RICHTLIJN Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en ... - NVOG

NVOG
Nederlandse Vereniging voor
Obstetrie en Gynaecologie
RICHTLIJN
Habituele abortus
No 20
januari 1999
1 OMSCHRIJVING VAN HET
PROBLEEM
1.1 Definities
De WHO-definitie van spontane
abortus – expulsie van een embryo
(inclusief lege vruchtzak en mola) of
foetus met een gewicht van 500 gram
of minder (overeenkomend met
ongeveer 20-22 weken) – is van
epidemiologisch belang. Bij vroege
spontane abortus (tot ongeveer 12
weken) zijn er meestal embryonale
factoren in het spel, terwijl bij late
spontane abortus (intra-uteriene
vruchtdood na ongeveer 12 weken) de
kans groter is dat maternale factoren
een rol spelen. De WHO- definitie
heeft met betrekking tot deze
maternale factoren meer praktische
betekenis dan de in Nederland veelal
gehanteerde grens van 16 weken voor
de abortusperiode.
Habituele abortus wordt gedefinieerd
door drie of meer achtereenvolgende
spontane abortussen. Het onderscheid
tussen primair en secundair berust op
een eerder doorgemaakte partus.
1.2 Incidentie
Ongeveer 60% van alle concepties
verdwijnt voor het einde van het eerste
trimester. Een belangrijk deel gaat
verloren nog voordat de menstruatie
uitblijft; men spreekt dan van
subklinische zwangerschap resp.
`menstrual abortion'. Van alle klinisch
gediagnosticeerde zwangerschappen
eindigt ongeveer 15% in een spontane
abortus. Na twee opeenvolgende
spontane abortussen stijgt het risico
naar 17-35% en na drie tot 25-46%
(1-3). De belangrijkste voorspellende
factor voor spontane abortus is een
voorafgaande abortus (4).
De verwachte kans op habituele
abortus is 0,34%, de geobserveerde
incidentie 0,5-1,0%. Daarom kan
habituele abortus maar ten dele door
toeval worden verklaard en moet er
in ongeveer de helft van de gevallen
sprake zijn van een onderliggende
oorzaak of van aanvullende
risicofactoren.
1.3 Doel van de diagnostiek
De diagnostiek bij habituele abortus
is gericht op het opsporen van
risicofactoren die de kans op
spontane abortus vergroten. Een
mogelijk therapeutisch effect kan
alleen gebaseerd zijn op de
verwachting dat eliminatie van de
betreffende risicofactor de prognose
verbetert. Omdat het abortusrisico al
na twee opeenvolgende miskramen
verhoogd is, en het voorkomen van
risicofactoren na `ten minste twee' of
`ten minste drie' miskramen even
groot is, bestaat er een tendens het
onderzoek al te starten na twee
opeenvolgende miskramen (5).
2 ANALYSE VAN DE BESCHIKBARE
KENNIS
2.1 Leeftijd van de moeder
Met het stijgen van de maternale
leeftijd groeit de kans op spontane
abortus, tot ongeveer 35% op het
40e jaar. Dit wordt veroorzaakt door
een toename van het aantal
chromosomale afwijkingen bij het
embryo (6).
NVOG-richtlijn nr. 20 januari 1999
Habituele abortus Pagina 1

Nederlandse Vereniging voor
Obstetrie en Gynaecologie
2.2 Obstetrische voorgeschiedenis
Voor het vastleggen van de obstetrische
voorgeschiedenis is de anamnese een goede
leidraad maar op zich niet voldoende.
Het onderscheid tussen een subklinische
zwangerschap (menstrual abortion), lege
vruchtzak (blighted ovum), vroege en late
vruchtdood (waaronder missed abortion) berust op
een hCG-bepaling en echoscopisch en/of
histologisch onderzoek. Daarmee kunnen
periconceptionele of embryonale factoren worden
onderscheiden van maternale factoren (7). De
kans op een doorgaande zwangerschap neemt af
met de toename van het aantal miskramen in de
voorgeschiedenis (3).
