Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van ... - Kwaliteitskoepel

Jim- two more meetings to get in Christmas boxes.Linda- short board meeting following program.Peter- Las Cruces Symphony will be in town-tickets are available-Jim- announced condolences for the passing of Kathy Eaton’s brother and that wesupport her and her family.Mark,- Christmas Party will be on a Saturday- he needed a show of hands on whowanted Prime RibJoe- Brian Bentley CEO 5-6:30 at Silco on Thursday October 25 th - Rope for Hope-GRMC Foundation Scholarship for Nancy StevensWilliam-Strategic planning meeting-board will be voting on these in the next fewweeks. Thank you letter received from the American Legion.ProgramChristy RogersStephanie Gonzales

Apart vermeld dient te worden, dat de introductie van glucocorticoïden rond 1950 zo succesvol was, datplacebogecontroleerde studies nauwelijks nog werden uitgevoerd. Er werden slechts 11 bruikbarerandomised controlled trials gevonden over uveitis anterior, 5 voor de uveitis posterior plus één systematicreview en 13 trials over de overige vormen van uveitis. Het betreft vooral vergelijkingen van twee soortenmedicatie en zelden zijn zij placebo gecontroleerd. 7Disseminatie en implementatieDe conceptrichtlijn is aangeboden aan de leden van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG) opde voorjaarsledenvergadering 2007 en één maand voor deze vergadering gepresenteerd op de websitevan het NOG. Na herziening op basis van het commentaar van de leden is de definitieve richtlijnelektronisch verzonden aan alle oogartsen. Op de Wetenschappelijke Vergadering van het NOG in 2007zal een toelichting worden gegeven op de richtlijn door de voorzitter van de werkgroep.Juridische betekenis van richtlijnenRichtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar op 'evidence' gebaseerde inzichten en aanbevelingenwaaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Omdat deze aanbevelingenhoofdzakelijk gebaseerd zijn op de 'gemiddelde patiënt', kunnen zorgverleners op basis van hunprofessionele autonomie zo nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is zelfs noodzakelijkindien de situatie van de patiënt dat vereist. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, wordt geadviseerddit te beargumenteren en te documenteren. Afhankelijk van het niveau van het bewijs zal afwijking van derichtlijn wellicht meer of minder acceptabel zijn. 8HerzieningUiterlijk in 2011 bepaalt het NOG of deze richtlijn nog actueel is. Een nieuwe werkgroep zal wordengeformeerd om de richtlijn zo nodig te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt te vervallen indiennieuwe ontwikkelingen aanleiding geven om een herzieningstraject te starten.Bijlagen• Bijlage 1: vragenlijst voor uveitispatiënten.• Bijlage 2: trapsgewijze screening uveitis anterior patiënten.• Bijlage 3: screeningslijst voor laboratoriumonderzoek en overige diagnostiek.• Bijlage 4: tabel aangaande anti-herpesmedicatie.• Bijlage 5: lijst met gebruikte afkortingen.• Bijlage 6: zoekstrategie literatuur.• Bijlage 7: immuunsuppressieve medicatie.• Bijlage 8: bewijsklassetabellenLiteratuur1. Gritz DC, Wong IG. Incidence and prevalence of uveitis in Northern California; the Northern CaliforniaEpidemiology of Uveitis Study. Ophthalmology 2004;111:491-500.2. Reeves SW, Sloan FA, Lee PP, Jaffe GJ. Uveitis in the elderly: epidemiological data from the NationalLong-term Care Survey Medicare Cohort. Ophthalmology 2006;113:302-7.3. Perkins ES. Pattern of uveitis in children. Br J Ophthalmol 1966; 50: 169-85.Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 20078

4. McCannel CA, Holland GN, Helm CJ, Cornell PJ, Winston JV, Rimmer TG. Causes of uveitis in thegeneral practice of ophthalmology. Am J Ophthalmol 1996;121:35-46.5. Care of the patient with anterior uveitis. American Optometric Association - Professional Association.1997 (reviewed 1999). www.guideline.gov NGC:001216.6. Buttgereit F, da Silva JA, Boers M, Burmester GR, Cutolo M, Jacobs J, Kirwan J, Kohler L, Van Riel P,Vischer T, Bijlsma JW. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoidtreatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis2002;61:718-22.7. Pavesio C. Uveitis. In: Wormald R, Smeeth L, Henshaw K, eds. Evidence-based ophthalmology,London: BMJ Books, 2004; section VI, chap. 24-28.8. Uitspraak Hoge Raad der Nederlanden d.d. 1 april 2005. Medisch Contact 2005;60(19):812-4.Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 20079

Hoofdstuk 1Uveitis anteriorDr. A. van der Lelij1.1 InleidingVan alle patiënten met een uveitis heeft 90% een uveitis anterior waarmee deze vorm de meestvoorkomende intraoculaire ontsteking is. Uveitis anterior en iridocyclitis zijn termen uit verschillendenomenclaturen die in de praktijk door elkaar gebezigd worden doch niet geheel synoniem zijn. Bijiridocyclitis is er naast uveitis anterior eveneens ontsteking van het corpus ciliare.De incidentie van uveitis anterior is 36.8 nieuwe gevallen per 100.000 persoonjaren 1 . In de praktijk komenvier vormen van uveitis anterior relatief frequent voor 2-4 :1. HLA-B27 geassocieerde uveitis anterior (zie 1.1.1).2. Heterochrome iridocyclitis van Fuchs (zie 1.1.2).3. HSV-VZV geassocieerde (kerato-)uveitis anterior. (zie 1.1.3).4. Idiopatische uveitis anterior.Bij 35 tot 50% van de patiënten - de meer zeldzame vormen buiten beschouwing gelaten (zie Tabel 1.1) -wordt geen enkele associatie gevonden met een systemische aandoening, therapie of trauma. Dezediagnose, ‘idiopathische uveitis anterior’, is een diagnose per exclusionem en hangt uiteraard af van demate waarin er gezocht wordt naar een geassocieerde aandoening 5,6 .In deze richtlijn worden deze vier frequent voorkomende vormen afzonderlijk besproken. De weinigvoorkomende vormen van anterieure uveitis zijn in te delen in een groep samenhangend metsysteemaandoeningen (infectieus en niet infectieus) en een groep diversen (zie Tabel 1.1).1.1.1 HLA-B27 geassocieerde uveitis anterior1. zonder systeemaandoening2. bij de ziekte van Bechterew3. met het syndroom van Reiter4. geassocieerd met colitis ulcerosa en Morbus Crohn5. met psoriasis artropathieIn een algemene oogheelkundige praktijk is ongeveer 50% van de acute anterieure uveitis geassocieerdmet HLA-B27 7 . Van deze groep heeft weer meer dan de helft een reumatische ziekte. En andersom: 25%van de patiënten met de ziekte van Bechterew heeft een uveitis anterior. Echter, van alle mensen dieHLA-B27 positief zijn, heeft slechts 1.3% de ziekte van Bechterew. De sacro-iliïtis kan aanvankelijkasymptomatisch zijn.Het syndroom van Reiter is een systemische aandoening waarbij zich artritis, tendinitis, fasciitis plantaris,sacroiliitis (20-60%), urethritis, prostatitis, cystitis e.a. kunnen voordoen. HLA-B27 positiviteit wordt frequentRichtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200710

waargenomen (50-70%). Mannen zijn 5x vaker aangedaan dan vrouwen. Mogelijk dat Gram-negatievebacteriën als Chlamydia, Yersinia en Salmonella een rol spelen in de pathogenesis. De oogheelkundigeuitingen zijn: conjunctivitis, keratitis, iritis of iridocyclitis (3-20% van de gevallen) en zelden episcleritis.Patiënten met een Inflammatory Bowel Disease (colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn) kunnen uveitisontwikkelen. Ongeveer 5% van de patiënten met een ulceratieve colitis krijgt oogklachten. Conjunctivitis,episcleritis en uveitis anterior komen het meest voor. Posterieure uveitis wordt ook bij deze darmontstekinggezien 8,9 .HLA-B27-positieve uveitis anterior kan ook geassocieerd zijn met psoriasis, alleen als daarbij ook eenarthropathie voorkomt.In het algemeen geldt dat patiënten met een HLA-B27-positieve uveitis anterior (met of zondersystemische aandoening) meer complicaties en een slechtere prognose zouden hebben, dan die met eenHLA-B27-negatieve uveitis anterior 10 . Peri-oculaire glucocorticoïden en systemische immuunsuppressievetherapie zijn vaker nodig bij HLA-B27-positieve patiënten en het percentage maatschappelijk blinden issignificant hoger bij de HLA-B27-positieve patiënten. Recent is dit echter in een studie weertegengesproken 11 .Uitbreiding naar posterior is mogelijk met als complicatie onder meer macula-oedeem 12-17 .1.1.2 Heterochrome iridocyclitis van FuchsDe tweede veel voorkomende oorzaak van uveitis anterior is de heterochrome iridocyclitis van Fuchs metals klassiek kenmerk de heterochromie van de iris 18-20 . Vooral in blauwe ogen is dit niet altijd eenvoudigvast te stellen. Bovendien zou 7 tot 15% bilateraal voorkomen 21 . Meer consistent is het verlies aan detailen dichtheid van het irisstroma. Blauwe ogen lijken blauwer en grijze ogen kunnen soms groen lijken. Deverdunning van het anterieure stroma kan effect hebben op de sfincter en dan een wat irregulaire, vergrotepupil geven 4 . Transilluminatie laat soms atrofische plekjes zien. De typische patiënt presenteert zich meteen kleurverschil van de iris en eventueel visusverlies door cataract. Er kunnen forseglasvochttroebelingen voorkomen bij deze vorm van anterieure uveitis. De heterochrome iridocyclitis vanFuchs is een chronische uveitis. Veelal is een phacoemulsificatie met implantatie van een intraoculaire lensnodig 22,23 Glaucoom komt in ongeveer 20% van de gevallen voor en de helft van deze patiënten ondergaateen glaucoomoperatie 24 . Behandeling bestaat uit het standaardschema (zie p.16). Dit betekent, dat in dechronische fase vaak slechts glucocorticoïddruppels van de laagste categorie in een lage frequentie nodigzijn. Langdurig gebruik van glucocorticoïden onderdrukt de klinische verschijnselen maar zal vaak decataractvorming doen toenemen en glaucoom induceren bij steroïdresponders.In de differentiaal diagnose komen alle aandoeningen voor die heterochromie van de iris kunnen geven:irismelanoom, Horner’s syndroom, herpes-uveitis anterior, syndroom van Posner-Schlossman e.a.Naast Fuchs zelf destijds hebben verschillende andere auteurs aangetoond dat de heterochromeiridocyclitis van Fuchs geassocieerd kan zijn met toxoplasmoseachtige littekens 21 of Rubella antistoffen 25,26 .Hetzelfde geldt voor POHS en andere oogheelkundige afwijkingen. Het is onduidelijk of er een causalerelatie bestaat 18 .1.1.3 Herpes Simplex Virus – Varicella Zoster Virus geassocieerde uveitis anterior.Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200711

De derde frequent voorkomende vorm van uveitis anterior is de herpes-uveitis anterior welke veelalunilateraal is en zich meestal manifesteert als een uveitis anterior met hoge intraoculaire druk 27,28 . Veelalbetreft het het Herpes Simplex Virus (HSV), soms het varicella zoster virus (VZV) en in zeldzame gevalleneen Cytomegalovirus (CMV)-geassocieerde uveitis anterior. Bij een aanval worden veelal weinig cellen inde voorste oogkamer waargenomen en bestaat er weinig roodheid. Wel worden er vaak middelgrotemutton-fat KP’s gezien. Na een aantal recidieven ontstaat een scherp gemarkeerde sectoratrofie van deiris waardoor een irregulaire, soms vergrote, pupil ontstaat 27,29 . In ongeveer de helft van de gevallen komensynechiën voor. Zeer waarschijnlijk wordt de hoge oogdruk door een trabeculitis veroorzaakt.Bij een unilaterale uveitis anterior met een hoge intraoculaire druk moet het eerst gedacht worden aan eenuveitis door HSV. De diagnose kan behalve door de typische sectoratrofie van de iris bevestigd wordendoor een voorste oogkamer (VOK) punctie. Het ligt voor de hand, dat wanneer de irisatrofie nog nietzichtbaar is, een dergelijke uveitis anterior in het beginstadium nogal eens als het syndroom van Posner-Schlossman gediagnosticeerd wordt 30 . Echter, wanneer tevens een keratitis bestaat, is de diagnoseherpetische kerato-uveitis snel duidelijk 28 .De behandeling van deze vorm wijkt enigszins af van de standaardtherapie 27,31 bij uveitis anterior enbestaat uit hoge dosering glucocorticoïden topicaal in combinatie met anti-glaucoommedicatie.Indien er meer dan twee recidieven per jaar gezien worden, kan anti-virale medicatie in de vorm van(val)aciclovir p.o. overwogen (zie Bijlage 4). 32 Dit bij voorkeur nadat d.m.v. een VOK-punctie is vastgestelddat het een herpes geassocieerde uveitis anterior gaat.Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200712

Tabel 1.1Indeling vormen van uveitis anterior op basis van etiologie en frequentie van voorkomenFrequent voorkomendHLA-B27-geassocieerde iridocyclitis1. zonder systeemaandoening2. bij de ziekte van Bechterew3. met het syndroom van Reiter4. geassocieerd met colitis ulcerosa, M.Crohn5. met psoriasis artropathieFuchs’ heterochrome iridocyclitisHSV(en VZV) – geassocieerde (kerato-)uveitis anteriorIdiopathische uveitis anteriorNiet frequent voorkomendInfectieus aTBC iridocyclitisSyfilis geassocieerde uveitis anteriorLepra / ziekte van HansenCMV- geassocieerde uveitis anteriorHIV-geassocieerde uveitis anteriorZiekte van WhippleUveitis anterior samenhangend met virale infecties (niet recidiverend)Diversen: associaties met Chlamydia, Leptospira e.a.Niet-infectieus aDiversenSarcoïdosisTINU-syndroom / IgA nephropathie geassocieerde uveitis anteriorKawasaki syndroomDiabetes mellitusSyndroom van Posner-SchlossmanMedicatie geassocieerde uveitis anterior 33 : o.a.- Rifabutine- PGF2α-agonisten- Cidofovir- Systemische sulfonamiden- Bisfosfonaten o.a. alendronaatPost cataract chirurgie: uveitis anterior door Propionibacterium acnesLens-induced uveitisSchwartz syndroomUveitis anterior na traumaaEventueel samenhangend met systeemziekten1.2 DiagnostiekPraktische handleiding voor diagnostiek bij uveitis anterior.Het is van belang de initiële diagnostiek te richten op de meest voorkomende oorzaken. Om tedifferentiëren tussen de in Tabel 1.1 genoemde frequent voorkomende oorzaken zijn volgens dewerkgroep de volgende diagnostische stappen essentieel:1.2.1 Plan van aanpak om de meest voorkomende oorzaken vast te stellen 34,35 :• Systematisch afnemen van de anamnese. Bij de anamnese dient vooral aandacht geschonken teworden aan het voorkomen van systeemziekten en samenhang met medicatie, operatieve ingrepen enRichtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200713

traumata. Een door de patiënt in te vullen gestandaardiseerde vragenlijst als b.v. Bijlage 1 kan hierbijeen hulpmidddel zijn.• 1 e aanval: géén screening wenselijk, tenzij heftig of bilateraal voorkomend.• 2 e aanval: trapsgewijze screening (zie Bijlage 2).• Bij gecompliceerde uveitis anterior in 2 e instantie diagnostiek uitbreiden naar weinig voorkomendeoorzaken van uveitis anterior, eventueel verwijzing naar internist of naar een specialistischuveitiscentrum.1.2.2 Differentiaal diagnose:• Acuut glaucoom.• Corpus alienum / keratitis (onderscheid d.m.v. druppel oxybuprocaïne).• Episcleritis of scleritis anterior (veelal zonder constrictie van de pupil).• Een panuveitis debuteert soms als een uveitis anterior. Een aantal aandoeningen, o.a. sarcoïdosis,ziekte van Behçet, toxoplasmose en endophthalmitis kunnen zich in de beginfase manifesteren alsuveitis anterior.• Maskerade syndromen: naast maligniteiten als leukemie, retinoblastoma, lymfoom, ook het oculaireischemie syndroom, ablatio retinae, tapetoretinale dystrofie, het pigmentdispersie syndroom, juvenielxanthogranuloma e.a.1.2.3 Aanvullende informatie bij diagnostiek uveitis anteriorDiagnostische voorste oogkamer punctie (VOK-punctie): zie Hoofdstuk 6.21.3 TherapieDe standaardbehandeling van uveitis anterior is met glucocorticoïden. In onderstaande paragrafen staanvier veel voorkomende vragen met daarbij per vraag gevonden resultaten op basis van een systematischezoekactie naar randomised clinical trials betreffende de standaardtherapie. De vier uitgangsvragen waren:• Zijn lokaal toegediende glucocorticoïden een effectieve behandeling voor uveitis anterior?• Welk type lokaal toegediend glucocorticoïd is het meest effectief ter behandeling van uveitis anterior?• Zijn lokaal toegediende glucocorticoïden een meer effectieve behandeling dan NSAID-oogdruppels oftabletten voor uveitis anterior?• Zijn er – afgezien van behandeling met lokaal toegediende glucocorticoïden – andere effectievebehandelingen voor uveitis anterior?1.3.1 Zijn lokaal toegediende glucocorticoïden een effectieve behandeling voor uveitis anterior?InleidingVanaf de jaren 50 bestaat de standaardtherapie bij uveitis anterior uit het bestrijden van de symptomen enbestaat uit toediening van topicale glucocorticoïddruppels en cycloplegie. In hardnekkige gevallen wordenRichtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200714

Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAID’s) topicaal en/of per tablet toegevoegd onder meer alspijnbestrijding. Het is echter onduidelijk of het ene glucocorticoïd effectiever is dan het andere, watoptimale doseringen en frequenties van toediening zijn en het is onduidelijk wat de rol van NSAID’s is.Wetenschappelijke onderbouwingEr werden twee gerandomiseerde studies gevonden waarin lokale toepassing van glucocorticoïden werdvergeleken met een placebo of geen behandeling, waarbij gekeken werd naar verbetering van klachten ensymptomen na 3 weken.Dunne en Travers (1979) includeerden 60 patiënten met non-granulomateuse acute uveitis in eengerandomiseerde dubbelblinde trial waarbij twee lokaal toegepaste glucocorticoïden(betamethason enclobetason) werden vergeleken met placebo oogdruppels. Alle patiënten kregen tweemaal daagscycloplegie. Er was 21% uitval om verscheidene redenen (verslechtering, no-show etc.). Analyses werdenverricht over 48 patiënten waarbij de primaire uitkomst het percentage verandering was wat betreft eensamengestelde maat van 10 klachten en 5 symptomen, na drie weken gemeten aan de hand van eenobservatieschaal lopend van 0 tot 3 à 4. Op welke wijze de meetschalen zijn toegepast staat niet vermeld.Er werden geen statistisch significante verschillen gevonden tussen de glucocorticoïden en placebobehalve dat betamethason (16 patiënten) effectiever was dan placebo (14 patiënten) wat betreftverbetering van de oogheelkundige bevindingen. Er wordt echter niet beschreven welke van de tiengemeten bevindingen significant verbeterden.In de studie van Young et al. (1982) werden 100 patiënten met een non-granulomateuse acute uveitisanterior gerandomiseerd over 3 groepen waarbij prednisolon werd vergeleken met een placebo en eenNSAID. Alle patiënten kregen eenmaal daags cycloplegie en er was geen uitval. Na 21 dagen werden geensignificante verschillen gevonden in het percentage genezen patiënten wat betreft klachten enoogheelkundige symptomen waarbij ‘genezen’ overigens niet duidelijk gedefinieerd was.In geen van de twee bovengenoemde studies naar het effect van lokale glucocorticoïden in vergelijkingmet placebo behandeling was vooraf een power-analyse verricht. Dat er geen significante verschillentussen de groepen konden worden aangetoond is wellicht het gevolg van inadequate groepsgrootten.Daarnaast waren de primaire uitkomsten telkens op subjectieve wijze gemeten en was de follow-up duurrelatief kort. Alle studies waren van matige kwaliteit, met kleine patiëntenaantallen en zonder adequatebeschrijving van de randomisatieprocedure. Over bijwerkingen werd nauwelijks gerapporteerd. Er is weleen trend zichtbaar voor de effectiviteit van glucocorticoïden maar grotere en kwalitatief betere studieszouden nodig zijn om de werkelijke effectiviteit van glucocorticoïden aan te kunnen tonen.ConclusieNiveau 2In twee gerandomiseerde studies van matige kwaliteit en zeer geringe omvang kon na3 weken behandeling van uveitis anterior geen effectiviteit worden aangetoond metbetrekking tot klachten en symptomen van lokaal toegediende glucocorticoïden tenopzichte van placebo bij patiënten, die tevens met mydriatica werden behandeld.B Dunne et al. 1979 36 ; Young et al. 1982 37Overige overwegingenGeenRichtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200715

