ONederlands Tijdschrift voor - Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie

Juli 2005, 12e jaargang, nr. 2Nederlands TijdschriftrthopaedievoorOfficieel orgaan van deNederlandse OrthopaedischeVereniging

Juli 2005, 12e jaargang, nr. 2“Aber Hernn Heusschkens, wass meien Sie genau mit loesenieng” vroeg professorZweymuller ooit eens aan professor Rik Huiskens, die bij hoge uitzonderingin het Engels een voordracht hield op een Duits orthopedencongres over scenario’svan protheseloslating. Hoewel de eerste gedachte is dat Zweymuller deEngelse taal niet voldoende machtig was en simpelweg om de betekenis van hetwoordje ‘loosening’ vroeg, begint het er steeds meer op lijken dat de goede manmet een geweldig gevoel voor humor Huiskens en de orthopedische wereld lietweten dat loslating van ‘zijn’ prothese(steel) gewoonweg niet voorkwam. Indat opzicht is het aanbevelenswaard het proefschrift te lezen van colla Vervest,waarin de opmerkelijk goede resultaten met de femursteel van deze prothesebeschreven staan. Een bespreking van dit proefschrift treft u overigens in dezeeditie van uw Tijdschrift aan.Andere opmerkelijke, verwarrende en vaak ook geestige uitspraken worden ervolop gebezigd in de orthopedische praktijkvoering. U kent ze natuurlijk allemaalvan brieven en uit monde(n) van uw arts-assistenten. De redactie vanhet Tijdschrift leest ze in de ruwe manuscripten zoals deze worden aangeboden.Wat dacht u van de ‘patiënt had geen neurologie’? Alsof het hebben vangeen neurologie beter is dan het hebben van geen orthopedie, kindergeneeskunde,gynaecologie of dermatologie. Hoeveel patiënten zijn er niet al ‘opgegeven’(voor een operatie) voordat ze ooit het operatiekamercomplex bereiken. Het isbest een aardig idee om eens al die opmerkelijke uitspraken op te tekenen eneen gedeelte ervan te publiceren in dit Tijdschrift. Om in de stemming tekomen een voorbeeld: tijdens een discussie over de zin en onzin van de conservatievebehandeling van wervelfracturen op een NOV-vergadering zegt eenAmsterdamse tegen een Rotterdamse orthopeed: “Ik wou dat ik kon geloven inreïncarnatie, dan zou ik terugkomen als Rotterdamse orthopeed en dan hoefdeik die wervelfracturen niet te opereren en dan kon ik die hele dag rondlopenin die klere haven van jullie”.Terug naar de praktijk van alledag. In de voor uw liggende editie vindt u eenfraai aantal artikelen en ziektegeschiedenissen. Een artikel van een zeerenthousiaste collega Schuppers die graag zou zien dat meer Nederlandseorthopeden zich zouden verdiepen in de pathologische anatomie van de klompvoeten de mogelijk om deze minder invasief te behandelen. Goosens en Sakkersbeschrijven in een ziektegeschiedenis de andere kant van het spectrum waarbijeen complexe klompvoetdeformiteit behandeld wordt met de Ilizarov-methode.Van Loon et al. beschrijven de gevolgen van de invoering van de WetVeiligheid en Kwaliteit Lichaamsmateriaal met betrekking tot heupkopdonatieen –transplantatie. Verder vindt u een artikel over de resultaten van deAnatomical schouderprothese en een ziektegeschiedenis over het syndroom vanGrisel.Kortom vele auteurs hebben zich weer ingespannen om een bijdrage te leverenaan deze editie van uw Tijdschrift.InhoudVoorwoordA. de GastOorspronkelijke artikelenMiddel-langetermijnresultaten van deAnatomical schouderprotheseF.M.A. Paris, M.J. de Vos, R.W. van Brakelen D. EygendaalDe Wet Veiligheid en KwaliteitLichaamsmateriaal met betrekking totheupkopdonatie en -transplantatieC.J.M. van Loon, C. Verhagen, A. vanKampen en R. FeithDe Ponseti-methode – eerste resultaten vaneen behandelmethode van klompvoetenA.W. Benschop en H.A. SchuppersCasuïstiekAtlantoaxiale subluxatie - het syndroomvan GriselC.H.Geerdink, O.Teernstra en I.C.HeyligersDe Milwaukee Schouder - 2 patiëntenen een literatuuroverzichtC.H. de Jong en C.T. KoorevaarIlizarov voetverlenging en vormcorrectiebij een multipel geopereerde syndromaleklompvoetJ.H.M. Goosen en R.J.B. SakkersSelectie van verslagen uit deVoorjaarsvergadering van deNOV op 20 mei 2005 te UtrechtProefschriftbesprekingA.J.W. MarsmanF.C. ÖnerI.C.HeyligersNederlands onderzoek in buitenlandsetijdschriftenC.C.P.M. VerheyenCommentarenVerenigingsnieuwsCongresagenda6767697782889198105114119121122125Voor ik u alleen laat met het Tijdschrift ben ik benieuw naar uw huidigemening over de toekomst van het NTvO. Ik heb een (nog) modern(er)Tijdschrift voor ogen met een equivalent op het Internet, een vermelding inPubMed (wordt in het najaar duidelijk) en misschien zelfs wel een overstap opde Engelse taal. Hiermee wordt het voor orthopeden, basale wetenschappers enaios aantrekkelijker gemaakt hun onderzoek in het NTvO te publiceren.Graag zie ik uw reactie tegemoet op redactie-ntvo.org@vumc.nl.Arthur de Gast, hoofdredacteur

ONederlands TijdschriftvoorrthopaedieNederlandse Orthopaedische VerenigingVol.12juli’05REDACTIEDr. A. de Gast, hoofdredacteurDr. C.F.A. BosDr. T.C. GosensDr. I.C. HeyligersDr. J.W. MorrenhofDr. J.J.A.M. van RaaijDr. J. RoordaDr. H.M. SchüllerDr. A.J. ToninoDr. C.C.P.M. VerheijenRedactiesecretariaat:Dr. A. de GastVrije Universiteit Medisch CentrumDe Boelelaan 11171081 HV AmsterdamTel.: 020-4442987 (werk)Tel.: 030-6970970 (prive)E-mail: redactie-ntvo.org@vumc.nlOPLAGE1.175, verschijnt 4 x per jaar.ABONNEMENTENHet Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie wordtgratis toegezonden aan alle leden en buitengewoneleden van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging.Overige abonnementen Beneluxlanden: € 49,76 perjaar. Studenten: € 24,88 per jaar (Excl. 6 % BTW).COPYRIGHT© 2005 Nederlandse Orthopaedische Vereniging& Serendipity Publishing.INZENDEN VAN KOPIJDe richtlijnen voor auteurs worden regelmatig in dit tijdschriftvermeld of zijn op verzoek verkrijgbaar bij deredactie.UITGEVERSerendipity PublishingDorpsweg 81, 1676 GE TwiskTelefoonnummer: 0651-174410E-mail: ntvo@serendipity-publishing.nlISSN 1 380-653XDe Nederlandse Orthopaedische Vereniging werd op1 mei 1898 in Amsterdam opgericht.De Vereniging heeft als doel:- Het bevorderen van studie en het verbreiden vankennis van de conservatieve en operatieve orthopedieonder artsen.- Het behartigen van de sociale belangen van de artsendie de orthopedie uitoefenen, zowel binnen de verenigingals daar buiten.Het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie is hetofficiële orgaan van de Nederlandse OrthopaedischeVereniging.Het heeft ten doel de leden van de Vereniging en anderegeïnteresseerden te informeren over ontwikkelingen oporthopedisch gebied, waarbij zowel klinische als fundamenteleaspecten worden belicht.Deze doelstelling wordt verwezenlijkt in de vorm vanoorspronkelijke artikelen, editorials en verslagen vanwetenschappelijke vergaderingen, met name die van deNOV.Naast verenigingsnieuws wordt ook aandacht besteedaan recent verschenen literatuur en proefschriften.Voorts worden congressen, symposia en workshops ophet gebied van de orthopedie aangekondigd.Beweringen en meningen geuit in de artikelen en mededelingenin deze publikatie zijn die van de auteur(s) en niet(noodzakelijkerwijs) die van de redactie. Grote zorgvuldigheidwordt betracht bij de samenstelling van de artikelen.Fouten (in de gegevensverwerking) kunnen echter niet altijdvoorkomen worden. Met het oog hierop en omdat de ontwikkelingenin de medische wetenschap snel voortschrijden,wordt de lezer aangeraden onafhankelijk inlichtingen in tewinnen en/of onderzoek te verrichten wat betreft devermelde diagnostische methoden, doseringen van medicijnen,enz. De redactie wijst elke verantwoordelijkheid of aansprakelijkheidvoor (de juistheid van) dergelijke gegevensvan de hand en garandeert noch ondersteunt enig produktof enige dienst geadverteerd in deze publikatie, noch staat deredactie garant voor enige door de vervaardiger van dergelijkeprodukten gedane bewering.68 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieMiddel-langetermijnresultaten van de AnatomicalschouderprotheseF.M.A. Paris, M.J. de Vos, R.W. van Brakel en D. EygendaalSAMENVATTINGIn deze studie is prospectief een groep van 48 patiënten vervolgddie in verband met invaliderende primaire of secundaireomartrose zijn behandeld met een Anatomical schouderprothese(Zimmer Incorporated, USA).Pre- en postoperatief werden schouderfunctie, bewegingsuitslagen,pijnklachten en de subjectieve schouderfunctie vastgelegd.Postoperatief volgde ook een röntgenanalyse en werd aan depatiënten gevraagd naar de functie in ADL en hun tevredenheidover de ingreep.Evaluatie van de gegevens vond plaats na gemiddeld 33,4maanden. Tot nu toe zijn er geen loslatingen gezien en is geenvan de prothesen gereviseerd. Op de middellange termijn leiddehet plaatsen van deze prothese tot een duidelijke verbetering vande functie van de schouder. Dit uitte zich in toename van deConstant-Murley-score met 29 punten en verbetering vanvooral de actieve abductie en anteflexie met gemiddeld 29graden. De pijn in rust daalde in de VAS-score van gemiddeld6,6 naar 0,9. Postoperatief had 67% van de patiënten een goedetot uitstekende functie in ADL met als gevolg een hoge matevan tevredenheid over de ingreep bij de patiënten.AVol.12juli’05INLEIDINGArtroplastiek van het schoudergewricht wordt al meerdan honderd jaar toegepast. 1 Doel van een schouderartroplastiekis het herstel van comfort en functie in hetschoudergewricht. 2, 3, 4, 5 De belangrijkste indicatiesvoor een schouderartroplastiek zijn pijn en functieverliesin het schoudergewricht. In de praktijk blijkt dezeingreep vooral de pijn te verminderen, terwijl de schouderfunctieslechts weinig verbetert. Ook blijkt dezeingreep nog steeds gepaard te gaan met een grote complicatiekans.3De Anatomical prothese is een derde generatiemodulaire, ‘non-constrained’ anatomische schouderprothese.5 In 1995 werd deze schouderprothese geïntroduceerden sinds 2000 wordt deze in de SintMaartenskliniek te Nijmegen geplaatst.Drs. F.M.A Paris, co-assistent, drs. R.W. van Brakel, AGNIOOrthopedie, drs. M.J. de Vos en dr. D. Eygendaal, orthopedischchirurgen, afdeling orthopedie Sint MaartenskliniekNijmegen, Postbus 9011, 6500 GM NijmegenCorrespondentie: dr. D. Eygendaal, orthopedisch chirurgE-mail: denise@eygendaal.nlBFiguur 1A-C. De Anatomical schouderprothese.A. Totale modulaire prothese. B Variabele nclinatie.C. Variabele retroversie.Door de modulaire constructie kan deze prothese goedworden aangepast aan de individuele anatomie van depatiënt, waarmee betere resultaten te verwachten zijn.De steel-, kop- en glenoïdcomponenten zijn in verschillendematen verkrijgbaar en te combineren in verschillendeoriëntaties ten opzichte van elkaar. Daardoorkunnen de inclinatie, de retroversie en de eccentriciteitvan de humeruskop component worden aangepast(Figuur 1).In deze studie zijn de resultaten van 48 Anatomicaltotale- en hemiartroplastieken van het schoudergewrichtgeëvalueerd bij 48 patiënten met degeneratieveafwijkingen van het glenohumeraal gewricht.CNEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 69

Vol.12juli’05PATIËNTEN EN METHODENIn deze prospectieve cohortstudie kregen 48 patiënteneen Anatomical schouderprothese geplaatst in deperiode tussen mei 2000 en december 2002. Het betrofeen patiëntengroep van 38 vrouwen en 10 mannen meteen gemiddelde leeftijd van 61 (spreiding: 21-80), bijwie 24 totaleschouderprothesen en 24 hemischouderprothesenwerden geplaatst. In dit cohort zitten 21patiënten met rheumatoïde arthritis, 15 primaire artrosepatiënten en 12 patiënten met secundaire degeneratieten gevolge van fracturen, luxaties, cuff insufficiëntie ofavasculaire necrose. Er werden 29 prothesen in derechter schouder en 19 prothesen in de linker schoudergeplaatst; in 29 gevallen werd de dominante kant van depatiënt geopereerd.Evaluatie van de schouderfunctie vond op vastemomenten plaats, te weten preoperatief, 3 maanden, 1jaar en 2 jaar postoperatief. Hierbij werden een aantalobjectieve en subjectieve parameters vastgelegd. Deschouderklachten werden middels het lichamelijkonderzoek geobjectiveerd, waarbij de actieve anteflexie,abductie, exorotatie en endorotatie werden geregistreerd.Daarnaast werd de ‘Constant-Murley FunctionalRating Index’ bepaald. Dit is een gestandaardiseerdeschouderscore bestaande uit subscores voor pijn (0-15punten), ADL-functie (0-20 punten), bewegingsuitslagen(0-40 punten) en kracht (0-25 punten). Demaximale score bedraagt 100 punten (Tabel 1). 6De subjectieve parameters werden met vragenlijstenvastgelegd; schouderklachten door middel van deNederlandse Schoudertest (Bijlage 2) en de pijnscore inrust en bij activiteit aan de hand van een ‘Visual AnalogScale’. Ten slotte werd de patiënten gevraagd om aan tegeven of de postoperatieve schouderfunctie is verbeterdbij de uitvoering van algemene activiteiten van het dagelijkseleven en werd er geïnformeerd naar de tevredenheidover de ingreep.Radiologische evaluatie vond plaats na 1 en 2 jaar. Van degeopereerde schouder werden er axiale en anteroposterieureröntgenfoto's gemaakt (Figuur 2). Er werd gekekennaar de stand van de schouderprothese, evenals naar eventueletekenen van periprothetische osteolyse. Eindpuntvoor de follow-up is revisie van de schouderprothese.OPERATIETECHNIEKAlle patiënten zijn onder locoregionale anesthesie doormiddel van een PIPPA-blok en sedatie middels propofolen alfentanil geopereerd. Bovendien krijgen zij preoperatiefantibioticaprofylaxe met 1000 mg Cefacidal.De patiënt wordt in een halfzittende houding gepositioneerd.Gebruik wordt gemaakt van een deltopectoralebenadering. De vena cephalica wordt geïdentificeerd ennaar lateraal opzij gehouden. Het spatium tussen demusculus deltoideus en de korte bicepspees wordtverruimd. Met de arm in exorotatie wordt de subscapularispeesgelokaliseerd en verticaal doorgenomen 1,5cm mediaal van zijn insertie. Door vervolgens de armverder te exoroteren wordt de humeruskop geluxeerd.Een osteotomie van het caput humeri wordt verricht,parallel aan de anatomische nek van de humerus. Na hetplaatsen van een beschermplaatje voor de humerusworden eventuele osteofyten verwijderd.Met verschillende maten Hohman-retractors wordt hetglenoïd gevisualiseerd, waarna de glenoïdranden wordenontdaan van nog aanwezige labrumresten en osteo-Tabel 1. Bewegingsuitslagen, Constant-Murley Functional Rating Index, Pijnscore (VAS),pre-operatief versus post-operatiefBewegingsuitslagen Pre-operatief PostoperatiefActieve anteflexie 79° 108°Actieve abductie 62° 91°Actieve endorotatie 55° 60°Actieve exorotatie 25° 29°Constant-Murley Functional Rating IndexPijn (0 – 15) 3 11ADL functie (0 – 20) 6 13Bewegingsuitslagen (0 – 40) 14 24Kracht (0 – 25) 19 21Totaal (0 – 100) 40 69Pijn-score (VAS)Pijn in rust 6,6 0,9Pijn bij activiteit - 3,370 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

fyten. De correcte versie wordt bepaald aan de hand vaneen preoperatief gemaakte CT-scan. Het glenoïd wordtop geleide van een centrale Kirschner-draad met een gecanuleerdereamer uitgevlakt. Na controle van depasvorm met een proefglenoïd kan de definitieve glenoïdcomponentworden gecementeerd.Stapsgewijs wordt de humerusschacht opgeboord en tenslotte het proximale deel van de humerus uitgeraspt. Delaatste rasp heeft dezelfde maat als de Anatomical steel.Nadat de proefkop op de proefsteel is bevestigd, wordtde proefprothese in de humerus geplaatst. De kop wordtvervolgens rondgedraaid totdat deze perfect aansluit ophet resectievlak van de humeruskop. Met behulp van deproefprothese wordt een afstelapparaat geijkt, waarna dedefinitieve prothese in het apparaat kan worden geplaatstvoor nauwkeurige assemblage, identiek aan de proefprothese.De humeruscomponent kan ongecementeerd ofgecementeerd worden geplaatst.Na repositie van de arm, wordt de subscapularispeesweer end-to-end gehecht met transossale hechtingen.Het rotatorinterval wordt gesloten.Postoperatief wordt de arm wordt in een slinggehouden gedurende 6 weken. Vanaf dag 1 wordtonder begeleiding van een fysiotherapeut gestart metpassieve oefeningen. Vanaf 6 weken wordt het therapieschemauitgebreid met actieve oefeningen die hetschoudergewricht toenemend belasten.RESULTATENFiguur 2. Anteroposterieure röntgenopname van eenAnatomical totale schouderprothese geplaatst in eenrechter schouder.In deze serie zijn op 3 prothesen na alle humeruscomponentengecementeerd.Complicaties traden postoperatief op bij 7 patiënten(14,6%). Bij 1 patiënt trad een bloeding op waarbij geenbehandeling nodig was. Bij 1 patiënt werden uitvalsverschijnselengeconstateerd; de in consult geroepenneuroloog stelde een TIA vast en schreef Ascal voor. Bij1 patiënt werd op de postoperatieve foto een migratievan het tuberculum majus gezien, waardoor een heroperatienoodzakelijk bleek voor de refixatie van het tuberculum.Verder werden er bij 2 patiënten een anterieuresubluxatie gezien, welke conservatief is behandeld.Ten slotte werd op de postoperatieve röntgenfoto van 2patiënten periprothetische fracturen gezien. Beide zijnconservatief behandeld.De postoperatieve foto's lieten in 6 gevallen een malpositiezien van de prothese (8,3%). Het betrof in 1 gevaleen valgusstand, in 2 gevallen een varusstand; er was bij 1patiënt sprake van een posterieure subluxatie en bij eenander was het caput humeri naar proximaal gemigreerd.Ten slotte bleek 1 prothese te diep te zijn geplaatst alsgevolg van een fractuur. Hoewel er ten tijde van dezefollow-up nog geen loslating werd gezien, was er bij 7patiënten sprake van niet-progressieve radiolucentie.Na een gemiddelde follow-up van 33,4 maandentoonde de schouderfunctie vooruitgang wat tot uitingkwam in een toename van de Constant-Murley-scorevan 40,2 naar 68,8. Opvallend was dat het vooral eenverbetering betrof van de bewegingsuitslag (+ 10), pijn(+ 8) en ADL (+ 7). De kracht liet slechts een toenamevan 2 punten zien (Tabel 1).Preoperatief was de pijnscore gemiddeld 6,6 op de VAS.Postoperatief daalde de pijnscore naar een gemiddeldevan 0,9. (Tabel 1)Verbetering trad ook op in de bewegingsuitslagen, maarde grootste winst werd geboekt bij de actieve anteflexieen abductie. (Tabel 1) Beide uitslagen verbeterden metgemiddeld 29 graden waardoor postoperatief een anteflexievan gemiddeld 108 graden en een abductie vangemiddeld 90 graden mogelijk werd (Figuur 1).Opvallend was de geringe toename bij de actieve endoenexorotatie die respectievelijk met gemiddeld 5graden en 4 graden toenamen.Subjectief gaven 67% van de patiënten aan dat de schouderfunctiebij ADL goed tot uitstekend was. Een groepvan 15 patiënten (31%) kwalificeerde de schouderfunctieals matig tot voldoende en slechts 1 patiënt (2%)vond de schouderfunctie slecht (Tabel 2).Tevredenheid onder de patiënten over de ingreep wasgroot; 92% gaf aan dat het resultaat minimaal voldoendeVol.12juli’05NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 71

Vol.12juli’05Tabel 2. Subjectieve postoperatieveschouderfunctie in ADLSchouderfunctie Aantal %Slecht 1 2Matig 6 12,5Voldoende 9 18,8Goed 20 41,7Uitstekend 12 25Tabel 3. Postoperatieve tevredenheid overde ingreep.Oordeel Aantal %Slecht 1 2Matig 3 6Voldoende 8 17Goed 21 44Uitstekend 15 31was. Daarvan kwalificeerde 75% het resultaat als goedtot uitstekend (Tabel 3).DISCUSSIEDe Constant-Murley-score liet een duidelijke verbeteringzien van de schouderfunctie: de gemiddelde scorenam toe met 29 punten. De grootste winst kwam voorrekening van bewegingsuitslagen, pijnvermindering enADL-functies. Dit beeld komt overeen met de resultatengeboekt met andere typen schouderprothesen.2, 4, 6, 8Plaatsing van de Anatomical schouderprothese in dit patiëntencohortleverde vooral een verbetering van deactieve anteflexie en abductie op. Deze namen metgemiddeld 29 graden toe waardoor postoperatief eenactieve anteflexie van gemiddeld 108 graden en eenactieve abductie van gemiddeld 90 graden mogelijk was.Hoewel er geen herstel van alle bewegingsuitslagen konworden bewerkstelligd, was de verbetering van deschouderfunctie voldoende voor een goede ADLfunctie.De reductie van de pijnklachten zal hier ongetwijfeldook een rol in hebben gespeeld.De gemiddelde pijnscore in rust daalde van 6,6 naar 0,9waarbij 36 patiënten een 0 scoorden op de VAS. De 2patiënten die een 7 en een 8 scoorden voor de pijn inrust, hadden allebei ook een grote rotator cuffruptuur.Zij zouden naar alle waarschijnlijkheid meer baathebben gehad bij een omgekeerde (‘reversed type’)schouderprothese. 7,8De postoperatieve pijnscore bij activiteit blijkt bij onzefollow-up de helft te zijn van de preoperatieve pijnscorein rust.De ADL-functie was postoperatief bij 47 patiëntenverbeterd; 67% vond de functie goed tot uitstekend(Figuur 2). Een groep van 15 patiënten (31%) vond depostoperatieve schouderfunctie matig tot voldoende en1 patiënt vond het resultaat slecht. Zij had voornamelijkbij activiteit veel pijnklachten, waardoor zij beperktwerd in haar ADL-functies.Uiteindelijk bleek de tevredenheid over de ingreep bij92% van de patiënten minimaal voldoende te zijn. Hetmerendeel van de groep (75%) vond het resultaat goedtot uitstekend (Figuur 3). In de literatuur blijkt dit bijcirca 90% van de patiënten het geval te zijn.2, 3, 4, 9, 7, 8Hoewel er tot nu toe geen loslating is gezien, was er bij7 patiënten wel sprake van radiolucente lijnen rondomde prothese. In 4 gevallen waren deze lijnen rondomhet glenoïd zichtbaar en bij drie patiënten rondom dehumeruscomponent. Deze lijnen waren echter nietbreed genoeg om van loslating te spreken, maar decentrale vraag is of deze progressief zijn en of zij klinischsymptomatisch zullen worden. Overigens zijn geen vandeze schouderprothesen tot nu toe gereviseerd.Concluderend kunnen wij stellen dat artroplastiek vanhet schoudergewricht met de Anatomical prothese eenbelangrijke afname van de pijnklachten en verbeteringvan de schouderfunctie biedt, waardoor de patiëntenbeter instaat zijn hun ADL-functies uit te voeren. Ditleidt tot een hoge mate van tevredenheid bij circa 92%van de patiënten, waar van 75% het resultaat van deingreep als goed tot uitstekend kwalificeerden.De Anatomical schouderprothese lijkt op de middellangetermijn een goede keuze te zijn bij de behandelingvan een degeneratief veranderde glenohumeraal gewricht.Voor de resultaten op de lange termijn zal dit patiëntencohortom de 2 jaar worden opgeroepen.ABSTRACTIn this prospective cohort study we have evaluated 48 Anatomicalshoulder arthroplasties in 48 patients with invalidatingprimary and secondary osteoarthritis.The shoulder function, range of motion, pain and subjectivefunction were evaluated both pre- and postoperatively. A radiologicalanalysis of the shoulder was also conducted postoperatively.The subjective shoulder function in ADL was analyzed atthis time as was the patient satisfaction.Evaluation took place at a mean follow-up of 33.4 months. The72 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

