Rapport Inspectie Gezondheidszorg mei 2008 inzake ... - SIN-NL

16 I NSP EC TIE VOO R DE GEZ O NDHEI DSZ ORG - RAPPO RTBIJLAGE 1Overzicht gebruikte documentenDe onderstaande documenten van uw instelling zijn door de inspecteur gebruikt bij hetuitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport.De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifiekeonderwerpen doorgenomen.- Jaarplan 2008 Regio NoordZuid, 25 februari 2008.- Beschrijving van producten en diensten (slechts het aantal plekken voor cliënten persoort zorgverlening), ongedateerd.- Memo Kwaliteitskader OsiraGroep, 20 maart 2008.- Memo advies stuurcyclus, 28 april 2008.- Memo kwaliteitscommissies, 10 april 2008.- Cyclisch volgen van de zorgvraag. Concept Osira richtlijn individueel zorgplan (clientplan,cliëntagenda en cliënt kaart) concept 9, februari 2007.- Cliëntagenda.- Bekwaamheidskaart voorbehouden en risicovolle handelingen, 2007.- Personeelsterkte per afdeling: 25 maart 2008.- BIG-trainingen 2008.- Overzicht thema- en andere bijeenkomsten, 2008.- Behandelplan: SAMPC, ongedateerd.- Zorgplan: SAMPC, ongedateerd.- MIC-analyses, 1-1-2008 t/m 31-3-2008.- Decubitusmeting, april/mei 2008.- Activiteiten weekrooster PG, 2008.- Centrale activiteiten, mei 2008.- Rooster activiteitenbegeleiding, Ferry weekprogramma V6 en V7.- Facit eindrapportage CQ-index november/december 2007, maart 2008.- Standaardwerkvoorschriften, 26-5-2008.- Medicatie bestellen, 28-3-2005.- Bestellen spoedmedicatie, concept 2-8-2004.- Uitzetten medicatie, 25-7-2005.- Controleren voorraad artsenkast, 25-7-2005.- Controleren voorraad opiatenkast, 25-7-2005.- Protocollen in DKS:- Decubituspreventie en- behandelprotocol met decubitusscorelijst en Bradenschaal,21-4-2005.- Protocol valpreventie met valpreventiekaart: april 2008.- Slikscreening, maart 2007.- -4-2005.- Richtlijn voedingssonde, 1-12-2003.- Formulier uitvoeringsverzoek, ongedateerd.- Inzicht krijgen in voedingstoestand van de cliënt, 12-4-2005.- Urineopvakzakje verwisselen, Uritip aanbrengen, Uristoma, Blaaskatheter, allen uit2005.- Vreugdehof in- en uitslutingscriteria, ongedateerd.

15 I NSP EC TIE VOO R DE GEZ O NDHEI DSZ ORG - RAPPO RT4 Te nemen maatregelen4.1 InleidingIn de vorige twee hoofdstukken heeft de inspectie haar oordeel gegeven per onderwerp eneen beschouwing over het geheel. Dat alles overziende geeft de inspectie in dit hoofdstukaan wat zij van u verwacht.4.2 Plan van aanpakDe inspectie verwacht uiterlijk voor 15 augustus 2008 een plan van aanpak voor in ieder gevalde onderwerpen waar een oordeel in de categorie hoog of zeer hoog risico wordt gegeven.In uw situatie betreft dit de volgende onderwerpen binnen het thema ‘Zorginhoudelijke veiligheid’:vocht- en voeding; valpreventie; infectiepreventie en -behandeling; diagnostiek en behandelingbij incontinentie en zorg voor cliënten met gedragsproblemen.Binnen het thema ‘Algemene eisen zorg(behandel)-/leefplan’ betreft het: zorg(behandel)-/leefplansysteem.Binnen het thema ‘Participatie en sociale redzaamheid’ betreft het: participatie en sociale redzaamheid.Daarnaast geldt het hoge risico voor paragraaf 2.5 ook bij de onderwerpen: medicatiebeheeren de cliëntenraad.Met betrekking tot het oordeel gering risico verwacht de inspectie uiterlijk binnen drie maandeneen plan van aanpak.In uw situatie betreft dit de volgende onderwerpen binnen het thema ‘Zorginhoudelijke veiligheid’de onderdelen decubituspreventie en –behandeling.Binnen het thema ‘Algemene eisen zorg(behandel)-/leefplan’ betreft het: het zorg(behandel)-leefplan.Voor het thema ‘Voldoende en bekwaam personeel’ betreft het: personele inzet afgestemd opde doelgroep en professionele kwaliteit van medewerkers (bekwaam personeel).In een plan van aanpak staat in elk geval per onderwerp helder omschreven:- welk risico u gaat aanpakken;- welke resultaten u wilt bereiken (doel, beoogde effecten);- wat hiervoor nodig is (activiteiten);- hoe u gaat implementeren;- wie waarvoor verantwoordelijk is;- wanneer is of wordt begonnen en wanneer wordt afgerond (planning).Nadat de inspectie het plan van aanpak heeft ontvangen, ontvangt u binnen zes weken eenreactie.