AanbevelingenDoor de werkgroep wordt geadviseerd om onderstaande standaardbehandeling te geven gericht ophet bestrijden van de symptomen bij deze drie vormen van uveitis anterior:1. HLA-B27 geassocieerde uveitis anterior2. Heterochrome iridocyclitis van Fuchs en3. Idiopatische uveitis anterior uveitis anteriorDe standaardbehandeling bestaat uit:• topicale glucocorticoïd druppels, te starten met dexamethason, aanvankelijk frequent totmaximaal 1x p/u en zalf voor de nacht, bij goede reactie gevolgd door een afbouwschema; bijonvoldoende reactie of zeer heftige ontsteking: overstappen op prednisolon.• cycloplegie met homatropine 2%, dan wel atropine 1% (in geval van pijn en m.n. bij ernstigeontsteking) of kortwerkende mydriatica als tropicamide 0.5% en fenylefrine 10% (lostrekken /voorkomen van vorming van posterieure synechiae). Ook cocaïne HCL 4% druppels gevencycloplegie en werken pijnstillend.Fenylefrine 10% kan cardiaal ongewenste bijwerkingen geven bij patiënten met een belasteanamnese. Druppelen met cocaine 5% is alleen op de polikliniek toegestaan.• wanneer patiënt niet in remissie komt worden NSAID’s topicaal ( 4 dd I ) en/of b.v. indomethacine2-3 dd 25 mg p.o. toegevoegd onder meer als pijnbestrijding, eventueel peribulbaire injecties metglucocorticoïden of zelfs hoge dosis systemisch glucocorticoïden p.o. of i.v. (zie Bijlage 7).• Uitzondering HSV/VZV uveitis anterior− Wanneer bekend is dat de uveitis anterior veroorzaakt is door HSV of VZV wijkt debehandeling enigszins af van de standaardtherapie en bestaat deze uit hoge doseringglucocorticoïden in combinatie met anti-glaucoommedicatie.− Zijn er meer dan twee recidieven per jaar, dan kan antivirale medicatie in de vorm van (valaciclovirp.o. als onderhoudsbehandeling worden overwogen gedurende 4-6 maanden (zieBijlage 4), bij voorkeur nadat d.m.v. een VOK-punctie is vastgesteld, dat het om een herpesgeassocieerde uveitis anterior gaat.− Bij anti-virale therapie wordt laboratoriumonderzoek 1 keer per 3 maanden geadviseerd:bloedbeeld, lever- en nierfuncties.Adviezen voor doorverwijzen naar gespecialiseerd uveitiscentrum:• Complicaties t.w:− acuut angle-closure glaucoom door pupilblok− secundair glaucoom bij steroïdresponders of secundaire effecten op het trabeculum− cystoid maculaoedeem (CME)− cataract door de uveitis en/of de behandeling met glucocorticoïden• Eventueel bij > 2 recidieven per jaar• Uveitis anterior niet reagerend op de ingestelde therapie• Indicaties voor operaties anders dan cataractoperaties.Bewijsklassetabel 1.1. Locale glucocorticoïden versus placebo/geen behandeling ter behandelingvan uveitis anterior - Zie bijlage 81.3.2 Welk type lokaal toegediend glucocorticoïd is het meest effectief ter behandeling van uveitisanterior?InleidingVoordat men eind jaren 40 de beschikking kreeg over topicale glucocorticoïden bleef de behandeling vanuveitis beperkt tot het geven van mydriasis, cycloplegie en zeer veel uiteenlopende middelen zoals hitte,goud p.o., arseen en zelfs de zogenaamde. “koortstherapie” waarbij koorts werd opgewekt met ondermeer16Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 2007

intramusculaire injecties met koemelk. De introductie van glucocorticoïden was zo succesvol, datgecontroleerde studies nauwelijks werden uitgevoerd.Bij een ernstige ontsteking wordt geadviseerd een glucocorticoïddruppel met een groter anti-inflammatoireffect te geven. De biologische beschikbaarheid hangt af van de penetratiegraad in de cornea. Daarnaastzou een verschil in binding aan base of zout invloed hebben op de mate van het anti-inflammatoire effect.Deze hypothese is vooralnog onvoldoende onderzocht om conclusies aan te verbinden. In de praktijkneemt men aan, dat de volgorde met een toenemend effect als volgt is:• fluormetholon• rimexolon• dexamethason• prednisolonWetenschappelijke onderbouwingEr werden vijf gerandomiseerde studies gevonden waarin verschillende lokaal toegediendeglucocorticoïddruppels met elkaar werden vergeleken. In elke studie kregen alle patiënten eveneenscycloplegie met atropine 1%, maar variërend in frequentie. Follow up duur varieerde van twee tot vijfweken.In de eerder geciteerde gerandomiseerde dubbelblinde studie van Dunne en Travers (1979) werdenbetamethason en clobetason ook onderling vergeleken. Alle patiënten kregen tweemaal daags cycloplegie.Analyses betroffen het percentage verandering wat betreft een samengestelde maat van 10 klachten en 5symptomen, na drie weken gemeten aan de hand van een observatieschaal lopend van 0 tot 3 à 4. Opwelke wijze de meetschalen zijn toegepast staat niet vermeld maar waarschijnlijk heeft de behandelendoogarts een score toegekend op basis van klinische observatie. Er werden geen statistisch significanteverschillen gevonden tussen betamethason (16 patiënten) en clobetason (18 patiënten).Dunne et al (1985) vergeleken prednisolon met betamethason (en een NSAID) in een dubbelblinde trial bij(na exclusie) 3x20 patiënten met acute endogene non-granulomateuse uveitis anterior. Alle patiëntenkregen een keer daags cycloplegie. Op basis van klinische beoordeling waren er na 3 weken geensignificante verschillen in percentages behandelsucces. De auteurs meldden dat betamethason de minstebijwerkingen had en de beste overall scores. Deze studie betreft echter weinig patiënten per groep en eenpowerberekening ontbreekt.In de studie van Foster et al. (1996) zijn twee identieke trials beschreven waarbij prednisolon oogdruppelswerden vergeleken met rimexolon druppels. Op basis van een powerberekening werden in beide groepenrespectievelijk 183 en 93 patiënten geïncludeerd met de klinische diagnose acute uveitis anterior,recidiverende iridocyclitis of chronische uveitis. De primaire uitkomst was de gemiddelde score op de matevan Tyndall en de hoeveelheid cellen in de VOK (score van 0 tot 4 resp. 5) op dag 28. Er werd in éénstudie een klein statistisch significant verschil gevonden in gemiddelde score op ‘flare’ maar dit werd doorde auteurs niet klinisch relevant geacht. De overige vergelijkingen waren alle niet statistisch significantverschillend van elkaar. De auteurs concluderen dat beide therapieën even effectief zijn. Zij maken echterde kanttekening dat prednisolon vaker tot verhoogde oogdruk (> 10 mm Hg) leidt dan rimexolon. Hoewelhet artikel hier en daar niet altijd even duidelijk is geschreven, betreft dit een goed uitgevoerde trial vanvoldoende omvang.Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200717

In 1999 publiceerde The Loteprednol etabonate US uveitis study group een redelijk grote studie onder 70patiënten met ongecompliceerde acute uveitis anterior waarin prednisolon werd vergeleken metloteprednol etabonaat. Vooraf was een powerberekening verricht. Verschillende doseringen cycloplegiewaren toegestaan. Er werden geen bijwerkingen beschreven. Na ongeveer 2 weken waren er geensignificante verschillen in percentages genezen patiënten per groep (met cell score van 0) en ook niet in deoverige gemeten variabelen.Biswas et al. (2004) vergeleken prednisolon druppels met rimexolon druppels onder 78 patiënten metacute of chronische uveitis anterior of recidiverende iridocyclitis. Er werd geen cycloplegie verstrekt. Na 4weken waren er geen verschillen in de mate van Tyndall en de hoeveelheid cellen in de VOK, evenmin alsin de overige secundaire uitkomsten. Hoewel de resultaten niet significant waren, zijn de auteurs vanmening dat obv het klinisch oordeel rimexolon minder kans geeft op verhoogde oogdruk dan prednisolon.In slechts enkele van de bovengenoemde studies is vooraf een power-analyse verricht en deze waren ookvan betere kwaliteit. Wellicht dat er in de overige geen significante verschillen tussen de groepen kondenworden aangetoond ten gevolge van inadequate groepsgrootte. Eveneens ontbrak meestal een adequatebeschrijving van de randomisatieprocedure. Over bijwerkingen werd nauwelijks gerapporteerd.ConclusieNiveau 1In vijf gerandomiseerde studies van redelijke tot goede kwaliteit en redelijke omvangkon geen verschil in effectiviteit worden aangetoond met betrekking tot verbetering vanklinische bevindingen van één soort lokaal toegediend glucocorticoïd ten opzichte vaneen ander glucocorticoïd voor de behandeling van uveitis anterior, na een follow upduur van 3 tot 5 weken.A2 Foster et al. 1996 38 ; The Loteprednol etabonate US uveitis study group 1999 39 ; Biswaset al. 2004 40B Dunne et al. 1979 36 ; Dunne et al. 1985 41AanbevelingDoor de werkgroep wordt geadviseerd om bij uveitis anterior de standaardbehandeling in te stellen(zie aanbevelingen 1.3.1. (p.16).Bewijsklassetabel 1.2. Glucocorticoïden onderling vergeleken ter behandeling van uveitis anterior -Zie bijlage 81.3.3 Zijn lokaal toegediende glucocorticoïden een meer effectieve behandeling dan NSAIDoogdruppelsof tabletten voor uveitis anterior?Wetenschappelijke onderbouwingEr werden vier gerandomiseerde trials gevonden waarin lokaal toegediende glucocorticoïden werdenvergeleken met NSAID-oogdruppels of tabletten.In de ‘double-dummy’ studie van Hunter et al. (1973) werd de combinatie van lokale hydrocortisondruppels(plus orale placebo) vergeleken met oxyfenbutazon per os (plus placebo oogdruppels). Alle patiëntenRichtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200718

kregen vier keer per dag cycloplegie. De 30 geïncludeerde patiënten waren aan de hand van strengeinclusiecriteria geselecteerd uit een grotere groep van 92 uveitispatiënten. Na 28 dagen werd door debehandelend arts gemeten bij hoeveel patiënten de visus was verbeterd waarbij geen significanteverschillen werden gevonden. Hoe die scores waren toegekend (welke meetschaal), staat niet vermeld.Hoewel er gesproken wordt over ‘niet-significante verschillen’ zijn er geen statistische analyses verricht. Deresultaten zijn weergegeven in de vorm van curves.In de trial van Young et al. (1982) werden 100 patiënten met een non-granulomateuse acute uveitisanterior gerandomiseerd over 3 groepen waarbij prednisolon werd vergeleken met tolmetin (de derdegroep ontving een placebo). Alle patiënten kregen eenmaal daags cycloplegie en er was geen uitval. Na 21dagen werden geen significante verschillen gevonden tussen prednisolondruppels en tolmetindruppels inhet percentage genezen patiënten wat betreft klachten en symptomen waarbij ‘genezen’ niet duidelijkgedefinieerd was.Dunne et al. (1985) vergeleken prednisolon en betamethason met tolmetin in een dubbelblinde trial bij (naexclusie) 3x20 patiënten met acute endogene non-granulomateuse uveitis anterior. Alle patiënten kregeneen keer daags cycloplegie. Er waren na 3 weken geen significante verschillen in de subjectieve klinischebeoordeling van behandelsucces. De auteurs menen dat betamethason de minste bijwerkingen had en debeste overall scores. Deze studie betreft echter kleine patiëntenaantallen per groep en eenpowerberekening ontbreekt.Sand en Krogh (1991) vergeleken lokale dexamethason met indometacine oogdruppels of tabletten bij 49patiënten met een matig ernstige (“mild”) vorm van uveitis anterior. Ongeveer driekwart van de patiënten inbeide groepen gebruikte op ongecontroleerde wijze cycloplegie. De primaire uitkomst was de afwezigheidvan klinische tekenen van klachten en symptomen van ontsteking op dag 14. Het (net significante) verschilbedroeg 27% (95%-BI van 1% tot 53%) in het voordeel van dexamethason.ConclusieNiveau 2In vier gerandomiseerde studies van matige kwaliteit en geringe omvang kon geenverschil in effectiviteit worden aangetoond met betrekking tot klachten, symptomen enverbetering van klinische bevindingen van glucocorticoïddruppels ten opzichte vanNSAID-oogdruppels of tabletten voor de behandeling van uveitis anterior, na een followup duur van 2 tot 4 weken.B Hunter et al. 1973 42 ; Young et al. 1982 37 ; Dunne et al. 1985 41 ; Sand et al. 1991 43AanbevelingenDoor de werkgroep wordt geadviseerd om bij uveitis anterior de standaardbehandeling in te stellen(zie aanbevelingen 1.3.1. (p. 16).Bewijsklassetabel 1.3. Lokaal toegediende glucocorticoïden versus NSAID-oogdruppels of tablettenter behandeling van uveitis anterior - Zie bijlage 8Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200719

AanbevelingenDoor de werkgroep wordt geadviseerd om bij uveitis anterior de standaardbehandeling in te stellen(zie aanbevelingen 1.3.1 - (p.16).Bewijsklassetabel 1.4 Niet-glucocorticoïden versus placebo/geen behandeling ter behandeling vanuveitis anterior - Zie bijlage 8Literatuur1. Gritz DC, Wong IG. Incidence and prevalence of uveitis in Northern California; the Northern CaliforniaEpidemiology of Uveitis Study. Ophthalmology 2004;111:491-500.2. Curi A, Matos K, Pavesio C. Acute anterior uveitis. Clin Evid 2002;7:555-9. Review.3. Smit RL, Baarsma GS, de Vries J. Classification of 750 consecutive uveitis patients in the RotterdamEye Hospital. Int Ophthalmol 1993;17:71-6.4. Nussenblatt RB, Whitcup SM. Uveitis anterior. In: Nussenblatt RB, Whitcup SM, eds. Uveitis:Fundamentals and clinical practice. 3rd ed. St.Louis: Mosby, 2004, 273-86.5. Rothova A, Buitenhuis HJ, Meenken C, Brinkman CJ, Linssen A, Alberts C, Luyendijk L, Kijlstra A.Uveitis and systemic disease. Br J Ophthalmol 1992;76:137-41.6. Zierhut M. Anterior uveitis. In: Uveitis. Volume I Differential diagnosis. Buren: Æolus Press 1996;3:46-65.7. Banares A, Hernandez-Garcia C, Fernandez-Gutierrez B, Jover JA. Eye involvement in thespondylarthropathies. Rheum Dis Clin North Am. 1998;24:771-84, Review.8. Mintz R, Feller ER, Bahr RL, Shah SA, Ocular Manifestations of Inflammatory Bowel Disease. InflammBowel Dis. Volume 10, Number 2, March 2004.9. Ghanchi FD, Rembacken BJ. Inflammatory bowel disease and the eye. Surv Ophthalmol 2003;48:663-76.10. Power WJ, Rodriguez A, Pedroza-Seres M, Foster CS. Outcomes in anterior uveitis associated withthe HLA-B27 haplotype. Ophthalmology 1998;105:1646-51.11. Suhler EB, Martin TM, Rosenbaum JT. HLA-B27-associated uveitis: overview and current perspectives.Curr Opin Ophthalmol. 2003; 14(6): 378-83.12. Uy HS, Christen WG, Foster CS. HLA-B27-associated uveitis and cystoid macular edema. OculImmunol Inflamm. 2001;9:177-83.13. Dodds EM, Lowder CY, Meisler DM. Posterior segment inflammation in HLA-B27+ acute anterioruveitis: clinical characteristics. Ocul Immunol Inflamm. 1999;7:85-92.14. Rodriguez A, Akova YA, Pedroza-Seres M, Foster CS. Posterior segment ocular manifestations inpatients with HLA-B27-associated uveitis. Ophthalmology 1994; 101:1267-74.15. Monnet D, Breban M, Hudry C, Dougados M, Brezin AP. Ophthalmic findings and frequency ofextraocular manifestations in patients with HLA-B27 uveitis: a study of 175 cases. Ophthalmology.2004;111:802-9. Review.16. Smith JR. HLA-B27--associated uveitis. Ophthalmol Clin North Am. 2002;15:297-307. Review.17. Chang JH, McCluskey PJ, Wakefield D. Acute anterior uveitis and HLA-B27. Surv Ophthalmol2005;50:364-88.18. Fearnley IR, Rosenthal AR. Fuchs' heterochromic iridocyclitis revisited. Acta Ophthalmol Scand1995;73:166-70.19. Jones NP. Fuchs' heterochromic uveitis: an update. Surv Ophthalmol 1993;37:253-72. Review.20. Velilla S, Dios E, Herreras JM, Calonge M. Fuchs' heterochromic iridocyclitis: a review of 26 cases.Ocul Immunol Inflamm 2001;9:169-75. Review.21. La Hey EC. Clinical Aspects and etiology of Fuchs’ heterochromic cyclitis Thesis, Rotterdam 1993.22. Budak K, Akova YA, Yalvac I, Somer D, Aslan BS, Duman S. Cataract surgery in patients with Fuchs'heterochromic iridocyclitis. Jpn J Ophthalmol 1999;43:308-11.23. Soheilian M, Karimian F, Javadi MA, Sajjadi H, Ahmadieh H, Azarmina M, Valaee N, Rahmani B,Peyman GA. Surgical management of cataract and posterior chamber intraocular lens implantation inFuchs' heterochromic iridocyclitis. Int Ophthalmol 1997;21:137-41.24. Liesegang TJ. Clinical features and prognosis in Fuchs’ uveitis syndrome. Arch Ophthalmol1982;100:1622-6.Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200721

25. De Groot-Mijnes JD, D de Visser L, Rothova A, Schuller M, van Loon AM, Weersink AJ. Rubella virus isassociated with Fuchs’ heterochromic iridocyclitis. Am J Ophthalmol 2006;141:212-4.26. Mohamed Q, Zamir E. Update on Fuchs' uveitis syndrome. Curr Opin Ophthalmol 2005;16:356-63.27. Van der Lelij A, Ooijman FM, Kijlstra A, Rothova A. Anterior uveitis with sectorial iris atrophy in theabsence of keratitis. A distinct clinical entity among Herpetic Eye Diseases. Ophthalmology 2000;107:1164-70.28. Cunningham ET Jr. Diagnosing and treating herpetic anterior uveitis. Ophthalmology 2000; 107:2129-30.29. Baltatzis S, Romero-Rangel T, Foster CS. Sectorial keratitis and uveitis: differential diagnosis. GraefesArch Clin Exp Ophthalmol 2003;241:2-7.30. Yamamoto S, Pavan-Langston D, Tada R, Yamamoto R, Kinoshita S, Nishida K, Shimomura Y, Tano Y.Possible role of herpes simplex virus in the origin of Posner-Schlossman syndrome. Am J Ophthalmol1995;119:796-831. Siverio Junior CD, Imai Y, Cunningham ET Jr. Diagnosis and management of herpetic anterior uveitis.Int Ophthalmol Clin 2002;42:43-8. Review.32. Herpetic Eye Disease Study Group. Acyclovir for the prevention of recurrent herpes virus eye disease.N Engl J Med 1998;339:300-6.33. Moorthy RS, Valluri S, Jampol LM. Drug-induced uveitis. Surv Ophthalmol 1998;42:557-70.34. Foster C, Opremcak EM. Uveitis. Diagnosis and therapy. Instruction Course Annual Meeting, AmericanAcademy of Ophthalmology. New Orleans, Louisiana, November 11-14, 2001.35. Kerkhoff FT. Infectious uveitis: Clinical studies on diagnosis, microorganisms and complications.Thesis. Utrecht, 2005.36. Dunne JA, Travers JP.Topical steroids in anterior uveitis. Trans Ophthal Soc UK 1979;99:481-4.37. Young BJ, Cunningham WF, Akingbehin T. Double-masked controlled clinical trial of 5% tolmetin versus0.5% prednisolone versus 0.9% saline in acute endogenous nongranulomatous anterior uveitis. Br JOphthalmol 1982;66:389-91.38. Foster CS, Alter G, DeBarge LR, Raizman MB, Crabb JL, Santos CI et al. Efficacy and safety ofRimexolone 1% Ophtalmic Suspension vs Prednisolone Acetate in the treatment of uveitis. Am JOphthalmol 1996;122:171-82.39. The Loteprednol etabonate US uveitis study group. Controlled evaluation of Loteprednol Etabonate andPrednisolone Acetate in the treatment of acute anterior uveitis. Am J Ophthalmol 1999;127:537-44.40. Biswas J, Ganeshbabu TM, Raghavendran SR, Raizada S, Mondkar S, Madhavan HN. Efficacy andsafety of 1% rimexolone versus 1% prednisolone acetate in the treatment of anterior uveitis – arandomized triple masked study. Int Ophthalmol 2004;25:147-53.41. Dunne JA, Jacobs N, Morrison A, Gilbert DJ. Efficacy in anterior uveitis of two known steroids andtopical tolmetin. Br J Ophthalmol 1985;69:120-5.42. Hunter PJL, Fowler PD, Wilkinson P. Treatment of anterior uveitis. Br J Ophthalmol 1973;57:892-6.43. Sand BB, Krogh E. Topical indometacin, a prostaglandin inhibitor, in acute anterior uveitis. A controlledclinical trial of non-steroid versus steroid anti-inflammatory treatment. Acta Ophthalmologica1991;69:145-8.44. Palestine AG, Nussenblatt RB. The effect of bromocryptine on anterior uveitis. Am J Ophthalmol1988;106:488-9.45. Zierhut M, Thiel HJ, Pleyer R, Waetjen R, Weidle EG. Bromocryptin in der Therapie der chronischrezidivierenden Uveitis anterior. Fortschr Ophthalmol 1991;88:161-4.46. Benitez-del-Castillo JM, Garcia-Sanchez J, Iradier T, Banares A. Sulfalazine in the prevention ofanterior uveitis associated wit ankylosing spondylitis. Eye 2000;14:340-3.Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200722

Hoofdstuk 2Intermediaire UveitisDr J.H.de Boer2.1 InleidingIntermediaire uveitis is een idiopatische aandoening waarbij de ontsteking met name gelokaliseerd is in hetglasvocht, corpus ciliare en pars plana. Deze vorm van uveitis komt voor bij 8 tot 22% van alle patiëntenmet uveitis. De meeste patiënten hebben in het begin weinig klachten die bestaan uit wazig zien of floaterszonder pijn. Intermediaire uveitis is in het merendeel van de gevallen een dubbelzijdige aandoening (90%).Deze vorm van uveitis kan op elke leeftijd voorkomen maar het meest tussen het 20 ste en 40 ste levensjaar.De veel gebruikte term pars planitis duidt een vorm van intermediaire uveitis aan. Bij eenzijdigeintermediaire uveitis moet men bedacht zijn op het maskerade syndroom zoals corpus alienum, ablatio oflymfoom. Lymfoom komt echter ook regelmatig dubbelzijdig voor.2.2 Differentiaal diagnose.Meestal is geen onderliggende systeemziekte aantoonbaar, maar intermediaire uveitis kan voorkomen bijsarcoïdose 1-3 , multiple sclerose 4 of bij infecties zoals Borrelia 5 , Bartonella en syfilis.2.3 Anamnese: bij voorkeur vragenlijst laten invullen door de patiënt (zie Bijlage 1).2.4 Diagnostiek:1. Basisonderzoeken:• funduscopie van de periferie retina voor het vaststellen van pars planitis of perifeer granuloom.• standaard laboratoriumonderzoek + Borrelia serologie (zie Bijlage 3).• eventueel een VOK punctie verrichten bij éénzijdige vitritis om infectieuze oorzaken te achterhalen ofcytomorfologisch onderzoek doen bij verdenking op een lymfoom.• Fluorescentie-angiografie: bij verminderde visus om CME aan te tonen, vasculitis en perifereischemie vast te stellen en therapie te monitoren 6,7 .2. Vervolgonderzoeken:• Indien mogelijk OCTvoor het vaststellen van CME en de follow up ervan na behandeling• Gezichtsveldonderzoek bij een klinisch gezwollen papil• Elektrofysiologie (VEP) bij een klinisch gezwollen papil• USG bij glasvocht bloeding of bij papiloedeem om drusenpapillen uit te sluiten.• CT-scan of MRI verrichten bij verdenking op stuwingspapillen.• Het verrichten van een CT-scan of MRI bij intermediaire uveitis ivm. verdenking op de diagnose vanMS is controversieel voor zover het geen therapeutische consequenties heeft.TherapieRichtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200723