Partnering the Preservation® Unicompartmental Knee System with DePuy’s newCiComputer Assisted Surgery Platform gives the surgeon a new level of vision forminimally invasive surgery. The CiSystem offers accurate real-time visualisation of theprocedure, providing all the information needed for optimal component positioningthrough kinematic analysis. 1 Implant, instruments and software combine true tissueEnhancing vision for Preservation ® Uni minimallyinvasive surgery. That’s intelligent orthopaedics.preservation with precise control of alignment, balance and function; and the lessinvasive surgery helps to shorten patient recovery times. 2 Applying new technologies toTransform Care For All.That’s intelligent orthopaedics.Computerweg 14, 3821 AB Amersfoorttel: 033 450 05 00 • fax: 033 450 05 05 • www.jnjgateway.com

Vol.12juli’05Figuur 3. Constant Murley Functional Rating Score formulier74 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

midterm results showed a marked improvement of shoulderfunction in all patients. So far no evidence was found of prostheticloosening and revision surgery was not necessary up untilnow. The Constant-Murley Functional Rating Index improvedby 29 points. Both the active abduction and flexion improved bya mean of 29 degrees. Furthermore there was a marked decreaseof pain, with a mean pain score reduction from a 6.6 to 0.9.Post-operative ADL-function was deemed good to excellent by67% of the patients, resulting in a high patient satisfaction.Evaluation of this patient group will take place every other year.LITERATUUR1. Bankes MJ, Emery RJ. Pioneers of shoulder replacement:Themistocles Gluck and Jules Emile Pean. J Shoulder ElbowSurg 1995;4:259-62.2. Smith KL, Matsen FA. Total shoulder arthroplasty versushemiarthroplasty, current trends. Orthop Clin North Am1998;29:491-506.3. Skirving AP. Total shoulder arthroplasty – current problemsand possible solutions. J Orthop Sci. 1999;4:42-53.4. Minekus JPJ, Rozing PM, Dankelman J. Schouderprothesen– ervaringen van Nederlandse orthopedische chirurgen.Ned Tijdschr Orthop 2004;5. Anatomical Shoulder TM. Cemented Shoulder Prosthesis.Product Information and Surgical Technique. SulzerOrthopaedics6. Constant CR, Murley AHG. A clinical method of functionalassessment of the shoulder. Clin Orthop 1987;214:160-47. Sirveaux F, Favard L, Oudet D, Huquet D, Walch G, MoléD. Grammont inverted total shoulder arthroplasty in thetreatment of glenohumeral osteoarthritis with massiverupture of the cuff – Results of a multicentre study of 80shoulders. J Bone Joint Surg Br. 2004;86:388-958. Zuckerman JD, Scott AJ, Gallagher MA. Hemiarthroplastyfor Cuff Tear Arthropathy. J Shoulder Elbow Surg.2000;9:169-729. Wirth MA, Rockwood Jr CA. Complications of shoulderarthroplasty. Clin Orthop and related research. 199410.Palastanga N, Field D, Soames R. Anatomy and HumanMovement 3rd edition. The Upper Limb: the shoulderjoint, 160-8111.Noble JS, Bell RH. Failure of total shoulder arthroplasty:Why does it occur? Seminars in arthroplasty, 1995;6:280-8Vol.12juli’05NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 75

De overtreffende trap van service?*smith&nephewSURGICALWij zijn van mening dat voor goede zorg niet enkel uitstekende producten nodig zijn, maar ook een uitstekendevakkennis. Daarom organiseren wij regelmatig congressen en workshops waarbij kennisuitwisseling tussen allepartijen centraal staat. Hierdoor kunt u optimaal profiteren van de voordelen die onze producten bieden.Productspecialisten die bij ons werkzaam zijn in de business unit surgical zijn allen zeer uitgebreid getraind,vakbekwaam en zij zijn gaarne bereid om u aan de operatietafel te assisteren bij het gebruik van onze producten.Service is ons motto. Kortom: bij onze producten ontvangt u gratis een flinke dosis kennis!Smith & Nephew B.V. • Postbus 525 • 2130 AM • Hoofddorp • T 020-6543999 • www.smithnephew.nl

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieDe wet veiligheid en kwaliteit lichaamsmateriaal metbetrekking tot heupkopdonatie en -transplantatieC.J.M. van Loon, C. Verhagen, A. van Kampen en R. FeithSAMENVATTINGDe nieuwe Wet Veiligheid en Kwaliteit Lichaamsmateriaal metbijbehorend Eisenbesluit recent van kracht geworden. Het doelvan deze wet is het beschermen van patiënten tegen kwalitatiefslecht of onveilig lichaamsmateriaal. In dit artikel worden depraktische implicaties van deze wet m.b.t. heupkopdonatie en–transplantatie behandeld, om orthopedisch chirurgen enandere betrokkenen te informeren over de huidige normen diegesteld zijn aan het doneren, preserveren, vervoeren, bewerkenen transplanteren van heupkopallografts.INLEIDINGTransplantatie van humaan bot wordt in de orthopedischepraktijk vaak toegepast. Als gouden standaardwordt nog altijd de autograft aanbevolen, meestalverkregen uit de crista iliaca. Allograft bot wordtgebruikt wanneer de benodigde hoeveelheid te groothiervoor is. Het meeste transplantatiebot wordtgebruikt bij de revisie van de totaleheupprothese(THP), gemiddeld 2 heupkoppen per operatie. Verderworden de allografts voornamelijk gebruikt bij wervelkolom-,trauma- en oncologie-ingrepen. De allograftsworden voor transplantatie op de operatiekamer vaakdoorgezaagd en/of gemalen om de juiste afmetinggrafts te verkrijgen. Deze allografts zijn vrijwel uitsluitendafkomstig van levende patiënt/donors die eenTHP hebben ontvangen en toestemming hebbengegeven voor hergebruik van de uitgenomen heupkop.Bloem et al. beschreven in 1997 in dit tijdschrift de ontwikkelingenrond de botbank. 1 Zij voorspelden dat metde nieuwe regelgeving de ‘kleine heupkoppenbank inhet eigen ziekenhuis’ zou verdwijnen en er in deDr. C.J.M. van Loon, orthopedisch chirurg, ZiekenhuisRijnstate Postbus 9555, 6800 TA Arnhem.Drs. C. Verhagen, coördinator, Sanquin Bloedbank RegioZuidoost, Botbank, Postbus 1013, 6501 BA Nijmegen.Prof.dr. A. van Kampen, orthopedisch chirurg, UMC St.Radboud Nijmegen, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.Dr. R. Feith, orthopedisch chirurg, Jan Steenlaan 3,6881 CW Velp.Correspondentie: Dr. C.J.M. van LoonE-mail: CvanLoon@Alysis.nltoekomst een belangrijke rol zou zijn weggelegd voorde grote regionale botbanken. Tot voor de invoeringvan de Wet Veiligheid en Kwaliteit Lichaamsmateriaal(WVKL) werden er weinig wettelijke eisen gesteld aanhet beheren van een botbank. Teneinde de ontvangerste beschermen tegen kwalitatief slecht of onveilig lichaamsmateriaalheeft het ministerie van Volksgezondheid,Welzijn en Sport (VWS) een nieuwe wetontworpen die recentelijk in de 2e en 1e Kamer is aangenomen.2,3 De WVKL is inmiddels van krachtgeworden.RAPPORT VEILIGHEID EN KWALITEIT BIJHET GEBRUIK VAN GEMALEN HEUPKOPPENIn mei 2003 is een rapport uitgekomen van hetStaatstoezicht op de Volksgezondheid m.b.t. heupkopdonatieen -gebruik. 4 Er werden in 2001 enquêtesverstuurd naar 106 ziekenhuizen m.b.t. de huidigepraktijkvoering. Van de 83 geretourneerde formulierenwaren er 70 bruikbaar. De basis voor het rapport werdgevormd door de bruikbare enquêteformulieren, 10aselecte ziekenhuisbezoeken en 3 bezoeken aanregionale botbanken. Er waren in 2003 14 ziekenhuizenmet een eigen botbank en waarschijnlijk 50 met eensamenwerking met een regionale botbank (LeidenBone Bank Foundation (NBF) in Leiden, SanquinBloedbank Regio Noordoost, Botbank in Groningenen Sanquin Bloedbank Regio Zuidoost te Nijmegen(voorheen Stichting Botbank Gelderland). Overigenswordt botweefsel dat van overledenen wordt verkregenalleen door de Bio Implant Services Leiden (NBF), meteen vergunning van de minister van VWS, uitgenomen,verwerkt, opgeslagen, en vrijgegeven. Drie ziekenhuizengaven aan bij commerciële bedrijven (waarschijnlijkuit de Verenigde Staten) bot in te kopen. De omlooptijdvan een heupkop tussen explantatie en transplantatiewas meestal 1 jaar dat aangeeft dat vraag en aanboddicht bij elkaar liggen. De opslag van de botallograftsvond plaats in een vriezer bij minus 70-80 gradenCelsius met een doorgeschakeld alarm naar de technischedienst. In het rapport wordt gesteld dat de ziekenhuizendie een eigen botbank beheren hier veel zorg aanbesteden. Het kwaliteitsniveau was vooral afhankelijkvan de individuele betrokkenheid van mensen bij hetVol.12juli’05NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 77

Vol.12juli’05proces. Er was grote tevredenheid van de gebruikers vanbotweefsel en er waren zelden klachten. Toch voldeeddeze situatie niet aan de eisen van de wetgever, m.n. doorhet gebrek aan geprotocolleerd toezicht op de kwaliteit.Knelpunten in ziekenhuizen:1) Er was geen beschrijving van de uitnameprocedureop de operatiekamer.2) De verantwoordelijkheden waren niet overal goedvastgelegd.3) Opslag in de vriezers was niet uniform. Vrijgegevenen niet-vrijgegeven heupkoppen werden niet gescheidenopgeslagen. De tijdelijke opslag geschieddebij verschillende temperaturen.4) Er werden geen eisen gesteld aan het personeel datde heupkoppen bewerkte m.b.t. opleiding, kennisen vaardigheden. Collega operatieassistenten op deoperatiekamer werkten elkaar meestal in.5) De vragenlijsten voor de patiënt/donor waren nietuniform.6) Het verpakkingsmateriaal was niet uniform. Erwerden zowel zakjes als potten gebruikt.7) Het protocol m.b.t. serologie voor infectieziektenwas niet uniform. In 2 ziekenhuizen werd niet getestop hepatitis C.8) Kwaliteitssystemen ontbraken vrijwel overal.Er werd letterlijk in het rapport gesteld dat ziekenhuizendie een eigen botbank beheren zich moetenafvragen of de inspanning die gepleegd moet wordenom op het niveau van de nieuwe wettelijke eisen tekomen opweegt tegen het aangaan van een samenwerkingsverbandmet een regionale botbank.Wet veiligheid en kwaliteit lichaamsmateriaal (WVKL)Naast de WVKL is het Eisenbesluit, de norm 8016, enhet rapport van Staatstoezicht gebruikt bij het opstellenvan dit overzicht. In de norm wordt in het bijzonder deketen van handelingen beschreven voor een optimalewerkwijze bij het verwerken van lichaamsmateriaal. 5 Denorm specificeert de kwalitatieve eisen m.b.t. verantwoordelijkheiden inhoudelijke toepassingen tegen deachtergrond van de (inter-)nationale wetgeving.Termen en definities:Onder een donor wordt een persoon verstaan waarvanhet lichaamsmateriaal afkomstig is. Lichaamsmateriaal iseen bestanddeel van het menselijke lichaam of van eenembryo, geslachtscellen, foetaal weefsel, evenals uit bestanddelenvan in kweek gebrachte cellen. Bloed valtniet onder deze regelgeving. Onder het bewerken vanlichaamsmateriaal worden alle handelingen verstaan dieworden verricht bij preparatie, manipulatie, preservatieen verpakking, inclusief het knabbelen, doorzagen,malen, en spoelen van bot, evenals het toevoegen vanantibiotica aan bot. De keten omvat het proces van donorselectietot en met implantatie van lichaamsmateriaalen nazorg. Een organisatie is een instelling die handelingenverricht met lichaamsmateriaal ten behoeve vangebruik bij geneeskundige behandeling. Een orgaanbank(lees botbank) is een instelling die een erkenningvan de minister van VWS heeft op grond van artikel 9van de WVKL.Bepalingen WVKLDe minister van VWS ziet toe op rechtmatige en doeltreffendeuitvoering van de WVKL. De minister kaninzage vorderen van zakelijke gegevens van organisaties.De minister verstrekt een vergunning aan een botbankwanneer voldaan is aan de gestelde eisen. De erkenningvan een botbank kan weer worden ingetrokken. Deminister zendt binnen 5 jaar na de inwerkingtreding vandeze wet en vervolgens na 4 jaar aan de Staten Generaaleen verslag over de doeltreffendheid en doelmatigheidvan het functioneren van de instellingen die zijn erkendals botbank. Bij de overtreding van de WVKL wordt eeneconomisch delict gepleegd.Eisen botbankIn de normbeschrijving wordt een kwaliteitssysteemvoor een organisatie die zich met botweefsel bezighoudtverplicht gesteld. Er dienen schriftelijke overeenkomstente zijn over de verantwoordelijkheid bij overdrachtsmomenten.Er mag geen belangenverstrengelingzijn tussen de behandelend orthopedisch chirurg en debotbank. Er dient een donorregistratiesysteem aanwezigte zijn in het ziekenhuis en de botbank waardoordonoren terug te vinden zijn. De documenten m.b.t.donorregistratie moeten 30 jaar worden bewaard. De‘informed consent’ documentatie moet niet alleen in debotbank, maar ook in het ziekenhuis worden geregistreerd.Een botbank moet alle processen die de kwaliteitvan het weefsel kunnen beïnvloeden identificeren en erzorg voor dragen dat de processen plaatsvinden ondergecontroleerde condities. In de botbank moet een eindverantwoordelijkevoor de kwaliteit worden aangesteld.Deze kwaliteitsfunctionaris is eindverantwoordelijkvoor protocollen, de vrijgifteprocedure, documentbeheer,kwaliteitssysteem, audits, waarborgen van validatieen de juiste procedure bij het afhandelen van klachten.Een procesaudit dient 1 maal per jaar te worden uitgevoerd.Er moet een procedure op papier zijn om uitgegevenheupkoppen te traceren en terug te halen voortransplantatie bij calamiteiten. Er dient aandachtbesteed te worden aan klanttevredenheid.De veiligheid moet gewaarborgd zijn in goed ingerichteruimten, waar een protocol is voor onderhoud enreiniging. Er dient een toegangscontrole te zijn voor deruimten waar het botweefsel wordt bewerkt enbewaard. De vriezer (met temperatuurmonitoring)waarin het bot wordt bewaard is afgesloten voor onbevoegdenen er dient zonodig een sleutelbeheersysteem78 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

aanwezig te zijn. Bij de opslag moet het materiaal metverschillende status gescheiden bewaard worden. Demanier van verpakking moet gevalideerd zijn. Deetiketten moeten goed vastzitten op de containers,watervast en bestendig zijn tegen minus 80 gradenCelsius. Er moet op het etiket een identificatienummeraanwezig zijn dat herleidbaar is naar de donor. Hetetiket moet de tekst ‘menselijk lichaamsmateriaal’bevatten. De botbank is verantwoordelijk voor hettransport vanaf de afgifte bij de balie van het operatiekamercomplex.Eisen orthopedisch chirurgDe orthopedisch chirurg is verantwoordelijk voor devoorlichting aan de patiënt/donor, informatieoverdracht,heupkopuitname, heupkoptransplantatie eninvullen van de benodigde formulieren.Eisen operatiekamerpersoneelHet operatiekamerpersoneel beheert de vriezer en devoorraad bot. Zij zijn verantwoordelijk voor hetinpakken, uitpakken, en ontdooien van het bot, evenalsvoor het opsturen van de formulieren. Het personeelmoet (continu) getraind worden en de geautoriseerdepersonen dienen geregistreerd te zijn.DonorselektieEen potentiële donor dient gevraagd te worden voor deoperatie. Vaak wordt donatie tijdens het preoperatievepoliklinische consult besproken. De patiënt wordt geïnformeerdover de gang van zaken, krijgt een informatiefolderen een vragenlijst. Deze vragenlijst dient ingevulden ondertekend te worden rond de datum van uitname.De vragenlijst dient als screening voor vroegere enbestaande overdraagbare (infectie) ziekten. De patiëntzet met een handtekening de informed consent’. Paswanneer een patiënt is gevraagd om donor te worden iste spreken van “beschikbaar komen” van botweefsel. Erwordt zonodig een lichamelijk onderzoek gedaan, m.n.gericht op symptomen van infectieziekten en maligniteit.Patiënten met bijvoorbeeld vroegere of bestaandeoverdraagbare infectieziekten, reumatoïde arthritis, systemischelupus erythematodes, polyarteriitis nodosa,sarcoïdose en maligniteiten zijn niet geschikt als donor.Er wordt 2 maal serologisch bloedonderzoek verrichtop HIV type 1 en 2, Hepatitis B en C, syfilis, HTLV I enII. Zes maanden na uitname worden de testen herhaaldvanwege de ‘window phase’ van HIV. Bij een positieveserologie-uitslag is er een contra-indicatie voor transplantatievan het botweefsel. De donor krijgt eenpositieve testuitslag te horen via de arts van de botbank.Wanneer de 2 e bloedtest niet kan worden verrichtomdat de patiënt weigert of is overleden, wordt het botniet vrijgegeven voor transplantatie. Afgekeurde heupkoppenworden vernietigd of gebruikt voor wetenschappelijkonderzoek, indien de donor daar toestemmingvoor heeft gegeven.Uitname heupkopOp de operatiekamer wordt bij implantatie van de THP,de heupkop uitgenomen, schoongemaakt en sterielverpakt in een daarvoor bestemde container. Er wordteen (aërobe en anaërobe) kweek afgenomen. De kweekmoet gedaan worden vlak voor het verpakken van hetbot en na de laatste handeling, zoals het verwijderen vanweke delen. Een positieve kweekuitslag is een contraindicatievoor transplantatie.Transplantatie heupkopBij de tijdelijke opslag van bot voor implantatie wordtde geldigheid, bij een temperatuur van minus 20 gradenCelsius, op 3 maanden gesteld. Het afnemen van eenkweek voor implantatie wordt niet expliciet aanbevolen.De ontvanger van het botweefsel wordt geregistreerd.Regionale botbankenMet het van kracht worden van de nieuwe wet is hetalleen toegestaan allograft bot te verkrijgen via eenbotbank met erkenning van de minister van VWS(autograft bot valt buiten deze regeling). Het is in deWVKL toegestaan om als ziekenhuis een botbank tebeheren, mits er erkenning is en doelmatig wordtgewerkt. Er dient dan voldaan te zijn aan alle bovengenoemdeeisen. Momenteel zijn er 2 regionale nonprofitbotbanken in Nederland. Grofweg is er een geografischespreiding over het land met in het westenNBF in Leiden, in het oosten Sanquin met vestigingenin Nijmegen en Groningen. De auteurs warenverbonden aan de Stichting Botbank Gelderland die per1 januari 2004 is opgegaan in de Stichting SanquinBloedvoorziening Nederland en gevestigd in hetgebouw van Sanquin Bloedbank Regio Zuidoost teNijmegen. Deze bank is niet commercieel, heeft een gebruikersraaden ontwikkelt nieuwe producten zoalsgemalen en gewassen botchips, halve heupkoppen, enandere specifieke deelproducten. Een regionalebotbank zorgt voor een efficiënte botvoorziening enneemt tijdrovende taken over, m.n. transport, opslag,donorscreening. Voor de uitname van de heupkopwordt een gering bedrag vergoed aan de betrokken orthopedischchirurg of het operatiekamercomplex. Dehoogte van de kostprijs van een heupkop is omgekeerdevenredig met het aantal deelnemers en gebruik. Eenaangesloten ziekenhuis krijgt niet zijn ‘eigen’ heupkoppenretour voor implantatie.ABSTRACTThe new law on safety en quality of human material has becomeeffective recently. The goal of this law is to protect patientsVol.12juli’05NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 79

Vol.12juli’05against poor and unsafe human material. In this paper practicalimplications of the new law are described to inform orthopaedicsurgeons and others who are involved of the present status ofdonation, preservation transportation, en transplantation offemoral head allografts.LITERATUUR1. Bloem RM, Vehmeyer S, Slooff A. Ontwikkelingen rond debotbank. Ned Tijdschr Orthop 1997;(4):118-124.2. Wet van 6 februari 2003, houdende regels inzake de veiligheiden kwaliteit van lichaamsmateriaal dat kan wordengebruikt bij een geneeskundige behandeling (Wet veiligheiden kwaliteit lichaamsmateriaal). Staatsblad 2003, 90.3. Besluit van 5 maart 2004, houdende eisen inzake de veiligheiden kwaliteit van lichaamsmateriaal dat kan wordengebruikt bij een geneeskundige behandeling (Eisenbesluitlichaamsmateriaal). Staatsblad 2004, 123.4. Staatstoezicht op de volksgezondheid, Rapport veiligheid enkwaliteit bij het gebruik van gemalen heupkoppen, mei 2003.5. Ontwerp NEN Norm 8016 (in voorbereiding).80 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

THE POWER TO MOVE YOURaadpleeg de volledige productinformatie alvorens het product voor te schrijven.Zie ook de verkorte spc-tekst elders in dit blad.ARCOXIA is een geregistreerd handelsmerk van Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USAPostbus 581, 2003 PC Haarlem, Telefoon 023 - 5153153, www.msd.nl1005 ACX04NL643J 1004