14 I NSP EC TIE VOO R DE GEZ O NDHEI DSZ ORG - RAPPO RTDe inspectie adviseert u gebruik te maken van Zorg voor Beter. Zorg voor Beter kan ukosteloos ondersteunen in een verbetertraject de kwaliteit van zorg van diverse onderwerpen(ook uit het inspectierapport) verbeteren als u zelf een aanvraag bij hen doetvoor een advies of ondersteuning.Zie voor meer informatie ook www.zorgvoorbeter.nl enNetwerk Verantwoorde zorgPostbus 82583503 RG UtrechtT 0900 24 24 240 (10 cent per minuut)info@netwerkverantwoordezorg.nl.3.3 ConclusieOp basis van de bevindingen in hoofdstuk 2 en de beschouwing in dit hoofdstuk concludeertde inspectie dat binnen Vreugdehof randvoorwaarden, praktijken of processen zijn dierisicovol zijn voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg. Om de risico’ste beperken wordt van u verwacht dat u maatregelen neemt.In hoofdstuk 4 staan de te nemen maatregelen.

13 I NSP EC TIE VOO R DE GEZ O NDHEI DSZ ORG - RAPPO RTrisico’s in de zorgverlening aan cliënten kunnen ontstaan. Het gaat hier concreet omcliëntenrechten, preventie en evaluatie van zorginhoudelijke problemen bij cliënten, cliëntenvertegenwoordigingin de vorm van de cliëntenraad en protocollering van werkwijzen;recent en conform state-of-the-art/lege artis.Wat betreft het procesgericht werken ontbreekt het nog steeds aan een cyclisch kwaliteitssysteem.Het gaat hier om een systeem welke gebruiksvriendelijk, praktisch is voorde medewerkers en ook daadwerkelijk gebruikt wordt en up-to-date gehouden wordt.Regelmatige evaluatie en daaruit geconstateerde aanpassingen vinden nog nauwelijksaantoonbaar plaats. De kwaliteitsdocumenten zijn verouderd, jaren niet geëvalueerd enzo nodig herzien volgens recente landelijke, multidisciplinaire richtlijnen. Het DKS is nogniet volledig ingevuld en werkt niet naar behoren. Diverse belangrijke protocollen, richtlijnenen werkwijzen zijn nog steeds in conceptvorm, zijn geheel niet aanwezig (bv. ophet gebied van zorginhoudelijke onderwerpen) of zijn zo recent dat de medewerkers zenog niet kennen.De fusie die geleid heeft tot de OsiraGroep is twee jaar geleden voltooid. Voor die tijdverweet men stilstand in kwaliteitsverbeteringen veelal aan deze fusie. De fusie kan nietmeer als excuus gebruikt worden voor de stilstand die nog steeds gaande lijkt voor deinspectie. Er zijn nog weinig nieuwe kwaliteitsdocumenten bekend gemaakt bij de medewerkers.Daarbij zijn niet alle ‘beloofde’ verbetermaatregelen uit de eerder genoemdeplannen van aanpak van Vreugdehof na inspectiebezoeken tot daadwerkelijke kwaliteitsverbeteringenin de praktijk uitgevoerd.De praktijk in Vreugdehof is dat in de dagelijkse zorgverlening zaken meestal wel gebeurenzoals in professioneel opzicht gewenst is, maar dat deze werkwijzen niet vastliggenin een kwaliteitsdocument. Het risico is aanwezig dat er diverse werkwijzen kunnenontstaan die niet bevorderlijk zijn voor de afgesproken zorgverlening aan cliënten, bijvoorbeeldin het geval er geen vaste medewerkers aanwezig zijn om een nieuwe medewerkervan de gebruikelijke werkwijze op de hoogte te stellen. Er dient verscherpte aandachtte blijven voor het regelmatig scholen en toetsen van medewerkers op diverseonderdelen van het zorgproces om medewerkers alert te houden en actief onderdeel uitte laten maken van het kwaliteitsdenken in de instelling.Op het vakgebied van de verpleeghuisarts zijn voornamelijk geen instellingsbrede werkinstructiesof -protocollen beschikbaar, ook niet op OsiraGroep-niveau. Geadviseerdwordt om ook (para-)medische protocollen te ontwikkelen en in DKS of een kwaliteitsysteemop te nemen. Het gaat hier om specifieke (instellingsbrede) werkafspraken.Vreugdehof zal met uitkomsten van bijvoorbeeld de zorginhoudelijke veiligheidsmetingen(LPZ), maar ook met de eigen registraties, een actief verbeterbeleid dienen te voeren,doelen stellen wat men wil bereiken en (op onderdelen) verbetertrajecten starten.Ook het actief opstellen van een verbeterbeleid naar aanleiding van de cliënttevredenheidsmetingdie november/december 2007 door Facit is uitgevoerd in Vreugdehof isbelangrijk. Dit is essentiële informatie om in samenspraak met de cliëntenraad een planvan aanpak voor op te stellen.Vreugdehof is deels op weg om de kwaliteit van zorg te verbeteren volgens landelijkafgesproken normen, maar zal dit doordacht, serieus en zeer snel moeten oppakkenomdat het Kwaliteitskader Verantwoorde zorg uit 2007 weer een grote stap verder gaatin de benodigde kwaliteitsverbeteringen.

