Beheersing bouwrisico's veroorzaakt door externe partijen

Beheersing bouwrisico’s veroorzaakt doorexterne partijenBeheersing van brand – en waterschaderisico’s met mogelijke schade aan eigendommentijdens bouwprojecten in ziekenhuizen.Afstudeerrapport Wouter WissinkJuni 2011

Beheersen bouwrisico´s veroorzaaktdoor externe partijenAfstudeerrapport: Datum: 5 juni 2011Status: eindrapportAuteur:Wouter Wissinkwwissink@chubb.comAfstudeerbegeleider:Tweede begeleider:Prof. ir. J.I.M. HalmanDr. S.H.S. Al‐jibouriUniversiteit:Studierichting:Universiteit TwenteMaster Risico Management2/78

Woord voorafVoor u ligt het eindverslag van mijn studie risk management aan de Universiteit Twente.De wens om ooit een universitaire studie te volgen en meer inzicht te krijgen in dewetenschappelijke achtergronden van risicomanagement is hiermee in vervullinggegaan.Hiermee laat ik ook 2,5 jaar studie achter mij. De studie ging gecombineerd met mijndagelijks drukke gezinsleven en een voltijds baan als manager bij een verzekeringsmaatschappij.Mijn dank gaat in eerste instantie uit naar mijn vrouw en kinderen, die denodige aandacht hebben moeten missen gedurende deze 2,5 jaar, doch mij altijdgesteund hebben en die mij af en toe weer terugbrachten in het dagelijkse leven.Tevens gaat mijn dank uit naar mijn werkgever die heeft toegestaan dat ik de collegesonder werktijd heb kunnen volgen. Tenslotte gaat mijn dank uit naar een ieder die mijgeholpen heeft bij het voltooien van dit verslag en in het bijzonder naar de heer VanVliet, projectleider van het Amphia ziekenhuis, de heer Klous, veiligheidskundige bij hetVU Medische Centrum en de heren Halman en Al‐Jibouri, mijn afstudeerbegeleiders vande Universiteit Twente.Dit verslag en mijn studie zijn grotendeels tot stand gekomen tijdens mijn vele reizenvoor mijn werk in Nederland en Europa. Elk verloren uurtje in de bus, trein, hotel ofvliegtuig ging naar mijn studie. Door deze uren optimaal te benutten is het mij geluktmijn tijd zo efficiënt mogelijk in te delen en deze studie af te ronden binnen debeschikbare tijd.Sleeuwijk, Juni 2011Wouter Wissink3/78

SamenvattingZiekenhuizen verbouwen continu. Ze moeten voldoen aan de eisen van de tijd, zoals hetplaatsen van nieuwe (grotere) apparatuur of het voldoen aan aanvullende eisen van deoverheid. Tijdens een dergelijke bouw of verbouw van een ziekenhuis manifesteren zichdiverse risico’s. Het betreft hier onder ander risico’s die het bouwproject zelf betreffen,overschrijdingen van de projectsom, infectierisico’s, patiënt veiligheid etc. Een risico datechter onderbelicht blijft, is schade aan eigendommen van het ziekenhuis, die ontstaattijdens een project. Het betreft hier vooral water en brandrisico’s. De laatste jarenhebben zich diverse grote schades voorgedaan. Deze schades variëren tussen de €50.000 tot € 5.000.000,‐ en hebben een groot aandeel in de verzekerde schades endrukken daardoor op de verzekeringspremies. In dit rapport wordt eenrisicomanagement protocol ontwikkeld om deze risico’s te beheersen en zodoendeverzekerde schades te verminderen. Het onderzoek is in eerste instantie afgebakend totbrand ‐ en waterschades.Een dergelijk protocol moet voldoende praktisch zijn, zodat het onmiddellijk kan wordentoegepast zonder dat er sprake is van diepgaande risico ‐ en of veiligheidsmanagementkennis bij de ziekenhuizen aangezien deze kennis niet bij elk ziekenhuis aanwezig is.Aanvullend moet het gebaseerd zijn op wetenschappelijke modellen en theorieën.Daarom is er naast overleg met mensen uit de praktijk veel literatuuronderzoekgepleegd. Er zijn onder andere gesprekken gevoerd met schade‐experts, risicoingenieurs van verzekeringsmakelaars en verzekeraars evenals veiligheidsmanagers,gebouwenbeheerders en projectleiders van ziekenhuizen.Allereerst is er onderzoek gedaan naar de achterliggende oorzaken van schades die zichhebben voorgedaan de afgelopen 5 jaar. De vraag hierbij gesteld is, of de achterliggendeoorzaken van deze schades, wezenlijk anders zijn dan de achterliggende oorzaken vanpersoonlijk letsel. Omdat uit het onderzoek blijkt dat de oorzaken niet wezenlijkverschillen van schades, die tot persoonlijk letsel leiden, zijn theorieën en methodes diegebruikt worden om deze risico’s te beheersen, ook gebruikt om dit protocol teontwikkelen. De schades zijn onderzocht met behulp van de Accident Root CausesTracing Model (ARCTM) van Abdelhamid (2000). Dit is een model dat specifiek gebruiktwordt om ongevallen in de bouw te onderzoeken. De achterliggende oorzaken zijn doormiddel van een enquête getoetst bij een aantal experts. De twee belangrijksteachterliggende oorzaken zijn houdingsproblemen van de uitvoerder van het werk enmanagement tekortkomingen van zowel het ziekenhuis als de aannemers.Vervolgens zijn er stapsgewijs beheersmaatregelen opgesteld. Voor het vaststellen vandeze beheersmaatregelen is een project op een logische wijze gevolgd. Door toepassenvan risico, ‐ en veiligheidsmanagementmodellen en theorieën op de verschillendestappen van een project zijn er 12 beheersmaatregelen ontworpen. De belangrijkstebeheersmaatregelen hebben betrekking op het toewijzen van risico’s naar de juiste4/78

partijen. Nu wordt de identificatie en het nemen van bijpassende beheersmaatregelenvan risico’s meestal bij de aannemer neergelegd, terwijl dit beter (deels) geïdentificeerden beheerst kan worden door het ziekenhuis zelf. Ook dient er rekening te wordengehouden met het gedrag van, en de perceptie op, risico’s door de uitvoerders van hetwerk. Aanvullend dienen risico’s zo objectief mogelijk te worden vastgesteld. Tenslottedient de risicomanagementcyclus in acht te worden genomen. Dit betreft hetactualiseren, beheersen, uitvoeren van beheersmaatregelen en evalueren van de risico’stijdens alle fases van een project.Vervolgens is een protocol ontwikkeld voor het beheersen van schade ontstaan tijdenswerkzaamheden van derden. Dit protocol bestaat uit 13 stappen. Hierbij wordt gebruikgemaakt van checklisten en standaard beheersmaatregelen om de objectiviteit zoveelmogelijk te waarborgen. Deze objectiviteit is noodzakelijk omdat deze risico’s, in eenwillekeurig ziekenhuis, zo weinig voorkomen, dat niet verwacht kan worden dat dezerisico’s op alleen eigen kennis geïdentificeerd en beheerst kunnen worden.Tenslotte is het protocol getoetst door het voor te leggen aan een aantal medewerkersvan ziekenhuizen die dagelijks met deze problematiek te maken hebben. Tevens is eenvoorbeeld uitgewerkt aan de hand van een bekende schade. Dit voorbeeld dientbehalve als toetsing ook als hulpmiddel voor het toepassen van het protocol en isdaarmee onderdeel van het protocol.Het protocol vormt echter een eerste stap in het beheersen van risico’s veroorzaaktdoor werkzaamheden door derden. Door het protocol te gebruiken en ervaringen tedelen kan deze aangepast worden en kunnen de bijgevoegde checklisten bijgewerktworden. Hierdoor wordt het protocol een levend document dat meegaat met de tijd enzich aanpast aan nieuwe risico’s.5/78

SummaryHospitals are continuously under construction. Buildings have to be renovated andinstallations have to be renewed due to newer and larger equipment or requirementsfrom the government. During these activities several risks may occur. These risks varyfrom construction risks, financial and contractual risks up and including infection and lifesafety risks. A risk which is underestimated is damage to properties of the hospitalcaused by third parties. During the last few years several of these risks manifestedthemselves in large losses. These losses vary from € 50.000, ‐ to € 5.000.000, ‐ andconstitute a large part of the insurance losses in hospitals, moreover they have anegative effect on the earned insurance premiums. In this report a risk managementprotocol has been developed to control these property damages and decrease theinsured losses.Such a protocol needs to be practical so that it can be used instantaneously by thehospitals without having thorough knowledge of risk ‐ and safety management. Inaddition it has to be based on scientific models and theories. Therefore besides researchof literature there has been an intensive consultation with experts such as loss adjustersand loss prevention specialists from insurance brokers and companies as well as safetymanagers, property managers and project leaders from hospitals.The study started with an inquiry into the root causes of losses which occurred the lastfive years. The question was, whether these root causes differ from the root causes oflosses related to personal injury. Since these root causes were found to be the same,existing models and theories could be applied. The research has been performed using amethodology called “Accident Root Causes Tracing Model” (ARCTM) from Abdelhamid(2000). This model has specially been developed to investigate personal injury in theconstruction industry. The root causes were verified through a survey amongst experts.The two main root causes which were found were an attitude problem of the workerand lack of management control. The latter concerns, the hospitals and the constructioncompanies.Subsequently control measures have been developed. To determine these controlmeasures a project has been followed on all steps of the process. By applying risk andsafety management models and theories on the several steps of a project a number ofcontrol measures have been determined. All together twelve control measures weredeveloped. The most important measures are related to the allocation of risks to theright party. At the moment risks are allocated to the contractor, while the identificationof severe risks had better be allocated to, and managed by, the hospital. Also thebehaviour and the perception on risks of the actors should be borne in mind and risksneed to be determined in an objective way. Finally the risk management sequence6/78

should be followed. With this we mean the update, managing, applying of controlmeasures and evaluation of risks during all phases of a project.Next a protocol has been built to control and manage fire and water related risks whichoccur during construction work and threaten properties of hospitals. This protocolconsists of 13 steps. Hereby several checklists and standard control measures could beused to be sure the identification and management of risks are as objective as possible.This objectivity is needed as one cannot expect that a randomly chosen hospital is ableto identify and manage these type of severe risks based on their own knowledge.Finally the protocol has been verified by discussing the protocol with several employeesof hospitals who are involved in these issues. Also an example has been elaborated byapplying the protocol to an actual loss. This example is also part of the protocol as it canassist in applying it.The protocol is however a first step in controlling risks caused by third parties duringconstruction work in hospitals. By applying the protocol, experiences can be shared, andthe protocol can be adapted where needed. Also the supplementary checklists can beadjusted. In doing so the protocol becomes a living document that will change in courseof the time and depending on risks.7/78

Inhoudsopgave:1 Onderzoeksopzet ........................................................................................................ 91.1 Aanleiding tot onderzoek.................................................................................... 91.2 Probleem en doelstelling .................................................................................... 91.3 Onderzoeksvragen ............................................................................................ 111.3.1 Hoofdvraag................................................................................................ 111.3.2 Deelvragen ................................................................................................ 111.4 Onderzoeksmodel............................................................................................. 121.5 Onderzoeksmateriaal........................................................................................ 131.6 Begrippenkader................................................................................................. 141.7 Afbakening ........................................................................................................ 151.7 Onderzoeksstrategie......................................................................................... 182 Onderzoek schadeoorzaken...................................................................................... 192.1 Inleiding............................................................................................................. 192.2 Theorieën schadeoorzaken............................................................................... 192.3 Schade‐analyses................................................................................................ 212.3.1 Theorie schadeonderzoek......................................................................... 212.3.2 Aanpak onderzoek casestudies................................................................. 232.3.3 Casestudies ............................................................................................... 272.4 Resultaat schadeonderzoek.............................................................................. 363 Ontwerpen beheersmaatregelen ............................................................................. 393.1 Inleiding............................................................................................................. 393.2 Theorie beheersmaatregelen ........................................................................... 393.2.1 Voorzienbaarheid van risico´s................................................................... 393.2.2 Houding werknemers................................................................................ 423.2.3 Risicobepaling ........................................................................................... 443.2.4 Risico‐identificatie..................................................................................... 463.2.5 Projectmanagement ................................................................................. 483.2.6 Verantwoordelijkheid risico´s ................................................................... 503.3 Interviews met experts ..................................................................................... 533.4 Samenvatting beheersmaatregelen.................................................................. 544 Ontwerpen protocol ................................................................................................. 564.1 Inleiding............................................................................................................. 564.2 Eisen aan het protocol ...................................................................................... 564.2 Huidig risicomanagementprotocol ................................................................... 584.3 Nieuw risicomanagementprotocol ................................................................... 604.4 Toetsing............................................................................................................. 715 Conclusies en aanbevelingen......................................................................................... 745.1 Conclusies ............................................................................................................... 745.2 Aanbevelingen ........................................................................................................ 75Literatuurlijst / Bibliografie............................................................................................... 77Artikelen en boeken...................................................................................................... 77Bijlagen.............................................................................................................................. 78

Hiervoor worden wetenschappelijke risicomanagement theorieën, methodes enprotocollen bestudeerd en op basis van de literatuur een nieuw protocol opgezet. Doordit protocol toe te passen op de huidige protocollen in ziekenhuizen kan wordenbepaald in hoeverre de huidige modellen effectief zijn en waar ze verbeterd kunnenworden.1.4 OnderzoeksmodelHet doel van dit onderzoek is om schade als gevolg van werkzaamheden door derden,tijdens bouw ‐ of verbouwingswerkzaamheden aan eigendommen van ziekenhuizen tebeperken of te voorkomen. Dit wordt uitgevoerd door te onderzoeken welk methodesvan risico ‐ c.q veiligheidsmanagement al aanwezig zijn en voorstellen te doen om dezemethodes te verbeteren door onderzoek te doen naar bestaande risico, ‐ enveiligheidsmanagement theorieën en protocollen. Vervolgens worden deze toegepastop de huidige protocollen. Hieruit wordt een nieuw risicomanagement protocolontwikkeld en getoetst.Het feit dat schade ontstaat tijdens bouw – of verbouwingswerkzaamheden is een feiten is onderbouwd door bekende schadescenario´s bij verzekeraars. Deze schades zulleneerst worden onderzocht. Doelstelling van dit deel van het onderzoek is om deachterliggende oorzaken vast te stellen van deze schades en te beoordelen of dezewezenlijk anders zijn dan oorzaken van letselschade. Naar laatstgenoemde oorzaken isal veel onderzoek verricht (Heinrich, 1959, Abdelhamid, 2000, Hale 1998, Hudson,1998). Indien de conclusies van dit deel van het onderzoek wezenlijk anders zijn kanhiermee rekening worden gehouden tijdens het ontwerpen van het protocol.Vervolgens zal een protocol worden ontwikkeld om deze schades beter te kunnenbeheersen.In figuur 1.2 is een schematische weergave van het onderzoeksmodel weergegeven.12/78

Vooronderzoekopgetredenschades inziekenhuizenHuidige risicomanagementprotocollentijdens bouwprocesseninziekenhuzenTheorie risicomanagementmethodestijdens bouwprocessenAnalyse resultatenvan voorgaandeonderzoeken enprotocollenProtocol werkzaamhedenderden inziekenhuizenToetsingConclusiesen aanbevelingenTheorieënRisico- enveiligheidsmanagementHuidig beleidrisico managementtijdens bouwwerkzaamhedenFiguur 1.2: schematische weergave onderzoeksmodelDoor het uitvoeren van een vooronderzoek naar huidige schades in ziekenhuizen tijdensbouwprojecten en bestudering van het bouwproces, huidige risico managementprotocollen en de theorieën over risico‐ en veiligheidsmanagement en door deze tevergelijken met het huidige bouwproces kan er een afgestemd protocol wordenopgesteld en getoetst waardoor verzekerde risico´s tijdens het bouwproces beterkunnen worden beheerst.1.5 OnderzoeksmateriaalHet onderzoeksmateriaal bestaat onder andere uit schaderapportages van expertisebureaus.Voor het praktijkdeel van dit onderzoek zijn interviews gehouden met expertsen vertegenwoordigers van ziekenhuizen, expertisebureaus, collega‐verzekeraars enpreventieadviseurs van makelaars. Zie bijlage 1 voor een overzicht van personen. Ookmijn eigen ervaringen en die van directe collega’s met desbetreffende schades enrisicomanagement protocollen zijn gebruikt. Deze ervaringen zijn onder anderevastgelegd in interne rapportages. In totaal zijn ca. 25 deskundigen betrokken bij hetonderzoek.13/78

Voor de theorie voor dit onderzoek is gebruik gemaakt van wetenschappelijke literatuurover veiligheidsmanagement en risicomanagement. Specifiek is voorgaande literatuurdoorgenomen met betrekking tot de bouwsector. Er is onder andere gezocht naarliteratuur in de databases van de UTwente, Picarta, Google Scholar en Google. Hiervoorzijn de volgende zoekwoorden gebruikt:• Safety management, safety engineering, industrial accident prevention, accidentand incident analyses. Risk management construction industry, loss controlprotocols, accident causation models. Hospital safety management, hospitallosses and damages, risk allocation, risk management protocols or procedures,Heinrich (1959). Veelal is een combinatie van deze zoekwoorden gebruikt ombetere resultaten te krijgen.Tevens is de database van afstudeerprojecten van de Utwente doorgenomen waarbij isgezocht naar overeenkomende onderzoeken. Een bron van informatie was ook SafetyScience van Elsevier. In deze databases en in wetenschappelijke literatuur verstrektvanuit de opleiding MRM is naar referenties gezocht die relevant kunnen zijn voor hetonderzoek.Tenslotte zijn websites en richtlijnen van andere verzekeraars beoordeeld bijvoorbeeldFM Mutual en HDI evenals een handboek nieuwbouw ziekenhuis van Chubb InsuranceCompany of Europe SA1.6 Begrippenkader.Om het onderzoek goed af te bakenen wordt hieronder een definitie van debelangrijkste terminologie gegeven.• Risico: Onder risico´s wordt hier verstaan risico´s die verzekerd zijn onder deuitgebreide all‐riskpolis van Chubb Insurance Company of Europe. Dit houdt inalle van buiten komend onheil dat plotseling en onvoorzien optreedt en totmateriele schade leidt.• Ziekenhuis: Onder ziekenhuis wordt verstaan de toezichthouders, projectleidersen bouwbetrokkenen die werken in opdracht van het ziekenhuis om toezicht tehouden op het bouwproces of/en te begeleiden namens het ziekenhuis.• Bouwproces: Onder het bouwproces wordt verstaan het bouwproces dat doorziekenhuizen gevoerd wordt bij aanbesteding van bouwprojecten ten behoevevan nieuwbouw of verbouw en waarbij een derde partij (aannemer) betrokken isen waarbij de (ver)bouw werkelijk plaatsvindt in de vorm van een fysiekeactiviteit (het project). Het betreft hier het hele traject van aanbesteding totoplevering.14/78