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieDe Ponseti-methode – eerste resultaten van eenbehandelmethode van klompvoetenA.W. Benschop en H.A. SchuppersVol.12juli’05SAMENVATTINGVoor de behandeling van klompvoeten bestaan verschillendemethoden. Een daarvan is de Ponseti-methode waarmee inAmerika en Europa goede resultaten worden behaald. Dezemethode bestaat uit wekelijkse manipulatie van de ligamentenwaarna er gips wordt aangelegd. Hierna vind er dan in de meestegevallen alleen een percutane achillotomie plaats onder lokaleanesthesie waarna de gipsbehandeling wordt voortgezet. Degipsbehandeling wordt vervolgens vervangen door een langdurigebehandeling met spalkjes. Deze behandeling zou in tegenstellingtot de standaard behandeling met een posteromedialerelease tot minder verlittekening en verstijving van het enkelgewrichtleiden. In deze studie werden 10 patiënten onderzochten hun resultaten gescoord volgens een standaard scoringslijst.De gemiddelde score was 89.3 op een maximum van 98. Alleouders waren tevreden over de gestelde behandeling. Een goedeevaluatie kan echter pas plaatsvinden op volwassen leeftijd maardeze tussentijdse resultaten tonen dat de Ponseti-methode eengoede methode is voor de behandeling van klompvoeten en datgrotere chirurgisch interventies onnodig kunnen maken.INLEIDINGDe klompvoet is een van de meest voorkomende congenitaledeformiteiten en komt bij 1-2 op de 1000 levendgeborenenvoor. 1,2 Het is een complexe driedimensionaledeformiteit bestaande uit 3 componenten:spitsstand van het bovenste spronggewricht, een varusstandvan de achtervoet en een adductiestand van devoorvoet.Het doel van de behandeling is het opheffen van al dezecomponenten om een pijnvrije en goed beweeglijkevoet te creëren. Dit kan met verschillende methoden.De initiële behandeling is steeds niet-operatief. Demethode van voorkeur hierbij is manipulatie van de voeten het aanbrengen van gips met wekelijkse intervallen.Andere methoden zijn Dennis-Browne-spalken, tapenen fysiotherapie. 3 Meestal wordt het gipsen 3-5Drs. A.W. Benschop, AGNIO heelkunde en dr. H.A.Schuppers, orthopedisch chirurg, vakgroep orthopedie,Streekziekenhuis Midden Twente, Postbus 546, 7550 AMHengeloCorrespondentie: dr. H.A. SchuppersEmail: hschuppe@smt.nlmaanden gecontinueerd gevolgd door een posteromedialerelease in het eerste levensjaar. 4Bij de Ponseti-methode ligt de nadruk op de conservatievebehandeling en beperkt de chirurgische interventiezich doorgaans tot een percutane achillotomie. Debehandeling bestaat voornamelijk uit het met behulpvan manipulaties rekken van de ligamenten, de gewrichtskapselsen de pezen waarna gips wordtaangelegd. Deze manuele redressie van de klompvoetwordt wekelijks herhaald en tussentijds wordt de standcorrectiebehouden met gips. Meestal wordt in de eersteweken een normale de voetstand bereikt en zijn er 6 tot10 gipswissels nodig om een blijvende correctie te bewerkstelligen.Meer dan 10 weken gips wordt afgeradenomdat verdere manipulatie en immobilisatie schade aanhet voetskelet kan toebrengen. Hierna is volgensPonseti in de meeste gevallen alleen nog een percutaneachillotomie nodig met soms een laterale transpositievan de pees van de tibialis anterior naar de os cuneiformelaterale bij een recidief. Een operatie aan ligamentenof benige structuren is zelden noodzakelijk. 3 Hiernavolgt er opnieuw een gipsbehandeling en een behandelingmet een Dennis-Brown spalk tot de leeftijd van 2jaar.In Nederland wordt de behandeling volgens Ponsetialleen nog op kleine schaal toegepast terwijl deze inAmerika en Europa zeer populair is. 5 Deze retrospectievestudie laat de eerste resultaten zien van de behandelingvolgens Ponseti van congenitale klompvoeten inNederland.PATIËNTEN EN METHODETussen maart 2000 en december 2002 zijn in totaal inhet Streek Ziekenhuis Midden Twente te Hengelo 10kinderen, 4 jongens en 6 meisjes, behandeld voorklompvoeten volgens de Ponseti-methode. 4 patientjeshadden een klompvoet unilateraal, 6 kinderen bilateraal.Er vond geen speciale selectie van patiënten plaats.Bij alle kinderen werd de behandeling met manipulatieen gips gestart tussen de 0 en 6 (gemiddeld 1,5) dagenna de geboorte. Bij de manipulatie van de klompvoet(door de seniorauteur H.A.S.) werd de nadruk gelegdop het corrigeren van de positie van de talus, met aan-82 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

Tabel 1. Scoringssysteem voor klompvoetenvolgens Ponseti 1Tevredenheiderg tevreden met het resultaat 20tevreden 16noch tevreden noch ontevreden 12ontevreden 8erg ontevreden 4Functie in het dagelijks levengeen beperkingen bij activiteiten 20soms beperking bij inspannende activiteiten 16meestal beperking bij inspannende activiteiten 12soms beperking bij normale activiteiten 8beperking bij het lopen 4Pijnnooit pijn 30soms milde pijn bij inspannende activiteiten 24alleen pijn na inspannende activiteiten 18soms bij bij normale activiteiten 12pijn tijdens lopen 6Positie van de hiel bij staanhiel varus, 0° of iets hiel valgus 10hiel varus 1-5° 5hiel varus 6-10° 3hiel varus meer dan 10° 0Passieve bewegingdorsiflexie 1 per 5° (max 5)totale varus-valgus beweging 1 per 10° (max 3)totale anterior inversie-eversievan de voet 1 per 25° (max 2)Looppatroonnormaal 6kan op tenen lopen 2kan op hielen lopen 2loopt mank -2geen ‘heel-strike’ -2abnormale teen-afstand (‘toe-off’) -2vankelijk het ongemoeid laten van de voorvoetadductieen de spitsstand (equinus). Na het manipuleren van devoet werd steeds direct een gips aangelegd. Uiteindelijkkomt de voet in een exorotatiestand van ongeveer 70graden te staan. Na ongeveer 6 weken werd zo nodigeen percutane totale achillotomie verricht. In debeginfase gebeurde dat onder algemene narcose op hetoperatiekamercomplex, later werd overgegaan op eenmethode onder locale infiltratieanesthesie op degipskamer. In het geval van een stugge klompvoet werdeen operatieve release van het achterste kapsel verricht.De behandeling wordt voortgezet met Dennis-Brownespalkjes tot de leeftijd van 3,5 jaar. Er werd geen röntgenonderzoekverricht. Voor een meer gedetailleerdoverzicht over de methode, zie de volgende Internetpagina:http://www.vh.org/pediatric/patient/orthopaedics/clubfeet/index.htmlDe behandelresultaten werden gescoord met een scoringssysteemvoor klompvoeten volgens Ponseti (tabel.1) 1 De maximumscore haalbare score was bij voorbaat98 uit 100 aangezien geen van de kinderen vanwegehun leeftijd op de hakken kon lopen. Ten tijde van ditretrospectieve onderzoek was het oudste patientje 4 ende jongste 1,5 jaar. Daarom werden de vragen van descoringslijst aan de ouders gesteld.RESULTATENDe kinderen hadden gemiddeld 5,6 gipswisselingen(spreiding 3 tot 9). 5 Kinderen werden direct hieropvolgend behandeld met een percutane totale achillotomieonder locale infiltratieanesthesie waarna weergedurende 3 weken gips werd aangemeten. Deze achillotomievond gemiddeld 40 dagen na de start van debehandeling plaats (spreiding 31-55 dagen).3 Kinderen werden operatief behandeld met een releasevan het achterste kapsel in verband met een stuggeklompvoet. Deze gebeurde 8, 10 en 11.5 maanden nade aanvang van de behandeling. Bij 1 kind was er dooreen goed behaald resultaat met gipsen geen chirurgischeinterventie nodig.De gemiddelde Ponseti-score was 89.3 met een spreidingvan 77 tot 94.Alle ouders waren tevreden maar vonden de behandelingmet de Denis-Brown spalk wel lang. Bij 3 kinderen werdde gestelde leeftijd van 3.5 jaar voor het ‘s nachts dragenvan de spalkjes niet gehaald. Overgevoeligheid van dehuid werd bij 1 kind als reden aangegeven voor het nietlanger dragen van de spalkjes. Bij 1 kind werd een lichtebeperking bij inspanning gemeld en bij 2 kinderen kwamaf en toe een milde pijn voor. Alle kinderen hadden eennormaal looppatroon. Verder merkte de ouders op datde klompvoet duidelijk kleiner was dan de andere voet,zodat schoenen kopen erg lastig is.DISCUSSIEDe resultaten van dit onderzoek laten zien dat allekinderen behandeld met de Ponseti-methode nu goedmobiele,pijnloze voeten hebben en zich zonder beperkingenontwikkelden. Dit onderzoek is echter gebaseerdop een populatie van slechts 10 kinderen, waar vaner uiteindelijk 7 behandeld werden zonder een (uitge-Vol.12juli’05NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 83

keramische Titanium-Niobium-Nitride coatingminimale slijtageminimale metaalionen afgiftezeer lage wrijvingsweerstandgrote Range of Motionminimale kans op luxatieACCIS implantaten zijn er alshybride hip surfacereplacement en als totaleheupprothese ingecementeerde enongecementeerdeuitvoering.ACCIS totale heupkoppenkunnenworden toegepastop elk femurcomponent,mitsvoorzien van een12/14 conus.Van Straten MedicalPostbus 4403430 AK NieuwegeinTel.: (030) 602 38 50Fax.: (030) 602 38 51mail@vanstraten.netwww.vanstraten.net

eidere) kapselrelease. In de Amerikaanse literatuurworden de onderzoeksresultaten van grotere patiëntenaantallenbeschreven. Deze onderzoeken laten veelalgoede resultaten zien. Herzenberg et al. beschrijven eenvergelijkend onderzoek tussen de uitkomsten van dePonseti-methode en de methode met een posteromedialerelease. 4 In de controlegroep werd in 94% van deklompvoeten een posteromediale release uitgevoerd, inde Ponseti-groep in 3% (1 van de 34 behandeldevoeten). De uitkomsten van de ‘range of motion’ warenin de Ponseti-groep significant beter . Herzenberg et al.concluderen dat meer uitgebreide chirurgische interventieleidt tot meer verlittekening en verstijving van hetenkelgewricht dan bij de Ponseti-methode. Morcuendeet el. (Ponseti maakt overigens deel uit van de auteurs)beschrijven een correctie met behulp van manipulatie engipsen volgens Ponseti in 98% van de klompvoetenwaarbij in 2.5% van de gevallen een aanvullende meeruitgebreide operatieve behandeling nodig is geweest. 6Op grond van deze uitkomsten is het aannemelijk datde Ponseti-methode een veilige en effectieve methode isen een uitgebreide operatieve correctie vaak onnodig is.Ook het onderzoek van Colburn beschrijft een succesvollebehandeling volgens Ponseti. Bij van 54 van de 57klompvoeten kon een posteromediale release achterwegeblijven. 7 2 patiënten hadden een meer uitgebreideoperatieve correctie nodig en er waren 6 recidieven,welke verklaard weren door het onvoldoende nakomenvan het strakke behandelingsregime. Ook concluderenzij dat een standaard posteromediale release niet langernodig is. Lehmen et al. komt aan een succespercentagevan 92% en is van mening dat de niet-operatieve behandelingleidt tot minder complicaties, minder pijn en eenbetere functie van het enkelgewricht. 8 Deze studies zijnechter allemaal gebaseerd op kortetermijnresultaten.Volgens Ponseti kan een goede evaluatie pas plaatsvindenop volwassen leeftijd aangezien jonge kinderen vaakniet klagen en hun activiteiten en uithoudingsvermogengeen beperkende factor vormen. Bij volwassenen echterkunnen gewrichtsstijfheid en spierzwakte een beperkingvan activiteiten vormen. Ook vinden er voor de leeftijdvan 5 jaar de meeste recidieven plaats zodat evaluatievoor die tijd ook andere resultaten op kan leveren. 1 Inde literatuur is 1 studie gevonden die naar deze langetermijnresultatenheeft gekeken. 2 Hierbij werden depatiënten gevolgd tot aan de volwassen leeftijd. Deeerste groep (47 klompvoeten) werd behandeld metmanipulatie en gips waarna een posteromediale releasewerd uitgevoerd. De tweede groep (49 klompvoeten)werd behandeld volgens de Ponseti-methode met ditverschil dat een open achillespeesverlenging en een posterieurekapselrelease werd uitgevoerd. In de eerstegroep hadden 2 een uitstekend, 18 een goed, 11 eenmatig en 16 een slecht resultaat. In de Ponseti-groepwaren de resultaten significant beter met een uitstekendresultaat bij 18 voeten, een goed resultaat bij 20 voeten,een matig resultaat in 6 voeten en een slecht resultaat in5 voeten. Het recidiefaantal was in beide groepen gelijk.In dit onderzoek werd gekozen voor een open achillespeesverleningmet een posterieure kapselrelease omdatdeze theoretisch meer dorsiflexie oplevert dan depercutane achillotomie. Dit bleek echter niet het gevalte zijn. In ons onderzoek werden zeer jonge kinderengeëvalueerd waardoor de uitkomsten niet zondermeerte extrapoleren zijn naar de lange termijn. Het gedeeltevan het scoringssysteem dat gebaseerd is op metingenaan de voet waren niet steeds gemakkelijk uit te voeren.Dit gold bij uitstek voor het bepalen van de passieve beweeglijkheidvan de enkel en voet. Het uiteindelijkeresultaat werd hierdoor naar onze mening niet sterkbeïnvloed. Ook kon geen van de kinderen vanwege deleeftijd op de hielen lopen.CONCLUSIEDe Ponseti-methode benadert de klompvoetdeformiteitvanuit een uniek pathologisch-anatomisch perspectief.De behandeling volgens Ponseti kent uitstekende resultatenen wordt op grond hiervan op grote schaaltoegepast in Amerika en Europa. Ook dit onderzoek laatzien dat de kortetermijnresultaten met de Ponsetimethodezeer goed zijn en dat groot chirurgische interventiewellicht minder vaak dan algemeen wordt aangenomennoodzakelijk is om een klompvoet te behandelen.Op grond van de huidige (internationale) onderzoeksgegevensverdient het aanbeveling om de Ponseti-methodenader te onderzoeken op toepasbaarheid binnenNederland. Uiteraard dient hierbij ook aandacht besteedte worden aan het onderwijzen van de methode en hetonderzoek naar de langetermijnresultaten.ABSTRACTCongenital clubfoot can be treated with different methods. Oneof those methods is the Ponseti-method which shows goodresults in America and Europe. This method consists of a weeklymanipulation session of the ligaments and applying of plastercast afterwards. After this a subcutaneous tenotomy of theAchilles tendon under local anaesthesia takes place in most ofthe cases with continuation of the plaster cast. After a few weeksthe plaster cast has to be replaced by splints that have to be wornfor a long time. This treatment will show in contrast with thestandard method of posteromedial release less scarring andstiffness of the ankle.This study examined 10 patients and scored their results with astandard list. The mean score was 89.3 on a maximum score of98. All parents were satisfied with the results of the treatment.However, a good evaluation has to be done at maturity, butthose interim results shows that the Ponseti-method is a goodmethod for treatment of the congenital clubfoot and thatextensive surgery is not always necessary.Vol.12juli’05NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 85

Vol.12juli’05LITERATUUR1. Ponseti IV. Congenital clubfoot, fundamentals of treatment.Oxford Medical Publications: Oxford University, 1996.2. Ippolito EPF, Caterini R, Tudisco C. Long-term comparativeresults in patients with congenital clubfoot treated with twodifferent protocols. J Bone Joint Surg 2003;85A:1286-94.3. Ponseti IV. Treatment of congenital club foot. J Bone JointSurg 1992;74-A:448-54.4. Herzenberg JE, Bor N. Ponseti Versus Traditional Methodsof Casting for Idiopathic Clubfoot. J Ped Orthopaedics,2002;22:517-21.5. Dobbs MB, Purcell DB, Walton T, Porter KR, Gurnett CA.Factors predictive of outcome after use of the Ponsetimethod for the treatment of idiopathic clubfeet. J BoneJoint Surg, 2004;86A:22-7.6. Morcuende JA, Dietz FR, Ponseti IV. Radical reduction inthe rate of extensive corrective surgery for clubfoot using thePonseti method. Pediatrics, 2004;113:376-80.7. Colburn M, Evaluation of the treatment of idiopathicclubfoot by using the Ponseti method. J Foot Ankle Surg2003;42:259-67.8. Lehman WB, Madan S, Scher DM, Van Bosse HJ,Iannacone M. A Method for the early evaluation of thePonseti (Iowa) technique for the treatment of idiopathicclubfoot. J Ped Orthopaedics 2003;12:133-40.86 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

Koers op mobiliteitRX medical is een onderneming die zich richt op de levering vanmedische oplossingen op het vakgebied van orthopaedie, traumatologie,algemene heelkunde en plastische chirurgie door middel vanimplantaten en chirurgisch instrumentarium.Ons productenpakket omvat de exclusieve vertegenwoordiging vanwereldwijd gerenommeerde leveranciers, waarbij RX medical hogeprioriteit geeft aan producten die bewezen c.q. betrouwbaar zijn.Havenstraat 30 • 3115 HD Schiedam • NederlandTel.: 010 246 26 26 • Fax: 010 246 26 00E-mail: info@rxmedical.nl • www.rxmedical.nl

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieAtlantoaxiale subluxatie - het syndroom van GriselC.H.Geerdink, O.Teernstra en I.C.HeyligersVol.12juli’05SAMENVATTINGEen van de oorzaken van torticollis op jonge leeftijd is een atlantoaxialesubluxatie. De aandoening, het syndroom van Grisel, iszeldzaam en kan een traumatische of infectieuze oorzaakhebben. Het komt voor in relatie met infectieuze processen inhet nasopharyngeale gebied. Hierbij treedt een verweking opvan de ligamenten tussen C1 en C2. Naast een torticollis zijnhoofdpijn, een Sudeck’s sign en ‘Cock-Robin sign’ duidelijkesymptomen. Neurologische afwijkingen komen bij 15% van degevallen voor. Bij vroege diagnosticering kan met conservatievetherapie in de vorm van lengtetractie gevolgd door eenhalskraag worden volstaan. Uiteraard dient ook de infectiebehandeld te worden. Bij recidief of falen van conservatievetherapie is operatief ingrijpen vereist.ZIEKTEGESCHIEDENISEen 4-jarig meisje meldde zich op de afdeling spoedeisendehulp met een pijnlijke dwangstand van het hoofd naar links.Tevens had zij hoofdpijn en moeite om de mond te openen. Deklachten waren al enige dagen aan het toenemen. Negen dagentevoren had zij een adenotonsillectomie ondergaan vanwege recidiverendebovenste luchtweginfecties en adenotonsillitis. Deingreep vond plaats onder algemene anesthesie. Zij werd zondercomplicaties uit het ziekenhuis ontslagen. De verdere voorgeschiedeniswas blanco, zij gebruikte geen medicijnen en hadgeen trauma doorgemaakt.Bij lichamelijk onderzoek viel een duidelijke torticollis naar linksop. Spreken was bemoeilijkt omdat de mond niet goed geopendkon worden. Zowel actieve als passieve bewegingen van de nekwaren sterk beperkt en pijnlijk. Er werden geen neurologischeafwijkingen aangetoond. Het overig lichamelijk onderzoek wasongestoord.Op de gemaakte röntgenfoto’s van de cervicale wervelkolomwerd een subluxatiestand van C1 ten opzichte van C2 vermoed,welke met CT-onderzoek werd bevestigd. De subluxatie wasunilateraal en naar links, met een rotatiecomponent.De kinderarts, de neurochirurg en de orthopedisch chirurgvoerden in gezamenlijk overleg de behandeling uit. Vanwegehet ontbreken van neurologische afwijkingen werd begonnenDrs. M. Hofman, AGIO orthopedie en dr. I.C. Heyligers, orthopedischchirurg, afdeling orthopedie, Atrium MC Heerlen,Postbus 4446, 6401 CX Heerlen.Drs. O.Teernstra, AGIO neurochirurgie, afdeling neurochirurgie,Atrium MC Heerlen, Postbus 4446, 6401 CX Heerlen.Correspondentie: dr. I.C. HeyligersEmail: i.heyligers@atriummc.nlmet conservatieve therapie. Deze bestond uit 2 kilogram lengtetractiemet behulp van een Glissonse lis. Na 8 dagen was de torticollisverdwenen en voelde de nek weer soepel aan. Het CTonderzoekwerd herhaald. De subluxatie was opgeheven.Besloten werd een harde halskraag een op maat aan te leggen.Deze werd 6 weken gedragen.DISCUSSIEAtlantoaxiale instabiliteit in relatie tot bovenste luchtweginfectiesis een zeldzame bevinding welke doorGrisel in 1830 voor het eerst beschreven werd. Hetkomt voor bij hyperemie en relaxatie van het ligamentumtransversum van het atlantoaxiale gewricht zoalsgezien wordt bij faryngitis, nasofaryngitis, adenotonsillitis,tonsillaire abcessen, parotitis, cervicale abcessenen otitis media. Driekwart van de patiënten is jongerdan 13 jaar. 1 70-80% van de patiënten is vrouw. 2,3 Erzijn verschillende theorieën over de pathogenese vandit syndroom. Grisel schreef de subluxatie toe aanspierspasme. Het meest echter wordt gedacht aanhyperemie bij infecties en/of chirurgische interventiewat leidt tot decalcificatie van de anterieure boog vande atlas, en verweking van het anterieure ligamenttussen atlas en axis.Anatomische studies hebben aangetoond dat er eenperi-odontoidale vaatplexus bestaat welke het posterieuresuperieure pharyngeale gebied draineert. In dezeplexus zijn geen lymfeklieren aanwezig, zodat septischeexsudaten direct afvloeien van de pharynx naar C1-C2.Andere oorzaken van atlantoaxiale subluxatie kunnenzijn een trauma, maar ook aangeboren afwijkingen alsDown syndroom, syndroom van Morquio, juvenielerheumatoïde arthritis en ziekte van Marfan. 4Het klinische beeld kenmerkt zich door hoofdpijn, nekstijfheiden torticollis; soms is er dysfagie. Neurologischeverschijnselen komen voor bij 15% van degevallen, variërend van paresthesieën tot uitgebreidelangebaanverschijnselen. Een dodelijke afloop is beschrevenals gevolg van compressie van de medullaoblongata. 1,5-9 Bij afwezigheid van duidelijkesymptomen is vroege diagnosticering moeilijk. Aanwijzingenkunnen zijn keelpijn, ‘Sudeck’s sign’(processus spinosus van C2 palpabel uit de mediaanlijn)of ‘Cock-Robin sign’ (torticollis met de kin wegge-88 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

Bij onze patiënt zou de infectieuze verweking van de ligamentenop zichzelf de oorzaak kunnen zijn geweestvan de subluxatie, maar wellicht speelt het trauma vanhet positioneren van het hoofd tijdens de ingreep ookeen rol. Het feit dat het beeld zich pas enkele dagen nade ingreep manifesteerde pleit hier echter tegen.Bij de behandeling staat conservatieve therapie op devoorgrond. Begonnen wordt met 1-2 weken lengtetractiein combinatie met ontstekingsremmers en spierrelaxantia.Nadat de subluxatiestand van C1 ten opzichtevan C2 is opgeheven kan een nekkraag overwogenworden gedurende 6 weken. Chirurgische repositie vande subluxatie is pas geïndiceerd als conservatievetherapie faalt, of als er een recidief ontstaat. De ingreepbestaat uit open repositie gevolgd door interne fixatiemet behulp van een botplastiek. Dit is nodig bijongeveer 30% van de patienten. 3Vol.12juli’05Figuur 2. CT-scan toont de atlantoaxiale subluxatie.Figuur 1. AP en laterale röntgenfoto’s van de cervicalewervelkolom tonen de atlantoaxiale subluxatie.draaid van de geluxeerde zijde, het hoofd voorover ennaar de aangedane zijde gekanteld zodat openen van demond bemoeilijkt wordt).De diagnose wordt gesteld door standaard röntgenfoto’svan de nek, aangevuld met CT of MRI. Vroegediagnostiek is belangrijk voor het slagen van de behandeling.3-5,7,9,10Figuur 3. 3D-CT-reconstructie van de atlantoaxiale subluxatiein figuur 2.NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 89

