HANDBOEK GERIATRIE AZ ALMA Zorgprogramma voor de ...

HANDBOEK GERIATRIE AZ ALMA
Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt
in toepassing van KB van 29 januari 2007 betreffende de normen
waaraan het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt moet voldoen
om te worden erkend en betreffende de bijzondere aanvullende normen
voor de erkenning van ziekenhuizen en ziekenhuisdiensten
Inleiding
Met het AZ Alma met een campus te Sijsele en een campus te Eeklo (één vzw sedert 1 januari 2003) wordt
voor een ruime regio een kwalitatieve zorgverlening gegarandeerd. De mogelijkheden op het vlak van
zorgverlening nemen hierdoor nog toe, terwijl het familiaal karakter behouden blijft.
Met een nieuw ziekenhuis aan de westrand van Eeklo in het vooruitzicht zijn beide campi momenteel volop
bezig met een renovatieprogramma en een heroriëntering van de verpleegafdelingen. Dit programma loopt
van 2004 tot eind 2007. Ook de afdeling Geriatrie wordt in die zin uitgebreid en in een nieuw kleedje
gestoken.
Mede door het instappen in het pilootproject ‘Geriatrisch dagziekenhuis’ (anno 2006) en door het verwerven
van 21 extra G bedden op de campus te Eeklo (anno 2007) wat het aantal G bedden op 100 brengt, kon
het zorgprogramma in de regio maximaal worden uitgebouwd. Ook met nieuwbouwziekenhuis voor de
deur met een volledig niveau geriatrie, is het ziekenhuis klaar voor een nieuwe uitdaging. Hierbij staat de
totale benadering van geriatrische patiënt centraal. Deze patiënten worden opgenomen in een
zorgprogramma dat zich richt op het pluridisciplinair diagnostisch en therapeutisch proces, alsook op de
revalidatie en opvolging. Dit zorgprogramma wordt onderstaand beschreven. Hierbij worden alle
onderdelen van het zorgprogramma toegelicht.
Inhoud
Hoofdstuk 1 Missie en opdrachtverklaring
Hoofdstuk 2 Personalia binnen het zorgprogramma
Hoofdstuk 3 Beschrijving van de onderdelen
Hoofdstuk 4 Opname criteria
Hoofdstuk 5 Kwaliteitstoetsing
Hoofdstuk 6 Bijlagen
2011 Handboek geriatrie – Versie: 110701 1/42

HOOFDSTUK I: MISSIE en
OPDRACHTVERKLARING
Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt
1 AZ Alma definieerde haar missietekst als volgt
Samen met patiënten en zorgverleners werken wij in wederzijds vertrouwen en openheid aan de uitbouw
van een kwalitatief hoogwaardig zorgaanbod in onze regio.
Vanuit een christelijke mens- en maatschappijvisie:
Bieden wij een warme, open omgeving, waar ieder die medische zorg nodig heeft op elk ogenblik
welkom is.
In een sfeer van vertrouwen behandelen wij iedereen met respect, ongeacht herkomst, ideologie of
sociale status en houden rekening met de waarden die hij of zij belangrijk vindt.
Dragen wij verantwoordelijkheid tegenover mens en maatschappij.
Elk vanuit onze achtergrond en functie, bieden we onze patiënten professioneel en ethisch verantwoorde
zorgen. Daarom leggen we verantwoording af over de aanwending van de middelen die de
gemeenschap ter beschikking stelt.
Willen wij inspirerend en motiverend werken voor onze patiënten, voor onze artsen, medewerkers
en verwijzers uit onze regio.
Door innovatie willen we toekomstgericht een excellente gezondheidszorg uitbouwen.
2 Voor het Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt
wordt onderstaande missie geformuleerd
1. Respect voor de oudere zowel in zijn fysieke, psychische, sociale, spirituele integriteit. Dit
gedurende het ganse zorgproces. Elke oudere wordt benaderd als een individu met een unieke
levensgeschiedenis. Een holistische zorgvisie wordt gehanteerd.
2. Elke oudere heeft recht op assessment, therapie en revalidatie door een multidisciplinair
geriatrisch team, binnen zijn eigen normen en waarden. Het doel van deze interventie is de
levenskwaliteit van de oudere te verbeteren. We blijven geloven dat ouderen kunnen evolueren
doorheen het zorgproces.
3. De beslissingsbekwaamheid van de patiënt wordt geëerbiedigd.
a. We streven ernaar om elke oudere voldoende informatie te geven zodat deze in staat is om
zelfstandig beslissingen te nemen over zijn onderzoeken, zijn behandeling, zijn therapie, kortom
over de geleverde zorg. De familie wordt – mits toestemming van de patiënt en indien nodig –
betrokken in dit beslissingsproces.
2011 Handboek geriatrie 2/42

. Ontslagmanagement respecteert de wens van de patiënt.
c. Indien er een waardeconflict ontstaat, wordt geprobeerd om samen met alle betrokken partijen de
meest aanvaardbare oplossing in het belang van de patiënt te zoeken
d. Indien de patiënt wilsonbekwaam is in (een) bepaald(e) domein(en), wordt de wet op de
patiëntenrechten gevolgd. Een multidisciplinaire beoordeling kan hierin duidelijkheid brengen.
4. Kwaliteit van leven wordt steeds nagestreefd vanuit het oogpunt van de patiënt (inclusief de fysieke,
psychische, sociale, spirituele kwaliteit).
5. Er wordt ernaar gestreefd om therapeutische en diagnostische hardnekkigheid te vermijden.
6. Goede palliatieve therapie en begeleiding van patiënt en familie is een prioriteit. Ook bij het
vastleggen van NTR codes wordt overleg gepleegd met patiënt en/of familie en/of huisarts én het
multidisciplinair team.
7. Naadloze zorg wordt nagestreefd met optimale communicatie naar huisartsen, thuiszorgdiensten,
WZC, multidisciplinaire equipes in de thuiszorg, dagzorgcentra, apotheek, maatschappelijk werk,
mutualiteiten… De noden van de patiënt sturen de zorg.
8. De mantelzorger is een sleutelfiguur die voldoende moet worden ondersteund en betrokken bij het
proces/de evolutie die de oudere doormaakt.
3 Opdrachtverklaring: concretisering van deze missie naar
de werking toe
3.1 Respect voor de oudere
Zowel in zijn fysieke, psychische, sociale, spirituele integriteit. Dit gedurende het ganse zorgproces. Elke
oudere wordt benaderd als een individu met een unieke levensgeschiedenis. Een holistische zorgvisie
wordt gehanteerd.
3.1.1 Omgaan en communicatie met de oudere
• WHO resolutie over het niet gebruik van het woord ‘bejaarde(n)’.
• Gebruik van de familienaam, tenzij op uitdrukkelijk verzoek van oudere zelf; best te vragen bij opname
en te noteren in dossier.
• Gebruik van verkleinwoorden en bemoederende houding vermijden.
• Gebruik van woord ‘nog’ vermijden als het gaat over het uitvoeren van bepaalde taken,
zelfredzaamheid, alleen wonen…
• Steeds op dezelfde hoogte en in de nabijheid van de oudere spreken: luid en duidelijk articuleren, niet
te snel, met aangepaste intonatie, vermijden van omgevingslawaai (in dit kader ook derden durven
aanspreken). Niet roepen.
• Spreken in de taal waarin de oudere zich uit, ook al is het een vreemde taal of dialect; voor zoverre de
oudere dit wenst.
• Oprecht en objectief luisteren, suggestieve vragen vermijden.
• Jezelf voorstellen en steeds een handeling aankondigen en uitleggen.
• Spreken met in plaats van over de oudere.
• Rekening houden met de waarden, normen, levensgeschiedenis en gewoonten van de oudere.
• Rekening houden met de mogelijkheden en wensen van de oudere.
• De oudere in welke toestand ook steeds au sérieux nemen.
2011 Handboek geriatrie 3/42

• Machtsverhouding vermijden door de oudere als gelijke te benaderen.
• Zorgvuldig omgaan met het vertrouwen dat de oudere in u stelt.
• Tijd maken om te luisteren, zich inleven in de leefwereld van de oudere.
3.1.2 Hygiënische verzorging
• Steeds met respect voor intimiteit handelen, patiënt afdekken, gebruik maken van gordijnen,
tussengordijnen. Aandacht voor ‘belet’-licht.
• Stimuleren tot dragen van dagkledij, bij voorkeur rekening houdend met de wens van de oudere zelf.
‘de kleren maken de man’.
• Stimuleren tot zelfzorg, zodat eigenwaarde toeneemt. Aandacht voor detailzorg, voorzien van
kunstgebit, bril, hoorapparaat, make-up, sierraden, zakdoek, sjaal…
• Tijdens de verzorging voldoende rekening houden met het tempo van de oudere.
• Aandacht hebben voor wie tijdens de verzorging de kamer kan/mag binnen komen.
• Rekening houden met de wensen en gewoontes van de oudere wat betreft zijn hygiënische zorg.
• Aandacht hebben voor de kwetsbaarheid van de oudere: schaamte, pijn, de verandering, de
beperkingen met het ouder worden.
• Rekening houden met de afhankelijkheid, de overgave die de oudere t a v de zorggever heeft (hij kiest
niet wie hem verzorgt).
• Aandachtig zijn voor de aanraking: manier waarop, hoeveelheid, plaats (bv. met handschoenen, koude
handen, mondmasker).
• Gebruik maken van aangepaste humor om de zorg draaglijker te maken.
• De zorg niet minimaliseren, het kan voor de oudere een hele opgave zijn.
• Uiten van ongemak of ongenoegen vermijden in het bijzijn van de oudere (bv. bij sterke bevuiling).
• Gebruik maken van de hygiënische zorg om extra aandacht, genegenheid te geven (vooral bij
dementerenden).
• Zorg dragen voor het persoonlijke gerief van de oudere.
3.1.3 Gebruik incontinentie materiaal, toiletbezoek
• De oudere stimuleren om actief te participeren in toilettraining, ook ’s nachts, ook al draagt deze
persoon incontinentiemateriaal. Het gebruik van incontinentiemateriaal bespreken en overleggen met
patiënt en familie, reeds vanaf de intake.
• Het gebruik van incontinentiemateriaal minimaal houden.
• Het toiletbezoek zoveel als mogelijk in de eigen intimiteit laten beleven (respect voor de privacy,
eigenwaarde).
• Steeds met respect voor intimiteit handelen, patiënt afdekken, gebruik maken van gordijnen,
tussengordijnen. Aandacht voor ‘belet’-licht.
• Hulp bieden waar nodig rekeninghoudend met de mogelijkheden, wensen van de oudere.
• Het inco-materiaal wegbergen op een niet publiekelijke plaats.
• Discreet omgaan met het bevuilde linnen.
• Geen kritiek uiten wanneer de oudere zich bevuild heeft, niet minimaliseren.
• Zorgen dat de oudere in alle discretie onder de anderen kan zijn, (bv. inco-zakje uit zicht brengen).
3.1.4 ROT training, geheugentraining, ADL en locomotorische training,
oefeningen in de fitnesszaal
• Steeds rekening houden met het niveau van functioneren van de oudere. Nagaan of oefeningen
aangepast zijn aan zijn verwachtingen, interesses en/of hobby’s.
• Stimuleer het gebruik van boeken en kranten.
• Rekening houden met de confrontatie van hun eigen verlies van mogelijkheden en deze van anderen.
2011 Handboek geriatrie 4/42

