Vragenlijst E voor een persoon op een varend schip of in een ...

BIJ HET INVULLEN VAN DEZE VRAGEN LIJS^ DE VOLGEKXDE REGELS IN ACHT NEMEN:ll AANGEVEN WAT VAN TOEPASSING IS DOOR HETRODE HOKJE ONDER HET GOEDEGEHEEL ZWART TE MAKEN2 GEBRUIK UITSLUITEND ZWART POTLOODGEEN PEN, BALPEN OF VILTSTIFT GEBRUIKENI 3 VERKEERDE INVULLINGEN NlEï DOORSTREPENDOCH MET VLAKGOM GOED WECSNFFEN4 RAADPLEEG DE LOS BIJGEVOEGDE TOELICHTING ';.SrrI

l aGEMEENTElVAN TELLING --b NAAM VANHET SCHIP1- -- - - - - -/ c SCHOUWNUMMER1 VAN DE WAGEN/Z GESLACHTMAN VROUWIj---3 IS HlJlZIJ GESCHEIDEN VAN WEDUW. 1I ON- GE- TAFEL NAAR OF1 GEHUWD HUWD EN BED ECHT WEDUWE 1-l-- ----m' 4 a GEBOORTEMAAND . -'LI b EERSTE DRIE CIJFERS GEBOORTEJAAR . 1ll , --~~p!c--i-- ?&m5s !?.C! lc-L L-=,t-- - - - -7-LAATSTE CIJFER GEBOORTEJAARI-- - --i _d-- - -L5 IN WELKE PROVINCIE IS HlJIZIJ GEBOREN? IGR FR DR OV GLD UTR N-H Z-H-- .- --ZLD N-B L-:,I _ r - L-J - -INDIEN GEBOREN IN HET BUITENLAND VRAAG 5 AA"i__ - DE ACHTERZIJDE VAN RIT BLAD INVULLENJ /

I.B. DE ONDERSTAANDE VRAAG UITSLUITEND BEANTWOOA.DEN INDIEN Bll VRAAG 5 AAN DE VOORZIJDE VAN BITBLAD GEEN ENKEL VAN DE VOORGEDRUKTE ANTWOOR-DFN - - VAN TOEPASSING IS5 IN WELK LAND EN IN WELKE GEMEENTE IS HIIIZIJ G€.BOREN'?-bAls geboorteland vermelden het land waarin de geboortegemeenteTHANS is gelegenGEBOORTEGEMEENTE .GEBOORTELAND:____=jI

)b OEFENT H111211 EEN BEROEP UIT?iN E 1-o oI b ZO NEEN. IS HIIIZII DANWERKZAAM GEPEN- SCHO- WERK GEENIN EIGEN SIONEERD. LIER LOOS. BEROEPHUISHOU- AOW AWW. OF WERK- OMDEN OF IN TREKKER. STU- ZOE- ANDEREDAT VAN RENTENIER DENT KEND REDENOUDERS OF DERG7s IS HI1IZll BIN DOOR ZIEKTE. ONGEVAL. OUDERDOM.1 AANGEBOREN GEBREK OF DERG AANGEWEZEN OP:HULP VAN ANDEREN SPECIALE HULPMIDDELENI--IEIGEN VER- HUISHOUDE- TAKEN OF VERPLAAT-ZORGING LIIKE TAKEN SING BUITENSHUIS mmHOOFD VIE ECHTGENOTE ONGEH. KIND ALLEEN-HUISHOUDEN V/H HOOFD VIH HOOFD STAAND -iINDIEN HlliZI1 EEN ANDERE PLAATS IN HET HUIS-HOUDEN INNEEMT. VRAAG 8 AAN DE ACHTERZIJDEDIT BLAD INVULLEN19 WELKE -- - IS ZIINIHAAR KERKELIIKE GEZINDTE?/ NEDERL ROOMS- GEREF GEREF KER- &EENHERV KATH KERKEN KEN (VRIJGEM )I-I O o 0 o l-INDIEN EEN ANDERE GEZINDTE OF HUMANIST VRAAG w10 WELKE IS ZIlN/HAAR NATIONALITEInNEDER- BEL- DUIT- ITA- ZONDERUNDSE GISCHE SE LIAANSE (STAATLOOS) ,o 0 o c3 oINDIEN EEN ANDERE NATIONALITEIT VRAAG 10 AANDE ACHTERZIJDE VAN DIT BLAD INVULLENPH o000 ooooo~-- O 1 2 3 4 5 6 7 8 9SU oooa o o o c r > o o

