Centraal Veneuze Toegang

Centraal veneuze Catherisatie – Inbrengen Centrale Lijn.AlgemeenDoelstellingBeschrijven van de procedure tot het verkrijgen van een centraal veneuze toegang per voorkeurlocalisatie met rolverdeling voor inbrengend arts en assisterend verpleegkundige.De zaken specifiek voor de verpleegkundige zijn in cursief weergegeven.IndicatiesBewaken haemodynamische groothedenbijv. CVD meting; PICCO grootheden.Ernstige sepsis en behoefte aan meting SvO 2Toedienen van inotropicaToedienen hyperosmolaire vloeistoffen:bijv. TPV, MgSO 4 , NaHKPO 4 , Na Bicarbonaat 8,4 % TRIS/THAM bufferContra IndicatiesLocale infectieErnstige bloedingsneigingThromboseRisico complicaties onaanvaardbaarSubclavia: Clavicula en ribfractuur thv van punctieplaatsAanwezigheid A-V Shunt voor Nierfunctievervangende therapie aan identieke zijdeFemoralis:Jugularis:Status na perifere vaatchirurgieStatus na Carotis chirurgieTorticollis naar voorgenomen zijdeComplicatiesKorte termijnBloeding en (hypovolemische) shockPositie in onbedoelde structuurLuchtembolieSubclaviaJugularisFemoralis(Spannings-) PneumothoraxRitmestoornissen door voerdraad (prikkeling endocard)Haemato- hydrothorax(Spannings-) PneumothoraxRitmestoornissen door voerdraad (prikkeling endocard)Haemato- hydrothoraxAspireren ascitesLangere termijnCathetersepsisThrombose van aangeprikte venaStrictuur van aangeprikte veneA-V fistelProtocol Inbrengen Centraal Veneuze Lijn versie sept. 2012; rev. 121211 auteurs HN,MdK, FN pag 1 van 21

Registratie:Registratie in EZIS (Chipsoft)Registratie MediScore Verrichtingenregistratie evt Externe VerrichtingenVoorkeurslocalisatie toegang tot centrale veneConform VMS Voorkomen Lijnensepsis1. V. Suclavia2. V. Jugularis3. V. FemoralisConform Voorkomen vroege complicaties (bloedingen; pneumothorax)1. V. Femoralis2. V. Jugularis3. V. SubclaviaIn handen van ervaren inbrengers van centrale lijnen kan een individuele voorkeurslocalisatie bestaan.In alle gevallen verdient het aanbeveling in de status te noteren, waarom voor een localisatie isgekozen.Beschrijving van de verschillende technieken per localisatie1. V. Subclavia2. V. Jugularis3. V.femoralisProtocol Inbrengen Centraal Veneuze Lijn versie sept. 2012; rev. 121211 auteurs HN,MdK, FN pag 2 van 21

Referenties:Fundamental Critical Care Support Manual 2007 (SCCM)Appendix 10Thema Lijnensepsis van VMS zorgOnderdeel Voorkomen Lijnensepsishttp://www.vmszorg.nl/10-Themas/Sepsis (bezocht 17 mei 2012)Central Venous catherization (videos in clinical medicine)AS Graham ea. n engl j med 2007: 356;e21http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMvcm055053v. jugularis: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm055053v. subclavia: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm074357Link artikel (central venous catherization)Link artikel catheterisatie v.subclaviaLink video catherisatie v. subclaviaLink video catherisatie v. jugularisCentral Venous Catherization: letter to editorS. Harris ea. N Engl J Med 2008; 358:1758-1760http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc080036Link letter to editorCurrent Concepts: Preventing Complications of Central Venous CatheterizationMcGee D.C. and Gould M.K.N Engl J Med 2003; 348:1123-1133http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMra011883Link artikelProtocol Inbrengen Centraal Veneuze Lijn versie sept. 2012; rev. 121211 auteurs HN,MdK, FN pag 3 van 21

Centrale lijn via v. SubclaviaIndicaties:Bewaken haemodynamische groothedenbijv. CVD meting; PICCO grootheden.Ernsige sepsis (noodzaak SvO 2 meting)Toedienen van inotropicaToedienen hyperosmolaire vloeistoffen:bijv. TPV, MgSO 4 , NaHKPO 4 , Na Bic 8,4 %Complicaties: vroeg(Spannings-) PneumothoraxLuchtembolieRitmestoornissen door voerdraad (prikkeling endocard)Haemato- hydrothoraxAanprikken v. subclaviaContra-ïndicaties:Locale infectieErnstige bloedingsneigingClavicula en ribfractuur thv van punctieplaatsThromboseRisico complicaties onaanvaardbaarComplicaties: laatCathetersepsisThrombose v. JugularisStrictuur v. JugularisBenodigdheden; voorbereidingCelstof onderlegger(s)DrukzakDruksysteem (1000 ml NaCl 0,9)Monitorlijn blauwChloorhexidine in alcohol 70 %, bij voorkeurgekleurdLidocaine 2 %, 5 ml ampulSpuiten 5ml; 2xSpuiten 10 ml; 1 xOpzuignaald met filter2 x Naald 0,8 mm x 50 mm (lange groene)Steriele gazen 10 x 10 cm; 2 x 3InstrumeneertafelBenodigdheden; punctie en inbrengenCentrale lijn setSteriele doeken, 3x, of Set metLichaamsbedekkende doek met zichtvenster engatopening.Centrale lijn: Arrow Multilumen Set (met daarin ArrowRaulerson Voerdraad Introductie Spuit)pm Centrale lijn: Secalon 16 G met flow switchSteriele gazen 10 x 10 ; 6 stuksKraantjes (eventueel met kort monitorlijntje) 3 xZakje NaCl 0,9% 100 ml ofPlastic flacons NaCl 0,9 % van 10 ml, 3 xSpuiten 5ml; 2xSpuiten 10 ml; 1 xScalpel nr. 11Ethilon hechtmateriaal 2-0 rechte naaldMersilene hechtmateriaal 2-0 kromme naaldTegaderm afplakmateriaal 2 xMondmasker 2xSteriele jasOK muts blauwHandschoenen (6,5 7 7,5 8)Voorbereiding:Lees de bijzonderheden, zoals die staan beschreven verderop in dit protocol zorgvuldig door.Controleer of alle benodigdheden aanwezig zijn en dat je vertrouwd bent met het materiaal dat je gaatgebruiken. Vraag aan de assisterende verpleegkundige of hij/zij op de hoogte is van de procedure enbekend is met mogelijke complicaties en problemen met monitor en druksysteem.Leg aan de patient uit wat je gaat doen.Protocol Inbrengen Centraal Veneuze Lijn versie sept. 2012; rev. 121211 auteurs HN,MdK, FN pag 4 van 21

