perinatale club n° 6 - UZ Gent

PERINATALE CLUB
N° 6
1 7 o k t o b e r 2 0 0 6
&
P* centrum UZ Gent
De teksten van de perinatale clubs zijn vrij beschikbaar op de webstek
http://www.neonatologie.ugent.be onder de rubriek “perinatale clubs”

PERINATALE CLUB N° 6
“Holiday Inn”
Akkerhage 2 B-9000 Gent
Tel 09 / 222 58 85
Fax 09 / 220 12 22
DINSDAG 17 OKTOBER 2006
19:30 - 22:30
19.30 – 20.30 buffet aangeboden door Nestlé & Organon
20.30 – 22.30 Perinatale Club N° 6
20.30 – 21.30 “Perinataal Beleid bij Peripartale Asfyxie”
Yves Jacquemyn (UZ Antwerpen) & Alexandra Zecic (UZ Gent)
21.30 – 22.30 “Perinataal Beleid bij Foetale Nierpatologie”
Martine Casteels (AZ Maria Middelares) & Linde Goossens (UZ Gent)
22.30 Einde
Accreditering werd aangevraagd voor gynaecologen en kinderartsen
2

Perinataal beleid bij asfyxie
- verloskundige aspecten -
Yves Jacquemyn
Gynaecologie – Verloskunde
Universitair Ziekenhuis Antwerpen
Wilrijkstraat 10
2650 Edegem

De meeste gevallen van foetale sterfte blijken op te treden bij relatief laag
risicozwangerschappen.
In onderstaande tekst zal eerst worden ingegaan op de begrippen foetale nood en asfyxie,
vervolgens wordt de methode beschreven waarmee deze processen kunnen worden
opgespoord en tot slot wordt de verloskundige aanpak van het probleem behandeld.
Bij voldragen kinderen met matige tot ernstige neonatale encephalopathie blijkt 42 %
tijdens de arbeid een suboptimale foetale bewaking gekregen te hebben. Daarmee is een
ondermaatse foetale bewaking de meest frequente direct aanwijsbare factor die bijdraagt
aan het ontstaan van een encephalopathie. Daar waar het voor de verloskundige foetale
nood, in het engels’ fetal distress’ betreft, spreekt de kinderarts van asfyxie, ‘birth
asphyxia’.
In december 2005 vaardigde de American College of Obstetrics and Gynecology een
Committee Opinion uit waarin gesteld werd dat de term ‘fetal distress’ weinig precies en
niet specifiek is. Het gebruik van deze term op basis van foetale bewaking gaat gepaard
met een lage positief predictieve waarde, zelfs bij hoogrisico populaties. Men stelt voor
‘fetal distress’ te vervangen door ‘non reasuring fetal status’ waarbij dit niet
geruststellende foetale patroon wordt gevolgd door een verdere beschrijving van de
bevindingen zoals herhaalde variabele deceleraties, foetale tachycardie of bradycardie,
late deceleraties of een laag biofysisch profiel. Daar waar foetale nood steeds refereerde
naar een zieke foetus refereert een niet geruststellende foetale status eigenlijk naar de
interpretatie door de clinicus; Het is immers de clinicus die niet gerustgesteld wordt door
de bevindingen.
De term erkent dan ook de imprecisie die eigen is aan de interpretatie van de gegevens.
Het kan dus best zijn dat in geval van een niet geruststellende foetale status een levendig
en gezond kind geboren wordt.
De ACOG stelt voor de niet specifieke term geboorte asfyxie niet langer te gebruiken.
Er zou enkel nog gebruik mogen gemaakt worden van de opgestelde criteria nodig om
een acuut intrapartaal hypoxisch gebeuren als verantwoordelijk voor hersenverlamming
(cerebral palsy) te stellen. Deze criteria zijn als volgt :
Essentiële criteria (aan alle 4 moet voldaan worden)
4

- de aanwezigheid van metabole acidose in foetaal arterieel navelstrengbloed dat
bekomen wordt tijdens de bevalling waarbij de pH beneden de 7 en het base
deficiet meer dan 12 mmol/l moet zijn.
- Het vroegtijdig ontstaan van ernstige of matige encephalopathie bij een
pasgeborene van 34 of meer weken zwangerschapsleeftijd.
- Het ontstaan van hersenverlamming van het spastische, quadriplegische of
diskinetische type. Andere types zijn over het algemeen niet veroorzaakt door
intrapartum hypoxie.
- Exclusie van andere identificeerbare oorzaken zoals trauma, stollingsstoornissen,
infectieuze oorzaken of erfelijke aandoeningen.
Er zijn ook een aantal criteria die allen tezamen een intrapartale etiologie suggereren of
althans aannemelijk maken wat wil zeggen dat het ontstaan van het letsel in de tijd tussen
0 en 48 uur voor de bevalling is gerezen maar ze zijn niet specifiek.
- Een aanwijsbare hypoxische gebeurtenis onmiddellijk voor of tijdens de arbeid.
- Een plotse en blijvende foetale bradycardie of het afwezig zijn van de foetale
hartslag variabiliteit en persisterende late of variabele deceleraties, meestal na een
duidelijk hypoxisch moment wanneer tevoren het patroon normaal was.
- Een Apgar score van 0 tot en met 3 na 5 minuten.
- Het ontstaan van een multisysteemfalen binnen de 72 uur na de geboorte.
- Vroegtijdige beeldvormende onderzoeken die acute niet focale cerebrale
afwijkingen in het licht brengen.
Dit alles wijst erop dat bij vermoeden van asfyxie het erg belangrijk is de arteriële
navelstreng pH te meten, anders kan men ook niet aantonen dat er bijvoorbeeld geen
sprake is van metabole acidose.
Natuurlijk is het nodig opdat foetale bewaking effectief zou zijn : de test correct wordt
uitgevoerd, de resultaten juist worden geïnterpreteerd en tot slot dat de interpretatie tot
een correct handelen leidt.
Hoe kan men nu een mogelijke foetale nood opsporen tijdens de arbeid. Meerdere
mogelijkheden staan hiervoor ter beschikking, waaronder de intermittente auscultatie,
5

intermittent CTG, continu CTG, CTG gecombineerd met micro bloedonderzoek, CTG in
combinatie met lactaatbepalingen, CTG in combinatie met ST segment analyse, CTG
tezamen met zuurstofsaturatiemeting. Om deze methoden goed te evalueren zou men in
een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek, de invloed van het al of niet gebruiken van
de methode, op asfyxie, metabole acidose, perinatale sterfte, neonatale encephalopathie,
neonatale convulsies en eventuele andere complicaties waaronder ook maternele zoals
sectio, vaginale kunstverlossing moeten bepalen. Voor de meeste methoden is dergelijk
grootschalig opgezet onderzoek niet voorhanden.
Geen enkel gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek heeft ooit de optie niet bewaken
vergeleken met cardiotocografie.
Vergelijkingen tussen intermittente auscultatie of cardiotocografie en continue
cardiotocografie zijn ter beschikking in meerdere overzichten en evidence based
guidelines zoals die van het engelse Royal College of Obstetrics and Gynecology van
2001 en de richtlijn over intrapartale en foetale bewaking door the Royal Australian and
New Zealand College of Obstetricians and Gynecologists uit 2006.
Hierin wordt duidelijk dat een cardiotocografie moet aangelegd worden onder de vorm
van continue electronische foetale bewaking bij elke hoog risicozwangerschap. Dit houdt
ondermeer in :
Hypertensie, diabetes, bloedverlies, nier- en hartziekten, groeivertraging,
oligohydramnios, meerlingen, stuitligging, infectie, het gebruik van een epidurale
anesthesie, elke littenuterus, elk gebruik van Oxcytocine, aanwezigheid van meconiaal
vruchtwater of een postterme partus. In andere gevallen kan volstaan worden met
intermittente ausculatie.
Onder intermittente auscultatie wordt verstaan het luisteren met een dopplertoestel op
luidsprekerstand en niet met de stetoscoop van Pinard. Men luistert van bij het einde van
de contractie gedurende ten minste 30 seconden, herhaalt dit tijdens de ontsluitingsfase
tenminste om de 15 tot 30 min, tijdens de uitdrijving ten minste om de 5 min en op het
einde van de uitdrijving na elke contractie.
Uit de meest recente update van de Cochrane blijkt dat continu CTG tijdens de arbeid
leidt tot halvering van het aantal neonatale convulsies (relatief risico 0.50 ; 95 %
betrouwbaarheidsinterval 0.31 -0.80). Er is geen verschil op gebied van
6

hersenverlamming of perinatale sterfte. Wel worden meer sectio’s verricht (relatief risico
1.66, 95 % betrouwbaarheidsinterval 0.97 – 3.11) evenals meer vaginale
kunstverlossingen (relatief risico 1.16, 95 % betrouwbaarheidsinterval 1.01 – 1.32). Het
ter beschikking staan van microbloedonderzoek had geen enkele invloed op de uitkomst.
Het is niet te verwachten dat een statistisch significante daling in mortaliteit zou gezien
worden na het gebruik van cardiotocografie omdat zelfs de totale populatie van alle ter
beschikking staande trials (momenteel 33513 patiënten in 11 trials) onvoldoende
statistische power heeft om de daling aan te tonen.
Ervan uitgaande dat de perinatale sterfte ongeveer 8/1000 levend geborene bedraagt en
dat 10 % hiervan intrapartum optreedt, dus 0.8/1000 levend geborenen, kan men
berekenen dat om 25 % vermindering aan te tonen met bijvoorbeeld intermittente
auscultatie versus cardiotocografie met 80 % power en 5 % type I fout, men 56000
vrouwen zouden moeten randomiseren.
Een zeer gestandardiseerde interpretatie van het cardiotocogram is essentieel. Men dient
te beschrijven :
- de basislijn : de gemiddelde hartfrekwentie afgerond op 5 slagen/minuut
gedurende een segment van 10 min waarbij geen rekening wordt gehouden met
periodische of episodische veranderingen, periode van uitgesproken variabiliteit,
segmenten van de basislijn die meer dan 25 slagen per minuut verschillen. De
basislijn moet gedurende minimum 2 minuten aanwezig zijn in elk segment van
10 minuten.
- De variabiliteit : het betreft fluctuaties in de foetale hartslag die ten minste 2 x per
minuut of frekwenter optreden. Variabiliteit wordt visueel gekwantificeerd als de
piek tot dalamplitude in slagen/minuut.
o Men zegt dat zij afwezig is wanneer geen amplitude kan worden
Vastgesteld
o Minimaal is wanneer de amplitude 5 of minder slagen/minuut is.
o Matig of normaal is wanneer de amplitude tussen 5-6 slagen/minuut is.
o Uitgesproken (saltatoor) met een amplitude van meer dan 25
slagen.minuut.
7

-Acceleraties
Het betreft een visueel duidelijke toename van de hartfrequentie, tussen begin en piek
verloopt minder dan 30 seconden. De duur van de acceleratie wordt gedefinieerd als de
tijd van het begin van de verandering van de basislijn tot de basislijn terug wordt bereikt.
Bij een zwangerschapsduur vanaf 32 weken moet een acceleratie ten minste 15 slagen per
minuut boven de basislijn liggen en tenminste 15 seconden duren maar minder dan 2
minuten. Voor 32 weken zwangerschapsduur wordt de piek (acme) reeds bereikt
wanneer 10 slagen per minuut boven de basislijn wordt gegaan en volstaat een duur van
10 seconden om van een acceleratie te spreken, maar minder dan 2 minuten. Een
verlengde acceleratie duurt 2 minuten of meer maar minder dan 10 minuten. Meer dan
10 minuten is een stijging van de basislijn.
-Bradycardie
Dit betreft een foetale hartslagfrekwentie van minder dan 110 slagen per minuut.
-Vroege deceleratie
Deze kan enkel beschreven worden in associatie met een uteruscontractie, het betreft een
visueel duidelijke graduele (van begin tot nadir 30 seconden of meer), vermindering in
foetale hartslag met terugkeer naar de basislijn. Het nadir van de deceleratie valt samen
met de piek van de contractie.
-Late deceleratie
Deze wordt beschreven in associatie met een uteruscontractie en is een visueel duidelijke
graduele, van begin tot nadir 30 seconden of meer, vermindering in foetale hartslag met
terugkeer naar de basislijn. Begin nadir en herstel van de deceleratie caller samen met
respectievelijk, begin piek en einde van de contractie.
-Tachycardie
Dit is een basale hartfrequentie van groter dan 160 slagen/minuut.
-Variabele deceleratie
Dit betreft een abrupte, visueel duidelijke afname van de foetale hartfrekwentie beneden
de basislijn waar het nadir in minder dan 30 seconden wodt bereikt. De vermindering is
15 slagen of meer per minuut en duurt 15 seconden of meer, maar minder dan 2 minuten.
8

-Verlengde deceleratie
Dit is een visueel duidelijke vermindering in de foetale hartslag beneden de basislijn, de
deceleratie ligt 15 slagen per minuut of meer en duurt 2 minuten of meer maar minder
dan 10 minuten van het begin tot het herstel na de basislijn.
Het structureren van de interpretatie van het cardiotocogram, bv volgens de in 1986
gepubliceerde FIGO classificatie verbetert de overeenstemming tussen verschillende
interpretatoren.
Belangrijk is om te weten dat er geen enkel cardiotocografisch patroon is dat specifiek is
om asfyxie of cerebral palsy te voorspellen.
Cardiotocografie is een zeer gevoelige maar weinig specifieke methode. Men heeft
aangetoond dat men bijna 500 kunstverlossingen zou verrichten om één hypoxische
encephalopathie te voorkomen. De sensitiviteit bedraagt ongeveer 85 %, de specificiteit
slechts 40-45 % voor foetale hypoxie of metabole acidose. De redenen van dit falen van
de cardiotocografie zijn de niet gestandardiseerde interpretatie, de niet gestandardiseerde
aanpak bij afwijkingen, de relatief subjectieve interpretatie. De overeenkomst tussen 2
interpreteerders bedraagt slechts 20 tot 30 %, wanneer men dezelfde persoon na twee
maanden vraagt hetzelfde CTG te interpreteren zal men slechts in 21 % van de gevallen
hetzelfde resultaat bekomen. Een gestandardiseerde interpretatie doet de
overeenstemming wel stijgen maar dit vooral voor normale tracés.
Er staan enkele aanvullende technieken ter beschikking voor de interpretatie van het
cardiotocogram zoals de scalp ph, foetale zuurstofsaturatiemeting, foetale
electrocardiogram, schedelstimulatie, lactaatbepaling.
Zuurtegraad ter hoogte van de schedel
Deze methode staat ook bekend als scalp pH of microbloedonderzoek (MBO), in de
Engelstalige literatuur vaak genoemd fetal blood sampling (FBS).
Principe
Tijdens elke contractie treedt een vermindering tot stilstand van de uteroplacentaire
bloedstroom op met gelijktijdige vermindering van de foetoplacentaire gasuitwisseling.
Een daling van pH en PO2 en een stijging van PCo2 en base excess is fysiologisch.
9

Vooral bij een foetus met een beperkte reserve zoals het kind met een intra-uteriene
groeivertraging, ontstaat snel acidose door anaërobe stofwisseling. Bloed genomen ter
hoogte van de schedel heeft de zuurtegraad van capillair bloed die lager is dan ter hoogte
van de vena umbilicalis, de waarde benadert eender die van de arteria umbilicalis maar is
zeker niet identiek. Men moet andere afsnijdwaarden hanteren ter hoogte van de
navelstreng dan ter hoogte van de schedelhuid. De pH-daling is zowel het gevolg van de
accumulatie van CO2 door onvoldoende afvoer (respiratoire acidemie) als van een
toegenomen productie van melkzuur door anaërobe glycolyse (metabole acidose).
Het lichaam tracht deze zuren te bufferen en gebruikt voor dit homeostatisch mechanisme
basen, dit leidt dus tot een vermindering van de voorraad aan basen of een base-tekort
(base-deficit) wat ook kan uitgedrukt worden als een daling van het base-overschot (baseexcess).
Uitvoering
De eerste publicaties over MBO werden door Saling en Schneider in 1967 voorgesteld.
De pH wordt genomen ter hoogte van het voorliggend deel, dit kan zowel ter hoogte van
de stuit als het hoofd zijn. Er bestaat geen internationale consensus over wanneer FBS
moet gebeuren, in principe is dit bij elk CTG verdacht voor hypoxie.
Een schema voorgesteld door Saling wordt in onderstaande tabel gegeven:
CTG-patroon Moment voor MBO Voorwaarde
Acute bradycardie Onmiddellijk
Het voorliggende deel bevindt zich
Late deceleraties
nog niet laag op de bekkenbodem
Variabele deceleraties
Na 3 decelaraties of ten of uitgang, indien dit wel het geval
van > of = 30 BPM
laatste na 10 min. is, dient een vaginale ingreep om
Vroege deceleraties van
onmiddellijk de arbeid te
> of = 60 BPM
beëindigen uitgevoerd te worden in
Variabele deceleraties Na 6 deceleraties of ten
plaats van een MBO.
van < 30 BPM laatste na 20 min.
10

Bij voorkeur dient zich een bloedgasanalyse-apparaat op de verloskamer te bevinden.
MBO wordt enkel bij gebroken vliezen en aandrukkend hoofd of stuit uitgevoerd vanaf
ongeveer 3 cm ontsluiting. De techniek kan zowel in de lithotomiepositie als in zijligging
(Sim’s positie) worden uitgevoerd.
Vaginaal wordt een amnioscoop aangebracht en aangekoppeld op een lichtbron. Het
voorliggend deel wordt met deppers gereinigd. Een laagje paraffine of siliconenolie
wordt aangebracht omdat dit de oppervlaktespanning verhoogt en dan een dikke druppel
bloed ter beschikking komt. Tevens voorkomt dit diffusie van CO2.
Een insnede van max. 3 mm diep, meestal met een speciaal aangepast mesje, wordt
gemaakt en het bloed wordt opgevangen in gehepariniseerde capillairen op een speciale
houder. Eventueel wordt met een depper wat compressie op de insteekwonden
uitgevoerd tot de bloeding gestopt is.
Strikt genomen is het aan te raden vooral bij de eerste pH-meting ook de maternele
veneuze PH te bepalen. Meestal is de foetale scalpwaarde ongeveer 0.1 pH-eenheden
onder de maternele pH.
Maternele metabole acidose ontstaat bij deshydratatie en uitputting, maternele
respiratoire alkalose onder meer bij hyperventilatie.
Interpretatie
De interpretatie dient natuurlijk steeds te geschieden in de klinische context van
ontsluiting, pariteit, aanwezigheid van meconiaal vruchtwater, het vorderen van
ontsluiting en indaling. Meestal worden de criteria van Saling, Kubli en Beard gebruikt:
PH > 7.25: normale toestand indien het CTG afwijkend blijft, dient het onderzoek na 30
min. herhaald te worden.
PH 7.20 – 7.25: dit betreft een grenswaarde, het onderzoek dient binnen 30 min. herhaald
te worden.
PH < 7.20: onmiddellijk ingrijpen.
Evaluatie
Er bestaat geen eenvoudige en duidelijke relatie tussen het cardiotocogram en de pHwaarde;
lagere pH-waarden corresponderen bvb niet steeds met ernstige late deceleraties.
11