• Derden: Derden zijn alle aannemers of andere partijen die fysieke werkzaamhedenuitvoeren in een ziekenhuis en hiervoor zijn gecontracteerd door hetziekenhuis.• Risicomanagement: Onder risicomanagement wordt hier verstaan het proceszoals omschreven in ISO 31000 teneinde de risico´s zoals aangegeven in dedefinitie hierboven effectief te kunnen beheersen. Dit proces houdt in hetvaststellen van de context van de risico´s, de risicobeoordeling en derisicobehandeling. De risicobeoordeling bestaat uit een risico‐identificatie,analyse en evaluatie van de risico´s.• Risicobeheersing: Onder beheersing van risico´s wordt verstaan de risicobeoordeling en behandeling (ISO 31000).• Management: tenzij anders vermeld wordt onder management in de casestudiesin dit kader verstaan, zowel het management van het ziekenhuis als debouwplaats.• Werknemer: Met werknemer wordt de uitvoerder van het werk bedoeld. Ditbetreft de werknemer van de aannemer die de opdracht heeft aangenomen. Ditkunnen ook onderaannemers zijn.• Betrokkenen: met betrokkenen worden alle partijen bedoeld die bij het bouwproceszijn betrokken. Dus zowel de opdrachtgevers als aannemers.1.7 AfbakeningHoewel het aantal mogelijke risico’s zeer groot is, namelijk alle risico’s gedekt onder deall‐riskpolis van Chubb Insurance Company of Europe SE, blijkt in de praktijk dat deschades zich beperkt hebben tot brand ‐ en waterschades. Het protocol is zodanig ontwikkelddat alle risico’s kunnen worden geïdentificeerd. Echter de praktische invulling,bijvoorbeeld door het geven van voorbeelden, referenties en checklisten beperkt zich ineerste instantie tot brand ‐ en waterschades.Voor het onderzoek naar opgetreden schades worden schades die vallen onder heteigen risico, niet‐gedekte evenementen en schades direct verhaald op andere polissenbijvoorbeeld de CAR (Construction All Risk) polis niet meegenomen.Ten behoeve van de verdere afbakening van het onderzoek en het vaststellen van deeisen waaraan het protocol moet voldoen wordt hieronder eerst een korte inleidinggegeven over veiligheidscultuur en/of klimaat en risicomanagement. Dit omdat tijdens15/78

contractueel overdragen van een risico haalt het risico niet weg doch legt het alleen bijeen andere partij neer. Aangezien het beheersen van het risico nodig is om schadesdoor bijvoorbeeld brand te voorkomen kan het manifesteren van het risico leiden totschade aan eigendommen maar ook tot persoonlijk letsel. Patiënten en medewerkerslopen direct gevaar evenals de reputatie van het ziekenhuis. Tijdens interviews werdaangegeven dat na persoonlijke veiligheid, het voorkomen van reputatie schade vooreen ziekenhuis, van groot belang is.Het te ontwikkelen protocol voor het beheersen van risico´s, ontstaan tijdenswerkzaamheden van derden aan eigendommen van het ziekenhuis, sluit daarom hetoverdragen van risico naar derden uit. Dit is tevens het uitgangspunt van het onderzoekaangezien het plaats vindt in opdracht van een verzekeringsmaatschappij om schades opde polis te verminderen. Risicomanagement in ziekenhuizen staat ook nog in dekinderschoenen en indien aanwezig is het vaak beperkt tot patiëntveiligheid vanuit eenmedische perspectief is gebleken tijdens de interviews met experts.Gepleit wordt voor verder onderzoek naar het invoeren van een veiligheidscultuur enrisicomanagement binnen ziekenhuisorganisaties en aannemers. Levitt (1993) pleitervoor dat opdrachtgevers alleen aannemers selecteren die een aantoonbaar goedveiligheidsmanagement systeem hebben. De verwachting is echter dat het omschakelennaar een veiligheidscultuur bij ziekenhuizen en aannemers een zeer lang proces is(Roughton, 2002). Tevens zal het niet mogelijk zijn deze omschakeling op te leggen. Eenverandering van veiligheidscultuur moet uit de organisatie zelf komen. Het strengselecteren van een aannemer op basis van veiligheid prestatie‐indicatoren is meestalvanwege Europese aanbestedingsregels niet mogelijk werd aangegeven door expertsvan ziekenhuizen.Daarom is bij de ontwikkeling van dit protocol gekozen voor een meer praktischebenadering. Het protocol moet eenvoudig in te voeren zijn zonder dat er directdiepgaande kennis nodig is van veiligheidscultuur of risicomanagement.Samenvattend leidt dit tot de volgende randvoorwaarden aan het protocol:• het moet direct toepasbaar zijn door een projectleider nieuwbouw van eenwillekeurig ziekenhuis;• het moet risico’s vermijden of reduceren;• het moet onafhankelijk van de aannemer kunnen worden uitgevoerd. Hiermeewordt bedoeld dat het bij elke geselecteerde aannemer toepasbaar moet zijn;• het wordt voorlopig beperkt tot het beheersen van brand – en waterschadesmaar moet verder uit te breiden zijn tot andere schadeoorzaken.Deze randvoorwaarden vormen onderdeel van het programma van eisen dat aan hetprotocol wordt gesteld.17/78

het onderzoek (§ 1.7) een nieuw risicomanagement protocol ontwikkeld. Dit protocolwordt getoetst door het te bespreken met een aantal deskundigen uit ziekenhuizen endoor het toe te passen op een reeds opgetreden schade.Tenslotte wordt in hoofdstuk 5 een conclusie getrokken en een aantal aanbevelingengedaan voor het toepassen en verder uitwerken van het protocol in de praktijk.2 Onderzoek schadeoorzaken2.1 InleidingHet doel van dit hoofdstuk is om de achterliggende oorzaken van de opgetredenschades te achterhalen. Deze achterliggende oorzaken vormen de uitgangspunten voorde te ontwerpen beheersmaatregelen. Hiervoor wordt een combinatie van theorie overschadeoorzaken en empirisch onderzoek gebruikt. Voor het empirisch onderzoekworden een viertal schadegevallen geanalyseerd. In de laatste paragraaf worden debelangrijkst oorzaken samengevat en getoetst.2.2 Theorieën schadeoorzakenIn de wetenschappelijke literatuur is veel informatie te vinden over onderzoeken naarde oorzaken van ongevallen in bijvoorbeeld de chemische, nucleaire, entransportindustrie. Hieraan wordt relatief veel aandacht geschonken vanwege demogelijke omvang en catastrofale gevolgen van de ongevallen en de betrokkenheid vanmensen en de daarmee gepaard gaande verwondingen. Rampen zoals het ongeluk metde Turkisch airlines op Schiphol (2009), het El Al vliegtuig dat neerstortte in deBijlmermeer (1992) en de recente problemen met de kerncentrales in Fukushima (2011)in Japan, staan bij de meeste mensen in het geheugen gegrift. Door de mogelijke groteconsequenties van deze ongevallen krijgen deze ook aandacht van de politiek en in hetlaatste geval zelfs van de wereldwijde politiek. In Nederland is onder ander deOnderzoeksraad voor Veiligheid opgericht om grote rampen in Nederland teonderzoeken.Al veel langer worden onderzoeken verricht naar de achterliggende oorzaken vanpersoonlijk letsel in bijvoorbeeld de industrie en de bouw. Een van de meeste bekendeonderzoekers naar achterliggende oorzaken van schades is Heinrich (Abdelhamid 2000,Vaughan 1997 pg 184,185). Heinrich heeft onder andere de Domino theorie ontwikkeld.Deze theorie wordt in de volgende paragraaf (§ 2.3.1) nader toegelicht. De theoriehoudt in dat een ongeluk veroorzaakt wordt door een aantal opeenvolgendegebeurtenissen. Als een van de gebeurtenissen weggehaald wordt (domino steen) kande volgende steen niet omvallen en stopt de gebeurtenis. De kettingreactie wordt in19/78

feite onderbroken. De conclusie die getrokken wordt door Heinrich (Abdelhamid, 2000)is dat vrijwel alle industriële ongelukken waarbij werknemers letsel hebben opgelopente wijten zijn aan gebrek aan management controle. Hiermee wordt bedoeld datmanagement gefaald heeft de juiste corrigerende maatregelen te treffen ofonvoldoende toezicht heeft gehouden op de werknemer, die bij het ongeluk gewond isgeraakt.Een andere onderzoeker Lagadec (1982) heeft onderzoek gedaan naar grotecalamiteiten. Lagadec noemt in zijn proefschrift uit 1982 een aantal algemenefaalfactoren van grote calamiteiten”. (Vertaling gekopieerd uit college van den Berg(2010))1. Het niet onder ogen houden van extreme risico’s (‘dat kan ons niet overkomen’).Houding en ‘mindset’;2. Onvoldoende geïntegreerde systemen (ontwerp, bouw, bedrijfsvoering,onderhoud);3. Het negeren van eerdere lessen;4. Verandering van de technologische processen, c.q. invoering van nieuwetechnologie5. Veiligheid ondergeschikt aan productie of winstgevendheid;6. Ernstige overtredingen van de wet;7. Het gedrag van de ‘operator’;8. Het economische probleem: de kosten van veiligheid;9. De houding van industriëlen in het zicht van risico’. Hiermee wordt bedoeld hoede industrieel reageert op grote risico’s. Bijvoorbeeld het ontkennen of negerenvan een probleem of zijn perceptie op het probleem.Hale (1998) heeft onderzoek gedaan naar veiligheid tijdens onderhoudswerkzaamhedenin de chemische industrie en stelt dat 75% van de ongelukken tijdens onderhoudswerkzaamhedente wijten zijn aan het falen van het management. Dezelfde conclusies warenal getroffen door de Engelse Health and Safety Executive tijdens een onderzoek in 1987naar ongelukken in de chemische industrie (Hale, 1998). In tegenstelling tot Heinrich(Abdelhamid, 2000) geeft Hale (1998) ook andere oorzaken aan dan gebrek aanmanagement controle bijvoorbeeld hoe het proces ontworpen is om het goed te kunnenonderhouden.Hudson (1998) verwijst in zijn onderzoek over het managen van overtredingen in eenonderzoek naar aanleiding van de Chernobyl nucleaire ramp (1986). Uit dit onderzoekblijkt dat van de 7 menselijke acties die uiteindelijk tot het ongeluk hebben geleid 5opzettelijke afwijkingen waren van geschreven procedures en instructies.Levitt (1993) heeft onderzoek gedaan naar ongelukken waarbij werknemers letselhebben opgelopen tijdens bouwwerkzaamheden en concludeert dat 80% van deongelukken te wijten zijn aan een onveilige handeling van een werknemer. Dit is in20/78

contrast tot Hale (1998) en Heinrich (Abdelhamid, 2000) die de oorzaken voornamelijkbij het management leggen. Een reden hiervoor kan zijn dat onveilige handelingen vaneen werknemer uiteindelijk ook een management probleem kunnen zijn. Immersmanagement had er op toe moeten zien dat de werknemer voldoende getraind is ofvoldoende inzicht in het risico heeft,Samenvattend kan uit deze onderzoeken de conclusie worden getrokken datletselschade ontstaat door drie bepalende factoren namelijk: gebrek aan managementcontrole, het niet reageren op incidenten en een onveilige handeling door werknemers.Deze drie factoren overlappen elkaar gedeeltelijk. Abdelhamid (2000) stelt dat Heinrichalles terugleidt naar gebrek aan management controle zonder hier verder onderscheidin te maken. Een onveilige handeling evenals het niet reageren op incidenten kan danook als gebrek aan managementcontrole worden opgevat. Dit geldt tevens voor hetonderzoek van Lagadec (1982). De resultaten van dit onderzoek zijn ook grotendeelsterug te voeren op gebrek aan managementcontrole. Bijvoorbeeld de stelling “dehouding van industriëlen” kan ook worden geïnterpreteerd als gebrek aan managementcontrole.2.3 Schade‐analyses2.3.1 Theorie schadeonderzoekIn de volgende paragrafen worden een aantal methoden beschreven die kunnen wordengebruikt om de voorgevallen schades te onderzoeken.Heinrich ongevallen theorieHeinrich (Abdelhamid, 2000, Vaughan, 1997 pg 184,185)) heeft een aantal publicaties opzijn naam op het gebied van het ontstaan van ongevallen. Een voor dit onderzoekrelevante theorie is de dominotheorie. Deze theorie stelt dat een ongeval kan ontstaanals gevolg van aantal opeenvolgende acties. Deze acties worden symbolischweergegeven als dominostenen. Deze dominostenen zijn in opeenvolgende volgorde:(sociale) omgeving, fouten van personen, onveilige handelingen of mechanische enfysieke gevaren, het ongeval zelf en uiteindelijk persoonlijk letsel. Met (sociale)omgeving wordt bedoeld zowel de fysieke omgeving bijvoorbeeld een onveiligewerkplaats als de sociale omgeving bijvoorbeeld een omgeving waarin machogedragsterk aanwezig is of het toezicht van management. De stelling is dat als één van dedominostenen wordt verwijderd het ongeval niet zal plaatsvinden omdat dan de kettingwordt onderbroken. De definitie van een ongeval gesteld door Heinrich (Abdelhamid,2000) is als volgt: “An accident is an unplanned and uncontrolled event in which theaction or reaction of an object, substance, person, or radiation results in a personalinjury or the probability thereof”. Hoewel Heinrich met ongevallen persoonlijk letselbedoelt, is de achterliggende gedachte dat ongevallen ontstaan als gevolg van menselijk21/78

handelen en gebrek aan managementcontrole. Dit wordt onder andere aangeduid in deeerste dominosteen zijnde de (sociale) omgeving. Deze eerste dominosteen is de basisvan de conclusie van Heinrich (Vaughan, 1997) dat 88 procent van de ongevallen tewijten is aan gebrek aan managementcontrole.In vervolgonderzoeken aldus Abdelhamid (2000) door diverse onderzoekers is dedominotheorie steeds verder ontwikkeld naar een managementmodel. In dezemanagementmodellen komt het accent steeds meer te liggen op het gebrek aanmanagementcontrole als fundamentele oorzaak van ongevallen. Abdelhamid (2000)stelt echter dat in dit model een oversimplificatie van de rol van het managementplaatsvindt.Human behaviour approachDe menselijke gedragsbenadering (human behaviour approach) benadrukt voornamelijktraining van mensen in veiligheid en de motivatie van mensen (Vaughan 1997, p188).Hierbij gaat men er vanuit dat de meeste ongelukken kunnen worden voorkomen doorhet menselijke gedrag te beïnvloeden. Hierbij wordt gebruik gemaakt van opleiding enafdwinging om menselijk gedrag te beïnvloeden.ARCTM modelARCTM (Abdelhamid, 2000) staat voor “Accident Root Causes Tracing Model” Doel vandit model is om een onderzoeker een model te verstrekken om eenvoudig deachterliggende oorzaken te identificeren in plaats van een abstract model met gecompliceerdveiligheidsjargon en verwarrende definities over eenvoudige termen als ongevalen letsel (Abdelhamid, 2000). Het model is gebaseerd op een combinatie van dehierboven beschreven theorieën. ARCTM leidt de onderzoeker naar de conditiesaanwezig tijdens het ongeval en anticipeert op het menselijke gedrag en managementcontrole als belangrijkste oorzaak van een ongeluk. Het ARCTM van Adelhamid (2000)combineert de hierboven besproken theorieën tot een geheel. ACRTM is specifiekontwikkeld voor de bouwsector.MECCA modelMECCA “Medical Errors and Complications Causal Analysis” is een model ontwikkelddoor van Vuuren (1997). Dit model is gebaseerd op PRISMA wat staat voor “Preventionand Recovery Information System for Monitoring and Analysis”. PRISMA komtoorspronkelijk uit de chemische procesindustrie. Voordeel van PRISMA is dat hetgebruikt kan worden om alle ongunstige consequenties te identificeren. Hiermee wordtbedoeld zowel veiligheid, kwaliteit, omgeving en betrouwbaarheid van systemen. Doormiddel van het MECCA model (van Vuuren, 1997) wordt het succes van PRISMAomgebouwd tot een toepassing voor de medische wereld.22/78

Overige modellenOverige veiligheidsmanagement theorieën (Vaughan, 1997, pg 184‐202) bijvoorbeeld deenergy release theory en systems safety technieken zoals de hazard mode and effectanalyses en de fault tree analyses zijn meer geschikt voor het ontwerpen van veiligeinstallaties en protocollen en zijn daarom minder geschikt voor het onderzoeken van deachterliggende oorzaken van schades.Hoewel de hierboven beschreven modellen allemaal geschikt zijn voor het onderzoekenvan de achterliggende oorzaken van schades is er gekozen voor het ARCTM model. Ditomdat dit model eenvoudig toepasbaar is, een combinatie is van meerdere modellen eneenvoudig aan te passen is aan het doel van dit onderzoek. Het MECC model is welspecifiek ontwikkeld voor de medische omgeving maar richt zich meer op het onderzoekenvan medische ongelukken. Hoewel de te onderzoeken schades in de medischeomgeving plaatsvinden (ziekenhuis) zijn ze in eerste instantie toch bouwschades.Dit model dient dan wel op een aantal punten aangepast te worden omdat de methodegebruikt wordt voor het vaststellen van de achterliggende oorzaken van persoonlijkeongelukken in plaats van ongelukken met eigendommen.Hoewel deze methode gebaseerd is op een model dat tracht ongevallen met persoonlijkletsel te analyseren geeft de manier van analyseren inzicht in de omstandighedentijdens de werkzaamheden en daarom is dit model ook uitermate geschikt voor hetanalyseren van schades zonder dat er sprake is van persoonlijk letsel.2.3.2 Aanpak onderzoek casestudiesZoals in de vorige paragraaf omschreven is gekozen voor het ARCTM model vanAbdelhamid (2000). Dit model is hieronder omschreven en vervolgens aangepast tenbehoeve van dit onderzoek. ARCTM is gebaseerd op drie belangrijke achterliggendeoorzaken van ongevallen. Deze zijn:• Het niet identificeren van een onveilige toestand die aanwezig is voordat deactiviteit werd uitgevoerd of nadat een activiteit is gestart;• Beslissen om door te gaan met een activiteit nadat een werknemer eenbestaande onveilige toestand heeft geïdentificeerd;• Beslissen om onveilig te werken ondanks de aanwezige toestand in dewerkomgeving.De basis van ARCTM is dus een onveilige toestand. De definitie van een onveiligetoestand is: “een toestand waarin de fysieke omgeving van de werklocatie, de status vande gereedschappen en/of de materialen in overtreding zijn met bestaande veiligheidsinstructies(Abdelhamid, 2000). ARCTM heeft het uitgangspunt dat er twee soortentoestanden zijn namelijk:23/78

Figuur 2.2: aangepast ARCTM mode

2.3.3 CasestudiesCasestudie 1: Brandschade ziekenhuis AIn ziekenhuis A ontstond in juli 2007 een brand tijdens activiteiten van slopers. Dezeslopers waren bezig om in opdracht van de hoofdaannemer in een schacht steunen voorleidingen te verwijderen. Uit onderzoek van Interseco (2007) bleek dat de brand wasontstaan door vonken als gevolg van slijpwerkzaamheden of door oververhitting van devloer door een bouwlamp. Tijdens brand verspreidde rook en roet zich via openingen inde schacht naar de nog in gebruik zijnde delen van het ziekenhuis. De totale schade aaneigendommen van ziekenhuis A door rook en roet besmetting bedroeg circa Euro5.000.000, ‐. De chronologische volgorde van de gebeurtenissen die relevant zijn voordit onderzoek zijn samengevat in het volgende gebeurtenissenoverzicht (tabel 2.1). Indit figuur wordt aan de linkerkant een tijdlijn aangegeven, daarnaast het procesbeschreven, de aanwezige preventie, de overtreding (zie definitie in vorige paragraaf) enmeest rechts een verwijzing naar een van de oorzaken van het ARCTM model.Deze verwijzing is aangegeven als bijvoorbeeld 3(1) waarin 3 verwijst naar het typeovertreding. Met een type overtreding wordt bedoeld een afwijking van de drieoorzaken van het ARCTM model. Deze zijn:1. Training van werknemers;2. Houding van werknemers en;3. Managementprocedures.De 1 geeft het nummer van de overtreding aan in chronologische volgorde.De nummering wordt doorgezet totdat alle overtredingen zijn aangeduid. 3(8) Betekenddat er een managementprocedure overtreding (3) is en dat het de achtste (8)overtreding is in deze casestudie.