12 I NSP EC TIE VOO R DE GEZ O NDHEI DSZ ORG - RAPPO RT3 Beschouwing en conclusie3.1 InleidingIn het vorige hoofdstuk heeft u kunnen lezen hoe de inspectie op de vier thema’s oordeeltover Vreugdehof. Dit hoofdstuk heeft een meer beschouwend en concluderend karakter. In delaatste paragraaf van dit hoofdstuk beschrijft de inspectie haar conclusie.3.2 Beschouwing3.2.1 De Kwaliteit van Zorg in VreugdehofOp 20 maart 2005 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) een inspectiebezoekgedaan in het kader van de Wet Bopz (Bijzondere Opnemingen Psychiatrische ziekenhuizen)en de kwaliteit van zorg op de psychogeriatrische (PG) afdelingen. Naar aanleidingvan dit bezoek diende het management verbetermaatregelen te nemen. Daarnaastdiende er uiterlijk per 1 mei 2007 een geïmplementeerd Bopz-beleid te zijn. Dit Bopzbeleidis met vertraging geïntroduceerd. In september 2007 verscheen er een ‘BeleidsnotitieUitvoering Bopz Vreugdehof’. Op 19 mei 2008 ontving de inspectie in concept de‘Beleidsnotitie uitvoering Bopz, OsiraGroep’. Dit beleid moet nog in de gehele OsiraGroepingevoerd worden.Op 22 november 2005 is Vreugdehof door de inspectie bezocht in het kader van detweede fase van gelaagd en gefaseerd toezicht en als onderdeel van het geintensiveerdetoezicht op de verpleeghuiszorg in Nederland. Op 17 februari 2006 stuurde Vreugdehofde inspectie een plan van aanpak met verbeteracties toe.Op 13 maart 2007 is een vervolgbezoek geweest om de voortgang van de benodigdeverbetermaatregelen te monitoren. Naar aanleiding van dit inspectiebezoek ontving deinspectie op 27 april 2007 wederom een plan van aanpak.De kwaliteit van zorg en de stabiliteit op de PG-afdelingen lijkt inmiddels voldoende verbeterddoor een in gang gezet verbetertraject gericht op de PG-afdelingen. De uitvoeringvan de Wet Bopz heeft geleid tot grotere bewustwording bij de medewerkers in de zorgover de risico’s die met vrijheidsbeperkende maatregelen gepaard kunnen gaan. Dit geldtook voor de somatische afdelingen. Dit is ingezet door een intensief scholingsprogramma.Echter toch nog blijkt uit de bestudeerde zorgdossiers tijdens dit inspectiebezoek datkennis over cliëntenrechten, wils(on)bekwaamheid, vrijheidsbeperkingen en de Wet Bopznog verder aangescherpt moet worden. Risico’s in de zorgverlening zijn dus nog aanwezig,maar zijn wel sterk vermindert.Tijdens het huidige inspectiebezoek van 27 mei 2008 blijkt dat op diverse andere onderdelende voorwaarden voor de zorgverlening nog steeds niet operationeel zijn, waarbij derisico’s op onverantwoorde zorg niet sterk verminderd zijn. Het ontwikkelen van beleiden kwaliteitsdocumenten van de OsiraGroep voor instellingen in de regio had al meerzichtbaar en gerealiseerd moeten zijn. Op dit vlak zijn op instellingsniveau nog te weinig(duidelijke) resultaten te zien voor de inspectie en verbeteracties blijven uit.Dit inspectiebezoek is reeds lang van te voren aangekondigd aan het management vanVreugdehof. Hierdoor kreeg men de tijd om de noodzakelijke kwaliteitsverbeteringen ingang te zetten. De inspectie heeft ondanks deze gegeven ruimte en tijd om verbeteringente initiëren en te realiseren vastgesteld dat op procesgestuurde en zorginhoudelijkerisicogebieden nog onvoldoende voldaan wordt aan de voorwaarden waardoor er (hoge)

11 I NSP EC TIE VOO R DE GEZ O NDHEI DSZ ORG - RAPPO RTDe inspectie heeft in 2007 geadviseerd het medicatiedistributieprotocol aan tepassen. Dit is echter niet gebeurd. De aanwezige medicatieprotocollen zijn nietmaximaal twee jaar geleden geëvalueerd of zijn nòg steeds in conceptvorm aanwezig.Zie bijlage 1.De temperatuurscontrole op de koelkast in de noodapotheek ontbreekt. Op demedicatiekoelkastjes op de afdelingen is ook geen temperatuurscontrole zichtbaar.Zie ook www.igz.nl bij rapport ‘Geneesmiddelendistributie in verpleeghuizen’ van1997 voor adviezen over medicatiebeheer.2 De cliëntenraad is tevreden over de openheid en prettige samenwerking met dehuidige directeur. De cliëntenraad ervaart echter problemen met de Raad vanBestuur van de OsiraGroep die volgens hen niet transparant te werk zou gaan eneen conflict heeft met de centrale cliëntenraad. De cliëntenraad is ontevredenover de bejegening van sommige medewerkers naar cliënten toe. Daarnaast zoudenvolgens de cliëntenraad medewerkers angst hebben om fouten toe te gevenen te registreren/melden. De raad krijgt geen inzicht in de MIC-meldingen. Hetklachtenjaarverslag is hen ook onbekend. Het cliëntentevredenheidsonderzoekheeft men wel ontvangen.

