Multidisciplinaire samenwerking in de eerstelijns ... - Zuyd

Deze leidraad is als volgt opgesteld: In het eerste hoofdstuk worden een aantal theoretischeconcepten besproken die als basis dienen voor het zorgproces. In hoofdstuk twee wordtaangegeven hoe professionals het zorgproces aan de hand van zeven stappen kunnenvormgeven. Het proces van zorg wordt in kaart gebracht door middel van de methodeprocesmapping. Het eindresultaat is een processchema, ook wel flowchart ofstroomdiagram genoemd, waarin inzichtelijk is wie wat, wanneer en hoe doet. Vervolgenswordt in het laatste hoofdstuk aangegeven hoe het proces gemonitord kan worden. Despecifieke voorbeelden ten behoeve van het zorgproces bij kinderen, zoals ontwikkeld in hetRAAK-project, zijn steeds cursief gedrukt. Er wordt ook regelmatig verwezen naarformulieren die gebruikt kunnen worden om het zorgproces verder te concretiseren voorkinderen. Deze formulieren kunnen als voorbeeld dienen en kunnen worden aangepast aanandere praktijksituaties en andere doelgroepen in de eerste lijn. Ze zijn op te vragen bij deKenniskring Autonomie en Participatie (e-mail: kenniskring-ap@hszuyd.nl).Multidisciplinaire samenwerking in de eerstelijns gezondheidszorgHogeschool Zuyd, Kenniskring Autonomie en Participatie www.hszuyd.nl/aenp Pagina 5

Hoofdstuk 1 Uitgangspunten voor het samenwerkenIn dit hoofdstuk worden een aantal (theoretische) concepten kort besproken die alsuitgangspunten dienen voor het zorgproces. Deze uitgangspunten sluiten aan bij de huidigeactuele ontwikkelingen in de gezondheidszorg.Cliënt gecentreerde en vraaggerichte zorgHet begrip cliënt gecentreerde zorg is een overkoepelend begrip van alle vormen van zorgwaarin de cliënt mee vorm geeft aan zijn eigen zorg (Schoot, 2006). De persoon van decliënt staat centraal, niet de zorgverlener, niet het zorgaanbod, niet de zorginstelling, maarook niet alleen de zorgvraag of –behoefte. Een andere benaming voor cliëntgecentreerdezorg is vraaggerichte zorg. Er wordt een samenwerking tussen de cliënt en de professionalnagestreefd die uiteindelijk uitmondt in zorg die aansluit op de wensen en verwachtingenvan de cliënt en tevens aansluit op professionele standaarden (RVZ, 1998). Er wordt dusvooral gekeken naar wat de cliënt in zijn situatie en met zijn mogelijkheden nodig heeft enkan. Hierbij is er sprake van een gezamenlijke verantwoordelijkheid in het zorgproces. Debehandelend therapeut blijft natuurlijk verantwoordelijk voor de inhoudelijke invulling vande therapie. Centraal in het cliëntgericht werken staat de dialoog tussen de hulpverlener ende cliënt.Doelen, wensen en hulpvraagIn het kader van het bieden van vraaggerichte zorg is het verhelderen van de wensen endoelen, de hulpvraag, een van de belangrijkste onderdelen. De hulpvraag bevat essentiëleinformatie die nodig is om daadwerkelijk passende zorg te kunnen bieden en de cliënt enzijn omgeving beter te kunnen betrekken bij het gehele behandelproces(http://www.kczorgcommunicatie.nl/upload/Handl_KinderRAP_40.pdf). Het formuleren vande hulpvraag helpt de cliënt bij de bewustwording wat hij/zij zelf wil en kan en geeft debehandelaar(s) informatie over zijn/haar perspectief. Het werken aan een gezamenlijkedoelstelling (partnerschap) vergroot tevens het inzicht in de eigen problematiek enstimuleert de cliënt om meer eigen verantwoordelijkheid te nemen. Er bestaat een positieverelatie tussen het proces van hulpvraagverheldering en het rendement van de behandeling.De wijze waarop de doelen worden geselecteerd en de mate waarin deze doelen wordengespecificeerd, spelen daarbij een grote rol (Baker, Marshak, Rice & Zimmerman, 2001;Ponte-Allen & Giles, 2003).Multidisciplinaire samenwerking in de eerstelijns gezondheidszorgHogeschool Zuyd, Kenniskring Autonomie en Participatie www.hszuyd.nl/aenp Pagina 6

