29 nr 1 APRIL 2010
30 kind en adolescent praktijk instrumen<strong>te</strong>n die we nu hebben op dat vlak dus nog onvoldoende (of in ieder geval onvoldoende aangetoond), waardoor je minder s<strong>te</strong>llige conclusies mag trekken. Van geen enkele <strong>te</strong>st <strong>is</strong> aangetoond dat je er op individueel niveau op een voldoende betrouwbare manier een ADHD’er mee kan onderscheiden van een niet-ADHD’er. Dat be<strong>te</strong>kent dat je dus veel ‘vals positieven’ en ‘vals negatieven’ kunt verwach<strong>te</strong>n als je neuropsycholog<strong>is</strong>ch <strong>te</strong>stonderzoek hiervoor gebruikt. De onderzoekssituatie: ecolog<strong>is</strong>ch invalide Verder <strong>is</strong> de con<strong>te</strong>xt van een PO prikkelarm, in hoge ma<strong>te</strong> gestructureerd en vindt deze binnen een een-opeensituatie plaats. Daarmee <strong>is</strong> de onderzoekssituatie eigenlijk dus al ‘ADHD-vriendelijk’ gemaakt en bevat deze veel kenmerken die onderdeel uitmaken van wat je bijvoorbeeld zou adv<strong>is</strong>eren als aanpassingen voor op school. De manier waarop een PO <strong>is</strong> vormgegeven onderdrukt dus eigenlijk de sympt<strong>om</strong>en die je nu ju<strong>is</strong>t wilt me<strong>te</strong>n. De kwestie van de ecolog<strong>is</strong>che validi<strong>te</strong>it dus… Eigenlijk zou je de <strong>te</strong>st het liefst willen afnemen in de rumoerige klas, want dat zijn situaties waarin het ADHD’ers moei<strong>te</strong> kost <strong>om</strong> hun aandacht <strong>te</strong> rich<strong>te</strong>n en dit vol <strong>te</strong> houden; in dergelijke situaties <strong>is</strong> de inhibitiezwak<strong>te</strong> voor hen het meest aanwezig en beperkend. Maar dat mag niet, want de <strong>te</strong>st <strong>is</strong> genormeerd op klassieke afname in de <strong>te</strong>stkamer en als je de condities wijzigt, mag je ook niet meer met de normgroep vergelijken. Maar een kind kan dus ADHD hebben, <strong>te</strong>rwijl dat in je werkkamer niet zo naar voren k<strong>om</strong>t. Bij PDD’ers zie je dit trouwens ook regelmatig: binnen je PO valt de gemiddeld in<strong>te</strong>lligen<strong>te</strong> PDD’er vaak niet uit op sociale cognitietaken en ‘theory of mind’ opdrach<strong>te</strong>n (TOM-taken), waarbij wordt gevraagd vanuit een ander perspectief <strong>te</strong> redeneren. Het probleem van veel PDD’ers <strong>is</strong> ech<strong>te</strong>r <strong>om</strong> deze vaardigheid (die ze als ‘<strong>te</strong>chniek’ vaak nog best beheersen) spontaan en soepel toe <strong>te</strong> passen in de dagelijkse sociaal c<strong>om</strong>plexe praktijk. Be<strong>te</strong>kent dit nu dat als je in je prikkelarme <strong>te</strong>stsituatie uitval meet, dat het dan wel ADHD aantoont Immers, als het kind het al slecht doet bij de onderzoeker, dan kun je wel nagaan hoezeer de problemen in de klas zullen zijn: nog veel erger! Helaas gaat ook deze gedach<strong>te</strong> niet op. Problemen met het reguleren van aandacht zijn namelijk niet specifiek voor ADHD. Veel kinderen die we in de ggz zien, vallen uit op aandachtsregulatie en er zijn ook andere stoorn<strong>is</strong>sen waarbinnen concentratieproblemen een sympto<strong>om</strong> zijn (denk aan de s<strong>te</strong>mmingsstoorn<strong>is</strong>sen). Kort<strong>om</strong>, zelfs als je uitval meet, kun je er nog niet zoveel mee voor je classificatie, <strong>om</strong>dat gebrek aan specifici<strong>te</strong>it maakt dat dit onvoldoende differentieert. Kort<strong>om</strong>, een kind kan dus ADHD hebben, <strong>te</strong>rwijl het PO ‘zegt van niet’ en het PO kan ADHD suggereren, <strong>te</strong>rwijl dit absoluut niet aan de orde <strong>is</strong>. Als u deze laats<strong>te</strong> zin onthoudt, heeft u eigenlijk de kern <strong>te</strong> pakken. Individueel versus groepsniveau Wanneer het gaat over <strong>te</strong>stbevindingen en stoorn<strong>is</strong>sen, dan <strong>is</strong> het belangrijk het onderscheid <strong>te</strong> maken