• Tijd en ruimte laten voor de oefeningen.
• Aandacht hebben voor de kwetsbaarheid van de oudere: schaamte, pijn, de verandering, de
beperkingen met het ouder worden.
• Gebruik maken van aangepast materiaal en voorzien in onderhoud.
• Zorgen voor een rustige omgeving, extra prikkels vermijden.
• Aandacht hebben voor de autonomie en zelfrealisatie van de oudere door hen elk als individu met
zijn/haar mogelijkheden te benaderen en te begeleiden.
3.1.5 Cognitieve testen, afnemen van vragenlijsten
• Steeds met de oudere alleen af te nemen, zodat confrontatie met kamergenoten, leeftijdsgenoten of
familieleden vermeden wordt.
• Uitleg geven van wat je gaat doen en het waarom, toestemming vragen en de oudere op hun gemak
stellen.
• Tijd en ruimte laten voor de invulling van de test, geduldig blijven.
• Zorgen voor een rustige omgeving, extra prikkels vermijden.
• Zorgen dat de oudere in de mogelijkheid is om de testen te ondergaan: goede toestand,
gehoorapparaat, bril…
• Gebruik maken van aangepast materiaal en voorzien in onderhoud.
3.1.6 Ondergaan van onderzoeken en therapie
• Patiënt en familie waar mogelijk op de hoogte brengen van relevante en waarheidsgetrouwe
informatie. Hen de keuzemogelijkheid geven in het al dan niet doorgaan van een onderzoek en/of
behandeling.
• NTR-code bespreken met patiënt en/of familie.
• De oudere voorbereiden en gerust stellen in de mate van het mogelijke.
• Het onderzoek of de behandeling niet minimaliseren.
• Zorgen voor opvang en uitleg geven na het gebeuren, gerust stellen waar mogelijk.
3.1.7 Maaltijden nuttigen in restaurant
• De oudere en zijn familie informeren omtrent het gebruik van het restaurant. Rekening houden met de
fysieke en psychische toestand van de individuele oudere en diens wens.
• De oudere een keuzemogelijkheid geven uit een aangepast assortiment voeding dat aanwezig is in het
restaurant.
• Aandachtig zijn voor ondervoeding.
• Restrictieve diëten steeds in vraag stellen en bespreken met de oudere.
• Voorzie in een gezellig ruim en aangepast restaurant met aangepast eetmateriaal.
• Zorgen dat gebit, gehoorapparaat en bril aanwezig zijn bij de aanvang van de maaltijd.
• Gebruik maken van kledingbescherming wanneer dit toegestaan is door de oudere en aanbrengen op
een discrete manier.
• Zorgen voor een goede en gemakkelijke lichaamshouding van de oudere (gebruik maken van een goed
zitmeubel en tafelhoogte).
• Zorgen voor een aangepaste houding bij het begeleiden en geven van de maaltijd ( bv. ga zitten om
wanneer de oudere moet geholpen worden bij de maaltijd)
• Individuele aandacht geven indien de oudere moet geholpen worden bij het nemen van de maaltijd.
• Een uitgebreid gesprek vermijden met de oudere en anderen tijdens het toedienen van de maaltijd.
• Zorgen voor een rustige omgeving, extra prikkels vermijden.
• Tempo aanpassen aan dat van de oudere bij het toedienen van de maaltijd.
• Nazorg geven bij het beëindigen van de maaltijd wanneer de oudere dit wenst (bv. mond reinigen).
2011 Handboek geriatrie 5/42

3.1.8 Fixeren van de oudere
• Streven naar een fixatiearm beleid, opvolgen van de afspraken van de fixatieprocedure.
• Nadenken over alternatieven.
• Bij fixatie, patiënt en familie informeren en mogelijkheid tot overleg voorzien.
• Streven naar een maximaal comfort voor de oudere in deze situatie, verhoogd toezicht voorzien.
• Beperken van de fixatie in tijd, op tijd evalueren.
• Voorzie in vorming en opleiding betreffende fixatie.
3.1.9 Ondersteuning op psychologisch en spiritueel vlak
• Alle verpleegkundigen en paramedici, artsen geven positieve ondersteuning ten aanzien van de oudere
in al zijn onzekerheden en ziektes.
• Een psycholoog en/of pastorale werker kan aangesproken worden via verpleging, arts, door familie of
de oudere zelf.
• Ziekenzalving kan gebeuren op vraag van patiënt en/of zijn familie.
• Voorzien in de mogelijkheid tot het toedienen van de communie of de wens om de eucharistie bij te
wonen.
• Elke vorm van geloof of spirituele beleving respecteren.
• Opvang en ondersteuning voor familie en mantelzorgers voorzien.
• Het palliatief team inschakelen waar nodig, of op vraag van de patiënt en/of zijn familie.
3.1.10 Pijn
• Aandacht hebben voor elke vorm van pijn.
• Actief opsporen en behandelen van pijn.
• Comfortzorg aanbieden met aandacht voor het fysisch , psychisch, sociaal en spiritueel welbevinden.
3.2 Elke oudere heeft recht op assessment, therapie en revalidatie
door een multidisciplinair geriatrisch team, binnen zijn eigen
normen en waarden
Het doel van deze interventie is de levenskwaliteit van de oudere te verbeteren. We blijven geloven dat
ouderen kunnen evolueren doorheen het zorgproces.
3.2.1 Organisatorische elementen
3.2.1.1 Teamleden
• Teamleden worden specifiek aangetrokken voor een functie op de dienst geriatrie.
• Voor verpleegkundig en verzorgend personeel zal ruggespraak gehouden worden met de
hoofdverpleegkundige G. Voor de hoofdverpleegkundige G met de geriater.
• Voldoende continuïteit in verpleegkundige en paramedische zorg zal worden gewaarborgd door de
structuur en organisatie binnen het zorgprogramma G (cf. KB).
• Elk teamlid kan een actieve bijdrage leveren tot de werking van het team.
3.2.1.2 Teamvergadering
• Voorzien van een wekelijkse teamvergadering per afdeling G, waarop alle teamleden kunnen aanwezig
zijn: minimaal is een volledige aanwezigheid noodzakelijk van hoofdverpleegkundige, geriater, sociaal
2011 Handboek geriatrie 6/42

assistent, ergotherapeut, kinesitherapeut. Een gedeeltelijke aanwezigheid is wenselijk van logopedist,
psycholoog, diëtist, pastoraal werker.
• Indien gewenst, kunnen externe thuiszorgorganisaties deelnemen aan het team, mits onderlinge
afspraken.
• Een afsprakenprotocol ivm te volgen regels omtrent teamvergadering wordt gevolgd (cf. bijlage).
3.2.1.3 SLA vergadering
• Op deze vergadering wordt de inzetbaarheid van paramedici besproken, daar waar ze ook ingezet
worden op de dienst revalidatie. Het personeel dat in de ligdagprijs zit vervat, valt hier niet onder. Dit
overleg dient op beide campussen georganiseerd te worden, onder impuls van diensthoofd geriatrie en
adjunct-diensthoofd van de andere campus, samen met zorggroepmanager.
3.2.1.4 Teamoverleg/Coördinatiecel
• Er worden multidisciplinaire overlegmomenten met alle teamleden G georganiseerd omtrent de
organisatorische en inhoudelijke werking van het team. Externe experts kunnen worden uitgenodigd.
3.2.1.5 Intern liaison team
• Binnen het zorgprogramma geriatrie wil de interne liaison streven naar een optimaal herstel van de
oudere. Met als doel om de zelfredzaamheid en de levenskwaliteit zo hoog mogelijk te behouden en de
terugkeer naar huis mogelijk te maken.
• Het opsporen en detecteren van geriatrische problemen bij de 75- plussers kan gebeuren door een
multidisciplinair consult aan de hand van screeningtesten.
• Gespecialiseerde multidisciplinaire ondersteuning en advies kan aangeboden worden aan alle 75plussers
opgenomen op niet G- afdelingen in het ziekenhuis.
3.2.2 Inhoudelijke elementen bij assessment, therapîe en revalidatie
• Vermijden van onderbehandeling (ageïsme) en therapeutische hardnekkigheid.
• Zorgpaden uitwerken per geriatrisch syndroom zodat elke patiënt kan rekenen op een eenduidige
aanpak binnen het zorgprogramma geriatrie (cf. bijlage, standing orders).
3.3 De beslissingsbekwaamheid van de patiënt wordt geëerbiedigd
• Elke oudere voldoende informatie geven zodat deze in staat is om zelfstandig beslissingen te nemen
over zijn onderzoeken, zijn behandeling, zijn therapie, kortom over de geleverde zorg. De familie– mits
toestemming van de patiënt en indien nodig – betrekken in dit beslissingsproces.
• Ontslagmanagement zal de wens van de patiënt respecteren door begeleiding te voorzien in zijn keuze
naar ontslagmogelijkheid.
• Bij een waardeconflict proberen om samen met alle betrokken partijen de meest aanvaardbare
oplossing in het belang van de patiënt te zoeken.
• Indien de patiënt wilsonbekwaam is in (een) bepaald(e) domein(en), de wet op de patiëntenrechten
volgen. Een multidisciplinaire beoordeling kan hierin duidelijkheid brengen.
2011 Handboek geriatrie 7/42

