2011-05-17-23-27 IV Audit Sint-Jozefskliniek - De Standaard

IzegemMei 2011

Inhoud1Inleiding......................................................................................................................................21.1Toepassingsgebieden.......................................................................................................21.2Definities.............................................................................................................................31.3Auditproces........................................................................................................................31.4Samenstelling van het auditteam....................................................................................41.5Auditplan............................................................................................................................52Situering van de instelling........................................................................................................73Leiderschap..............................................................................................................................113.1Beleidsorganen................................................................................................................113.2Organisatiestructuur.......................................................................................................124Beleid en strategie...................................................................................................................134.1Beleidscyclus...................................................................................................................134.2Lerende omgeving...........................................................................................................134.3Formele afspraken...........................................................................................................155Middelen...................................................................................................................................175.1Infrastructuur...................................................................................................................175.2Patiëntendossier..............................................................................................................186Medewerkers............................................................................................................................216.1Personeelsbeleid.............................................................................................................216.2Artsen...............................................................................................................................236.3Vorming, training en opleiding (VTO)............................................................................246.4Bestaffing.........................................................................................................................247Processen.................................................................................................................................267.1Organisatie van zorg.......................................................................................................267.2Vrijheidsbeperkende maatregelen.................................................................................267.3Medicatiedistributie.........................................................................................................337.4Sterilisatie- en desinfectieprocessen............................................................................377.5Infectieziektenbeheersing..............................................................................................408Resultaten................................................................................................................................458.1Toegankelijkheid..............................................................................................................458.2Patiëntgeoriënteerde zorg..............................................................................................458.3Samenwerking ................................................................................................................468.4Cijfers................................................................................................................................479Zorg voor kinderen..................................................................................................................5010Zorg voor psychiatrische patiënten....................................................................................5611Zorg voor chirurgische patiënten........................................................................................6112Zorg voor oncologische patiënten......................................................................................6513Zorg voor kritieke patiënten.................................................................................................6813.1Spoedgevallen...............................................................................................................6813.2Intensieve zorgen..........................................................................................................7514Zorg voor geriatrische patiënten.........................................................................................802Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

1 InleidingIn het auditverslag bespreken we vooreerst de ziekenhuisbrede aspecten, vervolgensbespreken we de resultaten van de audit van enkele specifieke zorgtrajecten.Een voorlopige versie van het auditverslag werd opgestuurd op 09/06/2011.Er wordt een periode van 25 kalenderdagen voorzien om opmerkingen en bedenkingenbij de bevindingen in het auditrapport d.m.v. een gemotiveerde reactienota teformuleren.Facultatief wordt de mogelijkheid van een slotbespreking geboden waar deopmerkingen die doorgegeven werden in de reactienota kunnen toegelicht worden.Omdat eerder al via mail en telefonisch tot consensus gekomen kon worden, zag hetziekenhuis af van deze slotbespreking.1.1 Toepassingsgebieden1. Kwaliteit van zorg- Toetsing van de federale erkenningsnormen;- Evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet.- Tijdens de audit wordt een referentiekader gehanteerd dat bekend gemaakt werdaan het ziekenhuis en te vinden is op volgende weblink:http://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Procedures/Ziekenhuizen/Referentiekader-auditalgemene-ziekenhuizen/2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingenworden gedaan door het Toezicht Volksgezondheid.INFECTIEZIEKTEPREVENTIEToezicht opTeam voor Ziekenhuishygiëne - Ziekenhuishygiëne (KB 26 april 2007):- Ontwikkeling, implementatie en opvolging van eenbeleid doorheen het ziekenhuis in verband met:- standaardvoorzorgsmaatregelen ter preventievan overdracht van besmettelijke kiemen;- isolatie van besmette patiënten ter indijking vanoverdracht van besmettelijke ziekten;- surveillance van ziekenhuisinfecties aan de3Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

hand van indicatoren die toelaten hun incidentie inde instelling te volgen en bij te sturen.- Opzetten van een epidemiebeleid.- Opvolgen van de hygiëneaspecten bijziekenhuisactiviteiten zoals:- het bouwen of verbouwen;- de activiteiten in het operatiekwartier en hetverloskwartier;- de aankoop van materialen.- Implementatie van richtlijnen en aanbevelingenopgesteld door officiële instanties.- Uitwisselen van informatie en ervaring met andereinstellingen binnen het kader van eensamenwerkingsplatform op het gebied vanziekenhuishygiëne.- Algemeen strategisch plan.- Jaarlijks beleidsplan.- Activiteitenverslag.- Verslag over de werking van het team.Comité voor Ziekenhuishygiëne - Samenstelling van het comité en frequentie vanvergaderen.- Controle op technieken van sterilisatie.- Antibioticumbeleid.- Uitwerken van richtlijnen voor en houden van toezicht op:- de methoden van wassen en verdeling van linnen;- de hygiëne in de bereiding en de distributie van devoeding in keuken en melkkeuken;- het verzamelen en verwijderen van ziekenhuisafval.Opstellen van een reglement van inwendige orde voor deoperatieafdeling, de bevallingsafdelingen en de risicodiensten.Antibiotherapiebeleidsgroep - Activiteiten, evaluatie, planningMeldingsplicht infectieziekten - Profylaxedecreet (5 april 1995) en uitvoeringsbesluiten1.2 DefinitiesIn het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen:Algemene vaststellingen (AV)Deze elementen scoren niet negatief of positief. Ze worden beschouwd als nuttigeachtergrondinformatie, bv. om de context te schetsen.Sterke punten (SP)Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen.Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien.4Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

Aanbevelingen (Aanb)De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn deadviezen die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit vanzorg.Non-conformiteiten (NC)Dit zijn de elementen die volgens het team niet aan de wettelijk bepaalde normvoldoen.Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en deinterpretatie ervan dienen deze non-conformiteiten te worden gelezen als een "voorstelvan non-conformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatiewijzigen.Tekortkomingen (TK)Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoendescoort, maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien hetagentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatieervan dienen ook deze tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstelvan tekortkoming". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatiewijzigen.Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitievekwalificatie van de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige nonconformiteiten,de uiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moetgegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dientde non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de volgende audit.Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds opgevolgd worden.1.3 AuditprocesTer voorbereiding van de audit werd door het ziekenhuis een zelfevaluatie gemaakt aande hand van zelfevaluatie-instrumenten die door Zorginspectie werden ontwikkeld.Het ziekenhuis heeft zelfevaluaties gemaakt voor de volgende thema’s: algemeenbeleid, medisch beleid, verpleegkundig beleid, ethisch beleid, kwaliteitsbeleid,risicomanagement, patiëntenrechten, infectieziekten, dagziekenhuis, apotheek, centralesterilisatie, materniteit – N*, zorgprogramma voor kinderen, zorgprogramma voor degeriatrische patiënt, zorgprogramma voor oncologische basiszorg, palliatieve functie,gespecialiseerde spoedgevallen en MUG, intensieve zorgen en operatiekwartier –recovery.Daarnaast werden heel wat documenten opgevraagd, bv. als bijlage van dezelfevaluaties. Enkele voorbeelden hiervan zijn visieteksten, vergaderverslagen vanbeleid- en overlegorganen, procedures, interne reglementen en het kwaliteithandboek.5Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

Op 13/05/2011 vond aan de hand van deze documentatie een risicoanalyse plaats doorhet auditteam van Zorginspectie (“pre-audit”).De audit vond plaats op volgende data:17/05/2011 Audit23/05/2011 Audit27/05/2011 Audit06/06/2011 Opmaak verslag09/06/2011 Opsturen verslagTijdens de auditgesprekken werd dieper ingegaan op de informatie die tijdens devoorbereidende fase bekomen werd. Deze informatie was niet enkel afkomstig uit dezelfevaluaties, de aangeleverde documenten en de voorstelling door het ziekenhuis,maar ook uit vorige auditverslagen, de website van het ziekenhuis…Er werden 37 uren interview en rondgang georganiseerd. Tijdens de interviews warener gesprekken met 3 directieleden, 1 staflid, 4 medische diensthoofden, 1 arts en 1verpleegkundig-ziekenhuishygiënist, 16 verpleegkundigen waarvan 12hoofdverpleegkundigen, 2 apothekers, 1 kwaliteitscoördinator, 1 medewerker van deCSA, 1 medewerker van de technische dienst en 2 patiënten.Volgende verpleegafdelingen werden tijdens de audit bezocht:Neonatologie (A1), Neuro-psychiatrie (A2), Intensieve zorgen (C1), pediatrieen het pediatrisch daghospitaal (C2), geriatrie (D1), cardiologie-pneumologie(D2), gastro-entero-endocrinologie en het internistisch-oncologischdaghospitaal (D3), orthopedie-traumatologie (D4), algemene en specialeheelkunde (D5) en het chirurgisch daghospitaal (D6), het operatiekwartier, deCSA en de spoedgevallendienst.De vaststellingen in het auditverslag zijn gebaseerd op informatie uit de geraadpleegdedocumenten, op informatie verkregen tijdens de interviews, op observaties tijdens derondgang van diensten en op steekproeven (van bv. patiëntendossiers,medicatievoorschriften, registratiegegevens).In het eerste deel van het verslag staan ziekenhuisbrede zorgaspecten beschreven. Zoworden leiderschap, beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen enresultaten binnen het ziekenhuis in kaart gebracht.Daarna wordt er dieper ingegaan op zorgtrajecten voor specifieke patiëntengroepen. Dezorg voor kinderen, psychiatrische, chirurgische, kritieke, oncologische en geriatrischepatiënten komt achtereenvolgens aan bod. Bij elk zorgtraject kan u, na een korte6Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

situering (d.i. neutrale informatie als algemene vaststelling), terugvinden hoe deaspecten beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten ingevuldworden voor deze doelgroep.1.4 Samenstelling van het auditteamTom WylinNele Van CauterenTania VandommeleStephan MortreuCaroline BrouckeHanna MassonHoofdauditor ZorginspectieAuditor ZorginspectieAuditor ZorginspectieObservator ZorginspectieAuditor IVA Z&G, afd. Toezicht VolksgezondheidAuditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid7Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

1.5 AuditplanZorginspectieDinsdag 17/05/2011Tom WylinTaniaVandommeleNele VanCauteren9:00 – 9:30 Toelichting bij het auditproces door de auditoren (15’) enkorte voorstelling van het ziekenhuis (15’)9:30 – 11:00 Zorg voorchirurgischepatiënten:operatiekwartier,CSAenklassiekehospitalisatieZorg voor kritiekepatiënten: IZ11:00 – 13:00 Verpleegafdeling:patiëntendossier13:00 – 14:00 Middagmaal en overleg auditorenMedicatiebeleidZorg voorgeriatrischepatiënten14:00–16:00Medisch beleidMaandag 23/05/20119:00– 11:00Tania VandommeleZorg voor kritiekepatiënten: spoed11:00 – 13:00 Zorg voor psychiatrischepatiënten13:00Middagmaal–14:0014:00Overleg auditoren–16:00Nele Van CauterenLerende omgeving:kwaliteitsbeleid enpatiëntveiligheidVerpleegkundig beleidVrijdag 27/05/20119:00– 11:00Tom WylinAlgemeen beleidTania VandommeleZorg voor kinderen8Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

11:00 – 13:00 Daghospitalisatie: Zorgvoor chirurgische enoncologische patiënten13:00Middagmaal–14:0014:00Overleg auditoren–16:00Verpleegafdeling: fixatieen isolatieAgentschap Zorg en Gezondheid – Toezicht Volksgezondheid, teaminfectieziektebeheersingDinsdag 17/05/2011Caroline Broucke en Hanna Masson9:00 – 9:30 Toelichting bij het auditproces door de auditoren (15’) en kortevoorstelling van het ziekenhuis (15’)9:30 – 13:00 Rondgang op de verpleegafdelingen13:00 – 14:00 Middagmaal14:00 – 16:00 Gesprek met team ziekenhuishygiëneMaandag 06/06/2011: Redactie van het verslag te BrusselDonderdag 09/06/2011: Verzending van het voorlopig verslag naar het ziekenhuis9Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

2 Situering van de instellingNaamSint-JozefskliniekAdres Roeselaarsestraat 47Gemeente8870 IzegemTelefoon 051/ 33 41 11Fax 051/ 33 49 99Websitee-mailwww.sint-jozefskliniek-izegem.besjk.ize@sjki.beErkenningsnummer 124Inrichtende machtVzw Sint-Jozefskliniek IzegemAfgevaardigd bestuurder en voorzitter van de Raad van BestuurAfgevaardigd bestuurder :Voorzitter:Zr. Leona Vandelannoote (Zr. Immolata)Mevr. Marleen DelaereDirectiecomitéAfgevaardigd bestuurderAlgemeen directeurHoofdgeneesheerDirecteur nursingAdministratief directeurLidZr. Leona Vandelannoote (Zr. Immolata)Dhr. Roger DuyckDr. Patrick VanhoorebeeckDhr. Steve LervantDhr. Marnic DierickZr. Anna Vergauwe (Zr. Godelieve)10Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

11Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

AchtergrondMomenteel heeft het ziekenhuis vanwege de Vlaamse overheid een erkenning voorvolgende diensten, functies, zorgprogramma’s en medisch-technische diensten:C D G M E TOTAAL63 93 24 17 20 217 bedden- Functie van ziekenhuisapotheek- Functie van lokale neonatale zorg- Functie van palliatieve zorg- Functie van chirurgische daghospitalisatie- Functie van gespecialiseerde spoedgevallenzorg- Functie voor intensieve zorg (3C + 5D)- Functie ziekenhuisbloedbank- Functie niet-chirurgische daghospitalisatie- Medisch-technische dienst medische beeldvorming met CT-scan- Zorgprogramma cardiale pathologie A en P- Zorgprogramma voor oncologische basiszorg- Zorgprogramma voor kinderen- Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt- Associatie “NMR SZR-SJK” tussen het Stedelijk Ziekenhuis te Roeselare en deSint-Jozefskliniek te Izegem, erkend tot 31/12/2011 voor de gezamenlijkeexploitatie van een dienst medische beeldvorming waarin een magnetischeresonantie tomograaf staat opgesteld.- Associatie tussen het Stedelijk Ziekenhuis te Roeselare, het H.-HartziekenhuisRoeselare-Menen te Roeselare en de Sint-Jozefskliniek te Izegem, erkend tot30/06/2013 voor de gezamenlijke exploitatie van een functie mobieleurgentiegroep met alternerende werking.- Associatie “Netwerk Oncologie in Midden West-Vlaanderen” tussen hetStedelijk Ziekenhuis te Roeselare, het H.-Hartziekenhuis Roeselare-Menen teRoeselare, het Sint-Andriesziekenhuis te Tielt en de Sint-Jozefskliniek teIzegem, erkend tot 30/06/2013 voor de gezamenlijke exploitatie van hetgespecialiseerd oncologisch zorgprogramma voor borstkanker.GeschiedenisDe Sint-Jozefskliniek ontstond in de schoot van de Izegemse Zusters vanBarmhartigheid, die sinds 1817 instonden voor de thuisverpleging van ziekestadsgenoten. Later werd er een verpleeghuis geopend voor zowel armen als rijken. In1920 werd onder impuls van dokter Emiel Vandeputte gestart met de bouw van eenkliniekgebouw (met 55 bedden) met een operatiekwartier, dat 4 jaar later in gebruikwerd genomen. In de jaren die volgden, werd het gebouw verschillende kerenuitgebreid, met onder andere de opening in 1933 van een kraamafdeling en van een 6verdiepingen tellend beddenhuis in 1979.12Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

In 1954 fusioneerde de congregatie met de Zusters van Maria van Ingelmunster. Ditkapittel telt 12 kloostergemeenschappen in België, 9 in Congo en recent werd eengemeenschap opgericht in Vietnam. In België zijn ze vooral actief in het onderwijs (9scholen) en de ouderenzorg (5 woon- en zorgcentra), maar ze exploiteren ook eenkinderdagverblijf in Nieuwpoort en in Izegem en nabij het ziekenhuis zijn zij ook bezigop het vlak van begeleid wonen (Sjaloom).In Izegem is er nog een tweede ziekenhuis, met name het categoraal ziekenhuis TenBos met 24 Sp-cardio en 30 G-bedden. Er is een goede en veelzijdige samenwerkingmet dit OCMW-ziekenhuis (gezamenlijk ethisch comite, comité ziekenhuishygiëne,samenwerking met apotheek…), dat echter recent zijn sluiting aankondigde. Inaugustus, vlak voor het einde van het auditproces werd een overeenkomst gesloten methet OCMW waarbij alle bedden zullen overgenomen worden door de Sint-Jozefskliniekvanaf 1 januari 2012.13Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

3 Leiderschap3.1 Beleidsorganen• De Raad van Bestuur (RvB) komt bijna maandelijks samen en telt 7 leden. Dealgemeen directeur, administratief directeur en directeur nursing worden steedsuitgenodigd, de hoofdgeneesheer alleen bij specifieke agendapunten.De Algemene Vergadering (AV) bestaat uit de leden van de Raad van Bestuur,aangevuld met 2 bijkomende leden uit de stichtende congregatie. De AlgemeneVergadering komt 1 keer per jaar bijeen.Het directiecomité (DC) vergadert om de twee weken en bestaat uit 6 leden: naastde algemeen directeur, de administratief directeur, de directeur nursing en dehoofdgeneesheer zijn er nog 2 zusters uit de Raad van Bestuur lid van hetdirectiecomité. Een van deze 2 zusters is de algemeen overste van de Zusters vanMaria van Ingelmunster, de andere is de overste van de lokalegeloofsgemeenschap. Het hoofd van de technische dienst, van het onderhoud envan de apotheek worden af en toe uitgenodigd (gewoonlijk 3 à 4 keer per jaar, numeer omwille van hun betrokkenheid bij de uitwerking van het masterplan). (AV)Alhoewel er weinig knelpunten worden gesignaleerd over deze beleidsorganen,raden we toch aan om pro-actief de samenstelling en werking van de AlgemeneVergadering, de Raad van Bestuur en het Directiecomité door te lichten aan dehand van de principes van “Hospital Governance”: het lijkt ons vooral nuttig om nate gaan of naar de toekomst toe alle stakeholders van het ziekenhuis (bv. medici,apotheek, lokale of nationale politiek…) en alle nuttige expertisedomeinen (bv.HRM, modern ziekenhuismanagement, veiligheid, technische dienst, facilitairediensten…) in de verschillende beleidsorganen vertegenwoordigd zijn en aanwelke profielen nieuwe leden best zouden voldoen. (Aanb)• Er is een Permanent Overleg Comité (POC) waaraan leden van de Raad vanBestuur, het Directiecomité en de Medisch Raad participeren en waarin naastfinanciële kwesties heel wat beleidskeuzes worden besproken en items rondkwaliteit en veiligheid. Zo worden bv. aangelegenheden met betrekking tot hetelektronisch medisch dossier (Orbis van Agfa Healthcare), het algemeenreglement, de groepsverzekering, de supplementaire bestaffing voor hetoperatiekwartier, de samenwerking met andere ziekenhuizen voor kleineredisciplines (plastische heelkunde, tandartsen, isotopen) en de bouwplannen hierbesproken. (AV)• Het coördinatiecomité bestaat uit de algemeen directeur, de directeur nursing, dehoofdgeneesheer, de administratief directeur, de middenkaderleden, deverpleegkundige en paramedische diensthoofden, de apotheker en deverantwoordelijken van de technische dienst, de logistiek, het onderhoud en dekeuken. Doordat alle diensten, zowel de zorginhoudelijke als dezorgondersteunende, vertegenwoordigd zijn, vormt het coördinatiecomité eenbelangrijk overlegplatform, niet alleen op het vlak van de beleidsuitvoering en-evaluatie (afspraken tussen diensten, bespreking van de resultaten van de14Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

tevredenheidsenquête…), maar ook beleidsvoorbereidend (masterplan,toekomstvisie…). (SP)• De functieomschrijvingen van de verschillende beleids- en overlegorganen zijnsummier (oprichtingsdatum en huidige samenstelling) en onvolledig (POC,associatie MUG en coördinatiecomité ontbreken). We bevelen aan defunctieomschrijvingen aan te vullen en uit te breiden met de taken enbevoegdheden en hierbij aandacht te besteden aan de werking (aantalvergaderingen, data), onderlinge samenhang en de communicatielijnen(aanspreekpunt, wie vertegenwoordigt wie, wijze van verslaggeving enverspreiding). (Aanb)• De medische raad (MR) telt 9 leden. De laatste verkiezingen gingen door in 2008.De hoofdgeneesheer maakt geen deel uit van de medische raad, maar licht er welregelmatig zijn beleid toe. (AV)• Alle artsen zijn waar mogelijk per discipline geassocieerd: er is een associatie vande gynaecologen, orthopedisten, anesthesisten, MKA-artsen, ORL-artsen,radiologen, algemene heelkundigen, pediaters, psychiaters en internisten (metinbegrip van de geriaters). Alleen de 2 urologen, de 2 anatomo-pathologen en 3klinisch biologen zijn niet geassocieerd. Binnen de associaties heerst er financiëlesolidariteit en zijn er afspraken over de wachtdiensten. (SP)• Het lokaal ethisch comité, dat ook als ethisch comité van Ten Bos fungeert, kwamin 2010 4 keer bijeen. Naast studies behandelde men ook 5 ethische vragen.Eindwerken van studenten worden steeds aan het ethisch comité voorgelegd om techecken of men voldoende rekening houdt met ethische richtlijnen (privacy van destudiepopulatie). Naast het uitschrijven van een aantal zorgvisies bezon het ethischcomité zich de voorbije jaren ook over het beleid bij doodgeboren kinderen(opvang ouders en equipe). (SP)• Naast de hierboven genoemde beleidsorganen (AV, RvB, DC, MR, ethisch comité,POC, Coördinatiecomité) zijn er nog heel wat andere adviesorganen, commissies,comités en werkgroepen actief. Het gaat ondermeer om:- De ondernemingsraad- Het comité voor preventie en bescherming op het werk- Het Medisch Farmaceutisch Comité en het Comité Medisch Materiaal- De Antibioticabeleidsgroep- De werkgroep anti-tumorale middelen (i.s.m. SZR)- Het Bouwcomité- Het sterilisatiecomité- De kwaliteitscel- De klachtencommissie- Het transfusiecomité- De 3 associatiecomités15Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

- Het pluridisciplinair team voor de palliatieve functie (samen met Ten Bos).(AV)3.2 Organisatiestructuur• Het ziekenhuis kent een klassieke departementele opbouw, maar probeert dekantelfilosofie daarmee zoveel mogelijk te verzoenen. Zo worden deafdelingsbeleidsplannen en –jaarverslagen meer en meer geïntegreerd medischverpleegkundigopgesteld en besproken met de directie. (AV)• De hoofdgeneesheer is aangesteld voor 2 halve dagen per week, maar besteedtongeveer het dubbele van die tijd aan zijn functie als hoofdgeneesheer. Daarnaastheeft hij nog een klinische activiteit als anesthesist. (AV) Hij volgde geenspecifieke opleiding inzake management. (Aanb) We bevelen aan na te gaan hoede werklast beter in overeenstemming kan gebracht worden met de tijd dietoegewezen is aan het hoofdgeneesheerschap. Naast een uitbreiding van het aantaluren kan ook gekeken worden naar administratieve en/of beleidsmatigeondersteuning. (Aanb)• De 16 geneesheren-diensthoofden kwamen in 2010 2 keer samen, daarnaast zijn ernog ad hoc individuele overlegmomenten met de hoofdgeneesheer. (AV)De staf van de geneesheren komt gewoonlijk 2 keer per jaar samen. Vaak is er eencombinatie van een beleidsbespreking (bv. no-fault wetgeving) met eenwetenschappelijke bespreking door gastsprekers. Deze stafvergadering doeteveneens dienst als stuurgroep klinische performantie. Omwille van de besprekingvan de nieuwbouwplannen waren er in 2010 meer vergaderingen. (AV)16Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

4 Beleid en strategie4.1 Beleidscyclus• Missie, visie en waarden werden in 2010 geactualiseerd vanuit de directie en raadvan bestuur, en daarna top-down verspreid naar de medische disciplines en diversegeledingen binnen het zorgdepartement. Hieraan voorafgaand gebeurde er eenzelfevaluatie van het beleid aan de hand van e-kwadrant. (AV)Men heeft gekozen voor een kernachtige missie, opgebouwd rond de vier lettersSJKI die de afkorting zijn van de naam van het ziekenhuis. Dit maakt het voor allemedewerkers gemakkelijker om de missie te onthouden.De Sint-Jozefskliniek wil zich profileren als christelijk, autonoom regionaalziekenhuis dat “warme zorg” wil bieden aan patiënten en hun familie. Daarvoorwil men intens samenwerken om de patiënt de juiste zorg tegen de juiste prijs tebieden met garanties voor kwaliteit en veiligheid en met voldoende informatie naarzowel patiënt, zorgverleners als de maatschappij.• Alle afdelingen beschikken over een jaarverslag en een SWOT met bijhorendbeleidsplan. (SP)Qua inhoudelijke uitwerking zijn er nog grote verschillen onderling. Ondanks hetfeit dat er heel wat cijfermateriaal aanwezig is (activiteitsgegevens zoals ligduur,leeftijd, geslacht… maar ook kwalitetisindicatoren, MVG-gegevens,gebenchmarkte indicatoren uit de Navigator-databank, info uit werkgroepen,terugkoppeling van de Delta-tevredenheidsmeting…), wordt dit nog niet op alleafdelingen even sterk benut voor een grondige interdisciplinaire bespreking. Dezegegevens worden daardoor niet steeds mee opgenomen in de SWOT-analyse.(Aanb)Het jaarverslag van het ziekenhuis (2009) bestaat voor het grootste gedeelte uit(financiële) cijfergegevens terwijl andere cijfergegevens eerder beperkt zijn(balanced score card van een aantal kwaliteitsindicatoren). Het zou goed zijn ommeer aandacht te geven aan de bespreking van deze cijfers, vooral daar waar decijfers een weergave zijn van een bepaald medisch aspect-aangezien er buiten dejaarverslagen per dienst geen apart medisch jaarverslag bestaat. (Aanb)Toch is er een positieve evolutie merkbaar. Zo werd vorig jaar voor het eerst eenjaarverslag van de apotheek opgesteld met daarin een analyse van hetgeneesmiddelengebruik per geneesmiddelenklasse, per arts en per dienst. Ook hetjaarverslag van de begeleidingsdienst is sterk uitgewerkt. (AV)4.2 Lerende omgevingSituering17Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

• Het ziekenhuis beschikt over een kwaliteitshandboek opgemaakt volgens dekwadrant methodiek. Het kwaliteitshandboek is recent geüpdatet en zal op intranetbeschikbaar gesteld worden voor alle personeelsleden.• De laatste 2 jaar heeft men elk jaar een nieuwe kwaliteitscoördinator gekend. Decontinuïteit werd gewaarborgd enerzijds door het doorgedreven gebruik van hetkwadrantsysteem in verschillende formele (werk)documenten en door een sterkegedragenheid vanuit het beleid om kwaliteit een duidelijke plaats te geven binnenhet ziekenhuis, evenals door de sterke betrokkenheid van de verpleegkundigdirecteur en middenkaderleden binnen het kwaliteitsbeleid op afdelings- enbeleidsniveau.Beleid en strategie• Het ziekenhuis hanteert sedert 2002 kwadrant als kwaliteitsmodel. Debeleidscyclus met jaarplannen/beleidsplannen en jaarverslagen van de diensten,departementen en het ziekenhuis verloopt volgens dit model.De doelstellingen worden geconcretiseerd met behulp van de PDCA-cyclus. Demate waarin doelstellingen bereikt worden, wordt (zoveel mogelijk) opgevolgdmet behulp van indicatoren. Het kwaliteitsmodel wordt op verschillende niveausbinnen het ziekenhuis toegepast (verpleegkundig/zorg jaarverslag, beleidsplannenop afdelingsniveau, kwaliteitshandboek…).In het voorjaar 2011 zal van start gegaan worden met het proefproject E-kwadrant,dit om kwadrant als methodiek gemakkelijker te implementeren op de werkvloer.(AV)• In 2010 werd een nieuwe missie en visie geformuleerd. Momenteel is men bezigmet de uitwerking van een masterplan (2011) en met de bijhorende strategische enorganisatie doelstellingen te formuleren. (AV) We bevelen aan om een aanzet (o.a.gekoppeld aan een vormingsmoment) te geven om deze ziekenhuisbrededoelstellingen te vertalen naar afdelingsniveau. (Aanb)• Alle diensten beschikken over een beleidsplan, dat degelijk onderbouwd enuitgewerkt is. Deze beleidsplannen krijgen vorm d.m.v.afdelingsbeleidsgesprekken (met de hoofdgeneesheer, de directeur nursing, dehoofdverpleegkundige, artsen en het middenkader). Een SWOT en de bijbehorendedoelstellingen maken deel uit van dit beleidsplan. (SP) Er is heel wat aandachtvoor de terugkoppeling van gegevens en indicatoren naar de afdelingen en vooropleiding over kwaliteit. (SP) We bevelen aan dat ook de kwaliteitscel eenbeleidsplan zou opmaken, met doelstellingen en een SWOT. (Aanb)• De voornaamste overlegstructuren die zich met kwaliteit bezighouden zijn: (AV)o In de kwaliteitscel (maandelijks) wordt op basis van indicatoren enincidentmeldingen nagedacht over mogelijke verbeterprojecten. Taken enverantwoordelijkheden worden op dat ogenblik verdeeld waarbij hetuiteindelijke overzicht bewaard wordt door de kwaliteitscoördinator. Dekwaliteitscel heeft een belangrijke rol in het laten doorsijpelen vanprojecten.18Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

o Referentieverpleegkundigen op de afdelingen hebben een specifieke taaknaar kennis, informatieuitwisseling, naleving van procedures en deelnameaan werkgroepen.o Directiecomité (beleid) en het coördinatiecomité (beleid en de meerpraktische uitvoering)o Daarnaast zijn er nog verschillende stuurgroepen/werkgroepen in SJKIopgericht die zich specifiek met een bepaald kwaliteitsproject bezighouden.• Het systeem van beleidsplannen, coachgesprekken en afdelingsbeleidsgesprekkenheeft op korte tijd ingang gevonden en is een zeer waardevol instrumenten om degedragenheid van het kwaliteitsgebeuren te bewerkstelligen. (SP)Desalniettemin is kwaliteitsbeleid in de Sint-Jozefskliniek nog onvoldoendeorganisatiebeleid. (TK) Kwaliteit is nog teveel een zaak van enkele personen. Zoworden ziekenhuisbrede doelstellingen nog onvoldoende gecommuniceerd naar dewerkvloer en komt het initiatief tot verbeteracties nog te veel vanuit de directie enhet middenkader. Ook de betrokkenheid van de artsen bij het kwaliteitsgebeurenkan nog vergroten. (TK) Het uitgewerkte systeem van verschillendeoverlegstructuren en werkgroepen, en het werken met afdelingsbeleidsplannen en-jaarverslagen heeft nochtans heel wat potentieel om kwaliteit een zaak van iederemedewerker binnen het ziekenhuis te maken.• De cel Kwaliteit heeft nog geen volledig zicht op de lopende en afgehandelde(verbeter)projecten. (TK) Momenteel worden via de kwaliteitscoördinator alleafdelingen bevraagd. Projectfiches stellen de kwaliteitscoördinator in staat eenoverzicht op te maken. Het is de bedoeling dat alle afdelingen met dergelijkeprojectfiches gaan werken. De werking volgens de PDCA-cyclus wordt op dezemanier gestimuleerd. Er wordt tevens een projecteigenaar aangeduid voor elkproject. (SP)• Diverse indicatorensets worden opgevolgd en gebruikt voor benchmark o.a.Navigator, WIV, MKG, SPE, IKED, NOW, klinische performantie-indicatoren uitde studies via het intermutualistisch college… Vanuit de afdelingsgesprekken wilmen eventuele bijkomende klinische performantie indicatoren selecteren. (SP)• De kwaliteitscoördinator is op vraag van o.a. de hoofdgeneesheer informatie aanhet verzamelen over een eventueel accreditatietraject. (AV)Processen• Men beschikt over een elektronisch incidentmeldingsysteem sinds 2010.Deincidenten worden opgevolgd en besproken op de kwaliteitscel. Voor de analyseervan gebruikt men de technieken PRISMA en SIRE. In bepaalde situaties gaat hetziekenhuis in zijn analyse nog verder en maakt het gebruik van een peer-review(door 2 professoren). Incidenten worden statistisch geanalyseerd en samengevat inhet incidentenrapport. Er waren 222 meldingen in 2010, voornamelijkvalincidenten. (AV)19Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

