Het autonome zenuwstelsel in balans door craniale osteopathie?

THE INTERNATIONAL ACADEMY OF OSTEOPATHYHet autonome zenuwstelsel inbalans door craniale osteopathie?De invloed van een craniale behandeling op de heart rate variabilityAuteur: Hans Vander MastPromotor: Ilse Pauwels, DO-MROB, B.Sc. (Hons) Ost. Med.Thesis tot het behalen van de graad ‘Osteopaat-DO’Academiejaar: 2007-2008

II. Verklaring van echtheidHierbij verklaart ondergetekende, Hans Vander Mast, dat deze thesis een origineel,zelfgeschreven werk is en niet berust op kopieën van andermans werk. Citaten en ideeën vanandere auteurs werden zorgvuldig gerefereerd en opgenomen in de bibliografie achteraan ditwerk.Hans Vander Masti

III. DankwoordDeze thesis is mede tot een goed einde gekomen dankzij de hulp van een aantal mensen, die ikhiervoor dan ook graag zou bedanken.Eerst en vooral gaat mijn dank uit naar de proefpersonen die deelnamen aan het onderzoek.Zonder hen geen onderzoek en dus ook geen thesis.Robert Erdbrink van de firma Heartmath Benelux stond mij in het prille begin met raad en daadbij over de te gebruiken software. Zijn enthousiasme was een belangrijke factor voor hetwelslagen van de lancering van mijn thesis. Ook de mensen van de universiteit van Kuopio,Finland worden bedankt voor het vrij ter beschikking stellen van hun analysesoftware.Mijn promotor, Ilse Pauwels, wil ik bedanken voor haar vlijtig correctiewerk, haar oppeppers inmoeilijke tijden en haar deskundigheid als osteopaat.Mijn vader verdient zeker een speciale vermelding omwille van het veelvuldig breken van zijnhoofd op mijn statistiek. Niet minder lof voor mama, die met veel zin voor correctheid steedsde eerste was om nieuwe stukken tekst na te kijken. Daarenboven hebben ze mij vanaf hetallereerste moment gesteund in mijn keuze voor osteopathie. Niet alleen mentaal, maarevenzeer op het niet te onderschatten financiële vlak.Ook mijn vriendin Els wil ik bedanken. Ze is de laatste vier jaar vaak steun en toeverlaatgeweest als het even wat minder goed ging.Last but not least wil ik alle mensen bedanken die van ver of dichtbij iets met deze thesis temaken hebben gehad. Het zijn er te veel om op te noemen, maar aan allemaal: BEDANKT !ii

IV. Nederlands AbstractDe behandeling van de schedel, voor het eerst beschreven door W.G. Sutherland, maakt reedslang onderdeel uit van de osteopathische behandeling. Vaak wordt het cranium behandeld omeen effect te hebben op het autonoom zenuwstelsel en de twee takken met elkaar in balans tebrengen.Tot op heden werd het juiste effect van craniale technieken op het autonoom zenuwstelsel nogmaar zeer beperkt beschreven. Aan de hand van de hart rate variability, de variatie intussenpauzes tussen twee opeenvolgende hartslagen, werd in dit onderzoek nagegaan welkeinvloed een osteopathische craniale behandeling had op respectievelijk de parasympathicus(hoge-frequentie-waarden) en de orthosympathicus (lage-frequentie-waarden).Deze studie had tot doel te bewijzen dat een osteopathische craniale behandeling een meetbaareffect heeft op de werking van het autonoom zenuwstelsel.55 proefpersonen ondergingen een craniale behandeling. Om mogelijk placebo-effect uit tesluiten, werden ook controlemetingen uitgevoerd, waarbij een periode rust van 15 minuten eeninterventie simuleerde.De werking van para- en orthosympathicus werd gemeten aan de hand van de heart ratevariability. Deze parameter kan statistisch onderverdeeld worden in verschillende frequenties.Twee van deze frequenties hebben de specifieke eigenschap de werking van respectievelijkorthosympathicus (lage-frequentie-waarden) en parasympathicus (hoge-frequentie-waarden)weer te geven.iii

De waarden die uit deze analyse ontstonden werden statistisch getest met niet-parametrischestatistiek, zodat het significantieniveau kon bepaald worden.De resultaten in ogenschouw nemende, treden er geen duidelijke effecten op wat betreft delage-frequentie-waarden. De waarden blijven nagenoeg constant en de verschillen zijndaarenboven niet significant.De effecten op de hoge-frequentie-waarden daarentegen waren sterk significant. Waar decontrolemeting een lichte, niet significante daling laat optekenen, zorgt de experimentelebehandeling voor een stijging van iets meer dan 40% en een significantieniveau van p

V. Engels abstractThe treatment of the skull, as W.G. Sutherland described for the first time, has been a part ofthe osteopathic treatment for a long time. The cranium is often treated to affect the autonomicnervous system and balance its two branches.Until now the exact effect of these techniques on the autonomic nervous system has been verylimitedly described. Using the heart rate variability, the interval variation between twosuccessive heartbeats, this research examined the influence an osteopathic cranial treatment hadon the parasympathetic and the sympathetic nervous system respectively.The goal of this study was to prove that an osteopathic cranial treatment does have a measurableeffect on the functioning of the parasympathetic and the sympathetic nervous system.55 test subjects submitted to a cranial treatment. To rule out the possibility of a placebo effect,there were control measurements in the course of which a 15 minute period of rest simulated anintervention.The functioning of the parasympathetic and sympathetic nervous system was measured using theheart rate variability. This parameter can statistically be divided in different frequencies. Two ofthese frequencies have the specific quality of reflecting the functioning of the sympathetic (lowfrequency values) and parasympathetic (high frequency values) nervous system respectively.The values obtained from this analysis were statistically tested with non-parametric statistics inorder to determine the level of significance.v

Taking the results into account there are no clear effects on the low frequency values. The valuesremain almost constant and moreover the differences are not significant.The effects on the high frequency values on the other hand speak volumes. In contrast to thecontrol measurement, which reflects a small, non-significant decline, the experimentaltreatment causes an increase of a little more than 40% and a level of significance of p

VI. InhoudsopgaveII. Verklaring van echtheid....................................................... iIII. Dankwoord ................................................................... iiIV. Nederlands Abstract........................................................ iiiV. Engels abstract ................................................................ vVI. Inhoudsopgave...............................................................vii1. Introductie ..................................................................... 11.1. Inleiding...........................................................................11.2. Het primair centrum van het autonoom zenuwstelsel ....................21.2.1. De hypothalamus........................................................... 21.2.2. De hypofyse................................................................. 31.2.3. Een osteopathische kijk op hypothalamus en hypofyse .............. 41.3. Heart rate variability............................................................81.3.1. Historiek..................................................................... 81.3.2. Definitie ..................................................................... 91.3.3. Heart rate variability meten.............................................. 91.4. Besluit, doelstellingen en hypothesen...................................... 151.4.1. Besluit en doelstellingen .................................................151.4.2. Hypothesen ................................................................152. Methodologie .................................................................162.1. Algemeen....................................................................... 162.2. Proefpersonen ................................................................. 17vii

2.3. Metingen........................................................................ 182.4. Onderzoeksapparatuur ....................................................... 202.4.1. EmWave PC ®............................................................202.4.2. Polar Precision Performance............................................202.4.3. HRV Analysis Software 1.1 for Windows ............................212.4.4. Bloeddrukmeter...........................................................212.4.5. De VAS-score..............................................................222.5. Statistische verwerking....................................................... 233. Resultaten .....................................................................243.1. Inleiding......................................................................... 243.2. Descriptieve statistiek ........................................................ 263.3. Analytische statistiek.......................................................... 283.3.1. Evolutie van de lage-frequentie-waarden .............................283.3.2. Evolutie van de hoge-frequentie-waarden ............................354. Discussie .......................................................................444.1. Nut van het onderzoek ....................................................... 444.2. Interpretatie van de resultaten .............................................. 454.2.1. Bespreking van de resultaten............................................454.2.2. Verklaring van de resultaten ............................................484.2.3. Toetsing aan de hypothese...............................................494.3. Opmerkingen in verband met het onderzoek ............................ 504.4. Suggesties voor verder onderzoek.......................................... 515. Besluit ..........................................................................53Referenties & Appendices..……………………………………… 54viii

1. Introductie1.1. InleidingSinds de ontdekking van de craniale osteopathie door William Garner Sutherland aan het begin vande 20 ste eeuw, wordt de effectiviteit van deze therapie door tegenstanders in twijfel getrokken.Toch blijkt de behandeling, gebaseerd op zachte, niet-manipulatieve handelingen, volgensverschillende auteurs op verscheidene vlakken resultaat te hebben. (Liem, 2001, 2002, 2004; Ranget al, 1998)Craniale osteopathie wordt vaak aangeraden bij primair neuro-endocriene disfuncties. Deosteopathische technieken zouden een uitbalancerend effect hebben op het autonoom zenuwstelsel,en zo de gezondheid van de patiënt uitermate ten goede komen. (Liem, 2004; Upledger et al,1983)Deze thesis wil nagaan wat het effect is van de craniale osteopathie op het autonoom zenuwstelsel.1

1.2. Het primair centrum van het autonoom zenuwstelsel1.2.1. De hypothalamus 1De hypothalamus ligt onder de thalamus en vormt aldus het onderste gedeelte van hetdiencephalon. Hij ligt bilateraal van het 3 de ventrikel en vormt de vloer en de laterale wanden vandeze structuur. De hypothalamus wordt tevens voor een gedeelte beschermd door de sella turcicaossis sphenoidale.Functioneel is de hypothalamus onder te verdelen in 4 zones waarin samen 12 bekende kernenliggen. Deze 12 kernen vervullen 4 hoofdfuncties:- Controle en integratie van de functies van het autonoom zenuwstelsel- Regulatie van de lichaamstemperatuur- Regulatie van de voedselinname- Regulatie van de vochthuishoudingNaast deze hoofdfuncties wordt de hypothalamus ook geassocieerd met gevoelens van woede enagressie en speelt hij een rol in het waak- en slaappatroon.De hypothalamus coördineert vele lichaamsfuncties. Het is de belangrijkste regulator van dehomeostase en staat aan het hoofd van wat de vegetatieve integratie wordt genoemd. Hij oefent zijnfunctie uit door rechtstreekse en onrechtstreekse sensorische input te integreren en hierop eengepast fysiologisch antwoord te produceren.1Bernards et al, 1983; Tortora et al, 1993; Zalpour, 2002;2

Deze fysiologische antwoorden verlopen via twee grote systemen: het autonoom zenuwstelsel enhet hormonaal systeem. Het autonoom zenuwstelsel wordt vooral ingeschakeld voor snelleinterventies, terwijl het hormonaal systeem door middel van zijn hormonen eerder veranderingenop langere termijn induceert.Gezien zijn regulatiefunctie, vormt de hypothalamus de functioneel-anatomische relatie tussen dezetwee systemen. Immers, als primair centrum van het autonoom zenuwstelsel heeft hij rechtstreekseen onrechtstreekse verbindingen met de secundaire centra van ortho- en parasympathicus. Denauwe verbinding met de hypofyse doet de hypothalamo-hypofysaire as ontstaan. Deze as zorgtvoor de integratie van de hormonale en de vegetatieve regulatie.1.2.2. De hypofyse 2De hypofyse heeft de grootte van een erwt en ligt in de sella turcica ossis sphenoidale, bedekt doorhet tentorium cerebelli. Doorheen dit tentorium loopt het infundibulum, dat de hypofyse met dehypothalamus verbindt.Embryologisch en functioneel gezien, is de hypothalamus te verdelen in twee delen. Deneurohypofyse ontstaat uit een uitstulping van het neurale ectoderm en functioneert vooral alshormoonsecreterend gedeelte van de hypofyse. Het grootste deel, de adenohypofyse ontstaat uithet endoderme epitheel van de epifarynx (het zgn. zakje van Rathke) en produceert vooralhormonen.2Bernards et al, 1983; Tortora et al, 1993; Zalpour, 2002;3

