NTvO DECEMBER 2004 (ADV) DEF - Nederlands Tijdschrift voor ...

ONederlands TijdschriftvoorrthopaedieNederlandse Orthopaedische VerenigingVol.11dec.’04REDACTIEDr. A. de Gast, hoofdredacteurDr. C.F.A. BosDr. I.C. HeyligersDr. J.W. MorrenhofDr. J.J.A.M. van RaaijDr. J. RoordaDr. H.M. SchüllerDr. A.J. ToninoDr. C.C.P.M. VerheijenRedactiesecretariaat:Dr. A. de GastVrije Universiteit Medisch CentrumDe Boelelaan 11171081 HV AmsterdamTel.: 020-4442987 (werk)Tel.: 030-6970970 (prive)E-mail: redactie-ntvo.org@vumc.nlOPLAGE1.100, verschijnt 4 x per jaar.ABONNEMENTENHet Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie wordtgratis toegezonden aan alle leden en buitengewoneleden van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging.Overige abonnementen Beneluxlanden: € 44,58 perjaar. Studenten: € 22,29 per jaar (Excl. 6 % BTW).COPYRIGHT© 2004 Nederlandse Orthopaedische Vereniging& Serendipity Publishing.INZENDEN VAN KOPIJDe richtlijnen voor auteurs worden regelmatig in dittijdschrift vermeld of zijn op verzoek verkrijgbaar bij deredactie.UITGEVERSerendipity PublishingSierpeerhof 9, 1112 GC DiemenTelefoonnummer: 0651-174410E-mail: ntvo@serendipity-publishing.nlISSN 1 380-653XDe Nederlandse Orthopaedische Vereniging werd op1 mei 1898 in Amsterdam opgericht.De Vereniging heeft als doel:- Het bevorderen van studie en het verbreiden vankennis van de conservatieve en operatieve orthopedieonder artsen.- Het behartigen van de sociale belangen van de artsendie de orthopedie uitoefenen, zowel binnen de verenigingals daar buiten.Het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie is hetofficiële orgaan van de Nederlandse OrthopaedischeVereniging.Het heeft ten doel de leden van de Vereniging en anderegeïnteresseerden te informeren over ontwikkelingen oporthopedisch gebied, waarbij zowel klinische als fundamenteleaspecten worden belicht.Deze doelstelling wordt verwezenlijkt in de vorm vanoorspronkelijke artikelen, editorials en verslagen vanwetenschappelijke vergaderingen, met name die van deNOV.Naast verenigingsnieuws wordt ook aandacht besteedaan recent verschenen literatuur en proefschriften.Voorts worden congressen, symposia en workshops ophet gebied van de orthopedie aangekondigd.Beweringen en meningen geuit in de artikelen en mededelingenin deze publikatie zijn die van de auteur(s) en niet(noodzakelijkerwijs) die van de redactie. Grote zorgvuldigheidwordt betracht bij de samenstelling van de artikelen.Fouten (in de gegevensverwerking) kunnen echter niet altijdvoorkomen worden. Met het oog hierop en omdat de ontwikkelingenin de medische wetenschap snel voortschrijden,wordt de lezer aangeraden onafhankelijk inlichtingen in tewinnen en/of onderzoek te verrichten wat betreft devermelde diagnostische methoden, doseringen van medicijnen,enz. De redactie wijst elke verantwoordelijkheid of aansprakelijkheidvoor (de juistheid van) dergelijke gegevensvan de hand en garandeert noch ondersteunt enig produktof enige dienst geadverteerd in deze publikatie, noch staat deredactie garant voor enige door de vervaardiger van dergelijkeprodukten gedane bewering.188 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

Nederlands Tijdschriftvoor Orthopaedie100 jaar orthopedie Leiden, 1904 – 2004P.M. RozingOp 24 november 1904 werd in het AcademischZiekenhuis aan de Morssingel een orthopedische polikliniekgeopend voor Murk Jansen. Twee maandendaarvoor was hij bij beschikking van de Minister vanBinnenlandse Zaken op 30 september 1904 toegelatenals privaat docent in de orthopedie aan de RijksUniversiteit te Leiden. Murk Jansen (geboren in 1867in Zaandam) behaalde na het doorlopen van de ULOde akten voor lager en middelbaar onderwijs. In 1892behaalde hij de akte MO-Engels en voldeed hiermeeaan de eisen voor inschrijving aan de universiteit. Nogdatzelfde jaar begon hij zijn medische studie te Leidenen behaalde hier 8 jaar later, in 1900 op 32-jarigeleeftijd, zijn artsexamen. Hij werkte daarna als prosectorop de afdeling anatomie. In 1902 begon hij zijn chirurgischeopleiding op de afdeling van prof.dr. J.A.Korteweg te Leiden. Korteweg had grote belangstellingvoor de orthopedie en deze adviseerde Murk Jansen inLeiden een polikliniek voor orthopedie te openen metde mogelijkheid van een privaat docentschap in de orthopedie.Voor het behalen van zijn doctorstitel weekhij uit naar de Universiteit van Gent omdat voor hetbehalen van een dergelijke titel in België niet de verplichtingbestond een klassieke vorming te hebbengenoten. In 1904 behaalde hij de graad van doctor in de'genees- en verloskunde'. Korte tijd later werd hij toegelatenals privaat docent in de orthopedie van de RijksUniversiteit Leiden. In 1906 hield hij zijn openbare lesonder de titel 'De mechanische oorzaak van Beenvorming'.Om zijn kennis van de orthopedie te verruimenen mede door zijn goede beheersing van vreemde talenbesteedde hij zijn vakanties in bekende orthopedischeklinieken in het buitenland. Hij maakte hier velevrienden, onder andere Sir Robert Jones in Engeland,die na de Eerste Wereldoorlog in 1918 de Duitse enEngelse regering adviseerde om de vele gewondesoldaten in Nederland te laten behandelen door MurkJansen te Leiden.De goede verhouding met de heelkunde verslechterdetoen in 1914 de hoogleraar Korteweg werd opgevolgdProf.dr. P.M. Rozing, orthopedisch chirurg, afdeling orthopedie,Leids Universitair Medisch Centrum, Postbus 9600,2333 ZA Leiden.Correspondentie: Prof.dr. P.M. RozingE-mail: p.m.rozing@lumc.nldoor de chirurg J.H. Zaayer. Het aantal bedden en dehem toegewezen operatietijd werden verminderd. Derelatie tussen beide bleef gespannen en dit verslechterdeverder toen bij het ontwikkelen van de nieuwbouwplannenvan het Academisch Ziekenhuis weliswaar een orthopedischeafdeling werd gepland maar de eis werdgesteld dat op deze afdeling geen fracturen en geenpatiënten met been- en gewrichtstuberculose behandeldmochten worden. Murk Jansen accepteerde deze voorwaardeniet. Om zijn ideeën voor een adequate orthopedischekliniek naar buitenlands model vorm te geven werdin november 1919 de 'Vereeniging van Misvormden'opgericht. Het doel van deze vereniging was de bouw vanéén of meer inrichtingen bestemd voor de behandelingvan misvormden. De voorzitter van deze vereniging wasMurk Jansen en zijn secretaresse Anna Grol nam het administratieveen financiële beheer op zich. Op 1 augustus1928 werd door Anna Grol de eerste steen gelegd van de'Anna-Kliniek voor orthopaedie' en op 11 november1929 werd deze kliniek officieel geopend.In deze periode werd Murk Jansen bijgestaan door dr.J.W.B. Fransen, mededirecteur van de Anna Kliniek.Fransen was veel jonger dan Murk Jansen en had geneeskundegestudeerd aan de Gemeentelijke Universiteitvan Amsterdam. Hij vestigde zich als huisarts inVoorschoten en was daarnaast prosector en later lectorin de anatomie te Leiden. In 1919 begon hij aan zijn orthopedischeopleiding bij Murk Jansen. Na zijnopleiding vestigde hij zich in Groningen maar in 1929keerde hij op verzoek van Murk Jansen terug naarLeiden om mededirecteur van de Anna Kliniek teworden mede omdat Murk Jansen in hem een goedeopvolger zag. Na het overlijden van Fransen in 1933werd Van Nes door Murk Jansen benaderd om inLeiden te komen werken. Cornelis Pieter van Nes hadgeneeskunde gestudeerd aan de Gemeentelijke Universiteitvan Amsterdam en volgde zijn heelkundigeopleiding bij prof.dr. H.J. Lameris in Utrecht. Naafronding van zijn opleiding was hij 3 jaar werkzaam alsalgemeen chirurg in Bussum. De aandoeningen van hetsteun- en bewegingsapparaat hadden echter zijn grotebelangstelling en voor zijn orthopedische opleidingging hij naar Parijs en later naar Wenen waar hij werktebij Lorenz en Böhler. In 1929 werkte hij korte tijd bijMurk Jansen in Leiden. Toen Fransen vanuitGroningen naar Leiden vertrok heeft Van Nes deVol.11dec.’04NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 189

Vol.11dec.’04praktijk van Fransen in Groningen overgenomen. Bovendienwerd hem aan de Universiteit in Groningen deop de heelkunde functie van chef de clinique aangeboden.Deze functie werd helaas niet gerealiseerd. Na hetoverlijden van Fransen in 1933 werd hij door MurkJansen benaderd of hij naar Leiden wilde komen. Pastoen hem werd voorgesteld de opvolger van MurkJansen te worden vertrok hij naar Leiden en vestigdezich een maand na het overlijden van Murk Jansen, op 1april 1935, als orthopedisch chirurg te Leiden. Nogdatzelfde jaar werd hij privaatdocent in de orthopedieen op 38-jarige leeftijd stond hij aan het hoofd van deenige orthopedische kliniek in Nederland. Onder VanNes maakte de Anna Kliniek een grote bloei door.Gedurende de gehele periode waren er echter ookstrubbelingen met de bestuursleden van de 'Vereenigingvoor Misvormden'. Uiteindelijk leidde dit er toedat eind 1951 Van Nes werd ontslagen als directeur enorthopedisch chirurg van de Anna Kliniek. Anderhalfjaar later opende hij zijn eigen 'Inrichting voor orthopedieen traumatologie' in de zogenaamde 'CornelisVroege Stichting' te Alblasserdam.Op 2 januari 1952 begon Mulder zijn werkzaamhedenin de Anna Kliniek. Jan Derk Mulder studeerde geneeskundeaan de Gemeentelijke Universiteit van Amsterdamen werkte na zijn artsexamen als prosector inanatomie onder prof.dr. M.W. Woerdeman te Amsterdamwaar hij ook promoveerde. Hij volgde zijn chirurgischeopleiding in het Wilhelmina Gasthuis te Amsterdamen zijn orthopedische opleiding eveneens in hetWilhelmina Gasthuis bij prof.dr. E.H. La Chapelle. In1940 werd hij benoemd als plaatsvervangend hoofd vande afdeling orthopedie van het Wilhelmina Gasthuis.Daarnaast hield hij praktijk in verschillende Amsterdamseziekenhuizen en was tevens verbonden aan hetJan van Breemen Instituut, het centrum voor reumatologieen revalidatie te Amsterdam. Bij zijn aantredenwaren het aantal polikliniekbezoeken en het aantalklinische patiënten aanzienlijk verminderd omdat VanNes zijn werkzaamheden in het Sint Elisabeth Ziekenhuiste Leiden kon voortzetten. In de loop van 1952werden door Mulder diverse zogenaamde buitenpolikliniekengeopend in de gemeenten rond Leiden. In 1962werd hij benoemd tot buitengewoon lector in de orthopedieen in 1967 tot buitengewoonhoogleraar. Op de dag van zijn redevoeringwerd in mei 1968 het orthopedischelaboratorium van het AcademischZiekenhuis Leiden geopend.In september 1968, 4 maanden nazijn redevoering, is Mulder overleden.De leiding van de kliniek werd overgenomendoor dr. F. Duijfjes. Na zijnartsexamen in Leiden volgde hij deheelkundige opleiding in het SintJosef Ziekenhuis te Heerlen. Inseptember 1952 werd hij in de AnnaKliniek tot orthopedisch chirurg opgeleidonder leiding van Mulder. In1965 promoveerde hij te Leiden ophet onderwerp 'Over antigene werkingvan heterologe botimplantaten'.Na zijn aanstelling als eerste behandelendspecialist in de Anna Kliniekvolgde in 1970 zijn benoeming totbuitengewoon hoogleraar in de orthopediete Leiden en in januari 1979zijn benoeming tot gewoon hoogleraarorthopedie. De Anna Kliniekvoldeed in de jaren '50 en '60 nietmeer aan de eisen die aan een categoraalziekenhuis diende te worden ge-Figuur 1. Personele bezettingAnna Kliniek in de vroege jaren.190 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

Ruim 35.000A-merkproductenStukken efficiëntermet Stöpler!InrichtingenEndoscopieChirurgieDisposablesTechnische ServiceStöpler is de meestcomplete distributeur vanmedische instrumenten,apparaten en disposables.Wij adviseren, leveren en"servicen" een compleetpakket A-merkproductenaan ziekenhuizen enklinieken.Onze "specialismen":Algemene chirurgieKNOUrologieCardiovasculairDermatologie/allergologieGastro-enterologieGynaecologieKaakchirurgieNeurochirurgieOncologieOrthopediePediatriePlastische chirurgieThoraxchirurgieOperatiekamerICUPolikliniekStöpler Instrumenten & Apparaten bvSt. Laurensdreef 22 3565 AK UtrechtPostbus 2445 3500 GK UtrechtTelefoon 030 264 49 11Fax 030 261 37 66Internet www.stopler.comE-mail stopler@simed.comA Simed Health Care Group CompanyProducts and services for health care providers

Vol.11dec.’04steld. In juli 1968 werd toestemming verleend voor debouw van een nieuwe vleugel met de capaciteit van 101bedden. Nadat toestemming voor de bouw van hetnieuwe beddenhuis was verkregen werd door de medischestaf van de Anna Kliniek het zogenaamdeR.O.R.-plan gelanceerd wat inhield dat het RijnlandRevalidatie Centrum, de Stichting Reumakliniek SoleMio en de Anna Kliniek zouden worden samengevoegdin een nieuw te bouwen kliniek met circa 300 bedden.De bouw van deze kliniek liet te lang op zich wachtenen uiteindelijk besloot men de R.O.R.-gedachte te latenvallen en de uitoefening van de orthopedie aan hetAcademisch Ziekenhuis over te dragen. De definitieveovergang vond plaats op 1 april 1977. Hiertoe was er inhet Academisch Ziekenhuis aan de heelkundige kliniekeen nieuwe vleugel gebouwd voor huisvesting van depolikliniek orthopedie, de gipskamer en een klinischeafdeling met 48 bedden.In 1983 ging prof.dr. F. Duijfjes met emeritaat en na eeninterim-periode van 3 jaren waarin G.J. Onvlee de leidinghad over de kliniek werd in 1986 dr. P.M. Rozingbenoemd tot hoogleraar orthopedie en nam hiermee deleiding van de kliniek over. De aandachtsgebieden zijnnadien versterkt, soms enigszins ten koste van dealgemene orthopedie wat de opleiding niet altijd tengoede komt. De behandeling van tumoren zijn vanoudsher een belangrijk aandachtsgebied in Leiden en dehoogleraar Mulder en later Duijfjes waren actief lid van deCommissie voor Beentumoren. Bij de overgang naar hetAcademisch Ziekenhuis Leiden werd deze taak voor eengroot deel door het (aankomend) staflid P.A. Bestebroerovergenomen. Na diens plotseling overlijden werd eenopvolging in de persoon van prof.dr. A.H.M. Taminiauverwezenlijkt. Deze heeft dit aandachtsgebied verderontwikkeld. De chirurgie van de tumoren van de wervelkolomvereist een heel specifieke deskundigheid en dr.P.D.S. Dijkstra werd aangetrokken om dit onderdeelverder te ontwikkelen. De reumachirurgie is eveneens vanoudsher een belangrijk onderdeel van de orthopedie inLeiden. Professor Mulder was voor zijn komst naarLeiden consulent in het Jan van Breemen Instituut inAmsterdam en na zijn benoeming in de Anna Kliniek isdeze belangstelling gebleven. In het AcademischZiekenhuis Leiden en later na de overgang naar het LeidsUniversitair Medisch Centrum is de reumachirurgie altijdéén van de belangrijkste pijlers geweest voor opleiding,onderzoek en topreferente zorg. Met de TechnischeUniversiteit Delft en de Vrije Universiteit te Amsterdamwerd de Dutch Shoulder Group opgericht, een werkgemeenschapdie zich bezighoudt met biomechanisch enfunctioneel onderzoek van schouder en elleboog.Inherent aan de taakstelling van de universiteit wordensteeds nieuwe gebieden voor onderzoek geëxploreerd.Voor de nabije toekomst zullen wij ons gaan concentrerenop de mogelijkheden van gentherapie en het gebruikvan stamcellen in de orthopedie. Het 100-jarig bestaanbiedt de kans om vanuit het verleden de blik te richten ophet heden en de toekomst.ABSTRACTThe author describes the history of 100 years of orthopaedicsurgery in Leiden, the Netherlands. Special emphasis is placedupon the early years and amongst others on the role of a famousDutch orthopaedic surgeon, Murk Jansen.192 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieHet belang van de ‘impact factor’ en PubMed/MEDLINE ® -notatie van een wetenschappelijktijdschrift.C.C.P.M. VerheyenBij diverse beoordelingen spelen de ‘impact factor’ enPubMed/MEDLINE ® -notatie van een wetenschappelijktijdschrift een belangrijke rol. Deze parametersworden niet alleen gebruikt als maat voor de wetenschappelijkekwaliteit van een tijdschrift, maar sinds eentiental jaren ook voor beoordeling van individuele wetenschappelijkepublicaties, wetenschappers en vakgroepen.Onderzoekers willen hun onderzoeksresultatenpubliceren in de toonaangevende tijdschriften om eenzo groot mogelijk publiek te bereiken. De vraag isechter of de parameters geschikt zijn.Impact FactorDe Impact Factor (IF) is een statistisch instrument dat(in opzet) een objectieve maat geeft om de plaats vaneen tijdschrift te bepalen binnen een bepaalde subcategorie.Binnen een groep van gespecialiseerde tijdschriftengeeft de IF een nauwkeurig beeld van de relatieveverspreiding van de verschillende tijdschriften.De getalswaarde van de IF van een bepaald tijdschriftwordt berekend op grond van de frequentie datartikelen van 2 voorgaande jaren uit dit tijdschriftworden geciteerd door andere tijdschriften (‘citations’;verder te noemen ‘referenties’) in relatie tot het totaleaantal artikelen van dit tijdschrift. Zo wordt de IF vanhet tijdschrift X in het jaar 2004 bepaald door de verhoudingtussen de in 2004 getelde referenties in geselecteerdeandere tijdschriften van de in 2002 en 2003gepubliceerde artikelen in X en het totale aantalartikelen in X gedurende die 2 jaar. Hoewel het tellenvan referenties voor het beoordelen van wetenschappelijkepublicaties van eerdre datum zijn, werd doorGarfield in 1955 de IF geïntroduceerd. 1 De feitelijketoepassing kwam later op gang toen het Institute forScientific Information (ISI), een commerciële organisatiemet een monopoliepositie, de eerste ‘ScienceCitation Index’ (SCI) publiceerde. Als bijproduct ontstondende ‘Journal Citation Reports’ (JCR) waarin deIF’s zijn opgenomen. Bij de berekening worden alleen‘original research papers’, ‘technical notes’, ‘reviews’ en‘papers presented as proceedings’ (‘source material’)Dr. C.C.P.M. Verheyen, orthopedisch chirurg, afdeling orthopedie,Isalaklinieken, locatie Weezenlanden, Postbus 10500,8000 GM, ZwolleCorrespondentie: Dr. C.C.P.M. VerheyenE-mail: c.c.p.m.verheyen@isala.nlmeegeteld. De lijst van tijdschriften wordt door het ISIbepaald en telt ongeveer 5% van het totale aantal wetenschappelijketijdschriften.Voor de meest gangbare aan de orthopedie en/of traumatologiegerelateerde klinische tijdschriften zijn deIF’s in Tabel 1 weergegeven (de ‘Journal of OrthopaedicResearch’ is als niet-klinisch tijdschrift bij uitzonderingook opgenomen in deze lijst). Door vervagingvan de grensgebieden tussen kliniek en basaal onderzoek,maar ook tussen de vakgebieden onderling kandeze lijst zich nooit laten voorstaan op volledigheid.Illustratief hiervoor is dat in de IF-top 10 voor hetvakgebied orthopedie van de JCR 2003 4 tijdschriftenstaan vermeld die niet in Tabel 1 zijn opgenomen:Osteoarthritis and Cartilage: plaats (1) met IF: 2,964;Clinical Journal of Sport and Medicine: (5) 1,784;Physical Therapy (7) 1,592 en Gait and Posture: (8)1,585.Er zijn de nodige kritische kanttekeningen bij enaanvallen op de IF geplaatst. 2,3 Het is goed te weten dat50% van de referenties in de SCI komen van 15% van degepubliceerde artikelen, de 50% meest geciteerdeartikelen zorgen voor 90% van de referenties en 25-50%van de artikelen wordt nooit geciteerd. 4Veel belangrijke artikelen hebben ook regelmatig hun‘impact’ meer dan 2 jaar na publicatie; dit wordt nietverdisconteerd in de IF. Overigens verscheen hetmogelijk belangrijkste artikel van de vorige eeuw, waarinWatson en Crick hun ontdekking van de structuur vanDNA rapporteerden, primair in een bescheidenperiodiek (Cold Spring Harb Symp Quant Biol)voordat het in Nature verscheen. Ook is het zo dat eenIF toegewezen aan een tijdschrift in de Verenigde Statenongeveer een 30% hogere waarde heeft dan in de restvan de wereld voornamelijk door een hogere frequentievan zelf- en intercollegiale referenties. Een kortere tijdtussen het moment van indienen en het moment vanplaatsen van een publicatie levert meer referenties op;dit geldt ook voor de elektronisch beschikbare tijdschriftenen voor het openbaar maken van informatievoor publicatie (‘prerelease’). Over het algemeenciteren basaal wetenschappelijke tijdschriften voornamelijkbasaal wetenschappelijke artikelen en klinischetijdschriften zowel basaal wetenschappelijk als klinische.Referenties in biochemische periodieken zijn driemaalfrequenter dan in mathematische en algemene tijdschriftenhebben allen al daarom veelal een hogere IFVol.11dec.’04NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 193

OptimisedImplantTribologyFluid FilmLubricationSignificantlyLower WearDePuy ASR TM is a trademark of DePuyInternational Ltd.©2003 DePuy International Limited.All rights reserved.Cat. No.9998-00-297

