Vitamine D en calcium - vzw farmaka asbl

More documents

Recommendations

Info

6jaargang 20 februari 2013 geneesmiddelenbrief2.2 Interactiesmet calciumzoutenOrale calciumzouten verminderen deabsorptie van tetracyclines (behalvevan doxycycline en minocycline), chinolonen,fluorides, bisfosfonaten enestramustine 38 .2.3 Calcium en hetcardiovasculair risicoUit een meta-analyse (15 RCT’s, n =12000, hoofdzakelijk blanke vrouwen,gemiddeld 75 jaar), gepubliceerd in2010, blijkt na een behandeling metcalciumsupplementen gedurende 2 tot5 jaar een significante stijging van deincidentie van myocardinfarct (RR =1,31) 44 . Deze meta-analyse kent echterverschillende beperkingen, in het bijzonderdat de gebruikte bronnen niettoelaten om een causaal verband tussende inname van calcium en de cardiovasculairevoorvallen te leggen 45 .Onderzoek op basis van gegevensuit de Women’s Health Initiative Calcium/VitaminD Supplementation Studymaakt onderscheid tussen vrouwendie calciumsupplementen innamen vanbij het begin van de studie (8429ontvingen in de loop van de studiecalcium plus vitamine D en 8289 eenplacebo) en tussen de vrouwen die ditinitieel niet kregen (9747 kregen in deloop van het onderzoek calcium plusvitamine D en 9817 een placebo). Deresultaten van dit onderzoek tonendat er in de eerste groep een verhoogdrisico op myocardinfarct ofvan coronaire revascularisatie optrad(Hazard Ratio 1,16 met 95%BI: 1,01 tot1,34), maar voor alle andere cardiovasculairecriteria zijn de 95%BI nauwelijkssignificant 46 . De auteurs van dezepublicatie combineren vervolgens deresultaten van deze studie met die van2 RCT’s over een associatie van calciumen vitamine D en tonen op diemanier een verhoogd risico op myocardinfarct,CVA en die twee samen.De onderwaarde van de 95%BI benadertechter steeds zeer dicht 1, voorwat het relatieve risico betreft. Dit betekentdat er nauwelijks verschil is aante tonen, wat twijfels doet ontstaanover het klinisch belang van de bekomenresultaten. Tenslotte toont eenmeta-analyse van alle studies met calciumsupplementen,al dan niet samenmet vitamine D, eveneens een stijgingvan het risico op myocardinfarct (RR= 1,24; 95%BI: 1,07 tot 1,45), op CVA(RR = 1,15; 95%BI: 1,00 tot 1,32), opinfarct en CVA samen (RR = 1,15;95%BI: 1,03 tot 1,27) 46 . Andermaal zijnde cijfers weinig overtuigend. Ookmaakt het combineren van studiesmet inname van calcium zonder vitamineD en calcium met vitamine D heter voor de clinicus niet eenvoudigerop om deze cijfers te interpreteren.Recenter onderzoek (een RCT over5 jaar, waarna observatie gedurendenog eens 4,5 jaar) kon geen stijgingvan overlijden of hospitalisatie tengevolge van cardiovasculaire oorzakenaantonen bij 1460 vrouwen (bijhet begin van de studie gemiddeld 75jaar). De resultaten suggereren zelfseen daling van het risico bij vrouwenmet een cardiovasculair voorval in devoorgeschiedenis 47 . Een prospectiefcohortonderzoek over een duur van 11jaar levert geen eenduidige resultatenover het verband tussen het optredenvan myocardinfarct en de totalecalcium inname (voeding + supplementen),opgedeeld in kwartielen 48 .Algemeen wordt voorzichtigheid geadviseerdbij het toedienen van calciumsupplementenbij personen meteen verhoogd cardiovasculair risico.Een toename van de incidentie vanmyocardinfarcten is waarschijnlijk alleenmogelijk door het toedienen vancalciumsupplementen en niet doorcalcium uit de voeding 44 . In de eerdergeciteerde prospectieve cohortstudieis het risico op myocardinfarct verhoogdbij gebruikers van