3.4 Kwaliteit van leven wordt steeds nagestreefd vanuit het
oogpunt van de patiënt (inclusief de fysieke, psychische,
sociale, spirituele kwaliteit)
Er dient steeds worden nagegaan wat het doel van onze interventies op de dienst geriatrie bij deze patiënt,
in deze omstandigheden, zal zijn.
We onderscheiden hierin drie niveaus:
• Een eerste niveau: doel van het multidisciplinair en medisch handelen is volledige genezing (bvb
chemotherapie en heelkunde is dan gewettigd).
• Een tweede niveau: doel van het multidisciplinair en medisch handelen is behoud van zelfredzaamheid,
functionaliteit. (bvb TKP is dan gerechtvaardigd, tenzij patiënt niet meer wenst te leren lopen en
zichzelf zo kan behelpen; bvb gastroscopie bij vermoeden maagzweer, diuretica of intubatie bij patiënt
met longoedeem).
• Een derde niveau: doel van het multidisciplinair en medisch handelen is het bieden van comfort door
therapie.
Op welk niveau de patiënt zich bevindt, zal uitgemaakt worden door informatie in te winnen bij de huisarts,
de familie, de oudere zelf. De geriater of specialist die de patiënt reeds vroeger behandelde, kan ook
hierover nuttige informatie leveren. Dit wordt ook gebracht en overlegd met het team geriatrie.
Een multidimensionele aanpak wordt nagestreefd in functie van het fysisch, psychisch, sociaal en spiritueel
welbevinden. Een aantal voorbeelden:
• comfortzorg,
• voedingsgebeuren,
• detailzorg,
• spirituele zorg: pastorale zorg, vrijwilligers.
3.5 Er wordt ernaar gestreefd om therapeutische en diagnostische
hardnekkigheid te vermijden
• De oudere en/of zijn familie heeft recht op een correcte info m.b.t. de medische toestand en
behandelingsmogelijkheden, inclusief de comfortmogelijkheden (informed consent).
• Regelmatig overleg met teamleden zowel op teamvergadering als buiten deze vergadering is een
noodzaak.
• Overleg met patiënt en/of familie om zijn/haar doelen en grenzen te kennen en te respecteren, is een
vereiste.
• Rekening houden met de visie van de oudere en zijn familie, dit is vaak een proces met een evolutie
die kan wijzigen in de tijd.
3.6 Goede palliatieve therapie en begeleiding van patiënt en familie
is een prioriteit
• Bij het vastleggen van NTR-codes wordt overleg gepleegd met patiënt en/of familie en/of huisarts én
het multidisciplinair team. Het palliatief team wordt geïnformeerd hierover en kan hierbij betrokken
worden.
• Samenwerking met het palliatief team vormt een rode draad.
• Ad hoc kan de palliatief verpleegkundige deelnemen aan het multidisciplinair team geriatrie.
• De palliatief referenten worden maximaal betrokken.
2011 Handboek geriatrie 8/42

• Palliatief vrijwilligers hebben een taak in de begeleiding van de patiënt en/of familie.
• Er wordt gebruik gemaakt van het hiervoor bestemde palliatieve dossier.
• Het palliatief team maakt bij ontslag de brug naar het palliatief netwerk, palliatieve eenheden,
palliatieve dagcentra, WZC…
3.7 Naadloze zorg wordt nagestreefd
Naadloze zorg wordt nagestreefd door in een optimale communicatie te voorzien naar huisartsen,
thuiszorgdiensten, WZC, multidisciplinaire equipes in de thuiszorg, dagzorgcentra, apotheek,
maatschappelijk werk, mutualiteiten… De noden van de patiënt sturen de zorg.
3.7.1 Communicatie met huisartsen
• Een multidisciplinaire, geriatrische ontslagbrief (minstens voorlopig) wordt bij ontslag meegegeven voor
de huisarts. Hierdoor is huisarts in staat opnieuw de zorg over te nemen van het geriatrisch team.
• Er wordt voorzien in een vlotte telefonische bereikbaarheid en communicatiemogelijkheden via
extranet.
• Transmuraal overleg tussen de huisartsen van de woon- en zorgcentra (CRA) en AZ Alma wordt
georganiseerd.
• Transmuraal overleg tussen de huisartsen en AZ Alma wordt georganiseerd.
• Tijdelijke initiatieven naar huisartsen worden gestimuleerd om expertise uit te dragen.
• Telefonische of elektronische contactname is aangewezen bij specifieke casuïstiek (overlijden…).
3.7.2 Medicatiegebruik
• Attesten van nieuw opgestarte medicatie worden meegegeven bij ontslag of worden opgestuurd naar
de mutualiteiten.
• De medicatielijst bevat een nauwkeurige opsomming van de medicatie bij ontslag (bij voorkeur de
namen gebruiken bij bestaan van generieken).
• Nagaan in hoeverre de oudere in staat is om zelf correct medicatie in te nemen.
• Therapietrouw wordt gestimuleerd door correcte info m.b.t. geneesmiddelengebruik aan de oudere of
zijn mantelzorger (bv. nagaan of het gebruik van puffs op de juiste manier gebeurt).
• Zoveel mogelijk nevenwerkingen en interacties worden tijdig onderkend en er wordt rekening
gehouden met de wensen van de patiënt.
3.7.3 Externe liaison
• Het uitbouwen en ondersteunen van een netwerk met zorgverstrekkers buiten het ziekenhuis moet de
naadloze zorg bewerkstelligen (zie verder: externe liaison)
3.7.4 Thuiszorgoverleg met opmaken van een zorgenplan
• Dit gebeurt in aanwezigheid van de geriater en de medewerker sociale dienst.
• I.s.m. de thuiszorgcoördinatoren wordt een overleg georganiseerd om te komen tot een zorgenplan in
functie van het ontslag van de patiënt. Op die manier wordt het engagement van thuiszorg en
mantelzorgers reeds vastgelegd en gerealiseerd bij ontslag van patiënt zelf.
3.7.5 Thuisinterventie
Thuisinterventies kunnen verricht worden door de ergotherapeuten geriatrie op volgende indicaties:
2011 Handboek geriatrie 9/42

• Bepalen van graad van zelfredzaamheid op fysiek en cognitief vlak van de oudere in zijn eigen
omgeving.
• Verbeteren van veiligheid van handelen door de oudere (in het kader van valrisico of brandgevaar).
Uitzoeken van adequate hulpmiddelen voor in de thuisomgeving. Verwijzing hiervoor naar de
thuiszorgwinkels.
• Emotionele ondersteuning geven in het beslissingsproces of patiënt al dan niet terug wil/kan naar eigen
huis.
• Positieve emotionele boost geven naar verdere revalidatie toe van de oudere.
3.8 De mantelzorger is een sleutelfiguur die voldoende moet
worden ondersteund en betrokken bij het proces/de evolutie
die de oudere doormaakt.
Ter ondersteuning van de mantelzorger zijn verschillende brochures ter beschikking:
• Welkomstformulier: info omtrent mantelzorger(s).
• Welkomstbrochure: info omtrent werking van dienst geriatrie.
• Informatiebrochures: rond acuut delier, ondervoeding, dagziekenhuis geriatrie, valpreventie,
slaapproblemen, clostridium infectie…
• Info rond dementie: folders rond beginnende dementie, matige en gevorderde dementie, adres
website, praatcafé dementie, familiegroep Alzheimer liga. Gesprek met psychologe (ook in kader van
NPI).
Indien gewenst worden contacten aangeboden:
• Medewerker sociale dienst op de afdeling: info rond zorgverzekering, info rond wilsonbekwaamheid,
info rond financiële bewindvoering, bespreekbaar stellen dat mantelzorgers in bepaalde gemeenten
kunnen genieten van een mantelzorgpremie.
• Thuiszorgoverleg met opmaken van zorgenplan: de mantelzorgers die hier een sleutelpositie innemen
worden betrokken en zijn zo mogelijk aanwezig op dit overleg.
• Thuisinterventie door ergotherapeuten geriatrie: de mantelzorgers die hier een sleutelpositie innemen
worden betrokken en zijn zo mogelijk aanwezig bij de thuisinterventie.
Interactie met de mantelzorger wordt maximaal gestimuleerd, waardoor deze wordt betrokken in de zorg:
• Mits akkoord van de patiënt, wordt de dichtste mantelzorger op de hoogte gehouden van de medische
toestand van de patiënt.
• Vooraleer beslissingen te nemen worden deze samen met de patiënt en zijn mantelzorger besproken.
• Er wordt ruimte gelaten voor het standpunt van de patiënt maar ook van de mantelzorger.
• Vooraleer een beroep te doen op professionele zorg wordt via de mantelzorger nagegaan wat de
mogelijkheden uit de omgeving kunnen zijn.
• De mantelzorg wordt waar nodig multidisciplinair geïnstrueerd m.b.t. de zorg rond de patiënt:
slikproblemen, gebruik van hulpmiddelen, positionering….
2011 Handboek geriatrie 10/42

HOOFDSTUK II: PERSONALIA
Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt
1 Coördinatie van het zorgprogramma
Onderstaande personen zijn belast met de coördinatie en de organisatie van het zorgprogramma:
• Geneesheer-diensthoofd voor de coördinatie/organisatie van de medische aspecten: Dr. Hilde Baeyens
• Zorggroepmanager voor de coördinatie van de verpleegkundige en paramedische aspecten: Eva Steen
• Hoofdverpleegkundige voor de organisatie van de verpleegkundige en paramedische aspecten: Lieven
Goeminne
2 Afdeling acute geriatrie: verpleegkundig/paramedisch
• Campus Eeklo:
o Christa Van Hecke: hoofdverpleegkundige G2
o Lieven Goeminne: hoofdverpleegkundige G4
• Campus Sijsele:
o Benjamin Delanote: hoofdverpleegkundige G1
o Pieter De Jonghe: verantwoordelijke G3
3 Consultatie geriatrie
• Campus Eeklo:
o Dr. Hilde Baeyens: geriater
o Dr. Dominique De Landsheere: geriater
• Campus Sijsele:
o Dr. Peter Desmet: geriater
4 Dagziekenhuis geriatrie: verpleegkundig/paramedisch
• Campus Eeklo:
o N.N.: verantwoordelijke dagziekenhuis
5 Interne liaison geriatrie
• Campus Eeklo en Sijsele:
o N.N. : verantwoordelijke interne liaison
o Referentieverpleegkundigen per afdeling: zie almanet
2011 Handboek geriatrie 11/42

