Pijn en koorts

Pijn en koorts
Selecties:
Koorts
■ paracetamol
Nociceptieve pijn
■ trap 1: niet-opioïden: paracetamol is eerste keuze; NSAID’s (ibuprofen) zijn tweede
keuze
■ trap 2: zwakke opioïden samen met niet-opioïden: paracetamol + codeïne
■ trap 3: sterke opioïden (al dan niet samen met niet-opioïden): morfine
Neuropathische pijn
■ eerste keuze: amitriptyline
■ trigeminusneuralgie: carbamazepine
Geen wijzigingen in de selecties ten opzichte van de uitgave 2012.

1. Koorts
Koorts is vaak een teken van infectie. Er bestaan echter ook heel wat niet-infectieuze
aandoeningen die met het optreden van koorts gepaard gaan.
De zeldzame studies over koortswerende behandelingen waarover wij beschikken, werden
allemaal bij kinderen uitgevoerd. Uit deze studies blijkt dat paracetamol en ibuprofen even
werkzaam zijn. Paracetamol heeft de voorkeur omwille van zijn geringere ongewenste
effecten 1-2 . De associatie van beide middelen (gelijktijdig of alternerend) is onvoldoende
onderzocht en kan niet aanbevolen worden 3 .
Voor de aanpak van koorts bij ouderen bestaan geen specifieke aanbevelingen. Paracetamol
is zonder twijfel de eerste keuze, gezien zijn betere balans tussen werkzaamheid en
ongewenste effecten. De posologie van paracetamol wordt aangepast aan de ernst van de
ongemakken die door de koorts veroorzaakt worden; een antipyreticum wordt toegediend
ter verbetering van het comfort van de patiënt en niet van de temperatuurswaarden. De
maximale dagelijkse dosis bedraagt 4 g per dag.
2. Pijn
Uit onderzoek blijkt dat 45 tot 80% van de geïnstitutionaliseeerde ouderen chronische pijn
hebben. Aandoeningen van het bewegingsstelsel vormen de belangrijkste oorzaak 4-5 .
Aanhoudende pijn wordt bij ouderen vaak onderbehandeld. Niet onderkende en onvoldoende
behandelde pijn kan aanleiding geven tot depressie, angst, sociaal isolement, verstoord
slaappatroon en verminderde mobiliteit 5 . Demente personen uiten pijn d.m.v.
gedragsstoornissen 6 . De behandeling van pijn met analgetica vermindert de agitatie bij deze
patiënten 7 .
Verschillen in visie over pijn tussen allen die bij de verzorging betrokken zijn, kunnen adequate
pijnstilling in de weg staan 8 .
Pijn is een subjectieve ervaring. De clinicus moet zich dus baseren op wat de patiënt er zelf
over wil of kan meedelen, op het observeren van de patiënt (een belangrijke taak voor alle
verzorgenden) en op het volgen van die parameters waarvan we aannemen dat ze
karakteristiek zijn voor een patiënt met pijn. Het gebruik van hulpmiddelen, zoals een
pijnschaal, waarmee de pijn kan gemeten worden, is aan te bevelen 9 . Via gevalideerde
methoden, die onder meer lichaamstaal en uitdrukkingen trachten te kwantificeren, probeert
men ook bij ouderen die zich niet meer verbaal kunnen uiten (bv. patiënten met dementie)
tot een betrouwbare evaluatie van pijn te komen 10-11 .
Men onderscheidt doorgaans 2 soorten pijn: nociceptieve pijn en neuropathische pijn. Het
grootste deel van dit hoofdstuk handelt over nociceptieve pijn en zijn behandeling.
Neuropathische pijn vergt een specifieke behandeling, die verduidelijkt wordt in de laatste
paragraaf.
Pijn en koorts
113

2.1 Nociceptieve pijn
2.1.1. Niet-medicamenteuze pijnbestrijding
Van fysiotherapeutische interventies (bewegingstherapie, fysische oefeningen, kinesitherapie,
warmte- of koude-applicatie, het gebruik van taping, steunzolen en braces) is de
werkzaamheid aangetoond bij chronische pijn ten gevolge van artrose 12-13 . Op evidentie
gebaseerde richtlijnen voor oefenprogramma’s en manipulatietechnieken voor de behandeling
van artrose zijn uitgewerkt 14 . Er is enig effect aangetoond van balneotherapie op artrose van
knie of heup, maar alleen op korte termijn. Het effect op lange termijn is niet bekend 15 .