Vol.12juli’05ABSTRACTA cause of torticollis in the young patient is atlanto-axial subluxation.This rare disease is also known as Grisel’s syndrome and iscaused by infection or trauma in the nasopharyngeal region.Ligamentous laxity between C1 and C2 causes the subluxation.Torticollis, headache, Sudeck’s sign and Cock Robin sign are clearsymptoms. Neurological symptoms are present in 15% of thecases. Diagnosed early Grisel’s syndrome can be treated conservatively,i.e. by traction and immobilisation of the neck. Underlyinginfections should also be treated. Operative treatment is onlynecessary if conservative treatment fails or in recurrent disease.LITERATUUR1. Mathern GW, Batzdorf U. Grisel's syndrome. Cervical spineclinical, pathologic, and neurologic manifestations. ClinOrthop. 1989; 244: 131-46.2. Lowry DW, Pollack IF, Clyde B, Albright AL, Adelson PD.Upper cervical spine fusion in the pediatric population. JNeurosurg 1997; 87: 671-3. Subach BR, McLaughlin MR, Albright L, Pollack IF.Current management or pediatric atlantoaxial rotatory subluxation.Spine 1998; 23: 2174-21794. Martinez-Lage IF, Torres Tortosa P, Piqueras C.Traumatismos de la columna y medula en nilios y adolescentes.In.Villarejo F, Martinez-Lage IF (eds) NeurocirugiaPediatrica.Ergon, Madrid, 2001; 221-2395. Baker LL, Bower CM, Glasier CM . Atlanto-axial subluxationand cervical osteomyelitis: Two unusual complicationsof adenoidectomy. Ann Otol Rhinol Laryngoll 1996; 05:295-2996. Clark WC, Coscia M, Acker JD, Wainscott K, Robertson JT.Infection-related spontaneous atlantoaxial dislocation in anadult. J Neurosurg 1988; 69: 455-4587. Welinder NR, Hoffmann P,Hakansson S. Pathogenesis ofnon-traumatic atlanto-axial subluxation (Grisel's syndrome).Eur Arch Otorhinolaryngo 1997; 1254: 251-2548. Wetzel FT, La Rocca H. Grisel's syndrome. ClinicalOrthopaedics and Related Research 1989; 240: 141-1529. Wilson BC, Jarvis BL, Haydon III RC. Nontraumatic subluxationof the atlantoaxial joint; Grisel syndrome. Ann OtolRhinol Laryngol 1987; 96: 705- 70810.Menezes AH, Ryken TC, Brockmeyer DL. Abnormalities ofthe craniovertebral junction. In McLone DG, MarlinAE.Reigel DH, Scott RM, Walker ML, Steinbok P. CheekWR(eds) Pediatric neurosurgery. Surgery of the developingnervous system. Saunders, Philadelphia, 2001; 400-42290 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieDe Milwaukee Schouder - 2 patiënten en eenliteratuuroverzichtC.H. de Jong en C.T. KoorevaarSAMENVATTINGDe Milwaukee Schouder is een vorm van een rotator cuff-scheurartropathie die gekenmerkt wordt door een ernstige progressievedestructie van het schoudergewricht. We beschrijven 2patiënten met dit ziektebeeld en we geven een overzicht van deliteratuur.Vol.12juli’05INLEIDINGEr bestaat een breed spectrum van aandoeningen van derotator cuff. Enerzijds kan er sprake zijn van een onschuldigeen reversibele tendinitis, de andere zijde vanhet spectrum behelst de massale cuff-scheuren. Eenrotator cuff-scheur ontstaat meestal door of degeneratieen/of een trauma. Bij een massale cuff-scheur zal de humeruskop,door gebrek aan antagonisten, door de trekvan de m. deltoideus naar superieur migreren enontstaat er in bepaalde gevallen artrose in het glenohumeralegewricht. Deze aandoening staat in deEngelstalige literatuur bekend als ‘rotator cuff tear arthropathy’.7 Een bijzondere vorm van zo’n cuff-scheurartropathie is de Milwaukee Schouder. Deze wordt gekenmerktdoor een sterk destructief karakter ervan. Inhet onderstaande artikel worden de ziektegeschiedenissenvan 2 patiënten met een Milwaukee Schouder beschrevengevolgd door een literatuuroverzicht.Figuur 1. Klinische foto van patiënt A met een grotefluctuerende zwelling in de trapeziusregio.ZIEKTEGESCHIEDENISSENPatiënt AEen 75-jarige patiënte presenteerde zich 4 jaar geleden op deafdeling reumatologie met een pijnlijke zwelling van de rechterschouder. Onder de verdenking van pseudo-jicht werd eenpunctie verricht. In het gepuncteerde vocht werden geen kristallenaangetoond en de kweek toonde geen bacteriegroei. Erwaren wel een groot aantal leukocyten aanwezig. Patiënte werddoorverwezen naar de polikliniek orthopedie. De anamneseDrs. C.H. de Jong, AGNIO orthopedie en drs. C.T.Koorevaar, orthopedisch chirurg, afdeling orthopedie,Deventer Ziekenhuis, Postbus 5001,7400 GC Deventer.Correspondentie: drs. C.T. KoorevaarEmail: c.t.koorevaar@DZ.nlFiguur 2. Röntgenfoto van dezelfde schouder toont hetbeeld van een destructie van het glenohumerale gewricht.NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 91

Vol.12juli’05vermeldde een rechter schouder die pijnlijk was bij bepaalde bewegingenen een beperkte functie had. Bij het lichamelijkonderzoek was de rechter schouder diffuus gezwollen. De gewrichtsfunctiewas beperkt: anteflexie 90 graden en exorotatie10 graden. Röntgenonderzoek toonde een glenohumeraleartrose (omartrose) zonder superieure migratie van de humeruskop.Gezien de milde klachten adviseerde we een expectatiefbeleid.Begin dit jaar zagen wij patiënte op onze polikliniek terug meteen grote fluctuerende, pijnloze zwelling ter plaatse van derechter m. trapezius (Figuur 1). De functie en de kracht van derechter schouder waren verminderd. Hernieuwd röntgenonderzoekliet een sterk toegenomen artrose zien, met destructie vanzowel de humeruskop als de fossa glenoidalis (Figuur 2).Nadere beeldvorming werd verricht met behulp van een MRIscan(Figuur 3 en 4).Figuur 5. Klinische foto van patiënt B toont de globalezwelling van het rechter schoudergewricht.De diagnose werd gesteld op een rotator cuff-scheur artropathiemet een ganglion uitgaande van het AC-gewricht. Patiënte hadop dat moment geen pijnklachten, maar alleen last van dezwelling in haar nek.Met patiënte werden diverse behandelopties besproken; (1) hetpuncteren van het ganglion met het achter laten van corticosteroïden,(2) excisie van het ganglion en (3) het plaatsen van eenschouderprothese. De ziektegeschiedenis van patiënte werd ookvoorgelegd aan ‘The Shoulder and Elbow Unit’ van het CityHospital in Nottingham (een gerenommeerd schoudercentrumin Engeland onder leiding van prof.dr. W.A. Wallace). Mede opgrond hiervan werd aan patiënte geadviseerd alleen de cyste telaten verwijderen en het defect in het craniale kapsel van het ACgewrichtte sluiten met een fascieflap van de musculus trapezius.Ook werd aan patiënte uitgelegd dat er langdurig een drain inhet schoudergericht moet worden achtergelaten om de druk teverminderen op het gesloten kapseldefect.In verband met ziekte van haar echtgenoot zag patiënte echtervan verdere behandeling af.Patiënt BFiguren 3 en 4. MRI-scan van patiënt A toont de cysteuzezwellingDe MRI liet een massale cuff ruptuur zien met een ganglionuitgaand van het AC-gewricht die onder de musculus trapeziusdoorloopt richting de hals. Het ganglion heeft een doorsnedevan 5 bij 10 centimeter.Op verzoek van de algemeen chirurg zagen wij op de verpleegafdelingeen 76-jarige patiënte. Zij was opgenomen in verbandmet perifeer vaatlijden, waarvoor een onderbeenamputatienoodzakelijk was. Vanwege pijn in de rechter schouder ontstondener postoperatief problemen met het mobiliseren. Er wasgeen rustpijn in de schouder. Bij het lichamelijk onderzoek waser een diffuus gezwollen rechter schouder (Figuur 5). De bewegelijkheidvan de rechter schouder was fors beperkt in alle richtingen.Röntgenonderzoek van de aangedane schouder toondeeen ernstige glenohumerale artrose en een naar proximaal gemigreerdehumeruskop met als gevolg een pseudo-articulatie methet acromion en AC-gewricht (Figuur 6). De diagnose werdgesteld op een cuff-scheur artropathie met een forse hydrops.De behandelopties waren wederom ofwel een intra-articulaireinjectie met achterlaten van corticosteroïden dan wel hetplaatsen van een schouderprothese. Omdat deze patiënte alleenpijn had bij het steunen op krukken werd tot een injectie metcorticosteroïden besloten, waarop de pijnklachten aanzienlijkverminderden en de patiënte beter kon mobiliseren.92 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

van patiënt B een zeer forse hydrops. Gezien de cuffscheur-artropathiemet de forse hydrops is deze aandoeninggeclassificeerd als een beginnende MilwaukeeSchouder. De verwachting is dat er in de toekomst, ookbij deze patiënte een destructie zal optreden van de humeruskopen de fossa glenoidalis.Vol.12juli’05De Milwaukee Schouder wordt in de literatuur onderverschillende namen beschreven: ‘hemorrhagicshoulder of the eldery’, ‘rapid destructive arthritis of theshoulder’ en ‘apatite-associated destructive arthritis’. 1In 1981 beschreef McCarty als eerste deze schouderaandoening en noemde het ‘Milwaukee SchoulderSyndrome’. De stad Milwaukee is 100 kilometer bovenChicago in het noorden van de Verenigde Statengelegen, waar de universiteit van Wisconsin is gevestigd.McCarty beschreef de Milwaukee Schouder als eenernstige degeneratie van het glenohumerale gewricht eneen massale ruptuur van de rotator cuff. 2,3 Hoewel ermeerdere publicaties zijn verschenen over deMilwaukee Schouder is de beschrijving van de groep uitMilwaukee het meest uitgebreid en accuraat.Figuur 6. Röntgenfoto van de rechte schouder toont deacetabularisatie van het rechter schoudergewricht.DISCUSSIEWij presenteerden 2 patiënten met een MilwaukeeSchouder. Patiënt 1 is een goed voorbeeld van eenMilwaukee Schouder met een uitgebreide destructievan het schoudergewricht. Door de massale cuff-scheurmigreert de humeruskop naar proximaal waardoor ereen erosie aan de onderkant van het acromion en hetAC-gewricht plaatsvindt. Dit proces wordt wel de acetabularisatievan de coracoacromiale boog en de fossa glenoidalisgenoemd. 2 Door deze erosie verdwijnt hetcaudale kapsel van het AC-gewricht. Door de forsesynovitis ontstaat er een hoge vloeistofdruk in hetschoudergewricht die zich een uitweg zoekt via hetcraniale kapsel van het AC-gewricht. Zo ontstaat hetganglion proximaal van het schoudergewrichtuitgaande van het AC-gewricht zoals ook bij patiënte Ahet geval was. Omdat het ganglion via een kapseldefectin het AC-gewricht in verbinding met het schoudergewrichtstaat, wordt dit ook wel het ‘geiser-fenomeen’genoemd. 2 Het onderkennen van dit ontstaansmechanismeis van groot belang voor de behandeling. Het verwijderenvan alleen het ganglion kan door de hogevloeistofdruk in het schoudergewricht leiden tot eenpermanente synoviale fistel.Patiënt B heeft een cuff-scheur-artropathie waarbij dehumeruskop en glenoïd niet zo uitgebreid zijn gedestrueerdals bij patiënt 1. Klinisch vertoonde de schouderDe Milwaukee Schouder is een aandoening die voornamelijkvoorkomt bij oudere vrouwen. De MilwaukeeSchouder presenteert zich als een gezwollen, pijnlijke enstijve schouder. Vrijwel altijd is de dominante zijdeaangedaan, en in meer dan de helft van de gevallen is deaandoening bilateraal. Bij onderzoek is er altijd sprakevan zwelling en voel- of hoorbare crepitaties. Deoorzaak van dit ziektebeeld is onbekend. Percutanenaaldaspiratie van het schoudergewricht van patiëntenmet een Milwaukee Schouder toonde hydroxyapatietkristallenaan. 4 Er bestaat een positieve correlatie tussenhet voorkomen van deze hydroxyapatietkristallenenerzijds en de grootte van de cuff ruptuur en de matevan glenohumerale artrose anderzijds. Het is overigensniet bekend of de hydroxyapatietkristallen verantwoordelijkzijn voor het destructieve proces. Om het causaleverband aan te tonen zou er gekeken moeten worden ofpatiënten met een cuff-scheur artropathie eenMilwaukee Schouder ontwikkelen als er hydroxyapatietkristallenworden aangetoond in het schoudergewricht.Ook worden in de synoviale vloeistof metalloproteïnasengevonden. De productie hiervan zou gestimuleerdworden door calciumfosfaatkristallen. Bij toename vande grootte van de rotator cuff ruptuur worden ookhogere concentraties van deze metalloproteïnasen waargenomen.Het röntgenonderzoek bij patiënten met eenMilwaukee schouder laat een glenohumerale gewrichtspleetversmallingzien, vorming van osteofyten, eensubluxatie van de humeruskop naar craniaal en een deformatievan de humeruskop en fossa glenoidalis.Het natuurlijke beloop is progressief waarbij de functievan de schouder steeds verder afneemt. De behandeling94 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

kan expectatief zijn maar vaak is er een vorm van palliatienodig. Een intra-articulaire injectie met corticosteroïdenkan dan uitkomst bieden. Een aan deze aandoeninggeassocieerd ganglion aan de craniale zijde van het ACgewrichtkan niet zomaar verwijderd worden. Bijernstige pijn valt de implantatie van een schouderprothesete overwegen, hoewel dit bij de meeste patiëntenniet nodig is.ABSTRACTWe describe 2 cases of a severe rotator cuff tear arthropathy witha destructive osteoarthritis of the glenohumeral joint. The combinationof a massive rupture of the rotator cuff and a progressivedestructive osteoarthritis is called the ‘Milwaukee Shoulder’.LITERATUUR1. Anatoniou J, Tsai A, Baker D, Schumacher R, Williams G,Iannotti J. Milwaukee shoulder: Correlating possibleetiologic variables. Clin Orthop 2003;407:79-85.2. McCarty D, Halverson P, Carrera G, Brewer B, Kozin F.Milwaukee shoulder: association of micro spheroids containinghydroxyapatite crystals, active collagenase, and neutralprotease with rotator cuff defects, I: clinical aspects. ArthritisRheum 1981;24:464-73.3. Halverson P, Cheung H, McCarty D, Garancis J, Mandel N.Milwaukee shoulder:association of microspheroids containinghydroxyapatite crystals, active collagenase, and neutralprotease with rotator cuff defects, II: synovial fluid studies.Arthritis rheum 1981;24:474-83.4. Nguyen V. Rapid destructive arthritis of the shoulder.Skeletal Radiology 1996;25:107-12.5. Halverson P, Carrera G, McCarty D. Milwaukee shouldersyndrome (fifteen additional cases and a description of contributingfactors). Arch Intern Med 1990;150:677-82.6. Molloy E, McCarty G. Hydroxyapatite deposition disease ofthe joint. Current Rheumatology Reports 2003;5:215-21.7. Halverson P, Crystal deposition disease of the shoulder(including calcific tendonitis and Milwaukee shouldersyndrome Current Rheumatology Reports 2003; 5:244-247.Vol.12juli’05NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 95

NSAID?* Ter preventie van gastro-duodenale ulcera bij risicopatiënten die NSAID's gebruiken.

Nexium ®mee! *NSAID’s veroorzaken maagschade.Deze schade treedt op ongeacht debehandelduur en is vaak asymptomatisch.Logisch dat zowel CBO als NHG bij eenverhoogd risico op maagschadepreventieve maatregelen adviseren. (1,2)GEEF ZUURGEEN KANSRECEPT VOOR SUCCESMeer productinformatie elders in deze uitgave.

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieIlizarov voetverlenging en vormcorrectie bij eenmultipel geopereerde syndromale klompvoet.C.H.Geerdink, O.Teernstra en I.C.HeyligersVol.12juli’05SAMENVATTINGBij een 11-jarige meisje, bekend met een vorm van multipeleepifysaire dysplasie met syndromale klompvoeten, werd eenvoetverlenging met vormcorrectie uitgevoerd met behulp vande Ilizarov-methode, gecombineerd met onderbeenverlenging.Aan de hand van deze casus wordt de literatuur over ditonderwerp in vergelijking met andere vormen van klompvoetbehandelingbesproken.INLEIDINGWanneer men als orthopedisch chirurg geconfronteerdwordt met syndromale klompvoeten is er altijd weer devraag of men begint met een reguliere klompvoetbehandelingof dat men primair begint met benigeingrepen zoals die bij de ernstige idiopathische klompvoetenmet meerdere recidieven worden toegepast.Deze vraagstelling is nog eens uitgewerkt aan de handvan de ziektegeschiedenis van een meisje met multipeleepifysaire dysplasie (MED) type EDM 4. MED is geendiagnose meer maar een verzamelnaam voor relatiefvaak voorkomende osteochondrodysplasieën met eenverminderde lengtegroei en vroegtijdige arthrose. 1Voorheen werd MED onderverdeeld in het milde enhet ernstige type. 2,3 Nu is duidelijk dat MED genetischheterogeen is: de mutaties bij de types EDM 1 t/m 4van MED komen op verschillende chromosomenvoor. 4-6 Het klinische beeld van het type EDM 4 bestaatuit skeletveranderingen consistent met MED, normalelengte, klompvoeten en een ‘double-layered’ patella.Het betreft hier een mildste vorm van het fenotype bijmutaties in het DTDST-gen, die een spectrum van recessievechondrodysplasieën vormen (MED typeEDM4 - diastrofe dysplasie (DTD) - adelosteogenesetype 2 (AO2) - achondrogenese 1B. 6Drs. J.H.M. Goosen, aios orthopedie en dr. R.J.B. Sakkers, orthopedischchirurg. Afdeling Orthopedie WilhelminaKinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum Utrecht,Postbus 85090, 3508 AB Utrecht.Correspondentie: dr. R.J.B. SakkersEmail: r.sakkers@wkz.azu.nlZIEKTEGESCHIEDENISEen 11-jarig meisje bekend met MED type EDM 4 met syndromaleklompvoeten bezocht de skeletdysplasiepoli met pijn in derechter voorvoet bij een extreme spitstand. In de voorgeschiedenishad zij multipele voetcorrecties ondergaan, waarondertweemaal een posteromediale release beiderzijds, een achillespeesverlengingen achterste kapselrelease rechts in combinatiemet een osteotomie van de eerste t/m de vijfde metatarsalia beiderzijds.Vanwege de persisterende spits- en varusstand rechtswerd tevens een correctieosteotomie van de distale tibia uitgevoerd.Patiënte was nadien behandeld met orthopedischschoeisel voor de nog steeds extreme spitsstand van de rechtervoet.Nu werd de pijn in de voorvoet van dien aard dat zij devoet recht gezet wilde hebben.Bij onderzoek van de benen werd een lengteverschil ten nadelevan het rechter bovenbeen gevonden van 3 cm. De lengte vande onderbenen was vrijwel gelijk. Het lengteverschil werdnagenoeg volledig gecompenseerd door een holvoet rechts ineen ankylotische spitsstand van 60 graden in het bovenstespronggewricht (figuur 1a). De voetzool van de rechtervoettoonde extreme eeltvorming onder de kopjes van de metatarsalia.Dit was ook het gebied waar de meeste pijn werd aangegeven.Links was er een ankylotische plantigrade holvoet zondertekenen van overbelasting.AFiguur 1A. Pijnlijke eeltvorming onder de metatarsaalkoppenals gevolg van een sterk verkorte ankylotische voetwaarbij de metatarsalia in het verlengde van het onderbeenstaan.Figuur 1B. Röntgenfoto van de voet getoond onder 1A.Op een X-totale benen staande in de schoenen was er beenlengteverschilvan het rechter femur van ongeveer 3 cm. De as-standvan de benen was beiderzijds goed. De epifysaire afwijkingenwaren het meest prominent in de heupkoppen en de distaletibiae. Op de laterale foto van de voeten was er een ankylotischeB98 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

holvoet rechts waarbij de metatarsalia vrijwel in het verlengdevan de tibia worden geprojecteerd (figuur 1b). Links een plantigradeankylotische holvoet met vrijwel verticale stand van decalcaneus. Het lengteverschil ten nadele van de rechtervoetbedroeg 2 cm.Teneinde bij dit meisje benen en voeten van vrijwel gelijkelengte te verkrijgen dienden 3 problemen aan het rechter beente worden opgelost: 1. de spitsstand van de voet in het bovenstespronggewricht; 2. de relatief korte lengte van de voet metdiepstand van de metatarsalia en 3. het beenlengteverschil van 3cm. Besloten werd tot een verlenging van de voet met oprichtingvan het distale deel in de verlengingscallus en verlengingvan het distale onderbeen met recurvatie en posterior shift in deverlengingscallus met behulp van de Ilizarov-methode.Tijdens de operatie vond eerst een plantair release volgensSteindler plaats om voldoende wekedelen‘compliance’ tescheppen voor de voetverlenging. Daarna werd een Ilizarovframegeplaatst op het rechter onderbeen en voet: 11/2 ringproximaal met twee Shanze schroeven en twee Kirschner-draden,een dubbele ring distaal met twee Shanze schroeven en tweeKirschner-draden, een halve ring rond de calcaneus met fixatiemiddels twee K-draden en een halve ring over de voorvoet mettwee gekruisde K-draden door metatarsale 1, 3 en 5 (figuur 2).Na plaatsen van het frame vond een percutane osteotomie in devoet plaats door de cuneiforme botten en het cuboïd. Distaal aanhet onderbeen werd een partiele fibularesectie verricht (2 cm) enwerd een percutane tibia osteotomie verricht.Postoperatief werd de callus in de osteotomievlakken geleidelijkaan gedistraheerd en bij voldoende lengte vond oprichting vanhet distale deel van de voet plaats en een 40-graden recurvatieen posterior ‘shifting’ van het distale deel van het onderbeentotdat er een vrijwel gelijke beenlengte en voetlengte wasontstaan waarbij de diepstand van de metatarsalia wasopgeheven bij een plantigrade voet (figuur 3a en 3b). Na 7maanden was er voldoende consolidatie en werd het Ilizarovframeverwijderd. Bij een follow-up van 3 jaar (patiënte is nu 15jaar) zijn er geen klachten. Patiënte heeft twee plantigradevoeten met gelijke lengte en draagt gewoon confectieschoeisel.AFiguur 3A. Plantigrade voetstand met gelijke schoenmaatna verlenging en standscorrectie cuboïd-cuneiformeI-III en distale onderbeen.Figuur 3B. Röntgenfoto van de voet getoond onder 3A.BVol.12juli’05Figuur 2. Ilizarov-constructie na osteotomie distaleonderbeen en cuboïd-cuneiforme I-III.DISCUSSIEKlompvoeten kunnen geïsoleerd voorkomen of syndromaal(teratogeen), zoals in deze casus bij een skeletdysplasie.Er zijn meer dan 50 syndromen die geassocieerdzijn met klompvoeten. 7Uitkomsten van behandeling van idiopathische of syndromaleklompvoeten kunnen nogal verschillen. Dezeuitkomsten worden vaak beschreven aan de hand van deLaaveg-Ponseti schaal .8Casting en wekedelenprocedures geven goede resultatenbij de idiopathische klompvoet (tabel 1). 9-14 Het recidiefpercentagena de wekedelenprocedures bij de idiopathischeklompvoet ligt rond de 25% (11-50%). 15 In hetalgemeen kan gesteld worden dat hoe ernstiger de rigiditeitvan de klompvoet is, hoe hoger de recidiefkans. 16-18Bij recidieven, waarbij de voet passief nog redelijk corrigeerbaaris, kunnen opnieuw wekedelenproceduressuccesvol zijn (tabel 2). Releases worden vaak gecombineerdmet peestransposities van m. tibialis anterior of m.tibialis posterior om postoperatief een gewijzigde spierbalanste bewerkstelligen. 19,20 Bij niet-redresseerbarerecidief klompvoetafwijkingen hebben benige proceduresvaak de voorkeur (tabel 2). De keuze van de benigeprocedure hangt onder meer af van de ernst van de misvormingen de leeftijd van het kind. Zo kan een talecto-NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 99

Een revolutionaire uni-condylaire knieprothese• Minimal invasieve operatietechniek• Gecontroleerde ligament georiënteerdebalans dankzij unieke spanner• Fixed en mobile bearing componenten• Voor mediale en laterale indicatieswww.balansys.comMathys Orthopaedics BV • Postbus 1051 • 3700 BB ZeistTel. +31 (0)30 693 45 90 • Fax +31 (0)30 693 45 99 • info.nl@mathysmedical.comwww.mathysmedical.com

Tabel 1. Uitkomsten ingrepen bij primaire idiopathische klompvoetenIngreep Auteur No. patienten (voeten) Follow-up UitkomstPonseti Ponseti et al. 70 (104 klompvoeten) 10 jr 88,4% uitstekend/goedColburn et al. 34 (57 klompvoeten) 2 jr 81% uitstekend/goedPosteromed.Release Macnicol et al. 151 (234 klompvoeten) 10 jr 84% uitstekend/goed16% redelijk0% slechtImhauser Kausch et al. 88 (123 klompvoeten) 6 jr 83,7% goed/redelijkVol.12juli’05Posteroplant Release Reichel et al. 93 (133 klompvoeten) 7 jr 79.7% uitstekend/goedSubtalaire release Rumyantsev et al. 101 (146 klompvoeten) 6 jr 22,2% uitstekend46,8% goed27,3% redelijk3,7% slechtTabel 2. Uitkomsten ingrepen bij recidiverende idiopathische klompvoetenIngreep Auteur No. patienten (voeten) Follow up UitkomstTib ant transfer Kuo et al. 55 (71) 10,3 jr 31% uitstekend (volledig)67% goed2% redelijk6,6 jr 38% uitstekend (split)62% goed0% slechtTib post transfer Kling et al. 31 (37) 8 jr 81% uitstekend11% goed8% slechtTriple arthrodese Galindo et al. (19) 4 jr 68% goed16% redelijk16% slechtPantalare arthrodese Barret et al. 69 (83) 15 jr 71% redelijk/goed29% slechtCuboid/cuneiforme Osteotomie Schaefer et al. (27) 5 jr 85% goed (idiopatisch)15% slecht (syndromaal)Dwyer’s calcaneus Osteotomie Kumar et al. 26 (36) 5 jr 87.7% goedTalectomie Cooper et al. (26) 24 jr 92% goedIlizarov procedure Bradish et al. 12 (17) 3 jr 47% uitstekend29% goed12% redelijk12% slechtNEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 101