Leg celstofmat onder schouder van de kant waar je prikt. Hoofd in midline. Leg de arm aan kant punctiegestrekt langs lichaam (even aan trekken).Verpleegkundige:Regel dat monitor zichtbaar is en dat het hartrithme hoorbaar is (ivm mogelijke extra’s door voerdraad).Het druksysteem moet gereed zijn, op druk en aangesloten op de monitor; genuld op adequate niveau.Vergewis je aan welke kant de lijn geplaatst wordt en zorg dat een eventuele swivel niet in de weg zit.ECG plakkers moeten buiten het te verwachten steriele veld zijn aangebracht.Zorg voor voldoende ruimte ter hoogte van de punctieplaats; lijnen weg ? Verplaats zo nodig het bed.Alle voor het inbrengen van een centrale lijn benodigde materialen worden klaargelegd op de bovenkantvan de “centrale lijnenkar”. Vraag naar de maat handschoenen van de inbrengend arts en leg een paarklaar. Vraag ook na of een rechte of kromme hechtnaald wordt verwacht en of het NaCl 0,9 % moetworden opgetrokken uit flacons of dat gebruik gemaakt wordt van een 100 ml zakje.De instrumenteertafel wordt later samen met de inbrengend arts opgedekt.Lokaliseer punctieplaats: links 2-3 cm caudaal van buitenste 1/3 deel van de clavicula; rechts 1 cmmeer naar craniaal van dit punt, bij voorkeur aan zijde met minst goede functie long (atelectase,pneumonie. zie thoraxfoto.). Markeer de plaats bij voorbeeld d.m.v. "dermatografie" met de nagel.Markeer jugulum en onderste claviculurand.Zorg dat een eventuele "swivel" en beademingsslang niet in de weg zit bij puncteren. Zorg ook voorgoed licht. Zorg voor voldoende ruimte rond het bed aan de kant van de punctieplaats; laat het bed zonodig wat verplaatsen.Bij vermoeden van ondervulling: leg patient in Trendelenburghouding.Rol desgewenst een handdoek tot een rolletje en leg dit in de lengterichting tussen de schouderbladenva de patiënt om de schouders of te laten hangen. (een nadeel van dee handeling kan zijn dat de venasubclavia opgewerkt wordt en het lumen dus kleiner wordt,waardoor het aanprikken moeilijker kanworden.Verdoven huid en steriel Opdekken van de steriele instrumenteertafel:Eerste desinfectie van huid en verdoven van de insteekplaats en bevestigingsplaats van de catheterkan geschieden onder “gewone” contactisolatie maatregelen (onsteriele handschoenen; bedschort).Geef 3 gazen van 10 x 10 ml steriel aan. Toon etiket van huiddesinfectans en bevochtig de drieaangegeven gazen op steriele wijzeDesinfecteer de huid van het gebied van hals, sternum,clavicula en voorste axillairlijn royaal en wachttot de vloeistof is verdampt.Geef 10 ml spuit met optreknaald (met filter) aan arts. Toon etiket lidocaine 2 % aan arts en openflacon. Na het optrekken vraagt arts om lange groene intramusculaire naald.Zuig 10 ml Lidocaine 2 % op met optreknaald. Verwijder optreknaald en vraag om lange intramusculairegroene naald. Verdoof de huid ter plaatse van de insteekplaats en daar waar de centrale lijn wordtgefixeerd met lidocaine 2 % en het periost van de clavicula. De inwerktijd van het locaal anaesthesticumbedraagt ongeveer 5- 10 minuten. Gebruik deze tijd om de werktafel steriel op te dekken samen met deverpleegkundige.Protocol Inbrengen Centraal Veneuze Lijn versie sept. 2012; rev. 121211 auteurs HN,MdK, FN pag 5 van 21

De handen zijn gedesinfecteerd en aan de lucht gedroogd.Mondkapje en ok must opgezet, genummerde bedjas en schone (niet) steriele handschoenenaangetrokken.Help inbrengend arts met het sluiten van de jas.Mondkapje en OK muts opgezetDe handen zijn gedesinfecteerd en aan de lucht gedroogd.Steriele jas en steriele handschoenen aangetrokken.In dialoog met de verpleegkundige zorg je ervoor dat alle voor de punctie benodigde zaken ingereedheid zijn en klaarliggen. Maak je keuze voor hechtmateriaal kenbaar (recht of kromme naald) enof je NaCl wilt optrekken uit flacons of gebruik wilt maken van een zakje met 100 ml.De verpleegkundige geeft je de benodigde spullen aan op zo'n manier dat steriliteit blijft gewaarborgd.Leg alle spullen op een systematische wijze neer op het werkblad van instrumenteertafel.ProcedureLaat enkele gazen in je hand door de assisterende verpleegkundige besprenkelen met chloorhexidine(gekleurd) en desinfecteer het werkveld ( gebied van hals, sternum,clavicula en voorste axillairlijn)royaal en wacht tot de vloeistof is verdampt.Waak ervoor je handschoenen niet onsteriel te maken (swivel)Gebruik de droogtijd om de spuiten met zout op te trekken (ofwel uit zakje van met 100 ml NaCl dat jeSTERIEL uit de verpakking wordt aangegeven of door de zoutoplossing op te trekken uit de flacons diedoor de assisterende verpleegkundige worden aangereikt). Knip 100 ml NaCl zakje in en vul hetalumiumbakje met water. Trek van hieruit de spuiten op (5 of 10 ml). Koppel alle driewegkraantjes aande lumina van de centrale lijn en vul de lumina tot en met de kraantjes met NaCl. Draai ter afsluiting dekrantjes een halve kwartslag (45 °) . Plaats de SCHERPE naald op de Raulersonspuit en trek hierin 1-2ml NaCl op. Om zo min mogelijk lucht op te trekken is de volgende methode redelijk succesvol: zuig devloeistof langzaam op en spuit de spuit met de naald nog onder water snel leeg; herhaal dit twee of driekeer.Dek de patiënt steriel af met de doek/doeken: zodat de opening de gemarkeerde punctieplaats vrijlaaten zicht biedt op jugulum. Let op of er voldoende ruimte is om de lijn te fixeren.Bij gebruik van meerdere doeken: één met de plakrand evenwijdig aan de tegenoverliggende clavicula;één met de plakrand haaks op de clavicula aan de punctiezijde en de derde doek met de plakrand vanhet oor, aandrukkend over de hals naar distaal.Haal "kapje" van voerdraad af en trek voordraad terug tot in introductieconus. Leg voerdraad, sterielegazen en mes klaar voor gebruik op steriele doek.Check of bevel van naald (opening) op de Raulersonspuit naar boven zit = streepjes. Houd naald enspuit zo horizontaal mogelijk en prik door de huid op punctieplaats naar clavicula, iets craniaal vanjugulo. Maak naald kort na insteken doorgankelijk door even wat NaCl te injecteren, wegspuitenhuidplug. Draai de bevel 90 graden naar caudaal. (FCCS). Prik tot tegen de clavicula. Plaats dewijsvinger van de andere hand in jugulo en druk met de duim van deze hand de huid, samen met denaald, naar dorsaal, tot onder niveau van de clavicula. Voer dan naald en spuit zo horizontaal mogelijkal zuigend verder op in de richting van de in jugulo geplaatste vinger. Dit moet zonder weerstandengaan.AttentieProtocol Inbrengen Centraal Veneuze Lijn versie sept. 2012; rev. 121211 auteurs HN,MdK, FN pag 6 van 21