In de behandeling van lage rugpijn is aangetoond dat oefentherapie een gunstig effect kan
hebben 16 . Op lange termijn lijkt de werkzaamheid eerder gering 17 , zonder aangetoonde
meerwaarde van een programma ten opzichte van een ander (chiropraxie, oefeningen onder
supervisie, oefeningen thuis) bij personen jonger dan 65 jaar 18 . Over de vaak toegepaste
thermotherapie bij chronische lage rugpijn is weinig evidentie terug te vinden. Indien die er
al is, is ze weinig conclusief 19 . Bij acute lage rugpijn schijnt deze maatregel wel werkzaam 20 .
Het nut van lumbostaten in de behandeling of preventie van lage rugpijn staat niet vast 21 .
Bij artrosegerelateerde pijn moeten bewegingstherapie, applicatie van koude of warmte,
fysische oefeningen en maatregelen zoals streven naar gewichtsdaling bij obese patiënten,
het gebruik van een wandelstok e.d., worden aangemoedigd 22 . Bij chronische lage rugpijn,
is er een effect aangetoond van gestructureerde en relaxerende massages 23 .
Kinesitherapeutische behandelingen kunnen ook een psychologisch effect hebben door het
bijkomend sociaal contact en de extra aandacht.
Over het effect van acupunctuur bij lage rugpijn zijn er tegenstrijdige resultaten 24 .
Een Cochraine review 25 toont aan dat cognitieve gedragstherapie en gedragstherapie een
geringe werkzaamheid hebben bij personen met chronische pijn (met uitzondering van
hoofdpijn). Ook is van deze behandelingen enige werkzaamheid aangetoond op de
gemoedstoestand en zijn er aanwijzingen dat deze effecten een 6-tal maand zouden
aanhouden. Een literatuuronderzoek over verschillende psychosomatische benaderingen
(waaronder de cognitieve gedragstherapie) voor de behandeling van chronische pijn (lage
rugpijn, artrose, fibromyalgie, neuropathie, hoofdpijn) brengt onvoldoende evidentie voor
een gunstig effect 26 .
2.1.2. Medicamenteuze pijnbestrijding
Medicamenteuze pijnbestrijding in het algemeen gebeurt best volgens de ‘klassieke’, door
de WHO opgestelde, pijnladder 27 . Deze werd ontwikkeld in functie van pijnbestrijding bij
kankerpatiënten, maar is in principe extrapoleerbaar naar alle vormen van chronische pijn.
Hierbij gebeurt de pijnbestrijding in 3 trappen:
● trap 1: niet-opioïden (paracetamol en NSAID’s)
● trap 2: zwakke opioïden samen met niet-opioïden
● trap 3: sterke opioïden al dan niet samen met niet-opioïden
114
Pijn en koorts

2.1.2.1. Trap 1: niet-opioïden
Paracetamol
Paracetamol is de eerste keuze bij pijnbehandeling 28-29 . Dit geldt zowel voor acute
(postoperatieve pijn inbegrepen) als voor chronische pijn 30 . Paracetamol heeft koortswerende
maar geen anti-inflammatoire eigenschappen. Studies over het gebruik van paracetamol zijn
hoofdzakelijk uitgevoerd bij patiënten met artrose.
De dosering is afhankelijk van de ernst van de pijn en koorts. Een dosis hoger dan 4 g per
dag wordt afgeraden. Ook aan die dosis kan men frequent een stijging van transaminasen
vaststellen, wat op een vorm van leverschade wijst 31 . Hoewel het product als zeer veilig wordt
aanzien is voorzichtigheid geboden bij alcoholici, personen met leverlijden en bij langdurig
vasten 32 .
Conform met de richtlijnen is paracetamol onze eerste keuze bij pijn 33-35 .
Niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAID’s)
Het gebruik van lokale NSAID’s wordt besproken in het hoofdstuk ‘Osteo-articulaire
aandoeningen’ voor wat betreft arthrosepijnen. Een Cochrane review onderzocht de
werkzaamheid en de veiligheid van topische anti-inflammatoire middelen (in de vorm van
crème, gel, schuim of pleister) bij acute musculoskeletale, niet-artrosegerlateerde pijn. Bij
een behandelingsduur van 6 tot 14 dagen waren topisch gebruikt diclofenac, ibuprofen,
ketoprofen en piroxicam statistisch significant meer werkzaam dan placebo. Het enige
ongewenst effect dat gemeld werd, was lichte lokale irritatie van voorbijgaande aard 36 . De
risico’s van topische NSAID’s worden besproken in het hoofdstuk ‘Osteo-articulaire
aandoeningen’.