• Het ziekenhuis wil zijn zicht op kwaliteit vergroten door te werken metzorgbundels. Een zorgbundel, volgens evidence based nursing richtlijnen, is eensoort van checklist waarbinnen de standaardprocedure wordt samengevat in een 4tot 6-tal punten. Deze zorgbundel wordt aan het patiëntendossier toegevoegd. Menmaakt reeds systematisch gebruik van de VAP-bundel. De UWI-bundel, de POWIbundelen transfusie-bundel worden eveneens toegepast , maar mindersystematisch. Het is de bedoeling de bundels uit te breiden qua aantal en ookinhoudelijk door te trekken naar patiëntveiligheid, valpreventie en fixatie. (SP)• Het ziekenhuis verwijst naar verschillende initiatieven en analyses waar deklinische performantie wordt bekeken:o.a. bespreking MKG –gegevens, hetopvolgen van verschillende indicatorensets, benchmark van indicatoren,verschillende wetenschappelijke studies… (AV) We bevelen aan voor de klinischeSWOT de beschikbare gegevensverzameling uit te breiden met eigen indicatoren,vastgestelde feiten, literatuur- en evidence based gegevens, zodat vanuit een ruimewaaier aan klinische gegevens gericht een sterkte-zwakte analyse kan opgemaaktworden. Tevens is het belangrijk dat alle disciplines een voldoende groot aandeelhebben in enerzijds deze gegevensverzameling en anderzijds in de analyse ervan.De beleidsplannen, waar de artsen cijfergegevens dienen te motiveren, kan eenformele stap uitmaken in deze algemene klinische SWOT van het ziekenhuis.(Aanb) Sinds december 2010 wordt er samen met de artsen per afdeling/disciplinegezocht naar bijkomende klinische performantie-indicatoren (o.a. gynaecologie,algemene chirurgie). (SP)Als verbeteractie werd het VAP-project onder de klinische performantie gekozen.Voor de operationele performantie is geopteerd voor het verbeteren van dewachttijden op de spoedgevallendienst. (AV)• Tijdens de audit werden enkele knelpunten opgemerkt binnen de klinischeperformantie die gekend bleken maar waarvoor onvoldoende acties werdengenomen om deze aan te pakken (forcepsbevallingen, ongeplande overnachtingent.g.v. het type anestheticum…). (TK) Verbeteracties dienen SMART-opgemaakt teworden en opgevolgd te worden tot het gewenste resultaat bekomen wordt.• Het ziekenhuis houdt naast zijn tevredenheidsmetingen (Delta) ook rekening metde klachten. Er zal een imagostudie uitgevoerd worden (RUG) en eenpatiëntenveiligheidscultuurmeting in 2011.Op basis van deze rapporten werden verbeteracties op de afdelingen gestart.Concreet werd als verbeterproject onder de gebruikerstevredenheid het verbeterenvan de informatiedoorstroming (o.a. rond wachttijden) op spoed geselecteerd. Dekwaliteitscoördinator volgt de verbeterprojecten op. (AV)• De evaluatie door de medewerker werd eveneens door middel van Deltabevragingengerealiseerd. Ook de exitgesprekken en de studie ‘nurseforcasting’leverden gegevens aan over de performantie binnen dit domein. Artsen wordeneveneens bevraagd en er is een veiligheidscultuurmeting gepland in 2011. Dekwaliteitscoördinator volgt de verbeterprojecten op. (AV)20Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

Resultaten• Alle diensten beschikken over een eigen jaarverslag en beleidsplan. Er zijnstandaard sjablonen voor de opmaak van beleidsplannen en jaarverslagenbeschikbaar. Deze beleidsplannen zijn zeer degelijk opgebouwd en onderbouwdmet cijfergegevens en een swot. De cijfergegevens worden besproken met dedirectie, het medisch diensthoofd, de hoofdverpleegkundige en het betrokken lidvan het middenkader. Hieruit worden verbeteracties ondernomen en doelstellingengeformuleerd. (SP)• Er is heel wat aandacht voor de terugkoppeling van relevante cijfergegevens opafdelingsniveau. Zo krijgen alle diensten gegevens over hun zorgresultaten(Navigator, ziekenhuishygiëne...) over hun organisatieresultaten (checklisten,indicatoren m.b.t. heropnames…) over de resultaten van demedewerkerstevredenheid en patiëntveiligheid. (SP)Diverse indicatorensets worden opgevolgd en gebenchmarkt : Navigator, WIV,MKG, SPE, IKED, NOW…• Risico’s worden opgespoord door het organiseren van walking-arounds metchecklisten, audits van afdelingen door middenkaders, het voeren van deafdelingsbeleidsgesprekken, het incidentenmeldingsysteem… (SP)• Perinatale sterfte wordt niet steeds besproken op de afdeling met verslaggeving inhet individuele patiëntendossier. Bij specifieke situaties (wanneer er nood aan isbinnen de groep) wordt dit besproken op een dienstvergadering, maar de arts ishierbij niet aanwezig. (TK)4.3 Formele afspraken• Er zijn verschillende SLA’s uitgewerkt: (SP)- het OK heeft SLA’s afgesloten met de CSA en het chirurgisch dagziekenhuis;- de spoedgevallendienst maakte een SLA met de radiologie;- het chirurgisch daghospitaal heeft een SLA met de opnamedienst;- het oncologisch daghospitaal heeft SLA’s met de opnamedienst, de radiologie,het labo, de dienst kerngeneeskunde en de apotheek.• Recent (26/04/2011) werd de laatste hand gelegd aan de coördinatie van dealgemene, medische en financiële regeling, het medisch reglement en de werkingvan het medisch secretariaat (centrale inning). (AV)We bevelen aan het medisch reglement nu verder op dienstniveau uit te werkenmet aandacht voor de zaalrondes (bv. dagziekenhuizen), multidisciplinaireoverlegmomenten en specifieke klinieken (bv. diabetes, obesitas…). (Aanb)21Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

5 Middelen5.1 Infrastructuur• Qua brandveiligheid beschikt de Sint-Jozefskliniek over een verslag van debrandweer van 11/02/2011 en een gunstig attest van de burgemeester van28/03/2011. (AV)• Het operatiekwartier, de centrale sterilisatie en de spoedgevallendienst voldoen nietmeer aan de huidige normen en infrastructurele vereisten. Momenteel is men bezigmet het opstellen van een masterplan, dat voorziet in een nieuwbouw op de sitevoor deze diensten en voor bijkomende poliklinieken. Daarnaast heeft men eenaanpalende grond in erfpacht gekregen waarop men van zodra mogelijk eengebouw zou plaatsen voor een NMR-scanner.Intussen probeert men doordacht renovaties uit te voeren (vernieuwing van deramen, renovatie van materniteit, stroke-unit, neurologie en neuropsychiatrischeafdeling, de poliklinieken) of kleine uitbreidingen te bewerkstellingen(kantoorruimte boven het restaurant voor ondermeer de begeleidende diensten).(AV)• Sommige afdelingen zijn erg verouderd qua infrastructuur en voldoen niet meeraan de huidige normen inzake comfort en ergonomisch werken. (TK)o Op enkele afdelingen zijn er geen gespreksruimten. Hierdoor gaan delicategesprekken (diagnose, prognose, slecht nieuws ..) soms door op eenmeerpersoonskamer of in de keuken, waardoor de privacy van de patiëntonvoldoende kan gegarandeerd worden.o Er is op verschillende afdelingen een tekort aan bergruimte. Propermateriaal wordt hierdoor opgeslagen in de badkamer, gangen en kamers vanpatiënten. De scheiding tussen proper en vuil materiaal kan niet steedsgerespecteerd worden (bv. proper linnen in de vuile utility).o Er werden losse, volle zuurstofflessen opgemerkt op verschillendeafdelingen. Uit veiligheidsredenen dienen deze beveiligd te worden tegen(om)vallen. (NC)o Ramen zijn beveiligd, maar deuren naar een terras kunnen om sommigeafdelingen ongehinderd geopend worden in de utility, verpleegpost ofbergruimte. Nog tijdens de audit werden alle deurdoorgangen nagezien enwaar nodig opnieuw beveiligd.o De sanitaire cellen voor bezoekers zijn niet rolstoeltoegankelijk. Op dekamers zijn de sanitaire cellen niet aangepast aan rolstoelgebruikers(spiegels). (NC)o Er is geen oproepsysteem voorzien aan de lavabo in de sanitaire cel van depatiëntenkamers en in de douche van de gemeenschappelijke badkamer.(NC)o Op verschillende plaatsen werden ontbrekende of kapotte tegels opgemerkt(aan badombouw in gemeenschappelijke badkamer / tegels plafond ).o Vierpersoonkamers beschikken soms maar over een toilet en een lavabo.Enkele kamers beschikken niet over een toilet.22Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

o Hoofdverpleegkundigen beschikken niet steeds over een eigen bureau.• Men streeft in het kader van patiëntveiligheid uniformiteit van apparatuur na. (SP)Zo is er gekozen voor eenzelfde merk monitors en beademingsapparatuur voor dekritieke diensten (spoed, OK en IZ).• Het onderhoud, ijken en nazicht van apparatuur (beademingstoestellen,infuuspompen, weegschalen, oor thermometers … ) is gestructureerdgeorganiseerd. (SP) Voor een aantal toestellen is er een onderhoudscontract met defirma (beademingstoestellen, echocardiotoestel, monitors). Voor de anderetoestellen staat iemand binnen de technische dienst in voor het herstel en desystematische controle en calibratie van de toestellen. Deze medewerker werdhiervoor specifiek opgeleid en werkt nauw samen met de firma. Daarnaast zijn ernog twee extra medewerkers (op IZ en recovery) opgeleid om demedicatiebibliotheek van de infuuspompen aan te passen wanneer nodig.• De oudste toestellen zijn nog niet opgenomen in dit toezicht. (Aanb) Zo werd ertijdens de audit een coagulatietoestel opgemerkt dat niet jaarlijks gecontroleerdwerd in de hechtingszaal van spoed (die tevens gebruikt wordt als urgentiezaal vanOK). De laatste controle kon niet teruggevonden worden.5.2 Patiëntendossier• Er werden 25 verpleegkundige en 15 medische dossiers ingekeken.• Volgende dossiers worden gebruikt: (AV)o Het medisch dossier is in handen van een aparte artsen-vzw. Een kleine 5jaar geleden is men met het elektronisch dossier ORBIS® van Agfa gestart.Het ziekenhuis heeft 2 informatici ter beschikking gesteld om dit systeemaan te passen aan de individuele wensen van de artsen. Naast deelektronische toepassing zijn er ook artsen die er nog een papieren medischdossier op nahouden.o Het (papieren) verpleegkundig dossier is uniform en bestaat, naast eenbasisdossier (zorgplanning, uitgevoerde zorgen, medicatieschema enobservaties..) , uit een aantal formulieren die naargelang de noodzaakbijgevoegd worden (wisselhouding, wondzorg...). Men maakt niet overalgebruik van een transferblad. (Aanb)o De verschillende paramedische disciplines (logopedisten, ergotherapeuten,kinesisten, diëtisten) , psychologen en sociale dienst gebruiken elk huneigen elektronisch dossier, dat door het ziekenhuis ontwikkeld werd.• Geneesmiddelen worden op papier voorgeschreven. Alleen voor cytostatica heeftmen elektronische voorschriften ontworpen (in Excel) die door alle artsen diecytostatica voorschrijven, gebruikt worden.• De gegevens zijn versnipperd en niet alle noodzakelijke gegevens zijn steedsbeschikbaar voor de zorgverstrekkers die instaan voor de zorg van de patiënt. Dit23Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

houdt een risico in naar patiëntveiligheid. Op deze manier beschikkenverpleegkundigen bovendien niet steeds over alle gegevens om te antwoorden opvragen van patiënten en/ of familie. (TK)o EKG’s zijn niet geïntegreerd in PACS en zitten in het papieren medischdossier.o Papieren medische dossiers worden niet steeds bewaard op de afdeling waarde patiënt zich bevindt, maar op de consultaties. (NC) Hierdoor zijnmedische gegevens niet steeds snel beschikbaar voor collega artsen.o Verpleegkundigen hebben niet steeds zicht op relevante medische gegevens(medische voorgeschiedenis, peroperatief verloop…).o De eigen dossiers van de verschillende paramedische disciplines,psycholoog en sociale dienst zijn niet aanwezig op de afdeling. Niet alledisciplines noteren in het verpleegdossier (bv. kinesist) of stellen verslagenter beschikking. Verpleegkundigen en artsen hebben niet steeds zicht opanamneses en toegediende zorgen door andere disciplines voor hunpatiënten: Men heeft niet steeds zicht op de behandeling door de kinesist en deevolutie van een patiënt. Kinesisten noteren op sommige afdelingenniet in het verpleegkundig dossier, nemen niet steeds deel aanmultidisciplinaire patiëntenbesprekingen en overleggen niet steedsmondeling. (D2) De psycholoog stelt niet steeds een verslag ter beschikking na eenconsult. (D2) De sociale dienst noteert niet in het verpleegdossier.• Het patiëntendossier is niet steeds nauwkeurig ingevuld. (NC)o Medische gegevens zijn soms niet aanwezig of erg beperkt. Dit is sterkartsafhankelijk. Op IZ waren er in Orbis geen medische gegevens aangaandeeen patiënt bij nazicht van het dossier (cardiologie). Op neonatologie was erbij nazicht van een dossier na de dag van opname geen enkele medischenotitie meer gedurende 5 dagen.o Medische orders zijn niet steeds getekend door de arts en er is niet steedseen stempel van de arts (bv. dossiers spoed). Op neonatologie zijn er nietdagelijks medische orders genoteerd in het dossier.o Medicatieschema’s zijn niet steeds getekend door de arts. Wijzigingen in demedicatie zijn eveneens niet getekend door de arts. Mondelinge orders diedoor de verpleegkundige genoteerd worden, zijn nadien niet steedsgeautoriseerd door de arts. Niet alle noodzakelijke informatie isweergegeven op het medicatieschema (dosis, frequentie van toediening,interval tussen twee toedieningen bij “zo nodig” medicatie …). De redenvoor het niet toedienen van medicatie, kan niet steeds achterhaald worden.o Verpleegkundige zorgen worden niet steeds afgetekend (bv. catheterzorg,medicatietoediening) Op sommige afdelingen zijn de verpleegkundigeobservaties erg beperkt.o Pijnscores ontbreken vaak (bv. geen enkele score gedurende 7 dagen opD2, geen enkele score op spoed, geen enkele score op N* ).o Gegevens inzake wisselhouding ontbreken soms.24Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

o Gegevens inzake fixatie zijn beperkt en/of ontbreken soms.o Observaties inzake psycho-sociale opvang (bv. gesprekken met ouders)zijn beperkt.o Voor psychiatrische patiënten zijn geen behandeldoelstellingenuitgeschreven (met evaluatie, evolutie en aanpassingen).Het dossier wordt niet steeds meegenomen tijdens de zorg. Dit houdt een risico inop verlies van gegevens en overschrijffouten na de zorg. (TK)• Sommige disciplines noteren erg nauwgezet in het dossier : (SP)o Intensivisten noteren dagelijks in het medisch dossier waardoor het verloopvan de behandeling en de evolutie van de patiënt duidelijk is.o Op N* was een dossier dagelijks erg nauwgezet ingevuld door de arts.Parameters worden door de verpleegkundigen zorgvuldig genoteerd.o Allergieën zijn steeds goed en duidelijk aangegeven op het verpleegkundigdossier (oranje bol).o Op IZ en op pediatrie waren de parameters door de verpleegkundigennauwgezet en uitgebreid genoteerd. Observaties meldden enkel afwijkendesituaties of aanvullende informatie bij de parameters.o De adviezen van de interne liaison geriatrie en de valevaluatie door deergotherapeut zijn uitgebreid uitgeschreven en terug te vinden in het dossier.• Het geriatrisch dossier is multidisciplinair opgebouwd (in GEMA), wat eenoverzicht geeft van alle disciplines en de evolutie van de patiënt. Voor iederepatiënt wordt wekelijks (en dagelijks aanpasbaar) een afzonderlijk zorgplanopgemaakt. (SP)• Verschillende zorgtrajecten van het pediatrisch dagziekenhuis zijn uitgetekend inverpleegplannen en geïntegreerd in het verpleegdossier. (SP)• Ziekenhuisbreed zijn er afspraken rond lees- en schrijfrechten inzaketoegankelijkheid van patiëntengegevens in het elektronisch dossier. Toegang doorartsen wordt gecontroleerd door de medische raad. Bij ongeoorloofde toegang toteen dossier worden stappen ondernomen. (AV) Ongeoorloofde toegang tot eendossier door verpleegkundigen kan niet gecontroleerd worden. Sommige artsenverlenen verpleegkundigen toegang onder hun eigen login (omwille van denoodzaak om over gegevens te beschikken). (TK)• Huisartsen kunnen inloggen via Citrix (en binnenkort via de HUB Gent) en zo delaboresultaten, de resultaten van medische beeldvorming en de ontslagbrieven vanhun patiënten consulteren. (AV)25Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

6 Medewerkers6.1 Personeelsbeleid• Er zijn op moment van de audit 517 mensen actief in het zorgdepartement van hetziekenhuis. Hiervan zijn er 58 artsen en 459 verpleegkundigen, waarvan ongeveer58 % bachelors, 38 % gebrevetteerde, 2 % licentiaten en 1 % zorgkundigen. 63%van de verpleegkundigen werken deeltijds en 20% werkt halftime. (AV)• Momenteel zijn er voor de meeste functie-niveaus functieomschrijvingen encompetentieprofielen uitgewerkt (verpleegkundige, A2, hoofdverpleegkundige…).(AV ) Recent is men gestart om deze functieomschrijvingen verder te differentiëreno.a. IL, referentieverpleegkundigen,... (AV) We bevelen aan om voldoende tedifferentiëren naar verschillende opleidingsniveaus en de afdelingsspecifiekefuncties die opgenomen worden. (Aanb) De reeds volledig uitgewerkte profielen(o.a. verpleegkundige op radiologie) zijn zeer uitgebreid en combineren hetfunctieprofiel met het persoonlijk opleidingsprofiel. (SP)• Functioneringsgesprekken gaan momenteel niet systematisch door. (TK) Bijnieuwe personeelsleden worden evaluatiegesprekken systematisch ingepland. (AV)• De mobiele equipe kan ingeschakeld worden voor het opvangen van acutepersoneelstekorten (onaangekondigde afwezigheden, plotse ziekte) zowel overdagals ‘s nachts en het opvangen van voorziene tekorten (vakantie, recuperatie, …).Daarnaast is er een systeem van geplande vervanging. De coördinatie van demobiele equipe gebeurt door de directie nursing of iemand van de middenkaders.De mobiele equipe kan ingeschakeld worden op alle afdelingen. Op medischtechnischediensten krijgt men soms hulp van de mobiele equipe, maar door gebrekaan specifieke scholing kan die vervanger enkel ter ondersteuning ingezet wordenwegens de specificiteit van de dienst. (TK)Er is een dagelijkse opvolging (momenteel mondelinge communicatie overbedbezetting, zorggraad adhv 4 indelingen, geplande transferten en volledigheidvan zorgequipe (ziekte, vorming)) die de inschakeling van de mobiele equipe kanprioriteren.Op basis van het aantal bedden, dient men te beschikken over een mobiele equipevan 9,48 VTE, waarvan 6,63 VTE verpleegkundigen en 2,84 VTE verzorgendpersoneel. Men beschikt over 8,1 VTE mobiele equipe (dagelijks inzetbaar) en 6,5VTE mobiele equipe (die structureler wordt ingezet). Van de dagelijks inzetbaremobiele equipe zijn 6,35 VTE verpleegkundigen en 1,75 VTE verzorgenden. (AV)• Er wordt bewust niet gewerkt met interim-krachten. Ook privé-personeel in dienstvan de artsen is niet toegelaten. (AV)• Het ziekenhuis kan beroep doen op 8 vrijwilligers. Een project waarbij een aantalpotentiële werkterreinen voor vrijwilligers werden onderzocht (2010) resulteerde26Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

in een beperkte toename van het aantal vrijwilligers. De praktische opvolging vande vrijwilligers gebeurt door de pastorale dienst. De vrijwilligers beschikken overeen algemene functiebeschrijving. Eveneens wordt er jaarlijks beroep gedaan opeen 4-tal studenten (met een studie in de logistiek) ter ondersteuning van deafdelingen tijdens de zomermaanden. (AV)• Het ziekenhuis doet heel wat inspanningen om de uitstroom en instroom vanmedewerkers in evenwicht te houden. Men slaagt er goed in om de meestevacatures in te vullen.o Het ziekenhuis neemt deel aan de studie RN4cast. (AV) De gegevensworden teruggekoppeld aan de hoofdverpleegkundigen. Aandacht voorcombinatie werk-gezin werd weerhouden als project in hetverpleegkundig jaarverslag.o Men heeft zicht op de te verwachten uitstroom in de toekomst.Exitgesprekken worden gevoerd door de directeur nursing (= directe linknaar het verpleegkundige departement), ook een rol voor dehoofdverpleegkundige is hierin weggelegd. (SP)o Men beschikt over een procedure disfunctioneren. (AV)• Men neemt maatregelen om de dagdagelijkse bestaffing en de werkdruk tebewaken. (AV)o In juli en augustus voert men een herallocatie van een twaalf tal beddendoor (wat neerkomt op het sluiten van ongeveer een halve dienst).o Er wordt beroep gedaan op jobstudenten in de zorg. Het gaat vooral omtweede- en derdejaars studenten verpleegkunde. Vaneerstejaarsstudenten wordt het attest als zorgkundige steedsaangevraagd.o De mobiele equipe heeft een 8-tal VTE om dagdagelijks in te zetten eneen 6,5-tal VTE om op een meer structurele basis in te zetten.o Per afdeling wordt er een minimale bestaffing bepaald. Hierbij wordtrekening gehouden met opleidingsniveau. Jaarlijks wordt de bestaffingbesproken met de betrokken hoofdverpleegkundige. (AV) Aanpassingenin functie van de werkdruk en activiteiten gebeuren weinig frequent.o Er wordt een meetinstrument gehanteerd om de zorgzwaarte teobjectiveren..o Het ziekenhuis werkt met shiften in het basisrooster (o.a. 4, 6 & 8 uur)dit om de inzetbaarheid tijdens piekmomenten te vergroten.Desalniettemin wordt op heel wat afdelingen de werkdruk als hoog ervaren of is debestaffing niet in overeenstemming met de werkbelasting. (TK)o Door de hoge werkdruk komen inscholingsprogramma’s en –duur onderdruk te staan. Zo kan men op IZ nieuwe medewerkers maar gedurendeéén week dubbel laten lopen.o Hoofdverpleegkundigen staan regelmatig mee in de zorg of staan in vooradministratieve taken (overschrijven dossiers, planning onderzoeken,27Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

estellen materiaal). Hierdoor wordt hun managementsfunctieonderdrukt.o Op sommige diensten zorgen extra taken buiten de afdeling voor eenextra werkbelasting (bv. telemetrie op IZ, gipsconsultatie op spoed)o Veel daghospitalisatiepatiënten komen op een gewone afdeling terecht.Heel wat patiënten worden na een daghospitalisatie toch opgenomen enkomen op de verschillende afdelingen terecht. Dit zorgt voor eenverhoogde werkdruk. Men hoopt met de nieuwbouw van hetdagziekenhuis en een efficiënter opnamebeleid voor de daghospitalisatiedeze werkdruk in de toekomst voor de verschillende verpleegafdelingente minimaliserenWe bevelen aan om de werklast nauwgezet op te volgen en waar nodig bij te stureninzake bestaffing of takenpakket. (Aanb)• Men neemt initiatieven om verpleegkundigen en/of verzorgenden optimaal teondersteunen in de uitoefening van hun taak. (SP)o De hoofdverpleegkundigen worden steeds meer gezien als managers vanhun afdeling en kregen hiervoor heel wat opleidingen (bv. 2opleidingsdagen voor hoofdverpleegkundigen, zichtbaar maken vankwaliteit, coaching gesprekken) en ondersteuning vanuit hetmiddenkader (bij o.a. het opmaken van beleidsplannen). Er is eveneenseen uitwisseling met het ziekenhuis van Herentals rond het opmaken vankwaliteitsdoelstellingen en het competentiewiel.Beleidsinfo en gegevens inzake kwaliteitsparameters wordenteruggekoppeld onder de vorm van tabel en grafieken voor de opmaakvan de afdelingsbeleidsplannen. Deze worden met de directie besprokentijdens afdelingsgesprekken waarbij ook het medisch diensthoofdbetrokken is. (SP).o Medewerkers krijgen heelwat inspraak in de geplande renovatie.o Er is aandacht voor responsabilisering (bv. toekennen vaneigenaarschap, werken met referentiepersonen).o Jaarlijks is er een verplichte bijscholing over ergonomie. Men beschiktover 1 referentiepersoon hef & til per afdeling. De ergonoom wordteveneens betrokken bij de renovatieprojecten.o Recent is er een aanbod rond ‘beweging’ vanuit het ziekenhuis. Zoworden zumba, zwemmen en spinningsessies voorzien voor hetpersoneel in de plaatselijke sporthal.o Via observaties op de werkvloer worden verbeterpunten geselecteerd omde organisatie van de afdeling te optimaliseren.o Er is aandacht voor welzijn van het personeel. Er is een actief enlaagdrempelig aanbod voor ondersteuning van personeelsleden natraumatische gebeurtenissen (individueel en groepsbegeleiding,professionele doorgedreven hulp door psycholoog). Het aanbod isgekend. Agressie-incidenten worden geregistreerd en opgevolgd via deincidentenmeldingen, dit geeft echter nog geen volledig beeldvan de grootorde van deze incidenten.28Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