Lange tijd werd gedacht dat de hypofyse de meesterklier van het menselijk lichaam was.Ondertussen weet men echter dat ook deze klier op haar beurt gecontroleerd wordt, namelijk doorde hypothalamus.De twee delen van de hypofyse samen produceren en secreteren 7 hormonen, elk met hunspecifieke eigenschappen en functies.1.2.3. Een osteopathische kijk op hypothalamus en hypofyseOm het primair neuro-endocrien systeem adequaat te behandelen, werd gekozen voor eenbehandelingsschema dat bestond uit 3 grote delen. Eerst werden de structuren rond dehypothalamus en hypofyse, zoals het membraneus systeem en de synchondrosis spheno-basilaris(SSB), volledig vrijgemaakt. Daarna werden hypothalamus en hypofyse zelf behandeld. Om af tesluiten werden er nog twee technieken uitgevoerd die een algemeen effect hebben op de intracranialestructuren, maar niet specifiek aan een bepaald orgaan kunnen gelinkt worden. Daar eenuitgebreide beschrijving van deze technieken in de thesis zelf te ver zou leiden, worden in dezeparagrafen de technieken slechts summier besproken. Een beschrijving in extensio werd bijgevoegdin bijlage. (cfr. Appendix 1)4

1.2.3.1. Behandeling van de omliggende structuren 3Het membraneus systeem wordt gevormd door een verticale component (de falx cerebri) en eenhorizontale component (het tentorium cerebelli met het diafragma sellae). Sutherland, Magoun enUpledger noemden deze structuren reeds ‘The Reciprocal Tension Membrane Systems’. Dit geeftaan dat spanningsverschillen tussen beide membraneuze structuren wordt doorgegeven! Deaanwezige spanningen in het membraneus systeem zorgen ervoor dat de fluctuatie van liquorcerebrospinalis (LCS) gestoord wordt. Ze hebben ook een rechtstreekse invloed op de structurenin de directe nabijheid van de membranen, zoals de hypothalamus en de hypofyse.Ook letsels van de synchondrosis spheno-basilaris hebben hun rechtstreekse invloed op de functievan hypothalamus en hypofyse. Ze veranderen tevens de grootte van de opening in het tentoriumcerebelli, waardoor het infundibulum aan een veranderde spanning wordt blootgesteld.De behandeling van de omliggende structuren mag dus niet onderschat worden wanneer deosteopaat de functie van de hypothalamus en hypofyse wil verbeteren. Volgende techniekenwerden toegepast om dit doel te bereiken:a) Release van de falx cerebrib) Frontal Liftc) Parietal Liftd) Sphenoid Lifte) Onderzoek en behandeling van de verschillende SSB-letselsf) Ear-Pull techniek op de ossa temporale3Rang et al, 1998; Liem, 2001, 2002, 20045

1.2.3.2. Behandeling van de hypothalamus en de hypofyse zelf 4Gezien de diepe intracraniale ligging van de hypothalamus en de hypofyse is het niet evident om zete behandelen. De behandeling gebeurt dan ook onrechtstreeks via structuren die zich wel goedlaten benaderen.Het neurolymfatische punt van de hypofyse ligt op de sutura frontonasalis. Via een reflexthrust opdeze sutuur kan men dus een invloed hebben op de hypofyse (Walther, 2000)Daarnaast kunnen ook de kinesiologische alarmpunten van beide structuren gebruikt worden. Dealarmpunten van de hypofyse bevinden zich net anterior en net posterior van beide processusmastoidei. Twee van de punten van de hypothalamus liggen bilateraal op de sutura squamosa,boven het hoogste punt van het oor. Een derde punt bevindt zich ter hoogte van het referentiepunt‘vertex’. Door ponçage op deze punten, heeft de therapeut een invloed op de specifieke structurendie communiceren met deze punten.De volgende technieken werden gebruikt om de hypothalamus en de hypofyse te normaliseren:a) Reflexthrust op de sutura frontonasaleb) Ponçage op de alarm-punten van hypothalamus en hypofyse4Rang et al, 1998; Liem, 2001, 2002, 2004; Goodheart, 1991; Holdway, 1996.6

1.2.3.3. Algemene versterkende technieken 5Onderstaande technieken hebben een algemene invloed op de intracraniale structuren. Zebevorderen de fluctuatie van het LCS en hebben een uitbalancerende invloed op het autonoomzenuwstelsel. Daarnaast worden er nog een aantal andere effecten beschreven, die voor deze thesisvan minder belang zijn.De volgende technieken werden gebruikt omwille van hun algemene positieve invloed:a) Alternerende rotatie van de ossa temporaleb) Compression Ventricle 4 (CV4)1.2.3.4. ConclusieOok in de osteopathische literatuur ziet men het belang van de primaire neuro-endocriene asterugkeren. Verscheidene auteurs bespreken de effecten van een behandeling van deze structurenop het lichaam. (Liem, 2001, 2002, 2004; Rang et al, 1998) Het meten van deze effecten is echterniet eenvoudig. Er bestaat dan in de literatuur ook weinig informatie over.Deze thesis wil specifiek de gevolgen van een behandeling van de primaire neuro-endocriene as ophet autonoom zenuwstelsel nagaan. Om dit effect te kunnen opmeten wordt gebruikt gemaakt vande heart rate variability.5Rang et al, 1998; Liem, 2001, 2002, 20047

1.3. Heart rate variability1.3.1. HistoriekReeds sinds eeuwen spelen het hartritme en de hartgeluiden een belangrijke rol in de geneeskunde.Waar men in het prille begin vooral moest afgaan op palpaties en primitieve auscultaties,evolueerde in de voorbije eeuw de techniek zo snel, dat ook op het gebied van hartonderzoek demogelijkheden exponentieel toenamen.De eerste bronnen over heart rate variability, kortweg HRV, gaan terug tot 1733, toen Hales eenrespiratoir patroon waarnam in de polsslag en de bloeddruk van een paard. (Berntson et al, 1997)De klinische waarde van, en interesse in heart rate variability, werd echter pas voor de eerste maalduidelijk in de jaren ’60. Onderzoekers merkten toen dat foetale problemen voorafgegaan werdendoor veranderingen in hartslagintervallen, nog voor er in het hartritme zelf enige veranderingmerkbaar werd (Hon et al, 1965).Dankzij het baanbrekend werk van Wolf et al deed HRV een kleine tien jaar later zijn intrede in decardiologie (Wolf et al, 1977).In de jaren ‘80 introduceerden Ewing et al (1985) een aantal eenvoudige testen om autonomeneuropathie bij diabetespatiënten te detecteren. De echte doorbraak kwam er in 1981, toenAkselrod et al de power spectrum analyse introduceerden, waardoor het mogelijk werd om defluctuaties in de hartslag analytisch te gaan ontleden (Akselrod et al, 1981). Wanneer in de latejaren ’80 bewezen werd dat HRV een sterk voorspellende factor is voor mortaliteit na een acuutmyocard infarct, kende de toepassing ervan een grote groei. (Malik et al, 1996)8

1.3.2. Definitie 6Heart rate variability wordt algemeen aanvaard als de term om de variaties van hartritme en RRintervallenweer te geven. De RR-intervallen worden hierbij beschouwd als zijnde de relatievepauze tussen de toppen van twee opeenvolgende QRS-complexen op een elektrocardiogram.In de literatuur worden soms andere termen gebruikt die dezelfde lading dekken. Deze zijn echternooit zo goed ingeburgerd geraakt, vandaar dat in deze thesis ook de benaming ‘Heart RateVariability’ wordt gebruikt.1.3.3. Heart rate variability meten1.3.3.1. Standaardisering van de HRV-metingenIn de literatuur werden er tot voor een aantal jaar regelmatig onderzoeken gepubliceerd waarinHRV een prominente rol speelde. Daar er quasi evenveel meetmethoden als onderzoekenontstonden, werden in 1996 richtlijnen opgesteld door de Task Force of the European Society ofCardiology and the North American Society of Pacing Electrophysiology. Dit document had eenvijfvoudig doel. (Malik et al, 1996)1. Het standaardiseren van de nomenclatuur en het definiëren van allerlei termen2. Standaardmethodes voor meting ontwikkelen3. Fysiologische en pathofysiologische correlaties definiëren4. Mogelijke klinische toepassingen beschrijven5. Gebieden specifiëren waarin nog verder onderzoek noodzakelijk is.Het spreekt voor zich dat ook in deze studie getracht werd deze richtlijnen zoveel mogelijk tevolgen.6Malik et al, 19969

1.3.3.2. Het opnemen van de hartslagHet opnemen van de hartslag gebeurde initieel aan de hand van een elektrocardiogram.Tegenwoordig zijn er echter andere, commerciële, toestellen op de markt, die eveneens de hartslaggaan opnemen en de RR-intervallen isoleren.Om adequate vergelijking mogelijk te maken werden qua tijdsduur van de opname volgendetijdsintervallen vooropgesteld: 5 minuten voor de zogenaamde ‘short-term-recordings’ en 24uvoor de ‘long-term-recordings’. (Malik et al, 1996; Berntson et al, 1997)1.3.3.3. Analyse van heart rate variabilityWanneer de hartslag gedurende een bepaalde periode is opgenomen, kunnen deze gegevensgeanalyseerd worden en aanleiding geven tot bepaalde conclusies. Hiervoor zijn in de literatuurtwee methodes beschreven, elk met hun specifieke eigenschappen en toepasbaarheid.1.3.3.3.1. De time domain methode 7De methode die het gemakkelijkst uit te voeren is, is de time-domain analyse. Wanneer eenonderzoeker deze methode gebruikt, gaat hij ofwel de hartslag op een bepaald moment in de tijdbepalen, ofwel de intervallen tussen opeenvolgende, normaal gegenereerde QRS-complexenbekijken (deze worden dan beschouwd als normal-to-normal-intervals, of NN-intervallen en vallenin de praktijk samen met de RR-intervallen)7Malik et al, 1996; Berntson et al, 199710

Met behulp van de statistiek, kan men uit de verkregen gegevens een aantal parameters berekenen.- SDNN: de standaarddeviatie van de NN-intervallen. Deze parameter is een weergave vanalle cyclische componenten die tijdens het opnemen van de hartslag voor variatie zorgen.- NN50: het aantal NN-intervallen groter dan 50ms- pNN50: de percentuele verhouding van het aantal NN-intervallen groter dan 50ms- rMSSD: de vierkantswortel uit het gemiddelde van de kwadraten van de verschillen tussentwee opeenvolgende NN-intervallen.Naast een statische analyse van de time domain parameters, kan er ook nog een geometrischeanalyse gemaakt worden, waarbij de serie NN-intervallen omgezet wordt in een geometrischpatroon.De time domain methode wordt vooral gebruikt voor analyse van long-term-recordings en is indeze studie dus niet aangewend om de nulhypothese te toetsen. Hiervoor werd de voorkeurgegeven aan de frequency domain methode.1.3.3.3.2. De frequency domain methode 8De frequency domain methode is gebaseerd op een aantal spectrum methodes. Deze methodes gaande dichtheid van het power spectrum analyseren en zo een beeld weergeven van hoe de power zichgedraagt in functie van de frequentie. De analyse zelf gebeurt aan de hand van wiskundigealgoritmes, dewelke parametrisch of niet-parametrisch kunnen zijn.8Malik et al, 1996; Berntson et al, 199711

Zowel de niet-parametrische als de parametrische methode spitsen zich toe op de short-termrecordingsen doen 4 spectrale componenten ontstaan. De absolute grootte van de hartvariabiliteitkan uitgedrukt worden in milliseconden kwadraat (ms²), waarbij elke parameter zijn bijdrage levertaan de totale grootte. Een parameter op zich kan echter ook uitgedrukt worden in zogenaamdenormalized units. Hierbij wordt de relatieve waarde van de parameter bekeken in het licht van detotale grootte van de hartvariabiliteit. Het kan immers zijn dat de absolute waarde van dehartvariabiliteit, en daarmee de absolute waarde van een bepaalde frequentie, daalt, terwijl derelatieve waarde van de frequentie stijgt in verhouding tot de andere frequenties.Gezien de grote toepasbaarheid van de niet-parametrische methode (Fast Fourier Transform, FFT),werd deze in de studie gebruikt. Door middel van deze methode wordt de HRV in 4 frequentiesontbonden: de ultra-low frequency, de very low frequency, de low frequency en de highfrequency.1.3.3.3.2.1. Ultra low frequency 9De ultra low frequency (ULF) wordt gesitueerd tussen 0 en 0.0033 Hz. Deze frequentieband isechter eerder arbitrair bepaald, dan dat hij gebaseerd is op functionele verschijnselen. Gezien delengte van de ULF-cyclus (>5 uur), wordt activiteit in deze frequentie enkel gezien bij long termrecordings.Over de ontstaanswijze en de mediërende processen die de ULF in stand houden is tot op hedenweinig geweten. Door middel van een onderzoek op konijnen heeft men echter al wel kunnenaantonen dat de ULF een rol speelt bij circadiaanse ritmes en erdoor beïnvloed wordt. (Berntson etal, 1997)çMalik et al, 1996; Berntson et al, 199712

