Angststoornissen - Vereniging EMDR Nederland

PANIEKSTOORNIS MET OF ZONDER AGORAFOBIE
therapie. Het omgekeerde werd gevonden voor de vergelijking imipramine versus
cognitieve therapie. Een verklaring kan liggen in de onderzochte populaties. Bij de
studies met de SSRI’s waren de meeste patiënten matig of ernstig agorafobisch, terwijl
de groep patiënten, die met imipramine werd behandeld, geen of weinig last had
van fobische klachten. Als deze hypothese bevestigd wordt, volgt hieruit dat cognitieve
therapie alleen minder succesvol is naarmate er bij de patiënt sprake is van ernstiger
agorafobisch vermijdingsgedrag. Voor antidepressiva lijkt de aanwezigheid en
ernst van het vermijdingsgedrag niet van belang te zijn voor de effectiviteit.
In één studie (4) is het benzodiazepine aprazolam vergeleken met cognitieve therapie.
In deze studie bleek cognitieve therapie betere effecten te geven dan alprazolam.
Conclusie
Niveau 1
Cognitieve therapie is superieur aan antidepressiva wanneer
er sprake is van paniekstoornis zonder agorafobie. Bij een
agorafobie blijken antidepressiva effectiever. Alprazolam is
minder effectief gebleken dan cognitieve therapie.
A2 Black et al; A2 Bakker et al; A2 Clark et al; A2 Klosko et
al
Overige overwegingen
Voor een eerste behandeling van paniekstoornis of paniekstoornis met agorafobie
komen alleen antidepressiva of cognitieve gedragstherapie in aanmerking. Benzodiazepinen
worden gereserveerd voor therapieresistente patiënten. Aangezien het dropoutpercentage
gedurende en terugvalpercentage na het staken van een behandeling
met antidepressiva groter is dan met cognitieve gedragstherapie, en indien de voorkeur
van patiënten uitgaat naar een niet-medicamenteuze behandeling, lijkt het zinvol
om eerst te starten met een behandeling met cognitieve gedragstherapie. Dit geldt
vooral voor niet agorafobische patiënten met kort bestaande klachten in de eerste lijn.
Patiënten met een agorafobie, een comorbide depressieve stoornis en een lange ziektegeschiedenis
kunnen beter ingesteld worden op een antidepressivum (zie ook onder
combinatie).
Literatuur
Black DW, Wesner R, Bowers W, Gabel J. A comparison of fluvoxamine, cognitive therapy, and placebo
in the treatment of panic disorder. Arch Gen Psychiatry 1993; 50; 44-50.
Bakker A, van Dyck R., Spinhoven Ph, van Balkom AJLM. Paroxetine, clomipramine and cognitive
therapy in the treatment of panic disorder. J Clin Psychiatry 1999; 60: 831-838.
Clark DM, Salkovskis PM, Hackmann A, e.a. A comparison of cognitive therapy, applied relaxation and
imipramine in the treatment of panic disorder. Brit J Psychiatry 1994; 164: 759-769.
Klosko JS, Barlow DH, Tassinari R, e.a. A comparison of alprazolam and behavior therapy in treatment
of panic disorder. J Consult Clin Psychology 1990; 58: 77-84.
4.3.3 Combinatie van antidepressiva met cognitieve gedragstherapie
4.3.3.1 Effectiviteit
Wetenschappelijke onderbouwing
In vijf van de zeven studies werden patiënten ingesloten met een paniekstoornis met
agorafobie. Deze studies worden eerst besproken. In deze studies werden de onderzochte
antidepressiva imipramine en fluvoxamine in doseringen gegeven zoals bij
paniekstoornis met agorafobie gebruikelijk (1-5). Gedragstherapie is onderzocht in
verschillende varianten van exposure in vivo. In drie van de vijf studies en één metaanalyse
werd de combinatiebehandeling significant effectiever bevonden dan medicatie
alleen of exposure in vivo alleen (2,3,5,6). Het effect bleek onafhankelijk van comorbide
depressieve klachten. Een superieur effect van de combinatiebehandeling is
na 2-5 jaar niet aangetoond in afzonderlijke follow-up studies (7-9), maar wel in een
meta-analyse over het lange termijn effect van behandelingen bij de paniekstoornis
(10).
57