2009 02 13 DIEST - Algemeen Ziekenhuis - De Standaard

Agentschap Inspectie Welzijn,Volksgezondheid en GezinAfdeling Welzijn en GezondheidKoning Albert II–laan 35, bus 31,1030 BRUSSELTel. 02 553 33 79 – Fax 02 553 34 35E-mail: inspectie@wvg.vlaanderen.beAuditverslagAZ DiestDecember 2008

InhoudInhoud......................................................................................................................................21 Inleiding.................................................................................................................................32 Identificatie van de instelling................................................................................................53 Algemeen beleid.....................................................................................................................64 Medisch beleid......................................................................................................................135 Verpleegkundig beleid.........................................................................................................176 Kwaliteitsbeleid....................................................................................................................227 Audit van de afdelingen, diensten, functies en zorgprogramma’s..................................................................................................................................................268 Milieu en hygiëne ................................................................................................................599 Infectieziektenbeheersing ...................................................................................................692

2 Identificatie van de instellingNaamAlgemeen Ziekenhuis DiestAdres Michel Theysstraat 18Gemeente3290 DiestTelefoon 013/35 40 11e-mailpost@azdiest.beWebsitewww.azdiest.beErkenningsnummer 712Inrichtende machtV.z.w. "Vereniging Diestse Ziekenhuizen"Michel Theysstraat 183290 DiestVoorzitter van de Raad van BestuurDhr. Jos DaniëlsDirectieErik Pouders, algemeen directeurProf. Dr. Roeland Lysens, hoofdgeneesheerAnn Vanden Bergh, verpleegkundig directeurAugust Mergaerts, financieel directeurStefaan Devos, HR managerAlfred Naten, facilitair- en technisch managerPaul De Smit, verantwoordelijke ruimtelijke planning, materiaal beheer, ziekenhuishygiëneMartine Mouling, directiesecretaresse, verslaggeving5

3 Algemeen beleidAlgemene vaststellingen• Het AZ Diest is erkend voor 211 bedden, als volgt verdeeld:C D G M E TotaalCampus M.Theysstraat92 54 25 - - 171CampusHasseltsestraat- - - 25 15 40TOTAAL 211Op de materniteit worden slechts 15 van de 25 bedden uitgebaat. Men haalt hier in 2007een bezettingspercentage van 71,9 % op 15 bedden.Voor de 25 G-bedden bekomt men vanaf 2007, na de verbouwing van die dienst, eenbezettingscijfer van 92,5 %.Voor 78 bedden inwendige ziekten en 8 bedden IZ samen bedraagt de bezetting 81,6%.Er worden 60 C-bedden uitgebaat i.p.v. 92. Deze halen een bezetting van 76,1% in 2007.De E-bedden waren in 2007 voor 37,8 % bezet.Er bestaat een engagement van UZ Leuven om 50 bedden aan AZ Diest over te dragen.• Het ziekenhuis ontstond in 1987 uit de fusie van het OCMW-ziekenhuis in deHasseltsestraat met het private Sint-Jozef ziekenhuis gelegen in de Michel Theysstraat,beide gelegen in het centrum van Diest op enige afstand van elkaar. In Aarschot bevindtzich een satelliet-consultatie.• De ruimtelijke situatie biedt weinig perspectief voor integratie noch vooruitbreiding van een campussite. In 2001 diende het ziekenhuis bij de Vlaamse overheideen zorgstrategisch plan in. Dit werd vervolgens geannuleerd door het ziekenhuis. Eennieuw zorgstrategisch plan werd klaargemaakt in 2005, vertrekkend van een SWOTanalysedoor de directie, samen met een VIPA-dossier (voor 2009) met plannen voor debouw van een volledig nieuw ziekenhuis buiten de ring. In afwachting van de nieuwbouwrealiseert men sinds 2002 een aantal verbouwingen, bv. materniteit, chirurgischdagziekenhuis, spoedgevallen, geriatrie, consultatieruimten. Op de campus M.Theysstraat wil men in afwachting van de nieuwbouw in 2009 reeds een prefabconstructieplaatsen om tijdelijk te kunnen uitbreiden.• N.a.v. grote financiële problemen werden in 2002 op beleidsniveau ingrijpendehervormingen doorgevoerd: UZ Leuven, Virga Jesse ziekenhuis Hasselt en de artsen vanAZ Diest traden toe tot het beheer met inbreng van geld. De twee oude beheerspartners,congregatie en OCMW, bleven nog vertegenwoordigd in het beheer met elk 2/13mandaten in de Raad van Bestuur en 2/26 in de Algemene Vergadering. Ook hetdirectiecomité werd deels vernieuwd met inbreng van experts uit UZ Leuven.De nieuwe beleidsploegen hielden zich gedurende de voorbije jaren hoofdzakelijk bezigmet crisismanagement en imagoverbetering, zodat het beleid tot op heden vooral6

documentatie ter beschikking is. Een procedure voor de vrije keuze van de arts is inontwikkeling.Non-conformiteiten• Het patiëntendossier is volledig versnipperd. Naast het verpleegkundige dossier heeftelke arts zijn eigen medische dossier. Andere disciplines hebben vaak nog eigen nota’s.Zo noteren de kinesisten, ergotherapeuten en sociale verpleegkundigen bv. in een eigenmap en nemen zij in praktijk geen nota in het patiëntendossier. De verpleegkundigenhebben niet steeds zicht/toegang op het volledige dossier van kinesitherapie en de socialeverpleegkundige. Bovendien is in het patiëntendossier geen overzicht van hetbehandelingsplan of revalidatieschema terug te vinden, evenmin is terug te vinden welkebehandeling effectief gegeven is. Ook spelbegeleiding en psychosociaal begeleidsterschrijven hun waarnemingen niet steeds in het patiëntendossier.Zelfs binnen de tijdsspanne van één opname is er geen integratie van het dossier. Bijtransfer van de ene afdeling naar de andere volgt het patiëntendossier de patiënt nietsteeds. Zo werd op de afdeling geriatrie vastgesteld dat men niet over het volledigepatiëntendossier beschikte van een patiënt die voorheen op de afdeling orthopedie hadverbleven. Het verpleegkundige en medische dossier van het verblijf op orthopedie bleefop deze afdeling na de transfer, evenals het spoeddossier. Er is bovendien geentransferdocument in gebruik. Op deze manier is de continuïteit van de zorgen binnen hetziekenhuis niet gegarandeerd en bestaat er een groot risico op het verlies van informatie.Zo waren bv. de anamnesegegevens over de thuismedicatie niet beschikbaar in hetdossier op geriatrie. De geriater gaat zelf op zoek naar de medische gegevens in dedossiers op de verwijzende afdelingen.• Er wordt op verschillende plaatsen in het ziekenhuis nog glutaaraldehyde in opensysteem gebruikt. Er is hiervoor geen luchtafzuiging voorzien, noch afdoendbeschermmateriaal voor het personeel. Er is een procedure voorhanden metgebruiksaanwijzingen, indicaties en beschermingsmaatregelen voor het personeel bijgebruik van glutaaraldehyde, maar deze was niet op alle betrokken plaatsen voldoendebekend. Ook was er onvoldoende toezicht door de CSA op alle perifere systemen metglutaaraldehyde.Hieromtrent dient men dringend advies te vragen aan het Comité voor Ziekenhuishygiëneen aan de arbeidsgeneesheer.Tekortkomingen• In afwachting van de nieuwbouw realiseert men sinds 2002 een aantal verbouwingen,bv. op materniteit, chirurgisch dagziekenhuis, spoedgevallen, geriatrie,consultatieruimten. Voor deze verbouwingen werd geen vergunning aangevraagd aan deVlaamse overheid. Bij volgende verbouwingen dient tijdig de vergunning aangevraagd teworden.• Er gebeurt geen systematische FONA-registratie. Enkel valincidenten bij patiënten enprikongevallen worden bijgehouden. Analyse en terugkoppeling zijn enkel gericht op hetverpleegkundige departement.8

Om een veilige en kwaliteitsvolle zorg te bewerkstelligen is het noodzakelijk dat binneneen globaal beleid van risicomanagement een FONA-registratie opgestart wordt die alleincidenten omvat en door alle departementen gebeurt. De registratie dient jaarlijks teresulteren in een rapport met sensibiliseringscampagnes en verbeteracties.Verder is het nuttig de gegevens van de klachtenregistratie en de registratie vanincidenten m.b.t. veiligheid samen te beoordelen met deze van de FONA-registratie.• Het beleid betreffende opvang van psychiatrische patiënten is ontoereikend:Er is geen permanentie van psychiaters voorzien voor urgenties op spoed. Isolaties opspoed gebeuren niet op een veilige manier. Er is immers geen procedure, er is geenisolatiekamer en er is geen isolatieregister. Het personeel op spoed heeft bovendien geenopleiding gekregen i.v.m. omgaan met agressie, psychiatrische urgenties, isolaties...Psychiatrische patiënten worden opgenomen op alle afdelingen in het ziekenhuis. Het grosvan de psychiatrische patiënten worden opgenomen op de afdeling neurologie (bv. 105patiënten in 2008). Deze afdelingen zijn niet afgestemd op de opvang van dezepatiëntendoelgroep. Zo is de beveiliging bij suïciderisico niet optimaal en heeft hetpersoneel onvoldoende opleiding gekregen over specifieke opvang van psychiatrischepatiënten. Men dient minstens de opnamecriteria voor psychiatrische patiënten vast teleggen, deze opnames te concentreren op één architectonisch aangepaste afdeling en hetpersoneel hier de nodige vorming te geven.• Meer dan de helft van de geriatrische patiënten komen op de afdelingen interne enchirurgie terecht waar zij geen specifieke geriatrische zorg krijgen. Geriatrische patiëntendie niet op een geriatrische afdeling worden opgenomen (meer dan de helft), krijgen geenmultidisciplinaire aanpak, noch een revalidatieprogramma.Er werden voor elke verpleegafdeling referentieverpleegkundigen geriatrie aangeduid,maar deze hebben geen taak in de zorg voor deze doelgroep. Dereferentieverpleegkundigen hebben geen taakomschrijving, noch is er een omkaderingvoorzien voor extra aandacht/extra zorgen voor deze patiënten.Op dit moment bestaat enkel het consult door de geriater, op vraag van de behandelendearts. Zo’n consult kadert vooral in een vraag tot transfer naar geriatrie.Een plurisdisciplinaire benadering en de opstart van revalidatie vanaf de eerste dag vanopname bepaalt in sterke mate de kans op terugkeer naar huis voor geriatrische patiënten.Een opname van een geriatrische patiënt op een niet-geriatrische afdeling houdt eenverhoogd risico in op het gebied van morbiditeit en mortaliteit. Verdere uitwerking vanhet geriatrische opnamebeleid is dan ook nodig.• De interprofessionele werking, gebaseerd op een georganiseerd formeel overleg tussende artsen, verpleegkundigen, verzorgenden en paramedici, is in onvoldoende mateaanwezig.Integratie van medische, verpleegkundige en paramedische zorgen, waarbij de patiëntcentraal wordt gesteld, vereist een goede communicatie en afstemming tussen deverschillende zorgactoren. Patiëntenbesprekingen op de dienst in aanwezigheid van debehandelende arts, opmaak van overdrachtsnota’s en medische orders, verdereontwikkeling van procedures, standing orders en op evidentie gebaseerde zorgprocessen,enz. zijn hiervoor geëigende instrumenten.• Het correct en aan de respectieve doelgroepen aangepast informeren van patiënten en hunnaasten is een plicht voor een ziekenhuis. Er zijn nagenoeg geen informatiebrochures ingebruik. Men dient informatiebrochures door de diensten en functies te (laten)9

ontwikkelen en deze actief te verspreiden. Dit biedt tevens het voordeel dat eenherkenbare huisstijl zou kunnen ontwikkeld worden indien de coördinatie en de middelencentraal voorzien worden.• Het verpleegkundige en het medische departement zijn verschillend gestructureerd enonvoldoende op elkaar afgestemd. Het zorgdepartement werkt louter vertikaal volgens deklassieke diensten, maar in het medische departement worden verschillende dienstengegroepeerd in clusters.De organisatie van het ziekenhuis is in de praktijk nog te veel gestructureerd vanuit hetaanbod, met grotendeels naast elkaar opgestelde afdelingen en professionele groepen. Ditbemoeilijkt de geïntegreerde en multidisciplinaire benadering van de patiënt, wat tochnoodzakelijk is wil men de patiënt centraal stellen.Wil men de zorg explicieter op de patiënt oriënteren, dan dient de organisatie van hetziekenhuis zich ook meer te richten naar de zorgprocessen en naar de behoeften en vragenvan de patiënt.• Er is in het ziekenhuis een gebrek aan gespreksruimten. Zo komt het voor dat menfamilieleden na een overlijden moet opvangen in de gang of in een personeelskeukentje opeen afdeling.• Er is onvoldoende omkadering voor paramedische, psychologische en socialeondersteuning van patiënten en hun familie:o Er is in het ziekenhuis 2,5 VTE voorzien op de sociale dienst. Hierin zijn begrepen desociale verpleegkundige van het palliatief team, psychosociale ondersteuning voor dekinderafdeling, ontslagmanager voor geriatrie, …o Men kan slechts zeer beperkt beroep doen op psychologische ondersteuning. De enigepsycholoog werkt halftijds in het ziekenhuis en moet binnen dat tijdsbestek allefuncties en diensten bestrijken. Zijn bijstand kan uiteraard niet in voldoende mategegarandeerd worden met een beschikbaarheid van 19u/week. Zo is er in hetziekenhuis qua omkadering niets voorzien voor psychosociale begeleiding vanoncologische patiënten. Deze taak wordt niet opgenomen door het palliatief supportteam en er is geen ander pluridisciplinair psychosociaal support team voorhanden.o Er is slechts 0.75 VTE ergotherapeut en 0.5 VTE logopedie voorzien voor hetziekenhuis.• Het ziekenhuis slaagt er niet in om voor alle artsen consultatieruimten te voorzien. Veleartsen zijn hierdoor genoodzaakt hun consultaties buiten het ziekenhuis te organiseren.De campussen midden in de stad zijn moeilijk bereikbaar (openbaar vervoer, signalisatie,flow in de toegangswegen). De capaciteit van de parkeermogelijkheid is ontoereikend.• De procedure met richtlijnen omtrent fixatie is ontoereikend en wordt bovendien nietsteeds gevolgd.o De indicaties voor fixatie zijn niet steeds patiëntgerelateerd (smeren, ongewenstkledij uitdoen, wildplassen);o Er wordt gefixeerd met een bedgordel maar het blijkt niet steeds om een 3-punts- of5-puntsfixatie te gaan, wat een risico inhoudt;o Fixatie in bed wordt gecombineerd met het gebruik van onrusthekkens wat volgenssommige studies een verhoogd risico op mortaliteit inhoudt;10

o Vorming i.v.m. fixatie werd nog niet door alle personeelsleden gevolgd (slechts 37mensen);o Alternatieven voor fixatie worden in de procedure niet beschreven. In hetpatiëntendossier is er geen plaats om te noteren welke alternatieven/risico’s met defamilie besproken werden;o Een van de evaluatiemomenten die in de procedure opgenomen zijn, is “opmultidisciplinaire patiëntenbesprekingen “ (die op veel afdelingen niet georganiseerdworden);Het fixatiebeleid dient herbekeken, duidelijk uitgeschreven en actief gecommuniceerd teworden aan alle medewerkers, met aandacht voor:o mogelijke alternatieven, in overleg (met patiënt, familie, arts en team…),o patiëntgerelateerde criteria,o duidelijk uitgeschreven richtlijnen voor verhoogd toezicht tijdens de fixatie(frequentie toezicht , items van observatie…),o uniforme, nauwgezette verslaggeving.• Reanimatiekarren zijn niet steeds verzegeld. Soms ontbreekt een controlechecklist metinhoud of een registratie van het nazicht. Op die manier is het niet duidelijk wanneer deinhoud voor het laatst werd gecontroleerd en kan men nooit garanderen dat al hetnoodzakelijke materiaal steeds aanwezig is. Men dient een sluitend systeem uit te werken,verzegeling met vermelding van een datum lijkt hiervoor het meest aangewezen.• Volgende risico’s op fouten in de medicatiedistributie werden in het ziekenhuisvastgesteld:o Er is geen procedure voor de medicatiedistributie;o medicatie wordt op veel afdelingen door de nachtverpleegkundigen klaargezetvoor 24u;o in de apotheek heeft men geen zicht op het volledige medicatieschema van depatiënt;o er is geen sluitende controle op de thuismedicatie;o meer dan de helft van de voorschriften wordt opgemaakt door verpleegkundigenen zijn niet geautoriseerd door de artsen;o zelfs narcotische analgetica-voorschriften worden door verpleegkundigenopgemaakt;o het overschrijven van medicatie-opdrachten door verpleegkundigen in hetverpleegkundige dossier en op notitiebladen;o medicatie-opdrachten die door artsen aan verpleegkundigen voornamelijkmondeling worden gegeven, zonder schriftelijke nota’s in het dossier;o onvoldoende toezicht door artsen op deze medicatieschema’s die gebruikt wordenbij de bedeling;o bij de dagelijkse toediening van medicatie wordt er geen reden vermeldt waaromde patiënt medicatie niet genomen heeft;o medicatie wordt bij het klaarzetten soms reeds uit de verpakking gehaald;o medicatie wordt soms vooraf in een spuit opgetrokken (Konakion®);o er werden versneden blisters aangetroffen waardoor de vervaldatum niet meer kangecontroleerd worden bij toediening (Prepar® en Adalat® in afdelingsvoorraadverloskwartier);11

o medicatiebakjes waarin medicatie vooraf wordt klaar gezet bevatten geenpatiëntenidentificatie, enkel een kamernummer;o de klaargezette medicatie in de bakjes wordt niet steeds onder toezicht bewaard(bv. in de keuken van HK2);o het nog niet beschikken over unitdoseverpakking voor alle medicatie (ongeveer40% van de medicatie is niet beschikbaar in unitdoseverpakking, hiervoor werdrecent een herverpakkingsmachine aangeschaft );o op spoed, IZ, afdeling heelkunde 1, pediatrie worden KCl-ampulles bewaard;o er werd vervallen medicatie en ontsmettingsmiddelen aangetroffen (Motilium®voor kinderen Exp. 10/2008 op spoed).o bewaking van de temperatuur van de medicatiekoelkasten is niet altijd sluitend.Aanbevelingen• De opstelling en uitwerking van jaarverslagen en beleidsplannen per dienst, functie enzorgprogramma, die multidisciplinair worden geëvalueerd ontbreken voor tal vandiensten. We bevelen aan dat alle diensten en afdelingen een geïntegreerd medischverpleegkundigjaarverslag en beleidsplan zouden opstellen, gestoffeerd metteruggekoppelde registratiegegevens en deze te hanteren als kwaliteitsinstrument encommunicatiemiddel.Deze momenten van kritische terugblik, waarin zowel positieve als negatieveopmerkingen aan bod kunnen komen, kunnen de basis vormen voor een verder beleid vanpermanente verbetering.• We bevelen aan om de betrokkenheid van medewerkers (artsen en andere zorgverleners)te verhogen bij het algemene ziekenhuisbeleid en bij zorgprojecten in het bijzonder.Communicatie, vorming en overleg kunnen het draagvlak van de verschillende projectenverbreden.• Advies om het plaatselijke ethische comité bekender en toegankelijker te maken op dewerkvloer. Een scherpere profilering kan bijdragen aan een grotere belangstelling. Dit ismogelijk via infobrochures, of een eigen stek op intranet. De oprichting van een specifiekethisch meldpunt waar iedere medewerker ethische problemen kenbaar kan maken zouook een optie kunnen zijn.Men dient verder te onderzoeken of alle beroepsgroepen (bv. verpleegkundigen,paramedici) zich in voldoende mate betrokken voelen bij het ethische discours binnen hetziekenhuis.• Er is privé administratief personeel werkzaam in het ziekenhuis. Er is tussen hen hetziekenhuis geen duidelijke overeenkomst m.b.t. hun kwalificaties en de omgang met hetberoepsgeheim.12