1.3.3.3.2.2. Very low frequency 10De very low frequency (VLF) wordt gesitueerd tussen 0.0033 Hz en 0.04 Hz. Net als bij de ULF isover deze frequentie zeer weinig geweten. De frequentieband is dus eveneens arbitrair bepaald.Door zijn cycluslengte van meer dan 25 seconden is de VLF weliswaar zichtbaar bij een short termrecording, maar zal ze van weinig klinisch belang zijn. Dit effect wordt nog versterkt door de velegissingen naar de processen die instaan voor de VLF. Eerder vaak genoemde hypothesen wijzen inde richting van thermoregulatoire processen en een aantal humorale mechanismes.1.3.3.3.2.3. Low frequency 10Met een frequentieband tussen 0.04 en 0.15 Hz en een cycluslengte langer dan 6 seconden is delow frequency (LF) duidelijk aanwezig in de analyses van short term recordings. Dit neemt echterniet weg dat oorzakelijke mechanismen voor de LF één van de grootste discussies in de HRVliteratuurvoeden. Twee groepen manifesteren zich. De groep rond Pomeranz et al deed uitvoerigonderzoek naar de factoren die aan de basis liggen van de LF en concludeerden dat deze wordtgemoduleerd door een wisselwerking van beide takken van het autonoom zenuwstel (Pomeranz etal, 1985). Malliani et al daarentegen, zijn de mening toegedaan dat de fluctuaties in de LFveroorzaakt worden louter door toedoen van het orthosympathische systeem. Deze conclusie magechter enkel getrokken worden wanneer de LF-waarden worden uitgedrukt in normalized units.(Malliani et al, 1994, Pagani et al, 1986). Deze nuance in acht genomen kunnen beide hypothesennaast elkaar gebruikt worden.10Malik et al, 1996; Berntson et al, 199713

1.3.3.3.2.4. High frequency 11De high frequency (HF) situeert zich boven 0.15 Hz en omvat fluctuaties in cycli van 2,5 tot 6seconden. Waar de LF een bron van discussie is, zijn alle onderzoekers het erover eens dat de HFfluctuatiesveroorzaakt worden door de respiratoire sinus aritmie. Dit houdt in dat dehartfrequentie wijzigt onder invloed van de ademhaling. De respiratoire sinus aritmie wordt vagaalbeïnvloed. Bijgevolg is de HF een parameter bij uitstek om de activiteit en de invloed van de N.Vagus en bij uitbreiding het hele parasympathische systeem te evalueren.11Malik et al, 1996; Berntson et al, 199714

1.4. Besluit, doelstellingen en hypothesen1.4.1. Besluit en doelstellingenGezien de grote invloed van hypothalamus en hypofyse op de homeostase van het lichaam zijn dezestructuren uitermate belangrijk voor de osteopaat. Het doel van zijn behandeling berust er immersop de homeostase te herstellen. (Still, 1899)In de literatuur worden regelmatig technieken beschreven waarbij melding gemaakt wordt van eeneffect op het autonoom zenuwstelsel (Liem, 1998, 2001, 2002, 2004). Deze effecten wordenechter niet specifiek beschreven.Deze thesis heeft dan ook tot doel na te gaan welk effect een behandeling van het primair neuroendocriensysteem heeft op de werking van het autonoom zenuwstelsel. Hierbij wordt gebruiktgemaakt van de kennis over heart rate variability.1.4.2. HypothesenNulhypotheseEen craniale behandeling van het primair neuro-endocrien systeem heeft niet meer invloed op hetautonoom zenuwstelsel dan een equivalente periode rust.Alternatieve hypotheseEen craniale behandeling van het primair neuro-endocrien systeem heeft een significante invloed ophet autonoom zenuwstelsel, in tegenstelling tot een equivalente periode rust.15

2. Methodologie2.1. AlgemeenDe onderzoeker opteerde voor een clinical trial met cross-over controle, waarbij op deproefpersonen een behandeling van het primair neuro-endocrien systeem werd toegepast. Geziende inter-individuele verschillen in HRV, werd ervoor gekozen de controlegroep en deexperimentele groep samen te stellen uit dezelfde proefpersonen. Iedere proefpersoon kreeg zoweleen controle- als een experimentele behandeling. De controle behandeling werd steeds als eersteuitgevoerd om eventuele invloed van de experimentele behandeling op de controlemeting uit tesluiten.16

2.2. ProefpersonenDe proefpersonen kwamen uit de kennissenkring van de onderzoeker en waren allen minimum 18jaar oud. 180 personen werden per e-mail uitgenodigd voor deelname aan het onderzoek. Hieropkwam een respons van 31 procent, zodat uiteindelijk 56 proefpersonen deelnamen aan hetonderzoek. Er werd getracht de onderzoeksgroep zo divers mogelijk samen te stellen.Exclusiecriteria werden gericht op het uitsluiten van mensen met een contra-indicatie voorminstens één van de technieken uit het behandelingsschema.Deze omvatten (Liem, 2001, 2002, 2004):- Zwangere vrouwen (Contra-indicatie CV4)- Proefpersonen met een verleden van hersentumor, schedelfractuur, aneurysma of anderepathologie waarbij de intracraniale druk verhoogt (Contra-indicatie CV4)Aangezien het onderzoek gericht was op intra-individuele verschillen, en niet op interindividueleverschillen werden op voorhand geen exclusiecriteria gehanteerd met betrekking tot de HRVmeting.Factoren die mogelijk invloed konden hebben op de HRV werden wel onderkend doormiddel van een vragenlijst die tijdens het onderzoek werd afgenomen (cfr. Appendix 2). Aan dehand van deze vragenlijst werd na het onderzoek 1 proefpersoon geëxcludeerd, daar deze persoonleed aan een aandoening van het autonoom zenuwstelsel.17

2.3. MetingenDe metingen werden uitgevoerd in een rustige kamer, met een constante, aangename temperatuur,zonder invloed van licht of geluid. Storende omgevingsgeluiden werden tot een minimum beperkt.Na het ondertekenen van het ‘Patient Consent Form’ (cfr. Appendix 3) en de mogelijkheid tot hetstellen van vragen, werd de proefpersoon gevraagd zich op de rug te leggen.De controlemeting startte na het opmeten van de bloeddruk. Deze werd steeds gemeten aan delinker A. Brachialis, terwijl de proefpersoon op de rug lag.De controlemeting bestond uit 3 delen: een eerste HRV-meting, 15 minuten rust en een tweedeHRV-meting (fig. 2.1). De HRV-metingen duurden telkens 6 minuten, waardoor decontrolemeting in totaal 27 minuten in beslag nam. Na de controlemeting werd nogmaals debloeddruk opgenomen.6 min 15 min6 minFig. 2.1: Schematische weergave van de controlemetingDe experimentele meting werd voorafgegaan door het overlopen van de vragenlijst. Door middelvan deze vragenlijst werden mogelijke contra-indicaties blootgelegd, evenals mogelijke factoren diede HRV-meting konden beïnvloeden. De meting zelf bestond weer uit een eerste HRV-meting,gevolgd door de behandeling, die ongeveer 20 minuten in beslag nam. Onmiddellijk na debehandeling volgde de 4 de HRV-meting, waarna nog een laatste keer de bloeddruk werdopgenomen. De experimentele meting nam in totaal 32 minuten in beslag.6 min 20 min6 minFig 2.2: Schematische weergave van de experimentele meting18

Aangezien beide metingen onmiddellijk na elkaar werden uitgevoerd, nam het totale onderzoekeen uur en tien minuten in beslag. Tijdens de metingen werd niet gesproken. In verschillendestudies werd de ademhalingsfrequentie gecontroleerd. Dit heeft echter een rechtstreekse invloedop de respiratoire sinusaritmie, waardoor de HF-parameter niet meer bruikbaar zou zijn. Om dieredenen werd de ademhalingsfrequentie in deze studie dus niet gecontroleerd engestandaardiseerd.De HRV-metingen werden uitgevoerd met EmWave PC® (cfr. §2.4.1). De hartslag werdopgemeten via een infraroodsensor die op de rechter oorlel geplaatst werd.Via een USB-poort werden de gegevens naar de computer doorgestuurd, waar het programma deRR-intervallen in een bestand opsloeg.Na afloop van de metingen werden eventuele meetfouten gecapteerd en verbeterd met behulp vanhet programma ‘Polar Precision Performance’ (§4.2.2.). Daarna werd het gecorrigeerde bestandgeopend met het programma ‘HRV Analysis Software 1.1 for Windows (cfr. §2.4.3). Ditprogramma gaf een overzicht van de verschillende parameters die uit de RR-intervallen kondenberekend worden. Om de invloed van de craniale behandeling op het autonoom zenuwstelsel na tegaan werden de LF-waarden in normalized units (nu) en de HF-waarden in ms² gebruikt enstatistisch getoetst.19

2.4. Onderzoeksapparatuur2.4.1. EmWave PC ®EmWave PC® is een programma van de firma Heartmath. Het werd ontwikkeld om personen tetrainen in het omgaan met stress. (Mc Craty et al, 2006). Het meet de RR-intervallen door middelvan een infraroodsensor die op de oorlel of de top van de wijsvinger wordt geplaatst. Via een USBpoortworden de RR-intervallen doorgegeven aan het computerprogramma, dat een analyse maaktvan de gegevens en deze weergeeft in coherentiewaarden.Voor de studie was deze manier van analyse niet relevant. Er werd dan ook geopteerd voor eenextra analyseprogramma om zuiver cijfermateriaal te kunnen verkrijgen.2.4.2. Polar Precision PerformanceDe Polar Precision Performance is een softwarepakket dat werd ontwikkeld door de Finsehartslagmeterfabrikant Polar. Het is vrij te downloaden op de website van de fabrikant. Initieelwordt het programma gebruikt voor de analyse van trainingsgegevens. Het bevat echter ook eenspeciale functie om RR-intervallen te analyseren en waar nodig eventueel foute gegevens tecorrigeren.20

2.4.3. HRV Analysis Software 1.1 for WindowsDe HRV Analysis Software 1.1 for Windows werd ontwikkeld door de universiteit van Kuopio,Finland, en is gratis te verkrijgen op http://bsamig.uku.fi/winhrv.shtml. Het programmaanalyseert de ingegeven RR-intervallen via een wiskundig algoritme. De bespreking van dewiskundige kant van de analyse zou te ver leiden en wordt in deze thesis niet besproken.Na voltooiing van de analyse kan de onderzoeker een aantal parameters en waarden in verband metde gekozen RR-intervallen aflezen.2.4.4. BloeddrukmeterEr werd gebruik gemaakt van de automatische bloeddrukmeter ‘Dinamap Vital Signs Monitor8100’, ontworpen door de firma GE Healthcare. De bloeddruk werd steeds opgemeten ter hoogtevan de linker A. Brachialis. Over de betrouwbaarheid van het toestel bestaat in de literatuuronenigheid, al zijn de meeste auteurs geneigd te besluiten dat de resultaten van het toestel nietuitmuntend zijn, maar wel voldoende om te gebruiken als alternatief voor een manuelebloeddrukmeting. (Jin et al, 2001; Amoore et al, 1997; Amoore, 1998)21

2.4.5. De VAS-scoreOm een idee te kunnen vormen van het stressniveau van de proefpersoon op het moment van demeting, werd gebruikt gemaakt van een visueel analoge schaal (VAS). Er werd de proefpersoongevraagd om op een VAS-schaal zijn stressniveau aan te geven door middel van een schuivertje. Opde achterkant kon de onderzoeker de waarde aflezen die de proefpersoon had aangeduid.Verschillende studies (Hjortskov et al, 2004; Ruediger et al, 2004; Sakuragi et al, 2004) tonen aandat de subjectieve ervaring van stress en emotionele factoren een invloed hebben op de HRVAangezien het niet de hoofdbedoeling van de onderzoeker was om het stressniveau van deproefpersoon als belangrijk objectieve parameter mee te nemen in de studie, werd de VAS-scoreverkozen boven een gevalideerde vragenlijst. Ook het gebruiksgemak en het subjectieve aspect vande VAS-score bepaalden mee de keuze voor dit instrument.De betrouwbaarheid van de VAS-score wordt tevens in verschillende studies aangetoond. (Wagneret al, 2007; Davey et al, 2006)22