Bij chronische aandoeningen hebben alle niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen bij
gebruik van equivalente doses een vergelijkbaar effect 37 . Deze werkzaamheid is
dosisafhankelijk; de aanbevolen dosering geeft doorgaans de maximale werkzaamheid.
De gastro-intestinale ongewenste effecten beperken zich niet tot maag en duodenum maar
komen eveneens frequent voor in het gedeelte van de intestinale tractus voorbij het
duodenum 38 . Hun frequentie stijgt met de leeftijd: per jaar neemt het risico met 4% toe en
bij personen boven de 80 jaar is het risico op ernstige gastro-intestinale verwikkelingen
ongeveer tien maal hoger dan bij personen jonger dan 50 jaar 39 . Een infectie met H. pylori,
een voorgeschiedenis van gastroduodenale ulcera en concomitant gebruik van
corticosteroïden, coumarinederivaten, acetylsalicylzuur (of andere NSAID’s) en SSRI’s doen
dit risico eveneens toenemen 40-42 . Uit epidemiologisch onderzoek is gebleken dat diclofenac
en ibuprofen een iets veiliger profiel hebben wat betreft het optreden van ernstige
gastro-intestinale bloedingen 43 . De veiligheid van COX-2-selectieve NSAID’s (coxibs) op
gastro-intestinaal vlak is minder groot dan oorspronkelijk gedacht. Uit meta-analyses blijkt
dat er met COX-2-selectieve NSAID’s minder endoscopisch vastgestelde maag- en
duodenumulcera voorkomen 41,44
maar dit gegeven heeft niet noodzakelijk een klinische
relevantie. De meeste meta-analyses beschrijven ook een daling van het relatieve risico op
klachten van dyspepsie en nausea. COX-2-selectieve NSAID’s zijn niet effectiever of veiliger
in gebruik dan niet-selectieve NSAID’s en moeten aan oudere personen niet worden
Pijn en koorts
115

voorgeschreven in plaats van de ‘klassieke’ NSAID’s 40,45 . De gegevens wat betreft de ernstige
gastro-intestinale complicaties als bloeding en perforatie zijn niet eenduidig. Er wordt gewezen
op het optreden van zeer zeldzame fatale hepatotoxiciteit bij het gebruik van diclofenac 46 .
Dit fenomeen zou zich frequenter voordoen bij diclofenac dan bij ibuprofen 32 .
Een, zeker bij ouderen, belangrijk ongewenst effect van (al dan niet COX-2-selectieve) NSAID’s
is het uitlokken van hartfalen, zelfs in afwezigheid van een cardiovasculaire risicofactor 40 .
Een recent systematisch literatuuroverzicht besluit dat geen enkel NSAID veilig is voor wat
betreft het cardiovasculair risico (optreden van een myocardinfarct, CVA en overlijden door
cardiovasculaire oorzaak). Op dit vlak leek naproxen de minst schadelijke optie te zijn 47-48 .
Met NSAID’s (COX-2-selectieve inbegrepen) wordt na een myocardinfarct een verhoogd
risico van (recidief) myocardinfarct of van overlijden gezien, zowel in de eerste 3 maanden
als erna 49 . Volgens casestudies is ook het risico voor het optreden van VKF groter met
NSAID’s 50 .
Ook een acute nierinsufficiëntie wordt regelmatig geobserveerd bij gebruikers van NSAID’s,
vooral tengevolge van volumedepletie door diureticagebruik, natriumbeperking of diarree,
in aanwezigheid van comorbiditeit zoals hartfalen of in het geval van gelijktijdig gebruik van
ACE-inhibitoren, sartanen of directe renine-inhibitoren 51 .
