Handgrepen van Leopold - Skillslab - Universiteit Gent

Skillslab handleidingFaculteit Geneeskunde&GezondheidswetenschappenVerloskundige vaardighedenAcademiejaar 2012-2013Prof. dr. Marleen TemmermanDr. Kristien RoelensLic. Inge TencyVakgroep Uro-GynaecologieVrouwenkliniek UZGent© Cursusmateriaal skillslab UGent, opleiding geneeskundeDit materiaal is auteursrechtelijk beschermd. Verboden te kopiëren, te vermenigvuldigen of te verspreiden buitendeze context zonder uitdrukkelijke toestemming van de auteur(s).

Inhoudsopgave1 UITWENDIG VERLOSKUNDIG ONDERZOEK: DE PALPATIE ...................................................... 21.1 INLEIDING .................................................................................................................................................. 21.2 LEERDOELEN ............................................................................................................................................. 21.3 VEREISTE VOORKENNIS ............................................................................................................................. 21.4 BEPALING VAN DE FUNDUSHOOGTE ........................................................................................................... 31.5 HANDGREPEN VAN LEOPOLD ..................................................................................................................... 51.5.1 Eerste handgreep van Leopold ........................................................................................................ 51.5.2 Tweede handgreep van Leopold ...................................................................................................... 61.5.3 Derde handgreep van Leopold ........................................................................................................ 71.5.4 Vierde handgreep van Leopold ....................................................................................................... 91.6 AANDACHTSPUNTEN ............................................................................................................................... 121.7 DOELSTELLING ........................................................................................................................................ 131.8 MATERIAAL ............................................................................................................................................. 131.9 WERKWIJZE ............................................................................................................................................. 132 HET PRENATAAL CONSULT ............................................................................................................... 15PERINATALE AANDACHTSPUNTEN ..................................................................................................................... 16FERTILITEITSBEHANDELING .............................................................................................................................. 16PERINATALE INFORMATIE ................................................................................................................................. 16KINESITHERAPIE ............................................................................................................................................... 16Kind en gezin ...................................................................................................................................................... 16Sociale dienst ............................................................................................................................................... 16OPNAME OP OBSERVATIEAFDELING .................................................................................................................. 17Studies ...................................................................................................................................................................... 17ARBEID EN BEVALLING ..................................................................................................................................... 173 LITERATUURLIJST ............................................................................................................................... 19

Verloskundige vaardigheden 21 Uitwendig verloskundig onderzoek: De palpatie1.1 InleidingDe palpatie is naast inspectie en auscultatie een onderdeel van het uitwendig verloskundigonderzoek. De abdominale palpatie gaat de auscultatie vooraf. In deze syllabus wordt enkel depalpatie besproken.De abdominale palpatie kan men omschrijven als “het voelen van het abdomen met beidehanden om de zwangere uterus te verkennen en te onderzoeken”.1.2 LeerdoelenNa het doorwerken van deze syllabus kunnen de studenten:• De bepaling van de fundushoogte nader toelichten• De fundushoogte op een correcte manier bepalen op een fantoom• De handgrepen van Leopold beschrijven• De handgrepen van Leopold uitvoeren op een fantoom• Een omschrijving geven van de aandachtspunten bij het uitwendig verloskundigonderzoek• Een adequaat prenataal consult voeren1.3 Vereiste voorkennis• Een goede kennis van de anatomie en fysiologie van de genitalia interna en externa enbekkenbodemspieren. Deze anatomie wordt gedoceerd in blok III, voortplanting enseksualiteit, hoofdstukken perineum en pelvis minor, door Prof. D’Herde, 3 de bachelorgeneeskunde• Een goede kennis van de structuur van het vrouwelijk bekken, gedoceerd in blok Ilocomotorisch stelsel en huid: structuur pelvis minor, door Prof. Kerckaert en in blokIII cardiovasculair, long en nier: partim pelvis minor, door Prof. D’Herde, 2 de bachelorgeneeskunde• Een goede kennis van de fysiologische verloskunde, gedoceerd door Prof.Temmerman, blok III voortplanting en seksualiteit, 3 de bachelor geneeskunde.

