Intakeformulier - The BeautySpot.
Intakeformulier - The BeautySpot.
Intakeformulier - The BeautySpot.
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Intakeformulier</strong><br />
Persoonsgegevens: Intakedatum:<br />
Naam:<br />
Voornaam: Geboortedatum:<br />
Adres: Beroep:<br />
P.C. Woonplaats: Huisarts:<br />
Telefoon: Dermatoloog:<br />
Mobiel: Zorgverzekeraar:<br />
E-mail: Hobby’s:<br />
U hoeft alleen de vakjes aan te vinken die op u van toepassing zijn (per vraag mag u meerdere hokjes aanvinken)<br />
Het intakeformulier wordt verder inhoudelijk met u besproken tijdens het intakegesprek.<br />
□ Vrouw □ Man □ U heeft last van claustrofobie □ U draagt contactlenzen<br />
Vult u de vochtbalans van uw huid voldoende aan of droogt u de huid juist teveel uit?<br />
□ U drinkt dagelijks ± 1½ ltr. water □ U gebruikt een solarium □ U zont meer dan 14 dagen per jaar<br />
Toelichting: □ Zon/solaria is meer dan 3 weken terug □ De huid is kort geleden zonverbrand<br />
Welke van de volgende invloeden zijn op uw gezondheid en/of uw huid van toepassing?<br />
□ Roken □ Obstipatie □ Diëten<br />
□ Gebruik van voedingssupplementen □ Niet voldoende nachtrust □ Stress<br />
□ Overmatig alcohol gebruik □ Beweeg minder dan 30min/dag □ Anders:<br />
Toelichting:<br />
□ Heeft u een vorm van acné? Wat is de oorzaak denkt u? □ Acné komt voor in familie<br />
□ Al van af uw puberteit □ Medicijn gebruik en of ziekte □ U gebruikt anti acné *medicatie/pil<br />
□ Tijdens of na de zwangerschap □ Hormonen □ Behandeld door huisarts<br />
□ Omstreeks de menstruatie periode □ Stress □ Behandeld door dermatoloog<br />
□ U bent in de puberteit □ Voeding □ Behandeld door schoonheidsspecialist<br />
□ Anders □ Anders: □ Anders:<br />
Toelichting:<br />
*Recent medisch voorgeschreven □ Roaccutane □ Accutane □ Retinol □ Vitamine A □ Hydro-cortisonen □ Antibiotica<br />
Zo ja, Hoelang gebruikt u het?: Welke dosering? :<br />
Hoe frequent gebruikt u het?: Voor welke huidgebied is het voorgeschreven?:<br />
Bent u inmiddels gestopt met de medicatie?: Hoe lang bent u al gestopt met de medicatie?:<br />
Bij gebruik van Accutane / Roaccutane verwijzen wij u door naar uw behandelend arts.<br />
Het gebruik van Hydro-cortisone minimaal 10 dagen voor de behandelingen stoppen en start weer 10 dagen na de behandeling of raadpleeg uw arts.<br />
□ U heeft couperose/rosacea Wat is de oorzaak denkt u? □ komt roodheid voor in familie<br />
□ Sterk doorbloede/rode huid □ Medicijn gebruik en of ziekte □ U gebruikt er medicatie/zalf voor<br />
□ U heeft couperose/adertjes □ Hormonen □ Behandeld door huisarts<br />
□ U heeft roodheid met ontstekingen □ Stress □ Behandeld door dermatoloog<br />
□ Uw huid is rood gevoelig en droog □ Voeding □ Behandeld door schoonheidsspecialist<br />
□ De huid is droog en of schilferig □ Anders: □ Anders:<br />
Toelichting:<br />
Zijn er andere storende zaken op uw huid aanwezig?<br />
□ Rimpels □ fijne lijnen □Vorm van huid verslapping □ Pigmentvlekken □ Ouderdomsvlekken □ Moedervlekken<br />
□ Wrat/fibroom soorten □ Littekens/putjes/grove poriën □ Overbeharing □ Eczeem □ Onduidelijke plekken □ Anders:<br />
Toelichting:<br />
Heeft u (of in uw familie) een ernstige/minder ernstige ziekte of aandoening?<br />
□ Ik heb (of in een recent verleden) één van de onderstaande of een andere ziekte of aandoeningen (gehad)<br />
□ In mijn familie komt (of in recent verleden) één van de onderstaande of andere ziekte/aandoeningen voor<br />
<strong>The</strong> <strong>BeautySpot</strong> Professionele huidverbetering � Zonnelaan 17, 1217NE Hilversum � 06-36218827<br />
Info@thebeautyspot.nl � www.thebeautyspot.nl � www.thebeautyspot-shop.nl