Lokaal oedeem en stase van bloed ter hoogte van de schedel kan tot lokale acidose leiden
zodat een pH gemeten wordt die lager is ter hoogte van de scalp dan ter hoogte van de
centrale foetale organen. Foutieve resultaten kunnen ook het gevolg zijn van contact
tussen bloed en lucht: CO2 diffundeert en de pH lijkt vals normaal, in dit geval dan met
in combinatie met een lage PCO2. Bijmenging van vruchtwater, wat alkalisch is, leidt tot
te hoge pH-waarden. Een lage scalp-pH alleen, blijkt geen voorspellende waarde te
hebben voor de foetale uitkomst naar bv. hersenverlamming.
Het grootste probleem van de MBO is dat geen consensus bestaat over wanneer het
onderzoek moet uitgevoerd worden en wanneer het moet herhaald worden. MBO blijft
een momentopname, dit in tegenstelling met bv. ST-analyse en SPO2-registratie.
Oorspronkelijk werd gesteld dat MBO leidt tot minder keizersneden. Meer recent
onderzoek schijnt dit echter tegen te spreken. De eerste studies van de jaren ’80 betreffen
het nieuw invoeren van de MBO-techniek en omvatten ook goed gerandomiseerd
onderzoek. Latere studies uit de jaren ’90 toonden aan dat het terug afschaffen van MBO
in kraamklinieken niet tot verdere stijging van het aantal keizersneden leidt maar het
onderzoek is uit de aard der zaak niet gerandomiseerd. In de tussentijd is een algemene
stijging van een sectiopercentage opgetreden, zijn de criteria wanneer beslist wordt tot
keizersnede over te gaan veranderd en is de drempel verlaagd terwijl de medicolegale
druk toegenomen is zodat de studies uit de jaren ’80 van de vorige eeuw niet meer als
representatief voor de huidige verloskundige praktijk kunnen worden aanzien.
MBO is nooit populair geworden omwille van de vereiste vaardigheid en logistieke steun.
Het onderzoek wordt vaak als onplezierig voor de patiënte ervaren. Zes gerandomiseerde
gecontroleerde onderzoeken hebben cardiotocografie + MBO vergeleken met enkel
hartauscultatie.
Een RCT die enkel cardiotocografie met CTG + MBO vergelijkt, bestaat niet; enkel
stidies die ook een auscultatie arm bevatten.
Uit deze onderzoeken blijkt dat CTG + MBO gepaard gaan met meer sectio dan foetale
auscultatie alleen maar minder dan CTG alleen. De hogere incidentie van keizersnede is
niet enkel voor de indicatie vermeende foetale nood, maar ook voor het niet vorderen van
de baring (dystocie).
12

Vaginale kunstverlossingen komen iets minder voor in de CTG groep wanneer
cardiotocografie wordt vergeleken met auscultatie ; maar meer in de CTG MBO groep
wanneer CTG + MBO wordt vergeleken met auscultatie.
Luchtbellen en klonters in het capillair maken de meting onbetrouwbaar tot onmogelijk.
Wanneer het pH-toestel een calibratieperiode doorloopt, kan geen meting worden
uitgevoerd, de bekende wet van Murphy maakt dat dit nogal eens het geval is net op het
moment dat dringend een MBO bepaald moet worden. Al bij al blijkt in ongeveer 20%
van de gevallen geen betrouwbaar resultaat bekomen kunnen worden.
Respiratoire acidose is onschadelijk, om dit te onderscheiden van metabole acidose moet
de PCO2 mee bepaald worden evenals bij voorkeur het base-excess of base-deficit dat
berekend moet worden.
Er bestaan geen geëvalueerde grenswaarden voor base-deficit op scalpbloed, meestal
worden de waarden van navelstrengbloed (ernstige metabole acidose als base-deficit > 12
mmol/l) gebruikt.
Bij maternogene aciditeit ontstaan vals-positieve waarden door overflow van melkzuur
van de moeder naar de foetus. Dit bestaat bij ongeveer 9% van de PH < 7.2.
De positief predictieve waarde ( PPW) en de snesitiviteit van de schedelpH ( pH < 7.21)
om een umbilicale arteriële pH < 7.0 te voorspellen is slechts 9% en 36 % respectievelijk;
de PPW en sensitiviteit om hypoxisch-ishemische encephalopathie te voorspellen slechts
3% en 50 %
Bij zeer ernstig afwijkende tracés kan het tijdsverloop tussen de beslissing tot MBO en
het bekend worden van het resultaat ( mediaan 18 minuten) de foetale prognose
ongunstige beïnvloeden
13

Contra-indicaties
Foetale stollingsstoornissen zoals bij hemofilie, von Willebrandtziekte, zijn een contraindicatie.
In deze gevallen is foetale dood door verbloeding beschreven. Potentieel
bestaat een risico indien een vacuümextractie zou worden uitgevoerd na FBS, in de
praktijk stelt dit veelal geen probleem. Het infectierisico bij bv. chorio-amnionitis is een
relatieve contra-indicatie. Infecties treden bij < 1% van de MBO op: meestal volstaat
lokale therapie.
Bij HIV en hepatis B en C bestaat een verhoogd risico op verticale transmsiie.
Indien ook een scalpelektrode werd gebruikt, is niet altijd goed te onderscheiden of de
bloedname of de scalpelektrode de bron van de infectie zijn.
14

Zuurstof-saturatiemeting
Deze techniek wordt ook foetale pulsoximetrie of SpO2 genoemd.
Principe
Men meet de arteriële zuurstofverzadiging op continue en niet-invasieve wijze. De
arteriële zuurstofsaturatie SaO2 is de verhouding oxyhemoglobine (HbO2) over
(oxyhemoglobine + deoxyhemoglobine). De foetale SaO2-waarden (10 tot 80 %)
bevinden zich op het steile deel van de zuurstofdissociatiecurve . Omdat de partiële
zuurstofdruk (PO2) vrij laag is.
Een beperkte vermindering van de zuurstofvoorziening zou leiden tot een aanzienlijke
daling van de foetale SaO2. Oxyhemoglobine en deoxyhemoglobine absorberen rood
(bv. een golflengte van 660 nm of 735 nm) en infrarood (bv. een golflengte van 890 of
940 nm) licht verschillend. De lichtbron is een LED (light emiting diode).
De-oxyhemoglobine absorbeert meer rood dan oxyhemoglobine, oxyhemoglobine
absorbeert dan weer meer infrarood dan deoxyhemoglobine, daarom ziet zuurstofrijk
bloed er roder uit dan zuurstofarm bloed.
In de levende weefsels is de lichtabsorptie niet constant stabiel maar fluctueert met de
arteriële pulstaties. Tijdens de systole neemt het bloedvolume en dus ook de absorptie
toe om bij de diastole weer af te nemen. Enkel het pulsatiele deel van het signaal wordt
verder verwerkt, de meest pulsatiele absorptie treedt op ter hoogte van huid, onderhuid,
venen, … .
Een berekend ratio van rood over infrarood licht, kan worden omgezet in een
zuurstofsaturatiewaarde weergegevan als SpO2 (, met de p van puls).
Valse resultaten kunnen tot stand komen wanneer anders pulsaties zoals bv. veneuze
pulsaties interfereren.
De ijklijn om de rood over infrarood-curve in SpO2 om te zetten is dierexperimenteel
verkregen, de foetale SaO2 bedraagt zoals reeds hoger vermeldt 10 tot 80 %. Daar waar
bij de volwassenen of het geboren kind een transmissiesensor wordt gebruikt (LED en
detector aan weerszijden van bv. een vinger), dient intrapartum een reflectiesensor
15

gebruikt te worden, deze sensor kan op iedere plaats van het foetale lichaam geplaatst
worden, LED en detector bevinden zich naast elkaar.
Uitvoering
Oorspronkelijk werden de sensoren op de foetale schedel gekleefd. De nieuwere
sensoren vertonen een kromming zodat ze tegen de foetale wang kunnen worden
aangelegd. Bij gebroken vliezen en vanaf 3 cm kan het toestel worden aangeschakeld.
Als controle om na te kijken of de sensor zich wel tegen de foetus bevindt, wordt de
impedantie tussen 2 punten gemeten . De probes worden benoemd naargelang de rode en
infrarode golflengte: bv. Nellcor ® 660/890 nm en Nellcor® 735/890 nm.
Met de golflengtes 735 en 890 nm werden de beste reproduceerbare resultaten bekomen.
Sommige systemen zijn ook bruikbaar bij intacte vliezen, bij direct contact tussen probe
en de foetale huid stoort meconiaal vruchtwater niet, anders stoort de groene kleur
natuurlijk de rode absorptie.
Interpretatie
Een SpO2 > 30 % wordt als normaal beschouwd, indien de SpO2 < 30 % is gedurende
minstens 10 min., bestaat een slechtere neonatale uitkomst en wordt aangeraden in te
grijpen.
Evaluatie
In de eerste observationele studies werd een goede relatie gezien tussen de scalp-pH en
de SpO2-waarde. Latere klinische evaluaties hebben dit echter niet bevestigd.
Eén gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek op 1010 patiënten vergeleek pulsoxymetrie
met CTG alleen. In dit multicentrisch onderzoek bleek een halvering van het aantal
keizersneden voor vermeende foetale nood (van 10.2 naar 4.5%, odds ratio 0.42, 95%
betrouwbaarheidsinterval 0.42 tot 0.72) op te treden maar het totaal aantal keizersneden
was niet gewijzigd.
Het totaal aantal kunstverlossingen (het geheel van keizersnede, forceps en
vacuümextractie) voor foetale nood was gedaald (odds ratio 0.71, 95%
betrouwbaarheidsinterval 0.55 tot 0.93).
16

Het totaal aantal kunstverlossingen voor alle indicaties bleef echter gelijk. Er was ook
geen verschil in apgar-score, navelstrengpH, aantal opname op de neonatale intensieve
zorgen of sterfte en andere maten van neonatale uitkomst.
Het toenemen van het aantal keizersnede voor dystocie (van 8.6 % naar 18.5 % odds ratio
2.1, 95% betrouwbaarheidsinterval 1.6 tot 2.4) wordt met verschillende hypothesen
verklaard. Het zou niet te wijten zijn aan verkeerd inschatten van een vertraagde arbeid,
er is geen verschil in snelheid van ontsluiting of in patiëntfactoren zoals inductie.
Mogelijk is een abnormaal CTG per se een risicofactor voor deze vorm van dystocie.
Deze vaststelling werd in een tweede prospectieve cohortstudie bevestigd waaruit bleek
dat hoe meer afwijkend het cardiotocogram, hoe meer het sectiopercentage stijgt ondanks
een normale SpO2 en een sterk gestructureerd protocol voor het beleid bij de arbeid in
deze studie.
In september 2001 vaardigde The American College of Obstetric and Gynaecology
Committee Opinion nr. 258 uit in verband met foetale pulsoxymetrie. Hierin werd
gesteld dat:
“Committee on Obstetric practice cannot endorse the adoption of this device in clinical
practice at this time because of concerns that its introduction could further escalate the
cost of medical care without necessarily improving clinical outcome. The committee
recommends that prospective randomised clinical trials be conducted to evaluate the
clinical use of this new technology in conjunction with fetal well-being assessmenDit
wordt bevestigd in ACOG practcie bulletin No. 70, december 2005: intrapartum fetal
heart rate monitoring:” because of the uncertain benefits of pulse oximetry and concenrs
about falsely reassuring fetal oxygenation , use of the fetal pulse oximetr in clinical
practice cannot be supported at this time.”
Momenteel loopt een trial van de NICHHD, MFM-unit in de vorm van een RCT met het
doel 10 000 nullipare vrouwen in arbeid in te sluiten.
17

Al bij al is een toenamen van het aantal sectiones caesarae omwille van andere redenen
dan foetale nood in meerdere onderzoeken aangetoond. Tegelijkertijd is spijtig genoeg
gebleken dat SpO2 bij ernstige variabele deceleraties tijdens de ontsluitingsfase de
acidotisch foetus niet op betrouwbare wijze kan identificeren.
Een transabdominale niet-invasieve methode van pulsoxymetrie aan de hand van continu
near infrared (infraroodspectroscopie) is in ontwikkeling maar werd nog niet geëvalueerd.
Foetale electrocardiografie
Het foetale elektrocardiogram weerspiegelt de cellulaire metabole toestand van het
myometrium en het geleidingssysteem. Voor foetale ECG is het plaatsen van een
spiraalelectrode op de foetale schedel noodzakelijk. Pogingen tot niet-invasieve foetale
ECG metingen via transabdominale weg laten bij maximum 80 % van de patiënten een
kwalitatief aanvaardbare registratie toe.
Alle componenten van het foetale electrocardiogram werden in het verleden reeds
bestudeerd. Zo werd ondermeer aangetoond dat bij hypoxemische schapen bradycardie,
zoals te verwachten, gepaard gaat met een verlenging van het R-R interval, maar
tegelijkertijd met een verkorting van het P-R interval. De analyse van het P-R interval
zou dan een onderscheid tussen hypoxische en niet-hypoxische deceleraties toelaten. In
een prospectieve RCT die CTG met en zonder P-R interval analyse vergeleek werd echter
geen verschil in uitkomst aangetoond.
Het meest veelbelovend lijktde analyse van het ST segment en de T/QRS-ratio. Dit
laatste is een maat voor de hoogte van de T-top, zoals ook gebruikt bij
repolarisatiestoornissen bij volwassenen. De repolarisatie van de ventrikels is een actief
“energieverbruikend” proces, afhankelijk van het locale metabolisme en de Na+/K+
pomp. Minder werking van deze Na+./K+ pomp leidt tot kalium vrijstelling en stijging
van de T-top.
18

Dierexperimenten toonden inderdaad een stijging van de T/QRS-ratio aan bij hypoxie.
Wanneer de cardiale energie substraten opgebruikt zijn daalt de T/QRS ratio echter
terug. De T/QRS ratio is recht evenredig met de mate van glycogenolise en
lactaatacidemie. Uit dierexperimenten bleek dat met name bij intra uteriene
groeiretardatie een andere foetale electrocardiografische wijziging optreedt, namelijk het
negatief worden van het normaal horizontaal verlopende ST-segment. Het exacte
pathofysiologische mechanisme hiervan is nog niet bekend. Waarschijnlijk ontstaan
bifasische ST-segmenten wanneer het ionentransport in het binnenstre endocardium en
het buitenste epicardium niet meer simultaan verloop door een vertraging ter hoogte van
het endocardium.
De perfusiedruk vanuit de coronaire vaten ter hoogte van het endocard is het laagst
terwijl de mechanische belasting het grootst is. Dit treedt niet enkel bij hypoxie op, maar
bij elke factor die de performantie van het endocardium verstoort, zoals het premature
hart dat minder contractiel is en minder vlot op volumeshifts kan reageren, inflammatie
en infectie die de celmembranen aantasten, hypertermie, spierdystrofie, congenitale
hartafwijkingen.
De T-QRS-ratio is niet normaal verdeeld, algemeen geldende afsnijdwaarden zijn niet
bruikbaar gebleken, daarom wordt gebruikt gemaakt van individueel berekende criteria
voor stijging van de basislijn. De T-QRS ratio alleen heeft een merkelijk lagere
detectieratio voor foetale acidose dan het CTG. Beide moeten dus in combinatie gebruikt
worden, waarbij het CTG als screening dient. Een normaal reactief CTG sluit acidose zo
goed als zeker uit, een preterminaal CTG wijst op foetale nood, zelfs zonder ST-segment
afwijkingen.
Uitvoering : het eerste foetale elektrocardiogram werd reeds in 1906 afgenomen, maar
pas in de jaren 80 van de vorige eeuw werd een voldoende goede signaalkwaliteit en
verwerking verkregen (uitfilteren van ruis, ondermeer ten gevolge van foetale en
maternele bewegingen). Twee electroden zijn nodig : een scalpelectode en een referentie
electrode, deze laatste op de binnenzijde van de dij van de moeder.
Een ECG van 30 hartslagen wordt gemiddeld, op dit gemiddelde ECG wordt dan verder
analyse toegepast.
19

