Intakeformulier - The BeautySpot.

Intakeformulier
Persoonsgegevens: Intakedatum:
Naam:
Voornaam: Geboortedatum:
Adres: Beroep:
P.C. Woonplaats: Huisarts:
Telefoon: Dermatoloog:
Mobiel: Zorgverzekeraar:
E-mail: Hobby’s:
U hoeft alleen de vakjes aan te vinken die op u van toepassing zijn (per vraag mag u meerdere hokjes aanvinken)
Het intakeformulier wordt verder inhoudelijk met u besproken tijdens het intakegesprek.
□ Vrouw □ Man □ U heeft last van claustrofobie □ U draagt contactlenzen
Vult u de vochtbalans van uw huid voldoende aan of droogt u de huid juist teveel uit?
□ U drinkt dagelijks ± 1½ ltr. water □ U gebruikt een solarium □ U zont meer dan 14 dagen per jaar
Toelichting: □ Zon/solaria is meer dan 3 weken terug □ De huid is kort geleden zonverbrand
Welke van de volgende invloeden zijn op uw gezondheid en/of uw huid van toepassing?
□ Roken □ Obstipatie □ Diëten
□ Gebruik van voedingssupplementen □ Niet voldoende nachtrust □ Stress
□ Overmatig alcohol gebruik □ Beweeg minder dan 30min/dag □ Anders:
Toelichting:
□ Heeft u een vorm van acné? Wat is de oorzaak denkt u? □ Acné komt voor in familie
□ Al van af uw puberteit □ Medicijn gebruik en of ziekte □ U gebruikt anti acné *medicatie/pil
□ Tijdens of na de zwangerschap □ Hormonen □ Behandeld door huisarts
□ Omstreeks de menstruatie periode □ Stress □ Behandeld door dermatoloog
□ U bent in de puberteit □ Voeding □ Behandeld door schoonheidsspecialist
□ Anders □ Anders: □ Anders:
Toelichting:
*Recent medisch voorgeschreven □ Roaccutane □ Accutane □ Retinol □ Vitamine A □ Hydro-cortisonen □ Antibiotica
Zo ja, Hoelang gebruikt u het?: Welke dosering? :
Hoe frequent gebruikt u het?: Voor welke huidgebied is het voorgeschreven?:
Bent u inmiddels gestopt met de medicatie?: Hoe lang bent u al gestopt met de medicatie?:
Bij gebruik van Accutane / Roaccutane verwijzen wij u door naar uw behandelend arts.
Het gebruik van Hydro-cortisone minimaal 10 dagen voor de behandelingen stoppen en start weer 10 dagen na de behandeling of raadpleeg uw arts.
□ U heeft couperose/rosacea Wat is de oorzaak denkt u? □ komt roodheid voor in familie
□ Sterk doorbloede/rode huid □ Medicijn gebruik en of ziekte □ U gebruikt er medicatie/zalf voor
□ U heeft couperose/adertjes □ Hormonen □ Behandeld door huisarts
□ U heeft roodheid met ontstekingen □ Stress □ Behandeld door dermatoloog
□ Uw huid is rood gevoelig en droog □ Voeding □ Behandeld door schoonheidsspecialist
□ De huid is droog en of schilferig □ Anders: □ Anders:
Toelichting:
Zijn er andere storende zaken op uw huid aanwezig?
□ Rimpels □ fijne lijnen □Vorm van huid verslapping □ Pigmentvlekken □ Ouderdomsvlekken □ Moedervlekken
□ Wrat/fibroom soorten □ Littekens/putjes/grove poriën □ Overbeharing □ Eczeem □ Onduidelijke plekken □ Anders:
Toelichting:
Heeft u (of in uw familie) een ernstige/minder ernstige ziekte of aandoening?
□ Ik heb (of in een recent verleden) één van de onderstaande of een andere ziekte of aandoeningen (gehad)
□ In mijn familie komt (of in recent verleden) één van de onderstaande of andere ziekte/aandoeningen voor
The BeautySpot Professionele huidverbetering � Zonnelaan 17, 1217NE Hilversum � 06-36218827
Info@thebeautyspot.nl � www.thebeautyspot.nl � www.thebeautyspot-shop.nl

Intakeformulier
□ Allergieën of intolerantie voor o.a. □ Appels □ Citrusvruchten □ Aloe vera □ Aspirine □ Latex □ Alcohol □ Andere allergieën.