4 Medisch beleidAlgemene vaststellingen• De hoofdgeneesheer is halftijds aangesteld in die functie sinds 2002.• Vanaf januari 2009 wordt het Klinisch Werk Station (KWS) met elektronische medischdossier van UZLeuven in AZ Diest uitgerold. Op dit ogenblik werkt men al met eenPACS-systeem waarmee de resultaten van bv. klinische biologie en radiologieelektronisch kunnen worden opgevraagd.• Alle disciplines zijn gegroepeerd in clusters: moeder en kind, heelkunde, inwendigeziekten, medisch technische diensten en de kritieke diensten.• Het ziekenhuis telt 69 artsen-stafleden. Daarnaast zijn er een aantal consulenten/toegelatenartsen werkzaam. Er zijn geen geneesheren specialisten in opleiding (GSO’s).• De algemene regeling, inclusief geactualiseerd medisch reglement, dateert van maart2006.• De medische raad telt 9 leden en vergadert in theorie maandelijks. In 2007 kwam men 10maal bij elkaar. In 2009 wordt een nieuwe medische raad gekozen voor de volgende driejaren.Sterke punten• De diensthoofden worden aangemoedigd zich bij te scholen in ziekenhuismanagement.Een aantal onder hen volgde het postgraduaat ziekenhuismanagement aan de KULeuven.• De artsen hebben de laatste jaren substantiële financiële bijdragen geleverd. Voor deprestaties binnen en buiten het ziekenhuis zijn alle artsen verplicht de tarieven van deconventie te hanteren. Het aanrekenen van supplementen wordt sterk beperkt. De inningvan alle inkomsten gebeurt centraal.• In 2007 organiseerde men een grondige evaluatie, door een evaluatiecommissie, van demedische diensthoofden na vijf jaar diensthoofdschap. Deze evaluatie leidde ook tot eenbredere analyse van het medische departement.Non-conformiteiten• De hoofdgeneesheer is, wat zijn ziekenhuisactiviteit betreft, niet exclusief verbondenaan het ziekenhuis. Hij besteedt wekelijks ongeveer 4 halve dagen aan zijn functie alshoofdgeneesheer in AZ Diest. Daarnaast is hij gedurende 6 halve dagen actief als klinischdirecteur, coördinator campus Pellenberg, voor UZ Leuven.13

• Qua tijdsbesteding wordt de functie van hoofdgeneesheer te weinig ingevuld. Uitanalyse van de verslaggeving van 2007 en 2008 blijkt dat hij niet aanwezig is op devergaderingen van het medisch farmaceutisch comité en evenmin op de vergaderingenvan het materiaalcomité hoewel hij daar voorzitter van is. Hij was over de laatste tweejaren slechts één maal aanwezig op de bijeenkomsten van het comité voorziekenhuishygiëne.• Er is geen toetsing van de medische kwaliteit. Er is bv. geen registratie, jaarverslag ofrapport over de medische kwaliteit van de functies intensieve zorg en gespecialiseerdespoedgevallenzorg.• Er bestaat in het ziekenhuis geen uniek medisch dossier, noch een centraal medischarchief. Elke discipline hanteert zijn eigen dossier, en deze dossiers worden op tal vanplaatsen opgeslagen in het ziekenhuis. Buiten de kantooruren heeft men niet steedstoegang tot de dossiers en kunnen de artsen ze niet steeds raadplegen bij de behandelingvan de patiënt. Zo kan men op de dienst spoedgevallen niet steeds beschikken over allenoodzakelijke medische gegevens van gekende patiënten. ’s Nachts en tijdens hetweekend belt men behandelende geneesheren op om de noodzakelijke informatie op tevragen.• In het ziekenhuis is er een onderbestaffing van de equipe van anesthesisten. Er zijn 6anesthesisten die een zeer groot takenpakket op zich nemen. Er is de anesthesie-opdrachtin de 2 operatiekwartieren met samen 5 OK-zalen in gebruik. Daarnaast staan deanesthesisten ook in voor de permanentie anesthesie voor OK, verloskwartier, hettoezicht en de permanentie op IZ, voor de medische bestaffing van de palliatieve equipe.Het gevolg hiervan is dat één anesthesist soms toezicht doet op twee patiënten dietegelijkertijd een ingreep onder anesthesie ondergaan. Ook kan men met deze bezettingonmogelijk steeds de vereiste recuperatietijd na wachtdienst voorzien.• Medische opdrachten dienen steeds genoteerd en ondertekend te worden door devoorschrijvende arts. Tijdens de audit werd vastgesteld dat medische orders niet steedsdoor de artsen geautoriseerd worden (bv. opdrachten voor het geven van medicatie,wijzigen of stopzetten van therapie).• Er is te weinig gestructureerd overleg tussen hoofdgeneesheer en de medischediensthoofden. Niet alle diensthoofden worden systematisch voor overleg uitgenodigd. Erzijn wel, ongeveer tweemaandelijks, clustervergaderingen van inwendige ziekten enheelkunde. Er is wel een grote beschikbaarheid van de hoofdgeneesheer voor dediensthoofden, die hij regelmatig ziet in persoonlijk overleg.Tekortkomingen• Het medische reglement dient verder per dienst te worden uitgewerkt door degeneesheren-diensthoofden. Hierin kunnen bv. afspraken vermeld worden op het gebiedvan zaalrondes en interprofessioneel overleg. In het maken van dergelijke afspraken iseen gestructureerd overleg onontbeerlijk en dient een zekere flexibiliteit en discipline aande dag te worden gelegd door de artsen.14

• Het overleg met sommige verwijzers uit de regio verloopt weinig gesystematiseerd. Wedenken vooral aan de ouderenvoorzieningen en aan de huisartsen. Gezien de nog steedsmoeilijke relatie met bv. de huisartsen uit de stad Diest lijkt het nodig om eengestructureerd overlegorgaan op te starten om de onderlinge communicatie en afstemmingte bevorderen. Afspraken worden best geformaliseerd in een aangepastsamenwerkingsprotocol dat dan consequent wordt toegepast en geëvalueerd.• Er is geen uitgewerkt medisch jaarverslag opgemaakt. Er bestaat enkel een document meteen beknopte beschrijving van enkele realisaties per cluster in 2007. Ook in het algemenejaarverslag van het ziekenhuis wordt geen volledig overzicht en analyse gegeven van demedische activiteiten. Er is enkel een opsomming van financiële elementen enactiviteitscijfers in het jaarverslag van de instelling, zonder enige bespreking.• De medische activiteit is onvoldoende gestructureerd en te weinig geïntegreerd in detotale ziekenhuisactiviteit:o Voor anesthesie komt men niet tot een consensus i.v.m. een diensthoofd. Ditbemoeilijkt het overleg;o Voor sommige diensten/disciplines werken nog individuele artsen naast een bestaandeassociatie met o.a. onlogische wachtregelingen tot gevolg;o Onvoldoende betrokkenheid van de artsen in het kwaliteitsbeleid.o Er zijn onvoldoende afspraken op de verpleegafdelingen betreffende zaalrondes ofsommige artsen houden zich niet aan de afspraken;o Er is geen gestructureerde toetsing van de medische kwaliteit. Er bestaat ook een reëelrisico op onderrapportering van medische (bijna-)incidenten vermits deze nietsystematisch geregistreerd worden en eventuele zaken slechts per casus “ad hoc”behandeld worden.o Onvoldoende geformaliseerd overleg en onevenwichtige slagkracht van de medischeen verpleegkundige departementen (bv.: onvoldoende inspraak in het tot stand komenen respecteren van de operatieplanning door CSA, daghospitaal en operatiekwartier);o Jaarverslagen ontbreken op quasi alle diensten of ze zijn enkel een opsomming vancijfers en tabellen zonder analyse of bespreking;o Strategische, op elkaar afgestemde beleidsplannen van de verschillende disciplinesontbreken op bijna alle diensten, wat de ontwikkeling van een gefundeerdetoekomstvisie bemoeilijkt;o Onvoldoende (deelname van artsen aan) multidisciplinaire vergaderingen enpatiëntenbesprekingen op afdelingsniveau;o Onvoldoende gestructureerd overleg binnen het medische departement en met deandere departementen;15

o Het geriatrische beleid is nog te weinig ziekenhuisbreed doorgevoerd;De medische functie (“cure”) is nog onvoldoende geïntegreerd met de zorg- enhotelfunctie (“care”) van het ziekenhuis. Het is uitermate belangrijk dat alle artsen in hunwerking deel uit maken van de ziekenhuisorganisatie als één geheel. Het oude denkbeeldvan een ziekenhuis als facilitair bedrijf, waar artsen hun patiënten konden behandelen enlaten verzorgen, dient te worden vermeden.Aanbevelingen• Gezien de actuele schaarste van goed opgeleide specialisten op de arbeidsmarkt is hetaantrekken van bijkomende artsen geen sinecure. Vacatures voor o.a. pediatrie enurologie blijven zeer lang open staan. Voor sommige disciplines leidt de kleinschaligheidvan het ziekenhuis tot zware permanentieverplichtingen. Nauwe samenwerking metcollega’s van andere ziekenhuizen biedt een onontbeerlijke ondersteuning.Ook samenwerking in (financieel) associatieverband, solidariteit tussen de verschillendespecialiteiten en een billijk afdrachtenregime zijn troeven die de aantrekkelijkheid van hetziekenhuis voor nieuwe artsen verhogen. Het bevordert eveneens de onderlingeafstemming en de integratie in de ziekenhuisorganisatie als één geheel.We bevelen aan de aanwerving van artsen verder te ontwikkelen als een gezamenlijkproces van bestuur en medisch departement.• De medische raad heeft wettelijk gezien ook opdrachten m.b.t. de kwaliteit van dezorg binnen het ziekenhuis. In die zin zou de medische raad wat actiever kunnenparticiperen aan het kwaliteitsbeleid en de klachtenbemiddeling binnen het ziekenhuis.• Het gebruikte beperkingformulier op de afdelingen voorziet drie codes van restricties.We bevelen aan het nieuwe protocol therapeutische codering (DNR met een codering 0),dat al geruime tijd in ontwikkeling is binnen het ethische comité, snel te laten goedkeurenen te implementeren zodat de status voor elke patiënt duidelijk kan gespecificeerdworden.• Er gebeuren er geen autopsies bij overlijdens in het AZ Diest. Autopsie heeft zijnbelang als educatief instrument voor de behandelende arts.• We bevelen aan dat de hoofdgeneesheer een vollediger zicht verwerft op depermanente vorming van de artsen. Zo kan objectiever gestimuleerd en bijgestuurdworden waar nodig.16

5 Verpleegkundig beleidAlgemene vaststellingen• De directeur patiëntenzorg is aangesteld in deze functie sinds 2003. Deze aanstellingvond plaats binnen een herstructurering en reorganisatie van het AZ Diest Tijdens deperiode die hierop volgde, vonden op verschillende niveaus binnen het verpleegkundigedepartement heel wat personeelswissels plaats. De vereisten, taken en competenties vande aangestelde hoofdverpleegkundigen werden tijdens deze periode duidelijker en ookhoger gesteld (competenties, masteropleiding, kwaliteits- en resultaatsgericht werken).• De verpleegkundige directeur staat in lijnfunctie voor de rechtstreekse aansturing van deverpleegafdelingen. Zij is ook hiërarchisch verantwoordelijk voor de dienstenergotherapie en logopedie. Verder zijn er 3 middenkaders (2 VTE) die staffunctiesopnemen.• Een aantal jaren geleden werkte men nog met taakverpleging. Men heeft ondertussen hetmodel van integrerende verpleging als streefdoel gesteld. Momenteel werkt men mettoewijzing van patiënten, maar is dit nog niet volledig doorgedreven in alle aspecten (bv.zaalrondes…)• Men is recent opgestart met het werken met referentieverpleegkundigen(verplaatsingstechnieken, wondzorg, ziekenhuishygiëne, palliatieve…) enexpertverpleegkundigen( pijn, wondzorg). Men wil in de toekomst meer mensen met deopleiding “master verpleegkunde” inschakelen in veranderingsprojecten.• Vanaf 2009 zal er per afdeling een jaardoelstelling geformuleerd worden inzakepatiëntveilige zorg, waarvoor kritische indicatoren zullen opgevolgd worden.Sterke punten• Er werden al een aantal initiatieven genomen om de hoofdverpleegkundigen een meersuperviserende rol te geven waarbij de verpleegkundigen hun eigen verantwoordelijkheidzullen zien toenemen.o De hoofdverpleegkundigen hebben allen een opleiding genoten rondmanagementtechnieken. In de loop van 2009-2010 plant men om allehoofdverpleegkundigen een opleiding clinical leadership te laten volgen.o Men is voor afdelingen recent gestart met de beperkte terugkoppeling vangegevens betreffende de werking van hun eigen dienst. Een decentrale opvolgingzal de hoofdverpleegkundige uiteindelijk in staat stellen om zelf een aantalactiviteiten bekijken en bewaken.o Hoofdverpleegkundigen worden intens begeleid door de verpleegkundige directeurin een tweewekelijks ‘persoonlijk gesprek’. Hier komen tal van onderwerpen aanbod zoals terugkoppeling gegevens (patiëntentevredenheidsenquête,werkingskosten, katheterzorg, gebruik verpleegkundig dossier),functioneringsgesprekken, afdelingsvergaderingen, vorming…). Uit gesprekken17

lijkt dat dit door de hoofdverpleegkundigen duidelijk ervaren wordt alsondersteuning en ten volle geapprecieerd wordt.• De verpleegkundige directeur maakt bijna dagelijks haar ronde op afdelingen wat debetrokkenheid en de voeling met de werkvloer ten goede komt.• Tijdens de week van de patiëntveiligheid werd er extra aandacht besteedt aanhandhygiëne. Hiervoor hing men flyers op elke kamerdeur die patiënten en bezoekersmoesten aansporen om artsen en verpleegkundigen aan te spreken wanneer ze ringen,horloges of lange mouwen droegen.• Men kiest ervoor om de mobiele equipe volledig in te vullen met verpleegkundigen omeen zo hoog mogelijke professionaliteit na te streven.Non-conformiteiten• Voor het behoud van de bijzondere beroepstitels kan men onvoldoende vormingvoorleggen.• Er wordt er in de instelling niet voorzien in een exclusieve functie voor de begeleidingvan (her)intreders. Verpleegkundigen op afdelingen nemen deze taak bijkomend waarbinnen hun functie van verpleegkundige op de afdeling, maar werden niet nominatiefbenoemd. Voor deze functie dient men minimum te voorzien in één VTE. Dezeperso(o)n(en) dien(t)(en) benoemd te zijn in het organogram. De functie dient uitgewerktte worden in een functieomschrijving. Dit zal ertoe bijdragen dat alle nieuwepersoneelsleden éénzelfde inscholing of opvang krijgen in het ziekenhuis.• Hoewel het verpleegkundige dossier het toelaat en het concept van zorgplanningopgenomen is in de functieomschrijving van verpleegkundigen, doet men nagenoegnergens (op de afdeling HK 2 werd pas in december hiermee gestart) aan zorgplanning enis men niet overtuigd van het nut hiervan. Het is nochtans aangewezen om de zorg, op dekamer en in overleg met de patiënt te plannen. Zorgplanning is een belangrijk gegeven inde continuïteit van zorgverlening en zorgplanning in overleg met de patiënt maakt hetmogelijk om zelfzorg en betrokkenheid in het eigen genezingsproces te stimuleren.Afspraken tussen patiënt en zorgverlener, gebaseerd op verpleegkundige observaties,worden in het patiëntendossier weergegeven in de vorm van geplande zorg voor de dagnadien. Dit is de basis waarop de (collega) verpleegkundige zich zal baseren om, daagsnadien, deze afspraken na te komen.• Logistieke medewerkers staan in voor het transport van patiënten van en naar OK. Hetgaat hierbij over patiënten die gepremediceerd kunnen zijn. De briefing van recovery naarde afdeling gebeurt hierbij enkel op papier of via de logistieke medewerker. Dit houdtrisico’s in op het gebied van patiëntveiligheid.Tekortkomingen• Er is onvoldoende aandacht voor permanente vorming.18

o Elke verpleegkundige wordt sinds kort gesensibiliseerd om jaarlijks minstens15u bijscholing te volgen. Op geen enkele afdeling kon er aangetoond wordendat verpleegkundigen dit streefcijfer behaalden. Vaak kan men maar 3ubijscholing voorleggen over de periode van 2 à 3 jaar;o Geen enkele interne vorming is verplicht;o Er werd totnogtoe geen vorming voor medewerkers georganiseerd inzakebeginselen van reanimatietechnieken;o Voor zorgkundigen en logistieke medewerkers is er geen streefdoel bepaald engevolgde vorming wordt niet opgevolgd;o Uit gesprekken blijkt dat er geen “cultuur” bestaat om vorming te volgen;o In functioneringsgesprekken komt vorming nauwelijks aan bod;o Het aantal gevolgde uren bijscholing van verpleegkundigen wordt centraalopgevolgd, maar enkel op vraag van de hoofdverpleegkundige teruggekoppeld;o Personeelsleden die onvoldoende vorming volgen worden hier niet steeds opaangesproken. Men gaat ervan uit dat dit de verantwoordelijkheid van dehoofdverpleegkundige is, maar dit is niet duidelijk gecommuniceerd;o Het budget voor vorming is niet per departement toegewezen. Voor 2008 wasdit budget in oktober al volledig gespendeerd, waarbij er een belangrijk deelnaar de ICT opleiding voor de personeelsdienst ging ;o Vormingen worden goedgekeurd door de hoofdverpleegkundige en deverpleegkundige directeur, maar hiervoor werden geen objectieve criteriavooropgesteld.Het is belangrijk dat men bottom-up zicht krijgt op vormingsbehoeften en –wensen en hetinterne vormingsaanbod daarop afstemt (behoefte – en vraaggestuurd). Verder moeten denodige middelen vrijgemaakt worden voor het verpleegkundige departement / afdelingenom deze doelstelling te kunnen realiseren. Het is aangewezen om een systematischeperiodieke terugkoppeling te doen van de centraal opgevolgde vorming zodathoofdverpleegkundigen en verpleegkundigen hier zicht op hebben. Een procedure i.v.m.de beslissing tot toestemming, gekoppeld aan de bijhorende vergoedingen, kantransparantie bieden aan de aanvrager.• Hoofdverpleegkundigen hebben weinig tijd voor hun managementtaken. Zij wordenop sommige afdelingen nog hoofdzakelijk ingeschakeld in de zorg.• Verpleegkundigen in opleiding worden in het ziekenhuis tewerkgesteld (tijdens vakantiesen weekends) voor het uitvoeren van verpleegkundige taken. Enkel gediplomeerdeverpleegkundigen kunnen volgens de wet verpleegkundige handelingen uitvoeren.Studenten verpleging kunnen hiervoor dan ook niet in dienst genomen worden. Hettakenpakket, zoals weergegeven in het contract van jobstudenten (“hulp in deverpleging”), is te vaag opgevat. Het takenpakket voor de jobstudent dient gedetailleerdomschreven te worden, waarbij, volgens het opleidingsjaar, duidelijk is welke techniekenze niet mogen uitvoeren.• Het voorliggende organogram van het verpleegkundige departement geeft geen correctbeeld van de onderlinge verhoudingen; ergotherapeuten en logopedisten worden volgenshet organogram rechtstreeks aangestuurd door de verpleegkundige directeur. In praktijkworden zij aangestuurd door de hoofdverpleegkundigen van de afdelingen waaraan zetoegewezen zijn. Er is slechts ad hoc overleg met de verpleegkundige directeur naar19