Personeelsleden kunnen beroep doen, naast een bespreking inteam, op de arbeidsgeneesheer en/of een psycholoog en,afhankelijk van het incident, wordt ook gebruik gemaakt van eendebriefing met de politie. Zowel groepsbegeleiding alsindividuele begeleiding (één of meerdere sessies) zijn mogelijk.Het ziekenhuis wil een nultolerantie-beleid voeren voor zowelfysieke als verbale agressie en voorziet in 4 uur vorming voorpersoneelsleden. Ook de frontdesk (onthaalbalie, telefoon…)heeft deze opleiding gekregen.Anderzijds heeft men nog onvoldoende aandacht voor taakuitzuivering en –verschuiving op afdelingsniveau. (TK)o Binnen het zorgdepartement worden er momenteel beperkt (6,05 VTE)logistieke medewerkers ingezet. (AV) Op heel wat afdelingen wordenniet zorg gerelateerde taken nog door verpleegkundigen uitgevoerd(maaltijden opdienen, administratie, patiënten transport van nietrisicopatiënten…).o Er zijn geen administratieve krachten op de afdelingen aanwezig. Alleadministratieve taken (telefoons, planning van onderzoeken, hetvoorbereiden van ontslagdocumenten…) gebeuren door (adjunct)(hoofd)verpleegkundigen.o Er zijn weinig logistieke infrastructurele aanpassingen (buizenpost,bedtransporter…). Eind 2012 zal een buizenpost geïnstalleerd worden.• Er is aandacht voor differentiatie op de werkvloer. (AV)o Er zijn op specifieke diensten voldoende gespecialiseerde verpleegkundigentewerkgesteld. Er worden veel mogelijkheden geboden om een BBT / BBBte behalen en behouden (opleiding tot het behalen, permanente vorming inhet kader van behouden van de titel) (SP)o Men werkt met tal van referentieverpleegkundigen (bv. pijn, decubitus,wondzorg, ziekenhuishygiëne, geriatrie, hef & til …). Zij werkenhoofdzakelijk afdeling gebonden, en worden hiervoor vrijgesteld van hunzorgtaken.o Momenteel werkt men beperkt met “verpleegkundige specialisten” binnenhet ziekenhuis (diabetes, oncologie, borstverpleegkundigen,prostaatverpleegkundigen en stomaverpleegkundigen). Dezeverpleegkundigen kunnen afdeling overschrijdend werken, maar zijnmomenteel hoofdzakelijk afdeling gebonden werkzaam (wegensconcentratie van de patiënten met specialistische zorgen). Sommigen staanin voor patiënten educatie (diabeteseducatoren). Men beschikt nog niet oververpleegkundig specialisten met een masterdiploma. (Aanb)o Er is momenteel geen actieve screening op high potentials. We bevelen aanom een specifiek begeleidingstraject uit te werken binnen hetcompetentiemanagement. (Aanb)• Alle middenkaders en directieverpleging worden aangemoedigd om eenbijkomende opdracht op te nemen in de verpleegschool (o.a. als gastdocent).Vanuit het ziekenhuis wordt gestimuleerd om verplichte (eind)werken in kader van29Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

een gevolgde opleiding steeds te kiezen in functie van een eventuele meerwaardevoor het ziekenhuis (o.a. implementatie kindvriendelijkheid op de spoed…). (SP)6.2 Artsen• In het ziekenhuis werken 58 artsen. Er is 1 eerstejaarsassistent orthopedie. Binnenorthopedie is er 1 arts die samen met de assistent de functie van zaalarts of zichneemt. (AV)Er worden heel wat medische opleidingen georganiseerd: (SP)o Het ziekenhuis organiseert af en toe een bijscholing voor externen (bv.trombolyse, heupartroscopie).o Alle specialisten verlenen hun medewerking aan de maandelijksebijscholingsavonden van de huisartsenkring Izegem-Ingelmunster-Lendelede (HAKI vzw).o Intern worden voor de verplegende en verzorgende equipe heel watbijscholingen georganiseerd waaraan de artsen meewerken.o Het ziekenhuis neemt regelmatig deel aan rampenplanoefeningen.6.3 Vorming, training en opleiding (VTO)• Momenteel wordt de taak van de begeleiders herintreders ingevuld door 2halftijdse functies (voor de andere helft van hun functie staan zij nog in de zorg).De functie wordt eerstdaags aangevuld met een bijkomende 0,3 VTE. (AV)• Behalve op het operatiekwartier en radiologie zijn er geen dienstspecifiekeinscholingsprogramma’s met stappenplan en timing uitgeschreven. (TK) Wel is ereen algemeen inscholingstraject uitgewerkt. Zo beschikt men over een werkboekjevoor nieuwe medewerkers dat is opgedeeld in 6 rubrieken (algemeen, technischverpleegkundige prestaties, afdelingsspecifieke vaardigheden, competenties, tipsmeter/peter, eigen bemerkingen, inscholingsdagen). Dit werkboekje is gelinkt aande meter/peter werking en de tussentijdse evaluatiemomenten door dehoofdverpleegkundige. (SP) Spijtig genoeg kunnen nieuwe medewerkers opsommige afdelingen maar beperkt (soms, vooral in verlofperiodes, maar één week)dubbel lopen; daarna krijgen ze zelfstandig patiënten toegewezen.• Er wordt veel aandacht besteed aan permanente vorming en aan het behalen vanberoepstitels. (SP)o Verschillende medewerkers krijgen de kans om de brugopleiding tevolgen om zo op te klimmen tot verpleegkundig bachelor.o Alle medewerkers op het oncologisch dagziekenhuis hebben de BBToncologie behaald. Ook op IZ en spoed hebben alle medewerkers deBBT (spoedgevallenzorg en intensieve zorgen) behaald. Het ziekenhuisvergoedt de opleidingskosten, de verplaatsingskosten en de uren30Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

opleiding. Ook krijgt iedereen ruimschoots de kans om daarna minimum16u per jaar specifieke opleiding te volgen om de BBT te behouden.o Op een aantal afdelingen (M en N*) is het aantal gevolgde urenvorming sterk wisselend tussen personeelsleden onderling. Niet allevroedvrouwen volgde het vereiste (jaarlijkse) aantal uren (75 u per 5jaar). Vooral de (vaste) nachtdiensten volgen te weinig vorming. (TK)Zij werden hierop aangesproken.6.4 Bestaffing• Er is een normatief personeelstekort: (NC)o 2,19 VTE vroedvrouwen / pediatrisch verpleegkundigen op M / N*o 0,5 psychosociale begeleiding op de kinderafdeling.o 2,5 verpleegkundigen met BBT op de spoedgevallendienst.o Administratieve ondersteuning op de dagziekenhuizen.• De vereiste verpleegkundige permanentie kan niet gegarandeerd worden: (NC)o Men kan op materniteit en N* geen permanentie van 3 vroedvrouwen /pediatrisch verpleegkundigen garanderen op het moment dat er een baby opN* verblijft.o 3 verpleegkundigen op spoed tussen 7 en 8 uur en 4 bij uitruk van MUG en100 tussen 12u45 en 13u, 13u15 en 15u.• Er is een kwalitatief personeelstekort: (NC)o Er is geen specifieke toewijzing van 6 VTE vroedvrouwen aan N*. Niet allevroedvrouwen die ingezet worden op N* hebben een bijkomende opleidingof ervaring in de neonatologie.o 1,5 VTE verpleegkundige bachelors t.o.v. gebrevetteerde verpleegkundigenop het chirurgisch dagziekenhuis.31Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

7 Processen7.1 Organisatie van zorg• De opvang van kritieke patiënten is niet optimaal georganiseerd. Hierdoor is ergeen garantie dat kritieke patiënten steeds de meest optimale zorg krijgen(effectief, tijdig, efficiënt, aangepast, veilig). (TK)o Er is geen afstemming tussen alle artsen die kritieke patiëntenverzorgen. De opnameprocedure wordt niet door alle artsen nageleefd.o Door het onduidelijke opnamebeleid worden niet intensieve patiëntenopgenomen op IZ, medium care patiënten op de afdeling cardiologie,opnames van niet neurologische patiënten op stroke unit (intoxicaties,AMI) en zien we een sneller ontslag van patiënten met een kritiekprofiel naar de afdelingen en een groter aantal transferts.o De procedure overbezetting van de kritieke dienst treedt pas in werkingbij 100% bezetting. Er worden pro actief geen afspraken gemaakt. Eenopnamestop wordt enkel in de praktijk gebracht wat betreft de opnamesvia spoed, niet betreffende de opnames via OK. Geplande operatiesworden nooit uitgesteld.• Men kiest binnen het ziekenhuis voor patiëntentoewijzing. Op sommige afdelingenis dit doorgedreven (zaalrondes met de arts door de verantwoordelijkeverpleegkundige, medicatiebeheer …) (bv. op IZ). (SP) Op andere afdelingen zienwe soms kantverpleging. Zaalrondes gebeuren dan met de hoofdverpleegkundigeni.p.v. met de verantwoordelijke verpleegkundige. (AV)• Zorgplanning gebeurt niet steeds nauwgezet. (TK)o Catheterzorg wordt niet steeds gepland. Bij nazicht bleek uit een dossierdat het herprikken van perifere catheters niet gepland werd, ondanks derichtlijn. Voor de controle van het verband en het vervangen van deleidingen bleek dit in de nageziene dossiers wel gepland, maar nietsteeds afgetekend.o Zorgplanning gebeurt soms voor meerdere dagen.• Op sommige afdelingen waarbij de zorg voor de patiëntendoelgroep een sterkemultidisciplinaire aanpak vereist, is de zorg niet steeds optimaal georganiseerd.(TK)o Op IZ gaan geen multidisciplinaire patiëntenbesprekingen door.o Op de kinderafdeling wordt er geen verslag genoteerd in het dossier van depatiënt.o Op sommige afdelingen gaat het multidisciplinair overleg door zonder dearts.o Het dossier op de kinderafdeling en IZ ondersteunt onvoldoende demultidisciplinaire werking.32Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

• Op sommige afdelingen is de organisatie van zaalrondes goed geregeld (pediatrie,psychiaters). (SP) Op andere afdelingen zijn er verbeteringen mogelijk. Somstoeren alle artsen elk hun eigen patiënten op verschillende, niet afgesprokentijdstippen. Dit bemoeilijkt eveneens sterk de organisatie van de zorg.Soms komt een arts op een vast tijdstip ’s morgens alle patiënten zien, maar komende andere artsen die op de afdeling hospitaliseren komen daarnaast nog een rondedoen, soms laat in de avond, op momenten dat er een minimum aan personeel is endat wijzigingen in de behandeling niet meer kunnen doorgevoerd worden.Op het chirurgisch en pediatrisch dagziekenhuis komen artsen vaak laattijdig hunpatiënten ontslaan waardoor in de praktijk de bedden quasi nooit meermaals perdag kunnen benut worden. (TK)Afspraken rond zaalrondes worden best in samenspraak met de verplegende enverzorgende equipe vastgelegd in een medisch reglement op afdelingsniveau.(Aanb)7.2 Vrijheidsbeperkende maatregelenFixatieSituering• Men beschikt in het Sint-Jozefsziekenhuis te Izegem over volgende documentendie betrekking hebben op de fixatie van patiënten:o Een ziekenhuisbrede procedure fixatie met flowchart (versie april 2009)o Documenten van de afdeling A2: fixatie van (dementerende) patiëntenen fixatie arm beleid.o Folder fixatie voor familie.• Er werden tijdens de audit 8 fixatiedossiers ingekeken tijdens de rondgang opverschillende afdelingen .Beleid en strategie• Momenteel worden fixatiemaatregelen niet (meer) systematisch geregistreerd(aantal, reden, tijdstip, duur …). In het verleden werden deze registraties nietgebruikt voor hetr bijsturen van het fixatiebeleid. Enkel op de afdeling A2 is er eenregistratie van fixatie wanneer deze gebeurt bij afgezonderde patiënten. Webevelen aan om een aantal items op alle afdelingen te registreren en jaarlijks teanalyseren om het beleid bij te sturen met gerichte verbeteracties. (Aanb)• Er is een multidisciplinair samengestelde werkgroep fixatie. (SP) Hierin zitten eenkinesitherapeut, een ergotherapeut en referentieverpleegkundigen van elkeafdeling. De geriater participeert ad hoc ter ondersteuning.33Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

• Het fixatiearm beleid wordt breed gekaderd en gelinkt aan het klinisch pad vallendat in ontwikkeling en testfase (geriatrie) is. (SP) We bevelen aan om deze link ookte voorzien met de vroegtijdige opsporing van delier (indicatie fixatie o.w.v.acuteverwardheid). (Aanb) Momenteel wordt de DOS schaal afgenomen door depsycholoog en is deze niet steeds beschikbaar voor de verpleegkundigen dieinstaan voor de zorg voor de patiënt.• De procedure is op een aantal vlakken degelijk uitgewerkt. (SP)o Tegenindicaties werden uitgeschreven (o.a. weigering van patiënt enfamilie).o Familie informeren gebeurt aan de hand van een folder en dientgerapporteerd te worden in het dossier.o Er is aandacht voor het veilig toepassen van de maatregel bij gebruik van deZweedse gordel (verschillende maten, duidelijke aanduiding pols enenkelboeien, geen lendengordel alleen…).o Verhoogd toezicht tijdens de maatregel is gedetailleerd uitgeschreven (omde 3 uur en om het uur wanneer geen bel) met de te checken items.o De items voor rapportage in het verpleegdossier en het proces van evaluatiezijn duidelijk omschreven (evaluatie elke shift, bespreking op demultidisciplinaire patiëntenbespreking, te noteren items).o Er is aandacht voor mobilisatie en decubituspreventie (opstart kinesitherapieen ergotherapie).Verbeterpunten zijn: (TK)o De indicaties in de procedure (o.a. ook storend gedrag, acute verwardheid)zijn ruimer dan in de flowchart (beperkt tot “gevaar voor zichzelf of aananderen”) en laten een brede interpretatie toe. Het therapeutisch doel is nietbeperkt tot levensnoodzakelijke therapie. Herhaaldelijk vallen is eenindicatie en wordt niet gelinkt aan de opstart van valevaluatie en eenbehandelplan.o Er is onvoldoende aandacht voor alternatieven waarbij men een attitude van“beperkte risico-acceptatie” vooropstelt. Er is onvoldoende aandacht vooreventuele onderliggende oorzaken voor probleemgedrag. Deze itemsworden best verder uitgewerkt.o De betrokkenheid die van de arts gevraagd wordt, is te beperkt (verwittigenbinnen de 24 uur na toepassen van de maatregel). Fysieke fixatie is, naasteen B1 handeling, ook een handeling met medische verantwoordelijkheid(maakt deel uit van de therapie). Ook de beslissingsbekwaamheid van eenpatiënt berust op een klinisch oordeel van de arts. Men werkt de vereistebetrokkenheid van de arts best gedetailleerd uit (handtekening arts bij destart, bedside overleg met de arts, verwittigen van de arts bij verergeren vande onrust…).o Toegestane maatregelen zijn niet opgesomd.o Men hanteert een minimum van 2 puntsfixatie (lendengordel en 1 voet) bijhet gebruik van de Zweedse gordel. Uit veiligheidsoverwegingen is eendiagonaal aangebrachte driepuntsfixatie (lendengordel, 1 pols en de34Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

diagonaal daartegenoverliggende voet) het absolute minimum. De procedurewerd tijdens de audit in die zin aangepast.o Na het beëindigen van de maatregel volgt best een evaluatie met debetrokkenen en de familie. (Aanb)• Er zijn initiatieven en materialen voorhanden die een fixatiearm beleidondersteunen of die aandacht voor fixatie binnen het ziekenhuis aangeven. (SP)o Valincidenten worden geregistreerd en de gegevens wordengeanalyseerd. Begin 2010 startte een multidisciplinaire werkgroep met deopmaak van een zorgpad valpreventie.o Een aantal afdelingen (A2, G) zullen in de toekomst kunnen beveiligdworden in het kader van wegloopgedrag door een elektronischdetectiesysteem. Men heeft hiervoor contacten met verschillende firma’s.• We bevelen aan om te onderzoeken welke bijkomende initiatieven een fixatiearmbeleid nog extra kunnen ondersteunen. (Aanb)o Infrastructurele aanpassingen die een fixatiearm beleid ondersteunenzijn, vooral in het kader van (ver)nieuwbouw mogelijk (bv.doorloopmogelijkheden voor onrustige en verwarde patiënten, duidelijkeaanduiding van de lokalen, scheiden en duidelijk aangeven van rust- enactiviteitsruimtes, (automatische) verlichting, gebruik van kleuren,contrastrijke omgeving, ruime kamers, binnentuin…).o Een duidelijk opnamebeleid voor patiënten met dementie, metaangepaste therapie voor deze doelgroep en afstemming tussen de dienstneurologie en geriatrie.o Jaarlijkse / continue vorming van alle medewerkers over fixatie, breedgekaderd: risico’s van fixatie, technische aspecten, procedure,onderliggende oorzaken van verwardheid en /of agressie, alternatieven (bv.aan de hand van casussen), omgaan met probleemgedrag…o Vroegtijdige opsporing van delier aan de hand van een objectieve scoregelinkt aan de opstart en evaluatie van een fixatiemaatregel. Eendelierprotocol is momenteel in ontwikkeling.o Systematische screening van patiënten op valrisico, gevolgd door eenmultifactoriële valevaluatie, zoals momenteel gebeurt voor de patiënten vande interne liaison geriatrie.Middelen• Men werkt met één fixatieset (met een Zweedse gordel) per afdeling voordringende fixaties (agressie). Voor niet dringende fixaties dient men een set uit telenen bij spoed (centrale depot). (AV)• Niet alle materialen / handelingen die een vrijheidsbeperking inhouden wordenbeschouwd als fixatie. (TK) De procedure stelt dat fixatie met een voorzettafel eenonveilige fixatie is en dus niet wenselijk. Voorzettafels worden op sommigeafdelingen gebruikt maar worden niet steeds aangegeven als fixatie, terwijl ze weleen vrijheidsbeperking inhouden. Voorzettafels gebruikt voor de maaltijd bij35Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

patiënten in een zetel worden niet steeds weggenomen na de maaltijd. Ookbedsponden worden gebruikt maar niet steeds genoteerd als fixatie.• Voor de gebruikte fixatiemiddelen is er een gebruikshandleiding voorzien metindicaties en tegenindicaties. (SP)Medewerkers• Kennis en cultuurwijziging zijn belangrijke aspecten bij het toepassen van eenfixatie arm beleid. Momenteel dateren de laatste bijscholingen van 2008 en 2011.Deze gingen door voor verpleegkundigen en (beperkt) voor paramedici. In 2010ging er een ervaringsgerichte bijscholing door rond valpreventie (valparcours).(AV) Fixatie is geen onderdeel van het inscholingstraject. (Aanb)Belangrijk is dat alle zorgverstrekkers die betrokken worden bij fixatie vanpatiënten (artsen, ASO’s, (nacht)verpleegkundigen, zorgkundigen, paramedici…)jaarlijks bijscholing krijgen inzake fixatie. Deze bijscholingen worden best zeerbreed opgevat: juiste toepassing van de materialen, toepassen van alternatieven,onderliggende oorzaken, aanpak van probleemgedrag (zoals bv. onrust,verwardheid en agressie…), valprotocol, delirium… (Aanb)• Men werkt met referentieverpleegkundigen fixatie. (AV)Processen• De procedure fixatie wordt niet steeds gevolgd. Fixatie wordt niet steedsgeregistreerd in het dossier. (TK)o De maatregel staat niet steeds genoteerd in het dossier (op pediatrie, IZ,D2)o De start- en stopdatum en –uur zijn niet steeds genoteerd (3/8).o Bij dossiers, verslaggeving en uit gesprek blijkt valpreventie eenfrequent voorkomende reden voor fixatie. Uit wetenschappelijk onderzoekblijkt dat vrijheidsbeperking de kans op vallen niet automatisch doet dalenen dat de kans op ernstige letsels groter is bij valincidenten met fixatie.Verder moet men de noodzaak van fixatie bij deze indicatie afwegen tegende nadelen (gezondheidsrisico’s) van fixatie (o.a. immobilisatie).o In 8/8 ingekeken dossiers waren geen alternatieven voorgesteld ofgenoteerd.o De beslissing tot fixatie gebeurt niet steeds in overleg. Hoewel volgensde procedure de betrokkenheid van de arts gevraagd wordt, is het in praktijkvaak de verpleegkundige die de maatregel initieel instelt. De arts was in 7/8dossiers niet betrokken bij de beslissing tot opstart van de maatregel. Debetrokkenheid van de arts kon niet aangetoond worden op basis van hetdossier (geen handtekening). Slechts 1 maal was de arts effectief op dehoogte gebracht volgens het dossier. Fixatie wordt niet steeds besproken opeen multidisciplinair overleg.36Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

o Beslissing tot fixatie gebeurt niet steeds in overleg met de patiënt enfamilie (Aanb), maar wordt na de start “meegedeeld”. Overleg met defamilie is niet steeds gedocumenteerd in het dossier.o Evaluatie gebeurt niet steeds dagelijks zoals de procedure voorschrijft(in geen enkel dossier kon dit aangetoond worden). In één dossier stond ervermeld bij de start (vermoedelijke duur): “iedere dag, zolang de patiëntverblijft in het ziekenhuis”.• Aanpassingen van de maatregel worden niet steeds genoteerd. Bijnazicht bleken patiënten (volgens 2 dossiers) gefixeerd wanneer rustig enbleek een patiënt in praktijk niet gefixeerd terwijl het dossier aangaf vanwel.• De frequentie van het toezicht gebeurt niet zoals beschreven in deprocedure (om de drie uur / om het uur). Verhoogd toezicht kan aan de handvan het dossier niet steeds aangetoond worden. Uit dossiers blijkt dat ersoms nauwelijks of geen observaties i.v.m. de fixatie is neergeschreven. Inéén dossier was er 2x een wisselhouding genoteerd gedurende 8 dagen enwas er geen enkele observatie over de mentale toestand van de patiënt. Eenandere keer was wisselhouding slechts genoteerd vanaf toepassing van deZweedse gordel (niet bij trippelhoes).• Het correct gebruik van fixatiemiddelen is een aandachtspunt. Door onvoldoendeaandacht voor de risico’s die verbonden zijn aan het toepassen vanfixatiemaatregelen, kan de patiëntveiligheid onvoldoende gegarandeerd worden.(TK)o In sommige situaties wordt er frequent gefixeerd. (TK)68% van de patiënten in de afzonderingskamer wordengefixeerd.o Men maakt niet steeds gebruik van aangepast materiaal.Op sommige afdelingen wordt er gefixeerd met een voorzettafelzonder bijkomend fixatievest.o Bij gefixeerde patiënten werd bij nazicht onvoldoendeaandacht gegeven aan de mobiliteit van de patiënt (inschakelenkinesist) en de toepassing van wisselhouding, zoals de procedurevooropstelt• Op een aantal afdelingen werd opgemerkt dat er een tolerante houding van hetpersoneel is t.o.v. afwijkend gedrag en dat er aandacht is voor alternatieven. (SP)o Fixatie is een aandachtspunt binnen de dienst A2. Men heeft eendocument uitgewerkt over fixatie bij dementerende patiënten, waarin eraandacht is voor communicatie, betrokkenheid van de familie, inrichtingvan de kamer en risico-inschatting van probleemgedrag. We bevelen aan omhierover af te stemmen met de dienst geriatrie, dit verder uit te werken enziekenhuisbreed beschikbaar te stellen. (Aanb) Er is daarnaast veelaandacht voor alternatieven (onderbreken van fixatie op moment dat bezoekaanwezig is, kamer ver van uitgang bij wegloopgedrag, verhoogd toezicht,beperken van gebruik van infuus tijdens de dag, gespreide bezoekuren…).Men heeft aandacht voor onderliggende oorzaken van sufheid en agitatie(lichamelijke oorzaken, medicatie).37Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

o Op IZ worden alle langdurig beademde patiënten gefixeerd metpolsbanden om auto-extubatie te vermijden. Deze beslissing gaat samen methet gevoerde sedatiebeleid op de afdeling. Men sedeert beademde patiëntenslechts matig, laat ze dagelijks wakker worden en stapt vlug over optracheotomie bij een wakkere (en niet meer gefixeerde) patiënt. (AV) Menschrijft dit beleid best uit in een aangepaste procedure (of een verdiepingvan de ziekenhuisbrede procedure) fixatie. Criteria voor wel of niet fixeren(wanneer langdurig, objectivering van de sedatiegraad) kunnen danweergegeven worden. (Aanb)o Op Geriatrie wordt een fixatiearm beleid nagestreefd.Op moment van de audit werd één patiënt gefixeerd. Men beschikt over eeneigen folder fixatie met aandacht voor weloverwogen redenen, nadelen enbelang van communicatie onderling in team en met de familie. Er wordtsteeds geopteerd voor de minst ingrijpende vorm van fixatie en bij bezoekwordt de fixatie verwijderd (indien mogelijk).Iedere patiënt wordt gescreend op valrisico en bij risico besproken op hetmultidisciplinaire overleg.Resultaten• De registratie en opvolging van valincidenten bij gefixeerde patiënten (totaal envolgens ernstklasse van verwondingen) zit vervat in de algemene opvolging vanvalincidenten. (SP) In 2010 kwamen 5.5 % van de valincidenten voor bijgefixeerde patiënten. Hierbij liepen 5 van de 9 patiënten lichte verwondingen op en1 patiënt ernstige verwondingen.(AV)Afzondering als dwangmaatregel (isolatie)Situering• Binnen het ziekenhuis bestaan volgende documenten die betrekking hebben op hetafzonderen van patiënten als dwangmaatregel.o Document isolatiebeleid van A2o Opvolgdocument isolatie• Er is een afzonderingskamer op spoed en twee afzonderingskamers op A2. Dezewerden tijdens de audit bekeken.• Er werden tijdens de audit 19 afzonderingsregistraties ingekeken op A2. Dossiersvan afgezonderde patiënten konden tijdens de audit niet ingekeken worden.Beleid en strategie38Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

• Er is geen procedure afzondering. (NC) Het document “beleid” werd opgemaaktdoor de hoofdverpleegkundige van A2, maar werd niet gevalideerd door de artsenen directie.• Beperkte indicaties en tegenindicaties werden uitgeschreven en de frequentie vanhet toezicht (om de 30 minuten) wordt duidelijk via het opvolgblad. (SP)Verbetermogelijkheden situeren zich vooral op vlak van: (TK)o De betrokkenheid van de arts: deze is te beperkt ondanks het feit dat hij deverantwoordelijkheid draagt (“teambeslissing”, “in acute situaties wordt dearts nadien op de hoogte gebracht”). (NC)o Het verhoogd toezicht: de wijze waarop is onvoldoende uitgeschreven. Menvermeldt niet of het toezicht via camera of rechtstreeks dient te gebeuren enwelke items gecheckt moeten worden (bv. specifiek bij psychosezorg). Hetopvolgblad laat enkel ruimte voor paraaf en niet voor observaties.o Beperking qua duur en evaluatie van de maatregel: deze items worden nietomschreven.Middelen• Men beschikt op A2 over twee ruime afzonderingskamers met sas en sanitaire cel(toilet en douche) in het sas. Er is daglicht voorzien en men beschikt over airco.(SP)Volgende knelpunten werden vastgesteld i.v.m. de infrastructuur: (NC)o Men maakt geen gebruik van scheurvrij en brandvrij linnen.o Er is geen efficiënt oproepsysteem. De knop opzij van het bed is nietsteeds bereikbaar voor een gefixeerde patiënt.• De isolatiekamer op spoed voldoet niet aan de normen inzake veiligheid (NC) encomfort. (TK) De veiligheid van de patiënt kan niet gegarandeerd worden .o Er is risico inzake verhanging en automutilatie (bv. koordje in sanitaireruimte met bad en lavabo)o Men gebruikt geen brandvrij en scheurvrij linnen.o De branddetectie is ter hoogte van het sas en niet in de isolatiecel zelf.Er zijn geen brandvertragende deuren.o Er is geen efficiënt en veilig oproepsysteem. (NC)o Er is geen camerabewaking. (TK)o Er is geen WC in de buurt. (TK)o Er is geen geluidisolatie. (TK)o Er is geen klok zichtbaar opgehangen. (Aanb)Patiënten worden zelden op spoed geïsoleerd omwille van deze reden, meestalworden ze gehospitaliseerd op A2.Medewerkers• Medewerkers van spoed en A2 kregen bijscholingen rond het omgaan met agressie.(SP)39Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

Processen• Op A2 worden niet alle noodzakelijke en verplichte gegevens op hetregistratieformulier genoteerd. (NC) De isolaties zijn niet genummerd per jaar.Niet alle vereiste patiëntengegevens zijn vermeld (enkel naam). De exacte duurvan de isolatie is niet steeds te achterhalen. Het startuur en stopuur zijn nietvermeld. Vaak wordt enkel de datum genoteerd, eenmaal was ook de stopdatumniet genoteerd. Geen enkele registratie van afzondering was getekend door eenverpleegkundige en een arts. Nochtans is het de behandelend geneesheer die deeindverantwoordelijke is bij een afzonderingsmaatregel.Resultaten• Op A2 waren er in 2011 19 afzonderingen. Patiënten in de isolatiekamer van A2zijn soms van andere afdelingen (geriatrie, spoed) afkomstig. De gemiddeldeisolatieduur was er 4,3 dagen (met spreiding tussen een kortste duur van 1 dag eneen langste duur van 23 dagen).Uit deze cijfers blijken volgende knelpunten: (TK)o sommige afzonderingen waren van erg lange duur (6-12-17 en 23dagen).o 68 % van de afzonderingen ging gepaard met fixatie. 13 van de 19afgezonderde patiënten werden gefixeerd.• Er is geen registratie van de afzonderingen op spoed. (NC) In 2010 werden naarschatting 2 patiënten afgezonderd op spoed. (AV)• Men dient de registratiegegevens i.v.m. afzondering uit te breiden (bv. herkomstpatiënt) en te gebruiken voor de evaluatie van het gevoerde afzonderingsbeleid (bv.tijdstip en duur van afzondering, evaluatie van noodzaak fixatie…). (TK)7.3 MedicatiedistributieSituering• De apotheek is geopend tijdens de weekdagen van 8u30 tot 13u en van 14u30 tot18u30, op zaterdag van 8u30 tot 12u30.• Buiten de openingsuren van de apotheek is er een wachtdienst die momenteelgeregeld is tussen de 2 apothekers van de Sint-Jozefskliniek en door de apothekervan Ten Bos (samen 2,75 VTE apothekers). Deze uitzondering (2,75 i.p.v. 3) werdgoedgekeurd door de farmaceutische inspectie.• Het ziekenhuis neemt voorbereidingen voor het invoeren van het elektronischmedicatievoorschrift. De keuze voor het elektronische pakket is momenteel aan deorde.40Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