Wetenschappelijke onderbouwingConclusieNiveau 4Er werden geen RCT’s gevonden over therapie bij uveitis intermediair. De aanbevolentherapie is gebaseerd op consensus van de werkgroep.Overige overwegingenMogelijke complicaties die kunnen optreden bij (behandeling van) intermediaire uveitis zijn:• cystoïd macula-oedeem• papiloedeem (lange termijn gevolgen nog onduidelijk)• glaucoom, secundair aan uveitis of door glucocorticoïd gebruik• cataract, meestal secundair aan glucocorticoïd injecties subconjunctivaal of subtenonaal ofsystemisch toedienen van glucocorticoïden.• glasvochtbloeding door neovascularisaties - ablatio retinae (rhegmatogeen)VitrectomieIndicaties voor vitrectomie bij intermediaire uveitis kunnen zijn: verdenking op een non-Hodgekin lymfoom,niet ophelderende glasvocht bloeding, persisterende glasvochttroebelingen na een optimaal behandeldeuveitis, tractie ablatio’s of maculapucker. De vitrectomie moet plaatsvinden in een gespecialiseerd centrummet ervaring op dit gebied.AanbevelingenDe werkgroep beveelt onderstaande therapie aan bij intermediaire uveitis 1,2,8,9 :• Bij voorsegmentactiviteit: lokale glucocorticoïddruppels en bij meer dan 2+ cellen in de VOKen kortwerkende mydriatica voor de nacht.• Vitritis is op zichzelf geen noodzaak tot behandeling tenzij dit de oorzaak is van eenvisusdaling• Bij vitritis zonder CME: expectatief beleid of afhankelijk van symptomen en klachten kunnensystemisch NSAID’s overwogen worden. De werking van NSAID’s bij intermediaire uveitis isniet bewezen. Er is geen aantoonbaar effect van NSAID’s op CME bij uveitis. Volwassenenondervonden frequent bijwerkingen van systemische NSAID’s.• CME is altijd een indikatie voor behandeling.• De behandeling van CME is afhankelijk van de situatie waarbij uni- of bilaterale uveitis,steroïdresponse, voorkeur van de patiënt en systeemkenmerken (pre-existente obesitas,maag- of nierproblematiek) een rol spelen.• CME reageert over het algemeen goed op glucocorticoïd injecties parabulbair (Cave: oogdrukna 2 weken meten tot één jaar na injectie) of korte kuur systemisch glucocorticoïden bijbekende steroïdresponder. Daarnaast eventueel acetazolamide per os geven.• Bij langdurig systemische behandeling met glucocorticoïden overschakelen op steroidsparende medicatie zoals bijv. methotrexaat of ciclosporine.• Systemische behandeling i.o.m. de internist.• Laser perifere retina of cryocoagulatie overwegen bij perifere ischemie (lekkage op FAG) enneovascularisatie, liefst als het ontstekingsproces rustig is; eventueel vooraf kortdurend methoge dosis glucocorticoïden (1 mg/kg 1 keer per dag)behandelen.Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200724

Adviezen voor doorverwijzen naar gespecialiseerd uveitiscentrum:• Complicaties t.w:− persisterend CME en papiloedeem niet reagerend op de geadviseerde therapie.− glasvochtbloeding door neovascularisaties.− ablatio retinae.− indicaties voor operaties anders dan cataractoperaties.Literatuur1. Vitale AT, Zierhut M, Foster CS. Intermediate uveitis. In: Foster CS, Vitale AT, editors: Diagnosis andtreatment of uveitis. Philadelphia, W.B. Saunders compagny, 2001:844-57.2. Nussenblatt RB, Whitcup SM. Intermediate uveitis. In: Nussenblatt RB, Whitcup SM, eds. Uveitis:Fundamentals and clinical practice. 3rd ed. St.Louis: Mosby, 2004, 291-300.3. Hogan MJ, Kimura SJ, O’ Connor GR. Peripheral retinitis and chronic cyclitis in children. TransOphthalmol Soc UK 1965;85:39-52.4. Malinowski SM, Pulido JS, Folk JC. Long-term visual outcome and complications associated with parsplanitis. Ophthalmology 1993;100:818-25.5. Breeveld J, Rothova A, Kuiper H. Intermediate uveitis and Lyme borreliosis. Br J Ophthalmol1992;76:181-2.6. Aaberg TM. The enigma of pars planitis. Am J Ophthalmol 1987;103:828-30.7. Schmidt F. Fluorescein angiography in intermediate uveitis. Dev Ophthalmol 1992;23:139-144.8. Kaplan HJ. Intermediate uveitis (pars planitis, chronic cyclitis). A four-step approach to treatment. In:Saari KM, editor: uveitis Update. Amsterdam: Excerpta Medica 1984:169-172.9. Capone A, Aaberg TM. Intermediate uveitis. In: Albert DM, Jacobiec FA, editors: Principles and practiceof ophthalmology. Philadelphia, WB Saunders, 1994: 423-42.Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200725

Hoofdstuk 3Uveitis posteriorDr. M.S.A.Suttorp-Schulten en drs. J.P.Witmer3.1 InleidingUveitis posterior komt minder frequent voor dan uveitis anterior en vormt ongeveer 10% van deintraoculaire ontstekingen (zie voor de incidentie Inleiding p.4). In Nederland komen de volgende tweevormen van uveitis posterior relatief frequent voor:• toxoplasmose chorioretinitis• sarcoïdose geassocieerde uveitis posteriorBij ongeveer eenderde van de patiënten wordt geen enkele associatie gevonden met een systemischeaandoening, therapie of trauma. Deze diagnose, ‘endogene uveitis posterior’, is een diagnose perexclusionem en hangt uiteraard af van de mate waarin wordt gezocht naar een geassocieerde aandoening.Er zijn meerdere indelingen denkbaar, bijvoorbeeld beelden die wel of niet bij immuungecompromitteerdepatiënten voorkomen (bv. AIDS, status na tuberculose, therapie met immuun suppressiva bij maligniteitenen transplantaties, etc.). Voor de overzichtelijkheid is gekozen voor de indeling in frequent en niet frequentvoorkomende uveitis posterior. De weinig voorkomende vormen van posterieure uveitis zijn in te delen ineen groep infectieuze en niet infectieuze aandoeningen (zie Tabel 3.1.)Tabel 3.1Indeling vormen van uveitis posterior op basis van etiologie en frequentie van voorkomenFrequent voorkomendToxoplasmose chorioretinitisSarcoïdose geassocieerde uveitis posteriorIdiopathische uveitis posteriorNiet frequent voorkomendInfectieus aBartonellosis (Kattenkrabziekte)·Borreliosis (Ziekte van Lyme)Cytomegalovirus retinitis aEndogene endophthalmitis aFungale uveitis posterior op basis van schimmels en gisten (o.a. bij i.v. drugsgebruik en bij i.v. infusen)Herpes geassocieerde retinopathie: - necrotisch 1.Acute Retina Necrosis (ARN)2. Progressive Outer Retinal Necrosis (PORN)- niet necrotischSyfilisToxocara chorioretinitisTuberculose aRichtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200726

Niet-infectieusAcute posterieure multifocale placoïde pigment epitheliopathie (APMPPE)en andere white dot syndromen, zoals presumed ocular histoplasmosis (POHS)Birdshot chorioretinopathieM. BehçetMultiple scleroseSyndroom van Vogt-Koyanagi-HaradaSystemische lupus erythematosus e.a. vasculitidena Bij immuungecompromitteerde en met cytostatica behandelde patiënten3.2 DiagnostiekPraktische handleiding voor diagnostiek bij uveitis posterior.Het is van belang de initiële diagnostiek te richten op de meest voorkomende oorzaken van uveitisposterior. Omdat de bedreiging van de visus veel groter is bij uveitis posterior dan bij bv. uveitis anterior,verdient het aanbeveling om altijd aanvullend onderzoek naar de oorzaak c.q. het onderliggend lijden tedoen en tevens in een vroeg stadium al (systemisch toegediende ) therapie te overwegen. Om tedifferentiëren tussen de in Tabel 3.1 genoemde frequent voorkomende oorzaken zijn volgens dewerkgroep de volgende diagnostische stappen essentieel:AnamneseVragenlijst door de patiënt zelf in laten vullen. Bij de anamnese dient vooral aandacht geschonken teworden aan het voorkomen van systeemziekten en samenhang met medicatie, operatieve ingrepen entraumata (zie Bijlage 1).Het is van evident belang om na te gaan of de patiënt immuungecompromitteerd is aangezien men bij eenimmuungecompromitteerde patiënt rekening dient te houden met opportunistische infecties.Plan van aanpak om de meest voorkomende oorzaken vast te stellen• Bij 1 e aanval direct een screening uitvoeren volgens aanbevolen schema (zie Bijlage 3).• Bij een granulomateuze uveitis of specifieke verdenking op TBC bij X-thorax ook Mantoux aanvragen.Aanvullende informatie bij diagnostiekOp indicatie en afhankelijk van ziektebeeld (zie 3.2.1 en 3.2.2)• fluoresceïneangiografie: verdenking cystoïd macula-oedeem, vasculitis, perifere ischemie, onbegrepenvisusdaling, mogelijke papillitis• ultrasonografie: troebele media, retina niet te beoordelen, verdenking op tumor• fundusfotografie ter documentatie van de laesie• eventueel OCT3.2.1 Uveitis posterior op basis van toxoplasmoseToxoplasmose chorioretinitis geeft vaak een vrij specifiek klinisch beeld (focale retinitis, eventueel metoude littekens), dat aanvullende diagnostiek overbodig maakt. Soms is er twijfel aan de diagnose omdat erbijvoorbeeld veel glasvochttroebelingen zijn, het een patiënt uit de oudere leeftijdscategorie betreft of ergeen littekens te zien zijn. Ook bij immuungecompromitteerde patiënten kunnen aspecifieke symptomen27Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 2007

worden gezien. In al deze gevallen is aanvullende diagnostiek te overwegen. Het alleen in het bloedbepalen van de IgG titer is niet zinvol omdat een overgroot deel van de bevolking hiervoor positief is. Eenpositieve IgM titer echter kan wijzen op een recente infectie. Door middel van een voorsteoogkamerpunctie(bepalen van de GWc en DNA via PCR) in combinatie met serologisch bloedonderzoekkan lokale infectie in het oog worden aangetoond 1 . (zie p. 51). Hierbij moet worden aangetekend dat ookdeze onderzoeken soms fout negatieve resultaten kunnen geven.3.2.2 Uveitis posterior op basis van sarcoïdoseAanvullende diagnostiek is alleen nodig bij patiënten bij wie de diagnose sarcoïdose nog niet is gesteld. Opeen X-thorax kunnen vergrote hilusklieren worden gezien. Indien er zichtbare granulomen zijn is het zinvolom een conjunctiva- of huidbiopsie te verrichten. Men kan zoeken naar vergrote lymfeklieren. Bij twijfel iseen consult van longarts of internist zinvol. Bij fluoresceïneangiografie is vaak ook maculaoedeem,papiloedeem en perifere flebitis te zien. Bij een ernstig beeld met papiloedeem verdient het aanbevelingom een MRI te verrichten om neurosarcoïdose, wat levensbedreigend is, uit te sluiten, eventueel in overlegmet de neuroloog.Differentiaal diagnose:• Glasvochtbloeding.• Maskerade syndromen, zoals een intraoculaire tumor, bijv. melanoom of primair non-Hodgkin lymfoomof een oculaire lokalisatie van een gegeneraliseerd of cerebraal lymfoom.• Metastase van een tumor.• Ablatio retinae met cellen in het glasvocht.• Bij trauma achtergebleven corpus alienum.• Phacogenetisch, na cataractoperatie achtergebleven lensresten.3.3 TherapieEen standaardtherapie bij uveitis posterior is niet beschikbaar. In het algemeen kan worden gezegd dat hetaanbeveling verdient om zo snel mogelijk door middel van aanvullend onderzoek een aanwijzing voor eenetiologie te vinden en op basis van die bevinding een passende therapie in te zetten. Met name eeninfectieuze oorzaak moet, eventueel door middel van een voorste-oogkamerpunctie (zie p.51), wordenaangetoond en adequaat behandeld 1 . Indien systemisch toedienen van glucocorticoïden of andereimmunosuppressiva wordt overwogen, dan dient bij patiënten, behorende tot een risicogroep en bijgranulomateuse vormen, tuberculose te worden uitgesloten d.m.v. een X-thorax en een Mantoux-reactie.Wanneer er tevens lokale prikkeling is van het voorsegment dan dient dit eveneens te worden behandeld 2 .Hiervoor gelden dezelfde richtlijnen als voor uveitis anterior (zie standaardtherapie bij uveitis anterior p.16)Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200728

De twee meest voorkomende vormen van uveitis posterior zijn toxoplasmose en sarcoïdose. Oculairetoxoplasmose wordt in de dagelijkse praktijk veelal met antibiotica behandeld. In onderstaande paragrafenstaan drie veel voorkomende vragen genoemd met daarbij horende resultaten van een systematischezoekactie naar randomised clinical trials betreffende behandeling van uveitis posterior op basis vantoxoplasmose of sarcoïdose. De drie uitgangsvragen waren:• Is de behandeling van oculaire toxoplasmose met antibiotica effectief?• Zijn er onderlinge verschillen in effectiviteit tussen verschillende (combinaties) van antibiotica voorde behandeling van oculaire toxoplasmose?• Welke behandeling is geïndiceerd bij uveitis posterior op basis van sarcoïdose?3.3.1 Is de behandeling van oculaire toxoplasmose met antibiotica effectief?InleidingBij een visusbedreigende haard (binnen de grote vaatbogen en juxtapapillair) wordt er veelal therapie metantibiotica ingesteld. De werkgroep was van mening, dat het zinvol zou zijn om uit te zoeken of er effect isop het verloop van de aandoening en het uiteindelijke resultaat.Wetenschappelijke onderbouwingEr werden één systematische (Cochrane) review en twee gerandomiseerde trials gevonden waarin debehandeling met (combinaties van) antibiotica werd vergeleken met placebo of geen behandeling. Tevenswerd een studie gevonden waarin het effect van toevoegen van antibiotica bij glucocorticoïden werdonderzocht 1 .Het systematische literatuuroverzicht van Gilbert et al. (2002) 3 bevatte drie studies waarin bij totaal 173(voornamelijk) volwassenen behandeling met een antibioticum werd vergeleken met placebo of geenbehandeling. Primaire uitkomsten waren visus op de lange termijn waarbij de follow up minimaal driemaanden moest zijn en aantal recidieven. De oorspronkelijke studies waren methodologisch van zeermatige kwaliteit en twee van de drie waren meer dan 35 jaar geleden uitgevoerd. Er werden geenresultaten gerapporteerd over het effect op de visus op langere termijn. In één van deze studies werdprofylactische behandeling (gedurende 17 maanden) met trimethoprim-sulfamethoxazole onderzocht bij124 patiënten met chronische toxoplasmose retinochorioditis. Het relatieve risico (RR) na 14 maandenfollow-up bedroeg 0.28 (95%-BI van 0.1 tot 0.78). In twee studies werd gerapporteerd dat behandeling metantibiotica gepaard ging met een verhoogd risico op bijwerkingen. De derde studie betreffende het effectvan toevoegen van antibiotica bij glucocorticoïdbehandeling, wordt later besproken.In totaal werden 149 patiënten met actieve oculaire toxoplasmose over vier groepen gerandomiseerd metelk een verschillende ‘triple drug’ combinatie en drie jaar vervolgd in de studie van Rothova et al. ( 1993) 4 .De eerste groep (n=35) kreeg pyrimethamine en sulfadiazine, de tweede groep (n=46) clindamycine ensulfadiazine en de derde (n=27) co-trimoxazol. Alle patiënten kregen tevens glucocorticoïden. De laatstegroep (n= 41) bleef onbehandeld en bestond uit patiënten met perifere retinalaesies. Deze laatste groepwas geselecteerd op basis van type aandoening en zat dus niet in de randomisatieprocedure. Dat maaktde therapieën onderling wel goed vergelijkbaar maar de vergelijking met de onbehandelde groep is minderRichtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200729

valide. Er werden geen statistisch significante verschillen gevonden tussen de groepen wat betreft de duurvan de ontsteking van meer dan zes weken, evenmin in visus en aantal recidieven. Bijwerkingen waardoordeelname aan de studie gestopt moest worden, zoals leucopenie of hepatotoxiciteit, traden op bij 26% ingroep 1, bij17% in groep 2 en bij 4% in groep 3. Alhoewel de verschillen niet statistisch significant zijn,hebben patiënten in de derde groep, behandeld met cotrimoxazol en glucocorticoïden, op alle gemetenuitkomsten vrijwel de beste scores en hebben zij de minste bijwerkingen.In de gerandomiseerde niet-geblindeerde studie van Silveira et al (2002) 5 werden 124 patiëntengeíncludeerd om het effect te bepalen van intermitterende therapie met co-trimoxazol wat betreft aantalrecidieven van de toxoplasmose retinochoroiditis. Na 20 maanden follow up werd een verschil aangetoondin het aantal recidieven te weten 6.6% in de interventiegroep en 23.8% in de placebogroep (p

Niveau 2In één onderzoek kon geen additioneel effect worden aangetoond van antibiotica naasttherapie met glucocorticoïden, na een follow up van 8 weken,wat betreft klinischeontstekingsbevindingen en aantal recidieven.B Acers et al. 1964 6Overige overwegingenDe werkgroep adviseert alert te zijn op de volgende potentiële complicaties:- secundair glaucoom t.g.v. lokaal glucocorticoïd gebruik- cataract t.g.v. uveitis en/of lokaal glucocorticoïd gebruik- cystoid macula-oedeemAanbevelingenDe werkgroep adviseert de volgende therapie:Voorsegmentprikkeling dient te worden behandeld zoals beschreven onder standaardtherapie bijuveitis anterior (zie p.16).Behoudens de magere wetenschappelijke onderbouwing betreffende een gevonden positief effect vanantibiotica t.a.v. het aantal recidieven heeft de werkgroep de bijwerkingen van de desbetreffendeantibiotica in ogenschouw genomen, en komt daarom tot de volgende aanbeveling:Systemische therapie wordt geadviseerd als de haard visusbedreigend is, dus juxtapapillair, binnende grote vaatboog en/of bij vitritis. Hierbij wordt het volgende schema van vier weken gehanteerd:• Pyrimethamine, startdosis 100 mg eerste dag, daarna 2 dd 25 mg p.o.• Azitromycine 250 mg/dag p.o.• Folinezuur 15 mg/dag p.o.• Systemisch glucocorticoïden (prednison) ongeveer 0,5 mg/kg lichaamsgewicht vanaf 48 uur na hetstarten van de pyrimethamine, geleidelijk afbouwen na dag 10Iedere twee weken controle van het bloed i.v.m. mogelijke leukocytopenie, trombocytopenie,kreatinine-stijging en leverenzym-stijging. In voorkomende gevallen wordt overleg met de internistgeadviseerd. Pyrimethamine en azitromycine zijn gecontraïndiceerd tijdens zwangerschap en lactatie.Hier wordt overleg met de gynaecoloog geadviseerd.Criteria voor doorverwijzen naar gespecialiseerd uveitiscentrum:• Refractaire toxoplasmose uveitis posterior.• Complicaties t.w:− acuut angle-closure glaucoom door pupilblok− secundair glaucoom bij steroïdresponders of secundaire effecten op het trabeculum− persistrerend cystoid maculaoedeem (CME)• Indicaties voor operaties anders dan cataractoperaties.In geval er chirurgische interventie wordt overwogen: zie voor profylactische maatregelen Hoofdstuk6.Bewijsklassetabel 3.1. Antibiotica (combinaties) versus placebo/geen behandeling ter behandelingvan oculaire toxoplasmose - Zie bijlage 8Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200731

3.3.2. Zijn er onderlinge verschillen in effectiviteit tussen verschillende (combinaties) vanantibiotica voor de behandeling van oculaire toxoplasmose?InleidingBij een visusbedreigende haard (< de grote vaatbogen en juxtapapillair) wordt er therapie met antibioticaingesteld. Omdat deze antibiotica vaak veel bijwerkingen hebben leek het de werkgroep zinvol om teonderzoeken of er verschillen in effectiviteit kunnen worden gevonden in de literatuur, om zodoende nietalleen een aanbeveling te kunnen doen naar het meest veilige antibioticum maar ook het meest effectieve.Wetenschappelijke onderbouwingEr werden drie studies gevonden waarin behandeling met één of meerdere antibiotica met elkaar werdenvergeleken. Eén studie werd alsnog uitgesloten (Abreu et al. 1988) omdat hierin alleen voorlopigeresultaten werden vermeld in de vorm van een abstract.In een kleine studie van Colin et al (1989) 1 werden 29 patiënten met verdenking op toxoplasmoseretinochorioiditis, bij wie de laesies visusproblemen veroorzaakten, verdeeld in een groep die oralepyrimethamine plus sulfadiazine kreeg en een groep die subconjunctivale clindamycine-injecties kreeg.Beide groepen kregen eveneens prednison per os. Na een follow up duur van 14 maanden werden geenstatistisch significante verschillen gevonden in visus noch in subjectieve verbetering en genezing van deretinale laesies. Beide behandelingen leken even effectief alhoewel de systemische behandeling relatiefvaker tot recidieven leidde. Er werd niets vermeld over ‘cells’, macula oedeem of effecten op lange termijn.Bosch-Driessen et al. (2002) 2 randomiseerden 46 patiënten met een ‘active focus of toxoplasmic retinitiswithin the major temporal vascular arcades’ naar behandeling gedurende vier weken met pyrimethamineplus azitromycine of behandeling met pyrimethamine plus sulfadiazine. Beide groepen kregen eveensprednisolon en foliumzuur. Na een maand werd er geen verschil gevonden tussen de twee groepen watbetreft de tijdsduur tot het verdwijnen van de ontsteking, visus, grootte van de retinale laesies en aantalrecidieven (binnen een jaar). In de azitromycine groep waren geen uitvallers ten gevolge van ernstigebijwerkingen, in de sulfadiazine groep was 14% uitval (3/22). Matig ernstige bijwerkingen zoalstrombopenie, diarree, huiduitslag en braken, kwamen frequent voor, respectievelijk 33% versus 64%. Deauteurs concluderen dat beide therapieën effectief zijn maar dat behandeling met azitromycine tot minderbijwerkingen leidt.In geen van bovenstaande studies is vooraf een power-analyse verricht. Wellicht dat er geen significanteverschillen tussen de groepen konden worden aangetoond ten gevolge van inadequate groepsgrootten.Eveneens ontbrak een adequate beschrijving van de randomisatieprocedure. Alhoewel in de studie vanColin et al. geen bijwerkingen worden vermeld, wordt uit de andere twee studies duidelijk dat interventiemet antibiotica gecombineerd met glucocorticoïden frequent leidt tot bijwerkingen.ConclusieNiveau 2In twee gerandomiseerde studies van matige kwaliteit en geringe omvang kon geeneffectiviteit worden aangetoond van één soort antibiotica(combinatie) plusglucocorticoïden ten opzichte van een ander vergelijkbaar regime voor de behandelingvan uveitis posterior ten gevolge van toxoplasmose. Follow up was 14 à 15 maandenen eindpunten waren voornamelijk visus en recidieven.Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200732

