Ontwikkeling van veiligheidskunde in het interbellum en de bijdrage ...
Ontwikkeling van veiligheidskunde in het interbellum en de bijdrage ...
Ontwikkeling van veiligheidskunde in het interbellum en de bijdrage ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Ontwikkel<strong>in</strong>g</strong> <strong>van</strong> veiligheidheidskun<strong>de</strong> <strong>in</strong> <strong>het</strong><strong>in</strong>terbellum <strong>en</strong> <strong>de</strong> <strong>bijdrage</strong> <strong>van</strong> He<strong>in</strong>richCo<strong>en</strong> <strong>van</strong> Gulijk 1 , Paul Swuste 1 , B<strong>en</strong> Ale 1 <strong>en</strong> Walter Zwaard 2SummaryThis paper <strong>in</strong>vestigates the <strong>de</strong>velopm<strong>en</strong>t of safety sci<strong>en</strong>ce <strong>in</strong>the years betwe<strong>en</strong> the First and Second World wars: the<strong>in</strong>terbellum. This work focuses on English language handbooksand their impact on <strong>de</strong>velopm<strong>en</strong>ts <strong>in</strong> theNetherlands. English language authors <strong>in</strong> the <strong>in</strong>terbellumhave contributed to safety by <strong>de</strong>velop<strong>in</strong>g new safety concepts.With a few exceptions, most of these concepts were<strong>de</strong>veloped <strong>in</strong> a way that lacks rigorous sci<strong>en</strong>tific analysisand sci<strong>en</strong>tific report<strong>in</strong>g. H<strong>en</strong>ce, these concepts are notsci<strong>en</strong>tific <strong>de</strong>scriptions but analogies. Sci<strong>en</strong>tific methodswere applied <strong>in</strong> Europe (and <strong>in</strong> the UK specifically) butthat did not result <strong>in</strong> many handbooks.The work of H.W. He<strong>in</strong>rich is emphasized because he wasthe most powerful ambassador for the contemporary viewson safety <strong>in</strong> the <strong>in</strong>terbellum. His powerful graphic metaphorsare still used today. Also, he was a typical author forthe <strong>in</strong>terbellum: semi-sci<strong>en</strong>tific methods and unclear sourcescloud the orig<strong>in</strong>s of his safety mo<strong>de</strong>ls.It is conclu<strong>de</strong>d that the years betwe<strong>en</strong> the two world warswas a boom time for safety as a work<strong>in</strong>g field and as asci<strong>en</strong>ce. Many new i<strong>de</strong>as about safety were conceived and<strong>de</strong>bated and a respectable number of safety workers publishtheir thoughts. A remarkable conception is that safety canbe organized; that gives way for the first safety managem<strong>en</strong>tsystems, ev<strong>en</strong> if the name safety managem<strong>en</strong>t system doesnot exist <strong>in</strong> that era.Inleid<strong>in</strong>gIn e<strong>en</strong> voorgaand artikel is e<strong>en</strong> beg<strong>in</strong> gemaakt met e<strong>en</strong>historisch on<strong>de</strong>rzoek naar <strong>het</strong> veiligheidskundige vakgebied(Swuste et al. 2009). In dat artikel is gestart met e<strong>en</strong> literatuuron<strong>de</strong>rzoeknaar <strong>de</strong> eerste veiligheidskundige theorieën;<strong>de</strong> theorie <strong>van</strong> Eastman uit <strong>de</strong> Ver<strong>en</strong>ig<strong>de</strong> Stat<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>de</strong> brokk<strong>en</strong>makerstheorieuit Engeland. Ver<strong>de</strong>r kom<strong>en</strong> on<strong>de</strong>rwerp<strong>en</strong>aan bod als <strong>de</strong> opkomst <strong>van</strong> <strong>de</strong> Amerikaanse SafetyFirst Movem<strong>en</strong>t, <strong>van</strong> <strong>de</strong> National Safety Council, <strong>van</strong> veiligheidscommissies<strong>en</strong> -procedures <strong>in</strong> bedrijv<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>het</strong>Ne<strong>de</strong>rlandse Veiligheids<strong>in</strong>stituut.De brokk<strong>en</strong>makerstheorie verklaart ongevall<strong>en</strong> uit e<strong>en</strong> predispositie<strong>van</strong> <strong>de</strong> slachtoffers <strong>en</strong> is daarmee e<strong>en</strong> voorbeeld<strong>van</strong> e<strong>en</strong> theorie gebaseerd op <strong>de</strong> zog<strong>en</strong>aam<strong>de</strong> <strong>in</strong>dividuelehypothese. Eastman legt veel meer <strong>de</strong> nadruk op <strong>de</strong> organisatie<strong>en</strong> <strong>de</strong> condities <strong>van</strong> <strong>het</strong> werk als oorzaak <strong>van</strong> ongevall<strong>en</strong><strong>en</strong> is daarmee e<strong>en</strong> voorbeeld <strong>van</strong> <strong>de</strong> omgev<strong>in</strong>gshypothese.Het artikel maakt dui<strong>de</strong>lijk dat <strong>de</strong> oorsprong <strong>van</strong><strong>de</strong>ze theorieën plaatsvond <strong>in</strong> e<strong>en</strong> complexe omgev<strong>in</strong>g. Dekrachtige <strong>in</strong>tuïtieve waar<strong>de</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> brokk<strong>en</strong>makerstheorie<strong>en</strong> <strong>de</strong> wet<strong>en</strong>schappelijke verantwoord<strong>in</strong>g hebb<strong>en</strong> er toegeleid dat <strong>de</strong> theorie tot op <strong>de</strong> dag <strong>van</strong> <strong>van</strong>daag aanhangersheeft.In dit artikel wordt <strong>de</strong> historische lijn uit <strong>het</strong> vorige artikelgevolgd. We zett<strong>en</strong> e<strong>en</strong> stap voorwaarts <strong>in</strong> <strong>de</strong> tijd <strong>en</strong> beland<strong>en</strong><strong>in</strong> <strong>de</strong> perio<strong>de</strong> tuss<strong>en</strong> <strong>de</strong> eerste <strong>en</strong> <strong>de</strong> twee<strong>de</strong> wereldoorlog,<strong>het</strong> <strong>in</strong>terbellum. Deze tijd k<strong>en</strong>merkt zich door e<strong>en</strong>snelle ontwikkel<strong>in</strong>g <strong>van</strong> nieuwe i<strong>de</strong>eën <strong>in</strong> <strong>het</strong> werkgebiedveiligheid. Hoe die i<strong>de</strong>eën zich ontwikkel<strong>en</strong> wordt <strong>in</strong> ditartikel bestu<strong>de</strong>erd. Er wordt e<strong>en</strong> aantal toonaangev<strong>en</strong><strong>de</strong>handboek<strong>en</strong> toegelicht <strong>en</strong> we gaan dieper <strong>in</strong> op <strong>de</strong> werk<strong>en</strong><strong>van</strong> e<strong>en</strong> ex-militair die <strong>in</strong> <strong>de</strong> verzeker<strong>in</strong>gswereld werkt:H.W. He<strong>in</strong>rich. Zijn populaire i<strong>de</strong>eën <strong>en</strong> concept<strong>en</strong> zijnjar<strong>en</strong>lang e<strong>en</strong> standaard <strong>in</strong> <strong>het</strong> veiligheidskundige vakgebied<strong>en</strong> zijn tot <strong>de</strong> dag <strong>van</strong> <strong>van</strong>daag populaire concept<strong>en</strong>.In dit artikel word<strong>en</strong> <strong>de</strong>zelf<strong>de</strong> on<strong>de</strong>rzoeksvrag<strong>en</strong> geadresseerdals <strong>in</strong> <strong>het</strong> voorgaan<strong>de</strong> artikel:• B<strong>in</strong>n<strong>en</strong> welke context heeft <strong>de</strong> theorie- <strong>en</strong> mo<strong>de</strong>lvorm<strong>in</strong>gplaats gevond<strong>en</strong>?• Waar zijn <strong>de</strong> theorieën <strong>en</strong> mo<strong>de</strong>ll<strong>en</strong> op gebaseerd <strong>en</strong><strong>in</strong>di<strong>en</strong> beschikbaar, welke dataverzamel<strong>in</strong>g heeft er aant<strong>en</strong> grondslag geleg<strong>en</strong>?• Welke consequ<strong>en</strong>ties hebb<strong>en</strong> <strong>de</strong> theorieën <strong>en</strong> mo<strong>de</strong>ll<strong>en</strong>voor <strong>het</strong> vakgebied <strong>van</strong> <strong>de</strong> <strong>veiligheidskun<strong>de</strong></strong> (gehad) <strong>en</strong>gedur<strong>en</strong><strong>de</strong> welke perio<strong>de</strong> is <strong>de</strong> theorie dom<strong>in</strong>ant(geweest)?In <strong>de</strong> vraagstell<strong>in</strong>g word<strong>en</strong> <strong>de</strong> term<strong>en</strong> ‘theorievorm<strong>in</strong>g’ <strong>en</strong>‘theorie’ gebruikt. E<strong>en</strong> theorie is op te vatt<strong>en</strong> als e<strong>en</strong> gevali<strong>de</strong>erdmo<strong>de</strong>l. Met e<strong>en</strong> theorie zijn waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> verschijnsel<strong>en</strong>,<strong>in</strong> dit geval ongevall<strong>en</strong>, te analyser<strong>en</strong> <strong>en</strong> belangrijker,met e<strong>en</strong> theorie kunn<strong>en</strong> voorspell<strong>in</strong>g<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gedaan. E<strong>en</strong>mo<strong>de</strong>l is e<strong>en</strong> schematische pres<strong>en</strong>tatie <strong>van</strong> <strong>de</strong> werkelijkheid,die nog niet gevali<strong>de</strong>erd is, nog niet on<strong>de</strong>rsteund <strong>en</strong>bevestigd door on<strong>de</strong>rzoeksresultat<strong>en</strong>.E<strong>en</strong> uitgebreid literatuuron<strong>de</strong>rzoek is <strong>de</strong> basis geweest voor<strong>de</strong> beantwoord<strong>in</strong>g <strong>van</strong> <strong>de</strong> vrag<strong>en</strong>. Veel <strong>van</strong> <strong>de</strong> oorspronkelijkerefer<strong>en</strong>ties <strong>en</strong> bronn<strong>en</strong> zijn aanwezig <strong>in</strong> <strong>de</strong> C<strong>en</strong>trale1Sectie Veiligheidskun<strong>de</strong>, Technische Universiteit Delft; email: c.<strong>van</strong>gulijk@tu<strong>de</strong>lft.nl2Oplei<strong>de</strong>r <strong>en</strong> adviseur, Delft80Tijdschrift voor toegepaste Arbowet<strong>en</strong>schap (2009) nr 3
<strong>van</strong> <strong>de</strong> opvoed<strong>in</strong>g <strong>en</strong> stelt m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> <strong>in</strong> staat om te ler<strong>en</strong>, is <strong>de</strong>gedachtegang. En daarmee verdwijnt <strong>de</strong> aanduid<strong>in</strong>g ‘first’uit <strong>de</strong> titel <strong>en</strong> wordt alle<strong>en</strong> nog maar gesprok<strong>en</strong> over <strong>de</strong>‘safety movem<strong>en</strong>t’. On<strong>de</strong>r <strong>in</strong>vloed <strong>van</strong> mechaniser<strong>in</strong>g <strong>en</strong>massaproductie is er, volg<strong>en</strong>d DeBlois, nog steeds e<strong>en</strong>schijnbare to<strong>en</strong>ame ongevall<strong>en</strong>. Het woord ‘schijnbaar’ valtop <strong>en</strong> e<strong>en</strong> <strong>de</strong>el <strong>van</strong> <strong>het</strong> werk gaat uitgebreid <strong>in</strong> op method<strong>en</strong>om veiligheid meetbaar te mak<strong>en</strong> <strong>en</strong> zo zijn economischemeerwaar<strong>de</strong> aan te ton<strong>en</strong>. Nationale ongevalcijfers <strong>en</strong><strong>de</strong> cijfers per staat lijk<strong>en</strong> te fluctuer<strong>en</strong> met <strong>de</strong> stand <strong>van</strong> <strong>de</strong>economie. Economische voorspoed bepaalt <strong>de</strong> werkgeleg<strong>en</strong>heid,die op zijn beurt <strong>de</strong> blootstell<strong>in</strong>g aan gevar<strong>en</strong> bepaalt.De ongevalcijfers per staat <strong>en</strong> <strong>de</strong> nationale cijfers zijn teonbetrouwbaar om <strong>het</strong> effect <strong>van</strong> e<strong>en</strong> toeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> aandachtvoor veiligheid te kunn<strong>en</strong> aanton<strong>en</strong>. Ondanks <strong>de</strong> ontwikkel<strong>in</strong>g<strong>en</strong>lijkt erop dat Amerika nauwelijks geïnteresseerd is <strong>in</strong>do<strong>de</strong> <strong>en</strong> gewon<strong>de</strong> werknemers. Als ongevall<strong>en</strong> al geregistreerdword<strong>en</strong>, dan word<strong>en</strong> <strong>in</strong><strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<strong>en</strong> <strong>en</strong> classificatiesgebruikt die medisch zijn georiënteerd <strong>en</strong> slechts zeerbeperkte <strong>in</strong>formatie over oorzak<strong>en</strong> bevatt<strong>en</strong>. Soms word<strong>en</strong>alle<strong>en</strong> algem<strong>en</strong>e oorzak<strong>en</strong> aangegev<strong>en</strong>, bijvoorbeeld ongelukdoor val, of wordt verwez<strong>en</strong> naar specifieke bedrijfstakk<strong>en</strong>,ongeval <strong>in</strong> mijn, of wordt scha<strong>de</strong> g<strong>en</strong>oteerd, bijvoorbeeld d<strong>en</strong>otatie ‘breuk’. Bij <strong>in</strong>dividuele bedrijv<strong>en</strong> of bedrijfstakk<strong>en</strong> is<strong>de</strong> situatie an<strong>de</strong>rs <strong>en</strong> er zijn voorbeeld<strong>en</strong> <strong>van</strong> bedrijv<strong>en</strong> ofbedrijfstakk<strong>en</strong> die spectaculaire reducties lat<strong>en</strong> zi<strong>en</strong> <strong>in</strong> absolutegetall<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>in</strong> ongevall<strong>en</strong> per 1000 werknemers.Bedrijv<strong>en</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> ijzer <strong>en</strong> staal<strong>in</strong>dustrie is daar e<strong>en</strong> voorbeeld<strong>en</strong><strong>van</strong>. Helaas geldt dat niet voor alle bedrijfstakk<strong>en</strong>. In<strong>de</strong> mijnbouw, <strong>de</strong> houtverwerk<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>en</strong> <strong>de</strong> textiel<strong>in</strong>dustriezijn <strong>de</strong> ongevalcijfers onverm<strong>in</strong><strong>de</strong>rd hoog <strong>en</strong> stabiel.DeBlois vond daar <strong>het</strong> volg<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>van</strong>: als <strong>het</strong> veiligheidsniveau<strong>van</strong> e<strong>en</strong> bedrijf op e<strong>en</strong> plateau blijft stek<strong>en</strong>, dan is eriets mis met <strong>de</strong> manier hoe veiligheid wordt georganiseerd<strong>en</strong> uitgevoerd. Om dat te verbeter<strong>en</strong> moet veiligheid e<strong>en</strong>twee<strong>de</strong> natuur word<strong>en</strong> <strong>van</strong> ie<strong>de</strong>re<strong>en</strong> <strong>in</strong> <strong>het</strong> bedrijf (DeBlois,1927).Aannames over ongevalcausaliteit <strong>en</strong> algem<strong>en</strong>e regels voor<strong>de</strong> prev<strong>en</strong>tie <strong>van</strong> ongevall<strong>en</strong> zijn belangrijke bijdrag<strong>en</strong> <strong>van</strong>DeBlois. Ongevall<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> begrep<strong>en</strong> word<strong>en</strong> als e<strong>en</strong>gevolg <strong>van</strong> e<strong>en</strong> ket<strong>en</strong> <strong>van</strong> gebeurt<strong>en</strong>iss<strong>en</strong>, welke ofweldirect, ofwel over e<strong>en</strong> langere termijn <strong>van</strong> <strong>in</strong>vloed zijn op<strong>het</strong> ontstaan <strong>van</strong> letsel. Het startpunt <strong>van</strong> e<strong>en</strong> ongeval is <strong>het</strong>gevaar, dat equival<strong>en</strong>t wordt gesteld aan pot<strong>en</strong>tiële of k<strong>in</strong>etische<strong>en</strong>ergie, mechanisch, elektrisch of chemisch <strong>van</strong> aard.Deze ket<strong>en</strong> <strong>de</strong>elt hij op <strong>in</strong>: <strong>het</strong> vrijkom<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>het</strong> gevaar, <strong>in</strong>letseloorzak<strong>en</strong>, <strong>en</strong> <strong>de</strong> directe aanleid<strong>in</strong>g voor <strong>de</strong> opgelop<strong>en</strong>scha<strong>de</strong>. Besluit<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>het</strong> managem<strong>en</strong>t of <strong>van</strong> voormann<strong>en</strong>,die onvoldo<strong>en</strong><strong>de</strong> rek<strong>en</strong><strong>in</strong>g houd<strong>en</strong> met veiligheidsaspect<strong>en</strong>,zijn voorbeeld<strong>en</strong> <strong>van</strong> ongevaloorzak<strong>en</strong> die e<strong>en</strong> <strong>in</strong>vloed op <strong>de</strong>langere termijn hebb<strong>en</strong>. Ver<strong>de</strong>r <strong>in</strong>troduceert DeBlois <strong>de</strong>begripp<strong>en</strong> waarschijnlijkheid <strong>en</strong> blootstell<strong>in</strong>g.Waarschijnlijkheid is niet an<strong>de</strong>rs dan e<strong>en</strong> gezond verstandb<strong>en</strong>a<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g gereduceerd tot e<strong>en</strong> berek<strong>en</strong><strong>in</strong>g, zon<strong>de</strong>r ver<strong>de</strong>rek<strong>en</strong>nis <strong>van</strong> <strong>het</strong> achterligg<strong>en</strong><strong>de</strong> ongevalproces. Blootstell<strong>in</strong>gis <strong>de</strong> blootstell<strong>in</strong>g aan gevaar. De waarschijnlijkheid voore<strong>en</strong> bepaald ongeval kan heel laag zijn, als <strong>de</strong> blootstell<strong>in</strong>ghoog is, neemt <strong>de</strong> kans op <strong>het</strong> ongeval toe. Met <strong>de</strong>ze b<strong>en</strong>a<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gzijn <strong>de</strong> regels voor prev<strong>en</strong>tie <strong>van</strong> ongevall<strong>en</strong> e<strong>en</strong>voudigop te stell<strong>en</strong>. Prev<strong>en</strong>tie moet allereerst gezocht word<strong>en</strong><strong>in</strong> e<strong>en</strong> reductie <strong>van</strong> <strong>de</strong> gevar<strong>en</strong>, door snelheid, massa, druk,temperatuur te verm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>en</strong> of te verlag<strong>en</strong>, door chemicaliënte ver<strong>van</strong>g<strong>en</strong>, of door mogelijkhed<strong>en</strong> om <strong>en</strong>ergie tot stilstandte br<strong>en</strong>g<strong>en</strong>. Ook blootstell<strong>in</strong>greductie is e<strong>en</strong> manierom ongevall<strong>en</strong> te voorkom<strong>en</strong>. Afscherm<strong>in</strong>g <strong>van</strong> draai<strong>en</strong><strong>de</strong><strong>de</strong>l<strong>en</strong> <strong>van</strong> mach<strong>in</strong>es is daar e<strong>en</strong> voorbeeld <strong>van</strong>. Prev<strong>en</strong>tie viamaatregel<strong>en</strong> om letseloorzak<strong>en</strong> te beperk<strong>en</strong>, met als voorbeeld<strong>de</strong> verschill<strong>en</strong><strong>de</strong> soort<strong>en</strong> persoonlijke bescherm<strong>in</strong>gsmid<strong>de</strong>l<strong>en</strong>,is doorgaans m<strong>in</strong><strong>de</strong>r effectief dan <strong>de</strong> eer<strong>de</strong>rg<strong>en</strong>oem<strong>de</strong> maatregel<strong>en</strong>.Als laatste maakt DeBlois opmerk<strong>in</strong>g<strong>en</strong> over <strong>het</strong> nut <strong>van</strong>m<strong>en</strong>tale <strong>en</strong> psychologische test<strong>en</strong> om werknemers te selecter<strong>en</strong>voor specifieke tak<strong>en</strong>. Deze test<strong>en</strong>, die b<strong>in</strong>n<strong>en</strong> <strong>het</strong> legerword<strong>en</strong> toegepast, kunn<strong>en</strong> ook gebruikt word<strong>en</strong> om zog<strong>en</strong>aam<strong>de</strong>ongevalgevoelige werknemers vooraf te herk<strong>en</strong>n<strong>en</strong>.Zon<strong>de</strong>r overig<strong>en</strong>s te referer<strong>en</strong> aan <strong>de</strong> resultat<strong>en</strong> <strong>van</strong> on<strong>de</strong>rzoek<strong>van</strong> <strong>de</strong> Britse Industrial Fatigue Board (zie eerste <strong>de</strong>el<strong>van</strong> <strong>de</strong> serie), wordt gemeld dat <strong>het</strong> on<strong>de</strong>rzoek nog <strong>in</strong> e<strong>en</strong>experim<strong>en</strong>teel stadium is om direct toepasbaar te zijnb<strong>in</strong>n<strong>en</strong> <strong>de</strong> <strong>in</strong>dustrie.Figuur 2: <strong>het</strong> beïnvloed<strong>en</strong> <strong>van</strong> gedrag: hand<strong>en</strong> aan <strong>de</strong> rail<strong>in</strong>g,e<strong>en</strong> oud verhaal (Beyer, 1916).84US 1931: Industrial accid<strong>en</strong>t prev<strong>en</strong>tionHet <strong>de</strong>r<strong>de</strong> handboek dat we hier behan<strong>de</strong>l<strong>en</strong> is <strong>van</strong> <strong>de</strong>Amerikaan Herbert William He<strong>in</strong>rich (1886-1962) <strong>en</strong> heeftals titel ‘<strong>in</strong>dustrial accid<strong>en</strong>t prev<strong>en</strong>tion’, met ‘a sci<strong>en</strong>tificapproach’ als on<strong>de</strong>rtitel (He<strong>in</strong>rich, 1931). Ver<strong>de</strong>rop <strong>in</strong> ditartikel gaan we dieper <strong>in</strong> op He<strong>in</strong>rich <strong>en</strong> zijn werk. Hierwordt zijn <strong>bijdrage</strong> uit 1931 <strong>in</strong> context geplaatst tuss<strong>en</strong>Tijdschrift voor toegepaste Arbowet<strong>en</strong>schap (2009) nr 3
an<strong>de</strong>re auteurs. He<strong>in</strong>rich is afkomstig uit <strong>de</strong> verzeker<strong>in</strong>gswereld<strong>en</strong> werkzaam als Assistant Super<strong>in</strong>t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t bij <strong>de</strong>Eng<strong>in</strong>eer<strong>in</strong>g and Inspection Divison <strong>van</strong> <strong>de</strong> TravelersInsurance Company. De on<strong>de</strong>rtitel, verwijz<strong>en</strong>d naar e<strong>en</strong>wet<strong>en</strong>schappelijke b<strong>en</strong>a<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g moet niet al te letterlijk word<strong>en</strong>opgevat. Vergelijkbaar met Taylor, die ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s <strong>de</strong> termwet<strong>en</strong>schappelijk gebruikt, wordt hier slechts verwez<strong>en</strong> naare<strong>en</strong> b<strong>en</strong>a<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g die gebaseerd is op feit<strong>en</strong> <strong>en</strong> m<strong>in</strong><strong>de</strong>r opgeloof.Inhou<strong>de</strong>lijk is He<strong>in</strong>rich’s handboek e<strong>en</strong> sam<strong>en</strong>vatt<strong>in</strong>g <strong>van</strong>eer<strong>de</strong>re gepubliceer<strong>de</strong> handboek<strong>en</strong> <strong>en</strong> publicaties. De stand<strong>van</strong> <strong>de</strong> veiligheidstechniek komt uitgebreid aan <strong>de</strong> or<strong>de</strong> <strong>en</strong>net als LeBlois on<strong>de</strong>rsteunt hij e<strong>en</strong> managem<strong>en</strong>tb<strong>en</strong>a<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g<strong>van</strong> veiligheid <strong>in</strong> bedrijv<strong>en</strong> <strong>en</strong> maakt hij e<strong>en</strong> on<strong>de</strong>rscheidtuss<strong>en</strong> oorzak<strong>en</strong> <strong>en</strong> gevolg<strong>en</strong> <strong>van</strong> ongevall<strong>en</strong>. De <strong>bijdrage</strong><strong>van</strong> He<strong>in</strong>rich ligt <strong>in</strong> numerieke on<strong>de</strong>rbouw<strong>in</strong>g <strong>van</strong> drie veiligheidsconcept<strong>en</strong>:<strong>de</strong> <strong>in</strong>directe kost<strong>en</strong> <strong>van</strong> ongevall<strong>en</strong> (<strong>de</strong> 1op 4 verhoud<strong>in</strong>g); <strong>de</strong> ongevaloorzak<strong>en</strong> (<strong>de</strong> 88:10:2 verhoud<strong>in</strong>g);<strong>en</strong> consequ<strong>en</strong>ties <strong>van</strong> ongevall<strong>en</strong> (1:29:300 verhoud<strong>in</strong>g).Net als LeBlois besteedt ook He<strong>in</strong>rich aandacht aan <strong>de</strong>psychologische kant<strong>en</strong> <strong>van</strong> veiligheid maar besteedt slechts13 pag<strong>in</strong>a’s aan <strong>het</strong> on<strong>de</strong>rwerp.UK 1936: Accid<strong>en</strong>ts and their prev<strong>en</strong>tionHet handboek <strong>van</strong> <strong>de</strong> Engelsman Horace MiddletonVernon (1870-1951) ‘Accid<strong>en</strong>ts and their prev<strong>en</strong>tion’ uit1936 is <strong>de</strong> laatste belangrijke <strong>bijdrage</strong> uit <strong>het</strong> <strong>in</strong>terbellum.Vernon is e<strong>en</strong> on<strong>de</strong>rzoeker <strong>en</strong> heeft aca<strong>de</strong>mische kwalificaties<strong>in</strong> chemie, fysiologie, biologie <strong>en</strong> medicijn<strong>en</strong>. In 1915heeft hij <strong>in</strong> Birm<strong>in</strong>gham <strong>in</strong> e<strong>en</strong> munitiefabriek gewerkt <strong>en</strong>dat heeft zijn <strong>in</strong>teresse <strong>in</strong> arbeidsveiligheid gewekt <strong>en</strong> hij istoegetred<strong>en</strong> tot <strong>de</strong> Health of Munition Workers Committee<strong>en</strong> <strong>de</strong> daarop volg<strong>en</strong><strong>de</strong> Boards. Hij heeft veel gepubliceerdop <strong>het</strong> gebied <strong>van</strong> arbeid <strong>en</strong> gezondheid <strong>en</strong> vooral op <strong>de</strong><strong>in</strong>vloed <strong>van</strong> <strong>de</strong> lange werktijd<strong>en</strong>, <strong>en</strong> <strong>de</strong> effect<strong>en</strong> <strong>van</strong> temperatuur,v<strong>en</strong>tilatie <strong>en</strong> alcoholconsumptie (Bedford, 1951;Smith,1951).Zijn handboek doet uitgebreid verslag <strong>van</strong> on<strong>de</strong>rzoek<strong>en</strong> diedoor <strong>de</strong> Committee <strong>en</strong> <strong>de</strong> Industrial Fatigue <strong>en</strong> HealthBoard zijn geïnitieerd, ev<strong>en</strong>als <strong>het</strong> on<strong>de</strong>rzoek <strong>van</strong> Marbe <strong>en</strong>publicaties <strong>van</strong> He<strong>in</strong>rich naar <strong>de</strong> kost<strong>en</strong> <strong>van</strong> ongevall<strong>en</strong>.Het on<strong>de</strong>rzoek behan<strong>de</strong>lt <strong>de</strong> externe <strong>en</strong> <strong>in</strong>dividuele oorzak<strong>en</strong><strong>van</strong> ongevall<strong>en</strong>. Maar <strong>het</strong> opvall<strong>en</strong><strong>de</strong> is, dat zijn handboekniet beperkt blijft tot <strong>in</strong>dustriële ongevall<strong>en</strong>, maar ookongevall<strong>en</strong> uit <strong>de</strong> verschill<strong>en</strong><strong>de</strong> transportsector<strong>en</strong> <strong>en</strong> uit <strong>de</strong>huiselijke omgev<strong>in</strong>g uitgebreid beschrijft. In <strong>het</strong> handboekwordt logischerwijs ook <strong>de</strong> accid<strong>en</strong>t pron<strong>en</strong>ess theoriebehan<strong>de</strong>ld. Over <strong>de</strong> consequ<strong>en</strong>ties <strong>van</strong> <strong>de</strong>ze theorie, <strong>de</strong>psychologische test<strong>en</strong> om werknemers te selecter<strong>en</strong>, isVernon vrij kritisch. De test<strong>en</strong> on<strong>de</strong>r werknemers zijn nogerg onbetrouwbaar. Voor <strong>het</strong> verkeer <strong>en</strong> voor spoorweg<strong>en</strong>zijn <strong>de</strong> testresultat<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong>lijk positiever. Veron heeft e<strong>en</strong>dui<strong>de</strong>lijke e<strong>in</strong>dconclusie <strong>in</strong> zijn boek: <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>tie <strong>van</strong>ongevall<strong>en</strong> is e<strong>en</strong> sam<strong>en</strong>spel <strong>van</strong> wettelijke maatregel<strong>en</strong>,technische maatregel<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>de</strong> juiste psychologie (<strong>en</strong> conditie)<strong>van</strong> <strong>de</strong> m<strong>en</strong>s. Elk <strong>de</strong>el <strong>van</strong> die conclusie is met wet<strong>en</strong>schappelijkedata <strong>en</strong> theorieën on<strong>de</strong>rbouwd. Hij gebruiktvoornamelijk data <strong>van</strong> <strong>de</strong> Britse overheid maar ook zijneig<strong>en</strong> data kom<strong>en</strong> aan bod. Alle<strong>en</strong> an<strong>de</strong>rs dan <strong>in</strong> <strong>de</strong>Amerikaanse <strong>in</strong>g<strong>en</strong>ieurshandboek<strong>en</strong> word<strong>en</strong> dit keer ge<strong>en</strong>ontwerptek<strong>en</strong><strong>in</strong>g<strong>en</strong> of foto’s <strong>van</strong> <strong>de</strong> maatregel<strong>en</strong> getoond.De <strong>bijdrage</strong> <strong>van</strong> He<strong>in</strong>richIn <strong>het</strong> voorgaan<strong>de</strong> <strong>de</strong>el lijkt He<strong>in</strong>rich ge<strong>en</strong> bijzon<strong>de</strong>re <strong>bijdrage</strong>te hebb<strong>en</strong> geleverd t<strong>en</strong> opzichte <strong>van</strong> zijn tijdg<strong>en</strong>ot<strong>en</strong>.He<strong>in</strong>rich is echter bijzon<strong>de</strong>r om e<strong>en</strong> aantal red<strong>en</strong><strong>en</strong>. T<strong>en</strong>eerste blijft hij na <strong>de</strong> twee<strong>de</strong> wereldoorlog actief <strong>in</strong> <strong>het</strong> veiligheidsgebied,hij heeft <strong>het</strong> veiligheidsd<strong>en</strong>k<strong>en</strong> uit <strong>het</strong> <strong>in</strong>terbellumdaarmee ontwikkeld naar e<strong>en</strong> volwass<strong>en</strong> concept datpas <strong>in</strong> <strong>de</strong> jar<strong>en</strong> vijftig gerijpt is. An<strong>de</strong>re auteurs uit <strong>het</strong><strong>in</strong>terbellum publicer<strong>en</strong> niet meer tijd<strong>en</strong>s of na <strong>de</strong> oorlog <strong>en</strong>hun <strong>in</strong>zicht<strong>en</strong> word<strong>en</strong> niet doorontwikkeld. Deze auteurshebb<strong>en</strong> e<strong>en</strong>maal hun i<strong>de</strong>eën geponeerd maar hebb<strong>en</strong> di<strong>en</strong>iet aangepast na comm<strong>en</strong>tar<strong>en</strong> <strong>van</strong> collega vaklied<strong>en</strong>.Doordat He<strong>in</strong>rich ook na <strong>de</strong> oorlog publiceert is <strong>het</strong> voorhem mogelijk om zijn i<strong>de</strong>eën over te drag<strong>en</strong> aan e<strong>en</strong> nieuweg<strong>en</strong>eratie.T<strong>en</strong> twee<strong>de</strong> was He<strong>in</strong>rich buit<strong>en</strong>gewoon productief, hijheeft zijn werk <strong>in</strong> talloze publicaties <strong>en</strong> vijf boek<strong>en</strong> ver<strong>de</strong>rtoegelicht. T<strong>en</strong> <strong>de</strong>r<strong>de</strong> heeft He<strong>in</strong>rich e<strong>en</strong> aantal mo<strong>de</strong>ll<strong>en</strong>geponeerd die buit<strong>en</strong>gewoon populair war<strong>en</strong> <strong>en</strong> tot op <strong>de</strong>dag <strong>van</strong> <strong>van</strong>daag herk<strong>en</strong>d