NMR - AZ Sint-Maarten
NMR - AZ Sint-Maarten
NMR - AZ Sint-Maarten
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Nucleaire Magnetische<br />
Resonantie<br />
Katrien Vanwambeke<br />
Sabine Dobbelaere
• Onderzoekstechniek / metingen<br />
• Indicaties<br />
• Voorbeelden / resultaten
<strong>NMR</strong> / Borst<br />
Apparaat 1,5 Tesla<br />
Borstcoil<br />
Aangepaste software
Informatie<br />
• MORFOLOGISCH (spatiale resolutie)<br />
Snededikte 2 tot 3 mm of kleiner<br />
• FUNCTIONEEL (temporele resolutie)<br />
Gebruik van IV kontrast<br />
Intensiteit<br />
Snelheid
Metingen / Sequenties<br />
• Topogram<br />
• TSE T2 met vetsuppressie<br />
• Gradient T1 voor en 5 à 7 maal na kontrast<br />
• High resolution Flash 3D T1<br />
• Diffusie<br />
• T2 met vet en water suppressie: silicone<br />
• MIP – reconstructie
T2 meting = WATER<br />
Vascularisatie : goed zichtbaar<br />
Klierweefsel : variabel<br />
Vetweefsel : onderdrukt<br />
1.T2- hyperintens<br />
1. Cysten<br />
2. GA letsels : Fibroadenoma<br />
Papilloma<br />
Hamartoma<br />
3. KA letsels : Ductaal Adenoca<br />
Lobulair Adenoca<br />
Colloid Adenoca<br />
4. Oedeem ( RT , lymfoedeem),<br />
Inflammatie ( mastitis)
1.T2- hyperintens<br />
1. Cysten<br />
2. GA letsels : Fibroadenoma,<br />
Papilloma<br />
Hamartoma<br />
3. KA letsels : Ductaal Adeno Ca<br />
Lobulair Adeno Ca<br />
Colloid adenocarcinoma<br />
4. Oedeem ( RT , lymfoedeem),<br />
Inflammatie ( mastitis)<br />
2.T2- hypointens<br />
1. Fibrose : litteken / clips<br />
2. Calcificaties
T2 meting = WATER<br />
1.T2- hyperintens<br />
4. Oedeem ( RT , lymfoedeem),<br />
Inflammatie ( mastitis)<br />
2.T2- hypointens<br />
1. Fibrose : litteken / clips<br />
2. Calcificaties
T1 meting = WEEFSEL<br />
KONTRAST<br />
IV Kontrast : Gadolinium<br />
1.Zonder kontrast<br />
2.Met kontrast : dynamisch<br />
6-tal keer<br />
3.Subtractie
T1 meting = WEEFSEL<br />
IV Kontrast : Gadolinium<br />
1.Zonder kontrast<br />
2.Met kontrast<br />
3.Subtractie
Subtractie : kontrast<br />
• Borstklierweefsel<br />
• Hormonale status<br />
– Cyclische proliferatie<br />
– Hormonale substitutie<br />
• Densiteit<br />
• Letsels
Hypo-vasculaire letsels<br />
• Cysten<br />
• Lipoma<br />
• Fibroadenoma<br />
• Oud / fibrotisch<br />
• Hamartoma<br />
• Veel vet / cysten<br />
• Oud litteken
Hyper-vasculaire letsels<br />
2 types van aankleuring<br />
Massa :<br />
vorm / rand / homogeneïteit<br />
GA papillomen<br />
myxoid fa<br />
adenomen<br />
hamartomen<br />
KA ductaal ,<br />
lobulair,<br />
papillair ca<br />
sarcoma
Hyper-vasculaire letsels<br />
Infiltrerend:<br />
lineair , segmentair, regionaal,<br />
diffuse<br />
nodulair, strengvormige<br />
confluent<br />
GA aandoeningen<br />
focale adenose<br />
sclerose adenose<br />
inflammatie<br />
KA aandoeningen<br />
invasief ductaal ca<br />
invasief lobulair ca<br />
IDA met intraduct
Differentiatie<br />
Papilloma / fibroadenoma<br />
Adenocarcinoma
Angiogenese bij KA<br />
borsttumoren<br />
• Hoge concentratie van microcapillairen<br />
– In en rond carcinomen<br />
– Centraal (necrose / fibrose)<br />
• Permeabiliteit van wand<br />
– 8 à 10 > dan bv in normaal weefsel<br />
– Basale membraan<br />
