Opnameformulier daghospitalisatie - AZ Sint-Maarten

Opnameverklaring voor daghospitalisatie: kamerkeuze en financiële voorwaardenF1185AV.PDF 09-01-2014Identificatieklever patiënt1. Kamersupplementen - honorariumsupplementen - voorschottenIk heb kennis genomen van de financiële voorwaarden en wens opgenomen te worden en verzorgd OFWEL tegen verbintenistarief (ZONDER honorariumsupplementen). (1)Ik ben er mij bewust van dat mijn vrije artsenkeuze hierdoor beperkt wordt en kies voor het tarief van:een gemeenschappelijke kamer zonder kamersupplementeen tweepatiëntenkamer zonder kamersupplement(5)Het ziekenhuis kan mij geen voorschot vragen (4). OFWEL volgens de verschillende statuten van de artsen (MET eventueel honorariumsupplementen)en ik kies voor het tarief van:een gemeenschappelijke kamer zonder kamersupplementIk weet dat de niet-verbonden artsen mij een honorariumsupplement van 0 % mogen aanrekenen. (2), (3) & (5)een tweepatiëntenkamer zonder kamersupplement(5)Ik weet dat de niet-verbonden artsen mij een honorariumsupplement van 0 % mogen aanrekenen. (2), (3) & (5)een individuele kamermet een kamersupplement van € 35,00 per dagIk weet dat alle artsen mij een honorariumsupplement van 135 % mogen aanrekenen. (2) & (3)een luxekamer dienst materniteit campus Rooienbergmet een kamersupplement van € 54,00 per dageen individuele kamer dienst PAAZmet een kamersupplement van € 26,85 per dageen luxekamer dienst materniteit campus Zwartzustersvestmet een kamersupplement van € 85,00 per dagIk weet dat alle artsen mij een honorariumsupplement van 135 % tot 173 % mogen aanrekenen. (2) & (3)Het ziekenhuis kan mij een voorschot van maximaal 1 keer het kamersupplement vragen (4). AZ Sint-Maarten rekent geenvoorschotten aan.2. Recht op informatieIk weet dat ik het recht heb om informatie te krijgen over de financiële gevolgen van mijn keuze en om door de betrokken artsgeïnformeerd te worden over de kosten die ik zelf zal moeten betalen voor de te voorziene medische behandelingen. Tevens houik er rekening mee dat bepaalde kosten niet op voorhand te voorzien zijn.Ik weet dat de hierboven vermelde bedragen geïndexeerd kunnen worden. In dat geval kunnen ze van rechtswege in de loop vande ziekenhuisopname wijzigen. Ik weet eveneens dat de vermelde tarieven gelden in functie van het wettelijk stelsel van ziekteeninvaliditeitsverzekering waartoe ik behoor. Zo de opname niet valt onder de dekking van dit stelsel, moet ik de verblijfskosten de medische kosten zelf betalen en zullen de bedragen beduidend hoger liggen.Ik bevestig als bijlage bij deze opnameverklaring een verklarend document ontvangen te hebben omtrent de toepassing van dekamer- en honorariumsupplementen alsook een overzichtslijst omtrent de kost van de courante parafarmaceutische producten envan de diverse goederen en diensten, van toepassing in het AZ Sint-Maarten.Ik ga akkoord met de factuurvoorwaarden die opgenomen zijn in het toelichtingsdocument bij de opnameverklaringVoor bijkomende inlichtingen kan men steeds terecht bij de dienst facturatie met telefoonnummer 015/30 37 00.Opgemaakt te Mechelen/Duffel (schrappen wat niet past) op ……………………………… in twee exemplarenvoor een behandeling die start op ……………………………. en geldig vanaf ………………………… tot maximum………………..Voor de patiënt of zijn vertegenwoordigerVoor het ziekenhuisvoornaam, naam van de patiënt of zijn vertegenwoordigermet rijksregisternummerJan Ennekens - Algemeen DirecteurDeze informatie van persoonlijke aard wordt u gevraagd door de beheerder van het ziekenhuis met het oog op een correcte behandeling van uw dossier en de facturatievan uw ziekenhuisopname. De Wet van 08-12-1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, verleent utoegang tot uw gegevens en geeft u het recht deze te corrigeren.