B Colin et al. 1989 8 ; Bosch-Driessen et al. 2002 9Overige overwegingen: geenAanbeveling(en)Door de werkgroep wordt geadviseerd om bij uveitis posterior door toxoplasmose destandaardbehandeling te geven: zie p.31.Bewijsklassetabel 3.2. Antibiotica plus glucocorticoïden versus antibiotica in een anderetoedieningsvorm plus glucocorticoïden ter behandeling van oculaire toxoplasmose - Zie bijlage 83.3.3 Welke behandeling is geïndiceerd bij uveitis posterior op basis van sarcoïdose?InleidingUveitis posterior met sarcoïdose als etiologie betreft een auto-immuun systeemziekte die gekenmerktwordt door reuscelgranulomen waarbij meestal de longen zijn aangedaan. In Nederland komt de ziektevooral voor bij negroïde mensen. Oogheelkundig wordt er zowel een granulomateuze uveitis anterior alsposterior gezien. Ook andere uitingsvormen zijn mogelijk zoals neuritis optica. Bij een uveitis posteriorstaan de chorioretinitis en de periphlebitis op de voorgrond.Wetenschappelijke onderbouwingEr werden geen gerandomiseerde klinische studies gevonden over behandeling van uveitis posterior opbasis van sarcoïdose.ConclusieNiveau 4Er zijn geen RCT’s gevonden over de behandeling van uveitis op basis van sarcoïdose.De beschreven therapie is gebaseerd op consensus van de werkgroep.Overige overwegingenAangezien voor sarcoïdose uveitis geen specifieke therapie beschikbaar is, is als standaard therapieimmuunsuppressie met glucocorticoïden zowel topicaal als systemisch aangewezen. Voor de bijwerkingenen desbetreffende voorzorgsmaatregelen in verband met deze bijwerkingen wordt verwezen naar par. 1.3en Bijlage 7.Hetzelfde geldt voor de idiopathische vorm van uveitis posterior.Aanbeveling(en)De werkgroep adviseert de volgende therapie:Bij geringe, milde uveitis posterior kan in eerste instantie worden volstaan met lokale therapie.Topicale glucocorticoïden in druppelvorm geven vaak niet voldoende resultaat en dient subtenonaleinjectie met betamethason of triamcinolonacetonide te worden overwogen.Indien de lokale therapie niet voldoende resultaat oplevert, moet systemische therapie wordenRichtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200733

ingesteld. Dit is tevens het geval bij optisch sterk storende glasvochttroebelingen, ernstige uveitisposterior, cystoïd macula-oedeem met ernstige visusdaling en papilhyperemie of papiloedeem.De standaard therapie bestaat uit hoge doses glucocorticoïden, bij onvoldoende resultaat eventueelaangevuld met methotrexaat (zie Bijlage 7).Ciclosporine geeft over het algemeen teleurstellende resultaten bij dit beeld.Criteria voor doorverwijzen naar gespecialiseerd uveitiscentrum:• Refractaire uveitis posterior door sarcoidosis• Complicaties t.w:− acuut angle-closure glaucoom door pupilblok− secundair glaucoom bij steroïdresponders of secundaire effecten op het trabeculum− persistrerend cystoid maculaoedeem (CME)• Indicaties voor operaties anders dan cataractoperaties.Literatuur1. De Boer JH, Verhagen C, Bruinenberg M, Rothova A, de Jong PT, Baarsma GS, Van der Lelij A,Ooyman FM, Bollemeijer JG, Derhaag PJ, Kijlstra A. Serologic and polymerase chain reaction analysisof intraocular fluids in the diagnosis of infectious uveitis. Am J Ophthalmol 1996;121:650-8.2. Holland GN. Ocular toxoplasmosis: a global reassessment. Part II: disease manifestations andmanagement. Am J Ophthalmol 2004;137:1-17.3. Gilbert RE, See SE, Jones LV, Stanford MS. Antibiotics versus control for toxoplasma retinochoroiditis.The Cochrane Database of Sytematic Reviews 2002, Issue 1. Art. No.: CD002218. DOI:10.1002/14651858.CD002218.4. Acers TE. Toxoplasmic retinochoroiditis: a double blind therapeutic study. Arch Ophthalmol 1964;71:58-62.5. Rothova A, Meenken C, Buitenhuis HJ, Brinkman CJ, Baarsma GS, Boen-Tan TN, et al. Therapy forocular toxoplasmosis. Am J Ophthalmol 1993;115:517-23.6. Silveira C, Belfort Jr. R, Muccioli C, Holland GN, Victora CG, Horta BL, et al. The effect of long-termintermittent trimethroprim/sulfamethoxazole treatment on recurrences of toxoplasmic retinochoroiditis.Am J Ophhtalmol 2002;134:41-6.7. Abreu MT, Martins MC, Belfort R. Clindamycin versus spiramycin in ocular toxoplasmosis. Arandomized double masked study. Arquivos brasileiros de oftalmologia 1988;51:26.8. Colin J, Harie JC. Choriorétinites presumes toxoplasmiques: etude comparative des traitments parpyriméthamine et sulfadiazine ou clindamycine. J Fr Ophthalmol 1989;12:161-5.9. Bosch-Driessen LH, Verbraak FD, Suttorp-Schulten MSA, Ruyven van RLJ, Klok AM, Hoyng CB,Rothova A. A prospective, randomized trial of pyrimethamine and sulfadiazine for the treatment ofocular toxoplasmosis. Am J Ophthalmol 2002;134:34-40.Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200734

Hoofdstuk 4Uveitis bij kinderen (leeftijd 0 – 16 jaar)Dr. J.H. de Boer, Dr. N.E. Schalij-Delfos en Dr. R. ten CateInleidingHet optreden van uveitis bij kinderen heeft enkele specifieke oorzaken en associaties 1 . Onderzoek entherapie dienen in verband met groei en ontwikkeling van het kind aan de situatie te worden aangepast.Indien in dit hoofdstuk een conclusie gebaseerd is op onderbouwing met wetenschappelijk literatuur danstaat dit expliciet vermeld. Indien dit niet het geval is, is het advies gebaseerd op de mening van dewerkgroep.DiagnoseVoor iedere anatomische vorm van uveitis is een aparte paragraaf geschreven waarin opgenomen eenspecifieke differentiaal diagnose, aanvullende diagnostiek en therapie.Anatomische lokatie uveitis vaststellen: 2 Anterior (zie 4.6 – p. 37)Intermediair (zie 4.7 – p. 39)Posterior (zie 4.8 – p. 40)Panuveitis (zie 4.9 – p. 42)4.1 Screening op uveitis bij Juveniele Idiopathische Artritis (JIA, ‘jeugdreuma’)Alle kinderen met juveniele idiopatische artritis (JIA) dienen oogheelkundig gescreend te worden op uveitisaangezien deze asymptomatisch verloopt. Ongeveer 20% van de kinderen met JIA krijgt uveitis 3,4 . Vaakhebben de kinderen al complicaties als ze voor het eerst bij de oogarts komen, zoals synechiae posterioresen cataract. Uit onderzoek is gebleken dat de prognose voor de visus slechter is als bij het eerste bezoekaan de oogarts al complicaties aanwezig zijn 5-7 . Daarom is vroegtijdig opsporen en behandelen van deuveitis bij JIA belangrijk. De frequentie van screening is o.a. afhankelijk van de vorm van JIA en het al ofniet aanwezig zijn van de antinucleaire antistoffen (ANA) en gebeurt volgens de richtlijnen van deAmerican Academy of Pediatrics (zie gemodificeerde Tabel 4.1) 8 . Het eerste screeninsgonderzoek vooruveitis moet binnen 4 tot 6 weken na het bezoek aan de kinderarts/reumatoloog plaatsvinden. Wijadviseren om patiënten tot de leeftijd van 18 jaar te screenen volgens het schema. De patiënt moetgeïnstrueerd worden dat ook na zijn 18 de levensjaar er uveitis kan optreden maar die kans is heel klein.Indien bij een kind met JIA uveitis wordt vastgesteld, valt het kind niet meer in het screeningsprotocol,maar wordt er een behandelingstraject in gegaan. De frequentie van oogheelkundig onderzoek is danafhankelijk van het klinisch beloop van de uveitis en de bijkomende complicaties. Het is belangrijk om bijieder oogheelkundig onderzoek ook de oogdruk te meten, m.n. wanneer de uveitis in remissie is.Prognostisch ongunstige factoren: 3,5,7• uveitis die vooraf gaat aan artritis (wordt vaak laat ontdekt)Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200735

• reeds opgetreden complicaties voor het eerste bezoek aan de oogarts (synechiae posteriores,cataract, glaucoom)• uveitis die snel is ontstaan na artritis• mannelijk geslachtTabel 4.1Richtlijn voor frequentie van oogheelkundige screening bij kinderen met JIA(modificatie naar American Academy of Pediatrics) 8Type JIA Leeftijd waarop de JIA is ontstaan: < 7 jaar ≥ 7 jaarOligo- en polyarticulaire a JIA ANA + < 4 jr bestaand elke 3-4 mnd elke 6 mnd4-7 jr bestaand elke 6 mnd jaarlijks> 7 jr bestaand jaarlijks jaarlijksANA - < 4 jr bestaand elke 6 mnd elke 6 mnd4-7 jr bestaand elke 6 mnd jaarlijks> 7 jr bestaand jaarlijks jaarlijksSystemisch jaarlijks jaarlijksa Oligoarticulair ≤ 4 gewrichten aangedaan bij diagnose, polyarticulair ≥ 5 gewrichten.4.2 Refractie en amblyopie bij kinderen met uveitisBij een kind met uveitis dient een volledig oogheelkundig onderzoek plaats te vinden, inclusief refractie incycloplegie (bij voorkeur bij het eerste oogheelkundig consult). Dit is mede belangrijk voor de behandelingvan een amblyopie, uveitis of therapie gerelateerd, dan wel pre-existent.Amblyopie kan ontstaan door slechte visus t.g.v. mediatroebelingen maar ook door langdurig gebruik vanmydriatica (atropine). Bij kinderen verdient het daarom de voorkeur kortwerkende mydriatica voor teschrijven (tropicamide 0,5% en fenylefrine 2,5%) voor de nacht. Bij langdurig atropine gebruik moet een brilmet volledige refractie met leesadditie worden voorgeschreven om amblyopie te voorkomen.4.3 Criteria voor doorverwijzing van kinderen met uveitis naar de kinderarts:• Kinderen < 10 jaar• Anamnestische aanwijzingen voor systeemziekte zoals gewrichtsklachten• Afwijkingen bij standaard laboratoriumonderzoek uveitis• Dubbelzijdige uveitis met uitzondering van intermediaire uveitis• Indicatie voor systemische behandeling. Het voorschrijven van systemische medicatie bij kinderenmoet i.o.m. de kinderarts/kinderreumatoloog gebeuren. De reden hiervoor is het risico vanbijwerkingen met gevolgen voor de groei en ontwikkeling en het aanpassen van de dosering aande leeftijd.Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200736

4.4 Criteria voor doorverwijzing van kinderen met uveitis naar een specialistisch centrum vooruveitis:• Complicaties van uveitis bij JIA waaronder cataract, glaucoom en hypotonie.• De systemische medicatie voor de behandeling van uveitis moet men alleen i.o.m. eengespecialiseerd centrum starten• Verdenking maskerade syndroom4.5 Oogheelkundige operaties bij kinderen met uveitis.Cataract- en glaucoomchirurgie bij kinderen met uveitis dient bij voorkeur plaats te vinden in een centrummet ervaring op dit gebied vanwege de extra zorg die deze ingreep behoeft.Wetenschappelijke onderbouwingConclusieNiveau 4Er werden geen RCT’s gevonden over therapie bij uveitis op kinderleeftijd ten gevolgevan JIA. De hieronder beschreven adviezen zijn alle gebaseerd op consensus van dewerkgroep.AanbevelingenDe werkgroep adviseert het volgende voor uveitis op kinderleeftijd:• kinderen met juveniel idiopathische artritis te screenen op uveitis volgens de richtlijnen van de AmericanAcademy of Pediatrics (zie Tabel 4.1).• onderzoek doen naar amblyopie.• doorverwijzen naar de kinderarts indien:- kinderen jonger dan 10 jaar.- anamnestische aanwijzingen voor systeemziekte zoals gewrichtsklachten.- afwijkingen bij standaard laboratoriumonderzoek uveitis.- dubbelzijdige uveitis- indicatie voor systemische behandeling• doorverwijzen naar een specialistisch centrum voor uveitis i.g.v:- complicaties van uveitis bij JIA- systemische medicatie alleen iom een gespecialiseerd centrum starten- verdenking maskerade syndroom.• voor oogheelkundige operaties doorverwijzen naar een centrum met ervaring op dit gebied.4.6 Uveitis anterior bij kinderenDifferentiaal diagnoseDe meest voorkomende geassocieerde ziekten bij uveitis op kinderleeftijd zijn: 9-13• juveniele idiopatische artritis (JIA) (ook zonder artritis)• sarcoïdose• tubulointerstitiële nephritis en uveitis (TINU) syndroomRichtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200737

• herpesvirus (kerato-)uveitis.• idiopathisch: (bij 20 % van de kinderen met uveitis wordt geen oorzaak gevonden)Diagnose uveitis anterior bij kinderen:De ontsteking is voornamelijk in de voorste oogkamer gelokaliseerd (cellen in de VOK).Anamnese: Vragenlijst in laten vullen door de ouders of verzorgers (zie Bijlage 1).Diagnostiek:• Bij 1 e aanval direct een screening uitvoeren volgens aanbevolen schema (zie Bijlage 3 - kinderen) +HLA-B27.• VOK-punctie overwegen bij verdenking op herpesvirussen: chronische of recidiverende éénzijdigeuveitis anterior zonder oorzaak na screening, waarbij systemische therapie overwogen wordt.Mogelijke complicaties bij kinderen met uveitis anterior: 3,9,11,14• Cataract• Glaucoom: geregeld oogdrukmeting en beoordeling van de papil. Glaucoom kan bij elke vorm vanuveitis en in elke fase optreden. Bij JIA-geassocieerde uveitis in remissie kan de oogdruk extreemoplopen en tijdens periodes van activiteit kan er hypotonie (of “goede oogdruk”) ontstaan t.g.v. cyclitis.Het accepteren van chronische uveitisactiviteit (en hierdoor veroorzaakte lage oogdrukken) leidt oplange termijn tot hypotonie. Dus oogdruk ook meten nadat uveitis rustig is geworden.• Bandkeratopathie• Cystoid macula-oedeem (CME)• Hypotonie bij langdurige chronische ontsteking• Bij cataract en ernstige oncontroleerbare complicaties wordt geadviseerd door te verwijzen naar eenspecialistisch centrum.Adviezen voor doorverwijzing naar de kinderarts: zie 4.3Adviezen voor doorverwijzing naar een specialistisch centrum voor uveitis: zie 4.4Oogheelkundige operaties: zie 4.5Wetenschappelijke onderbouwingConclusieNiveau 4Er werden geen RCT’s gevonden over therapie van uveitis anterior op kinderleeftijd. Dehierboven beschreven adviezen zijn gebaseerd op een consensus van de werkgroep.AanbevelingenRichtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200738

De werkgroep adviseert de volgende symptomatische therapie en controle:• Glucocorticoïd druppels en zo nodig mydriatica bij cel + of meer in de VOK ter voorkoming vansynechiae posteriores (kortwerkend: tropicamide 0,5% en fenylefrine 2,5%).• Bij JIA-geassocieerde uveitis streven naar gehele remissie (geen cellen in VOK, echter opalescentie[Tyndall] mag wel).• Regelmatig oogdrukcontrole en beoordelen van de papil.• Glucocorticoïd injecties parabulbair kunnen eventueel worden toegediend, deze vergroten echter dekans op secundair cataract en glaucoom nog extra.• Indien er onvoldoende reactie is op lokale glucocorticoïden, evt. methotrexaat toevoegen of kortdurendsystemisch glucocorticoïden i.o.m. de kinderarts. De systemische behandeling moet in overleg met eenspecialistisch centrum voor uveitis plaatsvinden.4.7 Intermediaire uveitis bij kinderenDeze vorm van uveitis verloopt bij kinderen initieel vaak asymptomatisch en wordt veelal laat ontdekt bv. bijroutine controle van de visus. Bij kinderen is er meestal geen aanwijzing voor een onderliggendesysteemziekte. Voor criteria voor doorverwijzing naar kinderarts: zie algemene aanbeveling over uveitis opkinderleeftijd. De systemische behandeling dient ook hier i.o.m. de kinderarts te geschieden.Diagnose:De diagnose wordt gesteld obv. klinische symptomen. (vitritis en soms snowbanking) en de uveitis is in94% van de gevallen dubbelzijdig 15,16 . Voor de differentiaal diagnose verwijzen we naar intermediaireuveitis bij volwassenen 17 (zie p.23).Anamnese: Vragenlijst in laten vullen door de ouders of verzorgers (zie Bijlage 1).Diagnostiek:Bij 1 e aanval direct een screening uitvoeren volgens aanbevolen schema (zie Bijlage 3 - kinderen).Complicaties: zie intermediaire uveitis bij volwassenen (zie p.25).Criteria voor doorverwijzing naar de kinderarts: zie 4.3Criteria voor doorverwijzing naar een specialistisch centrum voor uveitis: zie 4.4Oogheelkundige operaties: zie 4.5Wetenschappelijke onderbouwingConclusieNiveau 4Er werden geen RCT’s gevonden over therapie bij intermediare uveitis op kinderleeftijd.De hierboven beschreven adviezen zijn gebaseerd op een consensus van dewerkgroep.Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200739

AanbevelingenDe werkgroep adviseert de volgende therapie:De aanbevolen behandeling van intermediaire uveitis bij volwassenen te weten:• bij voorsegmentactiviteit toediening lokale glucocorticoïddruppels en zonodig mydriatica.• vitritis is op zichzelf geen noodzaak tot behandeling tenzij dit de oorzaak is van een visusdaling.• bij vitritis zonder CME, expectatief beleid of afhankelijk van symptomen en klachten kunnensystemische NSAID’s overwogen worden. De werking van NSAID’s bij intermediaire uveitis is nietbewezen. Er is geen aantoonbaar effect van NSAID’s op CME bij uveitis. Volwassenen ondervondenfrequent bijwerkingen van systemische NSAID’s 19 .• CME is altijd een indicatie voor behandeling.• De behandeling van CME is afhankelijk van de situatie waarbij uni of bilaterale uveitis, steroïdresponse,voorkeur van patiënt en systeemkenmerken (pre-existente obesitas, maag- of nierproblematiek) een rolspelen.• CME reageert over het algemeen goed op glucocorticoïdinjecties parabulbair (cave: oogdruk na 2weken meten tot één jaar na injectie) of korte kuur systemisch glucocorticoïden toedienen bij bekendesteroïdresponder 20 . Daarnaast eventueel acetazolamide p.o. geven.• bij langdurig systemische behandeling met glucocorticoïden overschakelen op steroid sparendemedicatie.zoals bijv. methotrexaat of ciclosporine.• bij systemische behandeling de dosering altijd bepalen iom. de kinderarts.Criteria voor doorverwijzen zie 4.3 en 4.44.8 Uveitis posterior bij kinderenUveitis posterior op kinderleeftijd wordt gekenmerkt door necrotiserende retinitis, soms focaal, vasculitis enwhite dot syndroom.Differentiaal diagnose: De oorzaak kan zowel infectieus als niet infectieus zijn.Infectieuze oorzaken• Borrelia• CMV retinitis bij immuun gecompromitteerde patiënten.• Herpesvirussen• Lues• TBC• Toxocara• Toxoplasma gondii. In 50% van de gevallen is dit de veroorzaker, congenitaal of soms verworven 18 .Niet infectieuze oorzaken• APMPPE• M.Behçet• Maskerade, etc.• Sarcoïdose• Vogt Koyanagi Harada (VKH)Anamnese: vragenlijst uveitis (zie Bijlage 1).Diagnostiek: Standaard laboratoriumonderzoek (zie Bijlage 3)+ IgM- en IgG anti-Toxoplasmose, Toxocara-serologie.Aanvullende diagnostiekRichtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200740