Ga niet over de mediaanlijn met punt !! (cuff tube !!)Verander niet van vlak tijdens prikken !!Niet te diep onder clavicula door gaan !!Indien geen bloed: EERST TERUG tot clavicula en dan naald van richting veranderen.Zoek vat op. (Vanaf deze punctieplaats lijkt de naald net iets te kort; opvoeren tot de hub) . Controleerof er een goede flow in en uit de spuit is. Pak dan de spuit met de hand van het jugulum over en houdtde spuit in positie. Check met stompe groene naald uit set of er geen pulsatiele flow is (arterieel)Plaats introductieconus van de voerdraad op het lumen in de stamper van de spuit.Breng de voerdraad door het lumen van de stamper van de spuit naar binnen met een "geldtel"beweging van duim en wijsvinger van de vrije hand ("punctiehand") tot op de laatste 5 cm na. Caverithmestoornissen wanneer de voerdraad het endocard prikkelt (QRS geluid).Waarschuw arts als er rithmestoornissen optreden en geef aan wat de aard van de rithmestoornissen is.Suggereer het terugtrekken van de voerdraad.Het inbrengen van de voersonde moet heel gemakkelijk gaan. Bij weerstand of "hokken" stoppen;NOOIT MET GEWELD verder opvoeren: hij kan in de v. jugularis liggen.Verwijder inbrengsling van voerdraad. Pak met vrije hand uiteinde voerdraad vast en beweeg met deandere hand de spuit naar het einde van de voerdraad. Als er dan geen voerdraad zichtbaar is bij deinsteekplaats, trek dan spuit en voerdraad samen iets terug. Als voerdraad weer bij huid zichtbaarwordt, daar “overpakken”; Fixeer dan voerdraad met de (jugulum)hand. De voerdaad moet altijdworden vastgehouden. Verwijder de Raulersonspuit.2Leg steriel gaas als doekje voor het bloeden tussen voerdraad en huid bij punctieplaats. Pak scalpel,met scherpe zijde naar boven en snijd/steekde huid langs de voerdraad in tot 3 mm (= half mesje) =dikte dilatator.Pak dilatator in punctiehand vast op ongeveer de helft van de dilatator. Breng dilatator over voerdraadnaar de huid en breng deze verder al draaiend met de ene hand volledig naar binnen. Altijd devoerdraad vasthouden met de andere hand. Dit moet met enige kracht maar zonder moeilijkhedengaan. Cave knikken van de voerdraad. Breng dilatator weer naar buiten over voerdraad, zodat altijd devoerdraad in situ blijft maar ook wordt vastgehouden (zie verwijderen Raulerson spuit).Breng voerdraad in cathether en voer de voerdraad op tot deze bij de bruine hub zichtbaar wordt. Opendan het kraantje zodat de voerdraad naar buiten kan komen. (voerdraad eventueel terugtrekken, maarwel in situ laten). Pak het eindeinde van de voerdraad bij de hub vast en introduceer catheter metvoerdraad en al weer verder naar binnen tot 15 cm (schaalverdeling catheter). (20 cm bij mensen langerdan 1.90 cm of erg oedemateus/adipeus).Verwijder voerdraad –cave lijn !! - en sluit opening kraantjemet duim zodra voerdraad uit lijn is. Sluit dan kraantje weer (45 graden). Controleer of lijn in vat zit dooraspiratie bloed van ALLE lumina ! en spuit lumina weer volledig door met NaCl.Sluit kraantje weer af. Verwijder gaasje / doekje voor het bloeden.Neem witte / gele bevestigingspiefje in hand en buig het open. Doe wijsvinger onder de lijn bij deinsteekopening en plaats witte piefje met duim over lijn. Druk daarna op de zelfde wijze het blauweafdekseltje over het witte piefje (hard drukken !). Hecht lijn aan huid vast met twee hechtingen dooroogjes van zojuist aangebrachte bevestigingspunt.Protocol Inbrengen Centraal Veneuze Lijn versie sept. 2012; rev. 121211 auteurs HN,MdK, FN pag 7 van 21

Verwijder steriele doek. Pak 1 Tegaderm en vouw die met de plakkant naar buiten in de breedte dubbel.Verwijder de bescherming van de plak en plaats deze gevouwen Tegaderm tussen huid en catheter zover mogelijk naar de insteekopening, met de vouw haaks op de lijn. De tweede tegaderm wordt "recht"op de naar boven gerichte zijde van de eerste Tegaderm geplakt en verder over de insteekopening ende huid. Beide Tegaderms goed aandrukken. Sluit druklijn aan, draai kraantje open en controleer curve.Ruim zelf al het scherpe materiaal op in de naaldencontainer.Ruim zelf blad op en breng het inbrengsetje naar de Desinfectie.Vraag Röntgenfoto van thorax aan ter bevestiging ligging van de centrale lijn en ter uitsluiting van eeneventuele pneumothorax.Registreer de centrale lijn, aantal prikpogingen en eventuele complicaties in de Verichtingenregistratievan Mediscore. (Bij inbrengen Centrale Lijn buiten de IC als Externe Verrichting).Registreer inbrengen en gebruik van Centrale lijn In EZIS (Chipsoft) in verband met thema Lijnensepsisvan Veiligheids Management SysteemAlternatieve Procedure (“plan B”)Prikken met Secalon catheter als Raulersonspuit onklaar raakt of bij een erg obese patient (naald tekort)Prik door de huid met de voorprikker (scherpe, niet holle korte naald).Plaats met 3 ml NaCl gevulde spuit op Secaloncatheter. Maak naald kort na insteken doorgankelijkdoor even wat NaCl te injecteren. Maak naald kort na insteken doorgankelijk door even wat NaCl teinjecteren, wegspuiten huidplug. Draai de bevel 90 graden naar caudaal. (FCCS).Prik tot tegen de clavicula.l Prik tot tegen de clavicula. Plaats de wijsvinger van de andere hand injugulo en druk met de duim van deze hand de huid, samen met de naald, naar dorsaal, tot onder niveauvan de clavicula. Voer dan naald en spuit zo horizontaal mogelijk al zuigend verder op inderichting van de in jugulo geplaatste vinger. Dit moet zonder weerstanden gaan.Ga niet over de mediaanlijn met punt !! (cuff tube !!)Verander niet van vlak tijdens prikken !!Niet te diep onder clavicula door gaan !!Indien geen bloed: EERST TERUG tot clavicula en dan naald van richting veranderen.Zoek vat op. Controleer of er een goede flow in en uit de spuit is. Fixeer positie naald en spuit. Schuifdan met de duim van de "jugulum"hand de tefloncatheter af over de naald door middel van het opstaandplasticje net voor de grijze Flow Switch. De duim kan ook gebruik worden om de conus af te sluiten alsde naald uit de catheter wordt getrokken. Sluit de naald met behulp van de Flow Swith. Controleer of lijnin vat zit door aspiratie bloed en spuit lumen weer volledig op met NaCl. Sluit Flow Switch.Leg een steriele gaas van 10 x 10 cm onder de secaloncatheter (“doekje voor het bloeden”)Plaats introductieconus van de voerdraad op het lumen van catheter, open Flow Switch en breng devoerdraad door het lumen van de catheter naar binnen met een "geldtel" beweging van duim enwijsvinger van de vrije hand ("punctiehand") tot op de laatste 5 cm na.Cave rithmestoornissen wanneer de voerdraad het endocard prikkelt (QRS geluid).Waarschuw arts als er rithmestoornissen optreden en geef aan wat de aard van de rithmestoornissen is.Suggereer het terugtrekken van de voerdraad.Het inbrengen van de voersonde moet heel gemakkelijk gaan. Bij weerstand of "hokken" stoppen;NOOIT MET GEWELD verder opvoeren: de lijn kan in de v. Jugularis liggen.Verwijder inbrengsling van voerdraad. Pak met vrije hand uiteinde voerdraad vast en beweeg met deandere hand de ingebrachte catheter naar het einde van de voerdraad. Als er dan geen voerdraadProtocol Inbrengen Centraal Veneuze Lijn versie sept. 2012; rev. 121211 auteurs HN,MdK, FN pag 8 van 21

zichtbaar is bij de insteekplaats, trek dan catheter en voerdraad samen iets terug. Als voerdraad weerbij huid zichtbaar wordt, daar “overpakken”; Fixeer dan voerdraad met de (jugulum)hand. De voerdaadmoet altijd worden vastgehouden. Verwijder de catheter.Verder procedure als bij Raulersonspuit. Vanaf 2.De buiging van de verwijderde tefloncatheter "verraadt" of de lijn in de juiste richting lligt.Bijzonderheden• Wanneer geen bloed wordt verkregen bij het zuigend opvoeren van de Raulersonspuit moetdeze recht, in het zelfde vlak worden teruggetrokken tot "voor" de clavicula. Een tweede pogingkan worden ondernomen, gericht naar een punt ½ cm boven jugulum. Evt. Nogmaals 1 cmboven jugulum. Als deze pogingen niet succesvol zijn: laat supervisor waarschuwen.• Bij twijfel na punctie of de vena is aangeprikt kan door gebruik te maken van de in de setaanwezige stompe naald (transduction probe) een drukmeting door de stamper worden verricht.Aandachtspunten bij deze procedure zijn: immobilisatie Raulerson spuit; steriliteit werkveld enhandschoen vanwege onsteriele druklijn. Wanneer de verpleegkundige de lijn van "boven"aanreikt kan probe worden aangedraaid. Met behulp van een steriel gaas kan druklijn wordengeleid naar Spuit. (Verpleegkundige geleid druklijn van boven). Bij arteriële punctie: verwijderspuit en druk lang af. Nieuwe poging in overleg met supervisor.Literatuur:Fundamental Critical Care Support Manual 2007 (SCCM)Appendix 10Thema Lijnensepsis van VMS zorgOnderdeel Voorkomen Lijnensepsishttp://www.vmszorg.nl/10-Themas/Sepsis (bezocht 17 mei 2012)Central Venous catherization (videos in clinical medicine)AS Graham ea. n engl j med 2007: 356;e21http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMvcm055053v. subclavia: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm074357Link artikel (central venous catherization)Link artikel catheterisatie v.subclaviaLink video catherisatie v. subclaviaCentral Venous Catherization: letter to editorS. Harris ea. N Engl J Med 2008; 358:1758-1760http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc080036Link letter to editorCurrent Concepts: Preventing Complications of Central Venous CatheterizationMcGee D.C. and Gould M.K.N Engl J Med 2003; 348:1123-1133http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMra011883Link artikelProtocol Inbrengen Centraal Veneuze Lijn versie sept. 2012; rev. 121211 auteurs HN,MdK, FN pag 9 van 21

