NTvO ed 1 2009 - Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie

Trabecular Metal TechnologyThe best thing next to bone * Unique porous tantalum composition0% to 80% open volumeTrabecular MetalNexGen ® Complete Knee SolutionTrabecular MetalTrabecular Metal*Innovation on the move. Learning from experience. Always goingthe extra mile. Not resting on the laurels of past successes. That’sZimmer. Together with renowned orthopaedic surgeon pioneers,Zimmer has been writing orthopaedic history for over 75 years.With ideas and the spirit of invention.Trabecular Metal Material has a similar cellular structure and mechanical properties asbone, permitting rapid and extensive bone infiltration. Clinical experience has demonstratedits versatility in numerous orthopaedic applications.© 2008 Zimmer GmbH.V.

oorwoordMaart 2009, Vol. 16, Nummer 1Een nieuwe lente een nieuw geluid. Als je een bezoekje brengt aan defraaie website van de Amerikaanse regering (www.whitehouse.gov)kun je zo de plannen inzien die de nieuwe ‘Administration’ Obama-Biden voor ogen heeft. Natuurlijk benieuwd naar de plannen op hetgebied van de gezondheidszorg. Die moet meer betaalbaar worden, depremies moeten omlaag met gemiddeld $ 2.500,- per gezin per jaaren de catastrofale financiële gevolgen van ernstig ziek-zijn in Amerika(bijna nog ‘dodelijker’ dan de ziekte zelf) dienen te worden beperkt.In het Obama-Biden plan, worden patiënten in de gelegenheid gesteldgezondheidsvraagstukken op te lossen met hun dokters, in plaatsvan geblokkeerd te worden door bureaucratische medewerkers vanziektekostenverzekeraars en zonder interventie van de overheid. Totop zekere hoogte natuurlijk. Logischerwijs heb ik mijn goedkope envrijwel CO 2-neutrale digitale uitstapje naar de Amerikaanse regeringvervolgd met een uitstapje naar de Nederlandse overheid(www.overheid.nl). Leuke informatie over hoe het nu geregeld is,maar voor de plannen moet je naar de regering(www.regering.nl/Het_kabinet/Regeerakkoord). De afgelopen jarenheeft de zorgwereld een aantal grote veranderingen meegemaaktmet name door de introductie van de nieuwe basisverzekering en hetbegin van de WMO. Van zowel burgers en patiënten als van de werknemersen professionals in de zorg heeft dat veel aanpassingsvermogengevraagd. Daarom wil de Regering de komende jaren vooral investerenin draagvlak bij patiënten en professionals om samen te werken aanhet bestrijden van onnodige bureaucratie, het vergroten van het plezierin werken in de zorg en de ontwikkeling richting 'best practices'.Vraag me af of Obama en Biden toevallig ook de link naar die websitekennen. In de periode 2008-2011 wordt ook in Nederland een aantalmaatregelen getroffen die op termijn tot verdere kostenbesparingenin de zorg (cure en care) zullen leiden. Deze zullen deels ten goedekomen aan de kwaliteit van de zorg, deels worden teruggegeven aanburgers door middel van lagere premies. Nu is het lastig dat diezelfdeburgers tegelijkertijd meer zorg willen, meer kwaliteit, meer beschikbaarheiden langere gesprekken met hun behandelende artsen, diesteeds minder krijgen voor meer werk. En dan krijgen patiënten (maargelukkig ook hun dokters) ook nog een klein beetje geld terug van deRegering. Zo blijft er steeds wel iets te doen voor dokters, waar moetje je tijd anders aan besteden? Dat antwoord is voor mij heel simpel:besteed de tijd aan de orthopedie in al haar facetten. Begin maar methet lezen van de 1 e editie van 2009, dan komen we vanzelf weer eenbeetje bij.InhoudVoorwoordA. de GastOorspronkelijke artikelenKortetermijnresultaten van artroscopischeBankartrepair middels transligamentairelabrum-kapselfixatieC.P.J. Visser en F.V. de HoogeUitkomsten van 19 jaartotaleheupprothese-revisies - eenretrospectieve kwaliteitsanalyseM.A. Röling, R.M. Bloem en P. PilotCasuïstiekEen zeldzame vorm en klinische presentatievan niet-traumatische artritisR.M. Houwert, M. Kruyt,M. Tersmette en M.R. VeenEen antebrachumfractuur met ipsilateraleposterieure elleboogluxatie- een zeldzame combinatieJ.S. Sporrel, H.A.F. Luning enJ.J.A.M. van RaaijEen bijzondere manifestatievan pseudojicht.M.W. Nijland – Haan, L.M. Bergmanen J.J.A.M. van RaaijOsteonecrose in meerdere gewrichtenbij een HIV-positieve patiëntA.B. Spoor, M.M.J. van Kasterenen T. GosensSelectie van de verslagen van deNOV-jaarvergadering 15 en 16januari 2009 te RosmalenCommentarenDrs. J.J. van Middendorp endr. A.J.F. HosmanProefschriftbesprekingdr. T. GosensVerenigingsnieuwsCongresagenda2411161922263149505257Veel leesplezier en natuurlijk weer dank aan ieder die zichingespannen heeft voor de inhoud van dit fraaie nummer.Arthur de Gast, hoofdredacteur

ONederlands TijdschriftvoorrthopaedieNederlandse Orthopaedische VerenigingV o l16mrt’09REDACTIEDr. A. de Gast, hoofdredacteurDr. C.F.A. BosDr. T. GosensDr. I.C. HeyligersDr. J.W. MorrenhofDr. J.J.A.M. van RaaijDr. J. RoordaDr. H.M. SchüllerDr. A.J. ToninoDr. C.C.P.M. VerheijenRedactiesecretariaat:Dr. Arthur de GastDiakonessenhuis Utrecht/Zeist/DoornSecretariaat OrthopediePostbus 802503508 TG UtrechtE-mail: redactie-ntvo.org@vumc.nlWEBSITE www.ntv-orthopaedie.nlINZENDEN VAN KOPIJDe richtlijnen voor auteurs worden regelmatig in dittijd schrift vermeld of zijn op verzoek verkrijgbaarbij de redactie.U vindt ze ook op www.ntv-orthopaedie.nlDe Nederlandse Orthopaedische Vereniging werd op1 mei 1898 in Amsterdam opgericht.De Vereniging heeft als doel:- Het bevorderen van studie en het verbreiden vankennis van de conservatieve en operatieve orthopedieonder artsen.- Het behartigen van de sociale belangen van deartsen die de orthopedie uitoefenen, zowel binnende vereniging als daar buiten.Het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie is hetofficiële orgaan van de Nederlandse OrthopaedischeVereniging. Het heeft ten doel de leden van deVereniging en andere geïnteresseerden te informerenover ontwikkelingen op orthopedisch gebied,waarbij zowel klinische als fundamentele aspectenworden belicht. Deze doelstelling wordt verwezenlijktin de vorm van oorspronkelijke artikelen,editorials en verslagen van wetenschappelijke vergaderingen,met name die van de NOV. Naast verenigingsnieuwswordt ook aandacht besteed aanrecent verschenen literatuur en proefschriften.Voorts worden congressen, symposia en workshopsop het gebied van de orthopedie aangekondigd.OPLAGE 1.100, verschijnt 4 x per jaarABONNEMENTENHet Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie wordtgratis toegezonden aan alle leden en buitengewoneleden van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging.Overige abonnementen Beneluxlanden: 55,38per jaar. Studenten: 33,02 per jaar (Excl. 6 % BTW)UITGEVERSerendipity PublishingDorpsweg 81, 1676 GE TwiskTelefoonnummer: 0651-174410E-mail: ntvo@serendipity-publishing.nlCOPYRIGHT© 2009 Nederlandse Orthopaedische Vereniging& Serendipity PublishingISSN 1 380-653XBeweringen en meningen geuit in de artikelen en mededelingenin deze publikatie zijn die van de auteur(s) en niet(noodzakelijkerwijs) die van de redactie. Grote zorgvuldigheidwordt betracht bij de samenstelling van de artikelen.Fouten (in de gegevensverwerking) kunnen echter niet altijdvoorkomen worden. Met het oog hierop en omdat de ontwikkelingenin de medische wetenschap snel voortschrijden,wordt de lezer aangeraden onafhankelijk inlichtingen in tewinnen en/of onderzoek te verrichten wat betreft dever-melde diagnostische methoden, doseringen van medicijnen,enz. De redactie wijst elke verantwoordelijkheid ofaansprakelijkheid voor (de juistheid van) dergelijke gegevensvan de hand en garandeert noch ondersteunt enig produkt ofenige dienst geadverteerd in deze publikatie, noch staat deredactie garant voor enige door de vervaardiger van dergelijkeprodukten gedane bewering.3 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 1, mrt 2009

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieKortetermijnresultaten van artroscopischeBankartrepair middels transligamentairelabrum-kapselfixatieC.P.J. Visser en F.V. de HoogeArtroscopische Bankartrepair werd uitgevoerd bij 47 patiënten met recidiverende voorste instabiliteit. Hierbij werdgeen labrumfixatie verricht maar een transcapsulaire fixatie van het voorste kapsel met optrekken van de voorsteband van het IGHL. Het labrum (indien aanwezig) reponeert bij deze techniek spontaan. De gemiddelde follow-up duurbedraagt 45 maanden. De resultaten werden gescoord werd volgens de ROWE score, de VAS en de Simpel Shoulder test.Van de 46 patiënten voor follow-up kregen 3 recidiefinstabiliteit (7%). Bij 1 patiënt was sprake van recidief zondertrauma (2%), de andere 2 een recidief door een adequaat trauma (val) met benig glenoidrandletsel (4%). De overigepatiënten waren tevreden en hadden geen instabiliteitklachten meer. Bijna allen werken weer in hun oorspronkelijkeberoep en vrijwel allen sporten weer.De hier beschreven techniek heeft een aantal voordelen boven technieken van fixatie van het labrum, zoals het verkrijgenvan een goede shift van het IGHL, geen noodzaak tot ankerplaatsing in het gewrichtskraakbeen en afwezigheidvan geknoopte draden in het gewricht. Ook bij afwezigheid van het labrum is deze techniek goed toe te passen. Hetgebruik van meer dan 2 ankers lijkt op grond van deze studie, in tegenstelling tot de literatuur, niet nodig.Gezien het lage percentage niet-traumatische recidieven lijkt deze techniek veelbelovend.Vol16mrt’09InleidingBij een voorste schouderluxatie bij jonge mensenontstaat in veel gevallen een letsel aan de vooronderzijdevan het glenoid bestaande uit een losscheuringvan het labrum glenoidale (verder labrumte noemen) en het voorste kapsel van het glenoid(Bankart lesie) met verlenging (uitrekking) van hetkapsel (voorste band van het IGHL)(IGHL; InferiorGlenoHumeral Ligament).Er bestaan diverse operatiemethoden om schouderinstabiliteitte verhelpen. Methoden als refixatievan het labrum en kapsel, transposities van hetkapsel, creëren van plooien en capsulorafie (bijv.thermisch of met staples verkorten) zijn beschreven,al dan niet artroscopisch.Over de meerwaarde van het artroscopisch behandelenvan schouderinstabiliteit wordt verschillendgedacht in verband met de kans op recidief tengevolge van onvoldoende stevigheid van de stabilisatie.Sommige operateurs blijven sceptisch overeen artroscopische techniek zolang de resultatendie van een open techniek niet overtreffen. In deliteratuur worden uiteenlopende recidiefpercentagesgegeven, waarbij de resultaten van artroscopischetechnieken geleidelijk lijken te verbeteren.In een meta-analyse van 11 studies gepubliceerdin 2005 werd een beter resultaat geconstateerdDr. C.P.J. Visser, orthopedisch chirurg en drs. F.V. de Hooge,anios orthopedie, afdeling orthopedie,Rijnland Ziekenhuis, Simon Smitweg 1,2353 GA Leiderdorp.Correspondentie: dr. C.P.J. VisserE-mail: c.visser@rijnland.nlwat betreft recidief en terugkeer naar activiteitenbij de open procedure. 1 In de bestaande vergelijkendestudies van de afgelopen 8 jaar worden geensignificante verschillen gevonden en variëren depercentages recidiefluxaties in beide groepen van2 tot 15%. 2,3,4 In de studie van Cole in 2000 werdevenmin een significant verschil gevonden, de recidiefpercentageswaren opmerkelijk hoog in dezestudie (24% atrosscopisch, 18% open). 5De positieve aspecten met betrekking tot postoperatievepijn, kracht en functie, kortere opnameduur,minder bloedverlies en betere cosmetische resultatenvan de artroscopische procedure zijn bekend.De nadruk bij het verrichten van artroscopischeinstabiliteitoperaties ligt bij veel methoden bijhet terugplaatsen van het labrum op de voorrandvan het glenoïd. Hiervoor zijn in de loop der tijdveel technieken ontwikkeld, waaronder het transglenoïdaalhechten of het direct terugplaatsenmet een schroefje of plug, een zogenaamde ‘tac’.Tegenwoordig is het gebruik van botankers methechtdraad de meest gebruikte techniek die artroscopischook goed toepasbaar is. De draad kangeknoopt worden of direct met het anker gefixeerdworden (‘knotless’).Wat betreft de toegepaste hechttechniek is onsinziens het terughechten van alleen het labrumniet de meest optimale methode. Bij de toegepasteen gedoceerde hechttechnieken worden fixatiehechtingengelegd om het labrum, vaak met drieof vier ankers, die het labrum tegen de voorrandvan het glenoid fixeren. In onze ogen is de labrumfixatieminder relevant en is juist een fixatiemet optrekken van de uitgerekte voorste verste-Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 1, mrt 2009 ■ 4

■ Kortetermijnresultaten van artroscopische Bankartrepair middels transligamentaire labrum-kapselfixatieV o l16mrt’09viging (voorste band) van het IGHL de sleutel vanhet succes van de stabiliserende ingreep, omdathiermee niet alleen de mechanische functie van devoorste band van het IGHL wordt hersteld, maarook de propriocepsis.In het Rijnland Ziekenhuis wordt nu 7 jaar in toenemendefrequentie een artroscopische methodegebruikt voor het behandelen van schouderinstabiliteitvoor een (niet ossale) Bankart laesie waarbijniet labrumrefixatie, maar een kapselhechttechniekde methode van herstel is. Omdat wijvan mening zijn dat deze techniek een zeer goedherstel van de anatomie en de stabiliteit geeftwordt in onderstaande tekst wordt deze technieken de resultaten hiervan beschreven.Patiënten en methodeVanaf juli 2000 werd in het Rijnland Ziekenhuis intoenemende frequentie bij voorste instabiliteitartroscopische stabilisatie uitgevoerd, ook in aanwezigheidvan kleine avulsiefragmenten van devoorrand van het glenoïd en ook bij afwezigheidvan het voorste labrum. Ook recidieven na eeneerdere operatie in een ander ziekenhuis werdengeïncludeerd.Operatie-indicatie en dus inclusiecriteria voor destudie zijn een wekedelenletsel van het labrumkapselcomplexaan de voor-onderzijde van hetglenoïd met klachten van recidiverende anterieureluxaties of klachten samenhangend met voorste instabiliteit.Benige erosie of avulsie van de voorrandvan het glenoïd door recidiverend luxeren was geencontra-indicatie voor deze wekedelenprocedure.Ook type werk of het sportniveau waren niet vaninvloed op de gekozen techniek. Alle patiënten ondergingendezelfde operatieve procedure en in degenoemde periode werd uitsluitend deze methodegebruikt ter behandeling van voorste schouderinstabiliteit,dus geen open procedure en geenbenige reconstructie.In de periode van juli 2000 t/m juni 2006 werd 47keer deze artroscopische stabilisatieoperatie uitgevoerd.Alle procedures werden door 1 operateuruitgevoerd (C.V.). In deze groep waren 5 vrouwenen 42 mannen, met een gemiddelde leeftijd van 30jaar (17-48). De indicatie was bij allen recidiverendevoorste luxaties. Preoperatief werden bij allenröntgendiagnostiek en MRI-artrografie verricht omletsels zoals labrumlesies, SLAP-laesies, HAGLlaesies,Hill Sachs defecten en avulsiefragmentente detecteren. In verband met onduidelijkheid overde diagnose met normaal MRI-artrogram werd in10 gevallen tevoren een diagnostische artroscopiemet stabiliteitsonderzoek in narcose verricht. Bij 3Tabel 1. Demografische gegevens van deonderzoeksgroepDemografieAantal patiënten 47 (waarvan 1 lost to fu)Mannen 42Vrouwen 5Gem. leeftijd 30 jaar (17–48)Dominante zijde 36%Eerste stabilisatie 44Recidief (van elders) 3Gem. duur tot operatie 7 jaar (1-28)patienten was sprake van recidief instabiliteit naeen eerdere stabilisatieoperatie in een ander ziekenhuis.Eenmaal was in de voorgeschiedenis (12jaar voor de nieuwe ingreep) een Weber rotatieosteotomieverricht, eenmaal een artroscopischefixatie en bij 1 patiënt was ongeveer 8 jaar tevorentweemaal een Putti Platt-operatie verricht. De gemiddeldeduur tot ontstaan van de instabiliteit wasgemiddeld 7 jaar met spreiding van 1 tot 28 jaar.(Tabel 1)Door alle patiënten werd aan het einde van defollow-upperiode vragenlijsten en scorelijsteningevuld. Evaluatie van de resultaten is gedaan aande hand van de VAS-score, de Simple Shoulder-Testen de Rowe-score. Een patiënt bleek gedurendede studieperiode niet meer bereikbaar en wordenbeschouwd als ‘lost to follow-up’.TechniekPreoperatief werden alle patiënten getraind onderleiding van een ervaren fysiotherapeut om eenonnodige operatie bij patiënten met instabiliteitsklachtenop basis van voornamelijk proprioceptievestoornissen te ondervangen.De ingreep vond op telkens dezelfde wijze plaats.Voorafgaand aan de ingreep werd stabiliteitsonderzoekvan de schouder verricht ter bevestiging vande diagnose. De procedure werd uitgevoerd met depatiënt in zijligging en de arm in lengtetractie enlaterale tractie. De artroscopie met een standaard30 graden optiek werd via een posterieure portalingebracht, er werd bij voorkeur gebruik gemaaktvan 2 werkcanules via het rotator interval (anterieuresuperieure portal en via een anterieure portalnet craniaal van het intra-articulaire deel van desubscapularispees). Indien het glenoïd in uitzonderingsgevallenop deze wijze niet caudaal genoegbereikt kon worden, werd de tweede canule -navoorzichtig spreiden van spier en peesweefsel- doorde subscapularispees ingebracht. Zowel bij een5 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 1, mrt 2009

■ Kortetermijnresultaten van artroscopische Bankartrepair middels transligamentaire labrum-kapselfixatieV o l16mrt’09Figuur 1. Techniek volgens Nebelung: Links: zowel het ene deel van de draad als het tweede wordt door de voorsteband van het IGHL gehaald. In de figuur is 1 draad doorgehaald. Rechts: na knopen is het labrum-kapselcomplextegen het glenoïd gefixeerd met optrekken van de voorste band van het IGHL.losliggend labrum, een afwezig labrum, als indienhet labrum-kapselcomplex te ver naar mediaalgereïnsereerd was, wordt met raspjes het kapselvan het bot losgemaakt tot ver naar mediaal onderde spiervezels van de m. subscapularis. Caudaalwerd het labrum-kapselcomplex tot de positie van6.00 uur losgemaakt. Opvallend was dat na hetlosmaken er vaak een ‘spontane’ repositie van hetlabrum-kapselcomplex gezien werd naar een meernatuurlijke positie. Met een paktang werd getestof het voorste deel van het IGHL naar craniaal opgetrokkenkon worden (‘shift’). Zo nodig werd hetcaudale labrum ingeknipt om de ‘shift’ te vergemakkelijken.Vervolgens werd de voorrand van het glenoïd gedecorticeerdmet rasp en shaver (‘burr’) tot bloedendbot werd verkregen. Om de weefsel vitaliteitvan het weefsel te behouden werd geen gebruikgemaakt van een vaporisator. Het eerste ankermet hechtdraad werd caudaal geplaatst (ongeveer16.30 uur-positie van de rechter schouder en 19.30uur aan de linker zijde). De ankers werden op devoorrand van het glenoïd geplaatst, maar niet inhet gewrichtskraakbeen. De fixatie van het weefselwordt verricht zoals beschreven in het artikel vanNebelung (Figuur 1). 6Bij de meeste technieken wordt eenmaal doorhet kapsel gestoken en vervolgens het labrumaan de voorrand van het glenoïd geknoopt. Bij dehier gebruikte techniek (figuur 1) wordt met een‘suture lasso’ tweemaal door het kapsel geprikt opeen onderlinge afstand van ongeveer 1 centimeter,zodanig dat er voldoende weefsel tussen zit om hetkapsel onder de knoop tegen het glenoïd te fixeren.Tijdens het doorvoeren van de ‘suture lasso’ en hetdoorvoeren van de 2 draden van de hechting doorhet kapsel, werd het weefsel opgetrokken met eenpaktang om het doorvoeren van de lasso te vergemakkelijkenen zo laag mogelijk te komen omeen goede shift te kunnen maken. Onder dezelfdetractie werd het kapsel daarna met een glijknoop(en daar over heen enkele losse steken) aan devoorrand van het glenoïd geknoopt. Een tweedeanker werd op ongeveer 15.00 uur-positie (rechterschouder) respectievelijk 21.00 uur-positie (linkerschouder) geplaatst en ook hier werd met dezelfdetechniek het kapsel ter plaatse gefixeerd. Controlevan de procedure werd verricht door de arm teexoroteren. Het voorste deel van het IGHL moethierbij duidelijk opspannen en het ‘drive throughsign’ verdwenen zijn.Het labrum (indien aanwezig) komt met dezetechniek spontaan op de anatomische positie teliggen, iets boven het oppervlak van het glenoïd,de knoop fixeert dus niet het labrum zelf maarhet kapsel net mediaal hiervan. Het is met dezetechniek niet nodig om de ankers in het kraakbeente plaatsen. De knopen komen perifeer van hetlabrum te liggen en interponeren dus niet in hetgewricht en veroorzaken zo geen erosie van het gewrichtskraakbeen(Figuur 2 en 3).Bij de eerste 5 patiënten werden oplosbare ankersvan het type Acufex (Smith en Nephew) gebruiktmet eventuele SLAP-repair met een Suretac.Nadien werd uitsluitend gebruik gemaakt vanBiofastac ankers (Arthrex). Voor te reparerenSLAP-laesies werden aanvankelijk een ‘tissuetac’gebruikt (3x), later uitsluitend een Biofastac metgeknoopte hechtdraad.6 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 1, mrt 2009