VOK-punktie bij:• focale chorioretinitis• necrotiserende retinitis eci• alle immuungecompromitteerde kinderen met uveitis posterior• visusbedreigende ontstekingshaardFluorescentie angiogram en/of Optische Coherente Tomografie (OCT) bij verminderde visus ofonduidelijke diagnoseGezichtveld-onderzoek bij papiloedeemVEP bij papiloedeemTherapie:Infectieus:Medicatie is afhankelijk van verwekker.Doseringen bepalen i.o.m. de kinderarts.Niet infectieus:Systemisch glucocorticoïden of cytostatica pas starten als infectieuze oorzaken b.v. TBCzijn uitgesloten of bij twijfel combineren met breedspectrum antibiotica,antitoxoplasmose- of antivirale middelen.Complicaties:• ablatio retinae, exsudatief of rhegmatogeen• cataract• CME• glaucoom• macula-litteken• opticusatrofie• retinale neovascularisatie• subretinale neovascularisatieCriteria voor doorverwijzing naar de kinderarts: zie 4.3Criteria voor doorverwijzing naar een specialistisch centrum voor uveitis: zie 4.4Oogheelkundige operaties: zie 4.5Wetenschappelijke onderbouwingZie uveitis posterior bij volwassenen (zie p.29, 32, 33).ConclusieNiveau 4 Zie uveitis posterior bij volwassenen (zie p 30,32,33).Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200741

AanbevelingenDe werkgroep adviseert de volgende therapie:• de dosering van systemische behandeling van zowel infectieuze als niet-infectieuze uveitis moet inoverleg met de kinderarts bepaald worden.• bij infectieuze uveitis is de behandeling afhankelijk van de verwekker, (zie uveitis posterior p.31).• bij niet infectieuze uveitis kan pas gestart worden met het systemisch toedienen van glucocorticoïdenals infectieuze oorzaken zoals TBC zijn uitgesloten, of deze behandeling combineren metbreedspectrum antibiotica, antitoxoplasmose- of antivirale middelen.Criteria voor doorverwijzen zie 4.3 en 4.44.9 Panuveitis bij kinderenElke vorm van uveitis die heftig verloopt, kan zich presenteren als een panuveitis. Ook JIA- geassocieerdeuveitis kan zich voordoen als panuveitis, maar zonder retinale ontstekingshaarden of segmentalevasculitis. Verder zijn er toxische oorzaken mogelijk zoals door rifabutin bij de behandeling van TBC.Denk ook aan maskerade syndroom: bij kinderen jonger dan drie jaar met pseudo-hypopyon; caveretinoblastoom.Anamnese: vragenlijst uveitis, gericht op alle vormen van uveitis (zie Bijlage 1).Diagnostiek: Standaard laboratoriumonderzoek (zie Bijlage 3)+ HLA B27, IgM- en IgG anti-Toxoplasmose, Toxocara-serologie.Behandeling: zie uveitis posterior.Therapie: zie uveitis posterior.Complicaties: zie beleid uveitis posterior.Criteria voor doorverwijzing naar de kinderarts: zie 4.3Criteria voor doorverwijzing naar een specialistisch centrum voor uveitis: zie 4.4Oogheelkundige operaties: zie 4.5Wetenschappelijke onderbouwingZie panuveitis bij volwassenen (zie p.6,16,24 en 31).ConclusieRichtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200742

Niveau 4Zie panuveitis bij volwassenen (zie p.29).Zie panuveitis bij volwassenen (zie p. 29).AanbevelingenZie aanbevelingen uveitis posterior par. 4.8Criteria voor doorverwijzen zie 4.3 en 4.4Literatuur1. Holland GN, Stiehm ER, Special considerations in the evaluation and management of uveitis inchildren. Am J Ophthalmol 2003;135:867-78.2. Bloch-Michel E, Nussenblatt RB. International uveitis study group recommendations for the evaluation ofintraocular inflammatory disease. Am J Ophthalmol 1987;103:234-5.3. Kanski JJ. Juvenile artritis and uveitis. Surv Opthalmol 1990;34:253-67.4. Petty RE, Smith JR, Rosenbaum JT. Artritis and uveitis in children, a pediatric rheumatology perspective.Am J Ophthalmol 2003;135:879-84.5. Dana MR, Merayo-Lloves J, Schaumberg DA, Foster CS.Visual outcomes prognosticators in juvenilerheumatoid artritis-associated uveitis. Ophthalmol 1997;104:236-44.6. Chia A, Lee V, Graham EM, Edelsten C. Factors related to severe uveitis at diagnosis in children withjuvenile idiopathic artritis in a screening program. Am J Ophthalmol 2003;135:757-62.7. Edelsten C, Lee V, Bentley CR, Kanski JJ, Graham EM. An evaluation of baseline risk factors predictingseverity in juvenile idiopathic artritis associated uveitis and other chronic anterior uveitis in early childhood.Br J Ophthalmol. 2002;86:51-6.8. American Academy of Pediatrics Section on Rheumatology and Section on Ophthalmology: Guidelinesfor ophthalmologic examinations in children with juvenile rheumatoid artritis. Pediatrics 1993;92:295-6.9. Tugal-Tutkun, K. Havrlikova, W.J. Power, C.S. Foster. Changing patterns in uveitis of childhood.Ophthalmology 1996;103:375-83.10. Foster CS, Diagnosis and Treatment of Juvenile Idiopathic Artritis-associated Uveitis. Curr OpinOphthalmol 2003;14:395-8.11. De Boer JH, Wulffraat N, Rothova A. Visual loss in uveitis of childhood. Br J Ophthalmol 2003;87:879-84.12. Cunningham ET. Uveitis in Children. Ocul Immunol Inflamm 2000;8:251-61.13. Mandeville JTH, Levinson RD, Holland GN. The tubulo interstitial nephritis and uveitis syndrome. SurvOpthalmol 2001;46:195-208. Review.14. Sijssens KM, Rothova A, Berendschot TT, de Boer JH. Ocular hypertension and secondary glaucomain children with uveitis. Ophthalmology 2006;113:853-9.15. De Boer J, Berendschot TT, van der Does P, Rothova A. Long term follow-up of intermediate uveitis inchildren. Am J Ophthalmol 2006;141:616-21.16. Giles GL. Uveitis in childhood. In Tasman W, Jaeger EA, editors: Duane’s clinical Ophthalmology,Philadelphia, 1981, JB Lippincott, 1-8.17. Nussenblatt RB, Whitcup SM. Intermediate uveitis. In: Nussenblatt RB, Whitcup SM, eds. Uveitis:Fundamentals and clinical practice. 3rd ed. St.Louis: Mosby, 2004, 291-300.18. Bosch-Driessen LE, Berendschot TT, Ongkosuwito JV, Rothova A. Ocular Toxoplasmosis: clinicalfeatures and prognosis of 154 patients. Ophthalmology 2002;109: 869-78.19. Kooij B, de Boer J.H., ten Dam-van Loon N, Fijnheer R, Rothova A. The effect of non-steroidal antiinflammatorydrugs on inflammatory cystoid macular edema. Am J Opthalmology 2005;140:563-4.20. Vitale AT, Zierhut M, Foster CS. Intermediate uveitis. In: Foster CS, Vitale AT, editors: Diagnosis andtreatment of uveitis. Philadelphia, W.B. Saunders compagny, 2001:844-57.Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200743

Hoofdstuk 5Episcleritis en scleritisDr. A. van der Lelij5.1 InleidingIn de oogheelkundige praktijk komt episcleritis aanzienlijk vaker voor dan scleritis. Episcleritis is een acute,recidiverende, relatief milde ontsteking van het oppervlakkige bindweefsel grenzend aan de sclera. Deexacte incidentie is niet bekend. Eén studie meldt, dat bij 0.08% van alle eerste oogheelkundige consultende diagnose episleritis wordt gesteld 1 . Hoewel er associaties met systeemaandoeningen (32-36%) zijn,wordt in het algemeen geen onderzoek verricht vanwege het zelflimiterende karakter. De meeste patiëntenhebben dan ook geen therapie nodig 2-4 .Scleritis is zeldzaam en en de incidentie en prevalentie in de algemene populatie is onbekend. De meesteoogartsen zullen waarschijnlijk slechts één nieuwe patiënt zien per drie tot vijf jaar Het merendeel van depatiënten heeft een anterieure scleritis (78-85%) 4,5 welke veelal beperkt blijft tot het oog. Ongeveer de helftvan de scleritispatiënten zou een systemische immuungemediëerde aandoening hebben en 4-18% eeninfectieuze aandoening (m.n. VZV) 3,6,7 . Bij 6-10% van de patiënten met relapsing polychondritis, M.Wegener, IBD, polyarteriitis nodosa en reumatoïde artritis zou zich op enig moment een scleritisvoordoen 8-13 . Necrotiserende scleritis anterior is m.n. geassocieerd met auto-immuunziekten 3,4,14 .Voor de indeling van episcleritis en scleritis geldt het volgende onderscheid:1. Episcleritis• Diffuus• Nodulair2. Scleritis• Anterior • Diffuus• Nodulair• Necrotiserend- met ontsteking- zonder ontsteking / scleromalacia perforans• Posterior incl. surgically-induced necrotizing scleritis (SINS)Voor de etiologie / associaties met systeemaandoeningen van episcleritis en scleritis 14,15 geldt:1. Episcleritis:• Idiopatisch (meestal)• Atopie• Jicht• Bindweefselziekten of systemische vasculitis, o.a. reumatoïde artritis, polyarteriitis nodosa,systemische lupus erythematosus (SLE), ziekte van Wegener, relapsing polychondritis• Infectieuze oorzaken, o.a. VZV, HSV, ziekte van Lyme, syfilis, hepatitis B• Medicatie geassocieerd bij bisfosfonaten o.a. alendronaat 16• Diversen, o.a. rosacea, schildklieraandoeningen, ziekte van Bechterew e.a. seronegatieveartritiden en inflammatory bowel disease (IBD) 172. Scleritis:Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200744

• Relatief frequent voorkomend:▪ Bindweefselziekten of systemische vasculitis, o.a. reumatoïde artritis, polyarteriitis nodosa,systemische lupus erythematosus (SLE), ziekte van Wegener, relapsing polychondritis▪ Ziekte van Bechterew e.a. seronegatieve artritiden en jicht 17▪ Infectieuze aandoeningen: m.n. herpes virussen (VZV)▪ Surgically-induced posterior scleritis (SINS) na m.n. cataractchirurgie• Weinig voorkomend:▪ Systemische necrotiserende vasculitis, o.a. Churg-Strauss angiitis, microscopic polyangiitis,hypersensitivity vasculitis, giant cell arteriitis (GCA-arteriitis temporalis), Takayasu’s arteriitis▪ Inflammatory bowel disease (IBD): ziekte van Crohn en colitis ulcerosa▪ Bij intraoculaire ontstekingen, o.a. ernstige toxoplasma chorioretinitis, VKH syndroom▪ Infectieuze aandoeningen: o.a. Pseudomonas spec., bij de ziekte van Lyme, tuberculose, syfilis.▪ Sarcoïdosis▪ Medicatie geassocieerd bij bisfosfonaten o.a.alendronaat 165.2 Diagnostiek• Onderscheid tussen een eenvoudige episcleritis en anterieure scleritis kan gemaakt worden doorvasoconstrictieve druppels. Bij een episcleritis zullen de oppervlakkige vaten verbleken en de sclerawordt beter zichtbaar onder de ontstoken episclera. Verder kleurt het episclerale oedeem in hetontstoken gebied geel met roodvrij licht. Dit wordt zelden gezien bij scleritis (zie Tabel 5.1).• Screening bij episcleritis lijkt, gezien het zelf limiterende beloop, niet zinvol.• Bij ongeveer 50% van de scleritiden zou een associatie met een systeemaandoening gevonden worden(posterieure scleritis is hierop vaak een uitzondering) 3,6,7,18,19 . Het is van belang de diagnostiek in eersteinstantie te richten op de meest voorkomende oorzaken 5 .5.2.1 Plan van aanpak om de meest voorkomende oorzaken vast te stellen bij scleritis.Vragenlijst laten invullen door de patiënt zelf. Bij de anamnese dient vooral aandacht geschonken aan hetvóórkomen van systemische aandoeningen. Verder aan de medicatie, operatieve ingrepen en traumata(zie Bijlage 1).Het is van belang de initiële diagnostiek te richten op de meest voorkomende oorzaken. Om tedifferentiëren tussen de bovengenoemde frequent voorkomende oorzaken zijn volgens de werkgroep devolgende diagnostische stappen essentieel:• Scleritis-patiënten screenen volgens de standaardscreening (zie Bijlage 3).• Verwijzen naar de reumatoloog, dan wel internist bij afwijkende screening.• VOK-punctie zeer zelden bij verdenking op infectieuze oorzaak of als immuunsuppressie geen effectresulteert en de scleritis verergert.• Ultrasonografie speelt een belangrijke rol bij het stellen van de diagnose scleritis posterior, vooral in diegevallen waar fundoscopische afwijkingen (chorioidea-plooien, papiloedeem, choroid-effusion en ablatioretinae) niet evident zijn, en bij het vervolgen van de therapie. De belangrijkste bevinding bij hetultrasonografische onderzoek is de verdikking van de sclera. Deze verdikking kan meer of minderuitgesproken zijn en kan diffuus of plaatselijk zijn. Dit laatste wordt gezien bij een nodulaire scleritis. Deverdikte sclera is veelal hoogreflectief en regelmatig van structuur. Vaak is er ook sprake vanepisclerale ontsteking, die zich uit in het zichtbaar worden van de ruimte van Tenon, vooral temporaal.Ook de retina en de chorioidea zijn verdikt. Het karakteristieke USG patroon bestaat uit vochtophopingRichtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200745

ond de nervus opticus, gepaard met vocht in de ruimte van Tenon in de achterpool. Dit is hetzogenaamde "T sign" 7,20,21 .• Eventueel verwijzing naar specialistisch centrum, m.n. bij recidiverende en necrotiserende scleritis.5.2.2 Differentiaal diagnoseEpiscleritis• Scleritis• Uveitis anterior• ConjunctivitisScleritis• Episcleritis• Lymfoom• Acuut glaucoom• Corpus alienum / keratitis (onderscheid d.m.v. druppel oxybuprocaine).Tabel 5.1 Richtlijn om episcleritis van scleritis te differentieren.EpiscleritisScleritisKlachten• Op jongere leeftijd• Acuut• Vervelend, dof gevoel, irritatie of corpusalienum gevoel• Epifora• Oudere leeftijd i.h.a.• Ontstaat geleidelijk aan en pijn neemttoe in de nacht en ochtend• Doffe, borende pijn uitstralend naarkaak, tanden en oor a• Afgenomen gezichtsvermogenKlinische symptomen• Normale visus• Dilatatie episclerale vaten• Oedeem episclera• Verlaagde visus (mogelijk-)• Dilatatie (epi-)sclerale en conjunctivalevaten diffuus of in een sector• Sclerale noduli eventueel• Mogelijk necrose• Blauwe indruk sclera• Met/zonder:-Corneaveranderingen b- Uveitis- Cataract- Subretinale granulomen- Exsudatieve ablatie c- Proptosis met gestoorde motiliteit- Hyperopisatie(bij scleritis posterior)Onderzoek ter differentiatie1. met fenylefrine-druppels2. spleetlamp / roodvrij licht• Oppervlakkige vaten vernauwen, delesie verbleekt• Episcleraal oedeem kleurt geel• Oppervlakkige vaten vernauwen; desclerale vaten blijven verwijd• Episcleraal oedeem kleurt zelden geelascleromalacia perforans geeft zeer weinig klachten en extreem veel pijn bij necrotiserende scleritisbperifere ulceratieve keratitis, perifere groeven en/of keratolysiscDD: amelanotische chorioidale massa, retinabloedingen, chorioideaplooien, choroidal detachment5.3 TherapieRichtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200746

5.3.1 Wetenschappelijke onderbouwingConclusieNiveau 4Er werden geen RCT’s gevonden over therapie bij scleritis. De hieronder beschrevenadviezen zijn alle gebaseerd op consensus van de werkgroep.5.3.2 AanbevelingenDe werkgroep adviseert het volgende:Episcleritis• Indien mild: alleen kunsttranen• Bij ernstiger vormen: een zwak glucocorticoïd topicaal (bv. fluormetholon) - zelden is eensterker glucocorticoïd nodig en zeer zelden NSAID’s bv. ibuprofen 3-4 dd 200-600 mg p.o• Follow-up: bij episcleritis een controleafspraak maken na een aantal weken en bij gebruik vanglucocorticoïden regelmatig (m.n. ook om de oogdruk te controleren) 2 .ScleritisWanneer een associatie wordt gevonden met een systemische aandoening is het uiteraard vanbelang deze in samenwerking met de internist te behandelen. Deze behandeling bestaat veelaluit een combinatie van:1. NSAID’s: starten met b.v. flurbiprofen 2 dd 100 mg p.o.; wanneer er geen reactie is, eventueelswitchen naar een ander preparaat (indomethacine, ibuprofen, naproxen)2. Systemisch glucocorticoïden (prednison) en immuunsuppressieve therapie in de vorm vancyclofosfamide, methotrexaat, ciclosporine, azathioprine of infliximab 22-26 i.o.m. internist ofdoor verwijzing naar specialistisch centrum (zie Bijlage 7).De therapie dient vaak zeer lang te worden volgehouden 3 (soms meer dan één jaar).Het geven van bisfosfonaten bij behandeling van > 3 mnd is discutabel i.v.m. de mogelijkebijwerking van deze middelen in de vorm van een scleritis.• Protectie in de vorm van een beschermbril is aanbevolen bij ernstige verdunning van de scleraen risico op perforatie 27 .• Lange tijd is gedacht dat er een contra-indicatie bestond voor parabulbaire injecties metglucocorticoïden. Hoewel er nog weinig over gepubliceerd is, is dit voor een deel weerlegd 28-30 . Door de werkgroep wordt geadviseerd dit uit te laten voeren in een specialistisch centrum.• Follow-up: Bij een patiënt met scleritis hangt de follow-up af van de ernst van de aandoening.Het afnemen van de pijn is een teken van respons op de behandeling, ook al lijken deontstekingsverschijnselen onveranderd.Criteria voor doorverwijzen naar gespecialiseerd uveitiscentrum:• Ernstige vormen van scleritis als necrotiserende scleritis• In geval van refractaire vormen van nodulaire scleritis wordt aanbevolen de patiënt teverwijzen naar een specialistisch centrum o.a. voor een biopsie om lymfoom uit te sluiten.• Scleritis niet reagerend op de ingestelde therapie• Sclera perforatie• Geadviseerd wordt terughoudend te zijn met het uitvoeren van operatieve ingrepen bijpatiënten met scleritis. Wanneer hier toch een indicatie bestaat is het advies deze uit tevoeren onder immuunsuppressieve therapie en bij voorkeur in een specialistisch centrum.Als complicatie kan zich melting van de cornea en sclera voordoen. (Voor patiënten metscleritis gelden dezelfde adviezen als voor operatieve ingrepen bij uveitispatiënten - zie:Ingrepen bij patiënten met uveitis p. 50).• Indicaties voor andere operaties dan cataract• Refractair secundair glaucoom bij steroïdresponders of secundaire effecten op hettrabeculumRichtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200747

5.4 Overige overwegingenDe werkgroep adviseert alert te zijn op mogelijke complicaties welke gerelateerd zijn aan de locatie en deernst van de scleritis. M.n. de necrotiserende vorm kan ernstige complicaties geven 4,15 .• Cataract (meestal subcapsulair posterior; 10-15%), uveitis (in 40%) eventueel met cystoid maculaoedeem,glaucoom door trabeculitis, ciliochorioidale effusie, PAS, en bij steroïdresponders (10-15%)interstitiële keratitis of een perifere ulceratieve keratitis (bij anterieure scleritis).• Verdunning van de cornea en eventueel perforatie bij de ziekte van Wegener.• Verhoogde intraoculaire druk (bij trabeculitis, bij posterieure scleritis (gesloten kamerhoek) met eenforse sereuze ablatio en verplaatsing van het lens-irisdiafragma, i.g.v. uveitis met iris bombé doorposterieure synechiae) en verlaagde intraoculaire druk bij cyclitis.• Verdunning van de sclera met vorming van een stafyloom (mild bij diffuse of nodulaire vormen; ernstigbij necrotiserende scleritis).• Ischemie van het anterieure segment (zeldzaam; bij de necrotiserende vorm).• Posterieure scleritis: permanent verlies van de visus (tot 30% door atrofie van de nervus opticus, ofirreversibele veranderingen in de macula) 7 .5.5 Literatuur1. Williamson J. Incidence of eye disease in cases of connective tissue disease. Trans Ophthalmol SocUK 1974;94:742- 52.2. Akpek EK, Uy HS, Christen W, Gurdal C, Foster CS. Severity of episcleritis and systemic diseaseassociation. Ophthalmology 1999;106:729-31.3. Jabs DA, Mudun A, Dunn JP, Marsh MJ. Episcleritis and scleritis: clinical features and treatmentresults. Am J Ophthalmol 2000;130:469-76.4. Sainz de la Maza M, Jabbur NS, Foster CS. Severity of scleritis and episcleritis. Ophthalmology1994;101:389-96.5. Foster C, Sainz de la Maza M, Watson PG. Scleritis. Diagnosis and treatment. Instruction CourseAnnual Meeting, American Academy of Ophthalmology. New Orleans, Louisiana, November 11-14,2001.6. Akpek EK, Thorne JE, Qazi FA, Do DV, Jabs DA. Evaluation of patients with scleritis for systemicdisease. Ophthalmology 2004;111:501-6.7. McCluskey PJ, Watson PG, Lightman S, Haybittle J, Restori M, Branley M. Posterior scleritis. Clinicalfeatures, systemic associations, and outcome in a large series of patients. Ophthalmol 1999;106:2380-6.8. Watson PG, Hayreh SS. Scleritis and episcleritis. Br J Ophthalmol 1976;60:163-91.9. Isaak BL, Liesegang TJ, Michet CJ Jr. Ocular and systemic findings in relapsing polychondritis.Ophthalmology 186;93:681-9.10. Bullen CL, Liesegang TJ, McDonald TJ, DeRee RA. Ocular complications of Wegener’sgranulomatosis. Ophthalmology 1983;90:279-90.11. Haynes BF, Fishman ML, Fauci AS, Wolff SM. The ocular manifestations of Wegener’sgranulomatosis. Fifteen years experience and review of the literature. Am J Med 1977;63:131-41.12. McGavin DD, Williamson J, Forrester JV, Foulds WS, Buchanan WW, Dick WC, Lee P, MacSweenRN, Whaley K. Episcleritis and scleritis. A study of their clinical manifestations and association withrheumatoid arthritis. Br J Ophthalmol 1976;60:192-226.13. Hoang-Xuan T, Foster CS, Rice BA. Scleritis in relapsing polychondritis. Response to therapy.Ophthalmology 1990;97:892-8.14. Pavésio CE, Meier FM. Systemic disorders associated with episcleritis and scleritis. Curr OpinOphthalmol 2001;12:471-8. Review.15. McCluskey PJ, Wakefield D. Scleritis and episcleritis. In: Pepose JS, Holland GN, Wilhelmus KR, eds.Ocular infection and immunity. St Louis: Mosby 1996;53:642-62.16. Fraunfelder FW, Fraunfelder FT. Adverse ocular drug reactions recently identified by the NationalRegistry of Drug-Induced Ocular Side Effects. Ophthalmology 2004;111:1275-9.Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200748