Centraal Veneuze Lijn via v. JugularisIndicaties:Bewaken haemodynamische groothedenbijv. CVD meting; PICCO grootheden.Ernsige sepsis (noodzaak SvO 2 meting)Toedienen van inotropicaToedienen hyperosmolaire vloeistoffen:bijv. TPV, MgSO 4 , NaHKPO 4 , Na Bic 8,4 %Tham TRISS bufferComplicaties: vroeg(Spannings-) PneumothoraxLuchtembolieRitmestoornissen door voerdraad (prikkeling endocard)Haemato- hydrothoraxAanprikken a. carotisContra-ïndicaties:Locale infectieStatus na Carotis chirurgieTorticollis naar voorgenomen zijdeErnstige bloedingsneigingThromboseRisico complicaties onaanvaardbaarComplicaties: laatCathetersepsisThrombose v. jugularisStrictuur v. jugularisBenodigdheden; voorbereidingCelstof onderlegger(s)DrukzakDruksysteem (1000 ml NaCl 0,9)Monitorlijn blauwChloorhexidine in alcohol 70 %, bij voorkeurgekleurdLidocaine 2 %, 5 ml ampulSpuiten 5ml; 2xSpuiten 10 ml; 1 xOpzuignaald met filter2 x Naald 0,8 mm x 50 mm (lange groene)Onsteriele gazen 10 x 10 cmECG elctrode (localisatiehulp)TafelBenodigdheden; punctie en inbrengenCentrale lijn setSteriele doeken, 3x, of Set metLichaamsbedekkende doek met zichtvenster engatopening.Centrale lijn: Arrow Multilumen Set (met daarin ArrowRaulerson Voerdraad Introductie Spuit)pm Centrale lijn: Secalon 16 G met flow switchSteriele gazen 10 x 10 ; 6 stuksKraantjes (eventueel met kort monitorlijntje) 3 xZakje NaCl 0,9% 100 ml ofPlastic flacons NaCl 0,9 % van 10 ml, 3 xSpuiten 5ml; 2xSpuiten 10 ml; 1 xScalpel nr. 11Ethilon hechtmateriaal 2-0 rechte naaldMersilene hechtmateriaal 2-0 kromme naaldTegaderm afplakmateriaal 2 xMondmasker 2xSteriele jasOK muts blauwHandschoenen (6,5 7 7,5 8)Protocol Inbrengen Centraal Veneuze Lijn versie sept. 2012; rev. 121211 auteurs HN,MdK, FN pag 10 van 21

Voorbereiding:Lees de bijzonderheden, zoals die staan beschreven verderop in dit protocol zorgvuldig door.Controleer of alle benodigdheden aanwezig zijn en dat je vertrouwd bent met het materiaal dat je gaatgebruiken. Vraag aan de assisterende verpleegkundige of hij/zij op de hoogte is van de procedure enbekend is met mogelijke complicaties en problemen met monitor en druksysteem.Het verdient de voorkeur een Jugularislijn te plaatsen in de rechter Vena Jugularis.Controleer of niet de linker long de “slechte” long is op de thoraxfoto. (Overweeg dan liever een lijn in dev. Subclavia links).Leg aan de patiënt uit wat je gaat doen.Leg celstofmat onder hals en schouder van de kant waar je prikt. Draai het hoofd van de patient naarlinks. Leg de arm aan kant punctie gestrekt langs lichaam (even aan trekken).Verwijder de bedplank aan het hoofdeinde van de patient.Plak ECG electrode distaal van tepel (palpabale localisatie onder steriele doek)Verpleegkundige:Regel dat monitor zichtbaar is en dat het hartrithme hoorbaar is (ivm mogelijke extra’s door voerdraad).Het druksysteem moet gereed zijn, op druk en aangesloten op de monitor; genuld op adequate niveau.Vergewis je aan welke kant de lijn geplaatst wordt en zorg dat een eventuele swivel niet in de weg zit.Zorg voor voldoende ruimte ter hoogte van de punctieplaats; lijnen weg ? Verplaats zo nodig het bed.Vraag aan inbrengend arts of hij een electrodesticker geplaatst wil hebben op de in de buurt van detepel als palpabel orientatiepunt.Alle voor het inbrengen van een centrale lijn benodigde materialen worden klaargelegd op de bovenkantvan de “centrale lijnenkar”. Vraag naar de maat handschoenen van de inbrengend arts en leg een paarklaar. Vraag ook na of een rechte of kromme hechtnaald wordt verwacht en of het NaCl 0,9 % moetworden opgetrokken uit flacons of dat gebruik gemaakt wordt van een 100 ml zakje.De instrumenteertafel wordt later samen met de inbrengend arts opgedekt.Lokaliseer punctieplaats: hoge of lage benadering.Lage benadering (FCCS):Localiseer de mediale (sternale) en laterale(claviculair) buik van de m. Sternocleidomastoideus waardeze aanhecht aan sternum en clavica.De v. Jugularis Interna ligt net onder de top van de driehoek die door deze spierbuiken wordt gevormd.De a. Carotis ligt meer naar mediaan en hier dieper dan de v. Jugularis.Hoge benadering:Localiseer het cricoidPalpeer de a. Carotis.De v. jugularis ligt direct lateraal van de arterie.Zorg dat een eventuele "swivel" en beademingsslang niet in de weg zit bij puncteren. Zorg ook voorgoed licht. Zorg voor voldoende ruimte rond het bed bij de punctieplaats; laat het bed zo nodig watverplaatsen.Bij vermoeden van ondervulling: leg patiënt in Trendelenburghouding.Verdoven huid en steriel opdekken van de steriele instrumenteertafel:Protocol Inbrengen Centraal Veneuze Lijn versie sept. 2012; rev. 121211 auteurs HN,MdK, FN pag 11 van 21