Tabel 1. Historisch overzicht van de ontwikkeling van de ‘impact factor’ van orthopedische entraumatologische tijdschriften.Tijdschrift 1992 1994 1996 1998 2000 2001 2002 20031 Spine 0,56 0,61 1,53 1,75 1,84 1,85 2,31 2,6762 J Orthopaed Res 1,11 1,27 1,54 1,81 2,23 2,19 1,85 2,1673 Am J Sport Med 0,64 0,61 1,84 1,41 2,11 2,08 2.27 2,0634 J Bone Joint Surg [Am] 1,34 1,46 2,09 2,07 2,22 2,14 2,05 1,9215 Arthroscopy 1,30 0,81 1,22 1,31 1,80 1,6166 Eur Spine J 0,97 1,23 1,5277 J Bone Joint Surg [Br] 0,99 1,26 1,52 1,50 1,61 1,47 1,45 1,5038 J Trauma 1,23 1,28 1,62 1,44 1,50 1,53 1,62 1,4299 Clin Orthop Relat Res 0,68 0,84 1,23 1,18 1,17 1,21 1,35710 Knee Surg Sport Tr A 0,56 0,86 0,86 0,98 1,26 1,05 1,083Vol.11dec.’0411 J Arthroplasty 0,67 0,55 0,62 1,15 0,87 1,14 0.85 0,92212 Orthop Clin N Am 0,97 1,21 0,99 0,90713 J Shoulder Elb Surg 1,01 0,95 0,87614 J Orthop Trauma 1,09 0,62 0,84 1,02 0,93 0,87615 Acta Orthop Scand 0,57 0,59 0,70 0,72 0,97 1,05 1,17 0,77016 J Hand Surg [Am] 0,21 0,28 1,06 0,58 0,80 0,84 0,85 0,72917 Foot Ankle Int 0,36 0,59 0,46 0,49 0,61 0,69 0,68718 J Pediatr Orthoped 0,29 0,35 0,57 0,59 0,64 0,70 0,77 0,67319 Knee 0,26 0,24 0,31 0,58320 J Hand Surg [Brit-Eur] 0,70 0,34 0,50 0,38 0,62 0,56221 Int Orthop 0,19 0,20 0,28 0,30 0,37 0,43 0,35 0,54222 Unfallchirurg 0,20 0,14 0,73 0,63 0,50 0,41 0,55 0,52123 Injury 0,25 0,13 0,33 0,33 0,36 0,39 0,41 0,51124 Arch Orthop Traum Su 0,24 0,21 0,30 0,35 0,51 0,50 0,51 0,50225 Orthopäde 0,13 0,11 0,42 0,37 0,36 0,43 0,58 0,40926 J Pediatr Orthop Br 0,13 0,19 0,25 0,22 0,47 0,42 0,34727 Orthopedics 0,15 0,21 0,28 0,29 0,47 0,44 0,27 0,28328 Curr Orthopaed 0,22 0,10 0,11 0,08 0,074dan meer specialistische tijdschriften. Eenderde van deorthopedische tijdschriften heeft een IF>1 terwijl datvoor celbiologische tweemaal hoger is.Een ander punt van kritiek is dat het verleidelijk is voorde redacties van tijdschriften om met kunstgrepen de IFte verhogen. Een methode is het verhogen van het zogenaamde‘non-source material’. Zo kan bijvoorbeelddoor het aanmoedigen van ‘letters tot the editor’,waarbij logischerwijs weer gerefereerd wordt aan hetoorspronkelijke artikel, het aantal referenties gemakkelijkworden verhoogd. Een andere manier is het aantaloorspronkelijke artikelen te beperken tot diegenewaarvan een hoger aantal referenties verwacht magworden. Ook het verhogen van het aantal ‘selfcitations’,dat wil zeggen refereren aan artikelen die verschenenzijn in het tijdschrift van plaatsing, zal de IFverhogen. Het is bekend dat sommige redacteuren hierbij een revisie van een artikel doelbewust op aansturen.Een bekend voorbeeld is een experimenteel biologischtijdschrift dat door de indeling van congresverslagen tewijzigen haar IF van 0,24 naar 18,3 verhoogde. Eenandere strategie is de voorkeur geven aan ‘review’-artikelen (meer dan 100 referenties of als zodaniggenoemd in rubriek of titel) omdat daar waarschijnlijkrelatief veel aan gerefereerd zal worden. Dit geldt zekervoor tijdschriften die het belangrijk vinden het aantal referentiesvan elk artikel zo veel mogelijk te beperken. Inde IF-top 10 van 2003 worden plaats 1 t/m 4 dan ookingenomen door ‘review’-tijdschriften met op de 1 eplaats de Annual Review of Immunology met een IFvan 52. Van de top 3 verschijnen per jaargang slechts 20tot 30 artikelen die bijdragen aan de IF van dat tijdschrift.De New England Journal of Medicine, Natureen Science (plaatsen 5, 8 en 11) zijn de top van deNEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 195

Vol.11dec.’04klassieke wetenschappelijke tijdschriften met een IF vanongeveer 30 en gemiddeld ruim 700 scorende artikelen.Tot slot leiden essentiële typfouten in de referentielijsttot verloren referenties; naar schatting komt dit tot 10%voor. 3De IF is vooral een maat voor de verspreiding van eentijdschrift en dat de artikelen erin gelezen worden enzegt op zich niets over de kwaliteit ervan. Toch is deheersende mening in de literatuur dat de IF geschikt isvoor kwalitatieve intradisciplinaire vergelijking van wetenschappelijketijdschriften. Deze stelling is misschienaanvechtbaar, maar algemeen aanvaard is dat dit nietsteeds opgaat voor individuele artikelen, auteurs of vakgroepen.PubMed/MEDLINE ® -notatieMEDLINE ® is de database van de Amerikaanse NationalLibrary of Medicine (NLM) en bevat ongeveer4700 tijdschriften en met daarin de artikelen met samenvattingvan 1966 tot heden. Eén manier omtoegang te krijgen tot MEDLINE ® via het Internet isPubMed; ook een NLM-service. PubMed bevat nogeen aantal toevoegingen; het is in PubMed mogelijkmet de LIMITS-functie te beperken tot artikelen metbetrekking op de geneeskunde (MEDLINE ® -artikelen).Voor de mogelijkheden van het zoeken vanartikelen kan verwezen worden naar de ‘on-line’ handleidingop het Internet.Het is niet zo dat de alle ongeveer 5500 tijdschriftenopgenomen in PubMed ook vermeldt staan in deScience Edition van de JCR of andersom. Zo heeftCurrent Orthopaedics wel een IF, maar geen PubMednoteringen is dit voor de Acta Orthopaedica Belgica enhet Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde juistandersom. In een onderzoek naar de bijdrage van deverschillende landen aan het totale aantal publicaties inde belangrijkste orthopedische tijdschriften in deperiode 1991-2000, staat Nederland op plaats 8 (1:USA, 2: UK en 3: Japan). Na correctie voor het inwoneraantalstaat Nederland op de 10 e plaats (1: Zweden,2: Finland, 3: Zwitserland). 5Als er wordt gekeken naar de wetenschappelijkeproductie van de Nederlandse opleiders orthopedie metPubMed als scherprechter dan is het gemiddelde vanhet aantal gescoorde vermeldingen voor een hoogleraar63 (15-113) waarvan 31 (3-45) vanaf 1999 tot hedenen van deze laatste groep komt 59% van de artikelen uit1 van de tijdschriften zoals vermeld in Tabel 1. Dezegetallen zijn voor de perifere opleider achtereenvolgens11(0-22), 3(0-9) en 72%. Meer cijfermateriaal is te verkrijgendoor het aandeel van de Nederlandse orthopedente scoren in de rubriek ‘original articles’ van de ActaOrthopaedica Scandinavica; het tijdschrift dat door deNOV omarmd is met haar besluit tot toetreding tot deNordic Orthopaedic Fedaration. In de laatste 4 jaargangenwas dit 7% (2000: 5.9, 2001: 5.5, 2002: 8.4 en2003: 8.0%). Deze en de voorafgaande cijfers zijnslechts voor kennisgeving omdat elk commentaarhierop intuïtief en daarmee zonder duidelijk waarde is.Recent verscheen een protocol met een nationaal evaluatiesysteemmet betrekking op een nieuw stelsel van kwaliteitszorgen de meta-analyse c.q. evaluatie van het(para)universitaire onderzoek. In goed Nederlands werddit rapport ‘Standard Evaluation Protocol 2003-2009For Public Research Organisations’ genoemd. 6 Hetprotocol werd opgesteld op initiatief van de KoninklijkeNederlandse Academie van Wetenschappen, ondersteunddoor NWO en de universiteiten. In het kader vandit onderzoeksbeoordelingssysteem is het de bedoelingdat een researchinstituut of -afdeling elke 6 jaar wordtgeëvalueerd en beoordeeld. In de paragraaf productiviteitwordt gesproken over bibliometrische variabelen (zoalsIF en PubMed/MEDLINE ® -notatie) maar wordt ookduidelijk gesteld dat de ISI Citation Indices hun beperkingenhebben als indicator voor de kwaliteit en kwantiteitvan wetenschappelijk onderzoek. In het categoriserenvan artikelen wordt dan ook alleen een verschil gemaakttussen ‘refered journals’ en ‘other journals’.Toch zijn universitaire vakgroepen voor hun continuïteitvoor een deel afhankelijk van het aantal gepubliceerdeartikelen in PubMed/MEDLINE ® -geïndexeerdetijdschriften en daarmee wordt publiceren in nietgeïndexeerdetijdschriften vaak als een twijfelachtige investeringgezien. In de laatste 10 jaargangen van hetNederlands Tijdschrift voor Orthopaedie (NTvO) waseen Nederlands hoogleraar orthopedie in 21 van de 97(22%) oorspronkelijke artikelen coauteur. Zodra hetNTvO een PubMed-notatie verwerft zal dit aandeelnaar verwachting stijgen. Vermoedelijk neemt ook dealgemene kwaliteit van de artikelen toe omdat ereenvoudig meer keuze uit het grotere aanbod van manuscripten.Het lijkt dan ook in het belang van zowelauteurs als het Tijdschrift dat indexering voor hetNTvO in PubMed wordt bereikt. Het is zonder meerbelangrijk dat Nederlandse orthopeden publiceren ininternationale tijdschriften om een zo groot mogelijkpubliek te bereiken maar daarnaast is het ook van hetbelang te blijven communiceren over wetenschappelijkonderzoek in de Nederlandse vakbladen. In januari2005 wordt de gehele jaargang 2004 aangeboden aan(voluit) de ‘Literature Selection Technical ReviewCommittee’ van de ‘National Library of Medicine forIndex Medicus ® /MEDLINE ® ’. Het doel is om langsdeze weg het NTvO aan te melden voor opname in deIndex Medicus ® /MEDLINE ® . Het comité (LSTRC)vergadert 1 maal per 3 maanden, dus de uitslag laat nogeven op zich wachten.196 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

Vol.11dec.’04ABSTRACTThe author describes the importance of the impact factor and ofa notation of a scientific Journal in PubMed/MEDLINE ® . Alsovarious aspects of such a notation are being discussed.LITERATUUR1. Garfield E. Citation indexes for science. A new dimension indocumentation through association of ideas. Science 1955;122:108-112. Kurmis A.P. Understanding the limitations of the journalimpact factor. J Bone Joint Surg 2004; 85A:2449-54.3. Opthof T. Sense and nonsense about de impact factor.Cardiovasc Res 1997; 33:1-7.4. De Jong JW, Schaper W. The international rank order ofclinical cardiology. Eur Heart J 1996; 17:35-42.5. Rahman M, Sakamoto J, Fukuki T. Japan’s share of articlesin orthopedics. J Orthop Sci 2002, 7;607-9.6. Standard evaluation protocol 2003-2009 for public researchorganizations VSNU/NWO/KNAW;http://www.knaw.nl/publicaties/pdf/90000091.pdf198 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieSpinale distractie als therapie bij lumbalewervelkanaalstenose – de eerste resultatenS.A.F. Heijnen en F.J.K. KramerSAMENVATTINGDe klassieke operatieve behandeling van patiënten met eenneurogene claudicatio intermittens op basis van een lumbale wervelkanaalstenosebestaat uit een decompressie door middel vaneen laminectomie, al dan niet gecombineerd met een spondylodese.Een nieuwe, minder uitgebreide en minder invasieve behandelingis gevonden in de plaatsing van een X-STOP (St. FrancisMedical Technologies, Concord, California). De X-STOP is eenklein implantaat dat, geplaatst tussen de processus spinosi, dienstdoet als een werveldistractor. Er wordt verondersteld dat de X-STOP bij bepaalde patiënten met lumbale wervelkanaalstenoseeen goed alternatief is voor de conventionele chirurgische behandeling.In dit onderzoek werd nagegaan wat de tevredenheid is bijde 14 patiënten, bij wie de X-STOP geplaatst werd. 1 patiënt isoverleden aan een niet aan de wervelkolom gerelateerde aandoening.11 van de overgebleven 13 patiënten, zijn erg tevreden. Zijzijn klachtenvrij en alle patiënten op 1 na zouden de operatie weerondergaan als ze de keuze weer moesten maken.STOP (figuur 1). Dit processus spinosus-distractiesysteembelet op het niveau van 1 tussenwervelruimte eenzekere mate van extensie van de lendenwervelkolomwaarbij de mogelijkheid tot flexie, lateroflexie en rotatieervan wordt behouden.In dit onderzoek werden de behandelresultaten beoordeeldvan 14 patiënten na implantatie van de X-STOPop 1 of meerdere niveaus. De mate van tevredenheidonder deze patiënten werd onderzocht.Vol.11dec.’04INLEIDINGNeurogene claudicatio intermittens op basis van eenlumbale wervelkanaalstenose is per definitie een houdingsafhankelijkeklacht met pijn, tintelingen, een doofgevoel en krachtsverlies in één of beide benen. 1 Bij eenernstige lumbale wervelkanaalstenose echter, zoals bijeen degeneratieve torsiescoliose, verdwijnt doorgaanshet houdingsafhankelijke karakter en zijn de klachten inde benen veelal permanent aanwezig.De houdingsafhankelijke klachten worden geprovoceerddoor vermindering van de ruimte in het wervelkanaalen het intervertebrale foramen tijdens extensie vande lendenwervelkolom. De klachten worden minder bijflexie, zoals dat optreedt bij zitten of fietsen. 1 Het lijktlogisch bij deze patiënten een vorm van spinale distractiena te streven waarbij door flexie van het aangedanewervelniveau een permanente lokale verruiming van hetwervelkanaal wordt bewerkstelligd. Een nieuwe mogelijkheidvoor behandeling van wervelkanaalstenose uitgaandevan bovenstaande veronderstelling is de X-Drs. S.A.F. Heijnen, AGNIO orthopedie en drs. F.J.K. Kramer,orthopedisch chirurg, afdeling orthopedie, Jeroen BoschZiekenhuis, Postbus 90153, 5200 ME ‘s-HertogenboschCorrespondentie: drs. S.A.F. HeijnenE-mail: s.heijnen@jbz.nlFiguur 1. De samenstellende onderdelen van de X-STOPPATIËNTEN EN METHODEIn het Jeroen Bosch Ziekenhuis te ‘s-Hertogenbosch(locaties Carolus en Groot Ziekengasthuis) werd tussenjanuari 2003 en april 2004 bij 14 patiënten 24 maal eenX-STOP geplaatst. Het betrof 8 vrouwen en 6 mannenmet een gemiddelde leeftijd van 67 jaar (53-80). Tentijde van het uitvoeren van dit onderzoek bleek 1 patiëntte zijn overleden.De operatie-indicatie was neurogene claudicatio intermittensmet als expliciet inclusiecriterium dat de beenklachtenmoesten verdwijnen bij zitten of vooroverlopen (bijvoorbeeld bij het duwen van een winkelwagenof het lopen met een rollator). Van alle patiëntenwerden conventionele röntgenfoto’s van de lendenwervelkolomgemaakt, evenals MRI-scans ter bevestigingvan de wervelkanaalstenose (figuur 3). Een geringemate van degeneratieve spondylolisthesis werd niet alseen contra-indicatie gezien (figuur 2a).NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 199

Vol.11dec.’04mochten zij lopen zonder hulpmiddelen en de 2 e dagpostoperatief volgde het ontslag.Bij iedere patiënt werd 6 weken postoperatief tercontrole van een correcte positie van het implantaat eenröntgenfoto van de lendenwervelkolom gemaakt(figuur 2b). Ook werd door het meten van de onderlingepositie van de wervels op het behandelde niveau eeninschatting gedaan van eventuele postoperatieve standsveranderingen.In het kader van dit onderzoek werdbekeken of er na implantatie van de X-STOP inderdaadmeer flexie op het desbetreffende niveau ontstond.De vragen die gesteld werden om de patiënttevredenheidte onderzoeken staan vermeld in tabel 1.RESULTATENAFiguur 2. A. Preoperatieve laterale röntgenopname vande lumbale wervelkolom. B. Postoperatieve laterale röntgenopnamevan de lendenwervelkolom toont de X-STOP.Met een VAS-score werd een indruk gekregen over depre- en postoperatieve pijnklachten van de patiënten.Ook werd de patiënten gevraagd een schatting te doenvan hun pre- en postoperatieve loopafstand in meters.Operatie en postoperatief beleidDe patiënten werden op de dag van de operatieopgenomen. Onder algemene anesthesie werd depatiënt in buikligging geplaatst op een Andrews-tafel ofeen Wilson-frame. Via een klassieke mediane incisie overde processus spinosi werden de laminae van hetaangedane niveau subperiostaal vrijgeprepareerd. Meteen speciale dilatator werd een ruimte tussen de processispinosi gemaakt; hierin werd ventraal van het ligamentumsupraspinale de X-STOP geplaatst. De dilatatordeed tevens dienst als meetinstrument om de groottevan het implantaat te bepalen. De fascie werd teruggehechtaan de processus spinosi en de huid werd gesloten.Afhankelijk van de mate van distractie die nagestreefdwerd, werd gebruik gemaakt van X-STOP’s van verschillendegrootte: 1 maal werd een implantaat van 10 millimetergekozen, 3 maal van 12 mm en 20 maal van 14mm. De X-STOP werd 3 maal geplaatst op niveau L2-L3, 10 maal op L3-L4, 10 maal op L4-L5 en 1 maal opL5-S1. Er werd bij 5 patiënten op 1 niveau een implantaatgeplaatst, bij 8 op 2 niveaus en bij 1 op 3 niveaus.Wanneer bij 1 patiënt meerdere implantaten geplaatstwerden, gebeurde dit steeds op aangrenzende niveaus.Het werd de patiënten toegestaan de avond van de operatiedaguit bed te gaan, de 1 e dag postoperatiefBDe gemiddelde operatieduur was 20 min, het bloedverlieswas steeds gering (

Pijnvermindering bij kniearthrose zonder operatie*smith&nephewSUPARTZSUPARTZ wordt gebruikt voor de behandeling van pijn als gevolg van arthrose van het kniegewricht bijpatiënten die niet of niet goed reageren op pijndemping door gebruik van normale pijnstillers ofoefeningen en fysiotherapie. SUPARTZ is een oplossing van hoog geconcentreerde sodium hyaluronaat(hyaluron). Hyaluron is een natuurlijk product dat aanwezig is in het lichaam en met name hooggeconcentreerd in het gewrichtsweefsel en de gewrichtsvloeistof (synoviaal vocht). Het lichaamseigenhyaluron gedraagt zich als een smeermiddel en schokdemper in het synoviaal vocht van een gezondgewricht. Arthrose vermindert de beschermende en smerende werking van synoviaal vocht.Neemt u voor meer informatie contact met ons op!Smith & Nephew B.V. • Postbus 525 • 2130 AM • Hoofddorp • T 020-6543999 • www.smithnephew.nl

Vol.11dec.’04Tabel 1. Vragen ter beoordeling van depatiënttevredenheid.- Als u een cijfer voor de pijn zou moetengeven vóór de operatie en 1 is geen pijn en10 is de meest verschrikkelijke pijn, welkcijfer zou u dan geven?- Als u een cijfer voor de pijn zou moetengeven ná de operatie en 1 is geen pijn en 10is de meest verschrikkelijke pijn, welk cijferzou u dan geven?- Wat waren uw loopafstanden voor en na deoperatie?- Vindt u dat de rugklachten zijn verminderd?- Zou u de ingreep, nu u achteraf het resultaatweet, weer wensen te ondergaan, of heeft uer spijt van?- Wat vindt u van het resultaat?recidief van de klachten, zij het in mindere mate danpreoperatief. 1 andere patiënt had weer veel klachten inhet been, maar anders dan voor de operatie (metatarsalgiemet doofheid in de voorvoet). De overige patiëntenwaren nagenoeg klachtenvrij in de benen. Alle patiëntenhadden minder rugpijn dan voor de operatie, bij 4patiënten was deze verdwenen. 11 van de 13 patiëntenwaren bij de laatste follow-up tevreden over hetresultaat van de operatie.De geschatte gemiddelde loopafstand vóór de operatie (6weken tot 3 maanden preoperatief) was 135 meter (10-500), ná de operatie was deze 1188 meter (200-4000).Op de röntgenfoto’s die 6 weken postoperatief gemaaktwaren, was te zien dat bij alle patiënten de behandeldewervelniveaus meer in flexie stonden.Op de vraag of patiënten de ingreep weer zoudenondergaan antwoorden op 1 na alle patiënten positief.DISCUSSIEHet is bekend dat flexie van de lendenwervelkolom desymptomen van een milde lumbale wervelkanaalstenosevermindert en extensie deze verergert. 1 Er zijn ookmeerdere onderzoeken verricht, die radiologisch enbiomechanisch het bewijs hebben geleverd, dat deklachtenvermindering bij flecteren voortkomt uit eentoename in ruimte in het wervelkanaal en het foramenintervertebrale. 2,3 Op basis van dit gegeven is de X-STOP ontworpen. Door de niveaus van de wervelkanaalstenosenin lichte flexie te plaatsen en extensie tebeperken, verminderen de klachten. Op de postoperatieveröntgenfoto’s in ons was dit ook waarneembaar.De extensiehoek tussen de 2 wervels op het behandeldeniveau was in alle gevallen afgenomen. Echter door hetgeringe aantal patiënten en het gebrek aan standaardiseringvan de röntgenopnames kon aan deze uitkomstparametergeen eenduidige conclusie worden verbonden.Met positionele MRI-studies is dit effect van de X-STOP wetenschappelijk aangetoond. 3In dit onderzoek is er sprake van een subjectieve uitslag,omdat er onderzocht is op tevredenheid van depatiënten met behulp van een niet specifiek voor ditonderzoek gevalideerde VAS-score en een door depatiënt in meters geschatte loopafstand. Toch is hetbekend dat een VAS-score als uitkomstmaat voor verschillendeparameters (bijvoorbeeld pijn, functieverbeteringen tevredenheid) van zeer informatief kan zijn. 4Bovendien waren de VAS-scores na de operatiebeduidend verbeterd.Naast de VAS-score werd de verbetering van loopafstandals uitkomstparameter gebruikt.Meteen na de operatie is er sprake van afname van deklachten. De literatuur geeft aan dat dit positieve effectlangdurig aanhoudt. 3,5Uit de literatuur blijkt dat de resultaten van de X-STOPen een laminectomie met of zonder partiële ‘undercutting’facetectomie (laminartrectomie) overeenkomen,maar het plaatsen van een X-STOP is een minder groteen veiliger operatie. 5-7 Als de klachten die gerelateerdzijn aan de wervelkanaalstenose persisteren of recidiverenis het eenvoudig de X-STOP te verwijderen enalsnog een decompressie te verrichten.De conclusie die we uit de onderzoeksresultaten dezekorte follow-upstudie kunnen trekken is dat bijpatiënten met een lumbale wervelkanaalstenose metneurogene claudicatio intermittens na het plaatsen vande X-STOP op strikte indicatie een duidelijke klachtenverminderingen een vergroting van loopafstandoptreedt. Om een meer zekere en beter onderbouwdeconclusie te kunnen trekken is uiteraard een grotere studiegroepmet een langduriger follow-up nodig. Delangste follow-up van een prospectief gerandomiseerdestudie bedraagt op dit moment 1 jaar. 5 Er bestaat duseen noodzaak dit soort onderzoek in de toekomst uit tebreiden.ABSTRACTPatients suffering from neurogenic intermittent claudicationsecondary to lumbar spinal stenosis have historically been limitedto a choice between a decompressive laminectomie with orwithout fusion or a regimen of non-operative therapies. The X-STOP (St. Francis Medical Technologies, Concord, California) isa spinal distractor, a little implant that offers a good alternative toa certain part of this group. In this study the satisfaction of 14patients, who received the X-STOP was examined. 11 of 13patients were very satisfied. (1 patient died of a non back-relatedcause.) They were all free of symptoms and all but one wouldundergo surgery again, if the choice had to be made again.202 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

