Download het formulier voor aangifte van vertrek naar het buitenland
Download het formulier voor aangifte van vertrek naar het buitenland
Download het formulier voor aangifte van vertrek naar het buitenland
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Afdeling Inwoners<br />
Team Burgerzaken<br />
Postbus 15, 1440 AA Purmerend<br />
Telefoon 0299 452 452<br />
Telefax 0299 452 128<br />
AANGIFTE VAN<br />
ADRESWIJZIGING<br />
VERTREK<br />
1. PERSOONLIJKE GEGEVENS<br />
naam<br />
...............................................................................................................M / V<br />
Voorna(a)m(en) ..........................................................................................................................<br />
Geboortedatum ................................... Geboorteplaats..............................................................<br />
2. OUD ADRES<br />
Straat ..........................................................................................................................<br />
Postcode/woonplaats ................................................./........................................................................<br />
3. NIEUW ADRES<br />
Straat ..........................................................................................................................<br />
Postcode/woonplaats ................................................ /........................................................................<br />
Land ..........................................................................................................................<br />
Telefoon<br />
...............................................Verhuisdatum....................................................<br />
4. MEEVERHUISD (Gezinsleden)<br />
naam Voorna(a)m(en) Geboortedatum<br />
....................................................................... ....................................................... ............................... m/v<br />
....................................................................... ....................................................... ............................... m/v<br />
....................................................................... ....................................................... ............................... m/v<br />
....................................................................... ....................................................... ............................... m/v<br />
5. AANGIFTE GEDAAN DOOR<br />
■ betrokkene<br />
■ gezinslid<br />
■ voogd(es)/verzorg(st)er<br />
■ schriftelijk gemachtigde<br />
■ ambtshalve<br />
naam..................................... <strong>voor</strong>naam....................<br />
naam..................................... <strong>voor</strong>naam....................<br />
naam..................................... <strong>voor</strong>naam....................<br />
............................................................. ......................................................<br />
handtekening aangever<br />
handtekening partner<br />
NIET INVULLEN AUB<br />
Ingekomen per:<br />
1 e<br />
2 e<br />
3 e<br />
Datum verhuizing<br />
Datum opneming<br />
TOELICHTING<br />
- Dit <strong>formulier</strong> zo nauwkeurig mogelijk invullen anders kan de <strong>aangifte</strong> niet in behandeling worden genomen;<br />
- Legitimaties verplicht, bij Identiteitskaart / vreemdelingendocument ook achterzijde kopiëren (z.o.z.);<br />
- Afschrift <strong>van</strong> koopakte of huurovereenkomst overleggen / meesturen;<br />
- Vergeet niet uw handtekening(en) te plaatsen;<br />
- Bij onjuiste <strong>aangifte</strong> bent u strafbaar;<br />
- Om geheimhouding <strong>van</strong> gegevens kan onder bepaalde omstandigheden worden verzocht.<br />
U kunt hier<strong>voor</strong> bij de afdeling Burgerzaken een aanvraag<strong>formulier</strong> opvragen;<br />
- Dit <strong>formulier</strong> inleveren bij de afdeling Burgerzaken.<br />
Datum balie<br />
Paraaf ambte<strong>naar</strong><br />
■<br />
Legitimatie bewijs<br />
gezien<br />
BUR 5.83C/2011-11
Als legitimatie wordt aangemerkt: een geldig Paspoort, Nederlandse Identiteitskaart, Rijbewijs of een Europese<br />
identiteitskaart. Wanneer u als legitimatie de Europese identiteitskaart gebruikt moeten zowel de <strong>voor</strong>- als<br />
achterzijde worden gekopieerd.
Change language