Beslissingsondersteuning bij hartrevalidatie - cardss

Beslissingsondersteuning bij hartrevalidatie
Rick Goud a , Anne-Margreet Strijbis b , Niels Peek a , Paul de Clercq c
a
Academisch Medisch Centrum, afdeling Klinische Informatiekunde, Amsterdam
b
Nederlandse Hartstichting, afdeling Patiëntenzorg, Den Haag
c
Medecs BV, Eindhoven
Samenvatting
Recentelijk is de nieuwe, herziene Richtlijn Hartrevalidatie
verschenen. Om professionals te ondersteunen bij het
aanbieden van hartrevalidatie volgens deze richtlijn, heeft
de Nederlandse Hartstichting software laten ontwikkelen.
De software geeft op basis van de door de professional
ingevoerde patiëntgegevens advies op maat over het te
volgen hartrevalidatietraject. Daarnaast ondersteunt de
software bij andere taken rondom de hartrevalidatie zoals
evaluatie van de patiënten gedurende de revalidatie en
registratie van patiëntgegevens.
Eind 2003 is de eerste versie van deze software getest in
een viertal ziekenhuizen met goede resultaten. Vanaf
december 2004 is de software definitief in gebruik
genomen, en is bovendien een wetenschappelijk onderzoek
naar de effectiviteit ervan gestart.
Keywords:
Richtlijnen, elektronische beslissingsondersteuning,
hartrevalidatie
Introductie
Hartrevalidatie
Hartrevalidatie is de zorg die in het vervolg van een
behandeling wordt aangeboden aan patiënten met een acuut
coronair syndroom (waaronder een acuut myocardinfarct),
patiënten met angina pectoris, patiënten die een Percutane
Coronaire Interventie (PCI) hebben ondergaan en patiënten
die een zogenaamde omleidingsoperatie of een Coronary
Artery Bypass Grafting (CABG) hebben gehad. Ook
patiënten met hartfalen, patiënten met een aangeboren
hartafwijking, patiënten die een harttransplantatie hebben
ondergaan en patiënten die een Implantable Cardioverter
Defibrillator (ICD) hebben gekregen, komen in
aanmerking voor hartrevalidatie. Het proces van
hartrevalidatie is een bij uitstek multidisciplinaire
aangelegenheid. Bij de revalidatie zijn vele zorgverlenende
deskundigen betrokken, zoals cardiologen,
revalidatieartsen, huisartsen, bedrijfsartsen,
inspanningsfysiologen, verpleegkundigen, diëtisten,
psychologen, maatschappelijk werkers, fysiotherapeuten,
bewegingsagogen en ergotherapeuten. Hartrevalidatie
wordt aangeboden in ongeveer 100 instellingen in
Nederland, meestal verbonden aan een ziekenhuis [1].
Aangetoond is dat hartrevalidatie positieve effecten heeft
op de gezondheid van de patiënt. Hartrevalidatie kan
zorgen voor afname van de mortaliteit, toename van
inspanningstolerantie, toename van myocardiale
oxygenatie, verbetering van het lipidenprofiel, toename
van het zelfvertrouwen en vermindering van angst en
depressie. Bovendien laten economische evaluaties van
hartrevalidatie zien dat hartrevalidatie een kosteneffectieve
behandeling is [2,3].
Richtlijn Hartrevalidatie 2004
Op 29 januari 2004 is de herziene Richtlijn Hartrevalidatie
verschenen. Deze richtlijn is een geactualiseerde en
uitgebreide versie van de richtlijn die in 1995 verscheen.
Een belangrijk onderdeel binnen deze richtlijn is de
indicatiestelling [4]. Als hulpmiddel bij het stellen van de
indicatie is een beslisboom ontwikkeld [5]. Middels de
beantwoording van een aantal vragen leidt de beslisboom
tot mogelijke doelen voor hartrevalidatie en een advies
voor het volgen van interventies om de doelen te
realiseren. Mogelijke doelen zijn bijvoorbeeld ‘Stoppen
met roken’, ‘Ontwikkelen van een gezond
voedingspatroon’, ‘Leren kennen van fysieke grenzen’ en
‘Hervatting werk’. In totaal beschrijft de richtlijn 15
mogelijke doelen. Deze doelen kunnen behaald worden
met behulp van vier mogelijke interventies: een
informatieprogramma, een bewegingsprogramma, een
leefstijlprogramma en een ontspanningsprogramma.
Ontwikkeling van de software
Uit een inventarisatie in 1999 bleek dat de indicatiestelling
niet optimaal verliep [6]. Een eerste versie van de
beslisboom, die sinds 1995 op papier beschikbaar was,
bleek als ondersteuning bij de indicatiestelling niet
toereikend [7]. Punten van kritiek waren dat de beslisboom
onvriendelijk in het gebruik en niet patiëntspecifiek genoeg
zou zijn. Door deze kritiek vond de Nederlandse
Hartstichting het wenselijk om naast het aanpassen en
uitbreiden van de beslisboom ook software te laten
ontwikkelen om professionals te assisteren bij het gebruik
van de beslisboom. De software moet er voor zorgen dat de
beslisboom makkelijker te gebruiken is in de dagelijkse
praktijk.

