Borstkanker & Hormoontherapie - Chirurg en operatie

Ria Bremer dr. L.V.A.M. BeexBorstkanker 3&HormoontherapieGoede uitleg is de helft van de verwerkingEen knobbeltje in de borstblijkt kanker.Zo’n diagnose verandertje leven. Het zet je wereldop zijn kop. In dit wankeleemotionele evenwichtmoet je in staat zijnrationele beslissingen tenemen over welke behandelingje kunt en wiltondergaan: bestraling,chemotherapie, hormoontherapie,een chirurgischeingreep; borstamputatieof borstsparend.

Borstkanker&HormoontherapieVoorwoord Ria BremerBorstkanker is de meest voorkomende vorm van kankerbij vrouwen. Na het ontdekken van een knobbeltjekan de diagnose als een bom inslaan. Gelukkig wordende behandelmethoden steeds succesvoller en patiëntvriendelijker.Naast de bekende chemotherapie is hetook mogelijk borstkanker met hormoontherapie tebehandelen. Deze patiëntvriendelijke therapie remt detumorgroei in het borstweefsel door de productie vanhet vrouwelijke hormoon oestrogeen te blokkeren.Oestrogenen stimuleren namelijk borstkankergroei.Zowel vrouwen die nog niet in de menopauze zijn alszij die de menopauze al gehad hebben kunnen baathebben bij een behandeling met hormoontherapie. Hetvoordeel is dat er relatief weinig bijwerkingen zijn. Welingrijpend is het feit dat jongere vrouwen door detherapie in de overgang kunnen raken. Gelukkig zijn ermedicijnen die wel tijdelijk overgangsverschijnselengeven, maar na het stoppen met de behandeling deeierstokken weer hun functie teruggeven. Zo'n behandelinggeeft de vrouw ruimte om haar leven weer op tepakken. Om bijvoorbeeld samen toch nog vrij te zijn inde keuze een kinderwens alsnog in vervulling te latengaan.

Ook de begeleiding van vrouwen met borstkankerwordt steeds beter en niet alleen oncologen, maar ookgynaecologen staan de vrouwen bij. Uit ervaringenblijkt dat vrouwen erg gebaat zijn bij duidelijkheidover wat er met hun lichaam aan de hand is, wat dekanker met hun lichaam doet en wat een behandelingvoor consequenties kan hebben. In deze brochurewordt uitgelegd wat hormoontherapie is, wat de voorennadelen zijn en voor wie deze therapie het meestgeschikt is. Ook worden de verschillende medicijnenkort beschreven en geven medisch specialisten hunmening op de behandeling van borstkanker. Tenslottekomen vrouwen aan het woord bij wie borstkankerwerd geconstateerd. Ze vertellen over de ontdekking,hun angsten, onzekerheden en hoe ze daarmee omgingenen omgaan. Ook beschrijven ze hun ervaringenmet de behandeling, hoe ze hun leven weer oppaktenen de toekomst zien.

Inhoud3De oncoloog aan het woord 4Introductie 8Feiten en cijfers 9Wie krijgt borstkanker? 10Hoe wordt het stadium van borstkanker bepaald? 11Hoe wordt borstkanker behandeld? 13Wat is hormoontherapie? 14De hormoonbehandelingen 17Hoe werken de medicijnen die de productie ofde activiteit van hormonen onderdrukken? 19Hoe wordt hormoontherapie toegediend? 23Wat is de meest effectieve hormoontherapie? 24Wat zijn de bijwerkingen van de verschillendehormoontherapieën? 24De oncoloog aan het woord 32Ervaringsdeskundigen aan het woord 34Verklarende woordenlijst 46Colofon 54

De oncoloog aan het woord4Prof. dr. J.W. R. Nortier is hoogleraarmedische oncologie aan het LeidsUniversitair Medisch Centrum.hormoontherapiechemotherapie‘Hormoontherapie(*) was eerder bekend als behandelingvoor borstkankerpatiënten dan chemotherapie.Tochdenken mensen bij kanker veel eerder aan chemotherapiedan aan hormoontherapie. Enerzijds is dat eengevolg van het feit dat chemotherapie voor meerderesoorten kanker geschikt is en hormoontherapie voornamelijkwordt toegepast bij mensen met borst-, baarmoeder-of prostaatkanker en bij sommige vormen vanlymfeklierkanker. Van het totaal aantal postmenopauzalevrouwen boven de vijftig jaar met borstkanker,heeft tweederde een hormoongevoelige tumor in deborst. Bij deze groep vrouwen staat hormoontherapieveel meer op de voorgrond dan chemotherapie.Anderzijds is chemotherapie beter bekend doordat veelmensen bij deze behandeling direct denken aan bijverschijnselenzoals haaruitval en misselijkheid. Dat is bijhormoontherapie veel minder het geval. Deze behandelingis dan ook veel patiëntvriendelijker dan chemotherapie.De hormoontherapie bij borstkanker werd rond 1896 alontdekt, toen George Beatson voor het eerst de eierstokkenvan vrouwen met uitgebreide borstkanker verwijderde.Hij vermoedde dat de groei van borstkankercellente maken had met de functie van de eierstok-* alle schuingedrukte woorden kunt u terugvinden inde verklarende woordenlijst op bladzijde 48-54

5ken. Als je daarin ingrijpt, kun je misschien de groeivan de kankercellen stoppen of doen verminderen. Endat gaat nu nog op. Momenteel kan uitschakeling vande eierstokfunctie plaatsvinden door middel van medicijnen,operatieve verwijdering van de eierstokkentijdens een kijkoperatie of het bestralen ervan en is erook een scala aan andere hormonale behandelingsmogelijkheden.’Patiëntvriendelijk‘De hormoontherapie is in de loop der jaren steedspatiëntvriendelijker geworden. Er kwamen steeds beteremedicijnen met steeds minder bijwerkingen op demarkt. Wanneer verwacht wordt dat hormoontherapieeen vergelijkbaar of beter resultaat oplevert dan chemotherapie,wordt voornamelijk voor hormoontherapiegekozen. Vooral in Europa zijn we voorstanders vanhet toepassen van hormoontherapie. Het resultaat kansoms zelfs beter zijn dan met chemotherapie, terwijlde kwaliteit van leven –vooral ook tijdens het behandelen-minder wordt aangetast. Wanneer er sprake is vaneen hormoongevoelige vorm van borstkanker kunnenwe in veel gevallen zeggen: met het dagelijks innemenvan een medicijn, zonder noemenswaardige bijwerkingen,kun je hetzelfde bereiken als met regelmatig hetziekenhuis ingaan voor een chemokuur waar je je flinkberoerd van kunt voelen.’kwaliteit van levenDe overgang‘Het in de overgang raken, is natuurlijk een belangrijkgegeven bij een behandeling voor borstkanker.Vrouwen praten veelal over in de overgang zijn als demenstruaties onregelmatig worden. Medici praten over

6de overgang als de menstruaties definitief zijn weggebleven.De gemiddelde leeftijd voor dit moment ligt op52 jaar. Wanneer bij een vrouw nog actieve eierstokkenworden verwijderd of de eierstokfunctie op een anderewijze wordt stilgelegd, dan raakt ze direct in de overgang.Dit kan gepaard gaan met opvliegers, een drogeschede, toegenomen kalkverlies uit de botten en veranderingenin de vetstofwisseling.Krijgt een premenopauzale vrouw een hormoonbehandelingmet het medicijn tamoxifen, dan hoeft ze nietper se in de overgang terecht te komen. Het medicijnkan de tumorgroei aanpakken, maar de opbouw vanhet baarmoederslijmvlies, dat onder invloed vangeslachtshormonen plaatsvindt, kan soms nog zokrachtig zijn, dat tamoxifen dat proces slechts ten delekan blokkeren. De menstruaties worden soms onregelmatig,maar wanneer men met het medicijn zoustoppen, kunnen de eierstokken weer normaal actiefworden. Dit is vooral het geval bij jongere vrouwen dienog een normale eierstokfunctie hebben. Is de vrouwin de overgangsleeftijd dan zijn de hormoonspiegelsvan nature al lager en is het mechanisme dat de menstruatiestuurt reeds aan het afzwakken. In deze situatiezal de menstruatie tijdens tamoxifengebruik veelalwegblijven en kunnen overgangsklachten ontstaan.Bij vrouwen na de overgang was tot voor kort tamoxifende standaard hormoonbehandeling. Echter meerdererecente studies waarin resultaten van aromataseremmerswerden vergeleken met die van tamoxifenhebben superioriteit van eerstgenoemde groep aangetoond,waardoor deze meer en meer de plaats vantamoxifen gaan innemen.