word<strong>en</strong>. Sam<strong>en</strong>vatt<strong>en</strong>d isHe<strong>in</strong>rich <strong>de</strong> sterkste drager <strong>van</strong> <strong>het</strong> veiligheidsd<strong>en</strong>k<strong>en</strong> <strong>in</strong> <strong>het</strong><strong>in</strong>terbellum <strong>en</strong> heeft zich na <strong>de</strong> oorlog ver<strong>de</strong>r verdiept <strong>in</strong> <strong>de</strong>volledige uitwerk<strong>in</strong>g <strong>van</strong> <strong>het</strong> veiligheidsd<strong>en</strong>k<strong>en</strong> uit <strong>het</strong><strong>in</strong>terbellum. Hier volgt e<strong>en</strong> verdiep<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>het</strong> werk <strong>van</strong>He<strong>in</strong>rich. Dat geeft <strong>in</strong>zicht <strong>in</strong> wat <strong>de</strong>ze <strong>in</strong>terbellum-veiligheidsd<strong>en</strong>kerbezig hield <strong>en</strong> wat hij belangrijk vond.Verborg<strong>en</strong> kost<strong>en</strong> <strong>van</strong> ongevall<strong>en</strong>, <strong>de</strong> 4:1 verhoud<strong>in</strong>gDe 4:1 regel welke He<strong>in</strong>rich voor <strong>het</strong> eerst <strong>in</strong> 1927 poneertwordt <strong>in</strong> discussies <strong>van</strong>daag <strong>de</strong> dag nog gebruikt als vuistregel.Naast <strong>het</strong> orig<strong>in</strong>ele docum<strong>en</strong>t <strong>in</strong> 1927 (He<strong>in</strong>rich, 1927)<strong>en</strong> <strong>de</strong> publicatie <strong>in</strong> zijn boek<strong>en</strong> heeft hij dit concept ookmeermaals toegelicht bij verschill<strong>en</strong><strong>de</strong> Amerikaanse‘National Safety Congresses’ e<strong>en</strong> jaarlijks we<strong>de</strong>rker<strong>en</strong>d congresdat georganiseerd is door <strong>de</strong> National Safety Council.Deze organisatie <strong>en</strong> congress<strong>en</strong> bestaan tot op hed<strong>en</strong>. Inzijn boek<strong>en</strong> (He<strong>in</strong>rich 1931, 1941, 1950a, 1959, 1980)geeft He<strong>in</strong>rich aan dat <strong>de</strong> 4:1 regel algeme<strong>en</strong> geldt maar hijgeeft ook voorbeeld<strong>en</strong> waar <strong>de</strong> verhoud<strong>in</strong>g tuss<strong>en</strong> <strong>in</strong>directekost<strong>en</strong>, welke niet door <strong>de</strong> verzeker<strong>in</strong>g ge<strong>de</strong>kt word<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>de</strong>directe kost<strong>en</strong> ook veel hoger kunn<strong>en</strong> zijn. In zijn <strong>bijdrage</strong><strong>van</strong> 1938 bij <strong>de</strong> ‘National Safety Congress’ geeft hij e<strong>en</strong>casus uit <strong>de</strong> bouw waar <strong>de</strong> verhoud<strong>in</strong>g maar liefst 4,400teg<strong>en</strong> 1 is (He<strong>in</strong>rich, 1938a). Hij merkt op dat <strong>de</strong> 4:1 verhoud<strong>in</strong>gwaarschijnlijk e<strong>en</strong> conservatieve schatt<strong>in</strong>g is <strong>en</strong>citeert e<strong>en</strong> on<strong>de</strong>rzoek uit <strong>de</strong> bouwwereld <strong>van</strong> <strong>de</strong> ‘Associatedg<strong>en</strong>eral contractors of America’ waar e<strong>en</strong> verhoud<strong>in</strong>g <strong>van</strong>6:1 wordt gevond<strong>en</strong>. In e<strong>en</strong> <strong>van</strong> zijn artikel<strong>en</strong> welke hij <strong>in</strong>Tijdschrift voor toegepaste Arbowet<strong>en</strong>schap (2009) nr 3 85
<strong>de</strong> twee<strong>de</strong> wereldoorlog publiceert (He<strong>in</strong>rich, 1942a) geefthij ook voorbeeld<strong>en</strong> waar <strong>in</strong>cid<strong>en</strong>t<strong>en</strong> leid<strong>en</strong> tot <strong>het</strong> vertrag<strong>en</strong><strong>van</strong> werkzaamhed<strong>en</strong>. Hier is ge<strong>en</strong> sprake meer <strong>van</strong> e<strong>en</strong>4:1 kost<strong>en</strong>plaatje maar wordt <strong>de</strong> Amerikaan <strong>in</strong> <strong>het</strong> hartgetroff<strong>en</strong>: ongelukk<strong>en</strong> vertrag<strong>en</strong> <strong>de</strong> oorlogsmach<strong>in</strong>e <strong>en</strong> datis onacceptabel. Hij e<strong>in</strong>digt <strong>de</strong> argum<strong>en</strong>tatie met sterkebewoord<strong>in</strong>g:‘Stop this s<strong>en</strong>seless slaughter and maim<strong>in</strong>g of workm<strong>en</strong>, stopthis un<strong>in</strong>t<strong>en</strong>tionally sabotage of your production effort, an thushelp <strong>in</strong> a smash<strong>in</strong>g big way to WIN THE WAR’Overig<strong>en</strong>s wordt <strong>het</strong> appel gericht aan voormann<strong>en</strong>, welkehij ziet als <strong>de</strong> c<strong>en</strong>trale werkers voor veiligheid <strong>en</strong> goe<strong>de</strong> productie.Hierover later meer.In zijn boek <strong>van</strong> 1931 neemt hij wat meer ruimte om uit telegg<strong>en</strong> hoe dat probleem <strong>in</strong> elkaar zit: ongelukk<strong>en</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong>categorie supervisory, of toezichthoud<strong>en</strong>d, betek<strong>en</strong>t dat e<strong>en</strong>m<strong>en</strong>s <strong>het</strong> ongeluk had kunn<strong>en</strong> voorkom<strong>en</strong>. De fout<strong>en</strong> ligg<strong>en</strong><strong>in</strong>: slecht toezicht, onvermog<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> werknemer,slechte discipl<strong>in</strong>e, onvoldo<strong>en</strong><strong>de</strong> conc<strong>en</strong>tratie, onveiligegebruik<strong>en</strong>, m<strong>en</strong>tale ongeschikt, <strong>en</strong> fysiek ongeschikt. Merkop dat hier niet alléén wordt gewez<strong>en</strong> naar m<strong>en</strong>selijk fal<strong>en</strong>ook wordt geappelleerd naar <strong>het</strong> toezicht op <strong>de</strong>ze tekortkom<strong>in</strong>g<strong>en</strong>.De term<strong>en</strong> ‘unsafe acts of person’ <strong>en</strong> ‘man failure’oftewel onveilig han<strong>de</strong>l<strong>en</strong> door <strong>de</strong> persoon <strong>en</strong> m<strong>en</strong>selijkfal<strong>en</strong> krijg<strong>en</strong> pas <strong>in</strong> He<strong>in</strong>rich’s boek <strong>in</strong> 1941 e<strong>en</strong> plaats <strong>in</strong> <strong>de</strong>grafische repres<strong>en</strong>tatie <strong>van</strong> <strong>de</strong> data. Over <strong>de</strong> mach<strong>in</strong>ale oorzak<strong>en</strong>zegt hij dat <strong>het</strong> aan<strong>de</strong>el kle<strong>in</strong> is omdat er <strong>in</strong> die perio<strong>de</strong>veel mechanische <strong>de</strong>l<strong>en</strong> word<strong>en</strong> afgeschermd.Oorzak<strong>en</strong> <strong>van</strong> ongelukk<strong>en</strong>E<strong>en</strong> twee<strong>de</strong> belangrijke <strong>bijdrage</strong> <strong>van</strong> He<strong>in</strong>rich is zijn on<strong>de</strong>rzoeknaar <strong>de</strong> oorzak<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>in</strong>dustriële ongelukk<strong>en</strong>. Hijpubliceert dat voor <strong>het</strong> eerst <strong>in</strong> 1928 <strong>in</strong> e<strong>en</strong> artikel getiteld“The orig<strong>in</strong> of accid<strong>en</strong>ts”. Op basis <strong>van</strong> 12,000 randomgeselecteer<strong>de</strong> verzeker<strong>in</strong>gsuitker<strong>in</strong>g<strong>en</strong> <strong>van</strong> zijn eig<strong>en</strong> TravelInsurance Company <strong>en</strong> 63,000 rapport<strong>en</strong> <strong>van</strong> fabriekseig<strong>en</strong>ar<strong>en</strong>vond hij dat <strong>de</strong> meeste ongelukk<strong>en</strong> kond<strong>en</strong> word<strong>en</strong>voorkom<strong>en</strong>: 98%! 88% <strong>van</strong> <strong>de</strong> oorzak<strong>en</strong> bestempel<strong>de</strong> hij als‘supervisory’; 10% als ‘mach<strong>in</strong>e’. Slechts 2% <strong>van</strong> <strong>de</strong> ongelukk<strong>en</strong>was niet te voorkom<strong>en</strong> (He<strong>in</strong>rich, 1928).Figuur 4: afscherm<strong>in</strong>g <strong>van</strong> draai<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong>l<strong>en</strong> (He<strong>in</strong>rich, 1931)In <strong>de</strong> data zijn 25% <strong>van</strong> <strong>de</strong> ongelukk<strong>en</strong> gerelateerd aanmach<strong>in</strong>es maar omdat 60% <strong>van</strong> die gevall<strong>en</strong> ook e<strong>en</strong> toezichtfout hadd<strong>en</strong> heeft hij ze <strong>in</strong> <strong>de</strong> categorie toezichtgeplaatst <strong>en</strong> bleef er <strong>in</strong> totaal 10% mach<strong>in</strong>ale oorzak<strong>en</strong> over.De rester<strong>en</strong><strong>de</strong> 2% is gerapporteerd als niet te voorkom<strong>en</strong>maar hier wordt als kanttek<strong>en</strong><strong>in</strong>g geplaatst dat <strong>de</strong>ze ongevall<strong>en</strong>wellicht ook <strong>in</strong> e<strong>en</strong> voorkombare categorie hor<strong>en</strong>maar er onvoldo<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>in</strong>formatie is <strong>in</strong> ongeval docum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>om dit aan te nem<strong>en</strong>. De term ‘Act of God’ komt niet voor<strong>in</strong> <strong>de</strong> discussie: He<strong>in</strong>rich z<strong>in</strong>speelt daar op <strong>de</strong> gedachte datalle ongelukk<strong>en</strong> te voorkom<strong>en</strong> zijn.Figuur 3: Oorzak<strong>en</strong> <strong>van</strong> ongevall<strong>en</strong>. Uit He<strong>in</strong>rich 1931.86In zijn latere publicatie <strong>in</strong> <strong>de</strong> NSC Transactions <strong>in</strong> 1950verwijst He<strong>in</strong>rich opnieuw naar <strong>de</strong> verhoud<strong>in</strong>g 88:10:2(He<strong>in</strong>rich, 1950b). In dit artikel her<strong>in</strong>nert hij <strong>de</strong> lezer eraandat <strong>het</strong> grootste ge<strong>de</strong>elte <strong>van</strong> <strong>de</strong> ongevall<strong>en</strong> veroorzaaktwordt door m<strong>en</strong>s<strong>en</strong>, <strong>het</strong>zij door fal<strong>en</strong>d toezicht, <strong>het</strong>zij doorfoutief han<strong>de</strong>l<strong>en</strong> <strong>van</strong> m<strong>en</strong>s<strong>en</strong>. Daarom red<strong>en</strong>eert hij datpsychologie e<strong>en</strong> noodzakelijk on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el moet word<strong>en</strong> <strong>van</strong><strong>de</strong> veiligheid als werkgebied <strong>en</strong> dat veiligheids<strong>in</strong>g<strong>en</strong>ieursdaar<strong>in</strong> tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g moet<strong>en</strong> krijg<strong>en</strong>. Hij geeft aan dat e<strong>en</strong> veiligheids<strong>in</strong>g<strong>en</strong>ieurvier correctieve maatregel<strong>en</strong> kan nem<strong>en</strong>: (1)technische oploss<strong>in</strong>g<strong>en</strong>; (2) overtuig<strong>in</strong>gskracht <strong>en</strong> <strong>in</strong>structie;Tijdschrift voor toegepaste Arbowet<strong>en</strong>schap (2009) nr 3
(3) personele selectie <strong>en</strong> ergonomie; (4) <strong>en</strong> discipl<strong>in</strong>er<strong>en</strong>. Bij<strong>de</strong> laatste drie is psychologie, op zijn m<strong>in</strong>st ge<strong>de</strong>eltelijk,belangrijk voor <strong>de</strong> veiligheids<strong>in</strong>g<strong>en</strong>ieur. Opvall<strong>en</strong>d is dat hij<strong>de</strong> getall<strong>en</strong> 88:10:2 niet <strong>in</strong> dat artikel opschrijft; hij gaat er<strong>van</strong> uit dat zijn publiek op <strong>de</strong> hoogte is <strong>van</strong> dit soort elem<strong>en</strong>tairegrondbeg<strong>in</strong>sel<strong>en</strong>.OngevalmechanismeHet ongevalmechanisme is <strong>het</strong> fundam<strong>en</strong>t <strong>van</strong> e<strong>en</strong> verwond<strong>in</strong>g.Op basis <strong>van</strong> 50.000 ongevalrapport<strong>en</strong> wordt bepaalddat <strong>van</strong> <strong>de</strong> 330 ongevall<strong>en</strong> 1 leidt tot e<strong>en</strong> ernstige verwond<strong>in</strong>g,29 tot e<strong>en</strong> lichte verwond<strong>in</strong>g <strong>en</strong> 300 hebb<strong>en</strong> géén verwond<strong>in</strong>gtot gevolg.e<strong>en</strong> splits<strong>in</strong>g aan tuss<strong>en</strong> ongeval <strong>en</strong> verwond<strong>in</strong>g. Dat is <strong>de</strong>eerste notie die He<strong>in</strong>rich gebruikt om e<strong>en</strong> sequ<strong>en</strong>tie <strong>van</strong>elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> <strong>in</strong> ongevall<strong>en</strong> aan te br<strong>en</strong>g<strong>en</strong>. Dit conceptgebruikt hij om dui<strong>de</strong>lijk te mak<strong>en</strong> dat veiligheids<strong>in</strong>strum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>zich op ongevall<strong>en</strong> di<strong>en</strong><strong>en</strong> te richt<strong>en</strong> <strong>en</strong> niet op verwond<strong>in</strong>g<strong>en</strong>.In artikel<strong>en</strong> gaat He<strong>in</strong>rich niet meer <strong>in</strong> op dit on<strong>de</strong>rzoeknaar <strong>de</strong> oorzak<strong>en</strong> <strong>van</strong> ongelukk<strong>en</strong>. In zijn artikel <strong>van</strong> 1942(He<strong>in</strong>rich, 1942b) <strong>in</strong> <strong>de</strong> NSC Transactions neemt hij <strong>het</strong>wel als gegev<strong>en</strong> aan. Het artikel gaat over <strong>de</strong> plaats <strong>van</strong> <strong>de</strong>voorman <strong>in</strong> <strong>het</strong> veiligheidsprogramma. Hij geeft handreik<strong>in</strong>g<strong>en</strong>aan managers die voormann<strong>en</strong> begeleid<strong>en</strong> <strong>en</strong> tra<strong>in</strong><strong>en</strong><strong>in</strong> veiligheidswerk. In <strong>het</strong> on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el ‘red<strong>en</strong><strong>en</strong> die voormann<strong>en</strong>gev<strong>en</strong> voor onvoldo<strong>en</strong>d resultaat <strong>in</strong> veiligheidsprogramma’s’haalt hij <strong>de</strong> volg<strong>en</strong><strong>de</strong> discussie aan:Workman: Can’t stand over each <strong>in</strong>dividual workman cont<strong>in</strong>uously.Safety <strong>en</strong>g<strong>in</strong>eer: Don’t need to. Workm<strong>en</strong> violate the same safepracticerule on the average of 300 times before they are hurt.You should be able to see at least a few of these violations andtake executive remedial measures at that time.Hier gebruikt He<strong>in</strong>rich <strong>de</strong> 300:29:1 verhoud<strong>in</strong>g impliciet<strong>en</strong> zon<strong>de</strong>r er naar te verwijz<strong>en</strong>. He<strong>in</strong>rich hoeft zijn lezerspubliekniet na<strong>de</strong>r voor te licht<strong>en</strong> over wat <strong>de</strong> getall<strong>en</strong> betek<strong>en</strong><strong>en</strong>;hij veron<strong>de</strong>rstelt die als algeme<strong>en</strong> bek<strong>en</strong>d.Figuur 5: <strong>de</strong> fun<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g <strong>van</strong> <strong>in</strong>cid<strong>en</strong>t<strong>en</strong>: hier nog niet weergegev<strong>en</strong>als e<strong>en</strong> ijsberg (He<strong>in</strong>rich, 