aanleiding van concrete projecten. Het organogram dient overeen te stemmen met dewerkelijkheid.• Er wordt onvoldoende op objectieve wijze een optimale inzet van depersoneelseffectieven (vb. minimum bestaffing, inzet mobiele equipe) gerealiseerd:o De werklast blijkt op sommige afdelingen hoog te liggen (stressenquête, aantaloveruren, weinig ruimte voor vorming, ziekteverzuim, ….).o ADV dagen worden niet volledig ingecalculeerd in de bestaffing;o Er is geen meetinstrument uitgewerkt dat, volgens een aantal parameters (vb.bestaffing, zorgzwaarte, bedbezetting …), de werklast aanduidt.• Er is geen uitgeschreven inscholingstraject (opvangprocedure) voor herintreders ofvoor personeelsleden die muteren.• Er zijn geen aparte, gestructureerde formele contacten tussen de verpleegkundigedirectie en de hoofdgeneesheer. Dit kan de integratie van de medische enverpleegkundige samenwerking in het geheel van de ziekenhuisactiviteiten verbeteren.Men zou moeten evolueren naar meer formele, gestructureerde overlegmomenten met eenduidelijke verslaggeving. Deze verslaggeving kan vooral in opvolging van afspraken ofrichtlijnen zijn nut bewijzen.• Teneinde een adequate communicatie te hebben tussen personeel,hoofdverpleegkundigen en directie is het aantal dienstvergaderingen op meerdereafdelingen te beperkt. D.m.v. een gesystematiseerd overleg, waarbij alle betrokkenenpunten kunnen agenderen, is een optimale dialoog mogelijk tussen zorgverleners enbeleid. Men dient de recent vooropgestelde frequentie van 2/jaar nauwgezet op te volgenen zo nodig te verhogen. Het vastleggen van besproken punten d.m.v. formeleverslaggeving is aangewezen, wil men nadien gemaakte afspraken kunnen staven.• Verpleegkundigen in vast nachtdienstverband die aangeworven werden voor 2002 werkenop jaarbasis nooit een shift in dagdienst. Op deze manier is er onvoldoende mogelijkheidtot permanente vorming voor deze groep (o.a. bijblijven inzake afspraken in hetziekenhuis, technieken op afdelingsniveau en deelname aan intern georganiseerdevorming).Aanbevelingen• Men slaagt er niet in om met alle verpleegkundigen functioneringsgesprekken te voeren.Recent is men op sommige diensten (M, G, E, inw.2) gestart metfunctioneringsgesprekken (27% van de personeelsleden in 2007). Allehoofdverpleegkundigen hebben hierover opleiding gevolgd. Het eerste jaar dat eenhoofdverpleegkundige in functie is, worden er “kennismakingsgesprekken” gevoerd(HK1, inw1, spoed). Op heel wat diensten gaan er echter nog geen gesprekken door (IZ,OKa, medische beeldvorming, HK 2). We bevelen aan om functioneringsgesprekkenstructureel te verankeren, zoals nu al gebeurt voor evaluatiegesprekken, zodat men kangaranderen dat het streefdoel behaald wordt.• We bevelen aan om de betrokkenheid van de patiënt en familie inzake handhygiëne (cfr.Project week patiëntveiligheid) niet te beperken tot de week van de patiëntveiligheid20

maar tot een continue betrokkenheid te komen om dit onderwerp blijvend onder deaandacht te houden.• In het ziekenhuis werkt 42% van het verzorgende personeel deeltijds. Daarenboven zijn erveel personeelsleden die aanspraak maken op vrije dagen omwille vanarbeidsduurvermindering. Het verdient aanbeveling om een vinger aan de pols te houdenin de problematiek van de verhouding deeltijds werk / voltijds werken en, gezien dehuidige leeftijdscurve bij het verpleegkundige personeel, de ontwikkelingen omtrentopleiding en functiedifferentiatie (bv. zorgkundigen) kritisch te blijven volgen en actief tewerken aan een effectief aanwerving- en retentiebeleid. Het is de verantwoordelijkheidvan het beleid, en de directeur zorgdepartement in het bijzonder, dat de continuïteit en dekwaliteit van de verpleegkundige zorg gewaarborgd blijft.• Door het gebruik van een werklijst (briefingblad) bij het toedienen van verpleegkundigezorgen bestaat het risico dat de informatie niet altijd even consequent overgenomen wordtin het patiëntendossier. Men zou tot een werking moeten komen waar de zorg direct zijnweerslag vindt in het patiëntendossier.• Het verdient aanbeveling de bestaande functieomschrijvingen voor elke dienst uit tediepen en te herwerken tot afdelingsgebonden competentieprofielen met duidelijkedoelstellingen en objectieve criteria, met aandacht voor functiedifferentiatie. Dit kan eenbasis zijn voor de functioneringsgesprekken.• We bevelen aan om voor hoofdverpleegkundigen een bureau te voorzien op alleverpleegafdelingen.• De instelling beschikt momenteel over een beknopt verpleegkundig jaarverslag.Recent werd het opstellen van een verpleegkundig beleidsplan met doelstellingen eenwettelijke verplichting. In het beleidsplan dient men de visie en missie van hetverpleegkundige departement uit te werken.• Momenteel beschikt men voor nieuwe verpleegkundigen enkel over een jaarlijkse infodagen een -zeer recent ontwikkelde- algemene infobrochure die melding maakt vanstappenplannen die in ontwikkeling zijn. Het is aangewezen om op het niveau van alleafdelingen en diensten een inscholingsprogramma volgens een stappenplan uit te werken.21

6 KwaliteitsbeleidAlgemene vaststellingen• De kwaliteitscoördinator is sinds 2005 aangesteld in zijn functie. Hij is tevensstafmedewerker binnen het verpleegkundige departement. Binnen deze staffunctie staathij in voor de verpleegkundige procedures, voor het volledige procedurebeheer d.m.v.documentmanager, voor intranet, en voor patiëntveiligheid. Daarnaast staat hij in voor deontwikkeling van Snapister, een elektronische tool voor maaltijdbevraging bijopgenomen patiënten.In praktijk besteedt de kwaliteitscoördinator 1à 2 dagen per week aan kwaliteit.• Binnen de zelfevaluatie werden in het kwaliteitshandboek volgende thema’svoorgesteld:o voor het domein klinische performantie:-ongeplande heropnames, met 2 indicatoren, het aantal ongeplande heropnames ≤7 en 15 dagen na ontslag,- zorg aan verloskundige patiënten, m.b.v. 3 indicatoren, het totale aantalkeizersneden, postoperatieve wondinfecties na een keizersnede en verlengdverblijf bij een keizersnede- gebruik en distributie van geneesmiddelen, met indicatoren over het voorschriften over de medicatie-opdracht;o voor het domein operationele performantie:- planning operatiekwartier,- schoonmaak,- boordtabellen verpleegafdelingen, o.a. over ‘correctheid van het infuusbeleid’, en‘uitgevoerde zorgen staan correct in het verpleegdossier’;o voor het domein evaluatie door de gebruikers: patiëntentevredenheidsmetingen;o voor het domein evaluatie door de medewerkers: een enquête rondinformatiedoorstroming en een stress-enquête bij de medewerkers.• In 2008 werd met de federale overheid een contract ondertekend omtrentpatiëntveiligheid. De werkgroep patiëntveiligheid kwam in november voor de eerste maalsamen ter situering van het project. Er gebeurde een veiligheidscultuurmeting bijverpleegkundigen en artsen (respons rate 86%). Analyse van de meetresultaten moet noggebeuren.Sterke punten• Het elektronische systeem voor procedurebeheer, documentmanager genoemd,biedt vele mogelijkheden. Men kan er bvb. het raadplegen van procedures mee opvolgen:wie, wat, hoeveel keer heeft bekeken. Op deze manier kan men toezicht houden op éénvan de aspecten van implementatie.22

• De toepassing van de procedure katheterzorg wordt op alle verpleegafdelingengetoetst aan de hand van een tiental procesindicatoren. Deze indicatoren elk kwartaal ineen verpleegkundige boordtabel teruggekoppeld aan de hoofdverpleegkundigen.Non-conformiteiten• Er wordt in het ziekenhuis onvoldoende een kwaliteitsbeleid gevoerd.o Er is onvoldoende betrokkenheid bij of ondersteuning van de ziekenhuisdirectievan een kwaliteitsvisie.o Er is geen stuurgroep kwaliteit actief. Volgens het kwaliteitsorganogram gebeurtde kwaliteitscoördinatie door het directiecomité, samen met dekwaliteitscoördinator. Hiertoe zou de kwaliteitscoördinator maandelijksrapporteren aan het directiecomité. De kwaliteitscoördinator werd echter begin2006 de laatste maal uitgenodigd op het directiecomité.De kwaliteitscoördinator heeft enkel overleg over kwaliteit op destafvergaderingen van het verpleegkundige departement, en rechtstreeks met dealgemene directeur.o Er is geen sturing van de keuze van kwaliteitsthema’s vanuit de directie.Argumentatie m.b.t. de gemaakte keuzes ontbreekt, projecten ontstaan op basisvan een probleemstelling.o Er is onvoldoende betrokkenheid van de medewerkers op de werkvloer bij hetkwaliteitsbeleid. Er zijn geen werkgroepen samengesteld rond de verschillendethema’s.Er is geen betrokkenheid van artsen bij het kwaliteitsbeleid.o Drie van de gekozen thema’s zijn niet uitgevoerd door gebrek aan medewerkingvan de verantwoordelijken. In het kwaliteitshandboek worden bvb. projectenomtrent ongeplande heropnames, de zorg aan verloskundige patiënten enschoonmaak aangekondigd. Deze thema’s bestaan enkel op papier.o Uitgewerkte thema’s bestaan meestal enkel uit metingen. Er worden geenknelpunten gedefinieerd en geen doelstellingen geformuleerd. Meetresultatenworden wel geanalyseerd, maar er worden geen conclusies aan gekoppeld. Verderzijn er geen verbeteracties opgezet.o Er is bijgevolg geen systematische evaluatie van de processen, structuren enresultaten van de voorziening, zoals bedoeld in het kwaliteitsdecreet. Met dezezelfevaluatie wordt bedoeld dat het ziekenhuis minimaal aantoont:- hoe het op systematische wijze gegevens verzamelt en registreert over dekwaliteit van zorg- hoe het de verzamelde en geregistreerde gegevens aanwendt omkwaliteitsdoelstellingen te formuleren- welke stappenplan met tijdspad het opstelt om de kwaliteitsdoelstellingen tebereiken- hoe en met welke frequentie het evalueert of de kwaliteitsdoelstellingen bereiktzijn- welke stappen het ziekenhuis onderneemt indien een kwaliteitsdoelstelling nietbereikt is.• Er is geen evaluatie opgemaakt van het gevoerde kwaliteitsbeleid tussen 1997-2004.23

Behalve enkele nulmetingen, zijn er in die jaren geen kwaliteitsprojecten ontwikkeld.• Er werd geen sterkte-zwakte analyse opgemaakt van de klinische performantie. Opbasis van deze klinische SWOT dient men minstens één verbeteractie op te zetten.• Er werd nog geen procedure opgemaakt voor de verspreiding van hetevaluatierapport van de zelfevaluatie, dat zal opgemaakt worden door het auditteam.Tekortkomingen• Voor het thema gebruik en distributie van geneesmiddelen worden op deverpleegafdelingen maandelijks 30 voorschriften gecontroleerd en beoordeeld. Vooral hetontbreken van een handtekening van de arts is een groot probleem. Gegevens van dezemetingen worden regelmatig teruggekoppeld naar de hoofdverpleegkundigen. Dehoofdverpleegkundigen engageerden zich tot een streefdoel van 100% correcte informatieomtrent datum en identificatie van de patiënt.Hoewel het voorschrijven van medicatie wettelijk een medische handeling is, en hetknelpunt vooral bij de ondertekening door artsen ligt, worden de registratiegegevens nietteruggekoppeld naar de artsen. Artsen zijn niet betrokken bij dit thema.In het kwaliteitshandboek wordt verder geen analyse gemaakt met omschrijving van deknelpunten, zijn de indicatoren niet gedefinieerd, noch is er een duidelijke doelstellingmet verbeteracties voor de verschillende betrokkenen.• Voor het thema planning operatiezaal worden metingen gedaan van zaaltijden doorverpleegkundigen van het OK.In het kwaliteitshandboek zijn voor dit thema geen knelpunten omschreven, werden geendoelstellingen neergeschreven, zijn de indicatoren niet gedefinieerd en zijn er geenactiepunten geformuleerd.• Voor het thema evaluatie door de patiënt werden twee bevragingen gedaan.In 2005 werden patiënten over patiëntvriendelijkheid bevraagd. Van de 500 formulierenverspreid over 10 verpleegafdelingen werden er 243 ingevuld ontvangen (49% respons).Resultaten van deze bevraging waren maar beperkt bruikbaar omdat de vragenlijst geengevalideerd instrument was, en omdat de bevraagde patiëntenpopulatie relatief klein enniet representatief was. Resultaten van deze enquête werden teruggekoppeld naar dehoofdverpleegkundigen. Gezien de goede scores werden geen verbeteracties opgezet.In 2007 werd een patiëntentevredenheidsbevraging georganiseerd met een anderemethodiek en een ander instrument. In september 2008 werden de resultaten van dezebevraging via infosessies teruggekoppeld aan directie en diensthoofden. Algemeneconclusies werden nog niet geformuleerd, ook doelstellingen of actieplannen zijn nog nietuitgewerkt. Aan elke verantwoordelijke werd gevraagd om op basis van decijfergegevens een actieplan op te stellen voor het eigen departement of de eigenafdeling.• Voor het thema evaluatie door de medewerkers gebeurden twee bevragingen.In 2005 werd het personeel door de personeelsdienst bevraagd omtrent communicatie eninformatiedoorstroming. De respons op deze bevraging was slechts 11% (49 ingevuldeexemplaren op 450). Als acties na deze bevraging werd de website vernieuwd en werdenintranet en een elektronisch procedureboek opgestart.24

Ook in 2005 werd door de vakbond een stress-enquête uitgevoerd bij het personeel. Deresponsgraad hierop was 65%. Uit de resultaten kwamen tal van problemen naar bovenomtrent samenwerking, werkdruk, leiding, organisatie en communicatie.Een analyse met verbeterdoelstellingen en actieplannen werd niet opgemaakt.Hoofdverpleegkundigen bespraken de resultaten op hun eigen dienst, en kregen deboodschap mee om op afdelingsniveau op zoek te gaan naar remedies.• De moederprocedure dient aangevuld te worden met een geldigheidstermijn en eenevaluatie- en actualisatietraject. Verder dient men voldoende aandacht te hebben voor dekennis en het correcte gebruik van procedures, naar analogie met de opvolging die reedsgebeurt i.v.m. katheterzorg.• Het elektronische procedureboek bevat geen medische procedures. De meesteafdelingen hebben ook geen medische procedures op papier.• Er moet voldoende aandacht geschonken worden aan de timing. Men dient immersaan te tonen dat de vooropgestelde en uiteindelijke geselecteerde doelstellingen binneneen tijdspanne van 5 jaar behaald worden (eind 2009).Aanbevelingen• We bevelen aan om een brede vorming inzake kwaliteit te voorzien voor deverschillende groepen medewerkers binnen het ziekenhuis (middenkader, medischediensthoofden, artsen, verpleegkundigen, …).Verder is het aan te bevelen dat de leden van de directie / stuurgroep kwaliteit een zelfdeopleiding inzake kwaliteit volgen.• We bevelen aan om de bevindingen uit de analyse van klachten te koppelen aan deresultaten van patiëntentevredenheidsmetingen.• Sommige kwaliteitsinitiatieven staan niet vermeld in het kwaliteitshandboek. Eenvoorbeeld hiervan is het multidisciplinaire nutritieteam dat een voedingsbeleid en eenscreeningsinstrument introduceerde in het ziekenhuis.We bevelen aan om het kwaliteitshandboek op te waarderen tot een werkinstrument eneen communicatiemiddel binnen de organisatie dat een overzicht biedt op de lopendeprojecten en de realisaties van het kwaliteitsbeleid.25

7 Audit van de afdelingen, diensten, functies enzorgprogramma’s7.1 Verpleegeenheid HK 2 traumatologie en orthopedieAlgemene vaststellingen• De afdeling HK 2 telt 30 erkende bedden en 31 opgestelde bedden. Naast traumatologieen orthopedie worden soms ook NKO en stomatologie patiënten opgenomen.• Sinds december 2008 is men gestart met zorgplanning.Non-conformiteiten• Patiënten boven 75 jaar worden niet gescreend op geriatrisch risicoprofiel. Ad hoc en opvraag van de behandelende arts wordt soms de geriater in consult gevraagd.• Op de afdeling worden kinderen vanaf 3 jaar opgenomen omwille vanpathologiegebonden redenen (vb. bij nood aan een controlefoto). Soms worden zijgehospitaliseerd op een tweepersoonskamer, samen met een volwassene. Dit is nietconform de wetgeving.Tekortkomingen• De afdeling maakt een verouderde indruk. Men kan niet voldoen aan de huidige gangbarebehoeften inzake comfort.o De sanitaire cellen zijn klein. Op de meerpersoonskamers beschikt men slechtsover 2 wastafels. De gemeenschappelijke badkamer is verouderd en is nietaangepast aan de doelgroep. Zij wordt dan ook niet gebruikt als badkamer,maar als bergruimte;o De ramen kunnen niet beveiligd worden;o Er is een tekort aan bergruimte of een inefficiënt systeem van stockage,aangezien zowel de badkamer als de onderzoekskamer gebruikt worden alsbergruimte;o Er is geurhinder in de onreine berging en de badkamer.Aanbevelingen• We bevelen aan om systematisch multidisciplinaire patiëntenbesprekingen te organiseren.26

• Er is weinig schriftelijke informatie beschikbaar voor patiënten. Teneinde patiëntenvoldoende te informeren en om de betrokkenheid bij het genezingsproces te verhogen,kunnen, naast een afdelingsspecifieke onthaalbrochure, pathologiegebonden brochuresontworpen worden waarin, naast uitleg over de ingreep en de anesthesie, ook ruimaandacht kan besteed worden aan de revalidatie. We bevelen dan ook aan deze brochuresmultidisciplinair te ontwikkelen.7.2 Materniteit-verloskwartier-N*Algemene vaststellingen• De kraaminrichting is erkend voor 25 bedden, waarvan er 15 opgesteld staan, en isgelokaliseerd op de campus Hasseltsestraat. Er zijn 7 luxekamers, 4“tweepersoonskamers” (gebruikt als éénpersoonskamer) en 4 éénpersoonskamers.Rooming-in voor de partner is enkel mogelijk op de luxekamers.• Dringende sectio’s gaan door in een operatiezaaltje op het verloskwartier. Geplandesectio’s gaan door in de operatiezaal van het dagziekenhuis op dezelfde campus.• De medische equipe bestaat uit 8 gynaecologen, van wie er vijf vast verbonden zijn aanhet ziekenhuis. De overige drie artsen zijn gedelegeerd vanuit UZ Leuven en komen eenbeperkt aantal uren werken in het AZ Diest voor specifieke prestaties (borstoncologie,fertiliteit, screening misvormingen). Vanaf januari 2009 zal er een extra gynaecoloog indienst treden.• Drie van de vijf vaste artsen vormen een associatie en verzekeren in beurtrol dewachtdienst voor M en verloskwartier. De overige twee vaste artsen komen enkel huneigen bevallingen doen.Sterke punten• Acht maal per jaar is er een multidisciplinair overleg waaraan gynaecologen, pediaters ende hoofdvroedvrouw deelnemen. Hier worden niet alleen casestudies besproken, maar ookproblemen die men voorziet bij opnames die gepland zijn.• In de onthaalbrochure zijn er tips opgenomen (i.v.m. babybadje, borstvoeding enflesvoeding), een lijst met nuttige adressen en een checklist waarop de moeders tijdenshun verblijf kunnen aanvinken welke zaken duidelijk zijn of net verduidelijking vragen.Bij ontslag wordt deze lijst samen met de vrouw overlopen.• Het borstvoedingsbeleid werd in 2007 opgesteld door vroedvrouwen en pediaters. Menbeschikt op de afdeling over een checklist waarop per patiënt een aantal indicatorenopgevolgd worden om het borstvoedingsbeleid te evalueren. Men beschikt over eenlactatiedeskundige en referentieverpleegkundigen.27