Verloskundige vaardigheden 31.4 Bepaling van de fundushoogteIn het tweede en derde trimester van de zwangerschap wordt er gelet of de grootte van deuterus overeenkomt met de duur van de zwangerschap. Er worden twee methodes gehanteerdom de fundushoogte te bepalen. Het belang van de fundusmeting ligt meer in de bepaling vande mate van groei (verschil tussen twee metingen), dan in de bepaling van de termijn.De hoogte van de fundus kan bepaald worden aan de hand van referentiepunten. Defundushoogte wordt dan uitgedrukt als de afstand tot de symfyse (S), navel (N), processusxyphoideus (X) en vaak ook ribbenboog (zie tabel). Het meten van symfysis fundushoogte(SFH) in centimeter geeft eveneens bruikbare informatie over de groei van de foetus. Deafstand van de bovenrand van de symfyse tot de bovenrand van de fundus uteri wordt dangemeten. De rechter wijsvinger fixeert de extremiteit van de meter aan de rand van de pubis.Met de ulnaire zijde van de linkerhand wordt de wand ingedrukt en het lint gestrekt, om detop van de uterus op te sporen. Voor het bepalen van de hoogte van de fundus uteri ligt dezwangere met gestrekte benen of licht opgetrokken knieën met haar armen langs haar zij.Deze methode is alleen zinvol bij een eenlinggraviditeit vanaf de zwangerschapsduur van 20weken. Bij die termijn varieert de afstand van 16 tot 20 cm. De gemiddelde groei in de tweedehelft van de zwangerschap is 1 cm per week. Het aantal cm plus 4 komt ongeveer overeen methet aantal weken zwangerschapsduur. Aan het einde van de zwangerschap moet rekeninggehouden worden met de indaling van het voorliggend deel. De factor indaling kan totgevolgd hebben dat de fundus uteri bij 40 weken niet geheel tot de ribbenboog reikt. Dit geldtmet name voor de nullipara bij wie meestal na de 36 e week van de zwangerschap indalingoptreedt. Bij primi- of multipara daarentegen treedt indaling van het voorliggende deel vaakpas laat in de zwangerschap op, of tijdens de baring, en soms zelfs pas in de uitdrijvingsfase.

Verloskundige vaardigheden 4Figuur: Het verband tussen de hoogte van de fundus uteri en de duur van de zwangerschap(Naar: Treffers et al, 1995, p 129)Tabel: Zwangerschapsduur in weken vergeleken met de fundushoogte, uitgedrukt in afstand totsymfyse (S), onderrand (N), bovenrand navel en processus xyphoideus (X). Daarnaast wordt vermeldde hoogte van de fundus in centimeters vanaf de bovenrand van de symfyse.Zwangerschapsduur Fundushoogte (weken) Symfysis fundushoogte3632282420¾ n-x½ n-x¼ n-xbovenrand navelonderrand navel32-36 cm28-32 cm24-28 cm20-24 cmTussen 16-20 cm1612½ s-nJuist boven symfyseNaar: Prins, Van Roosmalen en Treffers, 2004, elfde herziene druk, p 58.Bovenstaande maten zijn een benadering en niet zeer exact. Belangrijk is om de groeilongitudinaal te volgen. Bovendien moet men bij de schatting volgende factoren in rekening