1931).E<strong>en</strong> <strong>in</strong>teressant <strong>de</strong>tail is dat He<strong>in</strong>rich <strong>het</strong> woord dood nietgebruikt, dat is e<strong>en</strong> verbaster<strong>in</strong>g door latere gebruikers. In<strong>de</strong> volksmond wordt wel naar dit mo<strong>de</strong>l gerefereerd als <strong>de</strong>pirami<strong>de</strong> maar <strong>in</strong> 1931 is die niet als pirami<strong>de</strong> weergegev<strong>en</strong>.Het woord pirami<strong>de</strong> wordt <strong>in</strong> 1958 door Late<strong>in</strong>er geïntroduceerd<strong>en</strong> ook an<strong>de</strong>rs gebruikt dan <strong>in</strong> <strong>de</strong>ze figuur wordtaangeduid, zie ver<strong>de</strong>rop <strong>in</strong> <strong>de</strong> tekst. Belangrijk gegev<strong>en</strong> isdat <strong>het</strong> optred<strong>en</strong> <strong>van</strong> e<strong>en</strong> verwond<strong>in</strong>g e<strong>en</strong> gevolg is <strong>van</strong> e<strong>en</strong>ongeval. Als e<strong>en</strong>maal e<strong>en</strong> willekeurig ongeval is opgetred<strong>en</strong>is <strong>de</strong> verwond<strong>in</strong>g à priori onvoorspelbaar: die kan ernstigzijn, m<strong>in</strong><strong>de</strong>r ernstig, of zelfs afwezig. Hiermee br<strong>en</strong>gt hijIn 1958, e<strong>en</strong> hele tijd na <strong>de</strong> twee<strong>de</strong> wereldoorlog publiceerte<strong>en</strong> voor Ne<strong>de</strong>rland belangrijke persoon over <strong>de</strong> 300:29:1verhoud<strong>in</strong>g. Zijn naam: Alfred Late<strong>in</strong>er, hij br<strong>en</strong>gt <strong>het</strong>gedachtegoed <strong>van</strong> He<strong>in</strong>rich naar Ne<strong>de</strong>rland met e<strong>en</strong> cursus<strong>van</strong> <strong>het</strong> veiligheidsmuseum dat bek<strong>en</strong>d stond als ‘<strong>de</strong> metho<strong>de</strong>Late<strong>in</strong>er’. In dit artikel (Late<strong>in</strong>er 1958) geeft hij e<strong>en</strong>vurig pleidooi voor <strong>het</strong> juiste gebruik <strong>van</strong> <strong>de</strong> 300:29:1 verhoud<strong>in</strong>g.Hij geeft aan dat <strong>het</strong> registrer<strong>en</strong> <strong>van</strong> ongevall<strong>en</strong>alle<strong>en</strong> onvoldo<strong>en</strong><strong>de</strong> is. Ook ongevall<strong>en</strong> waarbij ge<strong>en</strong> slachtoffersvall<strong>en</strong> di<strong>en</strong><strong>en</strong> te word<strong>en</strong> geregistreerd zodat kan word<strong>en</strong>gecontroleerd of veiligheidsmaatregel<strong>en</strong> str<strong>en</strong>ger moet<strong>en</strong>word<strong>en</strong> gemaakt. Hiermee pleit Late<strong>in</strong>er voor wat <strong>in</strong>onze mo<strong>de</strong>rne tijd ‘<strong>in</strong>cid<strong>en</strong>tregistratie’ wordt g<strong>en</strong>oemd.Overig<strong>en</strong>s is <strong>het</strong> <strong>in</strong> dit artikel waar Late<strong>in</strong>er <strong>de</strong> vergelijk<strong>in</strong>gmet e<strong>en</strong> ijsberg maakt:The accid<strong>en</strong>t problem is like an iceberg with only one-elev<strong>en</strong>thof its mass visible. The <strong>in</strong>visible base – ma<strong>de</strong> up of no-<strong>in</strong>juryaccid<strong>en</strong>ts – is t<strong>en</strong> times greater. We ord<strong>in</strong>arily look at an accid<strong>en</strong>tcritically only wh<strong>en</strong> it produces an <strong>in</strong>jury.E<strong>en</strong> <strong>in</strong>teressant <strong>de</strong>tail is te v<strong>in</strong>d<strong>en</strong> aan <strong>het</strong> e<strong>in</strong>d <strong>van</strong> dit artikel.Hier refereert hij naar <strong>de</strong> 4:1 ratio voor <strong>de</strong> kost<strong>en</strong> <strong>van</strong>ongevall<strong>en</strong>. In <strong>de</strong> voetnoot is te lez<strong>en</strong> dat hij <strong>de</strong> volg<strong>en</strong><strong>de</strong>maand <strong>de</strong>ze 4:1 ratio zal toelicht<strong>en</strong>. Dat maakt dui<strong>de</strong>lijkdat hij e<strong>en</strong> goe<strong>de</strong> volgel<strong>in</strong>g was <strong>van</strong> <strong>de</strong> i<strong>de</strong>eën die He<strong>in</strong>rich30 jaar eer<strong>de</strong>r ontwikkel<strong>de</strong>.Tijdschrift voor toegepaste Arbowet<strong>en</strong>schap (2009) nr 3 87
Ongevalproces <strong>in</strong> dom<strong>in</strong>o’sWelk beroemd elem<strong>en</strong>t ontbreekt <strong>in</strong> <strong>de</strong> editie <strong>van</strong> 1931? Dedom<strong>in</strong>o’s. In He<strong>in</strong>rich’s boek <strong>van</strong> 1931 is <strong>het</strong> dom<strong>in</strong>omo<strong>de</strong>l niet vermeld. Dat mo<strong>de</strong>l wordt pas <strong>in</strong> 1941 vermeld<strong>in</strong> <strong>de</strong> twee<strong>de</strong> editie. In 1931 volstaat hij met één regel. Vrijvertaald zegt hij op pag<strong>in</strong>a 39: wanneer iemand gewondraakt volg<strong>en</strong> <strong>de</strong> gebeurt<strong>en</strong>iss<strong>en</strong> elkaar als volgt op: t<strong>en</strong> eerste<strong>de</strong> oorzaak <strong>van</strong> <strong>het</strong> ongeluk; t<strong>en</strong> twee<strong>de</strong>, <strong>het</strong> ongeluk <strong>en</strong> t<strong>en</strong><strong>de</strong>r<strong>de</strong> <strong>de</strong> verwond<strong>in</strong>g. Klaarblijkelijk heeft He<strong>in</strong>rich napublicatie <strong>van</strong> <strong>de</strong> eerste editie zich ver<strong>de</strong>r verdiept <strong>in</strong> <strong>de</strong>systematiser<strong>in</strong>g <strong>van</strong> ongevall<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>tie daar<strong>van</strong>.Deze voortschrijd<strong>en</strong><strong>de</strong> systematiser<strong>in</strong>g heeft geleid tot <strong>het</strong>dom<strong>in</strong>o mo<strong>de</strong>l. Hij vermeldt overig<strong>en</strong>s <strong>in</strong> <strong>de</strong> twee<strong>de</strong> editiedat <strong>het</strong> mo<strong>de</strong>l eer<strong>de</strong>r gepres<strong>en</strong>teerd is: bij e<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tatievoor <strong>de</strong> directie <strong>van</strong> veiligheidssectie <strong>van</strong> Detroit <strong>in</strong> 1934wat suggereert dat <strong>de</strong> systematiser<strong>in</strong>g al snel na <strong>het</strong> publicer<strong>en</strong><strong>van</strong> <strong>het</strong> boek <strong>in</strong> 1931 plaats vond. Er is echter ge<strong>en</strong>vroegere publicatie gevond<strong>en</strong>.De dom<strong>in</strong>o’s zijn meer dan e<strong>en</strong> visualiser<strong>in</strong>g <strong>van</strong> e<strong>en</strong> ongevalsequ<strong>en</strong>tie of e<strong>en</strong> refer<strong>en</strong>tie naar m<strong>en</strong>selijke fout<strong>en</strong>. Hetontwerp <strong>van</strong> <strong>de</strong> dom<strong>in</strong>o’s (<strong>en</strong> veel an<strong>de</strong>re <strong>de</strong>l<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>het</strong>boek) is gebaseerd op <strong>het</strong> formuler<strong>en</strong> <strong>van</strong> 10 axiom<strong>en</strong> <strong>van</strong><strong>in</strong>dustriële veiligheid, welke ook voor <strong>het</strong> eerst <strong>in</strong> 1941word<strong>en</strong> gepres<strong>en</strong>teerd. Hoe hij precies <strong>van</strong> <strong>de</strong>ze axiom<strong>en</strong>komt tot <strong>de</strong> dom<strong>in</strong>o’s is niet na<strong>de</strong>r vermeld maar <strong>het</strong> is dui<strong>de</strong>lijkdat meer dan <strong>de</strong> helft <strong>van</strong> die axiom<strong>en</strong> e<strong>en</strong> relatie tot<strong>de</strong> dom<strong>in</strong>o’s hebb<strong>en</strong>.1. The occurr<strong>en</strong>ce of an <strong>in</strong>jury <strong>in</strong>variably results from a completedsequ<strong>en</strong>ce of factors – one be<strong>in</strong>g the accid<strong>en</strong>t itself.2. An accid<strong>en</strong>t can occur only wh<strong>en</strong> prece<strong>de</strong>d by or accompaniedand directly caused by on or both of two circumstances – theunsafe act of a person and the exist<strong>en</strong>ce of a mechanical orphysical hazard.3. The unsafe acts of persons are responsible for the majority ofaccid<strong>en</strong>ts.4. The unsafe acts of a person does not <strong>in</strong>variably result immediately<strong>in</strong> an accid<strong>en</strong>t and an <strong>in</strong>jury, nor does the s<strong>in</strong>gle exposureof a person to a mechanical or physical hazard always result<strong>in</strong> accid<strong>en</strong>t and <strong>in</strong>jury.5. The motives or reasons that permit the occurr<strong>en</strong>ce of unsafeacts of persons provi<strong>de</strong> a gui<strong>de</strong> to the selection of appropriatecorrective measures.6. The severity of an <strong>in</strong>jury is largely fortuitous – the occurr<strong>en</strong>ceof the accid<strong>en</strong>t that results <strong>in</strong> the <strong>in</strong>jury is largely prev<strong>en</strong>table.7. The methods of most value <strong>in</strong> accid<strong>en</strong>t prev<strong>en</strong>tion are analogouswith the methods required for the control of the quality,cost, and quantity of production.8. Managem<strong>en</strong>t has the best opportunity and ability to prev<strong>en</strong>taccid<strong>en</strong>t occurr<strong>en</strong>ce, and therefore should assume the responsibility.9. The foreman is the key man <strong>in</strong> <strong>in</strong>dustrial accid<strong>en</strong>t prev<strong>en</strong>tion.10. The direct costs of <strong>in</strong>jury, as commonly measured by comp<strong>en</strong>sationand liability claims and by medical and hospital exp<strong>en</strong>se,are accompanied by <strong>in</strong>cid<strong>en</strong>tal or <strong>in</strong>direct costs, which theemployer must pay. (Citaat: He<strong>in</strong>rich 1941)88Figuur 6: Ongevall<strong>en</strong> voorkom<strong>en</strong> is dom<strong>in</strong>ost<strong>en</strong><strong>en</strong> uit <strong>de</strong> reekshal<strong>en</strong> (He<strong>in</strong>rich, 1941)De eerste stap <strong>in</strong> e<strong>en</strong> ongevalproces is <strong>de</strong> sociale omgev<strong>in</strong>g<strong>en</strong> <strong>de</strong> stamboom <strong>van</strong> person<strong>en</strong>. He<strong>in</strong>rich vond k<strong>en</strong>nelijkdat ongevall<strong>en</strong> <strong>het</strong> meeste voorkom<strong>en</strong> bij m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met e<strong>en</strong>dubieuze sociale achtergrond.De twee<strong>de</strong> stap zijn persoonlijke gedragsfout<strong>en</strong>. Hiermeewordt niet <strong>het</strong> mak<strong>en</strong> <strong>van</strong> e<strong>en</strong> <strong>in</strong>dividuele fout bedoeldmaar <strong>het</strong> optred<strong>en</strong> <strong>van</strong> karakterfout<strong>en</strong> of persoonlijkegedragsfout<strong>en</strong>: roekeloos, onrustig, of m<strong>in</strong>acht<strong>in</strong>g voor veiligheidsregels.De <strong>de</strong>r<strong>de</strong> stap is gerelateerd aan <strong>het</strong> <strong>in</strong>cid<strong>en</strong>t, e<strong>en</strong> m<strong>en</strong>selijkefout op dat mom<strong>en</strong>t of <strong>en</strong>/of <strong>het</strong> optred<strong>en</strong> <strong>van</strong> e<strong>en</strong>mechanisch of fysisch gevaar.De vier<strong>de</strong> is <strong>het</strong> ongeval.De vijf<strong>de</strong> stap is verwond<strong>in</strong>g. Het is volg<strong>en</strong>s He<strong>in</strong>rich niette voorspell<strong>en</strong> hoe ernstig <strong>de</strong> verwond<strong>in</strong>g is. In praktijk kanelk ongeval leid<strong>en</strong> tot elke gradatie <strong>van</strong> ernst <strong>van</strong> <strong>de</strong> verwond<strong>in</strong>g.Belangrijk is dat verwond<strong>in</strong>g gescheid<strong>en</strong> is <strong>van</strong> <strong>het</strong> ongeval.E<strong>en</strong> concept waar Late<strong>in</strong>er <strong>in</strong> zijn artikel <strong>van</strong> 1958 nog e<strong>en</strong>sextra aandacht besteedt. Prev<strong>en</strong>tie moet zich richt<strong>en</strong> opvoorkom<strong>in</strong>g <strong>van</strong> <strong>het</strong> ongeval, <strong>het</strong> aantal verwond<strong>in</strong>g daaltdan <strong>van</strong>zelf.In <strong>de</strong> figur<strong>en</strong> <strong>van</strong> hoofdstuk II <strong>in</strong> <strong>de</strong> editie <strong>van</strong> 1941 wordtbuit<strong>en</strong>gewoon plastisch aangeduid hoe ongevall<strong>en</strong> te voorkom<strong>en</strong>:één <strong>van</strong> <strong>de</strong> dom<strong>in</strong>ost<strong>en</strong><strong>en</strong> di<strong>en</strong>t te word<strong>en</strong> verwij<strong>de</strong>rd.In <strong>de</strong>ze figur<strong>en</strong> wordt <strong>de</strong> <strong>de</strong>r<strong>de</strong> stap verwij<strong>de</strong>rd: <strong>het</strong>optred<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> precondities voor e<strong>en</strong> ongeval. Dit is waar<strong>de</strong> veiligheids<strong>in</strong>g<strong>en</strong>ieur <strong>de</strong> beste mogelijkhed<strong>en</strong> heeft om <strong>in</strong>te grijp<strong>en</strong>. Niét <strong>het</strong> verwij<strong>de</strong>r<strong>en</strong> <strong>van</strong> person<strong>en</strong> met dubieuzesociale achtergrond <strong>en</strong> niét <strong>het</strong> verwij<strong>de</strong>r<strong>en</strong> <strong>van</strong> m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> metkarakterfout<strong>en</strong>. He<strong>in</strong>rich gebruikt <strong>het</strong> procesmo<strong>de</strong>l <strong>van</strong>ongevall<strong>en</strong> om <strong>in</strong>zicht te krijg<strong>en</strong> <strong>in</strong> prev<strong>en</strong>tie <strong>van</strong> ongevall<strong>en</strong>.K<strong>en</strong>nis nem<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> dom<strong>in</strong>o’s ontslaat <strong>de</strong> veiligheids-Tijdschrift voor toegepaste Arbowet<strong>en</strong>schap (2009) nr 3