17. Kiss S, Letko E, Qamruddin S, Baltatzis S, Foster CS. Long-term progression, prognosis, andtreatment of patients with recurrent ocular manifestations of Reiter's syndrome. Ophthalmology2003;110:1764-9.18. Riono WP, Hidayat AA, Rao NA. Scleritis. A clinicopathologic study of 55 cases. Ophthalmology1999;106:1328-33.19. Van der Lelij A. Ocular presentations in systemic vasculitis. In: Ocular and systemic complications ofconnective tissue disease and vasculitis. Red.: De Keizer RJW, Boerhaave Commissie, Leiden, 2001;51-63.20. Watson PG, Hazleman BL, Pavésio CE, Green WR. Investigation of scleral disease; Ultrasonography.In: The sclera and systemic disorders. 2nd ed. Edinburgh: Butterworth Heinemann, 2004, ch. 5, 107-13.21. Heiligenhaus A, Schilling M, Lung E, Steuhl KP. Ultrasound biomicroscopy in scleritis. Ophthalmology1998;105:527-34.22. Heiligenhaus A, Duck N, Michel D, Hudde T, Koch J, Steuhl KP. Indikation und Wirksamkeit einerImmunsuppression bei Patienten mit Skleritis. Klin Monatsbl Augenheilkd. 2003;220:471-80.23. Murphy CC, Ayliffe WH, Booth A, Makanjuola D, Andrews PA, Jayne D. Tumor necrosis factor αblockade with infliximab for refractory uveitis and scleritis. Ophthalmology 2004;111:352-6.24. Sen HN, Suhler EB, Al-Khatib SQ, Djalilian AR, Nussenblatt RB, Buggage RR. Mycophenolate mofetilfor the treatment of scleritis. Ophthalmology 2003;110:1750-5.25. Jayne D. Evidence-based treatment of systemic vasculitis. Rheumatology 2000;39:585-95.26. Sainz de la Maza M, Jabbur NS, Foster CS. An analysis of therapeutic decison for scleritis.Ophthalmology 1993;100:1372-6.27. Episcleritis and scleritis. In: Kunimoto DY, Kanitkar KD, Makar MS, eds. The Wills Eye Manual: officeand emergency room diagnosis and treatment of eye disease. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams& Wilkins, 2004;5:99-102.28. Tu EY, Culbertson WW, Pflugfelder SC, Huang A, Chodosh. Therapy of nonnecrotizing anteriorscleritis with subconjunctival corticosteroid injection. Ophthalmology 1995;102:718-24.29. Croasdale CR, Brightbill FS. Subconjunctival corticosteroid injections for nonnecrotizing anteriorscleritis. Arch Ophthalmol 1999;117:966-8.30. Zamir E, Read RW, Smith RW, Wang RC, Rao NA. A prospective evaluation of subconjunctivalinjection of triamcinolone acetonide for resistant anterior scleritis. Ophthalmology 2002;109:798-805.Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200749

Hoofdstuk 6Ingrepen bij patiënten met uveitisDr. A. van der Lelij6.1 Intraoculaire chirurgieInleidingEen operatie bij een uveitispatiënt brengt grotere risico’s met zich mee dan een operatie bij een nietuveitispatiënt.Vanwege deze grotere risico’s dient een afweging te worden gemaakt tussen de voor- ennadelen van een operatie. Een te conservatieve houding kan ook nadelig voor de patiënt zijn. Wanneer hetniet goed mogelijk is om de fundus te beoordelen vanwege cataract of troebelingen van het CV kan devisus o.a. door persisterend CME verloren gaan 1,2 . De kans op complicaties als nastaar (gerapporteerd tot62% 3 ), CME, vorming van epiretinale membranen, netvliesloslatingen en hypotonie komen in hogerefrequenties voor dan bij patiënten zonder uveitis.Aanbevelingen• Een cataractoperatie bij volwassenen wordt bij voorkeur uitgevoerd bij een patiënt, die een drietalmaanden geen recidief heeft gehad 3 . Diverse studies hebben aangetoond, dat ogen die eenphacoemulsificatie hadden ondergaan, minder postoperatieve ontsteking vertoonden dan bij eenconventionele extracapsulaire cataractoperatie 4-6 .• M.b.t. de procedure: Het verdient aanbeveling om cataractoperaties uit te voeren onder een paraplu vanglucocorticoïden of profylactisch te behandelen met anti-virale, dan wel anti-parasitaire medicatie(zie Tabel 6.1) op voorwaarde, dat patiënt 3 maanden in remissie is, al dan niet met locale ofsystemische medicatie. Het type intra-oculaire kunstlenzen (IOL’s): De werkgroep beschouwt een cataractoperatiezonder implantatie van een IOL als obsoleet 6-8 . Hierbij dient aangetekend te worden:- De zgn. surface-modified intraoculaire lensen hebben geen voordelen 9,10 .- Eén zgn. ‘multicenter randomized comparative interventional case series’, waarbij typenIOL’s werden vergeleken laat zien dat een hydrofobe acrylaat IOL het best presteerdev.w.b. ontsteking tot drie maanden postoperatief. De lange termijn werd niet onderzocht 11 .- In dezelfde studie constateerde men nastaar in 34% totaal met de hoogste incidentie in desilicone IOL groep (na 6 maanden).- Soms is het nodig de kunstlens te explanteren 12 Postoperatief wordt patiënt behandeld met i.h.a. glucocorticoïd druppels (b.v. prednisolonacetaat), antibiotica druppels (b.v. tobramycine) en kortwerkende mydriatica (als tropicamide0.5% en/of fenylefrine 5%).Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200750

De post-operatieve controles: Met het beleid zoals hier vermeld dient men zich te realiseren, datm.n. de eerste dagen na de operatie het oog in het algemeen rustig zal blijven. De ontstekingkan juist na een aantal dagen opvlammen. Daarom wordt aanbevolen deze patiënten vaker dangewoonlijk te controleren. Een voorbeeld voor een schema is: na 5-7 dagen, na 2 weken en na 4weken.• Door de werkgroep wordt geadviseerd om operaties anders dan cataractoperaties uit te laten voeren ineen gespecialiseerd centrum.Tabel 6.1Advies m.b.t. mogelijke pre- en postoperatieve medicamenteuze therapie bij cataractoperatiesvan uveitis-patiënten a .Dosis + frequentie Wijze van toediening Start therapie Opmerkingtriamcinolon 40 mg éénmalig subconjunctivaal ofsubtenonaal7-10 dagen pre-op. -prednison 30-40 mg 10 dagen b p.o 1-2 dagen pre-op. bij onderhoudsdoseringen< 30 mg ophogen tot 40 mgvalaciclovir500 mg 2 dd Ip.o.minimaal 1 week pre-op.bij HSV - uveitis500 mg 2 dd IIidemidembij VZV - uveitisPyrimethamine c25 mg 2 dd Ip.o.1 week pre-op.bij Toxoplasma - chorioretinitis(1 e dag 2 dd II)+ folinezuur15 mg 1 dd Ip.o.idema bij een patiënt met een heterochrome iridocyclitis van Fuchs kan worden volstaan met een betamethason acetaat sub-tenon injectiedirect aansluitend aan de operatie.bkan abrupt gestopt worden na 10 dagen of tot reeds gebruikte onderhoudsdosering worden teruggebracht.ckan ook vervangen worden door cotrimoxazol of azithromycine.6.2 Diagnostische voorste oogkamer punctie (VOK-punctie)De VOK-punctie is een relatief eenvoudige procedure welke weinig risico met zich mee brengt en metbehulp van lokale verdoving op de behandelkamer van de polikliniek uitgevoerd mag/kan worden. Depunctie is het eenvoudigst uit te voeren m.b.v. een operatiemicroscoop of loupe-bril, waarbij de patiënt zichin een liggende positie bevindt. Geadviseerd wordt voorafgaand aan de punctie 5% povidone-jodiumoplossing in de bovenste en onderste fornix te druppelen en een lidspeculum te gebruiken om de oogledente spreiden 13 . Een pre-incisie tot aan de membraan van Descemet parallel aan de iris m.b.v. een 3 mm 15°micro-mes (Beaver®) wordt aanbevolen. Met behulp van een tuberculinespuitje met een 27 G x 1.2” naaldkan 100-200 µl voorste oogkamerwater worden verkregen. Na de procedure kan een zalfverbandaangelegd gedurende 30 minuten of een harde dop worden geplaatst. De VOK-punctie wordt bij voorkeurverricht bij een patiënt met een nauwe pupil. Echter, in een studie naar de complicaties van een VOK-Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200751

punctie bij 361 patiënten, van wie 2/3 in mydriasis, werd de punctie zonder problemen verricht bij een wijdepupil 36 .Het voorste oogkamerwater kan o.a. onderzocht worden op herpesvirussen, Toxoplasma gondii enRubellavirus. De aanwezigheid van DNA wordt bepaald m.b.v. de PCR en de intraoculaire productie vanantistoffen tegen deze micro-organismen wordt bepaald met de Goldmann-Witmer coefficiënt (GWc). EenGWc > 3 wordt als positief beschouwd 14,15 . De analyse kan uitgevoerd worden in 2 Nederlandselaboratoria * .Bij een diagnostische VOK-punctie worden geen profylactische maatregelen genomen, anders danjoodpovidon voor het uitvoeren van de punctie.6.3 LasertherapiePatiënten met chronische uveitis kunnen na een Nd:YAG-laser posterieure capsulotomie of perifereiridectomie een opvlamming van de ontsteking krijgen, die gepaard kan gaan met een visusdaling 16 .Aanbevolen wordt deze patiënten eveneens kortdurend immuunsuppressief te behandelen metbijvoorbeeld betamethasonacetaat subconjunctivaal of subtenonaal (of eventueel zelfs prednison 30 mggedurende 1 week). Daarbij dient men zich te realiseren, dat b.v. een perifere iridectomie na een aantaldagen reeds niet meer patent kan zijn.In principe is een lasertrabeculoplastiek (LTP) gecontraïndiceerd bij uveitis-patiënten.6.4 Refractiechirurgiezie Consensus mei 2003 Refractiechirurgie van het Nederlands Gezelschap Refractie Chirurgie NOGhttp://www.oogheelkunde.org/uploads/395/161/consensus_Refractiechirurgiedefinitief.doc6.5 Literatuur1. Foster CS, Rashid S. Management of coincident cataract and uveitis. Curr Opin Ophthalmol2003;14:1-6. Review.2. Vianna RN, Ozdal PC, Filho JP, Ventura MP, Saraiva VS, Deschenes J. Longterm follow-up ofpatients with multifocal choroiditis and panuveitis. Acta Ophthalmol Scand 2004;82:748-53.3. Nussenblatt RB, Whitcup SM. Role of surgery in the patient with uveitis. In: Nussenblatt RB, WhitcupSM, eds. Uveitis: Fundamentals and clinical practice. 3rd ed. St.Louis: Mosby,2004,137-54.4. Ram J, Kaushik S, Brar GS, Gupta A, Gupta A. Phacoemulsification in patients with Fuchs'heterochromic uveitis. J Cataract Refract Surg 2002;28:1372-8.5. Estafanous MF, Lowder CY, Meisler DM, Chauhan R. Phacoemulsification cataract extraction andposterior chamber lens implantation in patients with uveitis. Am J Ophthalmol 2001;131:620-5.6. Meier FM, Tuft SJ, Pavesio CE. Cataract surgery in uveitis. Ophthalmol Clin North Am 2002;15:365-73.7. Javadi MA, Jafarinasab MR, Araghi AA, Mohammadpour M, Yazdani S. Outcomes ofphacoemulsification and in-the-bag intraocular lens implantation in Fuchs' heterochromic iridocyclitis. JCataract Refract Surg 2005;31:997-1001.8. Foster CS, Fong LP, Singh G. Cataract surgery and intraocular lens implantation in patients withuveitis. Ophthalmology 1989;96:281-8.9. Lardenoye CW, van der Lelij A, Berendschot TT, Rothova A. A retrospective analysis of heparinsurface-modifiedintraocular lenses versus regular polymethylmethacrylate intraocular lenses inpatients with uveitis. Doc Ophthalmol 1997;92:41-50.10. Tabbara KF, Al-Kaff AS, Al-Rajhi AA, Al-Mansouri SM, Badr IA, Chavis PS, Al-Omar OM. Heparinsurface-modified intraocular lenses in patients with inactive uveitis or diabetes. Ophthalmology1998;105:843-5.* 1. Klinische Virologie, UMC Utrecht, HP G04.428, Heidelberglaan 100, 3584 CX, Utrecht, tel 030 2508435,deptviro@lab.umcutrecht.nl 030 2509111 sein 3816 of 17622. Virologisch Laboratorium, ErasmusMc, kamer L355, Dr.Molewaterplein 40, 3015 GD Rotterdam tel 010 4633461 www.virologie.nl52Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 2007

11. Alió JL, Chipont E, BenEzra D, Fakhry MA, International Inflammation Society Group of UveiticCataract Surgery, Comparative performance of intraocular lenses in eyes with cataract and uveitis. JCataract Refractive Surg 2002;28:2096-2108.12. Harper SL, Foster CS. Intraocular lens explantation in uveitis. Int Ophthalmol Clin 2000;40:107-16.13. Van der Lelij A, Rothova A. Diagnostic anterior chamber paracentesis in uveitis: A safe procedure? BrJ Ophthalmol 1997;81:976-9.14. Kijlstra A, Luyendijk L, Baarsma GS, Rothova A, Schweitzer CM, Timmerman Z et al. Aqueous humoranalysis as a diagnostic tool in Toxoplasma uveitis. Int Ophthalmol 1989;13:383-6.15. De Groot-Mijnes JD, Rothova A, Van Loon AM, Schuller M, Ten Dam-Van Loon NH, De Boer JH,Schuurman R, Weersink AJ. Polymerase chain reaction and Goldmann-Witmer coefficient analysis arecomplimentary for the diagnosis of infectious uveitis. Am J Ophthalmol 2006;141:313-8.16. Herbort CP. Uveoscleritis after excessive neodymium YAG laser posterior capsulotomie. J CataractRefractive Surg 1994;20:80-1.Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200753

Bijlage 1.Vragenlijst uveitis patiëntenPatiëntenstickerBeroep:ALGEMEENVoelt u zich gezond?Is uw vader of moeder voor of tijdens dezwangerschap van u, ziek geweest?In welk land bent U geborenWaar komen uw voorouders vandaanHebben zich problemen voorgedaantijdens de zwangerschap, de geboorte ofjuist na uw geboorte?Welke ziekten heeft u doorgemaakt?Bent u ooit opgenomen in een ziekenhuis?Wanneer en wat was de reden?Bent u ooit geopereerd?Zo ja, weet u nog welke operaties?Bent u onder behandeling van eenspecialist?- Zo ja, welk specialisme?- Naam specialist en ziekenhuis:Gebruikt u medicijnen?- Welke en waarvoor?Bent u allergisch van aard?- Zo ja, waarvoor?Gebruikt u- Alcohol?- Drugs?- Sigaretten / sigaren?Komen er in uw familie oogziektes voor?- Zo ja, welke?Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200754

Komen er in uw familie andere ziektesvoor?- Zo ja, welke?Bent u ooit in de tropen geweest?Heeft u ooit een bloedtransfusie gehad?Heeft u huisdieren?- Zo ja, welke?HART EN VATENBent u ooit bij een hartspecialist geweest?Heeft u ooit hoge bloeddruk gehad?Heeft u ooit iets aan uw hart gehad?Heeft u ooit last van hartkloppingengehad?Heeft u dikke enkels ‘s avonds?Kunt u goed plat liggen?LONGEN /KNOHeeft u ooit iets bijzonders aan uw longengehad?Heeft u ooit een Röntgenfoto van delongen laten maken?- Zo ja, wanneer?- In welk ziekenhuis?Bent u vaak verkouden?Hoest u veel?Geeft u veel slijm op?Zat daar ooit bloed bij?Bent u kortademig?Alleen bij inspanning?Heeft u ooit TBC gehad of contact metiemand met TBC gehad?Heeft u ooit een bijholteontsteking gehad?Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200755

MAAG EN DARMENHeeft u ongewild gewicht verloren?- Zo ja, hoeveel kg?- In welke periode?Heeft u last van maagklachten(zuurbranden)?Heeft u vaak diarree?Heeft u ooit gezien, dat u bloed bij deontlasting had?Heeft u ooit een ontsteking van de lever(hepatitis) gehad?UROGENITAALHeeft u ooit iets bijzonders met de nierengehad?Heeft u ooit blaasontsteking gehad?Heeft u ooit een geslachtziekte gehad?- Zo ja, welke?- Waaruit bestond uw behandeling?ALLEEN VOOR VROUWENHeeft u een normale menstruatie?Bent u zwanger geweest?- Zo ja, hoe vaak?- Zonder complicaties verlopen?Bent u nu zwanger?BEWEGINGSAPPARAATHeeft u ooit pijnlijke gewrichten gehad?Of dikke en gezwollen gewrichten?Heeft u geregeld last van:- Rugpijn- Spierpijn?Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200756

HUIDHeeft u ooit huiduitslag gehad?Zo ja, weet u nog wat dat was?Heeft u ooit paarse bobbels op de benengehad?Heeft u ooit gordelroos gehad?Heeft u ooit een koortslip gehad?Heeft u ooit pijnlijke zweertjes in de mondgehad?Heeft u ooit pijnlijke zweertjes op degeslachtsdelen of de anus gehad?Heeft u last van overmatig haaruitval?Heeft u last van witte vlekken op de huid,die niet meekleuren in de zon?Bent u ooit door een teek gebeten?- Zo ja, ontstond er een rode plek terplaatse?Heeft u recent contact gehad met iemand,die een infectieziekte had? Bijvoorbeeldeen kind met waterpokken?Heeft u last van nachtzweten?CENTRAAL ZENUWSTELSELHeeft u vaak hoofdpijn?Heeft u ooit een periode van krachtsverliesvan armen en/of benen doorgemaakt?Heeft u ooit een periode vangevoelsverandering van de huidmeegemaakt?Heeft u het gevoel, dat u op watten loopt?Heeft u last van oorsuizen?Kunt u goed uw evenwicht bewaren?Kunt u goed horen?Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200757

Kunt u goed uw ledematen bewegen?Heeft u ooit een psychose gehad?Heeft u ooit hersen(-vlies)ontstekinggehad?Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200758

Bijlage 2Flowchart diagnostiek uveitis anteriorSYMPTOMEN TEST DIAGNOSESECTORATROFIE IRISNEEJAHSV-VZV GEASSOCIEERDE UVEITISANTERIOR cHLA-B27 TESTNEGPOS aHLA-B27 GEASSOCIEERDE UVEITISANTERIOR1. zonder systeemaandoening2. bij de ziekte van Bechterew3. met het syndroom van Reiter4. geassocieerd met colitis ulcerosa / M. Crohn5. met psoriasis artropathieBij klachten van lage rugpijn of rugpijn bijontwaken: consult reumatoloog overwegenHETEROCHROMIE IRIS [zondersyn post met/zonder IOP↑]NEEJAHETEROCHROME IRIDOCYCLITIS VANFUCHS cIOP↑ TIJDENS AANVALJAVOK-PUNCTIE [herhalen]HSV 1,2 , VZV, CMV, RubellaNEE NEGPOS b HerpesPOS b RubellaeventueelSYNDROOM VAN POSNER-SCHLOSSMAN cX-THORAX / MANTOUXaanvraag TBC-sarcoidosis?NEGPOSVERDENKING UVEITIS ANTERIOR o.b.vSARCOIDOSIS / TBCConsult internist / longartsGRANULOMATEUZE UVEITISJANEELUES-SEROLOGIE [TPHA]NEGPOSUVEITIS ANTERIOR DOOR SYFILIS /NEUROLUESConsult dermato-veneroloog / neuroloogIDIOPATISCHE UVEITIS ANTERIORa 8,9% van de bevolkingis HLA-B27 positief 1b DNA pos en/of GWc ≥ 3c Voornamelijk unilateraal1. Nussenblatt RB, Whitcup SM. Elements of the immune system and concepts of intraocular inflammatorydisease pathogenesis. In: Nussenblatt RB, Whitcup SM, eds. Uveitis: Fundamentals and clinical practice.3rd ed. St.Louis: Mosby, 2004,25.

