De zin en onzin van blaasdrukmeting

Zin of Onzin van Blaasdrukmetingof het belang van het meten en herkennen vanIntra Abdominale HypertensieKlinische Les voor Verpleegkundigen januari 2007Fleur Nooteboom, internist – intensivistIntensive Care Midden Limburg

Wat gaan we bespreken• Begrip Intra - abdominale hypertensie• Geschiedenis van de belangstelling• Methodiek van meten van IAH• Pathofysiologie in detail– Circulatie– Diurese– Ventilatie– Intra Cerebrale Druk

Wat gaan we bespreken ii• Preventie• Behandeling

Voor een goed begrip:• Fysiologie circulatie• Shock

Circulatie; 2 pompen “in serie”BuikBovenLichaamLong

Circulatie; 2 pompen “in serie”LichaamLong

Circulatie; 2 pompen “in serie”LichaamLong

Circulatie; 2 pompen “in serie”LichaamLong

Circulatie; 2 pompen “in serie”LichaamLong

Circulatie; 2 pompen “in serie”LichaamLong

Circulatie; 2 pompen “in serie”LichaamLong

Circulatie; 2 pompen “in serie”LichaamLong

Circulatie; 2 pompen “in serie”LichaamLong

Circulatie; 2 pompen “in serie”LichaamLong

Circulatie; 2 pompen “in serie”LichaamLong

Circulatie; 2 pompen “in serie”LichaamLong

Circulatie; 2 pompen “in serie”LichaamLong

Circulatie; 2 pompen “in serie”LichaamLong

Circulatie; 2 pompen “in serie”LichaamLong

Circulatie; 2 pompen “in serie”LichaamLong

Circulatie; 2 pompen “in serie”LichaamLong

Circulatie; 2 pompen “in serie”LichaamLong

Circulatie; 2 pompen “in serie”LichaamLong

Natuurkunde: wet van Ohm• Stroom heeft potentiaal verschil nodig alsdrijvende kracht• V = I x R ► I = V / R

Natuurkunde: circulatie• Flow heeft drukverschil nodig als drijvendekracht• Drukverschil = perfusie druk

Circulatie; drukkenCVDCVDMPAPBuikBovenLichaamLongMAPMAPPWP

Natuurkunde: circulatie• Flow heeftdrukverschil nodig alsdrijvende kracht• Drukverschil =perfusie druk• Perfusiedruk= MAP- CVD

Natuurkunde; circulatie• Perfusiedruk = MAP – CVD• Flow = C0• I = V / R► CO = (MAP – CVD) / R• R = weerstand

Natuurkunde; circulatie ingesloten• Cerebrumcompartiment– MAP – ICP = perfusiedruk– MAP – ICP – CVD bepaalt flow• Buik ?– Zie plaatje

CirculatieCVDMPAPBuikBovenLichaamLongMAPPWP

CirculatieIAPCVDMPAPBuikBovenLichaamLongMAPPWP

Shock: DefinitieToestand van onvoldoendeweefselperfusie, zich uitend ineen (multiple) orgaanfalen doorverminderde fuctie ten gevolge vanafgenomen celmetabolisme.

Dus:• Behoud van flow enweefselperfusie van groot belang !

Definities IAH en ACS

Intra-Abdominale Hypertensie enhet Abdominaal CompartmentSyndromeWarme belangstellingEerste beschrijving in 1863Sinds 1985 toenemende interesseEnorme groei aantal artikelen sinds 2000

Intra-Abdominale Druk = IAPSteady state druk inbuikholte(eindexpiratoir)Solide organeninhoud holle organenbuikwandelasticiteit

Abdominale Perfusie Druk = APPAnalogie metCerebrale Perfusie DrukCPP = MAP - ICPAPP = MAP - IAPBetere overlevingbij APP > 60 mm Hg

Hoe IAP te meten ?

Meting vanIntra-Abdominale DrukBlaas

Meting vanIntra-Abdominale Druk• Blaas het simpelst, best bereikbaar, meestgebruikt en minst kostbaar• (Tekening) Naaldloos; gesloten systeem;meting met drukmodule• Meten in mm Hg, plat op rug, eindespiratoir• Referentiepunt is Mid axillairlijn• Maximum te instilleren volume = 25 mlMalbrain ea. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension enAbdominal Compartment Syndrome. I. Definitions. Intensive Care Med (2006) 32: 1722-1732)

Accenten bij vorige dia• In mm Hg: net als MAP. Geenverschillende eenheden meer bijdrukmeting• Referentiepunt Mid Axillair Lijn– ALLE drukmetingen zelfde referentiepunt– Ook gemakkelijk met ventilatie in buikligging– Midaxillair = (afstand rug – sternum) / 2• Volume had invloed op drukken.