De hulpvraag kan door de cliënt niet altijd goed worden weergegeven en het is aan dehulpverlener om deze te verduidelijken. Voor het achterhalen van de hulpvraag moet dehulpverlener beschikken over een aantal competenties: een vraaggerichte basishouding,communicatie- en luistervaardigheden, kennis van de juiste methode en technieken enzelfreflectie. Hulpvraagverheldering is een continu proces dat plaats kan vinden gedurendede intake, het onderzoek en het verdere verloop van de behandeling en blijft dan ook niethet gehele behandelproces hetzelfde. De inventarisatie van de hulpvraag kan opverschillende manieren gebeuren: schriftelijk, in een vraaggesprek en met behulp vanmeetinstrumenten.Gezinsgerichte benadering – Ouder/ familie participatieWanneer het gaat om de behandeling van kinderen, dan fungeert het hele kind systeem alscliënt. De ouders/het gezin dienen dan ook betrokken te worden bij de uitvoering van dehulpverlening, zodanig dat er sprake is van een gelijkwaardige samenwerkingsrelatie met dehulpverleners. Door deze betrokkenheid wordt recht gedaan aan de verantwoordelijkheidvan het ouderschap en aan de hulpvraag die de ouders hebben (Dekker, 2002). Oudersdenken, praten, doen en beslissen mee in het zorgproces van hun kinderen (Meihuizen-deRegt, de Moor & Mulders, 2009). De participatie van ouders in het zorgproces omvat diversefacetten waaronder: het formuleren van de hulpvraag, het in samenwerking met dezorgverleners opstellen van de behandeldoelen, deelname aan het zorgoverleg enevaluatiegesprekken. Zij worden intensief betrokken bij alle belangrijke beslissingen metbetrekking tot de behandeling. Een goede samenwerking is van belang tijdens individuelebehandelcontacten maar ook ten behoeve van gemeenschappelijk overleg en verslagleggingvan het behandelproces (Meihuizen-de Regt, 2009; Nijhuis et al., 2008). Met behulp van eengoede samenwerking tussen behandelaars en ouders ontstaat wederzijds meer begripwaardoor het hele zorgproces van het kind positief wordt beïnvloed (van Empelen, Nijhuis-Van der Sanden & Hartman, 2006).Multi- en interdisciplinair samenwerkenWanneer diverse disciplines werken aan een gemeenschappelijk geformuleerd probleemvan de cliënt en brengen deze, rekening houdend met elkaar ten uitvoer, dan spreekt menvan ‘interdisciplinair-’, in plaats van de meer gangbare term ’multidisciplinairsamenwerken’.Multidisciplinaire samenwerking in de eerstelijns gezondheidszorgHogeschool Zuyd, Kenniskring Autonomie en Participatie www.hszuyd.nl/aenp Pagina 7

