ONederlands Tijdschrift voor - Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie

Maart 2012, Vol. 19, Nummer 1 

rthopaedie 

Nederlands Tijdschrift 

voor 

Officieel orgaan van de Nederlandse Orthopaedische 

Vereniging

oorwoord 

Maart 2012, Vol. 19, Nummer 1 

De eerste editie door een geheel vernieuwd team is een uiting van 

ambitie om de verdere groei naar een volwassen, transparant en 

uiteindelijk Pubmed genoteerd NTVO te realiseren. Voor het waarmaken 

van deze ambitie is een aantal zaken van belang, uiteraard 

verder bouwend op de fundamenten van vorige hoofdredacteuren 

en redactieteams. 

Om volwassenheid te bereiken dient de kwaliteit van de manuscripten 

en het reviewproces omhoog te gaan. Hiervoor is een wisselwerking 

tussen de inzenders en de reviewers nodig met als doel 

het ingezonden materiaal tot een volwaardig artikel te boetseren. 

Dit vraagt van de inzenders discipline door zich nauwgezet aan de 

Richtlijnen voor Auteurs te houden, maar van de reviewers een 

ongekende positiviteit ten aanzien van het ingezonden materiaal. 

De transparantie zal zich in de toekomst uiten in een Open Access 

wijze van reviewen: reviewers en auteurs zijn in principe bij elkaar 

bekend. Een dergelijke wijze van reviewen wordt bijvoorbeeld ook 

door de Acta Orthopaedica aangehouden. Dit maakt in de ogen van 

de redactie ook het loon naar werken voor de reviewer mogelijk 

door deze in een colofon bij elke editie te vermelden. Een dergelijke 

openheid past in de ogen van de redactie bij onze cultuur 

in Nederland en zo ook de vermelding van de voornamen van de 

auteurs, reviewers en redactieleden. Het NTVO is een blad voor ons 

allen, maar ook zeker van ons allen. 

Pubmed notering is een lang gekoesterde droom van de redactie 

van het NTVO, ook van de huidige. Dit kan en mag geen doel op 

zich zijn, maar zal onherroepelijk volgen uit bovenstaande volwassenheid 

en transparantie. De kwaliteit van de inzending en het 

reviewproces zal het mogelijk moeten maken een gooi te doen naar 

deze notering. 

Inhoud 

Voorwoord 

Taco Gosens 

Oorspronkelijke artikelen 

Polyethyleen slijtage van ongecementeerde 

cups - een analyse van 200 

Mallory Head heupprotheses 

Walter van der Weegen, Shennah Austen, 

Dr. Thea Sijbesma en Henk J. Hoekstra 

Casuïstiek 

De habituele heupluxant 

Jon H.M. Goosen en Arno M. Ten Ham 

Een bilaterale carpale coalitie bij twee 

patiënten - casuïstiek en beschrijving 

van de literatuur 

G. Joris L. de Kort, Sjoerd Kaarsemaker 

en André van Ooij 

Operatieve behandeling van een avulsiefractuur 

van de spina iliaca anterior 

inferior – casuïstische mededeling 

Paul R. van Urk, Y. Engelsma en 

Michel H.J. Stavenuiter 

Geïsoleerde semimembranosis pees 

avulsie - case report & literatuur 

overzicht 

Bas van Dun en Taco Gosens 

Nederlands onderzoek in 

internationale tijdschriften 

Wouter van Hemert en 

Evert van Langelaan 

Proefschriftbesprekingen 

Corné van Loon, Jos van Raay en 

Peter Pilot 

Van de Vereniging 

Richtlijnen voor auteurs 

2 

4 

10 

14 

17 

20 

24 

27 

32 

36 

Naast de wetenschappelijke inhoud zal het NTVO ook overzichtsartikelen 

over zogenaamde hot topics niet schuwen. Achter de 

schermen wordt hard gewerkt aan een nieuwe rubriek die de dagelijkse 

praktijkperikelen opinierend beschrijft. Ook zal het Moderne 

Opleiden met al zijn PICO’s en CAT’s een plaats krijgen. In een vast 

format zullen door de redactie geselecteerde onderwerpen met 

een publicatie worden beloond. Ook de proefschriftbesprekingen 

en de rubriek Nederlands onderzoek in internationale tijdschriften 

zijn weerkerende rubrieken. 

Om de hier geschetste gang van zaken mogelijk te maken wordt 

medewerking gevraagd van de Nederlandse orthopeed en AIOS. 

