FORMULIER EVENEMENTENVERGUNNING 1. Organisator ...
FORMULIER EVENEMENTENVERGUNNING 1. Organisator ...
FORMULIER EVENEMENTENVERGUNNING 1. Organisator ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Pastoor van Kessellaan 15<br />
4761 BJ Zevenbergen<br />
Antwoordnummer 109<br />
4760 VN Zevenbergen<br />
Tel.: 0168 37 36 00<br />
Fax.: 0168 37 35 80<br />
E-mail: gem.moerdijk@moerdijk.nl<br />
<strong>FORMULIER</strong> <strong>EVENEMENTENVERGUNNING</strong><br />
<strong>1.</strong> <strong>Organisator</strong> / contactpersoon<br />
De heer Mevrouw<br />
Voorletters en achternaam<br />
Adres<br />
Postcode en woonplaats<br />
Geboortedatum<br />
Telefoonnummer<br />
E-mail<br />
Contactpersoon<br />
Telefoonnumer contactpersoon<br />
2. Naam en omschrijving van het te organiseren evenement<br />
3. Plaats van het evenement<br />
Kern (binnen gemeente Moerdijk)<br />
Straat en huisnummer<br />
Op grasveld, plein e.d.<br />
Oorspronkelijke bestemming (tent, loods,<br />
schuur etc.)<br />
4. Datum van het evenement<br />
Datum<br />
Tijdstip(pen)<br />
5. Entree<br />
Gratis<br />
Volwassenen<br />
€<br />
Kinderen €<br />
Eventuele kortingen
6. Aantal personen<br />
Te verwachten aantal bezoekers<br />
Maximaal aantal personen dat bij normaal<br />
gebruik gelijktijdig in de inrichting verblijft<br />
of zal kunnen verblijven<br />
7. Voorwerpen die worden geplaatst voor het evenement<br />
Wat wordt geplaatst of gehouden op, aan of boven de weg of evenemententerrein.<br />
NB: een privé terrein waar een evenement wordt gehouden behoort ook tot de weg.<br />
Aantal Voorwerp Afmeting<br />
Kraam<br />
Kiosk<br />
Tent<br />
Kermisinrichting<br />
Verkoopvoertuigen<br />
Terras<br />
Podium<br />
Aankondigingsborden<br />
Uitstalkast<br />
Toiletwagen<br />
overige, te weten:<br />
8. Aanbieden / verkopen / verstekken van goederen of waren<br />
Er worden goederen of waren<br />
aangeboden<br />
verkocht<br />
verstrekt<br />
n.v.t.<br />
Soort goederen of waren<br />
Aantal (verkoop)standplaatsen<br />
9. Afsluiten van (gedeelten van) wegen<br />
Wilt u wegen of gedeelten daarvan<br />
afsluiten<br />
ja nee<br />
Welke wegen (vermelden op<br />
situatietekening)
10. Loterij of rad van avontuur<br />
Organiseert u een loterij, rad van avontuur<br />
of een activiteit met een zelfde strekking<br />
ja nee<br />
1<strong>1.</strong> Verstrekken alcoholhoudende drank<br />
Wordt tijdens het evenement<br />
alcoholhoudende drank verstrekt<br />
Tegen vergoeding<br />
Op welke locatie (kraam, tent)<br />
ja<br />
ja<br />
nee<br />
nee, namelijk<br />
Door wie wordt de drank verstrekt<br />
naam:<br />
adres:<br />
postcode + plaats:<br />
telefoon:<br />
Genoemde is in het bezig van een geldig diploma<br />
sociale hygiëne.<br />
Eventueel adres en plaats café/restaurant<br />
N.b. Door u moet een schriftelijke verklaring van de betrokken ondernemer worden overlegd,<br />
waaruit duidelijk blijkt dat hij / zij degene is die de drank voor eigen rekening en risico zal<br />
verstrekken, en een kopie van het diploma sociale hygiëne van de betrokken ondernemer.<br />
12. Bak- en braadapparatuur<br />
Wordt gebruik gemaakt van bak- en<br />
braadapparatuur<br />
Waar wordt de apparatuur geplaatst<br />
Aantal<br />
ja<br />
nee<br />
13. Geluid en muziek<br />
Wordt tijdens het evenement geluid/muziek<br />
ten gehore gebracht<br />
Zo ja, voor<br />
ja nee<br />
het doen van aankondigingen<br />
achtergrondmuziek<br />
optreden / play-back show / festival<br />
anders:
Op welke dagen en gedurende welke tijden<br />
wordt de muziek ten gehore gebracht<br />
maandag<br />
dinsdag<br />
woensdag<br />
donderdag<br />
vrijdag<br />
zaterdag<br />
zondag<br />
van uur tot uur<br />
van uur tot uur<br />
van uur tot uur<br />
van uur tot uur<br />
van uur tot uur<br />
van uur tot uur<br />
van uur tot uur<br />
14. Situatietekening / plattegrond<br />
U moet een situatietekening of plattegrond bij voegen, waarop is aangegeven<br />
*<br />
waar de voorwerpen precies geplaatst worden,<br />
* hoe de voorwerpen worden geplaatst in verhouding tot bestaande objecten,<br />
waar de activiteiten plaatsvinden.<br />
Als het evenement in een gebouw, een tent of andere inrichting plaatsvindt, moet u op schaal<br />
aan geven hoe wordt voorzien in<br />
*<br />
de verwarming<br />
* aanduiding UIT / NOODUITGANG<br />
* voldoende uitgangen (en breedtes)<br />
* vluchtwegen<br />
* kleine blusmiddelen<br />