6 Externe liaison geriatrie
• Campus Eeklo en Sijsele:
o N.N. : verantwoordelijke externe liaison
7 Andere disciplines binnen het zorgprogramma
• Campus Eeklo en Sijsele:
o Petra Buzeyn: diensthoofd sociale dienst
o Ellen Ackaert, Mieke Gorleer, Abigaël Stevens, Monique Verhelst: ontslagmanagers
o Annemie De Bruycker: verantwoordelijke logopedie
o Griet De Smet: klinisch psychologe
o Claire Vermeire: diëtiste
• Er kan eveneens een beroep gedaan worden op het palliatieve team, de pastorale dienst, de
vrijwilligers.
2011 Handboek geriatrie 12/42

HOOFDSTUK III: BESCHRIJVING
Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt
1 Afdeling acute geriatrie
1.1 Beschrijving van de afdelingen
Campus Eeklo Sijsele
Afdeling G2 G4 G1 G3
Aantal bedden 24 26 25 25
Hoofdverpleegkundige C. Van Hecke L. Goeminne B. Delanote (P. De Jonghe)
Verpl. team (norm) 12,80 FTE 13,87 FTE 13,33 FTE 13,33 FTE
Paramedici (norm) 1.33 FTE 1.44 FTE 1.385 FTE 1.385 FTE
Overleg/team Wekelijks op
dinsdag
Wekelijks op
woensdag
1.2 Organisatie van de afdeling Geriatrie
Wekelijks op
dinsdag
Wekelijks op
dinsdag
Tijdens tal van activiteiten staat het geriatrisch team de patiënt bij. Hieronder vindt u een overzicht terug
van deze specifieke begeleiding, op maat van de oudere.
1.2.1 Persoonlijke hygiëne
De lichaamsverzorging omvat meer dan het zuivere fysische gebeuren. Tijdens de dagelijkse verzorging
krijgt de hulpverlener ruim de tijd om te luisteren naar de patiënt en hem/haar te observeren.
Wij doen onze uiterste best om bij de aangewezen patiënten de zelfredzaamheid zoveel als mogelijk te
onderhouden of te stimuleren. De patiënten met een lagere graad van zelfredzaamheid kunnen rekenen op
aangepaste hulp door de zorgverleners.
2011 Handboek geriatrie 13/42

1.2.2 Kleden
Indien de lichamelijke toestand van de patiënt het toelaat, worden onze patiënten iedere dag, ongeacht de
graad van afhankelijkheid, volledig aangekleed. Kleding kan het gevoel van welzijn bevorderen en zo ook
het gevoel van eigenwaarde versterken.
1.2.3 Opname onderzoek
Na een grondig onderzoek en gesprek met patiënt en familie door de arts en de verantwoordelijke
verpleegkundige wordt een therapie/behandeling ingesteld. Het multidisciplinaire team wordt
gemobiliseerd.
1.2.4 Revalidatie
In de mate van de mogelijkheden gaan patiënten deelnemen aan activiteiten, therapieën en zelfzorg. De
maaltijden worden bij voorkeur gebruikt in het restaurant van de verpleegeenheid.
In de vroege namiddag krijgt de patiënt de gelegenheid om te rusten op bed. Om een goede nachtrust te
bekomen, is het evenwel noodzakelijk dat de patiënt overdag zoveel mogelijk uit bed blijft. Sterk verzwakte
patiënten vormen hierop vanzelfsprekend een uitzondering, zeker in het begin van een behandeling. Dit
wordt beslist in onderling overleg met de teamleden van de geriatrie en de familie.
Hoe sneller de patiënt kan deelnemen aan de activiteiten, hoe voorspoediger een terugkeer naar huis of
naar een woon- en zorgcentrum/rusthuis zal verlopen.
1.2.5 Dagindeling
De opgegeven tijdstippen dienen als richttijden. Enige marge is te voorzien.
6.30 u – 11.30 u verzorging, behandeling en onderzoeken, revalidatie
8.00 u ontbijt en medicatiebedeling
8.30 u start van de geriatrische revalidatie
12.00 u middagmaal
12.30 u – 14.00 u rusttijd
14.00 u – 17.00 u verzorging, behandeling en onderzoeken
14.00 u start bezoekuur
14.30 u koffiebedeling
17.00 u avondmaal
18.00 u avondverzorging
20.00 u einde bezoekuren
1.2.6 Voeding
Wanneer ouderen opgenomen worden in een ziekenhuis, is de kans op ondervoeding groot. Om dit te
voorkomen nemen we op de afdeling een aantal specifieke maatregelen. Deze worden ook verder
opgevolgd binnen de voedingscommissie van het ziekenhuis.
2011 Handboek geriatrie 14/42

Eten gebeurt in het restaurant van de verpleegeenheid en wordt opgevat als een groepsgebeuren. Deze
werkwijze bevordert vaak de eetlust van de patiënten. Vrijwilligers helpen de patiënten kiezen uit het
uitgebreide en gevarieerde aanbod.
De aangename geur van het restaurant, de huiselijke sfeer, een vriendelijk en opbeurend woordje doen
wonderen voor de eetlust. Ook de aanwezigheid van familieleden tijdens de maaltijd heeft een positieve
invloed. Er dient echter voor gewaakt te worden dat het niet te druk wordt in het restaurant. Een beurtrol
afspreken kan hier een oplossing zijn.
In het restaurant is er meer toezicht op het eetpatroon van de patiënten, dan op de individuele kamers.
Hierdoor kunnen eetproblemen tijdig onderkend én verholpen worden.
1.2.7 Mobiliteit
Speciale aandacht gaat er naar mobiliteit en valrisico. Dit wordt bekomen door het hanteren van het LEUK
principe : oefeningen op Lenigheid, Evenwicht, Uithouding en Kracht.
Bedlegerige patiënten krijgen meer aandacht op gebied van ademhaling, tappotage, voorkomen van
contracturen en een goede positionering.
1.2.8 Activiteiten van het dagelijkse leven, functioneren
De activiteiten van de ergotherapeuten hebben tot doel om de dagelijkse activiteiten van de patiënt in en
rond het huis opnieuw terug te winnen of te behouden.
Dit behelst oefeningen in: fijne motoriek, kookactiviteiten, het voeren van een gesprek omtrent recente
nieuwsfeiten, spelletjes die de aandacht en alertheid verhogen, omgaan met de euro, telefoneren enz.
Het team geriatrie kan het eveneens nodig vinden om een thuisinterventie te plannen. Dit gebeurt
vanzelfsprekend steeds in overleg met de patiënt en/of uw familie. Hierbij kan een evaluatie gebeuren van
het functioneren in huis na de behandeling op de geriatrie. Eventuele (kleine) aanpassingen kunnen
voorgesteld worden om de veiligheid en het comfort te verhogen.
Regelmatig worden er ook sociale activiteiten georganiseerd.
1.2.9 Spraak- en slikproblemen
De patiënt wordt nagekeken op slikstoornissen in samenwerking met de logopedist en de geriater. Indien
de logopedist(e) het nodig acht, wordt ook advies verstrekt aan familieleden die deze patiënt thuis verder
verzorgen.
Patiënten met spraakmoeilijkheden of woordvindingsmoeilijkheden (vb. na een beroerte) krijgen specifieke
revalidatie. Indien zinvol, wordt er met visuele kaarten gewerkt.
1.2.10 Cognitie en gemoed
Om cognitieve en/of geheugenproblemen tijdig op te sporen, worden alle patiënten gescreend aan de hand
van eenvoudige testen. Indien deze testen afwijkend zijn, dan kan de geriater vragen aan de psycholoog
om specifieke, bijkomende testen af te nemen. Het resultaat hiervan wordt meegedeeld door de geriater.
2011 Handboek geriatrie 15/42

1.2.11 Ontslagmanagement
De sociaal assistente is een brugfiguur tussen het ziekenhuis en de thuissituatie van de patiënt. Er is een
voortdurende dialoog tussen de patiënt, de familie, de huisarts en het team van de geriatrie om na te gaan
wat de mogelijkheden zijn.
Al van bij opname wordt er rekening gehouden met de persoonlijke verlangens van de patiënt in verband
met de toekomst. Soms is het nog niet duidelijk wat de mogelijkheden zijn. Het team geriatrie kan advies
verlenen in het beslissingsproces.
Ontslagmanagement is een belangrijk instrument. Het is “de fasische en gestructureerde
ontslagvoorbereiding die start bij opname in het ziekenhuis, waarbij voor patiënten met een complexe of
continuïteitsproblematiek en hun mantelzorgers een geïndividualiseerd zorgpakket, interdisciplinair en in
overleg met externe hulpverleners wordt samengesteld en uitgevoerd.
Dit zorgenpakket omvat zowel klinische, organisatorische als financiële aspecten, en beoogt een optimale
reïntegratie in het thuismilieu.
De methodiek van dit zorgenproces wordt gecoördineerd en opgevolgd door de ontslagmanager. (Moons et
al. 2005)"
De ontslagmanager is belast met een aantal opdrachten met betrekking tot de continuïteit van zorg:
• Hij zal noodzakelijke maatregelen nemen ter voorbereiding van de kwaliteitsvolle terugkeer naar huis.
Zowel binnen als buiten het ziekenhuis zullen hiervoor samenwerkingsprocessen uitgewerkt worden.
• Samen met de interne liaison zal de zorgcontinuïteit op organisatorisch niveau uitgebouwd worden.
• Hij zal formele samenwerkingsverbanden ontwikkelen met de geïntegreerde diensten voor
thuisverzorging, en de structuren voor thuishulp en thuiszorg, onder meer door het creëren van en het
deelnemen aan pluridisciplinaire comités voor de zorgcontinuïteit.
• Er zullen samenwerkingsnetwerken uitgebouwd worden met de andere zorginstellingen.
1.2.11.1 Opdracht 1: Kwaliteitsvolle terugkeer naar huis regelen (ontslagmanagement op
microniveau)
Om de terugkeer naar huis kwaliteitsvol te laten verlopen is het van groot belang deze zo vroeg
mogelijk voor te bereiden, beginnend van bij de opname in het ziekenhuis.
Een kwaliteitsvolle terugkeer impliceert het volgende:
• Fase 1: Het opsporen van hoogrisicopatiënten
• Fase 2: Het in kaart brengen van de zorgbehoeften, capaciteiten en verwachtingen van de patiënt
en centrale verzorger
• Fase 3: Het informeren van de patiënt en zijn centrale verzorger over de beschikbare thuiszorg en
–diensten
• Fase 4: Het voorstellen en coördineren van geïndividualiseerde zorgplannen
• Fase 5: Het organiseren van pluridisciplinaire vergaderingen inzake zorgcontinuïteit
(=zorgoverleg)
Voor de concrete werkwijze op heden op beide campi verwijzen naar de bijlage 5.10.
1.2.11.2 Opdracht 2: Zorgcontinuïteit op organisatorisch niveau (ontslagmanagement op
meso- en macroniveau)
Ontslagmanagement op mesoniveau situeert zich o.m. in de “Stuurgroep Ontslagmanagement”.
Ontslagmanagement op macroniveau situeert zich o.m. in “De Begeleidingscommissie”
2011 Handboek geriatrie 16/42