10 I NSP EC TIE VOO R DE GEZ O NDHEI DSZ ORG - RAPPO RTer geen individueel activiteitenplan was opgenomen om zorg op maat te leveren,dat aansluit op de individuele wensen en voorkeuren van de cliënt. Het activiteitenplanen zorgplan dienen daarin consistent en op elkaar aangesloten te zijn. Inde zorgdossiers is slechts in sommige gevallen een beschrijving van de levensgeschiedenisvan een cliënt opgenomen. Er is geen beleid van de dagbesteding inVreugdehof op schrift gesteld. Binnen de instelling probeert de activiteitenbegeleidingin samenwerking met de vrijwilligers zo mogelijk in te spelen op de wensenen behoeften van de cliënten met betrekking tot het verrichten van activiteitenen dagstructurering. Dit wordt echter niet zichtbaar gemaakt. In de weekendenen ’s avonds worden activiteiten aangeboden, maar het aanbod is gering enmet minder variatie voor cliënten. Vreugdehof heeft een aanbod aan activiteitendat aangeboden wordt aan de diverse afdelingen en welke op papier beschrevenstaan in maand- of weekactiviteitenoverzichten per afdeling en voor de cliëntenin de instelling in het algemeen. Een activiteitenbegeleider werkt in principe opéén afdeling. Ook medewerkers in de zorg geven activiteiten aan cliënten. Rapportagein het zorgdossier van de activiteitenbegeleiding of over het welzijn vande cliënt (onder de M) kan frequenter.2.5 Overige besproken onderwerpenonderwerpgeenrisicogeringrisicooordeelhoogrisico1 Medicatiebeheer 2 Cliëntenraad zeerhoogrisicotoelichting1 In het afgelopen inspectierapport van 13 maart 2007 zijn door de inspectie tijdensde rondgang opvallende conclusies getrokken over de aanwezige risico’s inhet beheer van (nood- en voorraad)medicatie in Vreugdehof. Tijdens het inspectiebezoekvan 27 mei jl. is nagegaan of het management de verbetermaatregelenhiervoor heeft uitgevoerd. Gedurende de rondgang van het huidige inspectiebezoekconstateert de inspectie echter dat geen van de verbetermaatregelen betreffendemedicatiebeheer is uitgevoerd.Er staat ruim een jaar later in de noodapotheek op de tweede etage nog steedseen grote blauwe ton vol gevuld met retourmedicatie. Hieruit blijkt dat de apotheek,om zoals vereist de risico’s hiermee te voorkomen, deze retourmedicatieniet zeer regelmatig ophaalt. Deze afspraken heeft Vreugdehof niet vastgelegdmet de apotheek. Daarbij is er nog steeds geen inzicht in de aan- en afvoer vande retourmedicatie. Men weet niet wat er in of uit de ton gaat. Ook op één vande bezochte verpleegafdelingen is er een grote hoeveelheid retourmedicatie en-materialen aanwezig. In de medicijnkarren op de afdeling zijn grote hoeveelheden‘zo nodig’ medicatie op naam in doosjes aangetroffen. Er is geen registratieaanwezig die zicht houdt op wat een cliënt daadwerkelijk gebruikt. Risico opmisbruik is hierdoor aanwezig.In de opiatenkast zijn nog steeds zeer grote hoeveelheden noodmedicatie aanwezig,waardoor het feitelijk geen noodmedicatie meer is, maar een extra aanvoerlijnvan medicatie in Vreugdehof. De argumentatie voor deze keuze blijft onduidelijk,terwijl met deze opslagmethode risico’s gepaard gaan.

9 I NSP EC TIE VOO R DE GEZ O NDHEI DSZ ORG - RAPPO RTtoelichting per onderwerp1 Personele inzet afgestemd op de doelgroep:De scores van de ZorgZwaartePakketten (ZZP) zijn bekend bij het managementvan Vreugdehof. Recent heeft men voor Vreugdehof de in- en uitsluitingscriteriavan de cliëntendoelgroepen beschreven. Het management heeft vooralsnog geenaanpassingen gedaan aan de personele formatie op basis van de ZZP-metingen,want de capaciteitsplanning vindt niet plaats op basis van ZZP. De formatie isgebaseerd op een historische indeling en zou volgens het management voldoendeafgestemd zijn op de cliëntenpopulatie. De cliëntagenda, als onderdeel van hetdoor de OsiraGroep gekozen zorgzwaarteregistratiesysteem, kan volgens hetmanagement nog verder worden uitgediept. Men heeft op basis van de resultatenvan het werken met de cliëntagenda diensten in het weekend verschoven.Vreugdehof heeft niet beschreven wat per afdeling kwalitatief en kwantitatiefvoldoende personeel is. In de praktijk worden nu 8 medewerkers ingezet op 31psychogeriatrische (PG) cliënten en 4 medewerkers op 21 somatische cliëntenper dag. Maandelijks zijn er overzichtslijsten met vast en flexibel personeel beschikbaar.De OsiraGroep beschikt over flexmedewerkers via ‘Zorgwerk’ waaruitgeput kan worden bij tekorten/ziekte van personeel. Zowel medewerkers als decliëntenraad beklagen zich over het lage niveau van en slechte afstemming encommunicatie met deze flexmedewerkers. Het ziekteverzuimcijfer is in de afgelopenjaren gedaald tot rond de 4%.2 Professionele kwaliteit van de medewerkers:Dit onderwerp is ook beoordeeld op gering risico. Er zijn per medewerker individueleoverzichten van de bekwaamheid en bevoegdheid en de (BIG-)scholingen.Er vinden periodiek scholingen plaats. Er is in het jaarplan voor 2008 aandachtvoor scholing aanwezig. Daarnaast is er voor de psychogeriatrische afdelingeneen ‘strippenkaart’ ontwikkeld waarop extra te volgen scholing staat aangegevenper medewerker. Het scholingbeleid maakt niet zichtbaar deel uit van een cyclischkwaliteitsbeleid. Na een BIG-training wordt ook het bijbehorende protocolgeïntroduceerd. Van alle risicovolle handelingen zijn protocollen aanwezig.Weliswaar oude of door Vreugdehof zelf opgestelde protocollen die blijven geldentot de nieuwe OsiraGroep-protocollen zijn vastgesteld. Het invoeren van Osira-Groep-brede protocollen en werkwijzen blijft achter. Het risico is aanwezig datvastgelegde werkwijzen niet aanwezig of verouderd zijn. Preventie en het op peilhouden van de deskundigheid van de verzorgenden over (zie onder andere de inparagraaf 2.1 benoemende) zorginhoudelijke problemen uit het Kwaliteitskaderkrijgen nog onvoldoende systematische aandacht in het scholingsbeleid. De scholingsbehoeftevan medewerkers wordt niet structureel geïnventariseerd.2.4 Participatie en sociale redzaamheidonderwerpgeenrisicogeringrisicooordeelhoogrisico1 participatie en sociale redzaamheid zeerhoogrisicotoelichting1 Dit onderdeel is beoordeeld op hoog risico, omdat in de dossiers die zijn ingezien,