Bijlage 3.Aanbevolen laboratorium- en röntgendiagnostiek per type uveitisVOLWASSENENKINDERENBSE, CRP, Hb+ht, ery+indices, leuko’s+ diff,trombo’s, eosinofielenKreat, Na, KCa, urinezuurASAT,ALATANTERIOR INTERMEDIAIR POSTERIOR - PAN SCLERITIS+ + + ++ + + +HLA-B27_- / + 4 + +ZIE GETRAPTE SCREENING Bijlage 2ACE 1 +TPHA (Lues-serologie)Borrelia-serologieANA-pakket 2IgM reumafactor__+ + 6+ + + 6_+ - / + 4p- en c-ANCA _ __- / + 4 + ++ 6_+X-thorax 3 + + +_Urine op eiwit _ _ _+BIJZONDERHEDEN c.q.AANVULLENDE_+ 5_+ 5DIAGNOSTIEK1. Zonder biopt alleen suspecte diagnose van sarcoidosis2. Als + dan ook anti-ds DNA antistoffen bepalen3. Bij verdenking op TBC ook Mantoux aanvragen4. Alleen bij panuveitis5. Bij verdenking specifiek ziektebeeld: zie p 26 resp p.406. Op indicatie afhankelijk van klinisch beeldRichtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200760

Bijlage 4.Anti-herpes medicatieaciclovir(Zovirax®)famciclovir(Famvir®)valaciclovir(Zelitrex®)Biologische beschikbaarheid 15-30% 75% 50-65%Biotransformatie Geen penciclovir aciclovirDosis (mg/dag)• HSV 5 x 400 3 x 250 [ 2 x 250] * 2 x 500-1000 [ 1 x 500] *• VZV 5 x 800 3 x 500 [ 1 x 500 ] * 3 x 1000 [ 1 x 1000] *t max ( hr) 0.9 -1.8 0.5-0.75 1-2t ½ (hr) 3 2 3NB.Deze tabel is alleen van toepassing op immuuncompetente patiënten* OnderhoudsbehandelingRichtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200761

Bijlage 5Gebruikte afkortingenACE = angiotensine converting enzymeAIDS = acquired immunodeficiency syndromeANA = anti-nuclear antibodyAnti-TNF = anti-tumor necrosis factorAPMPPE = acute posterieure multifocale placoide pigment epitheliopathieARN = acute retinale necroseCME = cystoid macula oedeemCMV = cytomegalovirusCRP = C-reactive proteinFAG = fluorescentie angiogramGCA = giant cell arteriitis / arteriitis temporalisGWc= Goldmann Witmer coëfficientHIV = human immunodeficiency virusHSV = herpes simplex virusIBD = inflammatory bowel diseaseIOP = intraoculaire drukJIA = juveniele idiopatische artritisKP = keratic precipitate – DescemetstippenLTP = laser trabeculoplastiekNOG = Nederlands Oogheelkundig GezelschapNSAID = non-steroid anti-inflammatory drugOCT = Optische Coherente TomografiePCR= Polymerase Chain ReactionPOHS = presumed ocular histoplasmosisPORN = progressive outer retinal necrosisRCT = randomised controlled trialsTBC = tuberculoseTINU = tubulointerstitial nephritis with uveitisTNF = tumor necrosis factorTPHA = treponema pallidum haemagglutinatie assaySINS = surgically-induced necrotizing scleritisSLE = systemische lupus erythematosusVZV = varicella zoster virusVDRL = veneral disease research labVEP = visual evoked responsesVKH = Vogt Koyanagi HaradaVOK = voorste oogkamerRichtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200762

Bijlage 6Zoekstrategie literatuurDoorzochtte databases zijn Pubmed, EMBASE, Central, en DARE (tot januari 2006)Onderstaand overzicht is van Pubmed. Hierin werden 1428 treffers gevonden waarvan 33 potentieelbruikbare RCT’s overbleven en, na kwalitatieve beoordeling, uiteindelijk 17 trials bruikbaar bleken vooronderbouwing van therapiekeuze voor uveitis anterior en uveitis posterior in de richtlijn. #51 Search #50 OR #37 OR #32 1428#50 Search #49 AND #47 AND #12 451#49 Search #48 OR #46 37101#48 Search sarcoidosis OR sarcoid*[tw] OR besnier*[tw] OR19240schaumann*[tw] OR boeck*[tw]#47 Search # 38 OR #39 OR #41 OR #42 367794#46 Search #44 OR #45 18004#45 Search toxoplasm*[tw] 18004#44 Search (ocular toxoplasmosis[tw]) 1234#43 Search ocular toxoplasmosis[tw] 1234#42 Search retinitis 11363#34 Search planit* 292#41 Search retinochorioidit* 15#40 Search retinochoritidis[tw] 0#39 Search chorioiditi* 21#38 Search chorioretinitis 2088#37 Search #12 AND #36 213#36 Search #33 OR #34 OR #35 587#35 Search (uveiti*[tw] AND intermediate[tw]) 338#33 Search intermediate uveitis 341#32 Search #31 AND #13 848#31 Search #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 678452OR #22 OR #25 OR #27 OR #28 OR 29 OR #30#30 Search methotrexat* 30499#29 Search methotrexates 2#28 Search methotrexate 30477#27 Search cyclo-sporids 7617#26 Search cyclosporids 0#25 Search cyclosporid* 3#24 Search cyclosporid 0#23 Search cyclosporide 0#22 Search corticosteroids 156267#21 Search corticosteroid* 48177#20 Search corticosteroid 150816#19 Search cocain* 23136#18 Search cocaine 23115#17 Search cocain 15#16 Search atropin* 34619#15 Search atropine 35177#14 Search atropin 148Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200763

#13 Search #11 AND #12 6643#12 Search (randomized controlled trial [pt] OR controlled clinical trial 3132489[pt] OR randomized controlled trials [mh] OR random allocation[mh] OR double-blind method [mh] OR single-blind method [mh] ORclinical trial [pt] OR clinical trials [mh] OR "clinical trial" [tw] OR((singl* [tw] OR doubl* [tw] OR trebl* [tw] OR tripl* [tw]) AND (mask*[tw] OR blind* [tw])) OR "latin square" [tw] OR placebos [mh] ORplacebo* [tw] OR random* [tw] OR research design [mh:noexp] ORcomparative study [mh] OR evaluation studies [mh] OR follow-upstudies [mh] OR prospective studies [mh] OR cross-over studies[mh] OR control* [tw] OR prospectiv* [tw] OR volunteer* [tw]) NOT(animal [mh] NOT human [mh])#11 Search #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR#1033994#10 Search (iridocycli*) 1202#9 Search (kerato-uv*) 27#8 Search (keratouv*) 107#7 Search heterochrom*[tw] AND cyclit*[tw] 110#6 Search iriti*[tw] 1432#5 Search irido*[tw] 4344#4 Search heterochrom*[tw] 7434#3 Search cyclit*[tw] 396#2 Search uveiti*[tw] 11999#1 Search uveitis 22610Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200764

Bijlage 7Systemische behandeling van autoimmuun-oogziektenDr. M.P. van HagenInleidingStudies met immuunsuppressiva in de behandeling van autoimmuun-oogziekten zijn schaars. Het ismoeilijk om grote aantallen patiënten te includeren omdat uveitis weinig voorkomt en er is geen “goudenstandaard” therapie, waar een nieuw medicijn mee kan worden vergeleken. Daarnaast maakt hetwisselende natuurlijke beloop het moeilijk om de ene studie te vergelijken met de andere.Centraal in de behandeling staan nog steeds de glucocorticoïden.Hieronder worden frequent toegepaste systemische immuunsuppressiva voor de behandeling vanautoimmuun-oogziekten besproken waarbij de nadruk ligt op therapie met glucocorticoïden. Omdat desystemische behandeling met immuunsuppressiva veel complicaties op intern gebied kent, wordt er vanuitgegaan dat systemische behandeling toegepast wordt in samenspraak met een internist of reumatoloog,die ervaring heeft met deze middelen.7.1. GlucocorticoïdenGlucocorticoïden worden in farmacologische doses gegeven om patiënten met immunologischeafwijkingen van het oog te behandelen. Veel van de farmacologische toepassingen zijn empirisch, hetklinische effect noch het mechanisme zijn duidelijk bevestigd. Chronische therapie heeft nogal watbijwerkingen, dit varieert van suppressie van de hypothalamus-hypofyse-bijnier as en Cushing’s syndroomtot infecties en mentale veranderingen. Factoren die zowel invloed hebben op het therapeutische effect alsop de bijwerkingen omvatten:• de farmacologische hoeveelheden glucocorticoïd,• de dagelijkse dosering en tijdstip van de medicatie op de dag• de individuele verschillen in steroïdmetabolisme en• de duur van de behandelingDe aanpak van glucocorticoïd-onttrekking om bijnierinsufficiëntie en de recidiverende activiteit van deonderliggende ziekte te voorkomen, wordt apart besproken.7.1.1 Werking: algemene immuunsuppressie7.1.2 Criteria voor behandeling• Acute noodzaakEen hoge dosering glucocorticoïden kan met weinig risico toegepast worden gedurende een paardagen en kan daarom gebruikt worden in urgente situaties.• Chronische therapieIn minder urgente omstandigheden moeten voor- en nadelen van een glucocorticoïd voorzichtigworden gewogen. Het ziektebeeld moet nauwkeurig gevolgd te worden om het therapeutische effect tebeoordelen. Glucocorticoïden kunnen niet aan één stuk door worden gegeven zonder nadelige65Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 2007

effecten. (zie tabel 7.1 voor het bijwerkingenprofiel). Bijvoorbeeld een prednisondosering van 5 mg/dagkan al leiden tot botverlies.Tabel 7.1Belangrijkste bijwerkingen van glucocorticoïdengewichtstoenameinfecties o.a. activatie latente TBCvertraagde wondgenezingonderdrukking bijnierfunctiediabetes mellitusremming van de groeiosteoporoseaseptische botnecrosemyopathiestriaecataractglaucoomhypertensieatherosclerosepsychoseslapeloosheid, nervositeitTabel 7.2Richtlijn voor het gebruik van glucocorticoïden.ParameterAdviesMaximum orale dosering volwassene60-80 mg/dagOnderhoudsdosering (volwassene)≤10 mg/dagVoorbeeld van een afbouwschemameer dan 40 mg/dag: verminderen met 10 mg/dag elke 1-2 weken40-20 mg/dag: verminderen met 5 mg/dag elke 1-2 weken20-10 mg/dag: verminderen met 2.5 mg/dag elke 1-2 weken10-0 mg/dag: verminderen met 1 tot 2.5 mg/dag elke 1-4 wekenControle Zie Tabel 7.5Aanvullende behandelingCalcium 1000 mg en vitamine D 800 IU dagelijks;verder alendronaat 70 mg per week of actonel 35 mg per week7.1.3 DoseringDosering en manier van toepassing zijn afhankelijk van de ernst van de ziekte.Glucocorticoïdtherapie wordt gewoonlijk toegepast in suprafysiologische doseringen.1. Parenterale therapie:Parenterale toepassing met hoge doseringen wordt toegepast in noodgevallen, zoals dreigendeblindheid. In een dergelijk geval kan één gram methylprednisolon intraveneus toegediend worden (in 1uur, bij snellere toediening zijn aritmieën en infarct beschreven). Bij hypokaliemie dient eerst hetserumkalium gecorrigeerd te worden.2. Orale therapie:Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200766

Orale toepassing wordt meestal gebruikt voor chronische therapie. Glucocorticoïden worden snelopgenomen en hebben een relatief korte plasmahalfwaardetijd (1,5-5 uur), de biologischehalfwaardetijd is veel langer en is afhankelijk van het type glucocorticoïd. Deze verschillen in hun antiinflammatoirewerking zijn samengevat in tabel 7.3. In geval van ernstige ontsteking waarbij bijv. demacula of nervus opticus bedreigd wordt, zal gestart worden met een hoge dosering glucocorticoïdendwz. 1-2 mg prednison per kg of equivalent hiervan. Milde immuunsuppressie wordt bereikt met 0.5mg/kg. De dosering wordt geleidelijk aan afgebouwd, de snelheid is afhankelijk van de klinischerespons. Nadat een ernstige ontsteking in remissie is gekomen kan in de praktijk gewoonlijkafgebouwd worden met stappen van 10 mg per week tot een dagdosering van 40 mg per dag envervolgens met stappen van 5 mg per week tot 15 mg en verder met stappen van 2.5 mg tot 0 (zietabel 7.2).Tabel 7.3Relatieve anti-inflammatoire werking van glucocorticoïden.Cortison 0.8Hydrocortison 1Prednison 4Methylprednisolon 5Triamcinolon 5Dexamethason 25Betamethason 25De eigen cortisol productie is ca. 13-20 mg per dag, overeenkomend met ± 4 mg prednison. Dit betekentdat bij afbouwen vanaf 5 mg prednison onderhoudstherapie per dag de eigen bijnier weer tot productiemoet komen van cortisol en er hypocorticisme-klachten kunnen ontstaan. Klachten van glucocorticoïdonttrekkinguiten zich meestal met misselijkheid en braken eventueel gevolgd door hypotensie enelektrolytstoornissen.De om de andere dag dosering is bedacht in een poging om deze ongewenste bijwerkingen en dagelijksechronisch hoge doseringen van glucocorticoïdtherapie te voorkomen. Helaas is de om de andere dagtherapie minder effectief bij patiënten die een hoge dosering glucocorticoïden nodig hebben.Hoge dosering orale glucocorticoïden wordt niet langer dan 1 maand gegeven. Als de ziekte van de patiëntverergert tijdens hoge dosering prednison, of als er geen respons optreedt na 2 tot 4 weken, dan kan eenander immuunsuppressief middel overwogen worden7.1.4 Bijwerkingen door chronisch glucocorticoïd gebruikHet doel van glucocorticoïd therapie is, net zoals met alle therapieën, om het maximale effect te behalenmet een minimum aan bijwerkingen. De laatste zijn samengevat in tabel 7.1.Zowel endogene als exogene glucocorticoïden hebben een negatieve weerslag door onderdrukking vanhypothalamic corticotropin-releasing hormoon (CRH) productie en het hypofyse corticotropin (ACTH). Ditleidt tot bijnieratrofie en verlies van cortisol secretie.Patiënten die een dosering glucocorticoïd hebben gekregen gedurende minder dan 2 weken en patiëntendie behandeld zijn met “om de andere dag” glucocorticoïd therapie zijn niet at risk voor hypocorticisme.Zulke patiënten hoeven niet getest te worden om hun bijnierfunctie te controleren. In geval van acutestress zoals een operatie onder algehele anesthesie, moet indien langer dan 14 dagen glucocorticoïdentoegepast zijn, een glucocorticoïden-stressschema toegepast worden in overleg met de anesthesist.Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200767

Verminderen van de glucocorticoïd bijwerkingen• Glucocorticoïd geïnduceerde osteoporose:Reeds bij 5 mg prednison per dag bestaat een toegenomen fractuurrisico. Hogere doseringenglucocorticoïd zullen tot sneller botverlies leiden, zeker als er meer risicofactoren voor osteoporoseaanwezig zijn. Ter preventie van glucocorticoïd geïnduceerde osteoporose wordt geadviseerd:• Bisfosfonaten• Calcium• Vitamine D• Oefeningen: hierdoor kan het risico van myopathie en osteoporose verminderen.7.1.5 Contra-indicaties glucocorticoïden:• overgevoeligheid voor prednison of voor een component van de oplossing of tabletten• infecties• maligniteiten7.1.6 Patiënteducatie• Waarschuw chirurg of tandarts vóór operatieve ingreep• Waarschuw als tekenen van infectie zich voordoen• Vermijd abrupte stopzetting wanneer men lange-termijn therapie krijgt• Stop of verminder het medicijn niet zonder contact op te nemen met de arts• Draag een identificatiekaart of armband bij U waarin staat dat U deze medicijnen gebruikt.Advies voor de praktijkPas de laagst mogelijk chronische dosering toeBouw bij gebruik van langer dan 2 weken geleidelijk af, zie afbouwschemaNa langdurig gebruik een glucocorticoïd-stressschema bij ingrepenCombinatie met NSAIDS verhoogt de kans op maagulceraOsteoporosepreventieAfbouwen van prednison is vrijwel altijd mogelijkOverige immuunsuppressiva7.2 Azathioprine ( Imuran® )7.2.1 Werking:• O.a. remming van de purinesynthese.• Remt RNA- en DNA-synthese.• Target: B- en T- lymfocyten, immuunglobuline synthese.Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200768

7.2.2 Indicatie: Immuunsuppressie met steroïdsparend effect.7.2.3 Dosering: start 1 mg/kg, opvoeren tot 3 mg/kg.7.2.4 Controles: zie Tabel 7.57.2.5 Bijwerkingenpatroon:• Beenmergsuppressie• Infecties• Hepatitis• Pancreatitis• Gastro-intestinale toxiciteit• Overgevoeligheid7. 3 Methotrexaat ( Ledertrexaat® )7.3.1 Werking:• Antagonist foliumzuurafhankelijke enzymen• Remt RNA- en DNA-synthese• Target: B- en T-lymfocyten, immuunglobulinesynthese7.3.2 Indicatie: Immuunsuppressie7.3.3 Dosering: start 10 mg per week, na zes weken eventueel opvoeren tot 25 mg per week p.o. of s.c.Foliumzuur 1mg per dag toevoegen, behalve de dag van inname om bijwerkingen te voorkomen.7.3.4 Controles: zie Tabel 7.57.3.5 Bijwerkingenpatroon:• Beenmergsuppressie• Infecties• Stomatitis• Leverfibrose• Longfibrose• Hoofdpijn• Gastro-intestinaal discomfort• Overgevoeligheid7.4 Ciclosporine (Neoral® )Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200769

7.4.1 Werking: T-cel afhankelijke immuunsuppressie, regulator gentranscriptie.7.4.2 Dosering: 3-5 mg/kg lichaamsgewicht p.o. in twee doses.7.4.3 Controles: zie Tabel 7.57.4.4 Bijwerkingenpatroon:• Gingivahyperplasie• Infecties• Nefrotoxiciteit• Tremoren• Hypertensie• Hirsutisme• HyperkaliëmieEventueel spiegels bepalen:• Onverwacht hoge waarden spiegel bij:▪ geen dalspiegel afgenomen▪ bloedafname uit infuusslang▪ interactie met claritromycine, ketoconazol, erythromycine, diltiazem, verapamil, fluconazol,orale anticonceptie, enz.▪ leverfunctiestoornis▪ na gebruik van grapefruitsap (niet na sinaasappelsap)• Onverwacht lage waarden bij:▪ diarree▪ interactie met rifampicine, isoniazide, fenytoïne, fenobarbital en carbamazepine.7.5 TNF blokkade ( Infliximab®; Enbrel® en Humira® )7.5.1 Werking: Vermindering pro-inflammatoir cytokine Tumor Necrosis Factor7.5.2 Indicatie: behandeling van refractaire autoimmuunuveitis en scleritis.7.5.3 Dosering: zie Tabel 7.47.5.4 Controles: zie Tabel 7.57.5.5 Bijwerkingenpatroon:• Infecties inclusief reactivatie endogene tuberculoseRichtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200770

• Verergering multipele sclerose• Opticopathie• Lupus erythematosus-achtig beeldNBInfliximab is veelbelovend voor de behandeling van m.n. refractaire uveitisTabel 7.4Biologicals - doseringKlasseGenerieke naam(handelsnaam)Eerste doseringMaximumTNF-remmersetanercept (Enbrel)25 mg 2x / weekinfliximab (Remicade)3-5 mg/kg/dag i.v. per 8 wk10 mg/kg i.v.adalumimab (Humira)40 mg subcutaan elke 2 wkRichtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200771

Tabel 7.5 Laboratoriumcontroles e.a. controles bij behandeling met immuunsuppressieve medicatie deels gebaseerd op Up to Date 2006.Zie: www.uptodate.comglucocorticoïdenazathioprineImuran®methotrexaatLedertrexaat®ciclosporineNeoral®Iinfliximab; etanercept; adalumimabRemicade®; Enbrel®; Humira®Bloeddrukuitgangswaarde+ 2, 4 en 6 wk,daarna 1/ 3 mnduitgangswaarde+ 2,4 en 6 wk,daarna 1/6 wkGewicht 1/3 mnd 1/3 mnd 1/3 mnd 1/3 mnd 1/3 mndBotdichtheidHematogramGlucoseNierfunctie+ Na + KLeverbiochemieAmylaseHepatitis B + Cserologie1/jaaruitgangswaardeuitgangswaarde+ 1,2 en 3 wk,daarna 1/3 mnduitgangswaarde+ 1,2,3,4,6,8 en 12wk, daarna 1/1-2mnduitgangswaarde+ 2,4,6 en 8 wk,daarna 1/ mnduitgangswaardeuitgangswaarde uitgangswaarde uitgangswaarde+ 1/3 mnduitgangswaarde uitgangswaarde uitgangswaarde+ 2,4,6 en 8 wk,daarna 1/3 mnduitgangswaarde+ 1/3 mnduitgangswaarde+ 1,2,3,4,6,8 en 12wk, daarna 1/2mnduitgangswaarde+ 1,2,3,4,6,8 en 12wk, daarna 1/1-2mnduitgangswaarde+ 2,4,6 en 8 wk,daarna 1/ 3mndinitieel initieel initieel initieeluitgangswaarde+ 2,4 en 6 wk,daarna 1/6 wkuitgangswaardeuitgangswaarde+ na 1 mnd en daarna 1/3 mnduitgangswaardeuitgangswaardeuitgangswaarde+ 1/ 3mndCholesterol+Triglyceridenuitgangswaarde+ 1/ jaarBloedspiegels + 2X-thorax + Mantouxinitieel initieel initieel initieel initieelRichtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 20071 leukocytengehalte moet boven de 3.0x10 9 /l blijven2bij langdurige doseringen, co-medicatie,die interfereert (zie boven), bijwerkingen,en uitblijven klinische respons72

Bijlage 8-1 Bewijsklassetabellen – Uveitis anterior zie voor literatuurverwijzigen: Hoofdstuk 1Tabel 1.1 Locale glucocorticoïden versus placebo/geen behandelingAuteur,jaartalMatevanbewijsDunne et Bal. (RCT)1979 36Populatie Interventie Controle Resultaat Bijwerkingen &uitvaln= 60 acuteunilaterale nongranulomateuseuveitis anterior uiteen gespecialiseerdoogziekenhuisGr 1: n= 16Betamethason0,1% dr. 2 dr. omhet uurGr 2: n= 18Clobetasonbutyraat 0,1% 2dr. om het uurGr 3: n= 14Placebo2 dr. om het uurPrimaire uitkomst:gemiddelde percentageverandering in 10 signs(bv. ciliaryinjection,corneal oedema,flare) en 5 symptomen(bv. blurring, redness,watering) na 21 dgnSigns: betamethason waseffectiever dan placebo(p

Young et Bal. (RCT)1982 37n= 100 acuteendogene nongranulomateuseAU,opeenvolgendereeks patiënten uiteen gespecialiseerdoogziekenhuisGroep 1: n= 32Prednisolon 0,5 %1 dr. om het uur, inafbouwschemagereduceerd tot 1dr. elke 4 uurGroep 2: n= 32Tolmetin 0.5% 1 dr.om het uurGroep 3: n= 30Placebo(fysiologisch zout0,9%) 1 dr. om hetuurPrimaire uitkomst:genezen na 21 dgn(=score 0 voor ‘cell ratingscore 0 to 3’)Pred 22/32 = 69%Fys. zout 16/30 = 53%Verschil 15% (95%-BIvan –9% tot +39%)Geen significanteverschillen m.b.t.symptomen (pain, flareetc)Niet geïncludeerd:6/100 = 6% (5 noshow,1 ontwbilateral uveitis)Geen uitval tgv.adverse eventsFollow up 21 dgn.Cycloplegie: allepatiënten kregeneveneens Atropine1% 1x p/dGenezen isgedefinieerd als deoptelsom van ‘signand symptom scores(scale 0-3)’Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200774