<strong>in</strong>g<strong>en</strong>ieur er niet <strong>van</strong> om uit te zoek<strong>en</strong> hoe ongevall<strong>en</strong>plaats v<strong>in</strong>d<strong>en</strong>.Over die dom<strong>in</strong>o’s publiceert He<strong>in</strong>rich, buit<strong>en</strong> zijn boek<strong>en</strong>,zelf niet. Wel wordt er e<strong>en</strong> <strong>in</strong>teressante l<strong>in</strong>k gelegd tuss<strong>en</strong><strong>de</strong> dom<strong>in</strong>o’s <strong>en</strong> ongevalon<strong>de</strong>rzoek, door Stockdale <strong>in</strong> 1957.Hij geeft aan dat ongevalon<strong>de</strong>rzoekers di<strong>en</strong><strong>en</strong> te zoek<strong>en</strong>naar <strong>de</strong> ‘cha<strong>in</strong> of ev<strong>en</strong>ts’ zoals door He<strong>in</strong>rich eer<strong>de</strong>r gemeldals hij zijn dom<strong>in</strong>o’s pres<strong>en</strong>teert. Het woord dom<strong>in</strong>o’s valtoverig<strong>en</strong>s niet <strong>in</strong> dat artikel. De verwijz<strong>in</strong>g is als volgt:One of the Fundam<strong>en</strong>tals of successful accid<strong>en</strong>t <strong>in</strong>vestigation isa knowledge of the cha<strong>in</strong> of ev<strong>en</strong>ts which produce all accid<strong>en</strong>ts.Undoubtedly, we are all familiar with Mr. He<strong>in</strong>rich’s accid<strong>en</strong>tsequ<strong>en</strong>ce. Briefly stated it is this: “In every accid<strong>en</strong>tal occurr<strong>en</strong>ce,there is always a cha<strong>in</strong> of ev<strong>en</strong>ts which occurs <strong>in</strong> a logicaland fixed or<strong>de</strong>r. Each l<strong>in</strong>k <strong>in</strong> the cha<strong>in</strong> is <strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t upon thepreced<strong>in</strong>g l<strong>in</strong>k.”Hier wordt aangegev<strong>en</strong> dat <strong>de</strong> dom<strong>in</strong>o’s ge<strong>en</strong> rotsvast conceptzijn. Er moet ler<strong>in</strong>g word<strong>en</strong> getrokk<strong>en</strong> uit <strong>het</strong> feit dat<strong>het</strong> e<strong>en</strong> algeme<strong>en</strong> geld<strong>en</strong>d procesmo<strong>de</strong>l is wat aangeeft date<strong>en</strong> ongeval e<strong>en</strong> ope<strong>en</strong>volg<strong>in</strong>g <strong>van</strong> gebeurt<strong>en</strong>iss<strong>en</strong> is.Het is belangrijk om <strong>in</strong> <strong>het</strong> oog te houd<strong>en</strong> dat <strong>het</strong> dom<strong>in</strong>omo<strong>de</strong>l <strong>in</strong> <strong>de</strong> jar<strong>en</strong> <strong>de</strong>rtig, veertig <strong>en</strong> met uitloop tot <strong>de</strong> jar<strong>en</strong>50 <strong>van</strong> <strong>de</strong> vorige eeuw e<strong>en</strong> bijzon<strong>de</strong>r populaire metafoorwas <strong>in</strong> <strong>de</strong> Amerikaanse politiek (N<strong>in</strong>kovich 1994). Het conceptwerd gebruikt om <strong>de</strong> on<strong>de</strong>rgang <strong>van</strong> <strong>het</strong> Amerikaansebank<strong>en</strong>stelsel te omschrijv<strong>en</strong> <strong>in</strong> 1932-1933: bank<strong>en</strong> viel<strong>en</strong>om als dom<strong>in</strong>o’s. Maar vooral is <strong>het</strong> concept gebruikt <strong>in</strong> <strong>de</strong>ar<strong>en</strong>a <strong>van</strong> <strong>de</strong> <strong>in</strong>ternationale politiek om <strong>het</strong> concept <strong>van</strong>‘acute-strategic <strong>in</strong>ter<strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cies’ tuss<strong>en</strong> bondg<strong>en</strong>ot<strong>en</strong>vorm te gev<strong>en</strong>. Het i<strong>de</strong>e is dat als belangrijke strategischepartners vall<strong>en</strong>, <strong>de</strong> rest <strong>van</strong> <strong>de</strong> coalitie ook kan vall<strong>en</strong>.Herk<strong>en</strong>t u <strong>de</strong> overe<strong>en</strong>komst met He<strong>in</strong>rich? Helaas blijft <strong>het</strong>bij die overe<strong>en</strong>komst, He<strong>in</strong>rich heeft <strong>de</strong> oorsprong <strong>van</strong> <strong>de</strong>dom<strong>in</strong>o’s bij zijn axioma’s gelegd zon<strong>de</strong>r te referer<strong>en</strong> aan e<strong>en</strong>mogelijke bron.Relatie tuss<strong>en</strong> ongevalon<strong>de</strong>rzoek <strong>en</strong> kans x effectDe woord<strong>en</strong> risico <strong>en</strong> kans werd<strong>en</strong> door veiligheidsd<strong>en</strong>kers<strong>in</strong> <strong>het</strong> <strong>in</strong>terbellum niet gebruikt. Risico <strong>en</strong> kans zijn eig<strong>en</strong>schapp<strong>en</strong><strong>van</strong> e<strong>en</strong> systeem met e<strong>en</strong> voorspell<strong>en</strong><strong>de</strong> waar<strong>de</strong>terwijl <strong>de</strong> auteurs <strong>in</strong> <strong>het</strong> <strong>in</strong>terbellum veel meer kek<strong>en</strong> naarhistorische data <strong>en</strong> die vergelek<strong>en</strong> met data na e<strong>en</strong> <strong>in</strong>terv<strong>en</strong>tie.Toch zijn er <strong>in</strong> die tijd al aanwijz<strong>in</strong>g<strong>en</strong> dat kansberek<strong>en</strong><strong>in</strong>ge<strong>en</strong> rol zou kunn<strong>en</strong> spel<strong>en</strong> <strong>in</strong> ongevalprev<strong>en</strong>tie.DeBlois (1926) is <strong>de</strong> eerste die <strong>het</strong> <strong>in</strong> zijn werk schrijft overwaarschijnlijkheid <strong>van</strong> ongevall<strong>en</strong> <strong>en</strong> blootstell<strong>in</strong>g. OokHe<strong>in</strong>rich d<strong>en</strong>kt hier over na. In zijn artikel <strong>van</strong> 1932 ‘Thesafety <strong>en</strong>g<strong>in</strong>eer aids the life un<strong>de</strong>rwriter’ geeft hij zijn visie.Vrij vertaald is <strong>de</strong> titel <strong>van</strong> dat artikel: <strong>de</strong> veiligheids<strong>in</strong>g<strong>en</strong>ieurhelpt <strong>de</strong> lev<strong>en</strong>sverzekeraar (He<strong>in</strong>rich, 1932).Het artikel is afwijk<strong>en</strong>d omdat dit <strong>het</strong> <strong>en</strong>ige artikel is datgaat over zijn eig<strong>en</strong>lijke werkgebied: verzeker<strong>in</strong>g<strong>en</strong>. Ook is<strong>het</strong> afwijk<strong>en</strong>d omdat hij e<strong>en</strong> vergelijk<strong>in</strong>g trekt tuss<strong>en</strong> e<strong>en</strong>‘causality <strong>en</strong>g<strong>in</strong>eer’ <strong>en</strong> e<strong>en</strong> ‘safety <strong>en</strong>g<strong>in</strong>eer.’ E<strong>en</strong> ‘causality<strong>en</strong>g<strong>in</strong>eer’ is wat we <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland <strong>en</strong> actuaris zoud<strong>en</strong> noem<strong>en</strong>:e<strong>en</strong> wiskundige die <strong>de</strong> rek<strong>en</strong>mo<strong>de</strong>ll<strong>en</strong> <strong>van</strong> verzekeraarsopstelt. E<strong>en</strong> safety <strong>en</strong>g<strong>in</strong>eer is wat we <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland herk<strong>en</strong>n<strong>en</strong><strong>in</strong> <strong>de</strong> verou<strong>de</strong>r<strong>de</strong> naamgev<strong>in</strong>g <strong>van</strong> e<strong>en</strong> veiligheidskundige:veiligheids<strong>in</strong>g<strong>en</strong>ieur. De meerwaar<strong>de</strong> <strong>in</strong> sam<strong>en</strong>werk<strong>in</strong>g zithem daar <strong>in</strong> dat <strong>de</strong> verzekeraar veel k<strong>en</strong>nis heeft <strong>van</strong> ‘gevaarlijkeberoep<strong>en</strong>’ of beroep<strong>en</strong> waar veel ongevall<strong>en</strong> zijn. In <strong>het</strong>artikel wordt e<strong>en</strong> voorbeeld gegev<strong>en</strong> <strong>van</strong> e<strong>en</strong> stomerij waarbuit<strong>en</strong>gewoon veel ongevall<strong>en</strong> plaats vond<strong>en</strong>. Nadat dit werdopgemerkt g<strong>in</strong>g<strong>en</strong> technici op zoek naar e<strong>en</strong> oploss<strong>in</strong>g dieveiliger was dan <strong>het</strong> bestaan<strong>de</strong> proces. Als gevolg <strong>van</strong> <strong>het</strong>on<strong>de</strong>rzoek werd<strong>en</strong> b<strong>en</strong>z<strong>in</strong>e-achtige stoff<strong>en</strong> (met e<strong>en</strong> laagkookpunt) ver<strong>van</strong>g<strong>en</strong> door keros<strong>in</strong>e (met e<strong>en</strong> hoog kookpunt:m<strong>in</strong><strong>de</strong>r kans op explosie <strong>en</strong> verbrand<strong>in</strong>g) <strong>en</strong> <strong>het</strong> aantalongevall<strong>en</strong> verm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>de</strong>. De rol <strong>van</strong> <strong>de</strong> actuaris was omvroegtijdig problem<strong>en</strong> te id<strong>en</strong>tificer<strong>en</strong> (op basis <strong>van</strong> kansberek<strong>en</strong><strong>in</strong>g)<strong>en</strong> <strong>de</strong> rol <strong>van</strong> <strong>de</strong> veiligheids<strong>in</strong>g<strong>en</strong>ieur was om <strong>het</strong>probleem op te loss<strong>en</strong>. De v<strong>in</strong>d<strong>in</strong>g is dat scha<strong>de</strong> afneemt als<strong>de</strong> frequ<strong>en</strong>tie <strong>van</strong> ongevall<strong>en</strong> wordt teruggebracht. Intuïtiefwordt hier gespeeld met e<strong>en</strong> bek<strong>en</strong><strong>de</strong> wetmatigheid <strong>van</strong> risico-analyse:risico = kans x effect. Ook <strong>in</strong> <strong>het</strong> artikel waar <strong>de</strong>oorzaak <strong>van</strong> ongevall<strong>en</strong> aan <strong>het</strong> licht wordt gebracht(He<strong>in</strong>rich, 1928) wordt met <strong>de</strong>ze gedachte gespeeld: <strong>de</strong>beste manier om (grote) ongevall<strong>en</strong> te voorkom<strong>en</strong> is om <strong>de</strong>frequ<strong>en</strong>tie <strong>van</strong> (kle<strong>in</strong>e) ongevall<strong>en</strong> <strong>en</strong> bijna-ongevall<strong>en</strong> teverm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>en</strong>. Het zal nog jar<strong>en</strong> dur<strong>en</strong> voordat <strong>de</strong> wetmatigheidvoor risico = kans x effect e<strong>en</strong> uitgesprok<strong>en</strong> vorm krijgtmaar <strong>het</strong> is dui<strong>de</strong>lijk dat He<strong>in</strong>rich hier oog voor had <strong>en</strong>begreep dat <strong>de</strong> <strong>in</strong>strum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> die e<strong>en</strong> actuaris <strong>in</strong> <strong>de</strong> jar<strong>en</strong> <strong>de</strong>rtiggebruikte z<strong>in</strong>volle bijdrag<strong>en</strong> kond<strong>en</strong> lever<strong>en</strong> voor <strong>de</strong> veiligheid.Afwijk<strong>en</strong>d met <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>rne standpunt<strong>en</strong> dacht hijdat <strong>het</strong> effect niet kon word<strong>en</strong> beïnvloed. Hij noemt dat ookspecifiek <strong>in</strong> axioma 6. Dat betek<strong>en</strong>t dat He<strong>in</strong>rich’s wereldbeeldzou kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gesc<strong>het</strong>st als risico = kans.Zijspoor <strong>van</strong> He<strong>in</strong>rich: <strong>de</strong> voormanE<strong>en</strong> m<strong>in</strong><strong>de</strong>r bek<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>bijdrage</strong> <strong>van</strong> He<strong>in</strong>rich is zijn werkvoor <strong>de</strong> ontwikkel<strong>in</strong>g <strong>van</strong> <strong>de</strong> k<strong>en</strong>nis <strong>en</strong> kun<strong>de</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> voorman.In zijn boek <strong>van</strong> 1931 h<strong>in</strong>t hij dat <strong>de</strong> voorman, <strong>de</strong>direct leid<strong>in</strong>ggev<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> werkmann<strong>en</strong>, e<strong>en</strong> belangrijkerol speelt <strong>in</strong> <strong>het</strong> tot stand kom<strong>en</strong> <strong>van</strong> veilig werk<strong>en</strong>. Al eer<strong>de</strong>rpubliceert hij dat concept (He<strong>in</strong>rich, 1929). In latereedities <strong>van</strong> <strong>het</strong> boek wijdt hij ver<strong>de</strong>r uit over <strong>de</strong> rol <strong>van</strong> <strong>de</strong>voorman maar zijn belangrijkste <strong>bijdrage</strong> is buit<strong>en</strong> <strong>de</strong> reeksboek<strong>en</strong> te v<strong>in</strong>d<strong>en</strong>. In zijn publicatie uit 1938 getiteld ‘It’sup to the foreman’ geeft hij aan hoe <strong>de</strong> voorman die rolmoet <strong>in</strong>vull<strong>en</strong>: hij kan <strong>in</strong>dividu<strong>en</strong> <strong>en</strong>thousiasmer<strong>en</strong>, heefte<strong>en</strong> organiser<strong>en</strong><strong>de</strong> rol voor veiligheidscursuss<strong>en</strong>, <strong>in</strong>formatieverzamel<strong>en</strong> <strong>van</strong> zijn personeel, <strong>en</strong> veiligheidsbewustzijn creër<strong>en</strong>(He<strong>in</strong>rich, 1938b).In 1942 wordt He<strong>in</strong>rich voorzitter <strong>van</strong> <strong>de</strong> veiligheidsdivisie<strong>van</strong> <strong>de</strong> ‘War Advisory Board’ (SHHFI, 2008) <strong>en</strong> krijgt <strong>de</strong>voorman e<strong>en</strong> extra zetje. Uit zijn artikel<strong>en</strong> blijkt dat hij er<strong>van</strong>uitgaat dat goe<strong>de</strong> voormann<strong>en</strong> <strong>de</strong> productie veiliger mak<strong>en</strong><strong>en</strong> daarmee e<strong>en</strong> grotere productie mogelijk mak<strong>en</strong> zodat <strong>de</strong>oorlog kan word<strong>en</strong> gewonn<strong>en</strong>. Zijn vurig pleidooi is eer<strong>de</strong>rTijdschrift voor toegepaste Arbowet<strong>en</strong>schap (2009) nr 3 89
<strong>in</strong> dit artikel geciteerd (He<strong>in</strong>rich, 1942a). Hij publiceert <strong>in</strong>datzelf<strong>de</strong> jaar nog e<strong>en</strong> artikel wat <strong>de</strong> voorman aanspreekt(He<strong>in</strong>rich, 1942b). In dit artikel wordt dui<strong>de</strong>lijk gemaakt dat<strong>de</strong> voorman e<strong>en</strong> positie heeft die on<strong>de</strong>r druk staat. Er wordtveel <strong>van</strong> hem verwacht <strong>en</strong> dan moet alles óók nog e<strong>en</strong>s veilig.He<strong>in</strong>rich geeft aanwijz<strong>in</strong>g<strong>en</strong> hoe <strong>de</strong> voormann<strong>en</strong> zich kunn<strong>en</strong>verbeter<strong>en</strong> <strong>en</strong> hoe spel<strong>en</strong><strong>de</strong> problem<strong>en</strong> op te loss<strong>en</strong>. Ooksuggereert hij dat voormann<strong>en</strong> zich moet<strong>en</strong> organiser<strong>en</strong> <strong>in</strong>discussieplatform<strong>en</strong> die uitsluit<strong>en</strong>d bezocht word<strong>en</strong> doorvoormann<strong>en</strong> zodat zij vrijelijk on<strong>de</strong>rl<strong>in</strong>g kunn<strong>en</strong> prat<strong>en</strong> zon<strong>de</strong>rdat <strong>het</strong> managem<strong>en</strong>t direct <strong>in</strong>grijpt <strong>in</strong> <strong>de</strong> discussie. Diediscussie moet dan overig<strong>en</strong>s wel over veiligheid gaan. Later<strong>in</strong> <strong>de</strong> oorlog geeft He<strong>in</strong>rich e<strong>en</strong> drieluik uit over <strong>het</strong> werk <strong>van</strong><strong>de</strong> voorman. Het drieluik heet ‘Key m<strong>en</strong> <strong>in</strong> <strong>in</strong>dustry’(He<strong>in</strong>rich, 1945a-c). Hier<strong>in</strong> creëert hij e<strong>en</strong> raamwerk over<strong>het</strong> functioner<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>de</strong> tak<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> voorman welke hij <strong>in</strong><strong>de</strong>el 2 omschrijft als ‘supervisory <strong>in</strong>dustrial work’ oftewel,toezichthou<strong>de</strong>r op <strong>in</strong>dustrieel werk. He<strong>in</strong>rich beschrijft e<strong>en</strong>raamwerk <strong>van</strong> vier hoofdtak<strong>en</strong> <strong>van</strong> supervisie <strong>en</strong> die zijn weeron<strong>de</strong>rver<strong>de</strong>eld <strong>in</strong> vier <strong>de</strong>eltak<strong>en</strong>. Het raamwerk is qua complexiteitnet zo ambitieus als <strong>het</strong> raamwerk <strong>in</strong> zijn veiligheidsboek<strong>en</strong>.In <strong>de</strong> artikel<strong>en</strong> heeft