* versieringen en aankleding<br />
<strong>1.</strong> Als het evenement in een tent (van enige omvang) plaatsvindt moet u een tentboek en de<br />
constructiegegevens van de tent bij de aanvraag van de vergunning overleggen. (Een tentboek<br />
en constructiegegevens kunt u opvragen bij de organisatie waar u de tent huurt).<br />
2. Als u bovenstaande gegevens (situatietekening, plattegrond, tentboek) niet bij uw<br />
aanvraag voegt, wordt uw aanvraag niet in behandeling genomen.<br />
15. Maatregelen ter handhaving van de orde<br />
Welke maatregelen treft u om het evenement ordelijk te laten verlopen<br />
toezicht op parkeren<br />
toezicht op gediplomeerde beveiligingsfunctionarissen<br />
toezicht op EHBO-voorziening<br />
anders,
16. Overige activiteiten<br />
Vinden er overige activiteiten plaats die<br />
niet vermeldt zijn in dit formulier, maar die<br />
een onderdeel vormen van het door u te<br />
organiseren evenement<br />
ja nee<br />
Zo ja, namelijk:<br />
17. Schoonmaken / opruimen<br />
Door wie wordt het terrein na afloop van het evenement schoongemaakt / opgeruimd<br />
in eigen beheer<br />
door derden, namelijk<br />
18. Opmerking<br />
N.b. Als u in het bezit bent van een draaiboek / programma voor het door u te houden<br />
evenement, wordt u verzocht een exemplaar hiervan bij te sluiten.<br />
Datum:<br />
Plaats:<br />
Handtekening:
Pastoor van Kessellaan 15<br />
4761 BJ Zevenbergen<br />
Antwoordnummer 109<br />
4760 VN Zevenbergen<br />
Tel.: 0168 37 36 00<br />
Fax.: 0168 37 35 80<br />
moerdijk.nl<br />
E-mail: gem.moerdijk@<br />
BIJLAGE: HAND- EN SPANDIENSTEN<strong>FORMULIER</strong><br />
<strong>1.</strong> Gegevens<br />
Evenement<br />
Locatie<br />
Kern<br />
Datum<br />
tot en met<br />
Contactpersoon<br />
Telefoonnummer overdag<br />
Faxnummer<br />
E-mail<br />
2. Gemeentelijk aannemersbedrijf<br />
Artikel<br />
Dranghekken<br />
Dranghekken normaal<br />
Soepbord C.01<br />
Parkeerverbod<br />
Doorgaand verkeer gestremd<br />
Pijlen D.02<br />
Vuilcontainers<br />
Inhoud 280 L.<br />
Watervoorziening<br />
Kraan<br />
Opzetstuk<br />
Vlaggenmasten<br />
Vlaggenmast 6 m.<br />
Aantal<br />
Locatie
3. Verenigingenloket<br />
Artikel<br />
Aantal<br />
Vlaggen<br />
Rood-wit-blauw<br />
Gemeentevlag<br />
Oranje wimpel<br />
Sleutel evenementenkast<br />
Sleutel om paaltjes te verwijderen<br />
Verkeersregelaarshesjes<br />
Let op! De hesjes zijn alleen af te halen op vertoon van het aanstellingsbesluit verkeersregelaars.<br />
Voor vragen kunt u contact opnemen met het Verenigingenloket van de gemeente, 0168 373600.<br />
4. Datum ophalen en/of brengen<br />
Zelf ophalen van de<br />
artikelen op (datum)<br />
De gemeente brengt<br />
de artikelen<br />
op (datum)<br />
Terugbrengen<br />
op (datum)<br />
De gemeente haalt<br />
de artikelen<br />
op (datum)<br />
Let op! Het lenen van de materialen is in principe gratis, maar als de gemeente het moet brengen<br />
dan is het uurtarief bij commerciële evenementen m.i.v. 1 januari 2007 € 55,00.
Algemene voorwaarden uitleen goederen en materialen<br />
Voor de overige voorwaarden m.b.t. hand- en spandiensten verwijzen wij u naar het PDF-document<br />
van het blauwe boekje 'U organiseert een evenement'.<br />
<strong>1.</strong> U moet uw formulier twee weken voor aanvang van uw evenement bij ons inleveren, anders kan<br />
uw aanvraag niet meer in behandeling worden genomen.<br />
2. Als de goederen door de gemeente op een plaats worden afgeleverd, moeten zij ook weer op<br />
dezelfde plaats worden aangeboden.<br />
3. De kosten van eventuele beschadigingen of kwijtgeraakte materialen zullen aan u in rekening<br />
worden gebracht.<br />
Bij commerciële evenementen:<br />
4. Het lenen van de materialen is in principe gratis, maar als het gebracht moet worden is het<br />
uurtarief m.i.v. 1 januari 2007 € 55,00.<br />
5. Per wateraansluiting worden de kosten van Brabant Water aan u doorberekend.<br />
6. Indien u kliko's leent zijn de stortkosten niet begrepen.<br />
In de week voorafgaand aan het evenement zijn de gevraagde artikelen beschikbaar. Als u ze zelf<br />
afhaalt, kunt u zich melden aan de balie van het gemeentehuis en vragen naar een medewerker<br />
van het verenigingenloket.<br />
Deze uitleenvoorwaarden treden in werking met ingang van 1 juli 2005.<br />
Datum:<br />
Plaats:<br />
Handtekening:<br />
In te vullen door de gemeente:<br />
Commercieel / Cultureel<br />
september 2008
Change language