LITERATUUR1. Arbit E, Pannullo S. Lumbar Stenosis: a clinical review. ClinOrthop 2001;384:137-143.2. Inufusa A, An HS, Lim TH, Hasegawa T, Haughton VM,Nowicki BI.. Anatomic changes of the spinal canal and intervertebralforamen associated with flexion-extensionmovement. Spine 1996;21(21):2412-203. Lee J, Hida K, Seki T, Iwasaki Y, Minoru A. An interspinousprocess distractor (X- STOP) for lumbar spinal stenosis inelderly patients. J Spinal Disord Tech 2004;17:72-77.4. Zanoli G, Stromqvist B, Jonsson B. Visual analog scales forinterpretation of back and leg pain intensity in patientsoperated for degenerative lumbar spine disorders. Spine2001;26(21):2375-80.5. Zucherman JF, Hsu KY, Hartjen CA, Mehalic TF, ImplicitoDA, Martin MJ, et al. A prospective randomized multicenterstudy for the treatment of lumbar spinal stenosis withthe X-STOP interspinous implant: 1-year results. Eur Spine J2004;13:22-31.6. Iguchi T, Kurihara A, Nakayama J, Sato K, Kurosaka M,Yamasaki K. Minimum 10-year outcome of decompressivelaminectomy for degenerative lumbar spinal stenosis. Spine.2000;25:1754-9.7. Turner JA, Ersek M, Herron L, Deyo R. Surgery for lumbarspinal stenosis. Attempted meta-analysis of the literature.Spine 1992;17:1-8.8. Getty CJ, Johnson JR, Kirwan EO, Sullivan MF. Partial undercuttingfacetectomy for bony entrapment of the lumbarnerve root. J Bone Joint Surg Br. 1981;63:330-5.Vol.11dec.’04NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 203

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieHet druipende kaarsvetfenomeen; een jonge vrouwmet knieklachtenC.L. de Boer en W. J. RijnbergVol.11dec.’04SAMENVATTINGEen jonge vrouw presenteerde zich op de polikliniek met knieklachtenen wekedelen zwelling aan de mediale zijde. Het karakteristiekeröntgenbeeld van ‘druipend kaarsvet’ op de foto vande knie leverde de diagnose: melorheostosis.(figuur 1). Botscintigrafie liet een diffuus verhoogde osteoblastenactiviteitzien en een MRI bevestigde de diagnose: bandvormigehyperostosis in het distale femur en in het tibiaplateau passendbij een congenitale botafwijking genaamd ‘melorheostosis’.INLEIDINGPijn in de knie is een veelvoorkomende klacht waarmeejonge mensen zich presenteren op de polikliniek orthopedieis. Met het afnemen van een goede anamnese enlichamelijk onderzoek is vaak al een waarschijnlijkheidsdiagnosete stellen. Vrijwel steeds zal een röntgenfotogemaakt worden, zeker wanneer er artroscopischonderzoek wordt overwogen (consensus indicatie voorartroscopie bij acute knieklachten, CBO/MWR juli1998). Soms levert de röntgenfoto een onverwachtediagnose op.Melorheostosis is een dergelijke botafwijking met eentypisch röntgenbeeld. Indien men dit zeldzame beeldherkent kan de diagnose direct worden gesteld.DISCUSSIEMelorheostosis is een zeldzame botafwijking, die alseerste werd beschreven door Leri en Joanny in 1922(1). Vaak wordt de diagnose gesteld voor het 20 e levensjaar(met een gemiddelde rondom het 9 e jaar). Deman-vrouwverdeling is 1:1.Pijn en bewegingsbeperking wordt vooral bij volwassenengezien. Pigmentatie, een erythemateuze verkleuringZIEKTEGESCHIEDENISEen 29-jarige vrouw bezocht de polikliniek orthopedie met sinds4 jaar bestaande pijn aan de mediale zijde van haar rechter knie.De klachten ontstonden zonder aanleiding tijdens de zwangerschapvan haar 3e kind. Er waren geen slotverschijnselen oftekenen van ‘giving way’. Wel leverde traplopen problemen open was er sprake van nachtelijke pijn. De algemene gezondheidwas goed.Bij lichamelijk onderzoek was er een drukpijnlijke wekedelenzwellingaan de dorsomediale zijde van de knie. Er was sprakevan een ‘peau d’orange’ en een huidintrekking ter plaatse van demediale femurcondyl. Er bestond geen hydrops of synovitis ende beweeglijkheid van de knie was normaal. Oriënterend neurologischonderzoek leverde eveneens geen afwijkingen op.Röntgenfoto’s van de knie toonden langwerpige botverdichtingen(osteosclerose) in het distale femur, voornamelijk in demediale femurcondyl en in de proximale tibiaDrs. C.L. de Boer, AGIO orthopedie en dr. W. J. Rijnberg,orthopedisch chirurg, afdeling orthopedie, ZiekenhuisRijnstate, Wagnerlaan 55, 6815 AD ArnhemCorrespondentie: dr. W.J. RijnbergE-mail: wrijnberg@alysis.nlFiguur 1. Voor- achterwaartse en zijdelingse röntgenfotovan de rechter knie met sclerosering in het distale femuren in de proximale tibiavan de huid en oedeem van het subcutane weefselkomen regelmatig voor (soms zelfs vóór dat de botafwijkingenzichtbaar zijn). 1 Meestal is 1 lidmaat aangedaan;de onderste extremiteit vaker dan de bovenste. Eenenkele maal komt de afwijking in alle extremiteiten vooren kan zelfs worden gezien in de ribben of wervels. Bijkinderen treedt dikwijls een beenlengteverschil opevenals een toegenomen omvang van het aangedanelidmaat. Ook een scoliose, pes valgus, varus of equinovaruskunnen door dit ziektebeeld veroorzaakt worden alsgevolg van de groeistoornissen. Melorheostosis is niet levensbedreigend,maar de morbiditeit kan enorm zijn.204 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

Radiologische kenmerken zijn vooral karakteristiek inde onderste extremiteit: perifeer gelokaliseerde corticalehyperostosis (ook wel omschreven als druipend kaarsvet).Bij kinderen zichtbaar als endostale sclerosis.Een MRI of een skeletscintigram kan de diagnose bevestigen.De pathogenese is onbekend. Mogelijk speelt een vascularisatiestoorniseen rol. In de differentiaaldiagnoseworden osteopoikilosis en osteopathia genoemd,waarbij het scintigrafische beeld aan M. Paget doetdenken. 1 Bij kinderen kan nog gedacht worden aanarthrogryposis multiplex congenita, maar in tegenstellingtot melorheostosis zijn de contracturen hierbij nietpijnlijk. 2De behandeling is conservatief, maar bij kinderen, waarcontracturen en groeistoornissen op de voorgrondkunnen staan, kan een wekedelen release of een osteotomienoodzakelijk zijn. Ook wordt botverlenging metbehulp van de Ilizarov-methode beschreven. 3De naam melorheostosis bestaat uit drie Grieksewoorden, vertaald in ‘lidmaat’ (melos), ‘stromen’ (reos)en ‘bot’ (osteon), wat het karakteristieke beeld vankaarsvet dat van het bot naar beneden druipt, beschrijft.Bij deze patiënte was er geen functiebeperking van deknie en werd een conservatieve behandeling ingesteld.Tijdens controle na 1 jaar vertelde patiënte dat zij somsnog pijn had, maar traplopen leverde geen problemenmeer op. Bij lichamelijk onderzoek waren de huidintrekkingen peau d’orange niet meer zichtbaar.F.O.H.W. Kesselring, radioloog, beoordeelde de figuren.ABSTRACTA 29-year-old woman presented with knee problems and softtissue swelling. Her X-rays showed a characteristic radiologicalappearance: molten wax flowing down the side of a candle.Diagnosis: Melorheostosis.LITERATUUR1. D. Resnick, Diagnosis of bone and joint disorders, 3rdedition. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1995:4410-4415.2. J.A. Herring et al, Tachdjian’s Pediatric Orthopedics,second edition. Philadelphia: W.B. Saunders Company,1990: 808-8123. R. Morrissy and S. Weinstein, Lovell and Winter’s PediatricOrthopaedics, fifth edition. Philadelphia: LippincottWilliams and Wilkins, 2001: 357-358Vol.11dec.’04NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 205

Orthopedische meesterwerken (5)Een stap voorwaartsin enkelprothesiologieTornier biedt meesters op het gebiedvan orthopedie de middelen omongeëvenaarde prestaties te leveren.Schouder-, knie-, en enkelimplantatendie zich door de anatomische vormgeving,klinische resultaten en heteenvoudig instrumentarium onderscheiden.Oude en nieuwe meesterskiezen voor Tornier.www.tornier.nl, tel. 010 - 4718888Tornier levert hoogwaardige implantaten voor enkel, knie, nek, rug, elleboog, heup en schouder.

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieMultipele epifysaire dysplasie en multipele osteochondrose,twee witte raven in één gezin, toeval of niet?B. van Steijnen en A.P.P.M. DriessenSAMENVATTINGSkeletdysplasie is een verzamelnaam voor een heterogene groepzeldzame skeletaandoeningen. Wij beschrijven een patiënt bijwie de diagnose multipele epifysaire dysplasie werd gesteld.Daarnaast bleken vader en oma bekend met multipele osteochondrose.Verder onderzoek naar deze twee zeldzame ziektebeelden isnoodzakelijk om een mogelijke genetische relatie aan te tonen.Vol.11dec.’04INLEIDINGHet mankende jonge kind is een veelal een diagnostischeuitdaging. Bij de differentiaaldiagnose speelt deleeftijd een belangrijke rol (tabel 1). Naast veel voorkomendeoorzaken moet men bedacht zijn op zeldzamereziektebeelden. Een van die zeldzame ziektebeelden ismultipele epifysaire dysplasie (MED). 1 De meestaangedane epifysairschijf bij MED is die van defemurkop. Röntgenologisch lijkt het ziektebeeld in debeginfase sterk op M. Perthes.In de volgende ziektegeschiedenis beschrijven we eenkind met deze zeldzame aandoening.ZIEKTEGESCHIEDENISIn september 1993 zagen wij op de polikliniek orthopedie eenjongen van bijna 5 jaar met klachten van het linker been.Patiënt was eerder op de spoedeisende hulp geweest met onvermogenhet linker been te belasten. Bij onderzoek werden geenafwijkingen vastgesteld. Hoewel bij beoordeling 1 week laterpatiënt wel beter liep, werd hij uit voorzorg toch naar de polikliniekorthopedie verwezen.Uit de familieanamnese bleken vader en oma (vaderskant)bekend met multipele osteochondrose. Bij beiden werd dediagnose radiologisch vastgesteld onder andere op basis vanröntgenopnamen van hun handen (figuren 1 en 2). De uitgebreidegegeneraliseerde afwijkingen bij vader zijn aanleidinggeweest tot een eerdere publicatie in het Nederlands Tijdschriftvoor Orthopaedie. 2Bij lichamelijk onderzoek van patiënt werden geen afwijkingenDrs. B. van Steijnen, AGIO orthopedie en dr. A.P.P.M.Driessen, orthopedisch chirurg, afdeling orthopedie,Stichting Deventer Ziekenhuis, Postbus 5001,7400 GC Deventer.Correspondentie: drs. B. van SteijnenEmail: SteijneB@dz.nlFiguur 1. Röntgenopname rechter hand omagevonden, evenmin op de röntgenfoto van het bekken. Dewaarschijnlijkheidsdiagnose werd gesteld op coxitis fugax.In juli 1995 werd patiënt opnieuw verwezen naar de polikliniekorthopedie in verband met klachten aan het linker been. Bijonderzoek werden wederom geen duidelijke afwijkingengevonden. Aanvullende röntgenfoto’s van de lumbale wervelkolom,het bekken en de linker knie toonden geen afwijkingen(figuur 3). Patiënt werd vervolgens naar de kinderarts verwezen.Ook deze kon op zijn gebied geen afwijkingen vaststellen. Erwerd besloten af tewachten.In 1997 werd patiënt,toen bijna 9 jaar, via dehuisarts verwezen naarde kinderarts in verbandmet een forse lengtegroeiachterstand(lengte120 cm bij een gewichtvan 30 kg; dat wilzeggen een lengtegroeionder P3-lijn). Behalveopvallend kleine vingersen tenen vond de kinderartsbij lichamelijkonderzoek geen andereafwijkingen. Aanvullendlaboratoriumonderzoekwas normaal en ook hetFiguur 2. Röntgenopnamerechter hand vaderchromosoomonderzoektoonden geen afwijkingen.RöntgenonderzoekNEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 207

Tabel 1. Oorzaken van mank lopen naar leeftijdZiekte Typische leeftijd Man : vrouw Diverse kenmerkenSeptische arthritis piek 0-6 jaar 1 : 1Coxitis fugax 3-8 jaar, gem. 6 jaar 2 : 1 Herfst/winterVol.11dec.’04M. Perthes 3-12 jaar, piek 5-7 jaar 4 : 1 Zelden bij negroïdenSCFE Vroege adolescentie, 2-5 : 1 Obesitas,meisjes gem. 12 jaar enendocrinopathiejongens gem. 13,5 jaarvan de hand toonde een skeletleeftijd die fors achter liep bij de kalenderleeftijd.Vervolgens werd patiënt op verzoek op de afdelingkindergeneeskunde in Nijmegen gezien. Naast de forse groeiachterstandhad patiënt ook klachten van zijn beide knieën. Na uitgebreidaanvullend röntgenonderzoek werd een sterke verdenkingop MED uitgesproken.In 2003 zagen wij patiënt opnieuw op verzoek van de huisarts,nu in verband met klachten van de rechter middelvinger. Vaderwas ongerust omdat bij hem immers in het verleden de diagnoseM. Dietrich was gesteld, een aseptische botnecrose van de MCPgewrichten, een vorm van osteochondrose aan de handen. Ookop de röntgenfoto van de hand van patiënt werd een afgeknoptaspect gezien, met een rafelige begrenzing en subchondrale ophelderingenin de distale metacarpalia (figuur 4). Een aanvullendebotscan toonde lichte activiteit in meerdere gewrichten. Uitinteresse lieten wij foto’s laten maken van beide ellebogen,heupen en knieën. Deze toonden forse symmetrische afwijkingen,welke toch het meest passen bij MED (figuur 5). Patiëntklaagde echter niet over deze gewrichten. Er werd besloten toteen expectatief beleid.DISCUSSIEGegeneraliseerde ontwikkelingsstoornissen van het skeletzijn zeldzaam. Het betreft een zeer heterogenegroep afwijkingen welke moeilijk te classificeren zijn.Epifysaire dysplasie gaat gepaard met abnormale enchondralegroei, waarbij de epifyse door veranderingenin de botstructuur gedeformeerd raakt. Een korte lichaamslengtehoeft niet per definitie een inclusiecriteriumte zijn voor het stellen van de diagnose skeletdysplasie.3 Het begin stadium van epifysaire dysplasie kanklinisch erg op M. Perthes lijken. 4 De prognose van M.Perthes is echter beter dan die van epifysaire dysplasie.De bekendste 2 vormen van epifysaire dysplasie zijn despondyloepifysaire dysplasie en de multipele epifysairedysplasie (MED). Bij spondyloepifysaire dysplasie (syndroomvan Wiedemann-Spranger) is er sprake van eenabnormale enchondrale ossificatie van de wervellichamen(platyspondylie: onregelmatige sluit- en/of dekplatenmet afplatting van wervels), dens hypoplasie enatlantoaxiale instabiliteit) en van de epifyse van de langepijpbeenderen. 5 Er is een verdere onderverdeling vanspondyloepifysaire in 2 vormen: de ernstige congenitalevorm (type I) en de mildere tarda vorm (type II). Type Iis autosomaal-dominant en het type II is X-gebondenrecessief. 6MED heeft een autosomaal-dominante overerving ende afwijking is mogelijk gelokaliseerd op de chromosomen1 en/of 19. 7,8 MED houdt waarschijnlijk eenverband met een afwijking in het ‘cartilage oligo matrixprotein’ (COMP). 9 Afhankelijk van de ernst van deMED spreekt men van het type Fairbank (ernstig) enhet type Ribbing (mild). Is de epifysaire dysplasiebeperkt tot de epifyse van de femurkop(pen), danspreekt men van het type Meyer.Bij MED blijft het gewrichtskraakbeen aanvankelijkgespaard, maar vertoont in een later stadium toch forsedegeneratieve afwijkingen die secundair zijn aan de veranderingenin het onderliggende bot. Vooral de gewichtdragendegewrichten raken het sterkst gedeformeerd.Opvallend is dat de röntgenologische afwijkingen zeldenFiguur 3. Röntgenopname bekken patiënt 7 jaar208 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

Figuur 4. Röntgenopname rechter hand patiënt 10 jaarFiguur 5. Röntgenopname bekken patiënt 10 jaarVol.11dec.’04bij de geboorte aanwezig zijn. Om onduidelijke redenenzijn kinderen met MED vaak laat met het leren lopen.Daarnaast bestaan er klachten van gewrichtsstijfheid en -pijn al dan niet met een gestoord looppatroon. Door deepifysaire lokalisatie van de afwijkingen ontstaat er vaakeen disproportionele dwerggroei; de extremiteiten zijnkort ten opzichte van de romplengte. Ook de vingers entenen zijn relatief kort. De voeten zijn minder vaakaangedaan dan de handen. De spierkracht is normaalevenals de intelligentie.Omdat de afwijking vaak bilateraal voorkomt in deepifyse van de femurkop is klinische en röntgenologischedifferentiatie van een bilaterale M. Perthesmoeilijk. Bij MED is er geen sprake van avasculairenecrose en daardoor worden de voor M. Perthes kenmerkendeafwijkingen (progressieve necrose en fragmentatie)niet gezien. 10 Daarbij is bij M. Perthes hetacetabulum zelden aangedaan, terwijl dit bij MED juistvaker wel het geval is. Het onderscheid tussen MED enspondyloepifysaire dysplasie zit, zoals uit de naam op temaken valt, in de afwezigheid van de ernstige wervelafwijkingenbij MED. Het belangrijkste in de behandelingvan MED is het voorkomen van overgewicht enoverbelasting van de gewrichten.Tegen de achtergrond van deze ziektegeschiedenis moetenwe ons misschien wel de volgende vragen stellen: (1)hebben vader en oma van patiënt een vorm van epifysairedysplasie en (2) bestaat er een genetische relatie tussenMED en de multipele osteochondrose? In de literatuur isbinnen 2 families eenmaal eerder een mogelijk verbandtussen de beide ziektebeelden beschreven. 11Meer onderzoek naar de oorzaak, de verschillende(sub)typen van MED en de mogelijk genetische relatiemet multipele osteochondrose zal noodzakelijk zijn omde ziekte verder te ontrafelen.ABSTRACTSkeletal dysplasia is a collection of a heterogeneous group of rareconditions. We describe a patient who was diagnosed with multipleepiphyseal dysplasia (MED). Furthermore it appeared that fatherand grandma were known to have multiple osteochondrosis.More research into these two rare conditions seems necessary toshow a possible genetic relation.LITERATUUR1. Wynne-Davies R, Gormley J. The prevalence of skeletaldysplasia. An estimate of minimum frequency and thenumber of patients requiring orthopaed care. J Bone jointSurg 1985;76B:133-137.2. Zijlstra WP, Driessen APPM, Kraai M, Horn JR van. Eenpatiënt met multipele osteochondrosen. Ned TijdschrOrthop;overgangseditie ’02-’03:15-183. Mostert AK. Bilateral hereditary micro-epiphyseal dysplasia -Clinical and genetic analysis of a Dutch family. Academischproefschrift 2003; hoofdstuk 4.1:53-69.4. Hesse B, Kohler G. Does it Always Have to be Perthes’Disease? Clin Orthop 2003;414:219-227.5. Svensson O, Aaro S. Cervical instability in dysplasia: Report of6 surgically fused cases. Acta Orthop Scand 1988;59:66-70.6. Ikegawa S. Spondyloepiphyseal dysplasia tarda: theautosomal recessive form in two sisters. Arch OrthopTrauma Surg 1993;113:49-52.7. Oehlmann R, Summerville GP, Yeh G, Weaver EJ, JimenezSA, Knowlton RG. Genetic linkage mapping of multiple epiphysealdysplasia to the pericentromeric region of chromosome19. Am J Hum Genet 1994;54:3-10.8. Briggs MD, Choi H, Warman ML, Loughlin JA,Wordsworth P, Sykes BC, et al. Genetic mapping of a locusfor multiple epiphyseal dysplasia (EDM2) to a region ofchromosome 1 containing a type IX collagen gen. Am JHum Genet 1994;55:678-684.9. Briggs MD, Chapman KL. Pseudoachonroplasia andmultiple epiphyseal dysplasia: Mutation review, molecularinteraction, and genotype to phenotype correlations. HumMutat 2002;19:465-478.10.Tachdjian MO. Pediatric Orthopaedics, 2nd edition.Philadelphia: WB Saunders Company, 1990.11.Versteylen RJ, Zwemmer A, Lorie CA, Schuur KH. Multipleepiphyseal dysplasia complicated by severe osteochondritisdissecans of the knee. Incidence in two families. SkeletalRadiol. 1988;17(6):407-12.NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 209

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieEen extranodale manifestatie van MorbusRosai- Dorfman in de claviculaA.G.H. Witteveen, J. Westerga en R.G. PöllVol.11dec.’04SAMENVATTINGSinus histiocytose met massale lymfeadenopathie is een zeldzameaandoening met een onbekende oorzaak. Het wordt histopathologischgekenmerkt door typische histiocyten. Klinisch kenmerktde ziekte zich met vergrote lymfeklieren, de extranodale haardenkunnen zich onder andere in het bot manifesteren.Het natuurlijke beloop van de ziekte is wisselend en vooralsnogweinig met therapeutische middelen te beïnvloeden.We beschrijven een ziektegeschiedenis van een patiënte met eenvoor maligniteit verdachte afwijking in de clavicula. Na intensiefonderzoek en na een laterale clavicula resectie wordt de definitievehistologische diagnose sinus histiocytose (morbus Rosai-Dorfman) gesteld.INLEIDINGSinus histiocytose met massale lymfadenopathie(SHML; morbus Rosai-Dorfman) komt slechts zeldenvoor. In 1990 werd een wereldwijd verzamelde patiëntengroepvan 423 personen gepresenteerd. 43% vandeze patiënten had een extranodale manifestatie vandeze aandoening. Slechts 33 patiënten hadden eenbenige lesie. 1In de literatuur worden slechts 5 ziektegeschiedenissenbeschreven met een benige manifestatie van SHML. 2-6Benige laesies van SHML presenteren zich röntgenologischtypisch osteolytisch met doorgroei in het omliggendeweefsel. Het beeld pleit sterk voor een maligniteit.De histologische differentiaal diagnose bestaat uit eenmetastase van een melanoom, maligne histiocytose,morbus Hodgkin, infectie/osteomyelitis en Langerhans-celhistiocytose.1Onderstaande ziektegeschiedenis illustreert dezeongewone aandoening die zich zowel klinisch als röntgenologischpresenteerde als een maligniteit, maar uiteindelijkbenigne bleek.ZIEKTEGESCHIEDENISEen 22-jarige vrouw, afkomstig uit Aruba en sinds 1986 woonachtigin Nederland, meldde zich op het orthopedischespreekuur. Zij had sinds 6 maanden een spontaan ontstane ingrootte toenemende zwelling aan de voorzijde van de lateraleclavicula links. Zij klaagde over pijn in haar linker schouder bijbewegen en in rust; de arm boven haar hoofd bewegen lukteniet. Sinds 6 weken kon zij haar werkzaamheden als ziekenverzorgsterniet meer uitoefenen. Andere gewrichten waren nietpijnlijk, zij heeft geen periode van ziekte of koorts doorgemaakt.Verder valt te vermelden dat patiënte op dat moment sinds 4maanden zwanger was.Bij onderzoek werd aan de voorzijde van de linker clavicula eengoed afgrensbare vast elastische zwelling van ongeveer 5 cm doorsnedepalpabel; deze was los van de bovenlaag en vast aan de onderlaag.De schouderfunctie bedroeg: anteflexie 120 graden, abductie120 graden, exorotatie 70 graden en endorotatie 80 graden.Drs. A.G.H. Witteveen, AGIO orthopedie en prof. dr.R.G. Pöll, orthopedisch chirurg, Afdeling Orthopedie,Slotervaartziekenhuis, Louwersweg 6, 1066 EC AmsterdamDr. J.Westerga, Patholoog anatoom, afdeling Pathologie,Slotervaartziekenhuis, Louwersweg 6, 1066 EC AmsterdamCorrespondentie: Prof. dr. R.G. PöllE-mail: rg.poll@vumc.nlFiguur 1. Röntgenfoto van de linker schouder toont eenlytisch proces in de laterale clavicula.210 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