• Een begeleidingscommissie (een platform waarin vertegenwoordigers van thuiszorg, huisartsen en
ziekenhuis elkaar ontmoeten) werd reeds geruime tijd geleden op campus Eeklo opgericht en
werkt ondertussen overkoepelend met campus Sijsele.
• De begeleidingscommissie geeft de mogelijkheid om de krachtlijnen omtrent transmuraal
samenwerken te bepalen, transmurale communicatiestructuren op te zetten en kwaliteit van
samenwerking te bevorderen, bij te sturen en te bewaken.
• Via de begeleidingscommissie wordt er ook expertise uitgedragen naar de samenwerkingspartners
vb. vorming omtrent de verschillende vormen van dementie en hoe ermee om te gaan.
• De begeleidingscommissie geeft de mogelijkheid om zorgnetwerken en
zorgvernieuwinginitiatieven in te schakelen vb. Werkgroep “niet pluis“ = vroegtijdige detectie van
dementie, wordt opgenomen in de begeleidingscommissie.
• Er is aandacht en bijsturing voor de kwaliteit van samenwerking vb. evaluatie i.v.m. zorgoverleg,
afspraken thuiszorg. Zo gaf de begeleidingscommissie o.m. ook de aanzet tot het opmaken van
samenwerkingsafspraken en een samenwerkingsvisie met het NTOV. In de begeleidingscommissie
werden de ontslagformulieren goedgekeurd.
• Inschakelen van het ziekenhuis in zorgnetwerken/zorgvernieuwinginitiatieven.
1.2.11.3 Opdracht 3: Formele samenwerkingsverbanden ontwikkelen met de thuiszorg
(zie ook externe liaison)
Dit zijn de bestaande samenwerkingsverbanden met de thuiszorg:
• 2006-07-05 Samenwerkingsafspraken NTOV-AZ Alma.
• 2006-11-15 Samenwerkingsvisie NTOV-AZ Alma.
• 2008-10-01 Samenwerkingsafspraken Solidariteit voor het Gezin-AZ Alma.
• 2008-10-01 Samenwerkingsvisie Solidariteit voor het Gezin-AZ Alma.
• Samenwerkingsafspraken met de huisartsen.
• Periodiek overleg met Wit Gele Kruis West-Vlaanderen, regio Brugge-Oostkust.
Samenwerkingsinitiatief Thuiszorg (SIT):
• Ontslagmanager van campus Eeklo nam deel aan de werkgroep van het opname- en
ontslagproject OVOSIT.
• Ontslagmanager van campus Sijsele nam deel aan de vergaderingen SIT Noord West-Vlaanderen.
Samenwerking eerste lijn (SEL):
• Diensthoofd Sociale dienst neemt deel aan de initiatieven van SEL.
1.2.11.4 Opdracht 4: Formele samenwerkingsverbanden ontwikkelen met de
zorginstellingen
Dit zijn de bestaande samenwerkingsverbanden:
• Zie lijst in bijlage.
• Transmuraal overleg tussen de diensten geriatrie AZ Alma en de samenwerkende WZC uit de
regio. Er worden 4 vergaderingen per jaar georganiseerd: 1 vergaderingen op directieniveau en 3
vergaderingen met CRA (= coördinerend raadgevende arts), hoofd bewonerszorg, verpleging….
• Samenwerkingsafspraken met de centra voor dagverzorging.
2011 Handboek geriatrie 17/42

2 Consultatie geriatrie
2.1 Beschrijving van de geriatrische consultatie
Campus Eeklo Sijsele
Riziv nr. Dag Van-tot Dag Van-tot
Dr. H. Baeyens 10895771581 Maandag NM
Dr. D. De Landsheere 14355505580 Woensdag NM
Vrijdag NM
Dr. P. Desmet 14706188058 Maandag NM
2.2 Organisatie van de geriatrische consultatie
In de geriatrische consultatie kunnen volgende onderdelen aan bod komen:
Woensdag NM
Vrijdag NM
1. Navragen van de antecedenten van de patiënt:
Bekijken van bestaande dossiers en bevragen van nieuwe gegevens aan de patiënt en/of de familie
2. Navragen van de medicatie die de patiënt actueel inneemt
3. Navragen en uitdiepen van de huidige klacht(en) waarvoor de patiënt op consultatie komt
4. Navragen naar specifieke klachten, ook klachten die de patiënt niet spontaan vermeldt:
systeemanamnese
5. Het klinisch onderzoeken van de patiënt: de bloeddruk, het gewicht, hoofd– en halsonderzoek, long- en
hartauscultatie, abdominaal onderzoek, onderzoek van de ledematen, korte cognitieve screening,
evaluatie gang, …
6. Het gericht testen: bvb het afnemen van een geheugentest zoals MMSE, …
7. Het voorschrijven van aanvullende technische onderzoeken: bvb aanvragen van een bloedonderzoek,
radiologische onderzoeken, maagonderzoek, echografie van het hart, longfunctie,….
8. Het opstellen van het medisch beleid en het geven van advies in verband met de vastgestelde
pathologie, indien reeds mogelijk
9. Het eventueel voorzien van follow-up voor bespreking met de patiënt van de vastgestelde pathologie
nadat de technische onderzoeken gekend zijn
10. Communicatie met de huisarts via de consultatiebrief, soms ook telefonisch contact
2011 Handboek geriatrie 18/42

3 Dagziekenhuis geriatrie
3.1 Beschrijving van het dagziekenhuis
Campus Eeklo
Afdeling Dag6
Aantal bedden 6
Verantwoordelijke O. Apers
Verpl. team (norm) 2 FTE
Paramedici (norm) 1 FTE
Openingsuren 8u30-18u
3.2 Programma-aanbod binnen het dagziekenhuis
3.2.1 Diagnose programma
In onze landelijke regio is het zo, dat de oudere patiënt enkel een opname op de dienst geriatrie wenst
in het ziekenhuis als hij daartoe gedwongen wordt (fysiek of psychisch). Soms is de toestand al zo ver
gevorderd dat een terugkeer naar huis hierdoor sterk bemoeilijk wordt. Deze patiënten kunnen echter wel
sneller overtuigd worden indien ze geholpen kunnen worden met een kort, diagnostisch dagprogramma.
Hierdoor zullen opnames in een ziekenhuis of in een RVT kunnen vermeden worden.
Dit programma zal strikt aangeboden worden op vraag van de huisarts en in overleg met hem.
Bovendien kan dit ook een nuttig instrument zijn naar het doelmatig verwijzen van patiënten naar RVT of
thuiszorg. D.w.z. onderliggende pathologie kan op tijd worden opgespoord en behandeld, zodat een
opname in RVT niet meer zo dringend is. Anderzijds kan de patiënt in contact gebracht worden met de
noodzakelijke thuiszorgdiensten. In de regio is er een probleem van lange wachtlijsten voor RVT, waarbij
meer doelmatig gebruik van de middelen een noodzaak is.
Het is dan ook een conditio sine qua non dat alle bevindingen snel worden gerapporteerd aan de huisarts.
Hiervoor maken we gebruik van een bestaand elektronisch patiëntendossier waar ook de verschillende
disciplines apart hun verslag en bevindingen verwerken.
Concrete engagementen naar diagnose toe :
• Valproblematiek: nazicht op neurologisch, locomotorisch, cognitief, biochemisch, visueel en
cardiovasculaire problematiek, dit d.m.v. multidisciplinair assessment (kine, ergo, verpleegkundige en
geriater, ev. psycholoog), en verdere relevante medische diagnostiek en behandeling. Dit zowel voor
thuiswonende patiënten als patiënten opgenomen in een WZC, ter preventie van het voorkomen van
vallen en de toename van morbiditeit en mortaliteit door fracturen. Ook het aantal opnames vanuit RVT
naar ziekenhuis zullen hierdoor dalen. Feedback wordt voorzien naar alle partijen.
2011 Handboek geriatrie 19/42

• Slikproblemen: nazicht op neurologisch, cognitief, stomatologisch, visueel, locomotorisch vlak, dit
d.m.v. multidisciplinair assessment (logo, ergo, kine, vpk en geriater, ev. psycholoog). Hierop volgt dan
aangepaste dieet- en slikadviezen en/of aangepaste medische behandeling. Feedback wordt voorzien
naar huisarts, thuiszorg of woon-en zorgcentra.
• Incontinentie: nazicht op urologisch, gynaecologisch, locomotorisch, cognitief , infectiologisch vlak dit
d.m.v. multidisciplinair assessment (vpk, kine, ergo, geriater). Een gepaste en relevante diagnostiek
wordt hieraan verbonden en een relevante medische behandeling kan volgen. Feedback wordt
elektronisch voorzien naar huisarts en thuiszorg.
• Geheugenproblemen: geriatrische nazicht naar onderliggende medische en biochemische factoren.
Multidisciplinair assessment door ergo, kine, psychologe en vpk om de exacte diagnose van het soort
dementie te achterhalen en de gevolgen hiervan voor het dagelijkse leven van de patiënt, zijn
mantelzorg en zijn thuiszorg. Daaraan kan dan de gepaste behandeling en follow-up gestart worden.
Dit alles in nauw overleg met huisarts en thuiszorg.
3.2.2 Therapeutisch programma
Het toedienen van:
• Packed cells bij patiënten met verwardheid en dementie, ongedurigheid, hartfalen etc… Intraveneuze
toediening van ijzer…
• Gamma globulines bij verworven hypogammaglobulinaemie bij terugkerende infecties bij patiënten die
thuis of in RVT opgenomen zijn. Dit laat toe het aantal heropnames in ziekenhuis te verminderen en de
geassocieerde polypathologie van nabij te volgen (dementie, gangproblemen, sociale problemen etc.. ).
• Calciumkuur bij indeukingsfracturen. Dit vermijdt hospitalisatie gedurende 12 dagen en vermijdt ook
duurdere ingrepen voor pijn (vb pijnpompen), waar de oudere populatie meer problemen en meer
iatrogene complicaties op vertoont. Intraveneuze toediening van bifosfonaten.
3.2.3 Revalidatieprogramma
Patiënten met gangproblemen en multipele pathologie kunnen worden ingeschakeld in het geriatrisch
revalidatieprogramma, indien de ganse problematiek (sociaal, psychologisch, medisch) het noodzakelijk
maakt dat een ambulante ziekenhuisrevalidatie noodzakelijk is om een verkorting van de hospitalisatieduur
te verwezenlijken. Dit gedurende maximaal 2 maand.
Daarna is een doorstroming voorzien naar de dagcentra die er zijn in de regio.
We beschikken over een revalidatieruimte die aangepast is aan de geriatrische patiënt met zijn noden, waar
enkel geriatrische patiënten komen revalideren. Bovendien is er een aparte ingang voorzien voor
geriatrische dagpatiënten, los van het ziekenhuis. Deze is toegankelijk voor rolstoelpatiënten, patiënten
worden afgezet aan de ingang en er is een kleine sas voorzien. Aansluitend komen ze direct onder
supervisie van het geriatrisch team die er zijn verantwoordelijkheid voor opneemt en in overleg met de
geriater het verdere beleid uitstippelt. Bij acute medische problemen is er steeds een internist-geriater
beschikbaar voor interventie.
Deze revalidatieruimte en restaurant werden gerealiseerd in november 2005 met het oog op opstarten van
geriatrisch diagnostisch, therapeutisch en revalidatieprogramma.
2011 Handboek geriatrie 20/42