hij echter onvoldo<strong>en</strong><strong>de</strong> ruimteom echte diepgang te krijg<strong>en</strong>. Hij refereert naar e<strong>en</strong> uit tekom<strong>en</strong> boek op dit on<strong>de</strong>rwerp: Basics of Supervision. Merkop dat <strong>de</strong> nadruk op veiligheid volledig is verdw<strong>en</strong><strong>en</strong>.Hiermee slaat hij e<strong>en</strong> nieuwe weg <strong>in</strong>. Op zichzelf e<strong>en</strong> <strong>in</strong>teressanteweg maar e<strong>en</strong> die we<strong>in</strong>ig met veiligheid te mak<strong>en</strong> heeft.In <strong>het</strong> ka<strong>de</strong>r <strong>van</strong> dit artikel is dat e<strong>en</strong> zijspoor.De kroon op <strong>het</strong> werk <strong>van</strong> He<strong>in</strong>rich: e<strong>en</strong> raamwerk voor veiligwerk<strong>en</strong>Het duurt tot 1950 voordat <strong>de</strong> systematiek <strong>van</strong> He<strong>in</strong>richwas uitgekristalliseerd tot e<strong>en</strong> geïntegreerd raamwerk. Datraamwerk <strong>van</strong>gt hij <strong>in</strong> e<strong>en</strong> grafische weergave die e<strong>en</strong> ev<strong>en</strong>sterke <strong>in</strong>beeld<strong>in</strong>gkracht heeft als die <strong>van</strong> <strong>de</strong> 4:1 verhoud<strong>in</strong>ghebb<strong>en</strong> of <strong>de</strong> 88:20:2 verhoud<strong>in</strong>g.Het raamwerk geeft e<strong>en</strong> basisfilosofie <strong>van</strong> ongevall<strong>en</strong> <strong>en</strong> ongevalprev<strong>en</strong>tie<strong>in</strong> vijf stapp<strong>en</strong>: organisatie; on<strong>de</strong>rzoek; analyse;selectie <strong>van</strong> <strong>de</strong> remedie; <strong>en</strong> toepass<strong>in</strong>g <strong>van</strong> <strong>de</strong> remedie. Hetraamwerk is verass<strong>en</strong>d mo<strong>de</strong>rn. In dit raamwerk zijn alle veiligheidson<strong>de</strong>rwerp<strong>en</strong>uit <strong>het</strong> <strong>in</strong>terbellum op e<strong>en</strong> logische maniermet elkaar <strong>in</strong> verband gebracht. Hiermee is <strong>het</strong> boek e<strong>en</strong> bijnacompleet handboek geword<strong>en</strong> om e<strong>en</strong> veiligheidsmanagem<strong>en</strong>tsysteem te ontwikkel<strong>en</strong>. Het maakt <strong>het</strong> veiligheidsd<strong>en</strong>k<strong>en</strong> uit<strong>het</strong> <strong>in</strong>terbellum tot e<strong>en</strong> compleet <strong>en</strong> bruikbaar systeem.Dit raamwerk is <strong>de</strong> belangrijkste <strong>bijdrage</strong> <strong>van</strong> He<strong>in</strong>rich aan <strong>de</strong>veiligheid <strong>en</strong> <strong>de</strong> belangrijkste boodschap <strong>van</strong> veiligheidsd<strong>en</strong>k<strong>en</strong><strong>in</strong> <strong>het</strong> <strong>in</strong>terbellum: veiligheid kan word<strong>en</strong> georganiseerd alson<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el <strong>van</strong> normale productie <strong>en</strong> managem<strong>en</strong>t activiteit<strong>en</strong>.Het raamwerk zou <strong>in</strong> e<strong>en</strong> mo<strong>de</strong>rn bedrijf <strong>in</strong> 2009, bijna 60jaar na <strong>de</strong> publicatie, niet misstaan.He<strong>in</strong>rich <strong>en</strong> <strong>de</strong> NSCGedur<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> twee<strong>de</strong> wereldoorlog veran<strong>de</strong>rt <strong>de</strong> wereld <strong>en</strong>veran<strong>de</strong>r<strong>en</strong> veiligheids organisaties. De National SafetyCouncil, NSC, heeft <strong>in</strong> zijn beg<strong>in</strong>jar<strong>en</strong> slechts <strong>de</strong> functie om<strong>de</strong> National Safety Congress te organiser<strong>en</strong>. Deze congress<strong>en</strong>word<strong>en</strong> nav<strong>en</strong>ant populair<strong>de</strong>r <strong>en</strong> <strong>de</strong> organisatie groeit <strong>in</strong> <strong>de</strong>jar<strong>en</strong> <strong>de</strong>rtig uit tot e<strong>en</strong> toonaangev<strong>en</strong>d <strong>in</strong>stituut. In die jar<strong>en</strong><strong>de</strong>rtig is <strong>het</strong> <strong>in</strong>stituut verantwoor<strong>de</strong>lijk voor <strong>het</strong> opstell<strong>en</strong> <strong>van</strong>nationaal geld<strong>en</strong><strong>de</strong> veiligheidsregels voor wegtransport (NSC,2008). Die leid<strong>en</strong><strong>de</strong> rol wordt door <strong>de</strong> reger<strong>in</strong>g herk<strong>en</strong>d <strong>en</strong> <strong>in</strong>1941 (NSC, 2008) krijgt <strong>de</strong> NSC e<strong>en</strong> leid<strong>en</strong><strong>de</strong> rol om <strong>de</strong> veiligheidte borg<strong>en</strong> voor <strong>de</strong> oorlogs<strong>in</strong>dustrie <strong>in</strong> <strong>de</strong> VS. Frankl<strong>in</strong>D. Roosevelt droeg <strong>de</strong> NSC op:"mobilize its nationwi<strong>de</strong> resources <strong>in</strong> lead<strong>in</strong>g a concerted and<strong>in</strong>t<strong>en</strong>sified campaign aga<strong>in</strong>st accid<strong>en</strong>ts, and to call upon everycitiz<strong>en</strong>, <strong>in</strong> public or private capacity, to <strong>en</strong>list <strong>in</strong> this campaignand do his part <strong>in</strong> prev<strong>en</strong>t<strong>in</strong>g wastage of human and materialresources of the nation through accid<strong>en</strong>ts."He<strong>in</strong>rich was op dat mom<strong>en</strong>t al e<strong>en</strong> graag gezi<strong>en</strong>e gast op <strong>de</strong>National Safety Congresses, wat door <strong>de</strong> NSC wordt georganiseerd.In 1942 wordt hij b<strong>en</strong>oemd tot voorzitter <strong>van</strong> <strong>de</strong> veiligheidsdivisie<strong>van</strong> <strong>de</strong> ‘War Advisory Board’ (SHHFI, 2008).Deze aanstell<strong>in</strong>g volgt e<strong>en</strong> jaar na <strong>de</strong> publicatie <strong>van</strong> <strong>de</strong> twee<strong>de</strong>editie <strong>van</strong> zijn boek. Het is e<strong>en</strong> prikkel<strong>en</strong><strong>de</strong> speculatie dat hij<strong>de</strong> dom<strong>in</strong>o’s <strong>in</strong> dat boek wellicht geformuleerd had om <strong>de</strong>zepositie te bereik<strong>en</strong>. Presid<strong>en</strong>t Frankl<strong>in</strong> D. Roosevelt was namelijkvolgel<strong>in</strong>g <strong>van</strong> <strong>het</strong> dom<strong>in</strong>omo<strong>de</strong>l <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>in</strong>ternationale politiek(N<strong>in</strong>kovich 1994). Het i<strong>de</strong>e dat datzelf<strong>de</strong> mo<strong>de</strong>l ook voor<strong>de</strong> veiligheid bruikbaar was wellicht kor<strong>en</strong> op <strong>de</strong> mol<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong>Presid<strong>en</strong>t. Of dat werkelijk <strong>de</strong> gang <strong>van</strong> zak<strong>en</strong> was is niet dui<strong>de</strong>lijk.In <strong>de</strong> artikel<strong>en</strong> <strong>van</strong> die tijd appelleert He<strong>in</strong>rich ook <strong>het</strong>sterkst naar <strong>het</strong> goed lat<strong>en</strong> verlop<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> oorlogsproductie(zie eer<strong>de</strong>r <strong>in</strong> dit artikel: He<strong>in</strong>rich, 1942a).Figuur 7: Verass<strong>en</strong>d mo<strong>de</strong>rn: basisfilosofie voor veiligheidsmanagem<strong>en</strong>t(He<strong>in</strong>rich 1950)90Post-He<strong>in</strong>rich tijdperkNa 1950 publiceert He<strong>in</strong>rich niet veel meer. Het on<strong>de</strong>rwerp<strong>van</strong> zijn artikel uit 1951 (He<strong>in</strong>rich 1951) le<strong>en</strong>t zich niet omzijn theorieën kracht bij te zett<strong>en</strong>. In 1956 laat hij zich nog e<strong>en</strong>keer strikk<strong>en</strong> om e<strong>en</strong> pro-contra discussie aan te gaan metTijdschrift voor toegepaste Arbowet<strong>en</strong>schap (2009) nr 3
Roland Blake over <strong>de</strong> 88:10:2 verhoud<strong>in</strong>g. Het is e<strong>en</strong> <strong>in</strong>teressantediscussie waar e<strong>en</strong> nieuwe g<strong>en</strong>eratie veiligheidsd<strong>en</strong>kerszich probeert af te zett<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> <strong>de</strong> ou<strong>de</strong> gar<strong>de</strong>. Blake v<strong>in</strong>dt dat<strong>de</strong> gefixeer<strong>de</strong> verhoud<strong>in</strong>g ervoor zorgt dat veiligheidsme<strong>de</strong>werkersop <strong>het</strong> verkeer<strong>de</strong> be<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gezet. He<strong>in</strong>rich geeft aandat zolang niemand zijn vroegere on<strong>de</strong>rzoek<strong>en</strong> herhaalt <strong>en</strong>/ofverbetert, er ge<strong>en</strong> goe<strong>de</strong> red<strong>en</strong> is om ze te verwerp<strong>en</strong> (He<strong>in</strong>rich<strong>en</strong> Blake, 1956).In 1956 schrijft hij zijn laatste artikel waar<strong>in</strong> hij propageert datschol<strong>en</strong> <strong>en</strong> universiteit<strong>en</strong> leertraject<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> gaan aanbied<strong>en</strong>om <strong>de</strong> veiligheidsspecialist e<strong>en</strong> volwaardige beroepsbeoef<strong>en</strong>aarte mak<strong>en</strong> (He<strong>in</strong>rich, 1956). Dit ligt volledig <strong>in</strong> <strong>de</strong> lijn <strong>van</strong> zijn<strong>bijdrage</strong>: veiligheid is e<strong>en</strong> rele<strong>van</strong>t k<strong>en</strong>nisgebied dat volwaardigeeducatieve leer<strong>in</strong>strum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> moet krijg<strong>en</strong>. In datzelf<strong>de</strong> jaargaat He<strong>in</strong>rich met p<strong>en</strong>sio<strong>en</strong>, hij is dan 74 jaar (SHHFI, 2008).Het boek dat <strong>in</strong> 1959 uitkomt, <strong>de</strong> vier<strong>de</strong> editie, is <strong>in</strong> grote lijn<strong>en</strong>e<strong>en</strong> herdruk <strong>van</strong> <strong>de</strong> editie <strong>van</strong> 1950 <strong>en</strong> <strong>het</strong> feit dat er op<strong>de</strong> voorpag<strong>in</strong>a staat dat He<strong>in</strong>rich geassisteerd is door E.R.Granniss doet vermoed<strong>en</strong> dat hij <strong>het</strong> werk voor e<strong>en</strong> grootge<strong>de</strong>elte uitbesteed heeft. De vijf<strong>de</strong> editie <strong>van</strong> 1980 is e<strong>en</strong>totaal vernieuwd boek waar <strong>de</strong> basisi<strong>de</strong>eën <strong>van</strong> He<strong>in</strong>rich nogwel vermeld zijn maar e<strong>en</strong> volledige herzi<strong>en</strong><strong>in</strong>g is gedaan <strong>van</strong>alle mo<strong>de</strong>ll<strong>en</strong>. Deze laatste editie heeft dan als subtitel ‘A safetymanagem<strong>en</strong>t approach’ ofwel, e<strong>en</strong> veiligheidsmanagem<strong>en</strong>tb<strong>en</strong>a<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g. De eer<strong>de</strong>r edities hadd<strong>en</strong> als subtitel ‘a sci<strong>en</strong>tificapproach’ ofwel, e<strong>en</strong> wet<strong>en</strong>schappelijke b<strong>en</strong>a<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g. He<strong>in</strong>richsgedacht<strong>en</strong>goed is als <strong>het</strong> ware vertaald naar <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>rne tijd.De <strong>bijdrage</strong> <strong>van</strong> He<strong>in</strong>rich zelf kan niet groot zijn geweest. Hijis dan al 18 jaar dood.E<strong>en</strong> werk uit 1957 refereert naar <strong>de</strong> rol <strong>van</strong> <strong>de</strong> dom<strong>in</strong>o’s <strong>in</strong><strong>in</strong>cid<strong>en</strong>t on<strong>de</strong>rzoek als on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el <strong>van</strong> zo’n raamwerk (Ruddick,1957). Ruddick formuleert ook mooi hoe er na <strong>de</strong> oorlog overHe<strong>in</strong>rich werd gedacht:One safety lea<strong>de</strong>r assembled the comb<strong>in</strong>ed th<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g of those dar<strong>in</strong>gsouls, with a consi<strong>de</strong>rable amount of his own <strong>in</strong>dividual and orig<strong>in</strong>althought. H.W. He<strong>in</strong>rich of the Travelers Insurance Companywill be remembered for his book <strong>en</strong>titled, Industrial Accid<strong>en</strong>tPrev<strong>en</strong>tion.Wet<strong>en</strong>schappelijke verantwoord<strong>in</strong>g: Theorie<strong>en</strong> DataDe belangrijkste vondst<strong>en</strong> <strong>van</strong> He<strong>in</strong>rich zijn gebaseerd opongevalrapport<strong>en</strong> uit <strong>de</strong> verzeker<strong>in</strong>gsdocum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> <strong>en</strong> bedrijfsdocum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>waar He<strong>in</strong>rich toegang toe had. Het staat buit<strong>en</strong>kijf dat hij grote hoeveelhed<strong>en</strong> <strong>van</strong> die rapport<strong>en</strong> bestu<strong>de</strong>erdheeft. Voor <strong>het</strong> uitwerk<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> ‘oorzak<strong>en</strong> <strong>van</strong> ongelukk<strong>en</strong>’gebruikt hij e<strong>en</strong> dataset <strong>van</strong> maarliefst 75,000 rapport<strong>en</strong>. Ook<strong>het</strong> ‘fundam<strong>en</strong>t <strong>van</strong> ernstige verwond<strong>in</strong>g is gebaseerd op e<strong>en</strong><strong>in</strong>drukwekk<strong>en</strong><strong>de</strong> 50,000 rapport<strong>en</strong>. Er wordt niet na<strong>de</strong>r gespecificeerdhoe groot <strong>de</strong> dataset was om <strong>de</strong> 4:1 verhoud<strong>in</strong>g tev<strong>in</strong>d<strong>en</strong> maar <strong>in</strong> <strong>de</strong> eerste editie word<strong>en</strong> meer dan ti<strong>en</strong> voorbeeld<strong>en</strong>gebruikt om <strong>het</strong> concept aan te ton<strong>en</strong>. He<strong>in</strong>rich haddus e<strong>en</strong> goe<strong>de</strong> toegang tot data. De data die He<strong>in</strong>rich gebruiktvoor zijn conclusies heeft hij niet na<strong>de</strong>r vermeld <strong>in</strong> <strong>de</strong> boek<strong>en</strong>.Uit app<strong>en</strong>dix 6 <strong>van</strong> <strong>de</strong> eerste editie blijkt dat hij wel <strong>de</strong>gelijkop <strong>de</strong> hoogte is <strong>van</strong> hoe wet<strong>en</strong>schappelijk on<strong>de</strong>rzoek gedaanmoet word<strong>en</strong> maar helaas vermeldt hij zijn eig<strong>en</strong> method<strong>en</strong>iet. Er kan e<strong>en</strong> goe<strong>de</strong> red<strong>en</strong> zijn voor die obscuriteit: verzeker<strong>in</strong>gsgegev<strong>en</strong>szijn vertrouwelijk <strong>en</strong> ongevalrapport<strong>en</strong> <strong>van</strong>bedrijv<strong>en</strong> zijn dat meestal ook. Het was niet moeilijk geweestom <strong>de</strong> selectieprocedure dat bij <strong>het</strong> on<strong>de</strong>rzoek gebruikt was afte drukk<strong>en</strong> <strong>en</strong> toe te licht<strong>en</strong> maar dat heeft hij niet gedaan.Wat <strong>de</strong> red<strong>en</strong> ook