2.5. Statistische verwerkingDe statistische verwerking van de gegevens en de generatie van boxplots gebeurde aan de hand van‘SPSS 15.0 For Windows’. Tabellen werden opgemaakt met Microsoft Office Excel.Gezien de scheve verdeling van de meeste testresultaten en de relatief kleine onderzoekspopulatie,werd ervoor gekozen de statistische significantie van de testen te bepalen aan de hand van nietparametrische statistiek. Aangezien deze niet parametrische testen een output-arm resultaat geven,werd telkens eerst de parametrische tegenhanger uitgevoerd, om uitgebreidere informatie zoals hetgemiddelde, de standaarddeviatie en het 95% betrouwbaarheidsinterval te bekomen.Om het verschil tussen de metingen voor en na de controlebehandeling en experimentelebehandeling te toetsen, werd gebruik gemaakt van de paired student t-test (parametrisch) en van deWilcoxon signed rank test (niet-parametrisch) om het significantieniveau te bepalen. Deze testenwerden uitgevoerd omdat er twee afhankelijke variabelen met elkaar werden vergeleken.Om de invloed van bepaalde factoren op de metingen te kunnen onderzoeken, werd deonderzoekspopulatie ingedeeld in verschillende subgroepen. Om deze subgroepen statistisch teanalyseren, werden 4 andere testen gebruikt.Twee onafhankelijke variabelen werden getoetst aan de hand van de two sampled t-test(parametrisch) en de Mann-Whitney-U-test (niet-parametrisch).Om meerdere onafhankelijke variabelen met elkaar te vergelijken, werd gekozen voor eencombinatie van de one-way ANOVA (parametrisch) en de Kruskal Wallis (niet-parametrisch)Correlatie-onderzoek gebeurde aan de hand van de Spearman Rank Correlation.23

3. Resultaten3.1. InleidingDe resultaten in dit hoofdstuk kwamen tot stand na descriptieve en statistisch analytischeverwerking van de gegevens met het statistisch softwareprogramma ‘SPSS 15.0 For Windows’. Degrafieken in dit hoofdstuk werden met hetzelfde programma gegenereerd.Om de gegevens grafisch weer te geven werd gebruikt gemaakt van een boxplot of whisker’s plot.De boxplot is een eenvoudige grafische voorstelling van een variabele die snel zicht geeft op debelangrijkste eigenschappen van deze variabele. De grafiek bestaat uit een centraal deel, de box, diede waarden tussen de 25 ste en 75 ste percentiel bevat. De box wordt in twee gedeeld door een lijn,die getrokken is ter hoogte van de mediaan. Vanuit deze box vertrekt zowel naar boven als naarbeneden een whisker, die de range van de normale waarden aangeeft. Waarden die buiten dewhiskers vallen, worden beschouwd als extremen of outliers. Het zijn deze extremen die zorgenvoor een scheve, niet-Gaussiaanse verdeling, waardoor niet-parametrische statistiek gebruikt moetworden ter analyse van de gegevens. Deze niet-parametrische statistiek zal dan niet de absolutewaarde van de variabelen gebruiken in de analyse, maar een rangorde opstellen en op basis van dezerangorde de statistische significantie berekenen. Mogelijke outliers worden op deze manier dusgeneutraliseerd. (Moore et al, 2003)24

De tabellen werden geproduceerd met behulp van het rekenprogramma Microsoft Office Excel. Indeze tabellen wordt gebruik gemaakt van een aantal specifieke termen, die hieronder kort wordentoegelicht. (Moore et al, 2003)N: weergave van het aantal proefpersonen in een bepaalde groep%: verhouding van het aantal proefpersonen in een bepaalde groep tegenover de totalesteekproefgrootteMean:Mediaan:gemiddeldewaarde die bekomen wordt door alle gegevens te rangschikken van klein naar groot,en dan de middelste waarde te nemen.SD: Standaarddeviatie. De standaarddeviatie wordt dusdanig berekend dat, wanneer ze 2maal wordt afgetrokken en 2 maal wordt opgeteld bij het gemiddelde, een intervalwordt bekomen dat 95% van de proefpersonen zal omvattenp-waarde:waarde die de mate van statistische significantie weergeeft. Voor dit onderzoekwerd de drempel voor statistische significantie vastgelegd op p

3.2. Descriptieve statistiekIn tabel 3.1 wordt een overzicht gegeven van de studiepopulatie in absolute en percentuele cijfers.Gezien het cross-over karakter van de studie is de tabel geldig voor zowel controle- alsexperimentele groep. Er werd naar gestreefd de verschillende subgroepen zo identiek mogelijksamen te stellen.N %Mannen 27 49,1Vrouwen 28 50,9Totaal 55 100%Behandeld in voormiddag 14 25,5Behandeld in namiddag 41 74,5Medicatiegebruik 18 32,7Tabel 3.1: Overzicht van de studiepopulatieWat betreft geslacht is de verhouding nagenoeg perfect, met een verhouding van zo goed als 1 op1. Qua behandeling in de voormiddag of namiddag ziet men een verhouding van 1 op 4, wat maaktdat er later in de studie rekening moet gehouden worden met de interpretatie van de resultaten uitdeze groepen. Dezelfde redenering gaat op voor het medicatiegebruik in de studiepopulatie. Dezegroep vertoont een verhouding van 1 op 3.26

Tabel 3.2 is een weergave van de variabelen ‘Leeftijd’ en ‘VAS-score’ in de studiepopulatie. Aan dehand van het gemiddelde, de mediaan en de standaarddeviatie wordt hier een beeld van geschetst.Mean Mediaan SDMannenVrouwenTotaalLeeftijd 33 27 13,2VAS 4,67 4 2,7Leeftijd 30 25 11,5VAS 5,54 5,5 2,5Leeftijd 31 26 12,3VAS 5,11 5 2,6Tabel 3.2: Overzicht van leeftijd en VAS-score in destudiepopulatieDe gemiddelde leeftijd ligt iets lager bij de vrouwen en aangezien de standaarddeviatie eveneenslager ligt, kan aangenomen worden dat ook de spreiding binnen deze groep minder groot is. Omop een praktische manier de invloed van deze variabele op de verschillende metingen te kunnenanalyseren, werden de proefpersonen ingedeeld in groepen. Volgende indeling werd gemaakt:Groep 1: 18 tot 21 jaar (N=18); groep 2: 22-39 jaar (N=20); groep 3: +40 jaar (N=17).Er werd voor deze indeling gekozen om een gelijke verdeling van de groepen te waarborgen.Wat betreft de VAS-score ziet men ook dat de vrouwen aangeven meer stress te hebben dan demannen. Het totaal gemiddelde van 5,11 en de totale mediaan van 5, tonen aan dat er in dezevariabele een mooi gelijke verdeling zit. Ook voor deze variabele werd een indeling per groepgemaakt: groep 1: VAS-score van 0 tot en met 3 (N=20); groep 2: VAS-score van 4 tot en met 7(N=24); groep 3: VAS-score van 8 tot en met 10 (N=11).27

3.3. Analytische statistiek3.3.1. Evolutie van de lage-frequentie-waarden3.3.1.1. Controle- en experimentele metingIn tabel 3.3 wordt de evolutie van de lage-frequentiewaarden (LF-waarden), uitgedrukt in nu(normalized units), weergegeven.In de resultaten van de controlebehandeling treedt er een stijging op van ongeveer 8,0%. Statistischonderzoek met de Wilcoxon signed rank test toonde echter aan dat deze stijging niet significant is(p=0,24).De nog lichtere stijging van 2,6% die optrad na de experimentele behandeling werd eveneens nietstatistisch significant bevonden na controle met de Wilcoxon signed rank test (p=0,51).De hoge waarde van de standaarddeviatie ten opzichte van het gemiddelde doet vermoeden dat despreiding van de resultaten in de studiepopulatie ver uiteen ligt.Deze resultaten worden grafisch weergegeven in de boxplot in figuur 3.1 op de volgende pagina.De relatief grote boxes en de lange whiskers staven de grote spreiding van de resultaten.MeanVoorMeanNaMeanVerschilSDP-waarde Controle 48,25 52,15 +3,90 19,46 0,24LF (nu)Experiment 50,22 51,52 +1,30 18,19 0,51 Tabel 3.3 Evolutie van de LF-waarden na controle- en experimentele behandelingOm de effectieve waarde van de behandeling ten opzichte van de controle na te gaan, werd hetverschil in stijging tussen de controle- en de experimentele meting (zijnde 2,60 nu) eveneensstatistisch getest. De p-waarde hierbij bedroeg 0,207, waaruit men kan besluiten dat er geenstatistisch significant verschil is tussen de controle- en de experimentele meting.28

Fig. 3.1: Boxplot controle- & experimentele meting LFnu3.3.1.2. Verschillen tussen de subgroepen in de studiepopulatieOm de invloed van verschillende factoren op de controle- en experimentele meting te kunnenobjectiveren, werden de proefpersonen, naargelang hun antwoorden op de vragenlijst, ingedeeld ingroepen. Zo ontstonden 5 subgroepen in de studiepopulatie: geslacht, medicatie, testmoment,leeftijd en VAS-score.Deze 5 subgroepen werden dan onderling met elkaar vergeleken en statistisch getest, zodat deinvloed van de variabele duidelijk werd. Gezien de analyse van variabelen met twee mogelijkheden(bivariate variabelen) effectief verschilt van de analyse van variabelen met meerdere mogelijkheden(multivariate variabelen), zullen deze ook apart besproken worden.29

3.3.1.2.1. Bivariate variabelenTabel 3.4 is een weergave van de LF-waarden voor de bivariate variabelen geslacht, medicatie enleeftijd bij zowel controle- als experimentele behandeling. In de tabel worden de waarden van debeide groepen weergegeven, samen met hun gemiddeld verschil en het 95% CI. Deze waardenwerden bekomen na analyse van de waarden met de parametrische Independent Samples T-Test.Gezien de niet-Gaussiaanse verdeling van de metingen, werd de p-waarde berekend met de Mann-Whitney-U-test, de niet-parametrische tegenhanger van de Independent Samples T-Test.Grafische voorstellingen van de resultaten van de bivariate subgroepen zijn terug te vinden in deboxplots in figuren 3.2 (geslacht), figuur 3.3 (medicatie) en figuur 3.4 (testmoment) op pagina 32en volgende.LF (nu)Groep 1 Groep 2 Verschil 95% CI P-waarde Geslacht1-7,14 -0,76 6,39 -4,09 - 16,87 0,249Controle Medicatie 2 -5,28 -1,05 4,23 -7,03 - 15,49 0,425Testmoment 3 -5,38 -3,39 1,99 -10,19 - 14,17 0,650LF (nu)ExperimentGeslacht 1 -0,53 3,07 3,60 -6,28 - 13,48 0,216Medicatie 2 0,23 3,51 3,28 -7,27 - 13,82 0,226Testmoment 3 -1,38 2,22 3,60 -9,59 - 16,78 0,8621Groep 1 = mannen; Groep 2 = vrouwen2 Groep 1 = geen medicatie; Groep 2 = wel medicatie3 Groep 1 = voormiddag; Groep 2 = namiddag Tabel 3.4 LF-waarden voor de bivariate variabelen geslacht, medicatie en testmoment30

3.3.1.2.1.1. Invloeden op de controlebehandelingVoor de variabele ‘geslacht’ trad er bij de controlebehandeling een gemiddeld verschil van6,39 nu op, met een 95%CI van [-4,09 – 16,87]. De p-waarde (p=0,249) voldoet niet aan devoorwaarde voor statistische significantie, waardoor gesteld kan worden dat er geen verschil was inde variatie van de LF-waarden voor mannen of vrouwen bij de controlebehandeling.Een zelfde trend kan opgemerkt worden voor de variabele ‘medicatie’. Het gemiddeld verschilvoor de controlebehandeling is minder groot (4,23 nu), maar een 95% CI van [-7,03 – 15,49]maakt snel duidelijk dat de verschillen ver gespreid zijn. De p-waarde is met p=0,425 duidelijkgroter dan 0,05. De inname van medicatie had dus geen statistisch aantoonbaar effect op hetverschil in LF-waarden van de controlebehandeling.Wat betreft het moment van testen is het gemiddelde verschil het kleinste (1,99 nu), maar ziet menhet grootste betrouwbaarheidsinterval ([-10,19 – 14,17]). Ook de p-waarde is met p=0,650 ruimgroot genoeg om aan te nemen dat het verschil tussen de waarden na behandeling in de voormiddagof na behandeling in de namiddag niet significant is.3.3.1.2.1.2. Invloeden op de experimentele behandelingDe variabele ‘geslacht’ voor de experimentele behandeling vertoont een iets kleiner gemiddeldverschil van 3,60 nu ten opzichte van de controlebehandeling en een 95% CI van [-6,28 – 13,48].Met een p-waarde van p=0,216 kan men stellen dat het geslacht geen significante invloed had op deverschillen in LF-waarden bij de experimentele behandeling.Voor de variabele ‘medicatie’ is het verschil ook kleiner bij de experimentele behandeling(3,28 nu). Het 95% CI bedraagt [-7,27 – 13,82].31