3.3 Architectonische vereisten
In het kader van het pilootproject vonden anno 2006 aanpassingswerken plaats om alle lokalen van een
herkenbare en aanwijsbare entiteit te realiseren. Een controlebezoek vond plaats op 15/11/2006. Ook in
het kader van een nieuwbouwziekenhuis worden hiervoor de nodige faciliteiten voorzien.
Het Geriatrisch Dagziekenhuis sluit aan bij de bestaande afdeling Geriatrie. Er werd een afzonderlijke
modulaire eenheid voorzien voor uitbreiding van de sociale en de therapeutische mogelijkheden.
Restaurant, kine- en ergolokaal en extra toegankelijk sanitair werden in deze module ingepland. Dit alles is
eind 2005 operationeel.
3.4 Klinisch pad
Voor de afdeling geriatrie, de liaison geriatrie en het geriatrisch dagziekenhuis zijn volgende zorgpaden
ontwikkeld:
• Vroegtijdige detectie van valproblemen
• Vroegtijdige detectie van cognitieve problemen
• Ondervoeding
Deze zorgpaden werden ontwikkeld door een multidisciplinair team bestaande uit de geriaters, de
hoofdverpleegkundigen, de paramedici, sociale dienst en de kwaliteitscoördinator.
4 Interne liaison geriatrie
Het zorgprogramma geriatrie is gericht op:
• het pluridisciplinair diagnostisch en therapeutisch proces,
• de revalidatie en opvolging van de geriatrische patiënt ,
• de continuïteit van de zorg.
Zo wordt gestreefd naar een optimaal herstel van de functionaliteit van de patiënt en een zo groot
mogelijke zelfredzaamheid en levenskwaliteit.
4.1 Wat is interne liaison?
4.1.1 Algemeen
De interne liaison geriatrie van het ziekenhuis maakt het mogelijk de geriatrische principes en de
pluridisciplinaire deskundigheid van het team ter beschikking te stellen van de behandelende geneesheer -
specialist en de teams en dit voor alle in het ziekenhuis opgenomen geriatrische patiënten.
Zo wil het pluridisciplinair geriatrisch team de specifieke noden en problemen die geriatrische patiënten
stellen op medisch, verpleegkundig, paramedisch en sociaal vlak tijdig herkennen en eraan
tegemoetkomen.
Het gaat om een functie, bedoeld om ondersteuning te bieden en advies te verlenen aan de behandelende
arts en het verpleegkundig team die beiden instaan voor zorg voor geriatrische patiënten die niet in de
geriatrische dienst gehospitaliseerd zijn.
2011 Handboek geriatrie 21/42

Via een multidisciplinair consult formuleert het team een advies tot therapie aan de behandelende arts. De
finale verantwoordelijkheid voor de patiënt blijft dus bij de behandelende arts van de afdeling waarop de
patiënt verblijft.
4.1.2 Referentieverpleegkundigen voor geriatrische zorg
In het kader van de interne liaison is ook voorzien in een structuur van referentieverpleegkundigen voor
geriatrische zorg per verpleegeenheid. Binnen zijn team bevordert de referentieverpleegkundige de
ontwikkeling van de geriatrische aanpak en vergemakkelijkt hij het opsporen van geriatrische patiënten.
De referentieverpleegkundige kan, hetzij op eigen initiatief, hetzij in samenwerking met de
verantwoordelijke geneesheer-specialist, een beroep doen op de geriatrische pluridisciplinaire equipe van
de interne liaison.
4.2 Taak van de interne liaison
4.2.1 Zorgcontinuïteit op organisatorisch niveau
De interne liaison heeft een aantal belangrijke taken op organisatorisch niveau met betrekking tot de
continuïteit van de zorg:
• Bijdragen tot de cultuur van de zorgcontinuïteit binnen het ziekenhuis
• Acties ondernemen met betrekking tot het door het ziekenhuis gevoerde beleid inzake zorgcontinuïteit
• Initiatieven inzake zorgcontinuïteit voorstellen
• Deelnemen aan de voortgezette opleiding voor het personeel inzake de beginselen van zorgcontinuïteit
• Bevorderen van multidisciplinaire werking in alle eenheden en diensten die bij het zorgprogramma
betrokken zijn en ontwikkelen van interne communicatiestructuren
4.2.2 Screening van de geriatrische zorgpatiënt
Elke gehospitaliseerde patiënt van 75 jaar en ouder, wordt gescreend, met uitzondering van de patiënten
opgenomen op acute geriatrie, dagziekenhuis en spoedgevallendienst. De dienst ICT ontwikkelde een
speciaal programma - gekoppeld aan intranet – om dagelijks de bovenvermelde leeftijdsselectie te kunnen
raadplegen.
De screening van de patiënt gebeurt in verschillende fasen en aan de hand van onderstaande leidraad. Er
wordt gepolst naar de kwetsbaarheid van de patiënt. De vragen worden gesteld aan de patiënt zelf en/of
de begeleider.
Er werden 3 zorgpaden uitgewerkt:
• Ondervoeding, i.s.m. dieetkeuken
• Vroegtijdige detectie van valproblemen, i.s.m. dienst revalidatie
• Vroegtijdige detectie van cognitieve problemen, i.s.m. dienst neurologie
2011 Handboek geriatrie 22/42

5 Externe liaison geriatrie
5.1 Wat is externe liaison?
De externe liaison maakt het mogelijk de geriatrische principes en het geriatrisch pluridisciplinair denken ter
beschikking te stellen van de huisarts, de coördinerende en raadgevende arts en de zorgverstrekkers van
de doelgroep.
Ze streeft ernaar om de continuïteit van zorg te optimaliseren, onnodige opnames te vermijden, alsook
synergieën en functionele samenwerkingsnetwerken te ontwikkelen (Art 20 – K.B. Zorgprogramma
geriatrie).
5.2 Realisatie van de externe liaison
Contacten werden vastgelegd met:
5.2.1 Gestructureerde overeenkomst en overleg met WZC
• Specifieke ontslagdocumenten en teamverslagen worden meegeven naar de WZC.
• Transmuraal overleg tussen de CRA-artsen van de woon- en zorgcentra en AZ Alma omtrent
inhoudelijke en organisatorische materies wordt georganiseerd.
5.2.2 Gestructureerd overleg met NTOV (netwerk thuiszorgdiensten) en SvhG
• Samenwerkingsovereenkomst en -visie werden afgesloten. Er is een jaarlijks overlegmoment omtrent
deze samenwerking voorzien, ook i.f.v. ontslagmanagement.
5.2.3 Thuisverpleging
• Wekelijkse aanwezigheid van hoofdverpleegkundige van het witgele kruis voor wat betreft hun cliënten
die op dat ogenblik zijn opgenomen op geriatrie, campus eeklo. Voor campus sijsele is er een
contactmoment voorzien.
• Periodiek overleg wordt voorzien met het Wit Gele Kruis, regio Brugge-Oostkust.
5.2.4 Samenwerking met huisartsenvereniging HABO, OMEHAK en WEMEHAK
• Ondersteunen vanuit dienst G van het Niet Pluis gevoel, meetjesland. Expertisegroep dementie voor
geïnteresseerde huisartsen, viermaal per jaar, twee groepen. Opstart sinds 2010.
• Jaarlijkse bijeenkomst voor CRA-artsen op campus sijsele, mee georganiseerd door CRATEGUS.
5.2.5 Niet Pluis Gevoel, stuurgroep Meetjesland
• Tijdig signaleren van problemen bij thuiswonende ouderen door de thuiszorgdiensten naar huisarts toe.
Ondersteunen vanuit dienst G van het Niet Pluis gevoel, meetjesland: aanwezigheid van
thuiszorgdiensten van verschillende zuilen, mutualiteiten, maatschappelijk werk, huisartsen, GGZ,
netwerk psychiatrische thuiszorg.
2011 Handboek geriatrie 23/42

5.2.6 Praatcafé dementie meetjesland
• Oprichting van en inhoudelijke ondersteuning van de stuurgroep door geriaters, sinds de oprichting in
2004.
5.2.7 Dagcentra
• Overleg met de dagcentra in de regio: Assenede, Bassevelde, Beernem, Brugge, Eeklo, Evergem,
Maldegem, Zelzate, Zomergem...
2011 Handboek geriatrie 24/42