Verloskundige vaardigheden 5brengen: adipositas, de plaats van de navel, de vorm van de uterus, de hoeveelheidvruchtwater, de ligging van de foetus en de breedte en bolling van de uterus. Indien defundushoogte niet overeenkomt met de zwangerschapduur, kunnen verschillende oorzakenaan de basis liggen: meerlingzwangerschap, groot kind, poly/oligohydramnion, groteplacenta, placentaire insufficiënte, congenitale afwijkingen bij de foetus, foutieve berekeningvan de termijn, enz.1.5 Handgrepen van LeopoldDe bepaling en ligging van de foetus in de uterus is gewoonlijk vanaf het derde trimestermogelijk. In het eerste trimester vult de uterus het kleine bekken op, maar komt nauwelijksboven de symfyse. Voor de bepaling van de ligging van de foetus en de positie van hetvoorliggend deel is het aangewezen de zwangere uterus op een systematische wijze af tetasten. Hiertoe staan vier eenvoudige handgrepen ter beschikking, de handgrepen vanLeopold. Dit is de meest gebruikt vorm van abdominale palpatie bij de zwangere.1.5.1 Eerste handgreep van LeopoldDe onderzoeker neemt plaats naast de zwangere. Vervolgens palpeert men met beide handende fundus om na te gaan tot waar de fundus reikt en welk deel van de foetus zich in de fundusbevindt.In ongeveer 96% van de gevallen is er sprake van een hoofdligging en bevindt zich een stuitin fundo. De stuit is dan te palperen als een wekere massa die niet duidelijk is afgelijnd. Eenstuit in fundo is ook te herkennen omdat het een groot lichaamsdeel is dat slechts aan éénzijde hard aanvoelt (sacrum) en dat samen met de romp te bewegen is. Aangezien de stuit nietbeweegbaar is ten opzichte van de foetale romp, ontbreekt het typische teken vanballottement.Bij onduidelijkheid zal men automatisch het hoofd gaan opzoeken, gezien deze het bestpalpeerbaar en balloteerbaar is. Bij een stuitligging (ongeveer 5%) zal men een hoofd in fundovinden. Dit kan geïdentificeerd worden door het opwekken van een ballottement.Ballottement houdt in dat men de schedel gemakkelijk zonder meedoen van de romp heen enweer kan bewegen. Het hoofd is door de nekgroeve van de romp afgegrensd en kangemakkelijk heen en weer bewogen worden. Het hoofd is te voelen als een rond, hard enduidelijk afgelijnd geheel.

Verloskundige vaardigheden 7Figuur: Tweede handgreep van Leopold: de plaats van de rug van het kind wordt beoordeeld (Naar:Treffers et al, p 131)Door de handgreep van Ahlfeld (= met één hand de fundus uteri naar beneden drukken) uit tevoeren, neemt de kromming van de romp toe, zodat de palpatie van de rug vergemakkelijktwordt.Figuur: Handgreep van Ahlfeld (Naar: Essed et al, skillslab Maastricht, 1999, p29)1.5.3 Derde handgreep van LeopoldBij de derde handgreep kijkt de onderzoeker nog steeds in de richting van het gezicht van dezwangere en probeert met de volle hand het voorliggend deel dat zich aan de bekkeningangpresenteert, te omvatten. Men tracht zo het voorliggend deel te beoordelen. Ballottement kan

Verloskundige vaardigheden 8opgewekt worden door het voorliggend deel met de hand heen en weer te bewegen. Hierdoorwordt een indruk gekregen over de mate van indaling. Als het voorliggend deel een hoofd is,dan voelt men een hard, bolrond geheel dat eventueel balloteerbaar is. Een voorliggende stuitvoelt minder hard aan en niet bolrond. Als er geen voorliggend deel is te voelen, moet mendenken aan een dwarsligging.Figuur: Derde handgreep van Leopold: Ballottement van het voorliggende deel; beoordeling van deindaling (Naar: Treffers et al, 1995, p 131)Wanneer het hoofd zich nog boven de bekkeningang bevindt en vlot balloteerbaar is, is hetniet ingedaald. Om na te gaan of er een wanverhouding bestaat tussen het foetaal caput enbekkeningang, kan men met één hand op de schedel en één hand op de symfyse de mate vanprominentie (het uitsteken van het foetaal caput) vóór de symfyse vaststellen. Dit wordt dehandgreep of het teken van Osborne genoemd. Wanneer het hoofd uitsteekt, spreekt men vaneen positieve Osborne. Bij een negatieve Osborne steekt het hoofd niet uit. Het niveauverschilwordt uitgedrukt in vingers boven de symfyse (vb. caput promineert twee vingers).Aangezien dit onderzoek onaangenaam is, moet dit heel voorzichtig gebeuren. Voor ditonderzoek moet de zwangere zeker een lege blaas hebben en moet de lordose in de rugopgeheven worden.