Daarmee kan een volgende stap gezet worden in de geschiedenis 

van het NTVO: Nieuw, Transparant, Volwassen, Onderzoek uit 

Nederland. 

Dr. Taco Gosens, hoofdredacteur 

Congres-, bij- en nascholingsagenda 

Rectificatie: 

Het spijt de redactie dat een fout is geslopen 

in het artikel “Primaire posttraumatische 

amputatie, wanneer te verrichten 

en welk niveau te kiezen” gepubliceerd 

in editie 4 van 2011. Bij dit artikel is de 

naam van de eerste auteur, Drs. Dagmar 

R.J. Kempink, onjuist onder de titel weergegeven. 

Op de website zijn de auteurs 

juist vermeld. 

i Voor sommige artikelen is additioneel 

materiaal beschikbaar op de website 

www.ntv-orthopaedie.nl 

37 

Kleurenfoto's

ONederlands Tijdschrift 

voor 

rthopaedie 

Nederlandse Orthopaedische Vereniging 

V o l 

19 

mrt 

’12 

REDACTIE 

Dr. Taco Gosens, hoofdredacteur 

Dr. Harmen B. Ettema 

Dr. Wouter L.W. van Hemert 

Dr. Hans (J).G.E. Hendriks 

Dr. Rudolf W. Poolman 

Dr. Job L.C. van Susante 

REVIEWERS 

Dr. L. Paul A. Bom 

Joost W. Colaris 

Dr. Harmen B. Ettema 

Dr. Taco Gosens 

Rien (M.)P. Heijboer 

Prof. dr. Albert van Kampen 

Melinda M.E.H. Witbreuk 

UITGEVER & REDACTIESECRETARIAAT 

Serendipity Publishing 

Dorpsweg 81 

1676 GE Twisk 

Telefoon: 0651-174410 

E-mail: ntvo@serendipity-publishing.nl 

WEBSITE 

www.ntv-orthopaedie.nl 

INZENDEN VAN KOPIJ 

De richtlijnen voor auteurs worden regelmatig gepubliceerd 

en zijn beschikbaar op de website 

OPLAGE 

1.275 exemplaren, verschijnt elk kwartaal 

ABONNEMENTEN 

Het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie wordt 

gratis toegezonden aan alle leden van de Nederlandse 

Orthopaedische Vereniging. Abonnementen Beneluxlanden 

59,44 en studenten 38,97 per jaar (Excl. 6 % BTW) 

COPYRIGHT 

© 2012 NOV & Serendipity Publishing 

ISSN 1 380-653X 

De Nederlandse Orthopaedische Vereniging werd op 

1 mei 1898 in Amsterdam opgericht. 

De Vereniging heeft als doel: 

- Het bevorderen van studie en het verbreiden van kennis 

van de conservatieve en operatieve ortho pedie onder 

artsen. 

- Het behartigen van de sociale belangen van de artsen 

die de orthopedie uitoefenen, zowel binnen de vereniging 

als daar buiten. 

Het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie is het officiële 

orgaan van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Het 

heeft ten doel de leden van de Vereniging en andere geïnteresseerden 

te informeren over ontwikkelingen op orthopedisch 

gebied, waarbij zowel klinische als fundamentele 

aspecten worden belicht. Deze doelstelling wordt verwezenlijkt 

in de vorm van oorspronkelijke artikelen, editorials 

en verslagen van wetenschappelijke vergaderingen, 

met name die van de NOV. Naast verenigingsnieuws wordt 

ook aandacht besteed aan recent verschenen literatuur 

en proefschriften. Voorts worden congressen, symposia en 

workshops op het gebied van de orthopedie aangekondigd. 

Beweringen en meningen geuit in de artikelen en mededelingen 

in deze publikatie zijn die van de auteur(s) en niet 

(noodzakelijkerwijs) die van de redactie. Grote zorgvuldigheid 

wordt betracht bij de samenstelling van de artikelen. 

Fouten (in de gegevensverwerking) kunnen echter niet altijd 

voorkomen worden. Met het oog hierop en omdat de ontwikkelingen 

in de medische wetenschap snel voortschrijden, 

wordt de lezer aangeraden onafhankelijk inlichtingen in te 

winnen en/of onderzoek te verrichten wat betreft de 

vermelde diagnostische methoden, doseringen van medicijnen, 

enz. De redactie wijst elke verantwoordelijkheid of aansprakelijkheid 

voor (de juistheid van) dergelijke gegevens 

van de hand en garandeert noch ondersteunt enig produkt of 

enige dienst geadverteerd in deze publikatie, noch staat de 

redactie garant voor enige door de vervaardiger van dergelijke 

produkten gedane bewering. 