Tabel 3. Uitkomsten meest toegepaste benige procedures bij syndromale klompvoetenIngreep Auteur No. patienten (voeten) Follow-up UitkomstTalectomie Legaspi et al. 15 20 jr 33% goed(24 klompvoeten) 42% redelijk(21 artrogrypose) 25% slechtVol.12juli’05Cassis et al 56 6 jr 60% goed(101 klompvoeten) 63% goed (4jr)+ AP tenotomie 81% goedVerebelyi-Ogston proc Spires et al. 13 klompvoeten 2-5 jr 69% goed31% redelijk/slechtIlizarov-correctie Choi et al. 9 (12 klompvoeten) 3 jr 92% goed8% slechtTabel 4. Keuzeoverzicht van verschillende behandelingen van de verschillende soorten klompvoeten(percentage goed/uitstekend).Idiopathische klompvoetSyndromale klompvoetTurco release (84%) Turco release (25%)Ponseti release (88,4%, Ponseti)Talectomie (81% AT, 60% AT-)Posteroplantaire release (79,7%) V-O procedure (69%)Subtalaire release (69%)Recidief AlternatievenAlternatief falen alle optiesAchtervoetvarus redresseerbaar ‡ Tibialis ant transfer (86%)Ilizarov (92%) Tibialis post transfer (92%)Suppinatie-adductie voorvoet ‡ Cuboïd/cuneiforme osteotomie (85%)Achtervoetvarus niet redresseerbaar > 4 jaar ‡ Dwyer’s calcaneus osteotomie (87%)Multipele recidiveringErnstige rigiditeit 3-8 jaar ‡ Talectomie (92%)Equinovarus > 12 jaar ‡ Triple artrodese (68%)I.c.m. gedeformeerde instabiele enkel > 12 jr ‡ Pantalaire arthrodesis (71%)Bij falen iedere bovenstaande behandeling ‡ Ilizarov (92%)mie of Dwyer-procedure wordt toegepast bij ernstige,rigide klompvoeten bij patiënten vanaf 4 jaar, die almultipele operaties hebben ondergaan maar die tejong zijn voor een procedure die uitgaan van tarsalefusie, zoals de pantalaire of triple-artrodese (vanaf 10jaar). 21-25Bij syndromale klompvoeten is het succespercentagevan primaire wekedelenprocedures aanzienlijk mindergoed. Zo wordt voor de posteromediale release bij deartrogrypose klompvoet een succespercentage vanslechts 25% beschreven, gebaseerd op klinische verbetering.26 In veel gevallen verdient het de voorkeur omprimair methoden te kiezen die bij de idiopathischeklompvoet van toepassing zijn wanneer alle wekedelenproceduresgefaald hebben (tabel 3). Maar ook niet allebenige procedures zijn succesvol. Schaefer et al. pro-102 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

eerden recidiverende adductus deformiteiten bij idiopathischeen syndromale klompvoeten te corrigerenmet een cuboïd-cuneiforme osteotomie. 27 Opvallendhierbij was dat alle 22 idiopathische klompvoeten geenverdere behandeling nodig hadden en pijnvrij waren,terwijl 4 van de 5 syndromale klompvoeten (4 maal artrogryposeen 1 maal ‘amniotic band’ syndrome)verdere behandeling eisten en 3 daarvan pijnlijk waren.Ook keken zij naar de calcaneo-metatarsale hoek terbepaling van de adductie, die bij alle idiopathischeklompvoeten verminderd was en bij de syndromaleklompvoeten niet. Over het algemeen is bij de ernstigesyndromale klompvoet op jonge leeftijd (van 3 tot 8jaar) een primaire talectomie de behandeling van eerstekeuze. 25,28,29 Een alternatief voor talectomie is deVerebelyi-Ogston (VO)-procedure (subchondrale decancelisatievan het cuboïd en talus), waarbij Spires et albij een groep recidiverende artrogrypotische klompvoetenen klompvoeten bij een myelomeningocele eengoed resultaat boekten. Wel hadden zij in een aantalgevallen meer dan een behandeling per voet nodig. Zijconcludeerden dat de VO-procedure betere resultatenboekte bij neuropathische klompvoeten dan dereguliere klompvoetbehandeling. 30,31Indien alle methoden gefaald hebben is er nog altijd deIlizarov-procedure. Zowel bij de idiopathische klompvoeten,waarbij eerdere (bovenstaande) behandelingengefaald hebben als bij de recidiverende syndromaleklompvoeten, worden goede resultaten behaald. 32,33Grill et al. beschrijven deze methode als een goed alternatiefvoor de triple artrodese of wig-osteotomie, dieeen verkorting en functiebeperking van de voet veroorzaken.34 Zij rapporteren een redelijk resultaat op basisvan functie en uiterlijk van 9 ernstig rigide klompvoeten.Ook is de verstoring van de botmaturatie minimaal.In het geval van bovenbeschreven ziektegeschiedenis iser sprake van een ernstige syndromale klompvoet, opbasis van MED-EDM 4, met meerdere recidieven naverschillende behandelingen, gecompliceerd met eenbeenlengteverschil dat juist wordt opgeheven door eenextreme equinusstand van de voet. Een talectomie ofeen triple artrodese waren in dit geval geen aangewezenprocedures, omdat hiermee het beenlengteverschil nietzou worden opgelost. Bovendien zou bij een tripleartrodese het voetlengteverschil nog groter worden. Deindicatie voor correctie met behulp van een Ilizarovframe was hiermee helder. Een keuzeoverzicht van demeest gangbare methoden van behandeling zijn nogeens gegeven in tabel 4.ABSTRACTThis case report describes an 11-year old girl with a form ofmultiple epiphysial dysplasia and syndromal club feet deformities,treated with the Ilizarov method. A simultaneous leg lengtheningand foot form correction was performed. Furthermore asurvey of the literature is presented also.LITERATUUR1. International Working Group on Constitutional Diseases ofBone (1998), International nomenclature and classificationof the osteochondrodysplasias. Am J Med Genet 79:376-382.2. Ribbing S. Studien über hereditare multipele epiphysenstorüngen.Acta Radiol Suppl 1937;34:1-107.3. Fairbank T. Dysplasia epiphysialis multiplex. Br J Surg1947;34:225-232.4. Briggs MD, Mortier GR, Cole WG, Kling LM, Golik SS,Bonaventure J, Nuytinck L, De Paepe A, Leroy JG,Biesecker L, Lipson M, Wilcox WR, Lachman RS, RimoinDL, Knowlton RG, Cohn DH. Diverse Mutations in theGene for Cartilage Oligomeric Matrix Protein in thePseudoachondroplasia - Multiple Epiphyseal DysplasiaDisease spectrum. Am J Hum Genet 1998;62:311-319.5. Deere M, Sanford T, Ferguson HL, Daniels K, Hecht JT.Indentification of Twelve Mutations in CartilageOligomeric Matrix Protein (COMP) in Patients WithPseudoachondroplasia. Am J Med Gen 1998;80:510-513.6. Makitie O, Savarirayan R, Bonafe L, Robertson S, Susic M,Superti-Furga A, Cole WG. Autosomal recessive multipleepiphyseal dysplasia with homozygosity C653S in theDTDST gene: Double-layer patella as a reliable sign. Am JMed Genet 2003;122A :187-92.7. Treadwell MC, Stanitski CL, King M. Prenatal sonographicdiagnosis of clubfoot: implications for patients counseling. JPediatr Orthop 1999;19:8.8. Laaveg SJ, Ponseti IV. Longterm results of treatment of congenitalclubfoot. J. Bone Joint Surg 1980; 62A:23-31.9. Colburn M, Williams M. Evaluation of the treatment ofidiopathic clubfoot by using te Ponseti method. J FootAnkle Surg 2003;42:259-67.10.Macnicol MF, Nadeem RD, Forness M. Functional resultsof surgical treatment in congenital talipes equinovarus(clubfoot): a comparison of outcome measurements. J.Pediatr Orthop B 2000;9:285-92.11.Reichel H, Lebek S, Milikic L, Hein W. Posteroplantarrelease for congenital clubfoot in children younger than 1year. Clin Orthop 2001;387:183-9012.Kausch T, Rutt J, Hackenbroch MH, Funfgeld B.Treatment results of Imhauser's method of treating neonats.Z Orth Ihr Grenzgeb 1995;133:524-913.Simons GW. The complete subtalar release in clubfeet.Orthop Clin North Am 1987;18:667-8814.Rumyantsev NJ, Ezrohi VE. Complete subtalar release inresistant clubfeet: A critical analysis of results in 146 cases. JPediatr Orthop 1997;17:490-95.15.Lehman WB. The clubfoot. New York: J.B. Lippincott;1980.16.Dimeglio A, Bensahel H, Souchet P, Mazeau P, Bonnet F.Classification of clubfoot. J Ped Orthop B 1995; 4:129-36.17.Uglow MG, Clarke NM. Relapse in staged surgery for congenitaltalipes equinovarus. J Bone Joint Surg 2000;82-B:739-43.18.Harvey AR, Uglow MG, Clarke NM. Clinical and function-Vol.12juli’05NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 103

Vol.12juli’05al outcome of relapse surgery in severe congenital talipesequinovarus. J. Pediatr Orthop B 2003;12:49-55.19.Kuo KN, Hennigan SP, Hastings ME. Anterior tibial tendontransfer in residual dynamic clubfoot deformity. J PediatrOrthop 2001;22:35-4120.Kling TF jr, Kaufer H, Hensinger RN. Split posterior tibialtendontransfers in children with cerebral paralysis and equinovarusdeformity. J Bone Joint Surg 1985;67A:186-94.21.Cooper RR, Capello W. Talectomy. A long-term follow-upevaluation. Clin Orthop. 1985;201: 32-522.Galindo MJ Jr, Siff SJ, Butler JE, Cain TE. Triple arthrodesisin young children: a salvage procedure after failed releasesin severely affected feet. Foot Ankle 1987;7:319-25.23.Barrett GR, Meyer LC, Bray EW 3rd, Taylor RG Jr, Kolb FJ.Pantalar arthrodesis: a long-term follow-up. Foot Ankle1981;1:279-83.24.Kumar PN, Laing PW, Klenerman L. Medial calcanealosteotomy for relapsed equinovarus deformity. Longtermstudy of the results of Frederick Dwyer. J Bone Joint Surg1993;75B:967-71.25.E. Dalton McGlamry. Comprehensive textbook of FootSurgery Vol. I. 1987 Williams & Wilkins, Baltimore, USA.26. Guidera KJ, Drennan JC. Foot and ankle deformities inarthrogryphosis multiplex congenita. Clin Orthop1985;194:9327.Schaeffer D, Hefti F. Combined cuboid/cuneiformosteotomy for correction of residual adductus deformity inidiopathic and secondary club feet. J Bone Joint Surg 2000;82-B:881-4.28.Legaspi J, Li YH, Chow W, Leong JC. Talectomy in patientwith recurrent deformity in clubfoot. J Bone Joint Surg2001;83A :384-7.29.Cassis N, Capdevilla R. Talectomy for clubfoot in arthrogryposis.J Pediatr Orthop 2000; 20:652-55.30.Spires TD, Gross RH, Low W, Barringer W. Management ofthe resistant myelodysplastic or arthrogryphotic clubfootwith the V-O procedure. J Pediatr Orhop 1984;4:705-10.31.Gross RH. The role of the Verebelyi-Ogston procedure inthe management of the arthrogryphotic foot. Clin Orthop1985; 194:99-103.32.Bradish CF, Noor S. The Ilizarov method in the managementof relapsed club feet. J Bone Joint Surg 2000 ;82-B:387-91.33.Choi IH, Yang MS, Chung CY, Cho TJ, Sohn YJ. Thetreatment of recurrent arthrogrypotic club foot in childrenby the Ilizarov method. J Bone Joint Surg 2001;83-B:731-7.34.Grill F, Franke J. The ilizarov distractor for the correction ofrelapsed or neglected clubfoot. J Bone Joint Surg 1987;69B:593-7.Referenties: (1) CBO-richtlijn NSAID-gebruik en preventie van maagschade, juni 2003, http://www.cbo.nl/product/richtlijnen. ISBN: 90-76906-69-6. (2) NHG-Standaard Maagklachten M36, H&W 2003;46(12):690-700,http://nhg.artsennet.nl/. Verkorte productinformatie Nexium ® 20, Nexium ® 40, Nexium ® i.v. Farmaceutische vorm en samenstelling oraal: Nexium ® 20 en Nexium ® 40 maagsapresistente tabletten bevatten respectievelijk20 en 40 mg esomeprazol (als magnesium trihydraat) per tablet. Indicatie oraal: Gastroesofageale refluxziekte (GORZ): behandeling van erosieve refluxoesofagitis; onderhoudsbehandeling van genezen oesofagitispatiënten tervoorkoming van recidieven; behandelen van symptomen van gastroesofageale reflux. Eradicatie van Helicobacter pylori in combinatie met geschikte antibiotica: ter genezing van een met H.pylori-geassocieerd ulcus duodeni; tervoorkoming van recidieven van met H.pylori geassocieerde peptische ulcera. Paiënten die een voortdurende behandeling met NSAID’s nodig hebben: genezing van NSAID-geassocieerde gastrische ulcera; preventie van NSAID-geassocieerdegastro-duodenale ulcera bij risicopatiënten. Dosering oraal: GORZ: behandeling van erosieve refluxoesofagitis: éénmaal daags 40 mg gedurende 4 weken; onderhoudsbehandeling ter voorkoming van recidieven: éénmaal daags20 mg; behandeling van symptomen van gastro-oesofageale reflux: éénmaal daags 20 mg bij patiënten zonder oesofagitis. Eradicatie van Helicobacter pylori in combinatie met geschikte antibiotica: tweemaal daags gedurende 7 dagen: 1 tabletNexium 20 plus 1000 mg amoxicilline plus 500 mg claritromycine. Patiënten die een voortdurende behandeling met NSAID’s nodig hebben: genezing van NSAID-geassocieerde gastrische ulcera: éénmaal daags 20 mg gedurende4-8 weken en preventie van NSAID-geassocieerde gastro-duodenale ulcera bij risicopatiënten: éénmaal daags 20 mg. Farmaceutische vorm en samenstelling i.v.: Nexium ® i.v. poeder voor oplossing voor injectie en intraveneuzeinfusie bevat 42,5 mg esomeprazol natrium overeenkomend met 40 mg esomeprazol per ampul. Indicatie i.v.: gastroesofageale refluxziekte bij patiënten met oesofagitis en/of ernstige refluxsymptomen, als een alternatief bij patiëntenbij wie orale therapie niet mogelijk is. Dosering i.v.: 20-40 mg éénmaal daags. Patiënten met reflux oesofagitis : 40 mg éénmaal daags. Patiënten met refluxsymptomen: 20 mg éénmaal daags. Farmaceutische groep: protonpompremmerContra-indicaties: Bekende overgevoeligheid voor esomeprazol, gesubstitueerde benzimidazolen of een van de hulpstoffen van het product. Waarschuwingen en voorzorgen: Bij alarmsymptomen (zoals bijvoorbeeldfors en onbedoeld gewichtsverlies, veelvuldig braken, dysfagie, haematemesis of melaena) en bij een vermoed of aanwezig ulcus ventriculi, moet een maligne aandoening worden uitgesloten.Patiënten op onderhoudsbehandeling met Nexium (met name langer dan 1 jaar) moeten met enige regelmaat worden gevolgd. Patiënten die Nexium zo nodig (‘on demand’) gebruiken,moet worden aangeraden contact op te nemen met hun arts, indien de aard van hun klachten verandert. Interacties: De absorptie van ketoconazol en itraconazol kan verminderdzijn tijdens gelijktijdige behandeling met Nexium. Esomeprazol inhibeert CYP 2C19. Dit betekent dat wanneer esomeprazol wordt gecombineerd met andere middelen die eveneens via CYP2C19 worden afgebroken, zoals diazepam, citalopram, imipramine, clomipramine, fenytoïne, etc, de plasmaconcentraties van deze middelen kunnen toenemen en een verlaging van dedosering kan dan nodig zijn. Het wordt aangeraden de plasmaspiegels van fenytoïne te controleren wanneer met de behandeling met esomeprazol wordt begonnen of gestopt. Bijwerkingen:Vaak 1:10 – 1:100: hoofdpijn, buikpijn, diarree, winderigheid, misselijkheid/overgeven, verstopping. Soms 1:100 – 1:1.000: dermatitis, pruritus, urticaria, duizeligheid, droge mond, wazigzien. Zelden 1:1.000 – 1:10.000: overgevoeligheidsreacties zoals bijvoorbeeld angio-oedeem, Stevens Johnson syndroom en erythema multiforme.Afleverstatus: Nexium ® 20, Nexium ® 40, Nexium ® i.v.: UR. Uitgebreide productinformatie: Voor de volledige productinformatie wordt verwezennaar de IB1-tekst op www.astrazeneca.nl. IB1 tekst Nexium ® 20 en Nexium ® 40 goedgekeurd 17 november 2004 en Nexium ® i.v. 23 januari2004. Voor overige informatie en literatuurservice: bel 0800-NEXIUM (0800-2356394). AstraZeneca BV, Postbus 599, 2700 AN Zoetermeer.RECEPT VOOR SUCCES104 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieSelectie van verslagen uit de Voorjaarsvergadering van deNOV op 20 mei 2005 te Utrecht(onder de verantwoordelijkheid van de wetenschappelijke secretaris van de NOV)Autorijden na een fractuur van de onderste extremiteit, wanneer is het weer veilig?Introductie:Een veelgehoorde vraag op de polikliniek van patiëntendie herstellen van een fractuur aan de onderste extremiteitis: ‘Wanneer mag ik weer autorijden’. Aangezien ergeen richtlijnen zijn over dit onderwerp en er geengoede literatuur voorhanden is zal de chirurg moetenvertrouwen op zijn klinische inschattingsvermogen enervaring. De Nederlandse wetgeving voorziet niet inspecifieke regelgeving voor het tijdelijk geïnvalideerdzijn, bij twijfel over geschiktheid wordt advies aan eenarts gevraagd. Door middel van deze studie hebben wede noodzaak onderzocht om specifieke richtlijnen teontwikkelen met betrekking tot richtlijnen voor hethervatten van autorijden na een doorgemaakte fractuurvan de onderste extremiteit.Methoden:Een enquête is gehouden onder alle Nederlandse (orthopedische)chirurgen om de opvattingen enmeningen over het hervatten van rijden na een doorgemaaktefractuur te onderzoeken. Deze enquête bestaatuit 4 delen, het eerste deel bevat vragen over hoe dechirurg omgaat met patiënten die een fractuur hebbendoorgemaakt. Het tweede deel bevat vragen over welkecriteria gebruikt worden om te beoordelen of iemandweer kan autorijden. Door middel van het derde deelonderzoeken we de juridische kennis van de artsen. Inhet laatste deel worden voorbeelden van fracturen enbehandelingen genoemd en gevraagd hoe lang hetgemiddeld duurt voor deze patiënt weer kan autorijden.De laatste vraag gaat over of er behoefte is aan specifiekerichtlijnen voor dit onderwerp.Resultaten:Een derde van de chirurgen adviseert zijn patiënten nietover het hervatten van autorijden na een fractuur. Omte beoordelen of iemand weer kan autorijden wordenveel verschillende criteria gebruikt, waarbij het volledigbelasten wel als de belangrijkste wordt gezien. De juridischekennis onder de artsen is matig, 10% van de artsendenkt dat het is toegestaan om met gips om het rechterbeen een auto te besturen. 79% van de ondervraagdeartsen geeft aan behoefte te hebben aan specifieke richtlijnenover het hervatten van autorijden na een fractuurvan de onderste extremiteit.Conclusie:De resultaten van ons onderzoek tonen dat er een grotebehoefte is aan richtlijnen met betrekking tot hethervatten van autorijden na een fractuur van deonderste extremiteiten.D. Haverkamp, N. Rossen, A.J.J. Maas en J.G. OlsmanAfdeling chirurgie, Jeroen Bosch Ziekenhuis te Den BoschVol.12juli’05De plaats van Nederlands klinisch orthopedisch medisch onderzoek in deinternationale rangordeInleiding en Vraagstelling:Publicaties in wetenschappelijke tijdschriften zijn de belangrijksteparameter waarop onderzoek geëvalueerdwordt. In deze studie werd de frequentie van publicatiesper land in geselecteerde tijdschriften gescoord met hetdoel landen te onderscheiden met de grootste wetenschappelijkebijdrage aan de ontwikkeling van de orthopedie.Methode:De 15 klinisch orthopedische tijdschriften met dehoogste impact factor werden geselecteerd. OpMEDLINE/PubMed werden over een periode van vijfjaar (2000-2004) voor deze tijdschriften alle artikelenmet abstract gescoord naar herkomst van het correspondentieadres.Voor ieder land werd het aantal publicaties(totaal en gecorrigeerd voor inwonertal) in kaartgebracht.Resultaten en Discussie:In totaal werden 13.259 publicaties geteld. Vijftienlanden zijn verantwoordelijk voor 92% van dezeNEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 105

Vol.12juli’05productie. De Verenigde Staten alleen zorgen voor47.6% van dit totaal, gevolgd door Japan (8.1%) en hetVerenigd Koninkrijk (7.0%); Nederland (2.5%) bezet de7e plaats in deze rangorde. Gecorrigeerd naar inwonertalwordt de lijst door 8 kleinere Europese landen gedomineerd;de eerste 3 plaatsen worden ingenomen doorZweden, Zwitserland en Finland met Nederland weerop plaats 7 en de Verenigde Staten op 8. Opmerkelijkzijn de lage posities voor Japan (16), Duitsland (17) enFrankrijk (20). Japan en Finland scoorden het hoogstop gemiddelde impact factor waarbij Nederland de 5epositie inneemt.Conclusie:Deze studie laat zien dat in de geselecteerde klinisch orthopedischetijdschriften bijna de helft van de publicatiesafkomstig zijn uit de Verenigde Staten; gecorrigeerdnaar inwonertal bleken de kleinere Europese landenmeest succesvol. Nederland neemt in alle klassementeneen vooraanstaande plaats in.B.H. Bosker en C.C.P.M. VerheyenVakgroep Orthopedie en Traumatologie, Isala Klinieken (loc.Weezenlanden) ZwolleReproduceerbaarheid van meetmethoden voor de patellapositie bij knieën meteen totale knieprothese.Inleiding en vraagstelling:De positie van de patella kan onderzocht worden metbehulp van axiale röntgenfoto’s. In de literatuur wordenvele meetmethoden beschreven die beschikbaar zijnvoor het meten van patellapositie op deze foto’s. Er isechter weinig informatie beschikbaar over welke vandeze methoden het best gebruikt kan worden na hetplaatsen van een totale knieprothese.Methode:Eerst werd een literatuuronderzoek verricht om demeetmethoden op te sporen. Om de reproduceerbaarheidvan een aantal van deze methoden met betrekkingtot knieën met een knieprothese in situ te bepalen, werder gebruik gemaakt van 50 foto’s van verschillendeknieën. Op iedere foto werden alle te onderzoekenmeetmethoden toegepast door 2 onafhankelijke‘observers’. Observer 1 heeft de foto’s 2x gemeten. Dereproduceerbaarheid werd vervolgens berekend metbehulp van de methode volgens Bland and Altman.Resultaten:De ‘congruence angle’ bleek een lastig uit te voeren enslecht reproduceerbare meetmethode te zijn. De ‘lateralpatellofemoral angle’ was een goed reproduceerbaremeting, maar de sensitiviteit bij deze meetmethode waszeer teleurstellend. Zowel de ‘lateral patellar displacement’,de ‘lateral patellar tilt’ en de ‘patellar displacement’waren goed reproduceerbaar tijdens ditonderzoek.Conclusie:Deze studie liet zien dat de ‘congruence angle’ en de‘lateral patellofemoral angle’ geen goede meetmethodenzijn voor het meten van patellasporing bij een kniemet een knieprothese in situ. De overige 3 meetmethodenzijn volgens deze studie wel een goede methodehiervoor. Meer onderzoek naar de sensitiviteit en specificiteitis echter nog noodzakelijk.M. Beumers, P.J.C. Heesterbeek, W.C.H. Jacobs en M.Havinga, Sint Maartenskliniek Research, Development &Education, Nijmegen, The NetherlandsDr. A.B. Wymenga, Sint Maartenskliniek Department ofOrthopedics, Nijmegen, The NetherlandsMigratie van ongecoate en hydroxyapatiet gecoate ProxiLock femorale stelengedurende de eerste 24 maandenIntroductie en vraagstelling:Aseptische mechanische loslating is de belangrijkstereden voor het falen van een prothese op de langetermijn. Röntgen Stereofotogrammetrische Analyse(RSA) is een wereldwijd geaccepteerde, uiterst nauwkeurigemethode om migratie van implantaten temeten. Studies hebben aangetoond dat migratie eenvoorspellende waarde heeft voor aseptische loslating. Indeze studie wordt migratie van de ProxiLock femoralesteel (STRATEC Medical, Oberdorf, Zwitserland) metRSA gemeten om de fixatie te schatten en het effect vande toevoeging van een hydroxyapatiet (HA) coating tebestuderen.Methoden:22 ongecoate titanium (Ti) and 20 HA-gecoateProxiLock prothesen werden random aan deelnemendepatiënten toegewezen. RSA metingen werden directpostoperatief en na 2, 12 en 24 maanden uitgevoerd.108 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