C.P.J. Visser en F.V. de Hooge ■DiscussieDe resultaten van deze retrospectieve studie zijnkortetermijnresultaten. De patiënten zullen in detoekomst verder vervolgd worden om te evaluerenhoe de resultaten op de lange termijn zullen zijn.In het algemeen is in de literatuur te zien dat hetaantal recidieven toeneemt met de verstreken tijdna de operatie.De resultaten van deze studie tonen twee recidieventen gevolge van een adequaat nieuw traumaen 1 niet-traumatisch recidief. Het percentage recidievenin deze studie komt op 7% (3/44). Indiende patiënten met een adequaat nieuw trauma ennieuw letsel (benige Bankartleise) niet als failurebeoordeeld worden, is dit percentage 2% (1/44).De andere patiënt is beoefenaar van een contactsport(voetbal) en is geopereerd in 2000 en tweedeuit de operatieserie (leercurve?).Uitgaande van de literatuur over de epidemiologievan schouderluxaties is het risico op een luxatiegedurende het gehele leven ongeveer 1,7%. 7 Watbetreft de leeftijd is incidentie het hoogst tussen20 en 30 jaar en boven 70 jaar. Gesteld dat eengoed genezen schouder zich gedraagt volgens denormale incidentie zou het risico op een luxatiedus 1,7% zijn en in de risicoleeftijden hoger. Iniedere studie zullen op lange termijn theoretischweer luxaties kunnen optreden met recidiefpercentageconform het algemene risico. Omdat hetletsel meestal optreedt in de groep jonge sportievepatiënten zal het risico op grond van hun gedraggroter dan bij de gemiddelde populatie. In iederestudiepopulatie zal derhalve een recidiefpercentageblijven dat gerelateerd is aan leeftijd het risicogedrag,ongeacht de toegepaste techniek.Voor de anterieure recidiverende schouderluxatieis de artroscopische schouderstabilisatie eensteeds vaker toegepaste methode. De resultatenin de literatuur zijn wisselend, soms slechter, somseven goed of beter dan die in studies van open procedures.5,8 Echter ook studies waarbij een opentechniek gebruikt worden tonen, naast functiebeperking,tegenvallende recidief percentages. 9,10Wellicht hebben deze variërende percentageste maken met factoren zoals leeftijd, geslacht,type sport of werk, pre-existente hyperlaxiteit ofdefinitie van recidief.De techniek die in deze studie is gebruikt blijkteen waardevolle techniek omdat er een stevigerefixatie van het kapsel bewerkstelligd kan wordenmet een goede shift van het kapsel naar craniaal enzodoende de voorste band va het IGHL op spanninggebracht kan worden. Deze methode is bij uitstekgeschikt bij patiënten bij wie het labrum afwezigis (als anatomische variatie of ten gevolge van langbestaande recidiverende luxaties). Ook revisiesvan eerdere artroscopische stabilisatieoperatieszijn hiermee goed mogelijk. Geen van de patiëntenmet een recidief na een eerdere ingreep heeft totop heden klachten van instabiliteit.Een ander belangrijk voordeel van deze techniekis dat de ankers niet in het kraakbeen geplaatsthoeven te worden om het labrum voldoende opte kunnen trekken. Bij een hechting in het kapselventraal van het labrum waarbij het kapsel dat opde voorrand gehecht wordt, reponeert het labrumnamelijk spontaan zonder dat er schade aan hetkraakbeen toegebracht hoeft te worden met hetrisico op vervroegde artrose.Ook het stranguleren van het labrum zoals gezienwordt bij het aantrekken van hechtdraden die aande voor en achterzijde van het labrum verlopen,wordt niet gezien.In de literatuur worden argumenten aangedragenom minimaal 3 of 4 ankers te plaatsen. 3,11 Dit zouhet recidiefpercentage verlagen. Onze studie metde beschreven hechttechniek ondersteunt die visieniet. Behoudens een extra anker voor aanwezigeSLAP-laesies werd bij geen van de patiënten meerdan 2 ankers gebruikt, onafhankelijk van hetgebruikte soort anker. Zelfs 3 maal werd slechts 1anker gebruikt met sufficiënte fixatie en ‘shift’ vanhet kapsel. Bij de patiënten die recidieven toondenwaren bij allen 2 ankers gebruikt.Bij de traumatische recidiefluxaties die in dit onderzoekgezien werden werd in alle gevallen eenbenige avulsie gezien van de voorrand van het glenoïd,een letsel dat bij eerdere luxaties niet aanwezigwas. Dit suggereert dat de kapsel-glenoïd hechtingten gevolge van de operatie steviger gewordenis dan het de bot van de voorrand van het glenoïdbij deze jonge mensen en ondersteunt de visie datdeze hechttechniek een solide techniek is.AbstractArthroscopic Bankart repair was performed in 47 patientswith recurrent anterior instability. The operation was notperformed by fixing the labrum, but by fixing the anteriorcapsula with a shift of the anterior band of the IGHL. Bydoing this the labrum (if present) reduced spontaneously.The mean follow-up was 45 months. The results werescored according to the ROWE score, the VAS and the SimpleShoulder Test. In 3 out of 46 patients (7%) a recurrence of instabilityoccurred. In one case recurrence occurred withouta new history of trauma (2%). In the other two patients therecurrence was due to a new adequate trauma (fall); bothshowed a bony Bankart lesion (4%). All other patients do notcomplain of instability anymore. Almost all of them returnedto their former work and play some kind of sports again.The technique as described in this article, has some ad-Vol16mrt’09Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 1, mrt 2009 ■ 9

■ Uitkomsten van 19 jaar totaleheupprothese-revisies - een retrospectieve kwaliteitsanalyseDiscussieV o l16mrt’09Figuur 2. Kaplan Meier curveFiguur 3. Trend van cementerenbij de initiële THP (P

M.A. Röling, R.M. Bloem en P. Pilot ■Tabel 4. Heupen at risk na aantal jaren follow up,als toevoeging bij de Kaplan Meier curveAantal jaren 0 2 4 6 8 10Numbers at risk 151 141 94 59 33 16opereerd tot en met het jaar 2000 was gemiddeld9,2 jaar. De 8-jaarsoverleving van de THP-revisiewas 79%, dat is lager is dan verwacht. 1In verband met deze korte of middellange follow-uphebben wij ook gekeken naar het percentage THPrevisiesdat binnen 2 jaar faalde. Dit percentageis 4,0% en wordt vooral veroorzaakt door diepewondinfecties (50%). Complicaties bij THP-revisiekomen frequenter voor dan complicaties bijprimaire THP (P

■ Uitkomsten van 19 jaar totaleheupprothese-revisies - een retrospectieve kwaliteitsanalyseV o l16mrt’09onaliteit. Voornamelijk het herstel van de functionelemogelijkheden van patiënten is hier goed meete analyseren. 16 Invoering van specifieke functietestsis dus wenselijk in de follow-up van THPrevisiepatiënten.In de toekomstige registratie moet een duidelijkprotocol uitkomst geven over de gegevens diegeregistreerd dienen te worden voor een goedekwaliteitsanalyse. Scorelijstenen scoresystemenmoetende uniformiteit van registratie vergroten.Een dergelijk verbeterde kwaliteitsanalyse kanbijdragen aan de optimalisatie van de THPrevisie.16-19Concluderend, de 8-jaarsoverleving van THPrevisiesvan 79% is redelijk goed en de complicatieskomen in aantal en ernst overeen met deliteratuur. 2,3,4 De gemiddelde overleving van THPrevisiesvan 9,2 jaar van de oudste groep en hetvroege falen van 4%, vinden wij acceptabel. Weldient de registratie van deze complexe patiëntgroepte verbeteren noodzakelijk, om een betervergelijk mogelijk te maken.AbstractBackground: Because of the success of the total hip arthroplasty(THA) the incidence of this operation is still rising.Therefore the incidence of the replacement of prosthesis,total hip revision, is also rising. 1 Survival of the total hiprevision is shorter than primary THA and complications aremore frequent. 2,3,4,6,7 An analysis of the quality of the totalhip revision as a component of a more extensive analysis forthe content of an ideal registration module should optimisethis treatment.Method: A retrospective study of 151 total hip revisionsperformed from 1990 until 2006. Revisions are analysedfor factors that could influence the quality of the revision.Survival was indicated via a Kaplan Meier curve.Results: The survival of the revisions performed until theyear 2000 was 9.2 years with an eight-year-survival of 79%.The most frequent indication for total hip revision wasaseptic loosening (67%). Early failure was 4.0%. The complicationwith the highest incidence was dislocation.Discussion: Survival and complications are indicators of thequality of the total hip revision. The eight year survival is reasonablegood (79%) and the complications are conform theliterature study. 2,3,4 An optimal quality analysis is possiblewhen the registration is complete and uniform. Indications,complications and indicators of hip related quality of life haveto be documented in an accurate and uniform way. Such a registrationwill help optimizing the total hip revision surgery.Literatuur1. Malchau H, Herberts P, Eisler T, et al. The SwedishTotal Hip Replacement Register. J. Bone Joint Surg Am.2002;84:2-20.2. Lübbeke A, Katz J, Perneger T, et al. Primary and RevisionHip Arthroplasty: 5-year Outcomes and Influence ofAge and Comorbidity. The Journal of Rheumatology.2007;34:2;394-401.3. Biring G, Masri B, Greidanus N, et al. Predictors of Qualityof Life Outcomes After Revision Total Hip Replacement.J. Bone Joint Surg. 2007;89-8:1446-51.4. Davis A, Agnidis Z, Badley E, et al. Predictors ofFunctional Outcome Two Years Following Revision HipArthroplasty. J. Bone Joint Surg. 2001;83-8:1125-1130.5. Robinson A, Palmer C, Villar R. Is Revision as Good asPrimary Hip Replacement? J. Bone Joint Surg. 1999:81-B;42-5.6. Pulido L, Parvizi J, Macgibeny M, et al. In HospitalComplications After Total Joint Arthroplasty. The Journalof Arthroplasty. Vol. 23 No. 6 Suppl. 1 2008 139-145.7. Saleh K, Celebrezze M, Kassim R, et al. FunctionalOutcome After Revision Hip Arthroplasty. A Metaanalysis.Clinical Orthopaedics and Related Research.2003, 416; 254-264.8. Söderman P, Malchau H, Herberts P. Outcome After TotalHip Arthroplasty. Acta Ortho. Scand. 2000; 71(4)354-359.9. Alberton G, High W, Morrey B. Dislocation After RevisionTotal Hip Arthroplasty: An Analysis of Risk Factors andTreatment Options. J. Bone Joint Surg. 2002;84:1788-1792.10. Lindahl H, Malchau H, Odén A, et al. Risk Factors forFailure After Treatment of a Periprosthetic Fracture ofthe Femur. J. Bone Joint Surg. 2006;88-B:26-3011. Parvizi J, Mui A, Purtill J, et al. Total Joint Arthroplasty:When Do Fatal or Near-Fatal Complications Occur? J.Bone Joint Surg Am. 2007; 89:27-3212. Parvizi J, Pour A, Keshavarzi N, et al. Revision Total HipArthroplasty in Octogenarians. A case control study. J.Bone Joint Surg Am. 2007:89;2612-2618.13. Dixon S, Bunker T, Chan D. Outcome scores collected bytouchscreen: medical audit as it should be in the 21stcentury? Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2007; 89:689-69114. Greenwood M, Hakim A, Carson E, et al. Touch-screencomputer systems in the rheumatology clinic offer areliable and user-friendly means of collecting qualityof-lifeand outcome data from patients with rheumatoidarthritis. Rheumatology 2006;45:66-71.15. Kerkhof vd E, Goldstein D, Blaine W, et al. A Comparison ofPaper with Electronic Patient-Completed Questionnairesin a Preoperative Clinic. Anesth. Analg. 2005;101:1075-80.16. Kennedy D, Stratford P, Hanna S, et al. Modelling earlyrecovery of physical function following hip and knee arthroplasty.BMC Health Services Research. 2006, 7:100.17. Ostendorf M, van Stel H, Buskens E, et al. Patientreportedoutcome in total hip replacement. A comparisonof five instruments of health status. J. Bone JointSurg. 2004;86-B;801-80918. Li B, Evans D, Faris Peter, et al. Risk adjustment performanceof Charlson and Elixhauser comorbidities inICD-9 and ICD-10 administrative databases. BMC HealthServices Research 2008, 8:1219. Gozzard C, Blom A, Taylor A, et al. A Comparison of theReliability and Validity of Bone Stock Loss ClassificationSystems Used for Revision Hip Surgery. The Journal ofArthroplasty Vol. 18 No. 5 2003.15 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 1, mrt 2009

PALAMIX ®Optimaal mengen van botcement:Eenvoudig – veilig – ef ciënt*VacuümmengsysteemVAN HERAEUSv o o r b otc e m e ntPALAMIX ® – eenvoudig gebruik voor alle toepassingen* eenvoudig in slechts een paar stappen naar een homogeenen gebruiksklaar botcement* veilig betrouwbare vacuümcontrole door vacuümindicatoraan het luchtslangetje* efciënt een systeem voor alle toepassingen in de gecementeerdeprothesiologie door een keur aan patronenmet verschillende afmetingen en speciale accessoiresHeraeus Kulzer Benelux BV · Postbus 986 · 2003 RZ Haarlem · Nederland · Tel.: +31 (0)23 543 42 56 · www.palacos.com

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieEen zeldzame vorm en klinische presentatie vanniet-traumatische artritisR.M. Houwert, M. Kruyt, M. Tersmette en M.R. VeenV o l16mrt’09Gonococcenartritis is een frequente oorzaak van mono-artritis bij jonge, seksueel actieve volwassenen alhoewel heteen zeldzaam ziektebeeld is. Urogenitale symptomatologie is meestal afwezig wat het stellen van de diagnose bemoeilijkt.De ‘polymerase chain reaction’-test is de meest betrouwbare methode voor het diagnosticeren van gonococcenartritis.Met de juiste antibiotische behandeling is de prognose van een gonococcenartritis goed. Om re-infectie enverspreiding te voorkomen, is het van eminent belang ook de seksuele partner te behandelen en te testen op andereseksueel overdraagbare aandoeningen. Onderstaande casus illustreert het ziektebeeld.InleidingArtritis is een bekend beeld in de orthopedische(poli)kliniek en op de afdeling spoedeisende hulp.Een atypisch klachtenpatroon kan de oorzaak zijnvan een vertraging in het stellen van de diagnose.Daarnaast kent niet-traumatische mono-artritisvele oorzaken (tabel 1). De oorzaken zijn weergegevenper groep, in afnemende frequentie vanvoorkomen.Het is van belang niet-traumatische artritis spoedigte onderkennen en te classificeren om gewrichtsdestructiemet irreversibel functieverlies te voorkomen.Dit is ook van belang bijeen bacteriëleartritis; ongeveer 25-50% van de patiënten ondervindenenige vorm van gewrichtsschade. Bovendienis de mortaliteit van bacteriële artritis tussen de10 en 15%. 1,2 Onderstaande casus beschrijft eenzeldzame vorm en presentatie van een niet-traumatische,bacteriële mono-artritis.ZiektegeschiedenisEen 39-jarige man van Surinaamse afkomst met eenblanco voorgeschiedenis werd ingestuurd met een 5 dagenbestaande progressief pijnlijke en gezwollen linker knie. Depijn was spontaan ontstaan na een zaterdagavond dansen.Bij bezoek aan de huisarts op dag 2 was pijnstilling in devorm van paracetamol en diclofenac voorgeschreven, metDrs. R.M. Houwert, aios orthopedie, drs. M. Kruyt,aios orthopedie en dr. M.R. Veen, orthopedisch chirurg,afdeling Orthopedie, St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein,Koekoekslaan 1, 3435 CM Nieuwegein.Drs. M. Tersmette, medisch microbioloog,Afdeling Medische Microbiologie en Immunologie,St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein, Koekoekslaan 1,3435 CM Nieuwegein.Correspondentie: dr. M.R. VeenE-mail: m.r.veen@antonius.netonvoldoende resultaat. Slapen was onmogelijk door de pijn.Thuis had hij geen koorts opgemeten, wel een paar keerkoude rillingen gehad. Verder waren er geen lichamelijkeklachten van gastro-intestinale, urogenitale of dermatologischeaard. In zijn familie kwamen geen jicht of reumatischeaandoeningen voor. Bij lichamelijk onderzoek werd eenniet-zieke man gezien met een temperatuur van 35,9 ºC.De linker knie was gezwollen, pijnlijk en stond in Bonnetsestand. Flexie en extensie waren pijnlijk en beperkt (60-30-0graden). Laboratoriumonderzoek liet een CRP van 316 mg/L,Leukocytengehalte van 12.0 x10 9 /L en een BSE van 49 mm/uur zien. Een röntgenfoto van de knie liet geen afwijkingenzien. Uit de knie werd 60 cc troebel vocht gepuncteerd, datwerd ingestuurd voor een Gramkleuring en kweek.Onder verdenking van een septische artritis werd patiëntopgenomen voor het spoelen van de knie. Omdat het grampreparaatalleen leukocyten toonde, werd gestart metcefuroxim, dat de meest voorkomende verwekkers vanbacteriële artritis (Staphylococcus aureus, Streptococcuspyogenes, Streptococcus pneumoniae en Haemophilus influenzae)dekt.Gedurende de opname daalden CRP, leukocytengehalte enBSE langzaam en verbeterde de beweeglijkheid van de knie.Na 3 dagen kwam uit de kweek een Gramnegatieve diplococwelke werd gedetermineerd als Neisseria gonorroeae, metgoede sensitiviteit voor de behandeling met antibiotica.Hierop werd de antibiotische behandeling omgezet naar penicillineG intraveneus.Nadat de patiënt werd geconfronteerd met de diagnose vaneen seksueel overdraagbare aandoening, vertelde hij regelmatigwisselende onbeschermde contacten te hebben. Hijgaf aan nooit jeuk of een branderig gevoel aan de penis tehebben bemerkt of urethrale afscheiding te hebben gehad.Ook de vaste partner van de patiënt had geen klachten. Inoverleg met de afdeling dermatologie-venerologie werdenpatiënt en zijn partner(s) verwezen naar de SOA-kliniek.Ook werden er een kweek voor Chlamydia en serologievoor Treponema Pallidum ingezet welke beiden negatiefzijn gebleven. Na 5 dagen behandeling met penicilline washet CRP gedaald tot 25 mg/L en was de zwelling en pijnvan de knie zodanig afgenomen dat de patiënt kon wordenontslagen. Als thuismedicatie werd Ciprofloxacine per osvoor 12 dagen voorgeschreven.16 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 1, mrt 2009

R.M. Houwert, M. Kruyt, M. Tersmette en M.R. Veen ■Tabel 1. Oorzaken van acute, niet-traumatische mono-artritis weergegeven per groep, in afnemendefrequentie van voorkomenInfectieus Kristal depositie ReactiefBacterieel Urinezuur (jicht) Bij virale infectieGram positieve aeroben (80%) Calciumpyrofosfaat (pseudo-jicht) HIVS Aureus (60%) Hydroxyapatiet Hepatitis Bß hemolytische streptococ (15%) Calciumoxalaat HerpesStreptococcus pneumoniae (3%)ParvovirusGram negatieve bacterie (18%)Reumatoide artritisHemofilus influenza type B ( *1) (5%)Ziekte van LymeGonoccocen artritis (3%)Systemische lupus erythematosusAnaerobe bacterieIBD (*3) gerelateerde arhritisMycobacteriënArtritis psoriaticaTuberculeuze artritis (*2)Ziekte van BehçetSyndroom van ReiterVol16mrt’09*1 frequent voorkomend bij kinderen*2 vooral in landen waar TB endemisch is*3 ziekte van Crohn of Colitis UlcerosaBronnen: Baker DG, Schumacher HR. Acute monoarthritis. N Engl J Med. 1993;329:1013-1020Ross JJ, Saltzmann CL, Carling P, Shapiro DS. Pneumoccocal septic arthritis: Review of 190 cases. Clin InfectDis. 2003;36:319-27DiscussieDe geschatte landelijke incidentie van gonorroe inNederland is 0,8/10.000. Dit komt neer op ongeveer1400 nieuwe gonorroe-infecties per jaar. Gonorroewordt in Nederland bijna 5 keer vaker gezien bijmannen dan bij vrouwen. Ook komt gonorroerelatief veel voor bij personen van Surinaamseen Antilliaanse afkomst (samen 17%). Bij 50% vande mensen bij wie gonorroe is vastgesteld, was aleerder sprake van gonorroe, syfilis of chlamydia. 3Sinds de jaren 70 is de incidentie van gonorroe inveel landen afgenomen als gevolg van effectieveHealth Care programma’s. 4Gonorroe is een ziekte die alleen via seksueelcontact kan worden overgedragen. De verwekker isNeisseria gonorroeae, een Gram-negatieve diplococ(figuur 1). Bij een infectie met Neisseria gonorroeaebuiten het urogenitale gebied spreekt men vaneen gedissimineerde gonoccocen infectie (GGI).Artritis op basis van een GGI is zeldzaam en wordtslechts in 0,5- 3% van de patiënten met gonorroewaargenomen. 2 GGI is evenwel de meest voorkomendevorm van niet-traumatische acute monoartritisin jonge, seksueel actieve volwassenen inde Verenigde Staten. 5 GGI wordt, in tegenstellingtot de urogenitale variant, 3x vaker waargenomenbij vrouwen dan bij mannen. 6De klinische verschijnselen van een GGI kunnenworden onderverdeeld in 2 vormen: 1) bacteriëmiemet reactieve verschijnselen en 2) suppuratieveartritis. Bij de eerste vorm staan systemischeverschijnselen op de voorgrond zoals hoge koorts,polyartralgieën, tenosynovitis en laesies van dehuid. Bij de suppuratieve vorm staat de (septische)artritis centraal, meestal voorkomend in 1 of 2 gewrichten.Knieën, polsen, enkels en ellebogen zijnhet meest aangedaan in afnemende frequentie. Demeeste patiënten met deze vorm hebben geen polyartralgieënof huidlaesies. In de regel zijn kwekenvan gewrichtsvocht, hoewel laat, eerder en vakerpositief voor gonoccoccen dan de bloedkweken,respectievelijk in 10-50% en 10%. 4,7Zonder de symptomen van een genitale infectie,blijkt de suppuratieve gonoccoccen artritis lastigte onderscheiden van andere meer voorkomendevormen van septische artritis. De afwezigheidvan urogenitale afwijkingen sluit een gonococcenartritis echter geenszins uit daar slechts 25% vande patiënten met GGI urogenitale symptomatologieheeft. 8Diagnostiek van GGI berust voor een belangrijkdeel op het kweken van gewrichtsvocht of bloed.Omdat gonococcen in pus na punctie slechts kortoverleven, is bij verdenking het snel na de punctieinzetten van een kweek essentieel. Vanwege deNederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 1, mrt 2009 ■ 17

Voor alle informatie die uw heuppatiënt nodig heeftwww.mijnnieuweheup.nlHavenstraat 30 3115 HD Schiedam Postbus 244 3100 AE Schiedam www.linknederland.nl

R.M. Houwert, M. Kruyt, M. Tersmette en M.R. Veen ■Figuur 1. Grampreparaat van pus met intracellulaireGram-negatieve diplococcenlage sensitiviteit van kweken zijn PolymeraseChain Reaction (PCR)- technieken inmiddels eenbelangrijk diagnosticum met een sensitiviteit van(96-98%) en specificiteit van (78-80%). 2 4,9,10 Het isechter niet mogelijk om na detectie met PCR degevoeligheid van de bacterie te bepalen.Zodra de diagnose GGI is gesteld, wordt initieelbehandeld met breedspectrum antibiotica.Derde generatie cephalosporinen zoals ceftriaxonverdienen de voorkeur in verband met veel voorkomenderesistentie tegen penicilline en de stijgendefrequentie van resistentie tegen ciprofloxacine,met name in de Verenigde Staten, Hawaï en Azië.Hier zijn ook al stammen waargenomen die verminderdgevoelig zijn voor ceftriaxon. 4Het partneronderzoek is van specifiek belang omhet zogenaamde ‘ping pong’-effect te voorkomen:hierbij recidiveren klachten van een patiënt omdatde partner niet gelijktijdig wordt behandeld. Ookhet uitsluiten van andere seksueel overdraagbareaandoeningen zoals chlamydia, syfilis, HIV enhepatitis B wordt sterk aangeraden. 4,7,10Na het instellen van de juiste behandeling is deprognose van een GGI in het algemeen zeer goeden het recidief percentage is laag mits de partneris meebehandeld. 11AbstractIn this paper we present the case of a young man with a suppurativegoncoccal monoarthritis of the knee. Gonoccoccalarthritis is a frequent cause of monoarthritis in young,sexually active adults, although it is an uncommon clinicalpicture. Urethritis is usually absent, which complicates diagnosingthis disorder. PCR is the most reliable procedurefor diagnosing gonoccocal arthritis. With correct antibiotictreatment, the prognosis of gonoccocal arthritis is good.To prevent re-infection and dissemination, it is of utmostimportance to treat and test the sexual partner for othersexually transmitted diseases. This case report illustratesthe course of the disease.Literatuur1. Kaandorp JEA, Krijnen P, Bernelot Moens HJ, HabbemaJDF, Schaardenburg DJ. The Outcome of bacterialarthritis: a prospective community based study. ArthritisRheum 1997;40:884–92.2. Goldenberg DL. Septic arthritis. Lancet 1998;351:197–202.3. Laar van de MJW, Veen van MG. Gonorroe: Hoe vaakkomt het voor en hoeveel mensen sterven eraan?Volksgezondheid Toekomst Verkenning, NationaalKompas Volksgezondheid.4. Bardin T. Gonococcal arthritis. Best Pract Res ClinRheumatol 2003;17:201–8.5. Siva C, Velazqyuez C, Mody A, Brasington R. Diagnosingacute monoarthritis in adults: a practical approach forthe family physician. Am Fam Physician 2003;68:83–90.6. O’Brien JP, Goldenberg DL, Rice PA. Dissiminated gonoccocalinfection: A prospective analysis of 49 patientsand a review of pathophysiology and immune mechanisms.Medicine 1983;62:395.7. Peter A. Rice. Gonococcal Arthritis (Disseminated GonococcalInfection). Infect Dis Clin N Am 2005;19:853–861.8. Yadav A, Nazeer SR, Wainscott MP, Miller AH. Shoulderpain: A presentation of bilateral gonococcal arthritis ofthe shoulders. J Emerg Med. 2007 Jul 20. Epub ahead ofprint9. Cucurull E, Espinoza LR. Gonococcal arthritis. RheumDis Clin North Am 1998;24:305–22.10. Le Berre JP, Samy J, Garrabé E, Imbert I, Magnin J,Lechevalier D. Arthritis without urethritis: remembergonococcus. Rev Med Interne. 2007;3:183-5.11. Baker DG, Schumacher HR. Acute monoarthritis. N EnglJ Med. 1993;329:1013-1020.Vol16mrt’09Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 1, mrt 2009 ■ 18