Een andere grote zorg is het verhoogd risico op arteriële trombose met vooral de
COX-2-selectieve NSAID’s. Een NICE-advies 52 vermeldt dat diclofenac (aan een dosis van 150
mg/dag) bovendien een even hoog risico inhoudt op het optreden van een trombose als
COX-2-selectieve NSAID’s. Naproxen (1000 mg/dag) en ibuprofen (1200 mg/dag) geven een
lager risico en zijn dan ook te verkiezen bij patiënten die een verhoogde kans hebben op een
arterieel trombo-embolisch voorval 53 .
We opteren voor veiligheid en stellen ibuprofen voor als de eerste keuze indien voor een
NSAID wordt gekozen 35,40 . Bij onvoldoende pijnstillend effect van een NSAID gaat het opdrijven
van de dosis niet altijd gepaard met een toename van het analgetisch effect maar wel met
een grotere kans op ongewenste effecten, zeker bij ouderen. Ongewenste effecten doen
zich vooral voor bij hoge doses en bij langdurig gebruik, waardoor chronisch gebruik af te
raden is 37,40 . Er bestaat geen dosis waarvoor het risico van ongewenste effecten onbestaande
is. In praktijk wordt gestreefd naar de laagst effectieve dosis 41 .
NB: Associëren van een maagzuursecretieremmer ter preventie van maag- of duodenumulcera:
Een meta-analyse onderzocht de verschillende maatregelen ter preventie van gastro-intestinale
ulcera ten gevolge van NSAID-gebruik. Misoprostol, protonpompinhibitoren en antihistaminica
aan dubbele dosis bleken een preventief effect te hebben op het ontstaan van maag- en
duodenumulcera. Het gebruik van misoprostol, zelfs in lage dosissen, ging gepaard met
diarree. Bij personen met een voorgeschiedenis van NSAID-gerelateerde bloedingen, leken
de coxibs even werkzaam als de associatie van een klassiek NSAID met een PPI. De frequentie
van optreden van een nieuwe bloeding bleek echter met beide behandelingen relatief hoog 54 .
De combinatie van PPI met een ‘klassiek’ NSAID zou een geringere kans bieden op het
optreden van dyspepsie dan het gebruik van een coxib 55 .
Voor patiënten die toch een (langdurige) behandeling met een NSAID moeten krijgen, is het
combineren van de NSAID met een protonpompinhibitor dus een verdedigbare optie 40,56 .
116
Pijn en koorts

Clinical Evidence stelt zich wel vragen bij de klinische relevantie van het beschermend effect
van PPI’s 37 . In ieder geval dient men de dosis zo laag mogelijk te houden en de
behandelingsduur te beperken.
2.1.2.2. Trap 2 en 3: opioïden
Opioïden worden gebruikt in de tweede en derde trap van pijnbehandeling. Ze worden
gebruikt bij kankerpijn maar ook bij behandeling van niet-maligne pijn 57 . De plaats van
opioïden specifiek bij kankerpijn en in een palliatieve setting wordt besproken in het hoofdstuk
‘Palliatieve zorg’. Ze zijn werkzaam bij musculoskeletale pijn (artrose) en ook bij neuropathische
pijn (postherpetische neuralgie, diabetische neuropathie). Ze worden ook vaak gebruikt bij
chronische lage rugpijn 58-59 . Een recente literatuurstudie toont de werkzaamheid van opioïden
ook bij volgende niet-maligne aandoeningen aan: fibromyalgie (alleen tramadol), fantoompijn,
pijn bij dwarslaesie, lumbale radiculopathie, reumatoïde artritis, lage rugpijn, cervicale pijn 60 .
Niet alle opioïden zijn bij iedereen werkzaam (bv. omdat sommigen codeïne niet tot morfine
kunnen metaboliseren). Een proeftherapie laat toe om ‘responders’ op te sporen 61-62 .
Ouderen zijn bij uitstek gevoelig voor zowel het therapeutisch effect als de ongewenste
effecten van opioïden. Dat betekent echter niet dat opioïden bij ouderen niet mogen gebruikt
worden, maar dat moet gestart worden met lage doses en deze traag moeten worden
opgedreven tot het gewenste effect is bereikt. Gezien de lange ervaring, ook bij ouderen, is
er een duidelijke plaats voor deze middelen in de pijnbehandeling 57 . De voorzorgsmaatregelen
die moeten genomen worden bij het starten van een behandeling met opioïden, met name
de preventie en de behandeling van obstipatie, worden besproken in het hoofdstuk ‘Palliatieve
Zorg’.