Glucosamine remt de afbraak en aanmaak van extracellulaire matrix in kraakbeenexplantatiesvan artrosepatiëntenResultaten:De nauwkeurigheid van de RSA metingen lag binnen0.3 mm (translaties) en 0.7° (rotaties). De migratie van1 titanium prothese kon niet worden berekend. In 17gevallen (6 Ti, 11 HA) werd geen significante migratiegemeten. In 16 gevallen (7 Ti, 9 HA) werden na 2maanden, migratie uitslagen gemeten tot 4 mm subsidenceen 9° retroversie. Deze prothesen bleken gestabiliseerdbij de 24 maanden evaluatie. Acht ongecoatetitanium stelen waren van aanvang af instabiel en blevenmigreren, met toenames tot 12° retroversie. Van deze 8hadden 4 patiënten, bijkomende klinische complicaties,die resulteerden in een revisie.Conclusie:Hoewel ongecoate stelen zich ook kunnen stabiliseren,lijkt een hydroxyapatiet coating een bijdragende factorin de fixatie van de femorale component na de ‘settling’-periode van de eerste 2 maanden. Vier ongecoate stelenwerden gereviseerd. Vanwege het hoge aantal revisies isde studie stopgezet. De geïmplanteerde protheseszullen nauwkeurig worden gevolgd.J.W.H. Luites, Sint Maartenskliniek, Afdeling OrthoResearch,Nijmegen.Dr. M. Spruit, G.G. van Hellemondt, dr.P. Pavlov, dr. B.A.Swierstra, Sint Maartenskliniek Afdeling Orthopedie, Nijmegen.Dr. J. van Limbeek, Sint Maartenskliniek Research, Development& Education, Nijmegen, Nederland.Dr. E.R. Valstar, Leiden Universitair Medisch Centrum,Afdeling Orthopedie, Leiden, Nederland.Vol.12juli’05De ‘wear’-karakteristieken van een ongecementeerde acetabulumcomponentIntroductie:Deze studie toont de polyethyleenslijtagesnelheid vaneen ongecementeerde acetabulumcomponent (Mallory-HeadPC-coated shell met Ringloc polyethyleeninsert, Biomet, Warsaw, USA) in verschillende periodesvan follow-up. De hypothese dat een onomkeerbare deformatiefase(‘creep’) wordt gevolgd door een initieellage en vervolgens toenemende slijtagefase, werd getest.Methode:Er werden 93 ongecementeerde totale heupartroplastiekenbij 83 patiënten (gemiddelde leeftijd 50 jaar) meteen gemiddelde follow-up van 8,2 (3-12) jaar prospectiefgeïncludeerd. De femurkoppenetratie volgensLivermore werd gemeten op röntgenfoto’s direct postoperatiefen na 3, 6 en 9 jaar.Resultaten en discussie:De mediane slijtagesnelheid was 0.17 mm/jaar in deeerste 3 jaar en kan toegeschreven worden aan ‘creep’.In de periode hierna daalde de mediane slijtagesnelheidtot 0.07 mm/jaar (4-6 jaar follow-up) en vertoondedaarna weer een significante stijging tot 0.27 mm/jaarbij een follow-up van 9 jaar of meer (P = 0.041), zeerwaarschijnlijk te wijten aan polyethyleenslijtage. De slijtagesnelheidbij deze laatste follow-up periode was significanthoger bij patiënten die radiologisch osteolyse vertoonden.De mate van slijtagesnelheid correleerde nietmet de inclinatie hoek of de femurhals-oriëntatie. Geenvan de acetabulumcomponenten werd gereviseerd.Conclusie:Deze studie naar polyethyleenslijtage van een ongecementeerdeacetabulumcomponent ondersteunt dehypothese van initiële ‘creep’ gevolgd door een eerstlage slijtagesnelheid die tot na 9 jaar toeneemt. Het isdaarom van belang deze patiëntengroep grondig tecontroleren op slijtagesnelheid, osteolyse en loslatingvan de prothese; ook of juist na 9 jaar.J.H.M. Goosen, C.C.P.M. Verheyen, N.J.A. TulpVakgroep Orthopedie en Traumatologie, Isala Klinieken (loc.Weezenlanden) ZwolleEffecten van ligamentgestuurde knie-implantatietechniek op rotatie van de femurcomponentInleiding en vraagstelling:Met de ‘ligament balancing’-techniek kan de rotatie vande femurcomponent vrij variëren op geleide van de ligamenten.Ondanks dat dit leidt tot een gebalanceerdeflexie ruimte, is er bezorgdheid dat vrije femurrotatiezou leiden tot endorotatie van de femurcomponent endaarbij patello-femorale problemen veroorzaakt. In dezestudie wordt het effect van ‘ligament balancing’ en corrigerendeligament releases op rotatie van de femurcomponentonderzocht in totaleknie-artroplastiek en vergelekenmet conventionele, botgerefereerde technieken.NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 109

Vol.12juli’05Methode:In 88 knieën werden de ligamentgestuurde lijn (spannermet 150N) en transepicondylaire lijn intraoperatiefgemeten, beiden ten opzichte van de posterieure femurcondylen.Preoperatieve stand en releases benodigdvoor een recht been in extensie, werden genoteerd.Resultaten:Er was geen significant verschil tussen de ligamentgestuurde(4∞ ± 3.9∞) en transepicondylaire (4∞ ± 2.5∞)en beiden verschilden niet van 3∞ exorotatie. De groottevan een release had significante invloed op ligamentgestuurderotatie (p=0.008), terwijl de zijde van eenrelease en de preoperatieve stand geen invloed hadden.Een rotatie kleiner dan 3∞ van de transepicondylaire lijnwas wel geassocieerd met mediale releases (p=0.008) envarus knieën (p=0.056). Botgerefereerde technieken resulteerdenin een hoog percentage (37.5% and 43.2%voor respectievelijk de transepicondylaire en de 3∞-lijn)ongebalanceerde flexieruimten, terwijl bij de ligamentgestuurdetechniek alle knieën gebalanceerd zijn.Conclusie:De ligamentgestuurde implantatietechniek wijkt nietsignificant af van de botgerefereerde technieken. Echter,wanneer een grote mediale release moet worden uitgevoerd,kan lichte endorotatie van de femurcomponentontstaan.P.J.C. Heesterbeek en W.C.H. Jacobs, Sint MaartenskliniekResearch, Development & Education, Nijmegen, NederlandDr. A.B. Wymenga, Sint Maartenskliniek Department ofOrthopedics, Nijmegen, Nederland.Osteoid osteoom van de wervelkolom, een nieuwe computergeassisteerde intralaesionaleexcisietechniekInleiding en vraagstelling:Curatieve behandeling van een spinaal osteoïd osteoom(OO) wordt bereikt door chirurgische intralaesionaleexcisie van de nidus. Hoewel peroperatieve gammaprobecontrole goede lokalisatie van de nidus oplevert iseen wijde chirurgische resectie van de OO noodzakelijkom volledige excisie te garanderen. Bij spinale lokalisatievan een OO leidt dit al snel tot resectie van stabiliserendestructuren met als gevolg de noodzaak tot een aanvullendespondylodese. CT-gebaseerde computergeassisteerdeintralaesionale ‘high-speed’ boorexcisie enperoperatieve gamma-probe controle van de nidus kanresulteren in een complete minimaal invasieve intralaesionaleexcisie.Methode:5 patiënten met een thoracolumbale OO werdenbehandeld met gecombineerde computergeassisteerdeen gamma-probe geleide intralaesionale excisie. Eéndag voor operatie werd de patiënt geïnjecteerd met radioactief99mTc-HDP. Peroperatief werd het niveauvan opereren gecontroleerd met de gamma-probe. Meteen CT-gebaseerde elektro-optisch navigatiesysteemwerden virtuele opnames van het OO vervaardigd doorhet peroperatieve oppervlak te matchen met preoperatieveCT-opnames. Het OO werd intralaesionaal geëxcideerdmet een computergeassisteerde high-speedboor en complete excisie van de nidus werd gecontroleerdmet een gamma probe.Resultaten:Volledige excisie van de nidus werd bevestigd door deafwezigheid van symptomen, postoperatieve CT-scans,en histologische evaluatie. Er waren geen complicaties.Na 6 tot 33 maanden follow-up waren alle patiëntenklachtenvrij en zonder recidief.Conclusies:De combinatie van computergeassisteerde chirurgie eneen gamma-probe geleide ‘high-speed’ boor helpt in delokalisatie en excisie van een OO in de wervelkolom metals resultaat curatieve intralaesionale resectie.W.J. Pluymakers, C.J. Baayen, dr. R. Pijpers, afdelingenOrthopedie en Nucleaire geneeskunde VUmc, AmsterdamFlexielaxiteit bij een totaleknieprothese: een objectieve en betrouwbare meetmethodevoor het bepalen van de collaterale laxiteit van een totaleknieprothese in flexie.Inleiding:Flexielaxiteit is een bekend fenomeen dat postoperatiefkan optreden bij patiënten met een totale knieprothese(TKP). Het presenteert zich meestal met pijn, instabiliteiten een beperkte kniefunctie. Probleem is dat er geenbetrouwbare meetmethode voorhanden is om dezeflexielaxiteit bij een klinische verdenking vast te stellen.Dit onderzoek presenteert een meetmethode welke op110 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

objectieve wijze de collateraalstabiliteit van de postoperatieveknie kan bepalen. Daarnaast wordt er een eersteindicatie gegeven voor de gemiddelde collaterale knielaxiteitpostoperatief.Methode:In een testapparaat is gemiddeld 3 jaar postoperatief bijacht TKP patiënten de collaterale laxiteit in 70 gradenknieflexie vastgesteld middels röntgenopnamen in eenvarus- en valgusstress. Het opleggen van het varus/valgusmomentis gestandaardiseerd en bedraagt 9 N/m.Iedere patiënt is door twee verschillende ‘observers’gemeten en met behulp van een ‘limits of agreement’-analyse is de ‘interobserver’-betrouwbaarheid van demeetmethode bepaald.Resultaten:De gemiddelde laterale en mediale laxiteit van de postoperatieveTKP knie zijn respectievelijk 5.46 ± 2.06 graden en3.03 ± 2.24 graden. De ‘limits of agreement’ zijn 3.1 ± 1.2graden met een structureel verschil van 0.5 graden.Conclusie:De meetmethode heeft een goede interobserver betrouwbaarheiden lijkt geschikt om met name bij dedoelgroep, patiënten met een collaterale knielaxiteit meerdan 5 graden, objectief de laxiteit te kunnen bepalen.C.T.H. van Hal, H. Tuinenga, W. Jacobs en dr. A.B. Wymenga.Afdeling orthopedie Sint Maartenskliniek, Nijmegen.Vol.12juli’05Levert een totaleknieprothese met ‘mobile bearing’ en posterieure shift betereprestaties?Inleiding:Het ‘mobile bearing’-ontwerp staat een meer natuurlijkerotatie toe, het bezit de mogelijkheid om eventuelemalrotaties van de componenten onderling te corrigeren.Wanneer dit gecombineerd wordt met een automatischeposterieure shift mag een verbetering van hetfunctioneren van de prothese verwacht worden.Methode:In deze gerandomiseerde klinische studie worden deAGC (Biomet, Warsaw, IN) en de TRAC (Biomet,Warsaw, IN) met elkaar vergeleken. The AGC (AnatomicGraduated Components) is een ‘fixed bearing’ (monoblock),flat-on-flat ontwerp, terwijl de TRAC (TwoRadius Area Contac) een ‘mobile bearing’-system is meteen tweeassen-concept, waarbij flecteren een posterieureshift bewerkstelligt. 102 Totaleknieprotheses werden gerandomiseerd,waarbij 49 TRAC en 53 AGC systemenwerden geplaatst. Metingen werden verricht aan de handvan WOMAC, SF-36 en KSS scorelijsten. Naast preoperatiefwerden op 3, 6, 12 en 24 maanden postoperatiefdeze scores bepaald.Resultaten:Het type prothese was op geen enkel postoperatiefmoment van invloed op de verschillende scores of degemeten maximale flexie. Forse toename van alle scoresvindt plaats binnen de eerste 3 maanden na de ingreep.Conclusie:De totale knieprothese met mobile bearing en posterieureshift levert geen meetbaar voordeel, wanneergemeten met de WOMAC, SF-36 en KSS.Dr. L.L.A. Kleijn, W.G.H. Meijers, H.H.J. Noten, dr. I.C.HeyligersAfdeling orthopedie, Atrium Medisch Centrum, HeerlenGentherapie bij de behandeling van protheseloslating - voorlopige resultaten vaneen Fase-I klinische studieInleiding:Oudere patiënten met een hoog mortaliteitsrisico bij revisiechirurgieworden flink gehinderd door een losseheupprothese. Loslating wordt vooral veroorzaakt doorosteolyse geïnduceerd door slijtagedeeltjes, leidend totvorming van een synovium-achtige interfacelaag. Weonderzochten of, als alternatief voor revisiechirurgie,intra-articulaire toediening van een adenovirale vectorcoderend voor NTR, gevolgd door de pro-drugCB1954, in staat was om voldoende interfaceweefsel tedoden om fixatie van de prothese met cement te bewerkstelligen.Methoden:We rapporteren de eerste 7 patiënten van een fase-Istudie van 12 patiënten. Na injectie van vector en prodrugworden 3 gaten geboord in het femur en één inhet acetabulum. Vervolgens wordt laagviskeus cement(Osteopal, Biomet Merck, Sjöbo, Sweden) geïnjecteerdonder doorlichting.NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 111

EndoscopieSchouderproducten*smith&nephewOnze business unit Endoscopie richt zich op het herstellen en genezen van het menselijk lichaam met minimaalinvasieve technieken. Wij ontwikkelen innovatieve producten waarvan de werking het vertrouwen van klinisch specialistenoveral ter wereld heeft gewonnen. We zijn er trots op dat wij elke dag patiënten kunnen helpen hun leven weer op tepakken, in een zo kort mogelijke tijd met zo min mogelijk pijn.Neemt u ook eens een kijkje in ons magazine voor medische professionals: www.smithnephew.infoBIORAPTORResorbeerbaar anker voor deinstabiliteiten voorzien vanspeciaal hiervoor ontwikkeldeDURABRAID hechtdraden.ACCU PASSHechtdraad transportnaald.Voor het doorvoeren vanhechtdraden door het weefsel.ELITE PASSHechtdraad doorvoertang.Voor een diepe bite door dikweefsel van maximaal 1 cm.TWINFIXHi-Lo schroefdraad waardoorer compressie in de spongiosaontstaat: hogere pull out metname in tuberculum majus.Smith & Nephew B.V. • Postbus 525 • 2130 AM • Hoofddorp • T 020-6543999 • www.smithnephew.nl • Handelsmerk van Smith & Nephew

Resultaten:Er waren geen bijwerkingen van de vector-injectie(3x109 to 3x1010 deeltjes). Zes uur na de pro-druginjectiekregen 5 van de 7 patiënten last van misselijkheiden overgeven (WHO graad 1-3), een vaak gerapporteerdereactie op deze pro-drug. Er werd een stijging vantransaminase gezien bij 5 patiënten en die was opvallendbij 5 patiënten (WHO graad 2). 14 tot 20 ml cementkon vervolgens geïnjecteerd worden in de periprothetischeruimte. Cementinjectie was succesvol in 6 patiëntenresulterend in fixatie van de prothese. Deze patiëntenondervonden een grote vermindering van pijn tijdens defollow-up (max. 6 maanden) en hadden een verbeteringin loopafstand. Twee patiënten zijn intussen overledenaan oorzaken niet gerelateerd aan de gentherapie.Conclusie:De huidige studie is de eerste die in-vivo intra-articulaireadenovirale gentherapie gebruikt in een klinischesetting. Onze voorlopige resultaten suggereren dat gentherapieen cementinjectie voor heupprothese refixatieklinisch mogelijk is.J.J. de Poorter, T.W.J. Huizinga, R.C. Hoeben, R.G.H.H.Nelissen, Afdeling orthopedie Leids Universitair MedischCentrum, Leiden.J. Ellis en A. Mountain. ML Laboratories plc, Keele,Staffordshire, EnglandVol.12juli’05Ervaringen in Sumatra na de Tsunami.Een team bestaande uit plastisch chirurgen, een algemeenchirurg en 2 orthopedisch chirurgen, een anesthesisten 3 verpleegkundigen bezocht op verzoekSumatra in januari en februari 2005.De samenwerking vooral tussen de plastisch chirurgenen de orthopeden bleek zeer effectief.Van groot belang bleek dat een aantal hulpverleners detaal sprak en op de hoogte was van de lokale gebruiken.Zorgelijk bleek dat de kennis van simpele wond enfractuur behandeling dreigt te verdwijnen.World Orthopedic Concern ziet het als haar taak omervoor te waken dat deze kennis niet verloren gaat.Aan de hand van foto materiaal zullen deze overwegingenworden toegelicht.Dr. G. OlijhoekA randomised clinical trial of filtered shed blood in primary hip and knee arthroplastyIntroductie:De potentiële gevaren van het gebruik van allogeenbloed na een operatie hebben geleid tot een meer restrictieftransfusiebeleid en alternatieven om dit gebruikte beperken. Het opvangen van wondbloed de eerste 6uur na operatie en het retransfunderen is zo een alternatief.Deze gerandomiseerde serie was ontworpen om deeffectiviteit van het reïnfunderen van wondbloed teevalueren. Daarnaast werd gekeken naar complicatieswaaronder koortsreacties.Materiaal en methode:160 patiënten die een totaleheup- of knieoperatie ondergingenwerden geïncludeerd. Het Hb-gehalte perioperatief,de hoeveelheid geretransfundeerd bloed encomplicaties werden verzameld. Speciaal werd gelet opkoortsreactiesResultaten:Gemiddeld werd 308 ml wondbloed opgevangen in destudiegroep. Bij de totaleknieën 378 ml en 203 bij detotaleheupen. In de studiegroep ontving een significantlager percentage patiënten één of meer bloedtransfusies(6% vs 19%). Dit verschil was het grootst in de TKPpatiënten (2% versus 16%) maar ook duidelijk aanwezigbij de THP (11% versus 21%).Het aantal koortsreacties verschilde niet tussen bijgroepen (18% versus 20%). Tevens was er geen verschilin andere complicaties.Conclusie:Het gebruik van een retransfusiesysteem na totaleheupenkniechirurgie is een effectieve methode om het aantalallogene bloedtransfusies te verminderen. Bij TKPoperaties kan het aantal allogene transfusies tot nihilterug gebracht worden. Het retransfunderen vanwondbloed gaf niet meer koortsreacties.A.F.C.M. Moonen, P. Pilot, N. Knoors, J.J. Van Os,A.D. VerburgNEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 113

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieProefschriftbesprekingVol.12juli’05T. Vervest. Zweymuller cementless total hip arthroplasty with two designs oftitanium rectangular stem and a titanium threaded cup. Academisch proefschrift.De Zweymuller totaleheupprothese (THP) is een vande eerste cementloze THP’s en wordt nu 25 jaargebruikt. Hoewel de resultaten van de gecementeerde(Charley) THP’s de gouden standaard zijn, lijkt daarverandering in te komen en gaat men steeds meer overop cementloze THP’s.Vervest en medewerkers hebben veel werk verricht omderesultaten van 754 Zweymuller THP’s te onderzoeken.Drie onderzoekers hebben de resultaten van 17 orthopedenin 5 ziekenhuizen nagekeken, waarbij ook nogeen modificatie van het ontwerp werd meegenomen. Almet al zou men denken dat er veel variabelen zijn, maareen ding is zeker, de resultaten van de femursteel zijnverbluffend: geen loslating wat een prachtig gegeven is.Ook minder ervaren operateurs ‘scoren’ kennelijk goeden is dit een prothese die ‘surgeon proof’ is en zich ookuitstekend leent voor opleidingsdoeleinden.De inleiding geeft een goed overzicht van de geschiedenisvan de ontwikkeling van de THP en ingegaan wordtop de diverse theorieën van het loslatingsproces(‘particle wear disease’ en/of drukverhoging) wat meervan toepassing lijkt te zijn op de gecementeerde dan opde ongecementeerde THP. Zweymuller heeft 3 achterafzeer gelukkige keuzen gemaakt bij het ontwikkelen vanzijn ontwerp.De steel van de prothese is biomechanisch gruwelijk,het ziet er niet uit, een rechthoekig model wat in eenronde schacht wordt ingebracht, maar de praktijk wijstanders uit: loslaten doet de steel niet. Titanium blijktook op de lange termijn biologisch vriendelijk te zijnmet een voortreffelijke osseo-integratie. De gevreesdestress-shielding en botresorptie treden minimaal op.Ook het ontwerp van de cup blijkt een goede keuze tezijn geweest. Niettemin zijn de resultaten iets mindergoed dan die van de steel. Loslating treedt echter weinigop evenals de gevreesde slijtage en breuken van deinsert. Dit kwam bij vele andere modellen voor met dramatischegevolgen voor de revisie waarbij de gehele ingegroeidecup verwijderd moest worden.De diverse hoofdstukken gaan in op de opgesplitste resultatenvan de 754 THP’s en een apart hoofdstuk overde 10-jaarsresultaten die wat de steel betreft zeer goedzijn, zelfs bij patiënten jonger dan 50 jaar.Het aantal postoperatieve complicaties is gering: 5% dislocatieswaarbij 1% een open repositie/revisie uitgevoerdmoest worden. De Harris Hip score geeft watwisselende uitslagen wat mogelijk het gevolg is van hetfeit dat bij deze score appels en peren worden opgeteld.Een varuspositie van de femursteel zou een betere scoregeven (blz 49), er zou geen verschil zijn (blz 99) of tochweer wel (blz 111). Men zou liever de data opgesplitsthebben, zodat een indruk verkregen kan worden overde onderdelen van de hipscore zoals Trendelenburg,pijn en functie. Men kan zich voorstellen dat postoperatievepijn ook operateur gerelateerd is, evenals een114 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