□Trombose □ Hartklachten □ Nierklachten/afwijkingen □ Kanker □ Bloeddruk problemen □ Epilepsie
□ Bloedstollingsstoornis □ Menstruatiestoornis □ HIV/Hepatitis □ Anorexia/Boulimia □ Bloedziekten □ Diabetes
□ Schildklier afwijkingen □ Infecties □ Aderverkalking □ Koorts □ Koortsblaasjes □ Anders:
Toelichting:
□ U bent onder medische behandeling? □ U gebruikt medicijnen, welke? Welke dosering?
Toelichting: Toelichting: Toelichting:
Hoelang gebruik u deze medicatie?
Toelichting:
Welke cosmetische of medische behandelingen heeft u recent ondergaan?
□ IPL behandelingen □ Laser behandelingen □ Chirurgische ingreep
□ Botox en/of fillers □ Chemische of mechanische peeling □ Pacemaker
□ Implantaten □ Collageeninjecties □ Anders
Toelichting:
Welke soort producten gebruikt u thuis als huidverzorging?
□ Reiniger (milk, gel, foam, en dergelijke) □ Lotion of Tonic □ Dagcrème of 24 uurs crème
□ Nachtcrème □ Oogcrème □ Scrub
□ Masker □ UV bescherming minimaal SPF 20 Welk cijfer geeft u uw huid? 1-10:
Toelichting:
Wat is uw doel? Welke aanpak vind u belangrijk voor uw huid? De aanpak van?
□ Acné/ Vette/ Onrustige huid □ Couperose/ Roodheid/ Droge huid □ Anti-aging
□ Traditionele behandelingen □ Ontspanning/ Massage □ Ontharen d.m.v. harsen
□ Product en advies □ workshop □ Make-up en advies □ workshop □ Anders
Toelichting:
Wat is uw huidtype? □ lichte huid = type I □ II □ III □ IV □ V □ VI Donkere huid
Hoe snel is de genezing van uw huid? □ Langzaam □ Normaal □ snel
Hoe Geneest uw huid?: □ gaaf/normaal □ met hyperpigmentatie □ met Hypopigmentatie □ met littekenweefsel
Als u een serieuze verbetering van uw huid wilt is het van belang de geadviseerde producten te gebruiken,
regelmatig een behandeling te ondergaan en de samenwerking aan te gaan.
□ Ja ik ben daartoe bereid □ Nee ik ben daar niet toe bereid □ Ik weet het nog niet
Welk van de onderstaande situaties zijn op u van toepassing?
□ Hormoonschommelingen □ Zwanger □ net bevallen □ Te behandelen gebied pas onthaart
□ Zeer intensief sport programma □ Huidreactie op producten □ Niets is van toepassing
Toelichting:
Als u zich scheert heeft u dan last van irritaties of ingegroeide haren?
□ Irritaties van het scheren □ Ingegroeide haren Scheert u □ nat of □ droog
Via welke bron bent u bij The BeautySpot terecht gekomen?
□ Kennis □ Familie □ Folder/Flyers □ Nieuwsbrief □ Google/Internet □ Website □ Webshop □ Huisarts □ ANBOS □ Dichtbij.nl
□ Productleverancier □ Advertentie elders □ Anders:
Heeft u interesse in onze online nieuwsbrief? □ Ja □ Nee
(Wordt elke ± twee maanden per e-mail aan u verzonden, is ook per e-mail weer te annuleren)
Met behulp van dit uitgebreide intakeformulier en het intakegesprek met huidanalyse is het voor ons mogelijk u een zo eerlijk en goed mogelijk advies te geven m.b.t.
de verzorging of verbetering van uw huid. Dit advies bevat een behandeladvies en/of plan en een productadvies voor het gebruik van producten thuis. Het advies is
uiteraard geheel vrijblijvend.
The BeautySpot Professionele huidverbetering � Zonnelaan 17, 1217NE Hilversum � 06-36218827
Info@thebeautyspot.nl � www.thebeautyspot.nl � www.thebeautyspot-shop.nl