De p-waarde is bij deze variabele ook weer groter dan 0,05 (p=0,226). Medicatie had dus geensignificante invloed op de verschillen tussen de LF-waarden tijdens de experimentele behandeling.Het testmoment beïnvloedde de experimentele behandeling meer als de controlebehandeling,aangezien het gemiddelde verschil toenam (3,60 nu). Het 95%CI blijft met [-9,59 – 16,78] min ofmeer gelijk. De p-waarde (p=0,862) voldoet wederom niet aan de voorwaarde voor statistischesignificantie. Er kan dus gesteld worden dat het moment van testen geen significante invloed had opde experimentele meting.Fig 3.2: Boxplot: ‘Geslacht’ in LFnuFig 3.3: Boxplot: ‘Medicatie’ in LFnu32

Fig 3.4: Boxplot: ‘Testmoment’ in LFnu3.3.1.2.2. Multivariate variabelenTabel 3.5 geeft een overzicht van de verschillen voor de multivariate variabelen leeftijd en VASscore.De mogelijke invulling van deze variabelen werd beperkt door de proefpersonen in te delenin groepen (cfr. § 3.2). Aangezien het nu geen verschil betreft tussen twee, maar tussen meerderegroepen, werd de tabel lichtjes anders opgesteld. Voor elke groep van elke variabele wordt hetverschil tussen de twee metingen weergegeven.Een negatief verschil impliceert een daling, een positief verschil impliceert een stijging. Eengrafische voorstelling van deze verschillen wordt weergegeven door de boxplots in figuur 3.5(leeftijd) en figuur 3.6 (VAS-score) op pagina 35.De p-waarden werden bekomen aan de hand van de One-way-ANOVA. Deze statistische testberekent of er significante verschillen zijn tussen de variabelen, maar geeft niet aan tussen dewelkedit verschil zit.33

Indien de p-waarde van deze test groter is dan het significantieniveau (in casu 0,05), mag gesteldworden dat er geen significante verschillen zijn tussen de groepen. Indien de p-waarde kleiner isdan 0,05 moeten de groepen verder onderzocht worden om tebepalen dewelke juist van elkaar verschillen.LF (nu)ControleGroep 1 Groep 2 Groep 3 P-waardeLeeftijd 1 -5,36 0,84 -7,91 0,154VAS-score 2 -1,96 -5,04 -4,91 0,849Leeftijd 1 3,92 1,22 -1,37 0,687LF (nu) ExperimentVAS-score21,42 1,61 0,43 0,890 1 Groep 1 = 18-21 (N=18); Groep 2 = 22-39 (N=20); Groep 3 = 40+ (N=17)2 Groep 1 = 0-3 (N=20); Groep 2 = 4-7 (N=24); Groep 3 = 8-10 (N=11) Tabel 3.5 LF-waarden voor de multivariate variabelen leeftijd & VAS-scoreDe variabele ‘Leeftijd’ toont een aantal verschillen, zowel in de controlegroep als in deexperimentele groep, maar met een p-waarde van respectievelijk 0,154 (controle) en 0,687(experiment), kan gesteld worden dat de leeftijd geen significante invloed heeft gehad op zowel deverschillen voor de controlebehandeling als op de verschillen voor de experimentele behandeling.Een gelijkaardige redenering gaat op voor de VAS-score. Ook hier zijn lichte verschillenwaarneembaar. Zowel voor de controlebehandeling (p=0,849) als voor de experimentelebehandeling (p=0,890) zijn deze verschillen echter niet significant. De VAS-score die de patiëntzichzelf geeft, heeft geen significante invloed op de verschillen voor zowel controle- alsexperimentele behandeling.34

VAS-scoreFig. 3.5: Boxplot: ‘VAS-score’ in LFnuLeeftijdFig. 3.6: Boxplot: ‘Leeftijd’ in LFnu3.3.2. Evolutie van de hoge-frequentie-waarden3.3.2.1. Controle- en experimentele metingTabel 3.6 is een weergave van de evolutie van de HF-waarden in ms² voor en na de controle- enexperimentele behandeling. Grafisch worden deze resultaten weergegeven in de boxplot in figuur3.7. De enorme spreiding in deze variabele zorgt er echter voor dat het verschil in de boxplotietwat geminimaliseerd wordt.De waarden van de controlebehandeling vertonen een lichte daling van 4,5% na de interventie,maar de grote standaarddeviatie verraadt dat er toch veel verschil op zit en dat de evoluties eenhoge spreiding hebben. De p-waarde die berekend werd met de Wilcoxon signed rank test bedroeg0,21. De waargenomen daling is dus niet statistisch significant. De waarden van de experimentelebehandeling vertonen een duidelijke, explosieve stijging van 41,4%.35

Vanzelfsprekend is de standaarddeviatie hier ook groot, maar in verhouding tot het gemiddeldeverschil is ze zelfs klein te noemen als ze vergeleken wordt met bijvoorbeeld de standaarddeviatievan de controlemeting.De Wilcoxon signed rank test gaf als resultaat een p-waarde kleiner dan 0,001. Dit isvanzelfsprekend kleiner dan 0,05, waardoor kan gesteld worden dat de interventie die werduitgevoerd tussen de twee experimentele metingen een significante stijging van de HF-waardenin ms² tot gevolg had.MeanvoorMeannaMeanverschilSDP-waardeHF (ms²)Controle 578,05 552,29 -25,76 480,01 0,21Experiment 548,67 774,58 +225,91 540,28 < 0,01Tabel 3.6 Evolutie van de HF-waarden na controle- en experimentele behandeling Om de effectieve waarde van de behandeling ten opzichte van de controle na te gaan, werd hetverschil in stijging tussen de controle- en de experimentele meting (zijnde 251,67ms²) eveneensstatistisch getest. De p-waarde hierbij bedroeg 0,023, waaruit men kan besluiten dat er eenduidelijk statistisch significant verschil is tussen de controle- en de experimentele meting.Fig. 3.7: Boxplot: controle- & experimentele meting HFms²36

3.3.2.2. Verschillen tussen de subgroepen in de onderzoekspopulatieOok voor de HF-waarden werden de verschillen in de subgroepen geanalyseerd. Om eenzelfdestructuur aan te houden, worden ze ook in deze paragraaf gesplitst in bivariate en multivariatevariabelen. De statistische testen die werden uitgevoerd zijn dezelfden als die bij de LF-waarden.3.3.2.2.1. Bivariate variabelenTabel 3.7 is een weergave van de HF-waarden voor de bivariate variabelen geslacht, medicatie enleeftijd bij zowel controle- als experimentele behandeling. In de tabel worden de waarden van debeide groepen weergegeven, samen met hun gemiddeld verschil en het 95% CI. De resultatenworden visueel gemaakt in de boxplot van figuur 3.8 (geslacht) en figuur 3.9 (medicatie) op pagina39 en figuur 3.10 (testmoment) op pagina 40.HF(ms²)Groep 1 Groep 2 Verschil 95% CI P-waarde Geslacht1-32,22 -19,53 12,69 -249,42 - 274,79 0,853Controle Medicatie 2 -87,70 101,56 189,26 -85,11 - 463,62 0,19Testmoment 3 15,14 -39,73 -54,87 -355,32 - 245,57 0,699HF(ms²)Experiment1Groep 1 = mannen; Groep 2 = vrouwen;2 Groep 1 = geen medicatie; Groep 2 = wel medicatieGeslacht 1 209,78 241,47 31,69 -263,22 - 326,59 0,479Medicatie 2 204,32 270,27 65,95 -247,86 - 379,77 0,809Testmoment 3 444,79 151,18 -293,61 -810,69 - 223,46 0,5053 Groep 1 = voormiddag; Groep 2 = namiddag Tabel 3.7: HF-waarden voor de bivariate variabelen geslacht, medicatie en testmoment 37

3.3.2.2.1.1. Invloeden op de controlebehandelingVoor de variabele ‘geslacht’ trad er bij de controlebehandeling een gemiddeld verschil van12,69ms² op, met een 95%CI van [-249,42 – 274,79]. De p-waarde (p=0,853) is groter dan 0,05waardoor gesteld kan worden dat er geen significant verschil was in de variatie van de HF-waardenvoor mannen of vrouwen bij de controlebehandeling.De variabele ‘medicatie’ vertoont een gelijkaardige trend. Het gemiddeld verschil voor decontrolebehandeling is behoorlijk en ook hier ziet men weer een groot 95%CI (-85,11 – 463,62).De p-waarde is voldoende om te concluderen dat ook medicatiegebruik op de HF-waarden geensignificante invloed had.Wat betreft het moment van testen treedt weer een verschil tussen beide groepen op. Het 95%CIbedraagt [-355,32 – 245,57]. De p-waarde toont met p=0,699 aan dat de invloed van het momentvan testen op de HF-waarden echter niet significant is.3.3.2.2.1.2. Invloeden op de experimentele behandelingWaar het verschil bij de LF-waarden voor de variabele ‘geslacht’ kleiner was bij het experiment danbij de controle, gebeurt hier voor de HF-waarden het omgekeerde. Dit kan echter verklaardworden door het feit dat de verschillen in het algemeen sterk toenamen (§ 3.3.2.1.). Het 95%CIbedraagt [-263,22 – 326,59]. Ondanks het grotere verschil is het nog steeds niet significant(p=0,479).Voor de variabele ‘medicatie’ is het verschil nog steeds kleiner bij het experiment dan bij decontrole. Het 95%CI is echter wel breder geworden ([-247,86 – 379,77]). Ook voor dezevariabele is de p-waarde groter dan 0,05 (p=0,809), waaruit blijkt dat het medicatiegebruik ook opde experimentele metingen geen significante invloed heeft gehad.38

Het testmoment beïnvloedde de experimentele behandeling duidelijk meer dan bij decontrolemeting, en zelfs in die mate dat het doet vermoeden dat het testmoment een significanteinvloed heeft. Er is echter ook een heel grote spreiding van de resultaten, weergegeven door het95% CI van [-810,69 – 223,46]. De p-waarde brengt uitsluitsel over de significantie en aangezienzij groter is dan 0,05 (p=0,505), moet geconcludeerd worden dat het moment van testen geensignificante invloed had op het verschil in HF-waarden.n=27 n=28n=37 n=18Fig. 3.8: Boxplot: ‘Geslacht’ in HFms²Fig. 3.9: Boxplot: ‘Medicatie’ in HFms²39

Fig. 3.10: Boxplot: ‘Testmoment’ in HFms²3.3.2.2.2. Multivariate variabelenTabel 3.5 op pagina 41 geeft een overzicht van de verschillen voor de multivariate variabelenleeftijd en VAS-score. De mogelijke invulling van deze variabelen werd beperkt door deproefpersonen in te delen in groepen (cfr. §3.2.). Deze tabel werd op dezelfde manier opgesteld alsde tabel voor multivariate variabelen van de LF-waarden. Voor elke groep van elke variabele wordthet verschil tussen de twee metingen weergegeven. Een negatief verschil impliceert een daling, eenpositief verschil impliceert een stijging. Ook deze resultaten worden visueel voorgesteld, namelijkin de boxplot in figuur 3.11 (VAS-score) en figuur 3.12 (Leeftijd) op pagina 42.40

HF (ms²)ControleGroep 1 Groep 2 Groep 3P-waardeLeeftijd 1 -11,72 -53,95 -7,47 0,302VAS-score 2 28,4 -27,58 -120,27 0,649Leeftijd 1 412,78 169,00 95,00 0,215HF (ms²) ExperimentVAS-score2297,3 219,13 110,91 0,987 1 Groep 1 = 18-21 (N=18); Groep 2 = 22-39 (N=20); Groep 3 = 40+ (N=17)2 Groep 1 = 0-3 (N=20); Groep 2 = 4-7 (N=24); Groep 3 = 8-10 (N=11) Tabel 3.8: HF-waarden voor de multivariate variabelen leeftijd & VAS-scoreOp deze variabelen werden dezelfde statistische testen uitgevoerd als op de variabelen van de LFwaarden.De variabele ‘Leeftijd’ toont een aantal verschillen, zowel in de controlegroep als in deexperimentele groep, die toch opvallend zijn. De p-waarden van respectievelijk p=0,302(controle) en p=0,215 (experiment) tonen echter aan dat de leeftijd geen significante invloed heeftgehad op de verschillen in HF-waarden tussen de controle- & experimentele metingen.Dezelfde redenering gaat op aangaande de VAS-score. Ook hier komen lichte verschillen aan hetlicht. Zowel voor de controlebehandeling (p=0,649) als voor de experimentele behandeling(p=0,987) zijn deze verschillen echter niet significant. De VAS-score die de patiënt zichzelf geeft,heeft dus geen significante invloed op de verschillen voor zowel controle- als experimentelebehandeling.41