2.3 Cytogenetische factoren
Bij cytogenetisch onderzoek van abortusweefsel bij
vroege spontane abortus (tot 12 weken), afkomstig
van genotypisch normale ouders wordt in meer
dan de helft een afwijkend karyogram gevonden
(8). Het betreft voornamelijk trisomie (51%),
monosomie X (20%), polyploïdie (21%) en andere
afwijkingen (8%). Deze afwijkingen hebben echter
geen neiging tot herhaling. Bij ouders met een
normaal karyogram vormt habituele abortus op
zich geen indicatie voor antenatale diagnostiek in
een volgende zwangerschap.
De individuele kans dat er bij de ouders een
gebalanceerde chromosomale afwijking aanwezig
is, is al na twee spontane abortussen verhoogd
(2,3% na twee, en 2,6% na drie of meer spontane
abortussen) ten opzichte van de incidentie in de
totale populatie (minder dan 0,5%) (9). Het
betreffen gebalanceerde translocatie (75%),
mozaïcisme van het X-chromosoom (12%) en
inversies (13%), die vaker bij de vrouw worden
gevonden dan bij de man. Een gebalanceerde
structurele chromosomale afwijking bij een van de
aanstaande ouders kan aanleiding zijn tot een
ongebalanceerde chromosomale afwijking bij het
kind die gepaard gaat met multipele aangeboren
afwijkingen. Karyotypering van de beide ouders
wordt daarom van genetische zijde al na twee
miskramen bepleit, ook al heeft het ouderpaar
reeds fenotypisch normaal nageslacht (10, 11). Bij
een afwijkend karyogram bij een van de ouders is
genetisch advies, onderzoek bij familieleden en
antenatale diagnostiek in een volgende
zwangerschap geïndiceerd.
2.4 Endocriene factoren
– Corpus-luteum-insufficiëntie
Er is geen consensus over de pathofysiologie, de
diagnostiek en de behandeling van luteale
insufficiëntie (2). Met behulp van
hormoonbepalingen in de pre-implantatiefase
werden geen verschillen gezien tussen normale
zwangerschappen en spontane abortussen (12). In
een meta-analyse van zes trials betreffende
progesteronsubstitutie kon geen therapeutisch
effect worden aangetoond (13). Bij spontane
zwangerschap na habituele abortus is er dus geen
bewijs om behandeling met progesteron of hCG te
rechtvaardigen.
– Schildklierafwijkingen
Hypo- en hyperthyroïdie worden slechts zelden
gevonden bij vrouwen met habituele abortus. Er
zijn geen overtuigende gegevens om het verband
tussen tevoren onbekende schildklierafwijkingen
en habituele abortus aannemelijk te maken.
– Diabetes mellitus
Alleen bij patiënten met diabetes mellitus die slecht
zijn ingesteld, is de kans op spontane abortus
verhoogd. Wanneer de patiënt voor de conceptie
goed is ingesteld is het abortusrisico
genormaliseerd (14). Hyperglykemie heeft een
direct embryotoxisch effect. Niet-manifeste
diabetes heeft geen verhoogd risico. Daarom is
een glucosetoleratietest bij habituele abortus niet
zinvol.
– Hoge LH-waarden/polycysteuze ovaria
Hoge LH-waarden in de mid-folliculaire fase van
de cyclus zijn gerelateerd aan een verhoogde kans
op spontane abortus (15). In prospectief
onderzoek bij patiënten met habituele abortus
werden zowel polycysteuze ovaria als hoge LHwaarden
in de ochtendurine frequenter vastgesteld
(16). Suppressie van LH met behulp van GnRHanalogen
in combinatie met gonadotrofinen bood
echter geen bescherming tegen spontane abortus
(17). Het vaststellen van verhoogde LH-waarden in
serum of ochtendurine en/of polycysteuze ovaria
bij echoscopisch onderzoek is wel informatief maar
heeft nog geen therapeutische consequenties.