calciumsupplementenversus niet-gebruikers,vooral in het geval van gebruik vansupplementen zonder inname van calciumvia de voeding 48 . Verder onderzoekop lange termijn met voldoendepower is nodig om dit potentieelgevaar van verhoogd risico op myocardinfarctaf te wegen tegenover devoordelen op gebied van fractuurpreventie.Er is onvoldoende evidentie om eenverhoogd cardiovasculair risico doorgebruik van calciumsupplementenuit te sluiten. Dit risico is niet aangetoondbij inname van calcium via devoeding.3 Osteoporose3.1 Calcium en vitamineD in de preventie vanosteoporotische fracturenEen meta-analyse gepubliceerd in2007 toonde het belang aan van hettoedienen van calcium (in een dosisvan minstens 1200 mg per dag) metof zonder vitamine D aan personenouder dan 50 jaar (het overgrote deelvrouwen) in de preventie van osteoporotischefracturen 49 .Een systematisch literatuuroverzichtvan de Cochrane Collaboration uit2009 toont aan dat de combinatie vancalcium en vitamine D het risico opheupfracturen doet dalen, terwijl vitamineD alleen hiervoor niet werkzaamis. De werkzaamheid was echter slechtsduidelijk bij geïnstitutionaliseerdevrouwen die dagelijks 700 tot 800IU vitamine D en 1200 mg elementaircalcium innamen, met name in tweestudies die in totaal 3853 personenincludeerden, waarvan de vitamine D-spiegel laag was bij inclusie in de studie(respectievelijk 40 en 21 nmol/l inde twee groepen voor het begin vande interventie) 50 . Deze meta-analysevan de Cochrane Collaboration werdrecent teruggetrokken.Een meta-analyse uit 2010 gebaseerdop individuele gegevens (7 studies,68516 personen) toont dat er bij personenvan gemiddeld 70 jaar (gaande
7van 62 tot 85 jaar) met een forsemeerderheid vrouwen (85%), bij preventieveinname van 10 µg (400 IU)vitamine D samen met calcium, eenvermindering van alle fracturen (NNT= 213 voor een behandeling van 3 jaar,NNT = 111 na de leeftijd van 70 jaar)en van heupfracturen (NNT = 225voor 70-plussers en 548 voor personenzonder eerdere fractuur) optreedt51 . Het toedienen van vitamineD alleen (dus zonder toevoeging vancalcium) blijkt niet werkzaam in subgroepanalyses.Een andere meta-analyse van 15 RCT’s(n = 52915; gemiddelde leeftijden van53 tot 85 jaar; geïncludeerde vrouwenvan 24 tot 100%) laat een daling zienvan fracturen met de combinatie vanvitamine D + calcium (NNT = 76;95%BI: 44 tot 909), maar niet met vitamineD alleen 30 . De auteurs van dezemeta-analyse wijzen er op dat het effectvan vitamine D-toediening samenmet calciumsupplementen waarschijnlijkminder uitgesproken is bij nietgeïnstitutionaliseerdepersonen danbij geïnstitutionaliseerde.Een recente meta-analyse verzameltde individuele gegevens van 31.022personen ouder dan 65 jaar ( gemiddeldeleeftijd 76 jaar, 91% vrouwen)en probeert de dosis vitamine D (metof zonder calcium) te bepalen dienoodzakelijk is om breuken te voorkomen35 . Deze meta-analyse toont aandat voor alle doseringen vitamine Dsamen de daling van het aantal heupfracturenstatistisch niet significant is(HR = 0,90; 95%BI: 0,80 tot 1,01).Dit in tegenstelling tot voor alle nietvertebralefracturen (HR = 0,93;95%BI: 0,87 tot 0,99). In een heranalysevan de gegevens in functie van detoegediende dosis vitamine D wordt,voor een gemiddelde dosis van 800IU vitamine D (grenzen: 792 tot 2000IU), de daling van de fractuurincidentiewel significant: HR = 0,70 (95%BI:0,58 tot 0,86) voor reductie vanheupfracturen en HR = 0,86 (95%BI:0,76 tot 0,96) voor alle niet-vertebralefracturen. Deze gegevens zijn gelijkvoor alle