THE POWER TO MOVE YOUZie de volledige productinformatie van ARCOXIA elders in dit bladARCOXIA ® is een geregistreerd handelsmerk van Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USAM Postbus 581, 2003 PC Haarlem, Telefoon 023 - 5153153, www.msd.nl1005 ACX04NL643J 1004

Vol.11dec.’04Figuur 2. Coronale T2-gewogen MRI-scan van de linkerschouder toont een expansief en destructief groeiendetumor uitgaande van de laterale clavicula.Figuur 3. Röntgenfoto van de linker schouder toontenkele veranderingen in vergelijking met een eerdereröntgenfoto een honingraatstructuur in de osteolytischehaard en spiculae.Onder verdenking op een ganglion en gezien het feit datpatiënte gravida was werd besloten tot een cytologische punctie.De uitslag van het cytologisch onderzoek was: bloederig vocht,mogelijk een ganglion.Intussen vond laboratorium onderzoek plaats; BSE 68 mm/1euur en CRP 44 mg/l (dit kan voor een zwangere vrouwnormaal zijn).In overleg met patiënte werd besloten toch een röntgenopnamevan de linker schouder te verrichten, welke een lytische haard terplaatse van de laterale clavicula toonde (figuur 1).In overleg met de Commissie voor Beentumoren te Leidenwerd MRI-onderzoek geadviseerd. Voor een zwangerschap indit stadium was dit volgens de gynaecologen uit ons ziekenhuisen de richtlijnen van de Nederlandse Radiologenvereniging nietbezwaarlijk.Het MRI-onderzoek toonde een expansief groeiende tumoruitgaande van de laterale clavicula met destructie van het botmet reactieve veranderingen van de weke delen (figuur 2). Dewaarschijnlijkheidsdiagnose luidde een maligniteit en het advieswas dan ook om een open biopsie te verrichten. Er werd eenYamshidi- biopsie verricht, waarvan de histopathologischediagnose luidde: plasmacelgranuloom, waarbij differentiaaldiagnostischwegens de aanwezigheid van schuimcellen ook sprakekan zijn van een xanthogranulomateuze osteomyelitis. 7,8Er vond uitgebreid aanvullend laboratoriumonderzoek plaatsgericht op lever-, nier- en schildklierfuncties; deze waren zonderafwijkingen. Het eiwitspectrum van de urine toonde een diffuusverhoogde gammaglobulineconcentratie zonder Bence- Joneseiwitten.De overige uitslagen waren: BSE 78 mm/1e uur, CRP20 mg/l, Hb 6,5 en het leukocytenaantal 12,4 x 109/l.Het materiaal afkomstig uit het biopt werd ook ingestuurd voorbanale kweek en Ziehl-Neelsen-kleuring; beiden leverden geenafwijkingen op.Omdat de diagnose niet eenduidig was en het via de biopsieverkregen materiaal mogelijk niet representatief was, werdeneen nieuwe röntgenopname, een botscan en een open biopsiegepland. Begrijpelijkerwijs werd, met instemming van patiëntehiermee gewacht tot na de bevalling.Zes maanden na haar eerste bezoek bezocht patiënte weer depolikliniek nadat zij bevallen was van een gezonde zoon. Dezwelling was toegenomen en was nu 6 cm groot, de schouderfunctiewas nog steeds beperkt en een nieuwe röntgenfototoonde enkele veranderingen; er was een soort honingraatstructuurontstaan in de bekende osteolytische haard en er warenaanwijzingen voor spiculae (figuur 3). De open biopsie vondplaats en de PA-diagnose was wederom plasmacelgranuloom.Ook het nieuwe bacteriologische onderzoek leverden geen afwijkingenop. De aanvullende gegevens werden andermaal aande Commissie voor Beentumoren voorgelegd. De diagnosewordt hier bijgesteld op chronisch actieve ontsteking met als differentiaaldiagnostischeoverweging een eosinofiel granuloom.Tijdens een nieuwe controle bleef patiënte klagen over pijn inhaar schouder en tevens meldde zij een zwelling in haar rechterbovenkaak. Bij het lichamelijk onderzoek was er naast debekende zwelling en functiebeperking van de schouder, in demondholte een aanwijzing voor een wortelabces. De röntgenfotovan de schouder liet een toegenomen destructie zien van delaterale clavicula. Daarop volgend werd een botscan vervaardigd,deze liet een verhoogde opname van het radiofarmaconzien in de linker clavicula en in de rechter maxilla. Patiënte werddoorgestuurd naar de kaakchirurg; een biopsie van de laesie inde rechter maxilla volgde. De histopathologische diagnose was:een eosinofiel granuloom.Voor de 3e maal werd de Commissie voor Beentumoren om eenoordeel gevraagd. Op grond van het verkregen materiaal werdde diagnose histiocytose X gesteld waarvan een nadere differentiatiezou volgen. Na overleg met de medisch oncoloog t.a.v. hetlokaal of systemisch behandelen van de aandoening was het212 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

Figuur 4. Histiocytaire reuscellen tegen de achtergrondvan lymfocyten, histiocyten en plasmacellen.Karakteristiek is de insluiting van ontstekingscellen inhet cytoplasma van de reuscellen. Hematoxylinekleuring,originele vergroting 400x. Inzet: immunohistochemischekleuring op S100 (links) en CD1a (rechts).Sterke aankleuring met S100, CD1a is echter negatief.advies om de clavicula-afwijking chirurgisch te behandelen. Tenaanzien van het kaakproces werd een injectie met prednisolongeadviseerd. In oktober 2002 vond een partiele clavicularesectieplaats waarbij tegelijkertijd banale en specifieke kweken, eenZiehl-Neelsen-kleuring en een grampreparaat werden verricht.Het bacteriologisch onderzoek bleef andermaal negatief.Postoperatief trad een nabloeding op die uiteindelijk zichzelftamponneerde. Het postoperatieve beloop was verder ongecompliceerden patiënte kreeg een functionele nabehandelingmet de arm in een sling.De definitieve histopathologische diagnose was Morbus Rosai-Dorfman met als differentiaaldiagnostische overwegingLangerhans-celhistiocytose. Gezien het ontbreken van CD1apositiviteit(immunocytochemische marker bewijzend voorLangerhans-celhistiocytose) in het preparaat was Morbus Rosai-Dorfman het meest waarschijnlijk (figuur 4). 9Patiënte werd op grond van deze ‘benigne’ aandoening nietaanvullend behandeld.Het gaat haar nu 2 jaar na de ingreep goed. Bij de laatstecontrole werden een rustig litteken en een vrijwel onbeperkteschouderfunctie gezien. Bij het laatste röntgenonderzoek van deschouder toonde geen aanwijzingen voor een recidief (figuur 5).SHML is een histologische diagnose. De oorzaak isonbekend, hoewel er sterke aanwijzingen zijn voor eenimmunologische herkomst. De ziekte lijkt gelijk verdeeldonder de verschillende etnische groepen. Mannen zijnvaker aangedaan dan vrouwen (3:2). De gemiddeldeleeftijd bij manifestatie van de ziekte is 20 jaar.De ziekte presenteert zich typisch met vergrote lymfeklieren,waarbij typische histiocyten kunnen wordenwaargenomen bij histologisch onderzoek. De extranodalehaarden van SHML laten microscopisch ongeveerhetzelfde beeld zien als de nodale haarden, er is echtermeer fibrose, er zijn minder typische histiocyten en er iseen mindere mate van lymfofagocytose dan in denodale haard.De diagnose SHML is gemakkelijker te stellen bij eenlokalisatie in een lymfeklier, echter dit had onze patiënteniet. Er bestaat een histopathologische gelijkenis tussenSHML en Langerhans-celhistiocytose, de laatste komt10 maal vaker voor. De extranodale haarden kunnendiffuus voorkomen in de huid, het centrale zenuwstelsel,de lever, milt, nier, de mondholte en het skelet.Bij de meeste patiënten is er sprake van een verhoogdeBSE, anemie, een laag albuminegehalte, een verhoogdgammaglobulinegehalte en een verhoogd gehalte vanpolyklonaal IgG enIgA bij elektroforese.Het beloop van de aandoening is mede door de slechtecentrale registratie van de patiënten en de zeldzaamheidvan de ziekte niet goed bekend.Er worden zowel spontane remissie als ook snelleprogressie gezien waaraan een klein aantal van depatiënten komt te overlijden. Een en ander lijkt eenverband te hebben met de aantallen aangedane lymfeklierenen extranodale manifestaties. 1-10Een goede behandeling van SHML is vooralsnog nietvoorhanden. Er zijn verschillende ziektegeschiedenissenwaarbij tijdelijke remissies worden bereikt met immunomodulerendegeneesmiddelen die tegenwoordig ookgebruikt worden bij de behandeling van ernstige inflammatoiregewrichtsziekten: prednison, methotrexaaten mercaptopurine. 10,11,12 In een recent overzichtsartikelvan Pulsoni A et al. wordt echter aangetoond datchemotherapie en alfa-interferon op termijn ineffectiefzijn. Chirurgie geeft waar mogelijk bevredigende resultaten,zoals ook bij onze patiënte.Vol.11dec.’04DISCUSSIEFiguur 5. Röntgenfoto van de linker schouder 1,5 jaarna resectie van het laterale 1/3 deel van de clavicula.Er zijn geen aanwijzingen voor een recidief.NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 213

[]medi.orthoPostbus 55034801 DD BredaTel.: 076 - 57 22 555Fax: 076 - 57 22 565E-mail: info@medi.nlhttp://www.medi.nl

Spontane remissie treedt op in 75% van de gevallen.Geadviseerd wordt om een afwachtende houding aan tenemen en alleen bij extranodale laesies met hinderlijkeklachten een chirurgische ‘debulking’ uit te voeren. 12ABSTRACTSinus histiocytosis with massive lymphadenopathy (SMHL) isan uncommon phenomenon with an unknown cause. Typicalhistiocytes are found histopathologically. Clinically the disease isknown for its enlarged lymph nodules, extra nodular manifestationscan be found amongst others in bone.The natural course of the disease is varying and as yet just littleto be influenced therapeutically.We present a case of a patient with a suspected malignantanomaly in her left clavicle. After extensive investigations andafter resection of the lateral clavicle, the final pathologicaldiagnosis was sinus histiocytosis (morbus Rosai-Dorfman).LITERATUUR1. Foucar E, Rosai J, Dorfman R. Sinus Histiocytosis withMassive Lymphadenopathy (Rosai-Dorfman disease):review of the entity. Seminars in Diagnostic Pathology1990;7(1):19-732. Grote HJ, Moesenthin M, Foss HD, Kekow J, Roessner A.Osseous manifestations of Rosai-Dorfman disease (sinus histiocytosiswith massive lymphadenopathy). A case report andreview of the literature. Gen. Diagn. Pathol 1998; 143(5-6);341-53. Sundaram M, deMello D, Falbo S, Fallon RJ. Sinus histiocytosiswith massive lymphadenopathy (Rosai-Dorfmandisease) presenting with skeletal lesions. Skeletal Radiol.1998 ;27(2):115-74. Pavloskaia AI, Solov’ev IuN. Sinus Histiocytosis withmassive lymphadenopathy (Rosai-Dorfman Disease) Bonemanifestations. Arkh. Patol. 1997 ;59(3)62-65. Rasool MN, Ramdial PK. Osseous localization of Rosai-Dorfman Disease. J Hand Surg (Br)1996;21(3);349-506. Nawroz IM, Wilson-Storey D. Sinus histiocytosis withmassive lymphadenopathy (Rosai-Dorfman Disease)Histopathology 1989;14(1):91-97. Cozzutto C. Xanthogranulomatous osteomyelitis. ArchPathol Lab Med 1984;108(12):973-68. Cozzutto C, Carbone A. The xanthogranulomatous proces.Xanthogranulomatous inflammation. Pathol Res Pract1988;183(4):395-4029. Bank MI, Rengtved P, Carstensen H, Petersen BL.Langerhans cell histiocytosis: an evaluation of histopathologicparameters, demonstration of proliferation by Ki-67 andmitotic bodies. APMIS 2003;111(2):300-810.Antonius JI, Farid SM, Baez-Giangreco A. Steroid-responsiveRosai-Dorfman disease. Pediatr Hematol Oncol1996:13(6):563-7011.Horneff G, Jurgens H, Hort W, Karitzky D, Gobel U. Sinushistiocytosis with massive lymphadenopathy (Rosai-Dorfman disease): response to methotrexate and mercaptopurine.Med Pediatr Oncol 1996;27(3):187-9212.Pulsoni A, Anghel G, Falcucci P, Matera R, Pescarmona E,Ribersa M, Villava N, 13. Mandelli F. Treatment of sinus histiocytosiswith massive lymphadenopathy (Rosai-Dorfmandisease): report of case and literature review. Am J Hematol2002; 69 (1):67-71Vol.11dec.’04Productinformatie ARCOXIA ® 60, ARCOXIA ® 90 en ARCOXIA ® 120, tablettenSAMENSTELLING 60, 90 of 120 mg etoricoxib. INDICATIES Symptomatische verlichting van artrose, reumatoïde artritis (RA) en de pijn en verschijnselen van ontsteking bij acute jichtartritis. DOSERING Artrose, de aanbevolendosis is 60 mg eenmaal daags. Reumatoïde artritis, de aanbevolen dosis is 90 mg eenmaal daags. Acute jichtartritis, de aanbevolen dosis is 120 mg eenmaal daags en moet alleen voor de acute symptomatischeperiode worden gebruikt. Nierinsufficiëntie: voor patiënten met een creatinineklaring ≥ 30 ml/min hoeft de dosering niet te worden aangepast. Leverinsufficiëntie: Bij patiënten met lichte leverinsufficiëntie (Child-Pughscore5-6) mag de dosering van 60 mg eenmaal daags niet worden overschreden. Bij patiënten met matige leverinsufficiëntie (Child-Pugh-score 7-9) mag de aanbevolen dosering van 60 mg om de dag niet worden overschreden.CONTRA-INDICATIES Voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor een van de bestanddelen; actief ulcus pepticum of GI bloeding; ernstige leverdisfunctie (Child-Pugh-score ≥ 10); een geschatte creatinineklaring

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieSelectie van verslagen uit de Najaarsvergadering van deNOV op 1 oktober 2004 te Leiden(onder de verantwoordelijkheid van de wetenschappelijk secretaris van de NOV)Vol.11Mobilisatietechnieken voor de frozen shoulder - een gerandomiseerd,gecontroleerd onderzoek.dec.’04 VraagstellingIs er verschil in effectiviteit tussen eindstandige (EMT)en niet-eindstandige mobilisatietechnieken (niet-EMT)bij de behandeling van patiënten met een ‘frozenshoulder’?MethodePatiënten in de EMT-groep werden behandeld met intensieveeindstandige mobilisatietechnieken van het glenohumeralegewricht terwijl patiënten in de niet-EMT-groepwerden behandeld met passieve mobilisatietechnieken en(geleid) actieve oefeningen binnen de pijngrens.Beide groepen werden maximaal 12 weken 2x per weekbehandeld. Uitkomstmetingen werden uitgevoerd dooreen geblindeerde onderzoeker op baseline en na 3, 6 en12 mnd. Primaire uitkomstmaten waren actieve enpassieve gewrichtsmobiliteit en scorelijsten voor schouderbeperkingen,de Shoulder Rating Questionnaire(SRQ) en de Shoulder Disability Questionnaire (SDQ).Variantie-analyse met correctie voor baselinewaarden eneen lineair mixed model met tijd als covariant werdengebruikt om de verschilscores te bepalen tussen de 2groepen op de verschillende tijdstippen en over devolledige duur van het onderzoek.Resultaten100 patiënten met een unilaterale ‘frozen shoulder’, ≥3maanden aanwezig en ≥50% passieve bewegingsbeperkingin meerdere richtingen, werden geïncludeerd. Degemiddelde klachtenduur was 8 mnd. In beide groepentrad gedurende 12 maanden verbetering op. De verbeteringenvan passieve abductie (3 en 12 mnd), actieveexorotatie (12 mnd) en passieve exorotatie (totalefollow-up), SRQ (totale follow-up) en SDQ (totalefollow-up) periode, waren statistisch significant groterin de EMT-groep dan in de niet-EMT-groep.ConclusieEMT is effectiever dan niet-EMT om gewrichtsmobiliteiten beperkingen in de schouder te verbeteren bijpatiënten met een ‘frozen shoulder’.H.M. Vermeulen, P.M. Rozing, W.R. Obermann, S. le Cessie,J.C. van Houwelingen, T.P.M. Vliet Vlieland.Leids Universitair Medisch CentrumEvaluatie van de Anatomical schouderprothese op de middellange termijn.Inleiding en vraagstellingIn deze studie worden de korte termijn resultaten vande Anatomical totale en hemi-schouderprothese in 48patiënten geëvalueerd. Het betreft 21 patiënten metreumatoïde artritis, 14 patiënten met primaire artroseen 13 patiënten met andere schouderpathologie alsavasculaire necrose, humerusfracturen en instabiliteitsarthropathie.De Anatomical prothese wordt geproduceerddoor Zimmer Incorporated, Winterthur, CH.MethodenIn deze prospectieve cohortstudie kregen 48 patiënten24 totale en 24 hemi-schouderprothesen geplaatst in deperiode tussen mei 2000 en december 2002. Preoperatiefwerden schouderfunctie, pijn en de Constant-Murley functiescore geregistreerd. Evaluatie vond plaatsna een jaar en bij een gemiddelde follow-up van 33,4maanden. Post-operatief werd de subjectieve tevredenheidgescoord. De schouderfunctie werd klinisch geëvalueerdmiddels bewegingsonderzoek en de Constant-Murley functiescore; pijn werd middels de VisualAnalog Score geobjectiveerd. De prothesen werden ookradiologisch geëvalueerd. Revisie van een geplaatsteprothese geldt als eindpunt voor de follow-up.ResultatenComplicaties traden per- en postoperatief bij zespatiënten op (12,5%). De Constant-Murley functiescoreging van 40,2 naar 68,8. De pijn vertoonde eensterke daling, met een hoge mate van tevredenheid216 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

onder een groot deel van de patiënten (91,7%).Radiologisch werden geen loslatingen gezien; bij tweepatiënten was echter wel sprake van een periprothetischefractuur.ConclusieDe Anatomical prothese lijkt op korte termijn een belangrijkeverbetering van de schouderfunctie te gevenevenals afname van pijnklachten, met als resultaat eengrote mate van tevredenheid bij patiënten. Evaluatie vandit patiënten cohort zal plaatsvinden om de twee jaar.F.M.A. Paris, M.J. de Vos, R.W. van Brakel, D. EygendaalAfdeling orthopedie, Sint Maartenskliniek NijmegenCMC I artrose: een retrospectieve studie naar de klinische en radiologischeresultaten van 40 suspensieplastieken.InleidingVoor de operatieve behandeling van CMC I artrose zijnin het verleden vele verschillende technieken beschreven.De resultaten van trapeze-ectomie gevolgd dooreen suspensie (=ophang) plastiek zijn nog niet eerdergedocumenteerd.DoelBeschrijven van de klinische en radiologische resultatenvan 40 suspensieplastieken.Materialen en methodenIn de periode 1999-2001 werden 49 suspensieplastiekenbij een geïsoleerde CMC I artrose verricht. Hierbijwerd het trapezium verwijderd en de eerste straalmiddels de abductor pollicis longus aan de tweede straalgefixeerd om verkorting te voorkomen. 40 duimen bij30 patiënten werden gezien voor follow-up. Gescoordwerd op functie, pijn, tevredenheid, kracht en radiologischeinzakking (scaphoid-metacarpale afstand).ResultatenDe patiëntengroep bestond uit 4 mannen en 26vrouwen. De gemiddelde leeftijd was 62 jaar. Bij 38duimen was de indicatie artrose, bij 2 duimen reumatoïdeartritis. De gemiddelde follow-up was 37 maanden(11-64). Het betrof 19 keer de dominante hand. De gemiddeldeoperatieduur was 64 minuten. De gemiddeldeVAS score voor pijn bedroeg 1,1. Voor tevredenheid wasdit 7,7. Bij 31 duimen zou de ingreep opnieuwondergaan worden. De beweeglijkheid en kracht warenconform beschrijvingen in de literatuur van de interpositieplastiekof trapeze-ectomie. De gemiddelde inzakkingbedroeg 6,4 millimeter. Complicaties bestonden uitComplex Regionaal Pijn Syndroom bij 6 patiënten, bij 2patiënten werd een neurinoom geëxcideerd en bij 2patiënten traden littekenproblemen op (fibrose).ConclusieDe resultaten van de suspensieplastiek qua functie,kracht en tevredenheid correleren met de resultaten vande interpositieplastiek en de trapeze-ectomie. Radiologischeverkorting van de eerste straal kon niet wordenvoorkomen door de suspensieplastiek. De uitgebreidheidvan de procedure heeft mogelijk geleid tot meercomplicaties.J. Kats, M.J de Vos, D. van der Schaaf en D. EygendaalAfdeling orthopedie, Sint Maartenskliniek, NijmegenVol.11dec.’04Vertebroplastiek ter behandeling van vertebrale osteoporotische compressiefracturen:prospectieve evaluatie van kortetermijnresultatenIntroductieOsteoporose is de meest frequente oorzaak van compressiefracturenin de wervelkolom. Percutane PolymethylacrylaatVertebroplastiek (PPV) is in de laatste 2decennia uitgegroeid tot een belangrijke minimaalinvasieve behandeling van deze fracturen. Tot op hedenis er slechts één prospectieve studie naar de resultatenvan deze behandelingstechniek gepubliceerd.Deze prospectieve studie is opgezet teneinde de kortetermijnresultatenvan PPV ter behandeling van vertebralecompressiefracturen, met nadruk op kwaliteit vanleven en pijnreductie, te analyseren.Patiënten en methodenVijftien patiënten, 3 mannen en 12 vrouwen, met eengemiddelde leeftijd van 67 jaar (range 41-87 jaar) ondergingenin totaal 35 PPV procedures. The procedurewerd onder lokale anesthesie uitgevoerd, waarbij comorbiditeitgeen contra-indicatie vormde. De patiëntenvulden de Short Form 36 (SF-36) kwaliteit van levenvragenlijst en een ‘Visual Analoge Scale’ (VAS metNEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 217