Interpretatie
De predictieve waarde van een normaal reactief CTG voor een foetus in goede conditie is
bijzonder hoog, zoals reeds vermeld. ST-wijzigingen in dergelijke situatie kunnen
ondermeer het gevolg zijn van het vrijstellen van catecholamines (bv ten gevolge van
foetale compressie bij een contractie) maar wijzen niet op hypoxie. Anderzijds, wanneer
de reserve van ondermeer cardiaal glycogeen is uitgeput, zullen geen ST-wijzigingen
meer kunnen ontstaan, in deze gevallen blijkt meestal een preterminaal CTG te bestaan.
Een geautomatiseerde interpretatie van het foetale elektrocardiogram, de zogenaamde ST
LOG functie, geeft informatie over relevante wijzigingen in het ST segment.
Men onderscheidt :
- episodische T-QRS stijgingen van meer dan 10 microvolt gedurende minder dan
10 minuten.
- Basislijn T-QRS stijgingen die meer dan 10 minuten aanhouden.
- De aanwezigheid van bifasiche ST-segmenten, en dan met name een negatieve
component van het ST signaal.
De ST-segment analyse gebeurt steeds in combinatie met het cardiotocogram. De
cardiotocografische interpretatie wordt geuniformiseerd door gebruik te maken van
een aangepaste FIGO (Féderation International des Gynécologues et des
Obstétriciens) classificatie.
De uiteindelijke interpretatie gebeurt aan de hand van klinische richtlijnen, cfr tabel.
Deze laten zien in welke omstandigheden bij een suboptimaal en een abnormaal
cardiotocogram moet worden ingegrepen. Ingrijpen hoeft niet noodzakelijk het
beëindigen van de zwangerschap te zijn. Afbouwen van een oxytocine stimulatie,
paracetamol bij maternele hypertermie, acute tocolyse, zijligging, vaginale
kunstverlossing en sectio zijn een greep uit de mogelijkheden.
Evaluatie
Cardiotocografie in combinatie met ST-analyse blijkt meer specifiek te zijn in het
opsporen van foetale acidemie dan CTG alleen, en dit zonder daling van de
sensitiviteit.
Twee gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken met in totaal 6826 gevallen,
hebben aangetoond dat het aantal kinderen met in navelstrengbloed metabole acidose
20

van 1.46 % naar 0.65 % daalt (odds ratio 2.2, p = 0.003). Metabole acidose werd
gedefinieerd als een pH in de arteria umbilicalis < 7.05 en een base deficit va, 12
mmol/l of meer. Terwijl het aantal operatieve verlossingen voor foetale nood van 9.2
% naar 6.8 % daalt (odds ratio 0.72, p < 0.001). Het aantal gevallen van milde tot
ernstige neonatale encephalopathie daalde van 3.3 naar 0.5/1000 ( odds ratio 0.16, p =
0.01).
In een verdere multicentrische Europese registratie lijkt de sensitiviteit van STAN
voor metabole acidose in de praktijk 95 % te bedragen (1 geval op 19 gemist) op
voorwaarde dat een kwalitatief voldoende registratie kan worden bekomen, wat in
ongeveer 95 % van de gevallen zo is.
In één stduie werd een sensitiviteit van STAN voor metabole acidose va, minder dan
50 % vastgesteld, hierbij werd echter gerbuik gemaakt van een andere ( en minder
gebruikelijke) definirtie van metabole acidose: arteriële navelstrengpH < 7.15
en basedeficit ten minste 12 mmol/l.
Indien de STAN criteria aangeven dat moet ingegrepen worden, is het aanvullend
uitvoeren van MBO tijdverlies met gevaar voor de foetus. Voor elke minuut dat
gewacht wordt, daalt de scalp ph ongeveer 0.01 eenheid.
Een Finse RCT bij 1483 vrouwen kon geen statistisch significant verschil aantonen
tussen STAN en CTG alleen voor metabole acidemie , neonatale metabole acidose en
operatieve interventies maar leidde wel tot minder gebruik van MBO ( van 15.6 %
naar 7.0%, p< 0.001).
De situatie met het meeste kans om in asfyxie uit te monden is een (miskend)
preterminaal CTG zonder (want reeds verdwenen) ST-afwijkingen. Het langzaam
verdwijnen van de variabiliteit in het CTG kan zeer verraderlijk zijn en nietb altijd
gepaard gaan met ST events.
De foetale leeftijd beïnvloedt de foetale respons op hypoxie. De STAN methode is
geëvalueerd voor een zwangerschapsduur vanaf 37 weken.
Opmerkingen
De uniforme interpretatie van het CTG is de hoeksteen maar ook de Achillespees van
het STAN systeem. Een computeranalyse van het CTG samen met het ST-analyse zal
hopelijk in de toekomst ontwikkeld worden. In 4 tot 11 % van de patiënten kan geen
21

signaal van voldoende kwaliteit om te analyseren bekomen worden. Een deel
hiervan is veroorzaakt door magnetische effecten in de scalpelectrode, men tracht
momenteel andere metalen met andere ferrietmicrostructuren (austeniet) te gebruiken
om dit probleem op te lossen.
Schedelstimulatie
Principe
Men merkt dat bij het afnemen van een staal voor MBO op het cardiotogram
acceleraties zichtbaar worden. In die gevallen is de pH meestal meer dan 7.20. Men
kan de bloedname vervangen door knijpen met een Allisklem. De kans dat de pH van
de scalp lager dan 7.20 is, bedraagt bij een reactief (met acceleraties) tracé slechts 0.4
%. Bij uitblijven van acceleraties stijgt dit tot ongeveer 44 %.
Uitvoering
Het gebruik van een instrument blijkt niet noodzakelijk te zijn. 15 seconden zacht
met de vinger over de foetale schedel strijken volstaat. Een reactief tracé wil zeggen
een acceleratie van ten minste 15 Ppm gedurende tenminste 15 seconden. Dit kan
met intacte vliezen, vermeden moet worden sterk door te drukken en zo
schedelcompressie te veroorzaken wat zou kunnen leiden tot bradycardie.
Evaluatie
Oorspronkelijk was scalpstimulatie bedoeld om het aantal MBO te beperken, het laat
namelijk toe om 47 % van de MBO bloednames niet af te nemen. In een review werd de
likely hood ratio voor de aan- of afwezigheid van acinemie voor een positieve of
negatieve test berekend voor verschillende stimulatietechnieken : het aanprikken van de
schedel voor RBS, het plaatsen van een allisklem, vibroacoustische stimulatie en digitale
schedelstimulatie. Op basis van 11 studies varieerde de respectievelijke likely hoods
ratio voor het voorspellen van acidemie bij uitblijven van een acceleratie van 5.06 (95 %
betrouwbaarheidsinterval 2.69 tot 9.50) voor vibroacoustische stimulatie tot 15.68 (65 %
betrouwbaarheidsinterval, 3.22 tot 76.24) voor digitale stimulatie. Het optreden van een
acceleratie maakt acidose hoogst onwaarschijnlijk : la…………. ratio van 0.06 (95 %
betrouwbaarheidsinterval 0.01 tot 0.31) voor digitale stimulatie tot 0.20 (95 %
betrouwbaarheidsinterval 0.11 tot 0.37) voor vibro acoustische stimulatie.
22

Het belangrijkste probleem zijn de vals positieve, dus verkeerdelijk geïnterpreteerd – het
betreft een gezonde foetus die schijnbaar in de problemen zit. Een vibroacoustische
stimulatie wordt in Europa niet toegepast. Zowel voor scalpstimulatie als voor
vibroacoustische stimulatie geldt dat 50 % van de non reactieve foetussen geen
acidotische pH hebben.Ongeveer 10 % van de reactieve foetussen blijkt toch acidemisch
te zijn.
Technieken die nog in ontwikkeling zijn
De onderstaande technieken staan niet ter beschikking voor de routine toepassing in de
verloskunde maar zijn wel reeds vrij ver ontwikkeld.
• Lactaatmeting
• Transabdominaal elektrocardiogram
• Perpartum computeranalyse van het cardiotocogram
• Perpartum doppleronderzoek
• PO2 meting
• Continue pH meting
Lactaatmeting
Al 30 jaar wordt het lactaat op ondermeer scalpbloed gemeten. Sinds de jaren 90 van de
vorige eeuw bestaan draagbare apparaatjes voor lactaatdosage op microbloedafname,
zoals de Lactate Pro®.
Het lactaatgehalte blijkt de neonatale morbiditeit beter te voorspellen dan de pH waarde.
Principe
Door anaërobe glycolyse wordt lactaat gevormd. Er is een steady state relatie tussen
lactaat en pyruvaat, als pyruvaat stijgt zal ook het lactaat stijgen.
Gestegen toevoer van glucose en het induceren van glycolyse leidt tot pyruvaat en dus tot
lactaatstijging. Dit gebeurt bvb bij het toedienen van een glucoseinfuus of bij intraveneus
toedienen van betamimetica zoals ritodrine. Om een significante invloed te hebben op de
foetale lactaatspiegels moet de glucosespiegel echter flink stijgen, zo ook bijvoorbeeld
intraveneus betamimeticum voor acute tocolyse niet significant het foetale lactaatgehalte
beïnvloeden. De precieze rol van lactaat is niet duidelijk. Sommige experimenten tonen
23

een toxisch effect op hersenweefsel aan, anderzijds lijkt lactaat een belangrijk
energiesubstraat voor neuronen te vormen. In dierexperimenten blijkt een goed verband
te bestaan tussen subcutane capillaire lactaatmeting en lactaatmeting intracerebraal
tijdens hypoxie. De lactaatstijging treedt op nog voor de pH daalt, daar waar de
zuurtegraad meestal snel normaliseert kan het lactaatgehalte meerdere uren verhoogd
blijven. Tijdens de uitdrijving nemen zowel het foetale (1 mmol/l/30 min) als het
maternele (2 mmol/l/30 min) lactaatgehalte toe.
Uitvoering
De uitvoering is identiek aan deze van het MBO maar men heeft echter slechts 5
microliter bloed nodig. Voor het bepalen van de pH wordt als cutt of waarde het 25 ste
percentiel genomen (dit is minder dan 7.20). Het 75 ste percentiel voor lactaat is rond 4.8
mmol/l in foetaal scalpbloed.
Respiratoire acidemie gaat steeds gepaard met een normaal lactaatgehalte. Momenteel
wordt nagegaan wat de betekenis is van een eventuele normale pH waarde in combinatie
met een hoog lactaatgehalte en of dan moet ingegrepen worden.
Evaluatie
Er bestaat nog onzekerheid in verband met de te gebruiken cutt of waarde, waarschijnlijk
moet dit per toestel bepaald worden, veelal zal de cutt of waarde rond 4.2 mmol/liter
bedragen. In een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek blijken minder gefaalde
bepalingen en een snellere beslissing voor de clinicus mogelijk te zijn dan bij de pH
meting. Er loopt momenteel een RCT in Zweden waar men pH meting bij vermeende
foetale nood vergelijkt met lactaatbepaling. De resultaten zullen waarschijnlijk in 2007
ter beschikking zijn.
Gezien het lactaatgehalte urenlang verhoogd kan blijven is een verhoogde lactaatspiegel
niet altijd het gevolg van een hypoxie tijdens de geboorte, het insult kan zich uren
vroeger hebben voorgedaan.
Contaminatie met vruchtwater verstoort de meting, aangezien vruchtwater relatief veel
lactaat bevat.
Er blijkt minder falen van de afname te gebeuren dan voor pH, gezien een kleiner volume
nodig is. De enige gepubliceerde RCT was te klein om de neonatale uitkomst te
evalueren gezien het relatief zeldzame karakter van asfyxie.
24

Het is nog niet volledig duidelijk in hoeverre caput succedantum de metingen zou
kunnen verstoren.
Perpartum computeranalyse van het cardiotocogram.
De beperkte intra- en interobserver reproduceerbaarheid van het cardiotocogram doet de
vraag ontstaan naar geautomatiseerde interpretatiesystemen. Voor het antepartale CTG
zijn deze goed geëvalueerd en bruikbaar gebleken. Momenteel beschikt men nog niet
over prospectief geëvalueerde systemen voor gebruik tijdens de arbeid.
Perpartum doppleronderzoek
Alhoewel doppleronderzoek antepartaal in de risicozwangerschap zeker zijn waarde heeft
bewezen, blijkt dit perpartum tijdrovend en technisch niet steeds zo eenvoudig te zijn.
Het betreft vooral een researchinstrument waarmee ondermeer de redistributie van de
foetale bloedstroom naar hart en hersenen kan bestudeerd worden. Een betrouwbare
voorspelling van de neonatale conditie is niet echt mogelijk gebleken.
PO2 meting
Zowel subcutane als transcutane PO2 electroden werden ontwikkeld, maar de methode is
onbetrouwbaar omdat lokaal zuurstofverbruik vals lage waarde kan geven terwijl het
Bohr-effect (bij lage pH verschuift de zuurstofdissociatiecurve naar rechts) leidt tot een
hoge PO2 met eigenlijk slechts een lage zuurstofconcentratie.
Ook PCO2 elektroden werden ontwikkeld, maar deze reageren zeer langzaam op
wijzingen in de PCO2 en zijn daarom niet bruikbaar gebleken.
Continue pH meting
Hiervoor wordt een glaselectrode in de subcutis geschroefd . Men meet de locale
weefsel pH en niet de capillaire pH. Wijzigingen in de lokale bloedstroom en
stofwisseling kunnen leiden tot aanzienlijke verschillen tussen beide.
Dit in combinatie met technische problemen maakt deze methode ongeschikt voor
klinisch gebruik.
25

Wanneer een vermoeden van foetale nood bestaat is het vanzelfsprekend dat dit tot de
gepaste handelingen moet leiden. De voorgestelde handelingen zijn :
Linker zijligging om aortocavale compressie te voorkomen
Zuurstoftoediening, amnioninfusie, eventueel acute tocolyse voor intra uteriene
resuscitatie of het over gaan tot het beëindigen van de bevalling.
Het toedienen van zuurstof in grote hoeveelheid aan de moeder is mogelijk niet gunstig.
Over het algemeen zal de vrouw reeds aan het hyperventileren zijn. In één studie werd
zelfs een lagere umbilicale pH gezien dan wanneer geen zuurstof werd toegediend.
Alleszins stijgt wel de met een percutane sensor gemeten zuurstofsaturatie (SpO2) maar
blijkt dat de zuurstofspanning in de vena umbilicalis toeneemt zonder toename in de
arteria umbilicalis. Voor het gebruik van doppler en biofysisch profiel lijkt in de acute
verloskunde geen plaats te bestaan.
Acute tocolyse werd oorspronkelijk aangeboden als middel om stimulatie (5 of meer
contracties over 5 minuten) en hypertonie (contractie die langer dan 2 minuten duurt) op
te lossen. Het oorspronkelijk onderzoek gebeurde met betamimetica en deze kunnen 98
% van de gevallen van hyperstimulatie neutraliseren, ook indien de hyperstimulatie het
gevolg is van prostaglandinetoediening. Mogelijk bestaat ook een rol voor acute tocolyse
bij foetale nood zonder hyperstimulatie, het stilleggen van de contracties doet alleszins de
onderbrekingen in de placentaire doorbloeding tijdens een contractie verdwijnen,
eventueel kunnen met name de betamimetica ook een rechtstreeks stimulerend effect op
het foetale hart hebben. Praktisch kan men bijvoorbeeld 1 cc Terbutaline aanvullen tot 10
cc met fysiologisch vocht, en dit langzaam over 1 minuut intraveneus geven. Men dient
de moeder te waarschuwen voor tachycardie. Door overdosage kan acuut longoedeem
optreden. Ook met andere tocolytica werd vooral op casuïstische basis succes
beschreven, het betreft nitraat zowel intraveneus, sublinguaal als transdermaal en
atosiban. Magnesiumsulfaat is niet werkzaam in deze indicatie. Het effect van de
tocolyse is transiënt.
Een amnio infusie betreft het toedienen van een fysiologische zoutoplossing op
kamertemperatuur via een transcervicaal ingebrachte sonde. Men dient 500 tot 1000 ml
toe. Men kan dit in bolus toedienen of in de vorm van een continue infusie, dit blijkt
geen verschil op het resultaat te hebben.
26

Als indicaties worden gezien : oligohydramnios, de aanwezigheid van herhaalde
gecompliceerde variabele deceleraties die wijzen op navelstrengcompressie en in
aanwezigheid van vers meconiaal vruchtwater ter preventie van het meconium aspiratie
syndroom.
Een meta analyse van 35 studies waaronder 14 gerandomiseerde gecontroleerde
onderzoeken toonde minder keizersneden, minder foetale acidemie, minder persisterende
CTG afwijkingen, een betere Apgar score van de pasgeborene zonder een toename in het
aantal gevallen van endometritis aan na amnioninfusie.
Het is vanzelfsprekend dat men bij een vermoeden van foetale nood de kinderarts zal
verwittigen zodat deze aanwezig kan zijn bij de geboorte en het kind onmiddellijk kan
opvangen, zo nodig kan reanimeren. Nogmaals dient gewezen te worden op het belang
van het nemen van een arteriële navelstreng pH om zowel de diagnose van metabole
acidose toe te laten als uit te sluiten.
Samenvattend kan men stellen dat de term foetale nood best verlaten wordt en men
overschakelt naar een begrip zoals niet geruststellend foetaal tracé. Om dit op te sporen
is gestandardiseerde CTG interpretatie en het gebruik van aanvullende technieken zoals
ST analyse of micro bloedonderzoek cruciaal. Bij een vermoeden van foetale nood dient
men de patiënte in linker zijlig te brengen, zonodig acute tocolyse, of een amnioninfusie
toe te dienen en alleszins de kinderarts te verwittigen voor de geboorte. Postpartum
wordt best de navelstreng pH bepaald.
27

Perinataal beleid bij asfyxie
- neonatologische aspecten -
Alexandra Zecic
17 oktober 2006
L i t e r a t u u r
J.M. Perlman. Summary proceedings from the neurology group on hypoxic-ischemic
encephalopathy. Pediatr 2006; 117(3): S28-33.
J. Wyllie. Resuscitation of the depressed newborn. Semin Fetal Neonatal Med 2006;
11(3): 158-165.
S. Shankaran. The postnatal management of the asphyxiated term infant. Clin Perinatol
2002; 29: 675-692.
P.G. Davis, A. Tan, C.P.F. O’Donnell, A. Schulze. Resuscitation of newborn infants with
100% oxygen or air: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2004; 364: 1329-
1333.
C.O.F. Kamlin, C.P.F. O’Donnell, P.G. Davis, C.J. Morley. Oxygen saturation in healthy
infants immediately after birth. J Pediatr 2006; 148: 585-589.
M.C. Hermansen, M. Goetz Hermansen. Pitfalls in neonatal reanimation. Clin Perinatol
2005; 32: 77-95.
M.H. Wyckoff, J.M. Perlman, A.R. Laptook. Use of volume expansion during delivery
room resuscitation in near-term and term infants. Pediatr 2005; 115: 950-955.
L. Shalak, J.M. Perlman. Hypoxic-ischemic brain injury in the term infant – current
concept. Early Hum Dev 2004; 80: 125-141.
J.M. Perlman. Intrapartum asphyxia and cerebral palsy: is there a link Clin Perinatol
2006; 33: 335-353.