NVOG-richtlijn nr. 20 januari 1999
Habituele abortus Pagina 2

Nederlandse Vereniging voor
Obstetrie en Gynaecologie
2.5 Uteriene factoren
Congenitale uterusanomalieën zoals uterus
(sub-)septus, bicornis en didelphis worden vaker
aangetroffen bij patiënten met habituele abortus
(18, 19), en zwangerschappen in een dergelijke
uterus eindigen vaker in een spontane abortus
(20). Daarom is een congenitale uterusanomalie
een risicofactor. De veronderstelling dat spontane
abortus bij een uterusanomalie wordt veroorzaakt
door een niet-optimale placentatie in een slecht
gevasculariseerd septum (vroege abortus) of door
ruimtegebrek (late abortus) is speculatief. Ook de
betekenis van myomen, DES-uterus, intra-uteriene
adhesies en cervixinsufficiëntie is nog onduidelijk.
Er is nooit onomstotelijk bewezen dat chirurgische
correctie van anatomische afwijkingen, zoals
bijvoorbeeld de hysteroscopische transsectie van
een septum, de prognose van de zwangerschap
verbetert. Er zijn alleen ongecontroleerde studies
over de prognose na interventie (20-22).
Prospectief gerandomiseerd onderzoek over dit
onderwerp is helaas niet verricht.
Tegen die achtergrond is het de vraag of er wel
diagnostiek naar het voorkomen van uteriene
afwijkingen gedaan moet worden. Om na te gaan
of er sprake is van risicofactoren lijkt dat
gerechtvaardigd. De prognostische consequenties
van therapie is echter, zoals gesteld, nog
onduidelijk. De diagnostiek dient daarom zo weinig
invasief mogelijk te zijn. Gezien het non-invasieve
karakter geniet vaginale echoscopie de voorkeur.
2.6 Infecties
Hoewel verschillende micro-organismen een rol
kunnen spelen bij incidentele spontane abortus, is
het zeer onwaarschijnlijk dat infecties vna de
moeder habituele abortus kunnen veroorzaken.
(23)
2.7 Immunologische factoren
– Antifosfolipidesyndroom
Antifosfolipide-antilichamen, zoals lupusanticoagulans
(LAC) en anticardiolipine- (ACA-)
IgG en IgM zijn geassocieerd met trombose,
trombocytopenie en habituele abortus (veroorzaakt
door intervilleuze trombose, fibrinoïde deposities
en placentaire infarcering). Bij 15% van de
patiënten met habituele abortus zijn deze
antilichamen aanwezig en is de kans op spontane
abortus in die groep 70-90% (24, 25).
In een prospectief gerandomiseerde studie bleek
de behandeling met een combinatie van heparine
(2× per dag 5000 E subcutaan) en aspirine (75 mg
per dag) beter dan aspirine alleen (71 vs 42%
doorgaande zwangerschappen) (26). Voor de
diagnostiek wordt gebruik gemaakt van LAC, ACA
(IgG en IgM), APTT en de meer gevoelige DRVVT
(dilute Russel's viper venom time) (27). De
metingen dienen op twee onafhankelijke
tijdstippen met een interval van ten minste 8
weken afwijkend te zijn. Deze bepalingen worden
bij voorkeur niet verricht tijdens infecties en niet
binnen tien weken na de zwangerschap. Als de
APTT niet verlengd is sluit dat het
antifosfolipidesyndroom niet geheel uit. De
bepaling van anti-DNA en antinucleaire antistoffen
(ANA) is onvoldoende specifiek (28).
– Blocking factor en HLA
Er zijn onvoldoende wetenschappelijke
argumenten om enige betekenis toe te kennen aan
stoornissen in de immuunrespons, zoals
onvoldoende blocking factor, cytotoxische
antilichamen of HLA-compatibiliteit (2). Aan
immunotherapie in de vorm van immunisatie met
leukocyten van de vader of gepoolde donoren zijn
bovendien risico's verbonden.