Non conformiteiten• Uit het uurrooster blijkt dat alle vroedvrouwen/ verpleegkundigen met een beurtrol op deneonatale afdeling staan. Niet iedereen kan zich beroepen op een bijzondere bijscholing /ervaring in de neonatologie. Het ziekenhuis dient 6 VTE gegradueerd pediatrischverpleegkundigen en/of vroedvrouwen met bijzondere ervaring in de neonatologie of eenbijscholing hierover, prioritair toe te wijzen aan de N*-eenheid. Dit met het oog op deverzorging en het bestendige toezicht op de daar verblijvende pasgeborenen. Dit wilzeggen dat deze 6 VTE moeten toegewezen worden aan de N*-afdeling vanaf het momentdat er één baby is opgenomen. Deze toewijzing dient te blijken uit het uurrooster.Momenteel is dit geen realiteit.• De permanentie door vroedvrouwen/pediatrische verpleegkundigen op de materniteit,neonatale en bevallingsafdeling voldoet niet. Momenteel is er een permanentie van tweevroedvrouwen en een derde persoon kan een A2 verpleegkundige of een kinderverzorgsterzijn. De erkenningsnormen bepalen dat er per verpleegeenheid een permanentie vanvroedvrouwen 24 uur op 24 verzekerd dient te worden. Verder bepalen deze normen dater in de bevallingsafdeling voldoende vroedvrouwen voorzien dienen te worden om 24uur op 24 de vereiste permanentie aan vroedvrouwen te waarborgen.Dit naast de permanentie die voorzien dient te worden voor de afdeling N* indien er zicheen baby bevindt.• De bezoekuren voor ouders bij hun kind op N* zijn beperkt van 8u tot 22u. N* is niettoegankelijk met een bed (moeder na sectio).• Er wordt geen medisch jaarverslag gemaakt, er is enkel een registratie van SPE-gegevens.• Er kan onvoldoende permanente vorming aangetoond worden bij de vroedvrouwen.• Er is geen reglement van orde voor materniteit. Hierin moet aandacht zijn voor deafspraken die gelden rond de medische permanentie (gynaecologen, pediaters enanesthesisten), over het tijdstip van toeren, het formeel georganiseerde overleg tussenartsen en vroedvrouwen, aanpak rond borstvoeding… Een gedegen beleid, huishoudelijkereglementen, procedures e.d. komen best tot stand d.m.v. efficiënt, multidisciplinairoverleg dat de meeste garantie biedt op betrokkenheid en gedragenheid door allemedewerkers.• Er is geen reglement van orde voor het verloskwartier. Dit moet door het diensthoofd insamenwerking met het comité voor ziekenhuishygiëne opgesteld worden en moetvolgende topics omvatten:- De voorwaarden voor de toegang tot de verschillende zones voor artsen,personeel, patiënten en echtgenoten.- De modaliteiten voor het vervoer van materiaal, patiënten en personeel- Scheiding tussen rein en onrein materiaal- De reinigingstechnieken voor de bevallingsafdeling- Te treffen maatregelen bij besmetting• De toegang tot N* is niet afgesloten voor onbevoegden.• Het verloskwartier is niet afgesloten voor onbevoegden.28

Tekortkomingen• Gezien de kleine ruimte op N* is er onvoldoende privacy en plaats voor de moeders bijhet geven van borstvoeding of tijdens het afkolven. Dit kan enkel achter een scherm en eris hiervoor maar één zetel beschikbaar. Ook kangoeroeën wordt gepromoot, maar hetgebrek aan privacy voor ouders ondermijnt deze visie. Bovendien is er geentoegangsbeperking in de bezoekersgang die inkijkt in de zaal.• Bezoek van broertjes, zusjes en grootouders is niet toegelaten op N*.• Op het verloskwartier werden verschillende ontsmettingsstoffen aangetroffen zondervermelding van openingsdatum. Zo was er bv. een flesje Chloorhexidine® (gebruikt voorde ontsmetting van de navel bij pasgeborenen) zonder datum, terwijl het etiket duidelijkvermeldde dat het slechts zes maanden na opening houdbaar was.• Hoewel men zegt dat toestellen elke vier maand gecontroleerd worden door personeel vande firma Dräger, kon men geen attesten van onderhoud van de beademingstoestellen enincubators voorleggen. De hoofdverpleegkundige was niet op de hoogte van de attesten,hoewel ze in het ziekenhuis beschikbaar zijn.• Op het verloskwartier is het niet duidelijk wie er verantwoordelijk is voor de dagelijksecontrole van het anesthesietoestel. Er is geen uitgeschreven procedure. Op het momentvan de audit waren de korrels blauw verkleurd.• Bij controle van de afdelingsvoorraad op het verloskwartier, werd er medicatieteruggevonden waarvan de blister verknipt was (Pre par®, Adalat®). Hierdoor was hetonmogelijk om de vervaldatum na te gaan.• Er is geen oproepsysteem voor patiënten voorzien in de gemeenschappelijke douches.Enkel in de gemeenschappelijke ruimte is er één knop, maar die is niet bereikbaar voorpatiënten onder de douche.• Op het verloskwartier worden steriele sets vooraf geopend en klaargelegd. Op deze manierkan de steriliteit niet meer gegarandeerd worden op het moment van gebruik.• Steriel materiaal dat in het verloskwartier gebruikt wordt, wordt daar handmatig gereinigdvooraleer het naar de CSA gaat voor sterilisatie. Bij de reiniging worden onvoldoendebeschermingsmaatregelen genomen voor het personeel (enkel handschoenen, geenveiligheidsbril, overschort …)• Het borstvoedingsbeleid is nog niet volledig geïmplementeerd.- Verspreiding van dit borstvoedingsbeleid naar andere diensten moet nogaangevat worden. Zo zouden minstens de diensten kindergeneeskunde en N* -ook dit borstvoedingbeleid moeten uitdragen. De brochure op N* spreekt bv.enkel over een “eerste flesje afgekolfde melk” en niet over de mogelijkheidvoor de moeders om zelf borstvoeding te geven.- De gynaecologen werden onvoldoende betrokken bij het opstellen van hetbeleid. Zo is bv. niet steeds duidelijk of en op welk moment van de29

zwangerschap gynaecologen navraag doen voor welke voeding de vrouw zalkiezen.- Het borstvoedingsbeleid is nog niet volledig in overeenstemming met derichtlijnen vanuit de WHO. Zo worden nog spenen gebruikt, worden niet allebaby’ binnen het half uur na de geboorte aangelegd, maakt men geregeldgebruik van tepelhoedjes (2 van de 3 dossiers die ingekeken werden) en zijn ergeen borstbegeleidingsgroepen na ontslag.- Ook de registratie van het percentage borstvoeding na ontslag is zinvol om hetsucces van het gevoerde beleid op te volgen.• Er wordt te weinig aandacht geschonken aan kwaliteitsbewaking inzake verloskunde. SPEgegevens worden niet besproken. Nochtans zijn er een aantal parameters die een beeldkunnen geven van de kwaliteit van zorg.- Het aantal inducties ligt sterk boven het nationaal gemiddelde (33% t.o.v. hetnationale gemiddelde van 25,2%).- Het aantal vacuümextracties/forcepsverlossingen bedraagt het dubbele van hetnationale gemiddelde (20,6 % t.o.v. 10,1%)- Het aantal moeders die bevallen met epidurale analgesie ligt hoog (77,2%t.o.v. 66,6%)De keuze van kwaliteitsprojecten moeten gefundeerd gebeuren en niet omdat ze“makkelijk zijn en toch weinig problemen stellen”.• Er worden over patiënten met een specifiek risico geen brede multidisciplinairepatiëntenbesprekingen gehouden.• Er worden ook heelkundige patiënten opgenomen op materniteit (3 plastische ingrepen in2007). Deze patiënten worden verzorgd door hetzelfde team dat de parturiënten verzorgt.Hierover bestaan geen richtlijnen van het comité voor ziekenhuishygiëne i.v.m. indicaties,patiënten- en kamertoewijzing.• Voortgaand op de werklast kan men stellen dat er een relatief personeelstekort is.- Op het moment van de audit staan er 1210 overuren voor de materniteit en1202 overuren voor N* genoteerd. Dit komt overeen met een tekort aan 1,53VTE.- Dit is in combinatie met 11,5 ADV dagen die maandelijks moeten toegekendworden (0.5 VTE).- Daarbij komt dat vroedvrouwen en verpleegkundigen extra taken op zichnemen die buiten hun normale takenpakket vallen (poetsen van bed, babybedjeen kasten bij ontslag, reinigen van het steriele materiaal op verloskwartier …).Men dient de werklast verder te objectiveren en te evalueren en na te gaan welkeondersteuning mogelijk is.• Men is op de M/N* niet op de hoogte van het samenwerkingsakkoord dat er op papierbestaat tussen de N* en de NIC van UZ Leuven. Er gaat dan ook geen jaarlijks overlegdoor.• In de opvangkamer voor de pasgeborene werd tijdens de audit Konakion® aangetroffen ineen spuitje dat vooraf opgetrokken was. Men kan de goede werking niet meer garanderenwanneer medicatie vooraf opgetrokken wordt, vooral niet wanneer het, zoals hier, gaatover lichtschuwe medicatie.30

Aanbevelingen• Het merendeel van de zorgprocessen op de afdeling zijn in grote mate identiek envoorspelbaar. Dat maakt het mogelijk om de organisatie van de zorg bv. na een vaginalebevalling te uniformeren en te formaliseren. Inzichten uit evidence based practice,klinische ervaring, patiëntenverwachtingen, mogelijkheden en beperkingen van de eigeninstelling kunnen opgenomen worden in een uitgeschreven behandelingsprotocol ofklinisch pad. Er wordt geadviseerd om alle gynaecologen hierbij te betrekken.• Ouders worden niet systematisch en schriftelijk geïnformeerd over depreventiemaatregelen van wiegendood. Het is van belang dat deze preventiemaatregelenworden uitgelegd op de materniteit.• Advies om de psychologische ondersteuning voor patiënten van de dienst beter uit tebouwen.MelkkeukenAlgemene vaststellingen• In het AZ Diest zijn er 2 melkkeukens aanwezig. Deze zijn gelokaliseerd op de materniteiten de pediatrieafdeling. Ze bestaan telkens enkel uit één ruimte (reine zone).o Op de materniteit werkt men uitsluitend met wegwerpflesjes en voor 70% met kanten klare melk.o Op de afdeling pediatrie werkt men zowel met wegwerpflesjes als met flesjes diede ouders meebrengen van thuis. Hier werkt men steeds met bereidingen.Sterk punt• Er bestaat een zeer uitgebreide, duidelijk uitgeschreven procedure i.v.m. melkbereiding.Non conformiteiten• De toegang tot de melkkeuken is op beide plaatsen niet afgesloten voor onbevoegden.Toegangsvoorwaarden zijn ook niet opgenomen in de procedure.• Op materniteit is er geen stockbeheer van de melk (lijst met vermelding van naamproduct, lotnummer en vervaldatum).• Er stelt zich een probleem met het gebrek aan scheiding tussen reine en onreine zone, inde melkkeuken van pediatrie. Deze architecturale setting voldoet niet aangezien er oppediatrie niet enkel melk bereid wordt in steriele wegwerpflesjes, maar ook flesjesgesteriliseerd worden. De reiniging van deze flesjes gebeurt handmatig door de ouders opde kamer, waardoor onvoldoende hoge temperaturen gegarandeerd kunnen worden.31

Tekortkomingen• Op pediatrie is het meestal de kinderverzorgster die instaat voor het bereiden van de melk.In geval van afwezigheid kan in principe iedereen instaan voor deze taak. Op materniteitis het afhankelijk van de kanttoewijzing wie verantwoordelijk is voor de melkkeuken.Geen van deze mensen hebben een specifieke opleiding genoten.• Op materniteit kan men niet steeds achterhalen wie de melk bereid heeft, aangezien dezorg niet steeds afgetekend was.7.3 Zorgprogramma voor kinderenAlgemene vaststellingen• De afdeling pediatrie bestaat uit 15 erkende bedden, opgesteld in éénpersoonskamers.• Binnen het zorgprogramma werden in 2007 1849 kinderen opgenomen (690 kinderen opde pediatrische afdeling, 370 kinderen in daghospitalisatie, 110 kinderen op andereafdelingen en 679 geboorten op de materniteit).Sterke punten• In de brochure van de afdeling worden ouders gestimuleerd om mee te helpen bij deverzorging van hun kind. Hierbij zijn mogelijke taken duidelijk beschreven.• Men beschikt een aantal originele, kindvriendelijke, zelf ontworpen brochures voorkinderen en hun ouders: “Kind in het ziekenhuis”, “wie en wat” en recent ook “Wat is datmama, een oooo-pe-ra-tie?” Voor deze laatste is er echter nog geen sponsor gevonden omdeze te drukken, waardoor hij nog niet gebruikt kan worden.• Ook de chirurgische patiënten, gehospitaliseerd op de afdeling pediatrie, worden dagelijksgezien door de pediater.• Bloednames, prikken van infuus en onderzoeken worden uitgevoerd in een apartonderzoekslokaal waardoor pijnlijke ervaringen losgekoppeld worden van het verblijf ineen ziekenhuiskamer.Non-conformiteiten• De medische equipe bestaat uit 4 pediaters. Slechts één pediater is voltijds verbonden aanhet ziekenhuis. Twee artsen zijn voor het grootste deel verbonden zijn aan het UZ Leuven,maar hospitaliseren ook in het AZ Diest patiënten. Samen komt dit op 2,5 VTE. Dit is nietconform de wetgeving die stelt dat men minimum moet beschikken over 3 VTE32

geneesheer-specialisten in de pediatrie, verbonden aan het ziekenhuis. Er staat eenvacature voor pediater reeds meer dan zes maanden open.• Kinderen worden systematisch opgenomen op afdelingen voor volwassenen (HK 1 en 2)op de andere campus (omwille van werkorganisatie van specialisten). In 2007 ging het omeen totaal van 110 kinderen. Daarbij gebeurt het soms dat ze op een tweepersoonskamerworden opgenomen samen met een volwassen patiënt. Hier kan één van de ouders bij hetkind verblijven. Kinderen mogen enkel op de kinderafdeling gehospitaliseerd worden,tenzij de wettelijke uitzonderingen.• Medicatieschema’s in het dossier zijn niet getekend door de arts. Gegeven medicatie isniet steeds afgetekend door de verpleegkundige.• Ouders mogen niet bij alle onderzoeken bij hun kind blijven. Bij bv. lumbale puncties enmoeilijk verloop van infuus prikken worden ze gevraagd om buiten te gaan.• In de brochure van de pediatrie zijn de aspecten van het protocol kindvriendelijkheidverwerkt, maar ouders van kinderen die op andere diensten terecht komen, krijgen dezeinformatie niet. De inhoud van het protocol kindvriendelijkheid wordt niet overal actiefaangeboden aan kinderen, hun ouders en wettelijke vertegenwoordigers. Daarenbovenstaat de auteur nog vermeld als contactpersoon, terwijl ze niet meer werkzaam is in hetziekenhuis.• Binnen het zorgprogramma kan niet aangetoond worden dat er 24/24u een pediatrischverpleegkundige aanwezig is in het ziekenhuis.• Men beschikt niet over 0.5 VTE psychosociale begeleiding. Deze taak wordt opgenomendoor iemand van de sociale dienst. Zij is niet verbonden aan de afdeling en is enkelbeschikbaar op vraag. Bij nazicht van enkele dossiers bleek er bij één van de kinderen meternstige psychosociale problematiek, geassocieerd aan het somatische probleem, nog nooitpsychosociaal advies gevraagd te zijn.• Men beschikt niet over 0.5 VTE spelbegeleiding, verbonden aan de afdeling. Deverpleegkundige die hiervoor nominatief is aangeduid, wordt mee ingeschakeld in de zorgen maakt deel uit van de minimumbestaffing. In werkelijkheid is er een vrijwilligsteractief op de dienst pediatrie die 4 halve dagen in de week de taak van spelbegeleiding opzich neemt. Zij noteert niet systematisch in het dossier, maar maakt bij problemen eenverslag op met haar observaties. Dit wordt bewaard in het medische dossier.• Het zorgprogramma voor kinderen beschikt niet over een medisch diensthoofd.• Pediaters komen zelden naar de dienst spoedgevallen om kinderen te onderzoeken.Kinderen die moeten worden gezien door een pediater, worden verwezen naar de campusHasseltsestraat. Dit gebeurt met eigen vervoer of indien nodig wordt er gezorgd vooraangepast vervoer. In het WE of tijdens de nacht gebeurt dit met de eigen ziekenwagen.• Op dit moment worden ouders niet toegelaten in het operatiekwartier tot het moment vande inductie. In het kader van het protocol kindvriendelijkheid en het zorgprogramma voorkinderen dient men te voorzien dat ouders steeds de mogelijkheid hebben. hun kind tebegeleiden tot het moment van inductie en vanaf het moment dat het kind terug bewust33

wordt in de ontwaakzaal. Hiertoe dient men best de nodige afspraken en een duidelijkeprocedure te voorzien. In de operatiekwartieren kan de visuele en auditieve scheiding vande pediatrische en de volwassen patiënten zelden gegarandeerd worden doordat eronvoldoende afgeschermde plaatsen beschikbaar zijn.Tekortkomingen• De taken van hoofdverpleegkundige van het zorgprogramma worden niet opgenomen,zoals vb. gestructureerd overleg met OK, Spoed, chirurgisch dagziekenhuis, RX … Dehoofdverpleegkundige van de kinderafdeling was niet op de hoogte van deze bijkomendecoördinerende taak.• Men beschikt niet over een multidisciplinair handboek, zoals vermeld in de wetbetreffende het zorgprogramma voor kinderen. Men beschikt sinds kort wel over eenuitgebreid en degelijk pijnprotocol, opgesteld door de anesthesisten, maar dit is enkel vantoepassing op het behandelen van pijn postoperatief. Er zijn geen richtlijnen voor depreventie van pijn (bv. bij lumbale punctie, prikken infuus ….). Tevens bestaat er geenpijnprotocol voor meten en behandelen van pijn bij kinderen die niet operatief behandeldworden.• Men beschikt niet over een procedure bij vermoeden van kindermishandeling.• In het samenwerkingsprotocol met de dienst pediatrie en intensieve zorgen van UZLeuven blijven de verwijs- en terugverwijzingscriteria zeer vaag. Men spreekt van“tertiaire pathologie” en “van zodra de gezondheidstoestand van het kind het toelaatverder behandeld te worden in het AZ Diest”. Men dient deze criteria verder uit te diepenen te concretiseren.• Men volgt niet steeds de afspraken die men vooropstelde in geval van isolatie:o De aanduiding aan de deur (kikker) ter kennisgeving ontbrak.o Bij nazicht van een dossier bleek de vermelding van isolatiemaatregelen nietaangegeven op de plaats die men hiervoor afspreekt, namelijk “aandachtspunten”.Het was enkel vermeld bij de zorgregistratie.o Schorten blijven in de kamers hangen aangezien geen enkele box beschikt over eensas. Hiervoor dienen duidelijke richtlijnen vanuit comité ziekenhuishygiëne te zijn.De controle op het opvolgen van deze richtlijnen moet systematisch gebeuren.• Er gaan geen multidisciplinaire patiëntenbesprekingen door. Verslagen vanpatiëntenbesprekingen dienen in het patiëntendossier verwerkt te worden.• Er werden ontsmettingsstoffen aangetroffen op de dienst die vervallen waren in 2001 en2002.Aanbevelingen34

