Coloncarcinoom - Spaogs.org

Coloncarcinoom
Algemeen
In Suriname werden er in 2004 vijf en veertig nieuwe gevallen van het colo-rectaal
carcinomen gediagnosticeerd. Kanker van de dikke darm neemt in Suriname hiermee de
vierde plaats in qua incidentie (2004). De tumor is zolang niet uitgezaaid chirurgisch goed te
behandelen. Stadium III wordt aanvullend behandeld met cytostatica.
Diagnostiek
Medisch technisch
Anamnese:
speciele anamneseklachten
colitis ulcerosa, M chron en coloncarcinoom in het verleden
Familieanamnese en co-morbiditeit.
Lichamelijk onderzoek:
T: palpatie abdomen;
M: palpatie lever, supraclaviculair, liezen;
Rectaal toucher i.v.m. kans op synchrone tumoren.
Laboratorium onderzoek:
T: Hb;
M: AF; CEA bepaling heeft uitsluitend prognostische waarde.
Beeldvormend onderzoek:
T: colonoscopie, bij onvolledige visualisatie colon inloopfoto, bij klinisch verdenking op
ingroei: CT abdomen; (?)
M: Echo-lever en X-thorax.
Pathologie:
Biopt tenzij radiologische beeld specifiek is.
Stadiering
Evidence
-The prognosis of patient with colorectal tumor is clearly related to the degree of penetration
of the tumor to the bowel wall, the presence or absence of nodal involvement, and presence
or absence of distant metastasis.
Klinische indeling in volgende behandelcategorieën:
T in situ, T resectabel, T iiresectabel en T met aanwezigheid van iiresectabele
afstandmetastasen.
Bij resectabel tumoren wordt eerst de tumor behandeld waarna re-evaluatie postoperatief.
1

Postoperatieve classificatie
PTNM (UICC vierde editie
1997
Stadium DUKES
T is, NO,MO 0
T1-2,NO,MO I
A 80%
5 jaars
overleving
100%
T3-4,NO,MO II B B1:50-80 %
B2:40-70 %
T1-4,N1-2,MO III C C1:35-50 %
C2:15-30 %
T1-4,N1-2,M1 IV
D 0-5%
opm
T3
T4
Lfgl 1-4
Lfgl ≥5
Tis carcinoma in situ: intraepitheliaal of invasie van de lamina propria
T1 tumorinvasie tot in submucosa
T2 tumorinvasie tot in muscularis propria
T3 tumorinvasie tot in subserosa of in niet geperitonealiseerde pericolische of perirectale
weefsels,
T4 tumorinvasie in andere organen of structuren en/of perforatie van het viscerale
peritoneum
N0 géén lymfekliermetastasen
N1 metastasen in 1 tot 3 regionale lymfeklieren
N2 metastasen in 4 of meer regionale lymfeklieren.
Mx afstandsmetastasen-status kan niet worden beoordeeld
M0 geen afstandsmetastasen
M1 afstandsmetastasen
Een tumorhaard groter dan 3 mm in het vet zonder aanwijzingen voor lymfklierweefsel wordt
geclassificeerd als een regionale lymfkliermetastase. Een haard kleiner dan 3 mm wordt
geclassificeerd in de T categorie als niet continue uitbreiding: T3.
De patholoog dient minimaal aan te geven:
type histologie
differentiatiegraad
lymfeklieren (aantal, lokalisatie, aantal met metastasen)
radicaliteit: voor een betrouwbare beoordeling van de klierstatus zou een resectiepreparaat
minimaal 12 lymfeklieren moeten bevatten, indien er minder worden gevonden dient het
aantal vermeld te worden en dit aantal gebruikt te worden voor het bepalen van de klierstatus.
2

evidence:
-The AJJC and NCI sponsored panel recommended that al least 12 lymph nodes be
examined in patient with colon and rectal cancer to confirmed the absence of nodal
involvement by tumor, since the number of lymph nodes examined is the reflection of the
aggressiveness of lympho-vascular mesenteric dissection at the time of surgical dissection.
-The 5 years survival for the number of lymph nodes undergo pathological examination in
T3N0 colon cancer for 1-7 nodes examined was 49.8%, 8-12 nodes was 56.2%
and ≥ 13 nodes was 64.4% (USA cancer databank)
-Patient who number of sample lymph nodes was very small can be considered in- adequately
stages and at greater risk of having microscopic residual disease.
Screening
evidence:
- High risk groups of colorectal cancer account for only 23% of all colorectal cancers.
Limiting screening or early cancer detection to only these high risk groups would missed the
majority of colorectal cancer.
- CEA is not a valuable screening test for colorectal cancer because of large numbers of false
positive and false negative reports.
- Post operative CEA testing should be restricted to patient who would be candidates for
resection of metastases.
- Routine use of CEA levels alone for monitoring response of treatment should not be
recommended.
Screening d.m.v. haemoccult is beperkt effectief. kosteneffectiveit voor de Nederlandse
situatie is niet aangetoond. Voor leden uit families met familiaire adenomateuze polyposis
(FAP) (sigmoidoscopie vanaf 10-12 jaar elke 2 jaar) en met HNPCC (colonoscopie vanaf 20-
25 jaar elke 2 jaar) wordt screening aanbevolen.
Voor personen met een belaste familieanamnese (één eerstegraads familie lid met dikke
darmkanker, gediagnosticeerd voor de leeftijd van 45 jaar of met twee eerstegraads
familieleden met dikke darmkanker) colonoscopie eenmaal per 5 jaar vanaf de leeftijd
van 45-50 jaar.
Voorlichting
Voorlichtingsfolder bijvoorbeeld: De KWF Kankerbestrijding folder Dikke Darm kanker,
S.O.I.S, tzt website SPAOGS en L.O.C.
Communicatie
-Communicatie met de patiënt:
Bij voldoen aan criteria familiare erfelijke vormen is screening van familieleden
aan te bevelen
-Communicatie intramuraal:
Multidisciplinair overleg noodzakelijk.
-Communicatie transmuraal:
Bericht huisarts over palliatieve aard van de behandeling en welke informatie
gegeven is aan patiënt en familie.
Continuïteit van zorg
3