Perinatale hypoxisch-ischemische hersenschade heeft een incidentie van 2 per 1000
levendgeborenen. De hersenschade ontstaat tijdens het hypoxisch insult en evolueert
verder tijdens de reperfusie fase. In deze tweede fase is er mogelijkheid tot
neuroprotectieve interventie. Tot voor kort bestond er enkel ondersteunende behandeling,
niet gericht tegen het proces van aanhoudende schade. Als resultaat daarvan is de
incidentie van cerebrale parese door peripartale asfyxie onveranderd gebleven in de
laatste decennia.
Definitie van asfyxie en risicofactoren voor het ontwikkelen van
hypoxisch-ischemische hersenschade
Hypoxisch-ischemische hersenschade ontstaat door verstoorde cerebrale bloedflow als
gevolg van interruptie van de placentale bloedflow en gasuitwisseling. Deze toestand van
“asfyxie” of ernstige foetale acidose wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van
metabole acidose (pH ≤ 7.0) op foetaal arterieel navelstrengbloed.
Dit gebeurt bij ongeveer 0.3% van alle bevallingen; toch ontwikkelt enkel een klein
percentage encephalopathie dat geassocieerd is met ernstige hersenschade. Indien baby
met ernstige acidose ook gereanimeerd moet worden in de verloskamer dan zijn er
objectieve tekenen van een ernstig intrapartum insult aanwezig dewelke cerebrale
perfusie en O2 afgifte compromitteert.
Criteria voor peripartale asfyxie volgens de American Academy of Pediatrics en de
American College of Obstetricians and Gynecologists zijn:
- metabole of gemengde acidose met een pH < 7 op arterieel navelstrengbloed
- Apgar 0-3 na 5 minuten
- klinische neurologische afwijkingen bv. convulsies, hypotonie, coma of
hypoxisch-ischemische encephalopathie in de vroege neonatale periode
- multiorgaan falen.
Risicofactoren voor het ontwikkelen van neonatale encephalopathie werden bestudeerd in
een studie uit West Australie. De prevalentie van matige en ernstige encephalopathie was
3.8 per 1000 geboorten. De mortaliteit was 9%.
69% van de neonati met encephalopathie hadden enkel antepartale risicofactoren, 25%
had antepartale en intrapartale risicofactoren en slechts 4% had enkel intrapartale
risicofactoren. Het besluit van deze studie was dan ook dat er meer aandacht nodig was
voor de antenatale periode. Maar deze studie heeft neonati geincludeerd met congenitale
afwijkingen en chromosomale anomalien PLUS hebben ze ook een brede definitie van
encephalopathie gehanteerd.
Dat intrapartale asfyxie echt belangrijk is in het ontstaan van hypoxisch-ischemische
encephalopathie heeft de studie van Cowan en de Vries aangetoond. Ze hebben bij 351
terme baby’s met neonatale encephalopathie MRI hersenen en bij een aantal overleden
kindjes post-mortem onderzoek uitgevoerd. Ze verdeelden de neonati in twee groepen.
De eerste groep waren de baby’s met neonatale encephalopathie en aanwezigheid van een
aantal criteria voor de peripartale asfyxie. De tweede groep waren de baby’s met
convulsies binnen de eerste 3 dagen na de geboorte maar zonder encephalopathie.
29

Ze vonden in de eerste groep bij 80% van de neonati duidelijke acute letsels, 16% had
een normaal MRI en slechts bij < 1% was er een antenataal letsel aanwezig. Dus,
intrapartale gebeurtenissen spelen de belangrijkste rol in het ontstaan van neonatale
hersenschade.
In deze tekst wordt vervolgens eerst opvang van een pasgeborene met asfyxie besproken,
zowel aanpak in de verloskamer als verdere supportieve behandeling, daarna vroegtijdige
identificatie van een hoog risico groep voor het ontwikkelen van hypoxisch-ischemische
encephalopathie en eventuele neuroprotectieve behandeling.
Aanpak in de verloskamer
Bij ongeveer 10% van de pasgeborenen is er nood aan enige vorm van reanimatie bij start
van ademhaling, bij ongeveer 1% is er uitgebreide reanimatie noodzakelijk. In de meeste
gevallen kan de nood tot reanimatie voorspeld worden aan de hand van risico factoren
geassocieerd met zwangerschap, arbeid en partus. Toch zijn er 1-3% van de gevallen van
uitgebreide reanimatie bij niet voorspelde “laag risico” bevallingen.
In elke verlosafdeling moet dus op elk ogenblik iemand beschikbaar zijn die in staat is
een adequate reanimatie te starten met inbegrip van endotracheale ventilatie.
O2 gebruik tijdens de reanimatie
Er is discussie rond gebruik van 100% O2 of lucht tijdens de reanimatie. Dit is zeker
belangrijk gezien het belang van vrije O2 radikalen in het ontstaan van hersenschade na
hypoxie-ischemie. Reanimatie met 100% O2 veroorzaakt ook langdurige reductie van
cerebrale bloedflow.
Succesvolle reanimatie betekent instellen van adequate ventilatie, maar moeten we dat
beogen door gebruik van 100% O2
Vento onderzocht 106 neonati die gereanimeerd werden met lucht of 100% O2. Hij vond
geen verschil in mortaliteit tussen de beide groepen. Baby’s gereanimeerd met O2 hadden
een vertraagd begin van spontane ademhaling in vergelijking met baby’s gereanimeerd
met lucht. Men vond ook verhoogde biochemische markers van oxidatieve stress in bloed
van kinderen gereanimeerd met O2 (ratio van gereduceerde/geoxideerde glutathion).
Effecten van O2 op de ventilatie werden nagekeken in verschillende studies. De met
lucht gereanimeerd baby’s hadden minder tijd nodig tot de eerste ademhaling.
Een meta-analyse van 5 studies in welke baby’s gereanimeerd werden met lucht of 100%
O2 toonde een reductie van mortaliteit van 13% in de O2 groep naar 8% in de groep
gereanimeerd met lucht.
Een tweede meta-analyse van 1302 terme baby’s toonde geen verschil in “therapie falen”
tussen de baby’s initieel geventileerd met lucht of 100% O2. Er was ook geen verschil in
het voorkomen van hypoxisch-ischemische encephalopathie tussen de beiden groepen. In
30

individuele trials was er geen verschil in mortaliteit, maar meta-analyse toonde
significant kleiner relatief risico 0.71 (95% CI 0.54 – 0.94) op overlijden voor neonati
gereanimeerd met lucht.
Als conclusie kunnen we stellen dat er geen verschil is in mortaliteit tussen de beide
groepen, eerder een reductie van mortaliteit in de groep gereanimeerd met lucht. Contact
met 100% O2 resulteert in productie van vrije radicalen die neurologische schade kunnen
veroorzaken. Markers van oxidatieve stress werden dan ook lang na de reanimatie met
100% O2 gevonden, tot 28 dagen daarna.
Wat is dan de optimale strategie Men zou moeten naar normoxie streven om een
normale pO2 te verkrijgen tijdens de reanimatie; initieel zou men lucht kunnen gebruiken
met O2 gebruik in te schakelen indien nodig. In de toekomst zou O2 misschien best
moeten toegediend worden via een mixbox.
Een meer agressief gebruik van een saturatiemeter in de verloskamer wordt aangeraden.
Hierbij moet men wel weten dat gezonde pasgeborenen een graduele stijging van O2
saturatie vertonen met gemiddelde waarde van 90% 5 minuten na de geboorte.
Meconiumhoudend vruchtwater
In geval van meconiumhoudend vruchtwater is de opvang van de neonaat afhankelijk van
de klinische toestand bij de geboorte. Bij een slechte start, dwz baby in apnoe, met
bradycardie en hypotonie wordt directe endotracheale aspiratie aangeraden. Een
levendige baby hoeft niet endotracheaal geaspireerd te worden.
Instileren met fysiologisch water om meconiumaspiratie te bevorderen wordt niet
aangeraden omdat er naast meconium ook surfactant verwijderd wordt. Surfactant
toediening bij baby’s met meconium aspiratie syndroom wordt wel aangeraden.
Temperatuur tijdens de reanimatie
Hyperthermie tijdens de reanimatie en reperfusie fase veroorzaakt bijkomende neuronale
schade en vrijlating van vrije O2 radikalen en excitatoire aminozuren zoals glutamaat.
Maternale koorts is geassocieerd met een verhoogd risico op neonatale encephalopathie
en cerebrale parese en moet agressief behandeld worden.
Gedurende het tweede en derde zwangerschapstrimester is de foetale temperatuur altijd
0.5°C hoger dan bij de moeder. De foetus voert warmte af via de placenta. Bij maternale
koorts stijgt de foetomaternale temperatuur gradiënt en onstaat er een risico op foetale
hyperthermie. Wanneer er maternale koorts aanwezig is in combinatie met verstoorde
placentaire perfusie, onstaat er een belangrijke foetale hyperthermie.
Het is ook bekend dat koorts bij een neonaat gedurende de eerste levensdag de prognose
van hypoxisch-ischemische encephalopathie kan verslechteren, dus vooral vermijden van
hyperthermie bij de asfyctische pasgeborene is belangrijk.
31

Medicatiegebruik in de verloskamer
Medicatie tijdens de reanimatie in de verloskamer wordt zelden gebruikt; volgens de
gegevens uit een grote studie enkel bij 0.12% van de levendgeborenen.
Adrenaline wordt best toegediend iv (0.1 – 0.3 ml/kg van een 1:10000 dilutie) via
veneuze navelkatheter of endotracheaal in geval van persisterende bradycardie ondanks
adequate ventilatie en hartmassage. Ernstige metabole acidose kan wel de
hemodynamische respons op adrenaline verhinderen.
Na bicarbonaat (1 – 2 meq/kg van een 0.5 meq/ml oplossing) kan traag iv toegediend
worden enkel na adequate ventilatie anders riskeert men CO2 opstapeling en optreden
van respiratoire acidose.
Volume toediening (initiele dosis 10 ml/kg fysiologisch) is noodzakelijk bij
hypovolemische shock. Voorbeelden zijn intrapartaal bloedverlies door placenta praevia,
ruptuur van de navelstreng en de foetoplacentaire transfusie. Zelden kan er massieve
foetomaternale transfusie optreden.
Belangrijk is dat een lage Apgar score niet gelijk is aan hypotensie of hypovolemie. Een
lage Apgar kan geassocieerd zijn met myocardiale dysfunctie en in dat geval is volume
toediening zelfs contraindiceerd. Hypotensie moet dan behandeld worden met inotropica.
Onderscheid maken tussen hypovolemie en baby’s met asfyxie maar met normovolemie
is niet altijd evident. Bleekheid wordt soms gezien als indicator van hypovolemie maar
bij ernstige foetale acidose is bleekheid een teken van redistributie van cardiale output;
renale, gastrointestinale en perifere bloedflow is verminderd om de cardiale en cerebrale
bloedflow te bewaren.
Beleid na de reanimatie
Een pasgeborene die succesvol gereanimeerd is moet nadien nauwkeurig opgevolgd
worden. Op gebied van ventilatie streeft men naar een normocapnie, monitoring van
bloeddruk en nauwkeurig vochtbeleid zijn ook belangrijk, hypoglycemie of
hyperglycemie moeten ook gecorrigeerd zijn. Electrolietenstoornissen en
stollingsproblemen kunnen eveneens aanwezig zijn. Eventuele complicaties kunnen ook
optreden zoals convulsies of het ontstaan van hersenoedeem.
Vochtbeleid en bloeddruk monitoring
De nierfunctie is meestal gecompromitteerd bij een terme baby met asfyxie. Het kan gaan
om een prerenaal of intrinsiek (renaal) nierfalen. Prerenaal nierfalen ontstaat door
verminderde nierperfusie en kan leiden tot irreversibele nierschade. Diurese moet
gevolgd worden; verminderde diurese met oligurie (

µg/kg/min) kan renale vasodilatatie en toename van urineproductie veroorzaken door
stimulatie van dopaminergische receptoren.
In geval van acute tubulaire necrose, vochtrestrictie moet ingesteld worden. Tijdelijke
peritoneaal dialyse kan ingesteld worden bij persisterende oligo/anurie, uremie en
hyperkalemie. Vochtrestrictie wordt ook toegepast bij SIADH.
Baby’s met asfyxie vertonen dikwijls verlies van cerebrale autoregulatie en ontstaan van
“pressure passive” cerebrale circulatie. In dat geval kan hypotensie bijkomende
hersenschade veroorzaken en moet agressief behandeld worden met inotropica. Indien
inotropica gestart worden gaat de voorkeur naar dobutamine.
Ventilatie
Een normale ventilatie en normale oxygenatie wordt nagestreefd. Er is geen aanwijzing
dat hyperventilatie nuttig is bij ernstige asfyxie. Hypocapnie kan enkel resulteren in
cerebrale hypoperfusie en bijkomende ischemische schade.
Een baby met asfyxie en respiratoir falen kan pulmonale hypertensie ontwikkelen.
Therapie met stikstofmonoxide (NO) verbetert de outcome bij terme baby’s door
verminderde mortaliteit en nood voor ECMO.
Hypoglycemie
Hypoglycemie is dikwijls aanwezig tijdens de stabilisatie periode na peripartale asfyxie.
De glycogeen reserve is uitgeput bij een baby met doorgemakte hypoxie of asfyxie en
resulteert in hypoglycemie. De pasgeborene heeft een verhoogd risico op hersenschade
indien asfyxie/ischemie in combinatie met hypoglycemie voorkomt.
Salhab bestudeerde 185 terme baby’s met ernstige acidose (arterieel pH < 7.0). 27 hadden
ernstige acidose in combinatie met hypoglycemie (< 40 mg/dl); 56% had een abnormale
neurologische outcome. 158 hadden ernstige acidose zonder hypoglycemie; enkel 16%
had een abnormale neurologische outcome. Het verhoogd risico van hersenschade bij
hypoglycemie lijkt te ontstaan door een combinatie met verminderde energiereserves in
de hersenen, verstoorde cerebrale autoregulatie en een hoog risico op postasfyctische
convulsies.
Convulsies
Neonatale convulsies worden vaak gezien bij pasgeborenen met peripartale asfyxie.
Zowel op de hersenen zelf (verhoogd energieverbruik) als op het hele organisme
(hypoventilatie, hypertensie, verhoogd zuurstofverbruik) hebben ze negatieve effecten.
Het is belangrijk ze zo goed mogelijk te onderdrukken.
33

Tabel 1. Classificatie neonatale convulsies
relatieve frequentie
epileptiforme
type terme baby prematuur kliniek EEG-activiteit
subtiel 54% 48% ooglidmyoclonieën, staren, variabel
dwangstand ogen, smakken,
zuigen, fietsen, boxen,
tachycardie, wisselende
bloeddruk, apnoe
clonisch 23% 32% ritmische schokken (1-4/s), +
bewustzijn meestal normaal
focaal of multifocaal
myoclonisch 18% 13% snelle geïsoleerde schokken
gegeneraliseerd +
focaal/multifocaal -
tonisch 5% 7% gegeneraliseerd: -
extensie armen en benen +
pronatie armen + gebalde
vuistjes
focaal: +
tonische houding van een
extremiteit (zeldzaam)
Ongeveer 50% van de neonati met HIE hebben klinische convulsies; daarnaast zijn er ook
baby’s met enkel subklinische convulsies. Mits gebruik van CFM (cerebrale functie
monitoring) is de detectie van (subklinische) neonatale epileptische activiteit significant
gestegen.
Recent onderzoek heeft aangetoond dat subklinische convulsies en korte epileptische
activiteit ook geassocieerd zijn met slechte outcome.
Om de vraag of subklinische convulsies behandeld moeten worden te beantwoorden,
werd er recent een multicentrisch onderzoek omtrent subklinische neonatale convulsies
opgestart. Het onderzoek moet duidelijk maken of de behandeling van subklinische
convulsies tot reductie van epileptische activiteit en beperking van hersenschade leidt, tot
minder risico op optreden van epilepsie op latere leeftijd en betere psychomotore
ontwikkeling op 2 jaar leeftijd.
Inclusie criteria zijn: terme pasgeborenen > 37 weken zwangerschap met peripartale
asfyxie en/of neonatale convulsies die binnen 24 uur na de geboorte op de NIC-dienst
opgenomen worden. De belangrijkste exclusie criteria zijn congenitale en/of
chromosomale afwijkingen.
Convulsies worden behandeld met Luminal 20 mg/kg; indien persisteren van convulsies
nog 10 mg/kg en doorverwijzing naar NIC-dienst voor continu EEG registratie.
34

Vroegtijdige identificatie van hoog risico baby’s
Om neuroprotectieve therapie toe te passen, is het belangrijk een juiste selectie te maken
van pasgeborenen die baat kunnen hebben bij deze behandeling. De selectie moet ook
snel gebeuren omdat het zogenaamde “therapeutische venster” (tijdsinterval na hypoxieischemie
waarin interventies doeltreffend kunnen zijn om de ernst van de uiteindelijke
hersenschade te verminderen) beperkt is: waarschijnlijk minder dan 6 uur na de geboorte.
Van ongeveer 2% pasgeborenen die een asfyctische episode ondergaan, ontwikkelen
ongeveer 20% zeer ernstige encephalopathie, ze overlijden of overleven met een ernstige
handicap. De meeste kinderen recupereren zeer vlot en hebben een normale outcome. De
doelgroep van neuroprotectieve behandeling zijn 20-40% van de baby’s die een hoog
risico groep voor een latere neurologische handicap vormen.
Welke zijn de prognostische criteria voor een abnormale outcome Men kan gebruik
maken van klinische parameters, biochemische markers, beeldvorming en CFM of
cerebrale functie monitoring.
Klinische parameters
Foetale observaties zijn niet voorspellend voor een hypoxisch-ischemische
encephalopathie. De Apgar score van ≤ 5 op 10 minuten heeft een lage sensitiviteit en
een hoge specificiteit voor predictie van slechte outcome. Als de pH in de
navelstrengarterie lager is dan 7 en het arterioveneuze verschil in pCO2 groter is dan 25
mmHg, wordt het gevaar voor een HIE zeer hoog (50%).
De score van Sarnat is een combinatie van klinische en electroencephalografische
gegevens. Stadium I is aanwezig als er geen convulsies zijn maar pasgeborene hyperalert
is. Stadium II in geval van convulsies en aantasting van bewustzijn en stadium III bij een
hypotone pasgeborene met een ernstig afwijkende EEG. Binnen de eerste 24 uur is de
waarde van deze score voor de selectie van pasgeborenen die in aanmerking komen voor
een behandeling van asfyxie eerder beperkt.
De score van Wayenberg wordt opgesteld op 30 minuten na de geboorte en omvat een
evaluatie van bewustzijn, ademhalingspatroon en Moro en grijpreflex maar de predictieve
waarde is niet beter dan een bepaling van het arteriele BE.
Perlman beschreef dat een triade van intubatie in de verloskamer, Apgar ≤ 5 na 5 minuten
en pH in de navelstrengarterie < 7.0 of BE ≥ 14 mmol/l in combinatie met abnormaal
neurologisch onderzoek 3 uur na de geboorte een sensitiviteit van 92% en specificiteit
van 52% had voor een slechte outcome.
Ekert rapporteerde ook een sterk verhoogd risico op abnormale outcome bij vertraagd
opkomen van regelmatige ademhaling ≥ 10 minuten, hartmassage en optreden van
convulsies binnen de eerste 4 uur na de geboorte.
35