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieEen antebrachumfractuur met ipsilaterale posterieureelleboogluxatie - een zeldzame combinatieJ.S. Sporrel, H.A.F. Luning en J.J.A.M. van RaaijV o l16mrt’09Een zeldzame combinatie van een antebrachumfractuur met een ipsilaterale elleboogluxatie bij een volwassen manwordt beschreven. Het mechanisme van het ongeval wordt geduid als een val op een licht geflecteerde elleboog metde onderarm in pronatie. Directe onbloedige repositie van de elleboog en interne fixatie van de ulna en radius resulteerdein volledig anatomisch en functioneel herstel.InleidingDit is de eerste beschreven casus van een fractuurvan ulna en radius midschacht in combinatie meteen posterieure elleboog luxatie bij een volwassenman. Soortgelijke casus zijn wel eerder beschrevenbij kinderen en bij oudere vrouwen na demenopauze. 1-4 Het mechanisme van het ongevalwordt besproken, evenals de behandeling enuitkomst.ZiektegeschiedenisEen 54-jarige man presenteerde zich op de afdeling spoedeisendehulp na een val van een ladder van 2 meter hoogte,waarbij het volle lichaamsgewicht op de linker arm terechtkwam.Lichamelijk onderzoek liet een standsafwijking van deonderarm zien met halverwege een prikwond aan ulnairezijde, alsmede een fors gezwollen elleboog. De arteriëlepulsaties aan de pols waren voelbaar, waarbij de linker handkouder aanvoelde dan de rechter. Tevens ervoer patiënt eendoof gevoel in digiti 1-3 links. Röntgenonderzoek toondeeen fractuur van de midschacht van ulna en radius met 15°angulatie naar dorsaal en daarbij een posterieure luxatievan de elleboog (figuren 1 en 2).Onder algehele narcose werd de elleboog gesloten gereponeerden de midschacht fracturen van radius en ulna werdenmet plaatosteosynthese via separate incisies gefixeerd. Narepositie was de elleboog bij stabiel. Vervolgens werd eengipsachterspalk aangelegd en werd patiënt profylactischbehandeld met cefazoline. Postoperatieve röntgenfoto’sFiguur 1. Laterale en anteroposterieure röntgenfoto’svan de onderarm tonen een fractuur van de midschachtvan ulna en radius met angulatie naar dorsaal en eenposterieure luxatie van de elleboog.Drs. J.S. Sporrel, ANIOS chirurgie, afdeling chirurgie,Martini Ziekenhuis, Postbus 30.033, 9700 RM Groningen.Drs. H.A.F. Luning, orthopedisch chirurg, afdelingorthopedie, Diaconessenhuis, Hoogeveenseweg 38,7943 KA Meppel.Dr. J.J.A.M. van Raaij, orthopedisch chirurg,afdeling orthopedie, Martini Ziekenhuis, Postbus 30.033,9700 RM Groningen.Correspondentie: dr. J.J.A.M. van RaaijE-mail: raayjjam@mzh.nltoonden een anatomische repositie van zowel de onderarmfractuurals van het ellebooggericht (figuur 3). Na 5 dagenwerd patiënt met een scharniergips en oefeninstructiesontslagen.Poliklinisch werd patiënt vervolgd, waarbij 2 weken postoperatiefde beweeglijkheid van de linker elleboog 120°/30°/0°bedroeg. Na 6 weken was dit 120°/15°/0° en was er geenpronatie/supinatie verschil tussen links en rechts. Na 12weken was er geen flexie/extensie verschil meer tussenlinks en rechts, beiderzijds 135°/0°/0°. 20 Weken postoperatieftoonden de röntgenopnamen en het CT-onderzoek19 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 1, mrt 2009

J.S. Sporrel, H.A.F. Luning en J.J.A.M. van Raaij ■Vol16mrt’09Figuur 2. Laterale röntgenopname van de elleboogtoont een posterieure luxatie van de proximale radiusen ulna.vorderende consolidaties. Uiteindelijk werd, 11 maandenna het trauma, bij lichamelijk onderzoek een volledig symmetrischefunctie van beide ellebogen gezien; een flexie/extensie van 145°/0°/0° en een pronatie/supinatie van80°/0°/80°. Ook de dorsaalflexie/palmairflexie van depolsen was symmetrisch, beiderzijds 120°/0°/15°. Tevenswas er sprake van een goed geconsolideerde radius en ulnaen geen instabiliteit van de elleboog.DiscussieEen midschachtfractuur van zowel ulna als radiuskomt vaak voor. Volgens de AO/ASIF richtlijnen isopen reductie en interne fixatie met plaatosteosynthesede gouden standaard voor de behandeling.Belangrijk hierbij is herstel van de radiusboogen interosseale ruimte om rotatie van de onderarmin stand te houden. 5Alhoewel de elleboog een van de meest congruenteen stabiele gewrichten is, zijn ook luxatiefracturenvan de elleboog niet ongewoon. Fracturen in combinatiemet een elleboogluxatie betreffen meestal onderdelenvan het ellebooggewricht zelf: radiuskop,olecranon of processus coronoideus. 6 De Monteggialetselsmet zijn equivalenten zijn regelmatig beschreven,maar de variant van het posterieuretype II zoals in onze casus maar zelden. 7 De typeII variant, ofwel ‘flexion type’ karakteriseert zichdoor posterieure angulatie van ulna midschacht.Soortgelijke letsels ontstaan vaker bij kinderen enbij vrouwen na de menopauze, waarbij osteopenebotstructuren doorgaans eerder breken dan de ligamentstructurenscheuren. 8 De kracht die nodig isom soortgelijk letsel bij een volwassen man te bewerkstelligenis aanzienlijk en wordt geassocieerdmet een hoog energetisch trauma. Men moet danook eerder bedacht zijn op bijkomende neurovasculaireschade en wekedelenletsels. 9Figuur 3. Laterale en anteroposterieure röntgenfoto’stonen een anatomische stand van de onderarm na fixatiemet plaatosteosynthese.Het is aannemelijk dat onze patiënt zijn valgebroken heeft op uitgestrekte arm met een lichtgeflecteerde elleboog en een sterk geproneerdeonderarm. 6,8,10 We gaan er hierbij van uit dat erin eerste instantie sprake is geweest van een elleboogluxatie,waarbij de restenergie voldoendemoet zijn geweest om ulna en radius te breken.AbstractA rare combination of a forearm fracture associated with anipsilateral elbow dislocation in a male adult is described.The trauma mechanism indicates a fall on a slightly flexedelbow with pronation of the forearm. Early closed reductionof the elbow dislocation and internal fixation of the ulnarand radial diaphyses helped to achieve excellent results.Literatuur1. Frazier JL, Bushmann WR, Insler HP. Monteggia type Iequivalent lesion: diaphyseal ulna and proximal radiusfracture with a posterior elbow dislocation in a child. JOrthop Trauma 1991;5:373 5.2. Fleming FJ, Flavin R, Poyton AR, Glynn T. Elbow dislocationwith ipsilateral open radial and ulnar diaphysealfractures: a rare combination. Injury 2004;35:90-2.3. Hung SC, Huang CK, Chiang CC, Chen WM, Lo WH.Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 1, mrt 2009 ■ 20

■ Een antebrachumfractuur met ipsilaterale posterieure elleboogluxatie - een zeldzame combinatieV o l16mrt’09Monteggia type I equivalent lesion: diaphyseal ulna andradius fractures with a posterior elbow dislocation in aadult. Arch Orthop Trauma Surg 2003;123:311-3.4. Kose O, Durakbasa MO, Islam NC. Posterolateral elbowdislocation with ipsilateral radial and ulnar diaphysealfractures: a case report. J Orthop Surg 2008;16(1):122-3.5. Moss JP, Bynum DK. Diaphyseal fractures of the radiusand ulna in adults: Hand Clin 2007;23(2):143-51.6. Ring D, Jupiter JB. Fracture-dislocation of the elbow. JBone Joint Surg Am 1998;80:566-80.7. Bado JL. The Monteggia lesion. Clin Orthop Relat Res.1967;50:71-86.8. Penrose JH. The Monteggia fracture with posteriordislocation of the radial head. J Bone Joint Surg Br1951;33:65-73.9. Ovesen O, Brok KE, Arreskov J, Bellstrom T. Monteggialesions in children and adults: an analysis of etiologyand long-term results of treatment. Orthopedics1990:13(5):529-34.10. Boyd HB, Boals JC. The Monteggia lesion. A review of159 cases. Clin Orthop 1969;66:94-100.Referenties:1. Eriksson B.I. et al. Rivaroxaban versus Enoxaparin for Thromboprophylaxis after Hip Arthroplasty. N Engl J Med. 2008;358:2765-75.2. Lassen M.R. et al. Rivaroxaban for Thromboprophylaxis after Total Knee Arthroplasty. N Engl J Med. 2008;358:2776-85.3. Kakkar A.K. et al. Extended duration rivaroxaban versus short-term enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total hip arthroplasty: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2008;372:31–39.4. IB-tekst Xarelto.Xarelto 10 mg tabletten.Samenstelling: Werkzame bestanddeel: 10 mg rivaroxaban. Hulpstoffen: microkristallijne cellulose, natriumcroscarmellose, lactosemonohydraat, hypromellose, natriumlaurylsulfaat, magnesiumstearaat, macrogol 3350, hypromellose, titaniumdioxide(E171), rood ijzeroxide (E172).Indicatie: Preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) bij volwassen patiënten die electief een heup- of knievervangende operatie ondergaan.Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor (één van) de hulpstoffen; klinisch significante actieve bloeding; leveraandoening gepaard gaande met coagulopathie en een klinisch relevant bloedingsrisico; zwangerschapen borstvoeding.Waarschuwingen en voorzorgen: Behandeling met rivaroxaban wordt niet aanbevolen bij patiënten: - die een heupfractuuroperatie hebben ondergaan, - gelijktijdig een systemische behandeling krijgen met sterke remmers van CYP3A4 enPgp, waaronder azol-antimycotica (zoals ketoconazol, itraconazol, voriconazol en posaconazol) of HIV-proteaseremmers (bijv. ritonavir), - met enstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieEen bijzondere manifestatie van pseudojichtM.W. Nijland – Haan, L.M. Bergman en J.J.A.M. van RaaijDe diagnose pseudojicht kan moeilijk te stellen zijn. De zwelling rondom een gewricht kan zich zelfs dusdanig presenterendat de gedachten uitgaan naar een maligniteit. In de ziektegeschiedenis die wordt beschreven blijkt hetuiteindelijk te gaan om een bijzondere manifestatie van pseudojicht. De mogelijkheden voor de diagnostiek en debehandeling van pseudojicht worden beschreven en er wordt een overzicht gegeven van wat er in de literatuur bekendis over de pathofysiologie van pseudojicht.Vol16mrt’09InleidingHet stellen van de diagnose pseudojicht -ook welchondrocalcinose of pyrofosfaat artropathie- isniet eenvoudig. De aandoening kent een grotevariatie in klinische presentatie; van een volledigsubklinisch beloop tot het beeld van een acuteartritis. Met laboratorium- of röntgenonderzoek isde diagnose niet of alleen indirect te bevestigen.Wanneer pseudojicht asymptomatisch verloopt,kan het proces van de afzetting van calciumpyrofosfaatkristallenin de peri-articulaire weefsels zichjarenlang voortzetten. In dit artikel bespreken wijde ziektegeschiedenis van een patiënte waarbij ersprake is van een langdurig subklinisch beloop vanpseudojicht. De zwelling van de voorvoet had eendusdanige omvang aangenomen, dat we in eersteinstantie dachten aan een ossale maligniteit.Pseudojicht moet bij zwellingen van hand ofvoet altijd in de differentiaal diagnose wordenopgenomen. Door histologisch onderzoek kan dediagnose – waarbij de typische configuratie van decalciumpyrofosfaatkristallen wordt gezien – metzekerheid worden gesteld.fig. 1ZiektegeschiedenisEen 89-jarige vrouw werd op de polikliniek orthopediegezien in verband met een - sinds enkele jaren bestaandeen langzaam in grootte toenemende - zwelling en pijnklachtenvan de linker voorvoet. De patiënte was niet ziekgeweest en had geen koorts gehad. Zij was niet bekend meteen reumatologische aandoening of (pseudo )jicht, en erDrs. M.W. Nijland – Haan, AIOS orthopedie,drs. L.M. Bergman, coassistent orthopedie endr. J.J.A.M. van Raay, orthopedisch chirurg,afdeling orthopedie, Martiniziekenhuis, Postbus 30033,9700 RM Groningen.Correspondentie: dr. J.J.A.M. van RaaijE-mail: raayjjam@mzh.nlfig. 2Figuur 1 en 2: Patiënte bij presentatie op de polikliniek.was geen sprake van een maligniteit in de voorgeschiedenis.Er was geen trauma in de anamnese. Bij het lichamelijkonderzoek werd een gering enkeloedeem beiderzijdsgezien. In de linker voorvoet was een ruimte-innemendproces aanwezig in de eerste webspace, zowel plantairals dorsaal, vast aan de onderlaag en de huid met eendoorsnede van ongeveer 7 cm (Figuren 1 en 2). De halluxwerd door het proces naar mediaal verplaatst en de tweedetot en met de vijfde teen werden naar lateraal verplaatst.Ter plekke van het eerste metatarsophalangeale gewrichtNederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 1, mrt 2009 ■ 22

■ Een bijzondere manifestatie van pseudojichtV o l16mrt’09Figuur 3: Röntgenonderzoek: een proces inde voorvoet, gecentreerd op de diafyse vanmetatarsale 1 met cortexonderbreking enuitgebreide popcorn verkalkingen, die eenchondroïde aard van het proces suggereren.Figuur 4: skeletscintigrafie: een diffuus verhoogde opname terplaatse van de zwelling bij metatarsale 1 links. Gering verhoogdeopname in de linker schouder, rechter knie en rechter hallux (passendbij degeneratieve veranderingen). Geen verhoogde opname inde wervelkolom of ribben.fig. 5fig. 6Figuur 5 en 6: een groot inhomogeen ruimte-innemend proces uitgaande van het os metatarsale 1 met vrijwelvolledige destructie van de 1e straal. De 2e straal wordt verplaatst naar lateraal, maar wordt niet aangetast.was een klein kloofje aanwezig in de huid en was de huidgering rood verkleurd. Neurovasculair waren er geen afwijkingen.Er waren geen palpabele lymfomen in de lies.Bij overig lichamelijk onderzoek werden geen afwijkingengevonden; elders in het lichaam geen tekenen van ontsteking,synovitis of arthritis. Röntgenonderzoek toonde eenproces in de voorvoet, gecentreerd op de diafyse van het osmetatarsale 1 met een cortexonderbreking en uitgebreide,zogenaamde popcorn verkalkingen, die een chondroïde ofkraakbenige oorsprong van het proces suggereren (Figuur3). Laboratoriumonderzoek: Hb 7,7, Leuco’s 8,2, thrombo’s187, BSE 62, CRP

M.W. Nijland – Haan, L.M. Bergman en J.J.A.M. van Raaij ■fig. 7fig. 8Vol16Figuur 7 en 8: Dubbelbrekende, rhomboïde kristallen.mrt’09periode van ongeveer 6 maanden op de polikliniek door dereumatoloog en de orthopedisch chirurg - was het procesinmiddels geslonken en waren de klachten afgenomen(Figuren 9 en 10).Discussiefig. 9De klinische presentatie van deze zwelling van devoorvoet bij een oudere patiënte en het aanvullendonderzoek suggereerden een maligniteit (primairof metastase). (Pseudo-)jicht stond een stuk lagerin de differentiaal diagnose.Pseudojicht wordt veroorzaakt door de afzettingvan calciumpyrofosfaat in een gewricht, zowelin het kraakbeen, de menisci, de intervertebraledisci, het synovium als in de peri-articulaireweefsels. Deze aandoening komt het meest voorin grotere gewrichten (voornamelijk knieën enpolsen, enkels, heupen en ellebogen). Pseudojichtkan zich op allerlei manieren presenteren: vaneen geheel asymptomatische chondrocalcinose tothet beeld van een acute arthritis. Een aanval kanvoorkomen in meerdere gewrichten tegelijk: de zogenaamdeoligo- of poly-arthritis. De verschijnselentreden vrij plotseling op en kunnen ook vrij snelweer verdwijnen. Soms houden de klachten enkeledagen aan, maar een aanval van pseudojicht kanook enkele weken duren.In de meeste gevallen is er voor pseudojicht geenoorzaak aan te wijzen. Zelden is er sprake van een genetischeaanleg. Predisponerende factoren voor hetkrijgen van pseudojicht zijn; oudere leeftijd en vrouwelijkgeslacht. Pseudojicht kan secundair voorkomenaan endocriene stoornissen, zoals hyperparathyreoïdie,hemochromatose, hypothyreoïdie, amyloïdose,hypomagnesiëmie, hypofosfatemie en acromegalie.Hieraan moet worden gedacht bij patiënten metpseudojicht die jonger zijn dan 60 jaar. 1,2fig. 10Figuur 9 en 10: Afname van de zwelling na behandeling met Colchicine.Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 1, mrt 2009 ■ 24

After more than 1.200 highly pleased participants at ArthroCologne 2007!12 ACCREDITATIEPUNTENUnder the scientific supervision of Prof. Andreas B. Imhoff, Munich / Germany,proudly presents:Werner ANDERL - Robert ARCIERO - Ewoud VAN ARKEL - Karl P. BENEDETTO - Gert VAN DEN BOGAERT - Gerard BOURKEJames P. BRADLEY - Stephen BURKHART - Mark CLATWORTHY - Chris J. COETZEE - Olivier COURAGE - Tom DEBERARDINOAndree ELLERMANN - Mark FERGUSON - Giovanni DI GIACOMO - James GUERRA - Peter HABERMEYERJohannes HAMEL - Philippe HARDY - George B. HOLMES - Eero HYVÄRINEN - Seung-Ho KIM - James H. LUBOWITZMaarten VAN DER LIST - Augustus MAZZOCCA - Claudio MELLA - Giuseppe MILANO - Wolfgang NEBELUNG - Giancarlo PUDDUHassan SADRI - Peter SCHÄFERHOFF - Markus SCHEIBEL - Robert SCHEINBERG - Philip SCHÖTTLE - Werner SIEKMANNPatrick SMITH - Thomas STOCK - Norbert SÜDKAMP - Andrew UNWIN - Aleix VIDAL - Ernst WIEDEMANNDepartment of OrthopaedicSports MedicineTechnical Universityof MunichOLYMPIAPARKMÜNCHENFreizeit in der StadtFOUNDATION© Copyright Arthrex GmbH, 2008. All rights reserved.

M.W. Nijland – Haan, L.M. Bergman en J.J.A.M. van Raaij ■De pathofysiologie van pseudojicht is nog niethelemaal bekend. Bij energieproducerende reactiesin het lichaam (en ook in de chondrocyt), wordt ATP(adenosine tri-fosfaat) omgezet tot cyclisch AMP(adenosine monofosfaat). Daarbij wordt ook anorganischpyrofosfaat gevormd, wat normaliter wordtomgezet tot fosfaat. Het vrijgekomen pyrofosfaatkan echter ook worden omgezet tot calciumpyrofosfaat-dihydraat.Dit wordt gezien in chondrocytenmet een verhoogde hoeveelheid van het enzymtransglutaminase 2 (vooral in oudere en hypertrofischechondrocyten). Calciumpyrofosfaat-dihyraatwordt naar extracellulair getransporteerd door hetrecent ontdekte ANKH eiwit (waarin de oorzaak vangenetisch bepaalde pseudojicht is gelegen). Hetgeproduceerde calciumpyrofosfaat-dihydraat slaatneer in gewrichten en peri-articulaire weefsels.Door fagocytose van de kristallen en het vrijkomenvan ontstekingsmediatoren kan het beeld van eenacute arthritis ontstaan. Een opeenhoping van calciumpyrofosfaatkan een tophus vormen; soms zelfszo groot dat aan een tumor wordt gedacht (calciumpyrofosfaat-dihydraatpseudo-tumor), zoals inde beschreven ziektegeschiedenis. 3,4Het onderscheid tussen jicht, pseudojicht en andereartritiden is niet eenvoudig. De bepaling van hetcalcium gehalte in het serum is geen hulpmiddelbij het stellen van de diagnose. Een artritis op basisvan pseudojicht wordt niet veroorzaakt door eenverhoogd serum-calcium, maar door het vrijkomenvan calciumpyrofosfaat uit de reeds aanwezigedeposities in het gewricht. Wel is het mogelijkom bloedonderzoek te verrichten naar de eerdergenoemde mogelijke oorzaken van pseudojicht.De diagnose pseudojicht mag met zekerheidgesteld worden als er calciumpyrofosfaatkristallenworden gezien in het gewrichtspunctaat. De kristallenzijn dubbelbrekend, hebben een rhomboïdevorm en zijn kleiner dan uraatkristallen (dieworden gezien bij jicht) maar zijn niet altijd goedte zien. Bij sommige patiënten worden er calciumpyrofosfaatkristallengevonden zonder dat er eenklinische episode van pseudojicht is geweest. Danis er sprake van een asymptomatische pseudojichtof chondrocalcinose.Op röntgenonderzoek van het aangedane gewrichtkan deze chondrocalcinose te zien zijn, hetgeeneen aanwijzing is voor de aanwezigheid van calciumpyrofosfaatdeposities.Soms zijn de depositiesechografisch te onderscheiden. Vaak isdeze afwijking op de röntgenfoto symmetrischaanwezig, hetgeen bewijzend is voor asymptomatischaanwezige calciumpyrofosfaatkristallen. Oplangere termijn ontstaan degeneratieve afwijkingenin het aangedane gewricht met erosies en subchondralecollaps.De behandeling van patiënten met pseudojicht issymptomatisch. De eerste keus van behandelingis die met een NSAID. Bij recidiverende acute monoarthritisof oligoarthritis kan een onderhoudsdoseringcolchicine worden overwogen. Bij eenacute aanval van pseudojicht in een groot gewrichtkan met een ontlastende punctie en achterlatenvan corticosteroïden een gunstig effect bereiktworden. In recent onderzoek lijkt er een gunstigeffect van fosfocitraat op het voorkomen van kristaldeposities,echter dit onderzoek is nog in eenexperimentele fase. 3,4,5Als er een onderliggende oorzaak wordt gevondenvoor pseudojicht, dient deze uiteraard te wordenbehandeld. Helaas heeft adequate behandelingvan een onderliggende aandoening niet tot gevolgdat de caliumpyrofosfaatdeposities worden geresorbeerd;de kans op een aanval van pseudojichtblijft aanwezig.AbstractPseudo-gout can sometimes be a difficult diagnosis. Theperi-articular swelling can mimic a malignancy. The authorsdescribe a case that eventually appears to be an unusualmanifestation of pseudo-gout. The diagnostic findings andtherapy of pseudo-gout are described and an overview iswritten of the available knowledge on pseudo-gout pathofysiologyin literature.Literatuur1. Jacobs JWG, en Bijlsma JW Capita Selecta.Calciumpyrofosfaat-artropathie: meer dan chondrocalcinoseen pseudojicht. Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136(3): 119-22.2. Zustin J, Fürst M, Sauter G en Rüther W.Kristallarthropathien. Z Rheumatol 2008; 67: 47-50.3. Announ N en Guerne PA. Diagnose und Therapie derKalziumhyrophosphatkristall-induzierten arthropathie.Z Rheumatol 2007; 66: 573-578.4. Moskowitz RW. Diseases associated with the deposition ofcalcium pyrophosphate or hydroxyapatite. Textbook ofrheumatology. Philadelphia: Saunders, 1989: 1449-67.5. Rosenthal AK. Update in calium deposition diseases.Curr Op Rheumatology 2007; 19(2): 158-62.Vol16mrt’09Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 1, mrt 2009 ■ 25