7Bijwerkingen‘Een arts kan door middel van een vrij simpele bloedtestvaststellen of een vrouw in de overgang is. Eengynaecoloog wordt ingeschakeld als de vrouw die in deovergang is klachten heeft zoals pijn, vaginaal bloedverliesof spotting (doorbraakbloeding). Het is echter detaak van de oncoloog om de vrouw goed te informerenover deze en bovengenoemde verschijnselen of bijwerkingen.Ook ik probeer daar altijd heel duidelijk over tezijn. De bijwerkingen van andere hormonale behandelingenzijn over het algemeen mild, al staan vaak devreselijkste dingen op bijsluiters. Ik noem het dan ookvoornamelijk “ongemakken”.In principe worden er geen vrouwelijke hormonen voorgeschrevenaan borstkankerpatiënten die last hebbenvan overgangsverschijnselen zoals opvliegers. Je zouhet risico op tumorgroei er alleen maar mee kunnenvergroten. Het is dan vaak de moeite waard medicijnentegen opvliegers te proberen die geen hormonaal effecthebben. Blijven die opvliegers echter hevig aanwezig,heeft de vrouw een goede prognose en heeft ze eenhormoon-ongevoelige tumor, dan geven we heel somseen medicijn dat vrouwelijke hormonen bevat. Wantde kwaliteit van leven blijft natuurlijk een belangrijkgegeven.’prognose

Introductie8klinisch onderzoekGericht onderzoek naar borstkanker en effectievebehandelingen heeft de laatste decennia veelvuldigplaats gevonden. Vooral sinds de jaren zeventig hebbenonderzoekers onvermoeid gezocht naar effectievevormen van chemotherapie. Uit waardevol klinischonderzoek ontwikkelden zich behandelingen die groteinvloed hadden en hebben op miljoenen levens.Doeltreffende behandelingen die leiden tot een langerelevensverwachting voor de patiënten. Hiermee isbovendien een grote stap gezet om borstkanker nietlanger de meest voorkomende fatale vorm van kankerbij vrouwen te laten zijn.Deze brochure geeft u een kort overzicht van degeschiedenis van hormoontherapie bij borstkanker.Hierbij is speciale aandacht geschonken aan de ontwikkelingenvan de laatste jaren, de resultaten vanbelangrijke onderzoeken en de verwachtingen voor detoekomst. Wij hopen u hiermee antwoorden te gevenop enkele van uw vragen over borstkanker enhormoontherapie.

Feiten en cijfers9GemiddeldenBorstkanker is de meest voorkomende kanker bij vrouwen.Maar liefst 30 procent van alle vormen vankanker bij vrouwen is borstkanker. In westerse landenhebben vrouwen een kans van 1 op 9 om tijdens hetleven borstkanker te ontwikkelen. En dat is een verontrustendgemiddelde. Dit ondanks een waargenomenafvlakking of zelfs daling van de sterfte als gevolgvan deze ziekte.VerwachtingOok voor het komende jaar is de verwachting dat overde hele wereld bij meer dan 1 miljoen vrouwen dediagnose borstkanker zal worden vastgesteld. 600.000vrouwen zullen dit jaar overlijden aan de ziekte. InNederland wordt jaarlijks bij ongeveer 11.000 vrouwende diagnose borstkanker gesteld.diagnoseLeeftijdDe kans op het krijgen van borstkanker neemt toe metde leeftijd. Bijna 75 procent van alle gevallen vanborstkanker komt voor bij vrouwen boven de vijftigjaar. Het komt er op neer dat de incidentie (het aantalpatiënten per honderdduizend vrouwen) van borstkankertoeneemt met de leeftijd. De incidentie verdubbeltongeveer elke tien jaar tot aan de menopauze. Daarnavertraagt deze toename en neemt weer af na het 70stejaar.incidentiemenopauzeOpsporingVerbeterde technieken om borstkanker op te sporenzoals een screening door middel van een mammografie,hebben ervoor gezorgd dat borstkanker in een eerderstadium kan worden ontdekt. Ook speelt de beterescreeningmammografiestadium

10voorlichting aan vrouwen over ziekteverschijnselen enzelfonderzoek een rol. De vroege ontdekking heeft,samen met de verbeterde behandelingen, ervoorgezorgd dat er minder vrouwen sterven aan borstkanker.In het bijzonder in de westerse wereld.Wie krijgt borstkanker?risicofactorenEen duidelijke oorzaak van borstkanker is niet bekend.Er zijn echter wel enkele risicofactoren die een rol kunnenspelen bij het ontwikkelen ervan. Te denken valtaan risicofactoren van hormonale aard, als ook factorendie te maken hebben met het milieu en de levensstijl.Aan de hand van deze factoren kunnenrisicogroepen worden aangewezen. Vrouwen met éénof meer van deze risicofactoren hebben een verhoogdekans op het ontwikkelen van borstkanker. Hoeweldaarmee niet gezegd is dat deze vrouwen ook daadwerkelijkde ziekte krijgen.De enige tot nu toe betrouwbare methode om het aantalsterfgevallen aan borstkanker te verminderen isnog steeds de vroege opsporing door middel vanmammografieën en regelmatig borstonderzoek.

11Belangrijke risicofactoren• Wonen in Noord Amerika of Europa versus Azië• Familiair en/of erfelijke borstkanker: bijvoorbeeld: moeder en/of zusheeft borstkanker• Een eerdere diagnose van borst-, eierstok- of baarmoederkanker• Vrouw is ouder dan 30 jaar bij de geboorte van haar eerste kind• Vrouw was jonger dan 12 jaar bij de eerste menstruatie• Vrouw was ouder dan 55 jaar bij het begin van de menopauze• Langdurig gebruik van hormoontherapie tegen overgangsklachten• In beperkte mate, langdurig pilgebruikHoe wordt het stadium vanborstkanker bepaald?Als bij een lichamelijk onderzoek of bij mammografieeen knobbeltje wordt ondekt kan dat zowel goed- alskwaadaardig zijn. In veel gevallen is dat goedaardig.Betreft het kwaadaardige cellen dan is het zaak hetstadium waarin de borstkanker zich bevindt nauwkeurigte bepalen. Het is van belang te kijken in hoeverrede lymfeklieren in de oksel zijn aangetast en of er eldersin het lichaam uitzaaiingen zijn. Deze procedure isnodig om een betrouwbare prognose te kunnen gevenen de beste behandeling te kunnen kiezen.lymfeklierenuitzaaiingenBorstkanker kan worden verdeeld in twee categorieën:een carcinoma in situ of invasieve kanker. Invasieve kankerkan worden onderverdeeld in de volgende stadia:carcinoma in situ

12Stadium IStadium IIStadium IIIStadium IVVroege ziekte met kleine tumor in de borst waarbij delymfeklieren niet zijn aangetastGrotere tumor met of zonder aangetaste lymfeklierenUitgebreide tumor en/of uitgebreide uitzaaiingen naarde oksellymfeklierenZiekte die is uitgezaaid naar andere plaatsen in hetlichaamDoel van behandeling en prognoseIn een vroeg stadium (I en II en soms III) wordtgetracht de ziekte niet terug te laten komen of eeneventuele terugkeer zo lang mogelijk uit te stellen. Datbetekent dat in dit stadium de kans op genezing aanzienlijkis.In een later stadium (III en IV) is de kans op definitievegenezing veel kleiner. Het is dan belangrijk om delevensverwachting te vergroten en daarbij de kwaliteitvan leven zo hoog mogelijk te houden. Dat houdtonder andere in dat de voortschrijding en symptomenvan de ziekte zoveel mogelijk onderdrukt worden.

Hoe wordt borstkankerbehandeld?13De gekozen behandeling voor borstkanker hangt sterksamen met het stadium waarin de ziekte zich bevindt.Als het mogelijk is wordt geprobeerd de kanker volledigte genezen. Een behandeling kan ook tot doel hebbenom uitzaaiingen te voorkomen, om symptomenvan de ziekte te verlichten en/of de kwaliteit van levente verbeteren.BehandelingenDe verschillende behandelingen voor vrouwen met borstkankerzijn:• Een chirurgische ingreep om kankercellen weg te halen• Bestraling om kankercellen op een bepaalde plaats te vernietigen• Systemische behandeling met gebruik van hormoontherapie,chemotherapie of een combinatie van beide. Zo wordt getrachtin het hele lichaam de groei van kankercellen tegen te gaan ofom eventueel aanwezige kankercellen uit te roeien.Chirurgie en bestralingEen operatie is de hoeksteen bij de behandeling vanborstkanker die zich bevindt in de stadia I tot en metIII. Na de operatie wordt veelal bestraling aangeradenom eventueel achtergebleven cellen in of rond de borstte vernietigen. Hiermee wordt de kans op het terugkerenvan de ziekte verkleind.HormoontherapieOok bestaat de mogelijkheid een aantal hormoontherapieëntoe te passen. Wanneer blijkt dat de tumorcellenkunnen groeien en zich vermeerderen onderinvloed van de vrouwelijke hormonen oestrogeen en/ofprogesteron, wordt door middel van chirurgie, bestrabestralingchirurgie

14ling of medicijnen de productie van deze hormonenverhinderd en/of verlaagd, of de werking ervan tegengegaan(anti-oestrogenen).ChemotherapieEen veelgebruikte therapie voor vrouwen met borstkankeris een behandeling met chemotherapie.Chemotherapie producten zijn de laatste decenniauitgebreid bestudeerd zodat de meest effectieve enbest te verdragen combinatie bepaald kan worden.Meer informatie over chemotherapie kunt u vinden inde brochure Borstkanker & Chemotherapie.Wat is hormoontherapie?In dit boekje beperken we ons tot de omschrijving van behandelingenbij hormoongevoelige tumoren. Soms is namelijk ookchemotherapie een goede behandeling, maar dan vooral bij tumorendie níet hormoongevoelig zijn.HormoongevoeligheidNormaal borstklierweefsel heeft geslachthormonennodig om te kunnen groeien en functioneren. Dezeeigenschap kan in borstkanker voor kortere of langeretijd behouden blijven: groei van zulke tumoren kandan alleen onder invloed van deze hormonen plaatsvinden.Omgekeerd kan onttrekking van deze hormonen leiden

