European accident statement - AccidentSketch

Accident ReportDoes not constitute an admission of liability, justa statement of identity and the circumstances.Accidentsketch.com1Date of accidentTime2Locality · Country · Place3Injuries even if slightnoyes4 Material damage5other than to vehicles A and B: objects other than vehicles:Witnesses: names, addresses, tel.noyesnoyesVehicle A Circumstances Vehicle B6 * see insuranceInsured/policyholder*certificate 12SurnameFirst nameAddressPostcodeTel. or e-mailCountryPut a cross in each of the relevant boxes to helpexplain the drawing -* delete where appropriate:A What happened? B1 * parked / stopped16 Insured/policyholder*SurnameFirst nameAddressPostcodeTel. or e-mail7 Vehicle* leaving a parking space / opening72 2 Vehiclea vehicle doorMotor:Trailer: Motor:Trailer:3 entering a parking space3Make, typeMake, type*emerging from a parking space, from private4 4premises, from a trackRegistration No. Registration No.Registration No. Registration No.5*entering a parking space,5private premises, a trackCountry of registration Country of registrationCountry of registration Country of registration6 entering a roundabout6Country* see insurancecertificate7 circulating a roundabout78 Insurance company 8(see insurance certificate)Insurance companystriking the rear of the other vehicle in the sameSurname8line of traffic and travelling in the same direction8SurnamePolicy No.going in the same direction butPolicy No.9 9Green Card No.in a different line of trafficGreen Card No.Insurance Certificate10 changing lines of traffic10 Insurance Certificateor Green Card valid fromor Green Card valid from11 overtaking11totoAgency (or bureau, or broker)12 turning to the right12 Agency (or bureau, or broker)(see insurance certificate)AddressCountryTel. or e-mailDoes the policy cover material damage to thevehicle? no yes13141516turning to the leftreversingchanging to a lane reserved for traffic inthe opposite directioncoming from the right (at a junction)13141516AddressCountryTel. or e-mailDoes the policy cover material damage to thevehicle? no yes9Driver (see driving licence)17 had not observed a priority sign or a red light 17 9 Driver (see driving licence)SurnameSurnameState the number ofFirst name boxes marked with a crossFirst nameDate of birthDate of birthAddressCountry13 Sketch of accident when impact occurredComplete your sketch later: www.AccidentSketch.comAddressCountryTel. or emailDriving licence No.Category (A, B, ...)Indicate 1. the layout of the road 2. by arrows the directionof the vehicles A, B 3. their position at the time of impact4. the road signs 5. names of the streets or roadsTel. or emailDriving licence No.Category (A, B, ...)Driving licence valid until:Driving licence valid until:10Indicate the point of initialYour Sketch of the accident:10Indicate the point of initialimpact to vehicle A by animpact to vehicle B by anarrow arrow 11 Visible damage to11 Visible damage tovehicle A:vehicle B:14 My remarks: 15 Signatures of the drivers15 14 My remarks:ABAccidentSketch.com | Provided by ClaimMS GmbH | Postfach 111248 | D-57258 Freudenberg | www.Claim.MSInfoline: +49 271 222 9 222 | eMail: Info@Claim.MS | www.Accidentsketch.com

SchadeformulierDe handtekening onder dit formulier betekent geen erkenning van aansprakelijkheid, doch dientslechts ter vaststelling van de identiteit en de omstandigheden teneinde de regeling te bespoedigen.Situatie-Schets.nl1Datum van de aanrijding Tijd2Land · Plaats · Straat:3Gewonden, incl. lichtgewondenneen ja4 Materiële schade aan5andere voertuigen dan A en B: andere voorwerpen an voertuigenGetuigen: naam, adres, telefoonneenja neenjaVoertuig A Toedracht Voertuig B6 Verzekeringsnemer/verzekerde* * ziede verzekeringspolis12NaamVoornaamStraatZet een kruis (X) in elk van de betreffende vakjes,om de schets te verduidelijken.* Doorhalen wat niet van toepassing is.Postcode LandA Wat is zorg? BTelefoon of e-mailadres1 * stond geparkeerd / stil16 Verzekeringsnemer/verzekerde*NaamVoornaamStraatPostcode LandTelefoon of e-mailadres7 Voertuig* reed weg uit parkeerstand /72 2 Voertuigopende een portierMotorvoertuig: Aanhanger: Motorvoertuig: Aanhanger:3 ging parkeren3Merk , typeMerk, type*reed weg van een parkeerplaats, een uitrit,4 4een onverharde wegKenteken / verz. plaat Kenteken / verz. plaatKenteken / verz. plaat Kenteken / verz. plaat5*was bezig een parkeerplaats, een inrit, een5onverharde weg op te rijdenLand van registratie Land van registratieLand van registratie Land van registratie6 wilde een rotonde oprijden67 reed in een rotonde78 Verzekeringmaatschappij 8(ziede verzekeringspolis) Verzekeringmaatschappij (zie de verzekeringspolis)botste tijdens het rijden in dezelfde richting en opNaam8dezelfde file op achterzijde voorganger8NaamPolisnummerreed in dezelfdePolisnummer9 9Nummer groene kaartrichting en in een andere fileNummer groene kaart.Verzekeringspolis10 veranderde van file10 Verzekeringspolisof groene kaart geldig vanof groene kaart geldig van11 haalde in11tottotFiliaal (of bureau of agent)12 ging rechtsaf12 Filiaal (of bureau of agent)Adres13 ging linksaf13AdresLand14 reed achteruit14 LandTelefoon of e-mailadreskwam op het weggedeelte bestemd voor hetTelefoon of e-mailadres15tegemoetkomende verkeer15Is de materiële schade aan het voertuig op grondIs de materiële schade aan het voertuig op grondvan de polis verzekerd ? neen ja16 kwam van rechts (op een kruising) 16 van de polis verzekerd? neen ja9 Bestuurder (zie rijbewijs)17 lette niet op het voorrangsteken of het rodeverkeerslicht17 9 Bestuurder (zie rijbewijs)NaamNaamVermeld het aantal aangekruistevakjesVoornaamVoornaamGeboortedatumGeboortedatumAdresLandTelefoon of e-mailadresRijbewijsnummerCategorie (A, B, ...)Rijbewijs geldig tot:13 Situatieschets van de aanrijdingVul uw tekening later hier: www.situatie-schets.nlGoed aangeven: 1. verloop van de rijbanen2. rijrichting van voertuigen A en B3. hun positie op het moment van de botsing 4. de verkeerstekens5. de straatnamen (of wegen)AdresLandTelefoon of e-mailadresRijbewijsnummerCategorie (A, B, ...)Rijbewijs geldig tot:10Geef met een pijl de plaats aanSituatieschets:10Geef met een pijl de plaats aanwaar het voertuig A het eerstwaar het voertuig B het eerstwerd geraakt. werd geraakt. * ziede verzekeringspolis11 Zichtbare schade aan11 Zichtbare schade aanvoertuig A:voertuig B:14 Eigen opmerkingen: 15 Handtekening bestuurders15 14 Eigen opmerkingen:ABSituatie-Schets.nl | Provided by ClaimMS GmbH | Postfach 111248 | D-57258 Freudenberg | www.Claim.MSInfoline: +49 271 222 9 222 | eMail: Info@Claim.MS | www.situatie-schets.nl