Conform de richtlijnen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg 

(sectie reclametoezicht) zijn reclame-uitingen 

voor en productinformatie van receptgeneesmiddelen 

door farmaceutische bedrijven in het Nederlands 

Tijdschrift voor Orthopaedie alleen gericht op personen 

die bevoegd zijn om de betreffende geneesmiddelen 

voor te schrijven. 

3 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 1, maart 2012


voor Orthopaedie 

Polyethyleen slijtage van ongecementeerde cups - 

een analyse van 200 Mallory Head heupprotheses 

i 

www.ntv-orthopaedie.nl/vanderweegen1901/ 

Walter van der Weegen, Shennah Austen, Dr. Thea Sijbesma en 

Henk J. Hoekstra 

Om de polyethyleen-slijtage en overleving van de Mallory Head heupprothese vast te stellen, hebben we een retrospectieve 

analyse uitgevoerd van 200 protheses. Alle protheses bestonden uit een poreus gecoate Ringloc acetabulaire 

component met een liner van conventioneel polyethyleen en een poreus gecoate femorale component met een 28 mm 

keramische kop. De primaire doelstelling van onze studie was na te gaan welk percentage van de protheses een hogere 

liner slijtage lieten zien dan de drempelwaarde van 0.2 mm/jaar. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 54.6 

jaar. Bij een gemiddelde follow-up duur van 8.3 jaren was bij 54.3% van de liners de slijtage > 0.2 mm/ jaar en bij 96.3% 

van de liners > 0.1 mm/ jaar. De slijtage nam toe bij een grotere inclinatiehoek van de acetabulaire component. Zestien 

patiënten ondergingen revisiechirurgie en één patiënt is gepland voor revisiechirurgie. Tien van deze protheses werden 

gereviseerd voor slijtage of aseptische loslating. De totale overleving van de prothese na 12 jaar was 91.4% (95%-BI: 

85.9-94.5). Met alleen revisie vanwege slijtage als eindpunt was de overleving 95.7% (95%-BI: 91.6-97.9). 

Vol 

19 

mrt 

’12 

Inleiding 

Ongecementeerde heupprotheses zijn 40 jaar 

geleden ontwikkeld, na teleurstellende resultaten 

met gecementeerde heupimplantaten bij jonge, 

actieve patiënten. 1,2 Klinisch onderzoek naar ongecementeerde 

protheses is vooral gericht op de 

femorale component. 3-5 Recentelijk is er meer 

aandacht gekomen voor de overleving van de acetabulaire 

component, nadat verschillende studies 

overmatige slijtage van de polyethyleen (PE) 

liner hebben beschreven. 6-9 Overmatige slijtage 

kan leiden tot botresorptie rondom de prothese 

(osteolyse), waardoor een revisie noodzakelijk 

wordt. 10-12 

Ongecementeerde protheses verschillen sterk in 

design, maar hebben allen een cup met metalen 

buitenwand (“metal-backed”), meestal vervaardigd 

van een titanium legering. Deze buitenwand 

is noodzakelijk, omdat direct contact tussen bot en 

PE resulteert in osteolyse. 11,13,14 Deze cups zouden 

meer biocompatibel zijn door botingroei dankzij 

coatings (HA of poreus). Met de ontwikkeling van 

metal-backed cups werd een betere verdeling van 

krachten op de bot-prothese interface verwacht. 