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieOsteonecrose in meerdere gewrichten bij eenHIV-positieve patiëntA.B. Spoor, M.M.J. van Kasteren en T. GosensV o l16mrt’09De incidentie van Humaan Immunodeficiency Virus (HIV) geassocieerde osteonecrose is in het laatste decennium toegenomen.Er zijn veel bekende oorzaken voor het ontstaan van osteonecrose zoals het gebruik van corticosteroïdenen alcoholisme maar alle zonder significant bewijs. Er bestaat geen verschil in behandeling voor osteonecrose bij HIVpositieveof -negatieve patiënten. Het ontstaan van osteonecrose in meerdere gewrichten suggereert een systemischeoorzaak. Wij presenteren een HIV-positieve patiënt met bilaterale heuppijn ten gevolge van ernstige osteonecrose enaantasting van in totaal tien gewrichten. Bij gewrichtspijn bij HIV-positieve patiënten met dient men bedacht te zijnop de aanwezigheid van osteonecrose en aanvullend onderzoek doen.InleidingDe incidentie van osteonecrose bij HIV-positievepatiënten is gedurende de laatste decenniasterk toegenomen. 1,2 Veel HIV-patiënten hebbenverworven risicofactoren voor het ontstaan vanosteonecrose, sommige gerelateerd aan de ziekteof de behandeling, zoals het gebruik van corticosteroïdenen hyperlipidaemie. 3,4 Daarnaast spelenalgemene factoren zoals alcoholisme, hypercoagulabiliteit,immuunstatus en overige factoren ookeen belangrijke rol. Verscheidene artikelen suggerereneen associatie tussen osteonecrose en hetgebruik van de highly active antiretroviral therapy(HAART). 5-7 Bij osteonecrose is de heup het meestaangedaan en vaak bilateraal. 8 Aantasting vanmaximaal 8 gewrichten is beschreven. 9 Wij beschrijveneen HIV-positieve man met osteonecrosevan 10 gewrichten en geven een samenvatting vande literatuur met betrekking tot osteonecrose inmeerdere gewrichten en de mogelijke oorzaken.ZiektegeschiedenisEen 32-jarige, biseksuele man, bezocht het orthopediespreekuur in 2004 wegens bilaterale heuppijn. Hij bleek sinds1997 HIV-positief te zijn met voorheen een blanco voorgeschiedenis.Hij had diverse HIV-gerelateerde aandoeningengehad gedurende de laatste 7 jaar zoals een pneumococcenpneumonie en pneumocystis carinii pneumonie (PCP),Drs. A.B. Spoor en dr. T. Gosens, orthopedischchirurgen, afdeling Orthopedie, Sint Elisabeth ziekenhuis,Hilvarenbeekseweg 60, 5022 GC, Tilburg.Mw. dr. M.M.J. van Kasteren, Internist endocrinoloog,Afdeling Interne geneeskunde, Sint Elisabeth ziekenhuis,Hilvarenbeekseweg 60, 5022 GC, Tilburg.Correspondentie: dr. T. GosensE-mail: t.gosens@elisabeth.nlFiguur 1: AVN van beide heupen met tekenen van volledigedestructie van de femurkop.zonder alcohol abusus of overige chronische infecties. Hijheeft waarschijnlijk hoge doses prednison gekregen tijdenszijn PCP episode. Hij werd voor zijn HIV-status behandeldmet een triple therapie (stavudine, lamivudine en nevirapine)en werd met diverse proteaseremmers behandeldin de voorgaande jaren. Zijn triglyceriden waren tijdelijkverhoogd tijdens het gebruik van proteaseremmers, maarzijn cholesterolgehalte was altijd normaal. Hij klaagde overbilaterale heuppijn sinds 2 jaar met progressieve stijfheid,verminderde actieradius en nachtpijn, gepaard met pijn inzijn schouders, ellebogen, knieën en enkels. Hij had eenpijnlijk beperkte beweeglijkheid van de heupen (voornamelijkbij rotatie) en de bekkenfoto toonde een bilateraleosteonecrose met destructie van de femurkoppen (figuur1). Röntgenfoto’s en MRI-onderzoek van de schouders,ellebogen, knieën en enkels toonden osteonecrose indiverse osteonecrosestadia (figuur 2). Binnen 2 maandenwerden beiderzijds een gecementeerde totale heupprothesegeplaatst, waarna de VAS-pijnscore voor de heupendaalde van 9 preoperatief naar 1 postoperatief (figuur 3).Hij verbleef na iedere operatie 5 tot 6 dagen in het ziekenhuisen herstelde snel en naar grote tevredenheid. Tweejaar later werd vanwege progressieve pijn in de schouders26 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 1, mrt 2009

A.B. Spoor, M.M.J. van Kasteren en T. Gosens ■Vol16mrt’09Figuur 3. Postoperatieve resultaat na totale heupartroplastiek van beide heupen.fig. 4 fig. 5Figuur 2: MRI beelden van AVN in de overige achtgewrichten.op basis van degeneratie beiderzijds schouderprothesegeplaatst (figuur 4 en 5). De overige gewrichten werdenconservatieve behandeld met pijnstilling en braces voor deenkels. Hiermee daalde het ongemak van de overige zesgewrichten tot een acceptabel nivo. 3 Jaar na de heupoperatieen 1 jaar na de schouderprothesen is hij erg tevredenover het functioneren van de geopereerde gewrichten.DiscussieFiguur 4. Postoperatieve resultaat na prothese van derechter schouder.Figuur 5. Postoperatieve resultaat na prothese van delinker schouder.De etiologie van osteonecrose wordt grofwegingedeeld in traumatisch en niet-traumatisch. Er zijn vele pogingen gedaan om de causale relatieVerstoring van de botperfusie ten gevolge van een tussen het gebruik van corticosteroïden en osteonecrosete verklaren. Necrotische botziekte kanruptuur van een vat, bloeding of oedeem, zijnvrijwel steeds gevolgen een traumatische oorzaak. ontstaan na een variabele duur van corticosteroidgebruik,hoewel het meestal ontstaat na 2 tot 3 jaarIn ongeveer 80% van de niet-traumatische osteonecrosein de algemene populatie is één of meer risicofactorenverantwoordelijk (tabel 1). De overge-bestaat er ook een acute vorm. Corticosteroïden ver-therapie. Ten gevolge van het gebruik van hoge dosesbleven 20% wordt als idiopathisch beschouwd. 10 oorzaken een vettige infiltratie van het beenmergOsteonecrose of avasculaire necrose(AVN) wordt met als gevolg dat de bloedvoorziening geobstrueerdraakt. Daarnaast vergroot steroïden-geïndu-gekenmerkt door het in situ afsterven van bot. Hettast voornamelijk het juxta-articulaire bot aan, ceerde hyperlipidemie de kans op vetembolieën,omdat de vaten in die regio een grillig verloop wat kan leiden tot verhoogde intra-ossale druk enhebben met een kleine diameter. 11 In het algemeen dientengevolge collaps van de capillairen, resulterendein ischaemie. 13-16 Chronische alcoholabususwordt 6 uur anoxie als voldoende beschouwd omsterfte van het hematopoietische merg te veroorzaken.Osteocyten, osteoblasten en osteoclasten zoals vettige verandering van de lever. Depositieveroorzaakt een variëteit aan systemische effecten,kunnen 6 tot 48 uur anoxie overleven voordat irreversibelecelschade en celdood ontstaat. De over-intra-ossale lipocyten leiden tot verhoogde druk envan vetembolieën en de aanwezigheid van grotelevingsmogelijkheid na anoxie varieert van 2 tot 5 occlusie van subchondrale vaten. 16dagen. Complete autolyse van de osteocyten kan Sinds de jaren 80 is bekend dat osteonecrose in het48 uur tot 4 weken duren. 12 algemeen geassocieerd is met hypertriglyceridemieNederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 1, mrt 2009 ■ 27

■ Osteonecrose in meerdere gewrichten bij een HIV-positieve patiëntV o l16mrt’09Tabel 1. Risicofactoren geassocieerd metosteonecroseCorticosteroïdenAlcohol abususHyperlipidaemieHypercoagulabiliteitHemoglobinopathieënMorbus GaucherSystemische lupus erythematodusReumatoïde artritisHyperuricemie en jichtBestralingZwangerschapPancreatitisObesitas en trauma, aanleiding gevendtot (micro)fracturenOsteopenie en osteoporoseDysbariaOsteomyelitisChemotherapieVasculitidenTabak en nicotine abususIdiopathischen de aanwezigheid van anticardiolipine(ACL) enantiphospholipine (APL) antilichamen (antiphospholipinesyndroom).4 De aanwezigheid van APL enACL leidt tot verhoogde trombocytenaggregatie envasculaire(zowel arteriële als veneuze) tromboseals ook trombocytopenie. 10 Verhoogde intravasaletrombocyten stapeling veroorzaakt intravasalestolling, ischaemie en botnecrose. 3 ACL antilichamenworden geassocieerd met osteonecrose doordiverse vasculitiden (bijvoorbeeld SLE).Allison et al. dichten ACL een belangrijke rol toe bijhet ontstaan van osteonecrose van HIV patiëntenomdat ACL antilichamen in 50 tot 86% van alle HIVgeïnfecteerdenvoorkomen. 10 Diverse musculoskeletalemanifestaties bij HIV-geïnfecteerde patiëntenzijn beschreven, zoals myopathie, polymyositis,osteomyelitis en osteonecrose. Het onderliggendemechanisme is niet geheel duidelijk, maar erwordt gedacht aan een multifactoriële oorzaak tengevolge van het virus zelf of zijn bestanddelen. 15De jaarlijkse incidentie van symptomatische osteonecrosein de algemene populatie wordt geschattussen 0.010 en 0.135%. 11 De incidentie van osteonecrosebij HIV-positieve patiënten is hoger dan dealgemene populatie en is de laatste jaren gelegentussen 0.08 en 2%. 11,15,17Highly active antiretroviral therapy (HAART) is destandaard behandeling voor HIV geïnfecteerdepatiënten in de Westerse wereld. Het omvat eencombinatie van proteaseremmers (PI), non-nucleotidereverse transcriptase remmers(NNRTR) ennucleotide reverse transcriptase remmers(NRTR).Hun krachtige mogelijkheid tot virale suppressie engeassocieerde reductie in mortaliteit en morbiditeitleidde van 1996 tot begin 2000 tot uitvoeriggebruik bij patiënten in ieder stadium van de ziekte.Het gebruik van HAART wordt door de recente ontdekkingvan ernstige bijwerkingen tegenwoordiguitgesteld totdat de immuniteit substantieel isgedaald. De toxische effecten van HAART zijn grootin getal en omvatten morfologische, metaboleen biochemische veranderingen. De mechanismenwaardoor HAART osteonecrose kan veroorzakenzijn onduidelijk. Alle PI en NRTR zijn tot opheden verantwoordelijk voor deze bijwerking enbij patiënten die deze middelen minimaal 12 tot18 maanden gebruiken is het in 50% gevonden. 5-7Hoewel diverse artikelen de relatie tussen osteonecroseen HAART hebben geprobeerd te bewijzen iser geen absoluut bewijs gevonden. 18 In tegenstelling,2 factoren zouden het tegendeel bewijzen.Ten eerste, het gebruik van HAART is veel voorkomendonder HIV-patiënten dus de kans dat een willekeurigepatiënt met klachten HAART gebruikt isgroot. Ten tweede, door het succesvolle effect vanHAART op de overleving, gaat ‘survival bias’ een rolspelen. Hoe langer de patiënt leeft ten gevolge vanhet HAART gebruik des te groter is de kans op hetontwikkelen van osteonecrose. 18Bij osteonecrose is de heup het meest aangedaan envaak bilateraal. 8 De behandeling van osteonecrosein het algemeen hangt af van het stadium van deziekte. Hoewel er vele classificaties zijn gemaaktzijn die van Ficat en de laatste versie van deARCO-indeling het best te gebruiken vanwege huneenvoud. Voor stadium I osteonecrose wordt nauwgezetteobservatie middels conventionele röntgenfoto’sen MRI-onderzoek aangeraden. Lafforgue etal vonden in 63% van de stadium I-II patiënten progressiemet de MRI na het stellen van de initiëlediagnose. 19 Opboren is een chirurgische methodevoor de behandeling van stadium II osteonecrosevan de femurkop (en soms andere locaties). Hoewelde succesratio van deze procedure nog steeds controversieelis, is het in ervaren handen een weinigrisicovolle behandeling. 20,21 De behandeling vanstadium III patiënten hangt af van de hoeveelheidgepresenteerde klachten. Voor stadium IV isde totale gewrichtsvervanging de behandeling vankeuze, omdat bewezen is dat andere proceduresals resurfacing, resectie-artroplastiek en artrodeseminder duurzaam zijn. 11De behandeling van osteonecrose bij HIV-positievepatiënten is gelijk aan die bij HIV-negatieve, hoewelsommige bijwerkingen van de ziekte de uitkomst28 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 1, mrt 2009

BREAKTHROUGHEffectieve, orale antistolling, zonder labcontrole 1PRA-08-040 Zie ook productinformatie elders in dit blad

■ Osteonecrose in meerdere gewrichten bij een HIV-positieve patiëntV o l16mrt’09onzeker kunnen maken. Studies naar langetermijnresultatenvan gewrichtsprothesen bij HIVpositievepatiënten zijn zeldzaam en beschrijvenmeestal alleen de korte termijn complicaties zoalsinfecties. 22-25 HIV-geïnfecteerde patiënten hebbeneen vergroot risico op bacteriële en opportunistischeinfecties bij voortschrijden van de ziekte endalende immuniteit zich uitende in een lage CD4spiegel. 26 In 1994 stelt Luck dat ondanks het feitdat de afweer van onbehandelde HIV-positievepatiënten vatbaar is voor invasie van diverse bacteriëlepathogenen die postoperatieve wondinfectieskunnen veroorzaken dit niet heeft geleid toteen hoge incidentie postoperatieve wondinfectiesof wondgenezingstoornissen in de asymptomatischeHIV-positieve patiënt. Hij concludeert datdoordat het risico op chirurgische complicatiestoeneemt bij progressie van de ziekte, richtlijnenvoor electieve chirurgie bij HIV-positieve patiëntenhet beoordelen van de immuunstatus moetenbevatten. 27 Lehmann et al. vonden 14% postoperatievewondinfecties bij HIV-positieve patiëntendie een totale gewrichtsprothese kregen, zonderdit te relateren aan de immuunstatus. 23 Harrisonet al. vonden geen verschil in wondinfecties bijpatiënten die osteosynthesen kregen voor traumatischeletsels, zonder preoperatieve contaminatie,tussen HIV-positieve en negatieve patiëntenongeacht hun preoperatieve CD4 spiegel. 22 Ragni,echter, concludeerde dat het percentage postoperatievewondinfecties bij HIV-positieve patiëntenmet CD4 spiegels van minder dan 200/mm 3 hoog isin vergelijking met de algemene populatie. 25 Parviziet al vonden in 2003 een alarmerend hoog percentagecomplicaties variërend van diepe infectie totoverlijden na totaleknieprothese en -heupprothesebij HIV-positieve patiënten. 28 Door het gebruik vanHAART is de immuunstatus van HIV-patiënten beteren stabieler geworden en daardoor de kans op postoperatievewondinfecties aannemelijk lager.Hoewel osteonecrose voornamelijk in de heupenvoorkomt kan het ook in vele andere gewrichtenvoorkomen zoals de schouder, pols, knie en enkel. 29De incidentie van osteonecrose in meerdere gewrichtensuggereert een systemische oorzaakhoewel geen klinisch bewijs geleverd is. 17 In 1995stelde Cheung dat 15% van de patiënten met osteonecrosevan de femurkop ook een osteonecrose inde schouderkop heeft. 30 Monier et al stelden datosteonecrose gewoonlijk de heupkop aantast enin 60% bilateraal. 6 Scribner vond daarentegen inzijn case control studie aantasting van meerderegewrichten in 72%, voornamelijk de contralateraleheup, terwijl 16% ook een aantasting van deschouder had. 15 Attarian beschreef een patiëntmet aantasting van 4 gewrichten, terwijl Mullanen Ryan een casus beschreven met aantasting vanzelfs 8 gewrichten. 9,17 Aantasting van multipelegewrichten is beschreven bij een patiënt met hetantiphospholipine syndroom door Egan en Munn,maar alleen bewezen middels een botscan. 31Ondanks het feit dat we een patiënt presenterenmet aantasting van 10 gewrichten moeten wetoegeven dat er een grote variatie bestaat in destadia van necrose in de gewrichten. Onze patiëntwerd behandeld met PI en mogelijk een hogedosering prednison tijdens zijn pneumocystis cariniipneumonie dat kan hebben bijgedragen aan hetontstaan van zijn osteonecrose. Indien een HIVpositievepatiënt zich presenteert met gewrichtspijn,adviseren wij om aanvullend onderzoek te verrichtenen de mogelijkheid op aantasting van meerderegewrichten in het achterhoofd te houden.AbstractThe incidence of a Human Immunodeficiency Virus associatedosteonecrosis has increasing throughout the lastdecade. Many etiological factors have been suggestedincluding corticosteroid therapy and alcoholism but allwithout any significant evidence. There is no difference intreatment for osteonecrosis in Human ImmunodeficiencyVirus positive and negative patients. Multiple joint involvementreported suggests a systemically cause. We presenta Human Immunodeficiency Virus positive patient withbilateral hip pain caused by a severe osteonecrosis and involvementof 10 joints. When encountered with a HumanImmunodeficiency Virus positive patient with joint pain wesuggest to have a high suspicion of osteonecrosis and dofurther investigation.Literatuur1. Goorney BP, Lacey H, Thurairajasingam S, Brown JDK.Avascular necrosis of the hip in a man with HIV-infection.Genitourin Med 1990; 66: 451-2.2. Gutierrez F, Padilla S, Ortega E, Flores J, Galera C,Merino E et al. Avascular necrosis of the bone in HIVinfectedpatients: incidence and associated factors.AIDS 2002; 16: 481-95.3. Belmonte MA, Garcia-Portales R, Domenech I, Fernandez-Nebro A, Camps MT, De Ramon E. Avascular necrosis ofbone in Human Immunodeficiency Virus infection andantiphospholipid antibodies. J Rheumatol 1993; 20:1425-8.4. Chevalier X, Larget-Piet B, Hernigou P, Gherardi R.Avascular necrosis of the femoral head in HIV infectedpatients. JBJS[Br] 1993;75-B:160.5. Meyer D, Behrens G, Schmidt RE, Stoll M. Osteonecrosisof the femoral head in patients receiving HIV proteaseinhibitors. AIDS 1999; 13(9): 1147-8.6. Monier P, Mc.Known K, Bronze MS. Osteonecrosis complicatinghighly active retroviral therapy in patientsinfected with human immunodeficiency virus. Clin InfDis 2000; 31: 1488-92.29 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 1, mrt 2009

A.B. Spoor, M.M.J. van Kasteren en T. Gosens ■7. Sighinolfi L, Carradori S, Ghinelli F. Avascular necrosis ofthe femoral head: A side effect of highly active antiretroviraltherapy (HAART) in HIV patients? Inf 2000; 28:254-55.8. Llauger J, Palmer J, Roson N, Fernandez A, Camins A.Osteonecrosis of the knee in an HIV infected patient. AmJ Rad 1998; 171: 987-8.9. Mullan RH, Ryan PFJ, Multiple site osteonecrosis in HIVinfection. Rheumatology 2002; 41: 1200-2.10. Steinberg ME. Avascular necrosis: diagnosis, staging, andmanagement. J Musculoskel Med 1997; 14: 13-25.11. Allison GT, Bostrom MP, Glesby MJ. Osteonecrosis in HIVdisease: epidemiology, etiologies, and clinical management.AIDS 2003; 17: 1-9.12. Fitzgerald RH, Kaufer H, Malkani AL(2002) Orthopaedics.Mosby, St Louis London Philadelphia Sydney Toronto, pp879-80.13. Boskey AL, Raggio CL, Bullough PG, Kinnet JG. Changesin the bone tissue lipids in persons with steroid andalcohol-induced osteonecrosis. Clin Orthop 1983; 172:289-95.14. Pettine KA. Association of anabolic steroids and avascularnecrosis of the femoral head. Am J Sports Med 1991; 19:96-8.15. Scribner AN, Troia-Cancio PV, Cox BA, Marcantonio D,Hamid F, Keiser P et al. Ostenecrosis in HIV: A case-controlstudy. JAIDS 2000; 25: 19-2516. Major NM, Tehranzadeh J. Musculoskeletal manifestationsof AIDS. Rad Clin N Am 1997; 35(5): 1167-89.17. Attarian DE. Multifocal osteonecrosis and HumanImmunodeficiency Virus infection. J South Ort Ass. 2002;11(3) 172-3.18. Glesby MJ, Hoover DR, Vaamonde CM. Osteonecrosis inpatients infected with Human Immunodeficiency Virus:A case control study. J Inf Dis 2001; 184: 519-23.19. Lafforgue P, Dahan E, Chagnaud C, Schiano A, KasbarianM, Acquaviva PC. Early stage avascular necrosis of thefemoral head: MR imaging for prognosis in 31 caseswith at least two years follow-up. Radiology 1993; 187:199-204.20. Colwell CW. The controversy of core decompression ofthe femoral head for osteonecrosis. Arthritis Rheum1989; 32: 797-800.21. Hungerford DS. Response: the role of core decompressionin the treatment of ischemic necrosis of the femoralhead. Arthritis Rheum 1989; 32: 801-6.22. Harrison WJ, Lewis CP, Lavy CB. Wound healing afterimplant surgery in HIV-positive patients. JBJS(Br) 2002;84 (6): 802-623. Lehmann CR, Ries MD, Paiement GD, Davidson AB.Infection after total joint arthroplasty in patients withhuman immunodeficiency virus or intravenous drug use.J Arthroplasty 2001; 16(3): 330-5.24. Paiement GD, Hymes RA, LaDouceur MS, Gosselin RA,Green HD. Postoperative infections in asymptomaticHIV-seropositive orthopedic trauma patients. J Trauma1994; 37(4): 545-50.25. Ragni MV, Crosset LS, Herndon JH. Postoperativeinfection following orthopaedic surgery in human immunodeficiencyvirus-infected hemophiliacs with CD4counts < or = 200/mm3. J Arthroplasty 1995; 10 (6):716-21.26. Beverley P, Sattentau Q. ABC of AIDS. Immunology ofAIDS. Br Med J (Clin Res Ed). 1987 Jun 13; 294(6586):1536-8.27. Luck JV Jr. Orthopaedic surgery on the HIV-positivepatient: complications and outcome. Instr course Lect.1994; 43: 543-9.28. Parvizi J, Sullivan TA, Pagnano MW, Trousdale RT,Bolander ME. Total joint arthroplasty in human immunodeficiencyvirus-positive patients: an alarming rate ofearly failure. J Arthroplasty 2003; 18 (3): 259-64.29. Gerster JC, Camus JP, Chave JP, Koeger AC, Rappoport G.Multiple site avascular necrosis in HIV infected patients.J Rheumatol 1991; 18:300-2.30. Cheung NT, Saklatvala J, Dawes PT. Multiple jointavascular necrosis: beware of tuberculosis and humanimmunodeficiency virus- A rare but important cause. BrJ Rheumatol 1995; 34: 387-91.31. Egan MR, Munn RK. Catastrophic antiphospholipidantibody syndrome presenting with multiple thombosesand sites of avascular necrosis. J Rheumatol 1994; 21:2376-2379.Vol16mrt’09VERKORTE PRODUCTINFORMATIE PRADAXA ® Samenstelling:75 mg of 110 mg dabigatran etexilaat (als mesilaat) per capsule. Farmacotherapeutischecategorie: directe trombineremmers. Indicaties:Primaire preventie van veneuze trombo-embolische (VTE) aandoeningenbij volwassen patiënten die electief een totale heupvervangendeoperatie (THO) of een totale knievervangende operatie (TKO) hebbenondergaan. Dosering: Preventie VTE na electieve TKO: eenmaaldaags 220 mg, ingenomen als 2 capsules van 110 mg. De behandelingdient binnen 1-4 uur nadat de operatie heeft plaatsgevonden teworden gestart met 1 capsule, en dient daarna gedurende 10 dagente worden voortgezet met 2 capsules eenmaal daags. Preventie VTEna electieve THO: eenmaal daags 220 mg, ingenomen als 2 capsulesvan 110 mg. De behandeling dient binnen 1-4 uur nadat de operatieheeft plaatsgevonden te worden gestart met 1 capsule, en dient daarnagedurende 28-35 dagen te worden voortgezet met 2 capsules eenmaaldaags. Zolang geen hemostase is vastgesteld moet het begin van debehandeling bij TKO en THO worden uitgesteld. Begint de behandelingniet op de dag van de operatie, dan moet worden gestart met eenmaaldaags 2 capsules. Contraindicaties: Overgevoeligheid voor het actievebestanddeel of voor één van de hulpstoffen,ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring< 30 ml/min), actieve, klinisch signifi cantebloedingen, orgaanlaesies met het risico op bloedingen, spontane offarmacologisch verminderde hemostase, verminderde werking van delever of leveraandoeningen die naar verwachting invloed hebben op deoverleving, gelijktijdige behandeling met kinidine. Waarschuwingen:Bij patiënten met een matig verminderde nierfunctie (creatinineklaring30-50 ml/min) en ouderen (> 75 jaar) is de aanbevolen dosis 150 mgper dag, ingenomen als 2 capsules van 75 mg. ALT dient standaard bepaaldte worden tijdens preoperatief onderzoek. Bij patiënten met verhoogdeleverenzymen > 2 maal ULN, wordt dabigatran niet aanbevolen.Er is geen ervaring bij kinderen en adolescenten. Anesthesie via eenpostoperatieve inwendige epidurale katheter wordt niet aanbevolen. Nahet verwijderen van de katheter moet ten minste twee uur gewachtworden met de eerste toediening van dabigatran. Interacties: Dabigatranwordt niet gemetaboliseerd door het cytochroom-P450-systeemen hebben geen effect in vitro op menselijke cytochroom-P450-enzymen.Hieraan gerelateerde interacties tussen geneesmiddelen wordendaarom niet verwacht bij dabigatran. Voorzichtigheid is geboden metsterke P-glycoproteïne remmers en inductoren; Bij patiënten die gelijktijdigdabigatran en amiodaron gebruiken dient de dosering verlaagd teworden tot 150 mg dabigatran per dag. Het wordt aanbevolen om 24uur na de laatste van dabigatran dosis over te stappen op parenteraleanticoagulantia. Het wordt niet aangeraden met de toediening van dabigatrante beginnen vóór het tijdstip van de volgende geplande dosis parenteraalanticoagulans. Combinaties van dabigatran met ongefractioneerdeheparines en heparinederivaten, heparines met laag moleculairgewicht, fondaparinux, desuridine, trombolytische middelen, GPIIb/IIIareceptor antagonisten, clopidogrel, ticlopidine, dextran, sulfi npyrazonen vitamine K antagonisten worden niet aanbevolen. Bijwerkingen:De meest gemelde bijwerkingen zijn bloedingen. Deze kwamen in totaalbij ongeveer 14% van de patiënten voor; de frequentie van ernstigebloedingen (inclusief wondbloedingen) is minder dan 2%. Indien ernstigebloedingen optreden moet de behandeling worden gestopt en debron van de bloeding worden onderzocht. Er is geen antidotum voordabigatran. Verpakking: Pradaxa 75 mg en 110 mg worden geleverdin aluminium blisterverpakkingen van 30 stuks. Afleverstatus: U.R.Registratie: EU/1/08/442/002, EU/1/08/442/006. Registratiedatum18 maart 2008. Vergoeding en prijzen: Pradaxa wordt volledig vergoedbinnen het GVS. Voor prijzen, zie KNMP taxe. Voor volledige productinformatieis de 1B-tekst opaanvraag beschikbaar. BoehringerIngelheim bv, Comeniusstraat 6,1817 MS Alkmaar. Tel. (0800) dabigatran etexilate2255889. Datum: mei 2008.Referentie: [1] IB-tekst Pradaxa ®Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 1, mrt 2009 ■ 30

Ervaar hetTriathlon verschilPartial KneeResurfacingCruciate Retaining enCondylar StabilizedEen compleet systeem met Single RadiuTriathlon Partial Knee Resurfacing | Primary | Revision X3Stryker Nederland BV Koeweistraat 8 , 4181 CD Waardenburg Tel.: 0418Orthopeden dienen altijd op hun eigen klinische oordeel af te gaan bij het nemen van beslissingen omtrent beCopyright © 2008 Stryker. Stryker Corperation, haar devisies of andere collectief aangesloten entiteiten bezitt

PosteriorStabilizedRevisions en X3 technologie- 569 700 Fax: 0418 569 777 info.nl@stryker.com www.stryker.comhandelingen van hun patiënten.en, gebruiken of hebben de volgende merknamen aangevraagd; Stryker, Triathlon, X3.