• We bevelen aan om een jaarverslag multidisciplinair uit te werken en te stofferen metregistraties en analyses van activiteitengegevens van het zorgprogramma, hieruitknelpunten af te leiden en er verbeteracties aan te koppelen.• Om te komen tot een multidisciplinair zorgdossier is het aan te bevelen dat ook despelbegeleidster en de psychosociale begeleidster hun observaties en bevindingensystematisch in het patiëntendossier noteren.7.4 Zorgprogramma voor geriatrieAlgemene vaststellingen• Het zorgprogramma voor geriatrie is beperkt tot een verpleegafdeling en een geriatrischeconsultatie.Een geriatrisch dagziekenhuis, externe of interne liaison is niet aanwezig.• De verpleegafdeling telt 26 bedden en is gesloten d.m.v. toegangscode.• Er is een wekelijkse multidisciplinaire teamvergadering waarop alle patiënten wordenbesproken. Hierop zijn arts, hoofdverpleegkundige, kinesist, ergotherapeut, de pastoraledienst en sociale dienst aanwezig.Sterke punten• De geriatrische afdeling werd volledig vernieuwd. Er is veel ruimte en licht en aandachtvoor een huiselijke aankleding.• De geriater hecht veel belang aan communicatie met familie. Drie maal per week is ’savonds een uur voorbehouden voor het plannen van gesprekken. Wekelijks worden eentwaalftal gesprekken gepland.Non-conformiteiten• De doelgroep voor opname op de geriatrische afdeling is niet specifiek omschreven, nochwordt een screeningsintrument gebruikt. Patiënten worden naar geriatrie verwezen doorde huisarts of door de spoedarts. Elke arts dient zelf een functionele inschatting te maken.Volgens de geriater ‘dient elke arts daarin zijn verantwoordelijkheid te nemen en gebeurtdit in vertrouwen’.• Er worden in het ziekenhuis bezettingscijfers voor geriatrie gehanteerd van 210% in 2007tot 233% in 2008. Deze cijfers zijn geen weergave van het aantal patiënten op degeriatrische afdeling. Het gaat om geriatrische patiënten die op naam van niet-geriaters opniet-geriatrische afdelingen worden gehospitaliseerd. Ze geven een schatting van deomvang van de geriatrische doelgroep in het ziekenhuis. Geriatrische patiënten die niet opeen geriatrische afdeling worden opgenomen (meer dan de helft) krijgen geen35

multidisciplinaire aanpak noch een revalidatieprogramma.Er werden voor elke verpleegafdeling referentieverpleegkundigen geriatrie aangeduid,maar deze hebben geen taak in de zorg voor de doelgroep. De referentieverpleegkundigenhebben geen taakomschrijving, noch is er een omkadering voorzien voor extraaandacht/extra zorgen voor deze patiënten.Op dit moment bestaat enkel het consult door de geriater, op vraag van de behandelendearts. Zo’n consult kadert vooral in een vraag tot transfer naar geriatrie.• Er werd vastgesteld dat men niet over het volledige patiëntendossier beschikte van eenpatiënt die voorheen op de afdeling orthopedie had verbleven. Het verpleegkundige enmedische dossier van het verblijf op orthopedie bleef na de transfer op deze afdeling,evenals het spoeddossier. Er is bovendien geen transferdocument in gebruik. Op dezemanier is de continuïteit van zorgen binnen het ziekenhuis niet gegarandeerd en bestaat ereen groot risico op het verlies van informatie. Zo waren bv de anamnesegegevens over dethuismedicatie niet beschikbaar in het dossier op geriatrie. De geriater gaat zelf op zoeknaar de medische gegevens in de dossiers op de verwijzende afdelingen.• Volgens de wetgeving zijn er per 26 bedden 1,44 VTE ergotherapeuten, logopedisten ofpsychologen noodzakelijk. Men beschikt voor de afdeling over 0,75 VTE ergotherapeut.Sociaal assistent, logopedist, diëtist en psycholoog maken geen deel uit van hetgeriatrische zorgteam, maar zijn verbonden aan het ziekenhuis en kunnen op vraaggeconsulteerd worden. Er is m.a.w. een paramedisch personeelstekort van 0,69 VTE.• Hoewel men in de aanvraag tot erkenning zorgprogramma verklaard heeft over eenhalftijdse ontslagmanager te beschikken, blijkt dit in realiteit niet het geval te zijn. Opvraag kan men iemand van de sociale dienst inschakelen i.v.m. ontslag.• Er is onvoldoende aandacht voor revalidatie en activatie van patiënten:o Er is onvoldoende aanbod aan kinesitherapie. De kinesisten zijn op zelfstandige basisverbonden aan het ziekenhuis. Tijdens weekdagen komt dagelijks een kinesist op deafdeling voor mobilisatieoefeningen. Per patiënt wordt een tiental minutenuitgetrokken voor individuele oefeningen. Groepstherapie i.v.m. mobiliteit wordt nietgeorganiseerd. De kinesisten zijn elke dag ongeveer 1,5 uur aanwezig op de afdeling,en nemen wekelijks deel aan de teamvergaderingen.o Slechts 1/week worden maaltijden in groepsverband georganiseerd.o Slechts 2 namiddagen per week organiseert de ergotherapeute een groepsactiviteit.o Alle patiënten dragen nachtkledij.o Er is geen regelmatig aanbod van socio-culturele activiteiten.o Hoewel men over een mooie dagzaal-eetzaal beschikt, verblijven alle patiënten op dekamers op het moment van bezoek (omstreeks 11u).• De afdeling beschikt niet over een zaal voor gemeenschappelijke oefeningen, noch overlooprek, oefenfiets, oefentrap of wandrek. (Wandel)oefeningen gebeuren op de gang ofop de kamer.Tekortkomingen36

• Het geriatrische zorgconcept is niet uitgeschreven.• Er worden geen verslagen gemaakt van de wekelijkse teamvergaderingen. Er wordt eenmultidisciplinair teamblad geriatrie gebruikt, maar indien er geen verandering is quaevolutie wordt niets neergeschreven. Bij controle van enkele dossiers waren er geen nota’svan de verschillende teammomenten.• Er is een onderkwalificatie van de verpleegkundigen op de geriatrische afdeling. Van de12 VTE verpleegkundigen heeft geen enkele een BBT of BBB.• Er is onvoldoende aandacht voor dienstspecifieke vorming. Het voorbije jaar werd nietshieromtrent georganiseerd.7.5 Palliatieve functieAlgemene vaststellingen• In 2007 waren er 178 palliatieve begeleidingen. De gemiddelde duur van een begeleidingis 17,7 dagen. 70% van de begeleide patiënten wordt uit het ziekenhuis ontslagen, terwijl30% overlijdt in het ziekenhuis.• Het palliatieve team, of de kerngroep, is samengesteld uit een arts-anesthesist, een socialeverpleegkundige en een psycholoog. Het PST vergadert wekelijks om de patiënten tebespreken die op dat moment in begeleiding zijn.• Er is een grotere werkgroep PST die, naast de leden van de kerngroep, bestaat uit 4 artsen,2 verpleegkundigen en de ziekenhuispastor. Deze werkgroep komt twee maal per jaarsamen.Sterk punt• Er werd een nieuw DNR-formulier ontwikkeld door een werkgroep en het palliatieveteam. Op dit formulier is er specifieke aandacht voor het bespreken van de DNR-codemet een verpleegkundige van de afdeling, met de huisarts en met het palliatieve team. DitDNR-formulier werd goedgekeurd door de ethische commissie en door de medische raad.Het formulier zal in januari 2009 geïmplementeerd worden op de afdelingen.Non-conformiteit• Het halftijdse equivalent van een arts en van een psycholoog wordt niet ingevuld binnende palliatieve functie.Binnen de associatie anesthesie zijn er (financiële) afspraken om de palliatieve arts eenhalve dag/week vrij te stellen voor palliatieve zorgen. In de praktijk kan deze vrijstellingniet waargemaakt worden gezien de onderbestaffing van anesthesie. De palliatieve artskan hierdoor slechts op de helft van de wekelijkse patiëntenbesprekingen aanwezig zijn.De psycholoog is binnen zijn halftijdse functie aangesteld voor de psychologische37

ijstand van alle patiënten in het ziekenhuis (o.a. diabetespatiënten, diagnostische vragenop geriatrie, counselling, bijstaan van ouders na doodgeboorte/overlijden van een baby).Tekortkomingen• De visie over palliatieve zorgen die aan patiënten en hun familie wordt gecommuniceerd,is niet dezelfde visie die intern in het ziekenhuis wordt gecommuniceerd. Deomschrijving van palliatieve zorgen voor medewerkers beschrijft een beperkteredoelgroep t.o.v. de omschrijving voor patiënten en hun familie.Het palliatief support team heeft een folder voor patiënten en hun familie. Hierin wordtde doelgroep relatief breed geformuleerd: ongeneeslijk zieken en hun familie. Men stelter dat het PST ondersteuning biedt aan patiënten en hun familie in het kader van diagnoseen behandeling.Voor medewerkers in het ziekenhuis wordt een palliatieve patiënt omschreven alsongeneeslijk ziek met beperkte levensverwachting, waarbij er geen belangrijkebehandeling meer is voor de ziekte, maar enkel nog symptomatisch.Aan patiënten wordt verder gesteld dat iedere patiënt, ieder familielid en elkehulpverlener beroep kan doen op het palliatief support team. Volgens de procedure ispalliatieve begeleiding nochtans enkel mogelijk mits toestemming van de behandelendearts.• De verpleegkundige van het palliatieve team werkt voltijds op de sociale dienst in hetziekenhuis. Naast haar palliatieve taken, staat zij ook in voor sociale ondersteuning vanambulante patiënten, patiënten die in dagtherapie chemotherapie krijgen, en patiënten opde dienst spoedgevallen, op IZ en op verpleegafdeling inwendige 1.Ook de registratie van palliatieve dossiers neemt heel wat van haar tijd in beslag.• Palliatieve zorgen wordt door sommige artsen nog te eng als terminale zorg bekeken. Opdie manier hebben niet alle patiënten toegang tot palliatieve zorg indien ze er nood aanhebben.Dit blijkt o.a. uit de registratiegegevens waar er grote verschillen zijn in aantal palliatievebegeleidingen tussen de verpleegafdelingen onderling.• De laatste vorming van het PST voor de brede groep van medewerkers in het ziekenhuis(artsen en verpleegkundigen) is al meer dan 2 jaar geleden.• Men beschikt niet over een gespreksruimte voor gesprekken met patiënten en/of hunfamilie. Zo komt het wel eens voor dat men familie na een overlijden in de gang moetopvangen.• Er zijn in het ziekenhuis geen specifieke zorgprocedures of staande orders uitgewerktbetreffende palliatieve zorgen (bv. Pijn, plotse achteruitgang algemene toestand, ...).• Wekelijks komt het palliatief team samen om patiënten multidisciplinair te bespreken.Van deze patiëntenbespreking wordt verslag gemaakt in het eigen elektronisch palliatiefdossier. Zorgverleners van de verpleegafdelingen hebben geen toegang tot dit palliatiefdossier. Communicatie van het palliatief advies naar de verpleegafdelingen gebeurtmondeling, en wordt niet steeds neergeschreven in het patiëntendossier op de afdeling.38

7.6 Gespecialiseerde spoedgevallenzorgAlgemene vaststellingen• De dienst spoedgevallen staat sinds 2004 ook in voor de bestaffing van de MUG.De ziekenwagen binnen de dienst ‘100’ wordt door een externe firma bemand metambulanciers.• De hoofdverpleegkundige is sinds een jaar aangesteld.• De personeelsequipe telt 20 verpleegkundigen of 18 VTE, inclusief dehoofdverpleegkundige. Hiervan zijn er 10 met een BBT, en zijn er 6 gelijkgesteld aan deBBT. 12 verpleegkundigen worden ingezet in de MUG-equipe. 3 verpleegkundigen doenoverwegend nachten.• De medische equipe bestaat uit 2 anesthesisten-urgentieartsen en 3 huisartsen met brevetacute geneeskunde.• In 2009 wordt een nieuwe locatie voorzien voor spoed in een modulaire aanbouw.Sterk punt• De hoofdverpleegkundige maakte bij zijn aanstelling een beleidsplan op. Hierin wordt eenanalyse gemaakt van een aantal knelpunten, met een voorstel van verschillendeverbetermogelijkheden. Reeds heel wat verbeteringen werden het voorbije jaardoorgevoerd in de organisatie van de dienst (oproepsysteem interne MUG,patiëntentoewijzing, consultatieplanning gips, opvolging van vorming i.v.m. BBT).Non-conformiteiten• Er is geen medische permanentie op de spoed tijdens MUG-oproepen (gemiddeld 3 MUGoproepen/dag).Op papier werd een correcte procedure uitgewerkt voor oproep van eenMUG-achterwacht aanwezig binnen 15 minuten na een MUG-oproep. In praktijk wordtdeze procedure echter niet toegepast. Bij afwezigheid van de spoedarts tijdens een MUGuitrukligt de verantwoordelijkheid voor de patiëntenzorg bij de verpleegkundigen.Verpleegkundigen doen de oriëntatie van patiënten, starten onderzoeken op. Enkel bijernstige urgenties roepen verpleegkundigen een arts op. Verpleegkundigen maken eeninschatting en beslissen over het al dan niet oproepen van een arts en welke.Verpleegkundigen beschikken over een staand order ‘acute pijnbestrijding op spoed’ voorals de arts niet beschikbaar is.De hoofdgeneesheer is eindverantwoordelijke voor de organisatie en het toezicht op demedische permanentie in het ziekenhuis.• Aangezien er in het ziekenhuis geen uniek medisch dossier is, noch een centraal medischarchief, kan men op de dienst spoedgevallen niet beschikken over alle noodzakelijkemedische gegevens van gekende patiënten. ’s Nachts en tijdens het weekend belt men39

ehandelende geneesheren op om de noodzakelijke informatie op te vragen.• Men beschikt niet over voldoende materiaal om twee gelijktijdige reanimaties op tevangen. Zo is er maar één beademingstoestel.• De dienst beschikt niet over een isolatieprocedure of een procedure voor omgang metagressieve en geagiteerde patiënten. Er is enkel de ziekenhuisbrede procedure i.v.m.fixatie.Verder beschikt men niet over een isolatieregister waarin alle isolaties dienengeregistreerd te worden (gemiddeld een drietal/jaar).Bovendien is er geen permanentie van psychiaters voorzien en heeft het personeel opspoed geen opleiding gekregen i.v.m. omgaan met agressie, psychiatrische urgenties,isolaties ...• Er is geen isolatiekamer voor patiënten met een acute psychiatrische pathologie. Isolatiesvan agressieve of geagiteerde patiënten gebeuren in een bergruimte die op dat momentwordt leeg gemaakt. In deze ruimte past net een brancard. Er is geen sas. Patiënten zijn erniet beschermd tegen automutilatie en worden steeds gefixeerd.Deze bergruimte is tegenover de verpleegpost gelegen, en geeft enerzijds geluidshinder,anderzijds is de privacy van patiënten er onvoldoende gewaarborgd.• Pediaters komen niet naar de dienst spoedgevallen om kinderen te onderzoeken. Kinderendie moeten worden gezien door een pediater, worden verwezen naar de campusHasseltsestraat. Dit gebeurt met eigen vervoer, of indien nodig wordt er gezorgd vooraangepast vervoer.• Volgende architectonische tekorten werden vastgesteld:- De dienst beschikt over onvoldoende ruimte om alle patiënten adequaat op tevangen. 3/week worden patiënten wegens plaatsgebrek opgevangen in debergruimte die dan wordt leeggemaakt.- Er is geen spreekkamer voor opvang van patiënten en hun familie. Bv. bij eenoverlijden wordt familie in de personeelskeuken opgevangen.- De garage is te klein. Hierin past net 1 auto, maar dan rest er geen plaats voorzorg aan de patiënt. Bovendien wordt de garage door de meeste patiënten alstoegang tot spoed gebruikt.- De gipskamer en de ruimte voor hechtingen bevinden zich hetzelfde lokaal.- Men beschikt niet over een sorteerruimte voor het geval van massale toestroomvan slachtoffers.• Medicatie wordt door verpleegkundigen toegediend op basis van een mondeling order vande arts. Voor medicatietoediening worden meestal geen schriftelijke ordersneergeschreven in het dossier, ook niet achteraf.Tekortkomingen• De dienst spoedgevallen is onderbemand qua verpleegkundigen. Men beschikt weliswaarover de normatieve 18 VTE, doch inclusief de hoofdverpleegkundige. Hierdoor is dehoofdverpleegkundige 80% van zijn jobtijd ingeschakeld in de patiëntenzorg, en is ergeen tijd voor de managementopdracht die inherent is aan de taak van een40

hoofdverpleegkundige.Ook het aantal overuren op de dienst getuigt van een personeelstekort, 1600 uren op hetmoment van de audit .Verder heeft het personeel van spoed nog een aantal extra taken. Spoed staat in voorinterne MUG voor beide campussen (gemiddeld 2/maand).Verder gebeurt het transport van patiënten naar de afdelingen door een verpleegkundigevan spoed samen met een ambulancier.De vlinderequipe kan slechts beperkt ingezet worden: zij kunnen enkel ingezet wordenals derde man van de basispermanentie, aangezien niemand er een BBT heeft.• Er wordt te weinig vorming georganiseerd op dienstniveau. Zo was er de voorbije jarengeen permanente vorming inzake reanimatietechnieken. Dit is een taak van het medischediensthoofd.Verder zijn personeelsleden niet opgeleid inzake pediatrische urgenties, omgaan metagressie, psychiatrische urgenties, isolaties...• Verdere infrastructurele tekorten:o De wachtzaal is een krappe ruimte zonder daglicht, toegankelijk via de garageof via de verpleegpost.o Vier posities zijn slechts afgescheiden door een gordijn, zo kan men deprivacy van patiënten niet garanderen, auditief noch visueel.o Er is geen spoelruimte voor brandwonden en chemische decontaminatie.o De plaats voor overnachting van patiënten is erg beperkt qua ruimte engarandeert onvoldoende de privacy (enkel afgescheiden door gordijnen).• Men beschikt niet over infobrochures voor patiënten i.v.m. nazorg.• Er is geen uitgeschreven dienstspecifiek inscholingsprogramma.• Er zijn nagenoeg geen procedures uitgeschreven: er is één staand order en er zijn eentweetal medische procedures voor spoedartsen.• Er zijn regelmatig dienstvergaderingen voor de verpleegkundigen. Er is echter geengestructureerd overleg tussen de spoedartsen.Er is geen formeel overlegmoment tussen (hoofd)verpleegkundigen en het medischediensthoofd, noch met de artsen die betrokken zijn op de spoeddienst.• De behandeling wordt niet voor alle patiënten op spoed opgestart, bv. worden kritiekepatiënten door de arts hiervoor verwezen naar intensieve zorgen. In combinatie met degesignaleerde doorstromingsproblemen kan dit een risico inhouden voor laattijdigopstarten van een noodzakelijke en urgente behandelingen.Aanbevelingen• We bevelen aan om, in het kader van de kwaliteitsbewaking met betrekking tot dewerking van de dienst, te komen tot het meer systematisch registreren van statistischegegevens die als kwaliteitsparameters kunnen gebruikt worden, zoals wachttijden,41

doorstromingstijden, ongeplande heropnames, doorverwijzingen, opname intensievezorgen, interne MUG-oproepen … Aangepaste software zou dit kunnen ondersteunen.• Er is geen specifiek uitgeschreven procedure voor ontslag tegen medisch advies. In hetkader van de wet op de patiëntenrechten, onder de bepalingen van artikel 8, dient men eenprocedure op te stellen die deze wet respecteert. Dit impliceert dat de patiënt schriftelijkbevestigt dat 1) hij op afdoende wijze werd geïnformeerd en 2) een welomschreventussenkomst (bv. ziekenhuisopname) van de beroepsbeoefenaar weigert.Het attest heeft (sinds de totstandkoming van de wet op de patiëntenrechten) dus eenjuridische waarde. Het ziekenhuis zal, i.g.v. geschil, moeten kunnen aantonen dat enwelke informatie aan de patiënt werd gegeven. Daarom wordt in het attest best ook eenverwijzing opgenomen naar schriftelijke informatiefolders.• We bevelen aan om psychologische opvang voor personeel te voorzien bij incidenten.7.7 OperatiekwartierAlgemene vaststellingen• Het ziekenhuis beschikt over een “OKa” op iedere campus.In de M. Theysstraat zijn er vijf zalen waarvan drie functioneel als operatiezaal. Beideandere zalen worden momenteel gebruikt als bergruimte; voet OP-tafel en OP-lampenzijn hier nog aanwezig. Men wil in januari één zaal terug inrichten als endoscopiezaal.In de Hasseltsestraat beschikt men over drie zalen voor het CDC (chirurgischdagcentrum). In het verloskwartier op deze campus kunnen bovendien dringende sectio’suitgevoerd worden.• De CSA sluit aan op het operatiekwartier.• Er is één gemeenschappelijke personeelsequipe voor de operatiekwartieren van beidecampussen. Deze beschikken theoretisch wel over hun eigen hoofdverpleegkundige. Erzijn 12 gegradueerde verpleegkundigen (10,7 VTE) inclusief beidehoofdverpleegkundigen en 8 gebrevetteerde verpleegkundigen (7,16 VTE). Er is geenprivé-personeel werkzaam. De verpleegkundigen leggen zich meer toe op bepaaldedisciplines maar zijn flexibel inzetbaar, ook op recovery. Zo kan men tijdens dewachtdienst de algemene inzetbaarheid garanderen. Het uurrooster van de hele groepwordt opgemaakt door de hoofdverpleegkundige van de campus M. Theysstraat. Dewachtregeling echter wordt volgens een historisch patroon door de verpleegkundigen zelfopgemaakt.• Er is administratieve ondersteuning beschikbaar (1 VTE) en logistiek (2,5 VTE).• Kinderen worden bij voorkeur geopereerd op de campus Hasseltsestraat, ofwel via CDCofwel met opname op de kinderafdeling.42