8 I NSP EC TIE VOO R DE GEZ O NDHEI DSZ ORG - RAPPO RTtaal welbevinden, participatie en sociale redzaamheid en woon- en leefomstandigheden).Het zorgplan wordt na een multidisciplinair overleg (MDO) aangepasttot een nieuw zorgplan. In het zorgdossier is geen MDO-verslag of dergelijk overzichtterug te vinden waardoor veranderingen (in de zorg) bij de cliënt niet goedaantoonbaar zijn. In het zorgplan ontbreekt het aan evaluatiedata of een datumof overzicht wanneer het volgende MDO is. Het is niet gebruikelijk dat de cliëntof de (wettelijk) vertegenwoordiger deelneemt aan het MDO. De cliënt of (wettelijk)vertegenwoordiger wordt in de praktijk betrokken bij het opstellen en vaststellenvan het zorgplan. Dit is zichtbaar door een handtekening van de cliënt of(wettelijk) vertegenwoordiger in het zorgplan. De verpleeghuisarts stelt in demeeste gevallen het gehele zorgplan op en niet de contactverzorgende van decliënt die verantwoordelijk is voor de uitvoering van het zorgplan. De rol van decontactverzorgende kan meer uitgewerkt worden met meer regie voor de verzorgendeover de gehele zorg van de hem/haar toegewezen cliënten. De teamleiderszijn op hun beurt verantwoordelijk voor de zorgdossiers. Het systematisch gebruikvan het zorgplan wordt door hen niet structureel getoetst op de afgesprokenwerkwijze.2 Zorg(behandel)-/leefplansysteem:Dit onderdeel is beoordeeld op hoog risico. Het toetsen (op onderdelen) van dewils(on)bekwaamheid bij de cliënten en de Wet Bopz in het zorgdossier verdientnog steeds extra aandacht en scholing te krijgen van de medewerkers in de zorg.Tijdens het dossieronderzoek stuitte de inspectie op een zorgplan waarin aangegevenstond dat een cliënt alleen wilsonbekwaam werd geacht wat betreft medicatiebeleid,echter het zorgplan werd ondertekend door de wettelijk vertegenwoordiger.Daarnaast werden enkele vrijheidsbeperkende maatregelen zoals deZweedse band en medicatie als akkoord bevonden door de cliënt terwijl het bijdeze cliënt op een psychogeriatrische afdeling eerder gewenning betrof dan explicietetoestemming voor deze maatregelen. De vrijheidsbeperkingen werdentevens niet geëvalueerd en beschreven. De rapportage in het zorgdossier gebeurtniet methodisch, niet op basis van de SAMPC-methode uit het zorgplan. Er zittenveel formulieren in het zorgdossier die veelal niet gebruikt worden. Sommigeformulieren zijn onterecht niet ingevuld (geen voedingsanamnese ingevuld bij eencliënt met laag gewicht waarbij een vocht- en voedingsscore bijgehouden wordten een wond aanwezig is). Medewerkers worden niet periodiek en structureel(bij-)geschoold in het gebruik van en systematisch werken met het zorg-/leefplanen het zorgdossier. (Para-)medische dossiers zijn niet op elke afdeling geïntegreerdin het zorgdossier. Er is een ‘concept Osira richtlijn individueel zorgplan(cliëntplan, cliëntagenda en cliëntkaart)’ van februari 2007 beschikbaar. Er draaitmomenteel een pilot zorgleefplan in regio Oost-ZuidOost van de OsiraGroep.2.3 Voldoende en bekwaam personeelonderwerp1 personele inzet afgestemd op doel-geenrisicogeringrisicooordeelhoogrisicozeerhoogrisicogroep2 professionele kwaliteit van demedewerkers