a subsidiary of St. Francis Medical Technologies, Inc

Trendelenburg. Verder wordt bij de Harris Hip scoreniet duidelijk gedifferentieerd tussen bursitisachtigeklachten en pijn van het heupgewricht zelf waarbijook nog de diverse componenten (steel of cup?) eenrol spelen.Concluderend zou ik willen stellen dat Ton Vervest fraaiwerk verricht heeft. Het proefschrift is zeer aanbevelingswaardigvoor diegenen die nog twijfelen. Ook is deZweymuller-prothese goed voor revisies en voor kophalsprothesenen nogmaals, in een opleidingssituatie ishet naar mijn mening een perfecte prothese.Dr. A.J.W. MarsmanVol.12juli’05Maarten Spruit. Surgical treatment of degenerative disc conditions of thelumbar spine. Academisch proefschrift. Universiteit Utrecht, 15 maart 2005.Abraam de Swaan schreef ooit ‘de moderne geneeskundeheeft onze levens verlengd, maar met de verkeerdehelft’. Eén van de vervelendste en meest voorkomendeaspecten van de ‘verkeerde helft’ is de lage rugpijn. Bijna80% van alle mensen boven de 40 jaar heeft periodesmet lage rug pijn doorgemaakt. Slechts bij een klein percentagevan deze mensen is dit te herleiden tot eenduidelijk omschreven oorzaak zoals spondylolisthesis,deformiteit, fractuur, infectie of tumor. De rest is slachtoffervan het ‘gewone’ verouderingsproces van onzelumbale wervelkolom die, dankzij onze eigenwijzevoorouders die op hun achterste poten gingen staan, levenslangmishandeld wordt door ongeoorloofde belastingenen krachten. Dit verouderingsproces begintmeestal bij veranderingen in de discus intervertebralisen leidt uiteindelijk tot een regelrechte lumbosacraleartrose. De enorme omvang van deze problematieksamen met het onvermogen van de moderne geneeskundeom hiervoor een adequate oplossing te vinden ende slechte correlatie tussen radiologische beelden enklinische aspecten leiden tot een omvangrijke mythevormingrond ‘de lage rugpijn’. Hebt u wel eens ietsgehoord over ‘aspecifieke heuppijn’? Welnu, ‘aspecifiekelage rugpijn’ is een echte, door artsen en de overheidsdienarengesanctioneerde ‘officiële’ diagnose. Dit drijftnatuurlijk een aanzienlijke groep wanhopige patiëntenin de armen van allerlei vormen van kwakzalverij. Wijartsen hebben een vervelende neiging de problemenwaarvoor wij geen goede oplossingen kunnen vinden tebagatelliseren en zijn daardoor medeverantwoordelijkvoor deze toestand. De enige remedie tegen het ‘mythologiseren’is het onderwerp op te nemen in hetdomein van wetenschappelijk onderzoek.Een van de meest controversiële oplossingen voor delage rug problematiek is de chirurgische behandeling.Collega Maarten Spruit, in navolging van collega PaulPavlov, heeft met dit proefschrift een belangrijkebijdrage geleverd aan de wetenschappelijke benaderingvan deze controversie. Hij toont aan dat de waarde vannieuwe behandelingsmethoden, in dit geval IDET (intradiscalelectrothermal treatment), getoetst kanworden met goed opgezette studies met een betrekkelijkklein aantal patiënten zonder een grote groepmensen bloot te stellen aan de gevaren van een ineffectieveinvasieve techniek. We moeten ons afvragen hoehet kan dat dit soort behandelingen überhaupt toegangkunnen krijgen in de klinische praktijk zonder dergelijkestudies. Het zou niet mogelijk zijn de meest onschuldigepijnstiller op de markt te krijgen zonder een aantalstudies met strenge eisen. Blijkbaar vinden we eenpilletje gevaarlijker dan een magnetronnetje die in onzerug wordt gestoken.De meest toegepaste chirurgische behandeling voor degeneratievelage rug problemen is spondylodese. Dat isop zich een logische keuze want fusie is de oplossing vande natuur voor lumbale artrose en de mensen met mildevormen van rugpijn blijken spontane fusies te ontwikke-116 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIENEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 116

len. Hoewel al ruim een halve eeuw verschillende methodeszijn ontwikkeld voor wervelfusies was het tot voorkort niet bekend of deze behandeling beter was dan conservatievebehandeling (vaak een synoniem voor ‘benignneglect’). Een Multicenter ‘randomised clinical trial’(RCT) uit Zweden heeft aangetoond dat een operatievefusie tot een beter functioneel resultaat leidt; hoewel degunstige effecten van een operatie, zoals ook door PaulPavlov is aangetoond, lijken af te nemen na een aantaljaren waarschijnlijk als gevolg van voortschrijdende degeneratieveprocessen in de aangrenzende segmenten. Hetbelangrijkste discussiepunt blijft hoe we de segmentenvast krijgen en hoe we kunnen vaststellen of ze wel of nietvastgegroeid zijn. Spruit toont met zijn studies aan dathet eigenlijk niet zo gemakkelijk is voldoende stabiliteit tecreëren om een betrouwbare fusie te bewerkstelligen. De‘cages’ die ontworpen zijn om de teleurstellende resultatenvan ALIF of PLIF met bekkenbot te verbeterenhebben zelf geleid tot andere problemen. Net als bekendbij heupprothesen, blijken kleine veranderingen in (cage)design grote gevolgen te kunnen hebben op het functioneren.Een ander probleem is dat de metalen cages hetzicht op röntgenfoto’s belemmeren zodat een beoordelingvan het succes van fusie erg moeilijk wordt. Nieuwematerialen en nieuwe beeldvormende technieken kunnenhier een uitkomst bieden. Met zijn studies heeft Spruitbelangrijke bijdrages geleverd aan deze discussies.Het is toe te juichen dat de collega’s van de grootse orthopedischekliniek van Nederland ondanks hun zeerdrukke praktijk steeds meer de nadruk leggen op hetbelang van degelijk wetenschappelijk onderzoek. Wantde enige manier om de elementen van ons ‘barbiers vakmanschap’in het chirurgische metier te ‘upgraden’ is onshandelen te toetsen met wetenschappelijke methodes.Dr. F.C. ÖnerVol.12juli’05S.B.T.Bolder. Defect Reconstruction with Impacted Morsellized Bone Graftsin Total Hip Arthroplasty. Academisch proefschrift. Katholieke UniversiteitNijmegen.Vorig jaar promoveerde Stefan Bolder aan de KatholiekeUniversiteit Nijmegen op een dissertatie gebaseerd op 7internationale publicaties over diverse aspecten van detechniek met geïmpacteerde botpartikels voor de behandelingvan botdefecten bij de (revisie) totaleheupartroplastiek.Een zeer fraai proefschrift (met een citaatvan Freddy Mercury aan het begin) uit het lab dat oorspronkelijkis gestart door Tom Slooff en Rik Huiskes,en nu gerund wordt door hun opvolgers Wim Schreurs,Pieter Buma en Nico Verdonschot.In het inleidend hoofdstuk wordt de techniek kort toegelichten worden de doelen van het onderzoek geformuleerd:(1) rapportage van de klinische – en radiologischeresultaten na het gebruik van geïmpacteerdebotpartikels bij de behandeling van defecten in het acetabulum;(2) het ontwikkelen van een in vitro modelvoor reconstructie van acetabulum defecten omfactoren te kunnen evalueren die stabiliteit van de cupbeïnvloeden met gebruik van deze techniek; (3) hettesten van de mechanische stabiliteit bij het gebruik vankunstbot als impactiemateriaal; (4) het analyseren vanuiteen biomechanisch- en histologisch standpunt van hetgepubliceerde hoge complicatiepercentage van geïmpacteerdebotpartikels in het femur.In hoofdstuk 2 worden de klinische – en radiologischeresultaten beschreven van 27 primaire gecementeerdetotaleheupprothesen met een acetabulaire reconstructiebij heupdysplasie. Voor de impactie kon dus autoloogbot worden gebruikt, het meest ideale materiaal voordeze techniek. De resultaten waren dan ook goed; eencumulatieve overleving van 96.3 % na 5 en 10 jaar. Deconclusie is dat dit een veilige en aantrekkelijke techniekis voor de behandeling van botverlies bij heupdysplasie.De geïmpacteerde botlaag was ten minste 5 mm dik. Derelatie tussen cupfixatie en dikte van deze laag wordtNEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 117

Vol.12juli’05genoemd, maar er is geen poging ondernomen om ditdoor meting te kwantificeren. Geprobeerd werd de cupanatomisch te plaatsen, maar ook het geringe aantalhooggeplaatste cups gaf dezelfde goede resultaten.In hoofdstuk 3 worden klinische- en radiologische resultatenbeschreven van dezelfde techniek, maar nu bij62 revisies. Hier werd dus allograft bot geïmpacteerd.De patiënten werden voorzichtig nabehandeld metvolledige belasting na 3 maanden. De Kaplan Meieroverlevingscurve van de cup met als eindpunt revisiewaren voor 10- en 15-jaarfollow-up respectievelijk 93%en 79%. Met als eindpunt aseptische loslating warendeze respectievelijk 96% en 84%. Biopsie toonde soms,ook na langere tijd, gebieden zonder botombouw. Derelatie tussen migratie en de grootte en kwaliteit van debotpartikels wordt besproken. De goede resultaten ondersteunenhet feit dat de oorspronkelijke Nijmeegsetechniek nog steeds wordt toegepast met als enige modificatiedat men niet meer een metalen gaasje plaatsttussen de botplastiek en het cement, omdat dit geentoegevoegde waarde bleek te hebben.In de hoofdstukken 4, 5 en 6 wordt een in vitromodelbeschreven van cupfixatie met geïmpacteerde partikels,met een cavitair defect al dan niet in combinatie met eensegmentaal defect, en vergeleken met een kadavermodel.Beide modellen geven vergelijkbare resultaten. Bijgebruik van kleinere partikels werd statistisch meermigratie gezien evenals bij impacteren van de graft meteen linksdraaiende cupreamer in plaats van de, speciaalontworpen, drevels en een hamer. Men adviseert danook een partikeldiameter van ten minste 7-10 mm engebruik van een hamer en drevels. Dit in vitromodelwerd gebruikt om, met behulp van RSA en mechanischebelasting de stabiliteit te meten bij gebruik vanTCP/HA partikels van verschillende grootte in combinatiemet humaan bot. De resultaten werden vergelekenmet primair gecementeerde cups. De gecementeerdecups zonder graft toonden de meest constante resultatenen beste fixatie, het gebruik van humane botpartikelsgaf de grootste spreiding en meeste migratie. Deminste migratie bij impactie werd gezien bij een combinatievan grote TCP/HA partikels in combinatie methumaan bot. Dit is in overeenstemming met een vergelijkbaaronderzoek bij steelrevisie van een andere onderzoeksgroep(JBJS 2005;87B:267-71). Het model werdvervolgens gebruikt voor onderzoek van segmentaledefecten, waarbij de exacte maten van het defectoverigens niet zijn vermeld. Ook hierbij werd meer stabiliteitgemeten als TCP/HA partikels werdengemengd met botpartikels. De cups met een segmentaaldefect lieten meer migratie zien dan cups met alleen eencavitair defect. Dit wordt verklaard door de groteredikte van de graft die meer migratie toelaat. Mechanischbestaan er dus voordelen aan het toevoegen vanTCP/HA aan botpartikels. Of dit ook biologisch zo ismoet nog worden onderzocht.Vervolgens wordt ‘impaction grafting’ van een gecementeerdesteel onderzocht met een in vitro onderzoekmet geiten femora. Waarom hier niet humane femoraworden gebruikt of een model met ‘saw bones’ blijftonduidelijk. Men refereert hier naar eerder onderzoekmet dit model uit 1994. Behandeling van het segmentaledefect met een massieve graft of met een metalen gaaswordt vergeleken met een intact femur of een segmentaaldefect zonder extra augmentatie. Hier worden dematen van het segmentale defect wel aangegeven; 4.5cm x 2 cm. Partikelgrootte is 2-5 mm. Er wordt een geitenmodelExeter steel geplaatst; dubbel getaperd engepolijst. Alle onbehandelde segmentale defecten eneen femur in de intacte groep faalden bij een bepaaldemechanische belasting en geen van de behandeldefemora faalde. De kleinste standaarddeviatie werdgevonden bij de intacte femora en bij gebruik van eenmetalen gaas. Er werden geen statistisch significanteverschillen gevonden tussen de massieve graft groep ende metalen gaas groep. De suggestie dat een massievegraft de revascularisatie van de bot graft remt werd histologischbewezen (en apart gepubliceerd); onder hetmetalen gaas werd significant meer gerevasculariseerdbot aangetroffen. Het hoge percentage periprothetischefracturen werd verklaard door de grootte van hetdefect; 70% van de steellengte. Dit model is daarom danook slecht vergelijkbaar met de gemiddelde klinischecasus; bij zo een defect zou men een extra lange(Exeter) steel gebruiken. Toen de promovendus tijdensde oppositie hierop werd gewezen was zijn antwoorddat dit juist daarom een extra kritisch model was. Devraag is of dit klopt. Een zeer lezenswaardig proefschrift,gebaseerd op diverse in vitro en klinische studies, metdirect toepasbare duidelijke resultaten voor de kliniek.Het lukte overigens niet om de geiten postoperatief gedeeltelijkte laten belasten, ondanks de grote ervaringdie men met deze dieren heeft in Nijmegen, en ondanksFreddie Mercury.Dr. I.C.Heyligers.118 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieNederlands onderzoek in buitenlandse tijdschriftenIncreased risk of dislocation after primary total hip arthroplasty in inflammatoryarthritis.R.E. Zwartelé, R. Brand en H.C. Doets. Acta Orthop (Scand) 2004;75:684-90.Vol.12juli’05Vraagstelling Bestaat er een grotere kans op een dislocatievan een totale heupartroplastiek (THA) bijpatiënten met reumatoïde artritis (RA) dan bij deindicatie osteoarthrosis (OA) bij een laterale (anterolateraleof transgluteale) benadering?Opzet Prospectieve observationele incidentiestudie metcontrolegroep (follow-up 2 jaar).Locatie Slotervaart Ziekenhuis Amsterdam.Patiënten en Interventie Alle 410 patiënten bij wie inde periode 1996-2000 een ongecementeerde THA(EPF-cup, Zweymüller-steel, 28mm kopje) werdgeplaatst wegens OA (primair of posttraumatisch;N=340) of RA (N=70).Uitkomstmaat Risicofactoren voor dislocatie van eenTHA. Primair: RA; secundair: geslacht, leeftijd, eerdereheupchirurgie, ervaring chirurg, benadering en malpositieacetabulumcomponent.Statistiek: de 2e auteur (statisticus) heeft zich verdienstelijkgemaakt met een grote verscheidenheid aantesten die te ver voeren om hier te bespreken.Resultaten en Conclusies Luxatiepercentage voor RAvan 10% (7 heupen, allen posterieure luxaties) is significanthoger dan dat voor OA (3%, 10 heupen, 5 posterieure,4 anterieure luxaties, 1 onbekend) waarbij degroepen voor andere variabelen niet statistisch significantverschillen.Uit de multivariabele regressieanalyse kwam verder naarvoren dat enkel malpositie van de cup in verhoogde inclinatie(>55 graden) of anteversie (>20 graden) eennadere onafhankelijke risicofactor is voor een dislocatie.Commentaar De studie is een prospectieve waarbij demogelijkheid om patiënt- gerapporteerde uitkomstmatente gebruiken onbenut is gebleven.Intuïtief lijkt 10% luxaties veel te hoog; zeker bij een(antero)laterale benadering van het heupgewricht. Eenandere luxatiestudie, weliswaar met een posterieure benadering,komt op een vergelijkbaar percentage van11.1 voor RA en 1.1% voor OA. 1 Wel is het zo dat deArnhemse collega’s 3.8% dislocaties THA bij RA(N=52) en 1,3% bij OA (N=775) scoren met hunachterste benadering. 2 Een recente studie stelt hetrelatieve risico op dislocatie van een THA bij RA op 50%hoger dan bij OA. 3Raadselachtig is het zeer hoge percentage posterieuredislocaties (RA-groep 100%, OA: 56%) en de voor dehand liggende vraag waarom een verhoogde anteversieeen risicofactor is voor de gehele groep wordt niet beantwoord.Een verklaring zou gelegen kunnen zijn in deradiologische meetmethode van de anteversie op een‘true lateral’ waarvan bekend is dat deze een zeer gestandaardiseerdeopname vereist en dan ook nogvariaties tot 20 graden kan opleveren. 4 Bovendien is hetvreemd dat de gekozen definitie voor cupmalpositieüberhaupt enige retroversie, maar zeker die van 20graden als niet afwijkend beschouwd bij een(antero)laterale benadering.De kracht van deze studie ligt in de opzet met controlegroepen gebruik van 1 soort prothese.1. Kita M, Nakashima Y, Jingushi S et al. Reumatoid artritis is arisk factor for the dislocation after total hip arthroplasty.Proc Ann Meet AAOS 2004; 408.2. van Stralen GMJ, Struben PJ en van Loon CJM. Theincidence of dislocation after primary total hip arthroplastyusing posterior approach with posterior soft-tissue repair.Arch Orthop Trauma Surg 2004; 123:219-22.3. Daniel B, von Koch M, Schleck CD en Harmsen WS. Thecumulative long-term risk of dislocation after primaryCharnley total hip arthroplasty. J Bone joint Surg 2004;86A:9-14.4. McCollum DE, Gray WE. Dislocatio after total hip arthroplasty.Causes and prevention. Clin Orthop Res 1990;261:159-70.C.C.P.M. VerheyenNEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 119

Verbeter debalans tusseneffectiviteit enveiligheid **vergeleken met enoxaparineArixtra is een selectieve factor Xa remmer. Het is 2 maalzo effectief als enoxaparine bij de preventie van veneuzetrombo-embolie na grote orthopedische ingrepen aanheup en knie 1 . Dit terwijl het bloedingsrisico gelijk is 2 .Door de pentasaccharide structuur veroorzaakt Arixtrageen heparine geïnduceerde trombocytopenie, de zogenaamdeHIT 3 . Hierdoor dienen bloedplaatjes alleenaan het begin en eind van de behandeling te wordengecontroleerd 2 . Arixtra brengt de effectiviteit en veiligheidin balans. Elke dag weer opnieuw.Voor meer productinformatie zie elders in dit blad.

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieCommentarenMet interesse hebben we het artikel van collegae vanSteijnen en Driessen ‘Multipele epifysaire dysplasie enmultipele osteochondrose, twee witte raven in ééngezin, toeval of niet?’ in het NTvO (2004 (4)) gelezen.Er resten nog enkele kanttekeningen.Dit artikel beschrijft 2 vermeende entiteiten van skeletafwijkingen,die bij de genoemde casus toevallig samenvallen.Het kan inderdaad toeval zijn, maar beidenstoornissen bevinden zich op epifysair niveau en hoevendus niet per definitie als losstaande entiteiten te wordengezien.Hoewel de kinderarts middels chromosomaal onderzoekbij de patiënt op 9-jarige leeftijd geen afwijkingenheeft kunnen vinden, zou er op genniveau wel degelijkeen afwijking gevonden kunnen worden.Wat de auteurs heel verstandig hebben gedaan, is hetnavragen naar andere familieleden. Hier ligt vaak deoplossing van het probleem. Omdat de term MultipeleEpifysaire Dysplasie (MED) meerdere typen bevat(EDM1 – EDM5) met meerdere subtyperingen, zou erop genetisch vlak uitspraak kunnen worden gedaanover de relatie tussen de vermeende 2 witte raven. Ookbij de vader en oma van de mannelijke patiënt uit de beschrevencasus kan worden nagegaan, of er ook bij hengeen sprake is van een subtypering van een EDM-type.Ook ten aanzien van eventuele ‘genetic counselling’ ishet consulteren van een klinisch geneticus een waardevolleoptie.Toch een lezenswaardig artikel, waaruit blijkt, dat de orthopediegenetisch gezien alleen nog maar dimensiesrijker kan worden.Dr A.K. Mostert, Isala Klinieken, Locatie Weezenlanden,Zwolle.Vol.12juli’05MEER OVER ARIXTRA ® / Verkorte productinformatieSamenstelling: Arixtra ® 2,5 mg/0,5 ml, oplossing voor injectie, bevat per voorgevulde spuit (0,5ml) 2,5 mg natriumfondaparinux. Indicatie(s): Preventie van Veneuze Trombo-Embolie (VTE)bij patiënten die een belangrijke orthopedisch chirurgische ingreep ondergaan aan de ondersteledematen zoals een ingreep voor een heupfractuur of heupprothese of een ingrijpende knieoperatie.Preventie van Veneuze Trombo-Embolie (VTE) bij medische patiënten waarbij eenhoog risico op VTE verwacht kan worden en die geïmmobiliseerd zijn te wijten aan een acuteziekte zoals hartinsufficiëntie en/of acute ademhalingsstoornissen, en/of acute infectieuze ofinflammatoire ziekte. Dosering: Patiënten die een belangrijke orthopedisch chirurgischeingreep ondergaan: de aanbevolen dosering van Arixtra is 2,5 mg éénmaal daags postoperatieftoegediend via subcutane injectie. De eerste dosis dient 6 uur na het sluiten van de wond teworden toegediend, mits hemostase is bereikt. De behandeling dient te worden voortgezet totdathet risico op veneuze trombo-embolie verminderd is, maar tenminste 5 tot 9 dagen na deingreep. Het tijdstip van toediening (6 uur na het sluiten van de wond) dient strikt te wordenaangehouden bij de volgende patiëntengroepen: oudere patiënten (≥ 75 jaar), patiënten meteen laag lichaamsgewicht (< 50 kg) en in geval van matige nierinsufficiëntie (Clcrea tussen 20 en50 ml/min). Bij patiënten met een matige nierinsufficiëntie moet een aangepaste dosering wordenoverwogen. Medische patiënten met een hoog risico op trombo-embolische complicatiesgebaseerd op een indivuduele risico beoordeling: de aanbevolen dosering van Arixtra is 2,5 mgeenmaals daags toegediend via subcutane injectie. De behandelingsduur van 6 tot 14 dagen isklinische bestudeerd. Contra-indicaties: Bekende overgevoeligheid voor fondaparinux of vooreen van de hulpstoffen, actieve klinisch significante bloeding, acute bacteriële endocarditis, ernstigenierinsufficiëntie (Cl crea < 20 ml/min). Waarschuwingen: Alleen voor subcutane toediening.Het mag niet intramusculair worden toegediend. Voorzichtigheid dient te wordenbetracht bij patiënten met een verhoogd bloedingsrisico zoals patiënten met congenitale of verworvenbloedingsstoornissen, een actieve ulcererende gastrointestinale aandoening, een recenteintracraniale bloeding of kort na een hersen-, ruggenmerg- of oogoperatie. Arixtra mag nietworden gebruikt met middelen die een verhoogd bloedingsrisico kunnen veroorzaken zoalsdesirudine, fibrinolytische agentia, GP IIb/IIIa receptor antagonisten, heparine, heparinoïden enlaag-moleculair-gewicht-heparine. Voorzichtigheid dient te worden betracht bij patiënten dieandere plaatjesremmers of NSAID’s gebruiken. Een verhoogd risico kan optreden bij spinale enepidurale anesthesie, het ontstaan van epidurale of spinale hematomen kan niet worden uitgeslotenbij het gelijktijdig gebruik van Arixtra en spinale of epidurale anesthesie of spinalepunctie, vooral bij gebruik van postoperatieve epidurale verblijfscatheters. Arixtra dient metvoorzichtigheid te worden toegediend bij oudere patiënten, patiënten met een laag lichaamsgewicht,bij matige nierinsufficiëntie en bij ernstige leverinsufficiëntie. Totdat er meer ervaringis opgedaan met Arixtra, wordt het controleren van het aantal bloedplaatjes aan het begin enhet eind van de behandeling aanbevolen. Niet gebruiken bij patiënten met een heparine-geïnduceerdetrombocytopenie. Zwangerschap: Niet gebruiken tijdens de zwangerschap, tenzijstrikt noodzakelijk. Het geven van borstvoeding wordt niet aanbevolen tijdens de behandelingmet fondaparinux. Bijwerkingen: Deze ongewenste effecten moeten in de chirurgische enmedische context worden geïnterpreteerd. Vaak is gemeld: anemie, bloedingen, trombocytopenie,purpura, afwijkende leverfunctietesten en oedeem. Soms is gemeld: trombocytemie,evenwichtsstoornis, duizeligheid, hoofdpijn, hypotensie, misselijkheid, braken, buikpijn, dyspepsie,gastritis, constipatie, diarree, (erythemateuze) uitslag, pruritis, reacties op de injectieplaats,koorts, perifeer oedeem, wondafscheiding, dyspnoe en pijn op de borst. Bijwerkingendie zelden zijn gemeld zijn overgevoeligheid, intracraniale/intracerebrale en retroperionealebloedingen. Verpakking: Arixtra 2,5 mg/0,5 ml oplossing voor injectie is verkrijgbaar in verpakkingenvan 2 of 10 voorgevulde spuiten. Aflevering en Vergoeding: U.R. Arixtra ® wordtvolledig vergoed. Voor prijzen zie Z-index.Voor meer informatie zie de geregistreerde productinformatieGlaxoSmithKline BV,Huis ter Heideweg 62, 3705 LZ Zeist, Tel.(030) 693 81 00. Maart 2005.NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 121