M.81.ELK DER ONDERSTAANDE VRAGEN UITSLUITEND BE.ANTWOORDEN, INDIEN BIJ DE OVEREENKOMSTIG GE-NUMMFRDE VRAAG AAN DE VOORZIJDE VAN DIT BLADGEEN ENKEL VAN DE VOORGEDRUKTE ANTWOORDENVAN TOEPASSING ISDE RELATIE OPGEVEN TOT HET HOOFD VAN HET HU!S-HOUDEN, WAARVAN HIJIZIJ DEEL UITMAAKTinvullen bvv. vader. schoonzoon. kleiridochter. inwonendedienstbode. tante. vriendin. kostganger of derg.WOONT HlJIZIJ SAMEN MET ONGEHUWDE EIGEN EN/OFSTIEFKINDEREN?JA NEENc INDIEN GEHUWD: WOONT HlJlZI1 SAMEN MET ECWT-I GLNOTfllCHlCENOOT'? 1I JA NEEN1o oIQdINDIEN ONGEHUWD: WOONT HI1IZI1 SAMEN MET Ei-GEN VADER ENIOF MOEDER7[STIEFVADER ENIOF -MOEDER) JA NEEN IDE KERKELIJKE GEZINDTE NAUWKEURIG EN VOLLE-DIG AANGEVENRaadpleeg vooral de los bygevoegde toelichtingl10 DE NATIONALITEIT NAUWKEURIG EN VOLLEDIG AAN-GEVENIndien MEER dan één nationalitelt. alle betrokken nonen~~iteitenopgevenI

li WAT IS I~~NIHAVOORNAAMSTE BRON VAN INKO-MEN (LEVENSONDERHOUD) IN l970 GEWEEST? -7INKOMEN UIT PEN- SOCIALE ONDERHOUD ARBEID VER- SIOEN. UIT-(LOON. MO- AOW. -KERING. GENOOT.CAI ARIS CFN AWW STUDIE- OUDERS. ECHT- Io o o O12 INDIEN AOWIAWW GENIETEND: HEEFT HIJIZIJ DAARNA AS^-EEN UITKERING ANDERE GEEN ANDEREO---BIJSTANDSWET INKOMSTEN INKOMSTENC3 o oIJ IN WELKE KLASSE VALT ZIJNIHAAR TOTALE EIGENBRUTO INKOMEN (zie los bijgevoegde foelrchting)KLASSEGEEN EIGEN INKOMEN.GEEN PENSIOEN.A B C D E UITKERING OF DERG.-lHOEVEEL KINDEREN HEEFT ZIJ IN TOTAAL LEVEND TERWERELD GEBRACHT? [reeds overleden kinderen meetellenf~ 1 2 3 ~ c ~ 6 7r I = > C 3 0 000000C)'L 'i 12 13 14 15 i6 :7 18i-U ~ C > O 0 ( 7 c ' ~INDIEN THANS NOG GEHUWDZa HOEVEEL VAN DEZE KINDEREN ZIJN GEBOREN UITHAAR 5HUIDIGE 1 HUWELIJK? 2 1 4 i 6 7 B ~.Lc 3 0 0 0 ~000013 '1 12 13 '4 15 16 '7 16+530000000b WONEN LAATSTBEDOELDE KINDEREN NOG ZONDERUITZONDERING BIJ HAAR? IA WEENo O--- -c WANNEER IS HAAR HUIDIGE HUWELIJK GESLOTEN?'3c30OOCC?ic'~OHUWELIJKSMAANDJAN FEE ViT APR iAEI JUY IJL AJG SEP OKTiiIb 3ECdEERSTE DRIE CIJFERS HUWELIJKSJAAR?% 'ES 190 191 ?32 l93 194 i95 '98 i97i-?C21C=C-'OOL7L?~r;)LAATSTE CIJFER HUWELIJKSJAAR.I-

L-Ap-- - yI' la VOLGT HIJIZIJ NOG VOLLEDIG DAGONDERWIJS?iOok voor (werk)studenten Invullen ..ia": b ZO JA. WELKi SOORT ON-DERWIJS1 a AFDELING OFSTUDIERICHTINGm KLAS. STUDIE- OF LEERJAAR--- i' c INDIEN HIJ/ZIJ GEEN DAG6NDERWIIS (MEER) VOLGT.lHEEFT HIJ/ZIJ DAN NA DE LAGERE SCHOOL NOG MINiSTENS EEN JAAR ONDERWIJS GEVOLGD? JANEEN,L _ _ - - -- --. -INDIEN VRAAG IC IS BEANTWOORD MET ..JA". IN ELK GE-VAL VRAAG 2 EN 3 VOUEDIG BEANTWOORDEN 7'2a HEEFT HIJ/ZIJ VGLO. LAVO. (MIULO. MAVO OF VHM0(gymnasium. hbs, atheneum. lyceum. kl. sernlnarle. mms.handelsdagsch , havo) GEVOLGD?IlVHM0 MET SUCCES DOORLOPEN?-- - - -1-ULO HBS HAN- MW HBS GYM- IOF 3 JARIG DELS- OF S OF8MULO OF DAG- HA- JARIGA B MAVO SCHOOL V0 A B A B ,7--2 - c c.23ä HEEFT HT~TZ~SIANDEREEEN JAAR GEVOLGD?3 C=3---- '' b ZO JA DOORGAAN MET VRAAG 4 AAN DE ACHTER-ZIJDE I~AN DIT BLAD-- __.I? 1 ,=,C? z O0 C=>II