HOOFDSTUK IV: OPNAME CRITERIA
Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt
1 Opname criteria zorgprogramma G
dagziekenhuis hospitalisatie acute G consultatie G
verwijzing door huisarts of na consultatie
bij geriater
afspraak maken
door
graad van
urgentie
huisarts of na consultatie
bij geriater
semi urgent en niet
urgent (bij uitzondering
urgent)
huisarts of behandelende
specialist in az alma, uz gent of
ander ziekenhuis
huisarts of behandelende
specialist in az alma, uz gent of
ander ziekenhuis
huisarts
urgent niet urgent
huisarts of mantelzorger
aanpak multi- en pluridisciplinair multi- en pluridisciplinair monodisciplinair
aard van
problemen
1. opsporen van
oorzaken van
geriatrische syndromen
(vb ondervoeding,
gedrag- of
geheugenproblemen,
mobiliteitsproblemen,
chronische problemen,
polyfarmacie)
2. therapie (venofer,
gammaglobulines,
transfusie, bifosfonaten,
diuretica iv)
1. acute medische therapie 1. nieuwe patienten met
niet goed gedefineerde
symptomen, differentiatie
2. opsporen en behandelen van
geriatrische syndromen
2. follow-up van autoimmuunlijden,
jaarlijkse
contrôle ikv verlenging
medicatie,
2011 Handboek geriatrie 25/42

aard van
problemen
aard van
patiënten
herkomst van
patienten
dagziekenhuis hospitalisatie acute G consultatie G
3. revalidatie (in
aansluiting opname G;
cognitieve revalidatie)
4. follow-up een aanpak
van complexe,
polypathologie om
heropnames G te
voorkomen
geriatrisch profiel
1. actieve polypathologie
2. polyfarmacie en
gestoorde
farmacokinetiek;
3. gestoorde homeostase
mogelijkheden en
fragiliteit
4. atypische
ziektebeelden,
geriatrische syndromen
5. gevaar voor verlies
aan zelfredzaamheid
6. tendens tot inactiviteit
waardoor toegenomen
risico op
institutionalisering
7. ondervoeding
8. psychosociale
problemen
patiënten kunnen zich
(voorlopig) thuis
handhaven, al dan niet
met hulp
3. revalidatie simultaan,
vrijwaren mobiliteit en
zelfstandigheid
4. vrijwaren mobiliteit en
zelfstandigheid
geriatrisch profiel
1. actieve poly-pathologie
2. polyfarmacie en gestoorde
farmacokinetiek; 3.
gestoorde homeostase
mogelijkheden en fragiliteit
4. atypische ziektebeelden,
geriatrische syndromen
5. gevaar voor verlies aan
zelfredzaamheid
6. tendens tot inactiviteit
waardoor toegenomen risico op
institutionalisering
7. ondervoeding
8. psychosociale problemen
patienten kunnen zich thuis niet
handhaven, al dan niet met hulp
3. follow-up van mobiele
dementerenden, met
gedragstoornissen of
verwerkingsprocessen
mantelzorgers
geriatrisch profiel
1. actieve poly-pathologie
2. polyfarmacie en
gestoorde
farmacokinetiek;
3. gestoorde homeostase
mogelijkheden en
fragiliteit
4. atypische
ziektebeelden,
geriatrische syndromen
5. gevaar voor verlies aan
zelfredzaamheid
6. tendens tot inactiviteit
waardoor toegenomen
risico op
institutionalisering
7. ondervoeding
8. psychosociale
problemen
patienten kunnen zich
(voorlopig) thuis
handhaven, al dan niet
met hulp
patienten uit WZC patienten uit WZC patienten uit WZC, indien
begeleid
2011 Handboek geriatrie 26/42

dagziekenhuis hospitalisatie acute G consultatie G
vereist info huisarts neemt
telefonisch contact op
met geriater en schetst
problematiek, zodat
planning kan gebeuren
recente medicatielijst recente medicatielijst recente medicatielijst
medische
voorgeschiedenis
info vanuit WZC of
thuiszorgdiensten
2 Opname criteria dienst spoed
dienst spoedgevallen
medische voorgeschiedenis medische
voorgeschiedenis
info vanuit WZC of
thuiszorgdiensten
verwijzing door 1. Verwezen patienten door huisarts (in overleg
geriater)
2. Niet-verwezen patienten met geriatrisch profiel(*)in
overleg met geriater
3. Verwezen patienten naar andere specialist op vraag
van deze specialist en na contactname met geriater
graad van urgentie urgent (al dan niet gepland)
aanpak multi- en pluridisciplinair
aard van problemen 1. opsporen en behandelen van levensbedreigende
pathologie met atypische/typische presentatie
2. opsporen van oorzaken van geriatrische syndromen
(vb ondervoeding, gedrag- of geheugenproblemen,
mobiliteitsproblemen, chronische problemen,
polyfarmacie)
3. revalidatie vanaf dag 1 om zelfredzaamheid te
behouden of te verbeteren
info vanuit WZC of
thuiszorgdiensten
2011 Handboek geriatrie 27/42

aard van patienten 1. actieve poly-pathologie
2. polyfarmacie en gestoorde farmacokinetiek;
3. gestoorde homeostase mogelijkheden en fragiliteit
4. atypische ziektebeelden, geriatrische syndromen
5. gevaar voor verlies aan zelfredzaamheid
6. tendens tot inactiviteit waardoor toegenomen risico
op institutionalisering
7. ondervoeding
8. psychosociale problemen
herkomst van
patienten
1. patiënten kunnen zich (voorlopig) niet thuis
handhaven, al dan niet met hulp
2. patienten uit WZC
vereist info huisarts of specialist neemt telefonisch contact op met
geriater en schetst problematiek, zodat beslissing tot
opname kan gebeuren
recente medicatielijst
medische voorgeschiedenis
info vanuit WZC of thuiszorgdiensten
3 Opnamecriteria overnames
verwijzing
door
aanvraag
door
graad van
urgentie
overname dienst kenletter D overname dienst kenletter C overname dienst
kenletter IZ
behandelende specialist behandelende specialist behandelende specialist
bij behandelende specialist, door
familie, huisarts of specialist zelf,
sociaal assistente, verpleging
gepland, toestemming door
patient en/of familie
behandelende specialist, sociaal
assistente, familie, huisarts,
verpleging
gepland, toestemming patient
en/of familie
behandelend specialist en
intensivist
gepland, overleg tussen
intensivist en geriater,
toestemming patient en/of
familie
2011 Handboek geriatrie 28/42

overname dienst kenletter D overname dienst kenletter C overname dienst
kenletter IZ
aard van 1. actieve poly-pathologie 1. actieve poly-pathologie 1. actieve poly-pathologie
patienten 2. polyfarmacie en gestoorde 2. polyfarmacie en gestoorde 2. polyfarmacie en
(minstens 4 farmacokinetiek; 3. farmacokinetiek; 3. gestoorde farmacokinetiek;
van 8 gestoorde homeostase
gestoorde homeostase
3. gestoorde homeostase
elementen mogelijkheden en fragiliteit mogelijkheden en fragiliteit mogelijkheden en fragiliteit
actief 4. atypische ziektebeelden, 4. atypische ziektebeelden, 4. atypische ziektebeelden,
aanwezig) geriatrische syndromen
geriatrische syndromen geriatrische syndromen
5. gevaar voor verlies aan 5. gevaar voor verlies aan 5. gevaar voor verlies aan
zelfredzaamheid
zelfredzaamheid
zelfredzaamheid
6. tendens tot inactiviteit waardoor 6. tendens tot inactiviteit 6. tendens tot inactiviteit
toegenomen risico op
waardoor toegenomen risico op waardoor toegenomen risico
institutionalisering
institutionalisering
op institutionalisering
7. ondervoeding
7. ondervoeding
7. ondervoeding
8. psychosociale problemen 8. psychosociale problemen 8. psychosociale problemen
aanpak multi- en pluridisciplinair multi- en pluridisciplinair multi- en pluridisciplinair
aard van
problemen
aard van
patiënten
vereist info
voor
overname
1. opsporen van oorzaken van
geriatrische syndromen (vb
ondervoeding, gedrag- of
geheugenproblemen,
mobiliteitsproblemen, chronische
problemen, polyfarmacie)
2. therapie medische
aandoeningen
1. opsporen van oorzaken van
geriatrische syndromen (vb
ondervoeding, gedrag- of
geheugenproblemen,
mobiliteitsproblemen,
chronische problemen,
polyfarmacie)
2. therapie medische
aandoeningen
1. opsporen van oorzaken
van geriatrische syndromen
(vb ondervoeding, gedragof
geheugenproblemen,
mobiliteitsproblemen,
chronische problemen,
polyfarmacie)
2. therapie medische
aandoeningen
3. revalidatie fysiek en cognitief 3. revalidatie fysiek en cognitief 3. revalidatie fysiek en
cognitief
thuiswonende patiënten thuiswonende patiënten thuiswonende patiënten
patienten uit WZC , Sp
gerontopsychiatrie
6. SEGA score (> 8 en zeker >
11/26)
1. opname reden op andere
dienst, resultaten uitgevoerde
onderzoeken, NTR afspraken,
slechtnieuwsgesprek
2. recente medicatielijst (bij
opname en overname) duur
antibioticakuur
patienten uit WZC , Sp
gerontopsychiatrie
6. SEGA score (> 8 en zeker >
11/26)
1. operatie datum, aard van
ingreep,
mobilisatiemogelijkheden,
follow-up afspraken,
2. recente medicatielijst (bij
opname en overname) duur
antibioticakuur
patienten uit WZC , Sp
gerontopsychiatrie
6. SEGA score (> 8 en zeker
> 11/26)
1. verloop op IZ (ingreep,
complicaties, NTR
afspraken)- bij voorkeur
verslag
2. recente medicatielijst (bij
opname en overname) duur
antibioticakuur
3. medische voorgeschiedenis 3. medische voorgeschiedenis 3. medische
voorgeschiedenis
4. gesprek met patient en familie
rond behandelingsdoelen van
opname.
5. toestand van zelfredzaamheid
voor opname
4. gesprek met patient en
familie rond behandelingsdoelen
van opname.
5. toestand van zelfredzaamheid
voor opname
4. gesprek met patient en
familie rond
behandelingsdoelen van
opname.
5. toestand van
zelfredzaamheid voor
opname
2011 Handboek geriatrie 29/42