Sterke punten• Chirurgisch materiaal wordt meestal in consensus aangekocht door de chirurgen en wordtdan eigendom van het ziekenhuis. Dit is bevorderlijk voor de uniformiteit van de sets ende kwaliteit van het materiaal en toont een belangrijk engagement van de artsen.• In de recovery heeft elke anesthesist een kastje met slot waar de narcotische analgeticaworden opgeborgen.• Er zijn renovaties aan de gang om de bergruimten logischer en meer ergonomisch in terichten.• Sinds augustus 2008 werd een multidisciplinaire stuurgroep “OK-bureau” geïnstalleerd tervervanging van de oude OK-commissie. Dit bureau houdt zich ondermeer bezig met hettoewijzen van operatietijden en het ontwikkelen van een geactualiseerd intern reglement.Non-conformiteiten• Er zijn te weinig anesthesisten (zes) in verhouding tot het werk dat ze moeten verrichten.Ze bewaken de verdoofde patiënten van de (in totaal 24) chirurgen die werkzaam op tweecampussen waarbij soms vijf zalen tegelijkertijd in gebruik zijn. Als er te veel ingrepenzijn wordt soms een zaal gesloten, maar het gebeurt dat één anesthesist toezicht moethouden op twee patiënten die tegelijkertijd een ingreep onder anesthesie ondergaan.Anesthesisten hebben een permanentie op OKa en nemen deel aan de wachtdienst van deeenheid voor intensieve zorgen. Soms worden deze permanenties gecumuleerd. Dezespecialisten dienen ook bij te scholen en voldoende recuperatietijd te hebben. Weadviseren om dringend hun aantal te evalueren in functie van de reële workload.• Een drietal kinderen per maand worden behandeld in het OKa van de campus M.Theysstraat. Er is geen scheiding tussen kinderen en volwassenen in de ontvangstruimtevan het operatiekwartier. De recovery beschikt niet over een ruimte waar kinderenauditief gescheiden kunnen worden van de volwassen. De kinderen komen terecht op eengewone plaats voor volwassenen, zonder kindvriendelijke aanpassingen, slechtsafgescheiden van de posities voor volwassenen door middel van gordijntjes.Ouders kunnen ook niet mee met hun kind tot de inductie tenzij ze dat “uitdrukkelijkvragen”. Op recovery mogen ze wel bij hun kind, maar daar is de privacy van de anderepatiënten niet gegarandeerd.In het kader van het protocol kindvriendelijkheid en het zorgprogramma voor kinderendient men te voorzien dat ouders steeds de mogelijkheid hebben hun kind te begeleidentot het moment van inductie en vanaf het moment dat het kind terug bewust wordt in deontwaakzaal. Hiertoe dient men best de nodige afspraken en een duidelijke procedure tevoorzien.• De begeleiding van de patiënten van de afdeling naar het operatiekwartier en terug na deingreep (behalve naar IVE) gebeurt door de logistieke ploeg. Men dient aandacht tehebben voor het verpleegkundige toezicht op ge(pre)mediceerde patiënten tijdens43

transport van en naar OK. Ook voor de directe overdracht van patiëntgegevens zien weeen noodzaak in een verpleegkundig begeleid transport van patiënten.• Er is een aparte ontvangstruimte (OKa M. Theysstraat) waar er geen permanent(verpleegkundig) toezicht is op de patiënten. De (gepremediceerde) patiënt beschikt nietover een oproepsysteem. Indien men het nodig acht, wordt de wachtende patiënt in derecovery gereden waar wel toezicht is.Tekortkomingen• Men heeft onvoldoende zicht op de operatietijden en doorstroomtijden per chirurg en peringreep om een meer efficiënte planning op te stellen. De operatiecommissie beschikte totop heden slechts over beperkte manueel geregistreerde gegevens voor het bespreken entoewijzen van operatietijden. Dit systeem kan leiden tot discussies m.b.t. de objectiviteiten de volledigheid van de gepresenteerde data. Het planningssysteem laat overboekingtoe. Frequent wordt er nog verder geopereerd buiten de normale werkuren. Het huidigeplanningssysteem is onvoldoende efficiënt. Ook wordt er bij de samenstelling van hetoperatieprogramma niet steeds rekening gehouden met de capaciteit van de sterilisatie ofde opnamecapaciteit van het dagziekenhuis. De installatie van het nieuwe elektronischeplanningssysteem moet ondermeer hieraan tegemoet komen door volledige enonbetwistbare objectieve relevante gegevens zichtbaar te maken.• In de aparte onthaalruimte kunnen quasi alle patiënten verbed worden. Zo komen debedden zelden in de kritieke zone tenzij voor redenen van patiëntcomfort (bv. tractie,ernstige obesitas). Indien patiënten met hun bed tot in de operatiezaal gereden wordendient men hierover wel advies te vragen aan het comité ziekenhuishygiëne. Dit was nietgekend.• Toezicht op de patiënten in de recovery is alleen mogelijk ten koste van de privacy, metname als alle gordijnen opengelaten worden.• De bezetting tijdens de openingsuren en zeker als het programma uitloopt is krapbemeten. Tijdens de nachten en weekends worden maar twee verpleegkundigenopgeroepen voor urgente ingrepen. Het is dus mogelijk dat een patiënt zich een tijdzonder directe supervisie op recovery bevindt. Men wil hieraan tegemoetkomen door een“centrale” monitoring te organiseren via schermen in de operatiezalen. Dit vormt echtergeen gelijkwaardig substituut voor rechtstreeks toezicht.• De verpleegkundigen moeten tijdens de wachtdienst zelf de gebruikte instrumentensteriliseren. Zij hebben hiervoor geen specifieke opleiding gekregen.• Het aantal uren bijscholing per individueel personeelslid per jaar blijkt voor een aantalmedewerkers zeer laag te liggen. Dit kan o.a. samenhangen met het relatief grote aantaloveruren (nu nog circa 874u) die maar moeizaam kunnen gerecupereerd worden. Inprincipe dienen alle verpleegkundigen jaarlijks minstens 15u bijscholing gevolgd tehebben.• De overuren van het verpleegkundige personeel kunnen maar langzaam gerecupereerdworden, bv. als er tijdelijk een zaal gesloten wordt.44

Het lijkt noodzakelijk de bestaffing in functie van de werklast grondig te herevalueren,zeker in het licht van de continue jaarlijkse toename van het aantal chirurgischeactiviteiten en met de plannen om extra operatietijd te voorzien of bijkomende zalen teopenen.• Er is geen uitgeschreven dienstspecifiek inscholingsprogramma.• De registratie van de temperatuur van de koelkast gebeurt dagelijks maar dereferentiewaarden waren niet gekend noch de eventuele procedure bij vastgesteldeafwijkingen. We constateerden tijdens het bezoek bv. een geregistreerde T° van 10,7°Czonder dat er actie ondernomen werd. In de koelkast met medicatie worden ook zakjesbloed bewaard.• Er werd een bak met glutaaraldehyde aangetroffen voor de behandeling van urologischeinstrumenten. Het was niet voor iedereen duidelijk wie hiervoor de verantwoordelijkheidhad en wat de betreffende risico’s, beschermingsmaatregelen en procedures waren.• De kleedkamers van de campus M. Theysstraat zijn eerder beperkt in oppervlakte. Er zijnte weinig kastjes voorhanden om kleren en kostbare voorwerpen in op te bergen.Aanbevelingen• De leden van het OK-bureau zijn bezig met de ontwikkeling van een nieuw reglement vaninwendige orde voor alle operatiekwartieren van het ziekenhuis. Dit bevat duidelijkeafspraken tussen OK management, chirurgen en algemene directie met betrekking tot dedagelijkse planning van het operatieschema. Daarnaast worden best ook gedetailleerdeafspraken met alle andere actoren waarmee men samenwerkt, hierin vermeld. Bijzondereaandacht moet besteed worden aan:o De organisatie van het preoperatieve beleid met de te volgen procedure indienonderzoeken ontbreken of indien deze onderzoeken afwijkende waardenoplevereno De samenstelling en werking van het OK-bureauo De manier waarop de operatietijden worden toegewezeno Richtlijnen i.v.m. het verbedden (in de operatiezaal) van patiënteno Afspraken met het daghospitaalo Afspraken met betrekking tot ingrepen bij patiënten met allergieëno Afspraken met betrekking tot ingrepen bij kindereno Afspraken met de centrale sterilisatieo Afspraken met betrekking tot ingrepen bij patiënten met allergieën (bv. latex)o De modaliteiten voor personen- en goederenverkeer in het operatiekwartiero De maatregelen die moeten worden getroffen om te beletten dat het vuil ofniet-steriel materiaal in aanraking zou komen met rein of steriel materiaalo De reinigingstechnieken van het operatiekwartiero De maatregelen die moeten worden getroffen i.g.v. besmetting van een lokaalvan het operatiekwartiero Beschikbaarheid van recovery en intensieve bedden.45

Het RIO van het OK dient ontwikkeld te worden in samenwerking met het Comité voorZiekenhuishygiëne. We menen dat het ook nuttig is om dit document formeel te latengoedkeuren door de Medische Raad en door de ziekenhuisdirectie.• Een (multidisciplinair samengesteld) jaarverslag dat een kritische kijk geeft op deverwezenlijkingen van het afgelopen jaar maar eveneens een start kan zijn van de nieuwedoelstellingen voor het komende jaar, kan het kwaliteits- en vormingsbeleid helpenstructureren. Daarin worden best ook de resultaten van registraties, die een beeld gevenvan de kwaliteit van zorg, opgenomen (infectieziekten, wachttijden, ongeplandeheringrepen…).• We adviseren om in multidisciplinair overleg dienstspecifieke procedures te ontwikkelenen te bekijken waar het invoeren van klinische paden een meerwaarde zou kunnen zijn.• We bevelen aan om de continuïteit van patiëntveilige zorg extra onder de aandacht tebrengen. Wij adviseren om in multidisciplinair overleg tussen verpleegkundigen, artsenen logistiek assistenten na te gaan hoe het hele traject van vertrek op de afdeling totterugkeer uitgewerkt kan worden (inclusief anesthesiegebeuren, patiëntencontact tijdenshet vervoer, overdrachten).• Momenteel registreert men manueel de verschillende operatietijden. Deze worden nadienop een Excelblad ingebracht en gebruikt voor het herbekijken van de toegewezenoperatietijden. Deze werkwijze is enorm arbeids- en tijdsintensief, maar is voorlopig deenige manier om objectieve gegevens te bekomen waarop het OK-bureau zich kanbaseren om operatietijd toe te kennen. We bevelen dan ook aan over te schakelen op eenvolautomatisch planningssysteem voor het operatiekwartier met bovendien eenuitbreiding naar de afdelingen zodat deze steeds zicht zouden kunnen houden op de standvan het traject van hun patiënten.• Slechts 4 verpleegkundigen hebben de opleiding “stralingsprotectie” genoten. Hetverdient aanbeveling de voltallige equipe deze opleiding te laten volgen, omdat in eenoperatiekwartier veel met ioniserende straling gewerkt wordt en op termijn iedereenermee in contact komt.• Naast de algemene taakomschrijving voor weekdagen, weekends en nachtdienstenbevelen we aan om de verpleegkundige taken naargelang de functie (omloop,anesthesieverpleegkundige, assisteren, instrumenteren, recovery, …) duidelijk uit teschrijven, met aandacht voor specifieke attitudes, competenties, verantwoordelijkheden enbevoegdheden.• We raden aan de apotheek meer te betrekken bij het (stock)beheer van het medischemateriaal en medicatie in het operatiekwartier (bv. controle vervaldata, stockeren sterielmateriaal). De medicatiekast werd recent in orde gezet wat een gunstig vertrekpunt zoukunnen zijn voor een correct beheer in de toekomst.46

7.8 Intensieve zorgenAlgemene vaststellingen• Een cardioloog-intensivist is het medische diensthoofd voor de intensieve zorgen afdeling.Deze afdeling wordt soms ITE (Intensieve Therapie Eenheid) genoemd en soms IVE(Intensieve Verpleeg Eenheid).• Een anesthesist-intensivist is medisch verantwoordelijk voor de chirurgische patiënten.Patiënten met cardiale en internistische pathologie worden gevolgd door een cardioloog.De cardiologen komen dagelijks op zaalronde bij hun eigen patiënten. De neuroloogbehandelt neurologische patiënten met ondersteuning van cardioloog of anesthesist.• De functie telt 8 erkende bedden die zich in boxen met vaste wanden bevinden. Eénpositie bevindt zich in een individuele isolatiebox met een sas. De apparatuur is volledigen de inrichting is uniform voor alle posities. Alle posities genieten van rechtstreeksdaglicht.• Op ITE kunnen tot 3 patiënten met telemetrie opgevolgd worden die gehospitaliseerd zijnop een andere afdeling. Het gaat om CVA-patiënten die niet behandeld worden mettrombolytica en die op de stroke-unit terechtkomen.• In 2007 werden 729 patiënten opgenomen waarvan 1/3 met cardiologische pathologie en1/3 chirurgische patiënten. De gemiddelde bezetting is 81%. De helft van de 35reanimaties was succesvol. Het sterftecijfer voor dat jaar bedraagt 31 (4%).• Er worden nooit kinderen opgenomen.• De laatste renovatie dateert van 2006.Sterke punten• De functie beschikt over talrijke referentieverpleegkundigen, o.a. 2 voorwondzorg/decubitus en 2 voor palliatieve zorgen.• Elke patiënt wordt wekelijks multidisciplinair (verschillende artsen, verpleegkundigen,kinesist) besproken. De neerslag hiervan bevindt zich in het patiëntdossier.• De artsen verenigen competenties uit verschillende specialismen (interne geneeskunde,cardiologie, pneumologie, anesthesie, neurologie). De stafleden werken interdisciplinairsamen en vragen mekaar regelmatig in consult.• Nieuwe medewerkers worden aan de hand van een gedetailleerd stappenplan ingeschoold.47

Non-conformiteiten• De medische permanentie op IZ wordt gecumuleerd met een andere georganiseerdeactiviteit in het ziekenhuis, met name de anesthesiewacht van OK voor beide campussenen op M en hij moet tevens de oproepen vanuit het beddenhuis beantwoorden.• Medische orders, medicatievoorschriften, wijzigingen in therapie worden niet door alleartsen consequent en tijdig genoteerd en ondertekend in het patiëntendossier.Tekortkomingen• Men stelt best een exhaustief reglement van inwendige orde (RIO) op dat ook debepalingen van het huishoudelijke reglement bevat en dat wordt goedgekeurd door deMedische Raad, de Directie en het Comité voor Ziekenhuishygiëne. Het huidige RIO isonvolledig en werd pas op het moment van de inspectie ondertekend door hetdiensthoofd. Er zijn hierin bv. geen objectieve opnamecriteria geëxpliciteerd(onderscheid kritieke en niet-kritieke patiënten). De beschreven criteria zijn algemeen envoor interpretatie vatbaar. Mediumcarepatiënten kunnen volgens deze criteria ookopgenomen worden op ITE. Ook over de bestaffing en de medische permanentie vindtmen niets terug in dit RIO.• Men werkt niet met een volledig multidisciplinair dossier. Medisch en verpleegkundigdossier zijn gescheiden. Paramedici stellen ook handelingen bij de patiënt maar van hunbehandeling, evolutie en observatie was bij nazicht van enkele dossiers weinig consistentsterug te vinden binnen het patiëntendossier. Nochtans is het voorzien dat paramedici hunbevindingen kunnen toevoegen aan het verpleegdossier. Idealiter evolueert men naar eengeïntegreerd multidisciplinair dossier, zodat men op de eenheid steeds beschikt over allenoodzakelijke informatie, ondermeer om de familie te woord te staan.• Er is weinig gestructureerd en systematisch beleidsmatig overleg, vooral tussen de artsenen de verpleegkundigen, maar ook intradisciplinair. We bevelen aan om van al dezevergaderingen de verslaggeving te verzorgen en deze verslagen te archiveren omopvolging te vergemakkelijken.• Eén positie bevindt zich in een klein bemeten box waar het gebrek aan ruimte het vlotwerken bemoeilijk, ook bij een reanimatie. Er kan bv. moeilijk een dialysetoestelgeplaatst worden en de steriliteit van materiaal op een bijzettafel kan onvoldoendegegarandeerd worden.• Het beheer van de reanimatiekarren is onvoldoende gestructureerd. Controle van deinhoud van de karren gebeurt onregelmatig en wordt nooit geregistreerd. De karren zijnniet verzegeld. Op die manier kan nooit gegarandeerd worden dat een kar effectief al hetbenodigde materiaal bevat.• Het toestel voor verwarming van bloedderivaten is nog ingepakt en dus niet functioneel.• Er is onvoldoende specifieke opleiding en permanente bijscholing voor het personeel. Vande verpleegkundigen met een BBT hebben de meesten in 2007 minder dan 15u vorming48

gevolgd. Het grote aantal overuren (1279u) bemoeilijkt mee de organisatie van depermanente vorming. Het medische diensthoofd, het verpleegkundige middenkader en dehoofdverpleegkundige staan gezamenlijk in voor de permanente bijscholing van hetpersoneel.Aanbevelingen• Een (multidisciplinair samengesteld) jaarverslag dat een kritische kijk geeft op deverwezenlijkingen van het afgelopen jaar maar eveneens een start kan zijn van de nieuwedoelstellingen voor het komende jaar kan het kwaliteitsbeleid helpen structureren. Hierinworden best ook de resultaten van registraties die een beeld geven van de kwaliteit vanzorg opgenomen (infectieziekten, decubitus, sterfte na verblijf op intensieve zorgen,ongeplande heropnames…).• Het administratieve werk heeft een groot aandeel binnen het functioneren op intensievezorgen. Teneinde registraties, verslagen, telefonie en andere administratieve opdrachtenoptimaal te kunnen verrichten bevelen we aan om te onderzoeken of een administratieveondersteuning geen meerwaarde zou kunnen betekenen.• Advies om een functiedifferentiatie binnen de verpleegkundige equipe uit te bouwen.Gezien dit enerzijds inspeelt op de toenemende specialisatie in de geneeskunde (waardoorhet steeds moeilijker wordt om binnen de verpleging alles tot in detail te blijvenbeheersen) en anderzijds tegemoetkomt aan persoonlijke interesses van bepaalde mensen,dient dit als waardevol te worden beschouwd.• In de patiëntenboxen zijn geen werkstations (computer) beschikbaar. Voor het vlotwerken, maar ook naar de toekomst wanneer een elektronisch patiëntendossier ofgeneesmiddelenvoorschrift zijn intrede zou doen, is dit zeker aangewezen.• De apparatuur voor behandeling en monitoring is modern maar de hangende balk met deaansluitingen heeft een gedateerd aspect en zou kunnen vernieuwd worden. In de kamersis geen televisie voorzien wat voor deze populatie van bedlegerige patiënten toch alsessentieel comfort kan beschouwd worden.• Het voorzien van een aparte spreekkamer voor de familie is wenselijk. Momenteel wordthiervoor de wachtzaal gebruikt of het bureau van de hoofdverpleegkundige van deaanpalende verpleegeenheid.• Men doet momenteel geen efficiënte evaluatie van de werklast / zorgzwaarte van depatiënten. Advies om met een erkend model (zoals bv. TISS) de intensieve patiënten tescoren en te voorzien in opleiding zodat de scores kunnen geïnterpreteerd worden.• Aanbeveling om de beknopte infonota verder te ontwikkelen tot een specifiekeonthaalbrochure voor de dienst met bv. aandacht voor palliatieve zorg en bezoek doorkinderen. Voor hartinfarct werd een zeer fraaie brochure opgemaakt, maar er zijn weinigtot geen andere informatiefolders voor de patiënten en/of familie. We bevelen aan omnaar analogie met het AMI-document meer infobrochures te ontwikkelen over anderefrequent voorkomende onderwerpen. Het informeren van de patiënt is de laatste jaren nogbelangrijker geworden sinds de publicatie van de wet op de patiëntenrechten.49

7.9 SterilisatieAlgemene vaststellingen• De CSA bevindt zich op de campus Michel Theysstraat naast het operatiekwartier. Buitende openingsuren wordt er ook gesteriliseerd door OK-personeel.• Men beschikt over de drie klassieke ruimtes (onrein, rein en steriel) met 2 moderne (2006)doorgeefautoclaven tussen de reine en de steriele zone. De totale oppervlakte is eerderklein en er is geen steriele berging.• Er wordt, naast op de CSA, ook gesteriliseerd op volgende afdelingen:o Beide OKa’s. (glutaaraldehyde en geplande snelsterilisator op MTS; tweeautoclaven en een toestel van Steris® op chirurgisch dagziekenhuis)o Endoscopie. (glutaaraldehyde en perazijnzuur)o Consultaties urologie en NKO (glutaaraldehyde en isopropyl-T-ammonium).Materiaal voor gassterilisatie wordt uitbesteed aan een externe firma.De perifere sterilisatieplaatsen werden tijdens de audit niet fysiek geïnspecteerd.• De verantwoordelijke voor CSA heeft een lange ervaring en volgde de opleidingsterilisatie NVKVV. Ze werkt exclusief op de dienst voor 0,8 VTE. Er is maandelijksoverleg tussen de verantwoordelijke sterilisatie en de verantwoordelijke apotheker.• Naast de verantwoordelijke werken op CSA nog 3 verzorgenden (2,75 VTE) en 2 (1 VTE)logistiekers.• De CSA is geopend van maandag tot en met vrijdag van 8u00 tot 19u00.Sterke punten• De meeste zalen van OKa in campus M. Theysstraat kunnen vanuit CSA bereikt wordenlangs een “vuile” gang. Het gebruikte materiaal wordt in plastic bakken viadoorgeefkasten opgehaald door sterilisatiepersoneel.• Er werd een zeer gedetailleerd en volledig kwaliteitshandboek voor CSA opgesteld.• De verantwoordelijke CSA en de drie verzorgenden hebben een opleiding insterilisatietechnieken genoten.• Er bestaat een tweemaandelijks gestructureerd overleg binnen het “team sterilisatie”.Hierin zetelen naast de verantwoordelijke CSA ook leden van het Comité voorZiekenhuishygiëne, apotheek en materiaalbeheer. Er worden verslagen gemaakt van devergaderingen.50