Biochemische markers
De bepaling van lactaat/creatinine ratio op urine heeft een zeer hoge predictieve waarde
voor identificatie van pasgeborenen met risico voor ontwikkelen van HIE.
Deze ratio werd in de studie van Huang gemeten ongeveer 4 uur na de geboorte door
middel van proton MR spectroscopie. Kinderen die encephalopathie ontwikkelden
hadden een duidelijk hogere lactaat/creatinine ratio ten opzichte van kinderen met asfyxie
maar zonder evolutie naar encephalopathie.
Beeldvorming
Beeldvorming is zeer belangrijk in de evaluatie van neonatale encephalopathie. Enkele
vormen van hersenschade zoals selectieve neuronale schade in de cortex, basale kernen
en hersenstam en parasagittale hersenschade op de overgang tussen majeure cerebrale
arteriën (watershed injury) worden beschouwd als typische letsels die na een hypoxischischemisch
insult ontstaan.
Beeldvorming kan wel niet gebruikt worden voor vroegtijdige opsporing van neonati met
ernstige HIE. Op echografie worden de letsels zichtbaar meestal na de eerste levensdag.
Daarbij is echografie een voldoende sensitieve methode voor identificatie van necrose in
de basale kernen en ernstige parasagitale witte stof schade maar corticale necrose,
aantasting van hersenstam of minder uitgesproken witte stof afwijkingen worden gemist.
CT hersenen kan gebruikt worden voor diagnose van intracraniale bloeding of
hersencalcificaties maar geeft geen plaats in evaluatie van een pasgeborene met HIE.
MRI is de beste techniek voor de evaluatie van HIE maar ook MRI kan op de eerste
levensdag normaal zijn.
CFM (cerebrale functie monitoring)
CFM is gebaseerd op een amplitudegeïntegreerd EEG (aEEG), dus continu EEGmonitoring
die een algemene indruk van de cerebrale activiteit geeft. Het gaat om een
éénkanalig EEG met bipariëtale elektroden. Deze techniek is gemakkelijk uitvoerbaar en
stemt goed overeen met een standaard-EEG.
De interpretatie van de tracés wordt gebaseerd op herkenning van bepaalde patronen. Bij
terme baby’s kan men de volgende 5 achtergrondpatronen onderscheiden:
CNV: continuous normal voltage: continu tracé met maximale voltage tussen 10-50 µV
en met perioden van verhoogde variabiliteit tijdens de diepe slaap.
DNV:discontinuous normal voltage: discontinu trace met voltage meestal boven de 5 µV.
BS: burst suppression: discontinu basisactiviteit, periodes van zeer lage voltage met
bursts van hoge amplitude.
CLV: continuous low voltage: continu zeer laag gevolteerde basisactiviteit (rond of onder
de 5 µV).
FT: flat trace: zeer lage voltage, grotendeels isoelectrisch tracé met activiteit onder de 5
µV.
Convulsieve activiteit wordt gezien als een zaagtand patroon.
36

Figuur 1
a. DNV trace die tijdens de registratie verandert naar een CNV trace
b. BS patroon
c. CLV trace
d. FT
37

Verschillende studies hebben aangetoond dat aEEG een voldoende sensitieve methode is
voor de predictie van de outcome en dit al in de eerste levensuren. Bij terme neonati met
asfyxie, kan men reeds op de leeftijd van 6 uur postpartum, bij 90% van de baby’s een
accurate predictie van de outcome geven.
Een CNV basisactiviteit is predictief voor normale outcome bij terme neonati. Abnormale
basisactiviteit, FT en CLV, zijn predictief voor een slechte outcome di overlijden of
ernstige handicap. Het is belangrijk om de evolutie in het aEEG tracé op te volgen.
Sommige kinderen met initieel BS patroon op aEEG herstellen toch gedurende de eerste
24-48 uur en overleven zonder handicap.
De aanwezigheid van periodische variaties in de basisactiviteit – “slaap-waak” cycli
binnen de eerste 36 uur na de geboorte bij baby’s met hypoxisch-ischemische
encephalopathie is ook geassocieerd met goede outcome.
Figuur 2. Slaap-waak cycli bij à terme baby
Het nauwe deel van het tracé is een afbeelding van meer continu activiteit tijdens de
wakkere periode of gedurende de actieve slaap, het brede deel van het tracé is een
afbeelding van meer discontinu activiteit tijdens de diepe slaap.
Het opsporen van epileptische activiteit en de meting van de effectiviteit van antiepileptica
zijn de belangrijkste indicaties voor aEEG-monitoring bij neonati.
Status epilepticus en convulsies geassocieerd met een ernstig abnormaal EEG hebben een
zeer slechte prognose.
38

Samenvattend, een pasgeborene met een hoog risico op het ontwikkelen van hypoxischischemische
encephalopathie kan vroegtijdig ontdekt worden door een combinatie van
enkele bevindingen. Deze includeren:
- een acute gebeurtenis tijdens de bevalling (bv. foetale hartritme afwijkingen)
- een slechte toestand bij de geboorte (Apgar score ≤ 5 na 5 minuten)
- reanimatie in de verloskamer (intubatie, hartmassage en/of adrenaline toediening)
- ernstige foetale acidose (arteriele navelstreng pH < 7.0 en/of BE ≥ 16 meq/l)
- een abnormaal aEEG tracé.
Neuroprotectie
Na een asfyxictisch insult gebeurt de neuronale sterfte in twee fasen. Gedurende de
initiele fase treedt er celnecrose op. Hoe ernstiger het insult, hoe meer uitgesproken de
celdood. Als gevolg van cellulaire hypoxie onstaat er primair energiefalen met
intracellulaire accumulatie van Na en Ca en cytotoxisch oedeem. Extracelulair onstaat er
accumulatie van glutamaat. Tijdens de reperfusie fase ontstaat er productie van vrije
radicalen en activatie van lipasen, proteasen en cytokines.
Veel neuronen sterven niet gedurende de eerste fase. Maar de cytotoxische mechanismen
zijn getriggerd en kunnen enkele uren na het insult tot secundaire fase van neuronale
dood leiden. Dus gedurende enkele uren na het insult ontstaat er een therapeutische
venster, een mogelijkheid tot instellen van een neuroprotectieve behandeling. Het doel
van neuroprotectie is om één of meerdere stappen in deze cascade te onderbreken.
Allopurinol is een inhibitor van xanthine oxidase en scavenger van vrije radicalen
waardoor de vorming van superoxide radicaal en omzetting tot zeer toxische hydroxil
radicaal verhindert wordt. De effecten van allopurinol behandeling op de productie van
vrije radicalen, cerebrale perfusie en elektrische hersenactiviteit werden onderzocht bij
pasgeborenen met ernstige asfyxie.
Het ging om een kleine studie met 11 baby’s in elke groep. 6 van de 11 baby’s in de
controle groep zijn overleden, 1 baby had een abnormale neurologische outcome. In de
behandelde groep zijn 2 van de 11 baby’s overleden, 2 hadden abnormale neurologische
outcome en 7 een normale ontwikkeling.
Dit werd echter niet bevestigd door de grotere opvolgstudie waarbij allopurinol
behandeling opgestart binnen 4 uur na de geboorte, geen effect had op mortaliteit en
morbiditeit na ernstige hypoxisch-ischemische encephalopathie.
Phenobarbital werd ook onderzocht in het kader van neuroprotectie. Phenobarbital
veroorzaakt reductie van cerebrale metabolisme en vermindert het O2 verbruik. Baby’s
met ernstige asfyxie werden gerandomiseerd in twee groepen. De invloed van
phenobarbital op het voorkomen van convulsies en op neurologische outcome werd
bestudeerd.
In de behandelde groep hadden 9 van 15 kinderen convulsies tegenover 14 van de 16 in
de controle groep. Er was geen verschil in mortaliteit. Maar neurologisch onderzoek op
39

de leeftijd van 3 jaar toonde een normale ontwikkeling bij 11 kinderen in de behandelde
groep in tegenstelling tot 3 kinderen in de controle groep.
Doch een meta-analyse van alle studies met phenobarbital kon geen positieve effecten
aantonen. Profylactisch gebruik van anticonvulsiva wordt dan ook niet aangeraden bij
baby’s met asfyxie.
Hypothermie
Het werkingsmechanisme van hypothermie is nog niet volledig duidelijk maar wordt
waarschijnlijk gebaseerd op reductie van cerebrale metabolisme, verminderde
postischemische hyperperfusie, verminderde productie van excitatoire aminozuren, NO
en vrije radicalen en verminderde apoptose.
Vooraleer hypothermie als een neuroprotectieve behandeling gebruikt kon worden, moest
men enkele belangrijke vragen beantwoorden.
1. Duur van de behandeling. Enkel verlengde postischemische hypothermie
gedurende 72 uur resulteert in neuroprotectie volgens experimentele data.
2. Diepte (°C) van hypothermie. Beste resultaten werden beoogd met matige
hypothermie 32-34°C.
3. Opstarten van therapie. Hoe vlugger de behandeling gestart kan worden, hoe beter
de outcome. Indien therapie pas gestart kan worden voorbij de eerste 6 uur na
hypoxie-ischemie of na optreden van convulsies, lijkt hypothermie niet
neuroprotectief.
4. Methode van cooling (selectieve head cooling of systemische hypothermie).
Recent zijn er twee grote hypothermie trials bij pasgeborenen met asfyxie gepubliceerd.
De Coolcap trial bestudeerde het effect van selectieve head cooling met milde
systemische hypothermie tot 34.5°C gedurende 72 uur bij pasgeborenen met asfyxie op
de neurologische outcome na 18 maanden. Men vond geen significante vermindering van
mortaliteit of ernstige handicap op de leeftijd van 18 maanden.
Verdere analyse werd uitgevoerd op basis van CFM registratie. 46 kinderen hadden een
ernstig gestoord CFM tracé met een amplitude onder de 5 µV. In deze groep vond men
geen verschil tussen de gekoelde baby’s en controle groep.
In de tweede groep waren 172 kinderen met een matig afwijkende CFM tracé. In deze
groep vond men duidelijk positieve effecten van koeling.
In tweede trial werd systemische hypothermie tot 33.5°C toegepast gedurende 72 uur bij
neonati met hypoxisch-ischemische encephalopathie. Men vond significante (18%)
reductie van mortaliteit of matige of ernstige handicap op de leeftijd van 18 maanden.
Bijkomende informatie vanuit grote trials die momenteel nog bezig zijn met recruteren
van de patienten is nodig vooraleer hypothermie in de dagelijkse praktijk toegepast kan
worden.
40

Tot slot enkele aanbevelingen.
Optimale intrapartale zorg blijft zeer belangrijk, maternale koorts tijdens de arbeid moet
aggressief behandeld worden, vooral preventie van hyperthermie bij pasgeborene is
belangrijk. Tijdens de reanimatie van terme baby’s moet men O2 gebruik trachten te
beperken; O2 concentratie kan meestal snel verminderd worden. Vroegtijdige
identificatie van neonati met hoog risico voor hypoxisch-ischemische hersenschade is van
groot belang indien men neuroprotectieve behandeling (bv. systemische hypothermie in
combinatie met een andere medicatie) in de toekomst zal willen opstarten.
Belangrijke punten bij opvang en zorg van een terme pasgeborene met peripartale
asfyxie:
1. Bij elke partus minstens één persoon die in staat is een adequate neonatale
reanimatie te starten met inbegrip van endotracheale ventilatie
2. O2 gebruik trachten te beperken tijdens de reanimatie (gebruik van
saturatiemeter)
3. Indien meconiaal vruchtwater aanwezig is, endotracheale aspiratie bij
neonaat in slechte algemene toestand
4. Optimale ventilatie toestand (pCO2 in normale range)
arteriele bloedgas snel na de geboorte
5. Bloeddruk controle (vermijd hypotensie)
6. Glycemie controle – cave hypoglycemie en hyperglycemie
7. Behandeling van convulsies (nauwkeurige observatie en herkennen van
convulsies)
8. Vermijd hyperthermie
9. Serum elektrolyten, Ca en Mg, lever- en nierfunctietesten volgen
41

Perinataal beleid bij foetale nierpathologie
Dr. L. Goossens & Dr. Martine Casteels
17 oktober 2006
I. Inleiding
Afwijkingen van de urinewegen staan op de tweede plaats na afwijkingen van het
zenuwstelsel in de lijst van aandoeningen die potentieel levensbedreigend kunnen zijn
voor de foetus. Door de antenatale echografie worden deze al vroeg aan het licht
gebracht. Naar schatting zouden 3% van de pasgeborenen een afwijking aan het
urogenitaal stelsel vertonen. Bij ongeveer de helft van hen is er één of andere vorm van
chirurgische interventie noodzakelijk. 50% van de afwijkingen manifesteert zich met een
beeld van hydronefrose.
In de pediatrische uro-/nefrologie zijn de echografie en de isotopenscan de meest nuttige
aanvullende onderzoekingen.
II. Classificatie van renale afwijkingen
Renale agenese
unilateraal
bilateraal
Abnormale ligging
kleine bekken
thorax
Fusie
hoefijzernier
‘crossed fused ectopia’
Dysplastische / kystische aandoeningen
eenvoudige renale kysten
multiloculaire kysten
polykystische nierziekte
multikystische dysplastische nieren
Obstructieve uropathie / hydronefrose
pyelo-ureterale junctiestenose
posterieure urethrakleppen
ureterovesicale junctie-obstructie
reflux
Duplicatie van de ureter en ectopie
ectopische ureter
ureterocoele
duplicatie van de ureter
42

III. Bespreking
1) Agenese
- Unilaterale agenese
Meestal gaat het om een toevallige vondst. Er bestaat wel een verhoogde kans op
geassocieerde afwijkingen van het genitaal stelsel (vooral bij meisjes). In 15-20% van de
gevallen zijn er eveneens afwijkingen aan de contralaterale kant.
Aanpak:
• uitgebreid klinisch onderzoek ter uitsluiting van geassocieerde afwijkingen
• echografie van de nier
• DMSA-scan ter bevestiging van de diagnose en ter evaluatie van de functie van de
resterende nier
- Bilaterale agenese (syndroom van Potter)
Deze conditie is geassocieerd met een typisch gelaat en een ernstig oligohydramnion,
leidend tot longhypoplasie. De meeste van deze kinderen worden doodgeboren.
Aanpak:
• de diagnose wordt echografisch gesteld door de afwezigheid van beide nieren en
de onmogelijkheid om de blaas te visualiseren
• de aanbevolen ‘behandeling’ bestaat uit zwangerschapsonderbreking
43

2) Liggingsafwijkingen
Gedurende de embryonale ontwikkeling ondergaan de nieren zowel een rotatie als een
craniale migratie waarbij ze achtereenvolgens van bloed voorzien worden door de
middenste sacrale arterie, de arteria iliaca en de aorta.
Bij ‘malrotatie’ ontstaat er een abnormale oriëntatie van het renale hilum wat aanleiding
geeft tot obstructie en infectie.
Afwijkingen van de craniale migratie resulteren in een afwijkende ligging van de nier
waarvan de positie in het kleine bekken de meest voorkomende is.
Aanpak:
• aanvullende onderzoeken om de ligging alsook geassocieerde afwijkingen op te
sporen: echografie, isotopenscan
• indien niet zichtbaar met bovenstaand (in geval van slechte nierfunctie): CT/NMR
• niet-functionerende, slecht-functionerende of dysplastische nier: nefrectomie
indien de patiënt symptomatisch is (onder symptomen verstaat men tekenen van
obstructie/infectie)
• bij een adequate nierfunctie en een asymptomatische patiënt is men conservatief
in de behandeling (verdere opvolging)
• indien de nierfunctie adequaat is maar er klinisch en radiografisch argumenten
zijn voor obstructie/reflux kan men chirurgie overwegen
3) Afwijkingen bij fusie
Er kan een fusie van de nieren optreden op de middellijn met de vorming van een
hoefijzernier tot gevolg. De bovenpool van de ene nier kan ook versmelten met de
onderpool van de andere nier wat aanleiding geeft tot “crossed fused ectopia”.
Deze fusie-stoornissen gaan gepaard met een hoge incidentie aan geassocieerde
afwijkingen. De hoefijzernier kan deel uitmaken van een syndromale afwijking zoals het
Turner syndroom.
Meestal zijn de patiënten symptomatisch (obstructie-, infectietekenen). Bij de
hoefijzernier komt frequent een obstructie voor van de pelviureterale junctie met
hydronefrose tot gevolg.
Aanpak
• asymptomatisch: geen behandeling
• vermoeden van obstructie: bevestig deze dmv aanvullende onderzoeken –
R/ pyeloplastie
• bij vesicoureterale reflux met sec. infectie: documenteer dmv cystografie –
• R/ reïmplantatie van de ureters
• indien slechte nierfunctie/dysplasie van een gedeelte van de nier, geassocieerd
met infectie –
R/ partiële nefroureterectomie
44

4) Kystische nieraandoeningen
- Eenvoudige nierkyste
Deze kunnen solitair of meervoudig voorkomen en worden meestal bij toeval ontdekt.
Een zeldzame keer veroorzaken ze pijn en indien de kysten geïnfecteerd geraken, kunnen
deze evolueren naar abcessen.
Aanpak:
• asymptomatisch – opvolging met seriële echografieën
• symptomatisch – percutane drainage
• geïnfecteerde cysten
o initieel percutane drainage
o soms noodzaak tot partiële nefrectomie om de cyste en omliggend
geïnfecteerd nierweefsel te verwijderen
- Multiloculaire kysten
Deze behoren tot de groep van de benigne kystische tumoren die voorkomen bij kinderen
onder de leeftijd van 2 jaar. Het kan moeilijk zijn om deze kysten te onderscheiden van
een kystische Wilms tumor. De diagnose wordt gesteld dmv. echografie en CT-scan.
Aanpak:
• nefrectomie bij twijfel over de diagnose
• partiële resectie bij éénduidige diagnose
- Polykystische nierziekte (PKD)
Is een genetische aandoening die zich onder verschillende vormen kan presenteren
1. autosomaal recessieve polykystische nierziekte (ARPKD)
2. autosomaal dominante polykystische nierziekte (ADPKD)
3. nefronoftisis
4. medullaire kystische ziekte
PKD is een ziekte van het nefron waarin zich multipele kysten vormen wat uiteindelijk
kan leiden tot terminaal nierfalen.
De autosomaal dominante vorm ontstaat door mutaties in 2 verschillende genen: PKD1
en PKD2. De afgeleide eiwitproducten, polycystin-1 en polycystin-2 dienen als
regulatoren in de deling en differentiatie van de epitheelcellen in de tubuli.
ARPKD en nefronoftisis worden geassocieerd aan de PKHD1- en NPH1- genen met
respectievelijk fibrocystin en nephrocystin als eiwitproducten.
45