Na poliepectomie is regelmatige scopie geïndiceerd, eerste maal na 3 tot 6 maanden; indien
geen resttumor of poliepen 3-tot 5 jaarlijkse totale colonoscopie zolang vitaliteit patiënt dit
rechtvaardigt.
Ondersteunende zorg
Indien kans op aanleggen stoma, stomaverpleegkundige preoperatief inschakelen.
Follow-up
Na de gehele behandeling moet een beslissing genomen worden over de follow-up. Het doel
van de follow-up bij het coloncarcinoom is het opsporen van recidieven locaal, in de lever en
-een enkele maal- in de long, die resectabel zijn. Deze follow-up is echter niet evidencebased.
De mogelijke winst is alleen haalbaar indien de primaire tumor in opzet curatief
behandeld is en indien i.v.m. co-morbiditeit of wens patiënt een chirurgische reïnterventie kan
worden verricht.
Follow up zou kunnen inhouden periodiek CEA, colonoscopie (of x-colon) en echo lever.
Ter detectie van metachrone tumoren wordt volledige visualisatie van het colon eens per drie
tot vijf jaar aanbevolen nadat voor of kort na de operatie het gehele colon één keer goed in
beeld is gebracht.
Behandeling
evidence
- Adjuvant radiotherapy has no current role in the management of patient with colon cancer
following curative resection, though it may have a role in residual disease.
T in situ
Medisch technisch
Indien adenomateuze poliep endoscopisch radicaal verwijderd is geen aanvullende
behandeling.
T resectabel
Medisch technisch
In opzet curatieve behandeling: darmresectie met lymfedrainage gebied, zonodig “en bloc”
met orgaan waarin doorgroei.
T irresectabel
Medisch technisch
- lang niet altijd is irresectabiliteit met zekerheid vastgesteld, palliatieve resectie kan
overwogen worden.
- inductie chemotherapie gevolgd door evaluatie van de tumorrespons met optie voor alsnog
resectie al dan niet in combinatie met radiotherapie.
- indien patiënt een obstructie heeft entero-enterostomie of eindstandig ileo- of colostoma
aanleggen.
- palliatieve chemotherapie.
T met aanwezigheid van irresectabele afstandsmetastasen
Medisch technisch
- palliatieve resectie tenzij er sprake is van zeer uitgebreide metastasering of ernstige co-
morbiditeit.
- palliatieve chemotherapie: 5-FU/Leucovorin.
4

Adjuvante behandeling na initiële behandeling
Met behulp van de postoperatieve classificatie en stadiering (zie TNM classificatie ) kan
besloten worden tot aanvullende behandeling na initiële behandeling.
Evidence
- Pooled analysis of randomised trials indicated that elderly patient (>70 years) derived
equal
benefit from adjuvant treatment as younger individuals and should not be excluded from
treatment based only on age.
- In stage II colon cancer adjuvant treatment is not routinely recommended ( no absolute 5%
Improvement in survival at 5 years) except in several subsets including poorly differentiated
histology, T4 lesions, bowel perforation and inadequate sample lymph nodes (

Note:
Capecitabine is een 5 FU pro-drug.
Kosten gemiddeld 1000 – 2000 euro per kuur!
Stadium IV
Medisch technisch
Voor resectabel geachte metastasen zie diagnostiek/therapie metastasen.
Palliatieve chemotherapie: 5-FU/Leucovorin
Lokaal recidief diagnostiek
Na aantonen of sterke vermoeden op recidief tumorgroei/metastasen zal afhankelijk van comorbiditeit
eerst vastgesteld moeten worden of patiënt in aanmerking kan/wil komen voor een
operatieve behandeling of palliatieve chemotherapie behandeling. De uitgebreidheid van de
diagnostiek is van deze beslissing afhankelijk.
Medisch technisch
Ter beoordeling uitbreiding lokale tumorgroei en uitsluiten van detecteerbare afstands
metastasen CT scan long/abdomen.
Locaal recidief behandeling
Na diagnostiek recidief tumorgroei/metastasen valt een beslissing over de verdere
behandeling.
Bij beperkte locale tumorgroei of beperkte metastasering in lever of long is er een kans van
20% op een curatieve behandeling.
Medisch technisch
- resectie
- palliatieve chemotherapie indien geen resectie: 5-FU/Leucovorin.
Metastasen behandeling
Na diagnostiek recidief tumorgroei/metastasen valt een beslissing over verdere behandeling.
Medisch technisch
- palliatieve chemotherapie, indien geen resectie: 5-FU / Leucovorin
6