is, <strong>het</strong> maakt <strong>de</strong> wet<strong>en</strong>schappelijke basiszwak.Op basis <strong>van</strong> <strong>de</strong>ze gegev<strong>en</strong>s kan word<strong>en</strong> geconclu<strong>de</strong>erd dat <strong>de</strong>4:1 verhoud<strong>in</strong>g e<strong>en</strong> vondst is die gebaseerd is op wet<strong>en</strong>schappelijkwerk. Hij heeft k<strong>en</strong>nelijk e<strong>en</strong> prepositie geponeerd,namelijk dat er veel verborg<strong>en</strong> kost<strong>en</strong> zijn bij ongevall<strong>en</strong>. Hijheeft data gebruikt om zijn theorie kracht bij te zett<strong>en</strong>. En hijheeft e<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eriek gemid<strong>de</strong>l<strong>de</strong> gevond<strong>en</strong>. Helaas is <strong>de</strong> dataset<strong>en</strong> <strong>de</strong> precieze werkwijze niet goed gedocum<strong>en</strong>teerd <strong>in</strong> <strong>de</strong> literatuur.Daardoor kan dit concept niet als theorie word<strong>en</strong>bestempeld maar moet <strong>het</strong> als mo<strong>de</strong>l word<strong>en</strong> behan<strong>de</strong>ld.Omdat er niet over e<strong>en</strong> wet<strong>en</strong>schappelijke theorie kan word<strong>en</strong>gesprok<strong>en</strong> is <strong>het</strong> werk niet wet<strong>en</strong>schappelijk te noem<strong>en</strong>.E<strong>en</strong> an<strong>de</strong>re belangrijke tekortkom<strong>in</strong>g is <strong>de</strong> manier waarop naaran<strong>de</strong>re werk<strong>en</strong> wordt gerefereerd. In wet<strong>en</strong>schappelijke literatuurzijn we gew<strong>en</strong>d om aan te gev<strong>en</strong> welke conclusies, bev<strong>in</strong>d<strong>in</strong>g<strong>en</strong>,of mo<strong>de</strong>ll<strong>en</strong> <strong>van</strong> an<strong>de</strong>re auteurs zijn. Dat do<strong>en</strong> wedoor refer<strong>en</strong>ties met getall<strong>en</strong> of nam<strong>en</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> tekst. In <strong>de</strong>zetekst kiez<strong>en</strong> we ervoor om e<strong>en</strong> refer<strong>en</strong>tie met naam <strong>en</strong> jaartalte gev<strong>en</strong> (vb. Swuste et al. 2009). In 1931 was <strong>het</strong> gebruikelijkom voetnot<strong>en</strong> te gebruik<strong>en</strong> voor refer<strong>en</strong>ties. De meesteAmerikaanse auteurs hebb<strong>en</strong> dat niet gedaan. Zowel He<strong>in</strong>rich(1931) als Cowee (1916) niet. DeBlois (1926) doet dat wel,hij is daar<strong>in</strong> e<strong>en</strong> uitzon<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g.Het niet dui<strong>de</strong>lijk omschrijv<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> on<strong>de</strong>rzoeksmetho<strong>de</strong>,weglat<strong>en</strong> <strong>van</strong> data die geanalyseerd zijn, <strong>en</strong> slecht referer<strong>en</strong>dw<strong>in</strong>gt ons tot <strong>de</strong> conclusie dat <strong>de</strong> werk<strong>en</strong> uit <strong>de</strong> Ver<strong>en</strong>ig<strong>de</strong>Stat<strong>en</strong> simpelweg niet wet<strong>en</strong>schappelijk zijn.Werk<strong>en</strong> die we nu als wet<strong>en</strong>schappelijk bestempel<strong>en</strong> kom<strong>en</strong> <strong>in</strong><strong>het</strong> <strong>in</strong>terbellum uit Europa. Het werk <strong>van</strong> Vernon (1936) isdaar e<strong>en</strong> goed voorbeeld <strong>van</strong>, <strong>en</strong> op <strong>het</strong> gebied <strong>van</strong> veiligheidook <strong>het</strong> <strong>en</strong>ige voorbeeld. Vernon is aanhanger <strong>van</strong> <strong>de</strong> brokk<strong>en</strong>makertheorie maar breidt die uit met effect<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> omgev<strong>in</strong>gop <strong>de</strong> m<strong>en</strong>s <strong>en</strong> <strong>de</strong> effect<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> m<strong>en</strong>selijke conditie(moe, oud ect.) <strong>en</strong> studies naar <strong>de</strong>effectiviteit <strong>van</strong> technische oploss<strong>in</strong>g<strong>en</strong>. Hij gebruikt data <strong>en</strong>publiceert die om zijn i<strong>de</strong>eën aan te ton<strong>en</strong>, hij refereert a<strong>de</strong>quaat,<strong>en</strong> formuleert theorieën die hij on<strong>de</strong>rbouwt. Vernonconclu<strong>de</strong>ert dat <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>tie <strong>van</strong> ongevall<strong>en</strong> e<strong>en</strong> sam<strong>en</strong>spel is<strong>van</strong> wettelijke maatregel<strong>en</strong>, technische maatregel<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>de</strong> juistepsychologie (<strong>en</strong> conditie) <strong>van</strong> <strong>de</strong> m<strong>en</strong>s. Elk <strong>de</strong>el <strong>van</strong> die conclusieis met wet<strong>en</strong>schappelijke data <strong>en</strong> theorieën on<strong>de</strong>rbouwd.In zijn boek <strong>van</strong> 1936 gebruikt hij voornamelijk data <strong>van</strong> <strong>de</strong>Britse overheid maar ook zijn eig<strong>en</strong> data kom<strong>en</strong> aan bod. E<strong>en</strong><strong>in</strong>teressant <strong>de</strong>tail is dat Vernon <strong>in</strong> zijn werk slechts twee maalTijdschrift voor toegepaste Arbowet<strong>en</strong>schap (2009) nr 3 91
e<strong>en</strong> refer<strong>en</strong>tie wijdt aan He<strong>in</strong>rich. In e<strong>en</strong> voetnoot op pag<strong>in</strong>a17 <strong>en</strong> 24 staan verwijz<strong>in</strong>g<strong>en</strong> naar zijn artikel<strong>en</strong> over <strong>de</strong> 4:1 verhoud<strong>in</strong>g.Het boek <strong>van</strong> He<strong>in</strong>rich werd niet vermeld.Aangezi<strong>en</strong> <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>ties <strong>van</strong> Vernon uiterst uitgebreid war<strong>en</strong><strong>en</strong> alle an<strong>de</strong>re auteurs <strong>van</strong> zijn tijd wel refereert, is <strong>het</strong> onwaarschijnlijkdat hij <strong>het</strong> boek <strong>van</strong> He<strong>in</strong>rich niet gelez<strong>en</strong> had. Hijheeft k<strong>en</strong>nelijk <strong>de</strong> keuze gemaakt <strong>het</strong> niet op te nem<strong>en</strong> <strong>in</strong> zijnrefer<strong>en</strong>tielijst. Waarom hij dat niet <strong>de</strong>ed wet<strong>en</strong> we niet.Consequ<strong>en</strong>ties voor <strong>het</strong> vakgebiedOndanks <strong>de</strong> smalle wet<strong>en</strong>schappelijke basis is He<strong>in</strong>rich <strong>de</strong>meest krachtige drager <strong>van</strong> <strong>het</strong> veiligheidsd<strong>en</strong>k<strong>en</strong> <strong>in</strong> <strong>het</strong> <strong>in</strong>terbellum.Het succes ligt <strong>in</strong> <strong>de</strong> imm<strong>en</strong>s krachtige pictogramm<strong>en</strong><strong>van</strong> dom<strong>in</strong>o’s <strong>en</strong> driehoek<strong>en</strong> die e<strong>en</strong> onweerstaanbare aantrekk<strong>in</strong>gskrachthebb<strong>en</strong>. Ook <strong>het</strong> bij elkaar br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> <strong>van</strong> on<strong>de</strong>rwerp<strong>en</strong><strong>in</strong> e<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eriek managem<strong>en</strong>t mo<strong>de</strong>l is e<strong>en</strong> unieke prestatie.De repres<strong>en</strong>taties zijn m<strong>in</strong>st<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> halve eeuw populairgeweest <strong>en</strong> sommige <strong>van</strong> zijn concept<strong>en</strong> word<strong>en</strong> tot op <strong>de</strong> dag<strong>van</strong> <strong>van</strong>daag gehanteerd <strong>en</strong> gebruikt <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rlands lesmateriaal(MVK, 2008). Het werk <strong>van</strong> zijn tijdg<strong>en</strong>ot<strong>en</strong> lijkt na <strong>de</strong> twee<strong>de</strong>wereldoorlog e<strong>en</strong> beperkte <strong>in</strong>vloed te hebb<strong>en</strong> maar <strong>de</strong> d<strong>en</strong>kbeeld<strong>en</strong><strong>van</strong> He<strong>in</strong>rich overlev<strong>en</strong> niet alle<strong>en</strong> <strong>de</strong> oorlog, ze blijv<strong>en</strong>daarna nog m<strong>in</strong>st<strong>en</strong>s 35 jaar populair. In 1955 haalt <strong>de</strong>directeur <strong>van</strong> <strong>het</strong> Ne<strong>de</strong>rlands Veiligheids<strong>in</strong>stituut (Spaan,1955) Late<strong>in</strong>er naar Ne<strong>de</strong>rland om He<strong>in</strong>rich’s d<strong>en</strong>kbeeld<strong>en</strong>hier neer te zett<strong>en</strong>. Spaan was on<strong>de</strong>r <strong>de</strong> <strong>in</strong>druk <strong>van</strong> <strong>de</strong>ze‘mo<strong>de</strong>rne’ d<strong>en</strong>kbeeld<strong>en</strong> <strong>en</strong> probeer<strong>de</strong> <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse <strong>veiligheidskun<strong>de</strong></strong>hiermee e<strong>en</strong> impuls te gev<strong>en</strong>.De pictogramm<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> wellicht e<strong>en</strong> belangrijke herk<strong>en</strong>n<strong>in</strong>gswaar<strong>de</strong>maar <strong>de</strong> red<strong>en</strong> waarom zijn werk langer populairbleef lijkt te ligg<strong>en</strong> <strong>in</strong> zijn ontwerp <strong>van</strong> e<strong>en</strong> veiligheidsmanagem<strong>en</strong>tsysteem. Spaan (1955) geeft dat als belangrijke red<strong>en</strong> omzijn werk ver<strong>de</strong>r te bestu<strong>de</strong>r<strong>en</strong>. K<strong>en</strong>nelijk is er na <strong>de</strong> oorlogbehoefte aan e<strong>en</strong> kant klaar managem<strong>en</strong>t systeem <strong>en</strong> He<strong>in</strong>richkan dat bied<strong>en</strong>.Wet<strong>en</strong>schappelijke achtergrond<strong>en</strong> uit Europa zijn op datmom<strong>en</strong>t k<strong>en</strong>nelijk m<strong>in</strong><strong>de</strong>r <strong>van</strong> belang. In <strong>de</strong> Ver<strong>en</strong>ig<strong>de</strong> Stat<strong>en</strong>wordt He<strong>in</strong>rich doc<strong>en</strong>t aan verschill<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>in</strong>stitut<strong>en</strong> om zijni<strong>de</strong>eën te verspreid<strong>en</strong>. In zijn laatste artikel geeft hij aan daton<strong>de</strong>rwijs op <strong>het</strong> gebied <strong>van</strong> veiligheid e<strong>en</strong> veel substantiëlererol moet gaan spel<strong>en</strong> op on<strong>de</strong>rwijs <strong>in</strong>stitut<strong>en</strong> (He<strong>in</strong>rich, 1956).92Na <strong>de</strong> twee<strong>de</strong> wereldoorlog staat e<strong>en</strong> nieuwe groep veiligheidsd<strong>en</strong>kersop die hun eig<strong>en</strong> stempel zett<strong>en</strong> op <strong>de</strong> veiligheid. In<strong>de</strong> Ver<strong>en</strong>ig<strong>de</strong> Stat<strong>en</strong> is Blake (Blake 1945) e<strong>en</strong> voorbeeld <strong>van</strong>zo’n nieuwe veiligheidsd<strong>en</strong>ker. Hij publiceert zijn i<strong>de</strong>eën mete<strong>en</strong> groep veiligheidswerkers <strong>en</strong> gaat zelfs <strong>de</strong> discussie metHe<strong>in</strong>rich aan (He<strong>in</strong>rich 1956). E<strong>en</strong> an<strong>de</strong>re nieuwe d<strong>en</strong>ker isBird. In 1966 publiceert Bird zijn eerste boek (Bird &Germa<strong>in</strong>, 1966). E<strong>en</strong> belangrijke aanname die Bird maakt isdat scha<strong>de</strong>ongevall<strong>en</strong> (waarbij ge<strong>en</strong> m<strong>en</strong>selijk letsel optreedt)ook voorkom<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong>. Niet alle<strong>en</strong> omdat <strong>de</strong> scha<strong>de</strong>e<strong>en</strong> onnodige kost<strong>en</strong>post oplevert maar ook omdat daarmee <strong>de</strong>kans op m<strong>en</strong>selijke ongevall<strong>en</strong> afneemt. Het boek <strong>van</strong> Bird ise<strong>en</strong> soort handleid<strong>in</strong>g voor e<strong>en</strong> veiligheidsmanagem<strong>en</strong>tsysteem compleet met formulier<strong>en</strong>, checklists <strong>en</strong> lesprogramma.Ook <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland krijgt <strong>het</strong> veiligheidsgebied e<strong>en</strong> impuls.W<strong>in</strong>semius publiceert <strong>in</strong> 1951 e<strong>en</strong> vernieuw<strong>en</strong>d proefschriftdat op ge<strong>en</strong> <strong>en</strong>kele wijze verbond<strong>en</strong> lijkt te zijn met eer<strong>de</strong>rewerk<strong>en</strong> op <strong>het</strong> gebied <strong>van</strong> <strong>de</strong> veiligheid. Hij werkt e<strong>en</strong> metho<strong>de</strong>uit die gebaseerd is op taak analyse. Het werk is zon<strong>de</strong>rtwijfel baanbrek<strong>en</strong>d maar lijkt totaal los te staan <strong>van</strong> eer<strong>de</strong>rewerk<strong>en</strong> op <strong>het</strong> gebied <strong>van</strong> <strong>de</strong> veiligheid. Het lijkt uit <strong>de</strong> luchtte vall<strong>en</strong>. In hierop volg<strong>en</strong><strong>de</strong> artikel<strong>en</strong> daarover meer.Het lijkt erop dat nieuwe werkers na <strong>de</strong> twee<strong>de</strong> wereldoorlogwe<strong>in</strong>ig behoefte hebb<strong>en</strong> om <strong>het</strong> werk <strong>van</strong> He<strong>in</strong>rich voort tezett<strong>en</strong> of te verbeter<strong>en</strong>. Blake geeft <strong>in</strong> <strong>de</strong> discussie <strong>in</strong> 1956 aangeeftaan dat hij <strong>het</strong> grondig one<strong>en</strong>s is met He<strong>in</strong>rich.ConclusieIn <strong>het</strong> <strong>in</strong>terbellum heeft <strong>de</strong> <strong>het</strong> werkgebied <strong>van</strong> <strong>de</strong> veilighei<strong>de</strong><strong>en</strong> bloeitijd. Het belang <strong>van</strong> veiligheid was door voorgaan<strong>de</strong>werkers aangetoond (Swuste et al. 2009) <strong>en</strong> k<strong>en</strong>nelijk was <strong>de</strong>tijd rijp voor ver<strong>de</strong>re ontwikkel<strong>in</strong>g. De <strong>veiligheidskun<strong>de</strong></strong>auteurs zijn niet alle<strong>en</strong> on<strong>de</strong>rzoekers maar ook me<strong>de</strong>werkers<strong>van</strong> commerciële bedrijv<strong>en</strong>. In <strong>de</strong> Ver<strong>en</strong>ig<strong>de</strong> Stat<strong>en</strong> groeit <strong>de</strong><strong>in</strong>vloed <strong>van</strong> <strong>de</strong> National Safety Council tot zij <strong>in</strong> 1936 zelfshoofdlijn<strong>en</strong> aanlevert voor verkeersveiligheid <strong>en</strong> <strong>de</strong> veiligheidvoor <strong>de</strong> oorlogsproductie. Veiligheid is <strong>in</strong> <strong>het</strong> <strong>in</strong>terbellum e<strong>en</strong>populair werkgebied. Wellicht heeft dat te mak<strong>en</strong> met <strong>de</strong> turbul<strong>en</strong>tetijd waar<strong>in</strong> zich dit afspeelt: <strong>de</strong> grote oorlog is voorbij,er is veel armoe<strong>de</strong> <strong>in</strong> westerse land<strong>en</strong>, <strong>het</strong> aantal sterfgevall<strong>en</strong><strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>in</strong>dustrie