15tot groeistilstand en zelfs afsterven van de kankercellen.Kankercellen die nog reageren als normaalborstklierweefsel noemt men hormoongevoelig.In het laboratorium kan worden nagegaan of borstkankercellennog hormoongevoelig zijn. Hiertoe wordt ineen stukje gezwelweefsel gezocht naar eiwitten dieoestrogeen en/of progesteron kunnen binden. Dezeeiwitten noemt men receptoren voor oestrogenen ofvoor progesteron. Deze receptoren hebben specialeaanhechtingsplaatsen voor oestrogenen of stoffen dieop oestrogenen lijken. Wanneer het oestrogeen dieplaats bezet, komt er een binding tot stand waardoorer een signaal wordt afgegeven dat ervoor zorgt datkankercellen kunnen groeien of zich vermeerderen.Echter, indien er een verbinding wordt gemaakt meteen niet-oestrogene stof (een stof die lijkt op oestrogeen,maar niet de eigenschappen bezit die oestrogeenheeft) wordt dit signaal niet afgegeven en de groei nietgestimuleerd (anti-oestrogeen).Een oestrogeen- of progesteronreceptor positievetumor kan hormoongevoelig zijn. Een tumor die geenreceptoren voor oestrogenen of progesteron heeft ishormoonongevoelig.anti-oestrogeenDefinitie hormoontherapieHormoontherapie vindt plaats wanneer de groei vanbepaalde borstkankercellen wordt gestimuleerd doorde vrouwelijke geslachtshormonen oestrogeen enprogesteron. Het is een behandeling waarbij doormiddel van een operatie, bestraling of medicijnen debeschikbaarheid van deze vrouwelijke hormonen inhet lichaam wordt verlaagd, dan wel de werking ervan

16wordt tegengegaan. Op deze wijze wordt de groei envermeerdering van het aantal kankercellen onderinvloed van deze hormonen zoveel mogelijk verhinderd.Wie komen er in aanmerking voor eenhormoonbehandeling?Om een indeling te maken in de verschillende behandelingendie vallen onder de noemer hormoontherapieis het van belang aan te geven voor welke vrouwendeze behandelingen geschikt zijn. Dit hangt namelijkvan een aantal factoren af:• hormoongevoeligheid van de tumor (zie: hormoongevoeligheid)• leeftijd van de patiënten• voor of na de menopauze (pre- of postmenopauzaal)• de ernst van de ziekte (grootte van de tumor en deverspreiding ervan)• het tempo waarin de tumor groeit en/of zich verspreidt(uitzaaiingen)• de plaats waar eventuele uitzaaiingen zich bevindenLeeftijd en menopauzestatusVoor de menopauze (premenopauzaal) produceren deeierstokken vrouwelijke geslachtshormonen. Na demenopauze (postmenopauzaal) hebben de eierstokkendeze functie verloren. Het wegnemen of stilleggen vande functie ervan door medicijnen of bestralen heeftdan niet veel zin meer. Toch worden er nog vrouwelijkehormonen in het lichaam geproduceerd, maar danvooral via hormonen uit de bijnierschors of de postmenopauzaleeierstokken die elders, onder andere in vetweefselof in tumorcellen zelf worden omgezet tot

17oestrogenen. Om dit tegen te gaan zijn medicijnennodig die een gerichte aanval doen op deze hormoonproductie,op de betreffende plaatsen in het lichaam.Het stadium van de ziekteOm een juiste keuze te maken voor een behandeling ishet belangrijk te weten in welk stadium de ziekte zichbevindt. Vragen als: zijn er uitzaaiingen, waar en hoeveelen hoe groot en hoe snel groeit de tumor, moetenzo goed mogelijk beantwoord worden. In een vroegstadium (I en II en zelfs III) kan er mogelijk nog genezenworden en een terugkeer van de ziekte wordenvoorkomen. In een later stadium (III en IV) zal wordengeprobeerd de symptomen van de tumor zoveel mogelijkte onderdrukken en de levensverwachting en kwaliteitvan leven te verbeteren.De hormoonbehandelingenStadium I en IIKans op terugkeer/hormoongevoelig(receptor positief)Behandeling is gericht op genezing; “adjuvante therapie”PremenopauzaalEen chirurgische ingreep (verwijderen van de eierstokken-ovariëctomie),bestraling van de eierstokken ofeen behandeling met medicijnen zorgen er voor dat deproductie van geslachtshormonen wordt verminderdof gestopt. Soms gebeurt dit als bijwerking van chemotherapie.Daardoor krijgen hormoongevoelige

18kankercellen niet meer de kans te groeien of zich tevermeerderen en sterven af.Vaak worden de hiervoor beschreven behandelingen(die gericht zijn op vermindering of stoppen vanproductie geslachthormonen), gecombineerd mettamoxifen. Een alternatief is behandeling met antioestrogenenalleen. Bij premenopauzale vrouwen meteen stadium I of II mammacarcinoom zal hormoonbehandelingmeestal worden gecombineerd met chemotherapie.PostmenopauzaalVrouwen na de overgang krijgen medicijnen om ofwelde receptoren op de tumor te bezetten - een antioestrogeenbehandeling - ofwel om de productie vanoestrogeen in andere delen van het lichaam dan in deeierstokken tegen te gaan. Aromataseremmers zijnmedicijnen die zich vooral richten op het remmen vande oestrogeenproductie buiten de eierstokken (zie:‘Hoe werken de medicijnen’).Bij vrouwen met een vroeg stadium (I en II) mammacarcinoomblijkt behandeling met 2-3 jaar tamoxifengevolgd door 3-2 jaar een aromataseremmer of metaromataseremmers alleen, effectiever dan met tamoxifenalleen. De behandeling bij deze groep wordtadjuvante behandeling genoemd en is gericht opgenezing.Stadium III en IVUitgezaaide ziekte/hormoongevoelig(receptor positief)Behandeling is gericht op bestrijden van ziekteverschijnselen

19PremenopauzaalOok hier zal een behandeling bestaan uit ofwel eenchirurgische ingreep (ovariëctomie), of bestraling ofmedicijnen. Allemaal met het doel de geslachtshormoonproductiete remmen.PostmenopauzaalEen behandeling met medicijnen zoals anti-oestrogenen,aromataseremmers of progestagenen wordt ingezetbij vrouwen die na de overgang of na verwijderingvan de eierstokken een uitgezaaide vorm van borstkankerhebben.Bij gevorderde borstkanker (stadium III en IV) zijn aromataseremmerseffectiever gebleken dan tamoxifen enworden daarom nu ook meer en meer voorgeschreven.In deze stadia vindt een hormoonbehandeling plaatsdie vooral gericht is op symptoombestrijding en eenverbetering van de kwaliteit van leven.Hoe werken de medicijnen diede productie of de activiteitvan hormonen onderdrukken?Kankercellen in de borsten groeien in de meeste gevallenonder invloed van de vrouwelijke geslachtshormonenoestrogeen en progesteron. Bij vrouwen voor demenopauze is de eerste stap het operatief wegnemen

20van de eierstokken, die deze hormonen produceren.Een andere optie is het bestralen ervan, met hetzelfdedoel. Ook medicijnen kunnen de productie vaneierstokhormonen stilleggen. Bij postmenopauzalevrouwen die een tumor hebben die groeit onderinvloed van oestrogenen, moet de productie van hethormoon op andere plaatsen in het lichaam wordentegengegaan, danwel het effect ervan of de kankercelworden geblokkeerd.Medicijnen die de hormoonproductie beïnvloeden viade hersenenEen deel van de hersenen, de hypothalamus, zorgt metenige regelmaat voor de aanvoer van het LuteinizingHormone-Releasing Hormone (LH-RH). Deze stof geeftde hypofyse (hersenaanhangsel) het sein tot het producerenvan het luteotroop hormoon (LH) en het follikelstimulerend hormoon (FSH). Beide laatstgenoemdehormonen stimuleren de productie van geslachtshormonenin de eierstokken, hetgeen bij borstkankerechter moet worden tegen gegaan. Medicijnen die ditproces onderdrukken door direct in te grijpen op dehypofyse, verstoren dus dit mechanisme. Daardoor isvan de productie van oestrogeen door de eierstokkennauwelijks sprake meer.Voorbeelden:• gosereline (Zoladex ® )• busereline (Suprecur/-fact ® )• leuproreline (Lucrin ® )

21Medicijnen die de hormoonactiviteit beïnvloeden viareceptorenIs de tumor hormoongevoelig, dan heeft deze oestrogeenreceptoren.Deze receptoren trachten een bindingaan te gaan met oestrogenen. Deze binding moetgeblokkeerd worden. Dit gebeurt door middel van eenanti-oestrogeen.Voorbeeld:• tamoxifen (Nolvadex ® )Tamoxifen blokkeert de receptoren, de ‘ontvangers’van oestrogeen in de kankercel, wat tot gevolg heeftdat de kankercellen in het borstweefsel als het wareniet gestimuleerd worden en dus ook niet kunnengroeien of zich vermeerderen.Medicijnen die de hormoonproductie beïnvloeden viaenzymen (aromataseremmers)Enzymen zijn onmisbaar bij de productie van hormonen.Zo zorgt het enzym ‘aromatase’ ervoor dat eroestrogenen worden gemaakt. Op alle mogelijkemanieren wordt met medicijnen getracht de actievewerking van dit enzym (aromatase) te remmen of teinactiveren. Daarmee wordt voorkomen dat er onderinvloed van dit enzym oestrogenen worden geproduceerd.Voorbeelden:• anastrozol (Arimidex ® )• letrozol (Femara ® )• exemestaan (Aromasin ® )

22Behandeling door middel van ‘progestativa’Progestativa zijn stoffen die op het zwangerschapshormoon(progesteron) lijken. Bij toediening van hogedoses (overmaat) hiervan kan remming van tumorgroeioptreden. Dit effect komt voor een deel tot stand viade receptor voor progesteron, maar ook andere werkingsmechanismenspelen een rol.Voorbeelden:• megestrol acetaat (Megace ® )• medroxyprogesteron acetaat (Provera ® )In de praktijkAan postmenopauzale vrouwen met uitgezaaide kankerwordt meestal eerst een aromataseremmer gegeven,daarna tamoxifen. Progestativa worden gebruiktwanneer tamoxifen niet het gewenste resultaat opleverten de ziekte weer terugkeert. Aromataseremmersspelen ook een steeds belangrijker rol als adjuvantehormoontherapie.In de praktijk wordt bij premenopauzale vrouwen met(uitgezaaide) hormoongevoelige kanker de eierstokfunctie,liefst definitief, stilgelegd. Daaraan kantamoxifen worden toegevoegd.Als alternatief kan alleen tamoxifen worden gebruikt.De effectiviteit van een aromataseremmer bij dezegroep patiënten wordt momenteel onderzocht.Pas als de metastasen niet meer op hormonen reageren,wordt overgegaan op chemotherapie.