Malbrain. Different techniques to measure intra-abdominal pressure IAP: time for a criticalre-appraisal. Intensive Care Medicine (2004) 30: 357-371

Andere beschreven methoden• Druk via NG tube in maag• Druk in vena cave inferior• Directe meting intra-peritoneale druk viaintra-peritoneale catheter (drain)• Minder betrouwbaar. Blaas standaard

Normale Intra-Abdominale DrukNormale IAP:5 – 7 mm Hgbij volwassenen IC

Laws from the House of God; nr XIf you don’t take atemperature, you can’t finda fever

If you don’t take an IAP,you can’t find anabdominal hypertension

Intra-Abdominale Hypertensie (IAH)Definitie IAH:“sustained” > 12 mm Hg

Intra-Abdominale Hypertensie (IAH)Gradering IAH:I: IAP 12 – 15 mm HgII:III:IAP 16 – 20 mm HgIAP 21 – 25 mm HgIV: IAP > 25 mm Hg

Stadiëring• Geeft ernst aan = noodzaak totinterventie• Met klinische verschijnselen: zekerinterventie. (zie ACS)

Stadiëring naar ontstaan• HyperACUUT– Ontstaan en duur kort. Hooguit minuten.Niet blijvend. Hoesten, persen, lachen• ACUUT– Ontstaat in enkele uren. Fulminant enmeestal leidend tot ACS. Trauma,bloeding, laparascopie, perforatie.

Stadiëring naar ontstaan II• SubACUUT– Meestal bij interne patiënten. Gaat paardagen overheen. Vooral bijpredisponerende•CHRONISCH– Onstaan geleidielijk (bijv. gravida)Adapatatie buikwand treedt op: distensieWel risico factor en gevoeliger.

Abdominal Compartment Syndrome“……..eindresultaat van eenprogressieve, ongecontroleerdetoename van intra-abdominale druk tengevolge van een reeks van afwijkingendie uiteindelijk leidt tot multiple organdysfunction.”

Abdominal Compartment SyndromedefinitieSustained IAP > 20 mm Hg(with or without APP < 60 mm Hg)Engeassocieerd met NIEUW orgaanfalenGeen stadiëring: “allesof niets”fenomeen

DiagnoseAbdominaal Compartiments Syndroom1. Intra-abdominale druk ≥ 20mm HgEN2. Tekenen klinische verslechtering (minstens één)• oligurie • beademingsdrukken ↑• hypoxie • cardiac output ↓• hypotensie • (metabole) acidosis

CirculatieCVDMPAPBuikBovenLichaamLongMAPPWP

ACS• Niet alleen complicatie na trauma• Geaccepteerde oorzaak van ernstigorgaanfalen, morbiditeit en martaliteit bijalle Intensive care patiënten• Duur en hoogte IAP bepaalt ernstgevolgen: weefsel perfusieproblematiek

Classificatie ACS• Primair– Acute of subaute IAH van korte duur.Meestal tgv. Buikprobleem (“chirurgisch”)• Secundair– Ten gevolge van condities buiten de buik /bekken gelegen (sepsis, capillair lek,brandwonden, grote hoeveelheid fluidresuscitation)

Classificatie ACS II• Recurrent– Terugkeren van ACS na therapie = openbuik behandeling (second hit)– Geassocieerd met significante morbiditeiten hoge mortaliteit

CirculatieCVDMPAPBuikBovenLichaamLongMAPPWP

Effecten IAH• Haemodynamisch• Ventilatoir• Nierfunctie• Splanchnicus doorbloeding• Cerebraal

Haemodynamische effecten IAP ↑• MAP ←↓• Polsfrequentie ↑• PAWP ↑• CVD ↑• Druk VCI ↑

Cardiac index (L/min/m 2 )43.532.521.510.500 5 10 15 20 25352515Wedge pressure (mmHg)Cardiac indexWedge pressureIAP (mmHg) above baseline)Effect of increased intra-abdominal pressure on cardiacindex and pulmonary artery occlusion pressure(Ridings ea. J Trauma 1995; 39december:1071-1075)

PAWP3025201510500 5 10 15 20 25MeasuredPAWPTransmuralPAWPFluidResusAbdominal pressureEffect of increased IAP on measured and true PAWP. Thisexplains the increase in cardiac output with volumeexpansion (Ridings eaJ Trauma 1995; 39:1071-1075)

35302520% change151050-5-10-15SBPMBPHRCVPMPAPCWPCOSVPercentage change in cardiovascular functionafter volume challenge(Cullen ea Crit Care Med 1989;17:118-121)

Effecten IAH• Haemodynamisch• Ventilatoir• Nierfunctie• Splanchnicus doorbloeding• Cerebraal

Ventilatoire / pulmonale effectenIAP ↑ (1)• Opdrukken diafragma ⇒ thoraciccompliance ↓• pulmonary vascular resistance ↑• atelectase vorming basaal en collaps ⇒V/Q mismatch• toegenomen ademarbeid• respiratory failure door hogere arbeid

Ventilatoire / pulmonale effectenIAP ↑ (2)• mechanischebeademing vaaknoodzakelijk• hoge peak airwaypressures? Barotrauma ?• Hoge PEEP nodig“tegendruk”

Ventilatoire / pulmonale effectenIAP ↑ (3)Toename druk opVena Cava Inferior⇒ veneuzestuwing/stase ⇒verhoogd risicothrombo-embolie

Effecten IAH• Haemodynamisch• Ventilatoir• Nierfunctie• Splanchnicus doorbloeding• Cerebraal