1. autosomaal recessieve polykystische nierziekte (ARPKD)
Is een genetische aandoening met aantasting van beide nieren. De kysten vormen zich uit
gedilateerde collecterende ducti. Congenitale leverfibrose met ontwikkeling van portale
hypertensie is hieraan geassocieerd. Het ontstaan van de kysten gebeurt reeds in utero
waardoor de nierfunctie achteruit gaat en oligohydramnion ontstaat. Dit gaat gepaard met
een hoge neonatale mortaliteit.
Aanpak:
• evaluatie van de nierfunctie en toediening van ondersteunende maatregelen
• hypertensie behandelen
• bij massieve opzetting van de nieren met sec. respiratoire problemen wordt uni- of
bilaterale nefrectomie met starten van dialyse overwogen
• slokdarmvarices worden in de eerste plaats behandeld met sclerotherapie
• bij persisterend bloeden wordt het plaatsen van een porto-systemische shunt
overwogen (en op die manier splenectomie vermeden)
2. autosomaal dominante polykystische nierziekte (ADPKD)
Is de meest voorkomende vorm van erfelijke nieraandoening met een incidentie van 1 op
500 tot 1 op 1000. Kinderen zijn meestal asymptomatisch. De kysten ontstaan uit het
epitheel van het nefron en de collecterende ducti. Alhoewel de mutatie in alle cellen
aanwezig is, zijn niet alle nefronen aangetast waardoor ADPKD een focale ziekte is.
De symptomatische vorm presenteert zich meestal bij volwassenen of op latere
kinderleeftijd met hematurie, flankpijn, de aanwezigheid van een abdominale massa,
hypertensie. Er kunnen ook extrarenale manifestaties zijn door kysten in andere organen,
cardiale complicaties, intracraniale aneurysmata, hernia’s.
Aanpak:
• diagnose wordt gesteld op basis van kliniek, echografie of CT-scan; soms is een
biopsie noodzakelijk om de dominante van de recessieve vorm te kunnen
onderscheiden
• screenen van familieleden
• nierfunctie en bloeddruk monitoren
• jaarlijkse echografieën om de evolutie op te volgen
• behandelen van infectie met antibiotica (soms is aspiratie en kweek van het vocht
nodig indien de ingestelde therapie geen effect heeft)
• pijn door druk wordt aangepakt met lokale aspiratie van de kysten of door
chirurgie
• progressieve achteruitgang van de nierfunctie kan leiden tot het eindstadium van
nierfalen en vraagt aangepaste therapie
46

3. nefronoftisis
Is een autosomaal recessieve, chronische tubulo-interstitiële nefritis met progressieve
achteruitgang van de nierfunctie.
Het manifesteert zich in de kinderleeftijd of bij adolescenten door progressief nierfalen en
gaat dikwijls gepaard met aantasting van andere organen zoals retinitis pigmentosa,
leverfibrose, skeletafwijkingen, cerebellaire aplasie.
4. medullaire kystische ziekte
Wordt op een autosomaal dominante wijze overgeërfd.
Het nierfalen doet zich voor op volwassen leeftijd.
Er zijn geen andere organen bij betrokken.
47

- Multikystische dysplastische nier (MKDK)
Is de meest voorkomende kystisch-dysplastische nieraandoening bij kinderen. Naar
schatting behoren 10% van alle prenataal ontdekte urologische afwijkingen tot deze
groep. De diagnose wordt vaker gesteld bij jongens dan bij meisjes.
Er wordt verondersteld dat het ontstaan van de MKDK te wijten is aan het optreden van
een obstructie van de ureter in een vroeg stadium van de embryogenese. Dit zou kunnen
verklaren waarom in de meeste gevallen het bovenste gedeelte van de ureter atretisch is
en zelden in verbinding nog staat met het nierbekken. Histologisch onderzoek toont
multipele kysten van verschillende grootten met daartussen dysplastisch nierweefsel.
De diagnose kan prenataal gesteld worden door middel van echografie. Baby’s
presenteren zich klinisch met een abdominale massa. Aanvullende onderzoeken zoals
DMSA-scan of MAG-3 scan leveren nuttige informatie op voor wat betreft nierfunctie
alsook om hydronephrose sec. aan een pelviureterale junctie-obstructie uit te sluiten.
De evolutie kenmerkt zich in het grootste deel van de gevallen door het schrompelen van
desbetreffende nier. Een nefrectomie is zelden geïndiceerd. Secundaire maligniteiten
komen nagenoeg niet voor.
Aanpak:
• asymptomatisch – opvolging met seriële 3-maandelijkse echografieën gedurende
het eerste levensjaar, nadien 6-maandelijks tot de leeftijd van 5 jaar. In de meeste
gevallen treedt spontane involutie op.
• symptomatisch met pijn/dyscomfort, abdominale distensie, voedings-problemen -
in deze gevallen gaat men over tot nefrectomie (meestal laparoscopisch)
• hypertensie (zeldzaam voorkomend) – curatieve nefrectomie
• maligniteit – uitzonderlijke complicatie (meestal Wilms tumor). Vandaar
opvolging tot de leeftijd van minstens 5 jaar.
48

5) Obstructieve uropathie / hydronefrose
Definitie:
Hydronefrose is een uitzetting van het nierbekken en de –kelken (soms treedt ook
dilatatie van ureter en blaas op) dat in de meeste gevallen veroorzaakt wordt door een
pyelo-ureterale junctie-obstructie of door reflux. De dilatatie kan ook simpelweg het
gevolg zijn van het feit dat het systeem “zakvormig” is van aanleg en alzo obstructie
veroorzaakt door vorming van plooien.
Een 3 de trimester AP diameter van ≥ 7 mm wordt tot op heden beschouwd als de beste
echografische parameter om postnatale nierpathologie te voorspellen. Ook na de geboorte
wordt een diameter van 7 mm algemeen in de literatuur aangenomen als de bovengrens
van het normale.
Diagnosestelling:
Om reden van het feit dat patiënten neonataal een transiënte (fysiologische) faze van
oligurie doormaken, wordt het echografisch onderzoek pas uitgevoerd 72u na geboorte.
Vroegtijdig uitgevoerd onderzoek kan bij normale bevindingen obstructie of reflux niet
uitsluiten. Indien er intieel geen dilatatie gezien wordt, herhaalt men het echografisch
onderzoek na 3 maanden. Verdere uitwerking kan gepland worden in de komende weken
tenzij de afwijkingen bilateraal zijn, de hydronefrose zich voordoet in een unieke nier of
urethrakleppen vermoed worden.
Mictiecystografie is een nuttig onderzoek bij hydronefrose om reflux te documenteren.
Recente studies hebben evenwel aangetoond dat normale bevindingen bij 2
opeenvolgende neonatale echografieën, het vinden van afwijkingen op cystografie weinig
waarschijnlijk maakt. Bij deze patiënten is een mictiecystogram dan ook niet te
verantwoorden.
AB-profylaxie kan reeds vanaf geboorte gestart worden om infectie te vermijden en
verdere nierschade te beperken. De meningen over dit beleid zijn verdeeld.
Unilaterale asymptomatische hydronefrose is meestal een benigne conditie. In de
meerderheid van de gevallen is er een spontane involutie van de hydronefrose en hydroureteronefrose
daar waar een PUJ- of vesico-ureterale junctie-obstructie aan de basis ligt.
Tevens bestaat de mogelijkheid dat de hydronefrose zich niet oplost, doch dat de
nierfunctie bewaard blijft. Bij een A-P (antero-posterieure) diameter van het nierbekken
van meer dan 20 mm is de kans op het evolueren naar nierfalen groter zodat een
heelkundige ingreep meer waarschijnlijk wordt.
Omdat het postnataal niet altijd duidelijk is welke hydronefrose gaat evolueren naar
nierfalen en welke spontaan gaat verdwijnen, is het noodzakelijk om over lange tijd de
nierfunctie te volgen. Er zullen tevens herhaaldelijk technische onderzoeken gebeuren.
49

Aanpak hydronefrose:
• De therapie van een asymptomatische neonatale hydronefrose is in essentie
conservatief. Initieel wordt echografie en radio-isotopenonderzoek om de 3-6
maand uitgevoerd. Bij stabilisatie van de niermorfologie en –functie kan dit
jaarlijks gebeuren.
Echografisch beschouwt men devolgende parameters:
o A-P diameter van het nierbekken
o graad van uitzetting van de nierkelken
o grootte van de nier, contralaterale hypertrofie
o dikte van de niercortex
o echogeniciteit, cortico-medullaire differentiatie
• Antibiotica-profylaxie bestaat uit de avondlijke toediening van cotrimoxazole
(1–2 mg/kg/dag) tot de leeftijd van 1 jaar, tenzij er reflux werd
gediagnosticeerd.
• In geval van symptomatisch hydronefrose, gaat men over tot chirurgie.
Chirurgische interventie kan eveneens overwogen worden indien er toename van
de dilatatie is, een afname van de nierfunctie, bij bilaterale hydronefrose of bij
een unieke nier.
• Uitzonderlijk hebben patiënten met een unilaterale PUJ- obstructie een slechte
nierfunctie. In die gevallen moet beslist worden of de aangetaste nier behouden
blijft of verwijderd wordt. In afwachting van de beslissing kan men tijdelijk een
nefrostomie plaatsen. Bij verbetering van de nierfunctie kan men over gaan tot
een pyeloplastie. In het andere geval wordt een nefrectomie overwogen.
50

Voorstel van postnatale evaluatie bij hydronefrose:
Naast beeldvorming gebeurt ook een analyse van bloed en urine ter evaluatie van infectie
en nierfunctieparameters.
Fig. 1. Algorithm of a rational postnatal imaging strategy in infants with fetal renal pelvis
dilatation.
(Ismaili et al. European Urology 2005; 48: 207-214.)
51

- Pyelo-ureterale junctie-obstructie (PUJ)
PUJ ontstaat door een intrinsieke stenose van de ureter bij de overgang naar het
nierbekken.
In 20% van de gevallen is de obstructie bilateraal. Bij deze patiënten wordt vroegtijdig
een pyeloplastie aan de meest gedilateerde kant, of de nier met de slechtste functie,
uitgevoerd. De meeste kinderen hebben ook een pyeloplastie aan de contralaterale zijde
nodig.
Foetale interventie kan overwogen worden in volgende situaties:
• bij ernstige bilaterale hydronefrose met oligohydramnion
• bilaterale hydronefrose met dysplastisch nierparenchym
• solitaire nier met ernstige hydronefrose
Postnatale aanpak (algemene principes: zie hoger)
• de aanpak blijft controversieel
o conservatieve houding (afwachten) niettegenstaande slechte nierfunctie
o of snelle chirurgische interventie
• er is geen consensus over de laagst aanvaarbare waarde van de nierfunctie
- Posterieure urethrakleppen
Worden gezien als de meest voorkomende oorzaak van een lage obstructie bij jongens
met een incidentie van 1 op 2.000 tot 1 op 4.000 levend geboren jongens. De graad van
obstructie kan variëren van minimaal tot ernstig met een sterk gedilateerde posterieure
urethra, een trabeculaire blaas en ernstige hydronefrose.
De prenatale diagnose wordt gesteld door het vinden van een gedilateerde blaas en
uitgezette urinewegen met de aanwezigheid van een verdikte blaaswand en
oligohydramnion. De prognose is slechter naarmate de vaststelling vroeger gebeurt (voor
20 weken) en de uitzetting ernstiger is. De nieren zijn vaak dysplastisch en hebben een
slechte functie. Doodgeboorte komt frekwent voor. Bij diagnosestelling na 24 weken
zwangerschapsduur is er meestal een behoorlijk behoud van de nierfunctie.
Aanpak:
Foetale interventie wordt zelden uitgevoerd omdat de veroorzaakte nierschade
irreversibel is en de risico’s van de procedure bijgevolg niet opwegen tegenover de
overlevingskansen. Indien men toch besluit tot intra-uteriene chirurgie wordt een
percutane vesico-amniotische shunt aangelegd.
Postnatale aanpak:
o in eerste instantie wordt gepoogd een katheter op te schuiven doorheen de urethra
naar de blaas
o als bovenstaande mislukt, wordt een suprapubische katheter geplaatst
52

o echografische evaluatie van de urinewegen inclusief de blaas en posterieure
urethra
o cystografie: zo snel mogelijk na geboorte om de diagnose te kunnen stellen
o correctie van vocht- en elektrolietenstoornissen
o behandelen van infectie
o chirurgie kan bestaan uit
o resectie van de kleppen (meestal endoscopisch)
o vesicostomie (eerder zelden nodig)
o ureterostomie (bij een zieke baby met tekenen van infectie)
Geassocieerde aandoeningen
1) nierdysplasie:
zelfs bij het succesvol opheffen van de obstructie kunnen de
bovenste urinewegen blijvend gedilateerd zijn; opvolging op lange termijn
voor nierfalen is dan ook noodzakelijk
2) vesico-ureterale reflux:
komt voor bij de helft van deze patiënten en kan zowel uni- als bilateraal zijn.
De meeste patiënten worden conservatief behandeld. Reïmplantatie gebeurt
enkel bij recurrente urineweginfecties.
3) blaasdysfunctie:
incontinentie, instabiliteit, non-compliance, falen van de detrussor. Sommige
problemen verbeteren na het opheffen van de obstructie of simpelweg met de
leeftijd; andere dienen behandeld te worden met medicatie of intermittente
sondage.
4) urinaire extravasatie:
deze complicatie komt zelden voor en presenteert zich met urinaire ascites of
een perirenaal urinoom.
- Ureterovesicale junctie-obstructie
- Vesico-ureterale reflux
Wordt als oorzaak van hydronefrose gezien bij 20-25% van de neonaten, meer bij
jongens dan meisjes. Een groot deel van hen vertoont reeds littekenvorming op DMSAscan.
Aanpak:
o langdurige antibiotica-profylaxie in afwachting dat het probleem zich spontaan
oplost
o opvolging naar urineweginfecties toe
o jaarlijkse echografie en cystogram (met isotopen) of cystografie
o DMSA-scan na een episode van urineweginfectie
o indicaties voor ureter-reïmplantatie zijn:
o recidiverende UWI
o progressieve littekenvorming
o persisterende graad IV-V VUR na de zuigelingenleeftijd
53

6) Duplicatie van de ureter en ectopie
Deze afwijkingen kunnen bij prenatale echografieën aan het licht komen. Eens geboren,
zijn vele baby’s asymptomatisch en wordt de diagnose eerder bij toeval gesteld door
‘routine’ echografie. Klinisch kunnen er zich problemen voordoen van urineweginfecties,
blaasobstructie en incontinentie.
Een ureterocoele is een kystische dilatatie van het intravesicaal deel van de ureter.
Ureterocoelen kunnen prolaberen door de urethra en zich voordoen als een obstructieve
‘massa’ met secundaire hydronefrose tot gevolg. Bij klinisch onderzoek vindt men dan
een opzetting van het abdomen met palpeerbare massa’s (gedilateerde ureter en
pyelocalicieel systeem). Soms wordt dit beeld verward met faecalomen.
Bij jongens monden de ectopische ureters altijd proximaal van de sfincter uit waardoor er
geen geassocieerde incontinentie is. Epididymo-orchitis kan voorkomen. Bij meisjes
vindt men altijd incontinentie als geassocieerd symptoom. Typisch past daarbij dan ook
het verhaal van een meisje dat een normaal plaspatroon heeft maar toch voortdurend
urine verliest.
Diagnosestelling bij vermoeden van afwijkingen aan de ureters:
o echografie – ter opsporing van hydronefrose, renale dysplasie, gedilateerde
ureters, ureterocoele, ontdubbelde systemen
o cystografie – de ureterocoele zal tevoorschijn komen als een ‘vullingsdefect’
wanneer er contrast in de blaas wordt toegediend; tevens wordt bij reflux de
gedilateerde, ontdubbelde ureter door het contrast afgetekend
o IVU (intraveneuze urografie) - wordt voorbehouden voor specifieke gevallen
o DMSA-scan - is de meest waardevolle techniek voor het opsporen van
ontdubbelde systemen en voor het inschatten van de nierfunctie
o endoscopie – geeft directe visualisatie van ureterocoelen en soms ook van
ectopische ureters
Aanpak
Ectopische ureter:
o bij afwezige of slechte nierfunctie – nefro-ureterectomie
o bij ontdubbelde systemen – heminefro-ureterectomie waarbij de bovenste ureter
verwijderd wordt
o bij goede nierfunctie wordt de voorkeur gegeven aan reïmplantatie van de ureter.
Als de ureters ontdubbeld zijn doet men soms een ‘common sheat’ reïmplantatie
of maakt men een anastomose met het onderste gedeelte van de ureter door een
uretero-ureterostomie
Ureterocoele
o in de eerste plaats cystoscopische incisie om drainage te bewerkstelligen
o tevens evaluatie van morfologie en functie door echografie en DMSA-scan
o bij onvoldoende resultaat of optreden van complicaties (infectie, obstructie, sec.
nierfalen van de aangetaste kant) wordt de ureterocoele chirurgisch verwijderd
met reconstructie van de blaas en reïmplantatie van de uereter
54

Duplicaties
o vele kinderen blijven asymptomatisch;
er kunnen zich evenwel recidiverende UWI voordoen door vesico-ureterale reflux
of door obstructie: in deze situatie is chirurgie aangewezen
o als het optreden van duplicaties geassocieerd is aan een slechte nierfunctie van
de aangetaste kant, bestaat de behandeling uit heminefro-ureterectomie
o duplicaties die zich presenteren met bewaarde nierfunctie maar waarbij
complicaties optreden door obstructie of infectie, worden behandeld door
reïmplantatie van de ureters
55

IV. Besluit
1. Alle prenataal vastgestelde afwijkingen aan de urinewegen moeten in de
neonatale periode geëvalueerd worden.
Indicaties voor bevalling in een perinataal centrum:
i. oligohydramnion
ii. uitgesproken hydronefrose
iii. posterieure urethrakleppen met zware dysplasie
iv. bilaterale dysplasie
v. zware geassocieerde afwijkingen
2. Echografie en MAG-3 scan zijn de meest zinvolle onderzoeken.
3. Bij symptomen van infectie of obstructie moet tijdig een planning gemaakt
worden voor chirurgisch ingrijpen; dit geldt in het bijzonder als er een unieke nier
is of een bilaterale pathologie met als einddoel het behoud van de nierfunctie.
4. Bepaling van de ernst van dilatatie van het pyelum gebeurt door meting van de A-
P diameter van het nierbekken. Er is geen consensus over de bovengrens van het
normale. Minimale dilatatie vraagt enkel opvolging. Heelkundig ingrijpen op
termijn wordt waarschijnlijk bij een dilatatie van meer dan 20mm. Het beleid
hangt af van de nierfunctie. Een goede nierfunctie maakt conservatieve
behandeling mogelijk, tenzij de patiënt symptomatisch wordt, een solitaire nier
heeft of een bilaterale nieraandoening of toenemende pyelumdilatatie heeft.
56