Ieder teamlid brengt zijn eigen deskundigheid in en blijft daarnaast verantwoordelijk voorzijn eigen vakgebied. Op deze manier werken kan alleen succesvol zijn als elk teamlid bereidis om zich actief met andere disciplines bezig te houden (Meihuizen-de Regt, 2009). In dezeleidraad is gekozen voor de meer gangbare term multidisciplinair als trefwoord en titel. Deontwikkelde leidraad dient er echter toe om interdisciplinair samenwerken vorm te geven.Procesbegeleider of casemanagerDe vraag bij interdisciplinair samenwerken is: wie regisseert en coördineert de vraaggerichteprocessen binnen nieuwe en reeds bestaande samenwerkingsverbanden? Coördinatie ophet niveau van de cliënt is het uitgangspunt voor casemanagement. Een casemanagerregisseert het zorgproces van de cliënt. De functie van casemanager kan bijvoorbeeld dooreen lid van het team worden ingevuld of er kan een casemanager worden aangesteld diezich alleen hiermee bezig houdt. Dit is afhankelijk van het soort samenwerkingsverband ende samenstelling van het team. De taken en werkzaamheden van een casemanager zijndivers. Bijvoorbeeld het voeren van intakegesprekken, voorzitten van overleg, coördinatie,verzamelen van onderzoeksgegevens, centrale dossiervoering etc. In hoofdstuk 2 zijndiverse taken van de casemanager opgenomen in het processchema. Om al deze taken tekunnen uitvoeren moet deze over een aantal competenties beschikken zoals:patiëntgerichtheid, samenwerken, resultaatgerichtheid, delegeren, helikopterview enonderhandelen (Lingsma & Scholten, 2004; NIZW beroepsontwikkeling, 2006). Scholing indeze gebieden is onvermijdelijk om zich in al deze competenties te bekwamen.Gemeenschappelijk kaderWanneer meerdere disciplines een cliënt behandelen is het spreken van eenzelfde taal eenbelangrijke voorwaarde. Het vergemakkelijkt de communicatie en de verslaglegging vooriedere hulpverlener.. Er zijn diverse modellen mogelijk. Een veel gebruikt kader is deInternational Classification of Functioning, Disability and Health, ICF (WHO, 2001). Deproblemen die een cliënt tegenkomt als gevolg van zijn ziekte of aandoening kunnen metbehulp van de ICF beschreven worden in een brede psychosociale context. Dit model gaatuit van een interactie tussen de verschillende domeinen met zijn externe leefomgeving enpersoonsgebonden eigenschappen (zie figuur 1). Op deze manier kan eenmeerdimensionaal profiel opgesteld worden van de cliënt met zijn klachten. Aan de handhiervan kunnen behandeldoelen worden opgesteld. De hulpvraag neemt hierin eenduidelijke plaats, de verschillende aspecten en prioriteiten ervan zijn inzichtelijk.Multidisciplinaire samenwerking in de eerstelijns gezondheidszorgHogeschool Zuyd, Kenniskring Autonomie en Participatie www.hszuyd.nl/aenp Pagina 8

De ICF beschrijft stoornissen in verschillende domeinen:Anatomische structuren en functies:Aspecten als pijn, bewegingsuitslag, spierkracht, zwelling, mentale functies,standsveranderingen e.d.Beperkingen in activiteiten:Activiteiten zoals lopen, traplopen, opstaan, aan- en uitkleden, maaltijden bereiden,sociaal functioneren en dergelijke.Participatieproblemen:De mate waarin iemand daadwerkelijk gehinderd is om, al dan niet normaal, teparticiperen in werk, sport, sociale relaties en dergelijke.Persoonlijke factoren:Geslacht, leeftijd, comorbiditeit, gezondheid, leefstijl, gewoontes, copingstijl, socialeachtergrond, scholing, beroep en psychosociale aspecten.Externe factoren:Deze zijn in de ICF verdeeld in zes verschillende categorieën: producten entechnologie, natuurlijke omgeving, relaties en ondersteuning, overtuigingen, normenen waarden, politieke systemen en bestuur.ziekte / aandoeningfuncties /anatomischeeigenschappen(stoornissen)activiteiten(beperkingen)participatie(participatieproblemen)externe factorenpersoonlijke factorenFiguur 1: Interacties en relaties tussen de verschillende domeinen van de ICF (Beurskens, 2008)Multidisciplinaire samenwerking in de eerstelijns gezondheidszorgHogeschool Zuyd, Kenniskring Autonomie en Participatie www.hszuyd.nl/aenp Pagina 9

Hoofdstuk 2 Het ontwerpen van een ZorgprocesIn dit hoofdstuk wordt de professional stap voor stap begeleid om het multidisciplinairezorgproces te ontwerpen voor de betreffende doelgroep en context van samenwerking. Hetproces van zorg wordt in kaart gebracht door middel van procesmapping (Taylor & Randall,2007). Het eindresultaat is een processchema, ook wel flowchart of stroomdiagramgenoemd. Er wordt in deze leidraad gekozen voor de term processchema omdat het behalvede stroom van de cliënt, ook de taken en verantwoordelijkheden van de professionals, en deplanning van het proces beschrijft. In dit schema wordt het multidisciplinair samenwerkeninzichtelijk gemaakt, gestructureerd en biedt mogelijkheden voor monitoren. Het doel vanhet gebruik van een processchema is het inzichtelijk vormgeven Wie doet Wat Wanneeren Hoe en het monitoren van het zorgproces.In deze leidraad wordt als voorbeeld een zorgproces voor kinderen opgesteld.Er zijn verschillende programma’s beschikbaar voor het grafisch vormgeven van eenprocesschema, zoals Microsoft Office Visio/ Word of Excel. We raden aan om de uniformefiguren (shapes) te gebruiken voor de diverse soorten onderdelen van het processchemazoals deze beschikbaar zijn in deze programma’s. De gebruikte shapes komen overeen metde vormen die gebruikt worden in de processen in diverse DBC’s. In figuur 2 zijn een aantalvoorbeelden van deze figuren weergegeven.Een processchema kan horizontaal of verticaal worden vormgegeven. In deze leidraad isgekozen voor een verticaal processchema. Het processchema wordt opgezet volgens zevenstappen:Stap 1: identificeren van de hoofdfasen in het proces.Stap 2: toevoegen van de routing die de cliënt moet doorlopen (Wat).Stap 3: de acties toevoegen die de professional uitvoert (Wat).Stap 4: de taakverdeling van de professionals toevoegen (Wie).Stap 5: toevoegen Hoe de processtappen uitgevoerd wordenStap 6: de kolom Uitvoer toevoegenStap 7: de tijdslijn toevoegen (Wanneer).Multidisciplinaire samenwerking in de eerstelijns gezondheidszorgHogeschool Zuyd, Kenniskring Autonomie en Participatie www.hszuyd.nl/aenp Pagina 10