GEVOLGDE OPLEIDINGoC3áa HEEFT HIJIZIJ EEN OPLEIDING VOOREEN ONDERWIJSAKTE GEVOLGD?b ZO IA WELKE7AKTE BEHAALD?KLEUTERLEIDSTER A/BNEENONDERWIJZERSAKTENEEM oHOOFDAKTE JAC13 NLEN L-,LO-AKTf(N) JA= NEENCZ,N-AKTE(N) JAC= NEENL-MO AKTEINI JA o NEFN c?I. . .-- .C BEHAALDE MO- EN N-AKTE(N) HIERONDER OMSCHRIJ-VEN (buv. MO-A ENGELS, K Xlla. N 111 of derg)'&i HEEFT HlJiZIJ AAN EEN UNIVERSITEIT HOGESCHOOLTHEOLOGISCHE (HOGE)SCHOOL OF EEN JA MENb ZO JA. AAN1 WELKE?c STUDIERICHTINGEN HOOFDVAKI--- iGROOT-SEMINARIE GESTUDEERD? c 3 L-=d MET GOED GEVOLG AFGELEGDE EXAMENS:KANDIDAATS EX. DOCT./AFSL. EX. PROMOTIEJA NEEN JA NEEN IA NEEN

----p-1-7-.-.- ú.$2 ''lii-'i:,-L-1 a WOONT HlJIZlJ OP HET SCHIP OF IN DE WAGEN METZIJNIHAAR EIGEN GEZIN? JA NEEN -0b ZO NEEN. WOONT ZIJNIHAAR EIGEN GEZIN OP HETADRES VERMELD OP DE VOORZIJDE VAN DIT BOEKJE?I JA NEEN, 2 SEDERT WANNEER WOONT Hl11ZlJ OP EEN SCHIP OFIN EEN WAGEN?i SINDS VAN 1830 1040 1945 1QW 1966 1W 1- NAl DE GE. VOORT/M T/M TIM T/M TIM TIM T/M 1-1 BOORTE 1930 1939 1944 1049 193( 1858 1984 1669-j i HOEVEEL UREN WERKT HIJIZIJ GEMIDDELD PER WEEK: IN ZIINIHAAR BEROEP?MINDER 10 15 20 25 30 35 40 (5OFi DAN 10 TIM T/M TIM T/M */M T/M T/M MEER/ P. WEEK 14 19 24 29 34 3 44 P. WEEK/ 2 OEFENT HIJIZII ZIJNIHAAR BEROEP UIT ALSLOON- OF SA- ZELF- MEDEWERKENDE !jLC7 O c-2-- -- --- l-.-At INDIEN WERKZAAM ALS ZELFSTANDIGE JA NEEN jj 3 aIS HIJIZIJ KERMISEXPLOITANT(E)?i LARISTREKKER STANDIGE IN HET GEZINSBEDRIJF 1,- -. I_--N.B. DOORGAAN AAN DE ACHTERZIJDE VAN DIT BLAD MR-VRAAG 4 ----p-___+

l' 4WELK BEROEP OEFENT HiliZII UIT75 IN OF VOOR WELK BEDRIJF WERKT HlJ/ZIJ?a NAAM VAN HET BEDRIJF(eventueel de naam van het bedrr~fshoofd vermelden)b ADRES VAN HET BEDRIJF (of het bedrgishoofd)STRAAT . NR-GEMEENTE.Indien in het buitenland. tevens het land vermeldencLAND :WAT VOOR SOORT BEDRIJF IS DIT?(Invullen brj'v.: beurtvaartbedr~~l. binnenscheepvsartbe.driJf. sleepvaart-. rijnvaart-. riJnslsepvaartbedryf. kermisbedrljf.kleinhandel in nougat. snoepgoed. galanterieën ofderg.. aannemingsbedrr~f van weg- en wa!erbouwkundigewerken of derg )