Non-conformiteiten• Het sterilisatieproces gebeurt niet volledig centraal en op de perifere activiteiten heeft menonvoldoende zicht vanuit CSA. Tot alle reiniging, ontsmetting en sterilisatie centraalgebeurt, is het belangrijk dat de hoofdverpleegkundige van de CSA, samen met deapotheek, een zicht krijgt op alle sterilisatieactiviteiten en tevens op het gebruik vanglutaaraldehyde en perazijnzuur. Deze technieken moeten op “onberispelijke wijze”gebeuren en de garantie bieden op een steriel eindprodukt. De, eventueel gedeelde,verantwoordelijkheid met bijbehorende afspraken werd nog niet uitgeschreven. Het isbelangrijk deze werkwijze sluitend uit te werken (verdeling taken,verantwoordelijkheden, procedures, opleiding…). Het kwaliteithandboek zou in die zinkunnen aangepast worden en geïmplementeerd op de perifere sites.Het moet in elk geval duidelijk zijn:o In welke gevallen de snelsterilisatoren gebruikt zullen wordeno Welke categorieën van instrumenten wel en welke niet in aanmerking komen.o Wie de apparatuur mag bedieneno Hoe de registratie verloopt (wanneer, wat en wie)o Hoe de periodieke controleprocedures worden uitgevoerdo Wat de modaliteiten zijn voor het gebruik van perazijnzuur en glutaaraldehydezolang men dat nog dient te gebruiken.• Er wordt in het ziekenhuis nog steeds glutaaraldehyde in open systemen gebruikt (op deconsultaties, OKa, endoscopie). Hierbij zijn er geen afdoende beschermingsmaatregelenof afzuigsystemen voorzien. Bovendien is het personeel hiervoor niet specifiek opgeleid.Tekortkomingen• Er is geen gestructureerd overleg van CSA met OK. De hoofdverpleegkundigen van beideOKa’s komen wel ongeveer maandelijks samen met de verantwoordelijke CSA, maar ditoverleg is niet gesystematiseerd en er is onvoldoende betrokkenheid van de artsen. Erwordt ook geen verslaggeving van de vergaderingen gemaakt.• De zwaarte van de operatieschema’s is soms niet in verhouding met desterilisatiecapaciteit. De opmaak van het operatieschema dient dan ook in overleg tegebeuren met de centrale sterilisatie, dit met het oog op een optimale sterilisatieorganisatieen de garantie dat de gevraagde instrumenten op de gewenste tijdstippen steriel afgeleverdkunnen worden. Er blijken tekorten aan instrumenten te bestaan voor een aantaldisciplines (oftalmologie, orthopedie, stomatologie).• Er is geen strikte scheiding tussen de verschillende zones. Men dient de gewassen setsfysiek te verplaatsen van de vuile naar de reine zone voor verdere behandeling. Hier zoude installatie van doorgeefwasmachines en een doorgeefluik een oplossing kunnenbieden. De theoretisch correcte scheiding tussen reine en steriele zone(doorgeefautoclaven) wordt systematisch omzeild via het metalen deurtje naast deautoclaven. Door het relatief lage aantal medewerkers is het personeel verplicht omtegelijkertijd in meerdere zones actief te zijn.51

• Het gesteriliseerde materiaal wordt vervoerd in manden op metalen karren. Die vertonenscherpe randen en uitsteeksels. Deze transportwijze houdt risico’s in voor het in standhouden van de steriliteit.• Instrumentarium dat machinaal gereinigd kan worden, wordt soms handmatig gereinigd.Dit is niet thermisch ontsmet en moet steeds beschouwd worden als potentieelrisicohoudend bij het verder behandelen. Machinaal reinigen draagt de voorkeur wegboven het handmatig reinigen.• Een wasmachine lekte vrij veel water op het moment van de inspectie.• Er zijn geen schriftelijke afspraken tussen CSA en de firma’s voor het halen en brengenvan leenmateriaal. Het gaat om ongeveer 10 sets per week.• De helixtest worden niet overal uitgevoerd. De helixtest wordt best dagelijks uitgevoerd.De testhelix staat model voor de holle medische instrumenten die in de sterilisatorgesteriliseerd worden.Aanbevelingen• Momenteel is er geen systeem dat de mogelijkheid biedt om de instrumenten te tracerentot op het niveau van de patiënt. We bevelen aan een systeem te zoeken waarmee detraceerbaarheid volledig sluitend kan gemaakt worden.• We bevelen aan om alle personeelsleden binnen de centrale sterilisatie afdeling deopleiding tot sterilisatiedeskundige te laten volgen, ook de logistiekers (gepland in 2009)en de OK-medewerkers die deze activiteiten moeten uitvoeren. Ook het uitwerken vaneen dienstspecifiek inscholingsprogramma kan een meerwaarde betekenen.• We bevelen aan de concrete vertegenwoordiging van chirurgen binnen het overleg CSA-OK te bewaken, zodat gedragen afspraken kunnen gemaakt worden en de naleving ervaneen grotere slaagkans krijgt. Het platform “team sterilisatie” lijkt hierin een opportuniteitte bieden. CDC zou ook een grotere bijdrage kunnen leveren in het overleg met CSA.• We bevelen aan dat de CSA inspraak zou hebben bij de operatieplanning.• We bevelen aan om omgevingsfactoren (temperatuur en vochtigheid) continu teregistreren in de CSA.• We bevelen aan de geregistreerde knelpunten in kader van de foutenprocedure niet enkelte registreren maar ook te analyseren, zodat verbeterprojecten kunnen opgestart worden.• Bij het informatiseringsproces dat zal ontwikkeld worden in het ziekenhuis kan het nuttigzijn om ICT een link te laten uitwerken tussen CSA en OK. Deze koppeling vangegevens kan een bron aan informatie zijn en een optimale afstemming bewerkstelligen(organisatie, planning, inventarisatie, stockbeheer, aankoopbeleid).52

7.10 ApotheekAlgemene vaststellingen• De apotheek is momenteel gevestigd op de vierde verdieping. Er zijn plannen voor eenverhuis van de apotheek naar een containerbouw. De verhuis is voorzien eind 2009.• Er werken in de apotheek 3 apothekers wat overeenstemt met 2 VTE, 2 VTE apotheekassistentenen 1, 75 VTE administratieve medewerkers.• De apotheek is alle werkdagen geopend van 8u30 tot 16u30, en zaterdagnamiddag.• De hoofdapotheker is sinds juli 2006 aangesteld.• Opslag en stockbeheer van steriel materiaal is uitbesteed aan Hospital Logistics.Sterke punten• Er werd voor 2007 voor het eerst een jaarverslag opgemaakt. Dit bevat niet enkelfinanciële gegevens, maar beschrijft de organisatie, omvat functieomschrijvingen van demedewerkers, belicht recente realisaties, definieert knelpunten en doelstellingen.• De geneesmiddelendistributie voor de verpleegafdelingen gebeurt volledig op basis vaneen geïndividualiseerd voorschrift. Op deze afdelingen zijn er m.a.w. geen naschriften.Enkel voor IZ, spoed, OK, RX en consultaties wordt met noodvoorraden en een naschriftgewerkt• Cytostatica worden enkel door apothekers zelf bereid. Bovendien wordt voor hetvoorschrijven van cytostatica een uniform elektronisch voorschrift gebruikt, metingebouwde controles.• De communicatie met de verpleegafdelingen verloopt gestructureerd via dereferentieverpleegkundigen apotheek. Maandelijks is er een overleg tussen de apotheeken deze referentieverpleegkundigen. Ook voor deze verpleegkundigen werden de taken ineen functieomschrijving omschreven. Verder heeft de apotheek een eigen deelsite opintranet waarlangs nieuwsberichten kunnen worden verspreid.Non-conformiteiten• Maandelijks worden door de apotheek en de kwaliteitscoördinator metingen gedaan vande kwaliteit van de medicatievoorschriften. Per verpleegafdeling worden 30 voorschriftengecontroleerd op een tiental indicatoren. Uit deze eigen metingen van het ziekenhuisblijkt dat een aanzienlijk deel van de medicatievoorschriften geen handtekening van devoorschrijvende arts bevat. Het voorschrijven van medicatie is een medische handelingen kan niet gedelegeerd worden aan verpleegkundigen.53

• Bij controle in de apotheek van een tiental voorschriften voor verdovende medicatie bleekbij de helft geschreven te zijn door verpleegkundigen.Overeenkomstig de reglementering mogen narcotische analgetica enkel wordenafgeleverd op basis van een geïndividualiseerd, door de arts eigenhandig geschreven engedagtekend en ondertekend voorschrift. Het voorschrift dient de naam, adres, rizivnummervan de ondertekenaar te vermelden en voluit de dosis en het aantal ampullen,comprimés, capsules, …• Het medisch farmaceutisch comité dient een analyse te maken van het geneesmiddelenverbruik in het ziekenhuis en dit per geneesmiddelenklasse, per dienst, pervoorschrijvende arts. Deze analyse moet regelmatig worden teruggekoppeld aan allebelanghebbenden. Momenteel bevat het jaarverslag een analyse pergeneesmiddelenklasse en per specialisme, maar niet per dienst of per arts.• De ruimte voor cytostaticabereidingen voldoet architectonisch niet:o Deze ruimte kan niet beschouwd worden als een steriele ruimte gezien de structuurvan wanden en plafond.o In het sas bevindt zich bovendien een toilet dat gebruikt wordt door patiënten diein het nabije labo een urinestaal moeten afgeven.o Op deze manier kan de ruimte ook niet afgesloten worden, en is ze toegankelijkvoor onbevoegden.o Verder bevindt de wastafel zich in de bereidingsruimte, en dient men zich ook inde ruimte zelf om te kleden.Tekortkomingen• Volgende risico’s op fouten in de medicatiedistributie werden in het ziekenhuisvastgesteld:o Er is geen procedure voor de medicatiedistributie;o medicatie wordt op veel afdelingen door de nachtverpleegkundigen klaargezetvoor 24u;o in de apotheek heeft men geen zicht op het volledige medicatieschema van depatiënt;o er is geen sluitende controle op de thuismedicatie;o meer dan de helft van de voorschriften wordt opgemaakt door verpleegkundigenen zijn niet geautoriseerd door de artsen;o zelfs narcotische analgetica-voorschriften worden door verpleegkundigenopgemaakt;o het overschrijven van medicatie-opdrachten door verpleegkundigen in hetverpleegkundige dossier;o medicatie-opdrachten die door artsen aan verpleegkundigen voornamelijkmondeling worden gegeven, zonder schriftelijke nota’s in het dossier;o onvoldoende toezicht door artsen op deze medicatieschema’s die gebruikt wordenbij de bedeling;o medicatie wordt bij het klaarzetten soms reeds uit de verpakking gehaald;o medicatie wordt soms vooraf in een spuit opgetrokken (Konakion®);54

o er werden versneden blisters aangetroffen waardoor de vervaldatum niet meer kangecontroleerd worden bij toediening (Prepar® en Adalat® in afdelingsvoorraadverloskwartier);o medicatiebakjes waarin medicatie vooraf wordt klaar gezet bevatten geenpatiëntenidentificatie, enkel een kamernummer;o de klaargezette medicatie in de bakjes wordt niet steeds onder toezicht bewaard(bv. in de keuken van HK2);o het nog niet beschikken over unitdoseverpakking voor alle medicatie (ongeveer40% van de medicatie is niet beschikbaar in unitdoseverpakking, hiervoor werdrecent een herverpakkingsmachine aangeschaft );o op spoed, IZ, afdeling heelkunde 1, pediatrie worden KCl-ampulles bewaard;o er werd vervallen medicatie en ontsmettingsmiddelen aangetroffen (Motilium®voor kinderen Exp. 10/2008 op spoed).o Bewaking van de temperatuur van de medicatiekoelkasten is niet altijd sluitend.• De apotheek is erg beperkt qua ruimte.• Er is momenteel binnen de FONA-registratie geen registratie van medicatiefouten, nochop afdelingsniveau, noch binnen de apotheek.• Er is op dit moment geen sluitende procedure voor de controle op vervallen medicatie opafdelingsniveau. Er werd vervallen medicatie aangetroffen op de afdelingen.• Er is op dit moment geen sluitende procedure voor de stockcontrole van narcotischeanalgetica op afdelingsniveau. Bij nazicht op de dienst spoedgevallen bleek er in devoorraad een tekort van 2 ampulles Dipidolor® (10 aanwezig t.o.v. 12 op stockkaart).• Er is onvoldoende gestructureerd overleg tussen de apotheek en het medischedepartement. Zo is er geen gestructureerd overleg tussen de hoofdapotheker en dehoofdgeneesheer. Verder was de hoofdapotheker nog nooit aanwezig op eendiensthoofdenvergadering of een medische raad.• Hoewel er maandelijks metingen gebeuren van de ondertekening vanmedicatievoorschriften door artsen, en er zich op dit vlak een ernstig probleem stelt,worden de resultaten van deze metingen niet teruggekoppeld aan de artsen. Resultatenworden wel gecommuniceerd aan het medisch farmaceutisch comité en aan dehoofdverpleegkundigen.Aanbevelingen• We bevelen aan de werklast en het aantal personeelsleden in evenwicht te houden,rekening houdend met de nipte bestaffing en de groei van het aantal activiteiten (bv. destijging van het aantal cytostaticabereidingen, de opstart van herverpakken inunitdosissen).• We bevelen aan de geneesmiddelendistributie op basis van registraties te onderwerpen aaneen grondige risicoanalyse, zodat men een onderbouwd en objectief beeld verkrijgt vaneventuele knelpunten en verbetermogelijkheden.55

7.11 OmbudsfunctieAlgemene vaststellingen• De ombudspersoon is sinds september 2003 in dienst (0.75 VTE) en combineert de functiemet haar taak als verantwoordelijke voor onthaal en inschrijvingen. De tijdsbesteding aande functie als ombudspersoon wordt geschat op 35% van de totale tijd.• In 2006 werden er 34 klachten geregistreerd, waarvan er 19 betrekking hadden op artsen,10 op administratief personeel en 8 op verpleegkundigen.Sterke punten• In het kader van sensibilisatie en informatie geeft de ombudspersoon voordrachten aanseniorengroepen (potentiële patiënten).• De ombudsdienst is aangesloten bij VVOVAZ (Vlaamse Vereniging Ombudsfunctie vanAlgemene Ziekenhuizen) en volgt regelmatig bijscholingen i.v.m. bemiddeling die dezevereniging organiseert.Non-conformiteiten• Niet alle klachten komen bij de ombudspersoon terecht.o Klachten met een schadeclaim of vermoedelijke aansprakelijkheid van het ziekenhuisworden bij voorkeur voorgelegd aan de hoofdgeneesheer of algemeen directeur die hetdossier overmaken aan de juridische consultant. De ombudsvrouw wordt nietbetrokken bij de afhandeling van de klacht en staat enkel in voor de registratie ervan.o Klachten op de afdelingen worden in eerste instantie door de diensthoofdenbehandeld.o Bij afwezigheid van de ombudsvrouw komen de klachten terecht bij dedirectiesecretaresse en worden deze afgehandeld door de directieleden.Deze klachtenprocedure is in strijd met de wetgeving omdat deze procedure deonafhankelijkheid bij de behandeling van klachten ondermijnt.• De klachtenprocedure wordt onvoldoende bekendgemaakt. Voor de eigen medewerkersgebeurde dit éénmalig via een omzendbrief aan alle medewerkers (2003). Nieuwemedewerkers worden enkel voorgesteld aan de ombudsvrouw, maar vorming over deprocedure is niet opgenomen in het algemene inscholingsprogramma. Voor derden wordtenkel in de algemene opnamebrochure de ombudsdienst vermeld. Het reglement/klachtenprocedure zou beschikbaar zijn bij de directie, hoofdgeneesheer en deombudsdienst, maar dit wordt op geen enkele manier bekend gemaakt. Door deze hogedrempel mogen we stellen dat het niet vlot ter inzage is van “patiënten, medewerkers eniedere belangstellende”. Men beschikt niet over een eigen brochure of folder.56

• De ontvangstmelding aan de klager gebeurt niet steeds schriftelijk. Er is ook geen termijnvastgelegd waarbinnen dit moet gebeuren; men spreekt van “zo spoedig mogelijk”.Tekortkomingen• Het huishoudelijke reglement bevat de klachtenprocedure en een beschrijving van deklachtencommissie, maar geen gegevens m.b.t. organisatie en de concrete werking(openingsuren, naam ombudspersoon, bereikbaarheid, samenstelling commissie, frequentievan samenkomst, …).• In het huishoudelijke reglement dient de continuïteit van de functie in het ziekenhuisspecifiek aan bod te komen, zeker gelet op het feit dat het niet de enige opdracht van deombudspersoon is binnen het ziekenhuis en zij niet alle dagen aanwezig is. Vanuit debekommernis de onafhankelijkheid, neutraliteit en onpartijdigheid van de ombudspersoonin alle omstandigheden te waarborgen, is het nodig in de klachtenprocedure, inovereenstemming met de wetgeving, te bepalen wie kan aangesteld worden als vervangerindien zich bij een klacht een deontologisch probleem zou stellen. Het is belangrijk dit ooknaar buiten toe duidelijk te communiceren.• Het jaarverslag bevat aanbevelingen om klachten in de toekomst te voorkomen zoals vb.communicatietraining. Dit is enkel voor verpleegkundigen doorgegaan. We pleiten ervoorom deze ook voor artsen en administratieve krachten te organiseren. Het is eveneens nietduidelijk wie instaat voor de opvolging van deze aanbevelingen/projecten, waardoor deopvolging niet verzekerd is.• Wanneer een klager zich meldt bij de ombudspersoon wordt “er getoetst of het probleemal besproken is met de zorgverstrekkers en zoniet wordt de klager daartoe aangespoord.” Inpraktijk komt het erop neer dat de ombudsvrouw de patiënt naar de afdeling vergezelt endaar het probleem ter sprake brengt en bemiddelt. De procedure moet aangepast wordenzodat duidelijk wordt dat men zich ook rechtstreeks tot de ombudspersoon kan wenden endat onmiddellijke bemiddeling één van de opties is.Aanbevelingen• Klachten die op de afdelingen worden gemeld en opgelost worden niet steeds gemeld aande ombudsdienst. Nochtans kunnen zij waardevolle informatie bevatten over gebreken inde dienstverlening en mogelijke verbeterpunten. Het is dan ook van belang dat dergelijkeklachten worden geregistreerd en opgenomen in het jaarverslag en dat zij deel uitmakenvan een kritische reflectie.• Herhalingsklachten, structurele problemen en suggesties worden best verzameld en via eenbreder draagvlak binnen de ziekenhuisorganisatie gerapporteerd met het oog op deuitwerking van structurele verbeteringsacties en preventiemaatregelen. We bevelen danook aan om het jaarverslag te bespreken op de klachtencommissie.• We bevelen aan om het jaarverslag van de ombudsdienst ook op te sturen naar het ethischecomité en het syndicale overlegcomité.57

• Er wordt aanbevolen om documenten (bv. het huishoudelijke reglement), te voorzien vandatum, versie, auteur en goedkeuring.• Advies om ook te participeren aan de benchmarking die VOVVAZ organiseert.• Inzake “recht op vrije keuze van een zorgverlener” werd er recent een voorstel vangedragscode opgemaakt. Het verdient aanbeveling dit zo snel mogelijk te latengoedkeuren en zo breed mogelijk te communiceren naar alle medewerkers, verwijzers enpatiënten.58