• Interstitiele ruimte in tumor<br />
– 3 à 5 toegenomen
Dynamische curven<br />
GA : type 1 KA : type 3
Multifactorieel evaluatie<br />
protocol : BIRADS – MRI<br />
0 1 2<br />
VORM<br />
Ovaal<br />
Rond<br />
Lineair<br />
Vertakkend<br />
Spiculair<br />
RAND Scherp Onscherp<br />
WIJZE<br />
Homogeen<br />
Septaties<br />
Inhomogeen<br />
Ring<br />
INITIEEL<br />
kontrast<br />
Traag<br />
100%<br />
POSTINITIEEL Continu Plateau Wash-out
0 1 2<br />
VORM 1<br />
RAND 1<br />
WIJZE 2<br />
WASH-IN 2<br />
WASH-OUT 2
• Benigne<br />
I 0 tot 1<br />
II 2<br />
• Twijfelachtig<br />
III 3<br />
• Sterk verdacht<br />
IV 4 à 5<br />
V 6 à 8
MIP-reconstructie
Rol van de CLINICUS<br />
• Timing<br />
• Klinische informatie<br />
• Correcte indicatiestelling
Timing<br />
– premenopauzaal : D6 – D16 van de cyclus<br />
– postmenopauzaal en HST : 2-3 maanden na<br />
stop<br />
– postchirurgie : na 9 maanden<br />
– postradiotherapie : na 12 maanden<br />
MALIGNITEIT heeft voorrang !
Aanvraag<br />
– Klinische informatie<br />
• Resultaten vroegere ingrepen of biopsies<br />
• Hormonale status<br />
• Klinische vraagstelling<br />
– Vorige onderzoeken<br />
• Mammografie/echografie
Indicaties<br />
EUSOMA GUIDELINES<br />
= European Society of Breast Cancer<br />
specialists<br />
ACR<br />
= American College of Radiology<br />
ASCO<br />
=American Society of Clinical Oncology
Indicaties<br />
• Screening bij hoog risico<br />
• Staging bij borsttumor<br />
• Diagnostische oppuntstelling
Screening<br />
Hoog risico<br />
- BRCA-1 of 2 of TP53 gen<br />
- Lifetime risk : 65 tot 85 %<br />
- Eerste lijn familielid met BRCA 1/BRCA 2/TP 53<br />
mutatie<br />
- Lifetime risk : 50 %<br />
- Verhoogd risico op borstca<br />
- Lifetime risk : 20 – 30 %
Screening<br />
Minder frequente<br />
• Profylactische mastectomie<br />
• Maximum 3 maand pre-operatief<br />
• Na radiotherapie op thorax vóór de leeftijd<br />
van 30 jaar (Hodgkin)<br />
• Jaarlijks<br />
/
Staging bij borsttumor<br />
• Borstsparende chirurgie<br />
– Tumor uitbreiding<br />
• Diameter / Uitbreiding<br />
– Tepel / huid<br />
– M. Pectoralis<br />
• Intraductale component ( DCIS)<br />
– Uitsluiten multifocaliteit / multicentriciteit /<br />
contralateraal<br />
– Multifocaal < 5 cm<br />
– Multicentrisch > 5 cm / ander kwadrant
Discordantie diameter tussen<br />
mammo / echografie
Diameter / Intraductale<br />
component
Multifocaliteit / multicentriciteit
Multifocaliteit / multicentriciteit
Multifocaliteit / multicentriciteit
Multifocaliteit
Multifocaliteit
Multifocaliteit
Bilateraal<br />
Multifocaal
Bilateraal mip
Second look echografie<br />
– Multifocaal / multicentrisch<br />
• Second look echografie met biopsie<br />
– GA- letsels<br />
• Second look echografie met biopsie<br />
Uitbreiding van borstsparend ingreep naar ME kan enkel<br />
na bioptische bevestiging!<br />
Wegname GA letsels preventief :<br />
oa Papilloma
Retrospectieve studies<br />
– Nauwkeurigste aflijning en afmeting v locale<br />
uitbreiding<br />
– Beste tool voor detectie v multifocaal,<br />
multicentrisch en bilateraal borstca<br />
– Hoogste sensitiviteit voor intraductale<br />
extensie rond invasieve tumor<br />