Eerste desinfectie van huid en verdoven van de insteekplaats en bevestigingsplaats van de catheterkan geschieden onder “gewone” contactisolatie maatregelen (onsteriele handschoenen; bedschort).Geef 3 gazen van 10 x 10 ml steriel aan. Toon etiket van huiddesinfectans en bevochtig de drieaangegeven gazen op steriele wijzeDesinfecteer de huid van het gebied van hals, sternum,clavicula en voorste axillairlijn royaal en wachttot de vloeistof is verdampt.Geef 10 ml spuit met optreknaald (met filter) aan arts. Toon etiket lidocaine 2 % aan arts en openflacon. Na het optrekken vraagt arts om lange groene intramusculaire naald.Zuig 10 ml Lidocaine 2 % op met optreknaald. Verwijder optreknaald en vraag om lange intramusculairegroene naald. Verdoof de huid ter plaatse van de insteekplaats en daar waar de centrale lijn wordtgefixeerd met lidocaine 2 % en het periost van de clavicula. De inwerktijd van het locaal anaesthesticumbedraagt ongeveer 5- 10 minuten. Gebruik deze tijd om de werktafel steriel op te dekken samen met deverpleegkundige.De handen zijn gedesinfecteerd en aan de lucht gedroogd.Mondkapje en ok must opgezet, genummerde bedjas en schone (niet) steriele handschoenenaangetrokken.Help inbrengend arts met het sluiten van de jas.Mondkapje en OK muts opgezetDe handen zijn gedesinfecteerd en aan de lucht gedroogd.Steriele jas en steriele handschoenen aangetrokken.In dialoog met de verpleegkundige zorg je ervoor dat alle voor de punctie benodigde zaken ingereedheid zijn en klaarliggen. Maak je keuze voor hechtmateriaal kenbaar (recht of kromme naald) enof je NaCl wilt optrekken uit flacons of gebruik wilt maken van een zakje met 100 ml.De verpleegkundige geeft je de benodigde spullen aan op zo'n manier dat steriliteit blijft gewaarborgd.Leg alle spullen op een systematische wijze neer op het werkblad van instrumenteertafel.Procedure:1.Terwijl de verpleegkundige het steriele veld met de verpakking van het inbrengset in gereedheid brengt,trek jij de steriele kleding aan: muts; mondkapje; jas en handschoenen.In dialoog met de verpleegkundige zorg je ervoor dat alle voor de punctie benodigde zaken ingereedheid zijn en klaarliggen op de lijnen. De verpleegkundige geeft je de benodigde spullen aan opzo'n manier dat steriliteit blijft gewaarborgd. Leg alle spullen op een systematische wijze neer op hetwerkblad.Laat enkele gazen in je hand door de assisterende verpleegkundige besprenkelen met chloorhexidine(gekleurd) en desinfecteer het werkveld op de patiënt nogmaals. Gebruik de droogtijd om de spuitenmet zout op te trekken (ofwel uit zakje van met 100 ml NaCl dat je STERIEL uit de verpakking wordtaangegeven of door de zoutoplossing op te trekken uit de flacons die door de assisterendeverpleegkundige worden aangereikt). Knip 100 ml NaCl zakje in en vul het alumiumbakje met water.Trek van hieruit de spuiten op (5 of 10 ml). Koppel alle driewegkraantjes aan de lumina van de centraleProtocol Inbrengen Centraal Veneuze Lijn versie sept. 2012; rev. 121211 auteurs HN,MdK, FN pag 12 van 21

lijn en vul de lumina tot en met de kraantjes met NaCl. Draai ter afsluiting de krantjes een halvekwartslag (45 °) . Plaats de SCHERPE naald op de Raulersonspuit en trek hierin 1-2 ml NaCl op. Omzo min mogelijk lucht op te trekken is de volgende methode redelijk succesvol: zuig de vloeistoflangzaam op en spuit de spuit met de naald nog onder water snel leeg; herhaal dit twee of drie keer.Dek de patiënt steriel af met de doek/doeken: zodat de opening de gemarkeerde punctieplaats vrijlaat.Let op of er voldoende ruimte is om de lijn te fixeren.(Bij gebruik van meerdere doeken: één met de plakrand evenwijdig aan de tegenoverliggende clacicula;één met de plakrand haaks op de clavicula aan de punctiezijde en de derde doek met de plakrand vanhet oor, aandrukkend over de hals naar distaal.)Haal "kapje" van voerdraad af en trek voordraad terug tot in introductieconus. Leg voerdraad, sterielegazen en mes klaar voor gebruik op steriele doek.Check of bevel van naald (opening) op de Raulersonspuit naar boven zit = streepjes. Houd naald enspuit zo horizontaal mogelijk en prik door de huid op punctieplaats naar clavicula, iets craniaal vanjugulo. Maak naald kort na insteken doorgankelijk door even wat NaCl te injecteren, wegspuitenhuidplug. Draai de bevel 90 graden naar caudaal. (FCCS). Plaats de wijsvinger van de andere hand opde steriele doek op de electrode, die op de thorax is geplaatst als orientatiepunt. Voer dan naald enspuit zo horizontaal mogelijk al zuigend verder op in de richting van de op de electrode geplaatstevinger. Dit moet zonder weerstanden gaan.Ga niet naar de mediaanlijn met punt !! (a. carotis !!)Verander niet van vlak tijdens prikken !!Indien geen bloed: EERST TERUG tot clavicula en dan naald van richting veranderen.Zoek vat op. (Vanaf deze punctieplaats lijkt de naald net iets te kort; opvoeren tot de hub) . Controleerof er een goede flow in en uit de spuit is. Pak dan de spuit met de hand van de electrode en houdt despuit in positie. Check met stompe groene naald uit set of er geen pulsatiele flow is (arterieel)Plaats introductieconus van de voerdraad op het lumen in de stamper van de spuit.2.Breng de voerdraad door het lumen van de stamper van de spuit naar binnen met een "geldtel"beweging van duim en wijsvinger van de vrije hand ("punctiehand") tot op de laatste 5 cm na. Caverithmestoornissen wanneer de voerdraad het endocard prikkelt (QRS geluid).Waarschuw arts als er rithmestoornissen optreden en geef aan wat de aard van de rithmestoornissen is.Suggereer het terugtrekken van de voerdraad.Het inbrengen van de voersonde moet heel gemakkelijk gaan. Bij weerstand of "hokken" stoppen;NOOIT MET GEWELD verder opvoeren: hij kan in de v. jugularis liggen.Verwijder inbrengsling van voerdraad. Pak met vrije hand uiteinde voerdraad vast en beweeg met deandere hand de spuit naar het einde van de voerdraad. Als er dan geen voerdraad zichtbaar is bij deinsteekplaats, trek dan spuit en voerdraad samen iets terug. Als voerdraad weer bij huid zichtbaarwordt, daar “overpakken”; Fixeer dan voerdraad met de (jugulum)hand. De voerdaad moet altijdworden vastgehouden. Verwijder de Raulersonspuit.Leg steriel gaas als doekje voor het bloeden tussen voerdraad en huid bij punctieplaats. Pak scalpel,met scherpe zijde naar boven en snijd/steekde huid langs de voerdraad in tot 3 mm (= half mesje) =dikte dilatator.Pak dilatator in punctiehand vast op ongeveer de helft van de dilatator. Breng dilatator over voerdraadnaar de huid en breng deze verder al draaiend met de ene hand volledig naar binnen. Altijd devoerdraad vasthouden met de andere hand. Dit moet met enige kracht maar zonder moeilijkhedenProtocol Inbrengen Centraal Veneuze Lijn versie sept. 2012; rev. 121211 auteurs HN,MdK, FN pag 13 van 21