V. Literatuur
1. Aksu N, Yavascan O, Kangin M et al. Postnatal management of infants with
antenatally detected hydronephrosis. Pediatr Nephrol 2005; 20: 1253-1259.
2. Bagga A. Consensus on management of antenatally detected hydronephrosis.
Indian Pediatric Nephrology Group Indian Academy of Pediatrics. Indian
Pediatrics 2001; 38: 1244-1251.
3. Ismaili K, Avni F, Piepsz A et al. Current management of infants with fetal renal
pelvis dilatation: a survey by French-speaking pediatric nephrologists and
urologists. Pediatr Nephrol 2004; 19: 966-971.
4. Ismaili K, Avni F, Wissing K et al. Long-term clinical outcome of infants with
mild and moderate fetal pyelectasis: validation of neonatal ultrasound as a
screening tool to detect significant nephrouropathies. The Journal of Pediatrics
june 2004: 759-765.
5. Ismaili K, Hall M, Piepsz A et al. Insights into the pathogenesis and natural
history of fetuses with renal pelvis dilatation. European Urology 2005; 48: 207-
214.
6. Ismaili K, Hall M, Piepsz A et al. Primary vesicoureteral reflux detected in
neonates with a history of fetal renal pelvis dilatation: a prospective clinical and
imaging study. The Journal of Pediatrics 2006; 148: 222-227.
7. Joseph VT. The management of renal conditions in the perinatal period. Early
Human Development 2006; 82: 313-324.
8. Lim DJ, Park J-Y, Kim JH et al. Clinical characteristics and outcome of
hydronephrosis detected by prenatal ultrasonography. J Korean Med Sci 2003; 18:
859-862.
9. Onal B and Kogan BA. Natural history of patients with multicystic dysplastic
kidney – what followup is needed The Journal of Urology 2006; 176: 1607-
1611.
57

Addendum : aanvullende onderzoeken bij foetale nierpathologie
Echografie
o meest zinvolle onderzoek na geboorte; vaak volstaat dit ook als enige
aanvullend onderzoek
Cystografie
o wordt soms uitgevoerd bij de vaststelling van hydronefrose om reflux te
beoordelen alsook om obstructie van het uitstroomgebied van de blaas te
evalueren
o de procedure gebeurt onder antibiotica-profylaxie en zonder sedatie:
amoxicilline 50 mg/kg, 1u voor de procedure en 25mg/kg 6u later
MAG-3 scan (“tubular tracer”)
“99mTechnetium-mercaptoacetyl-triglycine renography”
• wordt met toediening van furosemide (‘diuretic renogram’) gebruikt om de
nierfunctie te beoordelen en een PUJ obstructie uit te sluiten
• meestal uitgevoerd op de leeftijd van 4-6 weken
• normaal gesproken is de tijd nodig om 50% van het isotoop te klaren minder
dan 10 min.; een t1/2 van meer dan 20 min. is suggestief doch niet
diagnostisch voor obstructie; andere factoren (o.a. hydratatietoestand) kunnen
het resultaat beïnvloeden
DTPA-scan (“glomerular tracer”)
“99mTc-diethy-lenetriamine pentaacetic acid”
• idem als MAG-3 scan maar gebruik van een ander isotoop
DMSA-scan (“cortical tracer”)
“99mTechnetium-dimercaptosuccinic acid scintigraphy”
• geeft een beeld van de ruimtelijke verdeling van functionerend nierweefsel en
een weerspiegeling van de nierfunctie
• wordt gebruikt bij patiënten met VUR om littekenweefsel in de nier op te
sporen
IVP
NMR
“Intravenous pyelography”
• geeft goede informatie over de anatomie maar zegt weinig over de functie van
de nier
• voorkeur wordt gegeven aan een renogram met furosemide
o minder recaties op toediening van contrast
o minder blootstelling aan straling
Nuclear Magnetic Resonance
• wordt weinig gebruikt in de literatuur tot op heden, omwille van de noodzaak
tot sedatie van de baby’s en omwille van het feit dat deze techniek niet overal
vlot beschikbaar is.
58

Dr. M. Casteels, gynecoloog 10/12/06
Foetale
nierpathologie
prenatale diagnostiek en
obstetrische consequenties
Dr. M. Casteels, gynecoloog
Prenatale diagnostiek
AZ Maria Middelares, Gent
Dienst Medische Genetica, UZ Gent
Fœtale nierpathologie
Inleiding
Embryologie
Echo van de normale urinewegen
Echo van afwijkingen van de urinewegen
10/12/06 2
Inleiding
Relatief frequent, ongeveer 20 % van alle prenataal
vastgestelde afwijkingen
Bij 1 op 200 tot 1/300 levendgeborenen
Echo in 3de trimester levert meer urinaire afwijkingen op dan in
het 2de trimester
Veel vals-positieven, vooral agv milde hydronefrose, die na de
geboorte weg is
Nog geen consensus over de graad van dilatatie die onderzoek
na de geboorte nodig maakt
Meerderheid is niet levensbedreigend
Toch is 10 % vd interrupties obv ernstige bilaterale renale
pathologie
De plaats van intra-uteriene interventie is niet duidelijk
Multidisciplinaire aanpak
10/12/06 3
Embryologie
Urinaire en genitale tractus ontstaan uit intermediair mesoderm
beiderzijds
Vorming van pronephros, mesonephros en metanephros
Mesonephros produceert kleine hoeveelheden urine tussen de
6de en 10de week, en verdwijnt
Definitieve nier(nefronen) ontstaat uit metanephros, en uit de
ureterknop ontstaan de tubuli, calices, pelvis en ureter; in de 10de
week connectie tussen beide
Tussen de 6de en 9de week ascensus vd nier naar de lumbale
regio
Blaas ontstaat uit het voorste deel vd cloaca; onder de blaas is
sinus urogenitalis : bij jongens wordt dit de peniele urethra, bij
meisjes het vestibulum vd vagina (distale vagina)
10/12/06 4
Embryologie
Het genitale systeem ontstaat uit de genitale plooien (mediaal vh
mesonephros; ontstaan uit primordiale geslachtscellen die
migreren uit de dooierzak tijdens de 4de week)
In de 6de week ontwikkeling vd primitieve gonade, differentiatie
tussen beide geslachten in de 8ste week
Bij jongens worden de primitieve gonaden de testes en de ductus
mesonephricus (Wolff) het vas deferens
Bij meisjes worden de primitieve gonaden de ovaria, en Wolff
regresseert. De ducti paramesonephrici (Müller) worden de tubae,
uterus en proximale deel vd vagina
Vorming vd uitwendige genitalia is pas compleet na de 14de
week
10/12/06 5
Echo van de normale
urinewegen
Nieren
Vanaf de 10de week (vaginale echo)
Eerst ovaal, relatief echogeen (12 weken)
Later meer hypo-echogeen, pelvis en calices zichtbaar als echoarme
structuren
Meten vd pelvis best anteroposterieur : max 4 mm voor 33weken, en tot 7
mm erna
3de trimester : pyramidale opbouw vd nier
Referentiecurven voor lengte, breedte, en voor-achterwaartse diameter
Wees steeds zeker dat er twee nieren zijn
Bijnier is zichtbaar als hypo-echogeen ‘kapje’ op de nier
Blaas : vanaf 11-12 weken; blaaslediging om de 30-45 min; blaaswand is
max 2 mm
Ureters : normaal gezien niet zichtbaar
Steeds hoeveelheid vruchtwater evalueren : eerst subjectieve indruk;
objectieve meting is slechts van belang als indruk van poly- of oligo
Beste systeem : AFI (amniotic fluid index) : som van de vertikale
vruchtwatercompartimenten in de vier kwadranten vd uterus
10/12/06 6
59

Dr. M. Casteels, gynecoloog 10/12/06
Echo van de afwijkende
urinewegen
Aspect van de nieren : grootte, echodensiteit, kysten, ligging
Opgelet voor verwarring met bijnier
Hyperechogene nieren kunnen een variant zijn op het normale (verdwijnt
gewoonlijk in de loop van de zwangerschap)
Als je maar 1 nier ziet : zoek naar de andere
Aspect van de ureter : uitgezette en gekronkelde ureters kunnen moeilijk te
onderscheiden zijn van darmlissen
Aspect van de blaas : grootte, dikte vd wand, vulling-lediging
Dynamische en vaak wisselende beelden van obstructieve afwijkingen
Doe pas uitspraak na herhaald onderzoek, liefst met interval van enkele
weken
Soms moeilijk onderscheid tussen cysten ve nier en uitgezette calices bij
ernstige obstructies; er bestaan ook mengvormen
Goede beeldvorming kan bemoeilijkt worden door oligo- tot anhydramnion, en
door obesitas
Zoek steeds naar andere afwijkingen
Morfologische afwijkingen
van de tractus urogenitalis
(gerangschikt naar afnemende incidentie)
Obstructieve afwijkingen
Multicysteuze nierdysplasie (MCKD)
Polycysteuze nierdysplasie (IPKD en APKD)
Bilaterale nieragenesie/unilaterale nieragenesie
Niertumoren
Overige vorm- of liggingsafwijkingen van de nieren
Sinus urogenitalis en cloacale malformaties
Extrophia vesicae
10/12/06 7
10/12/06 8
Obstructieve afwijkingen
Definitie : anatomische of functionele vernauwing vd
urinewegen met proximaal daarvan een dilatatie vd
urinewegen (megacystis, megaureter, hydronefrose)
Indeling
Hoog : boven het niveau vd blaas
PUJ
VUJ
Laag : onder het niveau vd blaas
Vooral bij jongens : urethrakleppen, divertikels, poliepen
Zeldzaam bij meisjes : urethrale atresie, persisterende sinus
urogenitalis, cloacale malformatie
Hydronefrose
Hydronefrose
Oorzaak : alle hoge en lage obstructies
doch ook niet-obstructieve aandoeningen zoals VUR en prune-belly
Incidentie
1/100 zw : dilatatie vd urinewegen
1/500 zw : significante renale pathologie
Dus vaak transiente hydronefrose
Cut-off voor pyelumdilatatie : zeer verscheiden in de literatuur; ref < 23 w
> 15 mm : grote kans op significante renale pathologie en chirurgie
postnataal
10-15 mm : grote kans op significante renale pathologie, follow-up en
investigatie in de neonatale periode nodig.
4-10 mm: =milde pyelumdilatatie; link met VUR
Opgelet : kan toenemen in verder verloop vd zw! Best neonatale opvolging tot 6
maand
Indien ook uitgezette kelken (caliectasie) : dubbel zoveel kans op chirurgie
10/12/06 9
10/12/06 10
Hydronefrose (vervolg)
Associatie met chromosoomafwijkingen
Indien andere afwijkingen op echo : risico is 30 %
Indien geïsoleerd : risico is 3 %
Geen significant verhoogd risico op trisomie 21 indien milde
pyelectasie
Nut van prenatale diagnose
Diagnose op basis van kliniek is slecht : de meerderheid van renale
pathologie wordt gemist dmv klinisch onderzoek alleen
Dus betere follow-up in de neonatale periode en daardoor betere
outcome
Graad
I
II
III
IV
Indeling hydronefrose
volgens Grignon
Calixdilatatie
Fysiologisch
Normaal
Licht
Matig
Pyelumdiameter
< 10 mm
10-15 mm
> 15 mm
> 15 mm
cortexaspect
Normaal
Normaal
Normaal
Dun, zichtbaar
10/12/06 11
V
Ernstig > 15 mm Atrofische
cortex
10/12/06 12
60

Dr. M. Casteels, gynecoloog 10/12/06
Echo van de hoge obstructie
Obstructies van de pyelo-ureterale overgang geven geïsoleerde pyelumdilatatie
(hydronefrose) : PUJ
Meest voorkomende oorzaak van hydronefrose : 1/2000 levendgeborenen
Meer bij jongens, meestal unilateraal (90 %)
Herhalingsrisico is laag : meestal sporadisch
Obstructies van de ureter-blaasovergang geven gedilateerde ureter (megaureter),
ev met hydronefrose
Mega-ureter : als zichtbaar op echo (dwz > 3 mm)
Primair obstructief agv VUJ : constante uitzetting vd ureter
Secundair aan VUR of urethrale obstructie : ureters zijn al dan niet zichtbaar,
afhankelijk vd blaasvulling
PUJ
Dilatatie van pyelum en calices
Indien ernstig : verstrijking vd calices en dunnere cortex
Hoe ernstiger, hoe slechter de nierfunctie postnataal
In uitzonderlijke gevallen ruptuur van calices mogelijk
Ureter normaal, blaas normaal
Vruchtwater normaal, zelfs indien bilateraal
Indien nier ook echogeen, en/of aanwezigheid van corticale cysten : wellicht
ook graad van dysplasie
Evalueer steeds grondig de contralaterale nier : in 25 % ook afwijkingen, vnl
agenese, multicystische dysplasie en VUR
In 12 % extrarenale afwijkingen, cave chromosoomafwijking
dD : vnl multicystische nierdysplasie
10/12/06 13
10/12/06 14
VUJ
10% vd gevallen van hydronefrose
1/6500 levendgeborenen
Tweemaal vaker bij jongens
Bilateraal in 25 %
Prognose : relatief goed
40 % verdwijnt spontaan
Als ureter < 6 mm : lage incidentie van chirurgie
Als ureter > 10 mm : hoge incidentie van chirurgie
VUJ
Echo : dilatatie van ureter en pyelum
Kronkelige echovrije tubulaire structuur, die verbinding maakt
met het pyelum
Onderscheid met darm : bevat echodensere stukjes
(meconium)
Blaas normaal
Vruchtwater normaal
Geassocieerde afwijkingen
in 16 % in de andere nier : PUJ, MPKD, bekkennier, agenese,
VUR
dD :
VUR : onderscheid niet mogelijk prenataal!
Ureterocoele in de blaas, meestal bij duplex nier
10/12/06 15
10/12/06 16
VUR
Meer bij meisjes (4:1)
Oorzaak van 10 % vd gevallen van fœtale hydronefrose
80 % van de prenatale groep zijn jongens
Nierschade ontstaat vaak reeds prenataal
(littekenvorming)
Bilateraal in 66 % vd babies
Herhalingsrisico : 34 %
Nb : als moeder zelf ook reflux had : 66 %
Echo :
VUR
Hydronefrose (of soms enkele pyelectasie), soms bilateraal
In ernstige gevallen ook hydro-ureters en uitgezette dunwandige
blaas (megacystis-megaureter asoociatie)
Meestal normale hoeveelheid vruchtwater
dD
Elke oorzaak van unilaterale of bilaterale hydronefrose (PUJ, VUJ,
posterieure urethrakleppen, …)
Geassocieerde afwijkingen : vnl renaal
Bv ureterocoele in ontdubbelde nier, PUJ, multicystische renale
dysplasie, unilaterale agenese
Outcome
35 % vd prenataal gediagnosticeerde gevallen genezen spontaan in
de eerste twee jaar
10/12/06 17
10/12/06 18
61

Dr. M. Casteels, gynecoloog 10/12/06
Echo van de lage obstructie
Sterk uitgezette blaas (megacystis)
>5 cm in 3de trimester
Soms gevolgd door uitzetting van de hogere urinewegen
Dikwandige hypertrofische blaaswand van > 4 mm geeft
uitstroombelemmering en extreem hoge druk, die bij reflux
retrograad kan overgebracht worden op de nier : groot risico voor
de nierfunctie
Oorzaak :
Vooral bij jongens : urethrakleppen, divertikels, poliepen
Zeldzaam bij meisjes : urethrale atresie, persisterende sinus
urogenitalis, cloacale malformatie
‘prune belly’-syndroom : sterk uitgezette buikwandmusculatuur : kan
voorkomen bij elke vorm van urethrale obstructie of ernstige vorm
van bilaterale VUR
10/12/06 19
Posterieure urethrakleppen
Incidentie : 1/5000 tot 1/8000 jongens
Oorzaak : weefselbladen tussen de pars prostatica vd urethra en
de externe urinaire sphincter
Leidt tot terminale nierinsufficiëntie op zeer jonge leeftijd
Echo :
Vergrote dikwandige blaas en uitgezet deel vd pars prostatica vd
urethra
Meestal ook bilaterale hydro-ureters en hydronefrose
Ruptuur vd calices mogelijk, daardoor meestal ernstige nierdysplasie
Hydronefrose kan unilateraal zijn, prognose dan ook beter
Meestal oligo- tot anhydramnion, daardoor longhypoplasie en Potter
syndroom
Zelden : ruptuur vd blaas en urinaire ascites; daardoor decompressie
vd nieren, en betere prognose
Geassocieerde afwijkingen : in 43 % vd foetussen, vnl cardiale
afwijkingen, malrotatie vd darmen, anus imperforatus en
vesicorectale fistels; in 8 % ook chromosoomafwijkingen
10/12/06 20
Posterieure urethrakleppen
dD :
bilaterale VUR : blaas meestal dunwandig, vruchtwater normaal
Urethrale atresie : onderscheid zeer moeilijk, thorax en andere structuren
gecomprimeerd. Prognose : lethaal.
Persisterende cloaca (alleen bij meisjes) : midline cystische massa tussen blaas en
rectum
Megacystis-microcolon (degeneratie van glad spierweefsel) : maag ook uitgezet,
recessief. Prognose : lethaal.
Prognose
Slechte prognostische factoren zijn : diagnose < 24 weken, oligohydramnion, ernstige
bilaterale hydronefrose, en/of geassocieerde afwijkingen : hoge mortaliteit (ruim 50 %,
ong 100 % indien oligohydramnion), grote kans op terminale NI
Goede prognostische factoren zijn : diagnose > 24 weken, normaal vruchtwater,
asymmetrische hydronefrose, urinaire ascites, en /of geïsoleerd probleem
Intra-uteriene interventie is te overwegen indien hydronefrose toeneemt en liquor volume
afneemt : ontwikkeling naar nierdysplasie tegengaan door urinaire decompressie (bij
dieren effectief), dmv een vesico-amniotische shunt, onder 32 w. Na 32 w : bevallen en
decompressie postnataal
Risico ‘s : chorio-amnionitis, buikwanddefecten, malpositie vd shunt, fœtale dood
Nog steeds ter discussie
Prognose vd geïsoleerde
obstructieve uropathie
Afhankelijk vd ernst vd beschadiging vh nierparenchym kan
oligo- tot anhydramnion optreden
Infaust indien reeds in 1ste trimester anhydramnion (door
longhypoplasie)
Onzeker indien anhydramnion pas in 2de trimester; meestal
dialyse of transplantatie
Goed indien anhydramnion pas in 3de trimester, met redelijke
nierfunctie
Nut van vroegtijdig inleiden van zodra de hoeveelheid vruchtwater
substantieel begint af te nemen, is niet bewezen.
10/12/06 21
10/12/06 22
Morfologische afwijkingen
van de tractus urogenitalis
(gerangschikt naar afnemende incidentie)
Obstructieve afwijkingen
Multicysteuze nierdysplasie (MCKD)
Polycysteuze nierdysplasie (IPKD en APKD)
Bilaterale nieragenesie/unilaterale nieragenesie
Niertumoren
Overige vorm- of liggingsafwijkingen van de nieren
Sinus urogenitalis en cloacale malformaties
Extrophia vesicae
Multicysteuze nierdysplasie
Potter type 2
Oorzaak : cysteuze degeneratie van nierweefsel
wellicht agv zeer vroege, volledige obstructie vd urinewegen (geen
connectie tussen nier en ureter), waardoor totaal verlies vd
nierfunctie; atresie vd ureter en pyelum, a. renalis is zeer klein of
afwezig
Incidentie : 2 maal meer bij jongens, ongeveer 1/3000
levendgeborenen
Meestal unilateraal (80 %)
Vaak andere afwijkingen
Herhalingskans : meestal sporadisch
10/12/06 23
10/12/06 24
62