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieVerenigingsnieuwsVol.12juli’05Dr. Sijmen Duursma prijs 2005Het bestuur van de Osteoporose Stichting stelt op adviesvan de Wetenschappelijke Raad van de OsteoporoseStichting (WROS) ieder jaar een prijs (Dr. SijmenDuursma Prijs) van € 2.500 (zegge tweeduizend vijfhonderdeuro) ter beschikking voor origineel wetenschappelijkwerk dat haar doelstellingen ondersteunt.De prijs zal worden toegekend op grond van beoordelingvan een proefschrift, rapport of werkstuk in de vormvan een afstudeerscriptie, onderzoekverslag of wetenschappelijkeartikelen in het kader van een hogere beroepsopleidingof een universitaire opleiding. Een samenvattingvan het werkstuk, dat eigendom blijft van deinzender, zal ook aan de Osteoporose Stichting ter beschikkingworden gesteld voor publicatie in het kwartaalbladBROS – Osteoporose Nieuws. De publicatie zalplaatsvinden in samenwerking met de WROS (uiteraardin nauwe samenwerking met de prijswinnaar).Het onderzoek moet patiëntgebonden zijn. Het moetgaan om onderzoek met patiënten of aan (potentiële)patiënten met osteoporose of om onderzoek aanmateriaal en/of informatie die bij deze groep personenis verkregen.De taal waarin het rapport wordt gepresenteerd magNederlands of Engels zijn.Overzichtsartikelen en literatuurstudies komen niet inaanmerking voor deelname.De beoordeling zal geschieden door een onafhankelijkejury van deskundigen op dit terrein.Geïnteresseerden worden geadviseerd – voor 1 augustus2005 - vijf kopieën van het rapport, vergezeld van eencurriculum vitae te zenden aan het volgende adres:Wetenschappelijke Raad van de Osteoporose StichtingT.a.v. de heer prof. dr. J.C. Netelenbos, voorzitterPostbus 185, 3620 AD BreukelenCommunicatie en informatie over dbc'sNu de DBC’s in volle omvang van start zijn gegaan,worden steeds meer vragen gesteld over de techniek, devorm en de inhoud van het nieuwe bekostigingssysteem.Daarom geeft de Orde hier schematisch weer wiéwélke informatie wáár kan halen. Op koepelniveauworden de effecten van de DBC-invoering middels monitoringkritisch in de gaten gehouden en blijvenpartijen nauw overleg voeren over oplossing van deproblemen en de communicatie daarover. Vooral voorde technische toepassing van DBC’s is nog veel aandachtnodig.WebsitesOp verschillende websites staat informatie over DBC’s,met elk een andere insteek of doelgroep. Via de websiteskunnen belangstellenden nieuwsbrieven aanvragen.- DBC Onderhoud geeft informatie over de DBC-systematiek,registratie en validatie, de DBC leergang enachtergronddocumentatie op: www.dbc-onderhoud.nl.Daarnaast staat hier het format voor de aanvraag vannieuwe DBC’s en een overzicht van de ingediendemutatieverzoeken met de bijbehorende status.- Op www.minvws.nl onder het dossier DBC’s staat debeleidsmatige en achtergronddocumentatie over hetDBC-systeem en een lijst met veelgestelde algemenevragen.- Nieuw is www.werkenmetdbcs.nl die tot doel heeftprofessionals van zoveel mogelijk praktische informatiete voorzien, die buiten technische vragen vallen.Tevens worden hier goede voorbeelden uit de praktijktoegelicht.- Via www.ctg-zaio.nl is de themawebsite bereikbaar,waarop aan consumenten, zorgaanbieders en zorgverzekeraarswordt uitgelegd wat er per 1 februari2005 is veranderd, voor welke soort zorg deze veranderingengelden en welke veranderingen voor detoekomst gepland zijn. Verder zijn hier de DBCtarievenop te vragen.- De Nederlands Patiënten Consumenten Federatiebiedt op www.npcf.nl het dossier ‘Wat verandert er inde zorg per 1 januari 2005?’ aan. Allerlei veranderingen,waaronder die ten gevolge van de invoering vanDBC’s worden helder gepresenteerd.- De NVZ vereniging van ziekenhuizen biedt op122 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

www.nvz-ziekenhuizen.nl onder Besturing en Bekostigingeen omvangrijk dossier aan over beleidsmatigeen bedrijfsmatige aspecten van de DBC-systematiek.- Op www.zn.nl is onder thema’s een omvangrijkdossier te vinden over DBC’s en onder Leeszaal informatieover de DBC Inkoopgids 2005. Voor zorgverzekeraarsen zorgaanbieders die meer inzicht willen inde uitgangspunten van zorgverzekeraars.- DBC GGZ is een gezamenlijk project van brancheorganisatiesen het ministerie van VWS. Op www.dbcggz.nlis alle informatie over de invoering van de DBC-syste-Acta Orthopaedica on-line beschikbaarDe Acta Orthopaedica is het tijdschrift van de NordicOrthopaedic Federation (NOF). Sinds dat de NOVzich bij de NOF heeft aangesloten is de term'Scandinavica' uit de titel van het tijdschrift komen tematiek in de GGZ te vinden.- Het NICTIZ (Nationaal ICT Instituut in de Zorg)levert een bijdrage aan een betere digitale informatievoorzieningin de zorg. Op www.nictiz.nl onderZorgtoepassingen/DBC's is informatie te vindenover standaardisatie van software voor de registratieen declaratie van DBC's.- Prismant (www.prismant.nl) ondersteunt verschillendeziekenhuizen bij het opzetten van hunAdministratieve Organisatie en Interne ControleAO/IC-systeem voor de DBC's.vervallen. De Acta Orthopaedica is ook op onze bibliotheek-on-linemet full paper artikelen toegankelijk. Ugaat daarvoor naar 'Bibliotheek', 'Algemeen'.Vol.12juli’05Uitnodiging Richtlijnbijeenkomst over het Complex Regionaal Pijn SyndroomOp vrijdag 7 oktober 2005 (van 9.00-16.15 uur) organiseerthet Kwaliteitsinstituut voor de GezondheidszorgCBO in congrescentrum Stadion Galgewaard teUtrecht, een richtlijnbijeenkomst over het ComplexRegionaal Pijn Syndroom. Een multidisciplinaire werkgroepmet vertegenwoordigers van alle betrokken beroepsorganisatiesheeft in de afgelopen twee jaar eenconceptrichtlijn voor de diagnostiek, behandeling,follow-up en vormen van ondersteuning van patiëntenmet een complex regionaal pijn syndroom opgesteld.Namens de NOV participeerden dr P.E. Zollinger enprof. dr S.K. Bulstra.Deze richtlijn besteedt speciale aandacht aan hetafstemmen van de diagnostiek en de medische en paramedischebehandeling. Op de richtlijnbijeenkomstzullen de adviezen betreffende de verschillende deelgebiedenworden gepresenteerd en toegelicht. De dag zalworden geleid door de voorzitter van de multidisciplinairewerkgroep, prof.dr. J.H.B. Geertzen. HetKwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBOnodigt u van harte uit deze richtlijnbijeenkomst bij tewonen om zo de definitieve versie van de richtlijn medevorm te geven.De conceptrichtlijn en de discussies die tijdens de richtlijnbijeenkomstworden gevoerd, vormen de basis voorde uiteindelijk te formuleren richtlijn. Indien u deze bijeenkomstwilt bijwonen, kunt u bij het richtlijnensecretariaatvan het Kwaliteitsinstituut voor de GezondheidszorgCBO een inschrijfformulier aanvragen,tel: 030-2843941 of www.cbo.nl. Voor verdere informatieover de bijeenkomst kunt u ook hier terecht. Dekosten van deze bijeenkomst bedragen € 150,- inclusieflunch, conceptrichtlijn en de uiteindelijke richtlijn.Uitnodiging Richtlijnbijeenkomst over het Complex Regionaal Pijn SyndroomOp vrijdag 7 oktober 2005 (van 9.00-16.15 uur) organiseerthet Kwaliteitsinstituut voor de GezondheidszorgCBO in congrescentrum Stadion Galgewaard teUtrecht, een richtlijnbijeenkomst over het ComplexRegionaal Pijn Syndroom. Een multidisciplinaire werkgroepmet vertegenwoordigers van alle betrokken beroepsorganisatiesheeft in de afgelopen twee jaar eenconceptrichtlijn voor de diagnostiek, behandeling,follow-up en vormen van ondersteuning van patiëntenmet een complex regionaal pijn syndroom opgesteld.Namens de NOV participeerden dr P.E. Zollinger enprof. dr S.K. Bulstra.Deze richtlijn besteedt speciale aandacht aan het afstemmenvan de diagnostiek en de medische en paramedischebehandeling. Op de richtlijnbijeenkomst zullen deadviezen betreffende de verschillende deelgebieden wordengepresenteerd en toegelicht. De dag zal wordengeleid door de voorzitter van de multidisciplinairewerkgroep, prof. dr. J.H.B. Geertzen. Het Kwaliteitsinstituutvoor de Gezondheidszorg CBO nodigt u vanharte uit deze richtlijnbijeenkomst bij te wonen om zode definitieve versie van de richtlijn mede vorm te geven.De conceptrichtlijn en de discussies die tijdens de richtlijnbijeenkomstworden gevoerd, vormen de basis voorNEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 123

Vol.12juli’05de uiteindelijk te formuleren richtlijn. Indien u deze bijeenkomstwilt bijwonen, kunt u bij het richtlijnensecretariaatvan het Kwaliteitsinstituut voor de GezondheidszorgCBO een inschrijfformulier aanvragen,tel: 030-2843941 of www.cbo.nl. Voor verdere informatieover de bijeenkomst kunt u ook hier terecht. Dekosten van deze bijeenkomst bedragen € 150,- inclusieflunch, conceptrichtlijn en de uiteindelijke richtlijn.Dit jaar viert de Nederlandse Vereniging voor Arthroscopiehaar 3e lustrumjaar. Dit lustrumjaar werd al ingeluiddoor de NOV met het jaarcongres Arthroscopiein Veldhoven.In verband met het lustrumjaar en bovengenoemdejaarvergadering is in 2005 gekozen voor een andereopzet dan te doen gebruikelijk:Drie vrijdagmiddagen vanaf 15.00 Masterclasses met inprincipe een buitenlandse en een Nederlandse spreker.OP 10 juni zal het lustrum diner voor leden plaatsvindenin ‘Living Tomorrow’ te Amsterdam.De data en onderwerpen van de Masterclasses zijn:25 maart Rotator Cuff Pathologie met Lafosse (F)en H. van der Hoeven23 september Complexe Ligamentaire Letsels16 december Onderwerp in samenwerking met de VOCALocatie: Oudaen Stadskasteel UtrechtInfo en aanmelding:Odette C.M. de Beer - Kock Excel CongresserviceNieuwe Bosscheweg 9Nieuws van de CIA over BTW-verplichting over expertises eninlichtingenbrievenDe wetswijziging die bepaalt dat medici BTW moetengaan heffen over expertises en inlichtingenbrieven isniet vóór 01-07-2005 aangenomen. Van een functionarisvan het DG van de belastingsdienst van hetMinisterie van Financiën hoor ik dat de nieuwe streefdatum01-10-2005 wordt, dus 3 maanden vertraagd. Hetgaat om de BTW over expertises die ná de bij wet vastgesteldeingangsdatum worden verricht.Het lijkt voor de hand te liggen dat men de wet pas inwerking zal laten treden per 01-01-2006. Dat is echterniet zeker. De precieze datum zal worden gepubliceerdin de Staatscourant en op de website van het Ministerievan Financiën: www.overheid.nl optie tweede kamerstukkenPublicatienummer 30061. De ervaring leertdat vele accountants nog niet van deze ontwikkeling opde hoogte zijn.Om BTW te kunnen heffen is een BTW-nummernodig, dat kan worden aangevraagd bij uw lokale belastinginspecteur.Het is heel waarschijnlijk dat u reeds eenBTW-nummer heeft, doch dat u zich daar niet vanbewust bent. Ook vóór de officiële ingangsdatum magu BTW heffen. Het voordeel is dat de BTW van dureapparaten ten behoeve van expertises volledig kanworden terugverkregen. Dit kan een zodanig voordeelopleveren dat uw accountant u adviseert om nu al vastde BTW te gaan heffen. Het nadeel is uiteraard dat dekosten voor de aanvragende instantie 19% hogerworden, en uw collega, die nog geen BTW heft, dan duseen gunstigere prijs kan bedwingen, voor zolang als hetduurt. Voor vragen of opmerkingen kunt u contactopnemen met de secretaris van de CIA: J.H. Postma.Dr. Ph.J. Edixhoven, voorzitter Commissie Invaliditeiten ArbeidsongeschiktheidDefinitieve versie van Beheersplan Luchtbehandeling op de OK op sitebeschikbaarOnder voorzitterschap van Dr G.H.I.M. Walenkamp ishet Beheersplan Luchtbehandeling voor de Operatieafdelingtot stand gekomen.Dit Beheersplan moet worden beschouwd als eenexpert rapport, samengesteld door deskundigen uit het“veld”. Diegenen die in Nederland op dit momentbeschouwd mogen worden als meest terzake deskundigenzijn via hun verenigingen en instanties gevraagdmee te werken. Op deze wijze hebben (para)medici,technici en vertegenwoordigers van overheidsinstantieselkaar gevonden in de wens meer helderheid te verschaffenin het complexe onderwerp van de luchtbehandelingvan operatiekamers. Er is uiteindelijk gekozen voorde vorm van een beheersplan om met name de beheersmatigeaspecten te benadrukken.Dit rapport wordt over 5 jaar geëvalueerd. U kunt hetrapport vinden onder de Richtlijnen op de NOV-website.124 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieCongresagenda200530.8-2.9 Annual meeting, Swedisch Orthopaedic Association. Orebro,Zweden. Inl: www.sof2005.nu2-9.9 23e SICOT/SIROT 3 jaarlijkse wereldcongres, Istanboel, Turkije. Inl: www.sicot.orgVol.12juli’058-9.9 Toegangschirurgie voor fracturen aan de arm. PAO-Heyendael. Nijmegen.Inl: www.umcn.nl/paog15-18.9 2e Gecombineerde vergadering van de International Federation of Foot and Ankle Societies:Napels, Italie. Inl: www.oic.it/iffas200516.9 1e Symposium Heup Resurfacing. Kasteel Maurick te Vught. Inl: 013-5440013 /odette@excelcs.nl21.9 The 2nd Scandinavian International Seminar on Fractures in Children, Sarö-Göteborg, Sweden.Inl: goran.hansson@mbox312.swipnet.se21-24.9 EuroSpine 2005; Barcelona, Spanje. Inl: www.eurospine2005.com21-24.9 19e Congress of European Society for Surgery of the Shoulder and Elbow. Rome, Italie.Inl: www.secec.org23.9 Symposium: The Difficult Primary TKR. Ziekenhuis Hilversum.Inl: Sabine.vandieren@ zimmer.com24.9 Evidence-based preventie van zorginfecties. LUMC, Leiden, Inl: www.boerhaavenet.nl10-11.10 AO-Advances Symposium 2005. Ermelo. Inl: martina.verhoeven@ao-nederland.nl9-14.10 Australian Orthopaedic Association Annual Meeting. Perth, Australie. www.aoa.org.au14-15.10 24e Crongress of Sports Medicine. Brugge, Belgie. Inl: www.brucosport.be13-14.10 Najaarsvergadering NOV, Congrescentrum Koningshof Veldhoven (locatie nog niet definitief!).Inl: via NOV website www.orthopeden.org26-29.10 Bone2005. The major bone event. Granada, Spanje. Inl: www.bonefoundation.com/boneNajaar 20058e Groninger Dissectiecursus. K.W. Wenckebachinstituut, Groningen.Inl: info@wenckebachinstituut.nl3-4.11 Traumadagen (NVT-NVOT) Ede, Thema: Fracturen bij kinderen.4.11 5e Jaarcongres Dutch Spine Society. Karel V, Utrecht Inl: dutchspine@maartenskliniek.nl7-11.11 SOFCOT Jaarcongres. Parijs, Frankrijk. Inl: www.sofcot.com.frNEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 125

12.11 VOCA-congres: Current Concepts in Fracture Treatment: Tips and Tricks. Amsterdam.Inl: Wvhel@sort.azm.nl8-11.12 10e World Congress on Osteoartitis. Boston , USA. Inl: www.oarsi.org25.11 NERASS-jaarcongres. Inlichtingen: R.G.H.H. Nelissen/ R.G.H.H.Nelissen@lumc.nl30.11 Basiscursus voetchirurgie. Catharina-ziekenhuis, Eindhoven. Inl: H.Ch. Vogely,secretaris werkgroep voet en enkel.Vol.12juli’051.12 De Anatomische Les. Concertgebouw, Amsterdam. Inl: AMC en Volkskrant.14-17.12 CCJR Winter Meeting. Orlando, Fla, USA. Inl: www.ccjr.com200612-13.1 Jaarcongres NOV. Amsterdam8-12.3 AAOS 73e Annual Meeting. New Orleans, Fla, USA. Inl: www.aaos.orgWerkgroep vergaderingen 2005Werkgroep Kinderorthopedie: 7-6, 13-9 en 13-12. Locatie: WKZ, UtrechtDeze congresagenda is een greep uit de activiteitenagenda. Voor actuele informatie wordt uverwezen het besloten deel van de website van de NOV: www. orthopeden.org/netAanvullende informatie deels beschikbaar op besloten deel website NOV: www.orthopeden.org/netSYNOPSISNAAM VAN HET GENEESMIDDELARCOXIA ® 60ARCOXIA ® 90ARCOXIA ® 120tablettenSAMENSTELLING60, 90 of 120 mg etoricoxib.INDICATIESSymptomatische verlichting van artrose, reumatoïde artritis (RA) en de pijn en verschijnselenvan ontsteking bij acute jichtartritis. Het besluit om een selectieve COX-2-remmer voor te schrijven dient gebaseerd zijn op een beoordeling van het totalerisico van de individuele patiënt.DOSERINGArtrose, de aanbevolen dosis is 60 mg eenmaal daags. De dosis bij artrose mag niethoger zijn dan 60 mg per dag. Reumatoïde artritis, de aanbevolen dosis is 90 mgeenmaal daags. De dosis bij reumatoïde artritis mag niet hoger zijn dan 90 mg perdag. Acute jichtartritis, de aanbevolen dosis is 120 mg eenmaal daags en moetalleen voor de acute symptomatische periode worden gebruikt. De dosis bij acutejicht mag niet hoger zijn dan 120 mg per dag, met maximaal 8 dagen behandeling.Omdat het cardiovasculaire risico van etoricoxib met de dosis en de duur van blootstellingkan toenemen, dient de kortst mogelijke behandelingsduur en de laagsteeffectieve dagdosis toegepast te worden. De behoefte van de patiënt aan symptomatischeverlichting en de reactie op de therapie moeten periodiek wordenherbeoordeeld, vooral bij patiënten met artrose.Nierinsufficiëntie: voor patiënten met een creatinineklaring > 30 ml/min hoeft dedosering niet te worden aangepast.Leverinsufficiëntie: Bij patiënten met lichte leverinsufficiëntie (Child-Pugh-score5-6) mag de dosering van 60 mg eenmaal daags niet worden overschreden. Bijpatiënten met matige leverinsufficiëntie (Child-Pugh-score 7-9) mag de aanbevolendosering van 60 mg om de dag niet worden overschreden.Contra-indicatiesVoorgeschiedenis van overgevoeligheid voor een van de bestanddelen; actief ulcuspepticum of GI-bloeding; ernstige leverdisfunctie (Child-Pugh-score 10); eengeschatte creatinineklaring < 30 ml/min; patiënten die tekenen van astma, acuterhinitis, neuspoliepen, angioneurotisch oedeem of urticaria na toediening van acetylsalicylzuurof andere NSAIDs hebben ontwikkeld; zwangerschap en borstvoeding;kinderen en adolescenten beneden 16 jaar; een inflammatoire darmziekte; congestiefhartfalen (NYHA II-IV); patiënten met niet voldoende gereguleerde hypertensie;aangetoonde ischemische hartziekte en/of cerebrovasculair lijden.Waarschuwingen/voorzorgenVoorzichtigheid is geboden bij patiënten met een voorgeschiedenis van gastro-intestinaleaandoeningen, zoals ulceratie en GI-bloeding. Het risico op gastro-intestinalebijwerkingen neemt verder toe als etoricoxib gelijktijdig wordt gebruikt met acetylsalicylzuur(zelfs bij lage doses). Bij patiënten met een voorgeschiedenis van ischemischehartziekte; bij patiënten met een al bestaande aanzienlijk verminderde nierfunctie,onbehandeld hartfalen, of cirrose moet controle van de nierfunctie worden overwogen.De resultaten van klinisch onderzoek suggereren dat selectieve COX-2-remmers in vergelijkingmet placebo en sommige NSAIDs gepaard kunnen gaan met een risico optrombotische incidenten (met name myocardinfarct en beroerte).Daarom dient de kortstmogelijke behandelingsduur en de laagste effectieve dagdosis toegepast te worden.Patiënten met significante risicofactoren voor cardiovasculaire voorvallen (b.v.hypertensie, hyperlipidemie, diabetes mellitus, roken) of perifeer arterieel vaatlijdendienen alleen na zorgvuldige overweging te worden behandeld met etoricoxib.Gezien het ontbreken van een effect op de bloedplaatjesaggregatie zijn COX-2-selectieve remmers geen substituut voor acetylsalicylzuur ter profylaxe van tromboembolischecardiovasculaire ziekten. Daarom moeten behandelingen met aggregratieremmersniet worden stopgezet.Voorzichtigheid moet worden betracht bijpatiënten met een voorgeschiedenis van hartfalen, linkerventrikeldisfunctie ofhypertensie en bij patiënten bij wie oedeem al om een andere reden bestond.Etoricoxib gaat mogelijk gepaard met frequentere en sterkere hypertensie dan sommigeandere NSAIDs en selectieve COX-2-remmers, vooral bij hoge doses. Daarommoet tijdens behandeling met etoricoxib speciale aandacht worden gegeven aancontrole van de bloeddruk. Als de bloeddruk aanzienlijk stijgt, moet een alternatievebehandeling worden overwogen.Als tijdens behandeling de functie van een van de bovengenoemde orgaansystemenbij patiënten achteruitgaat, moeten passende maatregelen worden genomen enmoet stopzetting van de behandeling met etoricoxib worden overwogen.Ouderen en patiënten met een nier-, lever- of hartfunctiestoornis die etoricoxibgebruiken moeten onder passend medisch toezicht blijven.Voorzichtigheid moet worden betracht bij de instelling van behandeling met etoricoxibbij patiënten met dehydratie. Etoricoxib kan koorts en andere ontstekingsverschijnselenmaskeren.De hoeveelheid lactose in iedere tablet is waarschijnlijk niet voldoende om intolerantieverschijnselenop te wekken.InteractiesWarfarine, ACE-remmers, cyclosporine of tacrolimus, lithium, methotrexaat, ethinylestradiol/norethindron,digoxine, rifampicine. Comedicatie met geneesmiddelen dievooral door sulfotransferasen of door CYP-iso-enzymen worden gemetaboliseerd.De meest voorkomende bijwerkingen:Oedeem/vochtretentie, hypertensie, duizeligheid, hoofdpijn, maagdarmstoornissen,diarree, dyspepsie, epigastrische pijn, misselijkheid, asthenie/vermoeidheid, griepachtigeaandoening.Raadpleeg de volledige productinformatie (SPC) voor meer informatie overARCOXIA.februari 2005MPostbus 581, 2003 PC Haarlem,Telefoon 023 - 5153153, www.msd.nlARCOXIA (etoricoxib, MSD) is een geregistreerd handelsmerk van Merck & Co.,Inc., Whitehouse Station, NJ, USA126 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

Implants ® UNIVERSAL2 ®Copeland Metal Metal ROCC kneeJoint Replacement Cement Spine Trauma BioMaterialsBiomet Nederland B.V.T 078 - 629 29 29www.biomet.nl