• Medicatie werd niet enkel met de apotheker besproken, maar was ook eenaandachtspunt op de verschillende verpleegafdelingen.Beleid en strategie• De hoofdapothekeres is sinds een jaar in functie. Sindsdien is reeds heel wat werkgeleverd om processen en werkwijzen te optimaliseren, o.a. de beschrijving vanhet medicatiedistributieproces, de verbouwing van apotheek, de procedure voor detemperatuurscontrole van de koelkasten met medicatie. (AV)• De hoofdapothekeres is geen lid van het directiecomité, maar kan op de vergaderinguitgenodigd worden. De apotheker zetelt in het coördinatiecomité en dekwaliteitscel. (AV)• De apotheek neemt deel aan heel wat comités en werkgroepen binnen hetziekenhuis. Deze geformaliseerde overlegmomenten zijn o.a. het medischfarmaceutisch comité, het comité voor medische materialen, de antibioticumwerkgroep, het CSA comité, het transfusiecomité, de werkgroep antitumoralemiddelen, de medicatiewerkgroep… (SP)Middelen• De apotheek werd in 2010 grondig gerenoveerd en uitgebreid. De totaleoppervlakte bedraagt momenteel 293,57 m². De medewerkers kregen heel watinspraak in de geslaagde renovatie. Men beschikt nu ook over een VANAS®-kast.(SP)• Het ziekenhuis beschikt niet over een herverpakkingsmachine. De beschikbaarheidvan unitdoses wordt geschat op 35%. (AV)• Men zal begin 2012 een buizenpost voorzien vanop een aantal afdelingen/dienstennaar de apotheek. (AV)• Men beschikt nog niet over een volledig formularium medisch materiaal. (TK)Rond bepaalde materialen werd wel al uniformiteit bereikt (bv. wondzorg,catheters, zuurstoftherapie, nitrylhandschoenen…), maar er zijn nog heel watgroepen van steriele materialen die nog aan bod moeten komen.Medewerkers• Er is een subspecialisatie van de apothekers. (AV)• Er is een vacature voor het aanwerven van een derde apotheker. Afhankelijk vaneen eventuele overname van de Sp- en G-bedden van Ten Bos, zal deze apotheker41Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

ingezet worden binnen de medicatiedistributie en -bereiding en/of voor hetopstarten van klinische farmacie binnen het ziekenhuis. (AV)• De apotheek beschikt niet over een uitgewerkt inscholingsprogramma voor nieuwemedewerkers. (Aanb)Processen• Men werkt met een combinatie van decentrale geneesmiddelenvoorraden enindividuele aflevering op de verschillende afdelingen. (AV)Naast de individuele geneesmiddelenbevoorrading op basis van individuelevoorschriften, werkt men ook met herbevoorrading van dienstvoorraden op basisvan medicatienaschriften. Deze voorschriften worden pas aan de apotheek bezorgdna toediening van de medicatie door de verpleegkundigen. Hierdoor is geencontrole voor toediening mogelijk door de apotheek. Men schat het aantalnaschriften op 20%. (TK) Men is gestart met het opmaken van statistieken omtrentde decentrale geneesmiddelenvoorraad en het effectieve gebruik ervan. Eind meizal men starten met het bespreken hiervan op afdelingsniveau en een afbouw vande decentrale geneesmiddelenvoorraad inzetten. (AV)• Binnen het ziekenhuis heeft men naar schatting 50% niet geautoriseerdevoorschriften. (NC)Het is belangrijk dit percentage drastisch naar omlaag te halen en een nultolerantieuit te dragen. Hierbij is het belangrijk dat de directie samen met de apotheek eenstrikt beleid voert en hierbij de nodige maatregelen treft (bv. geen aflevering vanmedicatie, de ongetekende voorschriften terugsturen naar de afdeling, slechts inuitzonderlijke gevallen een beperkt aantal dosissen meegeven…). (AV)• Volgende risico’s in de medicatiedistributie werden tijdens de audit opgemerkt:(TK)o Op flacons van medicatie met beperkte houdbaarheidsdatum staat nietsteeds een openingsdatum vermeld. Er zijn geen duidelijke afspraken met deapotheek hierover. Tijdens de audit werden er op de werkvloer uiteenlopendeopvattingen gehoord (o.a. geen afspraak, verwijderen na een week,verwijderen na een maand).o KCl wordt bewaard in de afdelingsvoorraad.o Ondanks de aandacht voor de risico’s van look alikes en sound alikes,werd tijdens de audit opgemerkt dat NaCl en KCl 20 Meq vlak naast elkaarstaan in de afdelingsvoorraden.o Op heel wat afdelingen ligt de sleutel van de kast met verdovendemedicatie in de onmiddellijke buurt van de kast. Hierdoor kan men zich tegemakkelijk toegang verschaffen tot die medicatie.o Men beschikt over grote afdelingsvoorraden.o Men beschikt over zeer weinig unit dosis verpakkingen.42Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

o In de afdelingsvoorraad werden verknipte blisters aangetroffen,waardoor het soms onmogelijk is om deze nog te identificeren (naam, dosis,vervaldatum).o Medicatie wordt op sommige afdelingen vooraf klaargezet. Op deklaargezette medicatie(potjes) staat geen naam van de patiënt genoteerd,enkel het kamernummer en de kant (deur of raam).o In de medicatie die klaarstond, werd losse medicatie uit blisteraangetroffen. Dit maakt het onmogelijk om deze nog te identificeren.o Op sommige afdelingen werd vastgesteld dat medicatieorders van artsenaan verpleegkundigen mondeling gebeuren, zonder notities van een arts in hetdossier en zonder controle achteraf door een arts van het doorverpleegkundigen opgemaakte medicatieschema.o Medicatieschema’s zijn niet steeds getekend door de arts (nagenoeg alleingekeken schema).o Bij de medicatie op het schema is niet steeds de dosis of de frequentievan toedienen vermeld.o De reden voor het niet toedienen van medicatie (aangegeven door eenrondje) valt niet steeds te achterhalen.o De verdovende medicatie wordt voorgeschreven aan de hand vanstockkaarten. De handtekening van de arts ontbreekt hier telkens op. Pas bijeen volle kaart tekent de arts, maar dat kan meer dan zes maand na hettoedienen van de eerste medicatie zijn. Bovendien waren op tweeverschillende afdelingen twee stockkaarten van hetzelfde geneesmiddeltegelijkertijd in gebruik, waardoor deze periode nog verlengd wordt.o Bij zo nodig medicatie is niet steeds de 24 uurs dosis en het intervaltussen twee toedieningen vermeld.o In een dossier op spoed ontbrak de dosis bij een medicatieorder(Buscopan®) in het verpleegdossier. Er was tevens een verschil tussen hetneergeschreven order in het verpleegdossier op basis van een mondeling ordervan de arts en de schriftelijke bevestiging door de arts in het medisch dossier(Buscopan® versus Buscopan Compositum®).o Medicatie (Rifocine®) wordt opgetrokken in een spuitje bewaardgedurende een volledige dag en voor verschillende patiënten gebruikt. (TK)Enkel de datum was vermeld, niet de naam van het geneesmiddel.o Tijdens de audit werd vervallen medicatie aangetroffen (Adrenaline®,vervaldatum 12/2010) in de pediatrische koffer in de MUG wagen. (TK)o Op spoed was geen openingsdatum vermeld op een open flesje H2O2.• Troeven in de medicatiedistributie: (SP)43Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

o Toediening van medicatie is op sommige afdelingen gekoppeld aan depatiëntentoewijzing.o Op alle bezochte afdelingen was de stockcontrole op verdovendemedicatie sluitend.o De stock van narcotische op de afdelingen is beperkt. Sommigeafdelingen houden geen narcotica in voorraad.o In het operatiekwartier werken de anesthesisten met een individuelekoffer voor narcotica, die aangevuld wordt door de apotheek.o Controle van de vervaldata gebeurt door de apotheek en door dereferentieverpleegkundige medicatie. Op nagenoeg geen enkele afdeling werdtijdens de audit vervallen medicatie opgemerkt. Bij het nakijken vanvervaldata gebruikt de apotheek stickers om bijna vervallen medicatie aan teduiden.o Recent werden afdelingsvoorraden opgelijst en aan de hand vanstatistieken van de meest frequent gebruikte medicatie zullen deafdelingsvoorraden besproken worden met de artsen.o Op de kinderafdeling was de reanimatiekoffer verzegeld. De medicatiewordt nauwgezet nagekeken op vervaldatum en bijna vervallen medicatiewordt aangeduid op een lijst.• Men dient de procedure voor temperatuurcontrole op afdelingsniveau voor debewaring van medicatie kritisch te herbekijken. (TK)o De procedure is niet steeds gekend (bv. grenswaarden temperatuur, acties bijafwijkende temperaturen).o De temperatuur van de (medicatie)koelkast is een momentopname en geeftweinig relevante informatie gezien het afleesmoment slechts wekelijksplaatsvindt.o Aangezien er pas na drie afwijkende waarden actie dient ondernomen teworden, kunnen afwijkende temperaturen gedurende enkele weken aanwezigzijn.o De temperatuur van de ruimte waar medicatie bewaard wordt, wordt nietgeregistreerd. Op moment van de audit was deze (op een bewolkte dag) reedsboven de 24° C. Uit gesprek blijkt dat in de zomer de temperaturen sterkkunnen oplopen.o Ook binnen de apotheek zelf is er geen airco voorzien en lopen detemperaturen sterk op .• Rond antibiotica werden volgende vaststellingen gemaakt: (AV)o Er is een nauwe samenwerking tussen de intensivisten, anesthesisten en deklinisch bioloog voor het antibioticabeleid. Er is steeds patiëntgebonden(telefonisch) overleg tussen de klinisch bioloog en de arts op IZ, waarbij erbijgestuurd wordt op basis van de resultaten (3 kweken per week). De44Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

verpleegkundige ziekenhuishygiëniste overlegt dagelijks met de klinischbioloog en vormt daarnaast de link met IZ (opvolging resultaten). (SP)o Er werd een nieuwe geactualiseerde oplostabel (voor antibiotica) opintranet geplaatst.• De apotheek heeft geen volledig zicht op het medicatieschema van de patiënt en opde thuismedicatie van de patiënt vanaf de start van de hospitalisatie. (TK)We bevelen aan om, in afwachting van het volledige elektronischmedicatiedistributiesysteem, na te gaan hoe men het overzicht op de medicatie vande patiënt zoveel mogelijk kan bewaken voor alle patiënten, zodat de expertise vande apothekers ten volle in het medicatieproces kan ingebracht worden. (Aanb)• Er wordt enkel op het oncologisch dagziekenhuis en D3 chemotherapie toegedienddoor verpleegkundigen met de bijzondere beroepstitel oncologie of met minstens 5jaar ervaring.Er zijn 2 extravasatiekits aanwezig, één kit op oncologie en één binnen deapotheek, wat een dubbel systeem mogelijk maakt. (SP)De kits worden gecontroleerd vanuit de apotheek op samenstelling en vervaldata,en verzegeld. (AV)Er wordt binnen het ziekenhuis gewerkt met interne bereidingsprotocollen. Dezeexcel voorschriften hebben een beveiliging in de cellen zodat een formule niet ‘pertoeval’ gewijzigd kan worden. (SP)De bereiding van de chemotherapie gebeurt niet onder rechtstreeks toezicht vaneen apotheker. (NC) De voorbereiding en de controle achteraf gebeurt door deapotheker. De eigenlijke bereiding gebeurt door de apotheek-assistent.• Momenteel zijn er geen lopende projecten klinische farmacie binnen het ziekenhuis.Eind 2011, begin 2012 wil men starten met het project opnamemedicatie binnenhet ziekenhuis. (AV)Resultaten• Er is een analyse van het geneesmiddelenverbruik per geneesmiddelenklasse, perdienst en per arts opgemaakt. De analyse van het geneesmiddelenverbruik per artswordt niet ziekenhuisbreed bekend gemaakt. (AV)• De apotheek beschikt over een beperkt beleidsplan opgemaakt volgens dekwadrantmethodiek. (AV)• Elke verpleegafdeling beschikt over referentieverpleegkundige medicatie. Dezereferentieverpleegkundigen komen een drietal keer per jaar samen in demedicatiewerkgroep. (SP)• Incidenten binnen de apotheek worden niet geregistreerd . We bevelen aan om ookaandacht te geven aan incidenten die zich binnen de apotheek voordoen, zodat ookhier gerichte verbeteracties kunnen opgezet worden. (Aanb)45Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

7.4 Sterilisatie- en desinfectieprocessenSituering• Er is een sterilisatieafdeling, die iedere werkdag open is van 7u30 tot 21u00.• Er werd gesproken met de apotheker verantwoordelijk voor sterilisatie, dehoofdapotheker, de hoofdverpleegkundige van het OK en de CSA, deverantwoordelijke en enkele medewerkers van de CSA.Beleid en strategie• In het masterplan is voorzien in een nieuwbouw waarin een sterilisatieafdeling zalkomen, met volledige scheiding van de vuile, de reine en de steriele zone. (AV)• Sedert de komst van een tweede apothekeres, die zich ondermeer toelegt op desterilisatie, is het overleg tussen CSA en apotheek heropgestart. Driemaandelijks iser een formele vergadering waarop naast de apotheek, de hoofdverpleegkundigeOK/CSA, een medewerker van de CSA de directeur nursing, het medischdiensthoofd van het OK en de verpleegkundig-ziekenhuishygiënist aanwezig zijn.De apotheek wordt nauw betrokken bij de bouwplannen.Via de apotheek en de hoofdverpleegkundige van het OK/CSA is de CSA ookvertegenwoordigd op het comité ziekenhuishygiëne. Er is overleg rond de aankoopvan nieuw instrumentarium. (AV)• Men heeft ervoor gekozen alle containers geleidelijk te vervangen door openmanden. Verder probeert men via overleg met de artsen tot een vereenvoudiging enuniformisering van de sets te komen. (AV)• Er is geen jaarlijkse validatie van de autoclaven. (TK) Een formele validatie is demeest noodzakelijke eerste stap voor een onberispelijk sterilisatieproces.• Er wordt één instrument in het operatiekwartier gedesinfecteerd door middel vanglutaaraldehyde in een open systeem. Er is continue afzuiging voorzien.Desalniettemin kan onvoldoende de garantie geboden worden dat het materiaalhierdoor op voldoende wijze gedesinfecteerd wordt: (NC)o Er wordt geen logboek bijgehouden van de materialen die op deze wijzegedesinfecteerd worden, noch van de frequentie.o Er is geen zicht op de reiniging van de apparatuur.o Er is geen controle op de onderdompelingstijden.o Er is geen toezicht op het proces door de apotheker.o Er is geen tracering van het materiaal tot op het niveau van de patiënt.• Er wordt nog gebruik gemaakt van ethyleenoxide (gassterilisatie). Het toestel staatopgesteld naast de 2 autoclaven. Men stelt dat er weinig instrumenten op die wijzebehandeld worden en dat het toestel weinig frequent gebruikt wordt, maar menhoudt geen logboek bij van het materiaal of van de frequentie van gebruik. Ook iser geen tracering van het materiaal tot op het niveau van de patiënt. (TK) Best46Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

schakelt men over op instrumentarium dat via beter gevalideerde processengesteriliseerd kan worden. (Aanb)• De apotheek heeft maar gedeeltelijk zicht op de reiniging, desinfectie en sterilisatievan materiaal. (NC) Zo worden er op de consultatie MKA instrumenten gereinigden gesteriliseerd in een kleine autoclaaf.• De apotheek heeft goed zicht op de reiniging en desinfectie van de endoscopen. Zostaan er twee was- en desinfectietoestellen opgesteld op de CSA en beschikt hetziekenhuis over voldoende endoscopen om bij ieder onderzoek een scoop tegebruiken die de volledige cyclus doorlopen heeft. (SP)Middelen• Leeninstrumenten worden nu opgeslagen in de gang die het operatiekwartierverbindt met de afdelingen. Best wordt dit materiaal in een aparte bergingopgeslagen. (Aanb) Dit is voorzien in de nieuwbouwplannen.• Steriele sets voor het operatiekwartier worden op de spoedgevallendienstopgeslagen op een manier die de steriliteit onvoldoende kan garanderen. (TK)• De CSA is beperkt qua oppervlakte en bestaat uit drie ruimtes die niet strikt vanelkaar gescheiden zijn. Zo staat de verbindingsdeur tussen vuile en reine zonemeestal open (omwille van de temperatuur en het gebrek aan daglicht daar) en zijnde wasmachines en de autoclaven van het eendeurstype. (TK)Ondanks de architecturale en infrastructurele tekortkomingen probeert men zoveelmogelijk een eenrichtingsfilosofie te verwezenlijken in de workflow. Zo zijn eraparte, met een hoes overdekte, transportkarren van het operatiekwartier naar devuile zone. De wasmachines staan opgesteld op het einde van de ruimte, vlakbij dedeur naar de reine zone, waar het materiaal ingepakt wordt (one-stepinpakmateriaal). De autoclaven (twee grote en een kleine) staan, samen met degassterilisator, in een aparte afgesloten ruimte. Deze geeft uit op de gang,waarlangs het materiaal via aparte transportkarren teruggebracht wordt naar desteriele berging in het operatiekwartier.• Er is sprake van een tekort aan materiaal voor sommige disciplines waardoor ersoms nog snelsterilisatie van sets gebeurt. (TK) Een uitbreiding van materiaal omtoe te laten dat het materiaal tussen twee ingrepen grondig wordt gesteriliseerd, isgoedgekeurd. (AV)Medewerkers• Er zijn 1 VTE verpleegkundige en 2,25 VTE andere medewerkers actief op deCSA. (AV)• Drie van de vier medewerkers van de CSA hebben een basisopleiding sterilisatiegevolgd, voor de vierde is dit gepland. (SP)47Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

’s Nachts en in het weekend staan de medewerkers van het operatiekwartier in voorde reiniging van de instrumenten en soms ook voor de sterilisatie. Dezepersoneelsleden hebben in hun opleidingsperiode enkele dagen op de CSAgewerkt, maar het is niet duidelijk of hun kennis op peil gebleven is. Gezien detoenemende complexiteit van het werk (toename sets, traceersysteem) dient men teevalueren of het opportuun is om dit systeem naar de toekomst toe aan te houden.(Aanb)Processen• De centrale sterilisatie beschikt niet over een traceersysteem. (TK) Het ziekenhuisdient te voorzien in een systeem dat het mogelijk maakt de instrumenten te allentijde te kunnen traceren. Dergelijk systeem maakt het eveneens mogelijk omobjectieve cijfergegevens van sterilisatieactiviteiten te produceren. We bevelen aanom het traceersysteem indien mogelijk te laten communiceren met het OKplanningsysteem.(Aanb)• Snelsterilisatie is in principe alleen toegelaten voor valinstrumenten. Bij gebrek aanvoldoende materiaal gebeurt het dat ook sets gesnelsteriliseerd worden (cycluszonder voorvacuüm). (TK) Deze sets worden dan apart gelabeld zodat ze dezelfdedag nog een gewone sterilisatie ondergaan, ook als ze uiteindelijk niet gebruiktwerden. (AV)• Men beschikt over lijsten over de samenstelling van de sets. Deze lijsten zijn voorhet materiaal dat eigendom is van het ziekenhuis rijkelijk voorzien van illustratieszodat het voor alle betrokkenen mogelijk is om sets samen te stellen. (SP)• Best werkt men een procedure uit waarbij er een eenvoudige en snelle controle isop het materiaal dat van het operatiekwartier komt (bv. weging), zodat men zekerkan zijn dat er geen instrumenten zijn achtergebleven. (Aanb)• Er is een planmatige aanpak van het technisch onderhoud van de toestellen. (SP)Resultaten• Vorig jaar werden er 15730 sets gesteriliseerd. (AV)7.5 InfectieziektenbeheersingBeleid en strategie• Het team ziekenhuishygiëne (TZHH) bestaat uit 2 verpleegkundigenziekenhuishygiëne (1 VTE) en een arts ziekenhuishygiëne (0,5 VTE). (AV)Onder de verpleegkundigen ziekenhuishygiëne is een taakverdeling doorgevoerd.De verpleegkundige die 0,8 VTE werkt, is het aanspreekpunt, de andere (0,2 VTE)48Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

niet. Het is voor alle personeelsleden duidelijk wie het aanspreekpunt is voorziekenhuishygiëne. (AV)• Het TZHH heeft af en toe een gestructureerd overleg en maakt hiervan een kortverslagje. (AV) We raden aan om op geregelde tijdstippen een formeel teamoverlegte hebben en hiervan een verslag te maken. Dit verslag kan later aangewendworden in het jaarlijks werkingsverslag van het TZHH. (Aanb)• Het TZHH nam in 2010 deel aan een aantal (permanente) werkgroepen (WG)i.v.m. ziekenhuishygiëne: WG referentieverpleegkundigen ZHH (3x), WGwondzorg (2x), WG bouwen en verbouwen (3x), WG nieuwbouw CSA (5x). (AV)• Er is een actieve deelname door het TZHH aan het regionaal platform ZHH West-Vlaanderen. (AV)• Daarnaast heeft het TZHH ook nog een samenwerkingsverband met hetrevalidatiecentrum ‘Ten Bos’ Er zitten ook afgevaardigden (directeur, apothekeren verpleegkundige) van dit categoraal ziekenhuis in het comité ziekenhuishygiëne(CZH). (AV)• Het CZH kwam in 2010 4x samen. In 2010 was de aanwezigheid van de 3 artsenop het CZH nihil. Het TZHH maakte hiervan een werkpunt: alle data van het CZHworden nu in het begin van het nieuwe jaar doorgegeven aan alle leden. Er zijnnieuwe artsen aangeduid door de medische raad. (AV)• Het KB van 26 april 2007 geeft een opsomming welke personen er minimaal in hetCZH moeten zitten. Er dienen 3 verpleegkundigen i.p.v. 2 verpleegkundigen in hetCZH te zetelen. De verpleegkundigen zijn werkzaam in het ziekenhuis enaangewezen door het hoofd van het verpleegkundig departement. (NC)• Het TZHH stelde een algemeen strategisch plan ZHH op voor de komende 5 jaarevenals een algemeen jaarverslag van de projecten ZHH 2010. Zowel hetstrategisch plan als het jaarverslag werden in het CZH besproken en goedgekeurd.(AV) In het KB van 26 april 2007 staat dat het TZHH naast een strategisch planook een jaarlijks beleidsplan, een jaarlijks activiteitenverslag en een jaarlijkswerkingsverslag van het TZHH dient op te maken. Deze verslagen waren nietaanwezig. (NC)• Er is een register met beslissingen van het CZH aanwezig. (AV)Dit register is een bondige en overzichtelijke samenvatting van de genomenbeslissingen tijdens de vergaderingen van het CZH.Het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid nam op 9 juli 2008 onderstaandstandpunt in ten aanzien van het door het KB opgelegde ‘register van beslissingen’(KB 26 april 2007 en KB 19 juni 2007 art. 13°1). Dit standpunt kan op elk momentaangepast worden door het agentschap Zorg en Gezondheid. Een dergelijk registeromvat bijvoorbeeld onderstaande gegevens: (Aanb)Datum Thema Beslissing Verwijzing (bv.49Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

comiténaar procedure,verslag,…)• Het CZH heeft ook nog andere taken. Zo coördineert het CZH de toewijzing vanopdrachten op het vlak van de controle van de technieken voor sterilisatie, het ABbeleid,het opstellen van een reglement van inwendige orde voor deoperatieafdeling, bevallingsafdelingen en risicodiensten, het uitwerken vanrichtlijnen voor en het houden van toezicht op de methoden van het wassen en deverdeling van het linnen, hygiëne in de bereiding en distributie van voeding in de(melk)keuken, het verzamelen van het ziekenhuisafval. (AV) In het algemeenstrategisch plan zijn de verantwoordelijken van de desbetreffende takenopgenomen. (SP)• Er zijn 8 referentieverpleegkundigen ZHH aanwezig in het ziekenhuis, 1referentie-verpleegkundige ZHH per verpleegafdeling. (AV) Er is eenfunctieomschrijving voor de referentieverpleegkundige ZHH. (SP) De besprokenonderwerpen op de werkvergadering worden meegenomen door dereferentieverpleegkundigen ZHH naar hun dienstvergaderingen. Het TZHH deeltde besproken onderwerpen mee op de maandelijksehoofdverpleegkundigenvergadering en het CZH. (AV) Op enkeleverpleegafdelingen is een proefproject lopend : een groot schrijf- en magneetbordis in de afdelingskeuken opgehangen. De bedoeling hiervan is dat dereferentieverpleegkundige ZHH de belangrijkste punten uit de werkgroepen hieropschrijft en het verslag uithangt. Het idee achter dit initiatief is dat deafdelingskeuken een rust- en ontmoetingsplaats is voor de personeelsleden op watkalmere momenten of bij het nemen van een korte pauze. Het grote bord is eenblikvanger. Wat er op het bord staat geschreven, wordt zeker gelezen en kan eengesprekspunt zijn in de keuken. De verslagen dienen eveneens door iedereengelezen en geparafeerd te worden. Na een positieve evaluatie van dit project,zullen alle verpleegafdelingen in hun afdelingskeuken voorzien worden vandergelijk bord. (SP)• Het ziekenhuis deed mee aan de Nationale Campagne Handhygiëne van devoorbije jaren (AV) Ook nu doet men terug mee. Momenteel gebeuren decompliantiemetingen op de verpleegafdelingen door de eigenreferentieverpleegkundigen ZHH. De referentie-verpleegkundigen ZHH werden opeen werkgroep ZHH hiervoor opgeleid. (SP) Het TZHH spitst huncompliantiemetingen nu toe op volgende beroepsgroepen: ergotherapeuten,kinesitherapeuten en poetsploeg.(SP)• Projecten ZHH worden volgens een vast stramien beschreven: titel, korteomschrijving,indicatoren, doelstellingen, evaluatie. We raden aan om dedoelstellingen van de projecten SMART (Specifiek, Meetbaar, Afgesproken,Realistisch, Tijdsgebonden) op te stellen en op te volgen. (Aanb)50Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

• De antibioticatherapiebeleidsgroep (ABTBG) bestaat uit een multidisciplinair teamen komt 4x per jaar samen. (AV)Er wordt jaarlijks een activiteitenrapport voor BAPCOC opgemaakt. (AV)• Er is een nauwe samenwerking tussen de intensivisten, anesthesisten en de klinischbioloog voor het antibioticabeleid. Er is steeds patiëntgebonden (telefonisch)overleg tussen de klinisch bioloog en de arts op IZ, waarbij er bijgestuurd wordt opbasis van de resultaten. De verpleegkundige ziekenhuishygiëniste overlegtdagelijks met de klinisch bioloog en vormt daarnaast de link met IZ (opvolgingresultaten). (SP)• Het antibioticaverbruik wordt jaarlijks voor bepaalde antibiotica geanalyseerd perarts, met individuele feedback naar de arts indien er afwijkingen wordenvastgesteld. Het antibioticaverbruik wordt niet systematisch per dienstniveaugeanalyseerd. (AV)• In het ziekenhuis participeert aan de registraties van volgende ziekenhuisinfecties:MRSA, Clostridium difficile, pneumonieën en bacteriemieën op IZ, septicemieënop IZ, multiresistente enterobacteriaceae. (AV)Middelen• Het TZHH wordt betrokken bij de voorbereiding en uitvoering van nieuwbouw- enverbouwingswerken. Er is een procedure bouwen en verbouwen aanwezig. (AV)We raden aan om in de procedure op te nemen dat het TZHH de bevoegdheid heeftom werken stil te leggen indien de preventieve maatregelen niet gerespecteerdworden of onvoldoende blijken te zijn. Het TZHH maakt melding van dezebevoegdheid maar in de procedure is dit niet terug te vinden. (Aanb)Er is een goede samenwerking tussen de technische dienst en het TZHH. Er is eenmeldingsformulier voor bouw- en /of verbouwingsactiviteiten met risico voorpatiënten. (SP) Afhankelijk van wat de technische dienst heeft ingevuld wordt erad hoc een vergadering belegd. (SP)Er is ook een intern reglement voor werken met derden uitgewerkt. De externeaannemer dient dit gelezen, begrepen en goedgekeurd te hebben. (SP)• De procedures van ZHH zijn terug te vinden op intranet. Ze zijn voorzien van eenopmaakdatum en een revisiedatum. Procedures zijn tot 2 jaar geldig na opstelling.(AV)• De procedure voor meldingsplichtige infectieziekten werd aan de nieuwewetgeving aangepast en is terug te vinden op intranet. (AV) Sommige ziekten zijnreeds bij een vermoeden meldingsplichtig of worden radiologisch,anatomopathologisch… vastgesteld. We raden aan dit ook in de procedure op tenemen zodat deze ook tijdig gemeld worden. (Aanb)• Het AB-formularium is raadpleegbaar op het intranet (ORBIS®) en aangepast aande resistentieprofielen van het ziekenhuis. Het AB-formularium is vrij strikt51Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

opgesteld. Er is een tabel van dosering voor verschillende doelgroepen vanpatiënten: klassieke, high-risk, pediatrische en nefrologische. De updating van detherapeutische richtlijnen krijgen de artsen op papier en elektronisch (ORBIS®).(AV)Medewerkers• De referentieverpleegkundigen ZHH kregen allen een externe opleiding. Dereferentieverpleegkundigen ZHH komen 3x per jaar samen in de WG ZHH waar zeintern worden bijgeschoold. (AV)• Er worden inscholingscursussen ZHH voor nieuwe personeelsleden(verpleegkundigen) georganiseerd. (AV) Tijdens dit moment krijgen de nieuwepersoneelsleden een infobrochure in zakboekformaat waar ook destandaardvoorzorgsmaatregelen en de soorten isolaties in een notendop wordenbesproken.(SP) We raden aan om de inscholingscursussen enbijscholingscursussen i.v.m. handhygiëne en ZHH open te trekken naar alleberoepsgroepen inclusief de vrijwilligers met patiëntencontact. (Aanb)ProcessenHandhygiëne• Tijdens de audit werd er melding gemaakt van medewerkers met juwelen en/ofschorten met lange mouwen. Wij zagen een vrijwilliger met patiëntencontact meteen schort met lange mouwen. De strikte naleving van de procedure handhygiëneis voor het TZHH al geruime tijd een aandachtspunt. We vragen om samen met dedirectie en de hoofdgeneesheer blijvend stappen te ondernemen naar de striktetoepassing van deze procedure. (TK)• Er is een procedure handhygiëne aanwezig in het ziekenhuis. Deze is nietoverzichtelijk en duidelijk . We raden aan om deze procedure te herzien en aan tepassen aan de nieuwe richtlijnen van de HGR 8349, januari 2009. (Aanb)• Alle patiëntenkamers zijn voorzien van alcoholgel en een reminder. (AV)• In de ruimten uitsluitend toegankelijk voor personeelsleden, zoals afdelingskeukenen spoelruimte, zijn volgende zaken niet altijd samen aanwezig: alcoholgel,vloeibare zeep, wegwerphanddoeken en een reminder. Om een correctehandhygiëne ook in deze ruimten te kunnen toepassen, raden wij aan om dezezaken ook hier te voorzien. (Aanb)• In de afdelingskeuken en de sanitaire voorzieningen voor personeel en bezoekerswaren nog stoffen (rol)handdoeken aanwezig. Om een correcte handhygiëneziekenhuisbreed uit te dragen, dienen deze vervangen te worden doorwegwerphanddoeken. (TK)52Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