7 I NSP EC TIE VOO R DE GEZ O NDHEI DSZ ORG - RAPPO RTspecialist per afdeling aanwezig die contacten heeft met de leverancier van incontinentiemateriaal.Deze leverancier heeft recent een klinische les verzorgd engeeft adviezen over het gebruik van incontinentiemateriaal. Er is in Vreugdehofgeen overzicht van cliënten die incontinent zijn van urine en/of ontlasting. Hetpraktische beleid in Vreugdehof is voornamelijk gericht op het verzorgende aspectrondom incontinentie en besteed weinig aandacht aan het diagnosticeren enhet zoeken naar de achterliggende oorzaak van incontinentie. Het diagnosticerenen zo mogelijk behandelen en multidisciplinair evalueren van incontinentie doorde verpleeghuisarts is tot op heden op de afdelingen nog niet uitgewerkt in eeninterne richtlijn of beleid. In het zorgplan van de cliënt zijn de individuele afsprakenmet de cliënt over incontinentiemateriaal opgenomen.6 Zorg voor cliënten met gedragsproblemen:Medewerkers zijn bekend met een protocol dat betrekking heeft op het omgaanvan gedragsproblemen bij cliënten. Deze richtlijn dient te zijn gebaseerd een delandelijke richtlijn probleemgedrag, bijvoorbeeld van de NVVA. Medewerkers zijnniet geschoold of worden niet getoetst in het omgaan met gedragsproblemen.Als medewerkers probleemgedrag constateren bij een cliënt wordt de verpleeghuisartshiervan op de hoogte gesteld door de verzorgende. Er zijn geen vasteafspraken onder de verpleeghuisartsen hoe te handelen bij probleemgedrag bijcliënten, wie te consulteren. De verpleeghuisartsen gaan hiermee verschillend ombv. door contact op te nemen met de SPV-er (Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige)of de consulent ouderenpsychiater. Er is geen psycholoog in dienst bijVreugdehof om voor advies te raadplegen. Er zijn geen vaste contacten met deGGZ (Geestelijke Gezondheidszorg). Vreugdehof heeft geen duidelijk zicht op hetvoorkomen (in aantal en soort) van probleemgedrag. Voor twee gedragsproblematischecliënten is het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE) ingeschakeld,op advies van de inspectie, om individuele adviezen in de vorm van eenplan van aanpak te geven voor de dagelijkse verzorging. Door het inschakelenvan het CCE laat Vreugdehof zien serieus en adequaat om te gaan met de problemenvan twee gedragsproblematische cliënten en de vrijheidsbeperkingen diebij hen hiermee gepaard gaan. Deze consultatie is echter laat opgestart, toen degedragsproblemen al lang aanwezig waren en tot problemen bij de medewerkersleidden. Dit onderdeel is beoordeeld op hoog risico, omdat afspraken in de praktijkniet in de vorm van (verbeter)beleid zijn vastgelegd.2.2 Zorg(behandel)-/leefplanonderwerpgeenrisicogeringrisico1 zorg(behandel)-/leefplan oordeelhoogrisico2 zorg(behandel)-/leefplansysteem zeer hoogrisicotoelichting per onderwerp1 Zorg(behandel)-/leefplan:Dit onderdeel is beoordeeld op gering risico. Iedere cliënt heeft een zorgplan datopgesteld is volgens de SAMPC methode (Somatisch, Algemene levensverrichtingen,Maatschappelijk, Psychisch, Communicatief aandachtsgebied). Vreugdehofheeft nog niet gekozen voor een zorg-/leefplan en zorgdossier gebaseerd opde vier domeinen van de Normen voor Verantwoorde Zorg (lichamelijk en men-

6 I NSP EC TIE VOO R DE GEZ O NDHEI DSZ ORG - RAPPO RTmaaltijden krijgt extra aandacht.Als onder andere protocollair zaken aangescherpt gaan worden en daarbij medewerkersgeschoold worden zal het hoge risico spoedig verlaagd kunnen worden,omdat dit onderwerp op cliëntniveau voldoende scoort.3 Valpreventie:Dit onderdeel is beoordeeld op zeer hoog risico omdat een conceptprotocol valpreventieweliswaar recent (april 2008) is ontwikkeld maar nog niet bekend is bijde medewerkers in de zorg. Bij het protocol hoort ook een valpreventiekaart. Ditprotocol is gebaseerd op de landelijke ‘Richtlijn preventie van valincidenten bijouderen’ van het CBO in 2004. Een praktisch preventiebeleid op het gebied vanvalincidenten is op moment van het inspectiebezoek nog niet aanwezig. Hetvallen van cliënten, waarbij ook een diagnose (analyse/reden van het vallen) vande verpleeghuisarts wordt betrokken en het medicatiegebruik van een cliëntwordt meegenomen, wordt niet standaard geëvalueerd en multidisciplinair besproken.Tijdens het multidisciplinaire overleg (MDO) komen zowel het valgevaarvan een cliënt als de preventie en de evaluatie niet expliciet aan bod. Implementatievan het valpreventiebeleid, inclusief scholing van medewerkers, is nog nietgepland. Medewerkers zijn ook in de afgelopen periode hierin niet geschoold engetoetst op de kennis en vaardigheden. Een valincident wordt door medewerkerswel als MIC (Meldingen Incidenten Cliënten) aan de MIC-commissie gemeld. Alser een valpreventiebeleid door Vreugdehof in de praktijk wordt gebracht en ookscholing gerealiseerd is dan zal het zeer hoge risico spoedig verlaagd kunnenworden tot hoog of zelfs een gering risico.4 Infectiepreventie en infectiebehandeling:Dit onderdeel is beoordeeld op hoog risico, omdat een actief infectiepreventiebeleidnog niet is geïmplementeerd in de dagelijkse zorgverlening. Er is pas recent,in maart 2008, een centrale infectie(preventie)commissie gestart voor de Osira-Groep waarbij een externe ziekenhuishygiënist aanwezig zal zijn die consultatiefbeschikbaar is. Tijdens het gesprek met medewerkers bleek de net opgerichteinfectiecommissie en haar activiteiten hen onbekend. Er is een praktische vertalingvan enkele richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP) in handelingsgebondenprotocollen omgezet en toegespitst op de zorg in het verpleeghuis.Er vindt geen (periodieke) toetsing van de hygiënemaatregelen of het nalevenvan de aanwezige protocollen op de afdelingen plaats. Sieraden wordenbijvoorbeeld gewoon gedragen tijdens de verzorging. Medewerkers zijn op dehoogte van welke maatregelen genomen moeten worden bij een infectie of eenanderszins besmettelijke situatie. De algemene instructie bij het vermoeden vaninfectieziektes is dat direct contact moet worden opgenomen met de verpleeghuisarts.De verpleeghuisarts neemt dan contact op met de GGD. Dit beleid staatechter niet beschreven. Tijdens de inspectierondgang door de instelling is onderandere gelet op de hygiëne. Dit geeft geen aanleiding tot opmerkingen. Op deverpleegafdelingen zijn alcohol- en zeepdispensers beschikbaar voor het reinigenvan de handen.5 Diagnostiek en behandeling bij incontinentie:Dit onderdeel is beoordeeld op zeer hoog risico. Er is geen actueel protocol gebaseerdop de landelijke, multidisciplinaire richtlijn over de zorg bij de toiletgang enincontinentie aanwezig. Er vindt geen (onafhankelijke) scholing en toetsing vande kennis en vaardigheden omtrent dit onderwerp plaats. Er is een incontinentie-