Verloskundige vaardigheden 9Figuur Handgreep van Osborne (Naar: Geerders en Gooris, 1996, p 89)A: De symfyse reikt tot boven het in bekkeningang gefixeerd caput, het caput past in het bekken (geen wanverhouding,geen vernauwd bekken)B: Caput en symfyse liggen in één vlak, het caput snijdt langs de symfyse af: matige graad van wanverhouding; goedeweeën maken bij gunstige instelling spontane geboorte mogelijk tot waarschijnlijkC: Het caput reikt boven de symfyse: ernstige graad van wanverhouding; ongunstige prognose1.5.4 Vierde handgreep van LeopoldDe onderzoeker plaats zich met de rug naar het gezicht van de zwangere. Dit is de meestbelangrijke handgreep, omdat het deel in de onderste pool wordt bevestigd en de ligging enpresentatie van de foetus gaat afleiden. Men spreekt ook van diepe pelvische palpatie. Voorde uitvoering van deze gevoelige handeling vraagt men de zwangere tijdens de bewegingrustig uit te ademen. De handen worden zijwaarts van de uterus van craniaal naar caudaalbewogen: linkerhand ter hoogte van linker lies, rechterhand ter hoogte van rechter lies.Voorzichtig en onder lichte druk worden de vingertoppen van beide handen lichtjes in dediepte geschoven. Het voorliggende deel wordt dus in de richting van bekkeningang afgetast.Bij een hoofdligging is tussen romp en schedel de nekgroeve in het algemeen goed voelbaar.

Verloskundige vaardigheden 10Men voelt opnieuw de harde schedel. Naarmate het voorliggend deel meer is ingedaald, zal deaard moeilijker te bepalen zijn.Figuur: Vierde handgreep van Leopold: Beoordeling van de indaling van het voorliggend deel (Naar:Treffers et al, 1995, p 131)Wanneer het voorliggend deel een hoofd is, kan de graad van flexie bepaald worden. Met dehanden in supinatie dalen de vingers in lichte flexie af in de antero superieure fossa illiacae,waarbij de vingers contact zoeken met het voor- en achterhoofd. Aldus wordt de flexiegraadbeoordeeld.Figuur: De flexiegraad van de foetus (Naar: Sweet et al, 1997, p 224)

Verloskundige vaardigheden 11Of men al of niet de schedel goed kan voelen, hangt af van de mate van indaling.De mate van indaling is te schatten door na te gaan welk deel van het hoofd zich nog bovende bekkeningang bevindt. Indien het grootste deel van het hoofd niet meer te voelen is en ergeen horizontaal ballottement mogelijk is, dan zit het hoofd vast in bekkeningang. Het hoofdis beweeglijk in bekkeningang wanneer de grootste afmeting van het hoofd nog juist te voelenis. Het hoofd ballotteert moeilijk. Wanneer de hele ronding van het hoofd kan afgetast wordenen het hoofd vlot te balloteren is, dan is het hoofd beweeglijk boven bekkeningang.Een andere graadmeter ter beoordeling van de mate van indaling is de afstand van de voorsteschouder tot de symfyse. Is de schouder bijna een handbreedte van de symfyse verwijderd,dan staat het hoofd boven bekkeningang. Indien deze afstand kleiner is dan tweevingerbreedtes, is het hoofd in het bekken ingedaald.De indaling kan ook uitgedrukt worden in vijfden naarmate het deel van het caput dat tevoelen is boven bekkeningang:• 5/5: het volledige caput is boven bekkeningang• 4/5: het hoofd is voor 4/5 palpeerbaar, 1/5 kan niet meer gepalpeerd worden• 3/5: het hoofd is voor 3/5 palpeerbaar, 2/5 kan niet meer gepalpeerd worden• 2/5: slechts nog 2/5 van het caput is palpeerbaar boven het bekken, de grootstediameter van het hoofd is bekkeningang gepasseerd, het hoofd is ingedaald• 1/5: het hoofd is voor 4/5 ingedaald