In de komende paragraaf worden deze stappen afzonderlijk besproken.Hoe uitvoeriger het processchema wordt beschreven, hoe duidelijker de taakverdeling isvoor de betrokkenen. De professionals weten Wie, Wat, Wanneer en Hoe moeten doen.Het is echter belangrijk om het processchema overzichtelijk te houden, minder essentiëleuitwerkingen kunnen apart vermeld worden in tabellen of bijlagen.Proces/activiteitbeslissingdocumentFiguur 2: voorbeelden voor het gebruik van figuren in processchema’sMultidisciplinaire samenwerking in de eerstelijns gezondheidszorgHogeschool Zuyd, Kenniskring Autonomie en Participatie www.hszuyd.nl/aenp Pagina 11

Stap 1: Identificeren van de hoofdfasen in het procesIn Stap 1 worden de hoofdfasen van de multidisciplinaire behandeling geïdentificeerd. Inde eerstelijns paramedische zorg wordt vaak uitgegaan van de fasen: aanmelding,onderzoek, behandeling en evaluatie. Maar er kunnen ook andere fasen zijn, of fasentoegevoegd worden. De groep professionals zal eerst consensus moeten bereiken over degeselecteerde hoofdfasen. Deze fasen worden door middel van hokjes onder of naast elkaargeplaatst en met kleuren gemarkeerd.AanmeldingOnderzoekBehandelingEvaluatieMultidisciplinaire samenwerking in de eerstelijns gezondheidszorgHogeschool Zuyd, Kenniskring Autonomie en Participatie www.hszuyd.nl/aenp Pagina 12

Stap 2: Toevoegen van de routing die de cliënt moet doorlopen (Wat)Voor het verder vormgeven van het zorgproces wordt de routing van de cliënt alsuitgangspunt genomen, Wat doet de patiënt. In deze stap worden de acties toegevoegd diede cliënt doorloopt tijdens de hoofdfasen.Dit schema kan ook als apart processchema gebruikt worden om de cliënt inzicht te geven inhet zorgproces wat hij/zij gaat doorlopen. Voor de verdere invulling van het processchemaworden de hoofdfasen aanmelding en onderzoek als voorbeeld genomen.Voorbeeld:Bij de behandeling van kinderen met complexe zorgvragen worden de ouders in deaanmeldingsfase gevraagd om een multidisciplinaire oudervragenlijst in te vullen terinventarisatie van de problematiek van het kind en ter hulpvraagverheldering. In deonderzoeksfase worden de ouders eveneens gevraagd om te participeren in hetmultidisciplinair overleg waar in overleg met hulpverleners en ouders het uiteindelijkezorgplan wordt opgesteld.WataanmeldingOudervragenlijstopsturenGesprek kind enoudersOnderzoek perdisciplineInfo uit omgevingkind?Overleg: opstellenzorgplanMultidisciplinaire samenwerking in de eerstelijns gezondheidszorgHogeschool Zuyd, Kenniskring Autonomie en Participatie www.hszuyd.nl/aenp Pagina 13