23Hoe wordt hormoontherapietoegediend?Moderne hormoontherapie tegen borstkanker wordtals tabletten oraal (via de mond), als neusspray of alsinjectie (in de spieren) toegediend. Dit is afhankelijkvan de geneesmiddelen die gebruikt worden. Indien desituatie daarom vraagt kan hormoontherapie ook welgecombineerd worden met chemotherapie. Dat houdtin dat verschillende medicijnen hun werk doen in destrijd tegen de kankercellen.

Wat is de meest effectievehormoontherapie?24Dit is een nauwelijks te beantwoorden vraag. Wat hetresultaat is van een hormoonbehandeling is een ergpersoonlijk gegeven. Ieder lichaam zit anders in elkaar,iedere cel zit anders in elkaar. Het doel van dehormoonbehandeling is afhankelijk van het stadiumwaarin de ziekte zich bevindt, maar bestaat kortgezegduit ofwel het wegnemen van de oestrogeenproducerendeorganen (eierstokken), het verminderen vande tumoractiviteit en de daaraan gekoppelde symptomenen/of het verbeteren van de levensverwachtingen de kwaliteit van leven. Zijn de kankercellen gevoeligvoor vrouwelijke hormonen, dan is de kans van slagengroter dan wanneer dit niet het geval is.Wat zijn de bijwerkingen vande verschillende hormoontherapieën?Bijwerkingen zijn afhankelijk van de behandeling diewordt toegepast, wat mede afhankelijk is van of devrouw zich in een levensfase voor of na de menopauzebevindt. Bij premenopauzale vrouwen is één van debelangrijkste bijwerkingen het ‘in de overgang’ raken.Dit kan gepaard gaan met opvliegers, droge slijmvliezenvan de schede, neiging tot gewichtstoename ensoms stemmingswisselingen. Op langere termijn kaner botontkalking optreden en kunnen er veranderingen

25in de vetstofwisseling plaatsvinden. Hoewel ditonprettige bijkomstigheden zijn, zijn het wel denormale verschijnselen die ook een natuurlijke overgangten deel vallen.Bij postmenopauzale vrouwen kunnen medicijnen ookbijwerkingen geven, maar over het algemeen zijn dezeniet ernstig en verdwijnen soms naarmate de behandelinglanger duurt. Ook niet alle bijwerkingen komenper definitie altijd en allemaal voor. Sommige zelfsmaar zelden.Anti-oestrogenenNolvadex ® (tamoxifen)In het begin van de behandeling kan misselijkheiden/of soms een te hoog kalkgehalteoptreden dat later weer verdwijnt. Soms eenkortstondige toename van pijn in de tumor,vaginaal bloedverlies en hoofdpijn. Opvliegers,een droge vagina en gewichtstoename komenook voor.Gosereline en Zoladex ® , Lucrin ® , Decapeptyl ® , Suprefact ®verwante hormonen Hiermee raken patiënten in de overgang met allebijkomende verschijnselen zoals opvliegers.Na het stoppen met de behandeling kan hetmenstruatiepatroon zich weer herstellen.Aromataseremmers/-inactivatorsAromasin ® (exemestaan), Femara ® (letrozol),Arimidex ® (anastrozol).Opvliegers en misselijkheid zijn de meest voorkomendebijwerkingen. Orimeten ® (aminoglutethimide)heeft meer mogelijke bijwerkingenen wordt derhalve nauwelijks nog voorgeschreven.

26Daarnaast is het zinvol om met de arts hetmogelijke optreden van botbreuken te bespreken.Het gebruik van zowel Femara als Arimidexresulteerde in studies tot een significante toenamevan fracturen t.o.v. personen behandeldmet tamoxifen. Mogelijk kan dit worden tegengegaandoor het gebruik van botafbraakremmende middelen. Aromasin daarentegen gafgeen significante toename van fracturen t.o.v.tamoxifen behandelde en onbehandeldepersonen.Progestativa Provera ® , Megace ®Een belangrijke ‘bijwerking’ is een verhoging vande eetlust met als gevolg gewichtstoename.Stijging van gewicht kan ook het gevolg zijn vanvasthouden van vocht. Soms treedt hierdoorkortademigheid op.Vaginaal bloedverlies komt ook als bijwerkingvoor. Heel soms ook misselijkheid en opvliegers.Vermoeidheid en lichte haaruitval en dunnerwordend haar kunnen bijwerkingen zijn. Eendikker gezicht en nek doen zich voor wanneereen zeer hoge dosis wordt gegeven. (Bij uitzaaiingenin de botten kan de pijn in de bottentijdelijk verergeren). Er is een wat verhoogdekans op trombose.

27Is er iets aan de bijwerkingen te doen?Eén van de bijwerkingen van hormoonbehandelingenbij premenopauzale vrouwen is het vervroegd in deovergang raken. Behalve dat dit soms emotionele problemenmet zich meebrengt, kunnen ook de normaleovergangsverschijnselen een rol spelen. Bij postmenopauzalevrouwen kunnen overgangsverschijnselenonder invloed van behandeling weer opgeroepen danwel geïntensiveerd worden.OpvliegersEen vrouw die in de overgang raakt, krijgt in de meestegevallen in meerdere of mindere mate met overgangsverschijnselente maken. De hormonale veranderingenin haar lichaam zorgen er onder andere voor dat devochtproductie in de schede vermindert en het slijmvliesgevoeliger wordt. Hoewel dit nare verschijnselenkunnen zijn, worden opvliegers toch veelal als hetmeest hinderlijk ervaren.Verstoren deze opvliegers hetdagelijkse leven zodanig dat er iets aan gedaan moetworden, dan kan dat door het nemen van vrouwelijkegeslachtshormonen. Vrouwen met borstkanker wordt ditover het algemeen afgeraden. Toch worden soms deopvliegers bestreden door middel van een medicijnmet vrouwelijke hormonen. Dat is alleen het geval alser van een zéér ernstige verstoring van het dagelijkseleven gesproken kan worden en de kans op stimuleringvan groei van achtergebleven kankercellen minimaalis. In zo’n geval wordt er uiterst voorzichtig methet medicijn omgegaan en wordt het risico opbeïnvloeding van de borstkanker zo klein mogelijkgehouden. In overleg met de arts wordt een deskundigeafweging gemaakt.

28Droge vaginaEen droge vagina, waar veel vrouwen na de overgangmee te maken krijgen, kan hinderlijk zijn tijdens hetvrijen. Ook kan het jeuk veroorzaken. Een glijmiddelkan dit probleem uit de wereld helpen.Vaginale afscheidingDe overgevoeligheid van het slijmvlies in de vaginamaakt het slijmvlies vatbaar voor infecties. Als er jeukis, kan er sprake zijn van een schimmelinfectie. Vaakgaat dit ook gepaard met vaginale afscheiding. Via eenarts kunnen medicijnen voorgeschreven worden omzo’n infectie te bestrijden.Mag je hormonale middelen nementegen overgangsklachten?Wie door bijvoorbeeld een hormoontherapie of eenchemokuur vervroegd in de overgang terechtkomt, kante maken krijgen met overgangsklachten. Over hetalgemeen is men terughoudend in het voorschrijvenvan hormonale middelen om overgangsklachten teverminderen. In de meeste gevallen staat een arts erzelfs geheel afwijzend tegenover, vooral bij vrouwendie een hormoongevoelige tumor hebben of hadden.Als de klachten het dagelijks leven zodanig in de warsturen dat de kwaliteit van leven eronder lijdt, kan hetgebruiken van hormonen het leven sterk veraangenamen.Op zo’n moment kan de kwaliteit van levenzwaarder wegen dan het eventueel verhoogde risico opkanker. Er zijn overigens niet hormonale medicijnendie de hevigheid van opvliegers kunnen beperken.De pil wordt om dezelfde reden vaak afgeraden. In de

29meeste gevallen wordt het advies gegeven over te gaanop een ander anticonceptiemiddel.Hoe zit het met botontkalking als jevervroegd in de overgang raakt?Door een vervroegde overgang kan de ontkalking vande botten versnellen. Meestal worden hormonalemiddelen voorgeschreven om de schade te beperken,maar ook hier geldt weer dat daar bij vrouwen met(een verhoogd risico op) borstkanker terughoudendmee wordt omgegaan. Ook dan is het belangrijk samenmet een arts een juiste afweging te maken. Er zijn echterook andere maatregelen om de kans op versneldebotafbraak zo klein mogelijk te houden: blijf in beweging,neem voldoende kalkrijk voedsel (melk, kaas) envul in overleg met een arts het eventueel tekort aankalk met tabletten aan. Er zijn ook medicijnen die hetkalkverlies uit de botten remmen (bisfosfonaten).Wordt de vruchtbaarheid beïnvloed?Behandeling van borstkanker door middel van chemotherapiekan tot een definitieve uitval van de eierstokfunctieleiden. Hetzelfde geldt natuurlijk voor eenchirurgische verwijdering van de eierstokken dan welbestraling ervan. In al deze gevallen is er sprake vanonvruchtbaarheid. Als de functie van de eierstokkendoor chemotherapie niet verloren is gegaan en/of alsbehandeling met (anti) hormonen niet leidt tot blijvendeuitval van de eierstokfunctie, dan kan de vruchtbaarheidwel behouden blijven en een zwangerschapmogelijk zijn.