Dr. M. Casteels, gynecoloog 10/12/06
Multicysteuze nierdysplasie
Echo : cysten van verschillende grootte (mm tot cm), geen communicatie tussen
de verschillende cysten
Diagnose meestal tussen 12 en 20 weken
dD met ernstige hydronefrose soms moeilijk
Geen normaal nierweefsel
Vaak geassocieerde afwijkingen
In andere nier (39 %): VUR, agenese, hypoplasie, PUJ
Andere organen :cardiaal, gastro-intestinaal, neurologisch, cleft palate,
lidmaatafwijkingen
dD : hydronefrose (zeker indien 1 centrale cyste met daarrond kleinere
cysten)
Als bilateraal : geen urineproductie, dus anhydramnion vroeg in 2de
trimester
Prognose infaust; interruptie vd zwangerschap
Als andere afwijkingen : Lawrence-Moon-Biedl, Zellweger
Als unilateraal (en andere nier OK, en geen geassocieerde afwijkingen):
normale hoeveelheid vruchtwater, soms polyhydramnion (door
maagdarmpassagestoornissen door verdringing).
Prognose : uitstekend
Morfologische afwijkingen
van de tractus urogenitalis
(gerangschikt naar afnemende incidentie)
Obstructieve afwijkingen
Multicysteuze nierdysplasie (MCKD)
Polycysteuze nierdysplasie (IPKD en APKD)
Bilaterale nieragenesie/unilaterale nieragenesie
Niertumoren
Overige vorm- of liggingsafwijkingen van de nieren
Sinus urogenitalis en cloacale malformaties
Extrophia vesicae
10/12/06 25
10/12/06 26
2 vormen :
Polycysteuze nierdysplasie
Autosomaal recessieve vorm (infantiele vorm : IPKD)
Potter type 1
Autosomaal dominante vorm (adulte vorm : APKD)
Potter type 3
Polycysteuze nierdysplasie,
recessieve vorm
1/40000 tot 1/50000 levend geborenen
tweemaal vaker bij jongens
herhalingsrisico 25 % (chromosoom 6p)
beide nieren sterk vergroot door talloze kleine cystische uitzettingen vd tubuli.
Pyelum, calices en papillae zijn primair niet afwijkend.
zekere graad van leverfibrose en galweguitzetting. Hoe ernstiger de renale
ziekte, hoe milder de hepatische component, doch hoe slechter de prognose.
Lange termijn complicaties zijn hypertensie, urineweginfecties en portale
hypertensie.
4 types, ifv kliniek en pathologie : perinataal, neonataal, infantiel, juveniel
Het is de ernstige perinatale vorm die antenataal kan worden opgespoord
Prognose : vroeg overlijden bij perinatale en neonatale vorm
10/12/06 27
10/12/06 28
Polycysteuze nierdysplasie,
recessieve vorm
Polycysteuze nierdysplasie,
dominante vorm
Echo van het perinatale type
beide nieren echodens en sterk vergroot door talloze kleine cysten die
echoscopisch niet te onderscheiden zijn; nieren kunnen reeds vergroot zijn
vanaf 12 weken, doch soms pas op 24 weken! Idem voor de toegenomen
echodensiteit (‘too good looking kidneys’). Zet de evolutie vd nierlengte uit op
curve
reeds vroeg oligo- tot anhydramnion, doch soms pas op 24 weken!
dD : adulte vorm, diverse syndromen (zie tabel)
Echo van Meckel-Grüber syndroom : obligaat polycysteuze nieren, in combinatie
met polydactylie en een occipitale encephalocoele.
Beckwith-Wiedemann, Lawrence-Moon-Biedl, trisomie 13, …
Het opsporen van geassocieerde afwijkingen kan zeer moeilijk zijn bij
anhydramnion.
1/500 – 1/1000 levendgeborenen
beide nieren sterk vergroot door talloze cystische uitzettingen vd
nefronen. Niet alle nefronen zijn aangetast. Pyelum, calices en
papillae zijn primair niet afwijkend. Bij volwassenen zijn er multipele
cysten van wisselende grootte.
Eerste symptomen meestal pas in de 5de decade : hypertensie en
terminaal nierfalen
Volwassenen hebben cysten in lever, pancreas en milt, foetussen
niet
Herhalingsrisico : 50 %
Genetisch heterogeen : momenteel 2 loci (90 % op 16p en 1-4 % op
chr 4)
10/12/06 29
10/12/06 30
63

Dr. M. Casteels, gynecoloog 10/12/06
Polycysteuze nierdysplasie,
dominante vorm
Polycysteuze nierdysplasie,
dominante vorm
Prenatale echo : tot op heden minder dan 100 gevallen beschreven
van prenatale diagnose!
Meestal vergrote echodense nieren die eruit zien als de nieren bij de
recessieve vorm (soms pas na 24 weken!)
Soms macroscopische cysten zichtbaar in de echodense nieren
Soms unilateraal
Vruchtwaterhoeveelheid kan normaal zijn
dD
Recessieve vorm (hoewel veel zeldzamer)
Doe echo nieren van de ouders!
Alle andere syndromen met echodense nieren
Prognose van prenataal gediagnosticeerde gevallen
Moeilijk te voorspellen
43 % sterft in het eerste jaar
67 % vd overlevenden ontwikkelt hypertensie
3 % heeft terminaal nierfalen op de leeftijd van 3 jaar
10/12/06 31
10/12/06 32
Morfologische afwijkingen
van de tractus urogenitalis
(gerangschikt naar afnemende incidentie)
Obstructieve afwijkingen
Multicysteuze nierdysplasie (MCKD)
Polycysteuze nierdysplasie (IPKD en APKD)
Bilaterale nieragenesie/unilaterale nieragenesie
Niertumoren
Overige vorm- of liggingsafwijkingen van de nieren
Sinus urogenitalis en cloacale malformaties
Extrophia vesicae
Bilaterale nieragenesie
Totale afwezigheid vd beide nieren en ureters (renale
aplasie : alleen nieren afwezig)
1/3000-1/4000 geboorten
70 % bij jongens
Herhalingskans 2-5 %, kan hoger zijn.
Oorzaak : wellicht afwezigheid van signalen vanuit de
ureterknoppen, zodat het metanephros zich niet
ontwikkelt.
Prognose : infaust
10/12/06 33
10/12/06 34
Bilaterale nieragenesie:
echografische bevindingen
Oligo- of anhydramnion na 17 weken (voor de 16de week kan er een
normale hoeveelheid VW aanwezig zijn),
leidt tot de Potter-sequentie (longhypoplasie, klompvoeten, contracturen
vd ledematen, micro- en retrognathie, hypertelorisme, afgeplatte neus
en laagstaande oren)
Afwezigheid van beide nieren en blaas
Kan zeer moeilijk zijn bij anhydramnion, fœtus vaak opgekruld diep in
het bekken.
Gebruik vaginale echo als fœtus in stuitligging
Cave verwarring met bijnieren : vullen de lege fossa renalis op
kleurendoppler :
afwezigheid van de beide Aa. Renales
Geen blaas rond de vertakkende Aa. umbilicales
Bilaterale nieragenesie:
echografische bevindingen
dD bij vroeg anhydramnion
andere oorzaken van ernstige bilaterale nierziekte :
urethrakleppen , multicystische nieren, infantiele
polykystische nieren, groot aantal syndromen (Meckel-
Grüber, Beckwith-Wiedemann, …)
Ernstige IUGR obv placentaire insufficiëntie of
chromosomale afwijkingen zoals triploïdie
P-PROM
Geassocieerde afwijkingen : in >50 % vd gevallen, meestal
cardiaal of musculoskeletaal (bv sirenomelie)
Advies : interruptie van de zwangerschap
10/12/06 35
10/12/06 36
64

Dr. M. Casteels, gynecoloog 10/12/06
Unilaterale nieragenesie
1/1000 levend geborenen
Meestal toevallige vondst
Compensatoire hypertrofie van de ene nier
wordt op echo gemakkelijk gemist; als ze toch wordt
gezien, zoek dan naar een ev ectopische nier of
gekruiste ectopie; met kleurendoppler zie je slechts één
a. renalis.
Prognose : uitstekend, normale levensverwachting
Morfologische afwijkingen
van de tractus urogenitalis
(gerangschikt naar afnemende incidentie)
Obstructieve afwijkingen
Multicysteuze nierdysplasie (MCKD)
Polycysteuze nierdysplasie (IPKD en APKD)
Bilaterale nieragenesie/unilaterale nieragenesie
Niertumoren
Overige vorm- of liggingsafwijkingen van de nieren
Sinus urogenitalis en cloacale malformaties
Extrophia vesicae
10/12/06 37
10/12/06 38
Niertumoren
Uiterst zeldzaam prenataal : 1/250000
levendgeborenen
Vnl mesoblastair nefroom : benigne, solide, forse
tumor
Echo :
echodense tumor, zonder herkenbare architectuur vd
nier
normale contralaterale nier
Vaak polyhydramnion (fœtale polyurie door
hypercalcemie)
Prognose : uitstekend (na nefrectomie)
Morfologische afwijkingen
van de tractus urogenitalis
(gerangschikt naar afnemende incidentie)
Obstructieve afwijkingen
Multicysteuze nierdysplasie (MCKD)
Polycysteuze nierdysplasie (IPKD en APKD)
Bilaterale nieragenesie/unilaterale nieragenesie
Niertumoren
Overige vorm- of liggingsafwijkingen van de nieren
Ectopische nier
Hoefijzernier
Nier met dubbel verzamelsysteem
Ectopische ureter en ureterocoele
Sinus urogenitalis en cloacale malformaties
Extrophia vesicae
10/12/06 39
10/12/06 40
Overige vorm- en liggingsafwijkingen
NB : allemaal in hoge mate geassocieerd met andere afwijkingen
Dit is bepalend voor de prognose
Ectopische nier : bevindt zich buiten de normale renale fossa
Onvolledige ascensus naar de fossa renalis : bekkennier
1/1200 levendgeborenen
Meestal bekkennier (55 %), gekruist ectopisch (27 %), lumbaal
(12 %), uiterst zelden thoracaal
Echo : afwezigheid van nier(en) op de gebruikelijke plaats, vaak
hoge obstructie
Bij gekruiste ectopie : beide gefuseerde nieren komen aan 1 kant in de
buik terecht, dus 1 fossa is leeg, vergrote dubbele nier aan de
andere kant; vaak geassocieerde afwijkingen, vnl spina bifida en
anale atresie
Prognose : meestal asymptomatisch, wel vaker UWI
10/12/06 41
Overige vorm- en liggingsafwijkingen
Fusie van beide nieren (meestal de onderpool) : hoefijzernier
1/400 levendgeborenen
Meer bij jongens
90 % vd ptn zijn asymptomatisch, dus meestal toevallige vondst; soms
diagnose nav frequente UWI
Echo : op tranverse doorsnede : nierweefsel overheen de middellijn, anterior
van de aorta, zodat beide nieren verbonden zijn
Vaak geassocieerde afwijkingen van allerlei orgaansystemen, inclusief
chromosomale afwijkingen (vnl trisomie 18 en Turner syndroom); ook vaak
PUJ met hydronefrose
Prognose : uitstekend indien geen andere afwijkingen
Nier met een dubbel verzamelsysteem : volledige verdubbeling vd ureteraanleg;
soms fusie boven de blaas
1/125 geboorten
Echo : als inmonding van ureter in blaas niet goed doorgankelijk :
ureterocoele in de fœtale blaas; soms unilaterale nierdysplasie
(meestal vd bovenpool vd ipsilaterale nier)
10/12/06 42
65

Dr. M. Casteels, gynecoloog 10/12/06
Overige vorm- en liggingsafwijkingen
Ureterocoele en ectopische ureter
1/9000 levendgeborenen
Ureterocoele :
cystische uitzetting van het intravesicale deel vd ureter : puilt uit in de
blaas
Meestal bij duplex nieren, waarbij de ureterocoele de bovenpool
draineert; komt meer voor bij meisjes
In 10-20 % ontstaat de ureterocoele uit een normale nier; dit komt dan
weer meer voor bij jongens.
In 10-15 % vd gevallen bilateraal
Ectopische ureters : in de urethra, blaashals, trigonum,
zaadblaasjes, vas deferens, vagina, uterus
Zijn meestal gedilateerd en daardoor prenataal opspoorbaar
Overige vorm- en liggingsafwijkingen
Echo bij ureterocoele en ectopische ureter
Duplex nier is moeilijk te zien als er geen hydronefrose is
Soms toch licht vergroot, met 2 pyela
Hydronefrose meestal in de bovenpool
Gedilateerde ureter
Uitpuilende coele in de blaas; daardoor soms obstructie vd contralaterale
nier, of vd urethra, daardoor hydronefrose
dD :
VUJ en VUR
Urethrakleppen (indien urethraobstructie); kijk naar geslacht!
Geassocieerde afwijkingen : enkel VUR in de onderpool
Prognose : beter indien prenatale diagnose! Want meestal geen klinische uiting
bij neonaten
10/12/06 43
10/12/06 44
Morfologische afwijkingen
van de tractus urogenitalis
(gerangschikt naar afnemende incidentie)
Obstructieve afwijkingen
Multicysteuze nierdysplasie (MCKD)
Polycysteuze nierdysplasie (IPKD en APKD)
Bilaterale nieragenesie/unilaterale nieragenesie
Niertumoren
Overige vorm- of liggingsafwijkingen van de nieren
Sinus urogenitalis en cloacale malformaties
Extrophia vesicae
10/12/06 45
Sinus urogenitalis en
cloacale malformaties
Cloaca : gezamelijke uitvoergang van urethra, vagina en darm (steeds bij
meisjes)
1/40000 – 1/50000 levendgeborenen
Echo : bizarre beelden :
midline cystische massa tussen blaas en rectum, gevuld met urine en meconium
kan het hele abdomen vullen
soms beeld van obstructie vd hogere urinewegen en oligohydramnion
Soms ook IUGR en vertebrale afwijkingen, vnl sacrale agenese
dD :
posterieure urethrakleppen
Anale atresie met vesicorectale fistel
Geassocieerde afwijkingen
Duplicatie van blaas, uterus, vagina, sacrale agenese, nierafwijkingen, oesofagusen
intestinale atresie, cardiale afwijkingen, hydrocefalie, …
Herhalingsrisico : sporadisch
Outcome : correctieve chirurgie
10/12/06 46
Sinus urogenitalis en
cloacale malformaties
Sinus urogenitalis : gezamenlijke uitvoergang van urethra en
vagina; rectum normaal; door obstructie van deze sinus krijg je
dilatatie van vagina en/of blaas
Echo :
Midline cystische massa in de pelvis, achter de blaas
Kan zeer groot zijn, en het ganse abdomen opvullen
Vaak hydronefrose, en soms cystische nierdysplasie met oligohydramnion
dD :
ernstige posterieure urethrakleppen
Cloacale malformatie
Geassocieerde afwijkingen
Renale agenese, ambiguë genitalia
Prognose : goed indien geen oligohydramnion, mits correctieve
chirurgie
Morfologische afwijkingen
van de tractus urogenitalis
(gerangschikt naar afnemende incidentie)
Obstructieve afwijkingen
Multicysteuze nierdysplasie (MCKD)
Polycysteuze nierdysplasie (IPKD en APKD)
Bilaterale nieragenesie/unilaterale nieragenesie
Niertumoren
Overige vorm- of liggingsafwijkingen van de nieren
Sinus urogenitalis en cloacale malformaties
Extrophia vesicae
10/12/06 47
10/12/06 48
66

Dr. M. Casteels, gynecoloog 10/12/06
Extrophia vesicae
1/25000-1/40000 levendgeborenen
Meer bij jongens (2:1)
Meestal solitaire afwijking
Volledig open blaas en urethra, gecombineerd met
openstaande symfyse; laagstaande navel; blaaswand meestal
geëverteerd (puilt uit), anus is aanwezig
Herhalingsrisico : sporadisch
Echo : bij herhaling geen blaasvulling, vermoeden van
buikwanddefect (= geëverteerde blaas), lage insertie vd
navelstreng, normale hoeveelheid vruchtwater, normale nieren
Prognose : relatief goed, mits majeure reconstructieve
chirurgie, en bij veel ptn normale urinaire en genitale functie
Besluit
Alle prenataal vastgestelde afwijkingen aan de urinewegen moeten in de
neonatale periode multidisciplinair geëvalueerd worden
Er zijn zo goed als geen indicaties voor intra-uteriene interventie
Bij ernstige bilaterale pathologie met vroegtijdig optreden van oligo- tot
anhydramnion is de prognose dermate slecht dat interruptie van de
zwangerschap moet overwogen worden; het nut van autopsie moet met de
ouders goed worden besproken. Een juiste diagnose is onontbeerlijk voor het
bepalen van het herhalingsrisico.
Bij sommige prenatale afwijkingen moet eveneens echografisch onderzoek
van de nieren van beide ouders worden overwogen.
Steeds het nut van invasieve prenatale diagnostiek bespreken
Bespreek de beelden liefst prenataal reeds met de
neonatoloog/kindernefroloog
Bv adhv een video-opname bij hydronefrose/hydroureter, bij voorkeur in
het 3de trimester
Laat het echtpaar een voorbereidend gesprek voeren met de
kinderarts/kindernefroloog
10/12/06 49
10/12/06 50
Besluit
Dank u voor uw interesse!
Herhaald echografisch onderzoek is zeer belangrijk,
geizen de wisselende beelden bij veel
nieraandoeningen.
‘never jump to conclusions after one examination’
10/12/06 51
10/12/06 52
67

Met bijzondere dank aan de firma’s
N e s t l é & O r g a n o n
voor hun logistieke steun