Stap 3: De acties toevoegen die de professional uitvoert (Wat)De routing van de cliënt (het Wat) wordt uitgebreid met de acties die de professionalsgedurende het proces uitvoert. Een uitgebreide beschrijving van de taken van deprofessionals is belangrijk, eventueel kan in een aanvullende tekst of schema eengedetailleerde uitwerking van de taken toegevoegd worden.Voorbeeld:In het voorbeeld hebben de professionals gekozen voor een uitgebreide beschrijving van detaken. Zij vonden dit belangrijk om te waarborgen dat alle stappen op de juiste momentenworden uitgevoerd en het de mogelijkheid biedt om elkaar aan te spreken op de taken.Multidisciplinaire samenwerking in de eerstelijns gezondheidszorgHogeschool Zuyd, Kenniskring Autonomie en Participatie www.hszuyd.nl/aenp Pagina 14

WataanmeldingAanmeldingsform.invullenAfspraak makenoudersOudervragenlijstopsturenAnalyseoudervragenlijstGesprek kind enoudersVerwijzingenaanvragen?Afspraak makenvoor onderzoekOnderzoek perdisciplineInfo uit omgevingkind?SamenvoegenverslagleggingOverleg: opstellenzorgplanMultidisciplinaire samenwerking in de eerstelijns gezondheidszorgHogeschool Zuyd, Kenniskring Autonomie en Participatie www.hszuyd.nl/aenp Pagina 15

Stap 4: De taakverdeling van de professionals toevoegen (Wie)De professionals geven in deze stap aan Wie waarvoor verantwoordelijk is of bij betrokkenwordt. Dit wordt beschreven in een aparte kolom. In deze kolom kunnen eventueel ookverantwoordelijkheden of taken voor de cliënt worden weergegeven.Voorbeeld:In het RAAK-project over kinderen met complexe zorgvragen is gekozen voor het aanstellenvan een casemanager. De casemanager is de professional (fysiotherapeut, ergotherapeut oflogopedist) waarbij de ouder en het kind zich als eerste aanmelden. Deze is onder meerverantwoordelijk voor de organisatie van het gehele zorgproces en is aanspreekpunt voor decliënt, externe betrokken en de andere therapeuten.Multidisciplinaire samenwerking in de eerstelijns gezondheidszorgHogeschool Zuyd, Kenniskring Autonomie en Participatie www.hszuyd.nl/aenp Pagina 16

WieWatcasemanageraanmeldingcasemanagerAanmeldingsform.invullencasemanagerAfspraak makenouderscasemanagerOudervragenlijstopsturencasemanagerAnalyseoudervragenlijstcasemanagerGesprek kind enouderscasemanagerVerwijzingenaanvragen?professionalsAfspraak makenvoor onderzoekprofessionalsOnderzoek perdisciplinecasemanagerInfo uit omgevingkind?professionalsSamenvoegenverslagleggingCasemanager,professionals,oudersOverleg: opstellenzorgplanMultidisciplinaire samenwerking in de eerstelijns gezondheidszorgHogeschool Zuyd, Kenniskring Autonomie en Participatie www.hszuyd.nl/aenp Pagina 17

Stap 5: Toevoegen Hoe de processtappen uitgevoerd wordenIn het processchema wordt weergegeven Hoe de processtappen uitgevoerd moetenworden. Er kan gekozen worden voor een focus op documenten die noodzakelijk zijn voorde taken en activiteiten, bijvoorbeeld formulieren of meetinstrumenten. Deze structuur isbelangrijk voor de praktische uitvoering van het zorgproces, iedere professional weet welkedocumenten hij/zij moet gebruiken tijdens iedere fase. Vervolgens moet afgesprokenworden waar de betreffende formulieren of documenten te vinden zijn, hoe ze opgeslagenworden, etc.Voorbeeld:In het voorbeeld wordt in de kolom Hoe weergegeven welke formulieren enmeetinstrumenten moeten worden gebruikt op welk moment in het zorgproces. Hetmultidisciplinaire aanmeldingsformulier en de oudervragenlijst zijn bijvoorbeeld belangrijkeformulieren die door de casemanager gebruikt moeten worden. Tevens wordt eenmultidisciplinair format op basis van het ICF model gebruikt voor de verslaglegging.Multidisciplinaire samenwerking in de eerstelijns gezondheidszorgHogeschool Zuyd, Kenniskring Autonomie en Participatie www.hszuyd.nl/aenp Pagina 18