30Wat zijn de risico’s bij zwangerschap?Er moet rekening worden gehouden met een verhoogdekans op vroeggeboorten of vruchtverlies. Bij eenvoldragen zwangerschap lijkt de kans op aangeborenafwijkingen na behandeling met chemo- en/ofhormoontherapie niet verhoogd. Bij de afweging wel ofgeen zwangerschap dienen de vooruitzichten voor debetreffende vrouw, in het licht van kans op genezing ofterugkeren van de borstkanker betrokken te worden. Bijvrouwen met uitzaaiingen voorbij de oksellymfeklierenzal een zwangerschap meestal ontraden worden.Mag je dan wel zwanger worden na eenhormoonbehandeling?Over het algemeen wordt een zwangerschap na eenhormoonbehandeling waarbij de eierstokfunctie nietdefinitief is uitgeschakeld, niet uitgesloten. Jonge vrouwendie hormoontherapie hebben gekregen, kunnendaardoor tijdelijk een verstoord menstruatiepatroonhebben. Stoppen ze met de therapie dan kan de cycluszich weer volledig herstellen.Ben je na een hormoonbehandelingonvruchtbaar?Bij wie de eierstokken operatief worden weggenomen,is onvruchtbaarheid onherroepelijk. Wie medicijnenkrijgt, hoeft daar absoluut niet onvruchtbaar van teraken. Jonge vrouwen kunnen tijdens de behandelingtijdelijk onvruchtbaar zijn, maar als de behandelingafgerond is, kan de menstruatiecyclus zich weer volledigherstellen. Krijgt iemand die tegen de overgangs-

31leeftijd aan zit een hormoonbehandeling, dan is dekans aanwezig dat die overgang zich iets eerder inzet,waardoor de eierstokken eveneens hun functieverliezen.Juist omdat niet altijd met zekerheid te zeggen is ofiemand door hormoon- of chemotherapie in de overgangkomt en onvruchtbaar raakt, blijft het van belangom tijdens behandeling niet hormonale (pil) anticonceptietoe te passen. Bovendien wordt de functie vande geslachtsorganen niet in één keer stop gezet.Anticonceptie blijft ook daarom belangrijk.GynaecoloogEr gaan onder patiënten steeds meer stemmen op dateen gynaecoloog (meer) betrokken zou moeten zijn bijde behandeling van borstkanker. Tot nu toe is hetvooral de chirurg en medisch oncoloog bij wie menmet vragen over de overgang, anti-conceptie en/of hetnog vruchtbaar zijn, terecht kan. Zij werken overigensal vaak met de gynaecoloog samen.Moeten alle borstkankerpatiëntenhormoontherapie krijgen?Nee. Wanneer het een niet-hormoongevoelige tumorbetreft of wanneer hormoontherapie niet het gewensteresultaat heeft, wordt veelal chemotherapie gegeven.Datzelfde geldt voor (zeer) snelgroeiende tumoren. Envoor tumoren met uitgebreide uitzaaiingen in de lever.

De oncoloog aan het woord32Dr. F.L.J. Erdkamp, oncoloog in hetMaaslandziekenhuis in Sittard.‘Wanneer bij een vrouw borstkanker wordt vastgesteld,volgt vaak een erg emotionele reactie. Dat is begrijpelijk.Vrouwen zijn niet zozeer bang voor de behandeling,maar bang voor de eventuele gevolgen van dekanker. Moeilijk blijkt vaak de angst om afhankelijkvan anderen te zijn of te worden.Als oncoloog is het je taak om een zo goed en doeltreffendmogelijke behandeling in te zetten, die ookrekening houdt met de kwaliteit van leven van debetreffende vrouw. Er zijn landelijke richtlijnen dieaangeven wie er in aanmerking komt voor bijvoorbeeldchemotherapie, hormoontherapie of een combinatievan beide. Als oncoloog moet je voor de patiënt maatwerkleveren en dat moet je goed beheersen. Evenalshet geven van informatie over de behandeling en deeventuele bijwerkingen. Een patiënt moet met vragenterecht kunnen bij degene die de behandeling doet ende medicijnen voorschrijft.’adjuvante behandelingEerste klap is een daalder waard‘Hormoontherapie slaat aan bij zeventig tot vijfenzeventigprocent van de patiënten met uitzaaiingenvan receptor positieve tumoren. Vrouwen met eenreceptor positieve tumor krijgen vrijwel altijd eenhormoontherapie als adjuvante behandeling.Premenopauzale vrouwen krijgen er veelal nog chemotherapiebij, postmenopauzale vrouwen niet direct,maar medici neigen er steeds meer toe ook hierchemotherapie aan de behandeling toe te voegen. Datis gestoeld op het principe van “de eerste klap is een

33daalder waard”. Het is belangrijk zo snel en zo vroegmogelijk het groeiproces van de tumor te stoppen of tevertragen.’Kwaliteit van leven‘Hormoontherapie is een patiëntvriendelijke therapie,zeker als we deze vergelijken met chemotherapie. Erzijn in de loop der jaren steeds andere medicijnen opde markt gekomen. Ik noem het voornamelijk “andere”en geen “betere”, omdat ze vaak maar een klein beetjeeffectiever werken, maar de bijwerkingen minder zijn.De medicijnen zijn steeds beter te verdragen. De keuzevoor een therapie, als er al een keuze is, is echtermaatwerk. Het blijft een kosten-batenplaatje en daarbijstaat de kwaliteit van leven hoog in het vaandel.Veelal is de vrouw die bijvoorbeeld tamoxifen krijgtvoorgeschreven al wat ouder en speelt het krijgen vankinderen geen rol meer. Bij die kleine groep waar hetwel een rol speelt, moet je uitvoerig met de vrouwenen hun partner praten en ze duidelijk voorlichten overde consequenties van de behandeling. Dat is ook jetaak als oncoloog. Het is daarom van groot belang bijiedere vrouw goed te kijken in welke situatie zij verkeerten in welk fase van haar leven zij zich bevindt.Van anti-oestrogenen hoef je niet onvruchtbaar teraken. Er zijn anti-hormoontherapieën die tijdens debehandeling de functie van de eierstokken stilleggen,maar zodra de behandeling achter de rug is, is de kansaanwezig dat die functie - als je nog niet de overgangsleeftijdhebt bereikt- zich weer herstelt.’

Ervaringsdeskundigen aan hetwoord34borstsparendeMargreet (33) werd op 31-jarige leeftijd geconfronteerdmet borstkanker. Ze onderging een borstsparende operatie,gevolgd door een aantal chemokuren en bestralingen.Vervolgenskreeg ze hormoontherapie, ze sliktetwee jaar lang tamoxifen.Binnenkort worden haar beide borsten en haar eierstokkenuit voorzorg verwijderd, nadat bleek dat erfelijkheidhaar een sterk verhoogd risico geeft op zowelborst- als eierstokkanker.Elly (41) kreeg op haar 28ste pijn in haar linkerarm endacht dat ze een spier had verrekt. Een kwaadaardigetumor bleek echter de oorzaak te zijn. Ze besloot haarborst te laten amputeren. Ze onderging een aantal chemokuren.Ze kreeg bestralingen en slikte twee jaarNolvadex ® (tamoxifen).Alie (63) werd in 1974 met borstkanker geconfronteerd.Zonder er over ingelicht te zijn werden haar borst enborstspier weggenomen, waarna bestraling volgde.Tien jaar lang slikte ze Nolvadex ® (tamoxifen) enonlangs is ze gestart met een aromatase remmer.De diagnose‘Ik was nog maar net 31 jaar toen ik onder de doucheeen harde schijf in mijn borst voelde van ongeveer éénbij één centimeter. Ik dacht nog geen moment aanborstkanker, maar wendde me toch tot een buurvrouwdie bedrijfsarts is. Zij raadde me aan even langs dehuisarts te gaan. Daarna ben ik met een vriendinsamen naar het ziekenhuis gegaan om foto’s te latenmaken. Gewoon voor de zekerheid. We deden heellollig en zagen het als een formaliteit. Nog diezelfde

35week werd echter een punctie gedaan, waaruit bleekdat het om een kwaadaardig gezwel ging. Bovendienwaren er acht aangetaste lymfeklieren. De week ernawerd een borstsparende operatie uitgevoerd.’Margreet‘Ik had een gevoelige plek in mijn oksel. Het was erwat opgezwollen. Ook deed mijn linkerarm pijn en ikdacht zelf dat het om een verrekte spier ging. Na eentijdje ben ik er toch maar mee naar de huisartsgestapt. Hij zei niet veel, maar verwees me direct naarhet ziekenhuis. De brief die hij meegaf heb ik gelezen.‘Maligne’ zag ik staan, wat kwaadaardig betekent. Toenwist ík eigenlijk al genoeg.Nog altijd snap ik niet dat ik niet eerder die enormeknobbel in mijn oksel heb gevoeld, die de chirurgontdekte. Hij deed een biopsie en toen kreeg ik tehoren dat het een moeilijk te classificeren tumor was.Met andere woorden, een tumor die op een vreemde,kwaadaardige manier aan het groeien was. Of er ookkwaadaardig weefsel in mijn borst zat en of daar deprimaire tumor zou zitten, was toen nog niet bekend.De chirurg had een vermoeden, maar er was toen maaréén manier om daar achter te komen: de borst amputeren.Ik heb flink nagedacht of ik dat wel wilde, maartoen na de operatie bleek dat er inderdaad een tumorin mijn borst zat, was ik blij dat deze was verwijderd.Ook zijn direct de okselklieren weggenomen.’Elly