– Bloedgroepincompatibiliteit
Bloedgroepincompatibiliteit speelt geen rol bij het
ontstaan van habituele abortus, met uitzondering
van bloedgroep-antilichamen anti-P. Dit is een
zeer zeldzaam aandoening die slechts in enkele
families voorkomt (29).
2.8 Trombofilie
Bij familiaire trombofilie die berust op antitrombine-
III-deficiëntie, proteïne-C-deficiëntie, proteïne-Sdeficiëntie
of `activated protein C (APC)'-
resistentie met factor-V-Leiden-mutatie, eindigt de
zwangerschap in vergelijking met een
controlegroep vaker in spontane abortus of late
intra-uteriene vruchtdood (30). Dat is ook het geval
bij factor-XII-deficiëntie (31). Bij trombofilie is de
anamnese belangrijk, maar er zijn patiënten
zonder klinisch manifeste trombose of embolie in
de (familie-)anamnese. De bepalingen worden bij
voorkeur niet verricht tijdens pilgebruik en niet
binnen tien weken na een zwangerschap.
Het is nog onbekend of behandeling van
trombofilie met heparine subcutaan invloed heeft
op het abortusrisico.
Genoemde vormen van familiaire trombofilie zijn
relatief zeldzaam en hebben een autosomaal
dominante overerfbaarheid.
NVOG-richtlijn nr. 20 januari 1999
Habituele abortus Pagina 3

Nederlandse Vereniging voor
Obstetrie en Gynaecologie
Uitzondering is de APC-resistentie die relatief vaak
voorkomt in de algemene populatie (2-7%)
(32, 33).
2.9 Metabole en toxische factoren
– Hyperhomocysteïnemie
Bij vrouwen met een habituele abortus wordt in
nuchtere toestand of na methioninebelasting vaker
een verhoogde homocysteïnespiegel gevonden
dan bij vrouwen met een ongestoorde obstetrische
anamnese (34). Met foliumzuur en/of vitamine B6
is de hyperhomocysteïnemie te corrigeren en lijkt
tevens het abortusrisico af te nemen (35). Het
aangrijpingsmechanisme is nog onduidelijk en een
prospectieve, gerandomiseerde studie naar het
therapeutisch effect bij habituele abortus is niet
verricht.
Een aantal patiënten met verhoogd risico op
hyperhomocysteïnemie kan tegenwoordig
opgespoord worden door middel van genetisch
onderzoek. Bij hen is een genmutatie
verantwoordelijk voor een gestoorde
enzymwerking, waardoor remethylering van
homocysteïne naar methionine verminderd is (36).
– De ziekte van Wilson
De ziekte van Wilson is een zeldzame autosomaal
recessieve stofwisselingsziekte die gekenmerkt
wordt door een verlaagde ceruloplasminespiegel
(

Nederlandse Vereniging voor
Obstetrie en Gynaecologie
Een kleine verhoging van het relatieve risico
vergroot het aantal habituele abortussen in sterke
mate. Het belang van een gezonde levensstijl met
een gezonde voeding tijdens de fase van
conceptie en organogenese blijkt ook uit
dierexperimenteel onderzoek (41).
3 MINIMAAL VEREISTE ZORG
Na drie opeenvolgende miskramen bij dezelfde
partner dient onderzoek naar het bestaan van
risicofactoren gestart te worden. Uitzondering is
karyotypering van beide partners, een onderzoek
dat reeds na twee opeenvolgende miskramen
aangeboden dient te worden. Bij paren met een
habituele abortus wordt diagnostiek ingezet
conform de in de tweede kolom van tabel 1
genoemde adviezen. Alleen indien de minimaal
vereiste diagnostiek er aanleiding toe geeft kan
aanvullend onderzoek plaatsvinden zoals vermeld
in de derde kolom van de tabel. Deze richtlijn heeft
alleen betrekking op het specifieke onderzoek naar
risicofactoren bij paren met habituele abortus. Het
algemene beleid ten aanzien van de diagnostiek
en de behandeling van patiënten met bloedverlies
in de jonge zwangerschap, alsmede de psychische
begeleiding bij rouwverwerking vallen buiten de
scoop van deze richtlijn. Hiervoor kan o.a.
verwezen worden naar de recent herziene
standaard over miskraam van het Nederlands
Huisartsengenootschap (42).