WiecasemanagerHoeMeetinstrumentenObservatieformulierenAanmeldingsformulierWataanmeldingcasemanagerAanmeldingsform.invullencasemanagerAfspraak makenouderscasemanageroudervragenlijstOudervragenlijstopsturencasemanagerAnalyseoudervragenlijstcasemanagerMeetinstrumentenFormat intakeGesprek kind enouderscasemanagerVerwijzingenaanvragen?professionalsAfspraak makenvoor onderzoekprofessionalsOnderzoek perdisciplinecasemanagerInfo uit omgevingkind?professionalsFormatverslagleggingSamenvoegenverslagleggingCasemanager,professionals,oudersFormat zorgplanOverleg: opstellenzorgplanMultidisciplinaire samenwerking in de eerstelijns gezondheidszorgHogeschool Zuyd, Kenniskring Autonomie en Participatie www.hszuyd.nl/aenp Pagina 19

Stap 6: Een kolom ‘Uitvoer’ toevoegenDe noodzakelijke Uitvoer van de fasen wordt aan het proces toegevoegd. Dit zijn deresultaten van de processtappen, bijvoorbeeld de ingevulde formulieren, beslissingen of eenzorgplan. Het toevoegen van deze uitvoer draagt bij aan het monitoren van het zorgproces.Met andere woorden, de professionals kunnen controleren of de noodzakelijke beslissingenzijn genomen en formulieren zijn ingevuld.Voorbeeld:In het voorbeeld op de volgende pagina zijn beslissingsmomenten en documentenherkenbaar als Uitvoer. De casemanager analyseert de oudervragenlijst en stelt een eersteindicatie op voor het onderzoek. Het gesprek met de ouders en het kind moet resulteren ineen gezamenlijke beslissing over wat de hulpvraag is en door welke disciplines eenonderzoek zal plaatsvinden. In de fase van onderzoek is de Uitvoer bijvoorbeeld deverslaglegging van het onderzoek per discipline en een gezamenlijke rapportage.Multidisciplinaire samenwerking in de eerstelijns gezondheidszorgHogeschool Zuyd, Kenniskring Autonomie en Participatie www.hszuyd.nl/aenp Pagina 20

WieHoeWatUitvoercasemanagerAanmeldingsformulieraanmeldingDossier kindcasemanagerAanmeldingsform.invullencasemanagerAfspraak makenouderscasemanageroudervragenlijstOudervragenlijstopsturencasemanagerAnalyseoudervragenlijst1e IndicatieonderzoekcasemanagerMeetinstrumentenFormat intakeGesprek kind enoudersvoorlopigeHulpvraagonderzoekcasemanagerVerwijzingenaanvragen?Verwijzing artsprofessionalsAfspraak makenvoor onderzoekprofessionalsMeetinstrumentenObservatieformulierenOnderzoek perdisciplineVerslagleggingonderzoekcasemanagerInfo uit omgevingkind?professionalsFormatverslagleggingSamenvoegenverslagleggingInterdisciplinaireverslagleggingCasemanager,professionals,oudersFormat zorgplanOverleg: opstellenzorgplanzorgplanMultidisciplinaire samenwerking in de eerstelijns gezondheidszorgHogeschool Zuyd, Kenniskring Autonomie en Participatie www.hszuyd.nl/aenp Pagina 21

Stap 7: Een tijdslijn toevoegen (Wanneer)In deze laatste stap wordt een tijdslijn toegevoegd, Wanneer een bepaalde actieuitgevoerd moet worden, gedetailleerd of globaal, afhankelijk van het doel. Deze tijdslijnkan ook leeg worden aangeleverd en gedurende een pilot ingevuld worden om een beeld tekrijgen van de werkelijke of geschikte doorlooptijd.Voorbeeld:In het zorgproces voor kinderen met complexe zorgvragen is door de professionals gekozenvoor een tijdsindeling van weken. Deze tijdsindeling zal gedurende een pilot worden gebruikteen daarna geëvalueerd en aangepast worden.Gebruik van het processchema in de praktijkHet zorgproces is nu opgesteld en staat als voorbeeld op de volgende pagina. Voor hetvormgeven van het proces van samenwerken is het nodig om het proces gedetailleerd weerte geven. Bij de eerste uitvoering kan dan nagegaan worden of het proces ook zo loopt alsingeschat en verwacht. Het is belangrijk om tijdens de uitvoering het proces te monitoren,meer informatie hierover is te vinden in hoofdstuk drie.Multidisciplinaire samenwerking in de eerstelijns gezondheidszorgHogeschool Zuyd, Kenniskring Autonomie en Participatie www.hszuyd.nl/aenp Pagina 22