Tabel 2.3: Gebeurtenissenoverzicht casestudie 1Wat opvalt, bij deze schade, is dat er meerdere overtredingen waren, zoals aangeduid inhet ARCTM model. Deze overtredingen vonden plaats tijdens de gehele cyclus vangebeurtenissen. Samenvattend waren er 7 type 3 overtredingen (managementprocedures) en 2 type 2 overtredingen (houding van werknemer). Correctie van eenaantal van deze overtredingen had wellicht tot minder schade kunnen leiden.Bijvoorbeeld: de eerste type 3 overtreding, het niet opvolgen van adviezen vanverzekeraars, had de schade kunnen beperken tot rook en roet verspreiding in deschacht zelf. Met verwijzing naar figuur 1 en in chronologische volgorde worden deARCTM overtredingen besproken in tabel 2.2 en de achterliggende oorzaak aangeven.28/78

Tabel 2.2: Overtredingen casestudie 1Type VerklaringOvertreding3 (1) In 2005 was er doorverzekeraars op gewezen dat ergeen goede compartimenteringwas tussen bouw en bestaand.3 (2) De schacht was niet functievrijverklaard. Zowel managementvan het ziekenhuis als deaannemer heeft verzuimd hierduidelijkheid over te geven.3 (3)3 (5)De veiligheidsinstructie was nietondertekend. Medewerker wasniet VCA gecertificeerd.2 (4) Het verzoek van de aannemerom een brandblusser mee tenemen werd niet opgevolgd.3 (6) Alarm door rookontwikkeling inde schacht. De rook wordtgedetecteerd door deaanwezige rookmelders.2 (7) Slopers constateren rookontwikkelingen spreken metmedewerkers ziekenhuis2 (8) Wederom rookontwikkeling metbrandalarm. Door deze actie isde brand ontstaan.Achterliggende oorzaak ARCTM modelDe onveilige toestand was al voor deschade bekend en is niet verholpen doormanagement van het ziekenhuis. Dit hadtot aanzienlijke schade beperking kunnenleiden.Als er wel duidelijkheid was geweest datde schacht niet functievrij was, had er eenvergunning brandgevaarlijke werkzaamhedenmoeten worden afgegeven door hetziekenhuis.Management van de aannemer heeftverzuimd dit te controleren evenalscontrole op VCA certificaat.Dit duidt op een probleem met betrekkingtot de houding van de werknemer. Het ismogelijk dat de werknemer het gevaaronderkend heeft, doch omdat één van detwee medewerkers VCA gecertificeerdwas, is dit niet waarschijnlijk.Waarschijnlijk is hier sprake van of socialedruk of hij heeft het altijd zo gedaanzonder consequenties in het verleden.Management van het ziekenhuis onderneemtgeen wezenlijke actie terwijl hetwerk in niet functievrij gebied plaatsvindt.Men schakelt de rookmelders tijdelijk uit.Conclusie: management probleem.Ondanks waarschuwingen van het ziekenhuisvoor noodzaak vergunning gaat mendoor met de werkzaamheden. Werknemeris VCA gecertificeerd en is dus getraind.Toch wordt er doorgegaan met het werk.Dit duidt op een houdingsprobleem.Management van het ziekenhuis enaannemer wordt gewaarschuwd maarbesluit pas na een vergadering actie teondernemen.29/78

Samenvattend kan gesteld worden dat er meerdere waarschuwingen zijn geweest dooralarmeringen, waarschuwingen van derden en dat de aanwezige procedures nietwerden opgevolgd. Ook de houding van de werknemers (slopersbedrijf) geeft tewensen. Hoewel één medewerker VCA gecertificeerd was, en dus de benodigde trainingheeft gehad, negeert hij duidelijke signalen dat er schade kan optreden en volgt hijadviezen van management niet op doch management dwingt deze ook niet af.Management verzuimt ook controles uit te voeren op naleving van de regels. Dit leidttot de volgende stellingen hoe schades aan eigendommen tijdens deze werkzaamhedenhad kunnen worden voorkomen als:• Het management signalen van onveilige toestanden op de bouwplaats goed hadgeïnterpreteerd en direct had ingegrepen. (Hiermee wordt bedoeld dat alsmanagement de loze alarmen, de rookontwikkelingen etc. als een mogelijkewaarschuwing voor een grotere schade had geïnterpreteerd en als een afwijkingvan de procedures had men bijtijds corrigerende maatregelen kunnen nemen.;• Het management had gecontroleerd dat de aanwezige procedures werdenopgevolgd;• Het management zich bewust was geweest van de risico´s van de open schacht.Als men geweten had dat de schacht in open verbinding stond met delen van hetziekenhuis die nog in gebruik waren had men het risico wellicht anders geïnterpreteerden meer toezicht gehouden vanwege de mogelijke consequenties.Casestudie 2: Waterschade tijdens sloopwerkzaamhedenOp 25 november 2007 is er melding van ernstige waterschade aan een PET scanner ineen academisch ziekenhuis. Tijdens sloopwerkzaamheden aan de bovenliggendeverdieping lekt er water naar de lager gelegen verdieping en druppelt in een PETscanner met een waarde van enkele miljoenen Euro. De totale schade bedraagt circaEuro 3.000.000, ‐ In het volgende gebeurtenissenoverzicht (tabel 2.3) staan debijzonderheden vermeld van de schade.30/78

Tabel 2.3: gebeurtenissenoverzicht casestudie 2Met verwijzing naar bovengenoemd overzicht en in chronologische volgorde worden deARCTM overtredingen besproken in tabel 2.4 en de achterliggende oorzaak aangeven.Samenvattend kan worden geconcludeerd dat deze schade wellicht had kunnen wordenvoorkomen als:• Het management vooraf de risico´s beter onderkend had en aanvullende eisen inhet bestek had gesteld en naleving had gecontroleerd;• Betrokkenen een hoger risicobewustzijn hadden gehad. Bijvoorbeeld door betervoorlichting en instructie voorafgaand aan het werk hadden zij kunnen wetendat er hoogwaardig apparatuur op de lager gelegen verdieping stond opgestelden het mogelijke risico van waterschade meer serieus genomen.• Het management na de eerste lekkages direct serieus actie had ondernomen enéén en ander niet had afgedaan als incidenten. De lekkages werden afgedaan alsincidenten. Er heeft geen onderzoek plaatsgevonden of bijvoorbeeld ook de PETscanner aan de lekkage kon worden blootgesteld of dat de lekkages geenincidenten waren.31/78

Tabel 2.4: Overtredingen casestudie 2Type VerklaringOvertreding2/3(1) Het risico op waterschade aaneigendommen in lager gelegenverdiepingen is door hetziekenhuis niet voldoendeonderkend.Achterliggende oorzaak ARCTM modelDe onveilige toestand was in feite alaanwezig doch dit werd niet onderkenddoor zowel het ziekenhuis als de architect(directievoerder). Het ziekenhuis en dearchitect hebben de onveilige toestandniet of onvoldoende geïdentificeerd doorwellicht gebrek aan risicobewustzijn ofonvoldoende kennis van risico´s? Wellichtkan er gesproken worden van hetontbreken van adequaat risicomanagementen onvoldoende risicobewustzijnbij het management. Daaromeen combinatie van oorzaken. (2/3)1(2) Eerste lekkages treden op. De werknemers beseffen niet dat er ookeen dure PET scanner op de verdiepingstaat die bedreigd wordt. Dit duidt oponvoldoende risicobewustzijn en isdaardoor een trainingsprobleem.2(4) Lekkages worden doormanagement beschouwd alsincidenten.De oorzaak lijkt hier te liggen inonvoldoende risicobewustzijn van zowelwerknemers als management en directie.Casestudie 3: Rook en roetschade in operatiekamers.Door slijpwerkzaamheden in de technische ruimte boven de operatiekamers raaktisolatiemateriaal in brand. De hierbij vrijkomende rook en roetdeeltjes verspreiden zichvia een opening rondom een leiding naar de operatiekamers gelegen op de lagergelegen verdieping. De brand wordt snel geblust doch er ontstaat voor circa Euro50.000, ‐ aan rook en roetschade in de operatiekamer. In het volgendegebeurtenissenoverzicht staan de bijzonderheden vermeld van de schade:32/78

Tabel 2.5: gebeurtenissenoverzicht casestudie 3Ook hier is sprake van een aantal overtredingen conform het ARCTM model. In totaalbetreft het hier 5 overtredingen waarvan 3 management overtredingen en 2 houdingvan werknemers. Met verwijzing naar het hierboven gegeven gebeurtenissenoverzichten in chronologische volgorde worden de ARCTM overtredingen besproken in tabel 2.6en de achterliggende oorzaak aangegeven.Samenvattend kan worden geconcludeerd dat deze schade wellicht had kunnen wordenvoorkomen als:• De procedures strikt waren opgevolgd; In deze situatie had een vergunningbrandgevaarlijke werkzaamheden moeten worden afgegeven.• Er onmiddellijk actie was ondernomen na melding van matige orde en netheid(zie voetnoot volgende bladzijde) en/of uitval van systemen. Door gebrek aanbrandbare materialen had de brand dan niet kunnen ontstaan.33/78

Tabel 2.6: Overtredingen casestudie 3TypeOvertredingVerklaringAchterliggende oorzaak ARCTM model2 (1) Procedure brandgevaarlijkewerkzaamheden wordt nietgevolgd.3(2) Er was geen duidelijke eindverantwoordelijkeaangesteld3(3) Na de werknemers gewezen tehebben op de matige orde ennetheid 2 wordt het werkgewoon doorgezet.2(4) Ondanks waarschuwingen voormatige orde en netheid gaatwerknemer door met het werk.3(5) Na wegvallen overdruk gaatwerk gewoon door.Het volgen van deze procedure werd als teomslachtig omschreven door verantwoordelijkmanagement. Men was wel degelijkop de hoogte van de risico´s. De verantwoordelijkewerknemer heeft echter nietde juiste procedure gevolgd. Dit duidt opeen houdingsprobleem of het wordt altijdzo gedaan?Dit lijkt op nalatigheid van het managementvan het ziekenhuis om een duidelijkeverantwoordelijke aan te stellen.Management is nalatig geweest in hetondernemen van adequate actie om tecontroleren dat de orde en netheid alsnogwas verbeterd.Dit duidt op een houdingsprobleem van dewerknemer. De werknemer dacht blijkbaardat hij toch door kon gaan met het werk.Niet duidelijk is waarom. Aangezien ergeen eindverantwoordelijke was werd erook geen actie ondernomen.Dit duidt op een managementprobleem. Erzijn geen duidelijke procedures om demelding van uitval terug te koppelen naarde werkvloer.Casestudie 4: Waterschade in operatiekamers.Een aannemer voert werkzaamheden uit op het dak boven de operatiekamers (OK) eneen steriele ruimte. Ten behoeve van het maken van poeren worden er gaten geboordin het dak. Deze worden tijdens het werk onvoldoende waterkerend afgedicht wat leidttot lekkage in de onderliggende OK en steriele ruimte. Totale schade circa Euro 300.000,‐ exclusief extra (overwerk)uren van ziekenhuismedewerkers.2 Orde en netheid: met orde en netheid wordt bedoeld het schoonhouden van de werkplek door het continue afvoeren en verwijderenvan brandbare materialen.34/78

In het volgende gebeurtenissenoverzicht (tabel 2.7) staan de bijzonderheden vermeldvan deze schade:Tabel 2.7: gebeurtenissenoverzicht casestudie 3Met verwijzing naar het hierboven gegeven gebeurtenissenoverzicht en inchronologische volgorde worden de ARCTM overtredingen hieronder (tabel 2.8)besproken en de achterliggende oorzaak aangeven.Tabel 2.8: Overtredingen casestudie 3TypeOvertredingVerklaringAchterliggende oorzaak ARCTM model3 (1) De aannemer had al eerderschade veroorzaakt in ditziekenhuis.2 (3) Ondanks herhaaldelijke waarschuwingengaat de aannemerop dezelfde werkwijze door.Dit duidt op een duidelijk managementprobleem. Als er goede procedures warengeweest had men kunnen weten dat dezeaannemer een bedenkelijke reputatie haden had men deze aannemer uit moetensluiten bij de inschrijving van het werk.Dit is een duidelijk houdingsprobleem vande werknemer en de aannemer en lijkt opbewuste opzet. De reden van dezehouding is niet bekend.35/78

Samenvattend kan worden geconcludeerd dat deze schade wellicht had kunnen wordenvoorkomen als:• Het ziekenhuis vooraf een selectie had uitgevoerd van de aannemer en deaannemer had uitgesloten van inschrijving op het werk. Tijdens een selectieprocedure vooraf had men op basis van eerdere negatieve ervaringen met dezeaannemer, de aannemer van inschrijving op het werk kunnen uitsluiten;• Signalen van eerdere schades serieus had genomen. Na de eerste melding vanwaterschade had men onmiddellijk een toezichthouder moeten aanstellen die deaannemer dagelijks had gecontroleerd zeker gezien het verleden van deaannemer.2.4 Resultaat schadeonderzoek.Uit de wetenschappelijke literatuur blijken er drie belangrijke factoren te zijn die totschade leiden. Dit zijn: gebrek aan managementcontrole, het niet reageren opincidenten en een onveilige handeling van werknemers.Als we de conclusies van de bovenliggende casestudies samenvatten in een aantalstellingen komen we tot de volgende zes stellingen. Het voldoen aan deze stellingen hader toe kunnen leiden dat de schades niet waren opgetreden of beperkt. De stellingenzijn:1. Het management signalen van de werkvloer m.b.t onveilige toestanden ofincidenten direct serieus had genomen en direct corrigerende acties hadondernomen;2. Het management de aanwezige procedures (veiligheidsinstructies, procedurebrandgevaarlijke werkzaamheden etc.) strikt had opgevolgd en gecontroleerd.3. Het management vooraf de risico´s beter onderkend had en aanvullende eisen inhet bestek had gesteld;4. Betrokkenen een hoger risicobewustzijn hadden. Bijvoorbeeld de risico´s vanlassen, slijpen etc. en bewustzijn van de waarde van apparatuur in de nabijheid(MRI etc);5. Het ziekenhuis vooraf een selectie had uitgevoerd van de aannemers en bepaaldeaannemers had uitgesloten van inschrijving op basis van eerdere ervaringen;6. Werknemers een minder lakse houding hadden gehad ten aanzien vanpreventieve maatregelen.Om deze stellingen te toetsen is er een enquête uitgevoerd onder een aantal experts,die regelmatig geconfronteerd worden met deze problematiek. Deze enquête isuitgevoerd onder acht collega experts die zich regelmatig bezighouden metschadepreventie voor verzekeringsdoeleinden in ziekenhuizen en die met dezelfde36/78

problematiek te maken hebben. Het betreft hier 4 experts werkzaam bij eenmakelaar/risk management organisatie en 3 experts werkzaam bij verzekeraars. Dedeelnemers konden hun antwoord kiezen uit een 6 punt schaal namelijk:De resultaten van het onderzoek worden weergegeven in Figuur 2.11. Hieronderworden de resultaten besproken. Zie tevens bijlage 4 voor individuele reactie enresultaten.Score 1 2 3 4 5 6 Gemiddelde Standaard afwijkingStatement1 volledig mee eens 6 1 1.13 0.352 deels mee eens 4 3 1.57 0.533 niet mee eens of oneens 3 3 1 1.43 0.534 mee oneens 1 5 1 2.00 0.535 volledig mee oneens 1 4 2 2.00 0.766 Geen mening/weet niet 1 4 2 2.25 0.71Figuur 2.11: resultaten enquête (n=7) met gemiddelde en standaard afwijking.Opvallend is de vrijwel complete consensus met stelling 1. Dit sluit aan bij het onderzoekin de casestudies. Uit de casestudies bleek dat er bij alle schades sprake was vansignalen vooraf. Bij stelling 3 is er sprake van één afwijkende mening (score 4). De redendie hiervoor werd aangegeven in het enquêteformulier is dat de desbetreffende experteen bestek geen medium vindt voor communicatie over risico´s. De minste consensuswas er over stellingen 5 en 6. Waarbij stelling 5 de hoogste standaard afwijking heeft.Redenen die hiervoor werden aangegeven waren dat het wellicht lastig is om inopenbare aanbestedingen, waarmee ziekenhuizen te maken hebben, dergelijke selectiesuit te voeren en dat de lakse houding van werknemers automatisch voortvloeit uit de 5andere stellingen. Bij de afbakening van het onderzoek is met punt 5 al rekeninggehouden door te eisen dat het protocol kan worden toegepast ongeacht de riskmanagementmethodesvan de aannemer.Aangezien er geen enkele respondent gesteld heeft het niet eens te zijn met destellingen kunnen we concluderen dat er voldoende ondersteuning is voor de stellingen.Alleen de lakse houding van werknemers scoort iets lager maar er wordt niet gesteld datmen het hiermee oneens is. Bij het ontwerpen van een protocol worden ook andereoorzaken voor de “lakse” houding van werknemers besproken zoals perceptie op risico´sdoor de werknemer. Hiermee wordt bedoelt dat de werknemer dit niet als een zodanigrisico interpreteert. Dit kan een reden zijn van deze lage score. Ook underzoek blijkt datvan een lakse houding meestal geen sprake is maar er sprake is van perceptie op risico’sdoor de desbetreffende medewerker.37/78