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieSelectie van de verslagen van de NOV-jaarvergadering15 en 16 januari 2009 te Rosmalen(onder de verantwoordelijkheid van de wetenschappelijke secretaris van de NOV)V o l16mrt’09Marcaïnisatie van de voet en enkel ter voorspelling van het operatieresultaatInleiding:Het doel van de studie was om te beoordelen ofintra-articulaire marcaïnisatie het effect van eenartrodese kan voorspellen bij voet en enkel afwijkingen.Methode:Tussen september 2002 en december 2004 ondergingen99 patiënten een röntgengeleide diagnostischemarcaïnisatie voor nadere diagnose vanvoet en enkel afwijkingen. De pijn afname werdgemeten met behulp van een visueel analogepijnscore(VAS) in rust en bij inspanning en uitgedruktals delta VAS(dVAS). Van alle patiënten werdeen Foot Function Index(FFI) verkregen. Op basisvan verschillende klinische factoren ondergingende patiënten een conservatieve behandeling (conservatievegroep n=42) of een artrodese van hetbetreffende gewricht(operatieve groep, n=57). Naeen mediane follow-up van 3,6 jaar (range 2,1-4,3jaar) werden patiënten gevraagd om opnieuw deFFI en VAS in te vullen. Statistische analyse werdverricht met de Wilcoxon rank test.Resultaten:Bij een dVAS >3 was het mogelijk om een positiefeffect van de artrodese te voorspellen (p

functie, dorsiflexie hoek (R=0.068) en hallux valgushoek (R=0.0086).Conclusie:Artrodese van het MTP 1 gewricht bij HV en HRgeeft een verbetering van de voetfunctie zoalsgemeten met de FFI. De positie van de hallux isin dit onderzoek niet van invloed op de postoperatievevoetfunctie, en dat kan te maken hebbenmet het feit dat de nagestreefde positie meestalook daadwerkelijk werd bereikt. Dit onderzoek isuniek omdat het gemeten functionele resultaatniet wordt beïnvloed door begeleidende voetafwijkingen.D.J. van Doeselaar, P.J.C. Heesterbeek, J.W.K. Louwerens,B.A. SwierstraFoot and ankle reconstruction unit, St. MaartenskliniekNijmegenKruip-Schade-gedrag door een trek vermoeiing belasting van de cementbotinterfacel een experimentele en eindige elementen studieVol16mrt’09Introductie en onderzoeksdoel:Bij gecementeerde heupartroplastiek is de stabiliteitvan de cement-bot interface van groot belangvoor de lange termijn overleving van het implantaat.De interfacestabiliteit kan beïnvloed wordendoor vermoeiingsbelastingen, wat uiteindelijk kanleiden tot het falen van de reconstructie. Weinig iser bekend over de micromechanica van het falenvan de cement-bot interface. Het doel van dezestudie was meer inzicht te krijgen in de vermoeiingsmicromechanicavan de cement-bot interface.Trek vermoeiingsexperimenten waren uitgevoerdmet interface monsters. Deze experimenten warenvervolgens gesimuleerd met op µCT-gebaseerdeeindige elementen (EE) modellen.Methode:Tien interface monsters van laboratorium geprepareerdegecementeerde heupreconstructies werdenbelast onder een trek-vermoeiingsbelasting, terwijlmicroverplaatsingen en scheurvorming werdengevolgd. EE-modellen van dezelfde monsters,gemaakt van de µCT-data, werden op dezelfdewijze belast terwijl de vermoeiings scheurvormingin het cement gesimuleerd werd.Resultaten:Tijdens de experimenten faalden twee monstersvoor het einde van de test. Soortgelijk faalden tweevan de EE-modellen in de simulatie, waarvan eenovereen kwam met een experimenteel falen. Deexperimentele kruip-schade-verplaatsingen van deniet-gebroken monsters waren redelijk gecorreleerdmet de simulaties (r2=0.48), waarbij het merendeelvan de beweging plaatsvond bij de contact interface.De EE-simulaties voorspelden scheurpatronen welkeovereenkwamen met de experimenten.Conclusie:De belangrijkste beperking van de experimenteleset-up was dat het effect van biologische responsvan het bot niet bestudeerd kon worden, terwijl denauwkeurigheid van de EE-modellen gelimiteerdwas door de CT-scan resolutie. Ondanks deze beperkingentoonde deze studie aan dat EE-analysein staat is om het algemene vermoeiingsgedrag vande cement-bot interface te simuleren.D. Waanders, D. Janssen, M.A. Miller, K.A. Mann, N.VerdonschotAutoloog geconditioneerd serum voor de behandeling van artrose –klinische en fundamentele aspecten van de behandelingInleiding:Autoloog geconditioneerd serum (ACS, Orthokin®)leek recent een effectieve conservatieve therapiebij de behandeling van artrose (Auw Yang 2007;Baltzer 2008). Echter, ook placebo behandelingleidde tot klinische verbetering, en over resultatenvan ACS-behandeling bij eerder intra-articulairbehandelde patiënten is weinig bekend. Ook isbeperkte informatie beschikbaar over in vitro ef-fectiviteit van ACS. Doel van deze studie is om dewerking van ACS nader te onderzoeken.Methoden:22 patiënten met artrose, die als placebogroepin een eerdere trial waren behandeld met intraarticulaireinjecties fysiologisch zout, werdennu behandeld met ACS. Klinische verbeteringwerd gemeten met knie-specifieke vragenlijstenNederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 1, mrt 2009 ■ 32

*Pak samen met smith&nephew de volgende golfvan heuparthroscopieMet een complete lijn heuparthroscopie producten biedt Smith & Nephew u de mogelijkheid om heupproblemen tebehandelen met de nieuwste arthroscopische technieken, om zo uw patiënten weer snel op de been te helpen.EndoscopieSmith & Nephew B.V., Postbus 525, 2130 AM, HoofddorpT 020-6543999, F 020-6532099, E holland.info@smith-nephew.comwww.smithnephew.nl

(WOMAC, KOOS, KSCRS en VAS-pijn). Kraakbeenvan 6 artrose patiënten werd gekweekt in ACSen in ongestimuleerd serum (Controle), waarbij35SO42--incorporatie werd gemeten (als maat voorproteoglycaan(PG)-inbouw) evenals PG-gehalte,PG-afbraak en DNA-gehalte. In ACS, Controle engewrichtsvloeistof werden niveaus van IL-1b, IL-4,IL-6, IL-10, IL-13, Interferon-γ, Oncostatin-M,Osteoprotegerin, IL-1ra en Transforming GrowthFactor-b1 gemeten.Resultaten:ACS leidde niet tot een grotere klinische verbeteringdan eerdere placebo behandeling. ACS stimulatievan in vitro gekweekt kraakbeen resulteerdeniet in een hogere PG-inbouw, een hogerDNA- of een hoger PG-gehalte. Het geïnjecteerdeACS bevatte naast de kraakbeenbeschermendecytokines ook kraakbeenbeschadigende cytokines(p < 0.01). In gewrichtsvloeistof vonden op cyto-kineniveau gedurende de behandeling nauwelijksveranderingen plaats.Conclusie:ACS behandeling leidde niet tot een verdereklinische verbetering na eerdere placebo behandeling.ACS bevatte verschillende kraakbeenbeschadigendecytokines en tijdens behandeling vond geenwijziging in de intra-articulaire cytokinesamenstellingplaats. Andere dan IL-1ra-mechanismen lijkenverantwoordelijk voor klinische verbetering bij ACSbehandeling, en dienen te worden onderzocht vóórdefinitieve toepassing.M. Rutgers, L.B. Creemers, R.M. Castelein, W.J.A. Dhert,D.B.F SarisUniversitair Medisch Centrum Utrecht, afdelingOrthopaedieVol16mrt’09Verandering in de vorm van de voet tijdens het lopen bij patiënten metklauwtenenResearch, Development and Education, Sint Maartenskliniek,Nijmegen, Nederlanden Research Center for Movement Control andNeuroplasticity, Afdeling Biomedische Kinesiologie,Katholieke Universiteit Leuven, Leuven, BelgiëAchtergrond:Het windlass mechanisme1 is het samenspel van deintrinsieke en extrinsieke voetmusculatuur, ligamentenen benige structuren om de voetvorm tijdens hetlopen te behouden. Bij een verminderde werking vandit mechanisme kunnen er afwijkingen in voetvormontstaan, zoals bijvoorbeeld klauwtenen. Het doelvan deze studie is de 3D voetvorm, met name hetwindlass mechanisme, tijdens lopen bij personenmet en zonder klauwtenen te onderzoeken.Methode:De verplaatsing van 11 voetmarkers bij 14 voetenmet klauwtenen en 35 gezonde voeten werdgemeten met behulp van een 8-camera bewegingsanalysesysteem (Vicon Motion Systems Ltd). Omde verlenging en verkorting van de voet tijdenslopen weer te geven is de afstand tussen de markerop de hiel en de marker op de caput metatarsale IIberekend.Resultaten:Voeten zonder klauwtenen verlengde gemiddeldmet 8.2 mm tijdens de eerste fase van grondcontacten verkortte gemiddeld 15.9 mm tijdens de“teen-van-grond” fase. De verkorting van 15.9mmwas 8.2% van de voetlengte en varieerde van 5.9%(5de percentiel) tot 11.5% (95ste percentiel). Vande 14 voeten met klauwtenen vertoonde 8 voeteneen verkorting van minder dan 5.9%, 3 voeten eenverkorting van meer dan 11.5% en de resterende3 voeten vertoonde een verkorting binnen degevonden range van de controle groep.Conclusie:De verandering in de vorm van de voet tijdens lopenbij patiënten met klauwtenen wijkt af van normaal.Dit wijst op een verminderde werking van het windlassmechanisme.Patiënten met klauwtenen hebbenrigide of juist extreem flexibele voeten.N.M. Stolwijk, J.W.K. Louwerens, W. Mahabier, J. Duysens,N.L.W. KeijsersNederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 1, mrt 2009 ■ 33

Zijn radiologische contrastmiddelen bactericide - een in vitro onderzoekV o l16mrt’09Inleiding en vraagstelling:Punctieartrografie combineert twee onderzoeken inéén als diagnosticum voor (a)septische loslating vankunstgewrichten: beeldvormende diagnostiek; hetonder doorlichting inspuiten van jodiumhoudendecontrastmiddelen in (kunst)gewrichten en gewrichtsvochtspunctieter medisch microbiologischediagnostiek. De contrastvloeistof is aanwezig in hetpunctievocht voor de kweek. Vrij jodium werkt bactericide,vandaar de veronderstelling dat jodium defoutnegatieve kweekresultaten veroorzaakt.De literatuur (1960-1982) steunt deze veronderstellinggedeeltelijk. Jodiumhoudende contrastmiddelenzijn inmiddels gemoderniseerd.Is het effect wat de moderne contrastmiddelenhebben op micro-organismen de oorzaak van defoutnegatieve kweekuitslagen?Methode:De invloed van moderne alom gebruikte jodiumhoudendecontrastmiddelen (Omnipaque1,Visipaque2, UltraVist3, Xenetix4) en twee 30 jaaroude middelen (Hexabrix5 en Telebrix6) op de groeivan de volgende relevante prothese-infectie micro-organismenwerd onderzocht: Staphylococcusaureus , Staphylococcus epidermidis , Enterococcusfaecalis, Streptococcus pyogenes , Bacillus cereusEscherichia coli (E. coli), Pseudomonas aeruginosa,Candida albicans, Corynebacterium jeikeium enPropionibacterium acnes.Er werden drie verschillende technieken gebruikt:een diskdiffusietest (klassieke resistentiebepaling)en time-killing curves met een hoog inoculum(1,5*108 kve/ml) en een laag inoculum (10*3 kve/ml) op tijdstip 0, 2 en 24 uur.Resultaten:De diskdiffusietest: geen enkel contrastmiddel beïnvloeddede groei van de micro-organismen.Van de hoog inoculum testen toonde alleen de combinatieTelebrix en E. coli wel een groeiremming:een niet significante (p=0,07) groeiremming vanlog1, echter de detectie van E. coli leverde geenproblemen op.Conclusie:Moderne contrastmiddelen lijken geen significantgroeiremmend effect te hebben op micro-organismenuit gewrichtsvloeistof. Ze lijken niet de oorzaakte zijn van de foutnegatieve kweekuitslagen.J.H. Zwiers, M.J. Bruins, C.C.P.M. Verheyen, M.J.H.M.Wolfhagen,Vakgroep Orthopedische chirurgie en TraumatologieLaboratorium voor Medische Microbiologie enInfectieziektenDe rol van Cyclo-oxygenase 1 en 2 tijdens kraakbeenontwikkelingIntroductie:Hypertrofie van chondrocyten is een complicerendefactor tijdens kraakbeenregeneratie. Onze recenteresultaten tonen dat hypertrofie te voorkomen isdoor remming van de prostaglandine synthetiserendeenzymen cyclooxygenase (COX) 1 en 2 doorde niet-specifieke NSAID Indomethacine. Dezestudie heeft als doel de moleculaire mechanismente vinden waarbij COX1 en 2 chondrogene differentiatievan progenitor cellen naar kraakbeen beïnvloeden.We hypothetiseren dat kraakbeenvorminggecontroleerd kan worden door manipulatie vandeze cyclooxygenases.Materiaal en Methoden:De chondrogene progenitor ATDC5 en de humanechondrogene SW1353 cellijn zijn gedifferentieerdin de aanwezigheid van toenemende concentratiesCOX1 en COX2 specifieke inhibitoren. Uit cellysatenis de expressie van kraakbeen specifieke mRNAs eneiwitten geanalyseerd met behulp van RT-qPCR enwestern blot.Resultaten:Indomethacine verhinderde Collageen II enCollageen X synthese in ATDC5.Verder belemmerde de COX1 specifieke inhibitorMofezolac dosis afhankelijk Collageen II en X mRNAexpressie. COX2 specifieke inhibitie door NS398 resulteerdein een specifieke remming van CollageenX en niet van Collageen II. In tegenstelling tot deATDC5 progenitors werd chondrogene differentiatievan SW1353 niet belemmerd door Indomethacine.Dit geldt ook voor chondrocyten in andere chondrogenemodellen.Conclusie:Onze bevindingen laten een differentiële rol vancyclooxygenases zien tijdens chondrogenese.Toekomstig onderzoek zal zich dan ook richten ophet verder bestuderen van deze functionele tweedelingvan cyclooygenases tijdens chondrogene differentiatie.Dit zal waardevolle kennis opleverenover de functie van cyclooxygenases tijdens ver-34 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 1, mrt 2009

schillende stadia van kraakbeen ontwikkeling enzal hhondrale botvorming en s opleveren over defunctie van prostaglandines en hun synthetiserendeenzymen tijdens endoenases tijdenelpen in deverdere ontwikkeling van kraakbeen regenererendetechnieken.Caron, MMJ, Welting, TJM, Coolsen, MME, Emans, PJ,Surtel, DAM, Cremers, A., Voncken, JW and van Rhijn, LWDept Orthopaedic Surgery, Maastricht University MedicalCenter, The NetherlandsDept Molecular Genetics, University Maastricht, TheNetherlandsEindige elementen analyse van een hoge-flexie kruisbandsparende totaleknieprotheseVol16Inleiding en vraagstelling:Recentelijk zijn hoge-flexie knieprothesen ontwikkeldom actieve kniepatiënten een groter flexiebereik(flexie > 120°) te geven na totaleknie-arthroplastiek.De Ichiban CR-F (Depuy, J&J, UK) is eennieuw ontworpen kruisbandsparende hoge-flexieknieprothese. Het doel van dit onderzoek washet bestuderen van de mechanische prestatie vande Ichiban CR-F gebruikmakend van een eindigeelementen analyse. Tevens is er een vergelijkinggemaakt met een bestaande standaard en hogeflexieknieprothese.Methoden:Het eindige elementen kniemodel gebruikt in dezestudie bestond uit een distale femur, een proximaletibia en fibula, een patella, een quadriceps- en patellapees,collateraal ligamenten, knieprothesecomponenten en een achterste kruisband in hetgeval een kruisbandsparende prothese werd bestudeerd.Drie verschillende protheseontwerpenwerden geanalyseerd tijdens een hurkbeweging(flexiebereik = 50°-155°): de standaard kruisbandsparendeSigma RP, de hoge-flexie posterieurgestabiliseerde Sigma RP-F en de hoge-flexie kruis-bandsparende Ichiban CR-F (Depuy, J&J, UK).Resultaten:De drie knieprothesen vertoonden een gelijkwaardigepolyethyleen contactspanning in het normaleflexiebereik: maximaal ±40 MPa. In het hoge-flexiebereik vertoonde de Sigma RP-F de laagste condylairecontactspanning (54.2 MPa), gevolg door deIchiban CR-F (75.7 MPa) en de Sigma RP (96.5 MPa).Alle prothesen vertoonden posterieure femoraletranslatie tijdens normale knieflexie, terwijl dekruisbandsparende prothesen een paradoxale anterieurebeweging van de femorale condylen lietenzien in het hoge-flexie gebied.Conclusie:De mechanische prestatie van de kruisbandsparendeIchiban CR-F benaderd de prestatie van een posterieurgestabiliseerde hoge-flexie knieprothese.De berekende polyethyleenbelasting hing af van degeïmplementeerde kruisband karakteristiek.Zelle, J., De Waal Malefijt, M., Verdonschot, N.Orthopaedic Research Lab, UMC St. Radboudmrt’09Kwaliteit van scaffoldfixatie in een humaan kadaverkniemodelInleiding:Nieuwe ontwikkelingen binnen de regeneratievekraakbeentherapie, zoals het gebruik van3D-scaffolds, behoeven een verdere evaluatie vande operatietechniek.Deze studie vergelijkt verschillende scaffold fixatiemethoden in een humaan kadavermodel.Methoden:Bij 20 humane kadaverknieën werd op het gewichtsdragendegedeelte van het mediale en laterale femurcondyleen 2cm2 kraakbeendefect gecreëerd.De fixatietechnieken, Tissuecol® (Baxter, Utrecht),transossale fixatie1, SmartNail®2 (ConMed, Breda)en doorlopende kraakbeenhechtingen (Vicryl®6.0,Ethicon, Amersfoort), werden random toegepastin het gecreëerde defect om een geprint poreusPEGT/PBT1000/70/30 scaffold te implanteren.Na sluiten werden de knieën blootgesteld aan eencontinu passief bewegingsprotocol in verticale oriëntatieonder 35N axiale belasting. Na 60 en 150cycli werden digitale foto’s gemaakt van de implantatiesdie werden gescoord op scaffoldintegriteit,scaffoldomtrek en oppervlak in relatie tot hetdefect. Na 150cycli werd tevens de eindpuntfixatiegemeten.Verschil in kwaliteit tussen de fixatietechniekenper score-item werd getest met een non-parametrischeKruskal-Wallis test en multiple comparisontest met Bonferronicorrectie.Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 1, mrt 2009 ■ 35

V o l16mrt’09Resultaten:Afzonderlijke evaluatie van de verschillende scoreitems toonde marginale verschillen voor oppervlaktebedekkingen scaffoldomtrek na 60 en 150 cycli.Betreffende de scaffold integriteit bleek de fibrinelijm superieur te zijn ten opzichte van transossale(P

Synthes Wervelfracturen Systemen.ArcoFix, Synex II, USS Fracturen, Vertecem.ArcoFix– anterior fixatie en repositie systeem met slechts 3instrumentenSynex II– modulair VBR systeem met slechts 1 instrumentUSS Fracturen– universeel, eenvoudig en bewezen dorsaal fixatieen reductie systeemVertecem– enhanced safety through controlled viscositySynthes BVHuis ter heide weg 283705 LZ Zeistwww.synthes.com

Salto Totale-enkelprothese; uitkomst in ‘low-volume’ kliniekenV o l16mrt’09Inleiding en vraagstelling:De indicatie voor het plaatsen van een totaleenkelprothese(TEP) bij patiënten met ernstigeartrose van het bovenste spronggewricht is eenonderwerp van voortdurende discussie. Hierdoorblijft het aantal geplaatste TEP laag. De overlevingvan een TEP bij een middellange follow-up instudies is circa 85%. Het doel van deze studie waste onderzoeken of deze overleving ook mogelijk isin laag volume klinieken.Methoden:Een retrospectieve cohort studie werd uitgevoerdin 4 klinieken waar jaarlijks minder dan 10 TEPworden geplaatst. Tussen 2002 en 2007 werden67 Salto TEP geplaatst bij 64 patiënten. AmericanOrthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) scores,pijn op een visueel analoge schaal (VAS), tevredenheidsscores en functie (ROM) werden gemeten.Standaard en dynamische röntgenfoto’s werdengemaakt ter evaluatie van de positie, eventueleloslating en ROM van de prothese.Resultaten:57 (59 TEP) patiënten waren beschikbaar voor followup,28 mannen en 29 vrouwen. Na een gemiddeldefollow-up van 36 maanden (12-65) waren 7 van de57 enkels gereviseerd (survival 88%); 5 aseptischeloslatingen en 2 diepe infecties. Vijf maal werd eenartrodese verricht en 2 maal werd één van de componentengereviseerd. 82% van de patiënten wastevreden. In de niet gereviseerde enkels was degemiddelde AOFAS 75 (SD±15), de gemiddelde VASscore was 2.8 (SD±2). Bij lichamelijk onderzoek wasde ROM 330 (SD±11). Op dynamische röntgenfoto’swas de ROM in het tibio-talaire gewricht 220 (SD±8).Conclusie:Deze studie laat zien dat de overleving (evenalsAOFAS en ROM) van een totale-enkelprothese inlow volume klinieken vergelijkbaar is met die uithigh volume klinieken.J.M. Reuver, N. Dayerizadeh, B.J. Burger, L. Elmans, M.Hoelen, N.J.A. TulpMann-cheilectomie bij pijnlijk en beperkt ‘relevé’ door hallux rigidusIntroductie:‘Relevé’ is bij dans essentiëel en vereist 90° dorsoflexievan de hallux. Hallux rigidus beperkt ofbeëindigt de toch al korte carrière van een danser.Artrodese of debasering is geen optie, aangezien jedaarmee niet kunt dansen. Wij hebben onderzochtof een ‘Mann cheilectomie’ (verwijdering dorsalegedeelte caput MT-1) een geschikt alternatief is bijde ‘veeleisende’ dansersvoet.Methode:Tussen 1994 en 2008 werden 25 Mann-cheilectomieënverricht bij 20 patiënten met een pijnlijke, invaliderendehallux rigidus. Met VAS (schaal 1 – 10)vergeleken we pre- en postoperatief pijn, stijfheiden tevredenheid: Voor pijn en stijfheid was VAS 1de beste score, voor tevredenheid was VAS 10 hetgunstigstResultaten:De gemiddelde belaste dorsoflexie van MTP-1 waspre-operatief 53° (32°-70°). Drie maanden postoperatiefwas dit gemiddeld 69° (bereik: 60°-85°). Depostoperatieve VAS voor pijn is gemiddeld 3.6, voorstijfheid 2.9. Tevredenheid scoorde een gemiddeldeVAS van 7.3. Ook bij langere follow up, gemiddeld:3.7 jaar (13.9 - 0.4 jaar), lijkt dit constant.Conclusie:Hallux rigidus vormt een directe bedreigingvoor dansers. Na Mann-cheilectomie haddenalle patiënten een dorsoflexie winst in MTP-1(gemiddeld 16°). Enkele patiënten geven postoperatiefpijn aan die incidenteel en anders vankarakter is. Alle patiënten waren postoperatief instaat hun dans- en sportactiviteiten te hervattenen, op één na, zijn alle patiënten tevreden met hetresultaat. Mann-cheilectomie lijkt een alternatiefbij de behandeling van hallux rigidus bij de ‘veeleisende’voet, waarvoor artrodese geen optie is.A.B.M. (Boni) Rietveld, orthopaedisch chirurg &musicus,Lukas van den Haak, medisch student & oudberoeps danser (spreker).Medisch Centrum voor Dansers en Musici (MCDM), MCHWesteinde,37 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 1, mrt 2009