gaan. Cave knikken van de voerdraad. Breng dilatator weer naar buiten over voerdraad, zodat altijd devoerdraad in situ blijft maar ook wordt vastgehouden (zie verwijderen Raulerson spuit).Breng voerdraad in cathether en voer de voerdraad op tot deze bij de bruine hub zichtbaar wordt. Opendan het kraantje zodat de voerdraad naar buiten kan komen. (voerdraad eventueel terugtrekken, maarwel in situ laten). Pak het eindeinde van de voerdraad bij de hub vast en introduceer catheter metvoerdraad en al weer verder naar binnen tot 15 cm (schaalverdeling catheter). (20 cm bij mensen langerdan 1.90 cm of erg oedemateus/adipeus).Verwijder voerdraad –cave lijn !! - en sluit opening kraantjemet duim zodra voerdraad uit lijn is. Sluit dan kraantje weer (45 graden). Controleer of lijn in vat zit dooraspiratie bloed van ALLE lumina ! en spuit lumina weer volledig door met NaCl.Sluit kraantje weer af. Verwijder gaasje / doekje voor het bloeden.Neem witte / gele bevestigingspiefje in hand en buig het open. Doe wijsvinger onder de lijn bij deinsteekopening en plaats witte piefje met duim over lijn. Druk daarna op de zelfde wijze het blauweafdekseltje over het witte piefje (hard drukken !). Hecht lijn aan huid vast met twee hechtingen dooroogjes van zojuist aangebrachte bevestigingspunt.Verwijder steriele doek. Pak 1 Tegaderm en vouw die met de plakkant naar buiten in de breedte dubbel.Verwijder de bescherming van de plak en plaats deze gevouwen Tegaderm tussen huid en catheter zover mogelijk naar de insteekopening, met de vouw haaks op de lijn. De tweede tegaderm wordt "recht"op de naar boven gerichte zijde van de eerste Tegaderm geplakt en verder over de insteekopening ende huid. Beide Tegaderms goed aandrukken. Sluit druklijn aan, draai kraantje open en controleer curve.Ruim zelf al het scherpe materiaal op in de naaldencontainer.Ruim zelf blad op en breng het inbrengsetje naar de Desinfectie.Vraag Röntgenfoto van thorax aan ter bevestiging ligging van de centrale lijn en ter uitsluiting van eeneventuele pneumothorax.Registreer de centrale lijn, aantal prikpogingen en eventuele complicaties in de Verichtingenregistratievan Mediscore. (Bij inbrengen Centrale Lijn buiten de IC als Externe Verrichting).Registreer inbrengen en gebruik van Centrale lijn In EZIS (Chipsoft) in verband met thema Lijnensepsisvan Veiligheids Management SysteemBijzonderheden• Wanneer geen bloed wordt verkregen bij het zuigend opvoeren van de Raulersonspuit moetdeze recht, in het zelfde vlak worden teruggetrokken tot "voor" de clavicula. Een tweede pogingkan worden ondernomen, gericht naar een punt ½ cm boven jugulum. Evt. Nogmaals 1 cmboven jugulum. Als deze pogingen niet succesvol zijn: laat supervisor waarschuwen.• Bij twijfel na punctie of de vena is aangeprikt kan door gebruik te maken van de in de setaanwezige stompe naald (transduction probe) een drukmeting door de stamper worden verricht.Aandachtspunten bij deze procedure zijn: immobilisatie Raulerson spuit; steriliteit werkveld enhandschoen vanwege onsteriele druklijn. Wanneer de verpleegkundige de lijn van "boven"aanreikt kan probe worden aangedraaid. Met behulp van een steriel gaas kan druklijn wordengeleid naar Spuit. (Verpleegkundige geleid druklijn van boven). Bij arteriële punctie: verwijderspuit en druk lang af. Nieuwe poging in overleg met supervisor.Protocol Inbrengen Centraal Veneuze Lijn versie sept. 2012; rev. 121211 auteurs HN,MdK, FN pag 14 van 21

Literatuur:Fundamental Critical Care Support Manual 2007 (SCCM)Appendix 10Thema Lijnensepsis van VMS zorgOnderdeel Voorkomen Lijnensepsishttp://www.vmszorg.nl/10-Themas/Sepsis (bezocht 17 mei 2012)Central Venous catherization (videos in clinical medicine)AS Graham ea. n engl j med 2007: 356;e21http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMvcm055053v. jugularis: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm055053Link artikel (central venous catherization)Link video catherisatie v. jugularisCentral Venous Catherization: letter to editorS. Harris ea. N Engl J Med 2008; 358:1758-1760http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc080036Link letter to editorCurrent Concepts: Preventing Complications of Central Venous CatheterizationMcGee D.C. and Gould M.K.N Engl J Med 2003; 348:1123-1133http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMra011883Link artikelProtocol Inbrengen Centraal Veneuze Lijn versie sept. 2012; rev. 121211 auteurs HN,MdK, FN pag 15 van 21

Centraal Veneuze Lijn via v. femoralisIndicaties:Bewaken haemodynamische groothedenbijv. CVD meting; PICCO grootheden.Ernsige sepsis (noodzaak SvO 2 meting)Toedienen van inotropicaToedienen hyperosmolaire vloeistoffen:bijv. TPV, MgSO 4 , NaHKPO 4 , Na Bic 8,4 %,Tham TRISS bufferComplicaties: vroegAanprikken van ascitesLuchtembolieAanprikken a. femoralisContra-ïndicaties:Locale infectieStatus na perifere vaatchirurgieErnstige bloedingsneigingThromboseRisico complicaties onaanvaardbaarComplicaties: laatCathetersepsisThrombose v. femoralisStrictuur v. femoralisBenodigdheden; voorbereidingCelstof onderlegger(s)Evt. kussentjeDrukzakDruksysteem (1000 ml NaCl 0,9)Monitorlijn blauwChloorhexidine in alcohol 70 %, bij voorkeurgekleurdLidocaine 2 %, 5 ml ampulSpuiten 5ml; 2xSpuiten 10 ml; 1 xOpzuignaald met filter2 x Naald 0,8 mm x 50 mm (lange groene)Onsteriele gazen 10 x 10 cmECG electrode (palpabele hulp voor localisatie)TafelBenodigdheden; punctie en inbrengenCentrale lijn setSteriele doeken, 3x, of Set metLichaamsbedekkende doek met zichtvenster engatopening.Centrale lijn: Arrow Multilumen Set (met daarin ArrowRaulerson Voerdraad Introductie Spuit)pm Centrale lijn: Secalon 16 G met flow switchSteriele gazen 10 x 10 ; 6 stuksKraantjes (eventueel met kort monitorlijntje) 3 xZakje NaCl 0,9% 100 ml ofPlastic flacons NaCl 0,9 % van 10 ml, 3 xSpuiten 5ml; 2xSpuiten 10 ml; 1 xScalpel nr. 11Ethilon hechtmateriaal 2-0 rechte naaldMersilene hechtmateriaal 2-0 kromme naaldTegaderm afplakmateriaal 2 xMondmasker 2xSteriele jasOK muts blauwHandschoenen (6,5 7 7,5 8)Protocol Inbrengen Centraal Veneuze Lijn versie sept. 2012; rev. 121211 auteurs HN,MdK, FN pag 16 van 21

Voorbereiding:Lees de bijzonderheden, zoals die staan beschreven verderop in dit protocol zorgvuldig door.Controleer of alle benodigdheden aanwezig zijn en dat je vertrouwd bent met het materiaal dat je gaatgebruiken. Vraag aan de assisterende verpleegkundige of hij/zij op de hoogte is van de procedure enbekend is met mogelijke complicaties en problemen met monitor en druksysteem.Het verdient voor rechtshandigen de voorkeur een centrale lijn te plaatsen in de Rechter Vena femoralisvanaf de rechterkant van de patient ( Linkshandigen kunnen de linker v. Femoralis gemakkelijkerbenaderen vanaf de linker kant van de patient)Voor het benaderen van de andere v. Femoralis is het gemakkelijker aan dezelfde voorkeurszijde teblijven staan en de patient naar de rand van het bed te trekken en “over” de patient heen te prikken.Leg aan de patient uit wat je gaat doen.Leg celstofmat onder billen en bovenbeen van de kant waar je prikt.Plaats eventueel een kussentje onder de billen van de patient, om de v. Femoralis wat op te spannen.Verpleegkundige:Het druksysteem moet gereed zijn, op druk en aangesloten op de monitor; genuld op adequate niveau.Vergewis je aan welke kant de lijn geplaatst wordt..Zorg voor voldoende ruimte ter hoogte van de punctieplaats; lijnen weg ? Urinecatheter over het anderebeen weggeleid ? Incontinentieluier verwijderd ?Vraag aan inbrengend arts of hij een electrodesticker geplaatst wil hebben op de in de buurt van denavel als palpabel orientatiepunt.Alle voor het inbrengen van een centrale lijn benodigde materialen worden klaargelegd op de bovenkantvan de “centrale lijnenkar”. Vraag naar de maat handschoenen van de inbrengend arts en leg een paarklaar. Vraag ook na of een rechte of kromme hechtnaald wordt verwacht en of het NaCl 0,9 % moetworden opgetrokken uit flacons of dat gebruik gemaakt wordt van een 100 ml zakje.De instrumenteertafel wordt later samen met de inbrengend arts opgedekt.Lokaliseer punctieplaats:Palpeer ligament Poupart = ligamentum inguinalis (os pubis-spini iliaca anterior superior)Palpeer a femoralis.De vena femoralis ligt 1,5 cm mediaan van de arteria femoralis.De prikplaats is 5 cm onder het ligamentum inguinalis, boven de vena femoralis.Zorg dat een eventuele urinecatheter niet in de weg ligt; verwijder de incontentieluier. Zorg ook voorgoed licht. Zorg voor voldoende ruimte rond het bed bij de punctieplaats.Localiseer de navel met de extra ECG electrode.Verdoven huid en steriel opdekken van de steriele instrumenteertafel:Eerste desinfectie van huid en verdoven van de insteekplaats en bevestigingsplaats van de catheterkan geschieden onder “gewone” contactisolatie maatregelen (onsteriele handschoenen; bedschort).Geef 3 gazen van 10 x 10 ml steriel aan. Toon etiket van huiddesinfectans en bevochtig de drieaangegeven gazen op steriele wijzeProtocol Inbrengen Centraal Veneuze Lijn versie sept. 2012; rev. 121211 auteurs HN,MdK, FN pag 17 van 21