wieinvoerWatuitvoertijdslijncasemanagerAanmeldingsformulieraanmeldingDossier kindlegendaprocescasemanagerAanmeldingsform.invullendocumentcasemanagerAfspraak makenoudersbeslissingcasemanageroudervragenlijstOudervragenlijstopsturenAanmeldingonderzoekbehandelingevaluatiecasemanagerAnalyseoudervragenlijst1e IndicatieonderzoekcasemanagerMeetinstrumentenFormat intakeGesprek kind enoudersvoorlopigeHulpvraagonderzoekcasemanagerVerwijzingenaanvragen?Verwijzing artsWeek 1professionalsAfspraak makenvoor onderzoekprofessionalsMeetinstrumentenObservatieformulierenOnderzoek perdisciplineVerslagleggingonderzoekWeek 2casemanagerInfo uit omgevingkind?professionalsFormatverslagleggingSamenvoegenverslagleggingInterdisciplinaireverslagleggingCasemanager,professionals,oudersFormat zorgplanOverleg: opstellenzorgplanzorgplanWeek 3professionalsBehandelingNEECasemanager,professionals,oudersEvaluatiegesprekHulpvraagbeantwoord?Week ?JAcasemanagermeetinstrumentenEindevaluatiegesprekEindverslagWeek ?casemanagerEindverslagopsturen verwijzeren oudersKenniskring Autonomie en Participatie Hogeschool ZuydMultidisciplinaire samenwerking in de eerstelijns gezondheidszorgHogeschool Zuyd, Kenniskring Autonomie en Participatie www.hszuyd.nl/aenp Pagina 23

Hoofdstuk 3: Monitoren van het zorgprocesIn dit hoofdstuk wordt beschreven hoe het team kan nagaan of het ontworpen zorgprocesook nageleefd wordt. Monitoren van het proces is belangrijk om de implementatie ervan testimuleren en de kwaliteit van het zorgproces te blijven verbeteren. Het monitoren van hetzorgproces kan op verschillende niveaus gebeuren. Hierbij wordt vaak het onderscheidgemaakt in structuur-, proces- en uitkomstindicatoren.Procesindicatoren: evalueren van het Wat (de acties en routing) en WieHet ontworpen processchema bevat de procesindicatoren die men gaat gebruiken om hetproces te monitoren. Tijdens het monitoren wordt namelijk bekeken of de zorg is verleendzoals beschreven in het zorgproces. Met behulp van procesindicatoren wordt namelijkgemeten welke zorg (welke acties) zijn uitgevoerd en hoe de routing was :het Wat en Wie(Grol & Wensing, 2006). Voorbeelden van procesindicatoren in het processchema zijn: eengesprek samen met de cliënt, of het uitvoeren van een evaluatiegesprek.Structuurindicatoren: evalueren van het Hoe en de UitvoerDe structuurindicatoren zijn de organisatorische voorwaarden die noodzakelijk zijn om hetzorgproces te doorlopen. Een deel van de structuurindicatoren zijn de elementen die zijngepresenteerd in de kolom Hoe en Uitvoer, dit zijn documenten, formulieren ofmeetinstrumenten die aanwezig moeten zijn. Door het team kunnen aanvullendeorganisatorische voorwaarden worden gesteld, bijvoorbeeld gericht op kennis vanprofessionals of ICT. Aanvullende structuurindicatoren kan men vinden in richtlijnen voordiverse doelgroepen.Uitkomstindicatoren: evalueren van het effect en WanneerMet behulp van uitkomstindicatoren kan men dan nog het effect van de behandelingmonitoren. Een belangrijke uitkomstindicator is de beantwoording van de hulpvraag.Daarnaast kunnen aspecten als patiënttevredenheid of het behalen van afzonderlijkebehandeldoelstellingen als uitkomstindicatoren worden meegenomen. Aanvullend kunnenper discipline evaluatieve meetinstrumenten gebruikt worden. In het processchema kan eenkolom worden toegevoegd waarin de datum van de handeling wordt ingevuld, hiermeewordt de doorlooptijd als uitkomstindicator gemeten (Wanneer). Meer informatie overuitkomstindicatoren is te vinden in richtlijnen voor de specifieke doelgroepen.Multidisciplinaire samenwerking in de eerstelijns gezondheidszorgHogeschool Zuyd, Kenniskring Autonomie en Participatie www.hszuyd.nl/aenp Pagina 24