MRSA• Het TZHH heeft een MRSA-map samengesteld met alle nodige documenten(infofolders, isolatiekaart, transferdocument, ontslagdocument,dekolonisatieschema, gele sticker voor dossier en formulieren…). Bij een MRSApositievepatiënt komt iemand van het TZHH deze map afgeven en checkt of allesduidelijk is. Samen met deze map wordt ook een MRSA-box afgegeven. Alleafdelingen hebben dus een uniforme manier van werken en gebruiken dezelfdedocumenten (SP).• Er bestaat een herkenningssysteem bij opname van ex-MRSA patiënten met popups.In de pop-up wordt vermeld welke voorzorgsmaatregelen er moeten genomenworden. (AV)Resultaten• De procedures ZHH waren door de aangesproken verpleegkundigen niet altijdeven vlot terug te vinden. (AV)• Er zijn documenten aanwezig die de bacteriologische controles van het extern enintern wasprocédé aantonen. (AV)• Het bijsturen en opvolgen van een correcte handhygiëne bij de personeelsleden inhet ziekenhuis gebeurt op verschillende manieren: sinds 2006 wordt er 4x per jaardoor het TZHH vingertoppenculturen op alle verpleeg- en medisch-technischediensten en bij alle beroepsgroepen afgenomen. Ondertussen is dit gebeuren goedingeburgerd en is er zelfs een wedstrijd aan gekoppeld: de 10 besten ontvangen eencinematicket. Daarnaast wordt ook het handalcoholverbruik gemeten, verrekendmet het aantal ligdagen. Er wordt ook steeds meegedaan aan de nationalehandhygiënecampagne; Er wordt eveneens op regelmatige tijdstippen gebruikgemaakt van de blackbox. Deze blackbox blijft enkele dagen op een dienst staan,zodat eenieder die het wil zijn handhygiëne kan controleren. Dit wordt als zeerpositief ervaren en is ook zelf educerend. Alle resultaten van deze projectenworden meegedeeld naar de diensten via de WG referentieverpleegkundigen ZHH,de hoofdverpleegkundigenvergadering, het CZH… (SP)• Het team ZHH ontwikkelde voor intensieve zorgen een carebundel voor VAP. (SP)• Tijdens de audit werd gezien dat maaltijden voor patiënten, die nuchter moeten zijnvoor ingreep of een onderzoek, niet koel bewaard worden. (TK)• In de spoelruimte is er niet overal een strikte scheiding tussen vuil en propermateriaal. Bv. proper linnen uit de verpakking op een linnenkar in de spoelruimte.(TK)53Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

8 Resultaten8.1 Toegankelijkheid• Ereloonsupplementen kunnen gevraagd worden in éénpersoonskamers door zowelgeconventioneerde als niet-geconventioneerde artsen. Deze supplementen zijnmaximaal 100%. Er worden daarentegen geen supplementen aangerekend doormedisch-technische diensten (klinisch labo, medische beeldvorming, radiologie,isotopen, anatomopathologie) en evenmin in het beddenhuis pediatrie, geriatrie enpsychiatrie. Uit een vergelijkende studie over het bevallen in eeneenpersoonskamer, kwam het ziekenhuis als één van de 10 goedkoopste van 2009naar voren. (AV)• Voor rooming-in wordt 12,50 euro per dag gevraagd, exclusief maaltijden. Dezekunnen apart genomen worden (1,75 euro voor ontbijt, 6 voor middagmaal, 1 voorvieruurtje en 2,5 voor avondmaal). (AV)8.2 Patiëntgeoriënteerde zorg• In overeenstemming met de eigen missie tracht men “warme zorg” te realiserenvoor enkele specifieke fragiele doelgroepen, met name kinderen, ouderen enoncologische patiënten. (AV)Op het vlak van kindvriendelijkheid deed het ziekenhuis de laatste jaren groteinspanningen: er werd een centraal thema gekozen en dit keert terug op alleplaatsen waar kinderen in het ziekenhuis komen. Ouders kunnen bij hun bewustkind blijven op de pediatrische afdeling, in het operatiekwartier en bijonderzoeken.Voor oncologische patiënten ontwikkelde men een revalidatieprogramma Revivioen tracht men de patiënten zo snel mogelijk te helpen. Hiertoe heeft men SLA’suitgewerkt met de verschillende diensten (opname, labo, apotheek, radiologie enkerngeneeskunde) waarmee men regelmatig samenwerkt.Voor de geriatrische patiënten werd een dagziekenhuis opgestart en zorgt deverplegende en verzorgende equipe regelmatig voor sociale activiteiten (bv.Welnesscentrum).• Enkele zorgprocessen zijn multidisciplinair uitgewerkt. Zo zijn er klinische padenvoor totale heup en totale knieprothese.Binnen sommige disciplines is de zorg op elkaar afgestemd, bv. gezamenlijkezaalrondes, het hanteren van dezelfde medicatieschema’s… (SP)Daartegenover staat dat er tussen of binnen verschillende disciplines vaakonvoldoende afstemming is rond de diagnose of de behandeling van bepaaldepathologieën. (TK)o Er is geen afstemming tussen neurologie en geriatrie over de diagnoseen behandeling van dementie.o Er zijn geen afspraken over de opnamecriteria op de geriatrieafdelingvoor niet verwezen patiënten die zich op spoed aanmelden.54Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

o Er is geen afstemming tussen de verschillende artsen die instaan voor dezorg voor kritieke patiënten.o Er is geen afstemming tussen de anesthesisten over het soortanestheticum dat best gebruikt wordt voor epidurale analgesie, ook alworden regelmatig problemen gesignaleerd vanuit de afdelingen(vertraagde recuperatie, onverwachte overnachtingen, urineretentie).o Sommige artsen volgen het pijnprotocol voor kinderen niet. Binnen hetprotocol voor kinderen is er bovendien geen consensus over welkgeneesmiddel op trap 2 moet gebruikt worden.o Er zijn geen eenduidige criteria voor het nemen van ECG enbloedafnames na een acuut myocardinfarct.o Er zijn zeer hoge cijfers voor forcepsbevallingen (11% t.o.v. hetVlaamse gemiddelde van 0,7% in 2009). Desondanks werden deze nietgedetailleerd besproken en werden er geen verbeteracties opgestart.• De organisatie van de ombudsfunctie en de manier waarop gecommuniceerd wordtrond klachten vertoont nog een aantal verbeterpunten.o Op infrastructureel vlak stellen we vast dat de ombudspersoon nietbeschikt over een aparte postbus, een eigen en exclusieftelefoonnummer en een eigen antwoordapparaat. (NC) Adres, postbusen telefoonnummer zijn immers gekoppeld aan de persoon die deombudsfunctie op zich neemt en niet aan de functie. Aangezien dezepersoon ook als diensthoofd sociale dienst en coördinator van hetpalliatief en oncologisch support team werkt, komen personen met eeneventuele klacht via de telefoon of persoonlijk in de eerste plaats terechtop de sociale dienst. De telefonische doorschakeling bij afwezigheidtijdens de kantooruren naar de collega’s van de sociale dienst versterktnog deze onduidelijkheid.Buiten de kantooruren worden de klachten opgevangen door eendirectielid van wacht. (NC)o Qua communicatie naar patiënten toe bevat de onthaalbrochure zeer veelinformatie over de patiëntenrechten en klachten (ongeveer 1/4 van debrochure). Op juridisch vlak is deze informatie correct, maar hetsamenbrengen van informatie over klachten met het uitsluiten door hetziekenhuis van haar centrale aansprakelijkheid, is op zijn minstverwarrend.De opdrachten van de ombudspersoon worden op dusdanige manierverwoord, dat de nadruk niet gelegd wordt op de leer- enverbetermogelijkheden en de educatieve rol van de patiënt hierbij.(Aanb)• Er wordt veel aandacht gegeven aan het goed informeren van (reële en potentiële)patiënten. (SP)o Alle afdelingen beschikken over een dienstspecifieke onthaalbrochure.o We bevelen aan om voor meer specifieke patiëntengroepeneducatiesessies te ontwikkelen en / of uit te breiden. (Aanb)o Op materniteit is er een traject ontwikkeld om ouders van een baby dieoverleden is, te begeleiden (herinneringsboekje met foto’s en afdrukken,55Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

kistjes, aanwezigheid op de begrafenis …). (SP) Psychologischebijstand wordt actief aangeboden. Men merkt op dat dit meestal in eentweede fase (na ontslag) geapprecieerd wordt.o Er zijn bijna 140 verschillende folders: onthaalbrochures,pathologiespecifieke informatiebrochures (wanneer het hart plots ziekwordt, epilepsie, parkinson, netvliesloslating…), informatiebrochuresover verschillende soorten onderzoeken en ingrepen (tandextracties,colposcopie, hartkatheterisatie, ERCP, CT, NMR…), alsook brochuresover de nazorg (Dupuytren, carpal tunnel, arthroscopie…). Voorkinderen en ouders zijn er aangepaste brochures (onze kinderafdeling,onthaal ouders, diabolo’s bij kinderen…).o Om de ruimere bevolking te informeren over de werking zijn erverschillende initiatieven: naar kinderen toe laat men regelmatig scholenop bezoek komen. Voor volwassenen zette men de deuren open tijdensde autoloze zondag. De website is momenteel verouderd, maar later ditjaar wil men een nieuwe website online brengen.o Om de eigen medewerkers goed op de hoogte te houden, kreeg iedereeneen e-mail adres, maar dit communicatiekanaal kende weinig succes.Daarom heeft men de focus verlegd naar het intranet, dat eerder dit jaarvernieuwd werd. (AV)• De paramedische equipe en de dienst patiëntenbegeleiding is sterk uitgebouwd metaandacht voor differentiatie: (SP)o Er zijn 4 psychologen: 1 oncopsychologe, 1 kinderpsychologe, 1psychologe voor de NEPAAZ en 1 algemene neuropsychologe;o Er zijn 8 VTE kinesitherapeuten en 2 VTE ergotherapeuten. 4 personen(3 VTE) staan in voor de psychomotorische revalidatie;o De logopedisten vormen een groep van 11 personen (8,6 VTE) enworden transmuraal ingezet;o De sociale dienst telt 4 mensen (o.a. 0,5 VTE palliatief coördinator);o Naast 3 gewone diëtisten is recent ook een onco-diëtiste aangeworven;• Op heel wat afdelingen is er aandacht aan het begeleiden van patiënten en familie.(SP) De pastorale dienst speelt hierin een actieve rol. Ook psychologischeondersteuning kan aangeboden worden, maar hierop wordt minder frequent beroepgedaan.• Er is op sommige afdelingen onvoldoende aandacht voor pijnbeleid. Bij nazicht vandossiers ontbraken vaak pijnscores. (TK)8.3 Samenwerking• Het ziekenhuis heeft ervoor gekozen om als kleine instelling autonoom te blijvenwerken. Zoals men eveneens heeft opgenomen in de missie is het, om dat terealiseren, noodzakelijk om op heel wat terreinen samen te werken. Op het vlakvan de ziekenhuizen gaat het om samenwerking op het vlak van:56Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

- A-dienst: / T-dienst / D-dienst: met het psychiatrisch ziekenhuis Sint-Jozef tePittem;- Diagnostiek wiegedood: AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV en ULB Brussel- NIC-dienst: UZ Gent en UZ Leuven- MUG: associatie met het Stedelijk Ziekenhuis Roeselare en het H.-Hartziekenhuis Roeselare-Menen- VIPA-overleg: met het H.-Hartziekenhuis Roeselare-Menen- Palliatieve zorg: met de dienst Sp-palliatief van het H.-HartziekenhuisRoeselare-Menen- De zorgprogramma’s cardiale pathologie: met het UZ Gent (A, P en C), met hetUZ Leuven (A en P), H.-Hartziekenhuis Roeselare-Menen (A) en met het AZSint-Jan Brugge-Oostende AV (A en P)- Het zorgprogramma oncologische basiszorg: met de zorgprogramma’s vooroncologie van het UZ Gent, UZ Leuven, AZ Groeninge, H.-HartziekenhuisRoeselare-Menen, Stedelijk Ziekenhuis Roeselare en AZ Sint-Jan Brugge-Oostende. Intussen heeft het ziekenhuis samen met het H.-HartziekenhuisRoeselare-Menen, het Stedelijk Ziekenhuis Roeselare en het Sint-Andriesziekenhuis de associatie Netwerk Oncologie West-Vlaanderen opgerichtwaarbinnen de ziekenhuizen samenwerken op vlak van het gespecialiseerdoncologisch zorgprogramma voor borstkanker- P*-functie: met het UZ Gent- NMR: associatie met het Stedelijk Ziekenhuis Roeselare. Radiologen van deSint-Jozefskliniek gaan 2,5 dagen in Roeselare werken en patiënten die vanuitIzegem verwezen worden, worden bij voorkeur op die dagen gepland- Zorgprogramma voor kinderen: met de functie IZ van het UZ Gent- Multidisciplinair referentiecentrum voor chronische pijn: met de pijnkliniek vanhet H.-Hartziekenhuis Roeselare-Menen en het AZ Sint-Jan Brugge-OostendeAV- Moleculaire biologie: met het H.-Hartziekenhuis Roeselare-Menen- Zorgprogramma reproductieve geneeskunde: met het AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV- Borstkankerscreening: met het UZ Gent- Vaatcentrum gemachtigd om endoprothesen te plaatsen: met het StedelijkZiekenhuis Roeselare- Plastische heelkunde: een chirurg werkt halftijds in Izegem, en halftijds in hetStedelijk Ziekenhuis Roeselare- MKA: twee artsen werken zowel in het Stedelijk Ziekenhuis Roeselare als inIzegem- Nefrologie: voor dialyse op IZ zijn er afspraken (consult, nierbiopsie,overname) gemaakt met een nefroloog van het H.-Hartziekenhuis Roeselare-MenenMet het revalidatieziekenhuis Ten Bos bestaat er al sinds 1976 een functionelebinding. Deze functionele samenwerking werd sindsdien meermaals bekrachtigd envertaalt zich in een samenwerking op het vlak van het comité ziekenhuishygiëne, deklinische biologie, de medische wachtdienst, de wachtdienst voor beide57Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

ziekenhuisapotheken, de MKG-registratie, de palliatieve zorg en deziekenhuisbloedbank.Op het vlak van geriatrische zorg zijn er samenwerkingsakkoorden met 11 woonzorgcentraen 2 dagcentra, en met de lokale huisartsenkring.Daarnaast zijn er nog diverse samenwerkingsakkoorden (SIT, beschut wonen, Kinden Gezin, Rode Kruis Vlaanderen, Belgisch Nationaal Werk Tuberculosebestrijding,palliatief netwerk De Mantel, LOGO, CGGZ…).Er zijn verschillende niet-geformaliseerde samenwerkingen (bv. voorneurochirurgie, ERCP, radiotherapie, hartchirurgie, logopedie, NMR) en metverschillende instellingen zijn nog besprekingen bezig (voor PET met AZGroeningen, voor ivf met UZ Gent en H.-Hartziekenhuis Roeselare-Menen, voorgeriatrie met 1 RVT en 2 dagverzorgingscentra). (AV)8.4 Cijfers• Ten opzichte van de 217 erkende bedden telt het ziekenhuis op 1/7/2010 193,87verantwoorde bedden, als volgt verdeeld: (AV)C D G M E Totaal135,97 29,81 14,01 14,08 193,87• De bezettingsgraad van het ziekenhuis bedroeg in 2010 68,57%, als volgt verdeeld:(AV)C D G M E IZ Totaal66,86 69,98 95,66 54,71 45,37 71,88 68,57De gemiddelde ligduur daalde tot 6,67 dagen en was als volgt verdeeld over dediensten:C D G M E IZ Totaal5,15 7,07 48,72 5,03 3,49 6,50 6,67• In 2010 realiseerde het ziekenhuis 8142 klassieke opnames (exclusiefneonatologie) (+4,96%, 54307 ligdagen) en 8610 dagopnames (+5,66%). Er waren586 bevallingen. (AV)• Zowel uit de Delta-medewerkerstevredenheidsmeting als uit RN4cast blijktduidelijk dat de medewerkers een sterk vertrouwen hebben in het eigen ziekenhuisen dit ziekenhuis zouden aanbevelen bij familie of kennissen die zorg nodighebben. (AV)• De hiernavolgende kwaliteitsindicatoren met betrekking tot de periode 2000-2006werden door het agentschap Zorg en Gezondheid teruggekoppeld naar hetziekenhuis en besproken.58Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

o Ziekenhuissterfte voor de leeftijdsgroep 45-64 jaar: behalve in 2002 ligtde sterfte lager t.o.v. andere ziekenhuizen, omdat het ziekenhuis alsklein regionaal ziekenhuis ernstige pathologie niet zelf kan behandelenen moet doorsturen. Vanaf 2006 verwacht men dat dit effect mindergroot zal zijn door de start van twee oncologen in het ziekenhuis,waardoor alvast oncologische patiënten minder snel zullen doorgestuurdworden.o Ziekenhuissterfte na chirurgische ingreep met laag sterfterisicoleeftijdsgroep 45-64 jaar: in 2001 1 sterfgeval, daarna geen. Geenspecifieke opmerkingen.o Ziekenhuissterfte van patiënten met een medische APDRG met laagsterfterisico leeftijdsgroep 45-64 jaar: zeer klein aantal, volgt dezelfdetrend als in andere ziekenhuizen, verder geen specifieke opmerkingen.o Ziekenhuissterfte van patiënten met een medische APR-DRG met matigsterfterisico leeftijdsgroep 45-64 jaar: ook hier zeer kleine aantallen inteller, terwijl het aantal opnames toeneemt, waardoor de verhoudingvermindert. Met de komst van de oncologen zou hier na 2006 eenstijging kunnen optreden.o Ziekenhuissterfte binnen 24 uur na ongeplande opname: in 2006 was ereen sterke stijging te zien tegen de trend in. Actie: alle 46 dossierswerden opnieuw onderzocht. Van de 46 werden er 16 weerhoudenwaarbij de opnamereden geen verklaring kon geven voor het overlijden.In de andere 30 gevallen had men te maken met reanimaties of metprecaire toestanden bij aankomst in het ziekenhuis. In de 16 dossiersvond men bijkomende redenen die het overlijden konden verklaren: 2patiënten waren gevallen thuis maar werden pas laattijdig en onderkoeldgevonden, verder waren er pneumonies of andere infecties, al dan nietmet sepsis, een hyperglycemisch coma bij een niet-gekende diabeticusen een 6-tal personen met een therapeutische codering. 1 patiënte kreegondanks penicilline allergie een antibioticum waarop in 25% van degevallen een kruisallergie kan optreden. Alhoewel dit waarschijnlijk nietde reden van overlijden was, maar wel de septische shock, zal dezecasus verder besproken worden in de antibioticabeleidsgroep.o Ziekenhuissterfte bij pasgeborenen, geboren in het ziekenhuis: dedossiers werden opnieuw onderzocht. In 2005 ging het telkens om eenmors in utero, in 2006 ging het om een moeder die in slechte algemenetoestand werd opgenomen en waarvan het kind het niet gehaald heeft.Daarnaast was er een vliesloslating op 24 weken bij een tweeling,waardoor het totale cijfer hoog was in vergelijking met andereziekenhuizen.o Gemiddelde verblijfsduur na niet-gecompliceerde vaginale bevalling:men wist dat de ligduur hier hoger was, maar intussen zijn actiesondernomen en bevindt de ligduur zich nu binnen de grenzen vannormale.o Gemiddelde verblijfsduur na hysterectomie voor de leeftijdsgroep 45-64jaar in laagste twee klassen van ziekte-ernst: ook hier had men eenhogere ligduur die voor een deel te wijten was aan de operatietijdstippenvan de gynaecologen (dinsdag en vrijdag), waardoor een deel van depatiënten pas na het weekend ontslagen kon worden, en voor een ander59Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

deel doordat het vooral om oudere alleenstaande dames ging, waarvoorthuis onvoldoende opvang was.o Ziekenhuissterfte binnen 24 uur na geplande opname: dossieranalysekon geen abnormale reden aantonen voor de hogere cijfers (al ging hetmaar om een paar gevallen).o Aandeel cataractoperaties in daghospitalisatie voor de leeftijdsgroep 65-79 jaar in de laagste twee klassen van ziekte-ernst: aandeel is lager danin andere ziekenhuizen. Lager marktaandeel dan in andere ziekenhuis enwat langere hospitalisatie wegens slechtere mobiliteit van de patiëntenen minder opvang thuis.o Aandeel varicectomies in daghospitalisatie voor de leeftijdsgroep 25-64jaar: vanaf 2005 is er een daling van het aantal varicectomies, zowel indaghospitalisatie als in gewone hospitalisatie, doordat de vaatchirurgvaker opteert voor een conservatieve therapie.o Ongeplande heropname binnen de 7 dagen na ontslag: alle dossierswerden geherevalueerd om de reden te zoeken waarom de cijfers hogerzijn dan elders in 2006. Er werd geen echte oorzaak gevonden,aangezien het maar in 4 gevallen om een postoperatieve complicatieging en in de andere 146 gevallen om een nieuwe diagnose, vooralpulmonair en gastro-intestinaal bij kinderen.o Relatief aandeel keizersneden in het totaal aantal bevallingen: denegatieve piek in 2003 kan verklaard worden door de start van eennieuwe gynaecologe. Verder heeft men het aantal keizersneden trachtenterug te dringen door een klinisch pad waarin duidelijke indicatieswerden vastgelegd. Uit de indicatoren die men via Navigatorbenchmarkt, weet men dat dit cijfer verder positief evolueert.o Ziekenhuissterfte van patiënten met pneumonie die niet in hetziekenhuis is ontstaan: vergelijkbaar met andere ziekenhuizeno Ziekenhuissterfte van patiënten met heelkundige APR-DRG met matigsterfterisico: sterfte van 0, slechts in 2006 1 patiënt.o Ziekenhuissterfte van patiënten met heelkundige APR-DRG met hoogsterfterisico: sterfte van 0, slechts in 2005 1 patiënt.o Ziekenhuissterfte van patiënten met heelkundige APR-DRG metextreem sterfterisico: 1 patiënt in 2006.o Ziekenhuissterfte van patiënten met medische APR-DRG met hoogsterfterisico: sterfte zakt van 13% in 2001 naar 5% in 2006 en volgtdaarbij de trend van andere ziekenhuizen.o Ziekenhuissterfte van patiënten met medische APR-DRG met extreemsterfterisico: vergelijkbaar met andere ziekenhuizen.o Percentage autopsies bij pasgeborenen, geboren in het ziekenhuis: erwaren ook geen sterfgevallen bij pasgeboren sinds 2001.o Ziekenhuissterfte van patiënten met CVA voor de leeftijdsgroep 45-64jaar: maximaal 1 sterfgeval per jaar. Het klinisch pad zal herwerktworden bij de komst van de nieuwe neurologen eind 2011.o Ziekenhuissterfte van patiënten met CVA voor de leeftijdsgroep 65-79jaar: daling van 54 patiënten in 2000 naar 29 patiënten in 2006. Dit zoukunnen te wijten zijn aan een gewijzigd verwijsgedrag.60Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

o Ziekenhuissterfte van patiënten met acuut myocardinfarct voor deleeftijdsgroep 45-64 jaar: ook hier een daling van 69 naar 26. Wegens desamenwerking met de dienst coronarografie van het H.-HartziekenhuisRoeselare-Menen is een snelle transfert voor heelkunde en/of snelletrombolyse mogelijk. Ook het transport werd hierop afgestemd. Dit alleskan de daling verklaren.o Ziekenhuissterfte van patiënten met acuut myocardinfarct voor deleeftijdsgroep 65-79 jaar: normaal in vergelijking met andereziekenhuizen.o Gemiddelde verblijfsduur van patiënten na CVA voor de leeftijdsgroep45-64 jaar: vergelijkbaar met andere ziekenhuizen tot 2006, dan sterkedaling. Men plant een revisie van het klinisch pad.o Gemiddelde verblijfsduur van patiënten na CVA voor de leeftijdsgroep65-79 jaar: gemiddeld iets lager dan in andere ziekenhuizeno Gemiddelde verblijfsduur van patiënten na acuut myocardinfarct voor deleeftijdsgroep 45-64 jaar: vergelijkbaar met andere ziekenhuizeno Gemiddelde verblijfsduur van patiënten na heupfractuur: stijging terwijldaling merkbaar is in andere ziekenhuizen. De stijging wordttoegeschreven aan de doorverwijzing naar de afdeling geriatrie, in plaatsvan naar een Sp-dienst zoals meer en meer Vlaamse ziekenhuizen(kunnen) doen. Ook worden vaak problemen ondervonden omvoldoende nazorg thuis te kunnen bieden, waardoor men langer moetrevalideren in het ziekenhuis eer men naar huis kan. Men hoopte ditcijfer te verbeteren door meer doorverwijzing naar hetrevalidatieziekenhuis Ten Bos, maar aangezien dit ziekenhuis zal sluiten,is dit niet langer een optie.o Aandeel patiënten met arthroscopie van de knie in dagbehandeling:Vlaams gemiddelde evolueert naar 90% terwijl men hier blijft hangenop 84%. Men schrijft dit toe aan het te laat opereren, waardoor een deelpatiënten toch moet overnachten. Ook de keuze van anesthetica kanhierin een rol spelen (tragere mobilisatie). Men hoopt dit op te lossen viaeen betere planning en betere ontslagregeling in het nieuw te bouwendaghospitaal.o Aandeel patiënten die een ingreep ingevolge een liesbreuk ondergaat indagbehandeling: in Vlaanderen evolueert men van 6 naar 27%, terwijlmen hier maar van 4 naar 10% gaat. Dit zal meegenomen worden in debeleidsplannen omdat men hier nog verbeterpotentieel vermoedt.o Aandeel patiënten met tonsillectomie of/en adenoïdectomie indagbehandeling: iets hoger (92%) dan het Vlaams gemiddelde (86%),waarschijnlijk omdat hier relatief meer kinderen geopereerd worden envolwassen iets meer naar andere ziekenhuizen trekken.o Aandeel vrouwelijke patiënten met heelkundige sterilisatie indagbehandeling: Vlaams gemiddelde stijgt van 70% naar 81% terwijlhet ziekenhuis een daling kent naar 60%. Men heeft hier niet meteen eenverklaring voor, tenzij dat deze ingreep hier vaker wordt uitgevoerd incombinatie met een andere ingreep en dan niet mee geregistreerd werd.Ook gaat het niet om grote aantallen patiënten waardoor kleine61Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

verschillen procentueel zwaarder doorwegen. Men zal dit blijvenopvolgen.62Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

9 Zorg voor kinderenSituering• Gehospitaliseerde kinderen worden opgenomen op de kinderafdeling C2.Daghospitalisaties gebeuren op de kinderdagkliniek (zaal met 3 posities) die deeluitmaakt van de kinderafdeling. De N* afdeling is geïntegreerd in de materniteit entelt 6 plaatsen voor neonati.• Er werd tijdens de audit gesproken met het medisch diensthoofd, dehoofdverpleegkundigen van de afdeling pediatrie en het kinderdagziekenhuis en dehoofdvroedvrouw van materniteit en N*.• Naast het bezoek aan de kinderafdeling, het kinderdagziekenhuis en deneonatologie-eenheid, was zorg voor kinderen een aandachtspunt bij de audit vanhet operatiekwartier, IZ, de spoedgevallendienst en de verpleegafdelingen.• Er werden 7 dossiers ingekeken.Beleid en strategie• Het protocol “ kindvriendelijk ziekenhuis” , gebaseerd op 10 artikels van hetCharter van het gehospitaliseerde kind van de European Association for Children inHospital, ligt o.a. ter inzage op de kinderafdeling en is te consulteren via internet.Daarnaast worden ouders geïnformeerd over hun rechten via de onthaalbrochuresop de kinderafdeling en N*. (AV)De inhoud van het protocol kindvriendelijkheid is ziekenhuisbreed opgevat enverder uitgewerkt voor een aantal diensten (IZ, spoed, OK, medischebeeldvorming...). (SP) Pediatrische (medische) protocols zijn uitgeschreven.Pediatrische procedures zijn ziekenhuisbreed beschikbaar op intranet. Er is sinds2008 een ziekenhuisbreed pediatrisch pijnprotocol.• Er is aandacht voor beleidsmatig overleg.o Jaarlijks wordt het beleidsplan besproken met de pediaters, dehoofdverpleegkundige en met de medische en verpleegkundige directie.o SPE-cijfers worden in de kwaliteitscel besproken met de gynaecologen, dehoofdvroedvrouw en de pediaters. We bevelen aan om verbeteracties opbasis hiervan duidelijk in kaart te brengen. (Aanb)o Er is ad hoc overleg met de diensten waar kinderen verblijven. We bevelenaan om dit overleg te structureren en steeds verslaggeving op te makenzodat gemaakte afspraken kunnen opgevolgd worden. (Aanb)o Er is geen gestructureerd overleg met niet-pediaters die kinderen opnemen.(TK)63Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