Verloskundige vaardigheden 12Figuur: Abdominale palpatie ter beoordeling van de indaling in vijfden (Naar: Sweet et al, 1997, p 226)1.6 Aandachtspunten“Palperen is meer dan alleen maar een zwangere buik voelen”• Een lege blaas is een vereiste. Een volle blaas maakt immers het onderzoek minderbetrouwbaar. Bovendien is het onaangenaam voor de vrouw• In de laatste maand voelt men soms uteruscontracties (“harde buiken”). Om goed tekunnen palperen moeten deze contracties voorbij zijn• Zorg voor warme handen en kortgeknipte nagels• De zwangere neemt een ontspannen houding aan in ruglig (cave vena cava syndroom)met de knieën lichtjes gebogen en een ontbloot abdomen• Basisprincipe: Enkel de vingertippen (onderkant van de vingertop en niet dehandpalmen) verschaffen interpreteerbare waarnemingen• Tracht met zo gericht mogelijke palpatie zoveel mogelijk informatie te verzamelen• Hou oogcontact met de vrouw en vraag of het niet te pijnlijk is

Verloskundige vaardigheden 13• Heb aandacht voor de privacy• Geef informatie en feedback aan de zwangere vrouw en haar partner in een taal diegemakkelijk te verstaan is• Neem kennis van het zwangerschapsdossier vooraleer over te gaan tot het uitwendigonderzoek1.7 Doelstelling1. Informatie verkrijgen over de uterus:- de fundushoogte en grootte om de foetale groei te beoordelen- de vorm om een idee te krijgen over de ligging van de foetus- de contractiliteit en tonus om na te gaan of er contracties zijn2. Informatie krijgen over de inhoud van de uterus:- de hoeveelheid vruchtwater schatten- de grootte en gewicht van de foetus- de verhouding grootte van de foetus en hoeveelheid vruchtwater- ligging, houding en stand van het voorliggend deel- graad van indaling van het voorliggend deel1.8 Materiaal• Bed of onderzoekstafel• Lintmeter1.9 Werkwijze1. Zorg dat de zwangere ontspannen op de rug ligt met gestrekte knieën en methaar armen langs haar zij.2. Bepaal, gekeerd naar het gezicht van de zwangere, de fundushoogte aan dehand van referentiepunten (S, N en X) door met de ulnaire zijde van de handde fundus uteri af te grenzen. Of fixeer de lintmeter met wijsvinger aan debovenrand van de symfyse en spoor met de ulnaire zijde van de andere hand debovenrand van de fundus uteri op en bepaal de symfysis fundushoogte in cm.3. Laat de zwangere haar knieën lichtjes optrekken.4. Palpeer vervolgens de fundus om te bepalen welk deel zich in fundo bevindt(eerste handgreep).

Verloskundige vaardigheden 145. Tast met beide handen afzonderlijk het corpus uteri af om de rug op te zoeken(tweede handgreep). Pas eventueel de handgreep van Ahlfeld toe om dekromming van de rug te versterken of informeer bij de zwangere aan welkekant zij de foetale bewegingen voelt.6. Omvat vervolgens met één hand het voorliggend deel boven de symfyse (derdehandgreep) en tracht zo ballottement op te wekken.7. Keer met de rug naar het gezicht van de zwangere.8. Exploreer vervolgens met de vierde handgreep de onderste pool en bepaal degraad van indaling en flexie en de stand van het voorliggend deel.9. Noteer uw bevindingen in het dossier.

Verloskundige vaardigheden 152 Het prenataal consultADREMABeroep: _______________________Nationaliteit: _______________________Taal:_______________________Burgerl. status: _______________________Telefoon: _______________________Sis-kaart: JA NEENGynaecoloog: _______________________Verwijzing door: ______________________________________________Partner:Naam:Geb. datum:Beroep:Nationaliteit:Taal:Huisarts:Brief: J / N___________________________________________________________________________________________________________________________________________________AnamnesePersoonlijk:Ziekten: • Algemeen: ____________________________________________________________________________________________• Gynaecologisch: ____________________________________________________________________________________________Operaties:______________________________________________________________________________________________________________________________Allergie: neen Ja Welke: ___________________________________________Cervixuitstrijkje:Borstonderzoek:UsusRoken neen ja ____ /dag Medicatie neen ja ____________________________________________Ethyl neen ja Vitamines neen ja ______________________Drugs neen ja sinds: ____________________________Familiaal:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Verloskundige vaardigheden 16Verloskundig: Verloop vroegere zwangerschappenDatum Arts/ZH Verloop zs/partus Geslacht/GG Toestand kindPerinatale aandachtspuntenFertiliteitsbehandeling Neen Ov-inductie KIE/KID IVF ICSIPerinatale informatie Info nekplooimeting, triple test. GVO vroedvrouw GVO kind en gezin Infobrochures meegegeven Levensstijl: roken / alkohol / drugs / sport / reizen Voeding: toxoplasmose / misselijkheid : obstipatie Werksituatie / Attest Werkgever Aangifte / GeboortepremieParkeerkaart op___/___/___Kinesitherapie Volgt prenatale lessen Voorschrift op ___/___/___ Lessen onderwaterbevallingKind en gezinSociale dienstSociale aandachtspunten: ____________________________________________________________________________________________________