VAS-scoreFig. 3.11: Boxplot: ‘VAS-score’ in HFms²LeeftijdFig. 3.12: Boxplot: ‘Leeftijd’ in HFms²42

3.3.2.3. Correlatie tussen de hoge-frequentie-waarden en de hartslagGezien de relatieve moeilijkheden die kunnen ondervonden worden bij het opmeten van de heartrate variability en de complexiteit van de analyse ervan, werd ook onderzocht of er een mogelijkecorrelatie bestaat tussen de HF-waarden en de gemiddelde hartslag.Uit statistische analyse met de Spearman Rank Correlation bleek dat er een correlatie bestaat meteen correlatiecoëfficiënt van -0,504 en een p-waarde van 0,001. Er bestaat dus een statistischsignificant, negatief verband, tussen het verschil in HF en het verschil in gemiddelde hartslag. Dezecorrelatie wordt visueel gemaakt in de scatterplot in figuur 3.13. Deze scatterplot toont deverdeling van de verschillen in HFms² tijdens dezelfde meting ten opzichte van de verschillen inhartslag tijdens de experimentele meting. De helling van de lijn op de grafiek geeft de sterkte vande correlatie weer. Hoe dichter de punten op de grafiek tegen deze lijn liggen, hoe significanter decorrelatie (Moore, 2003).43

4. Discussie4.1. Nut van het onderzoekZoals gesteld in de introductie (§1.1.), worden in de literatuur een aantal osteopathischetechnieken beschreven die een invloed zouden hebben op het autonoom zenuwstelsel (Rang et al,1998; Liem, 2001, 2002, 2004). Een probleem stelt zich hier echter, aangezien het exacte effectvan de technieken nog maar weinig onderzocht is.Gezien het in het kader van een osteopathische behandeling niet toepasselijk is om de effecten vanéén techniek te onderzoeken, werd een 10-stappenplan uitgewerkt om het primaire centrum vanhet autonoom zenuwstelsel te behandelen.Eén van de redenen waarom de werking van craniale osteopathie nog maar weinig onderzocht is, iswaarschijnlijk het feit dat zij zich zeer moeilijk laat objectiveren en meten. In dit onderzoek werdhet effect van de craniale behandeling onrechtstreeks gemeten via de heart rate variability.HRV is een weergave van de fluctuaties in tussenpauzes tussen twee opeenvolgende hartslagen. Metbehulp van gespecialiseerde software kan HRV ontleedt worden in verschillende frequenties.Aangezien twee van deze frequenties specifiek de activiteit van de takken van het autonoomzenuwstelsel symboliseren, leenden zij zich bij uitstek tot meetmethode voor dit onderzoek. (Maliket al, 1996; Berntson et al, 1997)De resultaten tonen aan dat er weldegelijk een sterk aantoonbaar effect is op het autonoomzenuwstelsel. Deze effecten worden verder besproken in de volgende paragrafen.44

4.2. Interpretatie van de resultaten4.2.1. Bespreking van de resultaten4.2.1.1. Evolutie van de lage-frequentie-waardenDe lage-frequentie-waarden (LF-waarden) zijn een indicatie voor orthosympathische activiteit vanhet individu, voornamelijk wanneer ze uitgedrukt worden in normalized units (nu). (Malliani et al,1996)Wat deze parameter betreft werden zowel bij de controlemeting als bij de experimentele metingeen lichte stijging genoteerd. Dit zou er in theorie op wijzen dat tijdens een periode van rust entijdens een craniale behandeling de werking van het orthosympathisch zenuwstelsel in beperktemate steeg. Beide metingen vertoonden echter een hoge p-waarde en zijn dus niet significant. Erkan dus niet gesteld worden dat de orthosympathische activiteit toenam tijdens de interventies.Er werd tevens onderzocht of de experimentele behandeling een effectieve meerwaarde bood tenopzichte van de controlebehandeling. Uit de resultaten blijkt dat, wat de orthosympathischeactiviteit betreft, een craniale behandeling niet meer invloed heeft dan een equivalente periode vanrust.45

Om de invloed van verschillende factoren op de LF-waarden te kunnen inschatten, werd eenvergelijking gemaakt van de evolutie van deze waarden voor verschillende subgroepen, ingedeeldnaargelang geslacht, medicatiegebruik, testmoment, leeftijd en VAS-score.De gemiddelde waarden van de verschillende subgroepen vertoonden tegenover elkaar soms groteverschillen. Deze verschillen zijn echter absoluut niet significant, waardoor moet besloten wordendat er geen invloed was van de verschillende beschreven factoren op de LF-waarden.4.2.1.2. Evolutie van de hoge-frequentie-waardenDe hoge-frequentie-waarden (HF-waarden) kunnen gebruikt worden als indicator voorparasympathische activiteit, vooral wanneer ze uitgedrukt worden in ms². (Akselrod et al, 1981)Wat betreft de controlemeting wordt een lichte daling van de HF-waarden opgemerkt. Dit zouimpliceren dat een periode van rust de parasympathische activiteit deed dalen. Wederom was de p-waarde echter niet klein genoeg om van statistische significantie te spreken, zodat deze theorie nietmag gegeneraliseerd worden.De experimentele meting vertoont een onverhoopt positief resultaat. Een stijging van 226ms², of41% kon genoteerd worden. Bovendien kon een p-waarde opgetekend worden die kleiner was dan0,05 en zelfs kleiner dan 0,001. De stijging die werd opgetekend is dus sterk significant. Wordtdeze stijging van de HF-waarden indicatief bekeken, dan kan met zekerheid gesteld worden dat inde uitgevoerde steekproef de parasympathische activiteit toenam tijdens en na de uitvoering van decraniale osteopathische behandeling.46

Bovenstaande resultaten doen reeds vermoeden dat er een grotere invloed is van de experimentelebehandeling ten opzichte van de controlebehandeling. Statistisch wordt dit duidelijk in deresultaten van de vergelijking van de twee behandelingen. Het verschil dat hierboven werdaangehaald bleek na analyse significant (p= 0,023), waardoor met resultaten kan gestaafd wordendat een craniale behandeling een duidelijke invloed heeft op de werking van het autonoomzenuwstelsel, en dan vooral op de parasympathische tak ervan. Ook voor wat betreft de HFwaardenwerd de invloed van de verschillende persoonlijke factoren getest. Hiervoor werddezelfde indeling als bij de LF-waarden gebruikt.Net zoals bij de LF-waarden kunnen aanzienlijke verschillen waargenomen worden tussen deverschillende subgroepen. Deze verschillen waren het opmerkelijkst bij de waarden van decontrolemeting en manifesteerden zich vooral bij de variabelen ‘Leeftijd’ en ‘VAS-score’.Niettemin bleek ook nu uit de statistische analyse dat de verschillen niet als significant beschouwdmogen worden. Er mag dus aangenomen worden dat de beschreven factoren geen invloeduitoefenden op de evolutie van de HF-waarden. Bij uitbreiding kan gesteld worden dat er geeninvloed was van geslacht, medicatie, moment van testen, leeftijd of stressniveau op de manierwaarop de patiënt reageerde op de craniale behandeling.Deze conclusies moeten echter, net als de conclusies in verband met de LF-waarden, met enigevoorzichtigheid gesteld worden. Er is namelijk een aanzienlijke ongelijkheid in de verdeling van desubgroepen ‘Medicatiegebruik’ en ‘Testmoment’. Deze ongelijkheid zorgt ervoor dat destatistische testen mogelijk een vertekend beeld weergeven wat betreft de significantie van deverschillen tussen de subgroepen. Verder onderzoek naar deze parameters is dus benodigd, zodathierover meer gestaafde uitspraken kunnen gedaan worden.47

Wat betreft de subgroepen ‘Geslacht’, ‘Leeftijd’ en ‘VAS-score’ is de verdeling nagenoeg gelijk,waardoor hier met grotere zekerheid kan gesteld worden dat de invloeden op de waarden slechtsbeperkt zijn. Toch kan ook hier verder specifiek onderzoek nuttig zijn om de bevindingen uit ditonderzoek te onderbouwen.4.2.2. Verklaring van de resultatenZoals reeds in de introductie werd aangehaald, wordt in de osteopathische literatuur het effect vancraniale technieken op het autonoom zenuwstelsel slechts in beperkte mate besproken.Dit impliceert dat er ook weinig of geen mogelijke verklaringen voor de resultaten in dit onderzoekkonden gevonden worden. Volgende hypothese berust dan ook louter op denkoefeningen van deauteur zelf.In de resultaten van het onderzoek valt het op dat de stijging van de parasympathische werking nietgepaard gaat met een daling van de orthosympathische activiteit. Het uitbalanceren waar sommigeauteurs van spreken (Liem, 2001, 2002, 2004; Rang et al, 1998) lijkt dus vooral te berusten op eenstimulatie van de parasympathicus, terwijl de orthosympathicus ongemoeid blijft. Dit impliceertdat het ontspannen van de verschillende structuren en het losmaken van de spanningen rondhypothalamus en hypofyse voornamelijk de parasympathische structuren zal stimuleren. Kan er dangesteld worden dat deze spanningen en intracraniale letsels minder invloed hebben op deorthosympathische kernen? Deze bedenking lijkt kan gestaafd worden aan de hand van de functievan de orthosympathicus, die met onder andere de fight and flight reactie een belangrijkoverlevingsmechanisme is. (Bernards et al, 1983; Tortora et al, 1993)48

Onze overlevingskansen zouden dus sterk gereduceerd worden als intracraniale spanningen reedseen sterke invloed uitoefenden op de werking van de orthosympathicus. Verder en uitgebreideronderzoek dat deze materie in een osteopathisch perspectief kan stellen, lijkt dus aangewezen.4.2.3. Toetsing aan de hypotheseUit de resultaten van het onderzoek blijkt dat de werking van de orthosympathicus en deparasympathicus niet significant veranderen tijdens de controlemeting.De experimentele meting heeft eveneens geen significante invloed op de orthosympathischeactiviteit, maar veroorzaakt wel een significante stijging van de parasympathicus.De nulhypothese die gesteld werd in §1.4.2. en inhoudt dat een craniale behandeling van hetprimair neuro-endocrien systeem niet meer invloed heeft op het autonoom zenuwstelsel dan eenequivalente periode van rust, mag dus met zekerheid verworpen worden.Dit brengt met zich mee dat de alternatieve hypothese, namelijk dat een craniale behandeling vanhet primair neuro-endocrien systeem een significante invloed heeft op het autonoom zenuwstelselin tegenstelling tot een periode rust, mag aangenomen worden.49

4.3. Opmerkingen in verband met het onderzoekEr werd getracht in het opzetten van het onderzoek zo veel mogelijk rekening te houden metallerhande factoren. Toch moeten er een aantal opmerkingen geformuleerd worden die mogelijk deresultaten beïnvloed hebben.Zo werd de behandeling steeds uitgevoerd door dezelfde therapeut en deed deze therapeut ook demetingen. De proefpersoon kon tevens een duidelijk onderscheid maken tussencontrolebehandeling en experimentele behandeling.De volgorde van het onderzoek bleef steeds dezelfde in die zin dat steeds eerst decontrolebehandeling en dan pas de experimentele behandeling werd uitgevoerd.De osteopathische behandeling werd enkel op korte termijn geëvalueerd, waardoor geenuitspraken kunnen gedaan worden over het effect van de technieken op langere termijn.De behandeling in het onderzoek maakte geen deel uit van een totale osteopathische behandelingwaarbij oorzakelijk gewerkt wordt. Er gebeurde enkel een evaluatie van een sequentie van bepaaldetechnieken. Er werd dus ook geen rekening gehouden met mogelijke andere letsels bij deproefpersonen, die het effect van de behandeling hadden kunnen beïnvloeden.Gezien de relatief korte termijn waarop het onderzoek moest afgerond worden, kon slechts eenbeperkte populatie getest worden. Deze populatie werd tevens niet gerandomiseerd en voldeedniet aan een normale verdeling wat betreft verschillende parameters.50