<strong>Intakeformulier</strong><br />
□ Allergieën of intolerantie voor o.a. □ Appels □ Citrusvruchten □ Aloe vera □ Aspirine □ Latex □ Alcohol □ Andere allergieën.<br />
□Trombose □ Hartklachten □ Nierklachten/afwijkingen □ Kanker □ Bloeddruk problemen □ Epilepsie<br />
□ Bloedstollingsstoornis □ Menstruatiestoornis □ HIV/Hepatitis □ Anorexia/Boulimia □ Bloedziekten □ Diabetes<br />
□ Schildklier afwijkingen □ Infecties □ Aderverkalking □ Koorts □ Koortsblaasjes □ Anders:<br />
Toelichting:<br />
□ U bent onder medische behandeling? □ U gebruikt medicijnen, welke? Welke dosering?<br />
Toelichting: Toelichting: Toelichting:<br />
Hoelang gebruik u deze medicatie?<br />
Toelichting:<br />
Welke cosmetische of medische behandelingen heeft u recent ondergaan?<br />
□ IPL behandelingen □ Laser behandelingen □ Chirurgische ingreep<br />
□ Botox en/of fillers □ Chemische of mechanische peeling □ Pacemaker<br />
□ Implantaten □ Collageeninjecties □ Anders<br />
Toelichting:<br />
Welke soort producten gebruikt u thuis als huidverzorging?<br />
□ Reiniger (milk, gel, foam, en dergelijke) □ Lotion of Tonic □ Dagcrème of 24 uurs crème<br />
□ Nachtcrème □ Oogcrème □ Scrub<br />
□ Masker □ UV bescherming minimaal SPF 20 Welk cijfer geeft u uw huid? 1-10:<br />
Toelichting:<br />
Wat is uw doel? Welke aanpak vind u belangrijk voor uw huid? De aanpak van?<br />
□ Acné/ Vette/ Onrustige huid □ Couperose/ Roodheid/ Droge huid □ Anti-aging<br />
□ Traditionele behandelingen □ Ontspanning/ Massage □ Ontharen d.m.v. harsen<br />
□ Product en advies □ workshop □ Make-up en advies □ workshop □ Anders<br />
Toelichting:<br />
Wat is uw huidtype? □ lichte huid = type I □ II □ III □ IV □ V □ VI Donkere huid<br />
Hoe snel is de genezing van uw huid? □ Langzaam □ Normaal □ snel<br />
Hoe Geneest uw huid?: □ gaaf/normaal □ met hyperpigmentatie □ met Hypopigmentatie □ met littekenweefsel<br />
Als u een serieuze verbetering van uw huid wilt is het van belang de geadviseerde producten te gebruiken,<br />
regelmatig een behandeling te ondergaan en de samenwerking aan te gaan.<br />
□ Ja ik ben daartoe bereid □ Nee ik ben daar niet toe bereid □ Ik weet het nog niet<br />
Welk van de onderstaande situaties zijn op u van toepassing?<br />
□ Hormoonschommelingen □ Zwanger □ net bevallen □ Te behandelen gebied pas onthaart<br />
□ Zeer intensief sport programma □ Huidreactie op producten □ Niets is van toepassing<br />
Toelichting:<br />
Als u zich scheert heeft u dan last van irritaties of ingegroeide haren?<br />
□ Irritaties van het scheren □ Ingegroeide haren Scheert u □ nat of □ droog<br />
Via welke bron bent u bij <strong>The</strong> <strong>BeautySpot</strong> terecht gekomen?<br />
□ Kennis □ Familie □ Folder/Flyers □ Nieuwsbrief □ Google/Internet □ Website □ Webshop □ Huisarts □ ANBOS □ Dichtbij.nl<br />
□ Productleverancier □ Advertentie elders □ Anders:<br />
Heeft u interesse in onze online nieuwsbrief? □ Ja □ Nee<br />
(Wordt elke ± twee maanden per e-mail aan u verzonden, is ook per e-mail weer te annuleren)<br />
Met behulp van dit uitgebreide intakeformulier en het intakegesprek met huidanalyse is het voor ons mogelijk u een zo eerlijk en goed mogelijk advies te geven m.b.t.<br />
de verzorging of verbetering van uw huid. Dit advies bevat een behandeladvies en/of plan en een productadvies voor het gebruik van producten thuis. Het advies is<br />
uiteraard geheel vrijblijvend.<br />
<strong>The</strong> <strong>BeautySpot</strong> Professionele huidverbetering � Zonnelaan 17, 1217NE Hilversum � 06-36218827<br />
Info@thebeautyspot.nl � www.thebeautyspot.nl � www.thebeautyspot-shop.nl