8 Milieu en hygiëne8.1 MilieuvergunningenAlgemene vaststelling• De basisvergunning voor het exploiteren van een ziekenhuis werd verleend voor eentermijn die eindigt op 05/06/2017 en omvat onderstaande G-rubrieken:orubriek 49.2: Universitaire, algemene, categorale en psychiatrische ziekenhuizeno rubriek 35: Rouwkamerso rubriek 51: Laboratoria met GGO/Pathogene organismen8.2 VerbouwingenAanbeveling• Er zijn nog verschillende verbouwingsprojecten gepland.Voor elke belangrijke wijziging van een vergunde inrichting moet een vergunningaangevraagd worden bij de bevoegde overheid.8.3 Voedselbereiding en -bedelingAlgemene vaststellingen• De centrale ziekenhuiskeuken bevindt zich in Campus Michel Theysstraat. Maaltijdenbestemd voor campus Hasseltsestraat worden met bestelwagen naar deze campusovergebracht.• In de centrale ziekenhuiskeuken wordt hoofdzakelijk in warme lijn gewerkt.• Er worden dagelijks ongeveer 180 maaltijden bereid.• Het recentste beschikbare inspectieverslag van het Federaal Agentschap voor deVeiligheid van de Voedselketen (FAVV) had betrekking op het controlebezoek van19/09/2007.• 4x/jaar worden er op verschillende plaatsen bacteriologische controles van dewerkoppervlakken en materialen die rechtstreeks in contact komen met voedingswarenuitgevoerd.Non-conformiteit59

• Het HACCP-handboek bestaat uit een opsomming van de algemene werkzaamheden enhet toepassen van enkele algemene richtlijnen.Een analyse van potentiële risico’s binnen het eigen productieproces en een evaluatie vanmogelijke kritische controlepunten ontbreekt. Richtlijnen over het uitvoeren van controlesen metingen en te nemen acties bij afwijkende grenswaarden werden niet in het handboekopgenomen.• De bewaartijd voor getuigenschotels is niet conform de wettelijke bepalingen.Monstermaaltijden worden slechts gedurende 24 uur bewaard.In ziekenhuizen is het wettelijk verplicht om gedurende 72 uur kleine hoeveelhedenbereide gerechten bij te houden in een diepvries of koelkast.Tekortkomingen• De mogelijkheden om een strikte handhygiëne toe te passen zijn ontoereikend.In het keukencomplex zijn er onvoldoende lavabo’s beschikbaar om de handen te wassen.• Er wordt onvoldoende aandacht besteed aan de temperatuursopvolging. Er zijn geengegevens beschikbaar over temperatuurcontroles uitgevoerd tijdens het productieproces,het bewaren van bereide gerechten en de distributie via intern (campus M. Theysstraat) enextern transport (campus Hasseltsestraat).Het volledige proces, vanaf de ontvangst van de goederen tot op het moment van deconsumptie, moet opgevolgd worden en regelmatig worden geëvalueerd.Steekproefsgewijs moet de temperatuur van een voedingsplateau en de verlopen tijd,vanaf proportioneren tot aankomst bij de patiënt worden gemeten en geregistreerd.• Omwille van plaatsgebrek worden er, zowel in de koelruimten als in de diepvriesruimten,voedingswaren op de grond gestockeerd.Volgens de Gids voor Goede Hygiënepraktijken bij de voedselvoorziening in degrootkeukens en verzorgingsinstellingen (GGHP) moeten grondstoffen, materialen enrecipiënten die gebruikt worden in de maaltijdproductie, zodanig worden opgeslagen datze tegen verontreiniging beschermd worden.• Op het ogenblik van de audit werd er vastgesteld dat het toegangsverbod vooronbevoegden niet altijd wordt nageleefd.De toegang tot de keuken dient strikt beperkt te worden tot bevoegde medewerkers.Aanbevelingen• Het is aan te bevelen om het verpakkingsmateriaal (karton, plastic, blik) zo snel mogelijkte verwijderen in een apart lokaal. Deze maatregel is een onderdeel van debeheersvoorschriften inzake ongediertepreventie.• Wij bevelen aan om regelmatig de temperatuur van de verschillende diepvriesruimte enkoelruimten manueel te controleren en te registreren.60

8.4 Medisch AfvalNon-conformiteiten• Op beide campussen (M. Theysstraat en Hasseltsestraat) voldoet de inzamelplaats voormedisch afval niet aan de voorwaarden van de milieuwetgeving (VLAREA).o de opslagplaats voor medisch afval van de campus Hasseltsestraat bestaat uitéén afvalcontainer, deze staat opgesteld aan de achteruitgang van hetbeddengebouw en is vrij toegankelijk voor onbevoegden.o De opslagplaats voor medisch afval van de campus M. Theysstraat is nietomheind en wordt door bezoekers gebruikt als doorgang van een parkeerterreinnaar het ziekenhuis.De centrale verzamelplaats voor medisch afval moet gebeuren binnen het terrein van deinstelling op een aan het zicht ontrokken locatie waarvan de toegang voor onbevoegdenverboden is.• De opslagplaats voor risicohoudend medisch afval (RMA) doet ook dienst als bergruimtevoor andere afvalstoffen.De inzamelplaats voor RMA moet voldoen aan de voorwaarden van de milieuwetgeving(VLAREA). Het RMA moet duidelijk gescheiden zijn van andere afvalstoffen.• Aan de buitenzijde van de interne opslagplaats voor risicohoudend medisch afval(Campus Hasseltsestraat) ontbreekt het “logo van risicohoudend medisch afval” en devermelding “toegang verboden voor onbevoegden” en “inzamelruimte voor risicohoudendmedisch afval”.• Op het ogenblik van de audit werd er vastgesteld dat het medisch afval niet steedsconform de milieuwetgeving wordt opgeslagen.o Aan de campus Hasseltsestraat stonden enkele blauwe zakken voor nietrisicohoudendmedisch afval naast de opslagcontainer.o Aan de campus M. Theysstraat was de perscontainer voor niet-risicohoudendmedisch afval voor lediging opgehaald. Een grote hoeveelheid zakken metniet-risicohoudend medisch afval lagen los op de grond gestapeld.Het volume van de inzamelruimte moet aangepast zijn aan de periodieke aanvoer van deafvalstoffen. Om overlading, de vorming van microbiële broeihaarden of geurhinder tevoorkomen moeten ze op regelmatige tijdstippen leeggemaakt worden.Na ophaling van de containers of perscontainers moet deze locatie gereinigd en, indiennodig, gedesinfecteerd worden.Aanbevelingen• De constructie van de ruimten waar afvalstoffen tijdelijk zijn opgestapeld moet zodaniguitgevoerd zijn dat accidenteel uit bepaalde recipiënten ontsnappende vloeistoffen,morsvloeistoffen en uitlogingen op een bevloering terecht komen, die voorzien is vanopvanggoten en vervolgens naar één of meerdere opvangputten kunnen geleid worden.61

• Wij bevelen aan om de bestaande interne instructies over de verschillende afvalstromen(cf. aanbevelingen van OVAM) te afficheren in de spoelruimte van elke afdeling.• De transportmiddelen aangewend om het medisch afval van de afdeling of plaats vanproductie naar de centrale inzamelplaats te brengen moeten regelmatig gereinigd en indiennodig, gedesinfecteerd worden om het ontstaan van microbiële broeihaarden tevoorkomen.We bevelen aan om voor de transportkarren van het medisch afval een reinigingsschemaop te stellen.62

8.5 Legionellabeheersing (Campus Michel Theysstraat)Algemene vaststellingen• Het ziekenhuis maakt uitsluitend gebruik van het water van het openbaar waterleidingsnet.• Het brandleidingnet en het drinkwaternet werden gescheiden.• Er worden geen alternatieve beheersmaatregelen gebruikt.• Er zijn geen koeltorens of klimaatregelingssystemen met luchtvochtigheidsbehandelingaanwezig.• Er is een beheersplan en risicoanalyse aanwezig opgemaakt in maart 2004 en aangevuld inseptember 2007.• Er zijn duidelijke grondplannen aanwezig met aanduiding van de watervoorzieningenbinnen de gebouwen.• Conformiteitsattesten voor gerenoveerde verdiepingen zijn aanwezig.• De opsomming van non-conformiteiten kunnen ook gelden voor de CampusHasseltsestraat.Non-conformiteiten• Al de genomen beheersmaatregelen moeten duidelijk in het register worden opgenomen.Vermeld duidelijk de datum van uitvoering. Eventuele wijzigingen van de acties wordenbeargumenteerd. Momenteel zijn niet alle opgesomde beheersmaatregelen opgenomen inhet register. Het beheersplan en de risicoanalyse moeten meer geformaliseerd worden.• Indien bij staalname blijkt dat bepaalde actieniveaus worden overschreden, moet actieworden ondernomen conform de wetgeving. De uitvoering van deze acties moeten in hetregister worden opgenomen. Eveneens ontbreekt een procedure die duidelijk maakt wat ermoet gebeuren bij het overschrijden van bepaalde actieniveaus.• De temperatuur van de boilers staat te laag afgesteld. Hierdoor vertrekt het water met eente lage temperatuur en worden aan de tappunten te lage temperaturen opgemeten.• In de risicoanalyse staat per gebouw en per verdieping opgelijst hoeveel aerosolvormendetappunten aanwezig zijn. Een specifieke oplijsting met kamernummer ontbreekt.• Het is niet duidelijk of er nog een filter aanwezig is. Indien deze werd weggenomen, moetdit vermeld worden in het beheersplan.

• De watertemperaturen worden gemeten bij vertrek en retour aan de boilers. Detemperaturen aan andere tappunten binnen de gebouwen worden niet bemonsterd.Daardoor is er geen duidelijk zicht op het halen van de temperaturen in het volledigecircuit. Een plan voor het meten van temperaturen op representatieve plaatsen moetworden opgesteld. Hierbij dienen de meetpunten en meetfrequentie vastgelegd worden .• Er is geen staalnameplan aanwezig. Minstens éénmaal per jaar moeten er stalen genomenworden op representatieve plaatsen. De frequentie van staalname, het tijdstip vanstaalname en de staalnamepunten moeten worden vastgelegd in een staalnameplan.• De weinig gebruikte tappunten moeten regelmatig gespoeld worden. Er is geenspoelschema aanwezig. Dit moet worden opgenomen in het beheersplan.• De vermelding van de coördinaten van het laboratorium (Labo Derva) ontbreken in hetbeheersplan.Aanbevelingen• De isolatie van zowel koud- als warmwater is niet aanwezig. Dit kan problemen gevennaar opwarming van het koude water.• De gerenoveerde verdiepingen zijn structureel conform met de wetgeving.Inregelventielen ontbreken zodat een goede doorstroming van het systeem nietgegarandeerd kan worden.8.6 DrinkwaterdistributieAlgemene vaststelling• Er wordt uitsluitend drinkwater aangeboden van het openbare waterleidingsnet.8.7 Huishoudelijk onderhoudAlgemene vaststellingen• Het huishoudelijk onderhoud van het ziekenhuis wordt verzorgd door een externeonderhoudsfirma.• De opleiding van de medewerkers van het huishoudelijk onderhoud wordt verzorgd doorde externe firma.• Nieuwe schoonmaaktechnieken worden enkel in samenspraak met ComitéZiekenhuishygiëne ingevoerd.64

• De schoonmaakprocédés worden maandelijks door de externe onderhoudsfirma aan eenQMS-audit onderworpen.65

8.8 LinnenbehandelingAlgemene vaststellingen• Het ziekenhuis beschikt over een interne wasserij waar poetsdoeken/vloermoppen en somsook patiëntenmateriaal en gordijnen gewassen worden• Een externe wasserij verzorgt het bedlinnen van de patiënten en de werkkledij van hetpersoneel.Non-conformiteiten• Schriftelijke hygiënerichtlijnen m.b.t. de behandeling van linnen en het interne en externewasprocédé en zijn niet beschikbaar.Het comité voor ziekenhuishygiëne moet richtlijnen uitwerken en toezicht houden op demethoden van wassen en de verdeling van linnen.• Het Comité voor Ziekenhuishygiëne beschikt niet over bacteriologische controles van hetwasprocédé van de interne wasserij.Het aangewende wasprocédé moet een volledige ontsmetting van het linnen en wasgoedkunnen waarborgen. Dit kan aangetoond worden met een bacteriologische controle vanhet wasprocédé.8.9 BiotechnologieAlgemene vaststellingen• In het labo worden enkel biologische agentia gemanipuleerd met als maximalerisicoklasse 2. Positieve primo-culturen van via lucht overdraagbare pathogenen vanrisicoklasse 3 worden niet meer geopend tijdens of na de groei.• Risicohoudend medisch afval wordt in gele containers gedeponeerd en afgevoerd.Non-conformiteiten• De toegangsdeur van de afdeling biotechnologie kan niet afgesloten worden.Vanaf risicoklasse 2 geldt voor de toegang tot het laboratorium een wettelijke beperkingen moeten de toegangsdeuren vergrendeld worden als er niet in het laboratorium gewerktwordt.• Opleidingen bioveiligheid voor de medewerkers betrokken bij activiteiten van ingeperktgebruik worden niet ingericht. In het opleidingsaanbod is er vooral aandacht voor debiotechniek en wordt er weinig aandacht besteed aan het thema bioveiligheid.

• Voor het thema bioveiligheid worden er geen interne audits ingericht.Bioveiligheid is een dynamisch gegeven. Om de risicoreducerende maatregelen m.b.t. deprimaire en secundaire bioveiligheid te evalueren moet de bioveiligheidscoördinatorregelmatig interne audits uitvoeren, conform het in de Vlarem opgelegde takenpakket.• In het laboratorium hangen er geen instructies die opgevolgd moeten worden bijeen ongeval. In sommige procedures werd een onderwerp “accidenteelmorsen”opgenomen maar een bioveiligheidshandleiding voor de praktijk is niet aanwezigop de werkvloer.• Het is onduidelijk of de gebruikte ontsmettingsmethoden gevalideerde werden.Bij het desinfecteren van materialen en werkoppervlakken mogen uitsluitend gevalideerdedesinfectiemethoden of gevalideerde desinfectiemiddelen worden gebruikt.• Praktische richtlijnen over het gebruik van doeltreffende ontsmettingsmiddelen zijn nietop de werkvloer aanwezig.• De richtlijnen m.b.t. het dagelijkse en periodieke onderhoud zijn niet specifiekvoor het laboratorium microbiologie. Volgens de beginselen van een goedelaboratoriumpraktijk is het af te raden om het onderhoud van werktafels en specifieklaboratoriummaterialen (LAF-kast, centrifuges, broedstoven…) te laten uitvoeren doorpersonen niet op de hoogte van bioveiligheid.• Het dagelijks onderhoud van het laboratorium gebeurt door medewerkers van eenexterne onderhoudsfirma. Bij het uitvoeren van hun activiteiten is er geen toezicht vanbevoegde personen.In een laboratorium met risicoklasse 2, worden personen met onvoldoende kennis overveilige werkpraktijken enkel toegelaten indien zij onder toezicht staan van een persoonop de hoogte van bioveiligheid.• Er is geen controleprogramma voor insecten of knaagdieren.Omdat ongedierte als vector voor micro-organismen van risicoklasse 2 of 3 kan dienstdoen, moet een doeltreffend controleprogramma voor insecten en knaagdieren wordenopgesteld.Aanbevelingen• De lokalen bestemd voor activiteiten van ingeperkt gebruik zijn zeer klein, verouderd enslecht onderhouden.We bevelen aan om na te gaan in welke mate de technische uitrusting van hetlaboratorium voldoet aan de “Code voor Goede LaboPraktijken” om professionele enveilige microbiologische werkomstandigheden te kunnen garanderen.• De primaire inperking, maatregelen om de verspreiding van micro-organismen binnen dewerkzone te beperken, is de bevoegdheid van de arbeidsgeneeskundige dienst. Het is aante bevelen om de arbeidsgeneesheer te informeren over de activiteiten van ingeperktgebruik en te raadplegen bij het opstellen van de risicoanalyse.Auditverslag AZ Diest, E 712, december ’08 67

• Wij bevelen aan om zoveel mogelijk administratieve activiteiten te beperken in een L2-labo. Om ongewenste contaminatie met pathogene organismen te vermijden, mogen ergeen papieren documenten uitgewisseld worden tussen het L2-labo en andereadministratieve kantoren.8.10 Bestrijding en preventie van ongedierteAlgemene vaststelling• De actieve bestrijding van ongedierte gebeurt enkel in het keukencomplex en wordtuitgevoerd door een externe firma. .Non-conformiteit• De afdeling biotechnologie, de verzamelruimten voor medisch afval en het mortuariumwerden niet opgenomen in een ongediertebestrijdingplan.Auditverslag AZ Diest, E 712, december ’08 68

9 InfectieziektenbeheersingAlgemene vaststellingen• Er is 1 arts ziekenhuishygiëne, en 2 verpleegkundigen ziekenhuishygiëne (samen 1VTE).• Het comité ziekenhuishygiëne komt 4x per jaar samen, het team ziekenhuishygiëne komtmaandelijks samen. Het team ziekenhuishygiëne is vertegenwoordigd op het regionaleplatform ziekenhuishygiëne en in verscheidene werkgroepen in en buiten het ziekenhuis.• Volgende verslagen zijn door het comité ziekenhuishygiëne besproken en goedgekeurd:jaarlijks beleidsplan 2008, jaarlijks activiteitenverslag 2007.• Er zijn 13 referentieverpleegkundigen ziekenhuishygiëne waarvan in 2008 drievergadermomenten gedocumenteerd werden tijdens deze audit. Er werd eentaakomschrijving voorzien in het beleidsplan.• Het ziekenhuis deed mee aan de campagnes handhygiëne.Sterke punten• Er wordt extra aandacht besteed om alle beroepsgroepen te motiveren en te sensibiliserenom een correcte handhygiëne toe te passen. Vb. ziekenhuisgebonden poster waarafdrukstalen van handen vergeleken worden; flyer voor patiënten; specifiek de artsenaangeschreven, extra controles juwelen; onverwachte controles met handafdrukken; actiefattenderen door referentieverpleegkundigen ziekenhuishygiëne.• De referentieverpleegkundigen ziekenhuishygiëne worden proactief ingezet voor hetbewaken van de hygiëne-aspecten in de zorguitvoering en streven naarkwaliteitsbevordering.Non conformiteiten• Volgens het KB van 26/4/2007 (wijziging erkenningsnormen) moeten alle beslissingendie binnen het comité ziekenhuishygiëne genomen worden, geacteerd worden in eenregister en als advies overgemaakt worden aan de directeur van het ziekenhuis.• Er moet een jaarlijks verslag opgemaakt worden van de werking van het teamziekenhuishygiëne. Daarnaast moet er een algemeen strategisch plan uitgewerkt worden(SMART).• Het comité ziekenhuishygiëne moet toezicht houden op de methode van wassen vanlinnen. Er kan geen document voorgelegd worden om de kwaliteit van de internewasmethode te garanderen. Het aangewende wasprocédé moet een volledige ontsmettingAuditverslag AZ Diest, E 712, december ’08 69

van het linnen en wasgoed kunnen waarborgen. Dit kan aangetoond worden met eenbacteriologisch controle.Tekortkoming• In de procedure MRSA moet duidelijk uitgeschreven worden wat het screeningsbeleid is,welke patiënten wanneer en hoe gescreend worden. Mondelinge afspraken (vb. intensievezorgen screent wekelijks op dinsdag) moeten in een procedure gegoten worden die doorhet comité ziekenhuishygiëne bekrachtigd wordt.Aanbevelingen• Wij raden aan om een gestructureerde manier te implementeren om in het verpleegdossieren medische dossier een MRSA-patiënt te identificeren. Momenteel hangt de vermeldingaf van de goodwill van de betrokken verpleegkundige of arts.• Om handhygiëne nog beter te implementeren op de werkvloer raden we aan om allespoelruimten en afdelingskeukens te voorzien van de nodige alcoholdispensers, zeep,wegwerphanddoeken en reminders.• De antibioticabeleidsgroep evalueert het voorschrijfgedrag en definieert in welkegevallen schriftelijke motivatie van het voorschrift vereist is.• We raden aan dat het antibioticaverbruik geanalyseerd wordt tot op dienstniveau of tot opartsenniveau.Auditverslag AZ Diest, E 712, december ’08 70

Brussel, 13/02/2009Koenraad FierensHoofdauditor inspectieMichaëla DaelemansAuditor inspectieTania VandommeleAuditor inspectiePatricia SchapmansAuditor toezicht volksgezondheidKoen SchoetersAuditor toezicht volksgezondheidInge MaesAuditor toezicht volksgezondheidAuditverslag AZ Diest, E 712, december ’08 71