Desinfecteer de huid van het gebied van lies en bovenbeen royaal en wacht tot de vloeistof isverdampt.Geef 10 ml spuit met optreknaald (met filter) aan arts. Toon etiket lidocaine 2 % aan arts en openflacon. Na het optrekken vraagt arts om lange groene intramusculaire naald.Zuig 10 ml Lidocaine 2 % op met optreknaald. Verwijder optreknaald en vraag om lange intramusculairegroene naald. Verdoof de huid ter plaatse van de insteekplaats en daar waar de centrale lijn wordtgefixeerd met lidocaine 2 %. De inwerktijd van het locaal anaesthesticum bedraagt ongeveer 5- 10minuten. Gebruik deze tijd om de werktafel steriel op te dekken samen met de verpleegkundige.De handen zijn gedesinfecteerd en aan de lucht gedroogd.Mondkapje en ok must opgezet, genummerde bedjas en schone (niet) steriele handschoenenaangetrokken.Help inbrengend arts met het sluiten van de jas.Mondkapje en OK muts opgezetDe handen zijn gedesinfecteerd en aan de lucht gedroogd.Steriele jas en steriele handschoenen aangetrokken.In dialoog met de verpleegkundige zorg je ervoor dat alle voor de punctie benodigde zaken ingereedheid zijn en klaarliggen. Maak je keuze voor hechtmateriaal kenbaar (recht of kromme naald) enof je NaCl wilt optrekken uit flacons of gebruik wilt maken van een zakje met 100 ml.De verpleegkundige geeft je de benodigde spullen aan op zo'n manier dat steriliteit blijft gewaarborgd.Leg alle spullen op een systematische wijze neer op het werkblad van instrumenteertafel.Procedure:1.Laat enkele gazen in je hand door de assisterende verpleegkundige besprenkelen met chloorhexidine(gekleurd) en desinfecteer het werkveld op de patiënt nogmaals. Gebruik de droogtijd om de spuitenmet zout op te trekken (ofwel uit zakje van met 100 ml NaCl dat je STERIEL uit de verpakking wordtaangegeven of door de zoutoplossing op te trekken uit de flacons die door de assisterendeverpleegkundige worden aangereikt). Knip 100 ml NaCl zakje in en vul het alumiumbakje met water.Trek van hieruit de spuiten op (5 of 10 ml). Koppel alle driewegkraantjes aan de lumina van de centralelijn en vul de lumina tot en met de kraantjes met NaCl. Draai ter afsluiting de krantjes een halvekwartslag (45 °) . Plaats de SCHERPE naald op de Raulersonspuit en trek hierin 1-2 ml NaCl op. Omzo min mogelijk lucht op te trekken is de volgende methode redelijk succesvol: zuig de vloeistoflangzaam op en spuit de spuit met de naald nog onder water snel leeg; herhaal dit twee of drie keer.Dek de patiënt steriel af met de doek/doeken: zodat de opening de gemarkeerde punctieplaats vrijlaat.Let op of er voldoende ruimte is om de lijn te fixeren.Bij gebruik van meerdere doeken: één met de plakrand evenwijdig aan het ligamentum inguinalis; eenvan lateraal naar mediaal, onder hoek van 45 graden met lig. Ing; een van mediaal naar lateraal, onderhoek van 80 graden met lig. Inguinalis.Haal "kapje" van voerdraad af en trek voordraad terug tot in introductieconus. Leg voerdraad, sterielegazen en mes klaar voor gebruik op steriele doek.Protocol Inbrengen Centraal Veneuze Lijn versie sept. 2012; rev. 121211 auteurs HN,MdK, FN pag 18 van 21

Check of bevel van naald (opening) op de Raulersonspuit naar boven zit = streepjes. Houd naald enspuit zo horizontaal mogelijk en prik door de huid op punctieplaats naar clavicula, iets craniaal vanjugulo. Maak naald kort na insteken doorgankelijk door even wat NaCl te injecteren, wegspuitenhuidplug. Draai de bevel 90 graden naar caudaal. (FCCS). Plaats de wijsvinger van de andere hand opde steriele doek op de electrode, die bij de navel is geplaatst als orientatiepunt. Voer dan naald en spuitzo horizontaal mogelijk al zuigend verder op in de richting van de op de electrode geplaatste vinger. Ditmoet zonder weerstanden gaan.Ga niet naar lateraal met punt !! (a. femoralis !!)Verander niet van vlak tijdens prikken !!Indien geen bloed: EERST TERUG tot net onder de huid en dan naald van richting veranderen.Zoek vat op. (Vanaf deze punctieplaats lijkt de naald net iets te kort; opvoeren tot de hub) . Controleerof er een goede flow in en uit de spuit is. Pak dan de spuit met de hand van de electrode en houdt despuit in positie. Check met stompe groene naald uit set of er geen pulsatiele flow is (arterieel)Plaats introductieconus van de voerdraad op het lumen in de stamper van de spuit.2.Breng de voerdraad door het lumen van de stamper van de spuit naar binnen met een "geldtel"beweging van duim en wijsvinger van de vrije hand ("punctiehand") tot op de laatste 5 cm naHet inbrengen van de voersonde moet heel gemakkelijk gaan. Bij weerstand of "hokken" stoppen;NOOIT MET GEWELD verder opvoeren.Verwijder inbrengsling van voerdraad. Pak met vrije hand uiteinde voerdraad vast en beweeg met deandere hand de spuit naar het einde van de voerdraad. Als er dan geen voerdraad zichtbaar is bij deinsteekplaats, trek dan spuit en voerdraad samen iets terug. Als voerdraad weer bij huid zichtbaarwordt, daar “overpakken”; Fixeer dan voerdraad met de (navel)hand. De voerdaad moet altijd wordenvastgehouden. Verwijder de Raulersonspuit.Leg steriel gaas als doekje voor het bloeden tussen voerdraad en huid bij punctieplaats. Pak scalpel,met scherpe zijde naar boven en snijd/steekde huid langs de voerdraad in tot 3 mm (= half mesje) =dikte dilatator.Pak dilatator in punctiehand vast op ongeveer de helft van de dilatator. Breng dilatator over voerdraadnaar de huid en breng deze verder al draaiend met de ene hand volledig naar binnen. Altijd devoerdraad vasthouden met de andere hand. Dit moet met enige kracht maar zonder moeilijkhedengaan. Cave knikken van de voerdraad. Breng dilatator weer naar buiten over voerdraad, zodat altijd devoerdraad in situ blijft maar ook wordt vastgehouden (zie verwijderen Raulerson spuit).Breng voerdraad in cathether en voer de voerdraad op tot deze bij de bruine hub zichtbaar wordt. Opendan het kraantje zodat de voerdraad naar buiten kan komen. (voerdraad eventueel terugtrekken, maarwel in situ laten). Pak het eindeinde van de voerdraad bij de hub vast en introduceer catheter metvoerdraad en al weer verder naar binnen tot 15 cm (schaalverdeling catheter). (20 cm bij mensen langerdan 1.90 cm of erg oedemateus/adipeus).Verwijder voerdraad –cave lijn !! - en sluit opening kraantjemet duim zodra voerdraad uit lijn is. Sluit dan kraantje weer (45 graden). Controleer of lijn in vat zit dooraspiratie bloed van ALLE lumina ! en spuit lumina weer volledig door met NaCl.Sluit kraantje weer af. Verwijder gaasje / doekje voor het bloeden.Neem witte / gele bevestigingspiefje in hand en buig het open. Doe wijsvinger onder de lijn bij deinsteekopening en plaats witte piefje met duim over lijn. Druk daarna op de zelfde wijze het blauweafdekseltje over het witte piefje (hard drukken !). Hecht lijn aan huid vast met twee hechtingen dooroogjes van zojuist aangebrachte bevestigingspunt.Protocol Inbrengen Centraal Veneuze Lijn versie sept. 2012; rev. 121211 auteurs HN,MdK, FN pag 19 van 21