Verloskundige vaardigheden 17Opname op ObservatieafdelingVan ___/___/___ tot ___/___/___ wegens _________________________________________Van ___/___/___ tot ___/___/___ wegens _________________________________________Van ___/___/___ tot ___/___/___ wegens _________________________________________GeboorteplanPoliklinische bevalling Ja NeenKamer alleen Ja NeenRelaxatiebad Ja NeenOnderwaterbevalling Ja NeenCLEA Ja NeenNavelstreng doorknippen door papa Ja NeenBV Ja NeenWensen i.v.m. de houding ________________________episiotomie ________________________andere ________________________StudiesPB: JA NEENArbeid en bevalling Inductie op ___/___/___Reden _________________________________________ Sectio op ___/___/___Reden _________________________________________

Lengte:CAVE: ________________________________________________________________Gewicht voor ZS:________________________________________________________________Leeftijd:________________________________________________________________________________________________________________________________G P Ab EUG LM: / / VVD: / / Na correctie: / /Bloedgroep/Rhesus Toxoplasmose: IgG: IgM: Nekplooi:Irregulaire AL: Rubella: IgG: IgM: Tripletest:HIV: Cytomegalie: IgG: IgM: VWP / CVS:Syfilis: GBS: Hoogrisico ZS qHep. B: Ag: Al: Hep. C Ag: Al: Laagrisico ZS qdatum G Urine RR Fundus KB FHT IO Klachten - therapie - advies/ /Labo Resultaat gyn. / vrvr.w/ /w/ /w/ /w/ /w/ /w/ /w/ /

3 LiteratuurlijstD’Huyvetter M. et al. Begeleiding van de normale zwangerschap. Niet gepubliceerde cursus.Gent: Arteveldehogeschool. Opleiding vroedkunde; 2001.Essed G, Phaff Ch, Röselaers Y. Verloskunde. Eerste druk, tweede oplage. Maarssen:Elsevier/De tijdstroom; 1999.Geerders L, Gooris F. Normale baring en kraambed. Leerboek voor de verloskundige praktijk.Eerste druk. Leuven/Apeldoorn: Garant; 1996.Prins M, Van Roosmalen J, Treffers P. Praktische verloskunde. Elfde, herziene druk. Houten:Bohn Stafleu Van Loghum; 2004.Sweet B et al. Mayes’ Midwifery. A textbook for midwives. Twaalfde editie. London:Baillière Tindall; 1997.Temmerman M. Voortplanting en seksualiteit: verloskunde. Niet gepubliceerde cursus. Gent:Universiteit Gent. Faculteit geneeskunde en gezondheidswetenschappen. Vakgroep urogynaecologie;2002.Treffers P, Heintz A, Keirse M, Rolland R. Obstetrie en gynaecologie: de voortplanting vande mens. Tweede, herziene druk. Utrecht: Wetenschappelijke uitgeverij Bunge; 1995.Interessante documenten:1.Het verloskundig vademecum 2003. Eindrapport van de Commissie Verloskunde van hetCollege voor zorgverzekeringen.Te downloaden van de homepage van OBGYN Nederland: http://europe.obgyn.net/nederland/2.Nationale richtlijn prenatale zorg: een basis voor een klinisch pad voor de opvolging vanzwangerschap. KCE reports vol.6ATe dowloaden van de website van het federaal kenniscentrum voor gezondheidszorg (KCE):http://www.kenniscentrum.fgov.be/nl/publicaties.html