Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van ... - Kwaliteitskoepel

3.3.2. Zijn er onderlinge verschillen in effectiviteit tussen verschillende (combinaties) vanantibiotica voor de behandeling van oculaire toxoplasmose?InleidingBij een visusbedreigende haard (< de grote vaatbogen en juxtapapillair) wordt er therapie met antibioticaingesteld. Omdat deze antibiotica vaak veel bijwerkingen hebben leek het de werkgroep zinvol om teonderzoeken of er verschillen in effectiviteit kunnen worden gevonden in de literatuur, om zodoende nietalleen een aanbeveling te kunnen doen naar het meest veilige antibioticum maar ook het meest effectieve.Wetenschappelijke onderbouwingEr werden drie studies gevonden waarin behandeling met één of meerdere antibiotica met elkaar werdenvergeleken. Eén studie werd alsnog uitgesloten (Abreu et al. 1988) omdat hierin alleen voorlopigeresultaten werden vermeld in de vorm van een abstract.In een kleine studie van Colin et al (1989) 1 werden 29 patiënten met verdenking op toxoplasmoseretinochorioiditis, bij wie de laesies visusproblemen veroorzaakten, verdeeld in een groep die oralepyrimethamine plus sulfadiazine kreeg en een groep die subconjunctivale clindamycine-injecties kreeg.Beide groepen kregen eveneens prednison per os. Na een follow up duur van 14 maanden werden geenstatistisch significante verschillen gevonden in visus noch in subjectieve verbetering en genezing van deretinale laesies. Beide behandelingen leken even effectief alhoewel de systemische behandeling relatiefvaker tot recidieven leidde. Er werd niets vermeld over ‘cells’, macula oedeem of effecten op lange termijn.Bosch-Driessen et al. (2002) 2 randomiseerden 46 patiënten met een ‘active focus of toxoplasmic retinitiswithin the major temporal vascular arcades’ naar behandeling gedurende vier weken met pyrimethamineplus azitromycine of behandeling met pyrimethamine plus sulfadiazine. Beide groepen kregen eveensprednisolon en foliumzuur. Na een maand werd er geen verschil gevonden tussen de twee groepen watbetreft de tijdsduur tot het verdwijnen van de ontsteking, visus, grootte van de retinale laesies en aantalrecidieven (binnen een jaar). In de azitromycine groep waren geen uitvallers ten gevolge van ernstigebijwerkingen, in de sulfadiazine groep was 14% uitval (3/22). Matig ernstige bijwerkingen zoalstrombopenie, diarree, huiduitslag en braken, kwamen frequent voor, respectievelijk 33% versus 64%. Deauteurs concluderen dat beide therapieën effectief zijn maar dat behandeling met azitromycine tot minderbijwerkingen leidt.In geen van bovenstaande studies is vooraf een power-analyse verricht. Wellicht dat er geen significanteverschillen tussen de groepen konden worden aangetoond ten gevolge van inadequate groepsgrootten.Eveneens ontbrak een adequate beschrijving van de randomisatieprocedure. Alhoewel in de studie vanColin et al. geen bijwerkingen worden vermeld, wordt uit de andere twee studies duidelijk dat interventiemet antibiotica gecombineerd met glucocorticoïden frequent leidt tot bijwerkingen.ConclusieNiveau 2In twee gerandomiseerde studies van matige kwaliteit en geringe omvang kon geeneffectiviteit worden aangetoond van één soort antibiotica(combinatie) plusglucocorticoïden ten opzichte van een ander vergelijkbaar regime voor de behandelingvan uveitis posterior ten gevolge van toxoplasmose. Follow up was 14 à 15 maandenen eindpunten waren voornamelijk visus en recidieven.Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200732