Verwijder steriele doek. Pak 1 Tegaderm en vouw die met de plakkant naar buiten in de breedte dubbel.Verwijder de bescherming van de plak en plaats deze gevouwen Tegaderm tussen huid en catheter zover mogelijk naar de insteekopening, met de vouw haaks op de lijn. De tweede tegaderm wordt "recht"op de naar boven gerichte zijde van de eerste Tegaderm geplakt en verder over de insteekopening ende huid. Beide Tegaderms goed aandrukken. Sluit druklijn aan, draai kraantje open en controleer curve.Ruim zelf al het scherpe materiaal op in de naaldencontainer.Ruim zelf blad op en breng het inbrengsetje naar de Desinfectie.Registreer de centrale lijn, aantal prikpogingen en eventuele complicaties in de Verichtingenregistratievan Mediscore. (Bij inbrengen Centrale Lijn buiten de IC als Externe Verrichting).Registreer inbrengen en gebruik van Centrale lijn In EZIS (Chipsoft) in verband met thema Lijnensepsisvan Veiligheids Management SysteemAlternatieve Procedure (“Plan B”)Prikken met Secalon catheter als Raulersonspuit onklaar raakt of bij een erg obese patiënt (naald tekort)Prik door de huid met de voorprikker (scherpe, niet holle korte naald).Plaats met 3 ml NaCl gevulde spuit op Secaloncatheter. Prik onder een hoek van 90 graden door dehuid en verander dan de hoek naar 60 graden. Maak naald kort na insteken doorgankelijk door evenwat NaCl te injecteren. Maak naald kort na insteken doorgankelijk door even wat NaCl te injecteren,wegspuiten huidplug. Draai de bevel 90 graden naar caudaal. (FCCS).Plaats de wijsvinger van de andere hand op de steriele doek, op de electrode bij de navel. Voer dannaald en spuit zo horizontaal mogelijk al zuigend verder op in derichting van de bij de navel geplaatstevinger. Dit moet zonder weerstanden gaan.Ga niet over de lateraal met punt !! (a. femoralis !!)Verander niet van vlak tijdens prikken !!Indien geen bloed: EERST TERUG tot net onder huid en dan naald van richting veranderen.Zoek vat op. Controleer of er een goede flow in en uit de spuit is. Fixeer positie naald en spuit. Schuifdan met de duim van de "jugulum"hand de tefloncatheter af over de naald door middel van het opstaandplasticje net voor de grijze Flow Switch. De duim kan ook gebruik worden om de conus af te sluiten alsde naald uit de catheter wordt getrokken. Sluit de naald met behulp van de Flow Swith. Controleer of lijnin vat zit door aspiratie bloed en spuit lumen weer volledig op met NaCl. Sluit Flow Switch.Leg een steriele gaas van 10 x 10 cm onder de secaloncatheter (“doekje voor het bloeden”)Plaats introductieconus van de voerdraad op het lumen van catheter, open Flow Switch en breng devoerdraad door het lumen van de catheter naar binnen met een "geldtel" beweging van duim enwijsvinger van de vrije hand ("punctiehand") tot op de laatste 5 cm na.Het inbrengen van de voersonde moet heel gemakkelijk gaan. Bij weerstand of "hokken" stoppen;NOOIT MET GEWELD verder opvoeren.Verwijder inbrengsling van voerdraad. Pak met vrije hand uiteinde voerdraad vast en beweeg met deandere hand de ingebrachte catheter naar het einde van de voerdraad. Als er dan geen voerdraadzichtbaar is bij de insteekplaats, trek dan catheter en voerdraad samen iets terug. Als voerdraad weerbij huid zichtbaar wordt, daar “overpakken”; Fixeer dan voerdraad met de (navel)hand. De voerdaadmoet altijd worden vastgehouden. Verwijder de catheter.Protocol Inbrengen Centraal Veneuze Lijn versie sept. 2012; rev. 121211 auteurs HN,MdK, FN pag 20 van 21

Verder procedure als bij Raulersonspuit. Vanaf 2.De buiging van de verwijderde tefloncatheter "verraadt" of de lijn in de juiste richting lligt.Bijzonderheden• Wanneer geen bloed wordt verkregen bij het zuigend opvoeren van de Raulersonspuit moetdeze recht, in het zelfde vlak worden teruggetrokken tot "voor" de clavicula. Een tweede pogingkan worden ondernomen, gericht naar een punt ½ cm boven jugulum. Evt. Nogmaals 1 cmboven jugulum. Als deze pogingen niet succesvol zijn: laat supervisor waarschuwen.• Bij twijfel na punctie of de vena is aangeprikt kan door gebruik te maken van de in de setaanwezige stompe naald (transduction probe) een drukmeting door de stamper worden verricht.Aandachtspunten bij deze procedure zijn: immobilisatie Raulerson spuit; steriliteit werkveld enhandschoen vanwege onsteriele druklijn. Wanneer de verpleegkundige de lijn van "boven"aanreikt kan probe worden aangedraaid. Met behulp van een steriel gaas kan druklijn wordengeleid naar Spuit. (Verpleegkundige geleid druklijn van boven). Bij arteriële punctie: verwijderspuit en druk lang af. Nieuwe poging in overleg met supervisor.• Eventueel kan bij erg obese patienten met een Doppler de ligging van de arterie (pulsatieleflow) en de vene (bijna continue flow) worden gevonden. Door druk met de geluidssonde uit teoefenen wordt een markering in de huid gedrukt. Door iets meer naar caudaal opnieuw eenplaatsbepaling te markeren wordt een soort van traject aangegeven.Literatuur:Fundamental Critical Care Support Manual 2007 (SCCM)Appendix 10Thema Lijnensepsis van VMS zorgOnderdeel Voorkomen Lijnensepsishttp://www.vmszorg.nl/10-Themas/Sepsis (bezocht 17 mei 2012)Central Venous catherization (videos in clinical medicine)AS Graham ea. n engl j med 2007: 356;e21http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMvcm055053Link artikel (central venous catherization)Central Venous Catherization: letter to editorS. Harris ea. N Engl J Med 2008; 358:1758-1760http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc080036Link letter to editorCurrent Concepts: Preventing Complications of Central Venous CatheterizationMcGee D.C. and Gould M.K.N Engl J Med 2003; 348:1123-1133http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMra011883Link artikelProtocol Inbrengen Centraal Veneuze Lijn versie sept. 2012; rev. 121211 auteurs HN,MdK, FN pag 21 van 21