4 VUISTREGELS
1 Habituele abortus behelst meer dan alleen
`driemaal een abortus' en verdient daarom nader
onderzoek.
2 Bij dit onderzoek is de (familie-)anamnese
essentieel, aangezien habituele abortus de eerste
manifestatie kan zijn van een onderliggende
aandoening.
3 De mogelijkheid van karyotypering om een
gebalanceerde structurele chromosoomafwijking
bij een van de aanstaande ouders uit te sluiten
dient al na twee opeenvolgende klinische
abortussen ter sprake gebracht te worden.
4 Een behandeling is alleen effectief als bewezen is
dat daarmee het abortusrisico significant wordt
teruggebracht.
LITERATUUR
1 Stirrat GM. Recurrent miscarriage I: definition and
epidemiology. Lancet 1990; 336: 673-5.
2 Stirrat GM. Recurrent miscarriage II: clinical
associations, causes and management. Lancet
1990; 336: 728-33.
3 Clifford K, Rai R, Regan L. Future outcome in
unexplained recurrent first trimester miscarriage.
Hum Reprod 1997; 12: 387-9.
4 Regan L, Braude PR and Trembath PL. Influence
of past reproductive performance on risk of
spontaneous abortion. Br Med J 1989; 299: 541-5.
5 Coulam CB. Immunologic tests in the evaluation of
reproductive disorders: a critical review. Am J
Reprod Immunol 1991; 26: 23-7.
6 Hansen JP. Older maternal age and pregnancy
outcome: a review of the literature. Obstet Gynecol
Survey 1986; 41: 726-42.
7 Hustin J, Kadri R and Jauniaux E. Spontaneous
and habitual abortion – a pathologist's point of
view. Early Pregn Biol and Med 1996; 2: 85-95.
8 Tharapel AT, Tharapel SA, Bannerman RM.
Recurrent pregnancy losses and parental
chromosome abnormalities: a review. Br J Obstet
Gynaecol 1985; 92: 899-914.
9 De Braekeleer M, Dao TN. Cytogenetic studies in
couples experiencing repeated pregnancy losses.
Human Reprod 1990; 5: 519-28.
10 Overeenkomst Klinische Genetica in Nederland
anno 1996; indicaties en machtigingen. Vereniging
van Stichtingen Klinische Genetica i.o.
Zorgverzekeraars Nederland 1995.
11 Van Langen IM, Wildschut HIJ, Van Hemel JO. De
waarde van chromosoomonderzoek bij ouderparen
met twee spontane abortus in de anamnese. Ned
Tijdschr Obstet Gyn 1995; 108: 293-6.
12 Baird DD, Weinberg CR, Wilcox AJ,
McConnaughey DR, Musey PI, Collins DC.
Hormonal profiles of natural conception cycles
ending in early unrecognised pregnancy loss. J
Clin Endocrinol Metab 1991; 72: 793-800.
13 Goldstein P, Berrier J, Posen S, Sacks HS,
Chalmers TC. A meta-analysis of randomized
control trials of progestational agents in pregnancy.
Br J Obstet Gynaecol 1989; 96: 265-74.
14 Mills JL, Simpson JL, Driscol SG, et al. Incidence
of spontaneous abortion among normal women
and insulin- dependent diabetic women whose
pregnancies were identified within 21 days of
conception. N Engl J Med 1988; 319: 1617-23.
NVOG-richtlijn nr. 20 januari 1999
Habituele abortus Pagina 5

Nederlandse Vereniging voor
Obstetrie en Gynaecologie
15 Regan L, Owen EJ, Jacobs HS. Hypersecretion of
luteinising hormone, infertility and miscarriage.