Evaluatie van de Boden criteria: wanneer moeten we de distale tibiofibulairesyndesmosis stabliseren bij distale Weber C enkel fracturen?Introductie:Omdat het plaatsen van een syndesmosis schroefmet complicaties gepaard kan gaan, is het belangrijkte bepalen welke patiënten profiteren van hetplaatsen hiervan.Doel:Bepalen van de waarde van de preoperatieve Bodencriteria in vergelijking met de peroperatieve “hooktest” wat betreft de indicatie voor een syndesmosisschroef.Patiënten en methoden:Tweeënzestig patiënten (35 mannen) met eendistale Weber C / PER enkel fractuur (< 150 mmboven enkel gewricht) werden geïncludeerd.Gemiddelde leeftijd was 45.6 jaar (19-80).Boden et al. beweerde dat syndesmosis fixatiealleen nodig is bij fibula fracturen meer dan 45 mmvan het enkelgewricht waarbij rigide mediale fixatieniet mogelijk is (alleen lig deltoideum letsel).Bij de per-operative “hook test” wordt de tibiofibulairediastase geëvalueerd tijdens het trekkenin het coronale vlak met een haak aan de distalefibula.Resultaten:Er is een verschil in gemiddelde hoogte van defibula fractuur van patiënten met een positieve(54.2 mm (± 29.3)) en een negatieve (34.8 (± 21.4))“hook test”.De Boden criteria hebben een specificiteit van 0.39en een sensitiviteit van 0.96.De oppervlakte onder de ROC curve van de hoogtevan de fibula fractuur versus de “hook test”bedraagt 0.70 (95%CI 0.56-0.83).Conclusie:De fibulafractuur van de patiënten met eenpositieve “hook test” ligt op grotere afstand van hetenkelgewricht dan bij patiënten met een negative“hook test”. De specificiteit van de Boden criteriais hoog maar de sensitiviteit is laag. De hoogte vande fibula fractuur heeft een redelijke accuraatheidin het voorspellen van syndesmosis instabiliteit.M PJ van den Bekerom, D Haverkamp. GMMJ Kerkhoffs, CNvan Dijk.Afdeling orthopedie, Academisch Medisch Centrum,Amsterdam.Vol16mrt’09Het aspect van de retrocalcaneaire recessus van de Kagerse driehoek: eenbetrouwbaar diagnostisch hulpmiddel voor retrocalcaneaire bursitisInleiding:Een retrocalcaneaire bursitis wordt veroorzaaktdoor herhaaldelijke beklemming van de bursatussen het anterieure aspect van de Achillespeesen een posterosuperieure prominentie van decalcaneus. De retrocalcaneaire bursa is gelegen inde posteroinferieure hoek van de Kagerse driehoek(retrocalcaneaire recessus). Deze driehoek is opeen conventionele laterale staande röntgenfoto vande enkel te zien als een scherp begrensde lucentie.Door een bursitis verdwijnt het retrocalcaneairegedeelte van de lucentie. Deze bevinding is nooiteerder klinisch getest. Het doel van de studie is omde betrouwbaarheid en validiteit van het aspect vande retrocalcaneaire recessus als een diagnostischhulpmiddel voor retrocalcaneaire bursitis te testenop röntgenfotofilms en op digitale röntgenfoto’s.Methoden:117 laterale staande röntgenfoto’s van de enkelwerden door 2 waarnemers onafhankelijk en geblindeerdbeoordeeld op obliteratie van de retrocalcaneairerecessus (ja/nee). Drieëndertig warenafdrukken op röntgenfotofilm en 84 digitale röntgenfoto’s.Er waren 49 hielen met een retrocalcaneairebursitis waarvoor later operatieve behandelinghad plaatsgevonden. De overige 68 vormdende controlegroep.Resultaten:Sensitiviteit van de test was 66,7% op röntgenfotofilmvoor waarnemer 1 en 61,9% voor waarnemer2. Voor de digitale röntgenfoto’s was de sensitiviteitrespectievelijk 83,3% en 97,9%. Specificiteit opröntgenfotofilm was 100% en 66,7% voor waarnemerNederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 1, mrt 2009 ■ 38

WWW.OIM.NLGaan en staan waar je wiltUw specialist in:• Therapeutisch elastische kousen• Orthopedische schoenen• Schoeninlays• Schoenaanpassingen• Voetzorg•(Sport)braces• Spalken, korsetten en helmen• Arm- en beenprothesen• Overige orthesenAlmere, Amsterdam, Arnhem, Assen, Beetsterzwaag, Dokkum, Ede, Emmen, Groningen, Haren, Hoogeveen,Leeuwarden, Uden, Veendam, Velserbroek, Winschoten, Zwolle. Voor adressen zie www.oim.nlAdv.Pas205x137:Layout 1 05-03-2008 14:58 Pagina 1www.buchrnhornen.nlwww.footcare.nlwww.federatie-pas.nlwww.pendersvoetzorg.nl www.pomnijmegen.nl www.oim.nlPAS | altijd een passend antwoordSamenwerkende producenten van orthopedische maatschoenen en voethulpmiddelen

1 en 2. Voor digitale röntgenfoto’s was de specificiteit100% en 97,9% respectievelijk. De test voorinterobserver variabiliteit berekende een kappavan 0,63 voor röntgenfotofilm en 0,86 voor digitaleröntgenfoto’s. Voor waarnemer 1 was de intraobservervariabiliteit voor röntgenfotofilm 0,93. Voorwaarnemer 2 was deze 0,63. Bij de beoordeling vandigitale röntgenfoto’s was deze waarde 0,96 voorwaarnemer 1 en 0,92 voor waarnemer 2.Conclusie:Het aspect van de retrocalcaneaire recessus op eendigitale conventionele röntgenfoto is een valide enbetrouwbaar diagnostisch hulpmiddel bij mensenmet verdenking op een retrocalcaneaire bursitis.Aanvullende diagnostiek (MRI, botscan) is hierdoorzelden nog geïndiceerd.M van Sterkenburg, B Muller, I Sierevelt, M Maas, CN vanDijkOrthopaedic Research Center Amsterdam, AfdelingOrthopedie, Academisch Medisch Centrum, Universiteit vanAmsterdam, Nederland.Afdeling Radiologie, Academisch Medisch Centrum,Universiteit van Amsterdam, Nederland.Vol16mrt’09De nervus peroneus superfacialis in relatie tot enkelarthroscopieIntroductie:Neurologische schade van de nervus peroneus superficialis(NPS) na anterieure enkelarthroscopiewordt veelvuldig gerapporteerd in de literatuur.Deze zenuw kan zichtbaar worden gemaakt doorde voet in plantairflexie en inversie te bewegen.Om het aantal complicaties bij anterieure enkelarthroscopiete verminderen wordt de prevalentiewaarin de NPS zichtbaar kan worden gemaakt,inclusief de determinanten daarvan en de anatomischeoriëntatie onderzocht.Methoden:In dertien kadaver enkels wordt de enkel vanplantairflexie en inversie naar de neutrale positiebewogen en wordt op het niveau van het enkelgewrichtde beweging van de zenuw gemeten. In 100vrijwilligers tussen de 18 en 40 jaar oud wordt deprevalentie waarin de NPS zichtbaar kan wordengemaakt met plantairflexie en inversie geobserveerd.Het ras, geslacht, Body Mass Index (BMI),volume van de enkel en schoenmaat worden gedefinieerdals determinanten van het zichtbaar zijnvan de NPS.Resultaten:In alle kadaver enkels verschuift de NPS naarlateraal indien de enkel van plantairflexie eninversie naar neutraal wordt bewogen (gemiddelde3,8mm, bereik 1,1 -5,6 mm). Bij 40,9% van de vrijwilligerskan de zenuw zichtbaar worden gemaaktindien de enkel in plantairflexie en inversie wordtbewogen. De BMI is de enige significante determinantvoor het zichtbaar maken van de NPS. Bij 94,4% van de vrijwilligers met een BMI > 25 kan de NPSniet zichtbaar worden gemaakt.Conclusie:Bij ongeveer 41% van de patiënten kan de NPSzichtbaar worden gemaakt. Het aftekenen vande NPS in plantairflexie en inversie geeft een valsgevoel van zekerheid. Omdat de zenuw verschuiftmoet de portal altijd mediaal van de aftekeningworden gemaakt. Patiënten met overgewichtmoeten worden voorgelicht over de grotere kansop neurologische complicaties na anterieure enkelarthroscopie.PAJ de Leeuw, P Golano, L Blankevoort, S Karsten, CN vanDijkOrthopaedisch Research Centrum Amsterdam, AfdelingOrthopedie, Academisch Medisch Centrum Amsterdam,NederlandLaboratorium voor Arthoscopische & ChirurgischeAnatomie, Universiteit van Barcelona, Spanje‘Dansers-hiel’ en ‘dansers-tendinitis’: open versus endoscopische benaderingInleiding:‘Dansershiel’ is een pijnlijke en beperkte plantairflexievan de enkel door posterieur impingementvan weke delen, een forse processus posterior tali,of een os trigonum.Het gaat vaak samen met ‘dansers-tendinitis’, eentendinitis van de m. flexor hallucis longus (FHL).Preoperatief is er sprake van locale posterolateraleenkelpijn, stijfheid en zwelling, in samenhangmet dansactiviteiten. Bij persisterende klachten isNederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 1, mrt 2009 ■ 39

V o l16mrt’09operatieve verwijdering van een benig impedimenten/of release van de FHL-tunnel geïndiceerd. Onzehypothese was dat de endoscopische benaderingbij dansers beter is dan een open procedure. 1Methode:Wij hebben retrospectief de eerste 20 opeenvolgendeopen procedures bij 16 dansers vergelekenmet de eerste 19 opeenvolgende endoscopischeprocedures bij 16 dansers. Gemiddelde follow-upwas 10,2 jaar voor de open en 1,9 jaar voor de endoscopischegroep. De röntgenfoto’s werden beoordeeld,de patiënten vulden een vragenlijst in,werden lichamelijk onderzocht en gescoord (o.a.AOFAS en dans-specifiek).Resultaten:De korte termijn resultaten in de open groep lietenminder morbiditeit zien en een snellere „returnto-dance“tijd. De dans-specifieke eindresultatenin de open groep waren 18 excellent (90%), 1 goed,1 slecht; in de endoscopische groep: 13 excellent(68%), 3 goed, 2 matig, 1 slecht.Conclusie:In onze handen zijn de resultaten van de openprocedure beter dan die van de endoscopischegroep, waarin - tot onze verrassing – ook de directpostoperatieve morbiditeit minder gunstig is.Literatuur1. Van Dijk CN, Scholten PE, Krips R. A 2-portal endoscopicapproach for diagnosis and treatment of posterior anklepathology. Arthroscopy. 2000;16(8):871-6.A.B.M. (Boni) Rietveld, orthopaedisch chirurg & musicus, F.M. T. (Fleur) Hagemans, arts & danseres (spreker) MedischCentrum voor Dansers en Musici (MCDM), MCH WesteindeArtroscopische behandeling van osteochondraal defecten van de talus:langetermijnfollow-upInleiding en vraagstelling:De primaire chirurgische behandeling van osteochondraaldefecten van de talus (OD’s) bestaat uitnettoyage en opboren via artroscopie, maar de langetermijnresultatenvan deze behandeling zijn onduidelijk.Onze vraag was: ‘Wat is de lange termijnuitkomst van patiënten met een OD die zijn behandeldmiddels artroscopische nettoyage en opboren?’.Methode:Wij onderzochten 49 patiënten die artroscopischbehandeld zijn tussen 1990 en 2000 (inclusief 15van een prospectief cohort behandeld tussen 1990en 1997), gebruik makend van zowel de subjectieveBerndt & Harty Outcome (BHO) en SF-36 als deobjectief-subjectieve Ogilvie-Harris en AmericanOrthopedic Foot and Ankle Society (AOFAS) scores.Complicaties werden onderzocht met behulp vanstatus en gestandaardiseerde anamnese en lichamelijkonderzoek. Factoren mogelijk van invloedop de BHO (geslacht, leeftijd, aangedane zijde,eerdere operaties, trauma, duur van de klachtenvoor de operatie, follow-up en body mass index)werden vastgelegd en geanalyseerd door middelvan logistische regressie. We maakten röntgenfoto’sen analyseerden die blind met behulp van eenartrose classificatie.Resultaten:Na een gemiddelde follow-up van 11,3 jaar (range8,4-18,4) gradeerden 34 patiënten hun enkel goed,11 matig en 4 slecht. De gemiddelde SF-36 was 54,7± 5,9 (mentale onderdeel) en 48,2 ± 9,7 (fysiekeonderdeel). Op de Ogilvie-Harris schaal scoorden9 patiënten uitstekend, 25 goed, 14 matig and 1slecht. De mediane AOFAS was 88 (range 64-100).Er waren 4 complicaties, waarvan twee binneneen jaar na de operatie herstelden. Geen van devastgelegde factoren was significant geassocieerdmet de BHO (p>0,05). De meeste röntgenfoto’stoonden enige gewrichtsdegeneratie vergelekenmet de preoperatieve foto’s, zonder correlatie metklinische uitkomst.Conclusie:Artroscopische nettoyage en opboren resulteert ineen goed tot uitstekende subjectieve uitkomst inmeer dan tweederde van de patiënten.CJA van Bergen, LS Kox, M. Maas, CN van DijkAfdelingen orthopedie en radiologie2, Academisch MedischCentrum, Amsterdam40 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 1, mrt 2009

Kan het klinische resultaat van gewrichtsdistractie als behandeling vanernstige enkelartrose vóór behandeling voorspeld worden?Introductie:Distractie van enkelgewrichten bij ernstige enkelartroseis klinisch effectief gebleken. Echter, hetaantal failures is behoorlijk. Vanuit de klinischepraktijk werd gesuggereerd dat gewrichtsmobiliteitgerelateerd is aan het klinisch resultaat. Dit isgeëvalueerd in de huidige studie.Methodes:Gegevens van een open prospectieve studiezijn gebruikt, waarin 72 patiënten met ernstigeposttraumatische artrose van het tibio-talairegewricht, waarbij artrodese overwogen werd, zijnbehandeld met gewrichtsdistractie. Demografischegegevens en gegevens over dagelijks functioneren,pijn, klinische conditie en gewrichtsmobiliteitwaren beschikbaar van baseline tot minstens 5 jaarfollow-up. De bewegingsuitslag van het contralateralegewricht voor behandeling werd gecorreleerdmet de klinische uitkomst 5 jaar na behandeling.Resultaten:Tot nu toe is 39% van de behandelde patiënten‘failure’. Bij de patiënten met een follow-up van>12 jaar is nog steeds een significante verbeteringvan pijn (-48%, p

kelfractuur. Met de MRI kan het fractuur stadiumen daarmee ook syndesmoseletsel nauwkeurigerworden bepaald.N Wentink, A Beumer, PGH Mulder, JJ HermansErasmus MC, Rotterdam, NederlandAmphia Ziekenhuis, Breda, NederlandTriple artrodese ter behandeling van rigide cavovarus voetdeformiteit bijHereditaire Motore Sensorische NeuropathieV o l16mrt’09Introductie:Doel van deze studie was het evalueren van kortetot middellange resultaten van triple artrodese, uitgevoerdwegens rigide cavovarus voetmisvormingbij patiënten met Hereditaire Motore SensorischeNeuropathie (HMSN).Patiënten en methoden:Tussen 1997 en 2007 werden 31 patiënten behandeldmiddels een triple artrodese, waarbij de gevalideerde‘Foot Function Index’ (FFI) (range 100-0,beste score 0) om pijn en functie te scoren prospectiefwerd vervolgd. De gemiddelde leeftijd was35 jaar (range 15-63). Bij alle patiënten vond lichamelijkonderzoek plaats met evaluatie van vroegeen late complicaties. De AOFAS score, de VAS voorpatiënten tevredenheid en QUOTE (QUality Of careThrough the patients’ Eyes) vragenlijst werden retrospectiefafgenomen.Resultaten:Gemiddelde follow-up was 4.4 jaar (range 1-9).Complicaties traden op bij 9 patiënten: 4 irriterendeschroeven, 1 non-union, 1 zenuwletsel en3 persisterende standsafwijkingen. De FFI scorevoor pijn verbeterde van gemiddeld 30.4 naar 16.7(p=0.001). De gemiddelde functie score verbeterdeniet; 20 patiënten verbeterden significant quafunctie, terwijl 11 patiënten juist verslechterden.De gemiddelde postoperatieve AOFAS score was74 punten (range 48-94, beste score 94 punten).Volgens de QUOTE vragenlijst was 77% van depatiënten tevreden over de standscorrectie van devoet, 63% kon weer op blote voeten lopen en drukplekkenwaren bij 84% verminderd of verdwenen.Gemiddelde algemene tevredenheid (VAS-score)was 80%.Conclusie:Triple artrodese leidt tot vermindering van pijnen een hoog niveau van tevredenheid bij dezepatiënten. De winst lijkt te zitten in de standsverbeteringen niet zozeer in verbetering van functie.Functie is vermoedelijk meer gerelateerd aan deernst van de HMSN.AEEPM Leeuwesteijn, FV Verhulst, JWK LouwerensBetere klinische resultaten van calcaneus verlengingsosteotomie in vergelijkingmet calcaneo-cuboidale distractie artrodese voor behandeling vanverworven platvoetenInleiding en vraagstelling:Deze studie vergeleek de klinische en radiologischeresultaten van een calcaneus verlengingsosteotomieen een distractie artrodese van het calcaneocuboidalegewricht.Methode:Drieëndertig patiënten (35 voeten) die met eendistractie-artrodese in het calcaneo-cuboidale(CC) gewricht (14 pt, 16 voeten; groep 1) of eencalcaneus verlengingsosteotomie (19 patiënten,19 voeten; groep 2) waren behandeld voor reconstructievan een platvoet werden in een retrospec-tieve follow up studie onderzocht. De gemiddeldefollow-up bedroeg 3,5 (range 0,5-5,8) jaar voorgroep 1 en 1,31 (range 0,52-2,66) jaar voor groep2. De AOFAS ankle/hindfoot score werd bepaald enop pre- en postoperatieve staande Röntgenfoto’swerden 4 hoeken gemeten. Demografischegegevens, complicaties en re-operaties werden geregistreerd.Tevens werd gevraagd naar tevredenheidover het resultaat.Resultaat:De pre-operatieve Röntgenhoeken waren vergelijkbaarin beide groepen. Groep 2 had een hogere42 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 1, mrt 2009

AOFAS score (gemiddeld 80 versus 72) ten tijdevan follow-up, niemand was ontevreden over hetresultaat (tegenover 2 patiënten in groep 1). Alleradiologische hoeken waren significant verbeterdten tijde van follow-up in beide groepen (pairedT-test). Er was geen verschil in radiologische verbeteringtussen beide groepen. Er werd geen correlatiegevonden tussen follow-up duur en radiologischehoekverschil (Pearson correlation). In groep2 werd er 12 keer een geringe subluxatie in hetCC gewricht gezien, zonder klinische klachten. Inbeide groepen trad 1 maal een nonunion op en trad1 maal een wondprobleem op.Conclusie:Groep 1 (calcaneus verlengingsosteotomie) hadbetere klinische resultaten. Beide groepen toondeeen goed radiologisch resultaat.GA Haeseker, MAM Mureau, FWM FaberVol16Farmacokinetiek van Gentamicinespacers in protheserevisiemrt’09Inleiding:Een groter oppervlakte van antibioticum houdendbotcement zorgt voor een grotere afgifte van hetantibioticum. Spacers zoals gebruikt bij de behandelingvan geïnfecteerde prothesen hebbeneen relatief klein oppervlak, vergeleken met gentakralen.We willen de antibioticum concentratiesweten die spacers bij de behandeling van patiëntenkunnen creëren, in vergelijking met gentakralen.Methode:Groep 1: Bij 5 patiënten (2xTHP, 3xTKP) werdengentakralen ingebracht na protheseverwijdering.Bij een der TKP patiënten werden gentakralengecombineerd met een spacer. Bij drie van dezepatiënten werd na verwijdering van de kralen eenspacer geplaatst.Groep 2: Bij een vijftal patiënten werd een spacer(Biomet, Warsaw of Tecres, Verona) ingebracht(4xTHP, 1xTKP), bij drie nadat eerder gentakralenwaren geplaatst.Bij alle patiënten werd dagelijks van het exudaathet volumen en de gentamicine concentratiegemeten.Resultaten:Gentakralen resulteerden in hoge lokale concentra-ties de eerste dagen na de operatie: een maximumvan 130–430 ug/ml, op dag 0-5 postop. Na ongeveereen week werd een plateauwaarde bereikt vanongeveer 50 ug/ml.In geval van spacers werd na een waarde van 60–27ug/ml op de eerste postoperatieve dag direct eendaling van de exudaat concentratie gezien, zondereen stijging zoals bij gebruik van gentakralen.Discussie:Spacers zijn niet in staat een hoge lokale antibioticumconcentratie te creëren, doordat er eenrelatief kleine oppervlak bestaat, van waaruit hetantibioticum diffundeert.Deze resultaten komen overeen met eigen metingenin het verleden, en de literatuur.Ondanks de vaak gunstige behandelresultaten in deliteratuur, is het antibiotisch effect lokaal geringen kortdurend. Voor lokaal antibiotische behandelingvan infecties hebben gentakralen de voorkeur,zeker bij probleembacteriën. Spacers kan menbeter pas secundair plaatsen, na een eerste behandelingmet kralen.GHIM WalenkampAfdeling Orthopedie MUMCTibio-talo-calcaneaire artrodese met een retrograde geboorde pen - wisselenderesultaten na 4.5 (1-10) jaarInleiding en vraagstelling:Eerder werd samen met het Vicenz-Hospital inKeulen een serie van 50 pennen gerapporteerd(1997-2004) met bijna perfect resultaat. De laatstejaren was onze klinische indruk dat dit voor onsniet -meer- opging; derhalve hernieuwde analysevan onze tibiotalocalcaneaire artrodeses.Methode:Van 1998 tot 2008 werd bij 34 patiënten een tibiotalocalcaneaireartrodese uitgevoerd met een retrogradegeboorde intramedullaire pen (Orthofix).Radiologische consolidatie, AOFAS-achtervoetscore,tevredenheid en VAS werden gescoord bij followup.Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 1, mrt 2009 ■ 43