• De personeelsequipe van de kinderafdeling en van de kinderdagkliniek is éénequipe en bestaat op het moment van de audit uit (AV)o 7,85 VTE pediatrische verpleegkundigen waaronder 1 VTEhoofdverpleegkundigeo 0,5 VTE verpleegkundige bachelorso 1,5 VTE gediplomeerde verpleegkundigeno 0,5 VTE vroedvrouwo 0,5 VTE spelbegeleidingo 0,4 VTE logistiek medewerkerMen kan beroep doen op een sociaal verpleegkundige. (AV) Er is eenkinderpsychologe die op maandag op de afdeling aanwezig is voor de zaaltoer endaarnaast op vraag. (SP)Men beschikt op het moment van de audit niet over 0,5 VTE psychosocialebegeleiding. De sociaal assistente die actief is op de dienst staat hiervoor in maar isniet vast verbonden aan de dienst, heeft nog taken op andere afdelingen en wordthiervoor niet specifiek (0,5 VTE) vrijgesteld. (NC)• De equipe op materniteit / N* bestaat op moment van de audit uit 13,3 VTEvroedvrouwen, waarvan 6 VTE een bijkomende opleiding in de neonatologiebezitten. Er is een normatief tekort van 2,19 VTE vroedvrouwen / pediatrischverpleegkundigen. (NC)• Men kan op materniteit en N* geen permanentie van 3 vroedvrouwen / pediatrischverpleegkundigen garanderen op het moment dat er een baby op N* verblijft. Er issteeds een permanentie van twee vroedvrouwen en op moment dat er een baby opN* opgenomen wordt, kan er hulp gevraagd worden vanuit de mobiele equipe, eenandere afdeling of de loopwaak. Deze staat dan in voor de zorg voor dekraamvrouwen (geen vroedvrouw). (NC)• Er is geen specifieke toewijzing van 6 VTE vroedvrouwen aan N*. (NC) Inpraktijk staan alle vroedvrouwen op N*, met uitzondering van de nieuwemedewerkers. Niet alle vroedvrouwen die ingezet worden op N* hebben eenbijkomende opleiding of ervaring in de neonatologie. (NC)• Na ingrijpende gebeurtenissen (bv. zwangerschapsonderbreking, mors in utero)kunnen medewerkers van de materniteiten, verloskamers enneonatologieafdelingen beroep doen op een psycholoog. (SP)Processen• Er zijn goede afspraken over de zaalrondes op de kinderafdeling. Wekelijks is ereen gezamenlijke zaaltoer waaraan alle pediaters, de hoofdverpleegkundige en dekinderpsychologe deelneemt. (SP) We bevelen aan om ook psychosocialebegeleiding en andere disciplines (kinesist) te betrekken bij de patiëntenbespreking.(Aanb) Van het overleg wordt geen verslag in het dossier genoteerd. (TK) Andere66Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

dagen toeren de pediaters zoveel mogelijk samen. De spelbegeleiding is aanwezigop de dagelijkse ochtendbriefing.• Verschillende zorgtrajecten van het pediatrisch dagziekenhuis zijn uitgetekend inverpleegplannen en geïntegreerd in het verpleegdossier. (SP)• Er is een procedure bij vermoeden van kindermishandeling waarin alle stappen ende rol die verschillende actoren hierin opnemen, duidelijk uitgeschreven zijn.(AV)• Via de informatiebrochures van de kinderafdelingen krijgen ouders naast informatieover veiligheid ook o.a. informatie over ouderparticipatie en de mogelijkheid om bijhun kind te overnachten. Ondanks het feit dat rooming in infrastructureel soms ergbemoeilijkt wordt, wordt het toch op alle kamers van de kinderafdeling toegelaten.(SP)• Het bestaande pijnprotocol heeft aandacht voor pijnmeting (verschillendeinstrumenten voor pijnscore volgens de leeftijd van het kind, duidelijke frequentie ).De pijnbehandeling is uitgewerkt volgens 4 trappen waarbij er vanaf trap 2 eenvoorschrift van de arts vereist is. (SP) We bevelen aan om het hoofdstuk preventievan pijn uit te werken volgens leeftijdsgroepen. (Aanb)Men beschikt op de kinderafdeling over twee referentieverpleegkundigen pijn. Zijstaan in voor de opvolging van het protocol op de kinderafdeling, maar hebbengeen afdelingsoverschrijdende taken (Aanb)Het protocol werd opgesteld door de pediaters en voorgelegd aan chirurgen enanesthesisten ter goedkeuring. Er is geen volledige consensus tussen pediaters enanesthesisten (bv. toediening Taradyl® IV), waardoor de behandeling soms kanafwijken volgens de arts die behandelt. (TK)• Het pre-operatieve zorgtraject op OK is gescheiden van het volwassen gebeuren.Kinderen worden onthaald in een aparte voorbereidingsruimte waar oudersaanwezig kunnen zijn. Bij meer dan 90 % van de kinderen gaat er een ouder mee totinductie. (SP) Ouders worden toegelaten op de recovery, waar er twee plaatsen voorkinderen voorzien zijn. Men kan geen auditieve scheiding garanderen doordat deposities enkel door een gordijn gescheiden zijn van de posities van volwassenen.(NC) Kinderen krijgen post-operatief een hoofdtelefoon opgezet met kindermuziekterwijl ze uit hun verdoving ontwaken. In het korte tijdsbestek van de testfasewaarin men dit toepast, merkt men al dat kinderen hierdoor rustiger wakkerworden. Op deze manier lost men maximaal het probleem van de auditieveafscheiding op. Wel zal men bijkomende hoofdtelefoons moeten aanschaffen zodatop piekmomenten alle kinderen hiervan gebruik zouden kunnen maken. (Aanb)• Op het pediatrisch dagziekenhuis werkt men voor sommige disciplines metgespreide opnames zodat kinderen niet te lang nuchter moeten blijven. (SP)Wachttijden kunnen post operatief oplopen doordat sommige artsen pas na hetoperatieprogramma komen toeren voor ontslag, waardoor kinderen soms langer dannodig in het ziekenhuis opgenomen blijven. (NC) Op dinsdag worden 72 % van dekinderen ontslagen na 16u; op vrijdag worden 80 % van de kinderen ontslagen na16u, waarvan 33% na 19u.67Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

• De zorgorganisatie van N* is nog onvoldoende gebaseerd op ontwikkelingsgerichtezorg: (TK)o Ouders zijn steeds welkom op N* en de infrastructuur laat dit zeker toe (SP)maar rooming in is niet mogelijk, tenzij de toestand van de baby erg slechtis. In de brochure beschrijft men de verzorgings-en voedingsmomenten als“de ideale bezoekmomenten”. Men stimuleert ouders om mee te helpen bijde verzorging, maar volgens de brochure kan dit pas wanneer de baby in eenbedje verblijft (“Zolang de baby in de couveuse verblijft, wordt de voedingen de ochtendverzorging door ons uitgevoerd”). Op moment van de auditlagen er 4 kindjes en was er geen enkele ouder aanwezig. In hetafsprakenboek stonden enkel bezoekmomenten tijdens de zorg- envoedingsmomenten genoteerd.o Men heeft beperkt aandacht voor comfortverpleging om stress te reduceren(gebruik van positioneringskussens, rustige omgeving en het bundelen vanverzorgingsmomenten). Men dient dit verder uit te werken door o.a.aandacht hebben voor het dempen van licht (op moment van de audit zeerlichtrijke omgeving). Het verzorgen en voeden op vraag en ritme van debaby gebeurt momenteel nog onvoldoende. Voeding gebeurt op vastetijdstippen en niet op vraag van de baby.o Skin-to-skin en kangoeroeën wordt mondeling sterk aangeprezen, maar hetbelang voor de baby wordt onvoldoende benadrukt (bv. “indien gewenst” inhet document rond ouderparticipatie).• Bezoek van zusjes en broers en grootouders is niet toegestaan op N*. Bij langereopnames kan dit nochtans positief zijn voor de integratie van de baby in de familie.(Aanb)Resultaten• Er werden in 2010 2131 kinderen gehospitaliseerd in de St.-Jozefskliniek teIzegem. Hiervan werden 944 kinderen op de kinderafdelingen opgenomen enkwamen er 747 kinderen op het pediatrisch dagziekenhuis (+ 7 annulaties). Achtkinderen werden gehospitaliseerd op een verpleegafdeling voor volwassenen (2kinderen op een interne afdeling en 6 kinderen op chirurgische afdeling). Op IZverbleef er in 2010 1 kind. . (AV)• Op de kinderafdeling was de bedbezetting voor 2010 54,79 % (inclusief dedaghospitalisatiepatiënten). De gemiddelde ligduur was 3,49 dagen. (AV)• Volgens de registraties verbleef in 2010 bij 50% van de kinderen, opgenomen opeen kinderafdeling, een ouder. In praktijk ligt dit cijfer hoger aangezien de nietbetalende rooming in (op kamers waar de infrastructuur dit moeilijker toelaat en ergeen comfort voor ouders kan geboden worden), hierin niet zijn opgenomen. Deprijs voor rooming-in bedraagt voor een overnachting 12,50 € exclusief demaaltijden. Maaltijden zijn niet verplicht. (AV)68Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

• Er werden in 2010 op de spoedgevallen 1278 kinderen gezien. Hiervan werden er662 gehospitaliseerd en 47 kinderen werden opgenomen in daghospitalisatie. 569waren ambulant. (AV)• In 2010 waren er 42 opnames op N*. De N* afdeling was gedurende 140 dagenbezet door minstens 1 baby. Het bezettingscijfer bedroeg 6,3 %. Het perinatalesterftecijfer bedroeg in 2010 vier. (AV)• Cijfers van het aantal kinderen die in het OK tot bij inductie en bij het ontwakendoor hun ouders begeleid worden, schat men hoger dan 90%. (AV)69Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

10 Zorg voor psychiatrische patiëntenSituering• De Sint-Jozefskliniek beschikt over een beperkt aanbod voor psychiatrischepatiënten. Er is geen erkende PAAZ afdeling. De afdeling A2 (neurologie –neuropsychiatrie) met 30 bedden werd deels georiënteerd naar een niet erkendePAAZ. (AV)Daarnaast worden patiënten met psychiatrische problematiek ook opgevangen opspoed, IZ (wanneer het somatische luik verder dient opgevolgd te worden), en – bijoverbezetting tijdens de verbouwingswerken op A2- ook op andere interneafdelingen.• ECT ’s worden niet uitgevoerd.• Er werd gesproken met de hoofdverpleegkundige van A2. Zorg voorpsychiatrische patiënten was een aandachtspunt bij het bezoek aan de andere nietpsychiatrischeverpleegafdelingen en tijdens het bezoek aan IZ en spoed.• Er werden 3 patiëntendossiers ingekeken. Dossiers van afgezonderde patiëntenkonden tijdens de audit niet ingekeken worden.Beleid en strategie• Men beschikt over een beleidsplan voor de afdeling A2, maar er wordt geenonderscheid gemaakt tussen de groep van neurologische patiënten en de patiëntenmet psychiatrische pathologie. (Aanb) Een aantal kwaliteitsgegevens wordengeregistreerd (bv. isolatie, fixatie), maar tot nog toe werden deze niet besproken engaf dit geen aanleiding tot verbeteracties. (Aanb)• Er werden afspraken rond liaisonpsychiatrie gemaakt voor de periode van deverbouwingswerken (mei 2010-september 2011). A2 ontvangt dagelijkse eenuitprint van de bezettingslijsten om te weten welke patiënten opgenomen werdenvoor de psychiaters op andere diensten. Deze patiënten dienen opgevolgd teworden door de sociale assistente van A2, de psycholoog en een verpleegkundigevan A2 (gesprekken). Ze krijgen de mogelijkheid om deel te nemen aan deanimatie (bezigheidstherapie) op A2 in afwachting van een transfer. (AV)• Het beleid inzake psychiatrische patiënten werd niet geëxpliciteerd d.m.v. opnameenexclusiecriteria voor de afdeling A2. (TK) Psychiatrische patiënten worden welenkel bij overbezetting op andere afdelingen opgenomen. Daarbij wordt door depsychiater een inschatting gemaakt wie er hiervoor in aanmerking komt (geensuïcide, geen psychosezorg). Een opname op IZ kan enkel in het kader van70Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

• In 2009 werden er in het ziekenhuis 334 patiënten op naam van de psychiatersopgenomen. In 2010 waren er 321 patiënten met psychiatrische problematiekopgenomen op naam van de psychiaters. (AV)• In 2009 werden er op de afdeling A2 928 patiënten opgenomen. Cijfers opgesplitsttussen neurologie en psychiatrische aandoeningen zijn niet beschikbaar. Uit de top10 diagnoses kan afgeleid worden dat er binnen de groep van psychiatrischeproblematiek vooral patiënten met depressie (11,3 % van het totale patiëntenaantalop A2) en patiënten met intoxicatie (9,7 % van het totale patiëntenaantal op A2)opgenomen werden. De gemiddelde bezetting was er 66,79 %, met een gemiddeldeverblijfsduur van 8,29 dagen. (AV)75Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

11 Zorg voor chirurgische patiëntenSituering• De Sint-Jozefskliniek heeft een operatiekwartier met 5 zalen (6 de zaal voor kleineingrepen, gedeeld met spoed) en een recovery met 8 posities.• Chirurgische patiënten in daghospitalisatie komen terecht op het chirurgischdaghospitaal dat 17 plaatsen telt (12 bedden en 5 brancards). Kinderen wordenvoor dagingrepen op het pediatrisch daghospitaal op de kinderafdeling opgenomen.Dit aspect wordt besproken in het hoofdstuk “zorg voor kinderen”.• Tijdens de audit werden het operatiekwartier (+ recovery), het chirurgischdagziekenhuis, en de afdeling orthopedie (D4) bezocht.• Er werd gesproken met het medisch diensthoofd en de hoofdverpleegkundige vanhet OK, met het medisch diensthoofd en de hoofdverpleegkundige van hetdaghospitaal en met de hoofdverpleegkundige en andere medewerkers van deverpleegafdelingen.Er werden 6 dossiers ingekeken.Beleid en strategie• Is samenspraak met de huisartsen en de omliggende ziekenhuizen zijn preoperatievemapjes ontwikkeld. Ze bevatten een vragenlijst voor de patiënt, aan bladvoor anamnese en klinisch onderzoek door de huisarts en een luik met algemeneinformatie en het informed consent. (SP)Alhoewel het concept goed is, blijkt dat de mapjes in de praktijk niet steedsvolledig zijn ingevuld (bv. informed consent niet getekend en patiënt niet op dehoogte van het feit dat hij niet alleen naar huis mag gaan en ’s nachts ondertoezicht moet kunnen blijven) of dat niet alle onderzoeken op voorhand werdenuitgevoerd. Desondanks stelt men hiervoor nooit operaties uit. (TK) Men dient danook te onderzoeken waar er zich knelpunten bevinden en hiervoor verbeteractiesop touw te zetten. Ook het inbouwen van een check op een vroeger tijdstip in hetproces moet ervoor zorgen dat tekorten niet pas in het operatiekwartier wordenvastgesteld. (Aanb)Bij nazicht van enkele mapjes bleek alvast dat niet steeds aangeduid werd overwelk type ingreep het ging (“grote” of “kleine” ingreep) (TK) zodat er bij dehuisartsen onduidelijkheid kan ontstaan over welke onderzoeken nodig zijn enwelke niet.• Ouders kunnen bij hun kind blijven tot bij inductie en vanaf het ontwaken oprecovery. In tussentijd wachten zij in de wachtzaal nabij het operatiekwartier, of opde afdeling bij langer durende ingrepen. (AV)76Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

• Er is een OK-commissie die ongeveer 4 keer per jaar bijeenkomt, ondermeer voorde toewijzing van de zalen. De zalen worden toegewezen per discipline, die detoegewezen tijd dan verder verdeelt onder de verschillende chirurgen. Bijafwezigheid van een chirurg wordt de vrijgekomen tijd eerst herverdeeld binnen deeigen discipline, pas in tweede instantie komt de tijd ter beschikking van de anderechirurgen. (AV)• Er wordt gewerkt met een “surgical safety checklist” op basis van de WHOchecklistmaar aangepast aan de eigen situatie. De lijst wordt ingevuld vanaf deaankomst in de pre-anesthesieruimte van de recovery of in de onthaalruimte (checkidentiteit, ingreep, chirurg en kant). Een tweede check gebeurt dan vlak voor destart van de narcose (ingreep, aandachtspunten…) en een derde checkpunt isvoorzien na de ingreep (o.a. met telling van compressen). (AV)Er zouden nog bijkomende checklisten kunnen ontwikkeld worden om andereonderdelen van het chirurgisch proces beter te controleren (bv. checkidentificatiearmbandje voor vertrek naar OK, check aanwezigheid pre-operatieveonderzoeken…). (Aanb)• Er is een ziekenhuisbreed postoperatief pijnbeleid ontwikkeld, zowel voorkinderen als voor volwassenen, en dit beleid is vertaald in duidelijk flow-charts.(SP) Ook het gebruik van pijnscores is ingeburgerd.Het werken met standaard protocols betekent een vereenvoudiging waarbij snellerkan ingespeeld worden op de individuele pijn, wat de patiënt ten goede komt.Middelen• Het operatiekwartier heeft een aparte onthaalruimte voor kinderen (metoproepsystemen) met 3 posities. In de recovery wordt de ene helft (3 posities)gebruikt als onthaalruimte – pre-anesthesieruimte voor volwassenen.Patiënten worden dan op de verrolbare operatietafel naar de zaal gereden.De 5 zalen zijn gelijkaardig ingericht, waarbij er 2 helemaal gedigitaliseerd zijn.Via de operatielampen en een camera aan het plafond kan men de ingreep filmenen gebruiken voor bv. de opleiding van verpleegkundigen.De anesthesie- en gewone materiaalkarren in de zalen zijn op uniforme wijzesamengesteld.Buiten het operatiekwartier is een kleine zesde zaal waar kleine ingrepen kunnengebeuren (bv. hechtingen, wondzorg…). Twee van de 8 posities zijnkindvriendelijk aangekleed. Kinderen worden met het gezicht naar de muurgeplaatst, zodat zij zicht hebben op de muurschilderingen en zo weinig mogelijkvisueel contact kunnen krijgen met volwassen patiënten op de recovery. (AV) Welzijn de posities van elkaar en van de rest van de recovery gescheiden door middelvan gordijnen, waardoor een auditieve scheiding niet mogelijk is. (NC) Kinderenkrijgen post-operatief een hoofdtelefoon opgezet met kindermuziek terwijl ze uithun verdoving ontwaken. In het korte tijdsbestek van de testfase waarin men dittoepast, merkt men al dat kinderen hierdoor rustiger wakker worden. Op dezemanier lost men maximaal het probleem van de auditieve afscheiding op. Wel zal77Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

men bijkomende hoofdtelefoons moeten aanschaffen zodat op piekmomenten allekinderen hiervan gebruik zouden kunnen maken. (Aanb)• Het dagziekenhuis telt 16 bedden, verspreid over 2 eenpersoonskamers, 5tweepersoonskamers en 1 vierpersoonskamer. (AV) In de meerpersoonskamer ophet chirurgisch daghospitaal staat nu een vijfde brancard opgesteld. De patiënt diedeze brancard toegewezen krijgt, kan niet beschikken over het basismeubilair enhet nodige comfort (bed, kast, nachttafel). (NC)• De afdeling D4 telt 30 bedden, verdeeld over 6 een-, 8 twee- en 2vierpersoonskamers. De badkamer van de afdeling werd recent gerenoveerd, er iseen ruime douche. Aan het begin van de afdeling is een kamer omgebouwd totoefenzaal. Zowel kine als ergo maken van deze zaal gebruik. (AV)Er werd vastgesteld dat de sleutel op sommige terrasdeuren aanwezig was of dat dedeur open stond. Dit kan risico’s inhouden (suïcide). (TK)• Er is een apart verpleegkundig dossier ontwikkeld voor de dagopnames. Zo is ereen algemeen formulier, een specifiek formulier voor de pijnkliniek en een anderformulier voor de coloscopieën. Deze volgbladen kunnen uitgebreid worden meteen wondzorgblad en/of met een transfertblad. (AV)• Men beschikt niet over een elektronisch plannings- en /of opvolgsysteem. (Aanb)De planning gebeurt deels op papier, deels via een elektronische agenda, deels viamail. De hoofdverpleegkundige stelt een programma samen, hierbij rekeninghoudend met de beschikbaarheid van het materiaal en de aanwezigheid van depatiënten. Dit programma wordt een dag op voorhand rondgestuurd, metaanduiding per zaal van de 2 patiënten die eerst zullen geopereerd worden en dustegen 7u45 in de zaal moeten zijn. Een aantal chirurgen werken met gespreideopnames.Medewerkers• Er zijn 5 anesthesisten. (AV)• Naast de hoofdverpleegkundige (1 VTE) zijn er voor het OK 40,45 VTEverpleegkundige bachelors en 21,00 VTE gediplomeerde verpleegkundigen. Delogistieke ondersteuning gebeurt door een groep van 6,10 VTE, waarvan 3,7 VTEzorgkundige. 6 personen staan in voor de administratie. Tenslotte zijn er 1,8technici werkzaam. ‘s Nachts en in het weekend zijn er steeds 2 verpleegkundigenvan wacht en is een derde oproepbaar. (AV)• De equipe van het chirurgisch daghospitaal bestaat uit: (AV)o 2,35 VTE verpleegkundige bachelorso 1,5 VTE gebrevetteerde verpleegkundigeno 0,75 VTE logistieke ondersteuning78Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

Voor 2345 chirurgische dagingrepen moet er een equipe zijn van minstens 2,9 VTEverpleegkundige bachelors en administratieve ondersteuning tijdens deopeningsuren. In dat geval is er sprake van een kwalitatief tekort van 0,55 VTEbachelors ten opzichte van gebrevetterde verpleegkundigen. (NC)Op D6 werden er echter in totaal 3093 dagopnames geteld. Indien men dezelfderedenering doortrekt voor de niet-chirurgische dagopnames, dan heeft men netgenoeg verpleegkundigen (3,85 VTE effectief, 3,87 VTE vereist). (AV)Er is een normatief tekort aan administratieve ondersteuning. Dit bestaat nu alleenuit de inschrijving van de patiënten aan het onthaal. Daar is er geen aparte balie enhebben patiënten in dagopname geen voorrang op andere patiënten. Bovendienblijven er nog veel administratieve taken voor de verpleegkundigen op de afdelingen zijn er een aantal kwalitatieve indicatoren die men nu niet registreert bij gebrekaan tijd of administratieve hulp. (NC)• De equipe van D4 bestaat uit: (AV)o 1 VTE hoofdverpleegkundigeo 12,2 VTE verpleegkundigeno 1 VTE logistieke ondersteuningProcessen• Via het anesthesieprogramma heeft men onrechtstreeks informatie over deoperatietijden kunnen verzamelen, en op basis daarvan standaardtijden per ingreepen per chirurg kunnen vastleggen. Deze worden nu gebruikt bij het plannen vaningrepen.Omwille van de toename van het aantal chirurgen en ingrepen plant men nu in 5zalen in de voormiddag, in de namiddag houdt men één zaal vrij. Het programmaloopt zelden uit, en dit gewoonlijk ten gevolge van dringende ingrepen. (AV)Bij het in gebruik nemen van de vijfde zaal heeft men een procedure ontwikkeldom bij spoedgevallen (bv. sectio) snel een zaal vrij te maken. Door de mix aandisciplines waardoor er in de voormiddag ook een aantal kleinere ingrependoorgaan, is men er tot op heden steeds gemakkelijk in geslaagd om snel genoegeen zaal vrij te geven. (AV)• Naar aanleiding van enkele gevallen van verbale agressie heeft men een procedureontwikkeld om hieraan paal en perk te stellen (met duidelijke sancties). Mede doorde aandacht die aan die gevallen gegeven werd, heeft men de procedure tot opheden nog niet moeten aanwenden. (AV)• Men heeft aandacht voor de vereenvoudiging van logistieke processen: zo werktmen met een 8-tal custom packs en wil men dit aantal nog uitbreiden. De logistiekehulp heeft een uitgeschreven takenpakket per dag. (SP) Wel zou men op nog meerplaatsen kunnen werken met een First-in-First-out systeem en met barcodes vooralle materialen, zodat nog meer processen kunnen toevertrouwd worden aanlogistieke medewerkers. (Aanb)79Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

• Voor de narcotische medicatie werken de anesthesisten met gepersonaliseerdemedicatiekoffers. Dit laat een sluitend stockbeheer toe. (SP)• Er zijn twee klinische paden uitgewerkt (totale heup en totale knieprothese). Er istelkens een verpleegkundig luik en een kinesitherapeutisch luik in de dossiersvoorzien. Voor opname zijn er gezamenlijke infosessies voorzien (2 keer permaand) en krijgen de patiënten naast een algemene onthaalbrochure een specifiekeinfofolder. De verschillende acties bij opname en op de dag van de operatie zijnuitgewerkt, net als het te volgen pijnbeleid en de anti-coagulerende therapie. Derevalidatiedoelstellingen zijn per dag bepaald, zodat de patiënten na een kleineweek ontslagklaar zijn. (SP)• Voor het technisch onderhoud van het materiaal in het operatiekwartier gebruiktmen een elektronisch plannings- en opvolgsysteem (Facility Manager en JobRunner). Zo weet men telkens welk onderhoudswerk er moet gebeuren en doorwie. Al zo’n 80% van de toestelle maakt nu deel uit van dit opvolgsysteem. (SP)Op termijn zou men ook de oudere toestellen in de inventaris kunnen opnemen.(Aanb)• Niet alle patiënten van het dagziekenhuis worden door een arts gezien voor ontslag(bv. orthopedie). (NC)Resultaten• Het operatiekwartier en de afdelingen beschikken over eenafdelingsjaarverslag/beleidsplan, dat naast activiteitsgegevens ook indicatorenbevat die een beeld geven van de kwaliteit van zorg. (SP)Via een SWOT-analyse heeft iedereen zicht op de eigen sterktes en zwaktes, endeze elementen keren dan ook terug in het beleidsplan.We raden aan om op het dagziekenhuis nog meer gedifferentieerde gegevens teverzamelen over de doorstroomtijden (aankomst op de afdeling, aankomst in hetoperatiekwartier, vertrek uit de recovery, tijdstip van mobilisatie, tijdstip vanontslagklaar zijn, tijdstip van artsenbezoek) zodat men een nog beter zicht krijgt opde knelpunten en dan gericht actie kan ondernemen. Een elektronischopvolgsysteem met geautomatiseerde registraties op bepaalde punten zou dit allessterk kunnen vereenvoudigen. (Aanb)• Men heeft na een studieperiode een nieuw soort wondverband algemeen ingevoerd,dat minder verbandwissel noodzaakt en tot een beter herstel leidt. (SP)• Er waren de laatste jaren regelmatig onverwachte overnachtingen die het gevolgzijn van het gebruikte anestheticum, waarbij patiënten post-operatief maar traagterug konden stappen of urineren.Ook al heeft de registratie van deze gevallen door de equipe op de afdeling en deaandacht die men hieraan besteed al tot een daling van het aantal gevallen geleid,toch zijn er tot op vandaag tussen de anesthesisten geen algemeen geldende80Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

afspraken gemaakt over welke anesthetica men voor welke type anesthesie of voorwelk soort van ingreep zal gebruiken. (TK)81Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

12 Zorg voor oncologische patiëntenSituering• De derde verdieping van de Sint-Jozefskliniek is helemaal gericht op de opvangvan internistische en oncologische patiënten. Aan de ene kant is er eenverpleegafdeling (gastro-entero-endocrino) en het internistisch-oncologischdaghospitaal, aan de andere kant zijn in een nieuw gebouwd gedeelte de bureel- engespreksruimten van de begeleidende diensten (sociale dienst, psycholoog…).• De hospitalisatieafdeling bestaat uit 5 eenpersoonskamers, 6 tweepersoonskamersen 2 vierpersoonskamers. Het daghospitaal bevindt zich aan het begin van deafdeling. Er zijn 10 plaatsen, verdeeld over 5 kamers (2 eenpersoonskamers, 2tweepersoonskamers en een kamer met 3 bedden en twee relaxzetels). Hetdaghospitaal is elke weekdag open.• Er werd gesproken met de oncologiecoördinator en de hoofdverpleegkundige vanhet daghospitaal.Er werden 4 dossiers ingekeken.• Cytostatica was ook een aandachtspunt bij het bezoek aan de apotheek.Beleid en strategie• Men participeert aan 3 MOC-overlegvergaderingen, waarvan 2 binnen het NetwerkOncologie Midden West-Vlaanderen. Een daarvan (algemene MOC) gaat steedsdoor in het ziekenhuis, een ander (urologie) steeds in het H.-HartziekenhuisRoeselare-Menen, de derde MOC-vergadering (gynaecologie) gaat wekelijks door,om de 3 maanden verhuist dit overleg naar een ander ziekenhuis van het netwerk.Er zijn met verschillende ziekenhuizen formele samenwerkingsverbanden, voorradiotherapie werkt men hoofdzakelijk samen met het H.Hartziekenhuis Roeselare-Menen. (AV)• Patiënten kunnen op het daghospitaal terecht voor zowel therapeutische(chemotherapie, hormonale en immunotherapie, aderlatingen, pijnbehandeling,groeifactoren) als diagnostische handelingen (bv. staging, plaatsing poorten,beenmergpuncties…). Ook patiënten met reumatische aandoeningen die eenspecifieke infuustherapie moeten krijgen, (bv. Remicade®) kunnen er opgenomenworden. (AV)• De afdeling D3 en het daghospitaal stellen samen een (verpleegkundig) beleidsplanop.Op medisch vlak is er om de drie maanden een beleidsmatig overleg van deoncologen met de andere internisten. (SP)Beleidsmatig overleg binnen het oncologisch support team vindt plaats in depalliatieve stuurgroep. (AV)82Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