Tabel 1.2. Glucocorticoïden onderling vergelekenAuteur,jaartalMatevanbewijsDunne et Bal (RCT)1979 36Populatie Interventie Controle Resultaat Bijwerkingen &uitvaln= 60 acuteunilaterale nongranulomateuseuveitis anterior uiteen gespecialiseerdoogziekenhuisGr 1: n= 16Betamethason 0,1%dr. 2 dr. om het uurGr 2: n= 18Clobetason butyraat0,1% 2 dr. om het uurGr 3: n= 14 Placebo2 drops every 2 hoursPrimaire uitkomst:gemiddeldepercentageverandering in 10signs (bv. ciliaryinjection, cornealoedema, flare) en 5symptomen (bv.blurring, redness,watering) na 21 dgnSigns: n.s.Symptomen: n.s.Placebo n= 4‘verslechterdenTotale uitval 12/58= 21%OpmerkingenFollow up 21 dgnCycloplegie: allepatiënten kregeneveneens Atropine 1%2x p/dNB. Het is nietduidelijk op welke vd10 signs patiëntenmeer verbeterden ivmplacebo(samengestelde maat)Dunne et Bal. (RCT)1985 41n= 71consecutieve reeksacute endogene nongranulomateuseuveitis anterior, lft40-45 jr (range 13-72)n= 21 Prednisolon0,5% 1 dr om het uur(vervolgensafgebouwd door debehandelend arts)n= 20 Betamethason0,1% 1 dr om het uur(vervolgensafgebouwdgereduceerd door debehandelend arts)n= 19Tolmetin 0.1% 1 drom het uur(vervolgensafgebouwd door debehandelend arts)Resultaten nietgekwantificeerd.Primaire uitkomst:klinische beoordelingvan behandelsuccesna 21 dgn (milde &ernstige gevallen)Predn 13/19 = 68%Betam 18/20 = 90%Verschil –22%(95%-BI van –46%tot +3%)Bijwerkingen:Pred: 1/19= 5% (oogirritatie)Betam: geen.Uitval 11/71= 15%(8 no-show, 1 crossover,2 ontwbilateral uveitis)Follow up 21 dgn.Cycloplegie: allepatiënten kregeneveneens atropine 1%1x p/dDe auteurs menen datbetamethason deminste bijwerkingenhad en de beste overallscoresRichtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200775

Foster et A2al. (RCT)1996 38The Loteprednol(RCT)A2etabonateUS uveitisstudygroup1999 39Twee trials metdezelfde pat groepen therapie:Studie A: n= 183Studie B: n= 93met klinischediagnose acuteuveitis anterior,recidiverendeiridocyclitis ofchronische uveitisn= 70 metongecompliceerdeacute uveitisanterior, tussen 18-75 jr met pijn(symptoom scores >1), anterior chamberflare( > 1),photophobia (> 1)and ciliary flush,laatste aanval > 6wkn voor inclusieStudie A: n= 83Studie B: n= 43Prednisolon 1% 1 a2 dr elk wakker uurin week 1, om hetuur in week 2, 4x p/din week 3, 2x p/d inde eerste helft vanweek 4, 1x p/dlaatste 3 dgnn= 36Prednisolon 1% 1dr. om het uur in 1eweek, 6x p/d 2eweek, 4x p/d 3eweek, 4e weekfrequentie gebaseerdop de ernst vd uveitisStudie A: n= 77Studie B: n= 42Rimexolon 1% 1 a 2dr elk wakker uur inweek 1, om het uur inweek 2, 4x p/d inweek 3, 2x p/d in deeerste helft van week4, 1x p/d laatste 3 dgnn= 34Loteprednoletabonaat 0,5% dr. 1dr. om het uur in 1eweek, 6x p/d 2e week,4x p/d 3e week, 4eweek frequentiegebaseerd op de ernstvd uveitisPrimaire uitkomst:gemiddelde score opernst van ‘flare andcells’ (score van 0 tot4 resp 5) op dag 28Gemidd score ‘cells’Predn (st A) 0.2(st B) 0.2Rimex (st A) 0.4(st B) 0.3Gemidd score ‘flare’Predn (st A) 0.2*(st B) 0.2Rimex (st A) 0.5*(st B) 0.3Alle n.s. behalve *(p=0.04 nietklinisch relevantbevonden)Primaire uitkomst:‘percentage met eencell score van 0 tussendag 11-17(=genezen)’Pred 28/32 = 88%Lote 25/34 = 74%Verschil –14%(95%-BI van –33%tot +5%)Uitval:St A: 21/183= 11%(resp 12 & 9 + bij 2is er ‘iets’ foutgegaan bij incl, restn=160)St B: 7/93= 7,5 %(resp 3 & 4 + bij 1 is‘iets’ fout gegaan bijincl, rest n= 85)Reden van uitval oa.bijgebruik, anderedosering, oralecorticost erbijgebruikt etc.Bijwerkingen: inbeide groepengelijke doch mildebijwerkingenGeen uitval tgvadverse eventsIn elke groep is ong.10% cross-overUitval 12/70 = 17%(2 no-show, 2 in deverkeerderandomisatie-arm, 8uitvallers)Follow up 28 dgnVoorafpowerberekeningverrichtBeide therapieën lijkenzowel klinisch alsstatistisch gelijkIOP is explicietgemeten: predn gafklinisch significantvaker verhoogdeoogdruk (> 10 mmHg) tw. 1.7x vaker inst A en 8x vaker in stB.Follow up 35 dgnVooraf powerberekening verrichtCycloplegie:verschillendedoseringen warentoegestaann.s. verschillen in deoverige gemetenvariabelen (e.g. flare)Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200776

Biswas et A2al. (RCT)2004 40n= 78 acute AU ofrecidiverendeiridocyclitis ofchronische uveitisanterior, gem lft 43jr (range 14-72)n= 39Prednisolon 1% dr.,1 a 2 dr p/u in week1, afbouwschemanaar 1x p/d in delaatste weekn= 39Rimexolon 1% dr. 1 a2 dr p/u in week 1,afbouwschema naar1x p/d in de laatsteweekPrimaire uitkomst:‘ocular signs of flareand cells in theanterior chamber’ opdag 28’n.s.Sec uitkomsten:keratic precipitates,ciliary flush,photophobia,discomfort, IOP(7.7% vs. 2.3%toonde toename vanIOP)n.s.Pred: 5geëxcludeerd tgvadverse events (1 =herpetic keratitis, 4ernstige fibronousreaction) & 2 loss tofollow upRimox: 2geëxcludeerd tgvadverse events & 3loss to follow upTotale uitval:12/78 (7vs 5) =15%Follow up 28 dgnResultaten alleen invorm van figuren(‘time to event’), geendataAlhoewel n.s. zijn deauteurs van mening datobv het klinischoordeel rimexolonminder kans geeft opverhoogde oogdrukdan prednisolonRichtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200777

Tabel 1. 3. Lokaal toegediende glucocorticoïden versus NSAID-oogdruppels of tablettenAuteur,jaartalMatevanbewijsHunter et Bal. (RCT)1973 42Populatie Interventie Controle Resultaat Bijwerkingen &uitvaln= 30 (v/d 92)geselecteerde‘nieuwe’ nonspecifiekeuveitisanterior nimmerbehandeld metsteroïden ennegatieve uitslagenop heel veel testen,afkomstig van deoogheelkundigeafdelingen van tweeziekenhuizenn= 12Hydrocortison 1% 1dr 4x p/d.Placebo (lactose) tabl4x p/dn= 14Oxyphenbutazon 100mg tabl 4x p/d.Placebo oogdr 4x p/d.Primaire uitkomst:corrected visualacquity na 28 dgnuitgedrukt in‘verbetering’ (klinischoordeel)n.s.Oxyphen 2/14 =14% uitval tgvadverse events (1huiduitslag & 1diarree)Hydroc: geenTotale uitval 4/30 =13% (per protocolanalyse)OpmerkingenFollow up 28 dgnCycloplegie: allepatiënten kregeneveneens atropine 1%4x p/dGeen dataweergegeven, alleresultaten staan infigurenAlhoewel beidetherapieën effectiefbleken, zijn de auteursvan mening datoxyphenbutazon eengoed alternatief middelkan zijn.Young et Bal. (RCT)1982 37n= 100 acuteendogene nongranulomateuseuveitis anterior,consecutieve reekspatiënten uit eenoogheelkundeziekenhuisGroep 1: n= 32Prednisolon 0,5 % 1dr. om het uur, inafbouwschemagereduceerd tot 1 dr.elke 4 uurGroep 2: n= 32Tolmetin 0.5% 1 dr.om het uurGroep 3: n= 30Placebo (fysiologischzout 0,9%) 1 dr. omhet uurPrimaire uitkomst:genezen na 21 dgn(=score 0 voor ‘cellrating score 0 to 3’)Pred 22/32 = 69%Tolm 15/32 = 47%Verschil 22% (95%-BI van –2% tot+45%)Niet geïncludeerd:6/100 = 6% (5 noshow,1 ontwbilateral uveitis)Geen uitval tgv.adverse eventsNB. kleine studie metvage resultatenFollow up 21 dgn.Cycloplegie: allepatiënten kregeneveneens Atropine 1%1x p/dGenezen isgedefiniëerd als deoptelsom van ‘sign andsymptom scores (scale0-3)’Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200778

Dunne et Bal. (RCT)1985 41n= 71consecutieve reeksacute endogene nongranulomateuseuveitis anteior, lft40-45 jr (range 13-72)n= 21Prednisolon 0,5% 1dr om het uur (daarnaafgebouwd door debehandelend arts)n= 20 Betamethason0,1% 1 dr om het uur(daarna afgebouwddoor de behandelendarts)n= 19Tolmetin 0.1% 1 drom het uur (daarnagereduceerd door debehandelend oogarts)Primaire uitkomst:‘klinische beoordelingvan behandelsuccesna 21 dgn (milde &ernstige gevallen)’Predn 13/19 = 68%Tolmet 12/21 = 57%Verschil 11% (95%-BI van –18% tot41%)Betamet 18/20 = 90%Tolmet 12/21 = 57%Verschil 33% (95%-BI van 8% tot 58%)Bijwerkingen:Pred: 1/19= 5% (oogirritatie)Tolm: 6/20= 30%voorbijgaandeprikkeling vh oogUitval 11/71= 15%(8 no-show, 1 crossover,2 ontwbilateral uveitis)Follow up 21 dgn.Cycloplegie: allepatiënten kregeneveneens atropine 1%1x p/dSand et al. B1991 43 (RCT)n= 49 milde enmiddelmatige acuteuveitis anterior,mediane lft 45 jr,geen aanval in deafgelopen 3 m.n= 24 Dexametason0,1% 6x p/d 1 drn= 25Indomethacine 1% dr6x p/d 1Primaire uitkomst‘geen klinischetekenen vansigns/symptomen vanontsteking op dag 14’(= visual acquity)Dexamethason 18/24= 75%Indomethacine12/25 = 48%Verschil 27% (95%-BI van 1% tot 53%)Locale irritatie:Dexam 3/24= 13%Indom 7/25 = 28%Geëxcludeerd 4/49= 8% (verslechteringof geen verbetering):Dexam 1/24 = 4%Indom 3/25 = 12%Follow up 14 dgnCycloplegie: ¾ vdpatiënten kregeneveneens atropine 1%(ongecontroleerd)Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200779

Tabel 1.4. Niet-glucocorticoïden versus placebo/geen behandelingAuteur,jaartalMatevanbewijsPalestine Bet al. (RCT)1988 44Populatie Interventie Controle Resultaat Bijwerkingen &uitvaln= 14 recidiverendeuveitis anterior met> 4 aanvallen in hetafgelopen jaarn= 7Bromocriptineopbouwschemavan ½ tabl p/d naar4 x 2,5 mg p/dn= 7Placebo tablettenPrimaire uitkomst: >1ontstekingsepisode in 1 jrBromo 4/6 = 67%Placebo 2/5 = 40%Verschil 38% (95%-BIvan –12% tot 89%)Uitval: 3/14 = 21%:Bromo n= 2(weigerden alsnogdeelname)Placebo n=1 (idem)OpmerkingenFollow up 1 jrZierhut et Bal. (RCT)1991 45n= 15 recidiverendeuveitis anterior, > 3episodes inafgelopen jr, lft >16 jrn= 7Bromocryptine 5mg p/d gedurende1 jr, gestart in desymptoomvrijeperioden= 6Placebo tablettenPrimaire uitkomst: geenrecidieven gedurende 1 jrBromo 2/7 = 29%Placebo 1/6 = 17%Verschil 12% (95%-BIvan –33% tot 58%)Geëxcludeerd 2/15=13% tgv noncomplianceFollow up 1 jrErg kleine enkwalitatief matige trialBenitez-Bdel- (RCT)Castillo etal.2000 46n = 22 uveitisanterior, HLA-B27antigeen positief,allen geassocieerdmet ankylosingspondylitis met tenminste 2 aanvallenin het afgelopen jr,lft 38 vs 36 jrn = 10Sulfasalazine startdosis 500 mg 2xp/d enopbouwschemanaar 3-4 gr p/dn= 12Geen behandelingPrimaire uitkomst:gemiddeld aantalaanvallen p/j.Sulfasalazine: 0.30 (+/-0.67)Geen beh: 1 (+/-1.04)Gemiddeld verschil–0,7 (p= 0.016)Follow up 3 yrsErg kleine studie metveel ontbrekendeinformatieDe auteurs concluderendat sulfa bevorderlijkkan zijn w.b. preventievan recidieven enreductie vd ernst vanAU geassocieerd metBechterewRichtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200780

Bijlage 8-2 Bewijsklassetabellen – Uveitis posterior o.b.v. Toxoplasmose zie voor literatuurverwijzigen: Hoofdstuk 3Tabel 3.1: Antibiotica (combinaties) versus placebo/geen behandelingAuteur,jaartalMate vanbewijsPopulatie Interventie Controle Resultaat Bijwerkingen& uitvalOpmerkingenGilbert et Bal. (SR)2002 33 RCT’s met n= 173Perkins 1956*Acers 1964*Belfort 2000*Elk systemischantibioticumPerkins ’56:pyrimethamine ged 4wkn bij acute uveitisongeacht oorzaak(vnl volwassenen)Acers ’64:pyrimethamine plustrisulfapyrimidineplus prednisolonged 8 wkn bij acutetoxoplretinochorioditis(gem lft 32 jr)Geen behandelingof placeboPerkins ’56:placeboAcers ’64:placebo plusprednisolonPrimaire uitkomsten:visus op lange termijn(minimaal 3 mnd:geen dataRecidiverende laesiesaan het eind vd followup:- Acers: bij acuteretinochorioditis RR=1.0 (95%-BI 0.1–13.9)na 2 jr- Belfort: bij chronischeretinochorioditis: RR=0.28 (95%-BI 0.1–0.7)na 14 mndGerapporteerdebijwerkingen:pyrimethamine3/113= 3% (dalingvan leucocyten)Placebo groep 0Alle 3 studies warenmethodologisch vanzeer matigekwaliteit, 2 waren>35 jr geledenuitgevoerd.* De studie vanAcers is eveneensapart opgenomen intabel 1a. De studievan Perkins werd teoud bevonden enBelfort is slechtseen abstract.Belfort 2000;profylactischetrimethoprimsulfamethoxazoleged 14 mnd bijchronische toxoplretinochorioditis (lftonbekend)Belfort 2000;Geen behandelingRichtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200781

Rothova Bet al. (interventies1993 4 gerandomiseerd;nietgerandomiseerdecontrolegroep)n= 149 consecutievepatiënten uit 6ziekenhuizen metklinischgediagnostiseerdeactieve oculairetoxopl. chorioretinitisgem lft 27 jrGroep 1: n= 35Pyrimethamineoplaaddosis 100 mgdag 1 gevolgd door50 mg p/dSulfadiazine 4 gr p/dCorticosteroïden 60mg p/d vanaf dag 3gevolgd doorafbouwschemaFoliumzuur 5 mg 2xp/wGroep 2: n= 46Clindamycine 300mg 4x p/dSulfadiazine 4 gr p/dCorticosteroïden 60mg p/d vanaf dag 3gevolgd doorafbouwschemaGroep 3: n= 27Co-trimoxazol 960mg 2x p/d gedurende2 wkn gevolgd door380 mg 2x p/dCorticosteroïden 60mg p/d vanaf dag 3gevolgd doorafbouwschemaGr 4: n= 41Geen behandeling(selectie van patmet ‘peripheralretinal lesions’)Primaire uitkomst=duur van de ontstekingvan of > 6 wknGr 1: 9/35= 26%Gr 2: 19/46= 41%Gr 3: 7/27= 26%Gr 4: 15/41= 37%Verschil van 1 vs 4: –11% (95% BI van –32% tot +10%)Verschil van 2 vs 4:+5% (95% BI van –16% tot +25%)Verschil van 3 vs 4: –11% (95% BI van –33% tot +11%)Recidieven na 3 jrGr 1: 13/31= 42%Gr 2: 21/37= 57%Gr 3: 8/20= 40%Gr 4: 18/34= 53%Verschil van 1 vs 4: –11% (95% BI van –35% tot +13%)Verschil van 2 vs 4:4% (95% BI van –19% tot +27%)Verschil van 3 vs 4: –13% (95% BI van –40% tot +14%)Visus minder dan 20/60na therapie:Gr 1: 2/35= 9%Gr 2: 6/46= 13%Gr 3: 5/27= 19%Gr 4: geen datan.s.Loss to follow up:27/149= 18%Ernstigebijwerkingenwaardooronderbreking vdtherapieGr 1: 9/35= 26%(hematologischecomplicaties zoalsleukopenie)Gr 2: 8/46=17% (bvdiarree,hepatotoxiteit)Gr 3: 1/41= 4%(huiduitslag)Follow up 3 jrRichtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200782

Silveira etal. 2002 5A2(RCT)n= 124 consecutievepatiënten metinactievetoxoplasmose bijinclusie, gem lft 26 jrn= 61Co-trimoxazol 960mg 1x per 3 dgnn= 63geen behandelingPrimaire uitkomst:recidieven gedefinieerdals nieuwe ‘focus ofnecrotizing retinitis’binnen 20 mndInterv: 4/61= 7%Contr:15/63= 24%Verschil –17% (95%BI van –29% tot –5%)Follow up 20 mndVisus: geen dataRichtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200783

Tabel 3.1a. Additief effect van antibiotica bij glucocorticoïdbehandelingAuteur,jaartalMatevanbewijsAcers B1963 6 (RCT)Populatie Interventie Controle Resultaat Bijwerkingen& uitvaln=20 actievetoxoplasmoseretinitisn= 10Prednison tabl 40mg p/d week 1,gevolgd door 20mg p/d tot dag 56Pyrimethaminetabl. 200 mg dag 1,100 mg dag 2, 50mg/d tot dag 15, 25mg tot dag 56Trisulfapyrimidine2 mg p/dn=10Prednison tabl 40mg p/d week 1,gevolgd door 20 mgp/d tot dag 56Placebo tabl voorpyrimethaminePlacebo tabl voortrisulfapyrimidinePrimaireuitkomsten:inactiviy clinicallydetermined by theabsence of anteriorchamber reaction,clearing of thevitreous,subsidence ofretinalinflammationn.s.Intraocularinflammation:n.s.Recurrence rate < 8wkn:n.s.Bijwerkingen:Interv 3/10= 33%(darmproblemen,misselijkheid,huiduitslag)Contr: 0OpmerkingenFollow up 8 wknTijdens debehandelperiodevan 8 wkn toondenalle patprogressieveklinischeverbetering.Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200784

Tabel 3.2. Antibiotica plus glucocorticoïd versus antibiotica plus glucocorticoïdenAuteur,jaartalMatevanbewijsColin et Bal. (RCT)1989 8Populatie Interventie Controle Resultaat Bijwerkingen &uitvaln= 29 verdenkingop toxoplasmoseretinochorioiditis,lft gemidd resp 28en 24 jaarn= 15Pyrimethaminetabl.100mg op dag1, gevolgd door 50mg p/d gedurende 6wknSulfadiazine tabl. 4gr p/d gedurende 6wkn,Foliumzuur I.M.elke 4 dgnn= 14Clindamycineinjectiesubconjunctivaal600 mg. p/dgedurende 5 dgn.Daarna 2x p/wgedurende 3 wkn.Primaire uitkomst:visus:n.s.Recidieven na 14mnd:Interv: 36%Control: 21%n.s.OpmerkingenFollow up 14 mndPrednisolon tabl 1-1.5 mg/kggedurende 2 wkngevolgd doorafbouwschemaPrednisolon tabl 1-1.5 mg/kggedurende 2 wkngevolgd doorafbouwschemaRichtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200785

Bosch- BDriessen (RCT)et al.2002 9n= 46 consecutievereeks patiënten uit6 ziekenhuizen metactieve toxopl.retinochorioidalelaesiesn= 24Pyrimethaminetabl.100 mg dag1gevolgd door 50mg p/d,gedurende 4 wknAzitromycine 250mg p/d (n=7) OF500 mg o.d.d.(n=17)Foliumzuur 15 mgp/d.Prednisolon 40 mgvanaf dag 3gevolgd doorafbouwscheman= 22Pyrimethaminetabl.100 mg dag1gevolgd door 50mg p/d,gedurende 4 wknSulfadiazine 4 grp/dFoliumzuur 15 mgp/d.Prednisolon 40 mgvanaf dag 3gevolgd doorafbouwschemaPrimaire uitkomst:‘disappearance ofinflammatory cellsfrom vitreous < 4weeks’:Interv:14/20= 70%Control:12/17=71%Verschil –1%(95% BI van–30% tot +29%)Recidieven in het 1 ejaar na ten minste 1jr follow up:Interv: 5/15= 33%Control: 5/9= 56%Verschil –22%*(95% BI van–63% tot +18%)Visus < 0.1:Interv: 1/24= 4%Control: 1/18= 6%Verschil 2%*(95% BI van–15% tot +12%).(* tgv afrondingen)Uitval tgvbijwerkingen:Interv: 0Control: 3/22= 14%(1 met reedsbekendecardiovasculaireaandoening, 1ernstige gastrointestinaleenemotioneleproblemen,1huiduitslag tgvsulfa allergie)Bijwerkingen:trombopenie,diarree, huiduitslag,braken:Interv: 8/24= 33%Contr:14/22= 64%Follow up 15 mnd(groot percentageloss to follow up)Richtlijn diagnostiek en behandeling van uveitis 15 mei 200786