de brief - Gemeente Bussum

Meldingsformulier
vrijstellingsregeling grondverzet
Hergebruik van Licht Verontreinigde Grond Volgens Actief
Bodembeheer in Bussum en Naarden.
Dit meldingsformulier is bestemd voor het melden van hergebruik van licht verontreinigde grond binnen het
beheersgebied van de gemeente Bussum en Naarden. Voor hergebruik zijn de regels uit het Bodembeheersplan
en de Bodemkwaliteitskaart van toepassing.
In te vullen door de gemeente Naarden en Bussum
Dossiernummer:
Datum:
Bouwstoffenregistratiesysteem Datum aanvraag Datum ontvangst
Gegevens over de procedure
1. Deze melding is gericht aan: Burgemeester en wethouders van de gemeente
Naarden
Burgemeester en wethouders van de gemeente
Bussum
2. Deze melding vindt plaats gelijktijdig met: Een melding van een bouwvoornemen (ex Woningwet)
Een aanvraag voor een Wet-milieubeheer vergunning
Een melding in het kader van de Wet-milieubeheer
Een aanvraag voor een Aanlegvergunning (in het kader
van de Wet op de Ruimtelijke Ordening)
Geen van deze. Ga verder met vraag 3
3. Datum van de hierboven genoemde melding of vergunningaanvraag?
Datum
Gegevens over de meldingsplichtige en de eventuele gemachtigde
4. Wie is de meldingsplichtige?
De meldingsplichtige is de eigenaar van
het perceel waar de grond wordt toegepast.
Naam
Adres
Postcode/woonplaats
Telefoonnummer (vast)
Telefoonnummer (mobiel)
Faxnummer
E-mail
Contactpersoon
5. Wie is eventueel de gemachtigde?
Als de werkzaamheden worden uitbesteed
aan een bedrijf, adviesbureau, of projectontwikkelaar
kunnen deze partijen optreden als
gemachtigde die namens de eigenaar of
opdrachtgever het meldingsformulier
indient. Let op! het formulier moet dan
mede ondertekend worden door de
gemachtigde.
Naam
Adres
Postcode/woonplaats
Telefoonnummer (vast)
Telefoonnummer (mobiel)
Faxnummer
E-mail
Contactpersoon
Functie
Meldingsformulier vrijstellingsregeling grondverzet gemeente Bussum, pagina 1 van 4