36‘Ik stond onder de douche mijn haren te wassen, toenik een klein deukje in mijn borst zag. Ik vond hetvreemd, maar raakte er niet direct van in paniek. Tochben ik er de volgende dag mee naar de huisartsgegaan. Hij zei me dat hij niets zag en niets voelde,maar dat ik ter geruststelling een mammografie mochtlaten maken. Ook de behandelaar zag en voelde niets,maar ter geruststelling zou er een stukje weefsel wordenweggenomen. Ik ging er voor onder narcose entoen ik bijkwam bleek mijn borst geamputeerd te zijn.Ook mijn borstspier was weggenomen. Er zat van mijnschouder tot mijn maag een enorm litteken.’AlieDe mededeling‘Er werd vrij zakelijk en direct meegedeeld dat er eenknobbeltje in de borst zat, dat weggehaald moest worden.Het woord borstkanker was toen nog geen enkelekeer gevallen. Ook ik dacht er niet aan, en dat terwijlmijn moeder hetzelfde heeft en het vaker in de familievoorkomt. Pas toen ik een folder in mijn handengedrukt kreeg over borstkanker ging er een lampjebranden. Daarna volgde een uiteenzetting over verschillendebehandelingen die mogelijk waren. Dat gingechter het ene oor in en het andere oor uit.’Margreet‘Ik heb een fantastische chirurg, die me wel direct zeidat het niet goed was maar me tegelijk ook heel goedinformeerde over de verdere gang van zaken.Borstkanker zit bij mij in de familie, dus het risico waste groot om er maar mee door te blijven lopen.’Elly

37‘Mij is niets meegedeeld. Het woord borstkanker is nietgevallen. Toen ik uit de narcose kwam, wisten mijnman en ik van elkaar niet eens wat we aan informatiehadden gekregen. De arts stond aan het voeteneindvan mijn bed, tikte even op mijn teen en zei: ‘U bestralenwe even na’. Toen begon er iets tot me door tedringen. Ik was operatie-zuster geweest en wist toendat het niet goed zat.’AlieDe emoties‘Mijn wereld stortte in. Ik had nog nooit in een ziekenhuisgelegen en nu bleek ik borstkanker te hebbenwaardoor ik heel veel naar het ziekenhuis zou moeten.Gelukkig nam de dokter alle tijd om verder met me tepraten en natuurlijk was mijn man erbij. Ik hoorde hetverhaal aan, maar toen de arts wegliep en we samenoverbleven kwamen de tranen. Ik was verdrietig enbang. “Hoe moet het nu verder?”, was alles wat ik kondenken. Daarna heb ik het vooral ’s nachts wel eensmoeilijk gehad. Overdag probeerde ik er toch het bestevan te maken, vooral voor mijn zoon. Ik ben van karaktereigenlijk wel vrolijk en wil vooral niet zielig zijn.’Margreet‘Opgelucht! Na de amputatie was ik heel erg opgeluchtdat ik de juiste beslissing had genomen. Toen wasduidelijk dat het om borstkanker ging en kon er eenbehandelplan opgezet worden. Ik heb in die periodeniet veel gehuild. Daardoor hadden mensen in mijnomgeving wel eens het idee dat ik niet goed beseftewat er aan de hand was, maar mijn man maakte henduidelijk dat ik dat zeker wel wist. Het was gewoon

38mijn manier om hiermee om te gaan, een soort overlevingsstrategie.Voor mij was die eerste periode nietecht een nare periode. Er kwam eindelijk duidelijkheid.’Elly‘Ik ben na die eerste operatie weer naar huis gegaan. Ikheb niet gehuild. Niets. Eigenlijk heb ík iedereengetroost. In die tijd stond kanker gelijk aan doodgaan.Dus al mijn familieleden kwamen naar me toe enwaren heel verdrietig, terwijl ik ze opbeurde en zei dathet wel goed zou komen. Toen er in 1988 echter sprakebleek te zijn van uitzaaiingen, heb ik het daar moeilijkermee gehad dan met de diagnose in 1974.Het vloog me natuurlijk allemaal wel eens aan. Vooraltoen de kinderen nog klein waren. Ze hadden me nogzo erg nodig. Dat is nu niet meer zo, ze zijn het huisuit en kunnen prima voor zichzelf zorgen.’AlieDe behandeling en de bijwerkingen‘Na de operatie mocht ik vrij snel naar huis, waarna iknog wel naar het ziekenhuis terug moest voor eenbotscan, longfoto en leverscan. Gelukkig bleek op dieplaatsen geen sprake te zijn van uitzaaiingen.Vervolgens kreeg ik vier keer een standaard chemokuuren één keer een sterkere kuur. Van tevoren had ikmijn haar al flink kort laten knippen, maar toch washet naar om te ervaren dat ik, vooral tijdens het douchen,zoveel haar verloor. Het was alsof ik mezelf indat doucheputje zag verdwijnen. Verder heb ik van dechemokuren niet veel hinder ondervonden. Ik benalleen van de laatste kuur een paar dagen misselijkgeweest, maar ook daar kun je tabletjes voor krijgen.

39De bestraling die erna kwam, had meer gevolgen.Vooral voor mijn huid, die erg werd aangetast enverbrand raakte. Zes weken lang vier keer per weeknaar het ziekenhuis, vond ik ook erg belastend.Na al deze behandelingen moest ik nog twee jaar langhormoontherapie ondergaan. Ik kreeg tamoxifen voorgeschrevenen schrok van de mogelijke bijwerkingen.“Als ik dat allemaal krijg, overleef ik het niet”, dacht ik.Toch viel het achteraf mee. Ik kreeg in het begin eenbehoorlijke dosis, maar toen bleek dat ik daar nogalduizelig van werd, werd op een lagere dosis overgeschakelddie vervolgens langzaam is opgevoerd. Toenfunctioneerde ik stukken beter, hoewel ik altijd ergmoe was. Nog wel trouwens. Ik moet echt twaalf uurper etmaal slaap hebben.Over tamoxifen hoor je trouwens meer van lotgenotendan van artsen. Je hoort vooral dat vrouwen overgangsverschijnselenkrijgen, maar dat is me bespaardgebleven. Ik ben er niet door in de overgang geraakt.Dat artsen me meedeelden dat ik geen kinderen meerkon krijgen, vond ik niet zo erg. We hadden één zoonen waren daar tevreden mee. We hebben geen behoefteaan meer kinderen.’Margreet‘De chirurg opperde het plan om eerst te bestralen endaarna chemokuren toe te passen. Ik wilde dat echterin omgekeerde volgorde. Dus eerst chemokuren endaarna bestralen. Ik had daarover gelezen en meendedat eerst het hele lichaam aanpakken en daarnabestralen, een doeltreffender aanpak zou zijn. Dat isook gebeurd. Ik onderging vijf standaard chemokuren,waarvan de eerste twee prima verliepen. Bij de laatste

40kuren ben ik echter erg ziek geweest. Zo ziek dat ik opeen gegeven moment ieder kwartier moest overgeven.Ik kreeg daar wel medicijnen voor, maar het was niette voorkomen. Ik raakte er flink van uitgeput.De bestraling viel erg mee in vergelijking met de chemokuren.Alhoewel het vermoeiend was om steedsnaar het ziekenhuis te moeten. Mijn huid bleef goed intact. Ik kreeg echter slikklachten nadat mijn middenrifwas bestraald.Daarna heb ik twee jaar lang Nolvadex ® (tamoxifen,red.) geslikt, ondanks dat het ging om een niet-hormoongevoeligetumor. Het was een preventief middelom het risico op een tumor in mijn andere borst teverkleinen. In het begin was ik ontzettend moe, en lagde hele dag op de bank. Volgens de artsen was dat eengevolg van alle ontwikkelingen die zich hadden afgespeeld,maar ik meende dat het lag aan een te hogedosis van het medicijn. Ik kreeg ook last van maag endarmen. Pas veel later is de dosis verlaagd en was ikbinnen drie weken van de klachten af. Ik had uit voorzorgvoor het ontstaan van kanker in de andere borsthet middel wel vijf jaar lang willen slikken. Het zit bijons namelijk in de familie. De arts wilde echter natwee jaar met tamoxifen stoppen. Nadat ik de voor- ennadelen op een rijtje had gezet, kon ik het daar welmee eens zijn.’Na de eerste chemokuur, menstrueerde ik al niet meer.De overgang had zich ingezet, en zette door. Ik vondhet in de overgang raken niet zo heel erg, maar overgangsklachtentezamen met de bijwerkingen van eenchemokuur maakte dat ik het extra moeilijk had. Ikhad regelmatig opvliegers en heb daar nooit iets tegen

41kunnen slikken. Ik had er wel om durven vragen, maarik had absoluut geen hormonale middelen durvenslìkken. Op eigen verzoek ben ik met mijn vragen overde overgang bij een gynaecoloog terecht gekomen.Mijn ervaring was namelijk dat de andere specialistendaar nauwelijks op ingingen. Sinds ik met dehormoontherapie ben gestopt, heb ik geen last meervan opvliegers.’Elly‘Na de borstamputatie heb ik drie maanden bestralinggehad. Iedereen zei me dat ik daar zo ziek van zouzijn, maar ik heb nergens last van gehad. Ik ging op defiets naar het ziekenhuis en op de fiets weer naar huisterug. Als oefentherapie voor mijn arm, liep ikconstant met een stofdoek te zwaaien. Dat had ik zelfbedacht.Op mijn 43ste vloeide ik ineens hevig. Ik was nog nietin de overgang en ben naar de gynaecoloog gestapt.Even later zijn mijn baarmoeder en eierstokken weggenomenen er volgde verder geen nabehandeling. Nietveel later kwam er vocht uit mijn borst. Ik wilde toenheel graag dat die borst ook weggehaald zou worden.Mijn bovenlijf was door een zware borst aan de enekant en niets aan de andere kant, helemaal scheef. Ikvoelde me erna gewoon meer mens, louter door hetfeit dat mijn borstkas meer in evenwicht was. Na ditalles heb ik nooit meer enige controle gehad. Totdat ikin 1988 pijn in mijn schaambeen kreeg. Er werden inhet ziekenhuis foto’s gemaakt en het schaambeenbleek gebroken. Er was na veertien jaar een honderdprocent uitzaaiing die niet alleen het schaambeen,maar ook het borstbeen en de ruggenwervel had