Van de in totaal 21 overtredingen bij de 4 schades waren er 6 een houdingsprobleem en14 een managementprobleem. Als we de oorzaken terugbrengen tot de drie oorzakenvan het ARCTM model zijnde een trainingsprobleem, een houdingsprobleem of eenmanagement probleem. Dan blijken de oorzaken vooral in de laatste twee te zitten.De eindconclusie van het onderzoek van de schades is dat er geen wezenlijk onderscheidis tussen de oorzaken van letselschade en de oorzaken van schade aan eigendommenveroorzaakt door derden. In het te ontwerpen protocol kan hiermee rekening wordengehouden en kunnen veiligheid ‐ en risicomanagement methodes en theorieën wordenaangehouden die ook gebruikt worden om protocollen te ontwikkelen om letselschadete voorkomen. Tevens kunnen de stellingen verwerkt worden in het rapport. Dezestellingen vormen een deel van het programma van eisen (het andere deel vormen deeisen gesteld tijdens de afbakening van het onderzoek) waaraan het protocol en de teontwerpen beheersmaatregelen dienen te voldoen. Deze eisen komen voort uitbovenstaande stellingen inclusief de onderzochte wetenschappelijke literatuur.Samengevat dienen de beheersmaatregelen zodanig te zijn dat: (m.b.t schade aaneigendommen van ziekenhuis tijdens de bouw):Alle direct betrokkenen bij het specifieke risico tijdens het bouwproject op de hoogtezijn van de risico’s van schade (door brand of wateroverlast) als gevolg van hunwerkzaamheden)De houding van werknemers of de perceptie van werknemers op risico’s geen of slechtsweinig invloed hebben op het ontstaan van schadeZiekenhuizen vooraf een selectie uitvoeren van aannemers op basis van eerderenegatieve ervaringenAannemers afgesproken veiligheidsprocedures of protocollen nakomenHet management incidenten tijdens de bouw op de juiste waarde schat en direct denodige actie onderneemtDeze punten vormen het programma van eisen voor de te ontwerpenbeheersmaatregelen.38/78

3 Ontwerpen beheersmaatregelen3.1 InleidingDoel van dit hoofdstuk is om beheersmaatregelen te ontwerpen. Door middel van dezebeheersmaatregelen kunnen de risico’s die de eigendommen van ziekenhuizenbedreigen worden beheerst. Hiervoor wordt eerst theorie behandeld over veiligheid –en risicomanagement. Vervolgens worden ervaringen van ziekenhuizen op dit gebiedbesproken.Uitgangspunt is dat de beheersmaatregelen de risico’s beheersen en bijvoorkeur eliminerenzodat er geen schade meer kan optreden. De achterliggende oorzaken van deschades (§ 2.4) vormen het programma van eisen voor de te ontwerpen beheersmaatregelen.In de laatste paragraaf wordt getoetst of aan deze eisen wordt voldaan.3.2 Theorie beheersmaatregelen3.2.1 Voorzienbaarheid van risico´sWaarom voorzien de aannemers het risico niet? Zij stellen een Veiligheid &Gezondheid(V&G) plan op en zijn aansprakelijk voor eventuele schades doch verzuimen vaak dezerisico´s adequaat te beheersen. De vraag die hierbij gesteld kan worden is of dit plan derisico’s met betrekking tot schade aan eigendommen wel identificeert. Terwijl deopdrachtgever vaak zijn kop in het zand steekt en stelt dat het beheersen van dit typerisico´s een zaak van de aannemer is. Hij heeft het werk immers uitbesteed. Beiden zijnvanuit hun eigen perspectief verantwoordelijk voor een veilige werkomgeving. Hetmanagement van het ziekenhuis voor de veiligheid van patiënten, bezoekers en werknemersevenals bescherming van eigendommen en de aannemer om aansprakelijkheidte beperken, contractuele afspraken na te komen, zijn goede naam te beschermen envanuit een moreel oogpunt. Dit omdat een ongeval op de bouwplaats van hetziekenhuis, het ziekenhuis in een negatief daglicht kan zetten. Immers de pers kan eenongeval naar voren brengen als een ongeval bij ziekenhuis X, ook al geschiedde hetongeval op de bouwplaats buiten de invloedsfeer van het ziekenhuis. Uit interviewsblijkt echter dat, zo gauw er sprake is van een bouwsituatie, het ziekenhuis vaak risico’sonmiddellijk bij de aannemer legt en er vanuit gaat dat deze aannemer zijnverantwoordelijkheid kent en neemt. Vaak handelt de opdrachtgever vanuit eenprimaire reflex om risico´s en aansprakelijkheden bij de ander te leggen (Boer, 1997). Debouwplaats wordt dan niet meer beschouwd als ziekenhuis maar als bouwplaats. Terwijlde bouwplaats vaak het ziekenhuis is. Er blijken drie mogelijkheden te zijn namelijk:39/78

• Bouwplaats: dit is een omgeving waar volledig onafhankelijk van het ziekenhuiswordt gebouwd en de kans op schade aan eigendommen laag is. Er bevindenzich immers geen eigendommen van het ziekenhuis op de bouwplaats;• Ziekenhuis/bouwplaats: situatie waarin de bouwplaats deels in het ziekenhuis isen waar ziekenhuisactiviteiten en bouwplaatswerkzaamheden naast elkaarplaatsvinden;• Ziekenhuis: Hiermee wordt bedoeld het ziekenhuis waar incidenteel onderhoud ‐of kleine projecten worden uitgevoerd aan bestaande installaties.Hieruit volgt dat de scheiding tussen ziekenhuis en bouwplaats niet altijd duidelijk is enin de praktijk blijkt dat schades ontstaan daar waar de scheiding tussen ziekenhuis enbouwplaats onduidelijk is. De onderzochte schades blijken zonder uitzondering plaats tevinden in de middelste situatie (ziekenhuis/bouwplaats).Indien er sprake is van een ziekenhuis/bouwplaats situatie is het van belang duidelijkvast te leggen wie verantwoordelijk is voor de risico’s op deze bouwplaats. VolgensJones (1996) en Yeang (1996) is het belangrijk risico’s bij die partij te leggen die eenbetrouwbare financiële inschatting kan maken van het potentiële risico en volgens DeBoer (1997) moeten risico’s die de normale risicosfeer te boven gaat niet tot derisicosfeer van de opdrachtnemer doch tot die van de opdrachtgever worden gerekend.De vraag is of werkzaamheden in een bouwplaats/ziekenhuis omgeving wel tot denormale risicosfeer van de aannemer behoren en of deze wel in staat is deze risico’s teonderkennen. Dit wordt ook bevestigd door Yeang (1996) en Jones (1996). Zij stellen dateen risico bij die partij moet worden neergelegd die het best in staat is om het risico tevoorzien. Dit, omdat verantwoordelijk als hij dan is, hij gemotiveerd zal worden hetrisico beter te beheersen en zoveel mogelijk te reduceren. Hoewel we later in dithoofdstuk verder ingaan op het begrip risico wil ik dit begrip hier kort toelichten om decontext van risico in de genoemde situatie vast te leggen. Risico wordt vaak gedefinieerdin de simpelste vorm zijnde “kans * omvang”. Beide zijn meestal beïnvloedbaar door derisiconemer, althans dat is de ideale situatie om een risico te beheersen (Halman, 2008).Er is hier echter sprake van een paradox. De kans beïnvloeding op het manifesteren vaneen risico ligt bij een derde, zijnde de aannemer of nog verdere in de lijn deonderaannemer, terwijl de gevolgschade beperking grotendeels bij de opdrachtgeverligt. Immers de gevolgschade beperking betreft meestal een investering in bijvoorbeeldeen bouwkundige scheiding en die investering is door de aannemer meestal nietingecalculeerd vanwege gebrek aan bekendheid met de locale situatie. (Halman, 2008)stelt dat in het beheersproces van een risico, het risico wordt opgevat als een door derisiconemer beïnvloedbare factor. De risiconemers zijn de aannemer en deopdrachtgever gezamenlijk met dien verstande dat als het, het bouwterrein zelf betreft,de aannemer de uiteindelijke verantwoordelijke is en inmenging door een derde vaakniet accepteert. Het is immers zijn project en hij is verantwoordelijk. Als het fout gaatmoet hij maar aansprakelijk worden gesteld is het vaak gehoorde argument tijdensgesprekken hierover met architecten en aannemers.40/78

Hierdoor ontstaat de situatie dat het risico, door diegene die het risico het best kanbeheersen na overdracht van het werkterrein aan een derde, slechts beperkt invloedkan uitoefenen op dit risico. De beheersing van het risico wordt dus in feite uitbesteedtaan een partij die op dat moment niet bekend is met dit risico. Voegen we hier deopmerking van Halman (2008) aan toe, dat hoe minder beïnvloedbaar het risico is hoehoger dit risico, dan kan de conclusie worden getrokken dat hier sprake is, van moeilijkbeheersbare risico’s.De enige partij die na aanbesteding de kans nog kan beïnvloeden is uiteindelijk deaannemer die vaak de kansbeheersing nog lager in de keten legt namelijk bij eenzelfstandige onderaannemer en de partij die de gevolgschade kan beperken heeft hiervrijwel geen invloed meer op. De Boer (1997) heeft een aantal criteria opgesteld waarbijhet risico volledig bij een aannemer kan worden gelegd. Dit betreft de volgende criteria:1. Het risico is geheel beheersbaar door de aannemer;2. Het risico wordt niet mede beheerst door opdrachtgever;3. Het risico is door de aannemer te dragen tegen de laagste kosten;4. Het risico is voldoende te bepalen en overigens redelijkerwijs door aannemer tedragen.Hoewel punt 3 van bovenstaande opsomming buiten het doel van dit onderzoek valt enwellicht ook niet altijd samengaat met de overige 3 punten zijn de overige drie puntenmeestal niet van toepassing. Bijvoorbeeld om de kans op brandschade te beperkendient de compartimentering van de bouwplaats al in een vroeg stadium te wordenvoorzien door het ziekenhuis, is men afhankelijk van een tijdelijk gecreëerde onderdruksituatie die door het ziekenhuis in stand dient te worden gehouden en is menafhankelijk van het veilig werken met lasapparatuur door de (onder)aannemer.De aanbeveling die hieruit voortvloeit, is dat de risicobeheersing beter bij beide partijenkan worden gelegd. Aangezien de opdrachtgever (het ziekenhuis) vooraf het beste derisico’s kan identificeren en beheersingsmaatregelen kan treffen is het aan te bevelendat het ziekenhuis zelf meer verantwoordelijkheid neemt voor de risico’s in die situatiesdat er sprake is van bouwplaats/ziekenhuis situatie en die de normale risicosfeer teboven gaat terwijl de aannemer zijn aandeel moet nemen in het voorkomen vanbijvoorbeeld brand door de juiste procedures te volgen. Dit wordt ook onderbouwddoor de onderzochte schades. Risico’s die in de normale risicosfeer liggen van hetdagelijkse werk van de aannemer kunnen worden overgedragen aan de aannemer enrisico’s die een bepaald risiconiveau te boven gaan kunnen beter beheerst worden doorde opdrachtgever en opdrachtnemer gezamenlijk (Yeang, 1996). We spreken hier ineerste instantie wel over het beheersen van risico´s vanuit een niet financieelperspectief namelijk het voorkomen van schade. Een discussie die hier echter kanontstaan is dat dergelijke afspraken worden belast met het zwaard van medeaansprakelijkheid (De Boer, 1997) van de opdrachtgever. Het eventueel delen vanaansprakelijkheid door risk‐sharing kan echter voorkomen worden door, alsopdrachtgever, de aandacht te leggen op het beheersen van de tweede41/78

verdedigingslinie. Deze tweede verdedigingslinie wordt voor het uitvoeren van hetproject al vastgesteld door de opdrachtgever en is daardoor onderdeel van hetProgramma van Eisen c.q bestek. Nadere toelichting van het principe van de tweedeverdedigingslinie volgt in de volgende paragraaf.3.2.2 Houding werknemersEen van de achterliggende oorzaken van schades is de houding van werknemers ten opzichtevan risico’s en meer specifiek het niet opvolgen van regels en procedures. Dit kanechter ook het gevolg zijn van een andere perceptie op risico’s (Pidgeon, 1998), Pidgeondefinieert risicoperceptie als geloof, houding, oordeel en gevoelens die mensen hebbenbij een risico. Of zoals in de vorige paragraaf aangegeven, kan het ontstaan van schadeook een gevolg zijn doordat identificatie en beheersing van risico’s aan de verkeerdepartij is toegewezen. Een oplossing hiervoor zou kunnen zijn dat de partij die dezerisico’s wel kan voorzien continu toezicht houdt. Dit vereist echter continu toezicht doorhet ziekenhuis op alle werkzaamheden. Aangezien de meeste grote ziekenhuizen,honderden projecten per jaar hebben, zou dit een onevenredige aandacht van hetmanagement van het ziekenhuis vergen en sterk kostenverhogend werken. Dit werpttevens de vraag op of dit wel in verhouding tot het risico staat. Dit pleit voor eensplitsing in toezicht. Bijvoorbeeld door alleen toezicht uit te oefenen op werkzaamhedendie een bepaald risiconiveau te boven gaat. Door deze splitsing kan het managementzijn aandacht geven aan die risico´s waar het echt noodzakelijk is en het beheersen vanoverige risico´s overlaten aan de aannemer of werknemer. We zullen hier in de volgendeparagraaf verder op ingaan. Eerst wordt er ingegaan op de houding van werknemers.Hudson (1998) geeft aan dat het niet volgen van regels door werknemers vaak wordtingegeven uit positieve overwegingen namelijk om het werk af te krijgen en niet ombewust het eigen comfort te verbeteren. Er is hier ook sprake van een sterke paradoximmers het niet volgen van de regels leidt vaak ook tot een positieve uitkomst, het werkis dan sneller af en op een dergelijk moment wordt het initiatief van de werknemer omde regels te breken juist toegejuicht. Halman (2008) bevestigt dit indirect door te stellendat elk risico ook een kans is. Namelijk een kans om het werk beter en sneller af tekrijgen. Hij spreekt hier over een opportunity om onderscheid te maken met dekansfactor in één van definities van risico namelijk “kans * omvang”. Hudson (1998)maakt onderscheid tussen vier soorten werknemers namelijk schapen en wolven en eenmix van beide. Met schapen worden werknemers bedoeld die trouw alleveiligheidsinstructies en procedures volgen en wolven doen het tegengestelde. Uitonderzoek in de offshore industrie (Hudson, 1998) blijkt dat slechts 22,5% van dewerknemers bestaan uit pure schapen en dus de regels trouw zullen volgen. Dit houdt indat, als alleen schapen in dienst zouden worden genomen, ca. 75% van de potentiëlearbeidskrachten afvallen. Tevens zijn beide groepen werknemers nodig, namelijkschapen om de regels en procedures te bewaken en wolven om mogelijkheden te zien(opportunities) en te nemen om zo bestaande (onzinnige) procedures ter discussie te42/78

stellen en te verbeteren. Een voorbeeld aangehaald door Hudson (1998) is de ramp methet boorplatform de Piper Alpha (1988). De werknemers (schapen) die de regels volgdenzijn allemaal omgekomen omdat ze vluchten langs de officiële vluchtweg die juist inbrand stond. De “wolven” werknemers sprongen, tegen de regels in, direct in zee enhebben de ramp overleefd. De realiteit leert ons dat we beide werknemers op dewerkvloer (nodig) hebben en dus een methode moeten vinden om met beide effectiefom te gaan. Als we dus geen wolven op de werkvloer hadden zou dit kunnen leiden totmeer in plaats van minder schade? Hudson (1998) deelt de overtredingen vanwerknemers van procedures en instructies in vier categorieën namelijk:• “Goede” fouten. Deze worden meestal snel gedetecteerd en verholpen door dewerknemer zelf. Maar elke activiteit die door een enkele actie van de werknemergrote consequenties kan hebben is onacceptabel en had door het veiligheidsmanagementsysteem geïdentificeerd en gecorrigeerd moeten worden.• Dwalingen. De werknemer denkt dat hij de goede actie heeft genomen en vindtdaarom bijvoorbeeld een extra controleronde niet nodig. Dwalingen kunnendoor een goed veiligheidsmanagement systeem grotendeels verholpen worden.• Fouten. Deze zijn gevaarlijker omdat de werknemer denkt dat hij de goede actieheeft genomen. Zij kunnen zo zeker van zichzelf zijn, dat alle waarschuwingendie op het tegendeel wijzen worden genegeerd. Door goede training en toezichtkan het aantal fouten sterk verminderd worden.• Ernstige overtredingen. Deze zijn het gevaarlijkst omdat het vaak moedwilliggebeurt en tevens mensenlevens op het spel worden gezet. Veiligheidmanagementsystemen zijn niet ontworpen om dergelijke ernstige overtredingen tebeheersen en deze kunnen alleen beheerst worden door inherent veiligesystemen.Uit bovenstaande indeling blijkt dat een groot deel van de fouten en overtredingen dieop de werkvloer gemaakt worden afgedekt kunnen worden doorveiligheidsmanagement, ‐ systemen ‐ en procedures. De logische gevolgtrekking hieruitis dat als de aanwezige procedures en veiligheidsinstructies worden opgevolgd veelschades hadden kunnen worden voorkomen. Doch Hudson (1998) stelt in zijn betoogook dat elke systeem dat door een enkele fout direct grote consequenties kan hebbenonacceptabel is en door het veiligheidsmanagement systeem geïdentificeerd engecorrigeerd had moet worden. Yeang (1996) stelt dat een risico bij die partij moetworden neergelegd die het best in staat is om het risico te voorzien. Hieruit kan wordengeconcludeerd dat die partij die het risico had moeten corrigeren namelijk die partij diehet veiligheidsmanagement systeem van de bouw (de aannemer) beheerst juist diepartij is die geen verwantschap met het risico heeft en niet de juiste partij is om hetrisico te beheersen.Bij risicomanagement van projecten dienen de maatregelen om risico’s te beheersenzodanig te zijn dat de kans dat het risico zich voordoet minimaal is. Tevens zal beslotenmoeten worden op welke wijze mogelijke consequenties van risico’s ‐ mochten deze43/78

zich voordoen opgevangen zullen worden Halman (2008). Systemen kunnen doormiddel van het inbouwen van redundantie (tweede verdediginglinie) betrouwbaardergemaakt worden. Het systeem faalt dan niet als slechts één component faalt (Halman,2008).Een voorbeeld van een tweede verdedigingslinie is bijvoorbeeld het brand ‐ en rookwerendafscheiden van een bouwplaats zodat als er door een fout of dwaling brandontstaat dit niet direct tot schade aan ziekenhuiseigendommen leidt. Een andervoorbeeld is het afdekken van dure apparatuur zodat bij een lekkage er niet directschade aan de apparatuur ontstaat.3.2.3 RisicobepalingVoorgaande leidt tot de vraag welke risico’s moeten door de opdrachtgever geïdentificeerden beheerst worden en voor welke risico’s moet een tweede verdedigingsliniegebouwd worden.Een risico wordt gedefinieerd door Vaughan (1997) als een “condition in which there isthe possibility of an adverse outcome from a desired outcome that is expected andhoped for” In het kader van dit onderzoek kan dit geïnterpreteerd worden als dat hetniet de bedoeling is om schade aan de eigendommen van het ziekenhuis te veroorzakenmaar dat dit een ongewenste uitkomst van de werkzaamheden is. Claes (2001) heeft dedefinitie “ risico is de mogelijkheid dat in een gegeven periode en situatie, positieveverwachtingen niet in vervulling gaan”. De positieve verwachting is dat er een kluswordt geklaard zonder schade aan eigendommen van het ziekenhuis, echter er ontstaatwel schade. Tenslotte heeft ISO 31000 risico gedefinieerd als “risico is het effect vanonzekerheid op het behalen van doelstellingen”. Bij alle definities is er sprake vanonzekerheid dus een kans dat de gebeurtenis plaatsvindt en een mogelijk gevolg. Ditgevolg kan hoog zijn en laag zijn. Als er werkzaamheden plaatsvinden in een omgevingwaar de gevolgen laag zijn bijvoorbeeld een lekkage in een keuken, dan is er sprake vaneen laag gevolg. Vinden de werkzaamheden boven een operatiekamer plaats dan is ersprake van een hoog gevolg. Immers de lekkage leidt tot het niet meer steriel zijn van deoperatiekamer met als consequentie dat operaties moeten worden uitgesteld. Risicowordt in eerste instantie ten behoeve van dit onderzoek gedefinieerd als een “kans *gevolg 3 ” en kan vervolgens verder onderverdeeld worden in 4 klassen namelijk: hogekans met laag gevolg, lage kans met hoog gevolg, hoge kans met hoog gevolg en lagekans met hoge gevolgen.3 De definitie “ kans * gevolg” kan ook leiden tot vreemde uitkomsten zoals het gelijkstellen van eenregenbui aan een tsunami. Doch, zoals later zal blijken, is dat voor dit onderzoek geen wezenlijk probleemaangezien er gewerkt wordt met standaard checklisten.44/78

Als de kans hoog is dat er schade ontstaat, is het zeer waarschijnlijk dat de aannemerdie de risicoanalyse uitvoert hiervan op de hoogte is en dit in zijn risico‐analyse zal meenemen.Er van uitgaande dat alleen met ervaren aannemers wordt gewerkt. Hetselecteren van de juiste aannemer dient daarom onderdeel te zijn van het risicoidentificatieproces. Het al dan niet werken met een ervaren aannemer is een risico opzich. Een ervaren aannemer wordt immers veelvuldig geconfronteerd met risico’s meteen grote kans. Het zijn in feite zijn dagelijkse werkzaamheden. Aangezien Yeang (1996)stelt dat het risico bij die partij moet worden neergelegd die het risico het best kaninschatten kunnen de risico´s met een grote frequentie bij de aannemer wordenneergelegd. Dit wordt ook bevestigd door analyses van de schades. Het blijkt dat ditsoort schades niet geclaimd worden op de polis. Een mogelijke verklaring hiervoor is datde financiële gevolgen van het manifesteren van het risico zo laag is dat het onder heteigen risico van de verzekeringspolis van het ziekenhuis blijft of dat het verwerkt is in dekosten van de aannemer (Levitt. 1993) Deze schades zijn echter niet verder onderzochten dit is een veronderstelde aanname.Als het risico een lage kans heeft met lage gevolgen is er ook nauwelijks sprake van eenrisico in het kader van dit onderzoek. De gevolgen van een fout of overtreding van eenwerknemer zijn nauwelijks merkbaar en de kosten zullen wellicht als gewone bedrijfskostenworden afgedaan. Indien er sprake is van een grote kans met grote gevolgen danis er conform het ARCTM model (Abdelhamid, 2000) sprake van onveilige toestandendie een natuurlijk deel zijn van de toestanden op de werkplek en valt daarmee in decategorie van een moeilijk te voorkomen schade. Zowel opdrachtgever alsopdrachtnemer had een dergelijk risico niet zonder zorgvuldige evaluatie vooraf mogenaccepteren en het project had moeten worden herzien. Tenslotte is er sprake van eenkleine kans met grote gevolgen. Conform bovenvermelde redenering dient dit risicodoor de opdrachtgever (ziekenhuis) en opdrachtnemer (aannemer) gezamenlijkbeheerst te worden. Yeang (1996) bevestigt dit door te stellen dat een risico dat nietdoor een van de twee partijen onder controle kan worden gebracht gedeeld moetworden. Yeang (1996) heeft drie stellingen voor het toewijzen van risico’s namelijk:• Bij die partij, die het risico het best kan voorzien;• Bij die partij, die het best het risico kan beheersen;• Bij die partij, die het risico het best financieel kan dragen.Het laatste punt is in het kader van dit onderzoek niet van toepassing aangezien het uitgangspunthet voorkomen van schade is doch het geeft wel een goede indicatie waarhet risico gealloceerd kan worden. Dit omdat de risico’s uit dit onderzoek voor deopdrachtgever benaderd worden vanuit een optiek tot het voorkomen van schadeterwijl het voor de aannemer ook een financieel risico is.45/78

Dit leidt tot de volgende risicomatrix:Gevolg Risico´sBeïnvloedbaarNiet beïnvloedbaarKansopdrachtgever aannemer opdrachtgever aannemerlaag hoog laag hoog laag hoog laag hooghooglaag X Y Z XFiguur 3.1: risicomatrix (zie toelichting hieronder.Toelichting: (opmerking: alleen voor risico’s met een lage kans en hoge gevolgen dienenbeheersplannen te worden opgesteld).• Risico´s die beïnvloedbaar zijn door de opdrachtgever en opdrachtnemer dienengezamenlijk beheerst te worden;• X: Risico’s die voornamelijk geïdentificeerd en beheerst te dienen te wordendoor opdrachtgever;• Y: Risico’s gemarkeerd met een Y dienen door beide partijen beheerst teworden;• Z: Voor risico’s gemarkeerd met een Z dient vooral aandacht te wordengeschonken aan het creëren van een tweede verdedigingslinie. Dit omdat naaanvang van het werk de aannemer hier verder geen invloed meer kanuitoefenen.• Een combinatie van bovenstaande is ook mogelijk.Om te voorkomen dat de lage risico’s veel tijd en aandacht vragen van het managementkunnen deze risico’s beheerst worden door ze vast te leggen in standard operatingprocedures “s.o.p’s” (Halman 2008) Door het aanscherpen van de procedures evenalshet geven van trainingen kunnen deze relatieve eenvoudige risico´s beter beheersbaarworden gemaakt.3.2.4 Risico‐identificatieRisico‐identificatie is het proces waarbij een bedrijf (ziekenhuis) systematisch en periodiekde potentiële oorzaken van schade aan personeel, vermogensbestanddelen eneigendommen, in verband met aansprakelijkheid opspoort nog voor, of op het momentdat deze oorzaken zich manifesteren (Haisma, 2009). In het kader van dit onderzoekbetreft dit project risicomanagement met mogelijke schade aan eigendommen van deopdrachtgever. Er zijn verschillende mogelijkheden om risico´s te identificeren (Haisma,2009, Vaughan, 1993) bijvoorbeeld door het gebruiken van checklisten, interviews,expertsessies, inspecties, procesanalyses etc. Tevens kunnen al opgetreden schades46/78

dienen als “learned lessons”. De ervaringen opgedaan bij eerdere schades kunnen ookgebruikt worden voor het voorkomen van toekomstige schades. Hudson (1998) stelt datde beste manier om te leren van overtredingen is door de achterliggende oorzaken vanovertredingen te achterhalen in plaats van aannames te doen die niet in de praktijk zijngetest. Om meerdere redenen is dit echter niet altijd mogelijk. Ten eerste doordat deovertredende partij (aannemer) geen rechtstreekse relatie heeft met het ziekenhuis,anders dan een contractuele verbintenis. Hierdoor is het in de praktijk vrijwel nietmogelijk om goed onderzoek te doen naar de oorzaken van een overtreding door eenandere partij dan de uitvoerder van het werk zelf. De overtredende partij zal vanwegehet risico van aansprakelijkheid geen eerlijke uitspraken willen en kunnen doen. Ze zijnimmers niet in dienst van, en worden ook niet aangestuurd door, deze derde partij.Deze derde partij, in het kader van dit onderzoek het ziekenhuis, is meestal de partij diede desbetreffende schadeveroorzakende partij aansprakelijk zal stellen. Ten tweedekomen deze schades relatief weinig voor. De meeste ziekenhuizen zullen zelfs nooitdoor een schade worden getroffen. Het gaat hier om die overtredingen van werknemersdie tot schades leiden aan eigendommen van het ziekenhuis tijdens bouwactiviteiten(zie casestudies). Het leren van eerdere overtredingen is daarom geen optie. Dit wordtook bevestigd door Hudson (1998) die stelt dat overtredingen niet vaak voorkomen endat daarom een risicoanalyse van de toestanden waarin gewerkt wordt een beteremethode is. Cozijnsen (1999) stelt in zijn artikel over het organiseren van risicomanagement dat het zonder een grote hoeveelheid data moeilijk is iets objectiefs tezeggen over een risico en omdat over de in kaart gebrachte risico´s in de praktijk weinigdata aanwezig is moet worden getracht subjectiviteit (onder subjectiviteit wordt hierverstaan een willekeurige risico‐inschatting door bijvoorbeeld het ziekenhuis) zoveelmogelijk uit te sluiten. Halman (2008) stelt dat mensen risico’s vooral onderschattenwanneer:• Het relatief grote risico’s zijn;• Men dat risico zelf loopt;• Men denkt het risico te kunnen controleren door eigen handelen;• Het voor de waarnemer een bekend risico is;• Het aantal mensen dat blootgesteld wordt relatief laag is.Hieruit blijkt dat het moeilijk is om objectief, risico’s van een project te identificeren alser sprake is van een risico dat hoog is, waar weinig mensen aan worden blootgesteld enmen het risico zelf loopt. Of er uiteindelijk weinig mensen worden blootgesteld is echtereen vraag maar uit de casestudies is gebleken dat dit ‐ tot nu toe ‐ niet het geval is.Een partij die ziekenhuizen kan informeren op dit vlak zijn gespecialiseerde verzekeraarsdie ervaring hebben opgedaan met schades in ziekenhuizen of expertisebureaus. Doorgebruik van checklisten kan subjectiviteit ook zoveel mogelijk voorkomen worden. Inovereenstemming met de stelling van Yeang (1996) dat risico´s het best kunnen wordenneergelegd bij die partij die de risico´s het best kan inschatten is overeenstemming enoverleg met de afdeling die de bouwaanvraag doet in het ziekenhuis ook nuttig. Zij zijn47/78

uiteindelijk ook de partij die de dagelijkse gevolgen van het manifesteren van een risicomoeten dragen. Cozijnsen (1999) adviseert dat de aangestelde medewerker voor risicomanagementook deskundigen moet betrekken in zijn risicoanalyses. De deskundigekijkt met een heel andere bril naar diverse risico´s dan de medewerker zelf. Doordat derisico‐identificatie in de voorbereidingsfase plaatsvindt, kan de aannemer, die alsbouwdeskundige geldt, helaas niet aan de risico‐identificatie deelnemen. Deze expertisezal eventueel apart ingekocht worden of beheersingsmaatregelen kunnen later wordenbijgesteld. Volgens ISO 31000 dient de perceptie van de diverse betrokkenen mee teworden genomen in de risico‐identificatie. Tijdens het opstellen van beheersmaatregelendient deze perceptie op risico’s meegenomen te worden. Aanvullend dienter een duidelijk communicatieplan te worden opgesteld waarin de percepties vanbetrokkenen op risico´s in beschreven worden en een plan van aanpak om dit adequaatte communiceren en te managen (ISO 31000).Tenslotte dient geleerd te worden van eerdere ervaringen. Slechte ervaringen meteerdere aannemers dienen geïnventariseerd te worden gezamenlijk met de risico ‐ enprojectmanagers van eerdere projecten. Aanvullende risicobeheersmaatregelen dienenmeegenomen te worden in de risicoanalyse. Bij voorkeur dienen aannemers waarmee inhet verleden slechte ervaringen zijn opgedaan te worden uitgesloten van deelname aanhet gunningproces.3.2.5 ProjectmanagementAangezien risico´s vaak onder de aandacht worden gebracht nadat de opdracht isgegund, bijvoorbeeld op aangeven van een verzekeringsmaatschappij die een inspectieuitvoert, of door opzichters van zowel de bouw en het ziekenhuis, of door toezichthouderszoals de brandweer, zal een achteraf correctie van een risico tot vertraging inde bouw kunnen leiden en tot meer of minder werk. Op een dergelijk moment komt danook de vraag naar voren wie er moet betalen voor het alsnog beheersen van het risico.Dit gaat gepaard met de vraag wie het risico had moeten voorzien en verantwoordelijkis voor het risico. Door het risico in voorbereidingsfase van de bouw te identificeren, tealloceren en de maatregelen tot beheersing van het risico mee te nemen in de opdrachtwordt de beheersing van het risico onderdeel van een project. Aannemers kunnen dezerisico’s dan incalculeren op basis van het aangeleverde programma van eisen en bestekvan de opdrachtgever.Volgens de ARW (2005) verloopt het aanbestedingsproces van een bouw als volgt. OG ishierin de opdrachtgever en ON de opdrachtnemer48/78

In deze fase van het bouwproces moeten de risico´sworden geïdentificeerd en beheersmaatregelen wordenontworpen.Figuur 3.2: AanbestedingsprocesRisico’s dienen dus in de voorbereidingsfase te worden geïdentificeerd door deopdrachtgever. Omdat voor veel projecten in de aanbestedingsfase eerst gewerkt wordtmet een vlekkenplan en er gedurende een langere tijd aanpassingen en verderdetaillering plaatsvindt, evenals veel wijzigingen, dient er tijdens deze fase eenregelmatige bijstelling van de risico’s plaats te vinden.Omdat gedurende een bouwproces situaties continu veranderen en alle risico´s nietvooraf kunnen worden geïdentificeerd, is het van belang dat risico´s ook continugeëvalueerd worden tijdens het hele bouwproces. Door een expert werd hetsloopproces van een ziekenhuis als voorbeeld aangehaald. De risico´s van een dergelijkproces zijn vooraf moeilijk in te schatten aangezien niet altijd duidelijk is hoe het slopenverloopt. Dit is inherent aan het proces van slopen. Om deze risico´s op een goede enstructurele manier te identificeren en te beheersen is het gebruik van een projectrisicomanagement methode aan te bevelen. Dit omdat elk werk kan worden beschouwdals een project. Een project wordt gedefinieerd als een “gedefinieerde hoeveelheidactiviteiten, die eenmalig in een bepaalde tijd voor een vastgesteld bedrag moet wordengerealiseerd! (www.mijnwoordenboek.nl). De in dit onderzoek geëvalueerde werkzaamhedenmaken onderdeel uit van een project. Er is namelijk sprake van een derde(aannemer) die voor een vastgesteld bedrag werkzaamheden uitvoert gedurende eenbepaalde tijd. Aanbevolen wordt daarom gebruik te maken van een risicomanagementmethodegeschikt voor projecten. Door een projectmanagement methodete gebruiken wordt het risico tevens ingebed in het bouwproces. Door risico´s in hetproject in te bedden zullen risico´s geregeld, met vastgestelde tussenpozen, wordengeïnventariseerd en besproken. Op deze wijze worden risico´s “levend” gehouden en iser een voortdurende aandacht voor de beheersing ervan (Van Den Bunt 2003, ISO31000). Er zijn diverse risicomanagement methodes beschikbaar. Een bekende methodeis de Risman methode (Van den Bunt, 2003) die veel in bouwprojecten wordt gebruikt.49/78

Een andere mogelijkheid is om de geïdentificeerde risico´s op te nemen in derisicomanagementmethode die de opdrachtnemer gebruikt. De opdrachtgever kanoverwegen om een aannemer te selecteren die gebruik maakt van eenrisicomanagement methode of dit af te dwingen door dit voor te schrijven in het bestek.In de praktijk zal dit niet altijd mogelijk zijn. Indien de opdrachtnemer niet over eenrisicomanagement methode beschikt wordt aanbevolen de risico´s in te bedden in hetbouwproces door deze een vast onderdeel te maken van bijvoorbeeld debouwvergadering. Hierdoor kan met enige regelmaat de actuele status van het werk dathet risico veroorzaakt, worden geëvalueerd en kan de risico‐identificatie en debeheersmaatregelen eventueel bijgesteld worden (van den Bunt, 2003). Indien het werkin het desbetreffende deel waar het risico ontstaat of voltooid is, kan het risico wordenafgevoerd van de lijst (van den Bunt, 2003).Halman (2008) stelt dat het voor het projectsucces van essentieel belang is dat er eenproces is van het tijdig herkennen, voorkomen en adequaat interveniëren van de nogniet eerdere voorziene projectrisico’s. Tijdens de bouwvergaderingen of andereoverlegstructuren zal daarom expliciet stil gestaan dienen te worden bij de vraag of zichook nieuwe projectrisico’s aandienen die nog niet eerder voorzien waren.3.2.6 Verantwoordelijkheid risico´sTijdens een bouwproject zijn er diverse aannemers, onderaannemers ennevenaannemers actief. Indien door de opzichter tijdens het project een tekortkomingwerd geconstateerd, bijvoorbeeld een gebrekkige orde en netheid op de werkplek, voeltniemand zich hiervoor persoonlijk verantwoordelijk en kan er niemand aangesprokenworden om het probleem te verhelpen. Een bijkomend probleem is dat de opzichternamens het ziekenhuis of in het geval van nevenaannemers, de hoofdaannemer, ookgeen rechtstreekse gezagsverhouding heeft met de werknemer ter plekke. In het bestegeval is er sprake van een contractuele verhouding waarin aansprakelijkheden goedafgedicht zijn. In het geval van een nevenaannemer is er tussen de nevenaannemer ende hoofdaannemer ook geen contractuele verhouding. Een voorbeeld van eennevenaannemer is de installateur van bijvoorbeeld een nieuwe machine, die tegelijkmet nog doorgaande activiteiten op de werkplek namens het ziekenhuisapparatuurplaatst. De situatie op veel werklocaties wordt weergegeven in figuur 3.3.50/78

Figuur 3.3: projectbetrokkenen (Aan de ene kant van het project staat dehoofdaannemer en aan de andere kant het ziekenhuismanagement als eindverantwoordelijke.De vaste lijnen vertegenwoordigen een contractuele relatie, destippellijnen een werkrelatie en de dikke vaste lijnen een gezagsverhouding (werkgeveren werknemer). Centraal staat hier het project.)Risicomanagement modellen zoals ISO 3100 en de Risman methode (Van den Bunt,2003) stellen voor een goede beheersing van risico´s een aantal voorwaarden. ISO31000 verwoordt dit als volgt:• Er moeten personen zijn die verantwoordelijk zijn voor het risico;• Er moeten personen zijn die verantwoordelijk zijn voor de invoering vanbeheersmaatregelen;• De te ondernemen acties moeten duidelijk zijn;• Rapportering en controle eisen;• Voldoende hulpmiddelen;• Tijdsplanning.Ook stelt ISO 31000 dat de organisatie er zich van moet verzekeren dat er sprake is vancontroleerbaarheid en autoriteit om de risico´s te managen. Dit geldt voor alle in enexterne belanghebbenden. De situatie op de werklocatie wijkt sterk af van de idealesituatie zoals beschreven in ISO 31000 en hierboven genoemd. In de praktijk zal hetbehalen van een ideale situatie vrijwel niet mogelijk zijn. Er dient echter naar gestreefdte worden deze situatie zoveel mogelijk te benaderen. Door goede communicatie, risicoeigenaarschap en het aanstellen van een verantwoordelijke aannemer die rechtstreeksbelang heeft bij het beperken van het risico, en een risico‐eigenaar die tevens in staat isonmiddellijk actie te ondernemen kan het probleem dat management, signalen van dewerkvloer niet snel oppakt worden beperkt. Uit de casestudies bleek dat veel schades51/78

kunnen worden voorkomen als er direct nadat zich incidenten hadden voorgedaancorrigerende maatregelen werden genomen. Dit was het geval bij alle onderzochteschades. De risico‐eigenaar dient echter wel geïnformeerd te worden dat er zich eenincident heeft voorgedaan en hij/zij dient in staat te zijn om snel actie te ondernemen.Er moeten daarom duidelijke afspraken worden gemaakt met de verantwoordelijke opde werkvloer en de risico‐eigenaar. Laatstgenoemde moet de risico´s ook op de juistewijze kunnen beoordelen en actie kunnen ondernemen, waaronder het nemen vancorrigerende maatregelen. Hiervoor is een zekere mate van gezagsverhouding nodigtussen de risico‐eigenaar en de werknemer die het werk uitvoert. Doordat er alleensprake is van een contractuele verhouding dienen in contracten met de aannemersclausules te worden opgenomen die bepalen wanneer de risico‐eigenaar van hetziekenhuis mag ingrijpen om werknemers die een te hoog risico vormen eventueel vanhet project te kunnen verwijderen. Dit is nodig om snel corrigerende maatregelen tenemen. Om deze situatie te bereiken dient een verantwoordelijke aannemer te wordenaangesteld. Dit om te voorkomen dat het ziekenhuis met meerdere aannemerscontracten moet afsluiten en afspraken moet maken. Bij meerdere contractpartners ishet moeilijk om een verantwoordelijke aan te stellen als het risico zich manifesteert. Alser één verantwoordelijke is aangesteld is het ook duidelijk wie verantwoordelijk is voorhet risico en kan worden voorkomen dat binnen een groep niemandverantwoordelijkheid neemt. Ook in contracten met nevenaannemers dienen clausuleste worden opgenomen. Bijvoorbeeld dat de nevenaannemer tijdens de bouw zich moethouden aan de veiligheidseisen van de hoofdaannemer. Hudson (1998) stelt in zijntheorie over het managen van overtredingen dat diegene die de overtreding uitvoert ermeestal vanuit gaat dat de ander het wel goed zal doen. Een duidelijk aangestelde engetrainde risico‐eigenaar kan dit risico bijtijds signaleren en corrigerende actiesuitvoeren.Om te voorkomen dat er tijdens het project nieuwe onvoorziene risico´s die nietbeheerst worden ontstaan dient er gedurende het project een risicomanager te wordenaangesteld die overleg bijwoont van de aannemer en inspecties uitvoert. Indien hijnieuw risico´s identificeert dient er een tweede persoon aangesteld te worden namensde opdrachtgever die het risico‐eigenaarschap vervolgens overneemt. Dit omdat uit decasestudie gebleken is dat er in geval van signalen van onveilige toestanden direct actiemoet kunnen worden ondernomen en de betreffende risicomanager niet teveel inbeslag moet worden genomen door andere beslommeringen. Uit de casestudies bleekdat signalen vaak worden genegeerd, omdat men het te druk had met bijvoorbeeld eenaankomende bouwvergadering.Tenslotte is het noodzakelijk sanctiemaatregelen contractueel vast te leggen om tekunnen ingrijpen als er overtredingen plaatsvinden. Uit onderzoek (Levitt, 1993, pg 210)blijkt dat sanctiemaatregelen een uitstekend middel zijn om toekomstige overtredingente voorkomen.52/78

De taken van de risico‐eigenaar en de risicomanager worden samengevat in de figuren3.4 en 3.5• Heeft specifieke diepgaande kennis van de toegewezen risico´s• Overlegt regelmatig met de risicomanager• Ziet toe op naleving afspraken door dagelijks/wekelijks overleg of inspectie• Identificeert nieuwe ontwikkelingen met betrekking tot het toegewezen risico• Bedenkt nieuwe beheersmaatregelen indien nodig• Is gemachtigd een project stil te leggen als risicobeheersmaatregelen nietworden opgevolgd• Is de eerste contactpersoon van de uitvoerder van het werk in geval vanincidentenFiguur 3.4: verantwoordelijkheden risico‐eigenaar• Is betrokken bij het identificeren van risico´s• Bespreekt nieuwe risico´s met de belanghebbenden• Is de algemene beheerder van alle risico´s• Bemiddelt, communiceert en overlegt met alle partijen betreffende vastgelegderisico´s en nieuwe risico´s• Heeft regelmatige overleg met de risico‐eigenaren• Vertegenwoordigt de risico‐eigenaren in overlegstructuren• Heeft algemene kennis van preventie en risicomanagement• Houdt contact met officiële instanties en belanghebbenden (brandweer,verzekeraar etc)Figuur 3.5: verantwoordelijkheden risico manager3.3 Interviews met expertsUit gesprekken met experts betrokken bij projecten in ziekenhuizen werden diversezaken aangehaald die van belang zijn voor het opzetten van beheersmaatregelen. Ditbetreft meer praktische zaken die gebaseerd zijn op ervaring. Het betreft hier devolgende zaken:• Dat het ziekenhuis een groot belang heeft bij een veilige bouwplaats, ook alvinden de werkzaamheden niet direct in het ziekenhuis zelf plaats;• Het zwaard van mede‐aansprakelijkheid (De Boer, 1997) van de opdrachtgever.Doordat ziekenhuizen zelf risico’s identificeren en ook beheersmaatregelenvastleggen, is men bang dat bij een foutieve inschatting het ziekenhuis medeaansprakelijkwordt gesteld;53/78

• Lakse houding en machogedrag van werknemers werd aangedragen als een vande hoofdoorzaken van schades. Een van de oplossingen die hiervoor werdaangedragen is onder ander continu toezicht en hardere sancties bijovertredingen. Door andere experts werd gewezen naar de perceptie vanwerknemers op risico´s. Hiermee wordt bedoeld dat men vaak denkt wel veilig tewerken;• Veiligheidsprocedures blijken in redelijke mate aanwezig te zijn in ziekenhuizenen bij aannemers werkzaam in ziekenhuizen. Echter de procedures worden nietaltijd gevolgd, naleving van procedures dient meer afgedwongen te worden;• Machogedrag van werknemers werd als een van de belangrijkste oorzaken vanschades genoemd;• Als een van de hoofdoorzaken werd tevens aangedragen het ontbreken van eenduidelijke eindverantwoordelijke voor het project.Bovengenoemde punten zijn al behandeld in de theorie en daarmee voldoendeafgedekt. Voor wat betreft de medeaansprakelijkheid is er wellicht sprake van enigemedeaansprakelijkheid maar de voordelen van minder schade wegen wellicht niet optegen de nadelen van medeaansprakelijkheid.3.4 Samenvatting beheersmaatregelenUit bovenstaande theorie en gesprekken met experts kunnen de volgende beheersmaatregelenworden opgesteld.1. Hoge risico´s met lage kansen (verder te noemen “risico’s”) dienen door hetziekenhuis zelf te worden geïdentificeerd tijdens de planningsfase voorafgaandaan de opdracht.2. Voor deze risico’s dient een beheersplan te worden opgesteld door hetziekenhuis.3. Voor deze risico´s dient er een tweede verdedigingslinie te worden ontworpendoor ook de consequenties van risico’s – mochten deze zich voordoen ‐ op tevangen;4. De beheersmaatregelen dienen te worden opgenomen in het programma vaneisen en/of bestek;5. Risico´s en beheersmaatregelen dienen door het ziekenhuis zo objectief mogelijkgeïdentificeerd te worden op basis van informatie van experts of vastgesteldechecklisten en in overleg met betrokken afdelingen;6. Bij de risico‐identificatie en het vaststellen van beheersmaatregelen dient deperceptie op risico´s van de diverse betrokkenen meegenomen te worden;7. Eerdere ervaringen met aannemers dienen onderdeel te zijn van het risicoidentificatieproces en bijvoorkeur dienen aannemers, waarmee in het verledenslechte ervaringen zijn opgedaan, uitgesloten te worden van deelname aan hetgunningproces;54/78

8. De risico´s dienen continu geëvalueerd te worden en waar nodig bijgesteld tothet risico is opgelost;9. Per project dient een eindverantwoordelijke aannemer te worden aangesteld;10. Door de opdrachtgever dient een risico‐eigenaar te worden aangewezen pergeïdentificeerd risico, die voldoende tijd, bevoegdheid en kennis heeft;11. Per project dient door de opdrachtgever een risicomanager te wordenaangewezen;12. In contracten met aannemers dienen sanctiemogelijkheden te wordenopgenomen om werknemers van het terrein te weren die zich niet aanveiligheidsvoorschriften houden.Doelstelling van de beheersmaatregelen, die zijn ontworpen in dit hoofdstuk is om degeconstateerde tekortkomingen voortgekomen uit de casestudies te kunnen beheersen.De tekortkomingen zijn verwoord in een aantal stellingen. In onderstaande figuur 3.6worden in de eerste kolom de stellingen herhaald. In de tweede kolom wordt doormiddel van nummers corresponderend met bovengenoemde beheersmaatregelenaangegeven welke maatregelen de tekortkomingen opheffen. Beheersmaatregelenkunnen van toepassing zijn op meerdere tekortkoningen en omgekeerd. Vetgedruktworden de kern beheersmaatregelen aangegeven per tekortkoming. De anderebeheersmaatregelen hebben zijdelings invloed op de tekortkomingen.TekortkomingenAlle direct betrokkenen bij het specifieke risico tijdens hetbouwproject op de hoogte zijn van de risico’s van schade(door brand of wateroverlast) als gevolg van hunwerkzaamheden)De houding van werknemers of de perceptie vanwerknemers op risico’s geen of slechts weinig invloedhebben op het ontstaan van schadeZiekenhuizen vooraf een selectie uitvoeren van aannemersop basis van eerdere negatieve ervaringenAannemers afgesproken veiligheidsprocedures ofprotocollen nakomenHet management incidenten tijdens de bouw op de juistewaarde schat en direct de nodige actie onderneemtBeheersmaatregelen1,2,4,8,112,3,4,62,5,72,3,4,5,12,91,10,11Figuur 3.6: tekortkomingen versus beheersmaatregelenDe conclusie die hieruit getrokken kan worden is dat voor alle tekortkomingenmeerdere beheersmaatregelen van toepassing zijn. Hierdoor is er voldoendeondersteuning om de tekortkomingen te beheersen en kunnen de beheersmaatregelengebruikt worden voor het te ontwerpen protocol.55/78

4 Ontwerpen protocol4.1 InleidingIn dit hoofdstuk wordt een protocol ontwikkeld waarmee risico´s voor schades aaneigendommen van een ziekenhuis beheerst kunnen worden. Dit geschiedt via eenrisicomanagement protocol. Alvorens een nieuw protocol wordt ontwikkeld dientvastgesteld te worden hoe de huidige procedures lopen en aan welke eisen het protocoldient te voldoen.4.2 Eisen aan het protocolDe eisen aan het protocol zijn deels vastgesteld tijdens de afbakening van hetonderzoek. Deze eisen zijn:• het moet direct toepasbaar zijn door een projectleider nieuwbouw van eenwillekeurig ziekenhuis;• het moet risico’s vermijden of reduceren;• het moet onafhankelijk van een aannemer kunnen worden uitgevoerd. Hiermeewordt bedoeld dat het bij elke geselecteerde aannemer toepasbaar moet zijn;• het moet voorlopig worden beperkt tot het beheersen van brand – enwaterschades maar met verder uitbreidbaar zijn tot andere schadeoorzaken.Aanvullend dient het protocol een oplossing te bieden voor het oplossen van detekortkomingen vastgesteld in de casestudies. Deze tekortkomingen zijn omgezet naarbeheersmaatregelen in hoofdstuk 3. De beheersmaatregelen vastgesteld in paragraaf§3.4 vormen daardoor een deel van het programma van eisen.Tenslotte zijn er interviews gehouden met experts. Uit deze interviews kwamen devolgend praktische tips naar voren waarmee tijdens het ontwerpen van een protocolrekening dient te worden gehouden:1. Het ontwerpproces is dynamisch doordat oorspronkelijke ontwerpen continuveranderen. Het protocol dient daarom ook flexibel te zijn en dit proces tevolgen. Hiermee wordt bedoeld dat in de ontwerpfase het ontwerp meerderekeren verandert en hiermee bepaalde risico´s vervallen en nieuwe ontstaan.2. Er dient rekening te worden gehouden met de arbeidsomstandigheden van dewerknemers van het ziekenhuis op de bouwplaats.3. De eventuele gedeelde aansprakelijkheid dient geregeld te worden.4. De risico‐eigenaar en manager dienen voldoende tijd te krijgen hun werk uit tevoeren.56/78

Voor wat betreft het eerste punt wordt in het protocol de risicomanagement cyclusingevoerd (ISO 31000, van den Bunt, 2003). Deze cyclus bestaat uit het continuevalueren, actualiseren, beheren en uitvoeren van bestaande en nieuwe risico’sgedurende de ontwerpfase en tijdens het project. Deze cyclus wordt weergegeven infiguur 4.1.Figuur 4.1 de risicomanagementcyclusVoor wat betreft aandachtspunt 2 (arbeidsomstandigheden) moeten de desbetreffenderisico‐eigenaars en managers die zich op de bouwplaats bevinden, zich aan deveiligheidsinstructies en protocollen van de aannemer houden.Voor het derde aandachtspunt geld dat in die situaties waar ook veiligheid vanwerknemers en patiënten in het geding is, er zelfs sprake kan zijn van strafrechterlijkezaken (IAVM, 2005). Dit risico wordt onderkend, echter de voordelen van het protocolwegen niet op tegen een mogelijk verhoogde aansprakelijkheid van het ziekenhuis. Ookvalt schade aan eigendommen niet onder het strafrecht (tenzij moedwillig aangebracht)en deze aansprakelijkheid kan contractueel worden afgehandeld. Een mogelijkprobleem ontstaat wanneer er raakvlakken zijn tussen schade aan eigendommen enwerknemers ‐ of patiënt veiligheid. Uit jurisprudentie ontstaan, na een eventuele schadekan eventueel meer duidelijkheid worden verkregen. Ervaringen opgedaan in de praktijkzullen wellicht tot bijsturingen van dit protocol leiden.Tenslotte het vierde en laatste punt. Voorgesteld wordt om de benodigde tijd en urenmee te calculeren in de totale prijs van een project.57/78

4.2 Huidig risicomanagementprotocolIn figuur 4.2 is een overzicht van het bouwproces van een ziekenhuis opgenomen. Uitgesprekken met medewerkers van ziekenhuizen blijkt dat slechts beperkterisicoanalyses vooraf worden uitgevoerd. Als deze analyses plaatsvinden, betreft ditmeestal hygiëne ‐ en infectierisico’s en worden hiervoor beheersmaatregelen opgesteld.Na gunning van het werk aan een aannemer wordt bij grote projecten een kopie van hetVeiligheid & Gezondheids (V&G) plan opgevraagd bij de aannemer. Dit betreft echtermeestal standaardplannen, die niet verder ingaan op de specifieke risico’s van hetproject, aldus een aantal experts. Slechts een enkel ziekenhuis vraagt om eenaanvullende risicoanalyse. Dit gebeurt vooral bij ziekenhuizen die al eerder schadehebben gehad. Na gunning van het project wordt de verantwoordelijkheidovergedragen aan de aannemer. Enkele ziekenhuizen eisen dat aannemers voldoen aande veiligheidseisen van het ziekenhuis. Hiervoor zijn uitgebreide veiligheidsinstructiesopgesteld. Deze zijn vaak onderdeel van een contract. In dit contract wordt danverwezen naar deze veiligheidsinstructies. Er wordt echter niet altijd gecontroleerd ofdeze gelezen worden. De meeste aannemers beschikken wel over eigenveiligheidsinstructies en procedures. Wettelijk gezien heeft de opdrachtgever deverplichting om bepaalde veiligheids ‐ en gezondheidsverplichtingen na te komen. Ditzijn de verplichtingen die nageleefd moeten worden in de ontwerp,‐ en besteksfase(IAVM, 2005). Deze verplichtingen zijn uitgebreid beschreven in diverse brochures (bijv:veilig bouwen, gezond bouwen, SZW, sept 1994). Schade aan eigendommen is hierechter geen onderdeel van.Als werkzaamheden deels in het ziekenhuis plaatsvinden wordt vaak gebruik gemaaktvan vergunningprocedures (vuurvergunning, zie bijlage). Het gebruik van een dergelijkevergunning is vaak een standaardeis van verzekeraars en wordt afgedwongen doormiddel van een clausule op de polis. De gevolgen van het niet nakomen van dezeclausules zijn echter beperkt in verhouding tot de omvang van de schades. Dezevergunning wordt alleen gebruikt in die situaties waar sprake is van werkzaamheden ineen ziekenhuisgebied. Hiervoor wordt vaak de term “niet functievrij gebied” gebruikt.Dit zijn gebieden waar wel gebouwd wordt doch tevens apparatuur of installaties vanhet ziekenhuis staan, die nog in gebruik zijn. Door enkele ziekenhuizen wordt, mede opinstructie van verzekeraars, medewerkers belast met het uitvoeren van regelmatigerondes over de bouwplaats om de orde en netheid te controleren en het gebruik vanvuurvergunningen, indien van toepassing. In enkele steden zoals de stad Amsterdamwordt enkele 60 minuten brandwerende scheidingen geëist tussen bouwplaats enziekenhuis. Het nakomen van deze verplichting is echter niet altijd mogelijk en insommige situaties maken vluchtroutes onderdeel uit van deze brandwerende scheiding.Hierdoor kan er wel sprake zijn van een veilige vluchtroute maar niet van beschermingvan eigendommen door brand en de eventueel daarmee gepaard gaande verspreidingvan rook en roet.58/78

Concluderend kan worden gesteld dat risicomanagement tijdens de bouw beperkt blijfttot het beheersen van risico’s op het gebied van infectiecontrole en veiligheid vanpatiënten en bezoeker en het wordt het vaak extern gestuurd (brandweer, verzekeraar).Er wordt echter grotendeels vertrouwd op de kennis en kunde van de aannemers op hetgebied van bescherming van eigendommen. In figuur 4.2 is het huidige bouwproces metdaarin de momenten wanneer enige mate van risico‐identificatie en beheer plaatsvindtopgenomen.Figuur 4.2: huidig bouwproces ziekenhuis (in rood staat aangegeven op welk momentsprake is van enige vorm van risicomanagement)59/78

4.3 Nieuw risicomanagementprotocolOmdat risico´s in een vroeg stadium dienen te worden geïdentificeerd is het van belangdat het identificeren van risico’s onderdeel wordt van het standaard bouwproces in hetziekenhuis. Bij voorkeur dient het opgenomen te worden in het projectmanagementprotocol van het ziekenhuis. Er dient in elk geval gestart te worden voordat hetprogramma van eisen respectievelijk het bestek wordt geschreven of decontractsonderhandeling plaatsvindt. Diverse ziekenhuizen beschikken al overprotocollen om de arbotechnische risico’s te beheersen. Hiervoor wordt gebruikgemaakt van V&G plannen en Risico Identificatie en Evaluatie (RI&E) systemen. Ditprotocol kan hiervan een onderdeel vormen. Omdat ziekenhuizen ook andere risico´szoals het risico op infectie identificeren en beheersen zou het hieraan gekoppeld kunnenworden, zij het dat dit meestal na de gunning van het project geschiedt. Dit is echter telaat om alsnog beheersafspraken te maken en deze contractueel vast te leggen. Ook debeoordeling van een V&G plan van de aannemer en architect gebeurt vaak na gunningvan het werk aan de aannemer en het is dan te laat om nog adequate maatregelen tenemen. Volgens ingewijden worden de type risico´s zoals besproken in dit rapport nietopgenomen in het V&G plan. Door de overige risico´s ook onder dit protocol te brengenontstaat een meer volledig risicomanagementbeheersplan voor projecten. Gezienbovenstaande dient met het protocol ingestapt te worden zo gauw een opdrachtgoedgekeurd wordt en alvorens het bestek wordt geschreven. Zoals besproken inparagraaf § 4.2 kan deze tijd vrij lang zijn vanwege de dynamiek van een ontwerp. Dezeperiode kan maanden tot jaren duren.Met als uitgangspunt de eisen aan het protocol vastgesteld in paragraaf § 4.2 wordthieronder het protocol uitgewerktIn figuur 4.3 is het protocol schematisch weergegeven. Vervolgens wordt elke staptoegelicht door middel van een beschrijving. De eerste stap van het protocol vindtplaats nadat het project is goedgekeurd door de directie. Tot en met stap 5 ligt hetinitiatief volledig bij het ziekenhuis. Vanaf stap 6 trekken ziekenhuis en aannemergezamenlijk op in het identificeren en beheersen van de risico´s.60/78

figuur 4.3: schematische weergave protocol61/78

1. Risicoanalyseproject.Na accorderen project door directie dient er een risicoanalyse te worden uitgevoerdom de brand – en waterschade risico´s te identificeren (eventueel kan ook deidentificatie van ander risico´s hierin worden meegenomen). Aangezien hetvaststellen van definitieve bouwplannen een langdurig proces is met veel wijzigendient dit proces regelmatig herhaald te worden gedurende de tijd dat er nogwijzigingen in het ontwerp plaatsvinden. Hiervoor kan gebruik worden gemaakt vande risicomanagementcyclus (figuur 4.1, § 4.2). Gedurende elke wijziging van hetproject dient geanalyseerd te worden of vastgestelde risico’s zijn vervallen of dat ernieuw risico’s zijn ontstaan. Bij voorkeur dienen diverse disciplines betrokken teworden bij de analyse. Bijvoorbeeld de betrokken afdeling, projectleider,bouwdeskundigen en eventueel adviseurs van verzekeraarsFiguur 4.1: risicomanagementcyclus2. Identificatie risico’s.Tijdens de analyse dienen de verschillende type risico´s te worden geïdentificeerdconform figuur 4.4 Risico’s met een lage kans en hoge gevolgen dienen te wordengeïdentificeerd (X,Y en Z in de matrix) alsmede risico’s met een hoge kans en hogegevolgen. Laatstgenoemde (W) dienen bij voorkeur vermeden te worden. Als dezerisico’s zich voordoen dan dient bij voorkeur het project te worden herzien andersdient overleg te worden gepleegd met de verzekeringsmaatschappij.gevolg Risico´sBeïnvloedbaarNiet beïnvloedbaarkansopdrachtgever aannemer opdrachtgever aannemerlaag hoog laag hoog laag hoog laag hooghoog W W W Wlaag X Y Z XFiguur 4.4: risicomatrix62/78

Voor het vaststellen van de verschillende type risico’s kan gebruik worden gemaakt vanonderstaand figuur 4.5. In deze tabel zijn veel voorkomende risico’s opgenomen die zichkenmerken als een lage kans met hoge gevolgen of een hoge kans met hoge gevolgen.Het betreft hier risico’s waarbij open vuur (lassen, slijpen etc) gebruikt wordt of waarbijaan watervoerende (afvoer)leidingen wordt gewerkt. Voor het vaststellen van risico’smet een hoge kans en hoge gevolgen dient alvast vastgesteld te worden of adequatecompartimentering (brandwerend, rook ‐ en waterdicht) mogelijk is. Ook overige risico’s(stof, infectierisico’s beschadiging, diefstal, vandalisme etc) kunnen naar eigen inzichtgeïdentificeerd worden. Voor deze risico’s is echter nog geen referentielijst beschikbaar.Hiervoor dient naar eigen inzicht gehandeld te worden. Eventueel kunnen hiervoorexterne experts worden geraadpleegd. Stel een risico lijst op van alle risico’s.TypeX,Y en Zrisico´sfig. 4.4Omschrijving risico met lage kans en hoge gevolgen. (Onder werkzaamhedenwordt verstaan werkzaamheden waarbij open vuur (lassen,snijwerkzaamheden etc) of aan watervoerende (afvoer)leidingen wordtgewerkt of hemelwater kan binnendringen.A1 Werkzaamheden in hetzelfde compartiment waarin dure hoogwaardigeapparatuur is opgesteld (MRI, PET of CT scanners) of ruimten met bijzondereeisen aan luchtbehandeling of steriliteit (OK, IC etc). De omgeving buitendirect naast desbetreffende apparatuur of ruimte dient hier als hetzelfdecompartiment te worden gezienA2 Bovengenoemde werkzaamheden (1 en 2) in een naastgelegen compartimentinclusief onder‐ en bovengelegen compartimenten. Als compartiment geldteen 60 minuten brand en rookwerende afgescheiden ruimte (WBDBO = 60minuten) evenals de buitenlucht.A3 Werkzaamheden in elektra en werktuigbouwkundige schachten die in directverbinden staan met OK, IC of andere bijzondere ruimten.A4 Werkzaamheden in technische ruimten met kritische luchtbehandelingapparatuur.Bijvoorbeeld boven een OK of IC ruimte.A5 Werkzaamheden waarbij mogelijk las, ‐ en slijpwerkzaamheden plaatsvindenin ruimten anders dan de technische dienst.A6 Werkzaamheden op of nabij daken waarin schuimkunststofisolatiematerialen zijn verwerkt.A7 Werkzaamheden nabij aanvoeropeningen van luchtbehandelinginstallaties.Alle werkzaamheden onder een straal van ca. 100 meter dienen beschouwdte worden. De overheersende windrichting dient hierbij in ogenschouw teworden genomen.A8A9Sloopwerkzaamheden terwijl delen van het ziekenhuis in gebruik blijven.Opstellen van tijdelijke bebouwing en afvalcontainers binnen een straal van10 meter van het ziekenhuis.63/78

Type Wrisico´sfig. 4.4B1B2B3Omschrijving risico’s met hoge kans en hoge gevolgen (onder compartimenteringen afdichting dient te worden verstaan 60 minuten brandwerend,rook ‐ en waterdicht)Sloopwerkzaamheden van verdiepingen terwijl onderliggende verdiepingenin gebruik blijven en volledige afdichting (beheersmaatregel) vanonderliggende vloeren niet mogelijk is.Werkzaamheden in hetzelfde compartiment als de OK, IC, MRI of anderehoogwaardige apparatuur terwijl tijdelijke compartimentering(beheersmaatregel) technisch niet mogelijk is.Las ‐ of snijwerkzaamheden in schachten die technisch niet als een tijdelijkcompartiment (beheersmaatregel) kunnen worden uitgevoerd.Figuur 4.5: Checklist hoge risico’s (De checklist dient als een voorbeeld en is wellicht nietvolledig. Bij twijfel raadpleeg uw verzekeraar).3. Definiëren van beheersmaatregelen.1st verdedigingslinieIn stap 3 dienen initiële beheersmaatregelen vastgesteld te worden. In figuur 4.6 zijneen aantal voorbeelden opgenomen. Hierbij is onderscheid gemaakt naar drie typenpreventiemaatregelen namelijk:Preparatie:Pro‐actie:Preventie:Het treffen van voorbereidende maatregelen die nodig zijn voor repressieen preventie.Het wegnemen van structurele oorzaken van fysieke onveiligheid en hetvoorkomen van het ontstaan daarvan. Deze optie heeft de voorkeur.Immers indien bijvoorbeeld onbrandbare materialen worden gebruiktkan er geen brand ontstaan.Het beperken van kansen op en de gevolgen van ongevallen m.b.v hetdoorvoeren van maatregelen.Bij voorkeur dienen meerdere beheersmaatregelen te worden gekozen om het risico tebeheersen. Vermeld alle beheersmaatregelen op de risicolijst.Nummer Voorbeelden initiële beheersmaatregelen.Preparatie1 Aanstellen brandwachten2 Dagelijkse controle op orde en netheid. Bijv worden alle brandbarematerialen nabij laswerkzaamheden onmiddellijk afgevoerd.3 Dagelijkse controle van aanwezige brand ‐ en/of stofscheidingen.4 Dagelijkse controle op plaatsing afvalcontainers op 10 meter afstand vangebouwen.5 Dagelijkse controle vrijhouden en functioneren vluchtwegen6 Plaatsing extra brandblusapparaten64/78

7 Vrijhouden toegangswegen voor de brandweer8 Tijdelijke aanbrengen rookmelders.9 Tijdelijk bewaking aanstellen of extra controlerondes lopen doorbrandwacht.10 Eind van de dag, controle op juist afwerken van (tijdelijke) brand of waterwerende doorvoeren.11 Eind van de dag, controle op eventueel nasmeulende materialen als gevolgvan las,‐ slijp‐ of dakdekkerswerkzaamheden.12 Aanschaf van salvage materialen zoals absorberende doeken, tijdelijk teplaatsen drempels etc.Proactie13 Opstellen van afvalcontainers en bouwketen op meer dan 10 meter afstandvan gebouwen.14 Gebruik van onbrandbare bouwmaterialenPreventie15 Creëren van een tijdelijke onderdruksituatie16 Invoeren procedure brandgevaarlijke werkzaamheden. Zie voorbeeldbijlage 2.Figuur 4.6: Initiële beheersmaatregelen4. Creëer 2de verdedigingslinie.Stap 4 bestaat uit het opstellen van een tweede verdedigingslinie. Bij voorkeurbestaat deze tweede verdedigingslinie uit vast opgestelde systemen. Dat wil zeggensystemen die door de aannemer of werknemer niet verwijderd kunnen wordenbijvoorbeeld een vloer boven een operatiekamer volledig brandwerende enwaterdicht uitvoeren zodat bij brand of wateroverlast brand, rook of water niet kandoordringen tot de lagere verdieping. Deze maatregel is vooral van belang bij risico’smet een hoge kans en hoge gevolgen (type W uit figuur 4.3). Voorbeelden van eentweede verdedigingslinie zijn opgenomen in figuur 4.7. Als alternatief kunnen ookeen veelvoud van initiële beheersmaatregelen worden getroffen. Dit dient alleen tegeschieden als andere oplossingen niet mogelijk zijn.65/78

NummerVoorbeeld tweede verdedigingslinie. (Een tweede verdedigingslinie kan ookbestaan uit een combinatie van bovenstaande maatregelen maar dient bijvoorkeur te bestaan uit een vaste continu aanwezige barrière).1 Het creëren van een 60 minuten brand‐ en rookwerende scheiding tussenbouwomgeving en bestaand ziekenhuis.3 Het aanbrengen van een waterdichte laag.4 Het afdekken van apparatuur om water en/of stofschade te voorkomen5 Het waterdicht afdichten van doorvoeren ten behoeve van doorvoeren voorkabels en buizen.Figuur 4.7 Voorbeelden tweede verdedigingslinie5. Bestek en contracten opstellenTijdens stap 5 dienen de gekozen beheersmaatregelen vastgelegd te worden in hetbestek of Programma van Eisen of andere vormen van een eisenpakket. Neemfinanciering van risicobeheersmaatregelen, risico‐eigenaren en risicomanagers meein de aanbesteding of de totale projectkosten. Ook dient de risicolijst onderdeel tezijn van de projecteisen of het projectplan.Stel vervolgens sanctieprocedures en methodes van risicomanagement encommunicatie op die onderdeel uitmaken van het contract. Deze procedures zijnnoodzakelijk om in geval van overtredingen adequaat te kunnen optreden en omzeker te zijn van een goede communicatie over risico’s. Bijvoorbeeld indien de risicoeigenaarof manager (zie stap 9 en 10) een overtreding constateert tijdens eencontrole, dient hij voldoende bevoegdheid te hebben om te kunnen optreden eneventueel werknemers te verwijderen van de locatie. Voorbeelden van clausules incontracten treft u aan in figuur 4.8.NummerSanctieprocedures (Deze criteria dienen opgelegd te worden in overleg meteen ter zake kundig jurist)1 Contractueel dienen sanctieprocedures te worden vastgelegd door deopdrachtgever aan de aannemers (hoofd ‐ en nevenaannemer). Eendergelijke sanctieprocedure kan de volgende criteria bevatten:• Mogelijkheden om het werk onmiddellijke stil te leggen als er eenovertreding van de geldende (veiligheid)procedures, voorschriftenen beheersmaatregelen plaatsvindt.• Het opleggen van boetes indien herhaaldelijk overtredingen wordengesignaleerd.66/78

• Het verwijderen van individuele werknemers indien procedures ofbeheersmaatregelen overtreden worden.• Het verplicht opvolgen van preventieve maatregelen gesteld door derisico‐eigenaar en manager tijdens het project.• Procedures om het werk stil te leggen na een incident totdat hetwerk weer wordt vrijgegeven door de risico‐eigenaar of manager.• Nevenaannemers contractueel verplichten zich te conformeren aanhet veiligheidseisen van de hoofdaannemer.• Stopzetten (deel) werk indien nieuwe risico’s worden geconstateerdCommunicatieplan. Een communicatieplan kan de volgende puntenbevatten.1 Een procedure om individuele (onder)aannemers te informeren c.q. tetrainen over de hoge risico’s die gepaard gaan met de specifieke werkplekwaar het risico zich voordoet.2 De procedure voor het identificeren en beheersen van nieuwe risico’sontstaan tijdens de bouw door de risicomanager. Bijvoorbeeld hetcontroleren van werkplannen van de aannemer.3 Het onderwerp risicomanagement als een vast aandachtspunt tijdens debouwvergadering.4 Het onmiddellijk melden van incidenten tijdens de bouw aan de risicoeigenaaren manager. Onder incidenten wordt hier verstaan schades zoalswaterschade, kleine brandjes, smeulen van materialen ontstaan doorvonken van lassen of slijpen of andere brandgevaarlijke werkzaamheden,diefstal etc.5 Van de aannemer eisen dat ze een risicomanagementsysteem hanteren ende geïdentificeerde risico’s opnemen in hun eigen systeem.6 Een risicolijst met alle geïdentificeerde risico’s en beheersmaatregelen.Figuur 4.8: Sanctieprocedures en communicatieplan6. Aanbesteding en gunning projectDoorloop normale aanbesteding, ‐ en gunningprocedure. Contracteer aannemers enstel een eindverantwoordelijke aannemer aan voor het project. Deze aannemer isook verantwoordelijk voor alle onderaannemers en is het eerste aanspreekpuntindien zich problemen voordoen of als er nieuwe risico’s worden geïdentificeerd. Ditdient contractueel vastgelegd te worden.Neem eerdere ervaringen met aannemers mee in het gunningproces. Aannemerswaarmee in vorige projecten slechte ervaringen zijn opgedaan dienen uitgesloten teworden van deelname aan het gunningproces.67/78

7. Aanwijzen risico‐eigenaar en manager opdrachtgeverRisico‐eigenaar:Stel een risico‐eigenaar aan namens het ziekenhuis per geïdentificeerd risico. Bijvoorkeur dient dit geen persoon te zijn die sterk betrokken is bij het dagelijksemanagement van de bouw om belangenverstrengeling en teveel tijdbesteding aanorganiserende taken te voorkomen. Zie taakomschrijving risico‐eigenaar in figuur 4.9• Heeft specifieke diepgaande kennis van de toegewezen risico´s• Overlegt regelmatig met de risicomanager• Ziet toe op naleving afspraken door dagelijks/wekelijks overleg of inspectie vande locatie• Identificeert nieuwe ontwikkelingen met betrekking tot het toegewezen risico• Bedenkt nieuwe beheersmaatregelen indien nodig• Is gemachtigd een project stil te leggen indien risicobeheersmaatregelen nietworden opgevolgd• Is de eerste contactpersoon van de uitvoerder van het werk in geval vanincidentenFiguur 4.9: taakomschrijving risico‐eigenaarRisicomanager:Stel een risico manager aan namens het ziekenhuis. Dit dient een andere persoon tezijn dan de risico‐eigenaar. De risicomanager moet voldoende tijd hebben omvergaderingen bij te wonen. Voorkomen dient te worden dat de risicomanager geenonmiddellijke actie kan ondernemen omdat hij bezig is met dagelijksebeslommeringen. Voor kleine projecten zonder formele overlegstructuren kan derisicomanager ook als risico‐eigenaar functioneren. Zie taakomschrijving in figuur4.9.Deze taak kan eventueel gecombineerd worden met projectmanagement.• Is eventueel betrokken geweest bij het identificeren van risico´s• Bespreekt nieuwe risico´s met de belanghebbenden• Is de algemene beheerder van alle risico´s• Bemiddelt, communiceert en overlegt met alle partijen betreffende vastgelegderisico´s en nieuwe risico´s• Heeft regelmatige overleg met de risico‐eigenaren• Vertegenwoordigt de risico‐eigenaren in overlegstructuren• Heeft algemene kennis van preventie en risicomanagement• Houdt contact met officiële instanties en belanghebbenden (brandweer,verzekeraar etc)Figuur 4.9: taakomschrijving risicomanager68/78

Geef risico‐eigenaar en manager training en instructies in de principes van veiligheid‐ en risicomanagement. (Bij voorkeur dienen deze mensen al in een vroegtijdigstadium te worden getraind).8. Risico‐overleg met aannemer in bouwvergadering.(Deze stap is onderdeel van een risicomanagementcyclus samen met de stappen 9,10, 11. Gedurende het hele project dienen de vier stappen 8 tot en met 11 continuherhaald te worden totdat her project is voltooid)Instrueer aannemer(s) in de geïdentificeerde risico’s en beheersmaatregelen van hetproject en stel overlegstructuur, communicatieplan en training van betrokkenmedewerkers, aannemers en overige betrokkenen op. Bijvoorbeeld is de aannemerVCA gecertificeerd?. Heeft de betrokken werknemer recentelijk nog een cursusgevolgd in branden blussen etc?. Licht de functies en verantwoordelijkheden van derisico‐eigenaar en manager toe. Aannemers dienen geïnformeerd te worden over demogelijke consequenties van de risico’s, het niet naleven van beheersmaatregelenzonder overleg met de risico‐eigenaar en de van toepassing zijnde sanctieprocedures.9. Uitvoeren beheersmaatregelenVoer (nieuwe) beheersmaatregelen in, zoals deze zijn vastgesteld bij aanvang vanhet project, en bespreek deze met de betrokken werknemers en aannemers enneem het (nieuwe) risico op in een risicolijst. Ook dienen nieuwebeheersmaatregelen te worden ingevoerd als er nieuwe risico´s zijn geïdentificeerdtijdens het project (conform de risicomanagementcyclus, zie stap 8).10. Evaluatie risicoanalyse en bijstellen risicoDe risicomanager dient vervolgens regelmatig, in overleg met alle betrokkenen, deactuele status van de risico’s te bespreken en indien nodig aan te passen. Eventuele,tijdens het project nieuwe geïdentificeerde risico’s, dienen geëvalueerd te wordenen besproken te worden met de verantwoordelijke personen. Voor het identificerenvan nieuwe risico’s kan gebruikt worden gemaakt van de ervaringen van de risicoeigenarenen het bestuderen van bouwvergadering verslagen, bouwlijsten, meer enminderwerk etc. Voor elk nieuwe geïdentificeerd risico dient een risico‐eigenaar teworden aangesteld.11. Evalueren beheersmaatregelenDe risico‐eigenaar dient het risico minimaal wekelijks te evalueren en bij te stellen.Echter bij voorkeur wordt dagelijks gecontroleerd of de betreffendebeheersmaatregelen worden nagekomen. Afwijkingen dienen ook gerapporteerd teworden aan de risicomanager en besproken te worden in de bouwvergadering ofander vastgesteld regelmatig overlegorgaan (zie stap 10). Indien overtredingen vande beheersmaatregelen of afgesproken veiligheidsinstructies worden geconstateerdof indien nieuwe risico’s worden geconstateerd dient het werk onmiddellijkstopgezet te worden.69/78