Filtratie gradiënt Nieren• Filtratie gradient = Glomerulaire filtratiedruk - druk proximale tubulus• Bij IAH = druk prox tubulus = IAP• FGP = (MAP – IAP) – IAP– Hoe hoger IAP des te lager filtratie druk

Glomerulus

Renale effecten IAP ↑Bevindingen• oligurie of anurie• urinary NA + levelsmeestal normaal(i.t.t. ATN !!)• geen dilatatiebekkenkelkensysteembijecho buikOorzaken• lage cardiac output ⇒marginale renale flow• druk v. renalis ↑• directe compressienieren• nauwelijks ureteralecompressie

(ng/ml/hr)Plasma renin activity302520151050ExperimentalControl0 5 10 15 20 25 FluidIAP (mmHg above baseline) challengeEffect of increased intra-abdominal pressure on plasmarenin activity. The increased levels are reduced by volumeexpansion

20ExperimentalControlAldosterone level(ng/dl)1510500 5 10 15 20 25 FluidIAP (mmHg above baseline) challengeEffect of increased intra-abdominal pressure on plasmaaldosterone. The increased levels are reduced by volumeexpansion (J Trauma 1997;42:997-1003)

Effecten IAH• Haemodynamisch• Ventilatoir• Nierfunctie• Splanchnicus doorbloeding• Cerebraal

IAH en Splanchnicus Flow• Toename IAP ⇒ flowsplanchnicus ↓• IAP > 15 mm Hg ⇒ flow ina. mesenterica sup ↓– duidelijke afname flow ina.hepatica en v. porta– leidt tot intramucosaleacidose (tonometrie) enoedeem

Cascade gevolgen IAH op cirrculatiesplanchnicusgebiedSplanchnichypoperfusionHepaticischaemiaCoagulopathyhypothermiaacidosisIntraabdominalbleedingIAHUnrelievedACSGut mucosal acidosisBowel oedema?Free oxygen radicalsDistant organ damage

BowelTPO 2AxillaryTPO 2531ppIAP 25mmHg for60 minIAP 15mmHg for60 minBaseline0 20 40 60 80 100Effects of increasing IAP on bowel mucosal oxygen (tissuepartial pressure, TPO 2 ) compared with systemic tissueoxygenation in the axilla(J Trauma 1995;39:519-522)

% ofbaseline100806040200010 20 30IAP40LDFSMACOCOSMALDFEffects of increasing intra-abdominal pressure (IAP), oncardiac output (CO), superior mesenteric artery flow (SMA)and laser doppler flow (LDF) in the intestinal mucosa(J Trauma 1992;33;45,)

Effecten IAH• Haemodynamisch• Ventilatoir• Nierfunctie• Splanchnicus doorbloeding• Cerebraal

Cerebrum en IAH• IAH geassocieerdmet– ↑ ICP– ↓ CPP⇒cerebrale ischemieBelemmering veneuzereturn ????

CirculatieCVDMPAPBuikBovenLichaamLongMAPPWP

Pathofysiologie Intra AbdominaleHypertensieIAP ↑VASCULARCOMPRESSIONDIAPHRAGMATICELEVATIONDIRECT ORGANCOMPRESSIONVRP ↑VCIFlow ↓CardiaccompressionIntrathoracicpressure ↑druk VP ↑Cardiac preload ↓ Cardiac contractility ↓ Systemic afterload ↓Renal VascularResistance ↑CARDIAC OUTPUT ↓↑SplanchnicVascular ResistanceRENAL FAILUREABDOMINAL WALLISCHAEMIA/OEDEMARESPIRATORYFAILURE↑ICP SPLANCHNICISCHAEMIA

Management of ACSPreventionvs.Formal Closure?

Preventie of ACS (1)Open abdomen techniqueGeïndiceerd bij:• Resp. verslechtering of cardiovasculaireinstabiliteit bij sluiten• massaal oedeem intestinaal• geplande relaparotomie• sluiten fascie subjectief ”strakt”• opgetamponeerde abdominale ruimte

Preventie van ACS (2)Open buik techniekenGebruikelijke vormenopen buiktechnieken• Bogota bag (25%)• absorbable mesh(17%)• Prolene mesh (14%)• silastic mesh (7%)• miscellaneous(28)%Current opinion doesnot support liberaluse of an openabdomen techniqueto prevent ACSMayberry ea. The Journal of Trauma,Infection and Critical Care 1999;47 :509-511

Abdominale DecompressieIAH > 20 mm Hg met“klinische verschijnselen”(ACS) moet behandeldworden met abdominaledecompressie

Vragen

Samenvatting• Begripsbepaling• Consequenties voor verschillendeorgaansystemen• Pathofysiologie• Behandeling• Preventie• Brug Interne - Chirurgie - Intensive Care

Geraadpleegde literatuurenmeer om te lezen• De koppen van de navolgende artikelenzijn alle aanklikbaar.• Er wordt doorgelinkt naar het PDFbestand van het artikel.• Volgorde is per onderwerpchronologisch op jaar

Hoe IAP te meten ?