In samenwerking met de afdeling Klinische
Informatiekunde van het AMC te Amsterdam is de
Nederlandse Hartstichting in 2003 begonnen met de
ontwikkeling van de software. Aan de hand van interviews
met potentiële gebruikers en observaties van processen
binnen de hartrevalidatie in enkele ziekenhuizen, zijn de
specificaties van de software opgesteld. Omdat het inzetten
van software binnen de hartrevalidatie voor meer processen
dan alleen de indicatiestelling nuttig kan zijn, is besloten
om zo veel mogelijk administratieve handelingen te
integreren in de software. De ontwikkelde software biedt
daarom de volgende functionaliteiten:
- Begeleiding bij de indicatiestelling. Door
patiëntgegevens in te voeren geeft de software
advies op maat over de relevante doelen en
interventies in het te volgen revalidatieplan.
- Toelichting op de indicatiestelling. Op verzoek
verschaft de software een toelichting op de
begrippen en vragen die tijdens de
indicatiestelling aan bod komen en geeft
verwijzingen naar de relevante wetenschappelijke
literatuur.
- Invoer, opslag, en raadplegen van
patiëntgegevens in een elektronisch
patiëntendossier.
- Evaluatie van de resultaten van de revalidatie.
Hierbij beoordeelt de professional samen met de
patiënt in hoeverre de gestelde doelen tijdens de
indicatiestelling behaald zijn. Dit kan onder
andere met behulp van een ‘kwaliteit-van-leven’
vragenlijst.
- Bijhouden van een dagboek/logboek van
patiënten. Bijzonderheden tijdens de revalidatie
kunnen per patiënt bijgehouden en ingezien
worden.
- Aggregatie van registratiegegevens. De software
kan overzichten van de patiëntenpopulatie en de
uitgevoerde revalidatieprogramma’s genereren.
- Uitvoer van patiëntgegevens en overzichten. De
software biedt de mogelijkheid om alle
ingevoerde en gegenereerde informatie af te
drukken.
Voor de indicatiestelling wordt gebruik gemaakt van
beslissingsondersteuning. Dit wil zeggen dat de
professionals patiëntspecifiek advies krijgen over de
doelen en interventies in het te volgen revalidatieplan. De
adviezen die worden gegeven volgen de Richtlijn
Hartrevalidatie 2004, die geïntegreerd is in de software. De
professional heeft natuurlijk wel de mogelijkheid om af te
wijken van het gegeven advies indien hij of zij daar reden
toe ziet. De software vervangt dus niet de
verantwoordelijkheid van de cardioloog en de andere
disciplines binnen het revalidatieteam: zij beslissen in
overleg met de patiënt welke interventies het meest
geschikt zijn.
Resultaten
Eind 2003 is in vier ziekenhuizen een pilotstudie
uitgevoerd om te bepalen of het systeem voldoet aan de
wensen van professionals in de dagelijkse praktijk. In de
twee maanden durende studie is voor 134 patiënten de
indicatiestelling met behulp van de software uitgevoerd.
De resultaten van de pilotstudie waren positief. Alle
professionals hebben aangegeven zeer tevreden te zijn over
de functionaliteiten van het systeem. Ook professionals die
zelden met computers werken, hebben aangegeven dat het
eenvoudig is om met de software om te leren gaan.
Tijdens de pilotstudie werden door de software in totaal
1024 doelen (=7,6 per patiënt van maximaal 15) en 415
interventies (=3,1 per patiënt van maximaal 4) geïndiceerd.
Ook werden er 183 algemene adviezen gegeven. In
ongeveer 95% van de gevallen gaven de professionals aan
het advies van de richtlijn ook op te volgen.
Naar aanleiding van resultaten uit de pilotstudie is de
software verder verbeterd en uitgebreid en is de
beslisboom hartrevalidatie aangepast.
Figuur 1: Screenshot van de software.
Conclusie en Discussie
De wetenschappelijke literatuur beschrijft veel mislukte
pogingen om beslissingsondersteunende systemen in te
zetten in de geneeskunde. Meestal bleken de systemen niet
aan te sluiten bij de dagelijkse praktijk of kwamen ze niet
eens verder dan de ontwerpfase. Vaak werd onvoldoende
aandacht besteed aan de precieze wensen en eisen van de
toekomstige gebruikers. Een belangrijke factor daarin is
dat de personen die verantwoordelijk zijn voor het
ontwerpen en ontwikkelen van de systemen veelal geen
kennis hebben van de manier van werken van clinici en
daarom snel bepaalde zaken over het hoofd zien, die de
clinici zelf als vanzelfsprekend beschouwen. Verschillende
studies naar de systemen die wel echt geïmplementeerd

zijn in de praktijk tonen aan dat deze systemen kunnen
zorgen voor een verbeterde kwaliteit van zorg [8-10].