De resultaten uit het onderzoek mogen dan ook niet gegeneraliseerd worden, maar geven enkelinformatie over de geteste populatie. Ze kunnen echter wel indicatief zijn voor de effecten van detechnieken in de osteopathische praktijk.Het 3 de orgaan van de primaire neuro-endocriene as, de bijnier, werd in dit onderzoek niet in debehandeling betrokken. Een gestoorde functie van dit orgaan zou dus de resultaten kunnenbeïnvloed hebben.4.4. Suggesties voor verder onderzoekZoals reeds in de introductie aangehaald, staat het wetenschappelijk onderzoek op het gebied vancraniale osteopathie nog in de kinderschoenen. HRV biedt echter een waaier aan mogelijkheden omdeze leemte op te vullen. Een opsomming van een paar mogelijkheden.- Hetzelfde onderzoek kan uitgevoerd worden op een grotere, beter verdeelde enrepresentatieve steekproef, zodat er meer accurate resultaten bekomen worden die kunnengeëxtrapoleerd worden. Een dubbel-blinde onderzoeksopzet kan subjectieve invloeden ophet onderzoek uitsluiten.- Het langetermijneffect van de uitgevoerde technieken bekijken door een nieuwe meting tedoen een bepaalde periode na de behandeling51

- De bijnier betrekken in het behandelingsschema en bekijken of dit een groter, of juist eenkleiner effect teweeg brengt- De behandeling ontbinden en het effect van een geïsoleerde techniek, bijvoorbeeld de CV4bekijken. Zulk onderzoek kan duidelijk maken of één techniek verantwoordelijk is voor heteffect, of de stijging veroorzaakt wordt door de combinatie en opeenvolging van detechnieken, maar gaat wel in tegen het holistische principe van de osteopathie.- Aangezien HRV informatie geeft over orthosympathicus en parasympathicus, maar ookparameter kan zijn voor de algemene toestand van het lichaam, kan het op termijneventueel gebruikt worden ter evaluatie van een volledige black-box osteopathiebehandeling, aangezien deze tot doel heeft de algemene gezondheid van de patiënt teverbeteren.52

5. BesluitHet onderzoek bevestigt in eerste instantie de invloeden die in de literatuur aan de techniekentoegeschreven worden. De resultaten toonden immers dat de craniale behandeling een significanteinvloed had op het autonoom zenuwstelsel.Meer specifiek kon het onderzoek aantonen dat deze invloed zich vooral toespitst op hetparasympathische deel van het autonoom zenuwstelsel. De orthosympathische tak blijft daarentegenzo goed als ongemoeid.Deze bevindingen zijn in die zin belangrijk voor de osteopathie dat zij een inzicht geven in hetexacte effect van de technieken. Daarbij levert dit onderzoek een bescheiden bijdrage tot het bewijsdat craniale osteopathie, ondanks zijn minimale interventie, toch een belangrijke invloed kanhebben op de structuren van het menselijk lichaam.53

Referenties1. Acharya U.R., Kannathal N., Sing O.W., Ping L.Y., Chua T.; Heart rate analysis in normalsubjects of various age groups; Biomedical Engineering Online; 3(1); 24, 20042. Akselrod S., Gordon D., Ubel FA., Shannon DC., Berger AC., Cohen RJ.; Powerspectrum analysis of heart rate fluctuation: a quantitative probe of beat-to-beatcardiovascular control; Science; 213(4504); 220-222; 19813. Amoore J.N., Geake W.B.; Evaluation of the Critikon 8100 and Spacelabs 90207 noninvasiveblood pressure monitors using a test simulator; Journal of Human Hypertension;11(3); 163-9; 19974. Bernards J.A., Bouman L.N.; Fysiologie van de mens; Hfdst 11; 185-212; Bohn, Scheltema& Holkema, Antwerpen/Utrecht; 19835. Berntson G.G., Bigger J.T., Eckberg D., Grossman P., Kaufmann P.G., Malik M.,Nagaraja H.N., Porges W.S., Saul J.P., Stone P.H., Van der Molen M.W.; Heart ratevariability: origins, methods and interpretive caveats; Psychophysiology; 34; 623-648; 19976. Berntson G.G., Cacioppo J.T., Grossman P.; Whither vagal tone; Biological Physiology;74(2); 295-300; 20077. Davey H.M., Barratt A.L., Butow P.N., Deeks J.J.; A one-item question with a Likert orVisual Analog Scale adequately measured current anxiety; Journal of Clinical Epidemiology;60(4); 356-60; 20078. Dishman R.K., Nakamura Y., Garcia M.E., Thompson R.W., Dunn A.L., Blair S.N.;Heart rate variability, trait anxiety, and perceived stress among physically fit men andwomen; International Journal of Psychophysiology; 37(2); 121-33, 200054

9. Eckberg D.L.; Human sinus arrhythmia as an index of vagal cardiac outflow; Journal ofApplied Physiology; 54(4); 961-966, 198310. Goodheart G.; Applied Kinesiology; Touch For Health, Malibu, 199111. Grossman P., Taylor E.W.; Toward understanding respiratory sinus arrhythmia: relationsto cardiac vagal tone, evolution and biobehavioral functions; Biological Psychology; 74; 263-285; 200712. Hoar W.S.; General and comparative Physiology; Hfdst 5; 153-210; Prentice-Hall,Englewood Cliffs; 198313. Holdway A.; In balans met kinesiologie; Via Libris, Heemstede; 199614. Jin R.Z., Donaghue K.C., Fairchild J., Chan A., Silink M.; Comparison of Dinamap 8100with sphygmomanometer blood pressure measurements in a prepubertal diabetes cohort;Journal of peadiatrics and child health; 37(6); 545-9; 200115. Katona P.G., Felix J.I.H.; Respiratory sinus arrhythmia: noninvasive measure ofparasympathetic cardiac control; Journal of Applied Physiology; 39(5); 801-805; 197516. Larsen P.D., Galletly D.C.; Cardioventilatory coupling in heart rate variability: the value ofstandard analytical techniques; British Journal of Anaesthesia; 87(6); 819-826; 200117. Liem T.; Kraniosakrale Osteopathie, ein praktisches Lehrbuch; Hfdst 13, 16, 17 & 18;Hippokrates, Stuttgart; 200118. Liem T.; Praxis der kraniosakralen Osteopathie, Lehrbuch; Hfdst 1, 4, 5, & 6;1-46, 85-139, 140-167 & 168-190; Hippokrates, Stuttgart; 200319. Liem T., Mc Partland J., Skinner E.; Cranial Osteopathy, Principles and practice;Hfdst 1, 4, 5 & 6; 29-78, 21-174, 175-200 & 201-222, Hippokrates, Stuttgart; 200420. Lombardi F., Malliani A., Pagani M., Cerutti S.; Heart rate variability and its sympathovagalmodulation; Cardiovascular Research; 32; 208-216; 199655

21. Luczak H., Laurig W.; An analysis of heart rate variability; Ergonomics; 16(1); 85-97; 197322. Malave H.A., Taylor A.A., Nattama J., Deswal A., Mann D.L.; Circulating levels of tumornecrosis factor correlate with indexes of depressed heart rate variability: a study in patientswith mild to moderate heart failure; Chest; 123; 716-724; 200323. Malliani A., Lombardi F., Pagani M.; Power spectrum analysis of heart rate variability: atool to explore neural regulatory mechanisms; Heart; 71; 1-2; 199424. Mc Craty R., Tomasino D.; Emotional Stress, Positive Emotions, and PsychophysiologicalCoherence; Stress in Health and Disease; 342-365.25. Moore D.S., McCabe G.P.; Statistiek in de praktijk, 3 de herziene uitgave; Hfdst 1, 2 & 14;2-79, 80-171 & 664-692; Academic Service, Den Haag; 200326. Niskanen J.P., Tarvainen M.P., Ranta-aho P.O., Karjalainen P.A.; Software for advancedHRV analysis. University of Kuopio Department of applied physics, 2, 2002.http://it.uku.fi/biosignal/pdf/HRVdeprep.pdf27. O’Brien I.A., O’Hare P., Corrall R.J.; Heart rate variability in healthy subjects: effect ofage and the derivation of normal ranges for tests of autonomic function; Heart; 55; 348-354, 198628. Pagani M., Lombardi F., Guzzetti S., Rimoldi O., Furlan R., Pzzinelli P., Sandrone G.,Malfatto G., Dell’Orto S., Piccaluga E., Power spectral analysis of heart rate and arterialpressure variabilities as a marker of sympatho-vagal interaction in man and conscious dog;Circulation Research; 59; 178-193; 198629. Pinna G.D., Maestri R., Torunski A., Danilowicz-Szymanowicz L., Szwoch M., La RoverM.T., Raczak G.; Heart rate variability: a fresh look at reliability; Clinical Science, 113; 131-140; 200756

30. Pomeranz B., Macaulay R.J., Caudill M.A., Kutz I., Adam D., Gordon D., Kilborn K.M.,Barger A.C., Shannon D.C., Cohen R.J.; Assessment of autonomic function in humans byheart rate spectral analysis; The American Journal of Physiology; 248(1Pt2); H151-3; 198531. Porges S.W.; The polyvagal perspective; Biological Psychology; 74(2); 116-143; 200732. Rang N.G., Höppner S.; CSO: CranioSacralOsteopathie; Hfdst 11, 16, 17, 18, 19, 22 &23; 33-46, 55-59, 63-66, 67-70, 71-77, 84-89 & 90-95; Hippokrates, Stuttgart; 199833. Sayers B.; Analysis of heart rate variability; Ergonomics; 16(1); 17-32; 197334. Stauss H.M.; Heart rate variability: a review; American Journal of Physiology; 285(5); 927-931; 200335. Still, A.T.; The philosophy of osteopathy; Hfdst 2; 29-41; A.T. Still; Kirksville; 189936. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society ofPacing Electrophysiology; Heart rate variability: standards of measurement, physiologicalinterpretation and clinical use; Circulation; 93; 1043-1065; 199637. Tortora G.J.; Grabowski S.R.; Principles of Anatomy and Physiology; Hfdst 12, 17 & 18;404-442, 502-516 & 517-563; Harper Collins College Publishers, New York; 199338. Upledger J.E.; Vredevoogd J; Craniosacral Therapy; Hfdst 5; 45-70; Eastland Press, Seatle;198339. van Ravenswaaij-Arts C., Kolle L.A.A., Hopman J.C.W., Stoelinga G.B.A., van GeijnH.P.; Heart rate variability; Annals of internal medicine; 118(6); 436-447; 199340. Wagner D.R., Tatsugawa K., Parker D., Young T.A.; Reliability and utility of a visualanalog scale for the assessment of acute mountain sickness; High Altitude Medicine andBiology; 8(1); 27-31; 200741. Walter D.S.; Applied Kinesiology Synopsis 2 nd Edition; Hfdst 12; 493-594; Systems DC,Pueblo; 200057

42. Yasuma F., Hayano J.; Respiratory Sinus Arrhythmia: why does the heartbeat synchronizewith respiratory rhytm?; Chest; 125(2); 683-90, 200443. Zalpour C.; Anatomie und Physiologie für die Physiotherapie; Hfdst 9; 169-224; Urban &Fischer, München; 200258

Appendix 1: Behandelingsschema1. Release van de falx cerebri (Liem, 2002)De patiënt is in ruglig. De therapeut omvat het hoofd van de patiënt zo, dat zijn handen contacthebben met het ganse verloop van de aanhechting van de falx cerebri. Om de falx fasciaal teontspannen bouwt de therapeut progressief een druk op tussen beide handen en volgt hij delistening.2. Frontal Lift (Liem, 2004)De patiënt is in ruglig. De therapeut plaatst zijn vingers op het os frontale. De ringvingers wordennet lateraal van de processus zygomaticus geplaatst, met de pinken er net naast. De midden- enwijsvingers liggen bilateraal net naast de (denkbeeldige) sutura metopica. De duimen liggen meernaar posterior, naast elkaar of gekruist.De therapeut geeft een lichte druk naar mediaal met de ringvingers. Deze druk aanhoudend, lift hijhet os frontale zachtjes naar anterior en licht naar craniaal. Deze tractie wordt geïnduceerd door deellebogen in de tafel te duwen, waardoor de handen hefboomsgewijs naar anterior gebrachtworden. Deze uitgangshouding, binnen de bewegingsgrenzen van het botstuk, wordt aangehoudentot er een release optreedt en er zich een zekere elasticiteit instelt.59

