Angststoornissen - Vereniging EMDR Nederland

PANIEKSTOORNIS MET OF ZONDER AGORAFOBIE
Wanneer het middel goed wordt verdragen, maar onvoldoende effectief is, wordt de
dosering verhoogd tot de maximale dosis, ontleend aan de klinische praktijk.
De start-, streef-, en maximale doseringen per dag voor de TCA’s zijn bij paniekstoornis:
TCA Startdosering Streefdosering Maximale dosering
Clomipramine 25 mg 100 – 150 mg 250 mg
Imipramine 25 mg 100 – 150 mg 300 mg
In de klinische praktijk blijkt dat vooral in de eerste weken van de behandeling bijwerkingen
van de TCA’s, en dan met name ook de angst- en paniektoename, prominent
aanwezig kunnen zijn. Goede voorlichting vooraf, langzame opbouw van de medicatie,
en kortdurende additie op zonodig basis van een benzodiazepine kan de patient
ondersteunen de behandeling vol te houden.
Aanbeveling
De TCA’s worden langzaam ingeslopen om bijwerkingen te beperken. Getracht
wordt de patiënt in twee weken op een streefdosis in te stellen, en
vervolgens na 4 weken het effect te evalueren. I.v.m. de bijwerkingen
wordt uitgebreide voorlichting hierover vooraf en tijdens de behandeling
geadviseerd, zonodig bij het begin ven de behandeling ondersteund met
een benzodiazepine op zonodig basis (kortdurend). Bij individuele patiënten
kan een lagere dosering dan de streefdosering al voldoende effectief
zijn.
Literatuur
Mavissakalian MR, Perel JM. Imipramine treatment of panic disorder with agoraphobia: Dose ranging
and plasma level-reponse relationships. Am J Psychiatry 1995; 152: 673-682.
4.1.4.3 Lange termijn
Er is placebogecontroleerd onderzoek bij zowel imipramine en clomipramine verricht
tot 8 maanden (1,2). In deze studies wordt de oorspronkelijke dosering aangehouden.
Het is onduidelijk of een lagere dosering ook effectief blijft. Wat betreft de kans op
recidief na stoppen van de medicatie is gebleken dat die kleiner is na 1 jaar vervolgbehandeling
dan na ½ jaar (3).
Conclusie
Niveau 1
Het is aangetoond dat de TCA’s clomipramine en imipramine
effectief blijven op lange termijn. Er vindt minder terugval
plaats wanneer minimaal 1 jaar wordt doorbehandeld.
A2 Lecrubier et al; A2 Curtis et al; A2 Mavissakalian et al
Overige overwegingen
Op basis van klinische ervaring zou overwogen kunnen worden na een jaar de dosering
te verminderen. Ook blijkt hier dat sommige patiënten op de lange termijn met
een lagere dagdosering uit kunnen komen. Dit wordt in de klinische praktijk bepaald
door de dagdosering van de TCA’s stapsgewijs te verlagen, en het effect van deze
verlaging na 12 weken te evalueren. Wanneer de klachten van de patiënt in remissie
zijn gebleven na deze verlaging, kan de dagdosering opnieuw een stap verminderd
worden. Bij een deel van de patiënten blijkt een langduriger onderhoudsbehandeling
noodzakelijk. Bij afbouwen van een TCA kunnen onthoudingsverschijnselen optreden,
die kunnen lijken op de symptomen van de paniekstoornis, zoals angst, gespannenheid,
duizeligheid en tremoren, maar ook paresthesieën, prikkelbaarheid, slaapstoornissen
en gastro-intestinale verschijnselen worden gemeld. Deze onthoudingsver-
43