Verkorte productinformatie Exanta ® 24Farmaceutische vorm en samenstelling: Exanta ® 24 bevat 24 mg ximelagatran per tablet.Farmacotherapeutische groep: directe trombine remmersEigenschappen: Ximelagatran is een prodrug van melagatran en wordt na orale inname in het lichaamsnel omgezet in de actieve metaboliet melagatran.Indicatie: Preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) bij patiënten die een electieve heup- ofknievervangende operatie ondergaan.Dosering en wijze van toediening: De behandeling dient alleen postoperatief te worden gestart meteen subcutane injectie Melagatran AstraZeneca 3 mg/0,3 ml en kan worden voortgezet met oraletabletten Exanta 24. De subcutane injectie dient tussen 4 tot 8 uur na beëindiging van de operatie teworden toegediend, op voorwaarde dat een adequate hemostase is bereikt. Vanaf de dag na de operatiekan de injectie vervangen worden door Exanta 24, tweemaal daags één tablet. De totalebehandelingsduur is 8 tot 11 dagen. Indien een verlengde behandelingsduur met anticoagulantianoodzakelijk is, wordt voor een omzettingsadvies verwezen naar de volledige productinformatie.Contra-indicaties: Bekende overgevoeligheid voor (xi)melagatran of voor één van de hulpstoffen,ernstige nierinsufficiëntie (CrCL 2xULN voor de behandeling;Waarschuwingen en voorzorgen: Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een verhoogdbloedingsrisico, nierinsufficiëntie, ouderen (> 75 jaar), een laag lichaamsgewicht (< 50 kg) en bij epiduraleof spinale anesthesie/spinale punctie. De ALAT-waarde dient voor de operatie te worden bepaald.Interacties: Exanta 24 wordt niet gemetaboliseerd door de belangrijkste cytochroom P450 iso-enzymen,die verantwoordelijk zijn voor het metabolisme van veel geneesmiddelen. De volgende producten, dieeen verhoogd bloedingrisico kunnen induceren, dienen niet gelijktijdig met Exanta te worden gebruikt:vitamine K antagonisten, ongefractioneerde heparine en derivaten, LMWH’s, fondaparinux, desuridine,trombolytica, GP IIb/IIIa receptor antagonisten, clopidogrel, ticlopidine, acetylsalicylzuur in doseringen >500 mg/dag, dipyridamol en sulfinpyrazon. De volgende producten dienen met voorzichtigheid teworden gebruikt wanneer zij gelijktijdig met Exanta worden gebruikt: acetylsaclicylzuur in doseringen 1:10): postoperatieve anemie en seroma, misselijkheid en overgeven. Vaak(1:10-1:100): bloeding of hematoom bij het operatiegebied, gastro-intestinale bloeding, bloeding van deurinewegen, duizeligheid, hoofdpijn, diarree, obstipatie, dyspepsie, buikpijn, urineweginfectie,abnormale leverfunctie testen, hypotensie, hypertensie, tachycardie, bradycardie, uitslag, erythemateuzeuitslag, huiduitslag met blaasjes, pruritus, koorts, perifeer oedeem, urineretentie, pijn en rugpijn. Soms(1:100 – 1:1000): respiratoire bloeding, epitaxis en vaginale bloeding.Afleverstatus: URUitgebreide productinformatie: Voor de volledige productinformatie wordt verwezen naar de IB1-tekstop www.astrazeneca.nl . Voor de volledige IB1 tekst van Melagatran AstraZeneca kunt u op dezelfde siteterecht. IB1 tekst is goedgekeurd op 25 november 2004. Voor overige informatie en literatuurservice:AstraZeneca BV, Postbus 599, 2700 AN Zoetermeer. Tel. (079) 3632222 of 0800-Exanta2 (0800-392682).Internetsite: www.exanta.nl

Antistollingstherapie zalnooit meer hetzelfde zijnAstraZeneca introduceert binnenkortExanta ® , de eerste orale directetrombineremmer

Vol.11dec.’04range 1-20) ter kwantificering van pijn in. De preoperatieveSF-36 en VAS scores werden vergeleken met descores welke 1 week en 1 maand postoperatief verkregenwerden.ResultatenNa 1 maand follow-up werd in de SF-36 subscore‘Physical Health’ een significant gemiddelde verbeteringvan 36 punten waargenomen (p=0.01). De gemiddeldeVAS score voor pijn nam postoperatief significantaf, van een preoperatieve score van 16.6 tot 10.4 éénweek na de procedure (p=0.013) en tot 10.2 één maandpostoperatief (p=0.007). Preoperatief was bij allepatiënten kloppijn over de gefractureerde wervels aanwezig,postoperatief was deze kloppijn afwezig. Erwerden geen complicaties waargenomen.ConclusieIndien uitgevoerd door een ervaren specialist, ispercutane polymethylacrylaat vertebroplastiek een effectieveminimaal invasieve procedure ter behandelingvan pijnlijke osteoporotische vertebrale compressiefracturenmet zelden complicaties.S.P.J. Muijs, P.D.S. Dijkstra en E van der LindenAdelingen Orthopedie en Radiologie, Leids UniversitairMedisch Centrum, LeidenAnalyse van risico factoren bij een pathologische femur fracturen door botmetastasenEr zijn verschillende risicofactoren bekend om eendreigende pathologische femur fracturen door botmetastasenprofylactisch chirurgisch te stabiliseren. Dezezijn echter ontwikkeld op basis van kleine retrospectievechirurgische studies.Om in het bijzonder deze klinische selectie van patiëntente ondervangen werden patiënten die deelname in eenRCT van radiotherapie prospectief vervolgt.Bij 102 patiënten met 110 femorale botlaesies tradengedurende de follow-up 14 manifeste fracturen op. Devolgende risico factoren werden geanalyseerd: pijn,grote van de laesie, radiografische presentatie, transversale,longitudinale en circumferentiële corticale destructie,en scoring volgens Mirels.Alleen de longitudinale corticale destructie > 30 mm(p=0.01) en de circumferentiële corticale destructie van> 50% (p=0.03) zijn risico factoren voor het ontstaanvan een manifeste femurfractuur. Het scoringssysteemvan Mirels is onbetrouwbaar om een fractuur te voorspellen(p=0.36).De risicofactor longitudinale corticale destructie is eeneenvoudige en objectieve röntgenologische meting diein de dagelijks orthopedische praktijk goed bruikbaar isen onnodige chirurgische interventies voorkomt.P. D. S. Dijkstra, Y.M. van der Linden, H. M. Kroon, J. J. Lok,E. M. Noordijk, J. W. H. Leer, en C. A. M. MarijnenLeids Universitair Medisch Centrum, LeidenPeriprothetische botremodellering van 2 soorten ongecementeerde HA-coatedfemurprothesen. De invloed van het ontwerp van de prothese in een twee jaarfollow-up studieIntroductiePeriprosthetisch botverlies heeft een negatieve invloedop de ingroei van de ongecementeerde totale heupprotheseen kan dientengevolge loslating veroorzaken. Devorm van de heupprothese beïnvloedt stress-shieldingen verbeteringen kunnen leiden tot minder botverliesen dus een langere overleving van de prothese. Het doelvan deze studie was het botverlies rondom de ABG-I enABG-II femurprotheses te vergelijken en te bepalen ofde veranderingen in het ontwerp hebben geresulteerd inverbeterde proximale bot preservatie.Materialen en Methoden51 patienten werden gerandomiseerd voor ABG-I ofABG-II. Periprosthetische veranderingen in botdichtheidwerd gemeten m.b.v. een DEXA-scan op verschillendetijdstippen. MdA heup-scores werden bepaald gelijktijdigmet de BMD-metingen. M.b.v. postoperatieve rontgenfoto’swerd de positie van de femurcomponent bepaald.ResultatenPre/postoperatieve MdA scores en positie van de femurcomponentwaren niet significant verschillend. Degemiddelde daling in botdichtheid gedurende de eerste3 maanden was -5.5% voor de ABG-I en -4.5% voor deABG-II (n.s.) Twee jaar postoperatief was er geenverschil in verandering van botdichtheid tussen beideimplantaten. Echter, in de gecombineerde zones 1 en 7werd er een betere bot preservatie gemeten voor ABG-II (-5.8%) dan voor ABG-I (-10.6%, p=0.17, n.s.).220 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

Distaal was de trend tegenovergesteld en werd erminder botverlies gemeten voor de ABG-I dan de ABG-II in zone 3,4 en 5 (n.s.)ConclusieDeze studie bevestigt de idee achter de de veranderingenin het ontwerp van de ABG-I naar ABG-II waarbijeen kortere en distaal gepolijste steel was bedoeld omproximale belasting te vergroten voor een betere langetermijn fixatie.B.C.H. van der Wal,. A.I.A. Rahmy , B. Grimm, G.M.Blake,I.C. Heyligers en A.J. ToninoAtrium Medisch Centrum, HeerlenUitstekende resultaten van proximaal HA-gecoated femurcomponenten na 6 tot12 jaar follow-up - Een prospectieve evaluatie van 100 patiënten.InleidingEr zijn relatief weinig middellange tot lange termijnfollow-up resultaten beschreven van een proximaal HAgecoatefemurcomponent. De huidige prospectievestudie beschrijft deze met een follow-up van 6 tot 12 jaar.ResultatenDe gemiddelde Harris hip score was 95 punten bij delaatste follow-up. Endosteale botcondensatie in één ofmeer Gruen zones in het HA-gecoate deel werdgemiddeld na 1,4 jaar geobserveerd in 95% van depatiënten. Een hogere graad van stress shielding correleerdesignificant met een lagere Harris Hip score.Volgens de criteria van Engh, waren ten tijde van delaatste follow-up alle femurcomponenten stabiel enlieten volledige botingroei zien. Er vond geen steelrevisieplaats.Vol.11dec.’04MethodeDe overleving, Harris hip score en radiologischekenmerken van 106 heupprothesen (Bi-Metric,Biomet) bij 100 patiënten, met een gemiddelde leeftijdvan 51 jaar (SD: 8,2), werden geëvalueerd.ConclusieBij een gemiddelde follow-up van 8,3 jaar zijn deklinische en radiologische uitkomsten goed en de overlevingoptimaal bij deze femur component. Overigensliet de HA-gecoate steel geen beter resultaat zien dan deporous-gecoate variant uit eerder onderzoek.J.H.M. Goosen, A.J. Swieringa, J.G.M. Keet en C.C.P.M.VerheyenVakgroep orthopedie en traumatologie, Isalaklinieken (locatieWeezenlanden), ZwolleRSA migratiedata van een femorale collumprotheseIntroductieDe gemiddelde 10-15-jaars overleving van totale heupartroplastiekin patiënten jonger dan 55 jaar is 70%.Om de metafysaire botstructuur van het collum femoriste sparen voor revisieoperaties zijn femorale collumprothesenontwikkeld.Het doel van deze studie is om de microbeweging vandeze femorale collumprothesen te bepalen om zo defixatie te kunnen bestuderen.Materiaal en methodeIn deze prospectieve studie van de CUT 2000 femoralecollumprothese (ESKA, Lübeck, Germany) werdendertien patiënten met een gemiddelde leeftijd van 34jaar (SD 6.8) geïncludeerd.Preoperatieve en postoperatieve klinische (HSS) en radiologischescoren werden gescoord en postoperatiefwerd de microbeweging gemeten met behulp van radiostereometrie(RSA).ResultatenEr traden geen complicaties op en de klinische score verbeterdena de ingreep (HSS preoperatief 41 punten (SD12.5) tot postoperatief 89 punten (SD 11.6)). In zesgevallen trad in de eerste drie maanden progressieve microbewegingmet een maximum van 3 mm op. Echter,in alle gevallen was de microbeweging gestabiliseerd bijde 6-maanden evaluatie. Op dat moment was de gemiddeldetranslatie langs de transversale as 0.46 mm (SD1.19). Langs de longitudinale en sagittale as was detranslatie respectievelijk 0.40 mm (SD 1.02) en0.08mm (SD 1.20).NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 221

Er werd geen correlatie tussen de radiografische positievan het implantaat en de microbeweging gevonden.ConclusieDeze femorale collumprothese laat in een aantalgevallen progressieve microbeweging zien in de driemaanden direct postoperatief. Echter in alle gevallenwas er een stabiele fixatie 6 maanden postoperatief.R.G.H.H. Nelissen en E.R. ValstarAfdeling Orthopedie, Leids Universitair Medisch Centrum,LeidenVol.11Hemiartroplastiek van de heup gecombineerd met proximale femurresectie: eenklinische en radiologische beschouwingdec.’04Inleiding en vraagstellingIn de huidige literatuur zijn geen lange termijn resultatenbeschreven van bipolaire heupprotheses naresectie van het proximale femur. Doel van de studie isde lange termijn resultaten te bepalen van de bipolaireheupprothese.MethodeTussen 1984 en 2003 werden 28 patiënten na proximalefemurresectie, vanwege een primaire malignetumor, geopereerd met inzetting van een bipolaireheupprothese. Bij de laatste follow-up waren 19patiënten in leven. Klinische en radiologische resultatenzijn geëvalueerd voor 15 patiënten: 2/19 patiënten ondergingeneen conversie naar een acetabulumprotheseen 2/19 patiënten zagen af van deelname. Voor deklinische evaluatie zijn gebruikt de MusculoskeletalTumour Society score (MSTS-100) en de Harris HipScore (HHS). Radiologische evaluatie is verricht doortwee onafhankelijke observers. Postoperatieve röntgenfoto'swerden vergeleken met röntgenfoto’s van delaatste follow-up door migratie volgens Morris en acetabulaireprotrusie te bepalen.Resultaten:Bij 15/19 patiënten in leven was de gemiddelde leeftijdop moment van de ingreep was 47.9 jaar (15-85), degemiddelde follow-up 105 maanden (5.3-233). De gemiddeldeMSTS-100 bedroeg 86 (40-100, mediaan90). De gemiddelde HHS was 90 (51-100; mediaan95). Locale recidieven werden niet gevonden. Geenröntgenopname liet protrusie zien, wel toonden alleröntgenfoto’s kraakbeenverlies; gemiddelde migratiecup: proximaal 0,7 mm en superieur 0,9 mm, dit echterzonder klachten en functieverlies.Conclusie:Resultaten van bipolaire heupprotheses na proximale femurresectietonen goede lange termijn resultaten, metname geen protrusie.J.A.M.J. van Leeuwen, P. van der Woude, P.D.S. Dijkstra,A.H.M. TaminiauAfdeling Orthopedie, Leids Universitair Medisch Centrum,LeidenRetrospectieve studie naar de uitkomst van septische arthritisInleiding en vraagstellingSeptische arthritis, bij patiënten die immuunsuppressivagebruiken, wordt soms gemaskeerd. Dit en multi-morbiditeitkunnen invloed hebben op de besluitvorming tenaan zien van de behandeling. Middels een retrospectiefonderzoek hebben we getracht kenmerken te selecterendie de uitkomst van de behandeling hebben beïnvloed.MethodeIn de jaren 1999 – 2003 zijn 19 patiënten behandeldvoor een septische arthritis van heup (n=7) of knie(n=12). In alle gevallen ging het om patiënten die nieteerder aan het aangedane gewricht geopereerd waren.Patiënt gebonden kenmerken ( aantal nevendiagnosen),diagnostische kenmerken (CRP, Leucocytengetal,bezinking, temperatuurbeloop), aantal consulten en hetbeloop werden met elkaar vergeleken. De uitkomstwerd uitgezet tegen het delay (meer of minder dan 24uur). Als maatstaf werden een pijnvrij, normaal functionerendgewricht en genormaliseerde ontstekingswaardengehanteerd.ResultatenEen delay van meer dan 24 uur bij de heup patiëntengroep (n=4) resulteerde in alle gevallen tot destructievan het gewricht leidend tot gewrichtsvervanging of222 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

RX medical, zorgverleners in een zorgmarkt.RX medical is een onderneming die zich richt op de levering vanimplantaten, chirurgisch instrumentarium en medischeoplossingen op het gebied van orthopaedie, traumatologie,heelkunde en plastische chirurgie. Ons productenpakketomvat de exclusieve vertegenwoordiging vanwereldwijd gerenommeerde leveranciers.Havenstraat 30 • 3115 HD Schiedam • NederlandTel.: 010 246 26 26 • Fax: 010 246 26 00 • E-mail: info@rxmedical.nl

kophals resectie. In deze subgroep bedroeg het delaygemiddeld 3,75 dagen. In de kniegroep was er geenduidelijk verschil in uitkomst te zien tussen de 2groepen op basis van de indeling ten aanzien van delay.Het aantal preoperatieve consulten lag in beide delaysubgroepen hogerConclusieIndien patiënten verdacht worden van een arthritis vande heup dient binnen 24 uur adequate behandeling teworden gestart om rampen te voorkomen. Ditongeacht bloedwaarden, temperatuurbeloop of nevendiagnosen.Voor de kniegroep is de uitkomst onafhankelijkvan het ‘delay’.D.C. Pleyte, R.L. Diercks en M. Stevens.Afdeling Orthopedie, Academisch Ziekenhuis Groningen.Vol.11dec.’04Knieprothesen geplaatst met behulp van computernavigatie zijn dikwijls te grootIntroductie:Kniefunctie na totale knieartroplastiek is direct gerelateerdaan de positie en de maat van de prothese. Recenthebben verschillende studies aangetoond dat de uitlijningvan knieprothesen verbeterd bij computernavigatie.Het doel van deze studie was om te bepalen of computernavigatieook resulteert in een betere maatbepalingvan de prothese. Daartoe zijn conventionele tweedimensionale(2D) templating, intraoperatieve planningmet CT-vrije computernavigatie en de daadwerkelijkgeplaatste prothesemaat met elkaar vergeleken.Materiaal and methode:Vijftien NexGen totaleknieprothesen (Zimmer,Warsaw, Indiana, USA) zijn geplaatst met gebruikmakingvan het Brainlab VectorVision computernavigatiesysteem (Brainlab, München, Duitsland). De resultatenvan deze 15 knieën zijn vergeleken met een controlegroepvan 15 patiënten waarbij de prothese met conventioneleinstrumenten was geplaatst en die dezelfderadiologische destructie hadden.Pre- en postoperatief hebben vervolgens 2 onafhankelijkewaarnemers getemplate en de maat van de componententen opzichte van het bot beoordeeld (te groot,correct, te klein).Resultaten:Voor 5 (30%) knieprothesen was de preoperatiefgeplande maat verschillend van de maat die door het navigatiesysteemwerd voorgesteld. Postoperatief werden6 femurcomponenten en drie tibiacomponenten in degenavigeerde groep als te groot beoordeeld. 3 Van dezegenavigeerde knieën moesten doorbewogen worden alsgevolg van een beperkte flexie. Deze problemen werdenniet gezien in de controlegroep.Conclusie:In ongeveer de helft van de gevallen waren de genavigeerdeprothesen groter dan men zou verwachten aande hand van de grootte van het bot. In 3 gevallen (20%)leidde dit tot complicaties.E. van der Linden-vd Zwaag, E.R. Valstar en R.G.H.H. NelissenAfdeling Orthopedie, Leids Universitair Medisch Centrum,LeidenBeperkte beweging van mobiele lagers in totaleknieprothesesInleidingFluoroscopie studies van totale knieën hebben aangetoonddat de femurcomponent grillig beweegt tenopzichte van de tibia tijdens dynamische activiteit. Hetis echter nog steeds onbekend in hoeverre het polyethyleenlager beweegt ten opzichte van de tibiacomponenttijdens deze bewegingen.MethodeWij maken gebruik van een fluoroscopietechniek datmet behulp van een marker model van het lager nauwkeurigde 3D beweging kan registeren. In deze studiewerd de NexGen LPS mobile (Zimmer, Warsaw, USA)geëvalueerd welke een endo-, en exorotatie van 25ºtoelaat. Tijdens de operatie werden 4 tot 5 tantalummarkers in het lager aangebracht. CAD-modellenwerden gebruikt om de 3D posities van de femur entibia componenten te bepalen. Zes patiënten voerden 6maanden post-operatief een opstapbeweging uit(hoogte 18 cm) gedurende een fluoroscopie belichting.Vervolgens werden de relatieve posities tussen de tibiaenfemurcomponenten en tibiacomponent en hetmobiele lager uitgerekend.ResultatenIn alle gevallen roteerde de femurcomponent significantminder rond de axiale as dan het mobiele lager. Bij 2patiënten, roteerde het mobiele lager geheel niet en‘slipte’ de femurcomponent ten opzichte van de tibiacomponent.224 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

ConclusieDeze studie laat zien dat rotatie van het mobiele lagerzeer beperkt is of zelfs afwezig is. Dit kan resulteren ineen toename van de slijtage van het lager en kan leidentot slechte resultaten op de langere termijn.E.H. Garling, B.L. Kaptein, R.G.H.H. Nelissen, E.R. ValstarLeids Universitair Medisch Centrum, Afdeling Orthopaedie,Postbus 9600 J11-S, 2300 RC Leiden, Email:e.h.garling@lumc.nlHuidbewegingsartefacten bepaald met fluoroscopie bij patiënten met een totaleknieprotheseInleidingGewoonlijk wordt knie kinematica geanalyseerd doorgebruik te maken van de registratie van huidmarkersdoor 3D camerasystemen. Er treden echter grote meetfoutenop door huidbewegingen. Het doel van dezestudie was om met behulp van fluoroscopie debeweging van markers ten opzichte van het bot te kwantificerenbij patiënten met een totale knieprothese(NexGen, Zimmer, Warsaw IN).ResultatenHuidbewegingsartefacten waren voor de femur markers3 maal groter dan voor de tibia markers. De maximumverschillen waren 9.1, 12.9 en 10.5 mm langs respectievelijkde x, y, en z richting. De mate van knieflexiebepaald met de huidmarkers was significant minder danwanneer deze bepaald werd met behulp van de botmarkers.Ook was de abductie van de tibia ten opzichte vande femur significant minder.Vol.11dec.’04MethodeZes patiënten werden geïncludeerd. Tijdens de operatiewerden tantalum markers geïmplanteerd in de femur ende tibia. De ‘huidmarkers’ waren bevestigd op platendie geplaatst werden aan de laterale zijde van de femuren frontale zijde van de tibia met een Velcro band. Depatiënten maakten een opstap voor een fluoroscopiesysteem (Toshiba Infinix-NB: Toshiba, Zoetermeer,The Netherlands). De relatieve 3D beweging tussenhuidmarkers en de markers in het bot werden bepaaldgebruik met een eerder beschreven fluoroscopietechniek (Garling et al, 2004).Discussie/conclusieDit is de eerste studie die nauwkeurig de relatieve bewegingtussen huidmarkers en botmarkers heeft bepaaldzonder gebruik te maken van corticale pennen. Een betrouwbareschatting van de 3D kinematica van het skeletmet behulp van huidmarkers kan niet verkregen wordenen beperkt de toepasbaarheid van bewegingsanalyse voorde klinische praktijk en biomechanica onderzoek.E.H. Garling, W. Barendregt, B.L. Kaptein, R.G.H.H. Nelissen,E.R. ValstarLeids Universitair Medisch Centrum, Afdeling Orthopaedie.Degeneratie van het kniegewricht na voorste kruisbandreconstructieInleidingMet enige regelmaat wordt er artrose gezien van hetkniegewricht na het verrichten van een geslaagdevoorste kruisbandreconstructie. In deze studie isgekeken naar het ontstaan van artrose in de periode nade reconstructie en factoren die mogelijk van invloedkunnen zijn hierop.Patiënt en methode:Het betreft een retrospectieve studie waarin 188patiënten tussen april 1995 en maart 2003 een artroscopischereconstructie hebben ondergaan van de voorstekruisband met een patellapees autograft. Exclusiecriteriavoor deze studie waren bilaterale reconstructies, (versterkende)extra-articulaire kruisbandplastieken, multiligamentreconstructies,begeleidende posterolateralehoekreconstructies, tibiakop-osteotomieën en revisieoperaties.Hierdoor werden 23 patiënten niet geïncludeerd,waaronder 10 patiënten die een revisieoperatiehadden ondergaan en 21 lost to follow-up.Uiteindelijk werden er 144 patiënten na geslaagde reconstructiegeïncludeerd.De populatie bestaat uit 108 mannen (75%) en 36vrouwen (25 %). Het betreft 74 linker en 70 rechterknieën. De gemiddelde leeftijd ten tijde van de operatiewas 32,1 jaar (16-54). De gemiddelde tijd tussenoperatie en follow-up bedroeg 3,9 jaren (1,1-8,9). Degemiddelde tijd tussen het trauma en de reconstructiebedroeg 4,3 jaren (0,3-25,9).Voor de beoordeling van voortgang van de artrose werdgebruikt gemaakt van standaard staande AP en lateraleröntgenopnames.ResultatenVan alle patiënten hadden 97 (67.4%) geen en 47(32,6%) wel tekenen van postoperatieve artrose. Van de47 patiënten die tekenen van artrose hadden waren er24 die reeds preoperatief röntgenologische verschijnse-NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 225