– Hoge negatieve predictieve waarde om tumor<br />
uit te sluiten
Systematische staging met<br />
• Voordeel :<br />
MRI<br />
• Afname revisies /recoupes ( korte termijn )<br />
• Minder recidieven ( lange termijn )<br />
• Dalen mortaliteit <br />
• Nadeel :<br />
• Overschatten van diameter door hormonale of<br />
inflammatoire kontrastkaptatie , GA begeleidende<br />
afwijkingen ( sclerose adenose , hyperplasie,<br />
proliferatief klierweefsel)<br />
• Vinden van andere GA letsels<br />
• Uitstel behandeling
Argumenten tegen<br />
systematische staging met<br />
<strong>NMR</strong><br />
– Kost<br />
– Frequent vals positieve diagnose waardoor<br />
bijkomende biopsies en ingrepen : lage<br />
positieve predictieve waarde<br />
– Geen gerandomiseerde gecontroleerde<br />
klinische studies<br />
– Angst voor overtreatment
Wie benefiet van MRI<br />
• Dense borsten mammografisch<br />
• Met multifocaal/multicentrisch of bilateraal letsel op<br />
mammo/echo<br />
• Hoog borstkanker risico<br />
• Verschil in diameter mammo versus echo >1cm<br />
• Partiele borstbestraling<br />
• Ziekte van Paget<br />
• Jonge vrouwen met borstkanker<br />
• Lobulair carcinoma
Lobulair carcinoom<br />
• 5 – 15 % borstca<br />
• Oudere populatie<br />
• Grotere tumoren<br />
• ER en PR : pos<br />
• Meer kans op<br />
contralateraal ILC
Lobulair carcinoom<br />
• ‘Indian filing’<br />
• Kankercellen<br />
infiltreren stroma in<br />
losse cellen langs de<br />
ductuli : diffuus<br />
infiltratief patroon<br />
• Moeilijk zichtbaar op<br />
mammografie/echo
Lobulair Ca
• Groeipatroon : spiculaire massa<br />
• Errond aankleurende noduletjes<br />
• Aankleurende haarden met strengen
MIP-reconstructie
Diagnostische oppuntstelling<br />
• Discordantie : mammo / echo / core-biopsie<br />
• Work-out positieve screening / negatief echo<br />
• Work-out microcalcificaties<br />
• CUP-syndroom : axillaire N+ / occulte tumor<br />
• Monitoring tijdens neo-adjuvante chemo<br />
• DD Recidief tumor / fibrose<br />
• Tepelvochtverlies
Tepelvochtverlies<br />
• Uniporieel (bloederig) tepelverlies<br />
– Eerste lijnsonderzoek : mammografie en hoge<br />
resolutie echografie<br />
– Galaktografie<br />
– <strong>NMR</strong><br />
Opsporen van intraductaal papilloom<br />
Cave onderliggende maligniteit !
Vals negatief Core-biopsie
CUP-syndroom<br />
• Positieve axillaire lymfeklieren maar geen<br />
borstca bij<br />
klinisch onderzoek / mammografie / echografie<br />
CUP : Cancer Unknown Primary
Geen directe indicatie<br />
• Lymfeklieren<br />
• Mastitis<br />
• Screening bij prothesen ()
Mastitis<br />
- DD : Infectieuze<br />
mastitis/mastitis<br />
carcinomatosa<br />
- Mammo/echografie<br />
- MR : geen echte<br />
indicatie<br />
- Diagnose : biopsie
Borstprothesen
Lekkage van silicone
Augmentatie met vrije siliconen
Take home message<br />
• <strong>NMR</strong> aanvragen : TIMING !<br />
• <strong>NMR</strong> bij screening : risicofactoren<br />
• <strong>NMR</strong> bij staging<br />
– cave : overshooting<br />
– cave : <strong>NMR</strong> kan behandelingsplan enkel<br />
wijzingen indien bevestiging door APO<br />
• <strong>NMR</strong> bij zeldzame indicaties<br />
– individueel te bekijken
Change language