De adviezen die gegeven worden door de, in dit artikel
beschreven, software zijn afkomstig uit de richtlijn
hartrevalidatie. Het voordeel van het werken met de
ontwikkelde software boven het werken met een papieren
richtlijn is dat professionals geen volledige kennis hoeven
te hebben over de betreffende richtlijn, maar dat de
software deze taak overneemt. De software geeft indien
gewenst wel volledig inzicht in de wijze waarop een
bepaald advies tot stand is gekomen.
Wetenschappelijk gezien is het interessant om te
onderzoeken of de toepassing van dergelijke
beslissingsondersteunende systemen ervoor kan zorgen dat
de richtlijnen, waar deze systemen op gebaseerd zijn, beter
worden nageleefd.Om het effect van de software op
adherentie aan de richtlijn te bepalen, is de afdeling
Klinische Informatiekunde van het AMC in november
2004 een wetenschappelijk onderzoek gestart. Aan dit
onderzoek nemen een 40-tal Nederlandse ziekenhuizen
deel.
Er zullen twee verschillende versies van de software
gebruikt worden. Eén versie is de normale versie met de
functionaliteiten zoals in dit artikel beschreven. Daarnaast
wordt ook een controleversie van de software gemaakt. In
de normale versie van de software zal aan het einde van de
indicatiestelling advies gegeven worden welke
revalidatiedoelen en –interventies betrekking zullen hebben
op de patiënt, terwijl de professional in de controleversie
geheel zelf zal moeten bepalen welke doelen en -
interventies geschikt zijn. De normale (interventie-)versie
en de controleversie worden bij aanvang van het onderzoek
gerandomiseerd verspreid over de deelnemende centra. De
ene helft van de centra krijgt dus wél
beslissingsondersteuning (zij gebruiken immers de
interventieversie), en de andere helft niet.
Na afloop van de onderzoeksperiode worden alle
vastgelegde gegevens geanonimiseerd en verzameld in een
centrale database waarop statistische analyses worden
uitgevoerd. Uit deze analyses zal dan onder andere moeten
blijken of het inzetten van beslissingsondersteuning in deze
context zinvol is. Omdat de software alle patiëntgegevens
verzamelt en opslaat, geeft deze studie daarnaast een
unieke mogelijkheid om inzicht te krijgen in de
demografische gegevens van de patiënten die
hartrevalidatie ontvangen. In het zes maanden durende
onderzoek wordt verwacht van circa 5000 patiënten
gegevens te verzamelen.
Referenties
[1] Boxtel EPE van, Duiker MEC Strijbis AM. Het aanbod
van hartrevalidatie in 2003. Posterpresentatie, Congres
Hartrevalidatie 2004.
[2] Oldridge N.B., Comprehensive cardiac rehabilitation: is
it cost-effective? European Heart Journal 1998; 19: O42-
O49.
[3] Ades, P.A.. Cardiac rehabilitation and secondary
prevention of coronary heart disease. Review article. New
England Journal Medicine 2001; 345(12): 892-902
[4] Revalidatiecommissie van de Nederlandse Vereniging
Voor Cardiologie en de Nederlandse Hartstichting.
Richtlijn Hartrevalidatie 2004. Den Haag: Nederlandse
Hartstichting 2004.
[5] Revalidatiecommissie van de Nederlandse Vereniging
Voor Cardiologie en de Nederlandse Hartstichting. Chatrou
M., Elderen Th. van, Goud R., Hulzebos E., Iestra J.A.,
Jongert M.W.A., Koers H., Strijbis A.M., Voort S. van der,
Beslisboom indicatiestelling hartrevalidatie, versie
december 2004. Den Haag: Nederlandse Hartstichting
2004.
[6] Reitsma JB, Bonsel GJ. Hart- en vaatziekten in
Nederland 2001, cijfers over ziekte en sterfte. Den Haag:
Nederlandse Hartstichting, 2001
[7] Revalidatiecommissie van de Nederlandse Hartstichting
en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie.
Richtlijnen Hartrevalidatie, deel I en II. Den Haag:
Nederlandse Hartstichting. 1996.
[8] Young AJ,.Beswick KB. Decision support in the United
Kingdom for general practice: past, present, and future.
Medinfo. 1995;8 Pt 2 AB:1025-9.
[9] Lobach DF,.Hammond WE. Computerized decision
support based on a clinical practice guideline improves
compliance with care standards. American Journal of
Medicine 1997;102:89-98.
[10] Hunt DL, Haynes RB, Hanna SE, Smith K. Effects of
computer-based clinical decision support systems on
physician performance and patient outcomes - A
systematic review. Jama-Journal of the American Medical
Association 1998;280:1339-46.
Correspondentie adres
Rick Goud
Afdeling klinische informatiekunde AMC
020-5667650
r.goud@amc.uva.nl
http://www.cardss.nl
Dankbetuiging
Dit onderzoek is mede dankzij subsidiering van ZonMw
mogelijk gemaakt. De auteurs bedanken Jeremy Wyatt,
Nicolette de Keizer en Arie Hasman voor vele waardevolle
discussies over het onderzoek.