V o l16mrt’09Resultaten:Eén patiënt overleed aan een niet gerelateerdeoorzaak. Er waren 33 patiënten beschikbaar voorfollow-up. De gemiddelde leeftijd was 58.4 (22-82)jaar; er waren 19 vrouwen en 15 mannen. Deindicatie voor artrodese was post-traumatischeartrose (20), primaire artrose (5), falen totaleenkelartroplastiek (4); reumatoïde arthritis (2),post polio deformiteit (2) en insensitivity to pain(1) . De follow-up (vrij van revisie) was gemiddeld4.5 (1-10) jaar. De gemiddelde tijd tot fusie vanbovenste en onderste spronggewricht was 20weken. Radiologische non-union van het OSG tradzesmaal op waarvan driemaal symptoomloos, uiteindelijkvolledige fusie BSG. Er werden 6 pennenverwijderd wegens een bewezen infectie. In totaalwerden bij 10 patiënten 18 additionele operatiesuitgevoerd waaronder nabloedingen en pseudoartroserepairs. Drie patiënten ontwikkelden CRPS-I.Tevredenheid was in 21 gevallen goed/uitstekend(65%) en in 12 gevallen matig/slecht (35%).De gemiddelde AOFAS was 55.2 punten (7 tot 86(86=max.); de gemiddelde VAS verbeterde van 6.8preoperatief naar 3.3 bij de laatste follow-up.Conclusie:Tibiotalocalcaneaire artrodese middels een retrogradegeboorde pen in een gevarieerde patiëntengroeptoont bij een middellange follow-up eenbevredigende consolidatie met een bescheiden tevredenheiden aanzienlijke complicaties waarvaninfectie de belangrijkste is.J Hagedoorn en CCPM VerheyenEnkel prothesiologie: de leercurveInleiding:Een groep patiënten, geopereerd door één chirurgmet één type enkelprothese (STAR, LINK, Germany)werd prospectief gevolgd. Vraagstelling is of er inde vroege resultaten een leercurve aantoonbaar is.Methode:Van 1999 t/m 2007 werden 114 prothesen geplaatst(43 mannen, 39 links, 6 dubbelzijdig). Parameterswaren de Foot Function Index (FFI), een gevalideerdescore voor pijn en beperkingen, en de Kofoedenkelscore. Complicaties, radiologische positioneringen survival van de prothese werden geregistreerd.Resultaten van de eerste 49 en laatste 65casus werden vergeleken. Voor statistische analysewerden de Student’s t-test, chi²-toets en Kaplan-Meier survivalcurve toegepast.Resultaten:De gemiddelde follow-upduur was: 28 maanden(12-67) versus 31 maanden (16-48).De FFI-score verbeterde (lager is beter) in deeerste groep van 59 (21-90) naar 35 (0-74) en van 58(30-87) naar 29 (0-81, mediaan 25) in de tweede.De gemiddelde Kofoed score (alleen post-operatief)van de eerste groep was 68 (21-98). Bij de tweedegroep verbeterde de Kofoed score van 38 (11-64)naar 71 (28-95, mediaan 79).Het aantal per-operatieve complicaties bedroeg inde eerste groep 13 en in de tweede groep 8.Radiologisch bleek de prothese in de tweede groepsignificant (p

tabulaire ‘axe-cut’ inkepingen. Daarnaast zijn ookvoetafwijkingen beschreven, zoals een vergrootteruimte tussen de eerste en tweede teen (‘sandalgap’), een verkorte vierde en vijfde straal en pedesplani. Het oorzakelijke gen voor SPS, TBX4, speelteen cruciale rol in de dorso-ventrale asontwikkelingtijdens de embryologische ontwikkeling. Hetcomplete spectrum van voetafwijkingen die veroorzaaktworden door een verstoorde TBX4 expressieis nog niet opgehelderd. Deze studie heeft als doelinzicht te verkrijgen in het spectrum en de prevalentievan voetafwijkingen bij SPS.Methode:Gedetailleerd klinisch- en radiologisch onderzoekwerd uitgevoerd bij 20 patiënten afkomstig uit achtSPS families. TBX4 mutaties werden reeds eerdergeïdentificeerd in zeven van de acht families.Resultaten:Bij lichamelijk onderzoek werd een verkorte vierdeen vijfde straal van de voeten gevonden bij allepatiënten, een sandal gap bij 94% en pedes planieveneens bij 94%. Radiologische evaluatie toondepedes plani bij 91% van de patiënten, korte metatarsaliaen/of korte proximale falangen van devierde en vijfde straal bij 73% en een verbrede nekvan de talus bij 67%.Conclusie:De aanwezigheid van een karakteristieke triasvan voetafwijkingen in de meerderheid van SPSpatiënten toont aan dat inspectie van de voetenvan belang is bij het herkennen en onderscheidenvan SPS van andere skeletdysplasieën met patellamalformaties.S Tigchelaar, J de Rooy, CM Peters, A van Kampen, EMHFBongersAfdelingen Orthopedie, Radiologie en Klinische Genetica,UMC St Radboud, NijmegenVol16mrt’09Ontwikkeling en validatie van een tussenwervelschijfdegeneratiemodelInleiding:Discusdegeneratie ontstaat bij iedereen gedurendehet leven bestaande uit een complex geheel van pathologischeveranderingen in de tussenwervelschijf(IVD). Diermodellen zijn een belangrijk middelom deze mechanismen te onderzoeken en therapieënte evalueren. De structuur, de afwezigheidvan notochord cellen, de grootte en de biomechanicavan de IVD van de geit zijn vergelijkbaar methumane IVDs. Daarom hebben wij een discusdegeneratiemodel in de geit ontwikkeld door middelvan het injecteren van Chondroitinase ABC(cABC)dat leidt tot een verlies van proteoglycanen in denucleus pulposus, een van de mogelijke oorzakenvan discusdegeneratie.Methoden:Lumbale disci werden gerandomiseerd geïnjecteerdmet 0.25 U/ml cABC of PBS. Vervolgens werdendeze disci geëvalueerd na 4-26 weken door röntgenonderzoek (discus hoogte), MRI (MRI index), histologie,biochemische analyse (ratio van proteoglycanen(glycosaminoglycans; GAGs) en collagenen(hydroxyprolines; Hyp)) en werd de expressie vancollageen type I (COL-I), aggrecan (AGN) en matrixmetalloproteinase-13 (MMP-13) gemeten.Resultaten:PBS-injectie leidde niet tot significante veranderingen.cABC daarentegen resulteerde in discushoogteverleis(12%), afname van de MRI index (36%),histologische veranderingen, een afname van deGAG/Hyp ratio vergelijkbaar als gezien in humanediscusdegeneratie en een opregulatie van COL-I enMMP-13 terwijl AGN expressie verminderd was.Conclusie:Alle veranderingen in het geitenmodel waren vergelijkbaarmet veranderingen gezien in humanediscusdegeneratie. Hierbij leidde de injectie totmilde degeneratie zonder formatie van osteophytenen grote eindplaatafwijkingen. Op basis vanonze bevindingen concluderen wij dat het discusdegeneratiemodel in de geit betrouwbaar is enleidt tot langzaam progressieve, reproduceerbaredegeneratie vergelijkbaar met beginnende humanediscusdegeneratie.Hoogendoorn R, Smit T, Bank R, van Royen B, Helder M.VUmc, AmsterdamNederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 1, mrt 2009 ■ 45

De eerste in orale, directe Factor Xa inhibitieEenvoud in stolselpreventiewww.thrombosisadviser.com

Xarelto biedt superieure effectiviteitt.o.v. enoxaparine met vergelijkbaarlaag bloedingsrisico:Significante reducties t.o.v. enoxaparinevoor totale VTE* en ernstige VTE**bij electieve heup- en knievervangendechirurgie 1,2Vergelijkbare incidentie van bloedingent.o.v. enoxaparine 1,2,3... in combinatie met het gemak vaneen vaste, eenmaal daagse, orale doseringzonder noodzaak tot monitoring 4* Totale VTE = DVT, niet-fatale PE en mortaliteit** Ernstige VTE = proximale DVT, niet-fatale PE enVTE-gerelateerde mortaliteitU-1740-NL 02.2009zie referenties en verkorte productinformatie elders in dit blad

Hechting van cel-scaffold constructen op de onderlaag van een kraakbeendefectin een in vitro modelV o l16mrt’09Introductie:Met de komst van de tweede generatie tissue engineeringtechnieken voor het herstel van kraakbeenletselwordt een nieuw probleem geïntroduceerd;de hechting c.q. integratie van de cel-scaffold constructieop de bodem van het kraakbeendefect.In feite kan dit beschouwd worden als een hechtingsprobleemvan weke delen in of op het bot. 1In deze studie introduceren wij een in vitro modelom de integratie van dergelijke constructies in hetomliggende kraakbeen en bot te onderzoeken. Inde beschreven experimenten wordt het effect vanzowel de diepte van het kraakbeendefect als tweeverschillende inzaaitechnieken van het defect opde hechting van de cel-scaffold constructie op debodem onderzocht.Materiaal en methoden:Osteochondraalpluggen uit MCP gewrichten vanjonge kalveren werden vervaardigd met behulp vaneen holle diamantboor (8mm doorsnede). Centraalin de plug werd een kraakbeenlaesie van 4mmdoorsnede gemaakt. Drie soorten defecten werdenonderzocht; partiële dikte kraakbeen, volledigedikte (tot op het subchondrale bot) kraakbeenen osteochondrale defecten. Twee inzaaitechniekenvan het defect werden gebruikt. Defecten ingroep 1 werden gevuld met een constructie vaneen collageen membraan (chondrogide ® ) waaropprimaire gewrichtschondrocyten 24 uur eerderwaren ingezaaid. In groep 2 werden de defecteningezaaid met chondrocyten waarna het defectwerd afgedicht met het collageen membraan(Pellet methode). Met behulp van tissuecol werdenalle behandelde defecten uiteindelijk afgedicht.Controle osteochondraalpluggen werden vervaardigddoor het inbrengen van een lege membraanin het defect, welke werd afgedicht met tissuecol.De pluggen werden voor 4 weken in vitro gekweektin medium met serum. De experimenten werdentweemaal uitgevoerd met totaal 3 osteochondraalpluggen per conditie. Analyse vond plaats middelshistologische coupes. De mate van integratie vande chondrocyten op de bodem van het defect werdbepaald als percentage deel gehechte herstelweefsel/doorsnededefect op desbetreffende coupe.Resultaten:Na 4 weken in vitro kweek werden in de meestedefecten een kraakbeenachtig herstelweefselgevonden dat aankleurde voor glycosaminoglycanen.De hechting van het herstelweefsel aan de bodemvan een chondrale laesie was goed bij beide inzaaitechnieken(groep 1: 80.5% en groep 2: 80%). Ditin tegenstelling tot de osteochondrale laesies waargroep 1 gemiddeld 35% hechting liet zien (spreiding13%-60%) en groep 2 gemiddeld 21% (spreiding0-44%). In defecten tot op de subchondrale laag(volle dikte kraakbeendefecten) werd een significantbetere hechting gezien in groep 2 (gem 91%(spreiding 77%-100%) vs groep 1: gem 32% (spreiding7%-68%), p=0.028). In de controlegroep werd sporadischfibreus weefsel in de defecten gezien metveelal een losliggend collageen membraan.Discussie:Voor het herstel van een kraakbeendefect mettissue engineering technieken is zowel de integratievan de ingebrachte cellen in het omliggendekraakbeen als hechting op de bodem van het defectvan belang. Hoewel de hechting goed was in departiële dikte defecten, zullen de volledige diktedefecten en de osteochondraal defecten klinischmeer van belang zijn. Juist in de defecten tot opde subchondrale laag, welke behandeld warenmet tweede generatie tissue engineering technieken,was de hechting minder. Dit is waarschijnlijkinherent aan het gebruikt van voorgekweekte celscaffoldconstructies die na het inbrengen in hetdefect op kraakbeenniveau een relatief grote overbruggingmoeten maken richting de bodem van hetdefect. Een oplossing hiervoor zal gezocht moetenworden in aanpassingen in de gebruikte kweektechniekenen/of biomaterialen.Met het gepresenteerde model hebben wij eennieuw instrument om tissue engineering techniekenin vitro te verfijnen alvorens de stap naar invivo experimenten te maken.Literatuur1. Spalazzi et al. In vivo evaluation of a multiphased scaffolddesigned for orthopaedic interface tissue engineeringand soft tissue-to-bone integration. J Biomed Mater Res2008 Jul;86(1):1-12.EW Mandl, N Kops, JAN Verhaar, TJVM van OschAfdeling orthopedie, Erasmus MC, Rotterdam46 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 1, mrt 2009

Het voorspellen van plantaire piekdrukken op basis van klinische en radiologischevariabelen bij patiënten met diabetesInleiding en vraagstelling:Verhoogde voetzoolbelasting wordt gezien alseen mogelijke oorzaak van plantaire ulceratie bijpatiënten met diabetes. Het doel van deze studiewas het onderzoeken van de waarde van klinischeen radiologische variabelen in het voorspellen vanverhoogde voetzoolbelasting bij patiënten metdiabetes.Methode:Bij 93 patiënten met diabetes werd de neurologische-, vasculaire -, orthopedische en röntgenologischestatus van de voeten bepaald. De meetgegevenswerden geanalyseerd met multivariabeleregressiemodellen. De bijdrage in het voorspellenvan de voetzoolbelasting met behulp van röntgenologische- en klinische gegevens zijn zowelapart als in combinatie bestudeerd. Op basis vande uitkomsten is een inschatting gemaakt van deafwijking tussen de voorspelde waarde op basisvan de klinische metingen en de werkelijke waardegemeten met voetdrukmeetapparatuur.Resultaten:De klinische modellen verklaarden ten hoogste 39procent van de variantie, met een optimum van5 variabelen. Teen deformiteiten en plantair eeltwaren bepalend in het voorspellen van piekdrukkenin alle voorvoet regio’s. Met een optimum van7 variabelen, verklaarden de regressiemodellenmet van röntgenologische gegevens ten hoogste 26procent van de variantie.Conclusie:Uit de resultaten blijkt dat de voorspellendewaarde van zowel de klinische - als de röntgenologischeregressiemodellen voor lokale voorvoetbelastinggering was. De geschatte grootte van deafwijking in voorspelde drukken ten opzichte vande werkelijke waarde is onacceptabel, hetgeen denoodzaak van het kwantitatief meten van drukkenonder de voet bevestigt.NA Guldemond, P Leffers, NC Schaper, AP Sanders, GHIMWalenkampAfdelingen Orthopedie, Revalidatie, Endocrinologie enEpidemiologie. Academisch Ziekenhuis Maastricht enFaculteit der GeneeskundeVol16mrt’09Optimalisatie van inlegzoolontwerp door gebruik van computer simulatiesInleiding en vraagstelling:Hoge plantaire voetbelasting tijdens dagelijkse activiteitenis een belangrijke factor in het ontstaan vanulcera bij de diabetische voet. Voetzoolbelasting inschoenen is afhankelijk van de geometrie en materiaaleigenschappenvan het schoeisel. Het doel vande huidige studie was het optimaliseren van eeninlegzoolontwerp ter verdeling van te hoge localevoetzoolbelasting.Methode:Een biomechanisch voetmodel was ontwikkeld meteigenschappen van alle relevante botstructuren, gewrichten,bijbehorende gewrichtsassen, ligamentenen wekedelen structuren. Dit voetmodel werd gecombineerdmet een eindige elementen model vaneen inlegzool. Met rekenkundige optimalisatie procedureswerd de inlegzoolvorm gevarieerd teneindelokaal verhoogde voetzoolbelasting, tijdens een gesimuleerdevoetstap, uniform te verdelen.Resultaten:Het gecombineerde voet-inlegzool model resulteerdein een rekenkundig geoptimaliseerde inlegzoolvormmet een uniforme verdeling van lokaalverhoogde belasting over de gehele voetzool. Deeerste simulatie leidde tot een ongelijkmatigeverdeling van de voetzoolbelasting, maar na eenaantal optimalisatie cycli werd een inlegzoolvormberekend die leidde tot een gelijkmatige lage voetzoolbelasting.Conclusie:Een praktisch toepasbaar rekenmodel voor simulatievan voet en inlegzool is ontwikkeld. Met hetmodel werd een inlegzoolvorm berekend voor hetverdelen van voetzoolbelasting. Andere toepassingenvan het gecombineerde voet-inlegzool modelzijn mogelijk. Zoals het preoperatief berekenenvan de optimale chirurgische correctie bij voetklachten.Simulatie met het geïntegreerde reken-Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 1, mrt 2009 ■ 47

De anatomische oplossingDe BHR, JOURNEY BCS en JOURNEY DEUCE zijn ontworpen om het natuurlijkfunctioneren van de gewrichten te herstellen.De anatomie is het uitgangspunt geweest en heeft geleid tot deze revolutionaireprotheses van Smith & Nephew.OrthopedieSmith & Nephew Healthcare B.V., Postbus 525, 2130 AM, HoofddorpT 020-6543999, F 020-6532099, E holland.info@smith-nephew.comwww.smithnephew.nl Handelsmerken van Smith & Nephew

model is een groot voordeel aangezien de berekeningenpreoperatief inzicht kunnen verschaffenover mogelijke chirurgische effecten op de voetfunctieen die zich anders alleen postoperatiefopenbaren.R Ruimerman, M Oosterwaal, NA GuldemondInstituut voor toegepast natuurwetenschappelijkonderzoek (TNO): Industrie en Techniek, Afd. Health &Sports, EindhovenMaastricht Universitair Medisch Centrum, Afd. OrthopaedieKrachtmetingen tijdens Ponseti klompvoetredressieInleiding en vraagstelling:Objectieve informatie over de toegepaste krachtentijdens redressie en gipsen bij de conservatieveklompvoet behandeling ontbreekt. Het doel vandeze pilot studie is om de gebruikte krachtentijdens de Ponseti klompvoet methode te kwantificerenten tijde van de redressie en de gipsperiode.Methode:12 idiopathische klompvoeten (8 patiënten) werdengemeten tijdens de Ponseti redressie met 2 kleinesensoren, één op de laterale zijde van de talus, éénop de mediale zijde van metatarsale I. Bij 4 voeten(3 patiënten) werden de sensoren in situ gelatentijdens het gipsen. Bij deze 4 voeten werden dedrukken tijdens het gipsen en na één week, vlakvoor de gipswissel, gemeten.Resultaten:De mediane kracht op de laterale zijde van de talusten tijde van de redressie was 683 g (SD = 278). Demediane kracht op de mediale zijde van metatarsaleI was 398 g (SD = 186). Na het uitharden vanhet gips daalden de krachten tot bijna nul. Slechtskleine krachtverhogingen werden gemeten tijdensspieractiviteit van de patiënt. Ook na één week, vlakvoor de gipswissel, waren de krachten bijna nul.Conclusies:Door de grote variatie in de gemeten krachtenconcluderen we dat de kracht, benodigd voor eenbepaalde correctie, sterk afhangt van de lokalisatievan de optimale plek voor de correctie.Het gips oefent nauwelijks kracht uit na uitharden.Het gips oefent alleen kleine piek krachten uit alsreactie op spieractiviteit van de patiënt. Het gipszelf speelt geen rol in het redressie proces en houdtalleen de correctie verkregen tijdens de redressie.PGM Maathuis, ED de Jong, EEG Hekman, SK Bulstra and GJVerkerkeUniversitair Medisch Centrum Groningen, UniversiteitGroningen, Afdeling Orthopedie en Afdeling BiomedicalEngineering, Groningen en Universiteit Twente, AfdelingBiomechanical Engineering, Enschede.Vol16mrt’09Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 1, mrt 2009 ■ 48

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieCommentarenV o l16mrt’09Geachte redactie,Collegae Geurts et al. 1 beschrijven een interessantecasus betreffende een 13-jarige patiënte meteen ‘atlantoaxiaal rotatoire subluxatie’. Ondankseen heldere en gedegen beschrijving van de casuïstiek,willen wij graag enkele inhoudelijke kanttekeningenplaatsen.Vanwege de complexe anatomie en biomechanicaop atlantoaxiaal niveau is het van belang omeen heldere semantiek toe te passen. De auteursspreken van een ‘atlantoaxiaal rotatoire subluxatie’.In de internationale literatuur wordt steedsvaker de term atlantoaxiaal rotatoire fixatie(AARF) gehanteerd. Villas et al. hebben eerderaangetoond dat een aanzienlijk contactverliesvan de laterale atlantoaxiale facetgewrichten (tot85%) bij een fysiologische rotatie door radiologenfrequent ten onrechte werd geïnterpreteerd alseen subluxatie. 2 Aangezien bij een musculaire torticollisook een atlantoaxiale rotatiestand wordtgezien op een CT-scan, is de term subluxatie verwarrend.Bovendien kan het definitief stellen vande diagnose AARF strikt genomen alleen middelseen dynamische CT-scan worden gedaan. 3 De uitzonderingop de regel is een volledig geluxeerde(‘locked’) massa lateralis van de atlas.Alvorens over te gaan op de radiodiagnostiek is deinterpretatie van de eerste klinische presentatievan evident belang in de diagnostiek naar patiëntenmet een traumatische torticollis. De kunst en hetbelang van het differentiëren tussen een posttraumatischemyogene torticollis en een AARFwordt helaas niet besproken door Geurts et al..Drie voorheen gerapporteerde klinische tekenenkunnen het verschil tussen een myogene torticollisen een AARF aantonen. 4 Ten eerste is bij eenAARF een palpabele compensatoire deviatie van deprocessus spinosus van C2 in dezelfde richting alshet hoofd aanwezig. Normaal devieert deze naarDrs. J.J. van Middendorp, promovendus wervelkolomtraumatologieDr. A.J.F. Hosman, wervelkolomchirurgAfdeling Orthopedie, UMC St. Radboud, Nijmegende contralaterale zijde bij rotatie van het hoofd.Ten tweede is bij een AARF, ter reductie van de deformiteit,een contractie en spasme van de ipsilateralemusculus sternocleidomastoïdeus zichtbaar.De typische houding van het hoofd ten gevolg wordtook wel de “cock-robin” houding genoemd. Hetderde klinische teken in AARF is het onvermogenom het hoofd voorbij de middenlijn te roteren.Tot slot willen wij onze kanttekeningen zettenbij de besproken therapeutische opties voor eenpatiënt met een AARF. Wij zijn het volledig metde auteurs eens om de besproken patiënte primairte behandelen met spierrelaxantia, analgetica eneen Glissonse lis. Het besproken behandelingsalgoritmestrookt echter niet met de meest recenteinzichten. Pang et al. adviseren een proactieve behandelingvan acute AARF type I en II door directspierrelaxantia, analgetica en axiale tractie toe tepassen en niet, zoals Geurts et al. opperen, 1 weekeen zachte halskraag voor te schrijven. 5 Bovendienvragen wij ons serieus af wat de waarde van dewetenschappelijke onderbouwing voor het voorschrijvenvan fysiotherapie ter behandeling vaneen (recidief) AARF is.Literatuur1. Geurts GFAE, van Deurzen DFP, de Groot - Macco MJPV,Heyligers IC. Atlantoaxiale rotatoire subluxatie. NTvOdec 2008;15(4):156-9.2. Villas C, Arriagada C, Zubieta JL. Preliminary CT study ofC1-C2 rotational mobility in normal subjects. Eur SpineJ 1999;8(3):223-8.3. Pang D, Li V. Atlantoaxial rotatory fixation: part 2--newdiagnostic paradigm and a new classification based onmotion analysis using computed tomographic imaging.Neurosurgery 2005;57(5):941-53; discussion -53.4. Subach BR, McLaughlin MR, Albright AL, Pollack IF.Current management of pediatric atlantoaxial rotatorysubluxation. Spine 1998;23(20):2174-9.5. Pang D, Li V. Atlantoaxial rotatory fixation: part 3-a prospectivestudy of the clinical manifestation, diagnosis,management, and outcome of children with alantoaxialrotatory fixation. Neurosurgery 2005;57(5):954-72; discussion-72.49 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 1, mrt 2009

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieProefschriftbesprekingM. de Mos. Tendon Cell Behavior and Matrix Remodeling in DegenerativeTendinopathy. Academisch proefschrift. Erasmus Universiteit Rotterdam,7 januari 2009Op 7 januari j.l. verdedigde in Rotterdam Mariekede Mos met succes bovenstaand proefschrift.Hoewel de focus van haar proefschrift zich richtteop de ‘midportion’ van de Achillespees, wordt alsnel duidelijk dat de conclusies breder getrokkenzouden kunnen worden en dat omtrent deAchilleshiel van de orthopedie, n.l. de peesdegeneratiein het algemeen, een aantal zaken opgelost eneen aantal andere op zijn minst verhelderd, zijn.Na de inleiding waarin het belang van peesletselsin atleten, maar zeker ook in de oudere jongerevan deze tijd wordt neergezet, volgt een fraaie uiteenzettingvan de normale en de tendinopathischepees in het algemeen, waarna ingezoomd wordtop de Achillespees. Ook de huidige behandelingenworden benoemd met hun zwakke en sterkekanten, zoals het feit dat voor de fysische therapieënweinig tot geen positief bewijs aanwezig is.Verder genoemde therapieën (injecties met corticosteroiden,Extracorporele Shock Wave Therapie(ESWT), sclerosering en het gebruik van NSAID’s)die elke orthopeed in het arsenaal heeft, zijnechter ook niet bepaald succesvol. Zelfs de excentrischetraining welke de richtlijnen voorschrijven,zijn niet de heilige Graal. Middels chirurgischebenaderingen wordt een succes van rond de 70%behaald. Wellicht dat hierin de reden ligt voor dereeds lange tijd aanwezige zoektocht naar andere,wellicht succesvollere therapieën, zoals injectiesmet platelet rich plasma (PRP) of zelfs de benaderingmiddels tissue engineering (celtherapie).In hoofdstuk 2 wordt de verhoogde collageenturn-over beschreven welke plaats heeft intendinose haarden van patiënten welke werdengeopereerd ivm tendinopathische klachten. Zijwerden vergeleken met biopten van normale achillespezen.Hoewel vaak met het opererend oog depees net naast de tendinosehaard niet van normaalte onderscheiden is, heeft Marieke toch histologischeen biochemische veranderingen aan wetente tonen in deze schijnbaar normale pezen: dehaard is dus vaak uitgebreider dan zichtbaar en deprocessen passen bij een overdreven reparatiemechanismevan de pees, resulterend in abnormaal eninsufficiënt peesweefsel.Hoofdstuk 3 duikt wat dieper de basale wetenschapin door te onderzoeken of de degeneratie van eenpees wordt gereguleerd door TLR2 en TLR4, genendie ook bij artrose een rol spelen. Het blijkt dat dekatabole processen in de pees niet (of althans nietdirect) beïnvloed worden door genoemde genen,hetgeen vraagt om nader onderzoek.In hoofdstuk 4 wordt middels explantatiestudiesvan adolescente humane tenocyten (hetgeen eennormale pees zou betekenen) de stelling getoetstdat deze cellen een intrinsiek differentiatie potentieelhebben: er blijken in normale pezeninderdaad stamcelachtige cellen aanwezig te zijndie zich kunnen differentiëren tot een normaletenocyt. Terecht wordt gewaarschuwd voor de mogelijkheidvan de-differentiatie, een fenomeen datuit de kraakbeenonderzoekingen bekend is.Het ontwikkelen en uittesten van een in-vitromodel voor de chondrogene differentiatie vantenocyten uit de mid-portion van de Achillespeesstaat centraal in hoofdstuk 5. Middels dit modelzouden toekomstige therapieën voor tendinopathiegetest kunnen worden op hun werkzaamheid.Middels gecultiveerde humane tenocyten wordtin hoofdstuk 6 het effect van platelet rich plasma(PRP) en platelet poor plasma (PPP) gemeten op degenexpressies passend bij cel proliferatie en totalecollageen produktie. Het blijkt dat het gebruikvan PRP, maar PPP tot op zekere hoogte ook, eenpositieve invloed zou kunnen hebben op het herstelvan een traumatisch beschadigde pees, door deverstoorde homeostase in de pees ten voordele vanhet peesherstel te sturen. Enkele kritisch puntenVol16mrt’09Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 1, mrt 2009 ■ 50