2.1.2.2.1. Zwakke opioïden
Codeïne
Codeïne is een weinig krachtig opioïd dat in monotherapie een matig analgetisch effect
heeft 63 , maar in combinatie met een perifeer werkend analgeticum, in casu paracetamol, het
pijnstillend effect ervan potentialiseert 64 . Bij pijn veroorzaakt door reumatoïde artritis, is deze
combinatie efficiënter dan placebo voor een pijnverlichting van minstens 50% (grens van de
statistische significantie, zwak bewijs) 65 . In een recente richtlijn 35 wordt er aanbevolen maximaal
tot 4 x 60 mg codeïne per dag toe te voegen aan paracetamol 4 x 1 g/d. Voor de tweede
trap is de combinatie van paracetamol en codeïne onze eerste keuze 29 .
Tramadol
De plaats van tramadol, eveneens een zwak opioïd, in de pijnbehandeling bij ouderen is
onduidelijk 66 .
Naast de gekende ongewenste effecten van opioïden (nausea, braken, constipatie,
slaperigheid, duizeligheid, hallucinaties, urinaire retentie en een verhoogd valrisico) is ook
het optreden van convulsies beschreven 67 , alsook een verhoogd risico op hypoglykemie en
leveraandoeningen 68-69 . Er is gewaarschuwd voor het gebruik van tramadol bij personen die
tricyclische antidepressiva (wegens verhoogd risico van convulsies) en SSRI’s innemen 32 . Ook
de combinatie met andere serotonerge middelen zoals mirtazapine, venlafaxine en
Pijn en koorts
117

Sint-Janskruid is tegenaangewezen. Vooral in combinatie met SSRI’s kan een
serotoninesyndroom voorkomen. Ook (visuele en auditieve) hallucinaties zijn gemeld 70 . Er
zijn meerdere gevallen beschreven van afhankelijkheid van tramadol, maar vaker worden
ook ontwenningsverschijnselen, overmatig gebruik en frequente dosisverhogingen
beschreven 71 . Langdurig gebruik wordt hoe dan ook afgeraden.
Aangezien tramadol noch op het gebied van acute pijnstilling noch op dat van chronische
pijnbehandeling een merkelijk voordeel biedt t.o.v. paracetamol/codeïne en daarnaast heel
wat en soms ernstige ongewenste effecten kan veroorzaken 72 , is een selectie in dit formularium
moeilijk te verdedigen.
Andere
Pentazocine heeft geen plaats in de pijnbehandeling bij ouderen en wordt best vermeden 4,73 .
Het wordt niet geselecteerd.
2.1.2.2.2. Krachtige opioïden
Morfine en morfine-afgeleiden zijn de derde trap van de behandeling van chronische maligne
en niet-maligne pijn 57 . Een recente literatuurstudie 74 besluit dat de verschillende langwerkende
opioïden gelijkwaardig zijn qua effectiviteit en veiligheid bij niet-maligne chronische pijn.
Morfine
Morfine is de eerste keuze onder de krachtige opioïden en blijft de ‘gouden standaard’ voor
de behandeling van matige tot ernstige kankerpijn 75 . Van morfine staan diverse galenische
vormen en toedieningswijzen ter beschikking. De orale vorm van morfine blijft, behalve
gecontraïndiceerd, de eerste keuze behandeling wanneer een krachtig opioïd aangewezen
is 76 . Het middel kan al of niet in combinatie met niet-narcotische analgetica gebruikt worden.
Er is in principe geen limiet aan de analgetische dosis behalve deze die opgelegd wordt door
de ongewenste effecten 77 . Er dient echter te worden opgemerkt dat bij patiënten met
niet-cancereuze pijn, de dagelijkse dosis van krachtige opioïden sterk geassocieerd is met
een verhoogd mortaliteitsrisico 78 .
Andere krachtige opioïden
Hydromorfon is een opioïd dat krachtiger is dan morfine. In een systematisch
overzichtsonderzoek werden weinig of geen verschillen vastgesteld t.o.v. andere opioïden
wat betreft pijnstellende werking, ongewenste effecten of voorkeur van de patiënt 79 . Men
kan zich afvragen of voor dit product een plaats bestaat naast morfine 80-81 . Er zijn van dit
middel veel minder galenische vormen beschikbaar dan van morfine.
Oxycodon, een opioïd dat ongeveer dubbel zo krachtig is dan morfine betekent geen
meerwaarde t.o.v. morfine 82 .
