Intakeformulier - The BeautySpot.

Intakeformulier
□ Allergieën of intolerantie voor o.a. □ Appels □ Citrusvruchten □ Aloe vera □ Aspirine □ Latex □ Alcohol □ Andere allergieën.
□Trombose □ Hartklachten □ Nierklachten/afwijkingen □ Kanker □ Bloeddruk problemen □ Epilepsie
□ Bloedstollingsstoornis □ Menstruatiestoornis □ HIV/Hepatitis □ Anorexia/Boulimia □ Bloedziekten □ Diabetes
□ Schildklier afwijkingen □ Infecties □ Aderverkalking □ Koorts □ Koortsblaasjes □ Anders:
Toelichting:
□ U bent onder medische behandeling? □ U gebruikt medicijnen, welke? Welke dosering?
Toelichting: Toelichting: Toelichting:
Hoelang gebruik u deze medicatie?
Toelichting:
Welke cosmetische of medische behandelingen heeft u recent ondergaan?
□ IPL behandelingen □ Laser behandelingen □ Chirurgische ingreep
□ Botox en/of fillers □ Chemische of mechanische peeling □ Pacemaker
□ Implantaten □ Collageeninjecties □ Anders
Toelichting:
Welke soort producten gebruikt u thuis als huidverzorging?
□ Reiniger (milk, gel, foam, en dergelijke) □ Lotion of Tonic □ Dagcrème of 24 uurs crème
□ Nachtcrème □ Oogcrème □ Scrub
□ Masker □ UV bescherming minimaal SPF 20 Welk cijfer geeft u uw huid? 1-10:
Toelichting:
Wat is uw doel? Welke aanpak vind u belangrijk voor uw huid? De aanpak van?
□ Acné/ Vette/ Onrustige huid □ Couperose/ Roodheid/ Droge huid □ Anti-aging
□ Traditionele behandelingen □ Ontspanning/ Massage □ Ontharen d.m.v. harsen
□ Product en advies □ workshop □ Make-up en advies □ workshop □ Anders
Toelichting:
Wat is uw huidtype? □ lichte huid = type I □ II □ III □ IV □ V □ VI Donkere huid
Hoe snel is de genezing van uw huid? □ Langzaam □ Normaal □ snel
Hoe Geneest uw huid?: □ gaaf/normaal □ met hyperpigmentatie □ met Hypopigmentatie □ met littekenweefsel
Als u een serieuze verbetering van uw huid wilt is het van belang de geadviseerde producten te gebruiken,
regelmatig een behandeling te ondergaan en de samenwerking aan te gaan.
□ Ja ik ben daartoe bereid □ Nee ik ben daar niet toe bereid □ Ik weet het nog niet
Welk van de onderstaande situaties zijn op u van toepassing?
□ Hormoonschommelingen □ Zwanger □ net bevallen □ Te behandelen gebied pas onthaart
□ Zeer intensief sport programma □ Huidreactie op producten □ Niets is van toepassing
Toelichting:
Als u zich scheert heeft u dan last van irritaties of ingegroeide haren?
□ Irritaties van het scheren □ Ingegroeide haren Scheert u □ nat of □ droog
Via welke bron bent u bij The BeautySpot terecht gekomen?
□ Kennis □ Familie □ Folder/Flyers □ Nieuwsbrief □ Google/Internet □ Website □ Webshop □ Huisarts □ ANBOS □ Dichtbij.nl
□ Productleverancier □ Advertentie elders □ Anders:
Heeft u interesse in onze online nieuwsbrief? □ Ja □ Nee
(Wordt elke ± twee maanden per e-mail aan u verzonden, is ook per e-mail weer te annuleren)
Met behulp van dit uitgebreide intakeformulier en het intakegesprek met huidanalyse is het voor ons mogelijk u een zo eerlijk en goed mogelijk advies te geven m.b.t.
de verzorging of verbetering van uw huid. Dit advies bevat een behandeladvies en/of plan en een productadvies voor het gebruik van producten thuis. Het advies is
uiteraard geheel vrijblijvend.
The BeautySpot Professionele huidverbetering � Zonnelaan 17, 1217NE Hilversum � 06-36218827
Info@thebeautyspot.nl � www.thebeautyspot.nl � www.thebeautyspot-shop.nl