Recente klinische studies laten echter juist meer 

stress shielding zien bij ongecementeerde cups 

dan bij gecementeerde cups. 15,16 Ook kan de liner 

Drs. W. van der Weegen, onderzoeker, Drs. S. Austen, 

arts-assistent niet in opleiding orthopedie, 

Dr. T. Sijbesma en Drs. H.J. Hoekstra, 

orthopedisch chirurgen, 

St. Anna Ziekenhuis, Postbus 90, 5660 AB Geldrop 

Correspondentie: W. van der Weegen 

E-mail: kog@st-anna.nl 

van metal-backed cups disloceren en roteren ten 

opzichte van de metalen buitenwand, waardoor 

extra slijtage partikels ontstaan, de zogenaamde 

“back-side” slijtage. 17-19 Er is geen consensus over 

de oorzaak van overmatige slijtage. Waarschijnlijk 

leiden verschillende factoren tot slijtage, zoals de 

wijze waarop het PE wordt geproduceerd en gesteriliseerd, 

de tijd tussen het fabriceren en de daadwerkelijke 

implantatie (de zogenaamde “shelf 

life”), de plaatsing van de acetabulaire component 

(inclinatie en anteversie) en het activiteitenniveau 

van de patiënt. In onze kliniek waren er 

zorgen over de frequentie waarin PE slijtage werd 

geobserveerd bij de ongecementeerde Mallory 

Head prothese. De femorale component van deze 

prothese kent een goede lange termijn survival 

met een laag revisiepercentage, maar naar de 

slijtage van conventioneel PE in metal-backed cups 

zijn weinig klinische studies gedaan. Yamamota 

et al. vond een gemiddelde liner slijtage van 

0.3 mm na 3 jaar, 0.55 mm na 5 jaar, oplopend tot 

0.7 mm na gemiddeld 6 jaar en 10 maanden (5.1 

– 10.1 jaar) bij de acetabulaire component van 

de Mallory Head prothese. 21 Kurtz concludeerde 

dat osteolyse ontstond bij een koppenetratie van 

> 0.1 mm/jaar, en dat er geen osteolyse optrad 

bij penetratie < 0.05 mm/jaar.9 Andere studies 

vonden dat osteolyse op trad bij een drempelwaarde 

van 0.1 – 0.2 mm/jaar. 21-23 

De primaire doelstelling van onze studie was na te 

gaan welk percentage van de protheses een hogere 

liner slijtage lieten zien dan de drempelwaarde 

van 0.2 mm/jaar. Secundaire doelstellingen waren 

het vaststellen van de frequentie van optredende 

osteolyse en het bepalen van de survival van de geïmplanteerde 

protheses. 

Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 1, maart 2012 ■ 4

■ Polyethyleen slijtage van ongecementeerde cups - een analyse van 200 Mallory Head heupprotheses 

Patiënten en methode 

De eerste 200, in onze kliniek geïmplanteerde, 

Mallory Head heupprotheses (Biomet Inc., Warsaw, 

USA) zijn retrospectief geanalyseerd. Deze protheses 

zijn geplaatst tussen november 1997 en september 

2002 door drie ervaren orthopaedische chirurgen. 

De gemiddelde follow up was 8.3 jaar (range: 8-13). 

Zie tabel 1 voor de patiëntkarakteristieken. 

contact meer. Daarmee waren 163 protheses 

(81.5%) beschikbaar voor analyse van PE-slijtage, 

en 200 protheses voor analyse van de survival. 

Liner slijtage is gemeten door op de antero-posterieure 

(AP) röntgenopname de tweedimensionale 

verplaatsing van de keramische kop ten opzichte 

van de liner te meten met PolyWare Pro 3D 

software (Draftware Inc. Vevay, USA). Zie figuur 1. 

Een steekproef van 10 metingen is gevalideerd door 

V o l 

19 

mrt 

’12 

Tabel 1. Patiëntkarakteristieken 

Mannen 98 (49%) 

Vrouwen 102 (51%) 

Leeftijd (jaren) 54.6 (range: 29-69) 

BMI (kg/m2) 26.9 (range: 17.6-37.5) 

Bilateraal 36 (18%) 

Diagnose: Artrose 187 (93.5%) 

Avasculaire necrose 11 (5.5%) 

Mediale collum fractuur 2 (1%) 

Bij alle procedures is een ongecementeerde, poreus 

gecoate femorale component gebruikt met een 28 mm 

keramische kop en een poreus gecoate Ringloc 

acetabulaire component. De liner was van conventioneel 

Ultra-High Molecular Weight Polyethyleen 

(UHMWPE) (ArCom ® , Biomet, Warsaw), geproduceerd 

middels compression molding en gesteriliseerd 

met gamma-straling in Argon gas. Liner dikte 

varieerde van 4.8 mm (cupmaat 48) tot 11.8 mm 

(cupmaat 62). De gemiddelde shelf life was vier 

maanden (range: 0-41). Alle protheses zijn via de 

posterolaterale benadering geplaatst. 

Alle in leven zijnde patiënten werden voor een poliklinische 

controle opgeroepen. Door middel van 

statusonderzoek zijn de diagnose, BMI, opnameduur, 

complicaties en details van de gebruikte componenten 

verzamelt. Per post is de Duke Activity 

Index opgestuurd om het activiteitenniveau in 

kaart te brengen (respons: 89%). 24 De Duke Activity 

Index bestaat uit 12 vragen over onder andere het 

voor zich zelf kunnen zorgen, (trap)lopen, werken 

in huis en in de tuin en sportdeelname. De uitkomst 

is significant gerelateerd aan het maximale zuurstofopname 

vermogen, en geeft zo het uithoudingsvermogen 

van de patiënt weer. De lost to 

follow up (LTFU) is zo laag mogelijk gehouden door 

adresgegevens via de huisarts, het internet of gemeentelijke 

administraties te achterhalen. 

