Tris hydroxylmethyl aminomethaan (THAM) - Dit is het web adres ...

Naam richtlijn
Gebruik van TRIS/THAM bij patiënten met een
ernstige gecombineerde metabole en respiratoire
acidose
Type richtlijn
Behandeling
Trefwoorden
TRIS/THAM
Toepassingsgebied
metabole en/of respiratoire acidose
Datum van invoering 1 april 2012
Aangepast opgesteld 30 augustus 2005, update 1 maart 2012
Geldig tot 1 april 2013
Opsteller
Beoordelaars
Status
Paraaf
Dr. W.N.K.A. van Mook
2009: Dr. A. van der Plas, apotheker; prof. dr. J.H.
Zwaveling, IC, beiden MUMC+; 2012 staf Intensive Care
LZR, Dr. P. Timmermans, apotheker Laurentius
Ziekenhuis Roermond
voorstel/vastgesteld
Uitgangspunten
1. TRIS kan gebruikt worden bij patiënten met een ernstige gecombineerde metabole en
respiratoire acidose (met dus een hoog CO 2 ) bij wie men acuut een verbetering wil
bewerkstelligen in het zuurbase evenwicht.
2. Behandeling van de respiratoire acidose door aanpassing van de beademing is reeds
geprobeerd maar niet effectief gebleken.
3. Behandeling van de metabole acidose kan (chronisch) geschieden door te starten met
hemodialyse of CVVH.
4. Bij deze patiënten (genoemd onder 1) is toediening van bicarbonaat gecontraindiceerd.
Bij toediening van HCO 3 - wordt dan door reactie met het circulerende zuur (H + ) meer
CO 2 geproduceerd, resulterend in een verergering van de (gecombineerde metabole en)
respiratoire acidose in bloed.
Achtergronden
1. Tris hydroxylmethyl aminomethaan, wordt ook wel TRIS, THAM, trometamol, 0.3 N
tromethamine genoemd, en is een zwak base.
2. De stof heeft een grotere buffercapaciteit dan bicarbonaat met een pK 7.82 versus 6.1 en
buffert respiratoire acidose (THAM + H 2 CO 3 > THAM + en HCO 3- ), alsmede metabole
acidose (THAM + H + > THAM + ), zonder dat het CO 2 stijging induceert.
3. De stof kent een snelle distributie over een volume dat ongeveer de extracellulaire ruimte
bedraagt; slechts een klein deel gaat intracellulair (muv erytrocyten en hepatocyten), dus
de buffer capaciteit intracellulair is beperkt. De daling van de zuurgraad ontstaat met
name door daling van capillaire en interstitiële pCO 2 waardoor snelle diffusie van CO 2 uit
de cel optreedt.
Triss-tham MUMC-ICLZR 120531 WvM
1

4. Geprotoneerd THAM wordt uitgescheiden door nieren; de mate van THAM excretie ligt
iets hoger dan kreatinine klaring (ong 2 %), en 25 % van THAM wordt binnen 24 uur in
urine aangetroffen. 80 % van THAM excretie kan tussen 24-72 uur duren. THAM geeft
osmotische diurese (plasma osmol = urine osmol). THAM kan dus accumuleren bij
patiënten met nierinsufficiëntie en een osmolol gap geven met pseudohyponatriëmie
5. De werking bij verhoogde ICP na hersentrauma (< 20 minuten na infusie) wordt
toegeschreven aan:
a. correctie van CSF en hersen zuur-base balans
b. vermindering van cerebraal oedeem
c. osmotische diurese
d. reductie in hersenschade
e. minder fluctuatie van ICP
Afleveringsvorm
Flacon infuusvloeistof 100 ml (0.3 mmol/ml, 36,3 mg/ml, 3,63% oplossing), reeds verdunde
oplossing.
Toedieningsroute
Alleen intraveneus als infuus, en altijd over een centrale lijn: geen verdunning nodig.
Toediening over een perifere lijn is verboden! Extravasatie na toediening via een perifeer
infuus kan leiden tot de noodzaak van amputatie van ledematen!!!
Dosering
Dosering 2-4 mmol/kg iv over 20 minuten, gevolgd door continu infuus 0.5 tot 1 mmol/kg/uur
gedurende 4-10 uur, maximale dosis 15 mmol/kg per dag, echter sommige studies continueren dit
tot 5-10 dgn.
Het gebruikte lichaamsgewicht (ideaal gewicht of actueel gewicht) wordt in de literatuur niet
gedefinieerd. Het lijkt wenselijk het ideaal gewicht hiervoor te gebruiken. Als doseringsrichtlijn
wordt op de op www.drugs.com de volgende rekenregel gebruikt:
hoeveelheid THAM oplossing (ml van 0.3M) nodig = lichaamsgewicht (kg) x base deficit
(mEq/liter) x 1.1.
Voorbeeld: een 70 kg wegende patient met een base deficit (“negatieve base excess”) van 5
mEq/liter heeft nodig: 70 x 5 x 1.1 = 385 mL THAM oplossing (die 13.9 g (115 mEq)
tromethamine bevat). De daarna toe te dienen hoeveelheden worden bepaald door seriële
bloedgas (en daarmee base excess) waarden.
Triss-tham MUMC-ICLZR 120531 WvM
2