is <strong>in</strong> sommige takk<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> <strong>in</strong>dustrie nogsteeds zeer groot, <strong>het</strong> verkeer beg<strong>in</strong>t steeds meer slachtoffers teeis<strong>en</strong>, <strong>de</strong> grootste economische crisis <strong>van</strong> <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>rne tijd vondplaats <strong>en</strong> er was weer e<strong>en</strong> nieuwe oorlog op komst. Wellichtwas <strong>de</strong> misère <strong>van</strong> die tijd e<strong>en</strong> motor voor <strong>het</strong> ontwikkel<strong>en</strong> <strong>van</strong>veiligheid, maar ook <strong>de</strong> behoefte aan ongestoor<strong>de</strong> process<strong>en</strong>kan e<strong>en</strong> rol hebb<strong>en</strong> gespeeld.E<strong>en</strong> respectabel aantal auteurs <strong>in</strong> <strong>de</strong> Ver<strong>en</strong>ig<strong>de</strong> Stat<strong>en</strong> publiceerthandboek<strong>en</strong> over veiligheid. De meeste daar<strong>van</strong> hebb<strong>en</strong>e<strong>en</strong> grote impact op <strong>het</strong> veiligheidskundige werkgebied maarzijn wet<strong>en</strong>schappelijk gezi<strong>en</strong> niet sterk. De wet<strong>en</strong>schap voorveiligheid wordt voornamelijk <strong>in</strong> Europa uitgevoerd <strong>en</strong> weldoor <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g<strong>en</strong> die verbond<strong>en</strong> zijn met <strong>de</strong> overheid. Hetwerk <strong>van</strong> <strong>de</strong> Industrial Safety Board is daar e<strong>en</strong> goed voorbeeld <strong>van</strong>. Hun werk wordt niet zo uitbundig gepubliceerd als<strong>in</strong> <strong>de</strong> Ver<strong>en</strong>ig<strong>de</strong> Stat<strong>en</strong> <strong>en</strong> dat is jammer want <strong>het</strong> boek <strong>van</strong>Vernon (1936) is e<strong>en</strong> uitstek<strong>en</strong>d werk.He<strong>in</strong>rich <strong>de</strong> belangrijkste vertolker <strong>van</strong> <strong>het</strong> veiligheidsd<strong>en</strong>k<strong>en</strong><strong>in</strong> <strong>het</strong> <strong>in</strong>terbellum. Hij is <strong>de</strong> g<strong>en</strong>e die veiligheidskundige concept<strong>en</strong>ontwikkelt die zo sterk zijn dat ze tot <strong>de</strong> dag <strong>van</strong> <strong>van</strong>daaggebruikt word<strong>en</strong>. He<strong>in</strong>rich was ook e<strong>en</strong> k<strong>in</strong>d <strong>van</strong> zijntijd. Zijn on<strong>de</strong>rwerp<strong>en</strong> <strong>en</strong> werkwijz<strong>en</strong> zijn pass<strong>en</strong>d voor <strong>het</strong><strong>in</strong>terbellum. Hoewel <strong>de</strong> meeste lezers <strong>het</strong> gevoel hebb<strong>en</strong> datHe<strong>in</strong>rich’s werk wel wat verou<strong>de</strong>rd is blijft <strong>het</strong> tot op <strong>de</strong> dag<strong>van</strong> <strong>van</strong>daag aantrekk<strong>in</strong>gskracht hebb<strong>en</strong>. Dat is <strong>de</strong> wet<strong>en</strong>schappelijkeauteurs <strong>van</strong> zijn tijd niet gelukt.De semi-wet<strong>en</strong>schappelijke aanpak <strong>van</strong> He<strong>in</strong>rich is k<strong>en</strong>mer-Tijdschrift voor toegepaste Arbowet<strong>en</strong>schap (2009) nr 3
k<strong>en</strong>d voor <strong>de</strong> veiligheid <strong>in</strong> <strong>het</strong> Interbellum. Veel werkers <strong>in</strong> <strong>het</strong>gebied publiceerd<strong>en</strong> op die manier <strong>en</strong> <strong>het</strong> werk <strong>van</strong> <strong>de</strong> wet<strong>en</strong>schapperswas k<strong>en</strong>nelijk nog onvoldo<strong>en</strong><strong>de</strong> ontwikkeld om e<strong>en</strong>beter alternatief te bied<strong>en</strong>. Net als veel auteurs <strong>in</strong> die tijdpubliceer<strong>de</strong> hij ook over an<strong>de</strong>re on<strong>de</strong>rwerp<strong>en</strong> (d<strong>en</strong>k aan <strong>de</strong>voorman). An<strong>de</strong>rs dan zijn tijdg<strong>en</strong>ot<strong>en</strong> heeft hij zich vrijwelzijn hele productieve lev<strong>en</strong> bezig gehoud<strong>en</strong> met veiligheid.LiteratuurAnoniem, Industrial accid<strong>en</strong>ts, a selected list of books(1910). Carnegie Library of PittsburgAnoniem, Accid<strong>en</strong>t prev<strong>en</strong>tion, Safety first (1913). TheUnited Gas Improvem<strong>en</strong>t Company, Phila<strong>de</strong>lphiaAnoniem, Safeguards for mach<strong>in</strong>e tools and power presses(1914b). Mach<strong>in</strong>ery’s refer<strong>en</strong>ce series nr 140. TheIndustrial Press, New York American Eng<strong>in</strong>eer<strong>in</strong>g Council,Safety and production, an <strong>en</strong>g<strong>in</strong>eer<strong>in</strong>g and statistical studyof the relationship betwe<strong>en</strong> <strong>in</strong>dustrial safety and production(1928). Harper & Brothers Publishers, New YorkAnoniem (1931a). Sci<strong>en</strong>ce and the human factor Nature127 (3213);805-807Anoniem (1931b). Safety work <strong>in</strong> chemical <strong>in</strong>dustries.Nature 128(3218);1-3Ashe S. Organisation <strong>in</strong> accid<strong>en</strong>t prev<strong>en</strong>tion (1917).McGraw-Hill Book Co, New YorkBlake, R.P. Industrial Safety (1945). Pr<strong>en</strong>tice-Hall, NewYork.Blanchard R. Industrial accid<strong>en</strong>ts and workm<strong>en</strong>’s comp<strong>en</strong>sation(1917). Appleton and Co, New YorkBedford T. Obituary H.M. Vernon (1951). British MedicalJournal 8(2): 92-93Beyer D. Industrial accid<strong>en</strong>t prev<strong>en</strong>tion (1916). HoughtonMilner Co, BostonBird, F.E., G.L. Germa<strong>in</strong>, Damage control (1966), TheComet Press, New York.Burnham J. Accid<strong>en</strong>t Pron<strong>en</strong>ess (Unfallneigung): a classiccase of simultaneous discovery/construction <strong>in</strong> psychology(2008). Sci<strong>en</strong>ce <strong>in</strong> context 21(1): 99-118Cowee G. Geology of Andover Granite (1911).Massachusetts Institute of Technology, Departm<strong>en</strong>t ofM<strong>in</strong><strong>in</strong>g and MetallurgyCowee G. Practical safety methods and <strong>de</strong>vices, manufactur<strong>in</strong>gand <strong>en</strong>g<strong>in</strong>eer<strong>in</strong>g (1916). D. <strong>van</strong> Nostrand Company,New YorkCowee G. Common stocks and the next bull market(1931). Fort hill Press, BostonCowee G. Bankers and brokers blanket bonds (1938). TheSpectator, Phila<strong>de</strong>lphiaTijdschrift voor toegepaste Arbowet<strong>en</strong>schap (2009) nr 3 93
Cowee G. Cumulative liability and its elim<strong>in</strong>ation <strong>in</strong> connectionwith fi<strong>de</strong>lity coverage (1942), Fort Hill Press,BostonCowee G. The ups and downs of common stocks (1960).Vantage Press, New YorkDeBlois L. Industrial safety organization for executives and<strong>en</strong>g<strong>in</strong>eer (1926). McGraw-Hill Book Company, New YorkDeBlois L. (1927) Has the <strong>in</strong>dustrial accid<strong>en</strong>t rate <strong>de</strong>cl<strong>in</strong>eds<strong>in</strong>ce 1913? Proceed<strong>in</strong>gs of the Casualty Actuarial SocietyXIV: 84-96Dunn R. Labor and automobiles (1929). New YorkInternational Publishers, New YorkEastman C (1908) The American way of distribut<strong>in</strong>g<strong>in</strong>dustrial accid<strong>en</strong>t losses, a critisism. American EconomicAssociation Quarterly 10(1);119-134Farmer E. (1925) The method of group<strong>in</strong>g by differ<strong>en</strong>tialtests <strong>in</strong> relation to accid<strong>en</strong>t pron<strong>en</strong>ess. Industrial FatigueResearch Board (Annual Report 1925): 43–45Gl<strong>en</strong>don A. Clarke S. McK<strong>en</strong>na E. Human safety and Riskmanagem<strong>en</strong>t 2nd ed. (2006) Taylor & Francis Group, NewYorkGre<strong>en</strong>wood M. Wood H. (1919) The <strong>in</strong>cid<strong>en</strong>ce of <strong>in</strong>dustrialaccid<strong>en</strong>ts upon <strong>in</strong>dividuals with special refer<strong>en</strong>ce to multipleaccid<strong>en</strong>ts. Industrial Fatique Board, report nr 4. HerMajesty’s Stationary Office, LondonGre<strong>en</strong>wood E. Who pays? (1934). Doran & Co, New YorkHale A. (1978). The role of H.M. <strong>in</strong>spectors of factorieswith particular refer<strong>en</strong>ce to their tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g. Thesis Universityof Ashton, Birm<strong>in</strong>gham UKHale A. Hale M. (1972). A review of the <strong>in</strong>dustrial accid<strong>en</strong>tresearch literature of the National Institute of IndustrialPsychology. Her Majesty’s Stationery Office, LondonHard W. (1910). Injured <strong>in</strong> the course of duty. Industrialaccid<strong>en</strong>ts, how they happ<strong>en</strong>, how they are paid for and howthey ought to be paid for. Repr<strong>in</strong>ts from Everybody’sMagaz<strong>in</strong>e. The Ridgway Co New YorkHe<strong>in</strong>rich H. (1927) The “<strong>in</strong>cid<strong>en</strong>tal” cost of accid<strong>en</strong>ts,National Safety News (Februari 1927): 18-20He<strong>in</strong>rich H. (1928) The orig<strong>in</strong> of accid<strong>en</strong>ts, NationalSafety News (Juli 1928): 9-12 & 55He<strong>in</strong>rich H. (1929) A message to forem<strong>en</strong>, National SafetyNews (December 1929): 23-24 & 51-52He<strong>in</strong>rich H. (1931) Industrial accid<strong>en</strong>t prev<strong>en</strong>tion.McGraw-Hill Publish<strong>in</strong>g co., LondonHe<strong>in</strong>rich H. (1932) The safety <strong>en</strong>g<strong>in</strong>eer aids the life un<strong>de</strong>rwriter,National Safety News (Augustus 1932): 21-22He<strong>in</strong>rich H. (1938a) Accid<strong>en</strong>t cost <strong>in</strong> the construction<strong>in</strong>dustry, NSC Transactions: 374-377.He<strong>in</strong>rich, H. (1938b) It’s up to the foreman! Ind.Supervisor 4: 4-5 & 14He<strong>in</strong>rich H. (1941) Industrial accid<strong>en</strong>t prev<strong>en</strong>tion 2nd ed.McGraw-Hill Book Company London & New YorkHe<strong>in</strong>rich H. (1942a) M<strong>en</strong> <strong>in</strong> motion, Ind. Supervisor 10:4-5 & 11He<strong>in</strong>rich H. (1942b) The foreman’s place <strong>in</strong> the safety program,NSC Transactions 1: 191-194He<strong>in</strong>rich H. (1945a) Key m<strong>en</strong> <strong>in</strong> <strong>in</strong>dustry: part 1, Ind.Supervisor 13(1): 4-6He<strong>in</strong>rich H. (1945b) Key m<strong>en</strong> <strong>in</strong> <strong>in</strong>dustry: part 2, Ind.Supervisor 13(2): 12-14He<strong>in</strong>rich H. (1945c) Key m<strong>en</strong> <strong>in</strong> <strong>in</strong>dustry: part 3, Ind.Supervisor 13(3): 12-14He<strong>in</strong>rich H. Industrial accid<strong>en</strong>t prev<strong>en</strong>tion 3rd ed. (1950a)McGraw Hill Book Company New York, Toronto &LondonHe<strong>in</strong>rich H. (1950b) The human elem<strong>en</strong>t <strong>in</strong> the cause andcontrol of <strong>in</strong>dustrial accid<strong>en</strong>ts, NSC Transactions 30: 7-10He<strong>in</strong>rich H. (1951) The safety <strong>en</strong>g<strong>in</strong>eer and home safety,NSC Transactions 13: 6-8.He<strong>in</strong>rich H. (1956) Recognition of safety as a profession –a chall<strong>en</strong>ge, NSC Transactions 24: 37-40He<strong>in</strong>rich H. Blake, R. (1956) The accid<strong>en</strong>t cause ratio –88:10:2, National Safety News (May, 1956): 18-22He<strong>in</strong>rich H. Granniss E. Industrial accid<strong>en</strong>t prev<strong>en</strong>tion 4thed. (1959) McGraw Hill Book Company, New York,Toronto & LondonHe<strong>in</strong>rich H. Peters<strong>en</strong> D. Roos N. Industrial accid<strong>en</strong>t prev<strong>en</strong>tion5th ed. (1980) McGraw Hill Book Company NewYorkLate<strong>in</strong>er A. (1958) If we’re to stop accid<strong>en</strong>ts prev<strong>en</strong>t<strong>in</strong>g<strong>in</strong>juries is not <strong>en</strong>ough! Ind. Supervisor 26(11): 3-5 & 1494Tijdschrift voor toegepaste Arbowet<strong>en</strong>schap (2009) nr 3
Marbe K. (1925). Zur praktisch<strong>en</strong> Psychologie <strong>de</strong>r Unfälleund Betriebsunglücke, Verhandlung<strong>en</strong> <strong>de</strong>r phys.-med.Gesellschaft zu Würzburg: 172–175Zwaard W. (2007). Kroniek <strong>van</strong> <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse veiligheid.Van k<strong>in</strong><strong>de</strong>rarbeid <strong>en</strong> wass<strong>en</strong>d water tot ontploff<strong>en</strong>d vuurwerk.Syntax Media, ArnhemMitchell J (1911). Burd<strong>en</strong> of <strong>in</strong>dustrial accid<strong>en</strong>ts. Annals ofthe American Aca<strong>de</strong>my of Political and Social Sci<strong>en</strong>ce38(1);76-82MVK, Risicobeheers<strong>in</strong>g <strong>en</strong> ongevalsmanagem<strong>en</strong>t (2008),Elsevier opleid<strong>in</strong>g<strong>en</strong>.N<strong>in</strong>kovich F. Mo<strong>de</strong>rnty and power: a history of the dom<strong>in</strong>otheory <strong>in</strong> the tw<strong>en</strong>tieth c<strong>en</strong>tury (1994). Chicago universitypress, ChicagoNSC (2008) http://www.nsc.org/about/timel<strong>in</strong>e/aspx,geraadpleegd op 25-11-2008.Ruddick, C.C. (1957) The value of good records and howto use them, NSC Transactions 3: 5-8.Schaack D. <strong>van</strong> Safeguards for the prev<strong>en</strong>tion of <strong>in</strong>dustrialaccid<strong>en</strong>ts (1917). The life <strong>in</strong>surance Co., Hartford.Schwedtman F. J. Emery (1911) Accid<strong>en</strong>t prev<strong>en</strong>tion andrelief. An <strong>in</strong>vestigation of the subject <strong>in</strong> Europe with specialatt<strong>en</strong>tion to England and Germany, together with recommandationsfor action <strong>in</strong> the United Satates of America.National Association of Manufacturers of the USA, NewYorkSHHFI (2008) Herbert He<strong>in</strong>rich, http://shhofi.org/<strong>in</strong>ductees/Bios/he<strong>in</strong>rich93.htm,geraadpleegd op 3-52008.Smith M. (1951) Obituaries. Dr. H. M. Vernon. Nature167 (4245): 383-384Spaan, E. (1955) ongevall<strong>en</strong>-oorzak<strong>en</strong>analyse, De Veiligheid(maart 1955): 49-50.Stockdale E. (1957) How do you <strong>in</strong>vestigate an accid<strong>en</strong>t?NSC Transactions 3: 9–12Swuste P. Gulijk C. Zwaard W. (2009). Ongevalscausaliteit<strong>in</strong> <strong>de</strong> 19e <strong>en</strong> <strong>de</strong> eerste helft <strong>van</strong> <strong>de</strong> 20e eeuw, <strong>de</strong> opkomst<strong>van</strong> <strong>de</strong> brokk<strong>en</strong>makertheorie <strong>in</strong> <strong>de</strong> Ver<strong>en</strong>ig<strong>de</strong> Stat<strong>en</strong>, Groot-Brittannië <strong>en</strong> Ne<strong>de</strong>rland. Tijdschrift voor toegepasteArbowet<strong>en</strong>schap 22(2):46-63Vernon H. (1936) Accid<strong>en</strong>ts and their prev<strong>en</strong>tion.University Press, CambridgeWilliams S. (1927) The manual of <strong>in</strong>dustrial safety, ShawCompany, New YorkWillems R. (2004) Hier werk je veilig, of je werkt hier niet.Shell Ne<strong>de</strong>rland.Tijdschrift voor toegepaste Arbowet<strong>en</strong>schap (2009) nr 3 95