F1185AV.PDF 09-01-20143. Overzicht van de wettelijk vastgelegde financiële voorwaarden en deze van het ziekenhuis3.1 kamersupplementen per daggemeenschappelijke kamer Tweepatiëntenkamer (5) Individuele kamer Luxekamergeen kamersupplement geen kamersupplementen € 35,00 € 54,00 dienst materniteit campus Rooienberg€ 26,85 dienst PAAZ € 85,00 dienst materniteit campus Zwartzustersvest3.3 honorariumsupplementen (5)Gemeenschappelijke kamer (5) Tweepatiëntenkamer (5) Individuele kamer Luxekamerverbonden artsen 0 % 0 % 135 % 135 % tot 173 % dienst materniteitniet-verbonden artsen 0 % 0 % 135 % 135 % tot 173 % dienst materniteit4. TOELICHTING BIJ DE VOETNOTENDe patiënt die voor een bepaald kamertype kiest, aanvaardt de ermee gepaard gaande financiële voorwaarden inzake kamersupplementen enhonorariumsupplementen. Indien de patiënt buiten zijn wil verblijft in een hoger kamertype, gelden de financiële voorwaarden van het kamertype waarvoor de patiënt gekozen heeft(voorbeeld: tweepatiëntenkamer gekozen en individuele kamer gekregen voorwaarden van de tweepatiëntenkamer worden toegepast). Indien de patiënt buiten zijn wil verblijft in een lager kamertype, gelden de financiële voorwaarden van het kamertype waarin de patiënt effectief verblijft.(voorbeeld: individuele kamer gekozen en tweepatiëntenkamer gekregen voorwaarden van de tweepatiëntenkamer worden toegepast).(1) Verbintenistarief: men past de erelonen toe zoals overeengekomen in het kader van het akkoord geneesheren-ziekenfondsen, dus zonder honorariumsupplementen.(2) De lijst met het statuut van de artsen (verbonden of niet-verbonden) kan op eenvoudige vraag geraadpleegd worden.(3) De honorariumsupplementen zullen gefactureerd worden door het ziekenhuis of door de dienst centrale inning. Betaal deze niet rechtstreeks aan deartsen. Aarzel niet om u te informeren over het percentage honorariumsupplement dat de betrokken arts toepast.(4) De betaling van het voorschot is onderhevig aan het afleveren van een ontvangstbewijs. Het (de) betaalde voorschot(ten) zal (zullen) van het totaalbedrag vanuw factuur afgetrokken worden.Gemeenschappelijke kamer Tweepatiëntenkamer Individuele kamerMaximumbedrag van de voorschotten € 0 € 0 Max. € 85,00(5) Sommige beschermde categorieën zijn in bepaalde gevallen vrijgesteld van honorariumsupplementen. Voor meer informatie omtrent de kamer- enhonorariumsupplementen wordt verwezen naar het verklarend document in bijlage.(6) Voor een reeks van behandelingen in dagziekenhuis volstaat het om éénmalig de opnameverklaring te ondertekenen. Als patiënt heeft u de mogelijkheid om uwkeuze aan te passen d.m.v. een nieuwe opnameverklaring.