De plaats van fentanylpleisters in de behandeling van chronische niet-maligne pijn kan
momenteel nog niet bepaald worden. Verkeerd gebruik van de fentanylpleisters kan zeer
ernstige gevolgen hebben. Dit kan door het gebruik van te hoge startdoses bij personen die
voordien nog geen opioïden gebruikten of door het te snel vervangen van de pleisters.
Daarnaast kan ook warmte (bv. koorts) de resorptie van het product doorheen de huid doen
118
Pijn en koorts

toenemen 83 . Fentanyl als nasale spray heeft eveneens geen plaats bij patiënten die niet aan
kanker lijden 84 . Het middel wordt niet geselecteerd in dit hoofdstuk.
Buprenorfine wordt voorgesteld bij de behandeling van matige tot ernstige pijnklachten en
wordt wel eens gebruikt als een tussenstap tussen de combinatie paracetamol/codeïne en
morfine. Buprenorfine kan het effect van voordien toegediende opioïden antagoniseren.
Over het gebruik van dit middel bij chronisch benigne (of maligne) pijn is geen gerandomiseerd
en gecontroleerd onderzoek beschikbaar 85 . Ook over het gebruik bij acute pijntoestanden,
behalve postoperatieve pijn, is weinig gekend. Het gebruik wordt bij ouderen afgeraden 4 . Er
wordt eveneens gewaarschuwd voor het optreden van een soms ernstige vorm van hepatitis 86 .
Voor dit middel in orale vorm is geen plaats binnen dit formularium. Over de transdermale
vorm van buprenorfine is te weinig objectieve informatie terug te vinden om de plaats ervan
bij de behandeling van chronische pijn te bepalen. Enerzijds blijkt uit onderzoek uitgevoerd
bij personen met chronische pijn, dat het middel niet steeds werkzamer is dan placebo,
anderzijds zijn er geen vergelijkende studies met andere opioïden 87 . Andere meer courant
gebruikte opioïden zijn te verkiezen 88-89 .
2.2. Neuropathische pijn
Neuropathische pijn is meestal het gevolg van letsels van perifere zenuwen. De pijn kan een
brandend of verscheurend karakter hebben. Er kan ook hyperesthesie optreden 90 .
Het is moeilijk de prevalentie van neuropathische pijn in de algemene bevolking te berekenen.
16 tot 26% van de diabetici zouden lijden aan neuropathische pijn veroorzaakt door
diabetes 91 .
Klassieke analgetica
De klassieke niet-narcotische analgetica blijken vaak onvoldoende werkzaam in de behandeling
van neuropathische pijn 92 .
Antidepressiva
Eerste keuze behandelingen zijn tricyclische antidepressiva; amitriptyline, desipramine en
imipramine zijn de best onderzochte bij verschillende soorten neuropathie en van nortriptyline
is een effect aangetoond versus placebo bij centrale neuropathie 93 . Amitriptyline wordt
doorgaans als referentieproduct vermeld (zowel voor postherpetische neuralgie als voor
diabetische neuropathie) en verdient daarom de voorkeur.
Enkele SSRI’s (citalopram, paroxetine) en venlafaxine hebben eveneens enige werkzaamheid
bij diabetische neuropathie, maar de bewijskracht is gering 93 .
Duloxetine heeft eveneens de indicatie diabetische neuropathie. Het is efficiënter dan placebo,
maar vergelijkend onderzoek met amitriptyline werd niet gepubliceerd. Volgens een richtlijn
van een Europese Task Force is duloxetine werkzaam in de behandeling van diabetische
neuropathie, met een hoog niveau van bewijskracht zoals voor de tricyclische antidepressiva,
venlafaxine (en gabapentine en pregabaline) 94 . Deze richtlijn beveelt op de eerste plaats het
gebruik aan van deze 5 geneesmiddelen(klassen) in deze indicatie. Er dient opgemerkt dat
de diabetische neuropathie de enige erkende indicatie van neuropathische pijn is voor
duloxetine. Geneesmiddelenbewaking heeft heel snel een groot aantal ongewenste effecten
Pijn en koorts
119

gerapporteerd met duloxetine: ongewenste effecten van SSRI’s, cardiovasculaire ongewenste
effecten, hepatitis, Stevens-Johnson-syndromen, hyperglykemieën bij diabetespatiënten,
bloedingen (vooral gastro-intestinale), hyponatriëmie, mictiestoornissen, urinaire retentie 95 .