3. Parietal Lift (Liem, 2004)De patiënt is in ruglig. De therapeut plaats de handpalmen op beide tuber pariëtale. De duimenraken elkaar ter hoogte van de sutura sagittalis, maar nemen geen contact op de sutuur. Dewijsvingers nemen contact ter hoogte van de angulus sphenoidalis. De middenvingers rusten op hetbotstuk net boven de sutura squamosa en de ringvingers nemen contact ter hoogte van de angulusmastoideus.Met de wijsvinger, middelvinger en ringvinger brengt de therapeut een lichte mediale druk in, omhet os parietale weg te brengen van het os temporale. Terwijl hij deze druk aanhoudt, brengt hijeen tractie in naar craniaal. In deze positie, binnen de bewegingsgrenzen van het botstuk, wacht hijtot er release optreedt.4. Sphenoid Lift (Liem, 2001, 2004)De patiënt is in ruglig. De therapeut plaatst zijn wijsvingers bilateraal op de alae majores van het ossphenoidale. De middelvingers en ringvingers worden op het os temporale geplaatst,respectievelijk voor en achter het oor. De pinken worden op het occiput geplaatst.Om het os sphenoidale te liften, brengt de therapeut zijn wijsvingers en pinken uit elkaar. Dithoudt in dat de alae majores licht naar ventraal worden getransleerd met de wijsvingers, en dat hetocciput relatief naar posterior wordt gebracht met de pinken. Deze tractie wordt aangehouden totde spanning in het membraneus systeem oplost.60

5. Onderzoek en behandeling van de verschillende SSB-letsels (Liem, 1998,2001, 2002 & 2004)5.1. Vertical Strain-letselsDe therapeut neemt contact bilateraal op de alae majores en de squama occipitalis met resp. duimen wijsvinger. Ter correctie van een vertical strain-letsel brengt de therapeut de botstukken in hetletsel door de onderstaande beweging uit te voeren. In deze positie wacht de therapeut op releasevan het weefsel.Superior Vertical StrainSquama Ala MajorLINKSNaar craniaal Naar caudaalRECHTSNaar craniaal Naar caudaalInferior Vertical StrainSquama Ala MajorLINKSNaar caudaal Naar craniaalRECHTSNaar caudaal Naar craniaal5.2. Lateral Strain-letselsDe therapeut neemt contact bilateraal op de alae majores en de squama occipitalis met resp. duimen wijsvinger. Ter correctie van een lateral strain-letsel brengt de therapeut de botstukken in hetletsel door de onderstaande beweging uit te voeren. In deze positie wacht de therapeut op releasevan het weefsel.Lateral Strain LinksSquama Ala MajorLINKSNaar anterior Naar anteriorRECHTSNaar posterior Naar posteriorLateral Strain RechtsSquama Ala MajorLINKSNaar posterior Naar posteriorRECHTSNaar anterior Naar anterior61

5.3. Lateroflexie-rotatie-letselsDe therapeut neemt contact bilateraal op de alae majores en de squama occipitalis met resp. duimen wijsvinger.Ter correctie van een lateroflexie-rotatie-letsel brengt de therapeut de botstukken in het letseldoor de onderstaande beweging uit te voeren. In deze positie wacht de therapeut op release van hetweefsel.Lateroflexie-Rotatie LinksSquama Ala MajorLINKSNaar craniaal Naar craniaalanterior posteriorRECHTSNaar caudaal Naar caudaalposterior anteriorLateroflexie-Rotatie RechtsSquama Ala MajorLINKSNaar caudaal Naar caudaalposterior anteriorRECHTSNaar craniaal Naar caudaalanterior posterior5.4. TorsieletselsDe therapeut neemt contact bilateraal op de alae majores en de squama occipitalis met resp. duimen wijsvinger. Ter correctie van een torsieletsel brengt de therapeut de botstukken in het letseldoor de onderstaande beweging uit te voeren. In deze positie wacht de therapeut op release van hetweefsel.Torsie LinksSquama Ala MajorLINKSNaar caudaal Naar craniaalRECHTSNaar craniaal Naar caudaalTorsie RechtsSquama Ala MajorLINKSNaar craniaal Naar caudaalRECHTSNaar caudaal Naar craniaal62

5.5. Flexie/extensieletselDe therapeut neemt contact bilateraal op de alae majores en de squama occipitalis met resp. duimen wijsvinger. Ter correctie van een flexie- of extensieletsel brengt de therapeut de botstukken inhet letsel door de onderstaande beweging uit te voeren. In deze positie wacht de therapeut oprelease van het weefsel.FlexieSquama Ala MajorLINKSNaar inferior Naar inferiorRECHTSNaar inferior Naar inferiorExtensieSquama Ala MajorLINKSNaar inferior Naar inferiorRECHTSNaar inferior Naar inferior6. Ear-pull techniek op de ossa temporale (Upledger et al, 1983)De patiënt is in ruglig. De therapeut neemt contact met zijn duim in de oorschelp van de patiënt ensteunt de oorschelp mijn zijn andere vingers. Hij brengt zachtjes een tractie in naar lateraal, caudaalen posterior tot het weefsel lost.7. Reflexthrust op de sutura frontonasale (Liem, 2004)De patiënt is in ruglig. De caudale hand van de therapeut neemt contact met beide ossa nasalia. Zijncraniale hand ligt met de middelvinger op glabella. Wijs- en ringvinger van deze hand liggen netnaast de (denkbeeldige) sutura metopica.De behandeling bestaat uit een distractietechniek, waarbij de therapeut het os frontale naar craniaalheft en de ossa nasalia naar caudaal worden getrokken. Dit gebeurt op een zeer rustige manier,waarbij alle optredende bewegingen en weefselunwindings gevolgd worden. Om de techniek tebeëindigen, kan de handvatting zeer plots reflexogeen gelost worden.63

8. Ponçage op de alarmpunten van hypothalamus en hypofyse(Goodheart, 1991; Holdway, 1996; Walther, 2000)Via deze kinesiologische alarmpunten is het mogelijk een rechtstreeks therapeutisch effect uit teoefenen op de hypothalamus en de hypofyse.De alarmpunten van de hypofyse zijn gelegen net anterior en net posterior van de beide processusmastoidei van de ossa temporale. Twee punten van de hypothalamus liggen bilateraal op de suturasquamosa, net boven het hoogste punt van het oor. Een derde hypothalamuspunt ligt op hetreferentiepunt ‘vertex’.Alle alarmpunten werden behandeld door middel van een listening en een zachte ponçage.9. Alternerende rotatie van de ossa temporale (Liem, 1998 & 2001)De patiënt is in ruglig. De therapeut neemt contact ‘en papillon’: met duimen en wijsvingers op deprocessus zygomatici, de middelvingers in de porus acousticus externus, de ringvingers voor deprocessus mastoideus, de pinken achter de processus mastoideus.De therapeut brengt alternerend anterior en posteriorrotatie van de ossa temporale in.10. Compression Ventricle 4 (CV4) (Liem, 2001 & 2004)De patiënt is in ruglig. De therapeut legt bij de handen zo op elkaar dat ze een kommetje vormen,de duimmuizen tegen elkaar liggen en de duimen een V vormen. Met deze handpositie neemt hijcontact op het os occipitale van de patiënt, zodanig dat de duimtoppen zich ongeveer ter hoogtevan de processus spinosus C2-C3 bevindt. De duimmuizen liggen dan mediaal op de squamaoccipitalis.64

Tijdens de extensiefase van het PAM volgt de therapeut met zijn duimmuizen de versmalling van desquama occipitalis. Tijdens de flexiefase verhindert de therapeut dat de squama occipitalis uitzet.Na een aantal cycli zal de druk van de flexiefase stilvallen. Het aldus bereikte ‘still-point’ kanenkele seconden tot minuten duren, waarbij de therapeut contact blijft houden met de squamaoccipitalis en eventuele microbewegingen volgt. Op het einde van het still-point zal er een sterkegelijkmatige druk richting flexie optreden. De therapeut volgt deze beweging passief en laat los ophet hoogtepunt van deze beweging.65

Appendix 2: VragenlijstCodenummer: Geslacht: 0=M / 1=VNaam:Leeftijd:Lengte:….......cm & Gewicht:………kgVAS-score: ……….Bent u momenteel zwanger?Bloeddruk 1: …………..mmHgBloeddruk 2: …………..mmHg0 = Neen Bloeddruk 3: …………..mmHg1 = JaHebt u ooit een trauma of pathologie gehad ter hoogte van uw hersenen of schedel?(vb: hersenvliesontsteking, schedelbreuk, hersentumor,…)0 = Neen1 = JaBent u reeds behandeld voor hartklachten? Zo ja, voor welke klacht?(vb: hartinfarct, angor pectoris, …)0 = Neen1 = JaAngor:0 = Neen / 1 = JaInfarct:0 = Neen / 1 = JaAritmieën: 0 = Neen / 1 = JaHartdecompensatie: 0 = Neen / 1 = JaNeemt u medicatie? Zo ja, de welke?0 = Neen1 = Ja: ………………………………………………..Hebt u een systeemaandoening? Zo ja, de welke ?(vb: diabetes, ziekte van Bechterew, …)0 = Neen1 = Ja: ………………………………………………..66

Appendix 3: Patient Consent FormHet autonome zenuwstelsel in balans door craniale osteopathie?Onderzoek in het kader van een thesis tot het behalen van het diploma ‘Osteopaat D.O.’aan The International Academy of Osteopathy te Gent.GeachteHans Vander MastGelieve dit consent form aandachtig door te lezen en onderaan te tekenen met ‘Gelezen en goedgekeurd’,gevolgd door uw handtekening.U staat op het punt mee te werken aan een thesis die ik moet maken voor het behalen van mijn diploma‘Osteopaat D.O.’. Een osteopaat is iemand die het lichaam manueel onderzoekt en behandelt en er vanuitgaat dat alles in het lichaam goed moet kunnen bewegen. Tevens benadert de osteopaat het lichaam vanuiteen holistische visie, wat wil zeggen dat hij het lichaam als één geheel beschouwt.Omdat ook onze schedelbeenderen bewegen, maakt de craniale osteopathie een niet onbelangrijk deel vande behandeling uit. Dit deeltje van de osteopathie past heel zachte technieken toe ter hoogte van de schedel,waardoor we de mobiliteit van de schedelbotstukken en de inwendige vliezen en bindweefselstructurengaan optimaliseren.Tot op heden zijn deze technieken nog niet op hun effectiviteit geëvalueerd. Mijn thesis zou een eerstepoging hiertoe zijn. De hartvariabiliteit zal in het onderzoek fungeren als meetmethode. Dit is de variatie inde tussenpozen tussen twee opeenvolgende hartslagen. Hoe meer groter de variabiliteit, hoe meer de gas ende rem van het lichaam elkaar kunnen afwisselen, en hoe gezonder je dus bent. U hoort het al: mijn doel isom de hartvariabiliteit door middel van mijn craniale technieken de hoogte in te krijgen.U kan gerust zijn: deze zachte technieken zijn ongevaarlijk. Er wordt niet gemanipuleerd en u zal geenongemakken ondervinden tijdens de behandeling. De technieken hebben mogelijk wel een invloed op hetemotionele systeem. Moest er zich tijdens of na de behandeling een probleem voordoen, kan u met mijcontact opnemen. U kan ten allen tijde afzien van verdere deelname aan de studie, zonder hiervoorverantwoording te moeten afleggen.Het spreekt tevens voor zich dat uw medische en niet-medische gegevens onder het beroepsgeheim en deethische code van de osteopathie vallen en bijgevolg strikt anoniem behandeld zullen worden. Enkel deonderzoeker en de promotor hebben toegang tot alle gegevens.Om af te sluiten wil ik u nog bedanken voor uw medewerking. U kan na het onderzoek steeds contact metmij opnemen om de thesis te lezen of de resultaten te bekijken.Bedankt !Hans Vander Mast67

Patient Consent FormHet autonome zenuwstelsel in balansdoor craniale osteopathie?Onderzoek in het kader van een thesis tot het behalen van het diploma‘Osteopaat D.O.’ aan The International Academy of Osteopathy te Gent.Hans Vander MastIk, …………………………………………………………………verklaar hierbij dat ik het Patient Consent Form volledig heb gelezen.Ik ben voldoende op de hoogte gesteld van de risico’s en werk volledig vrijwillig mee met hetonderzoek. Ik heb de mogelijkheid gehad om vragen in verband met het onderzoek te stellen.Verder verklaar ik de onderzoeksvragen naar waarheid te beantwoorden.Gedaan te Brasschaat op …./.…/2007De onderzoekerDe proefpersoonHans Vander MastKortestraat 832930 Brasschaat0477/48.95.38hans_vander_mast@hotmail.com68