Lancet 1990; 336: 1141-4.
16 Clifford K, Rai R, Watson H, Regan L. An
informative protocol for the investigation of
recurrent miscarriage: preliminary experience of
500 consecutive cases. Human Reprod 1994; 9:
1328-32.
17 Clifford K, Rai RS, Watson H, Franks S, Regan L.
Does suppressing luteinising hormone secretion
reduce the miscarriage rate Results of a
randomised controlled trial. Br Med J 1996; 312:
1508-11.
18 Stein AL, March CM Pregnancy outcome in
women with Mullerial duct anomalies. J Reprod
Med 1990; 35: 411- 4.
19 Acién P. Incidence of mullearian defects in fertile
and infertile women. Hum Reprod
1997; 12: 1372-6.
20 Ludmir J, Samuels P, Brooks S, Mennuti MT.
Pregnancy outcome of patients with uncorrected
uterine anomalies managed in a high-risk obstetric
setting. Obstet Gynecol 1990; 75: 906-10.
21 March CRM, Israel R. Hysteroscopic management
of recurrent abortion caused by septate uterus. Am
J Obstet Gynecol 1987; 156: 834-42.
22 Jacobsen LJ, De Cherney A. Results of
conventional nad hysteroscopic surgery. Hum
Reprod 1997; 12: 1376-81.
23 Charles D, Larsen B. Spontaneous abortion as a
result of infection. In: Huisjes HJ, LindT, eds. Early
pregnancy failure. Churchill Livingstone
1990; p 161-76.
24 Rai RS, Clifford K, Cohen H, Regan L. High
prospective fetal loss rate in untreated pregnancies
of women with recurrent miscarriage and
antiphopholipid antibodies. Human Reprod
1995; 10: 3301-4.
25 Yetman DL, Kutteh WH. Antiphospholipid antibody
panels and recurrent pregnancy loss: prevalence
of anticardiolopin antibodies compared with other
antiphopholipid antibodies. Fertil Steril
1996; 66: 540-6.
26 Rai RS, Cohen H, Dave M, Regan L. Randomised
controlled trial of aspirin and aspirin plus heparin in
pregnant women with recurrent miscarriage
associated with phospholipid antibodies (or
antiphospholipid antibodies). Br Med J 1997; 314:
253-7.
27 Rai RS, Regan L, Clifford K, Pickering W, Dave M,
Mackie I, McNally T, Cohen H. Antiphospholipid
antibodies and β2-glycoprotein-I in 500 women with
recurrent miscarriage: results of a comprehensive
screening approach. Human Reprod 1995; 8:
2001-5.
28 Geva E, Amit A, Lerner-Geva L, Lessing JB.
Autoimmunity and reproduction. Fertil Steril 1997;
4: 599-611.
29 Rock JA, Shirey RS, Brain HG, et al.
Plasmapheresis for the treatment of repeated early
pregnancy wastage associated with anti-P. Obstet
Gynecol 1985; 66: 57-60 suppl.
30 Preston FE, Rosendaal FR, Walker ID, et al.
Increased fetal loss in women with heritable
thrombophilia. Lancet 1996; 348: 913-6.
31 Younis JS, Ohel G, Brenner B, Ben-Ami M.
Familial thrombophilia – the scientific rationale for
thrombophylaxis in recurrent pregnancy loss Hum
Reprod 1997; 12: 1389-90.
32 Brenner B, Mandel H, Lanir N, Younis J, Rothbart
H, Ohel G, Blumenfeld Z. Activated protein C
resistence can be associated with recurrent fetal
loss. Br J Haematol 1997; 3: 551-4.
33 Braulke I, Pruggmayer M, Mellon P, Hinney B,
Kostering H, Gunther E. Factor XII (Hageman)
deficiency in women with habitual abortion: new
subpopulation of recurrent aborters Fertil Steril
1993; 59: 98-101.