• De toediening van chemotherapie is geconcentreerd op de afdeling D3 (10%) enhet oncologisch daghospitaal (90%). (SP)Middelen• Op het oncologisch daghospitaal is een extravasatiekit en een spillbox aanwezig.Deze bevatten al het noodzakelijke materiaal, worden regelmatig gecontroleerd opvolledigheid en vervaldata en de procedures voor gebruik zijn beschikbaar op hetintranet en in de box. (AV)Voor het transport van cytostatica wordt gewerkt met gesloten transportboxen.Voor de toediening van de producten maakt men gebruikt van een geslotensysteem.• Er wordt per patiënt een aparte chemomap bijgehouden in het daghospitaal. Dezebevat naast een beschrijving van de behandeling het verslag van hetmultisiciplinair overleg, een voorbeeld van een chemovoorschrift, alledienstvoorschriften over de desbetreffende cytostatica evenals een blad waaropgenoteerd wordt welke informatie er aan de patiënt werd meegedeeld (diagnose,resultaten onderzoeken, prognose, mondelinge informatie, informatiebrochures…).Zo zijn alle zorgverleners steeds goed op de hoogte van de meegedeelde informatieen vermijdt men communicatiefouten. (SP)Medewerkers• De verpleegkundigen van het dagziekenhuis vormen samen met die van deafdeling D3 een gemeenschappelijke equipe. De personeelsleden met eenbijzondere beroepstitel of met meer dan 5 jaar ervaring worden preferentieeltoegewezen aan het daghospitaal, zoals ondermeer blijkt uit het uurrooster.Op het dagziekenhuis zijn er elke werkdag 3 verpleegkundigen aanwezig tussen7u15 en 17u30. Alle gegradueerde verpleegkundigen en/of bachelors in deverpleegkunde behaalden de bijzondere beroepstitel oncologie. De gebrevetteerdeverpleegkundigen hebben meer dan 5 jaar ervaring in het toedienen vancytostatica. Doordat de verpleegkundigen van het daghospitaal voor een deel vanhun jobtime ook op de afdeling D3 werken, is ook daar steeds een verpleegkundigemet de nodige kwalificaties aanwezig. Dit komt vooral van pas als patiënten op D3chemo moeten krijgen of als patiënten op het dagziekenhuis tot na de openingsurenmoeten blijven. (AV)• Voor de begeleiding van oncologische patiënten kan men beroep doen op een teamdat bestaat uit twee verpleegkundigen (een borstverpleegkundige en eenoncologisch verpleegkundige), een maatschappelijk assistente, twee pastoralewerkers en een oncopsychologe. Tijdens de openingsuren van het daghospitaal issteeds minstens één van deze personen aanwezig. (AV)Het personeel van het daghospitaal en de verblijfafdeling kan steeds een beroep83Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

doen op de oncopsychologe bij moeilijke situaties. Daarnaast wordt er enkelekeren per jaar een debriefing georganiseerd.• Voor het onderhoud van de kamers van de afdeling en het daghospitaal kan meneen beroep doen op onderhoudspersoneel dat vast verbonden is aan de afdeling engoed op de hoogte is van de risico’s inzake chemotherapeutica. (SP) Ook delogistiek assistent werkt enkel op deze afdelingen.• Voor het dagziekenhuis (met 3218 dagopnames) heeft men normatief nood aan 4VTE gegradueerde verpleegkundigen/verpleegkundige bachelors enadministratieve ondersteuning tijdens de openingsuren. Voor de afdeling heeft men(gerekend aan een gemiddelde bezetting van de D-dienst van 70%) minstens 7,5verpleegkundigen en 2,5 VTE zorgkundigen nodig.De equipe van D3 en het oncologisch daghospitaal bestaat uit: (AV)o 0,8 VTE hoofdverpleegkundige (met BBT oncologie)o 5,3 VTE verpleegkundige bachelors (waarvan 2,8 VTE met BBT),o 8,85 VTE gebrevetteerde verpleegkundigen (waarvan 1 VTE debrugopleiding gevolgd heeft)o 0,5 VTE zorgkundige (art. 54 bis)o 0,75 VTE logistieke ondersteuningo 1 gegradueerde (0,8 VTE) en 1 gediplomeerde (0,75 VTE)borstverpleegkundigeo Men kan beschikken over de palliatief coördinator, 1 VTEoncopsychologe, 1 oncodiëtiste en 2 pastorale medewerkers(oncologisch support team)o 1 vrijwilligerDe administratieve ondersteuning voor het dagziekenhuis is te beperkt. (NC) Ditbestaat nu uit het inschrijven van de patiënten door de opnamedienst, maar eenaparte inschrijvingsbalie of voorrang voor patiënten in daghospitalisatie is er niet.De planning en alle andere administratieve processen gebeuren door deverplegende en verzorgende equipe.Processen• Tot 85 % van de patiënten op het daghospitaal worden ingeschreven voor 10u.Bijna 10 % van de patiënten worden na 19 uur ontslagen, terwijl het dagziekenhuissluit om 17u30. Deze werkwijze zorgt voor een aanzienlijke belasting van hetpersoneel van zowel het daghospitaal als van de afdeling. (TK)• Men bereidt eerst alle eerste of eerste twee chemotherapieproducten, zodat men opde afdeling snel kan starten met de toediening. (AV)• Bij elke eerste aanmelding wordt ook de begeleidingsdienst op de hoogte gebracht,zodat er contact kan gelegd worden met de patiënt, de teamleden voorgesteldkunnen worden en de eerste begeleiding kan gestart worden (opvang naslechtnieuwsgesprek, overlopen van de informatiebrochure, uitleg door84Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

orstverpleegkundige…).Men werkt steeds “in tandem”, waarbij telkens 2 personen van debegeleidingsdienst één patiënt volgen. Hierdoor is er ook bij afwezigheid van eenbegeleider, steeds iemand die van alles op de hoogte is, contacteerbaar. (SP)• In het verleden liet men een studie uitvoeren over de doorlooptijden. Tweeflessenhalzen werden zo geïdentificeerd: het labo (analyse van de bloedafnames)en de apotheek (bereiding cytostatica). Men heeft daarom een aantal actiesuitgewerkt om deze processen beter te stroomlijnen.Een van de acties bestond in de uitwerking van een voorrangsysteem, zoals danook werd opgenomen in de verschillende SLA’s met de diensten waarmee mensamenwerkt. Zo zijn er afspraken met de opnamedienst (planning doordaghospitaal, inschrijving door opnamedienst), met de radiologie (dringendeonderzoeken, aanprikken van katheters op daghospitaal, telefonisch overleg overgeplande opnames), met de dienst kerngeneeskunde (planning van onderzoeken),met het labo (voorrang voor stalen van het daghospitaal, transport naar het labo,afspraken rond de aanvraag van bloed en bloedderivaten) en met de apotheek(voorschriften cytostatica, transport). (SP)Onder andere dankzij deze stroomlijning slaagt men er in de bedden meermaals perdag te gebruiken.Resultaten• Er is een uitgebreide algemene informatiebrochure uitgewerkt voor oncologischepatiënten, die de meest frequente bijwerkingen behandelt .Daarnaast zijn er noginformatiefiches per chemotherapeuticum. (SP)• Er wordt veel aandacht besteed aan patiëntgeöriënteerde zorg. (SP) Naast de veleaandacht die gaat naar het correct en volledig informeren van patiënten zijn er ookeen aantal initiatieven rond comfortzorgen uitgewerkt. Zo werd in samenwerkingmet de Vlaamse Liga tegen Kanker en de Stichting tegen Kanker een oncologischrevalidatieprogramma (Revivio) uitgewerkt, dat bestaat uit twee sessies per weekwaarop naast gerichte informatie (voeding, verzorging, concentratie, relaxatie…)ook fysieke training wordt aangeboden (aangepast aan het activiteitenniveau,kracht- en conditietraining).Verder zijn er schoonheidszorgen, zowel individueel door tweeschoonheidsconsulenten van de Stichting tegen Kanker, als in groep (“Look good,feel better” van de Vlaamse Liga tegen Kanker).De oncopsychologe geeft op regelmatige basis relaxatietrainingen. Verder krijgenpatiënten ook de mogelijkheid om deel te nemen aan themanamiddagen (4x/jaar),aan “een dagje kuren” in Blankenberge en aan Rekanto (een bewegingsprogrammawaaraan ook Izegem meewerkt).Naar de bevolking toe werd een infoavond “Doe maar gewoon” georganiseerd,waarbij een toneelgroep een aantal sketches bracht rond het thema communicatie,aangevuld met een voordracht van de oncopsychologe en muzikaal omlijst.Omwille van het succes van deze avond werd een video gemaakt met de sketchesen werd een hele sensibilisatiekit uitgewerkt waarmee de oncopsychologelangsging in verschillende scholen.85Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

• Er worden, naast een aantal activiteitsgegevens (aantal patiënten, bezetting,verdeling volgens leeftijd en geslacht…) verschillende indicatoren die een beeldgeven van de kwaliteit van de zorg, opgevolgd (registratie extravasaties,complicaties, aantal MOC’s, tevredenheid van de patiënten, resultaten van 5FUoppervlaktestaalnames,toegankelijkheidsindicator (samen met de andereziekenhuizen van het netwerk. Hierbij wordt de snelheid van het eerste contactopgevolgd en de snelheid van de volledige therapie), voorschrijffouten,toedieningsfouten, ziektevrije overleving, globale overleving, afwijkingen van hetoncologisch handboek, attractiviteit binnen de regio…). (SP)• In 2010 waren er 491 MOC-besprekingen. Op de algemene MOC slaagt men er inde huisartsen bijna steeds bij de bespreking te betrekken. Het tijdstip en deomkadering van de vergadering (over de middag, met broodjes) zorgt er voor dathuisartsen zich gewoonlijk vrijmaken. Bovendien biedt men als extra service eensamenvatting van wat besproken werd op de andere MOC’s bij andere patiëntenvan de aanwezige huisarts. (SP)86Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

13 Zorg voor kritieke patiënten13.1 SpoedgevallenSituering• Binnen de Sint-Jozefskliniek te Izegem is er één gespecialiseerdespoedgevallendienst.• De gespecialiseerde spoedgevallendienst staat in voor de (satelliet) MUG (van 8utot 19u van maandag tot vrijdag) binnen de regio.De ziekenwagen van de brandweer (ingeschakeld in het 100 systeem) isgestationeerd op de gespecialiseerde spoedgevallen tussen 7u-18u .De ambulancieris in dienst van de brandweer. Tijdens deze uren rijdt er een verpleegkundige vanspoed mee.Medisch begeleide secundaire interhospitaaltransporten gebeuren door hetontvangende ziekenhuis. Er is een samenwerkingsovereenkomst met het H.-Hartziekenhuis Roeselare-Menen voor de procedure dringende coronarografie /PCIen de procedure secundair transport voor het transport van kritieke patiënten.Voor niet medisch begeleide transporten wordt er beroep gedaan op externefirma’s.• De interne MUG wordt georganiseerd door het personeel van de gespecialiseerdespoedgevallendienst.• Tijdens de audit werd de gespecialiseerde spoed bezocht. Er werd gesproken met dehoofdverpleegkundige en het medisch diensthoofd.• Er werden in totaal 3 spoeddossiers ingekeken.• Het isolatie-en fixatiebeleid op de spoedgevallen wordt besproken in het hoofdstukvrijheidsberovende middelen.Beleid en strategie• Men beschikt over een jaarverslag spoedgevallen en een apart jaarverslag MUG.Hierin zijn, naast activiteitgegevens, ook parameters opgenomen die een beeldgeven van de kwaliteit van zorg (overlijdens, ongeplande terugkeer naar spoed,doorstroomtijden...). (SP)Er zijn geen verbeterdoelstellingen gekoppeld aan de analyse van deze gegevens.(TK) Zo wordt bv. twee jaar na elkaar dezelfde vaststellingen gedaan in hetjaarverslag, zijn knelpunten gekend (bv. (stijgende) cijfers over ongeplandeterugkeer, oneigenlijk spoedgebruik, lange wachttijden (> 8uur) voor een beperktaantal patiënten) maar zijn er geen gerichte verbeteracties opgestart. Ondanks de87Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

terugkoppeling van de geregistreerde doorstroom- en wachttijden, waren er bv.geen verbeteracties in het verleden. Het beleidsplan voor spoed is erg beperkt (9regels). De doelstellingen zijn vaag geformuleerd en niet SMART uitgedrukt.• Er is onvoldoende aandacht voor overleg en afstemming. (TK)o Er is slechts eenmaal per jaar beleidsmatig overleg met de (medische)directie en tweemaal per jaar met de verpleegkundige directie. We bevelenaan om de frequentie te verhogen om de spoed meer slagkracht te geven omverbeteracties door te voeren met steun van het beleid. (Aanb)o Beleidsmatig overleg tussen de spoedartsen gaat niet gestructureerddoor.o Overleg met de specialisten gaat enkel ad hoc door. Hiervan is geenverslaggeving. Medische protocols zijn slechts beperkt uitgeschreven inafstemming met andere disciplines. Ook binnen dezelfde disciplines zijn erverschillende procedures voor de aanpak van eenzelfde pathologie.o Een beperkt aantal afspraken staan summier uitgewerkt in het inwendigreglement spoedgevallen (medisch reglement, gebruik medisch dossier,honorarium…) Er zijn geen schriftelijke afspraken opgenomen in hetmedisch reglement over de beschikbaarheid van geneesheer-specialistenvoor de spoedartsen.o Er is geen afstemming over wanneer er een brief aan de huisartsverstuurd wordt.o Overleg met de diensten waarmee men samen werkt (OK, IZ, onthaal,labo...) , gaat enkel ad hoc door. Recent werd met de dienst medischebeeldvorming een SLA uitgewerkt. (SP)o Er is geen gestructureerd overleg tussen spoedartsen enverpleegkundigen. Teamoverleg voor verpleegkundigen gaat minimaaltweemaal per jaar door. Het medisch diensthoofd wordt ad hoc uitgenodigd.o Er is tussen de vroege shift en de nachtdienst in het weekend geenoverlapping voor de patiëntenoverdracht voorzien.Middelen• Er is onnodige passage op spoed wat de werking niet ten goede komt (snelle acties,vermijden van agressie …). (TK)o Beademde patiënten die van OK naar IZ worden getransfereerd,passeren via spoed.o Alle patiënten die binnenkomen met secundair transport (geplandeopnames, geplande onderzoeken) passeren via de gang van spoed.o De wachtzaal voor patiënten met een geplande opname situeert zich opspoed.o Een van de bergruimtes van het operatiekwartier bevindt zich op spoed(op het einde van de gang) waardoor er passage is met materialen (sterielesets) en grote toestellen (torens).o Het koffielokaal voor (niet spoed-) artsen is gelegen op spoed.• Er is onvoldoende aandacht voor veiligheid van het personeel. (TK)88Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

o De onthaalruimte bestaat grotendeels uit glas. Dit is geenveiligheidsglas.o De toegang is niet afgesloten voor onbevoegden. De deuren zijn nietafgesloten waardoor de spoed vrij toegankelijk is.o Er is geen wachtzaal die buiten spoed gelegen is.Andere infrastructurele knelpunten zijn: (TK)o Verdovende medicatie wordt in één van de boxen niet achter slotbewaard (Fentanyl®). (NC)o De hechtingkamer situeert zich in een aparte gang naar hetoperatiekwartier en ligt apart van de rest van spoed, wat het toezicht op depatiënt bemoeilijkt.o Van het coagulatietoestel in de hechtingzaal kon de laatste controle envalidatie niet voorgelegd worden.o Via de zaal voor hechtingen is er tijdens de dag toegang tot hetoperatiekwartier door onbevoegden mogelijk.o Er is een gebrek aan ruimte op spoed. Er zijn in totaal slechts 4 boxen,waarvan 2 uitgerust als reazaal, 1 als hechtingszaal en 1 als kinderbox. Dezaal voor voorlopige hospitalisatie wordt vaak bijkomend gebruikt alsonderzoeksruimte voor kleine traumatologie. Lokalen die op spoed gelegenzijn, worden gebruikt door anderen (dokterslokaal voor niet spoedartsen,bergruimte voor het operatiekwartier, wachtzaal voor niet-spoed patiënten).o Er is een groot gebrek aan bergruimte.o Men beschikt niet over een decontaminatieruimte waarbij het spoelwaterwordt opgevangen in speciaal daartoe bestemde containers. Er is geen aparttraject voor patiënten met chemische contaminatie. Men beschikt wel overeen spoelbrancard.o Het toilet in de voorlopige hospitalisatie is niet rolstoeltoegankelijk;o De kranen zijn niet uitgerust met handenvrije bediening.o De MUG wagen is niet gestationeerd in een verwarmde ruimte, enkeloverdekt.o Tijdens de audit werden losse (volle) flessen zuurstof aangetroffen ophet bureau. (NC) Uit veiligheidsoverwegingen dienen deze beveiligd teworden tegen omvallen.o Aanduidingen van lokalen stemmen niet meer overeen met de huidigebestemming.o De triageruimte garandeert de privacy van de patiënt niet (ramen) en laatniet toe dat er parameters worden genomen (geen materiaal aanwezig).o Er is geen rechtsreeks visueel toezicht op patiënten die zich in dewachtkamer bevinden. Er is geen oproepsysteem in de wachtzaal.• De isolatiekamer op spoed voldoet niet aan de normen inzake veiligheid (NC) encomfort (TK)o Er is risico inzake verhanging en automutilatie (bv. koordje in sanitaireruimte met bad en lavabo)o Men gebruikt geen brandvrij en scheurvrij linnen.o De branddetectie is ter hoogte van het sas en niet in de isolatiecel zelf.Er zijn geen brandvertragende deuren.o Er is geen efficiënt en veilig oproepsysteem.89Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

o Er is geen camerabewaking.o Er is geen WC in de buurt.o Er is geen geluidisolatie.o Er is geen klok zichtbaar opgehangen. (Aanb)Patiënten worden zelden op spoed geïsoleerd omwille van deze reden, meestalworden ze gehospitaliseerd op A2.• Er is aandacht voor uniformiteit van het materiaal. Alle monitors (in elke box) zijnvan hetzelfde merk. Men beschikt niet over centrale monitoring. (Aanb)• Het patiëntendossier is niet steeds nauwkeurig ingevuld. (TK)o In één dossier ontbrak de dosis bij een medicatieorder (Buscopan®) inhet verpleegdossier. Er was tevens een verschil tussen het neergeschrevenorder in het verpleegdossier op basis van een mondeling order van de arts ende schriftelijke bevestiging door de arts in het medische dossier (Buscopan®versus Buscopan Compositum®).o Allergie was bij een patiënt die een CT scan met contraststof hadondergaan, bevraagd (bleek uit gesprek), maar niet genoteerd in het dossier.Medewerkers• De vaste medische equipe op spoed bestaat uit 8 spoedartsen (urgentiearts,anesthesisten en BAG artsen). Enkel de anesthesisten worden ingezet voor deMUG permanentie. (AV)• De spoedpermanentie wordt opgenomen door spoedartsen (op maandag-woensdagen donderdag) en door geneesheerspecialisten op de andere dagen. (AV)• Er is onvoldoende afstemming over organisatie van de medische permanentie. Zozijn er bv. geneesheer specialisten die alle patiënten op spoed zien tijdens hunpermanentie en anderen (orthopedie en interne geneeskunde) die enkel patiëntenbinnen hun eigen discipline zien. (TK) Voor de andere patiënten dienenverpleegkundigen de desbetreffende discipline (met thuiswacht) te bellen. In hetalgemeen reglement zijn regels opgenomen over de uitzonderingen (in geval vanlevensbedreigende pathologie en pathologie waarvoor er geen wachtdienst is …).Wanneer de geneesheer internist van wacht is, worden heelkundige patiëntengezien op spoed door de ASO heelkunde (1° jaars). (NC) Op de wachtlijstheelkunde staat echter de naam van de supervisor vermeld, maar deze ziet nietaltijd zelf de patiënten. Er is soms enkel telefonisch contact met de supervisor diezich dan baseert op de informatie die telefonisch doorgegeven wordt.• De verpleegkundige equipe bestaat uit 18 verpleegkundigen, samen 12,9 VTE.Op basis van de activiteiten (5 / 7 dagen per week: 100 rijden tussen 7 en 18u,MUG rijden tussen 8 en 19u = 110 uur prestaties per week) is er een normatieftekort van 2,5 VTE verpleegkundigen met BBT. (NC)Dit tekort wordt nog versterkt door de vele extra niet spoed- gerelateerde taken diehet spoedpersoneel opneemt (dringende ECG, bloedafnames buiten de90Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

openingsuren van het labo, interne MUG) Bovendien staat er elke donderdag eenextra verpleegkundige van spoed in voor de gipswissels op de consultatie vanorthopedie. (TK)• Op basis van de activiteiten is de vereiste verpleegkundige permanentie 24/24 2verpleegkundigen op spoed, waarvan 1 met BBT, 1 verpleegkundige met BBTvoor de MUG tussen 8-19u op weekdagen en 1 verpleegkundige voor de 100tussen 7-18u op weekdagen.De basisbestaffing op spoed bestaat tijdens de week uit 2/2/2, met aanvullend eenbijkomende dagdienst tussen 8u-19u en de hoofdverpleegkundige tussen 8u -12u30en 15u-18u30.Tijdens het weekend is er een vroege shift van 7u-16u30, een late shift van 12u30-21u15 en een bijkomende dagdienst van 7-13u en 16u30 -21u.De vereiste permanentie van 3 verpleegkundigen kan niet gegarandeerd wordentijdens een uitruk van de 100 op weekdagen tussen 7u en 8u. (NC)De vereiste permanentie van 4 verpleegkundigen tussen 8-18u kan nietgegarandeerd worden bij gelijktijdige uitruk van de 100 en de MUG tussen 12u45-13u en tussen 13u15- 15u en bij afwezigheid van de hoofdverpleegkundige tussen8-13 en 13u15-18u. (NC)• Alle verpleegkundigen hebben een BBT of zijn gelijkgesteld op basis van aantaljaren ervaring. (SP)• Men werkt met 8 vaste nachten. Deze werken nooit overdag. Ze nemen wel deelaan vorming en dienstoverleg. (AV)• Er is onvoldoende aandacht voor differentiatie en taakuitzuivering binnen hetverpleegkundige team. (TK)o De verschillende functies (triage, MUG, 100 verpleegkundige) zijn nietuitgeschreven in functieomschrijvingen en –profielen.o Verantwoordelijkheden over deeltaken (materiaal, opvang pediatrischepatiënten, interne MUG, informatiefolders …) worden niet gedelegeerdbinnen het team.o Men werkt met referentieverpleegkundigen die systematisch deelnemenaan werkgroepen. (SP)o Er is geen structurele administratieve ondersteuning. Enkel bij druktekan men beroep doen op de opnamedienst vlakbij.o De hoofdverpleegkundige neemt veel administratieve en logistieke takenop (onthaal, inschrijving, bespreken van kamer…) en is systematisch meeingeschakeld in de zorg (coördinerende taak in de triage), hetgeen haarmanagementstaak in het gedrang brengt. Er blijft te weinig tijd over hiervoor(“wanneer de werkdruk het toelaat”).o Er is geen logistieke ondersteuning.• De inscholing verloopt stapsgewijs: nieuwe medewerkers lopen 2 weken dubbel enkrijgen daarna verantwoordelijkheid over patiënten. Na 6 maanden mogen zemeerijden met de 100 ziekenwagen; na 1 jaar met de MUG. De triagefunctie (in91Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

afwezigheid van de hoofdverpleegkundige) wordt toevertrouwd aan de meestervaren medewerkers. (AV) Men beschikt nog niet over een dienstspecifiekinscholingsprogramma dat volgens een tijdspad verloopt en gekoppeld wordt aaninterne opleidingsmomenten. (Aanb)Processen• De spoedarts kan momenteel geen beroep doen op een neuroloog. (NC) Devroegere neuroloog heeft op korte termijn het ziekenhuis verlaten. De opvang vanCVA patiënten is hierdoor momenteel niet optimaal gezien trombolysetoedieningniet mogelijk is en de tijdspanne van 3 uur bij doorverwijzing erg krap is. Vanafseptember start een nieuwe neuroloog; vanaf oktober 2011 komt er een tweede.Intussen is er een interne regeling uitgewerkt voor de opvang van neurologischepatiënten. Er is ook een samenwerking met een neuroloog uit het ziekenhuis vanWaregem die telefonisch advies geeft en waar patiënten op consult kunnengestuurd worden.• De werking op spoed is weinig gestructureerd. (TK)o Het proces van triage is niet neergeschreven in een triageprotocol en -schema,en is niet gebaseerd op een evidence based beslissingsschema. Triage gebeurtop basis van uitzicht, anamnese (bevraging) en de verwijsbrief. De triage is nietgeïntegreerd in de werking en is niet 24/24 toegewezen aan een specifiekeverpleegkundige. Er is geen koppeling van urgentiegraden met procedures ofstaande orders.o Er zijn maar een beperkt aantal medische procedures (en staande orders)uitgeschreven (pediatrie en interne).o De controles van materiaal zijn structureel ingebouwd in de dagelijkse werkingen gebeuren aan de hand van een checklist. De pediatrische koffer in de MUGwagenis hierin niet mee opgenomen en wordt niet systematisch gecontroleerd.Tijdens de audit werd in deze koffer vervallen medicatie aangetroffen(Adrenaline®, vervaldatum 12/2010).o Er is weinig aandacht voor pijnmeting en –behandeling. Bij nazicht vandossiers was er geen enkele keer een pijnmeting genoteerd. Er is onvoldoendeopvolging van het naleven van procedures. Het pijnprotocol wordt niet dooralle artsen gevolgd. Uit gesprek blijkt dat er weinig pijnmedicatie preoperatiefgegeven wordt.• Er is onvoldoende aandacht voor orde en netheid. (TK)o In de hechtingzaal waren nog bevuilde kompressen van de vorige patiëntaanwezig.o Medicatie (Rifocine®) wordt opgetrokken in een spuitje bewaardgedurende een volledige dag en voor verschillende patiënten gebruikt. (TK)Enkel de datum was vermeld, niet de naam van het geneesmiddel.o Steriele sets van OK worden samen met ander (niet steriel) materiaal,toestellen en kartonnen dozen slordig gestockeerd. De steriliteit van hetmateriaal kan niet gegarandeerd worden omwille van scherpe hoeken, setsdie op elkaar gestapeld zijn en zware kartonnen dozen die bovenop setsstaan.92Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

• Het beleid inzake opvang van psychiatrische urgenties op spoed kent een aantalknelpunten: (TK)o De opnameprocedure “patiënten op spoedgevallen voor de dienstpsychiatrie” werd niet gevalideerd door de psychiaters en geeft geendoelgroep-specifieke richtlijnen. Ook de flowchart suïcide is opgesteld doorde verpleegkundig directeur en is niet voorzien van een validatie door depsychiaters. Deze procedure is niet gekend door de spoedarts.o De meest recente flowchart suïcidepreventie laat zeer veel ruimte voorinterpretatie en vereist geen tussenkomst van een psychiater. Zo stelt men datbij patiënten met suïcidepoging die verwezen zijn naar een andere arts dande psychiater “de specialist de therapie instelt en “indien wenselijk” depsychiater contacteert.” En verder “advies van de psychiater indien geenandere behandelende arts betrokken is”.o Suïciderisicoinschatting gebeurt volgens de flowchart door de spoedartsof spoedverpleegkundige. Er was hierover geen opleiding voorzien voor despoedartsen. Men doet dit niet aan de hand van een gevalideerd instrument.Risicofactoren omtrent suïcidaliteit zijn niet verwerkt in het triagesysteem.IPEO II werd verlaten.o Er zijn geen (psychiatrische) zorgprocedures uitgewerkt(bv.ontwenningsschema’s, procedure voor gedwongen opname).o Er is een oproepbare permanentie van psychiaters en uit gesprek blijktdat deze vaak en snel patiënten op spoed zien. (SP) Er zijn echter geenafspraken wanneer een psychiater bijgeroepen moet worden.o Spoedverpleegkundigen kregen vorming over suïcide en omgaan metagressie, (SP) maar niet over andere psychiatrische urgenties.o Er is geen afzonderingsprocedure. (NC) Er gebeurt geen registratie vande afzonderingen. (NC)• Er is aandacht voor de opvang van familie bij crisissituaties. (SP) In eersteinstantie gebeurt dit door de spoedopnameverpleegkundige. Men kan daarnaast24/24 uur beroep doen op de pastorale dienst en de sociale dienst. Er kan beroepgedaan worden op een psycholoog, maar deze mogelijkheid wordt niet actiefaangeboden, (Aanb) enkel op vraag van de patiënt. Slecht nieuwsgesprekkengebeuren door de spoedarts en de verpleegkundige. Na een reanimatie prehospitaalkan er door de familie nadien contact genomen worden wanneer er nog vragenzijn. Deze informatie wordt enkel mondeling gegeven. Gezien de crisissituatiebevelen we aan om deze info (bv. naam arts en telefoonnummer spoed) ookschriftelijk ter beschikking te stellen.• Het kindvriendelijk en –veilig beleid op spoed is uitgeschreven in het protocolkindvriendelijkheid. In dit kader zijn er een aantal initiatieven: (SP)o Men beschikt binnen de equipe van spoed over een pediatrischeverpleegkundige.o Twee verpleegkundigen werken momenteel een kindvriendelijke spoeduit in het kader van hun eindwerk.93Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

o Vorming inzake pediatrische urgenties werd in 2010 interngeorganiseerd door de pediaters. In 2011 is een volgende opleiding gepland.(AV) We bevelen aan om minimum jaarlijks bijscholingen te organiseren.o Men beschikt over aangepast materiaal voor kinderen (pediatrischeurgentiekoffer, overzicht pediatrische dosissen in MUG, pediatrische box).o Men besliste recent om in de toekomst te gaan werken met Kalinox bijpijnlijke behandelingen. Men wil dit stapsgewijs aanpakken (bv. enkeloverdag wanneer anesthesie aanwezig is). Een opleiding door de firma isgepland. We bevelen aan de nodige ondersteuning voor de opvang van deouders te voorzien en dit op te nemen in de procedure. (Aanb)o Kinderen op spoed, uitgezonderd kleine traumatologie, worden geziendoor de pediater. Een aantal medische protocols (bv. pijn, convulsies…) zijnuitgeschreven.Het uitgeschreven beleid wordt nog niet steeds gevolgd: (TK)o Het pediatrisch pijnprotocol wordt niet door alle artsen op spoedgevolgd.o De specifieke kinderbox wordt niet voorbehouden voor de opvang vankinderen.o Er is weinig aandacht voor de preventie van pijn. Best wordenondersteunende materialen gebruikt ter preventie van angst en pijn en tervoorbereiding op ingrepen, onderzoeken en behandelingen (bv. poppen,fotoboeken…).o Ouders kunnen in praktijk niet steeds bij hun bewuste kind blijven. (NC)De mogelijkheid wordt niet steeds aangeboden (bv. bij hechtingen) omdatsommige artsen dit niet toestaan. Deze beperking wordt in deonthaalbrochure verwoord als “ouders worden niet altijd bij hechtingentoegelaten omdat de drukte en de gevoelens het kind overstuur kunnenmaken”.Daarnaast is er nog ruimte voor verbetering:o De beoordeling van de urgentiegraad gebeurt niet aan de hand vanaangepaste instrumenten (specifieke aanmeldingsklachten voor kinderenbinnen de triage / PAT (Pediatric Assessment Triagle)). (Aanb)o Medewerkers op spoed (artsen werkzaam op spoed en verpleegkundigen…) kregen geen vorming over het herkennen van signalen inzake vermoedenvan kindermishandeling.o Men kan op spoed geen beroep doen op de spelbegeleiding ofpsychosociale begeleiding voor de voorbereiding op ingrepen ofonderzoeken.• Op spoed worden 75-plussers gescreend op een geriatrisch risicoprofiel aan de handvan het GRP. Naar de geriater verwezen patiënten met een GRP van meer dan 2vormen een indicatie voor opname op G. (AV) Voor niet of anders verwezenpatiënten is er een procedure voor overname via de interne liaison. Hierdoorkomen patiënten soms in eerste instantie terecht op een andere afdeling om sneldaarna getransfereerd te worden naar de geriatrische afdeling. Indien dit deverklaring vormt voor het hoog aantal transfers naar de G-afdeling (330) en het94Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

hoog aantal adviezen van de interne liaison voor overname (50%), dient men besteens na te gaan of er niet meer met rechtstreekse opnames kan gewerkt wordenvoor deze patiëntenpopulatie. (Aanb)• Enkel patiënten die gehospitaliseerd worden, krijgen een ID bandje aan. We bevelenaan om ook ambulante patiënten op deze manier te identificeren. Bij nazicht vandossier bleek er niet op alle documenten (ECG, dossier) een duidelijke identificatie(vignet met naam, geboortedatum, uniek inschrijvingsnummer) aangebracht te zijn(soms enkel naam van de patiënt). (TK)Resultaten• In 2010 waren er op spoed in totaal 13193 patiënten (gemiddeld 36 patiënten perdag). Hiervan werden 5266 gehospitaliseerd. 61 % van de patiënten biedt zichspontaan op spoed aan zonder verwijzing van de huisarts. Er wordt geen remgeldaangerekend bij oneigenlijk gebruik van spoed.• Er gebeurden 204 MUG-ritten en 879 100-ritten. Er waren 24 interne MUGoproepen.• Het totale aandeel van kinderen op spoed bedroeg in 2010 9,7% t.o.v. het totaalaantal patiënten op spoed. (AV)• In 2010 werden naar schatting 2 patiënten afgezonderd op spoed. (AV)13.2 Intensieve zorgenSituering• Men beschikt binnen de Sint-Jozefskliniek in Izegem momenteel over 8 IZ bedden.• Tijdens de audit werd er gesproken met het medisch diensthoofd en dehoofdverpleegkundige van de dienst intensieve zorgen. Er werden 4verpleegkundige dossiers en 3 medische dossiers ingekeken. Daarnaast werd erook een bezoek gebracht aan de stroke unit en aan de afdeling cardiologie.Beleid en strategie• Men beschikt over een afdelingsbeleidsplan, dat bestaat uit een geïntegreerdjaarverslag en beleidsdoelstellingen. Een SWOT werd eveneens hierin opgenomen.(SP) Het beleidsplan geeft een beeld van de kwaliteit van zorg(kwaliteitsindicatoren werden opgenomen). (SP) Tal van verbeterprojectengetuigen hiervan (gebruik alternating matrassen en opvolgen wisselhouding terpreventie van decubitus, standaardisatie van TPN toediening in het kader vanmalnutritie, ontwikkeling van een klinisch pad tracheotomie…). Men heeft95Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

aandacht voor evidence based werken (mondzorg, hypothermie…). Dit komt totuiting in de “care-bundels” (bv. EBN richtlijnen betreffende VAP,urineweginfecties).• Er is een nauwe samenwerking tussen de intensivisten, anesthesisten en de klinischbioloog voor het antibioticabeleid. Er is steeds patiëntgebonden (telefonisch)overleg tussen de klinisch bioloog en de arts op IZ, waarbij er bijgestuurd wordt opbasis van de resultaten (3 kweken per week). De verpleegkundigeziekenhuishygiënist overlegt dagelijks met de klinisch bioloog en vormt daarnaastde link met IZ (opvolging resultaten). (SP)• Binnen de opnameprocedure voor IZ zijn de opnamecriteria uitgeschreven aan dehand van vier categorieën, gebaseerd op de richtlijnen van NIVC (= deNederlandse Vereniging voor Intensive Care). Deze worden eveneens gehanteerdals ontslagcriteria. (SP)Enkele knelpunten inzake opnamebeleid werden opgemerkt: (TK)o De opnameprocedure wordt niet steeds gevolgd door de behandelendeartsen. De procedure vraagt dat er steeds contact opgenomen wordt met deintensivist en dat deze instaat voor de beslissing. In praktijk wordenpatiënten rechtstreeks opgenomen zonder overleg met de intensivist.o Door het ontbreken van een medium care afdeling, is de IZ afdeling eengemengde afdeling waar zowel high care als medium care patiënten verzorgdworden.o De vierde opnamecategorie is zeer ruim, (o.a. palliatieve patiënten) enondermijnt het systeem. Hierdoor worden niet intensieve patiëntenopgenomen op de kritieke dienst en schept men soms verkeerdeverwachtingen bij patiënten en familie.o Door plaatsgebrek worden patiënten met een medium of high careprofiel soms opgenomen op de afdeling cardiologie (bv. patiënt met AMIrechtstreeks vanop spoed) of op de afdeling A2 op de stroke unit(intoxicaties, AMI), waar niet de nodige bestaffing is voor de zorg vankritieke patiënten.o Men heeft geen zicht op de OK planning en bijgevolg ook niet op depatiënten die post-operatief een IZ bed zullen bezetten. Dagelijks dient dehoofdverpleegkundige te bellen om navraag te doen. De gegeven informatiewijzigt daarna nog vaak (meer of minder patiënten dan doorgegeven).o Er zijn niet steeds pathologie-gebonden objectieve criteria uitgewerktbetreffende de noodzaak voor opname op IZ (bv. orthopedischeprothesechirurgie). Enkel voor THP II gebeurde dit recent in het kader vaneen klinisch pad (enkel opname bij ASA 3 en 4).o Door het niet strikt toepassen van de procedure gebeuren er onnodige envermijdbare transfers wanneer er een bed moet vrijgemaakt worden voor eenmeer intensieve patiënt. Dit heeft een impact op de patiëntveiligheid.Strikte opnamecriteria (enkel high en / of medium care) dienen opgevolgd teworden. Men dient aan de hand van het aantal opnames, gelinkt aan correctepatiënten-profielen, na te gaan of er een nood is aan een bijkomende medium careafdeling.96Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