Wij selecteren enkel amitriptyline op basis van aangetoonde werkzaamheid en lage kostprijs;
andere antidepressiva worden (nog) niet geselecteerd.
Anti-epileptica
Gabapentine in een dosis van 1200 mg of meer leidt bij 1 op 2 patiënten tot een vermindering
van chronische neuropathische pijn 96 . Het middel wordt aanbevolen voor postherpetische
neuralgie en diabetische neuropathie bij onvoldoende doeltreffendheid of contra-indicatie
van amitriptyline 97 .
Ook van pregabaline, een aan gabapentine verwant geneesmiddel, is de werkzaamheid bij
diabetische, post-herpetische en centrale neuropathie aangetoond 94,98 . In afwezigheid van
een directe vergelijking is er geen bewijs dat pregabaline superieur is aan gabapentine. Dit
dure geneesmiddel wordt slechts terugbetaald bij onvoldoende doeltreffendheid van
amitriptyline 97 . Er werden gevallen van zelfmoordgedachten beschreven met gabapentine
en pregabaline 99 , alsook gevallen van misbruik en afhankelijkheid 100-101 .
Carbamazepine wordt vaak gebruikt bij trigeminusneuralgie. De bewijzen zijn echter gedateerd
en voldoen niet meer aan de huidige strengere methodologische criteria 93 . Toch gaan de
meeste clinici ervan uit dat het product de eerste keuze behandeling is bij
trigeminusneuralgie 91,102 .
In de recentste literatuurstudie 103 over de medicamenteuze behandeling van neuropathische
pijn, zijn de enige directe vergelijkingen deze tussen de tricyclische antidepressiva en
gabapentine of pregabaline: er is geen verschil tussen de 2 klassen wat betreft het aantal
patiënten die een pijnverlichting van minstens 50% ervaren en ook niet wat de studie-uitval
omwille van ongewenste effecten betreft. Wij selecteren enkel carbamazepine, specifiek
voor de indicatie trigeminusneuralgie. Andere anti-epileptica worden niet geselecteerd.
Narcotische analgetica
Narcotische analgetica (morfine, fentanyl, tramadol, oxycodon) hebben alle hun werkzaamheid
aangetoond bij de behandeling van neuropathische pijnen. Er zijn echter onvoldoende
gegevens om de plaats van tramadol te bepalen t.o.v. tricyclische antidepressiva of t.o.v.
morfine of andere analgetica. De frequent voorkomende ongewenste effecten maakt ze
slechts tweede keuze na amitriptyline 90-91,104-107 .
Lokale behandelingen
Van capsaïcine is de werkzaamheid bij diabetische neuropathie en postherpetische neuralgie
aangetoond 108-109 . Een recente Cochrane review toont aan dat capsaïcine (zowel herhaalde
applicaties van een laaggedoseerde crème (0,075%) als eenmalige applicatie van een veel
hoger gedoseerde pleister (8%)) bij bepaalde patiënten met neuropathische pijnklachten de
pijn in zekere mate kan verlagen 110 . Capsaïcine geeft t.h.v. de applicatieplaats een branderig
gevoel, dat vaak matig en voorbijgaand is, maar toch soms leidt tot stoppen van de
behandeling. De in België enige beschikbare specialiteit in pleistervorm op basis van capsaïcine
120
Pijn en koorts

is voorbehouden voor hospitaalgebruik en is niet terugbetaald. Capsaïcine kan magistraal
voorgeschreven worden en is dan terugbetaalbaar.
Lidocaïnepleisters (5%) hebben een matig effect in de behandeling van neuropathische
pijn 111 . Erytheem ter hoogte van de applicatieplaats is het belangrijkste ongewenste effect.
Ernstige hypotensie en convulsies werden gerapporteerd bij passage naar de systemische
circulatie t.g.v. verhoogde huidabsorptie. Lidocaïnepleisters zijn heel duur; een terugbetaling
bij postherpetische neuralgie is onder bepaalde voorwaarden voorzien na goedkeuring van
de adviserend geneesheer.
Wij selecteren geen van beide geneesmiddelen.
Einddatum literatuuronderzoek: eind juni 2012.
Pijn en koorts
121

122
Pijn en koorts