Zichtbaar verlichtDE ORTHESE DIE BEWEGING BRENGT IN DE BEHANDELING VAN EPICONDYLITIS LATERALIS.IN ALLE GEVALLEN DE JUISTE KEUZE.Somas, Postbus 41, 5845 ZG Sint Anthonis, T: +31 (0)485 382943, F: +31 (0)485 383394, E: info@somas.nl, I: www.somas.nl, www.scoliosis.nl

len hadden van artrose. Van deze 24 waren er 12 stabielgebleven en 12 progressief. Bij 23 patiënten was deartrose een nieuwe bevinding. In totaal waren er 35(24,3%) patiënten met progressie van artrose na voorstekruisbandreconstructie.Geslacht, preoperatieve meniscuspathologie, BodyMass Index of postoperatieve Tegnerscore hadden geenduidelijke invloed op de progressie.Patiënten met een leeftijd boven de 45 jaar ten tijde vande operatie hadden wel evident meer progressie(p=0.008), evenals patiënten waarbij het interval tussenElleboogprothese: langetermijnresultatenInleidingHet plaatsen van een totale elleboogprothese is een goedgeaccepteerde behandeling van het pijnlijke ellebooggewrichtbij rheumatoïde arthritis. Wij presenteren hier deeerste prospectieve studie naar de Souter-Strathclyde totaleelleboogprothese (Stryker Howmedica Osteonics®,Limerick, Ireland).MethodeTussen juni 1982 en december 2000 zijn er 204 totaleelleboogprothesen geplaatst bij 166 patiënten metrheumatoïde arthritis. Alle patiënten zijn prospectiefgevolgd. De gemiddelde follow-up duur was 6,4 jaar.de laesie en reconstructie van de voorste kruisbandlanger was dan twee jaren (p=0.027).ConclusieEr is een duidelijke positieve correlatie van de progressievan artrose met het toenemen van de leeftijd ten tijdevan operatie of een langer interval tussen laesie envoorste kruisbandreconstructie.L. van Rozen, E.A. Campagnard, M.R. Veen, J.J.A.M. van RaaijMartiniziekenhuis GroningenResultatenTen tijde van de laatste follow-up waren slechts 6 van de204 ellebogen pijnlijk in rust. Tien patiënten (10ellebogen) zonder voorafgaande klachten van de nervusulnaris ontwikkelden na de operatie paresthesieën in hettraject van deze zenuw. Patiënten met rustpijn enklachten van de nervus ulnaris voor de operatie, haddeneen significante kans deze symptomen ook na deoperatie te ontwikkelen. Vierentwintig elleboogprothesenzijn gereviseerd vanwege aseptische loslating van dehumeruscomponent (10x), aseptisch loslating na eenfractuur (6x), dislocatie (4x), diepe infectie (2x),beperkte beweging (1x) en een humerus fractuur vlakboven de prothese (1x). Eén prothese werd verwijderdvanwege aseptische loslating en acht protheses werdenverwijderd vanwege diepe infectie. Vijf andere protheseshadden radiologische loslating bij de laatste follow-up.De survival van de prothese is 77,4 % na 10 jaar en 65,2 %na 18 jaar.ConclusieHet plaatsen van totale elleboogprothesen is geassocieerdmet veel complicaties en is daarom slechts geïndiceerd bijpatiënten met duidelijke lichamelijke beperkingen van deelleboog. De resultaten van de Souter-Strathclydeprothese zijn vergelijkbaar met andere typen elleboogprothesen,maar aseptische loslating van de humeruscomponentis nog steeds een probleem.J.C.T. van der Lugt, R.B. Geskus, P.M. RozingAfdeling orthopedie, Leids Universitair Medisch CentrumVol.11dec.’04Chondrosarcoma van het bekken, lokaal recidief en follow-up.Van alle sarcomen van het bekken zijn de chondrosarcomenhet frequentst. Chirurgie is de voorkeur behandeling,echter het risico van een lokaal recidief is hoog. Hetdoel van deze studie was onderzoek naar het beloop vanbekken chondrosarcomen met en zonder recidief.Materiaal en methode83 Chondrosarcomen van het bekken chirurgischbehandeld met curatieve intentie uit Leiden enBirmingham werden onderzocht (ilium 20, acetabulum41, pubis 22). Surgical Stage IA 6, IB 33, IIA 3, IIB 41.Man / vrouw verdeling 46/37. Gemiddelde leeftijd43.5 jaar (18-78). Gemiddelde follow-up 87.3 maanden(38-296).ResultatenLimb-salvage werd uitgevoerd bij 65 patiënten, hemipelvectomiein 18. De chirurgische grens was intralaesionaal21(inclusief resecties met contaminatie),marginaal 42 en ruim 20. 52 patiënten bleven zonderrecidief (intralaesionaal 11, marginaal 27, ruim 14),negen overleden tgv metastasen. Van de 31 patiëntenmet lokaal recidief overleden er 18. Bij 19/31 patiëntenhet lokaal recidief werd gereseceerd, 12 bleven zondertweede recidief, maar 4 kregen metastasen.The 5-year cumulatieve overleving van de gehele groepbedroeg 72%. Alle patiënten met IA of IIA laesies overleefden.5/33 Patiënten met IB en 22/41 IIB laesiesgingen dood. 30 Van de 41 van IIB laesies kwamen voorNEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 227

in het acetabulum. Het voorkomen van metastasen wassignificant voor de overleving, niet het voorkomen vanlokaal recidief.Positieve snijvlakken verhoogden het risico op lokaalrecidief significant. Intralaesionale resectie, naast hogegradering, was een negatieve prognostische factor voorlokaal recidief. Echter, chirurgische snijvlakken warenniet significant voor het optreden van metastasen ofoverleving.Conclusie:Ruime resecties, verkleinen de kans op lokaal recidief enhoewel niet significant ook indirect het risico van metastasering.Bij een lokaal recidief moet zomogelijk eenresectie hiervan worden overwogen.Taminiau A.H.M., Grimer R. Somville J.Afdeling orthopedie, Leids Universitair Medisch CentrumVol.11dec.’04Open synovectomie versus prothese van de elleboog bij rheumatoïde arthritisInleidingIndien bij RA (Rheumatoïde Arthritis) patiënten meternstige gewrichtsbeschadiging van de elleboog conservatievetherapie onvoldoende verbetering geeft, kanoperatief worden ingegrepen. De twee meest uitgevoerdeingrepen zijn een synovectomie (SYN) of plaatsingvan een elleboogprothese (TEA, Totale ElleboogArtroplastiek). Onderhavig onderzoek had als doel na tegaan welke van de twee ingrepen bij patiënten met RAmet matig tot ernstige beschadiging van de elleboog, opde lange termijn de beste resultaten oplevert aangaandepijn, functie en optreden van complicaties.MethodeEr werd een nieuwe studiemethode toegepast, waarbijde operatieresultaten worden vergeleken van verschillendestandaardbehandelingen voor hetzelfde medischeprobleem uitgevoerd in verschillende ziekenhuizen: deretrospectief gecontroleerde studie van standaard behandelingen(rCSST). RA patiënten ouder dan 40 jaardie van 1 juni 1982 tot 1 juni 1994 in het SVZ een synovectomievan de elleboog ondergingen (n=71) en inhet LUMC een elleboogprothese kregen (n=67),werden voor nader onderzoek opgeroepen.ResultatenNa een gemiddelde follow-up van 7 jaar voor beidegroepen bleken 24 patiënten uit de SYN groepoverleden te zijn en 14 patiënten uit de TEA groep,daarnaast weigerden respectievelijk 4 (SYN) en 3 (TEA)patiënten mee te werken aan de studie. De TEA groep(n=45, mediane leeftijd 69 jaar) liet een significanthogere actieve flexie zien dan de SYN groep (n=40,mediane leeftijd 71 jaar). Ook pijn tijdens bewegen wassignificant lager en de functionele elleboog score wassignificant hoger voor de TEA groep. Echter, het aantalcomplicaties waarvoor reinterventie nodig was bleekhoger voor de TEA groep: 9 reoperaties in verband metaseptische loslating, 2 wegens humerus- en ulnafracturen,infectie 2, subluxatie 1 en 1 in verband metwondproblemen. Na SYN werd uiteindelijk bij 5ellebogen alsnog een TEA geplaatst, werd een resynovectomieuitgevoerd in 2 gevallen, werd ulnaropathiegevonden in 2 gevallen en moest bij 1 patiënt doorbewogenworden.ConclusiesNa TEA werd een grotere beweeglijkheid, een betereelleboogfunctie, en minder pijn tijdens bewegengevonden, in vergelijking met de SYN groep. Echter, nahet plaatsen van een elleboogprothese treden nog tevaak complicaties op, o.a. loslating en infectie. Vandaardat nog gewerkt zal moeten worden aan een beterprothese-ontwerp, alvorens elleboogprotheses routinematigop grotere schaal geplaatst kunnen worden.YA de Boer, JMW Hazes, WPCA Winia en PM Rozing.Afdelingen Orthopedie van LUMC, Erasmus Medical CenterRotterdam en Slotervaart Ziekenhuis Amsterdam.228 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

Zimmer the Netherlands, Postbus 3070, NL-3502 GB UtrechtTelephone +31 30 280 42 80, Fax +31 30 280 43 86

verbrijzelde spongieuze bot werd daarmee naar deperiferie geïmpacteerd. De contouren van de wervelwerden hierdoor deels gereconstrueerd waarna de ballonwerd verwijderd en de ontstane holte opgevuld werd methet calciumfosfaatcement. Nadrukkelijk werd voor dezeserie calciumfosfaatcement (CPC) gebruikt en niet hetPMMA-cement (kortweg PMMA) dat bij de osteoporotischefracturen populair is. Mechanisch bleek CPC equivalentaan PMMA voor wat betreft de compressieweerstand,maar CPC heeft betere biocom-patibiliteit, isafbreekbaarheid en heeft in tegensteling tot PMMA osteoconductieveeigenschappen. Dit zijn stuk voor stukvoordelen bij de gemiddeld jonge patiënten met thoracolumbalefracturen. De genoemde 4 hoofdstukken latenzien dat met deze techniek het mogelijk is om de fractuurdeels te reponeren en adequaat de holte te vullen metCPC. Lekkage van het cement naar het spinale kanaal(een veel gevreesde complicatie met name bij het PMMAbij osteoporotische fracturen) vormt een beperktprobleem. De verklaring hiervoor is dat de gecreëerdeholte onder lage druk gevuld werd met het CPC in tegenstellingtot de vertebroplastieken met PMMA-cementbij osteoporotische inzakkingsfracturen. Het bleek dat dewervel partieel gereponeerd kan worden met gebruikmakenvan de opblaasbare ballonnen en dat het effecthiervan aanmerkelijk verbeterd werd door het gelijktijdigegebruik van een posterieur pedikelschroeffixatiesysteem.De eindplaat (die meestal fors ingezakt is) konpartieel worden gereponeerd. Dit is klinisch van belangomdat uit het proefschrift van collega Öner naar voren isgekomen dat de discusdegeneratie en inzakking na eenfractuur een belangrijke bijdrage leveren aan de posttraumatischekyfosering. Deze 4 experimentele studiesworden afgesloten met hoofdstuk 10 waarbij een prospectievetrial werd verricht bij 20 patiënten. De resultatenzijn veel belovend, maar het bleek dat in de patiëntengroepwat vaker cement-lekkage naar het spinale kanaaloptrad dan in de experimentele studie.Al met al zouden de genoemde studies al voldoende zijnvoor een goed proefschrift, echter collega Verlaan isverder gegaan. Hij heeft vervolgens een nieuwe 3Dröntgenmethodebeschreven waarbij met behulp vaneen beeldversterker driedimensionale intraoperatievebeelden kunnen worden verkregen. De methode isenigszins vergelijkbaar met een CT-scan waarbij eendraaiende beeldversterkende buis multipele opnamesvan het object (de wervelkolom) maakt, om deze vervolgensals driedimensionaal beeld te reconstrueren.Het voordeel boven CT-scan is dat de methode intraoperatiefbruikbaar is.In hoofdstuk 8 en 9 wordt er vervolgens een geitenstudieverricht, waarbij het histologische effect van PMMAen CPC wordt bestudeerd in vertebroplastiekmodellenen de hitte-effecten van de 2 cementtypes worden bestudeerd.Het bleek dat ook bij perforatie van de eindplaater weinig tekenen zijn van discusdegeneratie nagebruik van botcement in het corpus en dat CPC eenbetere osteointegratie geeft dan PMMA. Dit laatste isweinig verrassend. De hitteontwikkeling bij het polymerisatieproces van PMMA is ook bestudeerd: er blijktmaar een beperkte (maar wel meetbare) temperatuurstijgingte zijn in de aangrenzende discus en epiduraleruimte bij het uitharden van PMMA in het corpus. Ditheeft waarschijnlijk geen klinische consequenties.Hieruit kan worden verondersteld dat PMMA en CPCwaarschijnlijk veilig zijn; maar dat CPC, in ieder gevalop theoretische gronden, voordeel heeft voor de relatiefjonge patiëntengroep met een thoracolumbale fractuur.Tot slot wordt een brug geslagen naar de minimaalinvasieve behandeling van fracturen. Na repositie meteen transpediculaire externe fixatie van een thoracolumbalefractuur (via steekgaatjes) kan het corpus qua vormworden hersteld met de percutane transpediculaireballon-techniek waarna via dezelfde steekincisie transpediculairhet corpus kan worden opgevuld met CPC.Hierna heeft het corpus weer voldoende compressiekracht,de voorste peiler van de wervelkolom is herstelden de externe fixateur zou kunnen worden verwijderd.Deze techniek zou in de toekomst verder ontwikkeldkunnen worden en een wezenlijke sprong richtingminimaal invasieve behandelingen van wervelfracturenkunnen betekenen.Samenvattend:Een zeer indrukwekkend proefschrift naar het gebruikvan nieuwe methoden om de voorste peiler van de wervelkolomte herstellen middels minimaal invasieve behandelingen.Collega Verlaan dient veel lof voor ditproefschrift en hij is dan ook terecht cum-laude gepromoveerd.Natuurlijk straalt dit af op zijn promotorenProfessor Verbout en Professor Viergever en zijn copromotorenÖner en Dhert. Ik wil ze allen zeer hartelijk feliciterenmet dit prachtige proefschrift.Dr. M. de KleuverVol.11dec.’04NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 231

Taco Gosens. The Mallory-Head hydroxyapatite coated femoral prosthesis.Studies on patient outcome, radiology and bone density. Academisch proefschrift,18 november 2004, Universiteit Maastricht.Vol.11dec.’04In dit fraai vormgegeven boekje worden de resultatenvan een met hydroxyapatiet gecoate femursteel beschreventen aanzien van zowel de klinische uitkomsten als debotveranderingen die rond de prothese optreden. Dezebotveranderingen worden niet alleen radiologisch beschreven,maar ook gekwantificeerd met botdichtheidsmetingen.Om de klinische resultaten beter te kunnenevalueren is de bekende Oxford Hip Score gemodificeerden geschikt gemaakt voor toepassing in Nederland.Hoofdstuk 2 geeft een uitstekend overzicht van defactoren die van invloed zijn op het succes van een ongecementeerdetotaleheupprothese. Het materiaal vaneerste keuze is titanium (tegenover staal en kobaltchroom)vanwege de betere biocompatibiliteit en lagereelasticiteitsmodulus. Het gebruik van een taps toelopende(‘tapered’) steel geniet de voorkeur van de auteurvanwege de verminderde ‘stress shielding’ en de lagefrequentie van pijn in het bovenbeen (‘thigh pain’). Erbestaan echter ook anatomische ontwerpen die weinigbotresorptie in het proximale femur laten zien en ookeen lage frequentie van ‘thigh pain’ hebben . Prothesenmet een poreuze coating die alleen proximaal op deprothese is aangebracht leiden tot minder botverlies inhet proximale femur dan volledig gecoate prothesen.Het toevoegen van een hydroxyapatiet coating aan deprothese zou tot een verbeterde fixatie van de prothesein het bot leiden. In de literatuur is hierover nog geeneensgezindheid. De ervaring van de chirurg draagtpositief bij aan het succes van een totaleheupartroplastiek(THA), evenals een goede instructie van de patiënt.Over het gebruik van ongecementeerde prothesen bijpatiënten met een mindere botkwaliteit in hetproximale femur bestaat geen eensluidendheid.Hoofdstuk 3 beschrijft de vertaling en validatie van deOxford Hip Score. Dit werd nodig gevonden omdat watde chirurg als een goed resultaat van een THAbeschouwt, niet altijd hetzelfde is als wat de patiënt er vanvindt. De gemodificeerde Oxford Heup Score blijkt eenwaardevolle aanvulling op de gangbare heupbeoordelingslijsten(Harris Hip Score, Merle d’Aubigné) omdatde ervaring van de patiënt goed wordt weergegeven.In hoofdstuk 4 wordt de Mallory-Head femurprothesebeschreven, waarbij het ontwerp ook wordt toegelicht:de bedoeling is de metafyse te vullen en krachtsoverdrachtproximaal te laten plaatsvinden. Aan de poreuzecoating van het proximale gedeelte is een coating vanhydroxyapatiet (HA) toegevoegd om de toegroei vanbot naar de prothese te stimuleren. Een literatuuroverzichttoont uitstekende langetermijnresultaten van deMallory-Head prothese, maar van de HA-gecoate versiezou slechts 1 studie bekend zijn (in een vergelijking metde Mallory-Head zonder HA coating). In hoofdstuk 7wordt overigens toch een tweede vergelijkende studiegenoemd .In hoofdstuk 5 worden de resultaten beschreven vaneen groep van 152 primaire THA’s met de Mallory-Head HA-gecoate prothese. De follow-upperiodebedraagt 4,2 – 9,6 jaar. Wat opvalt in de patiëntenpopulatieis het grote aantal patiënten met coxarthrosis opbasis van heupdysplasie (63 van de 152 heupen).Mogelijk wordt dit veroorzaakt door de lage gemiddeldeleeftijd (ruim 55 jaar). Wellicht werd een ongecementeerdeprothese alleen bij jongere patiëntengeplaatst, maar dit wordt niet toegelicht. Zowel deklinische resultaten, die overigens niet met de inhoofdstuk 3 beschreven Oxford Heup Score wordengemeten, maar met de Harris Hip Score, als de overlevingvan de prothese zijn uitstekend. Er wordt uitgebreidingegaan op de radiologische veranderingen in het232 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

ot rond de prothese die wijzen op botremodellering alsgevolg van de veranderde krachtsoverdracht na hetplaatsen van de prothese. Of deze remodellering plaatsvindtin de vorm van endostale of periostale botvorminghangt af van de wijze waarop de prothese de schachtvult: een strakke vulling (‘tight fit’) leidt tot corticale hypertrofie,een minder strakke vulling leidt tot endostalebotvorming. Dit bevestigt eerdere ervaringen met eenandere HA-gecoate prothese.Hoofdstuk 6 beschrijft de resultaten van een groep van63 primaire THA’s bij patiënten met coxarthrosis opbasis van heupdysplasie. Het wordt niet met zoveelwoorden gezegd, maar dit zijn dezelfde patiënten diedeel uitmaken van de in hoofdstuk 5 beschreven serie.De evaluatie vond op dezelfde wijze plaats, met ditverschil dat voor de klinische resultaten nu wel gebruikis gemaakt van de Oxford Heup Score. Ook in dezegroep zijn de klinische resultaten en de overleving vande prothese uitstekend, zodat terecht geconcludeerdwordt dat de Mallory-Head femurprothese ook zeergeschikt is voor patiënten met coxarthrosis op basis vanheupdysplasie. Het feit dat er wat meer patiënten zijndie nog een stok nodig hebben of enigszins mank lopenwordt verklaard door verminderde kracht in de heupabductorenbij dysplasiepatiënten, een groter aantaleerdere operaties en comorbiditeit (zoals vasculaireclaudicatio intermittens). De relatie tussen de radiologischekenmerken voor fixatie en de vulling van hetfemorale kanaal wordt opnieuw aangetoond en lijkt nietdirect samen te hangen met het ontwerp van deprothese (recht of anatomisch, kortere of langere steel).In hoofdstuk 7 wordt een groep van 48 heupen beschreven,waarbij de standaard Mallory-Head femurprothese(met HA coating) werd gebruikt bij revisieoperatiesvanwege aseptische loslating van een eerdereheupprothese. De Mallory-Head prothese werdgebruikt als het botdefect in het proximale femur niet alte groot was (Paprosky klasse 1 of 2, en 2 patiënten meteen klasse 3A defect). De follow-upperiode was 4 – 9,3jaar. De evaluatie van de patiënten geschiedde opdezelfde wijze als in de eerdere hoofdstukken. Deklinische resultaten zijn uitstekend en radiologisch waser goede osseo-integratie van de prothesen. De radiologischeveranderingen in het bot waren identiek aan deveranderingen na primaire THA’s. De Mallory-Headprothese is dus geschikt voor gebruik als revisieprotheseals het botdefect in het proximale femur niet te groot is.Als groot voordeel van de hydroxyapatiet coating wordtgenoemd dat de gewrichtsruimte snel wordt afgesloten,zodat polyethyleenpartikels niet in de femurschachtterecht kunnen komen en daar aanleiding geven totosteolyse. Dit wordt gestaafd met de bevinding dat bijpatiënten met duidelijke polyethyleenslijtage geentekenen van botresorptie worden gezien, proximaalnoch distaal. Hoewel ik het afdichtingeffect (‘sealingeffect’) van hydroxyapatiet van harte onderschrijf, kandeze conclusie niet niet op grond van de beschrevenstudie worden getrokken. Daarvoor zullen ‘retrieval’-studies moeten worden verricht.Hoofdstuk 8 beschrijft nogmaals de in de hoofdstukken5, 6 en 7 genoemde patiëntengroepen en maakt eenvergelijking tussen de 89 standaard primaire THA’s, de63 THA’s na heupdysplasie en de 48 revisieoperaties.Pijnvermindering en overleving van de steel waren vergelijkbaar.De groep primaire THA op indicatie van eenprimaire coxarthrosis scoorde betere functionele resultatendan de andere groepen (minder manken e.d.). Derelatie tussen vulling van het femorale kanaal en de botremodelleringwordt nog eens onderstreept.Hoofdstuk 9 is een vergelijkende studie naar botverlies inhet femur bij de Mallory-Head en de ABG heupprothesenmet behulp van DEXA-metingen. Voor het eerstwordt aangetoond dat het verlies van botmassa in hetproximale femur na een THA afhankelijk is van de preoperatiefgemeten botdichtheid in wervelkolom, heup endistale radius. Het belang van de preoperatieve botkwaliteit(bij patiënten bij wie een ongecementeerde THAwordt overwogen, KO) is hiermee duidelijker vastgesteld.Het botverlies in Gruen zones 4 en 7 was minder bijde Mallory-Head prothese dan bij de ABG prothese.In hoofdstuk 10 worden de resultaten en conclusies nogeens op een rij gezet, waarna nog samenvattende hoofdstukkenvolgen.Er is voor gekozen om de artikelen die de basis voor hetproefschrift vormen integraal in de vorm van hoofdstukkenover te nemen. Hierdoor is nogal wat overlap ontstaan,met name in de hoofdstukken 4 t/m 8, en is hetboekje aan de lijvige kant. De conclusies zijn nietteminhelder en consistent. Taco, mijn complimenten.C.J.M. OosterbosVol.11dec.’04NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 233

