CVZ declaratieformulier voor apotheken - Stichting ROS
CVZ declaratieformulier voor apotheken - Stichting ROS CVZ declaratieformulier voor apotheken - Stichting ROS
Protocolformulier apotheken Voor de levering van farmaceutische zorg en hulpmiddelenzorg aan bepaalde groepen in betalingsonmacht verkerende vreemdelingen zonder verblijfsvergunning. Stempel apotheek Persoonsgegevens Initialen 1 : Geslacht: Man Vrouw Geboortejaar 2 : Nationaliteit: Zie de nationaliteitentabel op de achterzijde. Verklaring In een persoonlijk gesprek met de vreemdeling is door de medewerker van de apotheek vastgesteld dat de vreemdeling, naar beste weten, • een vreemdeling is als bedoeld in de door de apotheek met het CVZ afgesloten opdrachtovereenkomst; • niet bij machte is om de kosten van de verleende farmaceutische en/of hulpmiddelenzorg (volledig) te voldoen. Datum: Naam medewerker apotheek: Handtekening: U dient dit protocolformulier en het daaraan gehechte bijbehorende recept tot 1 november van het volgende jaar te bewaren. Het CVZ kan dit formulier bij u opvragen. U kunt dit formulier downloaden van www.cvz.nl (onder financiering).
Protocolformulier <strong>apotheken</strong><br />
Voor de levering van farmaceutische zorg en hulpmiddelenzorg aan bepaalde groepen in betalingsonmacht<br />
verkerende vreemdelingen zonder verblijfsvergunning.<br />
Stempel apotheek<br />
Persoonsgegevens<br />
Initialen 1 :<br />
Geslacht: Man Vrouw<br />
Geboortejaar 2 :<br />
Nationaliteit:<br />
Zie de nationaliteitentabel op de achterzijde.<br />
Verklaring<br />
In een persoonlijk gesprek met de vreemdeling is door de medewerker van de apotheek vastgesteld<br />
dat de vreemdeling, naar beste weten,<br />
• een vreemdeling is als bedoeld in de door de apotheek met het <strong>CVZ</strong> afgesloten opdrachtovereenkomst;<br />
• niet bij machte is om de kosten van de verleende farmaceutische en/of hulpmiddelenzorg (volledig)<br />
te voldoen.<br />
Datum:<br />
Naam medewerker<br />
apotheek:<br />
Handtekening:<br />
U dient dit protocolformulier en het daaraan gehechte bijbehorende recept tot 1 november<br />
van het volgende jaar te bewaren. Het <strong>CVZ</strong> kan dit formulier bij u opvragen.<br />
U kunt dit formulier downloaden van www.cvz.nl (onder financiering).
Nationaliteitentabel<br />
Afghanistan<br />
AF<br />
Albanië<br />
AL<br />
Algerije<br />
DZ<br />
Andorra<br />
AD<br />
Angola<br />
AO<br />
Antigua en Barbuda<br />
AG<br />
Argentinië<br />
AR<br />
Armenië<br />
AM<br />
Australië<br />
AU<br />
Azerbeidzjan<br />
AZ<br />
Bahama's<br />
BS<br />
Bahrein<br />
BH<br />
Bangladesh<br />
BD<br />
Barbados<br />
BB<br />
(België)*<br />
BE<br />
Belize<br />
BZ<br />
Benin<br />
BJ<br />
Bhutan<br />
BT<br />
Bolivia<br />
BO<br />
Bosnië en Herzegovina<br />
BA<br />
Botswana<br />
BW<br />
Brazilië<br />
BR<br />
Brunei<br />
BN<br />
(Bulgarije)*<br />
BG<br />
Burkina Faso<br />
BF<br />
Burundi<br />
BI<br />
Cambodja<br />
KH<br />
Canada<br />
CA<br />
Centraal-Afrikaanse Republiek<br />
CF<br />
Chili<br />
CL<br />
China<br />
CN<br />
Colombia<br />
CO<br />
Comoren<br />
KM<br />
Congo-Brazzaville<br />
CG<br />
Congo-Kinshasa<br />
CD<br />
Cookeilanden<br />
CK<br />
Costa Rica<br />
CR<br />
Cuba<br />
CU<br />
(Cyprus (Griekse deel))*<br />
CY<br />
(Denemarken)*<br />
DK<br />
Djibouti<br />
DJ<br />
Dominica<br />
DM<br />
Dominicaanse Republiek<br />
DO<br />
(Duitsland)*<br />
DE<br />
Ecuador<br />
EC<br />
Egypte<br />
EG<br />
El Salvador<br />
SV<br />
Equatoriaal-Guinea<br />
GQ<br />
Eritrea<br />
ER<br />
(Estland)*<br />
EE<br />
Ethiopië<br />
ET<br />
Fiji<br />
FJ<br />
Filipijnen<br />
PH<br />
(Finland)*<br />
FI<br />
(Frankrijk)*<br />
FR<br />
Gabon<br />