42aangetast. Ik heb toen zes weken lang bestralingondergaan.Daarna kreeg ik hormoontherapie in de vorm vanNolvadex ® -tabletten. Aanvankelijk dacht men aan eenperiode van twee jaar, maar uiteindelijk kreeg ik dezetherapie zolang mijn lichaam het zou accepteren. Tienjaar lang heb ik deze hormoonbehandeling gehad. Toener zich activiteiten in de ruggenwervel voordedenbleek de Nolvadex ® niet meer zijn werk te doen en benik er mee gestopt. Ik heb met weemoed afscheid vandit middel genomen. Voor mij was het toch mijn“levensreddende pil”. Van bijwerkingen heb ik nooitlast gehad. En zelfs de overgang, met al zijn mogelijkeverschijnselen, is geheel aan mij voorbijgegaan.AlieHet lichaam‘Mijn borsten zullen binnenkort worden verwijderd,omdat uit een DNA-test bleek dat ik het gen bezit dathet risico op borstkanker en ook op eierstokkankeraanzienlijk verhoogt. De kans op borstkanker is hiermeetachtig procent en de kans op eierstokkankervijfenzestig procent. Ik heb die mededeling zakelijkopgevat en direct actie ondernomen. Mijn borstenworden preventief weggenomen en als het even kantegelijkertijd ook mijn eierstokken. Een plastischchirurg zal vanuit de buik nieuwe borsten reconstrueren.Ik ben daar erg blij mee en ben er vanovertuigd dat het mooi wordt. Ik vind het verkleinenvan de kans op terugkeer van de borstkanker, en ookeierstokkanker belangrijker dan het behoud van dezedelen van mijn lichaam. Ik ben er gewoon enormdoor opgelucht. Het is niet leuk, maar de bedreiging is

43hiermee verdwenen. Mijn man denkt daar net zoover.’Margreet‘Op de plaats waar mijn borst zat, zit een flinke deuk.Dat komt vooral omdat ook de spier is weggenomen.Een reconstructie is nauwelijks meer mogelijk. Ik vindhet jammer dat mijn borst weg is, maar ik heb er verdergeen moeite mee. Ik kleed me gewoon uit waarandere bij zijn en ook mijn man heeft er geen problemenmee.’Elly‘Ik heb een enorm lelijk litteken waar de eerste borst isweggenomen. Zelfs artsen van nu menen dat dat echtheel erg is. Het is nu eenmaal gebeurd. Lichamelijk hebik daar geen last meer van. Ik voel echter pijn in mijnruggenwervel en schaambeen, en ben vreselijk moe.’AlieDe relatie‘Mijn man en ik hebben altijd samen gewerkt. We zijnecht mensen van deze tijd. Sinds de borstkanker zichvoordeed, zijn we echter veel rustiger gaan leven enhebben we en nemen we meer tijd voor elkaar. Wepraten ook veel meer en drinken regelmatig een glaswijn met elkaar. We zijn bovendien veel bewuster gaanleven. Onze relatie is versterkt en dieper geworden. Datmoet eigenlijk ook wel, want ik ben van mening dat jezoiets niet in je eentje kunt verwerken.’Margreet

44‘Mijn man begrijpt me, maar toch hebben we sameneen moeilijke periode doorgemaakt. Dat komt nietalleen doordat er bij mij borstkanker werd geconstateerd,maar ook doordat hij ernstig ziek is geweest. Wezijn er allebei bovenop gekomen, maar we zijn er ookbeiden door veranderd. We hebben een andere kijk ophet leven gekregen.Met anderen erover praten valt ook niet mee. Kankerkan je eenzaam maken. Mensen willen er eigenlijk nietover praten. Op een verjaardagsfeestje mag iedereenzijn kniewond laten zien of vertellen over zijn operatie.Als echter het woord kanker valt, worden veel mensenstil. Ik ben daarom erg blij met lotgenotencontact.’Elly‘Mijn man en ik hebben altijd goed met elkaar kunnenpraten en we hebben een prima relatie. Hij is vijf jaarjonger dan ik en heeft blaaskanker. We weten heelgoed van elkaar wat we voelen en steunen elkaar.’AlieDe toekomst‘Ik besefte eigenlijk pas wat ik allemaal had meegemaakt,toen ik het dagelijkse leven weer oppakte. Ikhad gewoon een jaar stilgestaan. Je stapt in een treinen weet niet waar het eindstation is. Je gaat maargewoon mee, zonder goed te beseffen wat er echt metje gebeurt. Inmiddels ben ik volledig afgekeurd enmoest daarom mijn baan opgeven. Dat vind ik erg enheb het daar misschien nog het moeilijkst mee gehad.De laatste tijd voel ik me stukken beter en kan, sindsik van de borstoperatie weet, de wereld weer aan. Ikpraat veel met anderen, en ben absoluut niet zielig.’Margreet

45‘Ik ben niet echt bang voor een terugkeer van dekanker, maar bij elk pijntje moet je er toch altijd evenaan denken. Ik blijf echter positief. Ik ben op therapiebasisweer aan het werk. Zo’n twaalf uur per week. Ikheb altijd tweeëndertig uur gewerkt, maar dat kan iklichamelijk niet meer aan. Ik geniet van het werken envan alle uitstapjes die ik samen met mijn man maak.Vroeger stelden we die dingen uit, maakten weplannen en dat liep door tot aan het pensioen. Daarwachten we niet meer op. We genieten nu!’Elly‘De onzekerheid over hoe het nu met me is en of ernog een behandeling kan plaatsvinden, is het ergste.Die onzekerheid duurt nu al ongeveer een jaar. Ik bener na vijfentwintig jaar echter wel achter dat tekeergaan of huilen mij niet verder helpen. Ik kan er overhet algemeen goed mee leven. Ik huil wel eens enslaap ’s nachts slecht, maar ik pluk nog altijd de dag.We zien het wel. Binnenkort heb ik weer een gesprekmet de arts en dan wil ik echt weten hoe het ervoorstaat’Alie

Verklarende woordenlijst46Adjuvante behandelingEen behandeling na de operatieen eventuele bestralingmet een chemo- of hormoontherapiedie werkzaam isdoor het hele lichaam enbedoeld is om de kans opgenezing te vergroten.AnamneseVoorgeschiedenis van deziekte.AngiogeneseremmersRemmen de bloedvataanmaakrichting tumor.Anti-oestrogeenEen middel dat de biologischewerking van het vrouwelijkhormoon tegenwerkt.BestralingHet toedienen van een hogedosis agressieve straling opde plaats waar kanker aanwezigis of was.BorstsparendEen operatie om een knobbeltjeuit de borst te verwijderenwaarbij de geheleborst niet wordt afgezet,maar waarbij de borst blijftzitten.Carcinoma in situAfwijkende cellen die zichnog niet tot een knobbeltjehebben samengevoegd en diehet nabij gelegen weefselniet hebben aangetast.ChemotherapieHet gebruik van chemischegeneesmiddelen om de kankerte behandelen. Vaakworden er cytotoxischemiddelen (=producten diespecifieke cellen vernietigen)gebruikt.ChirurgieEen operatie om het verdachteweefsel (knobbeltje)weg te halen.* De termen in deze lijst kunt u terugvinden in dezebrochure óf in één van de andere delen uit de serieBorstkanker & .......... (zie achterzijde van de brochure).

47Chirurgisch bioptStukje weefsel van het verdachtegebied wegsnijdenvoor onderzoek.ControlegroepDe groep patiënten die tijdenseen klinisch onderzoekin de derde fase een placebokrijgt of de standaardbehandelingondergaat die wordtvergeleken met de te testennieuwe behandeling of hetnieuwe medicijn.CTCEen combinatie-chemotherapie,bestaande uit cyclofosfamide,thiotepa en carboplatin.Cytologische punctie enhistologische punctieMet een dunne naald wordencellen verkregen die op eenobjectglaasje worden uitgesmeerd.Met speciale kleuringkan snel (binnen dertig minuten)de aard van de verkregencellen worden beoordeeld. Alser met deze punctie nietgenoeg cellen worden verkregenof als deze niet goedbeoordeelbaar zijn, dan kunnenmet een speciale dikkerenaald onder lokale verdovingpijpjes weefsel uit de verdachteafwijking wordengenomen. In deze biopten kande histologische samenhangvan het weefsel microscopischworden beoordeeld. Debewerking en beoordeling vaneen dikke naaldbiopt durenlanger (minimaal 48 uur).DiagnoseHet vaststellen van eenbepaalde ziekte.Dosis-intensificatieHet verhogen van de totaledosis die wordt toegediendof het verkleinen van deperiode tussen de verschillendedoses die wordentoegediend.Dubbel-blindEen onderzoeksmethodewaarbij noch de medici nochde deelnemende patiëntenweten wie de standaardbehandeling(of placebo) enwie de nieuwe behandelingondergaat. Dit gebeurt omsubjectieve beïnvloeding vande onderzoeksresultaten tevoorkomen.