• De procedure voor overbezetting is gekoppeld aan de opname- en ontslagcriteria.Vanaf een bezetting van 100% worden de aanwezige patiënten samen met de artsvan wacht overlopen aan de hand van de eerder genoemde categorieën.Opnamestop of uitstellen van geplande chirurgische ingrepen zijn niet beschreven.(TK)• Er is onvoldoende aandacht voor gestructureerd overleg met de diensten endisciplines waarmee men samenwerkt. (TK) Er is geen beleidsmatig overlegbinnen de groep van artsen die kritieke patiënten behandelen. Er is geen apartoverleg met OK en spoed.Er is geen systematisch briefingmoment bij de overdracht van de wacht. (TK)Enkel bij overname van patiënten (soms enkel gedurende de tijd van het weekendomwille van praktische overwegingen) en ad hoc bij te verwachten problemen is eroverleg. Veel informatiedoorstroming gebeurt via de verpleegkundigen. Gekoppeldaan het ontbreken van medische gegevens in het elektronische dossier van depatiënt, houdt dit een risico in naar patiëntveiligheid. We bevelen aan omstructureel een overdracht in te bouwen en dit bedside te laten gebeuren. (Aanb)• Het reglement van inwendige orde/huishoudelijk reglement is geïntegreerd in deonthaalbrochure voor nieuwe verpleegkundigen. Hierin staan de belangrijksteelementen voor de werking en de organisatie van de zorg beschreven. (AV) Webevelen aan om deze afspraken ook neer te schrijven in een document “reglementinterne orde” zodat het duidelijk is dat alle disciplines (artsen, paramedici…) dezeafspraken dienen te respecteren. (Aanb)Middelen• De toegang tot de dienst IZ is afgesloten voor onbevoegden (hoofdingang) via eencijferslot. Bezoekers dienen zich aan te melden via de bel in de wachtzaal. Detoegangsbeperking is niet sluitend omwille van een niet afgesloten “sluipweg” dieachteraan op de dienst uitkomt. (TK)• Er zijn 8 individuele boxen die quasi identiek zijn ingericht. Alle boxen beschikkenover natuurlijk daglicht en vier boxen hebben een sas. (SP) Men beschikt overeigen antidecubitusmatrassen (alternating) voor alle langdurig beademde patiënten.(SP)De boxen zijn voldoende ruim en laten het bijplaatsen van apparatuur toe (bv.dialyseapparaat, reanimatiekar, steriele technieken…). Onderzoeken en ingrepenworden zoveel mogelijk bedside uitgevoerd (RX thorax, echocardio, plaatsen vaneen tracheotomie, bronchoscopie ..). (SP)• Volgende infrastructurele knelpunten werden opgemerkt: (TK)o Gezien de ligging (laatste boxen op een lange gang en het verstverwijderd van de verpleegpost die zich centraal bevindt) wordt hetrechtstreeks toezicht in 2 van de 8 boxen bemoeilijkt. (TK) Vanuit dezeproblematiek beschikt elke box over camerabewaking. Men hanteert in depraktijk een aantal afspraken om de privacy van de patiënten te garanderen97Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

(uitschakeling tijdens de zorg, mondeling informeren patiënt en familie,vermelding in de folder …) (SP)o Men beschikt niet over een aangepast transportsysteem om intensievepatiënten te vervoeren. Hierdoor dient men tal van apparaten enbewakingsapparatuur niet alleen aan het bed te hangen, maar ook op bed vande patiënt te leggen, wat een efficiënt handelen tijdens een acute situatietijdens het transport bemoeilijkt.o Men beschikt slechts over 4 beademingstoestellen voor 8 posities.o Er is onvoldoende bergruimte voorzien. Hierdoor is er geen striktescheiding tussen vuil en proper materiaal (propere linnenkarren in de vuileutility).o Het sanitair voor bezoekers is niet rolstoeltoegankelijk. (NC) Demogelijkheden voor handhygiëne t.h.v. het sanitair voor personeel zijn nietoptimaal (een zeer kleine lavabo in de toiletruimte zelf, waardoor de vloersteeds nat is).o Men beschikt niet over een aparte gespreksruimte.o De reanimatiekar was niet verzegeld. Op deze manier kan men decorrecte inhoud van de kar niet garanderen.o De ligging t.o.v. het operatiekwartier is niet optimaal. Het afhalen vanbeademde patiënten op recovery verloopt via de gang van spoedgevallen.• Men heeft aandacht voor de uniformiteit van het materiaal. (SP) Alle monitorswerken volgens hetzelfde systeem. Ook de vernieuwing van allebeademingstoestellen is gepland in 2011.• De stroke unit bestaat uit twee posities met mogelijkheid tot monitoring. Er isrechtstreeks toezicht mogelijk vanuit de verpleegpost via een glazen wand. (SP)Men beschikt niet over centrale monitoring. (Aanb) Alarmen worden steedsuitgeprint en komen op de zoemers.Medewerkers• Er zijn twee intensivisten. In 2012 komt een derde intensivist het team vervoegen.Het medisch diensthoofd is meer dan halftijds aanwezig op IZ. (AV) Daarnaastworden patiënten opgevolgd door anesthesisten en internisten. (AV)• De inslapende permanentie wordt georganiseerd met een equipe, bestaande uitgeneesheer specialisten (anesthesisten, chirurgen en internisten). Daarnaast is ersteeds een intensivist / anesthesist van thuiswacht en oproepbaar. (AV) In acutesituaties wordt steeds zowel de inslapende arts bij geroepen als ook de thuiswacht.• De verpleegkundige equipe voor 8 intensieve bedden bestaat op moment van deaudit uit 17,95 VTE (16 VTE vereist). Vanaf 1 juni 2011 komt er 1 VTE bij. Debestaffing bestaat uit 3/3/2 volgens de verschillende shiften. (AV)• Men streeft een hoge professionaliteit na bij de verpleegkundige equipe. (SP) Allepersoneelsleden hebben een BBT of zijn gelijkgesteld op basis van aantal jaren98Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

ervaring. Er is een pediatrische verpleegkundige binnen het team. Verschillendeverpleegkundigen volgden bijkomende opleidingen (verloskunde,ziekenhuishygiëne, wondzorg, pneumologie…). Men heeft veel aandacht voorpermanente vorming (iedereen heeft meer dan 16 uur vorming per jaar).Dienstvergaderingen gaan gepaard met vormingsmomenten door de artsen of doorfirma’s wanneer nieuwe toestellen of technieken ingevoerd worden. Case studiesgaan ad hoc door wanneer daar de nood aan gevoeld wordt. We bevelen aan omstructureel (op periodieke basis) case studies multidisciplinair te organiseren.(Aanb)• Men werkt met doorgedreven patiëntentoewijzing. Ook zaalrondes gaan door metde verantwoordelijke verpleegkundige. (SP)• Ondanks dat men normatief geen personeelstekort heeft, is er een hoge werkdruk.(TK)o Er is geen administratieve ondersteuning.o De hoofdverpleegkundige staat regelmatig mee in de zorg.o Er is onvoldoende aandacht voor taakuitzuivering. De logistiekeondersteuning is slechts beperkt en wordt zo nodig vanuit A2 bij gevraagd.Zo staat de hoofdverpleegkundige in voor de bestellingen van materiaal.o Men kan slechts beperkt beroep doen op de mobiele equipe gezien despecificiteit van het werk. Bij afwezigheden krijgt men hulp vanuit andereafdelingen, maar ook hier is de inzet slechts beperkt.o Inscholing van nieuwe medewerkers kan niet optimaal georganiseerdworden. Twee mentoren staan in voor de begeleiding. Deze zijn hiervooropgeleid. (SP) Door de werkdruk (vooral in de verlofperiodes) kunnennieuwe medewerkers slechts gedurende één week dubbel lopen. Daarnakrijgen ze zelfstandig patiënten toegewezen.• Er is geen dienstspecifiek inscholingsprogramma met stappenplan en timinguitgeschreven. (TK) Wel is er een uitgebreide onthaalbrochure met de afspraken enaandachtspunten bij de zorg ontwikkeld. (SP)Processen• 65 % van alle patiënten op IZ worden medisch opgevolgd door de intensivisten(alle postoperatieve patiënten, dialysepatiënten, (niet)invasieve beademingen enintoxicaties). De overige patiënten worden medisch opgevolgd door de geneesheerinternistdie de patiënt opneemt. (AV)• De opvang van kritieke patiënten is niet optimaal georganiseerd. Hierdoor is ergeen garantie dat kritieke patiënten steeds de meest optimale zorg krijgt (effectief,tijdig, efficiënt, aangepast, veilig). (TK)o Er is geen afstemming tussen alle artsen die kritieke patiëntenverzorgen. De opnameprocedure en –criteria wordt niet door alle artsennageleefd. Er is geen beleidsmatig overleg. Er is niet steeds afstemmingtussen de artsen binnen eenzelfde discipline over de aanpak van99Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

epaalde pathologie (bv. verschillen in tijdstip bloedafname voorcontroles na AMI)o Door het niet respecteren van het opnamebeleid zijn er (vermijdbare)rechtstreekse opname van medium care patiënten op de afdelingcardiologie, opnames op stroke unit (intoxicaties, AMI) en snellerontslag van patiënten met een kritiek profiel naar de afdelingen.o De procedure overbezetting van de kritieke dienst treedt pas in werkingbij 100% bezetting. Er worden pro actief geen afspraken gemaakt. Eenopnamestop wordt enkel in de praktijk gebracht wat betreft de opnamesvia spoed, niet betreffende de opnames via OK. Geplande operatiesworden nooit uitgesteld.• De zorg op IZ is onvoldoende multidisciplinair afgestemd. (TK) Er zijn geengestructureerde multidisciplinaire patiëntenbesprekingen. Er zijn geenmultidisciplinaire zaalrondes. Het dossier ondersteunt een multidisciplinairewerking niet. De beperkte ruimte voor andere disciplines in het verpleegkundigdossier wordt niet optimaal benut (uitgezonderd door de kinesist die dagelijks eenkorte observatie neerschrijft). Verpleegkundigen hebben geen leesrechten in hetmedisch dossier en beschikken niet steeds over voldoende (relevante) medischeinformatie. Medische dossiers zijn soms onvoldoende ingevuld (bij nazicht van eendossier geen enkele observatie bij een patiënt die diezelfde morgen wasopgenomen). Verschillende paramedische disciplines noteren niets in het dossierdat zich op de afdeling bevindt en overleggen enkel apart mondeling met dehoofdverpleegkundige (sociale dienst) of met de arts.• Kinderen worden zelden opgenomen op IZ en indien wel, steeds kortdurend terstabilisatie. Er is aangepast materiaal aanwezig, maar verder geen kindvriendelijkeaanpassingen. Naast de eigen pediatrische verpleegkundige, kan men beroep doenop pediatrische verpleegkundigen van de kinderafdeling (bv. prikken infuus). Depediater is ofwel behandelende arts of overlegt met de intensivist. Ouders kunnensteeds bij hun kind blijven, rooming-in is mogelijk. (AV)• Patiënten met psychiatrische problematiek verblijven soms op IZ. Tijdens hunverblijf wordt de psycholoog betrokken bij de zorg (bv. bij suïcide, intoxicatie). Erwerden duidelijke criteria uitgewerkt voor opname van patiënten met intoxicatie opIZ. (SP) Buiten omgaan met agressie, volgde het personeel op IZ geen specifiekevorming rond psychiatrische problematiek. (TK)• Alle langdurig beademde patiënten worden gefixeerd met polsbanden om autoextubatie te vermijden. Deze beslissing gaat samen met het gevoerde sedatiebeleidop de afdeling. Men sedeert beademde patiënten slechts matig, laat ze dagelijkswakker worden en stapt vlug over op tracheotomie bij een wakkere (en niet meergefixeerde) patiënt. (AV) Men schrijft dit beleid best uit in een aangepasteprocedure (of een verdieping van de ziekenhuisbrede procedure) fixatie. Criteriavoor wel of niet fixeren (wanneer langdurig?) kunnen dan objectief weergegevenworden. (Aanb) Fixatie wordt niet steeds geregistreerd in het dossier. (TK)100Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

Resultaten• In 2010 waren er op IZ 939 opnames. De gemiddelde bedbezetting bedroeg73,15%. De gemiddelde ligduur bedroeg 2,18 dagen. Het sterftecijfer bedroeg 40patiënten in 2010. Er werd 1 kind opgenomen in 2010.• Men beschikt over een afdelingsbrochure. We bevelen aan om ookinformatiefolders te ontwikkelen over de meest voorkomende IZ-pathologieën.(Aanb)101Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

14 Zorg voor geriatrische patiëntenSituering• Het zorgprogramma geriatrie binnen de Sint -Jozefskliniek Izegem omvat devolgende aspecten:o Geriatrische consultaties worden door beide geriaters georganiseerd.o Het geriatrisch dagziekenhuis (3 posities)o Interne liaison is werkzaam op alle afdelingen en op alle afdelingen zijnreferentieverpleegkundigen aangeduid.o Externe liaison.o Men beschikt over 24 erkende G-bedden op afdeling D1.• Tijdens de audit werd er gesproken met de geriater en de hoofdverpleegkundige vanhet zorgprogramma, die ook hoofdverpleegkundige van de afdeling geriatrie is. Bijhet bezoek aan de hospitalisatieafdelingen en spoed was de opvang vangeriatrische patiënten een aandachtspunt.Beleid en strategie• Het zorgconcept is uitgebreid omschreven in het geriatrisch handboek. Menbeschikt eveneens over een onderbouwd en uitgebreid beleidsplan met SWOT endoelstellingen. (SP)• De opnamecriteria voor de geriatrische afdeling en het geriatrisch zorgprogrammazijn duidelijk uitgeschreven. (AV) Er zijn geen afspraken over de opnamecriteriaop G voor niet verwezen patiënten op spoed. (TK)• De bekendmaking van het zorgconcept en de deelaspecten van het zorgprogrammanaar verwijzers gebeurde via verschillende kanalen (AV)Het geriatrisch handboek ligt niet ter inzage van alle zorgverstrekkers betrokkenbij het zorgprogramma, patiënten en hun vertegenwoordigers. Op welke manier hethandboek geraadpleegd/ingekeken kan worden, is nergens bekendgemaakt.Patiënten hebben momenteel geen zicht op alle deelaspecten van hetzorgprogramma. (TK) Er zijn wel folders rond de IL en het geriatrischdagziekenhuis beschikbaar.• Er is veel aandacht voor overleg. (SP)o Jaarlijks zijn beide geriaters aanwezig op het afdelingsbeleidsgesprek.Daarnaast worden er tussen de geriaters nog extra overlegmomenteningeschakeld.o Er is een dagelijks overleg tussen de IL en de geriater.o Er zijn wekelijkse orthopedievergaderingen, waarop de verpleegkundigenvan de G-afdeling op uitgenodigd worden.102Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

o Er zijn wekelijkse multidisciplinaire patiëntenbesprekingen.o Er is een dagelijks overleg met de ontslagmanager en dehoofdverpleegkundige van de G-afdeling.o Er is dagelijks een overleg met de diëtiste en de hoofdverpleegkundige.We bevelen aan de overlegstructuren per onderdeel van het zorgprogramma meerte formaliseren en kort te verslagen. (Aanb)• De interne liaison wordt als volgt geregeld in het ziekenhuis: dagelijks krijgt deinterne liaisonverpleegkundige een lijst met de nieuw opgenomen 75+’s van dedienst informatica. Deze lijst gebruiken ze als basis om hun patiëntenbezoeken teplannen.Bij opname op een niet geriatrische afdeling, wordt een risico-inschatting gedaanvan alle 75-plussers aan de hand van het GRP (geriatrisch risicoprofiel). Bij eengedetecteerd risico (GRP>2) wordt een totale screening uitgevoerd, door de interneliaison verpleegkundige, een eventuele verdere screening kan door het team nodigzijn.De verpleegkundige neemt contact op met de patiënt binnen de 24 tot 72 u naopname.De interne liaisonverpleegkundige werkt nauw samen met de sociale dienst. (AV)• Er wordt op de afdeling een fixatiearm beleid nagestreefd. (SP)Op moment van de audit werd één patiënt gefixeerd. Men beschikt over een eigenfolder fixatie met aandacht voor weloverwogen redenen, nadelen en belang vancommunicatie onderling in team en met de familie. Er wordt steeds geopteerd voorde minst ingrijpende vorm van fixatie en bij bezoek wordt de fixatie verwijderd(indien mogelijk).Iedere patiënt wordt gescreend op valrisico en bij risico besproken op hetmultidisciplinaire overleg.Middelen• Het geriatrisch dagziekenhuis is gelegen binnen de geriatrische afdeling. Het vormtgeen herkenbare en aanwijsbare entiteit. (TK)• Op de afdeling D1 zijn volgende architecturale tekortkomingen vastgesteld:o De afdeling kampt met een bergingstekort, hierdoor staan tilliften enander groot materiaal in de gangen en wordt ook de badkamer als berginggebruikt.o De spiegels in de sanitaire cellen op de kamers zijn niet aanpasbaar voorrolstoelpatiënten.o In de sanitaire cel van de patiëntenkamers is geen oproepsysteem vooreen patiënt die zich aan de wastafel bevindt. (NC)• Momenteel laat men patiënten die wegloopgedrag vertonen, continu nachtkledijdragen. (TK) Ondanks het feit dat dit ingaat tegen de gehanteerde principes vanhuiselijkheid, activatie en stimulatie, doet men dit om zo gemakkelijker te kunnenzien wie de afdeling wel of niet mag verlaten. Een ander systeem ter preventie van103Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

wegloopgedrag (Aanb) heeft men op dit moment nog niet en de afdeling ligt in deonmiddellijke nabijheid van de liften. In de toekomst wil men een elektronischbeveiligingssysteem invoeren, om zo van het huidige systeem te kunnen afstappen.• Het geriatrisch dossier is multidisciplinair opgebouwd (in GEMA), wat eenoverzicht geeft van alle disciplines en de evolutie van de patiënt.Voor iedere patiënt op de G-afdeling wordt wekelijks (en dagelijks aanpasbaar) eenafzonderlijk zorgplan opgemaakt. (SP)• Men heeft een elektronische verslaggevingstool in opmaak, dat zowel door de ILals door de sociale dienst gebruikt zal worden (SODIPRO). Dit zal deinformatiedoorstroming en de verzameling van ontslagdocumenten ten goedekomen en dubbel werk doen afnemen. (AV)Medewerkers• Op heden zijn er twee geriaters aanwezig in het ziekenhuis.Beiden behoren tot de groep van de internisten. De geriater (endocrinoloog) neemtvoornamelijk patiënten op op de afdeling D3. De nieuwe geriater heeft het grootsteaandeel opnames op de G-afdeling (D1).De bereikbaarheid van de geriaters bleek op basis van depatiëntentevredenheidsbevragingen een werkpunt en kon na aanwerving van eentweede geriater op punt gesteld worden.• Niet alle medewerkers beschikken over een uitgeschreven functieomschrijving (IL,EL …). (TK) Een aantal werden beschreven in het geriatrisch handboek. (AV)• Alle diensten beschikken over een referentieverpleegkundige geriatrie. Allereferentieverpleegkundigen hebben een uitgebreide vorming gekregen. (SP)• De kinesisten worden sinds kort vast toegewezen aan de dienst. (SP) Demultidisciplinaire patiëntenbesprekingen gaan wel nog door met de hoofdkinesist(en niet met de vaste kinesisten). (Aanb)• De ergotherapeuten zijn een ganse dag aanwezig op de G-afdeling en nemen eengroot deel van de therapieën op zich. De therapieën worden in duogeprogrammeerd (bv : kiné-ergo/pastorale – ergo…). (AV)• Voor de familie bestaat de mogelijkheid dat ze betrokken worden in de verzorgingvan de patiënt. (AV)Processen• Er is aandacht voor het optimaal organiseren van het psychosociale klimaat enrevalidatiemogelijkheden.Volgende verbeterpunten werden vastgesteld: (TK)104Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

o Slechts 50% van de patiënten gebruikt de maaltijd gezamenlijk in deeetzaal.o Er is een diëtiste die dagelijks de maaltijdkeuze komt bevragen op deafdeling. (SP)o Men slaagt er in om 75 % van de patiënten dagkledij te laten dragen(SP)o De broodmaaltijd is in buffetvorm. (SP)o De gangen worden onvoldoende vrij gehouden van verzorgingskarren,tilliften en ander materiaal, wegens gebrek aan opbergruimte.o Baden wordt niet structureel ingepland (enkel bij ontslag)o Er is geen weekoverzicht van de groepsactiviteiten. In de toekomst wilmen een themabord uitwerken.o Er is weinig aandacht voor 24-uurs ROT.• We bevelen aan om bij de plannen voor de volledige renovatie van de G-afdeling nate gaan welke infrastructurele ondersteuning noodzakelijk is voor de doelgroep (bv.aandacht voor belichting, doorloopmogelijkheid voor onrustige patiënten,aanduiding lokalen en dagindeling … in het kader van revalidatiemogelijkhedenvanaf dag 0, een fixatiearm beleid, valpreventie en ROT (Realiteits OriëntatieTraining)). (Aanb)• Er is nagenoeg dagelijks overleg tussen de geriater en het IL-team. Er is eenuitgebreide verslaggeving door het IL-team. Het verslag wordt toegevoegd aan hetpatiëntendossier op de afdeling en wordt mondeling toegelicht. (SP)• Op de afdelingen geriatrie wordt elke patiënt wekelijks multidisciplinair besproken.De inbreng van elke discipline wordt tijdens deze patiëntenbespreking genoteerd inGema. Deze verslaggeving geeft een beeld van de evolutie voor iedere discipline.(SP)• Het ontslagmanagement verloopt gestructureerd. (SP)o Het ontslag wordt na multidisciplinair overleg en in samenspraak metpatiënt en familie geregeld. Een voorlopig medische ontslagbrief voor dehuisarts krijgt de patiënt mee. Daarnaast wordt een multidisciplinaireontslagbrief in drie exemplaren opgestuurd namelijk voor de huisarts, deverschillende thuiszorgdiensten of de dagcentra en voor de familie.De brief ( = nazorgmap) bestaat uit een bundeling van gegevens van alleleden uit het multidisciplinair team:o De medische ontslagbrief (geriater)o De nazorgmap met medicatieschema (verpleegkundige)o De valscreening en MMSE (ergotherapeute)o Een overzicht met de geregelde thuiszorg (ontslagmanager)o Eventueel wordt dit aangevuld met:o een verslag van interne liaisono een verslag van diëtisteno een verslag van kinesisto een verslag van logopedisteo een verslag van de psychologe105Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

o een verslag van de wondzorg en andere specifieke(verpleegkundige) zorgaspectenBij ontslag wordt mondeling uitleg gegeven aan de familie. Telefonischcontact met de geriatrie na ontslag is altijd mogelijk. Vooraleer de patiëntop ontslag gaat, neemt de geriater contact op met de huisarts, dit om decontinuïteit in de zorg te verzekeren.o Voor de geriatrische patiënten is er een netwerk uitgebouwd voorsamenwerking met de verwijzende instellingen.o Thuisbezoeken worden wanneer nodig uitgevoerd ter voorbereiding vanhet ontslag.o Door de dienst ergotherapie worden ook tips meegegeven voor patiëntenen familie die de terugkeer naar huis ondersteunen (goede schoenen,tapijten verwijderen…).o Volgens noodzaak kan er een zorgoverleg gepland worden metthuisdiensten, huisarts, familie… bij ontslag. Dergelijke overlegmomentenzijn belangrijk voor de continuïteit van zorg. Op D1 werden sinds deaanwerving van de nieuwe geriater (oktober 2010) reeds 8zorgoverlegmomenten gepland.Resultaten• Om de kwaliteit van zorg te verbeteren worden zorgresultaten (Navigator,ziekenhuishygiëne…), organisatieresultaten (check-list en indicatoren m.b.t.heropnames…), resultaten medewerkerstevredenheid & patiëntveiligheid…geregistreerd en teruggekoppeld. Op basis hiervan worden verbeterprojecten entoekomstige doelstellingen opgesteld. (SP)• Van de 502 opnames op de G-afdeling (2010) zijn er 172 rechtstreekse opnames en330 na een interne transfer. Deze cijfers zullen verschillend zijn voor dit jaaraangezien er terug meer rechtstreekse opnames op de G-afdeling gebeuren sinds deaanwerving van de nieuwe geriater. (AV)• De bedbezetting voor de geriatrische afdeling is 96%. De gemiddelde ligduurbedraagt 18,5 dagen. (AV)• Van de 2146 75-plussers in 2009 werden er 1950 gescreend met de GRP-score. Vandeze 1950 gescreende patiënten werden 1481 patiënten met een geriatrischrisicoprofiel weerhouden. Hiervan werden 1034 patiënten opgevolgd door hetinterne liaisonteam. 70% van de adviezen van de interne liaison wordenopgevolgd. Vanuit de adviezen werden 50% van de patiënten overgenomen op deG-afdeling. (AV)• Men is gestart met een malnutritieproject. Dit project dient nog verder uitgewerkt teworden op de G-dienst. Men is wel reeds gestart met het aanbieden van debroodmaaltijden in buffetvorm. Patiënten kunnen hierbij kiezen wat ze willen etenop moment van de maaltijd zelf. Er is eveneens een keuzemogelijkheid voor dewarme maaltijden (diëtiste komt vooraf de keuze noteren). (SP) Verder is het106Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

opsporen van malnutritie geïntegreerd in de werking van het interne liaisonteam.(SP)• Bij opname op de geriatrische afdelingen worden patiënten systematisch gescreendop valrisico. Bij een positieve score wordt dit mee opgenomen in het wekelijksemultidisciplinaire overleg. Er is tevens een ergotherapeute die gespecialiseerd is invaleducatie, werkzaam op D1. (SP) De valkliniek werkt momenteel vooral voor degehospitaliseerde G-patiënten, de IL en het Geriatrisch Dagziekenhuis. Men wil ditin de toekomst uitbreiden. (AV)107Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

Brussel,Tom Wylin, Hoofdauditor ZorginspectieNele Van Cauteren, Auditor ZorginspectieTania Vandommele, Auditor ZorginspectieStephan Mortreu, Observator ZorginspectieCaroline Broucke, Auditor Agentschap Zorg en Gezondheid, afdeling ToezichtVolksgezondheidHanna Masson, Auditor Agentschap Zorg en Gezondheid, afdeling ToezichtVolksgezondheid108Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011