subgroepen, in functie vanleeftijd, levenswijze, initiële 25OHDconcentratieof inname van calciumsupplementen.Ter herinnering: het eenmalig toedienenvan een zeer hoge dosis vitamineD (500000 IU) aan vrouwen die minstens70 jaar oud zijn bleek schadelijk(een hoger valrisico en meer breuken)16 .De recente NHG-Standaard raadteveneens het gebruik aan van vitamineD (met voldoende calciuminname) ingeval van een verhoogd fractuurrisico37 . De kans op een fractuur neemttoe na de leeftijd van 50 jaar, in gevalvan een eerdere vertebrale fractuurof een voorafgaande niet-vertebralefractuur als gevolg van een val of eenmineur trauma. Dit risico kan ook verhoogdzijn volgens een algoritme datrekening houdt met een leeftijd ≥ 60jaar, ondergewicht (BMI < 20 kg/m 2of een gewicht < 60 kg), een nietrecenteniet-vertebrale fractuur nade leeftijd van 50 jaar en een oudermet een voorgeschiedenis van heupfractuur.De toe te dienen dosis vanhet calciumsupplement is afhankelijkvan de calciuminname via voeding.De aanbevolen dosis van vitamine D is800 IU.Op basis van de literatuurgegevenskan men, in het kader van de preventievan osteoporotische fracturen,het toedienen van een vitamine D-supplement (800 IU tot 2000 IU perdag) samen met voldoende calciuminname(1200 mg/dag) aanbevelenvoor alle oudere geïnstitutionaliseerdepersonen en wanneer er eenverhoogd fractuurrisico bestaat. Ingeen enkele richtlijn wordt de behandelingsduurgespecificeerd (ofbeperkt in tijd)Voor de groep van (oudere) nietgeïnstitutionaliseerdepersonen zijn erte weinig gegevens voorhanden om teoordelen over het nut en de nadelenvan het toedienen van meer dan 400IU vitamine D 3samen met 1000 mgcalcium als primaire fractuurpreventiebij postmenopausale vrouwen 34 . Erwordt aanbevolen om aan deze vrouwengeen vitamine D ≤ 400 IU samenmet calcium voor te schrijven.Men veronderstelt dat, indien de calciuminnamevia de voeding aan denormen voldoet, vitamine D alleen(dus zonder calciumsupplement) hetbotverlies bij vrouwen kan tegenhouden,maar hiervoor bestaat geenformeel bewijs 1 . We willen eraan herinnerendat vier (of vijf, afhankelijk vande bron) eenheden melkproducten(glazen melk of kaas) per dag wordenaanbevolen 37,38 .In de huidige literatuurgegevenskan geen bewijs gevonden wordenwaaruit blijkt dat systematisch toedienenvan vitamine D of calciumsupplementenaan niet-geïnstitutionaliseerdepersonen nuttig zou zijn.3.2 Calcium voor personen diebehandeld worden voorosteoporoseDe referentiebehandeling van osteoporosebij verhoogd fractuurrisico iseen therapie met bisfosfonaten 37 . Dezebehandeling is ook het best bestudeerd.Een evaluatie van het nut vande verschillende bisfosfonaten kanmen terugvinden in het hoofdstuk‘Osteo-articulaire aandoeningen’ vanhet WZC-Formularium.Indien de aanvoer via de voeding vancalcium en vitamine D niet volstaatmoeten beide steeds aan een behandelingmet bisfosfonaten worden toegevoegd.In de klinische studies metalendronaat bijvoorbeeld kregen depatiënten een calciumsupplement van500 mg per dag (dit supplement werdenkele uren na de inname van alendronaattoegediend).De lijst met referenties kan geraadpleegdworden op de website:www.formularium.be
Page 1 and 2: Uitgave van vzw Farmakajaargang 20
Page 3 and 4: 31.5 Bewezen nut vanhet toedienen v
Page 5: 5De resultaten van dergelijk onderz
Page 9 and 10: 9cal Guideline CG101, June 2010.htt
Page 11 and 12: 11diepe sedatie. Deze laatste groep

Vitamine D en calcium - vzw farmaka asbl

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?