tussen individueel en groepsniveau. Wanneer je de <strong>te</strong>stbevindingen van een flink aantal ADHD’ers als groep vergelijkt met de bevindingen van vergelijkbare kinderen zonder ADHD, dan vind je op groepsniveau inderdaad verschillen tussen beide groepen. Bijvoorbeeld op zogenaamde ‘continuous performance tasks’, taken die een beroep doen op volgehouden aandacht. Dit zijn taken waarop ADHD’ers zich onderscheiden van niet-ADHD’ers met afwijkende prestaties, maar dus alleen op groepsniveau. De variatie <strong>is</strong> derma<strong>te</strong> dat je er op individueel niveau niet zoveel mee kunt, <strong>te</strong>nmins<strong>te</strong> als het gaat <strong>om</strong> je besl<strong>is</strong>sing wel of geen ADHD <strong>te</strong> classificeren bij een individuele cliënt. Bovendien hebben aandachtsregulatieproblemen zoals gezegd geen hoge ma<strong>te</strong> van specifici<strong>te</strong>it: ze worden bij andere beelden ook veelvuldig gevonden. Ze geven ech<strong>te</strong>r wel een goede indicatie van de regulatie van de vigilantie. In februari pr<strong>om</strong>oveerde Rosa van Mourik (2010) op ‘in<strong>te</strong>rferentiecontrole en afleidbaarheid bij ADHD’. Zij beschrijft dat het lastig <strong>is</strong> verschillen in de ma<strong>te</strong> van afleidbaarheid tussen kinderen met en zonder ADHD in een gestructureerde experimen<strong>te</strong>le situatie vast <strong>te</strong> s<strong>te</strong>llen. Zelfs op groepsniveau blijkt binnen de <strong>te</strong>stsituatie dat ADHD’ers zich niet of nauwelijks van andere leeftijdgeno<strong>te</strong>n onderscheiden op taken die in<strong>te</strong>rferentiecontrole me<strong>te</strong>n. Verder suggereren haar bevindingen dat ADHD’ers, in vergelijking met kinderen zonder ADHD, hun aandacht s<strong>te</strong>rker rich<strong>te</strong>n op afleidende stimuli in de <strong>om</strong>geving (conform verwachting), maar dat deze afleiding de alertheid en taakprestatie ju<strong>is</strong>t lijkt <strong>te</strong> verhogen. Anamnest<strong>is</strong>che versus <strong>neuropsycholog<strong>is</strong>che</strong> diagnose Verder <strong>is</strong> ADHD een classificatie die op bas<strong>is</strong> van (gedrags)sympt<strong>om</strong>en wordt ges<strong>te</strong>ld. Die staan helder in de DSM-IV-TR (APA, 2001) beschreven. Die cri<strong>te</strong>ria moe<strong>te</strong>n leidend zijn voor uw besl<strong>is</strong>sing wel of niet tot ADHD als classificerend eindoordeel over <strong>te</strong> gaan. De informatie hiervoor wordt verkregen vanuit observaties en gesprekken met ouders (onder meer een ontwikkelingsanamnese), school en kind. Hoewel ik me real<strong>is</strong>eer dat de recen<strong>te</strong> li<strong>te</strong>ratuur bij ADHD vooral inhibitie en werkgeheugen noemt als verklaringsmodellen, rus<strong>te</strong>n de DSM-cri<strong>te</strong>ria voor ADHD zoals u weet op drie ‘pijlers’, die vooral bestaan uit kenmerken op ui<strong>te</strong>rlijke verschijningsvormen (gedragsniveau), namelijk: aandachts<strong>te</strong>kort, hyperactivi<strong>te</strong>it en impulsivi<strong>te</strong>it. 1. Onder aandachts<strong>te</strong>kort gaat het binnen de DSM bijvoorbeeld <strong>om</strong> de afleidbaarheid <strong>te</strong>n aanzien van uitwendige prikkels. Een PO-con<strong>te</strong>xt <strong>is</strong> doorgaans derma<strong>te</strong> prikkelarm gemaakt dat vooral in<strong>te</strong>rne prikkels nog voor afleiding kunnen zorgen. Verder s<strong>te</strong>lt de DSM naast moei<strong>te</strong> <strong>om</strong> de aandacht bij taken of spel <strong>te</strong> houden en ach<strong>te</strong>loos gemaak<strong>te</strong> fou<strong>te</strong>n in het schoolwerk, dat een kind vergeetachtig <strong>is</strong> bij allerlei dagelijkse bezigheden, niet lijkt <strong>te</strong> lu<strong>is</strong><strong>te</strong>ren als je hem direct aanspreekt en dingen kwijtraakt. Dat betreft vooral een alledaagse en s<strong>om</strong>s ook sociale onoplet<strong>te</strong>ndheid die je niet gelijk
Change language