V o l16mrt’09bij het gebruik van PRP zijn natuurlijk de concentratiebloedplaatjes die bereikt wordt, de optimaleconcentratie van de diverse groeifactoren ende mogelijk pleiotropische effecten die kunnenoptreden.Marieke de Mos heeft een basaal wetenschappelijkproefschrift weten te schrijven, zonder de klinischevragen die de orthopedische wereld heeft omtrentpeesdegeneratie, te vergeten. Parallellen metkraakbeenresearch worden aangehaald en beschreven,maar ook duidelijke verschillen zijn aanwezig.Een potentie hebbende therapie zoals injectiesmet PRP wordt wederom basaal wetenschappelijkonderzocht zodat de verbinding ontstaat metde kliniek. Voor hen die peesdegeneratie proberente doorgronden op een basaal wetenschappelijkewijze, maar ook voor hen die de patiënt met degenererendepezen op het spreekuur treft is het eenlezenswaardig proefschrift geworden. Het lezenvan dit proefschrift brengt het diepere inzicht bijde clinicus boven. Mocht de materie te basaal zijndan brengt een bezoek aan Pubmed u 5374 hits ophet zoekwoord ‘tendinopathy’, waarbij de verscheidenheidaan therapieën waarschijnlijk een reflectieis van de onbekendheid van het probleem.dr. T. GosensVERKORTE PRODUCTINFORMATIEARCOXIA ® 30 mg filmomhulde tablettenARCOXIA ® 60 mg filmomhulde tablettenARCOXIA ® 90 mg filmomhulde tablettenARCOXIA ® 120 mg filmomhulde tablettenSamenstelling30, 60, 90 of 120 mg etoricoxib.IndicatiesSymptomatische verlichting van artrose, reumatoïde artritis (RA), spondylitisankylopoetica en de pijn en verschijnselen van ontsteking bij acute jichtartritis.De beslissing om een selectieve COX-2-remmer voor te schrijven dient gebaseerdzijn op een beoordeling van het totale risico van de individuele patiënt.Contra-indicatiesOvergevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van dehulpstoffen; actief ulcus pepticum of GI-bloeding; patiëntenbij wie bronchospasmen,acute rhinitis, neuspoliepen, angioneurotisch oedeem, urticaria,of allergie-achtige reacties zijn opgetreden na gebruik van acetylsalicylzuurof NSAIDs, waaronder COX-2-remmers; zwangerschap en borstvoeding;ernstige leverdisfunctie (Child-Pugh-score ≥ 10); een geschatte creatinineklaring

ARCOXIA HEEFT EEN BREED INDICATIEGEBIEDARCOXIA is geïndiceerd voor de symptomatische verlichting van:NIEUWE DOSERINGNIEUWE INDICATIE30 mg90 mg60 mg120 mg a1 TABLET, ÉÉNMAAL DAAGS.De dosis voor elke indicatie is de maximale aanbevolen dagelijkse dosis,behalve voor artrose, waarvoor de maximale aanbevolen dagelijkse dosis 60 mg is.a.Arcoxia 120 mg moet alleen voor de acute symptomatische periode worden gebruikt(maximaal 8 dagen).THE POWER TO MOVE YOUARCOXIA is een geregistreerd handelsmerk van Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USAPostbus 581, 2003 PC Haarlem, Telefoon 023 - 5153153, www.msd.nlRaadpleeg de productinformatie elders in dit bladalvorens het product voor te schrijven1109ACX08NL884J1108

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieVerenigingsnieuwsV o l16mrt’09Voor-Aankondiging Lustrum Congres D.O.L.S. 20 juni 2009Landgoed Duin & Kruidberg, SantpoortNa veler verzoek van onze mannelijke collega’s is erop ons eerste Lustrumcongres de mogelijkheid een‘kijkje in de keuken’ te nemen; Ieder D.O.L.S. lid zaléén mannelijke collega introduceren… Reserveerde datum alvast in je agenda,want misschien ben jij wel vande partij! Verdere informatie:www.Stichtingdols.infoUitnodiging Our Worst Case Symposium 21 april 2009Geachte NVOT leden, geachte NOV leden,Ook dit jaar bent u uitgenodigd voor het jaarlijkse‘Our Worst Case’ Symposium. Zoals gebruikelijk zaldit jaar weer uit elk opleidingscluster een "WorstCase" gepresenteerd worden, waarna de discussielos mag barsten.Datum: Dinsdag 21 april 2009Tijd: 14.00 om 17.30 borrel en afscheidLocatie: Zimmer Nederland, Blauelaan 60, 3528AD,Utrecht3 Accreditatiepunten zijn aangevraagd.S.v.p aanmelden via Lelmans@amphia.nl o.v.v. OWCNamens het bestuur van de NVOTMichiel Janssen en Leon ElmansInformatie van de Orde over BTW problematiekOver de vraag of wel of geen BTW is verschuldigddoor een medisch specialist, wordt de Ordemomenteel veelvuldig benaderd. De Orde heeftons als volgt bericht:BTW-vrijstellingIndien door een BIG-geregistreerde (para)medicus,bijvoorbeeld een medisch specialist, een medischeprestatie wordt verricht met als voornaamste doel‘de gezondheidkundige verzorging van de mens’,betekent dit dat deze prestatie BTW-vrijgesteld is.De medische prestatie dient te bestaan uit medischehandelingen die zijn gericht op diagnose, behandelingen, voor zoveel mogelijk, genezing van ziektenof gezondheidsproblemen in een concreet geval.BTW-belastIndien het voornaamste doel van de prestatie niet isgericht op ‘de gezondheidkundige verzorging van demens’ betekent dit dat deze prestatie BTW-belast is.Kleine OndernemersregelingIndien de geleverde prestaties BTW-belast zijn, geldtook de zogeheten KleineOndernemersregeling.Dit betekent dat eenmedisch specialist ofeen maatschap bij eenafdracht van minderdan € 1.345,00 op jaarbasisdeze afdracht kanterugvragen en vervolgenseen verzoek kanindienen om vrijstelling van BTW-verplichtingen.Bij een afdracht van meer dan € 1.345,00, maarminder dan € 1.883,00 krijgt de medisch specialistof de maatschap een deel van de afgedragen BTWterug. Als de medisch specialisten zich in het economischverkeer als openbare maatschap presenteren,is het niet mogelijk om per individuele medischspecialist teruggave c.q. vrijstelling te realiseren.BTW-toeslagIndien sprake is van BTW-plicht kunnen de inrekening te brengen tarieven, zoals die in de NZatariefbeschikkingenzijn opgenomen, sinds 1 juli52 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 1, mrt 2009

2008 met 19% BTW-toeslag worden verhoogd, zodatde BTW-afdracht niet ten laste komt van de doorde NZa vastgestelde tarieven.BTW-aangifteIndien nog geen periodieke BTW-aangifte wordtgedaan, dient binnen één (1) kalendermaand nahet kwartaal waarin BTW-plicht ontstaat bij deBelastingdienst om een (elektronisch) aangiftebiljette worden verzocht. Zolang geen BTW-plicht bestaat,behoeft dus geen actie te worden ondernomen.VacatiegeldDe Orde heeft zich, bijgestaan door KPMG Meijburg& Co, inzake de BTW bij vacatiegelden tot hetMinisterie van Financiën gewend.VisitatieAan het Ministerie van Financiën is de vraag voorgelegdof de visiterende medisch specialisten, dievacatiegeld ontvangen als kostenvergoeding voorde niet aan patiëntenzorg te besteden uren, terzake BTW zijn verschuldigd.KwaliteitsbeleidEenzelfde vraag is gesteld voor de vergoeding, diemedisch specialisten ontvangen voor werkzaamhedenin verband met de ontwikkeling van elementenvan het kwaliteitsbeleid medisch specialist.In beide gevallen is door KPMG Meijburg & Cogesteld dat het gelden zijn, die medisch specia-listen via het afstaan van een klein deel van hetuurhonorarium zelf ter beschikking stellen enbinnen eigen kring weer ter beschikking komen. Ditbetekent dat deze gelden als het ware niet in hetvrije economische verkeer rondgaan en derhalvevolgens KPMG Meijburg & Co niet onder de BTWplichtvallen.Bestuurlijke activiteitenTen aanzien van bestuurlijke activiteiten van debesturen van de wetenschappelijke verenigingenen de daarmee samenhangende vacatiegelden isKPMG Meijburg & Co van mening dat ook hieroverwegens besteding in eigen kring geen BTW is verschuldigd.Standpuntbepaling Ministerie van FinanciënOver de onder Vacatiegeld genoemde punten dientdoor het Ministerie van Financiën nog een standpuntte worden ingenomen. Gezien de argumenten, diezijn neergelegd bij het Ministerie van Financiën zoubij een onverhoopte afwijzing van onze verzoekengeen fiscale boete moeten volgen. Het gaat immersom zogeheten pleitbare standpunten, aldus KPMGMeijburg & Co. Dat laat echter onverlet dat bij eenafwijzing alsnog met terugwerkende kracht BTWafdrachtzal moeten plaatsvinden.AdviesDe Orde is, mede op advies van KPMG Meijburg& Co van mening dat vooralsnog niet behoeft teworden overgegaan tot BTW-afdracht.Vol16mrt’09Call for abstracts Voorjaarsvergadering NOV, 15 mei 2009, UtrechtGeachte collega,Graag nodig ik u uit om uw abstracts in te dienenvoor de Voorjaarsvergadering van de NOV op vrijdag15 mei 2009 in de Jaarbeurs te Utrecht. U kunt uwabstracts indienen tot 23 maart 2009.Voor de instructie/richtlijnen verwijs ik naar hetdeel op onze website getiteld 'NOV congressen'/'indienen van abstracts'.Met collegiale groet,H.C. Doets, secretaris Commissie voor het WetenschappelijkWerk.Congres: 'Noviteiten in de (top)sport, onbegrensd?', 28 augustus 2009,RAI AmsterdamOp vrijdag 28 augustus 2009 organiseert StichtingSport & Orthopedie in samenwerking met demedische commissie van de KNHB, de verenigingvan sportartsen (VSG) en de vereniging van sportfysiotherapeuten(NVFS) haar 4 e congres: 'Noviteitenin de (top)sport, onbegrensd?' Het congres wordtgeorganiseerd voor orthopeden, chirurgen, as-sistenten in opleiding, (sport)fysiotherapeuten,sportartsen en bewegingswetenschappers. Hetcongres is gekoppeld aan het EK hockey dames enheren in Amstelveen. Voor de halve finales herenzijn kaarten beschikbaar. De baten van het congreskomen volledig ten goede aan goede doelen diezich richten op het (gehandicapte) kind en sport.Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 1, mrt 2009 ■ 53

www.djo.euBenelux.orders@djortho.comBelgie T 0800 18 246Nederland T 0800 022 9442Luxemburg T 0800 27 42“House of Quality Brands”Wereldwijd toonaangevend in hetleveren van innovatieveoplossingen voormusculoskeletale &vasculaire aandoeningenVoor verdere informatie over onsbedrijf of over onze producten:DJO Benelux BVBA, NCI Business CenterTwin Squares - Building Vendôme, Culliganlaan 1BB-1831 Diegem, BELGIUM

Programma:Vrijdag 28-08-2009, RAI Congrescentrum - Amsterdam, ‘Noviteiten in de (top)sport’, onbegrensd?inlichtingen/aanmelden: www.sportenorthopedie.nl of www.paramedisch.org08.00-8.30 Inschrijving, ontvangst en koffie08.30-8.35 Opening en welkom door de voorzitter SessievoorzitterI. Actuele Sportblessures Rien Heijboer08.35-9.00 Prof.dr. Frank Backx: De hamstringblessure: mythen en feiten09.00-9.20 Michel Eskes (KNVB): fysiotherapie van de hamstringblessure09.20-9.45 dr. Roger Devilee: de rol van Platelet Rich Plasma (PRP) in sportblessures9.45-10.15 Koffiepauze / expositieVol16mrt’09II. Waar liggen de grenzen van het menselijke lichaam? Hugo Borst10.15-10.40 Sportarts10.40-11.00 Henk Kraaijenhof: Prestatiecoach topsport11.00-11.15 Roel Zijlstra: Stress en blessures, blessures en stress11.15-11.30 Discussie alle ochtendvoordrachten11.30-12.30 Lunch / expositieIII. Nieuwe ontwikkelingen in de orthopedie Otto Stibbe12.30-13.00 dr. Koen de Smet: grenzen aan Hip resurfacing?13.00-13.30 dr. Rob Benink: Kraakbeen onbegrensd? Regeneratieve kraakbeen technieken:resultaten van de Koreaanse methode13.30-13.50 Danny van Caspel, fysiotherapeut in het Centraal Militair Hospitaal: Fysiotherapiena kraakbeenbehandeling: hoe verder?13.50-14.00 Discussie14.00-14.30 Theepauze / expositieIV. De ervaringsdeskundige Hugo Borst14.30-14.45 Mystery guest ‘de prijs van succes’14.45-15.00 Mark Benninga ‘stront aan de knikker’15.00-15.10 Discussie15.10-15.50 Cabaret: Special guest15.50-16.00 Sluiting en uitreiking sponsorbedragen goede doelenvanaf 16.00 Bustransport naar Wagener stadion / borrel voor niet-bezoekers hockey16.30 1e Halve Finale wedstrijd Heren EK19.30 2e Halve Finale wedstrijd Heren EKvanaf 21.00 transport terug naar RAI Congrescntrum, Programma Locatie: ForumzaalMotto: ‘De prijs van succes’Advies van de CIA aangaande het hanteren van de AMA guides V of derecent uitgebrachte VI editie en de NOV richtlijnen.De AMA guides 6e editie is er al geruime tijd,maar op onderdelen is deze editie moeilijk toe tepassen. Er wordt niet alleen gevraagd vraagt naarde ‘diagnose gebaseerde schatting’ (DBI) criteria,maar ook naar zogenaamde ‘key-factors’, dit zijnbeoordelaar-afhankelijke dus subjectieve beoordelingen,die wij met onze Richtlijnen op de 5eeditie juist getracht hebben te vermijden. Maarwaardering wordt al wel waargenomen over dezenieuwe opzet.Dat de inschattingen met de AMA-VI discussie zalNederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 1, mrt 2009 ■ 54

V o l16mrt’09oproepen is duidelijk, verder blijkt dat er mankementengeconstateerd zijn. Zie de onlangs door deAMA-redactie uitgebrachte aanvullingen. Zie dewebsite van de AMA redactie: www.ama-assn.org/ama/pub/category/18343.html met 53 pagina’stoelichtingen en wijzigingen, ook voor de orthopedie,onder ‘Corrections and Clarifications’Men werkt aan een revisie van deze AMA VI, maarvan een VII editie is nog geen sprake.Uniforme Europese Richtlijnen zijn er ook nog niet,dus hanteren wij in Nederland nog steeds de doorde AMA voorgestelde systematiek.Al met al stelt de NOV voor om voorlopig de AMA-5met de daarop van toepassing zijnde ‘Richtlijnenv/d NOV’ te volgen tot dat er meer duidelijk is ende Commissie Invaliditeit & Arbeidsongeschiktheid(CIA) nieuwe Richtlijnen heeft ontwikkeld voor deAMA-VI en ter accoordering heeft voorgelegd aande NOV. Gestreefd wordt naar begin 2010.Hoe nu te handelen:- Vraagt de opdrachtgever om de 5e editie van deAMA, blijf de oude systematiek van de 5e editievolgen.- Vraagt de opdrachtgever om de ‘laatste editie’en de Richtlijnen van de NOV, dan is ons adviesde AMA-5 toepassen, omdat er nog geen nieuweRichtlijnen zijn. (Zo nodig met verwijzing naardeze NOV-website.)- Vraagt de opdrachtgever nadrukkelijk om de 6eeditie van de AMA-guides, zonder de Richtlijnen vande NOV, dan is het aan u om daarover, zo gewenstin overleg te treden met de opdrachtgever.Eist de opdrachtgever de VI editie toe te passen,dan bestaat het gevaar dat er onduidelijkhedenen verschillen van inzicht kunnen blijven bestaan,met extra werk als gevolg.M. Heeg, voorzitter CIAJ.H. Postma, secretaris CIAHerhaalde oproep: Karakteristieken Orthopedie Nederland 3 februari 2009Geachte collegae,Een van de belangrijke doelen van het StrategischPlan Orthopedie is de afstemming van het aantalbenodigde orthopedisch chirurgen op de orthopedischezorgvraag.Namens het NOV-bestuur verzoek ik u vriendelijkmee te werken aan deze jaarlijkse enquête, die nubetrekking heeft op de periode 1 juli 2007 – 1 juli2008. U kunt de enquête online invullen: www.orthopeden.org/m_enquete?noCache=556;1223622926Bij voorbaat hartelijk dank voor uw medewerking.Dr J.B.A. van Mourik, voorzitter NOVNOV folder Lumbale HerniaDe Commissie Patiëntenvoorlichting heeft een nieuwevoorlichtingsfolder gelanceerd: lumbale hernia.De folder is ontwikkeld in samenwerking met deDutch Spine Society en is voorzien van het NOVkeurmerk.U kunt deze en andere folders bestellenvia de website van de NOV.U en uw patiënten kunnen de folders bovendieninzien en printen via www.zorgvoorbeweging.nl//aandoeningen-en-behandelingen.De ontwikkeling van deze folders komt voort uit hetStrategisch Plan Orthopedie. De NOV wil de betrok-kenheid van het algemeen publiek bij de orthopedievergroten. Wanneer het algemeen publiek (tebeginnen bij de patiënten en hun sociale omgeving)overtuigd is van de waarde van de orthopedie,kunnen we richting partijen als de zorgverzekeraarsen overheid een krachtiger vuist maken.De campagne Zorg voor Beweging bestaat uit patiëntenfolders,het magazine Zorg voor Beweging,voorlichtings dvd's, de website www.zorgvoorbeweging.nlen de NOV is met een stand aanweziggeweest tijdens de 50Plus Beurs, in september inde Jaarbeurs Utrecht.55 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 1, mrt 2009

Ziekenhuizen stoppen financiële gaten met onbetaalde studiekosten jongemedisch specialistenSteeds vaker weigeren ziekenhuizen de opleidingskostenvoor assistenten in opleiding te betalen. Dieeerder overeengekomen financiële vergoeding voorde bijna 5.000 AIOS gebruiken ziekenhuizen voorhet dichten van gaten in hun eigen begroting. Ditsignaleert NOV-voorzitter Dr. Jan van Mourik in zijnjaarrede (16 januari 2009) tijdens het OrthopedischJaarcongres in het Autotron te Rosmalen.Dr. Van Mourik: “In Nederland krijgt elk ziekenhuisper assistent in opleiding tot specialist (AIOS) eenfors bedrag. In 2008 varieert dit, afhankelijk vande grootte van het ziekenhuis en het aantal AIOS,van 108.000 tot 145.000 Euro (cijfers 2008). Indat bedrag is jaarlijks een behoorlijke post (6.000Euro) gereserveerd voor zaken als het volgen vancursussen en de kosten van studieboeken. Het isdan ook onacceptabel, dat opleiders zo veelvuldigmoeten vragen om vergoeding van deze kosten bijhun Raden van Bestuur. Worden deze kosten nietvergoed dan is hier zelfs sprake van “diefstal” vantientallen miljoenen Euro’s. Zeker als die studiekostenworden aangewend om rammelende ziekenhuisbegrotingenrond te krijgen.” Het niet langervergoeden van de noodzakelijke opleidingskostenstaat ook haaks op de afspraken die zijn vastgelegdin het speciale fonds voor assistenten in opleiding.Dit fonds, opgericht na intensief onderhandelentussen ministerie van VWS, ziekenhuizen, zorgverzekeraarsen de Orde van Medisch Specialisten, ishet resultaat van de invoering van de zogehetenDBC-structuur. Dr. Van Mourik signaleert dat erstraks ook een structureel tekort aan orthopedenontstaat. Op 1 januari 2008 waren er 281 AIOS bijde orthopedie in opleiding. Tot voor kort kon deorthopedie jaarlijks 50 AIOS aannemen. Voor 2009is dit nog slechts 34.Zo is nu al duidelijk dat hetnoodzakelijk minimum aantal van 1.100 orthopedischchirurgen in 2012 niet wordt gehaald.Daarnaast stijgt door demografische ontwikkelingenhet aantal Nederlanders met artrose tot 2020met ruim 37%. Tevens neemt het absolute aantalpatiënten met een heupfractuur tot 2025 toe met40% tot 24.000. Ontwikkelingen die een aanzienlijkgroter beroep gaan doen op de (gespecialiseerde)orthopedische zorg dan is geraamd door de Haagserekenmeesters.Sinds kort stimuleert de overheid terecht sportenen bewegen in de strijd tegen obesitas en anderechronische ziekten. Van Mourik: ”Dezelfde overheidzou zich moeten realiseren dat orthopedischchirurgen bij uitstek specialisten zijn die zorgenvoor een leven lang beweging. Ook daarom is hetonbegrijpelijk, dat het ministerie, gevoed door hetCapaciteitsorgaan, het aantal op te leiden assistentenorthopedie zo laag stelt.“Voor verdere informatie: Chris van der Togt, directeurNOV: 06-53 520802Vol16mrt’09Dr. Barend J. van Royen benoemd tot kernhoogleraar orthopedie VUmcPer 1 april 2009 is dr. Barend. J. van Royen benoemdtot kernhoogleraar en afdelingshoofd van deafdeling orthopedie aan het VU medisch centrum teAmsterdam. Prof. dr. Barend J. van Royen is sinds1994 verbonden aan het VUmc als orthopedischchirurg. De wervelkolomchirurgie vat hij breed op;niet alleen de operatieve maar ook de conservatieveaanpak heeft zijn volle aandacht.Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 1, mrt 2009 ■ 56

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieCongresagenda*V o l16mrt’09200921-04 Our Worst Case Symposium 21 april 200910/11-09 NOF Instructional Course Foot & Ankle, Reykjavik30/31-07 18th Orthopaedic Summer School, Helsinki24-04 Paterswolde Symposium, Diagnosis and current treatment of foot disorders,20/21-06 D.O.L.S.-lustrum, Santpoort15-5 Voorjaarsvergadering NOV, Utrecht11-03 Bijeenkomst Orthopedie Overzee17/19-09 28th Annual EBJIS Meeting, Wenen, Oostenrijk Congres20-08 'Noviteiten in de (top)sport, onbegrensd?', RAI Amsterdam3/6-06 10 e EFORT Congress, Wenen20-03 NVA Jaarcongres 'Backside of arthroscopy', Ermelo20105/7-05 NOF Congress 2010, Aarhus, Denemarken* Voor gedetailleerde informatie zie besloten gedeelte van de website van de NOV (www.orthopeden.org)57 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 1, mrt 2009

Dialoog is belangrijk voor ons!Wij zijn zeer enthousiast omregelmatig met u in contact testaan en we zijn ervan overtuigddat deze wederzijdse uitwisselingons beiden voordeel kan bieden.Als totaalleverancier ervaren wijal lange tijd dat de dialoog met ueen belangrijke basis is voor onzesamenwerking. Het is van grootbelang voor ons om feedback teontvangen over ons werk en onzeproducten zodat we die kunnenaanpassen aan uw specifiekebehoeften.➔Mathys Orthopaedics BVDolderseweg 2 • 3712 BP Huis ter HeideT +31 (0)30 693 45 90 • F + 31 (0)30 693 45 99info.nl@mathysmedical.com • www.mathysmedical.com

One Step Beyond HXLPE......the First Vitamin E Stabilised Polyethylene- Ultra-low wear with large femoral heads 1- Greater strength than first generation remelted HXLPE 1-3- True oxidative protection without remelting 11. Data on file at Biomet. Bench test results not necessarily indicative of clinical performance.2. Wannomnnomae, K. Environmental Stress Cracking of Two-Tocopherol Doped, Irradiated UHMWPEs and Two Contemporary UHMWPEs. ReportProvided by the Orthopaedic Biomechanics and Biomaterials Laboratory at Massachusetts General Hospital. January 12, 2007.3. Bhambri, S. et al. The effect of aging on mechanical properties of melt-annealed highly crosslinked UHMWPE. Crosslinked and Thermally TreatedUltra-High Molecular Weight Polyethylene for Joint Replacements. 171–82, 2004.