LiteratuurlijstBaker, S.M., Marshak, H.H., Rice, G.T., Zimmerman, G.J. (2001) Patient participation inphysical therapy goal setting. Physical Therapy, 81(5):1118-26.Beurskens, A., Peppen van, R., Stutterheim, E., Swinkels, R., Wittink, H. (2008) Meten in depraktijk. Stappenplan voor het gebruik van meetinstrumenten in de Gezondheidszorg.Houten: Bohn Stafleu van Loghum.Beurskens, A., Stevens, A. (2011) SIA RAAK publiek eindrapportage: Multidisciplinairesamenwerking bij kinderen met complexe zorgvragen in de eerste lijn.Dekker, M.T.M., Bergh van den, P.M. (2002) Ouderparticipatie in de jeugdhulpverlening.Amsterdam, Uitgeverij SWP.Empelen van, R., Nijhuis-Van der Sanden, R., Hartman, A. (2006) Kinderfysiotherapie.Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg.KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU, GGZ Nederland, NPCF. HandreikingVerantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg. (2010). Website:http://knmg.artsennet.nl/Diensten/knmgpublicaties/KNMGpublicatie/Handreikingverantwoordelijkheidsverdeling-bij-samenwerking-in-de-zorg-2010.htmGrol, R., Wensing, M. (2005) Implementatie, effectieve verbetering van de patiëntenzorg.Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg.Lingsma, M. & Scholten, M. (2004) Coachen op competentieontwikkeling. Soest: Nelissen.Meihuizen-de Regt, M.J., Moor de, J.M.H., Mulders, A.H.M. (2009) Kinderrevalidatie. Assen:Koninklijke van Gorcum.Nijhuis, B.J.G., Reinders-Messlink, H.A., Blécourt, A.C.E., Ties, J.G., Boonstra, A.M.,Groothoff, H.N., Postema, K. (2008) Needs, problems and rehabilitation goals of youngchildren with cerebral palsy as formulated in the rehabilitation activities profile for children.Journal of rehabilitation Medicine, 40, 347-354.Multidisciplinaire samenwerking in de eerstelijns gezondheidszorgHogeschool Zuyd, Kenniskring Autonomie en Participatie www.hszuyd.nl/aenp Pagina 25

Vlaar, P., Hattum van, M., Dam van, C., Broeken, R. (2006). Klaar voor de toekomst eennieuwe beroepenstructuur voor de branches welzijn en maatschappelijke dienstverlening,gehandicaptenzorg, jeugdzorg en kinderopvang. NIZW beroepsontwikkeling.Raad voor Volksgezondheid en Zorg, mei 1998. Website:http://www.rvz.net/cgi-bin/adv.pl?advi_relID=40&chap_relID=5&last=1&stat=Ponte-Allen, M., Giles, G.M. (2003) Goal setting and functional outcomes in rehabilitation.American Journal of Occupational Therapy, 53, 646-9.Schoot,T. (2006) Client-Centered Care. Balancing between perspectives of clients and nursesin homecare. Dissertatie. Universitaire Pers Maastricht.Taylor, A.J., Randall, C. (2007) Process mapping: enhancing the implementation of theLiverpool Care Pathway. International Journal of Palliative Nursing. 13, 4.WHO (2001) The international classification of functioning, disability and health. Geneva,Switserland.Websiteswww.cbo.nlwww.fysionet.nlhttp://www.fysionet.nl/kennisplein/bedrijfsvoering-enpz/zorggroepen/handreikingvoorhetopzettenvanketenzorg.pdfwww.samenwerkeneerstelijnszorg.nlwww.zorgstandaardenindepraktijk.nlwww.zonmw.nlhttp://www.kczorgcommunicatie.nl/upload/Handl_KinderRAP_40.pdfScholing casemanagement:www.hszuyd.nl/professionals/onderwijs,gedragMultidisciplinaire samenwerking in de eerstelijns gezondheidszorgHogeschool Zuyd, Kenniskring Autonomie en Participatie www.hszuyd.nl/aenp Pagina 26