34 Wouters MGAJ, Boers GHJ, Blom HJ, Trijbels
FJM, Thomas ChMG, Borm GF,
Steegers-Theunissen RPM, Eskes TKAB.
Hyperhomocysteinemia: a risk factor in women
with unexplained recurrent early pregnancy loss.
Fertil Steril 1993; 60: 820-5.
35 Wouters MGAJ. Recurrent miscarriage and
hyperhomocysteinemia. Proefschrift. Universiteit
Nijmegen, 1996.
36 Nelen WLDM, Steegers EAP, Eskes TKAB, Blom
HJ. Genetic risk factor for unexplained recurrent
early pregnancy loss. Lancet 1997; 350: 861.
37 Schagen van Leeuwen JH, Christiaens GCML,
Hoogenraad TU. Recurrent abortion and the
diagnosis of Wilson disease. Obstet Gynecol 1991;
78: 547-9.
38 Hughes EG, Brennan BG. Does cigarette smoking
impair natural or assisted fecundity Fertil Steril
1996; 66: 679-89.
39 Zhang H, Bracken MB. Tree-based, two-stage risk
factor analysis for spontaneous abortion. Am J
Epidemiol 1996; 144: 989-96.
40 Golding J. Children of the Nineties: a resource for
assessing the magnitude of long-term effects of
prenatal, perinatal and subsequent events.
Contemp Rev Obstet Gynaecol 1996; 8: 89-92.
NVOG-richtlijn nr. 20 januari 1999
Habituele abortus Pagina 6

Nederlandse Vereniging voor
Obstetrie en Gynaecologie
41 Ferrari DA, Gilles PA, Klein NW, Nadler D, Weeks
BS, Lammi-Keefe CJ, Hillmann RE, Carey SW,
Ying YK, Maier D, Olsen P, Memple DW,
Greenstein R, Muechler EK, Miller RK, Mariona
FG. Rat embryo development on human sera is
related to numbers of previous spontaneous
abortions and nutritional factors. Am J Obstet
Gynecol 1994; 170: 228-36.
42 Flikweert S, Meijer LJ, De Haan M, Wiersma Tj.
NHG-Standaard Miskraam (eerste herziening).
Huisarts Wet 1997; 40: 661-70.
© 1998 Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en
Gynaecologie.
Deze richtlijn, ontwikkeld door de Commissie
Kwaliteit NVOG onder eindverantwoordelijkheid
van het Bestuur van de Nederlandse Vereniging
voor Obstetrie en Gynaecologie, is vastgesteld in
de 560e ledenvergadering d.d. 24 september 1998
te Utrecht. Deze richtlijn is namens de Werkgroep
Voortplantingsendocrinologie en Fertiliteit (sectie
De Jonge Zwangerschap) opgesteld door
dr.N.Exalto en dr.C.J.C.M.Hamilton.
NVOG-richtlijnen beschrijven een minimum van
zorg te verlenen door een gynaecoloog in
gemiddelde omstandigheden. Zij hebben een
adviserend karakter. Een gynaecoloog kan
geargumenteerd afwijken van een richtlijn wanneer
concrete omstandigheden dat noodzakelijk maken.
Dat kan onder meer het geval zijn wanneer een
gynaecoloog tegemoet moet komen aan de
objectieve noden en/of subjectieve behoeften van
een individuele patiënt. Beleid op instellingsniveau
kan er incidenteel toe leiden dat (volledige) lokale
toepassing van een richtlijn niet mogelijk is. De
geldigheid van deze richtlijn eindigt uiterlijk vijf jaar
na dagtekening of zoveel eerder de van
toepassing zijnde wetgeving verandert.
Dagtekening 1 december 1998
NEDERLANDSE VERENIGING VOOR
OBSTETRIE EN GYNAECOLOGIE
Lomanlaan 103
Postbus 20061, 3502 LB Utrecht.
http://www.nvog.nl
NVOG-richtlijn nr. 20 januari 1999
Habituele abortus Pagina 7