5 I NSP EC TIE VOO R DE GEZ O NDHEI DSZ ORG - RAPPO RTHierbij is het ook van belang te vermelden dat de OsiraGroep een centraal geregelddocumentenbeheersysteem heeft opgezet: het Documenten KwaliteitsSysteem(DKS) dat via intranet in de instelling beschikbaar is.1 Decubituspreventie en –behandeling:Dit onderdeel is beoordeeld op geen risico. Slechts op een onderdeel is nog nietvoldaan, namelijk;1. Er is nog een decubituspreventie en -behandelprotocol van 21-4-2005met een decubitusscorelijst en Bradenschaal aanwezig welke volgensDKS in de afgelopen twee jaar niet aantoonbaar is geëvalueerd. Het protocolis gebaseerd op de CBO richtlijn van 2002 en tripartiete multidisciplinairerichtlijn uit 2003. Deze protocollen zijn aanwezig op de afdelingspostenen bekend bij de medewerkers.Vreugdehof heeft meegedaan aan een zorginhoudelijke veiligheidsmeting, waarvanhet registreren van decubitus een onderdeel is. De inspectie adviseert u omnaar aanleiding van deze resultaten een verbeterbeleid op te stellen. In april enmei 2008 zijn in Vreugdehof interne metingen gedaan naar de aanwezigheid vandecubitus bij cliënten. Sinds kort zijn deze overzichten voor de gehele instellingbeschikbaar. Eén keer per week wordt er door de decubitusspecialist een wondenrondegelopen, waarbij decubitus wordt meegenomen, samen met de arts,fysiotherapeut en ergotherapeut.Individuele afspraken rondom de decubituszorg en wondverzorging van een cliëntzijn in het zorgdossier opgenomen. Het beleid rond behandeling van decubituswordt multidisciplinair besproken en vastgesteld. Er is een decubitusspecialistbeschikbaar op de afdeling waar men om advies kan vragen. Er vindt scholingplaats voor alle zorgmedewerkers met betrekking tot de preventie en behandelingvan decubitus. Door de inzet van de decubitusspecialisten wordt de deskundigheidvan medewerkers voldoende op peil gehouden.2 Vocht en voeding:Vreugdehof heeft nog een versnipperd beleid rondom vocht, voeding en slikproblemenbij cliënten in DKS staan en dat bekend is bij de medewerkers.. Dit iszichtbaar in de kwaliteitsdocumenten: ‘slikscreening’ van maart 2007, het protocol‘vochtvoorziening aan cliënten bij warm weer (bij 25C en hoger)’ van 12-4-2005, de richtlijn ‘voedingssonde’ van 1-12-2003 en een ‘voedingsanamneseformulier’welke voor in het zorgdossier is ontwikkeld. Dit formulier wordt echterniet standaard bij iedere cliënt na opname ingevuld. Al deze documenten dienente worden geëvalueerd, maar dit is niet aantoonbaar maximaal twee jaar geledengebeurd en tevens niet zichtbaar gebaseerd op een multidisciplinaire, landelijkvastgestelde richtlijn. Een samengevoegd vocht en voedingsbeleid is in 2008gerealiseerd op OsiraGroep niveau, echter dit is onbekend bij de medewerkers inde zorg en voor hen nog niet praktisch genoeg geformuleerd. Er vindt geen structurelescholing en toetsing plaats van de kennis en vaardigheden van medewerkersten aanzien van (het helpen bij) eten en drinken. Dit onderdeel is vanwegebovenstaande punten beoordeeld op hoog risico.Bij geconstateerde problemen wordt de verpleeghuisarts en zo nodig de diëtist oflogopedist ingeschakeld. De individuele afspraken met de cliënt over vocht envoeding zijn opgenomen in het zorgplan. Vreugdehof meet standaard bij de cliëntenwekelijks of maandelijks het gewicht, zo blijkt ook uit de zorgdossiers die zijningezien. Voor de cliënten die hulp nodig hebben bij het eten en drinken zou volgensde medewerkers voldoende hulp beschikbaar zijn. De ambiance rond de