HOOFDSTUK V: KWALITEITSTOETSING
Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt
4 Kwaliteitsnormen en -opvolging
In het Vlaamse kwaliteitsdecreet voor de gezondheids- en welzijnsvoorzieningen van november 2003 staat
dat elke voorziening verplicht is aan iedere gebruiker verantwoorde zorg te verstrekken. Verantwoorde zorg
voldoet aan de vereisten van doeltreffendheid, doelmatigheid, continuïteit, maatschappelijke
aanvaardbaarheid en gebruikersgerichtheid.
Daarom werd gestart met de ontwikkeling van zorgpaden, zodat alle zorgverleners precies weten welke
activiteiten wanneer moeten worden uitgevoerd. De kwailiteitscoördinator is hier betrokken partij.
Er wordt gewerkt met een multidisciplinair patiëntendossier waarin elke zorgverlener de resultaten van de
uitgevoerde activiteiten invult. Alle betrokken partijen hebben op die manier een duidelijk overzicht van de
zorgverlening aan de patiënt.
Continuïteit van zorg wordt verzekerd door een goede samenwerking met huisartsen en thuiszorgdiensten,
en/of woon- en zorgcentra.
5 Indicatoren
Indicatoren die momenteel gerealiseerd worden, zijn:
5.1 Op niveau van de patiënt
Indicator Info Periodiek Bron
Opnamegegevens Poortopnames, ligdagen, ligduur,
bezettingsgraad… via boordtabellen: opvolging
van de gegevens en de evolutie
Mortaliteit Aantal sterftegevallen binnen de geriatrische
populatie: opvolging, evolutie en mogelijke
verklaring
Epidemiologie Bijgewerkte epidemiologische gegevens van
Clostridium dif., MRSA, ESBL’s en hemoculturen,
per verpleegafdeling. Met deze informatie hopen
wij de evolutie van de infectiepathologie
nauwkeurig te volgen om aldus nosocomiale
infecties te voorkomen of te beheersen.
Maandelijks Beleidsinfo
Jaarlijks Beleidsinfo
Per
kwartaal
Comité ZH
Hygiëne
2011 Handboek geriatrie 30/42

Decubitus Aantal gevallen en maatregelen ter preventie. Met
deze info wordt geprobeerd het aantal gevallen in
kaart te brengen en te koppelen aan acties
Patiëntdoorstroming
Ontslagmanagement
Sociale dienst registreert herkomst en bestemming,
alsook de hoedanigheid en aard ervan. Daarnaast
worden in kader van ontslagmanagement ook de
ontslagvormen/-hulp en de profielen bijgehouden.
Deze gegevens worden jaarlijks gecommuniceerd
en besproken met de samenwerkende
thuiszorgdiensten in kader van externe liaison.
Ontslagdocumenten Percentage patiënten die met ontslagbrief (voorlopig
of definitief) het ziekenhuis verlaten. Dit geeft de
mate van overdracht weer bij ontslag uit het
ziekenhuis.
Aantal opnames
binnen dagZH G
DagZH G registreert het aantal opgenomen
patiënten binnen het geriatrisch dagziekenhuis en de
verdere stappen binnen de beschreven zorgpaden:
aanmeldingen, regio, herkomst/bestemming,
programma, zorgpad, betrokkenen
Patiënttevredenheid Tevredenheidenquête voor het geriatrisch
dagziekenhuis
Aantal opnames
binnen liaison G
Liaison registreert het aantal opgenomen patiënten
75+ binnen het liaisongebeuren en de verdere
stappen binnen de beschreven zorgpaden:
opnames, herkomst/bestemming, screening,
zorgpad
5.2 Op niveau van de afdeling
Per
kwartaal
ZH
hygiënist
Jaarlijks Sociale
Dienst
Jaarlijks Beleidsinfo
Jaarlijks Verantw.
liaison
Jaarlijks Kwaliteitscoördinator
Jaarlijks Verantw.
liaison
Indicator Info Periodiek Bron
Verbruikscijfers Overzicht van alle verbruiksgoederen per afdeling,
opgesplitst in subgroepen: linnen, niet medisch
materiaal, verlies apotheek, incontinentiemateriaal.
Met deze informatie beogen we een efficiënter en
rationeler gebruik van goederen.
VG-MVG VG-MVG-registratie en feedbackgegevens
aangaande zorgzwaarte en workload, per afdeling
Per
kwartaal
Beleidsinfo
4x/jaar MVG cel
2011 Handboek geriatrie 31/42

Pijnmeting Registratie van de aanwezigheid van pijn en de
inschatting van de zorgverleners. Dit wordt
gerelateerd aan de vooropgestelde behandeling.
FONA Fouten, ongevallen en near-accident registratie, met
feedbackgegevens per afdeling
1x/jaar Reg. werkgroep
pijn
Jaarlijks Kwaliteitscoördinator
2011 Handboek geriatrie 32/42

HOOFDSTUK VI: BIJLAGEN
Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt
1. Beschikbare documenten, folders, brochures
2. Samenwerkingsverbanden
2011 Handboek geriatrie 33/42

1 Beschikbare documenten, folders, brochures
Onderstaand vindt u een overzicht van alle beschikbare documenten in AZ Alma, gebruikt op geriatrie.
Deze worden door de zorgverleners gebruikt in het kader van een opname (met ref. nr.).
Brochures, flyers en folders worden eveneens ter beschikking gesteld voor patiënten, bezoekers… via de
infostanden op de afdeling of op aanvraag via de afdeling.
X =Brochure/Flyer/Folder
0060-VP-WI-A4-R Overzicht vochtbeperking
0076-VP-WI-A4-RV Visus-Gehoorscreening
0084-VP-WI-A4-RV Verpleegkundig transferdocument
0087-VP-EXTERN Consultaanvraag
0116-VP-WI-A4-RV Orders
0117-VP-WI-A4-R Onderzoeken - G
0118-VP-WI-A4-RV Assessment - G
0140-VP-EXTERN Patiëntdossier C-D-G-SP + 0141 binnenin
0141-VP-EXTERN Patiëntdossier Medicatie doorschrijfformulier
0150-VP-WI-A4-R Test Geriatrie - AMTS test
0151-VP-WI-A4-RV Test Geriatrie - Kloktest
0152-VP-WI-A4-R Test Geriatrie - Barthel test
0169-VP-WI-A4-RVKL-3 X Flyer - Vrijwilligerswerking - interesse
0178-VP-WI-A4-R Vocht- en voedingsinname
0190-VP-WI-A4-RV X Welkomstformulier afdeling geriatrie
0211-VP-WI-A5-RVBK X Dagziekenhuis informatiebrochure
0218-VP-WI-A4-RV X Flyer - de kapper komt in het ziekenhuis
0222-VP-WI-A4-RVKL X Flyer - Vrijwilligerswerking
0252-VP-WI-A4-RV Dossier palliatief support team
0315-VP-WI-A4-R Aanvraagformulier revalidatie: logopedie
0333-VP-WI-A4-RVKL X Flyer - Revalidatie op de geriatrie
0334-VP-WI-A4-RVKL X Flyer - Valpreventie (Reva CS)
0440-VP-WI-A5-RVBK X informatiebrochure dienst geriatrie
0441-VP-WI-A4-RVKL X Flyer - geriatrisch dagziekenhuis
0526-VP-EXTERN Palliatief formulier NTR
0543-VP-EXTERN Model 3C "overlijden van persoon ≥1jaar"
0646-VP-WI-A3-RVBK Overzichtsfiche Geriatrisch Assessment programma
0667-VP-WI-A4-R X informatieformulier interne liaison G
0669-VP-WI-A4-R test Geriatrie – Barthel nacht
0689-VP-WI-A4-R VAS schaal
2011 Handboek geriatrie 34/42

0690-VP-WI-A4-R test Geriatrie - DOS schaal
0691-VP-WI-A4-RV test Geriatrie - voedingsscore en opvolging faeces
0692-VP-WI-A4-R test Geriatrie - Mini-COG - geheugentest
0693-VP-WI-A4-RV test Geriatrie - MMSE - Mini-mental test
0694-VP-WI-A4-R test Geriatrie - Stratify - valrisico
0695-VP-WI-A4-RV test Geriatrie - Pokis - pijngedrag
0696-VP-WI-A4-RV test Geriatrie - Cornell depressieschaal
0697-VP-WI-A4-RV test Geriatrie - ADL-IS
0698-VP-WI-A4-RV test Geriatrie - IQcode-N - cognitieve achteruitgang
0699-VP-WI-A4-R test Geriatrie - EDIZ - ervaren druk door informele zorg
0700-VP-WI-A4-R test Geriatrie - Euro test - Telefoon test - Inzicht gevarensituaties
0701-VP-WI-A4-RV test Geriatrie - IADL Lawton
0702-VP-WI-A4-R test Geriatrie - Timed Get up and go
0703-VP-WI-A4-R test Geriatrie - Get up and go
0704-VP-WI-A4-R test Geriatrie - Timed Chair - stands
0705-VP-WI-A4-R FES schaal - valangst
0706-VP-WI-A4-R FES schaal - valangst - verkort
0707-VP-WI-A4-RV test Geriatrie - Tinetti - balans en gedrag
0708-VP-WI-A4-R Bladderscan - registratie
0709-VP-WI-A4-RV test Geriatrie - UCO - Utrechts Communicatie Onderzoek
0710-VP-WI-A4-RV test Geriatrie - AAT - Akense afasie test
0711-VP-WI-A4-RV Huisje Wel Tevree - educatie veilige omgeving/gedrag
0712-VP-WI-A4-RV test Geriatrie - GDS 15 - Geriatric Depression Scale
0713-VP-WI-A4-R MUST - malnutritie
0714-VP-WI-A4-RV MNA - Mini Nutritional Assessment
0715-VP-WI-A4-R Norton schaal - decubitusrisico
0716-VP-WI-A4-RV test Geriatrie - Checklist veilige omgeving en veilig gedrag
0717-VP-WI-A4-RV Observatieformulier thuisinterventie
0718-VP-WI-A4-RV NPI-Q - NeuroPsychiatric Inventory Questionaire
0722-VP-WI-A3-RV X Informatieformulier dagziekenhuis G
0739-VP-WI-A4-R test Geriatrie - GRP screening
0743-MT-WI-A4-RVKL X Voedingstips ter preventie van ondervoeding
0753-VP-WI-A4-RVKL X Flyer - interne liaison geriatrie
0796-VP-WI-A5-RVKL Kaart - rouwkaart na overlijden - geriatrie
0848-MD-WI-A5-R X Flyer ontslagmedicatie
0858-VP-WI-A4-RV test Geriatrie - MEOF
0859-VP-WI-A4-RV test Geriatrie - NRS
0861-VP-WI-A5-R formulier overuren presteren en recupereren
0866-VP-WI-A4-R Vochtbalans per dag
2011 Handboek geriatrie 35/42

Documenten m.b.t. het geriatrisch assessment kunnen eveneens via de website worden opgevraagd:
www.azalma.be
2011 Handboek geriatrie 36/42

2 Samenwerkingsverbanden
2011 Handboek geriatrie 37/42

2011 Handboek geriatrie 38/42

2011 Handboek geriatrie 39/42

2011 Handboek geriatrie 40/42

2011 Handboek geriatrie 41/42

Versie: 111004
2011 Handboek geriatrie 42/42