M.P. Arnold. Spotlight on crucial details in anterior cruciate ligament surgery -About tension, position and twist. 05-11-2004, Universiteit van NijmegenHet proefschrift waarop Arnold promoveerde op 05-11-04 is niet alleen een wetenschappelijk leesbaar stuk;het vertelt ook een orthopedisch levensverhaal en maaktnogmaals duidelijk hoe belangrijk het is op de juiste tijdde juiste mensen in het vak tegen te komen. Met dehulp van vele voorste kruisbandspecialisten waaronderAmis, Müller, Biedert, Van Kampen en Blankevoortworden diverse vraagstukken uitgewerkt.De belangrijkste onderwerpen betreffen de plaatsing,de spanning en de invloed van rotatie van het transplantaatom zijn lengte-as op de mechanische eigenschappenvan de voorste kruisbandplastiek. Deze mechanischeeigenschappen werden tijdens de ingreep gemetenmet een hiervoor in Nijmegen ontwikkelde meetmethode.Rotatie van het transplantaat om zijn lengte-asbleek geen invloed te hebben op de klinische stabiliteit.Er werden 2 patronen waargenomen in de krachtcurvesvan de plastiek, welke mogelijk afhankelijk waren van defemorale plaatsing (gemeten met peroperatieve doorlichting)van het transplantaat. Helaas is dit de enigeklinische studie in dit proefschrift met een relatief kleinepatiëntengroep. Hierbij blijven veel onverklaarbare datastaan. De invloed van meniscectomie en de duur van hetbestaan van de knie-instabiliteit (periode tussen letsel enoperatie) worden helaas niet genoemd. In de studie naarde plaatsing van het transplantaat in het femur wordt terdiscussie gesteld of de femorale tunnel niet beter dooreen anteromediale portal kan worden geboord (met deknie in hyperflexie). Daarmee zou een meer anatomischeplaatsing verkregen kunnen worden meer lateraal,horizontaal en laag in de laterale femurcondyl. Deklinische (in vivo) manifestatie van deze waarnemingzou een voor de hand liggend vervolgonderzoekkunnen zijn geweest.De hoofdstukken 4 en 5 behandelen de spanning op denatuurlijke voorste kruisband en de gereconstrueerdevoorste kruisband, opnieuw in kadaverstudies. Ookhierbij blijven nog veel vragen onbeantwoord, onderandere: ‘wat is de invloed van de intacte achterstekruisband op de in veel gevallen dikkere voorste kruisbandplastiek’.Het zou interessant zijn te weten wat dedruk tussen voorste kruisband en achterste kruisband isin maximale flexie en in hyperextensie. Ook is niet zekerof de conclusie vanuit kadaverstudies rechtstreekskunnen worden geëxtrapoleerd naar de kliniek. Arnoldsuggereert een verbetering van de positionering meteen 2-incisietechniek (lateraal). Een andere conclusiehad kunnen zijn om doorlichting toe te passen bij deplaatsing van het femorale kanaal (zoals ook bij zijnstudies is toegepast).De invloed van Amis is goed te constateren in hoofdstuk6: door cyclische belasting ontstaat vroegtijdige verminderingvan de stabiliteit na reconstructie. Dit ondergraaftde klinische relevantie van eerdere hoofdstukkenen zet tevens vraagtekens bij de huidige tendens vanvroegtijdige belasting na voorste kruisbandreconstructie.Het proefschrift heeft zoals het eigenlijk ook hoortopnieuw aangetoond dat er nog veel onderzoek nodigis en dat ‘current practice’ niet ondersteund wordt door‘evidence based research’.Een felicitatie voor het team van Arnold en Van Kampenis zeker op zijn plaats. In de veelheid van voorste kruisbandstudieszijn zij er in geslaagd om basale onderzoekenin toonaangevende tijdschriften te publiceren.Burt KlosVol.11dec.’04NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 235

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieNederlands onderzoek in buitenlandse tijdschriftenVol.11dec.’04Gentle thawing of the frozen shoulder: A prospective study of supervisedneglect versus intensive physical therapyR.L. Diercks en M. Stevens Journal of Shoulder and Elbow Surgery Sept-Oct 2004;13:499-502.Vraagstelling Patiënten met het idiopathisch ‘frozenshoulder syndroom’ behandeld met ‘supervised neglect’bereiken een pijnloze en betere beweging binnen eenkortere tijd dan zij die intensieve fysiotherapie metpassieve rek- en mobilisatieoefeningen ondergaan.Opzet Quasi-experimentele opzet met een opvolgendcohort als controlegroep met een follow-up van 2 jaar.Locatie Academisch Ziekenhuis Groningen.Patiënten 77 patiënten (47 vrouwen en 30 mannen,leeftijd 50 ± 6 jaar) met een idiopathisch ‘frozen shoulder’syndroom gedurende minstens 3 maanden en meer dan50% glenohumerale bewegingsbeperking. Exclusiecriteria:trauma ipsilaterale schouder/arm, operatie in het schoudergebied(minder dan 2 jaar geleden), glenohumerale deformiteitof artrose en patiënten met diabetes mellitus.Interventie Patiënten werden verdeeld in 2 groepen.De eerste groep (‘supervised neglect’ met oefeninstructiesbinnen de pijngrens: SN) werd in de eerste 2 jaargevuld tot een totaal van 45 en de tweede groep (intensievefysiotherapie met passief rekken en actief oefenendoor de pijngrens: IF) in de 2 volgende jaren tot 32personen. Follow-up 3 maandelijks tot 2 jaar.Uitkomstmaat Constant score ( ≥ 80 werd gedefinieerdals een normaal functionerende schouder) ensnelheid van herstel.Resultaten: Geen uitvallers. Er waren geen essentiëleverschillen tussen de 2 groepen voor wat betreft geslacht,leeftijd en duur van de aandoening vóór inclusie.Bij begin van de studie waren er geen significante verschillen(p< 0.05) in de Constant score; ook niet in desubscores voor functie of pijn.Significant hogere Constant score voor de SN_groep invergelijking tot de IF-groep op elk moment van followup.Na 2 jaar, het eind van de follow-up, had 89% van deSN en 63% van de IF-groep de vereiste Constant scorevan 80 minstens bereikt. 64% van de SN-groep haaldedeze score overigens binnen 1 jaar tegen niemand in deIF-groep.Conclusies Het behandelingsresultaat van het idiopathisch‘frozen shoulder’ syndroom afgemeten met deConstant score is significant beter en wordt snellerbereikt voor de groep die voorlichting en oefeninstructieskrijgt dan voor de groep die met intensieve fysiotherapiebehandeld wordt.Commentaar De diagnose idiopathische ‘frozen shoulder’wordt door verschillende medische disciplines frequent gesteld.Dit artikel voorziet in een helder referentiekader om patiëntenop goede gronden een afwachtend beleid voor te stellen.Deze studie laat vragen onbeantwoord:• Had een aantal patiënten al fysiotherapie genotenvóór inclusie in de studie?• Was het wellicht verstandig geweest om naast deConstant score ook een patiëntgerapporteerde uitkomstmaatte evalueren?en roept nieuwe vragen op:• Zou fysiotherapie (na de initiële fase) of intra-articulaireinfiltratie (in de initiële fase) in een bepaaldeperiode mogelijk wel zinvol zijn?• Is er een plaats voor artroscopische release?Aangaande de laatste vraag is het antwoord dat ermomenteel geen overtuigend bewijs bestaat dat chirurgischingrijpen het natuurlijk beloop positief verandert,met name omdat een controlegroep in de betreffende onderzoekenveelal ontbreekt. 1Verder steunt het onderzoek voornamelijk op 1 peiler: deConstant score. Recent werd echter geconcludeerd dat ditniet de meest betrouwbaarste maat is voor evaluatie van een‘frozen shoulder’ (na manipulatie onder narcose). 2 Samenvattendis het een fraaie studie met een duidelijke boodschap.1. Chambler AFW, Carr AJ. Aspects of current management.The role of surgery in frozen shoulder. J Bone Joint Surgery2003;85B:789-95.2. Othman A, Taylor G. Is the Constant score reliable inassessing patients with frozen shoulder? 60 shoulders scored3 years after manipulation under anaesthesia. Acta OrthopScand 2004;75:114-6.236 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

Verbeter debalans tusseneffectiviteit enveiligheid **vergeleken met enoxaparineArixtra is een selectieve factor Xa remmer. Het is 2 maalzo effectief als enoxaparine bij de preventie van veneuzetrombo-embolie na grote orthopedische ingrepen aanheup en knie 1 . Dit terwijl het bloedingsrisico gelijk is 2 .Door de pentasaccharide structuur veroorzaakt Arixtrageen heparine geïnduceerde trombocytopenie, de zogenaamdeHIT 3 . Hierdoor dienen bloedplaatjes alleenaan het begin en eind van de behandeling te wordengecontroleerd 2 . Arixtra brengt de effectiviteit en veiligheidin balans. Elke dag weer opnieuw.Voor meer productinformatie zie elders in dit blad.

Patient-reported outcome in total hip replacement: A comparison of fiveinstruments of health statusM. Ostendorf, H.F. van Stel, E. Buskens, A.J.P. Schrijvers, L.N. Marting, A.J. Verbout en W.J.A. Dhert.Journal of Bone & Joint Surgery (Br) 2004;86:801-8.Vol.11dec.’04Vraagstelling Wat zijn de minimale patiëntgerapporteerdeuitkomstmaten die nodig zijn om de gezondheidstoestandna een totale heupartroplastiek vast teleggen?Opzet Vergelijken van 5 scores (Oxford Hip Score,WOMAC, SF-36, SF-12 en EQ-5D) uit 4 vragenlijsten(SF-12 is een onderdeel van de SF-36). Het gaat om 2 voorde ziekte specifieke (zoals de gevolgen van pijn en stijfheidbij artrose) en 3 generieke (kwaliteit van leven) scores.Locatie Academisch Ziekenhuis Utrecht.Patiënten 147 patiënten werden gerekruteerd vanuit dewachtlijst voor een totaleheupprothese. Het invullenvan de 4 vragenlijsten door de patiënten gebeurde preoperatiefen 3 en 12 maanden postoperatief.Exclusiecriterea: jonger dan 18 jaar, rheumatoïdearthritis, niet kunnen invullen van de lijsten en een contralateraletotaleheupprothese.Interventie – (invullen van de vragenlijsten).Uitkomstmaat De 5 ingevulde scorelijsten, met ook hetvaststellen van de plafond- en bodemeffecten (plafond:bij een maximale score en daarna verdere klinische verbeteringkan de score niet stijgen; bodem: visa versa).Resultaten De 12 maanden vragenlijsten werden door114 patiënten (uitvallers: 22.5%; 71 vrouwen en 43mannen, leeftijd 68 ± 10 jaar) adequaat ingevuld. ‘Missingvalues’ werden geaccepteerd bij de langere vragenlijsten;bij de WOMAC zelfs tot 60%.Bij navraag bleken de patiënten die de vragenlijsten na12 maanden niet retourneerden vaker een postoperatievecomplicatie te hebben doorgemaakt.Alle scores met uitzondering van de SF-36 lieten eensignificante verbetering zien na 1 jaar. De SF-36 en EQ-5D scores na 1 jaar benaderden die van de normalepopulatie waarbij echter later nog wel fysieke verbeteringenoptraden. Er was er sprake van een duidelijk plafondeffectbij alle scores.Conclusies Voor de evaluatie van een totaleheupartroplastiekworden de ziektespecifieke Oxford Heup Scoreen de generieke SF-12 vragenlijsten aangeraden.De SF-36 kan overwogen worden bij kleinere studies ofgeringe veranderingen in gezondheidstoestand en deEQ-5D bij de toepassing van nieuwe technieken omo.a. de kosteneffectiviteit te bepalen.Commentaar De Oxford Heup Score is de Nederlandseuitgebreidere versie van de Oxford-12 score; maar deOxford-12 wordt in dit artikel dan weer de Oxford HipScore (OHS) genoemd. 1 In deze studie worden ook deWOMAC, SF-36 (SF-12) en EQ-5D vergeleken. Daarnaastbestaan nog vele andere ziekte- en patiëntspecifieke(heup)vragenlijsten (o.a . HSS, modified-HHS, Merled’Aubigné, AIMS, Mayo, Iowa, HAQ, MACTAR enUCLA) en vele generieke vragenliisten (o.a. SF-36v2, SF-12 v2, RAND-36 en VAS). Er zijn (te) veel scoresystemenin de orthopedie en het wiel lijkt steeds in een andere versieopnieuw uitgevonden te moeten worden. In dat licht is hetarbitrair te komen tot de keuze voor het onderzoeken vaneen bepaalde score. Omdat de gemodificeerde NederlandseOHS ook vanuit de Utrechtse groep is opgesteld kaneen zekere bias niet worden uitgesloten. Als uitgangspuntin deze studie is echter duidelijk gekozen voor patiëntgerapporteerdeuitkomstmaten. Hierdoor het logisch is denog weinig gebruikte OHS (het perspectief van depatiënt) de voorkeur te geven boven de meer populaireHarris Hip Score (vooral oordeel vanuit het perspectiefvan de arts).Het is goed om te benadrukken dat de auteurs viadegelijke methodologie en statistiek tot heldere en praktischeconclusies komen.1. Hoefnagels NHM, Dhert WJA, Gosens T, Bulstra SK, deVet HCW, van Langelaan EJ, Okhuysen-Vonk S en GeesinkRGT. De Oxford Heupscore: een Nederlandstalige patiëntenvragenlijstter evaluatie van het resultaat van een totaleheupoperatie. Ned Tijdschr Orthop 2002;9:5-16C.C.P.M. Verheyen238 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

innovatie in fixatieFIXUS■■■■■■■■eenvoudig te installerengeveerd instelbare as-beweging in alle richtingen3-d instelmogelijkhedenkleinere diameter pennenröntgen doorlaatbaardynamisatiedistractie en compressieuniversele sleuteldiverseuitvoeringen beschikbaarversnelde fractuurgenezingOrthoPulse ®■■■■■eenvoudig te installerenkorte behandelingsduurresultaat gelijk aan chirurgieniet invasiefgeen gips bij alternatieve immobilisatiefracture managementInnovative Medical Devices - IMD B.V.postbus 153, 5400 AD Udentel: 0413 244255, fax: 0413 244266info@imd-eur.com, www.orthopulse.nl

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieCommentarenVol.11dec.’04Het landelijke orthopedie-examen nader bekekenHet orthopedie-examen voor arts-assistenten in opleidingbestaat uit 240 ‘juist/onjuist’-beweringen. Vanafeind jaren 70 werd de ‘juist/onjuist’ questionnairepopulair voor verschillende doeleinden. Deze maniervan examineren zou meer betrouwbaar, reproduceerbaaren kostenbesparend zijn dan de meer complexemultiple-choice items. 1 Critici vonden echter dat met teoppervlakkige kennis van zaken toch een voldoenderesultaat behaald kon worden, waardoor in de jaren 80de ‘weet niet’-optie werd toegevoegd. Hierbij levert eengoed antwoord 1 punt op, de optie ‘weet niet’ 0 puntenen een fout antwoord 1 punt aftrek, waardoor gokkenzwaarder gestraft wordt en meer kennis vereist is voorhet halen van het examen. 2 Tegenwoordig ontstaat erechter steeds meer twijfel over de validiteit van dezemanier van examineren, vooral door de verschillen in ervaringenvan de examinandi met het toepassen van de‘weet niet’-optie. Ook zou de ene examinandus zichpsychologisch geïntimideerd kunnen voelen door eenonjuiste balans in het aantal ‘juist’ en ‘onjuist’ antwoordenper examen, dan een andere. 3Het orthopedie examen, dat géén ‘weet niet’-optie endus geen negatieve puntenaftrek kent, zou dus volgensde literatuur gehaald kunnen worden met een oppervlakkigekennis van zaken dan examens die deze optiewel bevatten. Ook laten 4 van de 5 examens van de afgelopenjaren een behoorlijke ‘juist/onjuist’-disbalanszien, met statistisch significant meer ‘juist’-antwoorden(Tabel 1). Dus, examinandi, laat u zich op grond van dehistorische orthopedie-examens niet bij voorbaat intimiderendoordat u meer ‘juist’ heeft aangekruist dan‘onjuist’. En mocht u, ondanks dat slechts een oppervlakkigekennis benodigd is nog twijfelen over hetgoede antwoord, dan heeft u statistisch de meeste kansop een goed antwoord heeft als u ‘juist’ invult.Met dank aan de onderwijscommissie voor de inzage inde examen-antwoorden.LITERATUUR1. Albanese MA, Kent TH, Whithney DR. A comparison of thedefficulty, reliability and validity of complex multiple choice,multiple response and multiple true-false items. Annu ConfRes Med Educ 1977;16:105-110.2. Koeslag JH, Melzer CW, Schach SR. Penalties in multiplechoiceand true-false quenstions. S Afr Med J 1983;63:20-2.3. Anderson J. Multiple choice questions revisited. Med Teach2004;26:110-3.N.J.A. Tulp en J.H.M. GoosenTabel 1. ‘Juist/onjuist’-balans van de afgelopen 5 landelijke orthopedie-examens.Examen jaar %-‘juist’ %-‘onjuist’ P-waarde*2000 60 40 0.0032001 63 37 0.0002002 63 37 0.0002003 56 44 0.0712004 59 41 0.0052000-2004 60 40 0.000*chi-kwadraat toets240 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieVerenigingsnieuwsRon Diercks hoogleraar Klinische sportgeneeskunde*Dr. R.L. Diercks is per 1 september 2004 benoemd tothoogleraar Klinische sportgeneeskunde bij de Faculteitder Medische Wetenschappen van de RijksuniversiteitGroningen (RUG). Tot zijn benoeming was hij orthopedischchirurg bij de afdeling orthopedie van hetAcademisch Ziekenhuis Groningen (AZG). Hij is deoprichter en voorzitter van het Centrum voorSportgeneeskunde van het AZG, een disciplineoverstijgendsamenwerkingsverband tussen orthopedie, revalidatieen chirurgie/traumatologie.De leerstoel klinische sportgeneeskunde is de enige inNederland, en één van de weinigen in de wereld. DeRUG maakt hierdoor duidelijk dat het vakgebied sportgeneeskundeeen plaats heeft in de academie en dat hetontwikkelen van een wetenschapsdomein vanuit datvakgebied een speerpunt is. In het nieuwe onderwijscurriculumzal sportgeneeskunde dankzij deze leerstoelduidelijk hekenbaar aanwezig zijn.Diercks richt zich in zijn onderzoek op het ziekteverloopvan patiënten met chronische en/of recidiverendesportletsels. Hij doet onderzoek, samen met hetinstituut voor bewegingswetenschappen, naar de‘jumper’s knee’, zowel wat betreft biomechanische variabelenals het effect van nieuwe behandelingen; naarredenen van vroege uitval onder deelnemers van de VierMijl van Groningen, naar de kosten en effectiviteit vansportgeneeskundige behandeling, naar talentherkenningen naar parameters betreffende overtraining. Ookwordt onderzoek van nieuwe houdings- en bewegingsanalysesgedaan bij knie- en schouderinstabiliteit.Het Centrum voor Sportgeneeskunde is één van de oprichtersvan het Landelijk Overleg Sport-en gezondheidsOnderzoek (LOSO), een samenwerkingsverbandtussen de medische faculteiten van Maastricht, Utrecht,de VU en Groningen, voor onderzoek op sport- en gezondheidsgebied.Door het programma ‘Sport,Bewegen en Gezondheid’ van ZonMw en vanuit VWSworden een aantal sportgeneeskundige onderzoeken financieelgesteund, en naast een ondersteuning in onderzoeksinfrastructuurverwacht hij volgend jaarsubsidie voor een aantal onderzoeksprojecten in samenwerkingmet de andere ‘LOSO’ partners.Dr. R.L. Diercks (Amsterdam, 1953) studeerde geneeskundein Leiden en promoveerde in 1987 aan de RULeiden op het proefschrift Synoviosarcoom. Na zijnopleiding tot orthopedisch chirurg in ZiekenhuisLeyenburg in Den Haag, werkte hij in het OLVGasthuis in Amsterdam (1986) en als orthopedischchirurg bij het Martini Ziekenhuis in Groningen (1986-1994).Vanaf 1994 tot zijn benoeming als hoogleraarwas hij orthopedisch chirurg en chef de clinique bij hetAcademisch Ziekenhuis Groningen.* Bewerking van internetpublicatie RUGdr. A. de GastVol.11dec.’04Oproep voor aanmelding voor ‘Mathijsenprijs 2005’De Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) zaltijdens de najaarsvergadering van 2005 voor de negendemaal de Mathijsenprijs uitreiken. De prijs bestaat uit eenlegpenning, een oorkonde en een som geld. De prijs isingesteld om wetenschappelijke arbeid van de verenigingte stimuleren. In aanmerking komen leden en buitengewoneleden van de NOV, waarbij de leeftijd van deinzender de veertig jaren niet overschrijdt ten tijde vaninlevering van het wetenschappelijk werk.De aanmeldingen zullen beoordeeld worden door eenjury, bestaande uit dr. B.W. Schreurs, dr. M. de Kleuver,dr. C.J.M. van Loon en dr. J.B.A. van Mourik, secretarisvan de jury. U wordt verzocht uw wetenschappelijkearbeid in viervoud in te sturen, voorzien van een kortcurriculum vitae met publicatielijst, motivatie waarom uin aanmerking denkt te komen voor de prijs, eneventuele referenties.Inzendingen dienen vóór 1 mei 2005 in het bezit te zijnvan de secretaris van de jury, dr. J.B.A. van Mourik, secretariaatNOV, Postbus 9011, 6500 GM Nijmegen.NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 241

Wintercursus CCOC vrijdag 4 februari 2005 in het AMCDeze CCOC-cursus staat in het teken van de kinderorthopedie.Zowel in de ochtend als in de middag wordtgestart met een viertal casus die in werkgroepverbandbesproken zullen worden. De casus worden vervolgensdoor nationale experts plenair bediscussieerd. De cursistenwordt dringend verzocht een laptopcomputer meete nemen aangezien de casus digitaal op de cursusdagaangeleverd zullen worden.Sprekers en voorzitters:Dr. C.F.A. Bos, orthopedisch chirurg, LUMC LeidenDr. W.J. Willems, orthopedisch chirurg, OLVG AmsterdamDr. A. de Gast, orthopedisch chirurg, VU Medisch Centrum AmsterdamDr. P.H. Wiersma, orthopedisch chirurg, Wilhelmina Ziekenhuis AssenProf. Dr. R.M. Castelein, orthopedisch chirurg, Universitair Medisch Centrum UtrechtDr. J.A. v.d. Sluijs, orthopedisch chirurg, VU Medisch Centrum AmsterdamDr. A.F.M. Diepstraten, orthopedisch chirurg, Sophia Kinderziekenhuis RotterdamDr. R.J.B. Sakkers, orthopedisch chirurg, Universitair Medisch Centrum UtrechtDr. J.E.H. Pruijs, orthopedisch chirurg, Universitair Medisch Centrum UtrechtVol.11dec.’04Programma9.00 - 10.00 Registratie en koffie10.00 - 10.05 Welkom+ uitleg over de opzet van de dagDr. A. de Gast, voorzitter onderwijscommissie10.05 - 11.00 Werkgroepbesprekingen o.l.v. ‘tutoren’- Casus heupdysplasie- Casus M. Perthes- Casus voetafwijking ( klompvoet, pes adductus en metatarsus adductus)- Casus congenitaal defect onderste extremiteit ( fibulahemimelie met anisomelie)Voorzitters: dr. C.F.A. Bos en dr. P.H. Wiersma11.00 - 11.30 Bespreking casus heupdysplasie en voordracht heupdysplasieProf. Dr. R.M. Castelein, Universitair Medisch Centrum Utrecht11.30 – 11.50 Koffiepauze11.50 - 12.15 Bespreking casus M. Perthes en voordracht M. PerthesDr. J.A. v.d. Sluijs, VUMC12.15 - 12.40 Bespreking casus voetafwijking en voordracht klompvoet, pes adductus en metatarsus adductusDr. A.F.M. Diepstraten, Sophia Kinderziekenhuis Rotterdam12.40 - 13.05 Bespreking casus congenitaal defect onderste extremiteit en voordracht congenitale defectenonderste extremiteit en anisomelieDr. R.J.B. Sakkers, Universitair Medisch Centrum Utrecht13.05 - 14.00 LunchVoorzitters: dr. W.J. Willems en dr. A. de Gast14.00 - 15.00 Werkgroepbesprekingen o.l.v. ‘tutoren’- Casus rotatieafwijking onderste extremiteit c.q. tibia vara- Casus epifysiolyse heup- Casus congenitale platvoet- Casus congenitale bowing tibia/ congenitale tibia-pseudo-artroseNEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 243