GA<br />
Gambia<br />
GM<br />
Georgië<br />
GE<br />
Ghana<br />
GH<br />
Grenada<br />
GD<br />
(Griekenland)*<br />
GR<br />
Guatemala<br />
GT<br />
Guernsey<br />
GG<br />
Guinea<br />
GN<br />
Guinee-Bissau<br />
GW<br />
Guyana<br />
GY<br />
Haïti<br />
HT<br />
Honduras<br />
HN<br />
(Hongarije)*<br />
HU<br />
Hongkong<br />
HK<br />
(Ierland)*<br />
IE<br />
India<br />
IN<br />
Indonesië<br />
ID<br />
Irak<br />
IQ<br />
Iran<br />
IR<br />
Isle of Man<br />
IM<br />
Israël<br />
IL<br />
(Italië)*<br />
IT<br />
I<strong>voor</strong>kust<br />
CI<br />
(IJsland)*<br />
IS<br />
Jamaica<br />
JM<br />
Japan<br />
JP<br />
Jemen<br />
YE<br />
Jersey<br />
JE<br />
Jordanië<br />
JO<br />
Kaapverdië<br />
CV<br />
Kameroen<br />
CM<br />
Kazachstan<br />
KZ<br />
Kenia<br />
KE<br />
Kirgizië<br />
KG<br />
Kiribati<br />
KI<br />
Koeweit<br />
KW<br />
Kosovo<br />
XK<br />
Kroatië<br />
HR<br />
Laos<br />
LA<br />
Lesotho<br />
LS<br />
Libanon<br />
LB<br />
Liberia<br />
LR<br />
Libië<br />
LY<br />
(Letland)*<br />
LV<br />
(Liechtenstein)*<br />
LI<br />
(Litouwen)*<br />
LT<br />
(Luxemburg)*<br />
LU<br />
Macau<br />
MO<br />
Macedonië<br />
MK<br />
Madagaskar<br />
MG<br />
Malawi<br />
MW<br />
Malediven<br />
MV<br />
Maleisië<br />
MY<br />
Mali<br />
ML<br />
(Malta)*<br />
MT<br />
Marokko<br />
MA<br />
Marshalleilanden<br />
MH<br />
Mauritanië<br />
MR<br />
Mauritius<br />
MU<br />
Mexico<br />
MX<br />
Micronesia<br />
FM<br />
Moldavië<br />
MD<br />
Monaco<br />
MC<br />
Mongolië<br />
MN<br />
Montenegro<br />
ME<br />
Mozambique<br />
MZ<br />
Myanmar<br />
MM<br />
Namibië<br />
NA<br />
Nauru<br />
NR<br />
Nepal<br />
NP<br />
Nicaragua<br />
NI<br />
Nieuw-Zeeland<br />
NZ<br />
Niger<br />
NE<br />
Nigeria<br />
NG<br />
Noord-Korea<br />
KP<br />
(Noorwegen)*<br />
NO<br />
Oeganda<br />
UG<br />
Oekraïne<br />
UA<br />
Oezbekistan<br />
UZ<br />
Oman<br />
OM<br />
(Oostenrijk)*<br />
AT<br />
Oost-Timor<br />
TL<br />
Pakistan<br />
PK<br />
Palau<br />
PW<br />
Palestijnse autoriteit<br />
PS<br />
Panama<br />
PA<br />
Papoea-Nieuw-Guinea<br />
PG<br />
Paraguay<br />
PY<br />
Peru<br />
PE<br />
(Polen)*<br />
PL<br />
(Portugal)*<br />
PT<br />
Puerto rico<br />
PR<br />
Qatar<br />
QA<br />
(Roemenië)*<br />
RO<br />
Rusland<br />
RU<br />
Rwanda<br />
RW<br />
Saint Kitts en Nevis<br />
KN<br />
Saint Lucia<br />
LC<br />
Saint Vincent en de Grenadines<br />
VC<br />
Salomonseilanden<br />
SB<br />
Samoa<br />
WS<br />
San Marino<br />
SM<br />
Sao Tomé en Principe<br />
ST<br />
Saoedi-Arabië<br />
SA<br />
Senegal<br />
SN<br />
Servië<br />
RS<br />
Seychellen<br />
SC<br />
Sierra Leone<br />
SL<br />
Singapore<br />
SG<br />
(Slovenië)*<br />
SI<br />
(Slowakije)*<br />
SK<br />
Soedan<br />
SD<br />
Somalië<br />
SO<br />
(Spanje)*<br />
ES<br />
Sri Lanka<br />
LK<br />
Suriname<br />
SR<br />
Swaziland<br />
SZ<br />
Syrië<br />
SY<br />
Tadzjikistan<br />
TJ<br />
Taiwan<br />
TW<br />
Tanzania<br />
TZ<br />
Thailand<br />
TH<br />
Togo<br />
TG<br />
Tonga<br />
TO<br />
Trinidad en Tobago<br />
TT<br />
Tsjaad<br />
TD<br />
(Tsjechië)*<br />
CZ<br />
Tunesië<br />
TN<br />
Turkije<br />
TR<br />
Turkmenistan<br />
TM<br />
Tuvalu<br />
TV<br />
Uruguay<br />
UY<br />
Vanuatu<br />
VU<br />
Vaticaanstad<br />
VA<br />
Venezuela<br />
VE<br />
(Verenigd Koninkrijk)*<br />
GB<br />
Verenigde Arabische Emiraten<br />
AE<br />
Verenigde Staten<br />
US<br />
Vietnam<br />
VN<br />
Westelijke Sahara<br />
EH<br />
Wit-Rusland<br />
BY<br />
Zambia<br />
ZM<br />
Zimbabwe<br />
ZW<br />
Zuid-Afrika<br />
ZA<br />
Zuid-Korea<br />
KR<br />
(Zweden)*<br />
SE<br />
(Zwitserland)*<br />
CH<br />
* EU- of EER-land
Change language