48EchografieMet behulp van een echogeleidetransducer met contactgeleiop de huid wordteen beeld verkregen.Hiermee kan soms beterborstweefsel in beeld wordengebracht. Met echografie kanworden beoordeeld of eentumor werkelijk afgrensbaaris of dat het alleen borstklierweefselbetreft, of detumor solide en gladbegrensd is (b.v. fibroadenoom)of vocht bevat en gladbegrensd is (cyste) of solideis en onregelmatig begrensdmet een zogenaamde slagschaduw(duidend opkwaadaardigheid).FECEen combinatie-chemotherapie,bestaande uit fluorouracil,epirubicine (Farmorubicine ® )en cyclofosfamide.GentherapieTechnologie waarbij eennieuw gen (DNA deel) wordtovergebracht naar eenlichaamsdeel voor een therapeutischeffect.GerandomiseerdEen methode om willekeurigte bepalen wie van het totaleaantal patiënten in de controlegroepen wie in de interventiegroepingedeeld wordt.In de meeste gevallen wordtdeze selectie door een computeruitgevoerd.HormoontherapieBehandeling van een ziektegericht op vermindering vande beschikbaarheid vangroei bevorderende hormonen.ImmunotherapieVaccinatie tegen kanker.IncidentieHet aantal keren dat eenbepaald ziektebeeld optreedtper 100.000 mensen.Informed formulierEen document ofwel formulierwaarop alle gegevensstaan vermeld betreffendehet onderzoek. Niet alleenfeitelijke informatie over destudie zelf, maar ook detests die deelnemende

49patiënten ondergaan en demogelijke risico’s.Deelnemers ondertekenen ditformulier, maar mogen teallen tijde uit het onderzoekstappen.IntraveneusToediening direct in deaderen per injectie of infuus.Interventie groepDe groep patiënten die tijdenseen klinisch onderzoekin de derde fase het nieuw tetesten medicijn krijgt of denieuwe behandeling ondergaat.Klinisch onderzoekEen onderzoek waarin deeffectiviteit van een nieuwebehandeling wordt uitgezochten getest. Klinischonderzoek wordt ook welgenoemd: klinische studie.Vaak worden deze klinischeonderzoeken vanuit een ofmeerdere ziekenhuizenopgezet.Kwaliteit van levenAlgemeen niveau van fysieken mentaal functioneren. Inonderzoek wordt dit vaakgemeten met een standaardvragenlijst.LymfeklierenClusters van goed gedefinieerdweefsel dat langs delymfebanen van het lichaamliggen; een belangrijke bronvan witte bloedlichaampjesdie het lichaam tegen schadelijkestoffen en infectiesbeschermt.MammografieEen röntgenfoto van de borstdie kan aantonen of er eventueelabnormale structurenvoorkomen in het borstweefsel.MenopauzeHet ophouden van demenstruatie.MicrometastasenUitzaaiingen die niet zichtbaarzijnMortaliteits-cijfersHet aantal patiënten datoverlijdt in een risicogroep.

50MRI-scanMagnetic ResonanceImaging m.b.v. magnetischeresonatie kunnen alle delenvan het lichaam wordenonderzocht: nauwkeurigerdan röntgen.Neoadjuvante chemotherapieEen behandeling met chemotherapievoordat de operatie,al dan niet met bestraling,plaatsvindt.Ondersteunende therapieEen behandeling die isbedoeld om de complicatiesvan de ziekte of de bijwerkingvan de middelen dieworden toegediend tegen dekanker te voorkomen, ondercontrole te houden of teverkleinen. Het doel hiervanis om de kwaliteit van levente verhogen.PlaceboEen medicijn dat uiterlijklijkt op het nieuw te testenmedicijn, maar geen enkelwerkzaam ingrediënt bevat.Het is als het ware een ‘nepmedicijn’.Positieve oestrogeenreceptorenEen eiwit in de cel waarvrouwelijk hormoon op kangaan zitten en daardoor decel doet groeien.PrognoseEen uitspraak over de uitkomstvan de behandelingen/of de ziekte, gebaseerd opde verzamelde gegevens.ProtocolEen plan van aanpak voor eenklinisch onderzoek. Het bevatde gegevens over wat er methet onderzoek beoogd wordt,wat het doel is, de reden waaromen hoe het wordt uitgevoerd.Er staat in vermeldhoeveel deelnemers bij hetonderzoek betrokken zijn, watde criteria zijn, welke tests zijondergaan, hoe vaak en hoeveel,enzovoort.RisicofactorenEen eigenschap die wordtgeassocieerd met eenverhoogde kans om eenziekte te ontwikkelen.

51ScreeningOnderzoek bij mensen om zovroeg mogelijk vast te stellenof zij een bepaald ziektebeeldhebben of om te bepalenof zij een vergroot risicohebben om een bepaaldeziekte te ontwikkelen.‘Single-blind’Een onderzoeksmethodewaarbij de medici welweten, maar de deelnemendepatiënt niet, wie de standaardbehandeling(of placebo)en wie de nieuwe behandelingondergaat. Ditgebeurt om subjectieve beïnvloedingvan de onderzoeksresultatente voorkomen.StadiumMaat voor uitgebreidheidvan de ziekte.Systemische therapieEen behandeling die voor hetgehele lichaam geldt (bv.producten die in het bloeddoor het hele lichaam wordengetransporteerd werkensystemisch, dus door hethele lichaam)Triple diagnostiekDe combinatie van lichamelijkonderzoek, beeldvormingvan de borst en een cytologischeof histologische punctiebiopsie wordt triple diagnostiekgenoemd.Zijn alle drie de onderzoekenverdacht of bewijzend vooreen kwaadaardig gezweldan is de diagnose ‘borstkanker’honderd procentzeker.Geven alle drie een anderetestuitslag die de aard vande knobbel verklaart, dan isborstkanker uitgesloten.In het geval van twijfel dientòf een histologische dikkenaald biopsie (indien eralleen een cytologische punctiewas gedaan) òf een chirurgischebiopsie te wordenverricht. Een negatieve cytologischepunctie of een negatievemammografie alleensluit borstkanker niet uit.TumormarkerBij sommige vrouwen produceerteen aantal (zieke)borstkankercellen stofjes diein het bloed terug te vinden

52zijn. Aan het bloed kan wordenafgelezen in welke hoeveelhedende stofjes aanwezigzijn en dus in welke hoeveelhedende cellen aanwezigzijn. Bij chemo- of hormoontherapiekán de hoeveelheidvan deze stof eenindicator zijn voor de aanwezigheidvan zieke cellen.Dat hoeft echter niet en deindicator moet dus heelvoorzichtig worden gebruikt.Het zegt namelijk niet alles.UitzaaiingenDe overdracht van de ziekte– in het geval van kanker -van cellen, van een orgaanof gedeelte van het lichaamnaar een ander gedeelte, datniet direct in contact staatmet het eerste.WerkingsmechanismeDe manier waarop hetgeneesmiddel werkt om zijneffect uit te oefenen.

Colofon54 BorstkankerVereniging NederlandPostbus 8065,3503 RB UtrechtSecretariaat, tel. 030 2917222, fax: 030 2917223Lotgenotencontact: tel. 030 2917220 (10.00-13.00 uur)E-mailadres: info@borstkankervereniging.nlDeze brochure is een service van Pfizer Oncology en iseen onderdeel van een reeks brochures over borstkanker.EindredactieRia Bremer en Dr. E.J.Th. RutgersUitgever, opmaak en productieDCHG, HaarlemTekstJulia van BohemenDeze uitgave is tot stand gekomen in samenwerkingmet de BorstkankerVereniging Nederland, de medischoncologen prof. dr. J.W.R. Nortier en dr. F.L.J. Erdkampen de ervaringsdeskundigen Elly, Alie en Margreet.Copyright© 2006: Pfizer bvDeze PDF is alleen voor persoonlijk gebruik voorbezoekers van de site van de BorstkankerVerenigingNederland. Deze PDF mag niet voor commercieelgebruik worden aangewend. Tekst, opmaak en ontwerpblijven eigendom van Pfizer bv.De uitgever en redactie zijn niet verantwoordelijk voorde inhoud.

Een knobbeltje in de borstblijkt kanker.Zo’n diagnose verandertje leven. Het zet je wereldop zijn kop. In dit wankeleemotionele evenwichtmoet je in staat zijnrationele beslissingen tenemen over welke behandelingje kunt en wiltondergaan: bestraling,chemotherapie, hormoontherapie,een chirurgischeingreep; borstamputatieof borstsparend.Een knobbeltje in de borstblijkt kanker.Zo’n diagnose verandertje leven. Het zet je wereldop zijn kop. In dit wankeleemotionele evenwichtmoet je in staat zijnrationele beslissingen tenemen over welke behandelingje kunt en wiltondergaan: bestraling,chemotherapie, hormoontherapie,een chirurgischeingreep; borstamputatieof borstsparend.Een knobbeltje in de borstblijkt kanker.Zo’n diagnose verandertje leven. Het zet je wereldop zijn kop. In dit wankeleemotionele evenwichtmoet je in staat zijnrationele beslissingen tenemen over welke behandelingje kunt en wiltondergaan: bestraling,chemotherapie, hormoontherapie,een chirurgischeingreep; borstamputatieof borstsparend.Een knobbeltje in de borstblijkt kanker.Zo’n diagnose verandertje leven. Het zet je wereldop zijn kop. In dit wankeleemotionele evenwichtmoet je in staat zijnrationele beslissingen tenemen over welke behandelingje kunt en wiltondergaan: bestraling,chemotherapie, hormoontherapie,een chirurgischeingreep; borstamputatieof borstsparend.Borstkanker & HormoontherapieBrochures met informatie en ervaringsverhalen.In deze serie gaat het over alle mogelijke behandelingen enlichamelijke en geestelijke gevolgen van de diagnose borstkanker.Voor iedereen die zelf of in zijn/haar omgeving met borstkankerte maken krijgt. Omdat een goede uitleg al de helft van deverwerking kan zijn.Ria Bremer prof. dr. J.G.M. KlijnRia Bremer prof. dr. J.G.M. KlijnRia Bremer dr. E. van der WallRia Bremer dr. E.J.Th. RutgersBorstkanker&Chemotherapie1245Borstkanker&SeksualiteitBorstkanker&KlinischBorstkanker&ChirurgieonderzoekGoede uitleg is de helft van de verwerkingGoede uitleg is de helft van de verwerkingGoede uitleg is de helft van de verwerkingGoede uitleg is de helft van de verwerkingwww.borstkanker.nlLaatst herziene druk, november 2006ARO-06-024