4 I NSP EC TIE VOO R DE GEZ O NDHEI DSZ ORG - RAPPO RT2 Bevindingen inspectiebezoekOpzetDe inspectie beoordeelt Vreugdehof op vier thema’s. Ieder thema bestaat uit een aantalonderwerpen. In dit hoofdstuk geeft de inspectie per onderwerp haar oordeel weer in viergradaties: geen risico, gering risico, hoog risico en zeer hoog risico 2 .Bij ieder oordeel geeft de inspectie een toelichting.Onderwerpen die niet in het instrument aan bod komen, en naar oordeel van de inspectierisicovol zijn voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg binnen uwinstelling, benoemt de inspectie in de laatste paragraaf van dit hoofdstuk.2.1 Zorginhoudelijke veiligheidonderwerpgeenrisico1 decubituspreventie en -behandeling geringrisicooordeelhoogrisico2 vocht en voeding 3 valpreventie 4 infectiepreventie en -behandeling 5 diagnostiek en behandeling bij incontinentie6 zorg voor cliënten met gedragsproblemenzeerhoogrisicotoelichting per onderwerpInleiding:De onderstaande onderwerpen onder paragraaf 2.1 Zorginhoudelijke veiligheidbeschrijven de wijze waarop Vreugdehof omgaat met enkele risicovolle onderwerpenuit het Kwaliteitskader Verantwoorde zorg bij cliënten die wonen in deinstelling.Vreugdehof gaat meedoen met de tweede landelijke meting van de LandelijkePrevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ) in 2008 (dit is een variant van de zorginhoudelijkeveiligheidsmeting in het kader van het Kwaliteitskader). Er zijn hiervannog geen resultaten beschikbaar op instellingsniveau. Het management kan daaromnog geen beleid ontwikkelen en aansturen op basis van deze gegevens.Vreugdehof zal dan op basis van een andere wijze van gegevensverzamelingkwaliteitsontwikkeling en het verbeterbeleid kunnen aansturen. De zorginhoudelijkeveiligheidsmeting geldt voor de onderstaande onderwerpen in het inspectierapport:decubitus, vocht en voeding, vallen, incontinentie en gedragsproblemen.Vreugdehof is voornemens om negen zorgproblemen (decubitus, incontinentie,medicatie>8 stuks, medicatiebeheer, valincident, Bopz/M&M, agressie en depressie)per kwartaal ook zelf te gaan meten. Men wil hiermee per 1 juli 2008gaan starten. Op enkele onderdelen zijn medewerkers reeds gestart met het registrerenvan zorgproblemen, zoals bij decubitus.2 In bijlage 4 staat de toelichting op het inspectieoordeel.

3 I NSP EC TIE VOO R DE GEZ O NDHEI DSZ ORG - RAPPO RT1 InleidingOp 27 mei 2008 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg een inspectiebezoek gebrachtaan Woonzorgcentrum Vreugdehof (hierna: Vreugdehof) te Amsterdam.Doel van dit bezoek is te beoordelen of er bij Vreugdehof randvoorwaarden, praktijken ofprocessen zijn die risicovol zijn voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van dezorg.Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen heeft de inspectie:- gesprekken gevoerd met vertegenwoordigers van het management, teamleiders, uitvoerendemedewerkers, verpleeghuisartsen en leden van de cliëntenraad;- zorgdossiers en zorgplannen ingezien;- een rondgang gedaan;- documenten ingezien die worden genoemd in bijlage 1.De methodiek voor dit bezoek is vastgelegd in het ‘Tweede Fase Instrument programmaouderenzorg’, versie 2008. Het instrument is gebaseerd op wetgeving en de daarvan afgeleideveldnormen van de koepelorganisaties en beroepsverenigingen. 1Het instrument is opgebouwd rond de volgende thema’s:1. Zorginhoudelijke veiligheid.2. Zorg(behandel)-/leefplan.3. Voldoende en bekwaam personeel.4. Participatie en sociale redzaamheid.Achtereenvolgens komt in dit rapport het volgende aan de orde: Hoe scoort Vreugdehof op de aanwezigheid van risico’s? (hoofdstuk 2); Beschouwing over de kwaliteit van Vreugdehof in relatie tot de scores op de risicoaspecten(hoofdstuk 3); Welke maatregelen moet Vreugdehof binnen welke termijn nemen? (hoofdstuk 4).1Zie bijlage 2

2 I NSP EC TIE VOO R DE GEZ O NDHEI DSZ ORG - RAPPO RTInhoudsopgave1 Inleiding.......................................................................................................... 32 Bevindingen inspectiebezoek............................................................................... 4Opzet ......................................................................................................................... 42.1 Zorginhoudelijke veiligheid...................................................................................... 42.2 Zorg(behandel)-/leefplan......................................................................................... 72.3 Voldoende en bekwaam personeel ..........................................................................82.4 Participatie en sociale redzaamheid .........................................................................92.5 Overige besproken onderwerpen ........................................................................... 103 Beschouwing en conclusie................................................................................ 123.1 Inleiding............................................................................................................. 123.2 Beschouwing...................................................................................................... 123.3 Conclusie........................................................................................................... 144 Te nemen maatregelen .................................................................................... 154.1 Inleiding............................................................................................................. 154.2 Plan van aanpak ................................................................................................. 15Bijlagen:1. Overzicht gebruikte documenten2. Overzicht van wetgeving, veldnormen en rapporten3. Overzicht normen per thema4. Toelichting op het inspectieoordeel

1 I NSP EC TIE VOO R DE GEZ O NDHEI DSZ ORG - RAPPO RTRapport van het inspectiebezoekaan Woonzorgcentrum Vreugdehofte Amsterdam op 27 mei 2008Amsterdam, juli 2008