15.00 - 15.30 Bespreking casus rotatieafwijking onderste extremiteit en voordracht tibia vara enrotatieafwijkingen onderste extremiteitDr. J.E.H. Pruijs, Universitair Medisch Centrum Utrecht15.30 - 16.00 Theepauze16.00 - 16.30 Bespreking casus epifysiolyse heup en voordracht epifysiolyse heupDr. C.F.A. Bos, LUMC/ Juliana Kinderziekenhuis Den HaagVol.11dec.’0416.30 - 16.50 Bespreking casus congenitale platvoet en voordracht congenitale platvoetDr. A.F.M. Diepstraten, Sophia Kinderziekenhuis Rotterdam16.50 - 17.15 Bespreking casus congenitale tibia-pseudo-artrose/ bowing tibia en voordracht congenitaletibia-pseudo-artrose en bowing tibiaDr. J.E.H. Pruijs, Universitair Medisch Centrum Utrecht17.15 - 17.20 Huishoudelijke mededelingen onderwijscommissieSluiting en evaluatie, Dr. A. de GastVoorjaarcursus CCOC zaterdag 19 maart 2005 in het AMCProgramma9.00 - 09.50 Registratie en koffieEen dag over de wervelkolom. In de orthopedische praktijkzullen zich veel patiënten melden met lage rugklachten,met of zonder beenklachten. Veelal zal de orthopedischchirurg na gedegen anamnese, lichamelijk en aanvullendonderzoek geen of een conservatieve behandeling instellen.Operatieve behandeling behoort nog altijd tot de uitzonderingen.Tevens zult u wervelfracturen ter behandelingkrijgen of misschien doorsturen naar een centrum. Ineen centrum voor wervelkolomchirurgie zullen de scoliose-en kyfosepatiënten operatief behandeld worden, conservatievebehandeling kan ook elders. De behandeling vanrugproblemen is de laatste jaren met ontwikkelingen in debeeldvorming, minimale toegangschirurgie, computernavigatie,behoud van beweeglijkheid en verbeterde fixatietechniekenin een stroomversnelling geraakt. Met deze dagwil de Onderwijscommissie u een ‘up to date’ overzicht gevenvan de huidige inzichten en hiermee uw belangstelling wekkenvoor dit boeiende aandachtsgebied in de Orthopedie.9.50 - 10.00 Welkom+ uitleg over de opzet van de dagDr. A. de Gast, voorzitter onderwijscommissie10.00 - 11.00 Bespreking in groepen o.l.v. ‘tutoren’.- casus discusdegeneratie- casus spondylolysis en spondylolisthesis- casus HNP en wervelkanaalstenose11.00 - 11.30 Bespreking casus + voordracht discusdegeneratie: conservatieve en operatieve mogelijkhedenDr. M. de Kleuver, Sint Maartenskliniek, Nijmegen11.30 - 12.00 Koffiepauze12.00 - 12.30 Bespreking casus + voordracht HNP en kanaalstenoseDr. W. Peul, Leyenburgziekenhuis, Den Haag12.30 - 13.00 Bespreking casus + voordracht spondylolysis en spondylolisthesisDr. A. van Ooij, UMC, Maastricht13.00 - 14.00 Lunch244 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

14.00 - 15.00 Werkgroepbesprekingen o.l.v. ‘tutoren’- casus idiopathische scoliose- casus m. Scheuermann- casus wervelfractuur15.00 - 15.30 Bespreking casus + voordracht idiopathische scolioseDr. L. van Rhijn, Maastricht15.30 - 16.00 TheepauzeVol.11dec.’0416.00 -16.30 Bespreking casus + voordracht m ScheuermannDr. P. van Loon, Arnhem16.30 - 17.00 Bespreking casus + voordracht wervelfracturenDr. F.C. Öner, UMC, Utrecht17.00 - 17.15 Huishoudelijke mededelingen, evaluatie en sluitingDr. A. de GastInformatie over beide cursussen vindt u op www. boerhaavenet.nl en op de website van de NOVof via mevr. W.C. Stigter, W.C.Stigter@lumc.nlAnnafonds maakt Anna-Prijswinnaar bekendDe Anna-Prijs 2005 is toegekend aan dr. F.CumhurÖner, werkzaam op de afdeling Orthopedie van hetUMC Utrecht. Als belangrijkste reden geldt zijn uitstekendklinisch werk op het gebied van de chirurgischebehandeling van wervelkolomtraumata dat zich tot eenveelbelovend speciaal programma in de Spine Unit heeftontwikkeld in het UMC Utrecht.De Anna-Prijs 2005 wordt uitgereikt tijdens de NOVvergadering op 13 januari 2005 te Veldhoven.ORIVOO-projectIn opdracht van het College Voor Zorgverzekeringen(CVZ) worden in het ORIVOO-project richtlijnenvoor de indicatiestelling en het verstrekkingsproces vanknie-, enkel-, elleboog- en polsorthesen opgesteld. Hetonderzoek wordt namens de Nederlandse Verenigingvan Artsen voor Revalidatie- en Physische Geneeskunde(VRA) en de Nederlandse Orthopaedische Vereninging(NOV) uitgevoerd door het Centrum voor Revalidatie,AZG (door Prof. J.H.B. Geertzen en drs. J.M.Hijmans) en de afdeling orthopedie van het AMC (doordr. ir. L. Blankevoort en mevr. drs. J. Ursum). Het onderzoekwordt gecoördineerd door mevr. dr. Y.F.Heerkens van het Nederlands Paramedisch Instituut.Om het resultaat van het werk in de vorm van een conceptrichtlijnte evalueren zal een toetsing in het werkvelduitgevoerd worden. Dit is uniek als het gaat om deontwikkeling van klinische richtlijnen. Wij nodigen u uitom hierin te participeren.U krijgt de richtlijn met een toelichting toegestuurd. Ukijkt of de richtlijn hanteerbaar is in uw klinische praktijk.Middels een vraag- en antwoordformulier kunt u uw ervaringenmet ons delen. Uw ervaringen worden verwerktin de laatste versie van de richtlijn. De toetsing zal plaatsvinden van december 2004 tot half januari 2005.Indien u wenst mee te doen aan de toetsing van de richtlijndan kunt u dat aan ons kenbaar maken door een e-mail testuren aan mevr. drs J. Ursum (j.ursum@amc.uva.nl).Verdere informatie is te verkrijgen via Dr. ir. L. Blankevoort(L.Blankevoort@amc.uva.nl) ofMevr. Drs. J. Ursum (j.ursum@amc.uva.nl)Subsidieronde Anna-Fonds 2005 geopendDe Stichting Anna-Fonds financiert fundamenteel enpatiëntgebonden onderzoek van afwijkingen en ziektenvan het steun- en bewegingsstelsel, met name de biomechanischeen mechanobiologische aspecten. Verricht uonderzoek op dit terrein, dan kunt u wellicht via deStichting subsidie ontvangen. Hieronder vindt u infor-246 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

The Ceramic Solution: CCI knieprotheseDe CCI knieprothese is een “low-contact-stress”prothese gemaakt van een CoCrMo legering,waarvan de oppervlakken voorzien zijn van eenTitanium Nitride (TiN) keramische coating.Minder krasgevoelig: Bij de productie van CoCrlegeringen vormen zich carbiden, dit zijn verbindingentussen koolstof en metalen. Daarwaar deze carbiden zich aan de oppervlakte vande prothese bevinden, kunnen zij krassen vormenin het tegenoverliggende materiaal (metaalof polyethyleen).Minder slijtage: Door over de carbiden eenhardere keramische laag aan te brengen wordthet “krassen” van de carbiden in het polyethyleenvoorkomen, waardoor aanmerkelijk minderslijtage zal optreden.Betere lubricatie: TiN gecoate prothesen geveneen betere lubricatie en daarmee een verminderdewrijvingsweerstand.Minder kans op overgevoeligheid: De ionenbelasting van hetlichaam na implantatie van een prothese staat in het middelpuntvan de belangstelling. Onderzoek heeft aangetoond dat hetvrijkomen van Cr-ionen bij TiN gecoate prothesen met ca. 90%verminderd wordt, zodat de CCI prothese ook toegepast kanworden bij patiënten met een overgevoeligheid voor Co,Cr of Ni.(afbeelding links patiënte met nikkelallergie na TKA)Betere Biocompatibiliteit: Aangezien de TiN ook over deporeuse coating wordt aangebracht ontstaat een “botvriendelijker”materiaal.Patiënte kwam vier maanden na implantatie van een CCIprothese ten val, scheurde haar mediale collaterale band enmoest gereviseerd worden. Zowel het femur- als het tibiacomponentwas over het gehele bot-prothese contactvlakvolledig ingegroeid (links).Van Straten MedicalEdisonbaan 20-23 • Postbus 440 • 3430 AK Nieuwegeinhttp://www.vanstraten.net • e-mail: orthopedie@vanstraten.nettel : (030) 602 38 50 • fax (030) 602 38 51

Vol.11dec.’04matie over de subsidieaanvraag voor 2005.Subsidiabel zijn aanvragen voor:1. vergoeding van materiële kosten van methodologischeondersteuning of van data-analyse;2. ondersteuning van vooronderzoek en uitloop vangoed lopend onderzoek;3. onderzoek in ontwikkelingslanden naar bovengenoemdeafwijkingen en ziekten.Aanvragen van orthopedische regionale opleidingsclusterskrijgen prioriteit.SubsidieomvangDe toe te kennen subsidie bedraagt maximaal€ 15.000,= per project.Het subsidiebedrag dient binnen twee jaar na de toekenningte zijn besteed.AanvraagU kunt vanaf 1 december 2004 tot 1 april 2005 een subsidieaanvraagindienen via onze website www.annafonds.nlVerdere procedureEen wetenschappelijke commissie van deskundigen adviseerthet Bestuur van het Anna-Fonds bij de beoordelingvan de projectvoorstellen; deze deskundigen zijn werkzaamin de Orthopedie, Revalidatie, Biomedische Technologie,Traumatologie of Klinische Epidemiologie. Uhoort vóór 1 juli 2005 of uw voorstel voor subsidiëringin aanmerking komt.Voor eventuele vragen over deze aankondiging kunt ucontact opnemen met het secretariaat van de Stichting.Dr J.W.W. Coebergh, voorzitterMr J.F.T. van Haaren, secretaris-penningmeesterAdres secretariaat: Johan de Wittstraat 34, 2334 AR Leidenemail: info@annafonds.nlReferenties: 1. Synvisc ® productinformatie. 2. Raynauld J.P. et al, A prospective, randomisedpragmatic, health outcomes trial evaluating the incorporation of hylan G-F 20 into the treatmentparadigm for patients with knee osteoarthritis (Part 1 of 2): clinical results,Osteoarthrtitis and Cartilage, 10, 506-517, 2002. 3. Weiss C. et al., Basic PrinciplesUnderlying the Development of Viscosupplementation for the Treatment of Osteoarthritis,Journal of Clinical Rheumatology, Vol. 5, Nr. 6 supplement, 2-11 December 1999. 4. WobigM, Bach G, Beks P, Dickhut A, Runzheimer J, Schwieger G et al. The role of elastoviscocityin the efficacy of viscosupplementation for osteoarthritis of the knee: A comparison of hylanG-F 2- and a lower molecularweight hyaluronan. Clin. Ther 1999; 21: 1549-62.BijsluitertekstSamenstelling: Synvisc ®(hylaan G-F 20) is een steriele, pyrogeenvrije, elastoviskeuze vloeistofdie de volgende hylanen bevat; hylaan A en hylaan B (8,0 mg + - 2,0 mg per ml) in een fysiologischenatriumchloride-oplossing met buffer (pH 7,2 + - 0,3). Indicaties: Het is uitsluitendbestemd voor intra-articulair gebruik om osteoartritische pijn van knie en heup te behandelen.Dosering: Bij osteoartritis van de knie 3 injecties met een interval van 1 week tussen deinjecties, maximaal 6 injecties binnen 6 maanden met ten minste vier weken tussen debehandelingen. Bij osteoartritis van de heup 1 enkele injectie, eventueel een tweede na 1 tot3 maanden. Contra-indicaties: veneuze en lymfatische stase in de betreffende ledemaat,ontstoken of sterk inflammatoire gewrichten, huidaandoeningen of infecties in de omgevingvan de injectieplaats. Waarschuwingen: Niet intravasculair, extra-articulair of in het synovialeweefsel en kapsel inspuiten. Voorzorgen: Synvisc mag niet gebruikt worden bij aanzienlijkearticulaire effusie, het verdient de aanbeveling dat patiënten na een intra-articulaire inspuitinggeen zware inspanningen doen en hun normale activiteiten binnen enkele dagen hervatten.Synvisc is nog niet getest bij zwangere vrouwen en kinderen onder 18. Synvisc bevat kleinehoeveelheden vogelproteïne en mag niet worden toegediend aan patiënten die hier overgevoeligvoor zijn. Bijwerkingen: tijdelijke pijn en/of zwelling en/of effusie in het gewricht vande inspuiting gepaard gaan. Systemische bijwerkingen die gemeld zijn: uitslag, netelroos,jeuk, koorts, misselijkheid, hoofdpijn, duizeligheid, rillingen , spierkrampen, paresthesie, perifereoedemen, onbehaaglijkheid, ademhalingsmoeilijkheden, opvliegers en een gezwollen gezicht.Verpakking: Eén verpakking bevat 3 spuiten. Eén glazen spuit van 2,25 ml bevat 2 mlSynvisc. De inhoud van de spuit is steriel en pyrogeenvrij. Bewaren tussen +2°C en +30°C.Niet invriezen. CE 0483, volledige productinformatie is opvraagbaar bij ALTANA Pharma bv,Hoofddorp. (oktober 2003)MEER OVER ARIXTRA ® / Verkorte productinformatieSamenstelling: Arixtra“ 2,5 mg/0,5 ml, oplossing voor injectie, bevat per voorgevuldespuit (0,5 ml) 2,5 mg natriumfondaparinux. Indicatie(s): Preventie van Veneuze Trombo-Embolie (VTE) bij patiënten die een belangrijke orthopedisch chirurgische ingreep ondergaanaan de onderste ledematen zoals een ingreep voor een heupfractuur of heupprotheseof een ingrijpende knieoperatie. Dosering: De aanbevolen dosering van Arixtra is2,5 mg éénmaal daags postoperatief toegediend via subcutane injectie. De eerste dosisdient 6 uur na het sluiten van de wond te worden toegediend, mits hemostase is bereikt.De behandeling dient te worden voortgezet totdat het risico op veneuze trombo-embolieverminderd is, maar tenminste 5 tot 9 dagen na de ingreep. Het tijdstip van toediening (6uur na het sluiten van de wond) dient strikt te worden aangehouden bij de volgende patiëntengroepen:oudere patiënten (≥ 75 jaar), patiënten met een laag lichaamsgewicht (

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieRichtlijnen voor auteurs(versie maart 2004)1. Kopij en illustraties worden in enkelvoud ingezonden.2. De kopij dient eenzijdig te worden afgedrukt op papierformaatA4, met inachtneming van een anderhalve regelafstand en rondomeen marge van 3 centimeter. De tekst dient ook te worden aangeleverdop een floppydisk of Cd-rom volgens het tekstverwerkingsprogramma‘MS Word’. Digitale afbeeldingen dienen niet in hettekstbestand te worden opgenomen, maar in aparte bestandengeplaatst te worden (zie verder onder punt 7).3. De ingediende kopij moet in de Nederlandse taal geschrevenzijn. Plaats het paginanummer in de rechter bovenhoek van elkepagina. Artikelen en casuïstische mededelingen dienen in hetalgemeen de volgende structuur te hebben: Titel, Samenvatting,Inleiding (zonder koptitel), (Patiënten en) Methode, Resultaten,Discussie, Abstract, Literatuur, waarbij elk onderdeel op een nieuwepagina begint. Onder ‘Abstract’ dient een letterlijke vertalingvan de samenvatting in het Engels te worden weergegeven.Er wordt een maximum gesteld aan het aantal woorden peringediend manuscript. De auteur kan dit aantal o.a. controleren inhet tekstverwerkingsprogramma.Voor casuïstische mededelingen dienen maximaal 1500 woordente worden gebruikt, voor oorspronkelijke artikelen maximaal 2000en voor proefschrift/boekbesprekingen maximaal 400 woorden.In de tekst dient telkens een zelfde lettertype en formaat te wordengehanteerd en géén gebruik te worden gemaakt van vet of cursiefgedrukte letters. Alle tekst, inclusief koptitels, moet steeds aan delinkerzijde van de tekstkolom via een ingestelde kantlijn beginnen.Gebruik voor tabellen en onderschriften van figuren of illustratiesafzonderlijke pagina’s. Tabellen, figuren en illustraties wordengenummerd in de volgorde waarin zij in de tekst voorkomen.Naam en (compleet) adres vermelden van de correspondentieauteur.Van de overige auteurs dienen titulatuur en naam, functie eninstituut vermeld te worden.4. Voor de spelling van de Nederlandse taal wordt de voorkeurspellingvolgens de Woordenlijst van de Nederlandse Taal, het zogenaamde‘groene boekje’ gevolgd. De redactie behoudt zich hetrecht voor zonodig veranderingen in woordgebruik, zinsbouw,spelling en indeling aan te brengen. Essentiële veranderingen geschiedenuiteraard in overleg met de auteur.5. Naar literatuur wordt verwezen met een nummer in superscriptdat geplaatst wordt na het leesteken aan het einde van de desbetreffendezin. De nummering verloopt in de volgorde waarin dereferenties in de tekst worden vermeld.6. De literatuurlijst dient te worden gerangschikt naar hetnummer van de verwijsnoot. Maak daarbij geen gebruik van deautomatische nummering van het tekstverwerkingsprogramma.Elk nummer krijgt een nieuwe regel; nummer, namen en voorlettersvan alle auteurs (alleen de eerste 6 noemen, daarna et al.);volledige titel van de publicatie; de naam van het tijdschrift in destandaardafkorting volgens de Index Medicus; jaartal; deelnummer:eerste en laatste bladzijde.Volg onderstaande voorbeelden voor:een tijdschrift (A), een boek (B), een hoofdstuk uit een boekonder redactie (C).A. Pearce C, Hekman W, Nouhuys F van, Spierdijk J. Leverbeschadigingdoor geneesmiddelen, in casu halothane. NedTijdschr Geneesk 1964;109:1069-71.B. Hammes Th. De narcose, Leerboek, 3e druk. Amsterdam:Scheltema & Holkema’s Boekhandel, 1919.C.Wijhe M van. De lachgas-zuurstof narcose volgens Zaaijer. In:Lange JJ de, Mauve M, Reeser LDL, Rupreht J, Smalhout B,Bongertman-Diek JM, red.; Van Aether naar Beter. Utrecht:Wetenschappelijke Uitgeverij Bunge, 1988:39-44.7. Wanneer figuren worden meegezonden, dienen deze de vormvan tekeningen met zwarte inkt of van contrastrijke zwartwitfoto’s(opzichtmodel) te hebben. Ook kunnen digitale afbeeldingenworden meegezonden in het ‘TIFF’-bestandsformaat met eenminimale resolutie van 300 dots-per-inch (dpi) en een minimumbreedte van 20 cm. Iedere figuur dient in een apart figuurbestandgeplaatst te worden op de Cd-rom.Op microfoto’s moet een lijnstuk met schaalverdeling wordenaangebracht, waardoor de ware grootte van het object is af telezen. Bij letters en tekens in de figuren dient rekening gehoudente worden met verkleining: gewoonlijk verkleint men de figurennaar de breedte van een kolom. Elke figuur dient een onderschriftte krijgen. Alle onderschriften moeten op een afzonderlijke paginaworden verzameld.Iedere tabel moet worden samengesteld zonder lijnen of hokjes endient derhalve uitsluitend tekst of cijfermateriaal te bevatten, al ofniet in kolommen. Maak dus geen gebruik van de tabelfunctie vanhet tekstverwerkingsprogramma, maar scheid kolommen doormiddel van een enkele druk op de ‘TAB’-toets. Daarbij moet telkenseen zelfde lettertype en formaat worden gehanteerd en géén gebruikworden gemaakt van cursief of vet gedrukte letters. Aan elke tabeldient een eigen pagina en een opschrift te worden gegeven.8. Kopij en illustraties worden ingezonden aan het redactieadres:dr. A. de Gast, hoofdredacteurVrije Universiteit Medisch Centrumde Boelelaan 1117, 1081 HV Amsterdam020-4442987 (werk), 070-4445714 (prive)redactie-ntvo.org@vumc.nl9. Door het aanbieden van kopij verklaart de inzender dat het manuscriptook niet aan een ander tijdschrift wordt aangeboden, datde als auteurs genoemde personen instemmen met hun vermeldingals zodanig en dat de auteurs ermee instemmen dat de redactie dekopij ter beoordeling voorlegt aan haar adviseurs. In een begeleidendschrijven dient de inzender ook te verklaren, dat indien dekopij in het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie wordt gepubliceerd,de inzender alle rechten van bedoelde kopij met betrekkingtot verveelvoudiging en/of openbaarmaking door middel vandruk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook overdraagtaan de Nederlandse Orthopaedische Vereniging.10. Toestemming van de auteur(s) en de uitgever is vereist voorhet gebruik van eerder gepubliceerd materiaal en dient het manuscriptte vergezellen bij de aanbieding voor publicatie.Manuscripten die betrekking hebben op onderzoek bij(proef)personen worden slechts geaccepteerd op voorwaarde datin de tekst vermeld staat dat de studie is goedgekeurd door deMedische Ethische Commissie van de instelling, waar hetonderzoek heeft plaatsgevonden.Manuscripten die betrekking hebben op onderzoek bij proefdierenworden slechts geaccepteerd op voorwaarde dat in de tekstvermeld staat dat de studie is goedgekeurd door de DierExperimenten Commissie van de instelling, waar het onderzoekheeft plaatsgevonden.Vol.11dec.’04NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 249

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieCongresagendaVol.11dec.’04200513-14.01 Jaarcongres NOV, Artroscopie, Congrescentrum Koningshof, Veldhoven, www.nov2005.nl*21-22.01 Symposium of minimal invasive therapy of the anterior spinal compartment, Gent, België.Inl.: www. promissymposium.com23-29.1 5 th Advanced course on shoulder arthroscopy, Val d’Isère. Inl.: www.valdisere-congres.com26-27.1 A.I.O.D. Basiscursus, Conferentiecentrum Woudschoten te Zeist,Inl.: info@aiod.nl of tel. 0418-56989726-28.1 ‘Evidence-based Medicine’ in de klinische praktijk, AMC, Amsterdam. Inl: www.cochrane.nl4.2 Wintercursus CCOC Kinderorthopedie, Inl.: Boerhaave Commissie,w.c.stigter@lumc.nl / www.boerhaavenet.nl23-27.2 AAOS 72e jaarcongres, Washington DC, Inl.: www.aaos.org/wordhtml/am2005.htm*16-19.3 Internationaal Congres t.g.v. het afscheid van prof.dr. R.K.Marti, AMC, AmsterdamInl.: www.marti2005.com19.3 Voorjaarcursus CCOC Wervelkolomaandoeningen, Inl.: Boerhaave Commissie,w.c.stigter@lumc.nl / www.boerhaavenet.nl17-22.4 Lustrumcongres A.I.O.D., Maya Riviera Mexico, Mexico Inl: info@aiod.nl of tel. 0418-56989710.5 Voorjaarscongres NOV, Jaarbeurs, Utrecht*14.10 Najaarscongres NOV, Jaarbeurs, Utrecht*200612.1 Jaarcongres NOV, Amsterdam* verdere informatie beschikbaar op besloten deel website NOV: www. orthopeden.org/net250 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

Resultaten tellenBij Stryker zeggen resultaten meer dan woorden.Wij slagen als onze klanten slagen.We ondersteunen wereldwijd medici ommiljoenen mensen te helpen een actiever,bevredigender leven te leiden.Bij Stryker beloven we niet alleen, we leverenook de resultaten.Joint ReplacementsTraumaSpineMicro ImplantsOrthobiologicsInstrumentsInterventional PainNavigationEndoscopyCommunicationsPatient Handling EquipmentEMS EquipmentStryker Nederland BV - Tel. 0418 569 800

We Bring Science To LifeImplants ® UNIVERSAL2 ®Copeland Metal Metal ROCC kneeJoint Replacement Cement Spine Trauma BioMaterialsBetrokken en Betrouwbaar alsBiomet Nederland B.V.T 078 - 629 29 29www.biomet.nl