F1185AV.PDF 09-01-2014OVERZICHTSLIJST MET DE PRIJZEN VAN DE DOOR HET ZIEKENHUISAANGEBODEN GOEDEREN EN DIENSTENKamercomfort (verhuur van diensten en producten)- Telefoongesprekken: tarieven gebaseerd op gespreks-,onderhouds- en beheerskostenHotelkosten voor begeleidende persoon- pediatrie all-in: 30 € - materniteit luxekamer bed & breakfast: 50 €- materniteit éénpersoonskamer bed & breakfast: 20 € - materniteit luxekamer all-in: 65 €- materniteit éénpersoonskamer all-in: 35 € - andere afdelingen: 35 €Voeding en dranken- water buiten de maaltijden: forfaitair bedrag 1,00 €/dag - andere producten: verkrijgbaar in de cafetaria aan de daargeafficheerde prijzenNiet terugbetaalbare producten geleverd door de ziekenhuisapotheek- sproeistaafje: 5,30 € - Erceflora capsules: 0,65 €- Topcal D3 zakje: 0,26 € - Cavilon Spray: 16,03 €- K-Y Steriel glijmiddel: 0,037 € per gram - BSS Opl. Flacon 500 ml: 20,62 €- Perio-Aid mondwater: 7,64 € - Tensoplast: tussen 12,63 € en 17,91 €- Magnetop PR zakje: 0,49 € - Bio-Ijzer PR capsules: 0,11 €Andere producten geleverd door de ziekenhuisapotheek en mee te nemen naar huis- kraamset (verzorgingsproducten pasgeborene): 12,25 € - Afkolfset steriel: 4,42 €- TED kousen: tussen 23,00 € en 55,00 € naargelang de maat - Tepelhoedjes: 7,00 €- Struva dijkous: tussen 21,00 € en 27,00 € naargelang de maat - Folfusor SV: 30,44 €- Pampers vochtige doekjes: 2,58 € - Cold/Hot Pack: tussen 2,36 € en 5,33 €- Tandenborstel Sensodyne: 3,99 € - Dermalex bodymilk: 6,10 €- Tandpasta Sensodyne: 4,29 €Andere diensten- pedicure en manicure: 15,60 € - kapper: kennisname van tarieven bij aanvraag- was persoonlijk linnen: tarieven ter inzage aan onthaal + 12 %adm. kosten- Ergo-materialen: patiënt ondertekent aanrekeningsformulier enneemt hierbij kennis van prijzen.De prijs voor andere producten en diensten die de patiënt wenst, is op eenvoudige vraag te bekomen bij het ziekenhuis.

F1185AV.PDF 09-01-2014Lijst met tarieven voor de niet door de ziekteverzekering terugbetaalde verstrekkingen en voor deuitzonderlijke supplementen op bepaalde verstrekkingenGewrichtspunctie € 13,03Blaaskatheterisatie € 7,83Maagkatheterisatie € 7,8324-uurs bloeddrukmeting € 26,54Sportcardiologisch onderzoek € 56,42Longfunctiebepaling – eNO-meting € 10,30Onderzoek gangmat valkliniek € 27,36Sedatie bij infiltratie pijnbehandeling (anesthesie door Lemmens via kost) € 54,733-D echografie zwangeren € 100,00OCT-onderzoek € 48,00Subjectieve Refractie € 14,56Intravitreale injectie (bij overschrijding aantal zittingen per jaar) € 84,02ESWT (electroshockwavetherapie)MIBI-scan € 19,53Voetganganalyse € 80,69Botdensitometrie (nucleaire geneeskunde) € 82,09Botdensitometrie (medische beeldvorming) € 46,59Glucosemonitor € 50,64Supplement per uur voor anesthesie bij plastische heelkunde € 166,57Stomatologie: ereloon plaatsen implantaten (prijs per implantaat) € 334,44€ 60,63 (per sessie)Stomatologie: supplement per uur voor anesthesie€ 100,21 (kinderen tot 18 jaar + personen met een handicap)€ 166,57 (volwassenen)Lumbale myelografie (RX) € 86,23Cervicale myelografie (RX) € 120,06RX thorax pré-operatief € 29,86RX thorax pré-operatief + wachtprestaties € 67,18RX schedel (geen ernstig faciaal trauma) € 48,51RX schedel (geen ernstig faciaal trauma) + wachtprestatie € 123,15Virtuele coloscopie € 54,73Toeslag MR-hoofd € 44,25Toeslag MR-hals, borstkas of buik € 44,25Toeslag MR-wervelzuil € 5,07Toeslag MR-lidmaat € 44,25Herhaling uitstrijkje niet-terugbetaalbaar: afname + pathologisch onderzoek € 4,99 en € 22,30Tweede EEG binnen het jaar voor patiënten zonder epilepsie € 69,55Consult podotherapeute € 31,08Consult psycholoog € 45,00Psychometrische onderzoekenConsult diëtiste€ 11,96 per 15 minuten€ 39,00 (eerste consult)Niet vergoedbare tandextracties € 10,00 tot €70,00Hogervermelde bedragen zijn van toepassing sinds 01/01/2014, al deze bedragen zijn indexeerbaar en volgen de gezondheidsindex.Lijst met tarieven voor diverse bijzondere kostenReservatiekost éénpersoonskamer (voor patiënten in weekend) € 35,00Reservatiekost éénpersoonskamer PAAZ (voor patiënten in weekend) € 26,85Verslag bewindvoering € 61,20GipsverbandenVan € 5,60 tot € 50 naargelang de aard van het fixatiemateriaal ende lichaamsdelenMandibulair repositieapparaat € 800Hulpmiddelen Visionaire Techniek € 332,75

F1185AV.PDF 09-01-2014Algemene informatie over de rechtsverhoudingen tussen het ziekenhuis en de beroepsbeoefenaars - centrale aansprakelijkheidWij streven ernaar om u steeds de best mogelijke zorgverlening te bieden.Soms kan er iets fout lopen waardoor uw rechten als patiënt geschonden kunnen worden en waardoor u wenst een klacht in te dienen.Het ziekenhuis is aansprakelijk voor alle beroepsbeoefenaars die in het ziekenhuis werken.Dit wordt de centrale aansprakelijkheid van het ziekenhuis genoemd.Dit betekent dat u een klacht tegen een beroepsbeoefenaar kan indienen bij één centraal punt, namelijk het ziekenhuis.De wet geeft het ziekenhuis evenwel de mogelijkheid om zijn centrale aansprakelijkheid in welbepaalde gevallen uit te sluiten.Het ziekenhuis moet u dan vóór de tussenkomst van de beroepsbeoefenaar, schriftelijk meedelen dat het niet aansprakelijk is voor detekortkomingen van deze beroepsbeoefenaar(s).Dit heeft tot gevolg dat u uw klacht moet indienen bij de beroepsbeoefenaar waarvan u oordeelt dat deze een tekortkomingheeft begaan en niet bij het ziekenhuis.Hierna vindt u de informatie over de rechtsverhouding ziekenhuis - beroepsbeoefenaars, evenals de vermelding of het ziekenhuis zijnaansprakelijkheid al of niet uitsluit voor die beroepsbeoefenaar(s)Categorie Statuut TotaliteitofgedeeltecategorieGeneesheren Zelfstandigen Totaal NeenVroedkundigen Werknemers Totaal JaZorgkundigen Werknemers Totaal JaVerpleegkundigen Werknemers Totaal JaApothekers Werknemers Totaal JaKinesitherapeutenErgotherapeutenPsychologenLogopedistenPodologenVroedkundigenWerknemersZelfstandigenGedeelteGedeelteVallen onder aansprakelijkheid van hetziekenhuisJaNeenKapsterPedicureZelfstandigen Totaal NeenManicureOverigen Werknemers Totaal JaIndien u bovenvermelde informatie (statuut - het ziekenhuis is al dan niet aansprakelijk) wenst te bekomen betreffende een individueleberoepsbeoefenaar (geneesheer, verpleegkundige, …) kan u deze opvragen bij: mevr. Sabine Custers,financieel-administratief directeur, Leopoldstraat 2 te 2800 Mechelen, tel.nr. 015/40.96.80, e-mail: azsintmaarten@emmaus.beGelieve de naam van de beroepsbeoefenaar duidelijk te vermelden.U kan uw vraag voor informatie ten allen tijde stellen, ook na de tussenkomst van de beroepsbeoefenaar.U kan dit schriftelijk of mondeling doen.Het ziekenhuis zal u de informatie schriftelijk verstrekken binnen de 5 werkdagen na ontvangst van de vraag.Ontvangsbewijs van de patiënt (of zijn vertegenwoordiger): (1 exemplaar voor de patiënt en 1 voor het ziekenhuis)Ik, ondergetekende, bevestig deze informatie ontvangen te hebben vóór elke tussenkomst van de beroepsbeoefenaar(s).Ik verklaar deze informatie gelezen en begrepen te hebben.Naam:Datum:Plaats:Handtekening: