European accident statement - AccidentSketch

SchadeformulierDe handtekening onder dit formulier betekent geen erkenning van aansprakelijkheid, doch dientslechts ter vaststelling van de identiteit en de omstandigheden teneinde de regeling te bespoedigen.Situatie-Schets.nl1Datum van de aanrijding Tijd2Land · Plaats · Straat:3Gewonden, incl. lichtgewondenneen ja4 Materiële schade aan5andere voertuigen dan A en B: andere voorwerpen an voertuigenGetuigen: naam, adres, telefoonneenja neenjaVoertuig A Toedracht Voertuig B6 Verzekeringsnemer/verzekerde* * ziede verzekeringspolis12NaamVoornaamStraatZet een kruis (X) in elk van de betreffende vakjes,om de schets te verduidelijken.* Doorhalen wat niet van toepassing is.Postcode LandA Wat is zorg? BTelefoon of e-mailadres1 * stond geparkeerd / stil16 Verzekeringsnemer/verzekerde*NaamVoornaamStraatPostcode LandTelefoon of e-mailadres7 Voertuig* reed weg uit parkeerstand /72 2 Voertuigopende een portierMotorvoertuig: Aanhanger: Motorvoertuig: Aanhanger:3 ging parkeren3Merk , typeMerk, type*reed weg van een parkeerplaats, een uitrit,4 4een onverharde wegKenteken / verz. plaat Kenteken / verz. plaatKenteken / verz. plaat Kenteken / verz. plaat5*was bezig een parkeerplaats, een inrit, een5onverharde weg op te rijdenLand van registratie Land van registratieLand van registratie Land van registratie6 wilde een rotonde oprijden67 reed in een rotonde78 Verzekeringmaatschappij 8(ziede verzekeringspolis) Verzekeringmaatschappij (zie de verzekeringspolis)botste tijdens het rijden in dezelfde richting en opNaam8dezelfde file op achterzijde voorganger8NaamPolisnummerreed in dezelfdePolisnummer9 9Nummer groene kaartrichting en in een andere fileNummer groene kaart.Verzekeringspolis10 veranderde van file10 Verzekeringspolisof groene kaart geldig vanof groene kaart geldig van11 haalde in11tottotFiliaal (of bureau of agent)12 ging rechtsaf12 Filiaal (of bureau of agent)Adres13 ging linksaf13AdresLand14 reed achteruit14 LandTelefoon of e-mailadreskwam op het weggedeelte bestemd voor hetTelefoon of e-mailadres15tegemoetkomende verkeer15Is de materiële schade aan het voertuig op grondIs de materiële schade aan het voertuig op grondvan de polis verzekerd ? neen ja16 kwam van rechts (op een kruising) 16 van de polis verzekerd? neen ja9 Bestuurder (zie rijbewijs)17 lette niet op het voorrangsteken of het rodeverkeerslicht17 9 Bestuurder (zie rijbewijs)NaamNaamVermeld het aantal aangekruistevakjesVoornaamVoornaamGeboortedatumGeboortedatumAdresLandTelefoon of e-mailadresRijbewijsnummerCategorie (A, B, ...)Rijbewijs geldig tot:13 Situatieschets van de aanrijdingVul uw tekening later hier: www.situatie-schets.nlGoed aangeven: 1. verloop van de rijbanen2. rijrichting van voertuigen A en B3. hun positie op het moment van de botsing 4. de verkeerstekens5. de straatnamen (of wegen)AdresLandTelefoon of e-mailadresRijbewijsnummerCategorie (A, B, ...)Rijbewijs geldig tot:10Geef met een pijl de plaats aanSituatieschets:10Geef met een pijl de plaats aanwaar het voertuig A het eerstwaar het voertuig B het eerstwerd geraakt. werd geraakt. * ziede verzekeringspolis11 Zichtbare schade aan11 Zichtbare schade aanvoertuig A:voertuig B:14 Eigen opmerkingen: 15 Handtekening bestuurders15 14 Eigen opmerkingen:ABSituatie-Schets.nl | Provided by ClaimMS GmbH | Postfach 111248 | D-57258 Freudenberg | www.Claim.MSInfoline: +49 271 222 9 222 | eMail: Info@Claim.MS | www.situatie-schets.nl