12. Afsluiting risicoIndien een deel van de taken zijn uitgevoerd en het risico zich niet meer kanmanifesteren kan de risico‐eigenaar ontheven worden van zijn functie.13. Einde project en evaluatie(1)De risicomanager blijft aangesteld tot einde project en volgt de stappen 8 tot en met11 tot dat het project is afgerond.Einde project. Evalueer ervaringen en leg deze vast voor toekomstige projecten.70/78

4.4 ToetsingHet concept protocol is getoetst door het te bespreken met een aantal experts vanziekenhuizen. Een grondige analyse heeft plaatsgevonden door een tweetal personen.Ook zijn de hoofdlijnen en de methode van het protocol besproken tijdens een aantalreguliere bezoeken aan ziekenhuizen (5 bezoeken). De eventuele adviezen, die uit dezebezoeken naar voren zijn gekomen zijn opgenomen in de eisen aan het protocol (§ 4.2).Tenslotte is het protocol getoetst door het toe te passen op een bekende schade.Gezien het feit dat er geen andere grote schades bekend zijn bij ziekenhuizen is gekozenvoor een schade bij een instituut dat sterk gerelateerd is aan een academisch ziekenhuisen deels onder hetzelfde management valt. Het betreft hier een universiteit. Bij dezeschade is er tijdens een tussentijdse reparatie van een dak door een onderaannemerbrand veroorzaakt in voor het werk benodigd opgeslagen brandbare isolatiemateriaal.Rook en roet is via openingen en via de luchtbehandeling in het gebouw terechtgekomen en heeft daar schade veroorzaakt evenals vervuiling van de gevel.Als de stappen van het protocol waren doorlopen had dit project als volgt kunnenverlopen.1. Opdracht project vervangen dakbedekking en isolatiemateriaal op een laagbouwnaast een hoogbouw pand met waardevolle apparatuur.2. Risicoanalyse: hoog risico met een lage kans doordat er gewerkt wordt op eendak met brandbaar isolatiemateriaal naast een gebouw met daarin veelhoogwaardige apparatuur. Dit is vastgesteld aan de hand van figuur 4.4, risicoA6. Zie figuur 4.11 (werkzaamheden op of nabij daken met brandbareisolatiematerialen) en onderstaande risicomatrix figuur 4.3. Risico isbeïnvloedbaar door aannemer en opdrachtgever (X en Y). Debeheersmaatregelen kunnen hierop afgestemd worden.Figuur 4.11: Extract van figuur 4.471/78

Kans: verticaalRisico´sBeïnvloedbaarNiet beïnvloedbaarGevolg: horizontaalopdrachtgever aannemer opdrachtgever aannemerlaag hoog laag hoog laag hoog laag hooghoog W W W Wlaag X Y Z XFiguur 4.3: risicomatrix3. Initiële beheersmaatregelen: Na overleg met diverse betrokkenen zoalsgebouwenbeheerder, technische dienst en veiligheidsmanager almederaadplegen figuur 4.5 (initiële beheersmaatregelen) zijn de volgendebeheersmaatregelen afgesproken:a. Invoeren vergunning brandgevaarlijke werkzaamheden; (X)b. Plaatsing extra brandblusapparatuur; (Y)c. Beperking opslag brandbare materialen op het dak; (Y)d. Controle einde van de dag op orde en netheid. (X en Y)De letters (X, Y) tussen de haakjes wijzen naar de beïnvloedbaarheid van dezebeheersmaatregel door aannemer of ziekenhuis conform figuur 4.34. Tweede verdedigingslinie. Houd alle ramen en deuren in de buitengevel geslotenzodat in geval van brand rook en roet zich minder snel kunnen verspreiden naarhet gebouw. Schakel eventueel tijdelijk de luchtbehandeling uit of als alternatiefstel een brandwacht aan. Stel vast hoe in geval van een calamiteit deluchtbehandelinginstallatie onmiddellijk kan worden uitgeschakeld om verderverspreiding van rook en roet te beperken. Dit risico is beïnvloedbaar door hetziekenhuis. Vastleggen bouwkundige maatregelen: In deze situatie niet mogelijk.5. Contractuele bepalingen: Mogelijkheid om werk onmiddellijk stil te leggen als ereen overtreding van de afgesproken veiligheidsvoorschriften plaatsvindt.Communicatie: Kleine brandjes etc moeten onmiddellijk gemeld worden bij derisico‐eigenaar. Bij aanvang werk dienen werknemers eerst veiligheidsinstructieste krijgen van de veiligheidsmanager van het ziekenhuis. Tevens dient elke dagen voor elke nieuwe werknemer een vuurvergunning te worden aangevraagd.Afwijkingen van de bestaande planning dienen gemeld te worden bij derisicomanager.6. Contracteer aannemer(s) na gunningproces. Stel vast dat één aannemerverantwoordelijk is voor het totale project en neemt dit mee in hetgunningproces. Bijvoorbeeld de sloopwerkzaamheden van het oude dak dienenook onder de verantwoordelijkheid van de hoofdaannemer te vallen.72/78

Check of er slechte ervaringen zijn met eerdere aannemers en sluit deze uit vaninschrijving op het werk en selecteer vervolgens een aannemer op basis van denormale selectiecriteria. Bijvoorbeeld zijn er aannemers die eerder branden opdaken hebben veroorzaakt?.7. Wijs een risico‐eigenaar en manager aan namens het ziekenhuis. Informeer derisicomanager en risico‐eigenaar over de specifieke risico’s van dit project en deafgesproken beheersmaatregelen.8. Instrueer aannemer over de risico’s van het project. Bijvoorbeeld dat in hetnaastgelegen gebouw hoogwaardige apparatuur aanwezig is en welke actiesdienen te worden ondernomen in geval van brand. Welke personen moetengeïnformeerd worden? etc. Bespreek aanpak project vanuit de risicomanagementbenaderingen spreek het werk en procedures door.9. Voer de vastgestelde beheersmaatregelen uit en controleer deze.10. Plan een dagelijks overleg met de hoofdaannemer om wijzigingen door tespreken en betreed het werkterrein dagelijks om te controleren of deafgesproken maatregelen worden nagekomen. Dit is een taak van derespectievelijk de risicomanager en eigenaar.11. Evalueer en controleer de beheersmaatregelen Indien overtredingen door derisico‐eigenaar worden geconstateerd bijvoorbeeld de afwezigheid vanbrandblussers dient het werk stilgelegd te worden totdat het probleem isopgelost. Stap 8 tot en met 11 dient herhaald te worden totdat het project isafgerond.12. Risicovolle activiteit is voorbij. Risico‐eigenaar wordt ontslagen van zijn taak.13. Project is voltooid. Risicomanager wordt ontslagen van zijn taak.Deze schade was om de volgende redenen wellicht niet opgetreden: de desbetreffendemedewerker die de tijdelijke reparatie moest uitvoeren had zich eerst moeten meldenbij de risico‐eigenaar of andere verantwoordelijke van het ziekenhuis. Deze persoon hadeerst de situatie moeten controleren en vervolgens een vergunning afgegeven. Tijdensde controle had kunnen worden aangegeven dat alle brandbare materialen in de directenabijheid van open vuur verwijderd moeten worden. Bij aanvang van het project was ditook al besproken met de hoofdaannemer. Deze had de materialen vervolgens ergensanders moeten opslaan. Hierdoor was er geen brandbaar materiaal aanwezig en had ditniet ontstoken kunnen worden. Een andere mogelijke optie is dat er bij de risicoanalysevooraf al besloten was om onbrandbare of minder brandbare materialen te gebruiken.Tijdens de regelmatige rondes van de risico‐eigenaar had dit gecontroleerd kunnenworden. Doordat, zoals hierboven besproken, er een veelvoud van correctiemaatregelen zijn en regelmatige controle plaatsvindt van de afgesprokenbeheersmaatregelen is de kans zeer groot dat de schade niet was opgetreden.Hierdoor kan de conclusie worden getrokken dat het protocol voldoende zekerheidgeeft dat deze schade niet was opgetreden als het protocol was uitgevoerd.73/78

5 Conclusies en aanbevelingen5.1 ConclusiesDe centrale vraag van dit onderzoek is:“Hoe kan door risicomanagement tijdens het bouwproces in ziekenhuizen incidentenworden voorkomen waardoor schade aan ziekenhuiseigendommen als gevolg vanverzekerde risico´s tijdens projecten worden beheerst”De beantwoording van deze vraag heeft geleid tot een praktisch toepasbaar protocolom schade aan eigendommen veroorzaakt door derden in ziekenhuizen te voorkomen.Beter kan echter worden gesproken over het beheersen van de risico´s. Hiermee wordtimpliciet aangegeven dat het protocol niet de ultieme oplossing is om alle schades tevoorkomen. Een risico houdt een kans in. Namelijk een kans op geen schade en daarmeeook een kans op het wel optreden van schade. Immers uit het onderzoek van de schadesblijkt dat de wisselwerking tussen meerdere partijen, het gedrag van de uitvoerder vanhet werk en de communicatie tussen de partijen mede oorzaak zijn van de schades.Door het invoeren van dit protocol zal dat niet veranderen. Deze problemen zullen zichblijven voordoen. Echter door het protocol toe te passen worden de verschillendeverantwoordelijkheden van de partijen, betrokken bij een project, beter vastgelegd en iser meer aandacht voor de specifieke risico’s. Dit zal naar verwachting de communicatieten goede komen. Hierdoor is er meer duidelijkheid en meer aandacht voor de risico’s.Aanvullend zijn er de volgende beperkingen aan het protocol:• Het is van belang dat alle partijen bij een project zich conformeren aan hetprotocol. Het protocol is niet ontwikkeld om risico’s van malafide aannemers tebeheersen. Echter door het toe te passen kan wel worden voorkomen wordendat deze aannemers een volgende project gegund wordt.• Door het strikt toepassen van het protocol is de verwachting dat deveiligheidscultuur in ziekenhuisorganisaties en wellicht ook bij aannemers,werkzaam in deze sector, verbeterd. Dit is wellicht de uiteindelijke lange termijnoplossing. Een goede veiligheidscultuur bij alle betrokken partijen kan ditprotocol overbodig maken. Indien de aannemer bij verschillende ziekenhuizengeconfronteerd wordt met de uitwerkingen van het protocol kan hij hier proactiefop inspelen. Dit is echter ook een valkuil. Als alle partijen gewend zijn aanhet protocol zou weer terug kunnen worden gevallen in oude gewoontes enroutines, verslapt de aandacht en nemen de risico’s weer toe. De uitdaging is omhet protocol levend te houden.74/78

• Het protocol is niet in de werkelijkheid getest. Mogelijke problemen die kunnenoptreden zijn onder andere aansprakelijkheid kwesties, de acceptatie vanclausules in contracten, de medewerking van alle partijen, de menselijkeinteracties op de werkvloer etc. Hiermee zullen eerst praktijkervaringen moetenworden opgedaan.• Het onderzoek is ook benaderd vanuit een perspectief van deverzekeringsmaatschappij en het ziekenhuis. Dit is een bewuste keuze geweestdoch heeft wellicht ook geleid tot beperkingen in de eindconclusies in hetprotocol. Als aannemers waren betrokken bij het opstellen van het protocol haddit wellicht tot deels andere stappen kunnen leiden maar mijn inziens niet toteen wezenlijk ander protocol.• Tenslotte zijn er voor het onderzoek naar de schades aannames gemaakt. Deaanname is dat schades op dezelfde manier onderzocht kunnen worden alsschades naar ongelukken waarbij personen betrokken zijn. Deze aanname isvervolgens doorgetrokken naar het ontwerpen van het protocol. Op basis vanargumenten is deze aanname voldoende onderbouwd. Of dit werkelijk juist is zalde praktijk moeten leren.5.2 AanbevelingenVoor het vervolg van dit onderzoek worden de volgende aanbevelingen gemaakt:• De belangrijkste aanbeveling is het protocol te gaan toepassen en de positieveervaringen en de mogelijke onvolkomenheden te ondergaan. Hiervoor zal eersthet protocol als een praktische handleiding moeten worden uitgewerkt. Deervaringen die worden opgedaan in de praktijk kunnen gebruikt worden om hetprotocol bij te stellen.• Bij voorkeur dient dit protocol als theorie voor een volgend (praktijk) onderzoek.Echter om dit protocol voldoende te onderbouwen en te kunnen generaliseren ismeerdere jaren onderzoek noodzakelijk. De verschillende “nieuwe” risico’s die inde praktijk worden onderkend kunnen ingevoerd worden in de standaardchecklisten. Het protocol kan dan ook verder uitgebouwd worden naar anderetype risico´s.• Meer onderzoek is nodig naar onderdelen van het protocol. Een voorbeeld is decontracteringsfase. Het opstellen van goede contracten waarinverantwoordelijkheden worden vastgelegd door middel van clausules is eenonderzoek op zich. Hierbij dient er vooral aandacht te worden geschonken aande mogelijke verdeling van aansprakelijkheden. Inbedding in de complexeorganisatie van een ziekenhuis is een andere uitdaging. Het protocol dient bij alleaanwezige beslissers in een ziekenhuis bekend te zijn en gedragen te worden.75/78

Wij vertrouwen erop dat ziekenhuizen in staat zijn dit protocol op een effectieve manierte gebruiken. De indrukken opgedaan tijdens gesprekken met verantwoordelijken inziekenhuizen zijn in elk geval positief.76/78

Literatuurlijst / BibliografieArtikelen en boekenAbdelhamid T.S and Everett J.G ,´Identifying Root Causes of Construction Accidents´ inJournal of Construction Engineering and Management, Jan/feb 2000, pp. 52‐60ARW (2005), ‘Aanbestedingsreglement Werken 2005 (ARW 2005)’, Ministerie vanVolkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer, Den Haag: Sdu Uitgevers bv 9Boer de, L. (1997), ‘Vuistregels voor risico(toe)deling bij design & construct / turnkey’,Vastgoedrecht, nummer 5, pag. 128‐132Claes, P.F. Risicomanagement, Stenfert Kroese, 2001Feien, E. en P Trietsch. Snel afstuderen. Uitgeverij Coutinho, 2010.Haisma, G.‘Risicomanagement een bijdrage aan de continuïteit van organisaties’ inSturinginstrumenten voor de manager, 1999, Samson, Alphen a/d Rijn.Hale A.R. and B.H.J. Hemming, K. Smit en F,G,Th. Rodenbrug, N.D. Leeuwen, ‘evaluatingsafety in the management of maintenance activities in the chemical process industry’ inSafety Science Vol 28 No 1, pp 21‐44, 1998.Halman, J.I.M (redactie), S.H.S Al‐Jibouri, R.M. Augustijn, W.L.F. van der Heijden, H.h.j.van Schaik en V.J.T. Weisscher, Risicomanagement in de Bouw, Nieuwe ontwikkelingenbij een aantal koplopers, Kennisplatform risicomanagement Universiteit Twente, Eneas,Boxtel,2008.Hudson P.T.W et al, (1998) ‘bending the rules, managing violation in the workplace;1998.IAVM, Werkgroep Algemene Veiligheid. Notitie begeleiding van bouwprojecten. Juni2005.Lagadec, Patrick, Ecole polytechnique, Frankrijk. Proefschrift 1982.Luria, Gil, The social aspects of safety management: Trust and safety climate. AccidentAnalysis and Prevention 42 (2010) pag 1288‐1295)Mueller, J and Bartley, APIC, State of art Report: The role of infection control duringconstruction in health care facilities. APIC Guidelines Committees, 1997, 1998 and 1999Pidgeon, Nick (1998), Risk assessment, Risk Values and the social science programme;:why do we need risk perception research, Reliability Engineering and System Safety 59page 5‐15Jones, D.S. (1996), ‘Philosophies of risk allocation‐ the case of forseeability’, Theinternational construction law review, pp 570‐584, 1996Heinrich, H.W. Industrial accident prevention (3the ed) (New York: McGraw‐Hill Book Co1959)Inspectie gezondheid Zorg (IGZ) over brand ziekenhuis Twenteborg te Almelo: (kamerstuk20 mei 2008).Levitt, R.E. Construction Safety Management, John Wiley & Sons Inc, New York, 1993TNO rapport TNO‐034‐UTC‐2010‐00006. Integraal bouwen beheren en bekostigen.77/78

Roughton, J, Developing an effective safey culture, Butterworth Heinemann, Woburn(MA), 2002Van den Bunt, B.P, Risicomanagement voor projecten; Spectrum Houten, 2003Van Marle E.R en G.A.M. Haisma, ISO 31000 stimuleert integraal risicomanagement inTPC public control feb 2009, SDU Uitgevers.Van Vuuren, W, C.E. Shea & T.W. van der Schaaf. The development of an incidentanalysis tool for the medical field. Eindhoven University of Technology The Netherlands,ISBN 90‐386‐0405‐7, 1997.Vaughan, Emmet Risk management. John Willey & Sons, INC, 1997Yeang, F. (1996), ‘Fixed price Design & Build contracts: Risk allocation and analysis’, Theinternational construction law review, vol. 13, issue 3, pp. 300‐307Zohar, Dov, (2009), Thirty years of safety climate research: Reflections and futuredirections. Accident Analysis and Prevention 42 (2009) 1517‐1522.Verschuren, Piet en Doorewaard, Hans. Het ontwerpen van een onderzoek. Lemma, DenHaag, 2007.Zorgvisie (2008: issue 12. page 4) nieuwsbrief ISSN 1384‐4204: brand in ziekenhuizen,verzekeringsmakelaars slaan alarm.Overige documentenCrawford. Diverse schade rapportages voorInterseco. Schade‐onderzoeksrapportenISO 31000 , Risicomanagement. Nederlands Normalisatie InstituutProject BOS, Facilitaire dient, Amphia ziekenhuizen, Breda, 2005Scriptie: De Greef, P, Allocaties van risico’s. Universiteit Twente, Augustus 2006CollegesBerg, H van der, college MRM over nucleaire risico’s 2010.Haisma, G, College 4 Master Risico Management Utwente. Risico identificatie. 2009.Bijlagen• Bijlage 1: Lijst met geïnterviewden• Bijlage 2: Voorbeeld procedure brandgevaarlijke werkzaamheden• Bijlage 3: Gespreksverslagen interviews (vertrouwelijk)• Bijlage 4: Enquête uitslagen.78/78