Houdbaarheid
24 uur bij 20 graden C
Bijwerkingen
Dan wel door verlaging pH, alkaline karakter van infusievloeistof hyperosmolaire karakter van
infusievloeistof:
1. hypokaliëmie (door osm. diurese bij snelle infusie en/of hoge dosis infusie)
2. hypoglycemie (door insuline release en verhoogde insuline activiteit bij snelle infusie
en/of hoge dosis infusie)
3. verlaging van serum Na
4. tromboflebitis (bij toediening via perifere lijn (hetgeen strikt verboden is!!), met name
voor THAM base (pH 10.4 (deze is beschikbaar in het MUMC/LZR), niet voor THAM
acetaat 3 mmol/ml (pH 8.6)(hieraan wordt gewerkt in het AZG);
5. ernstige problemen bij extravasatie, leidend tot weefselnecrose en in het ergste geval
amputatie van ledematen
6. ademhalingsdepressie (relevant bij niet mechanisch geventileerde patiënten), braken,
hypotensie
7. levercelnecrose en blaasnecrose bij neonaten (indien geïnfundeerd door umbilicale
catheter
8. hyperkaliëmie door shift naar extracellulair met name bij nierinsufficiëntie (beschreven
bij honden na bilaterale ureter ligatie en dosering van 18 mmol/kg THAM 0.3 mol/l, niet
in klinische studies)
Indicaties
In het MUMC+/Laurentius Ziekenhuis Roermond kan THAM op de Intensive Care afdeling
slechts voor 1 indicatie gebruikt worden, namelijk bij ernstige metabole acidose in aanwezigheid
van hoge CO 2 waarden (waardoor gebruik van bicarbonaat gecontraindiceerd is).
Overige in de literatuur beschreven indicaties:
1. verhoogde intracraniële druk (ICP) na hersentrauma niet reagerend op conventionele behandeling
met hyperventilatie, mannitol en evt barbituraten
2. apnoeische oxygenatie (bij bronchoscopie)
3. status astmaticus met ernstige respiratore acidose niet voldoende corrigeerbaar met beademing
4. septische shock met metabole acidose met pH 1 a 2, paCO 2 < 35 mm Hg, lactaat acidose > 10 mEq/l)
5. ARDS met hypercapnie
6. gecontroleerde hypercapnie en hypothermie
7. IRDS (infant respiratory distress syndrome)
8. cardioplegie bij CABG
9. reanimatie
10. levertransplantatie
11. diabetische ketoacidose
12. renale acidose
Triss-tham MUMC-ICLZR 120531 WvM
3

13. ernstige brandwonden
14. gastroenteritis
15. hersentrauma
16. intoxicaties met zwakke zuren : - salicylaten
- barbituraten
- tricyclische antidepressiva
- chlorpropamide
- klasse I antia artimica
- methyl alcohol (methanol)
- ethyleen glycol
17. chemolysis van nierstenen
18. maligne hyperthermie met CO2 stijging
Contraindicaties (relatief)
1. nierinsufficiëntie met klaring < 40 ml/min
2. systemische alkalose (pH > 7.50)
3. P osm > 340 mOsm/l
Monitoring
- infusieplaats
- glucose, pH, pCO 2 , elektrolyten, nierfunctie, osmololaliteit (indien gestoorde nierfunctie)
- vochtbalans
- evt THAM spiegels ( < of gelijk 6 mmol/l)
Triss-tham MUMC-ICLZR 120531 WvM
4

Referenties
Onder andere:
THAM improves an experimentally induced severe dyspnea.
Nishino T, Iiyori N, Isono S, Shinozuka N, Taguchi N, Ishikawa T
J Pain Symptom Manage 2009 Feb;37(2):212-9
Sodium bicarbonate versus THAM in ICU patients with mild metabolic acidosis.
Hoste, Ea, Colpaert K, Vanholder RC, Lameire NH, De Waele JJ, Blot SI, Colardyn FA
J Nephrol. 2005 May-Jun;18(3):303-7.
The treatment of acidosis in acute lung injury with Tris-Hydroxymethyl Aminomethane THAM)
Kallet et al, Am J Resp Crit Care Med 161 1149-1153, 2000
Guidelines for the treatment of acidaemia with THAM
Nahas GG, Drugs 1998 55 (2), 192-224
Management of life-threatening acid-base disorders Part I
Adroque HJ, Madias NE
NEJM 1998, 338, 26-34
Management of life-threatening acid-base disorders Part II
Adroque HJ, Madias NE
NEJM 1998, 338, 107-111
More on acid-base disorders
Nahas GG, Sutin KM
NEJM 1998, 339, 1005-1006
http://www.drugs.com/pro/tham.html (dosis effect relatie: last accessed 2012-03-06)
Triss-tham MUMC-ICLZR 120531 WvM
5