Van de 200 heupprotheses waren er 37 lost to 

follow-up: negen patiënten zijn overleden, drie 

patiënten vertrokken naar het buitenland zonder 

achterlaten van een adres (vier protheses), van 

16 patiënten was de heupprothese gereviseerd 

en zeven patiënten (acht protheses) wilden geen 

Figuur 1. PolyWare Pro 3D meting. 

een ervaren medewerker van Draftware Inc.. 

Voor de analyse werd een slijtage van < 0.2 mm/jaar 

als aanvaardbaar gezien. 21-23 Aanvullend is een 

sensitiviteitsanalyse gedaan met 0.1 mm/jaar als 

drempelwaarde. Correlatie-analyses zijn gedaan 

met leeftijd van de patiënt, BMI, activiteitenniveau, 

inclinatiehoek acetabulum, maat acetabulumcomponent, 

linerdikte en shelf life. Verschil in 

slijtage tussen mannen en vrouwen is met een ongepaarde 

t-toets getest. De Kaplan-Meier methode 

werd gebruikt om de survival van de prothese vast 

te stellen. Alle statistische analyses zijn gedaan 

met SPSS software (SPSS Statistics, versie 17.0, IBM 

corporation, Somers USA). 

Tenslotte zijn alle röntgenopnames beoordeeld op radiolucentie 

en osteolyse volgens de zones van DeLee 

en Charnley voor de acetabulaire component en de 

zones volgens Gruen voor de femorale component. 

Resultaten 

Slijtage en osteolyse 

Bij de beschikbare 163 protheses bleek de slijtage 

gemiddeld 0.2 mm/jaar te bedragen (range: 0.07 - 

0.5). Bij 53.4% van de liners (n=87) was de slijtage 

≥ 0.2 mm/jaar (figuur 2). Indien 0.1 mm/jaar als 

drempelwaarde werd gehanteerd, was er overmatige 

slijtage bij 96.3% van de liners (n=157). De 

correlatie-analyses zijn weergeven in tabel 2. 


Proven meets Innovation 

Introducing Signature Personalised 

Patient Care* with the Oxford Partial Knee 

The most widely used and clinically proven 1 partial knee system in the world, combined 

with an industry leading image-based approach to personalised patient care offers 

surgeons tools for preoperative planning and creation of patient-specific positioning 

guides designed to increase OR efficiency. 

Signature System Partial and Total Knee Applications Available Now. Only from Biomet. 

biomet.nl +31 786 292 929 

©2012 Biomet ® . All trademarks herein are the property of 

Biomet, Inc. or its subsidiaries unless otherwise indicated. 

0081.0 KW | soxnt 

*A collaborative partnership with Materialise N.V. 

1. Price, A. and Svard, U. A Second Decade Lifetable Survival Analysis of the Oxford 

Unicompartmental Knee Arthroplasty. Clinical Orthopaedics and Related Research. 

Published Online 13 August 2010. 

SM 

One Surgeon. One Patient.


V o l 

19 

mrt 

’12 

wear (mm/jaar) 

,50 

,40 

,30 

,20 

,10 

,00 

Tabel 2. Correlatie tussen gemeten slijtage en leeftijd, 

BMI, activiteitenniveau, inclinatiehoek, maat 

acetabulumcomponent, linerdikte en shelf life 

Subgroep analyse PE slijtage Correlatie p-waarde 

Leeftijd - 0.4 0.61 

BMI 0.056 0.48 

Activiteitenniveau 0.166 0.053 

Inclinatiehoek acetabulum 0.236 0.002* 

Maat acetabulumcomponent 0.156 0.046* 

Shelf life 0.065 0.41 

* significant 

Figuur 2. Boxplot slijtage in mm/jaar. 

De slijtage was bij mannen significant hoger dan bij 

vrouwen (respectievelijk gemiddeld 0.22 mm/jaar 

versus 0.19 mm/jaar, p: 0.02). Na gemiddeld 8.3 

jaar follow up, bleek gemiddeld 24.3% van de oorspronkelijke 

liner-dikte te zijn weg gesleten (range: 

10.7% – 42.7%). Door de behandelaar werd 41 keer 

(24.8%) het optreden van slijtage genoteerd, na 

gemiddeld 93 maanden (range: 40-120). Osteolyse 

werd vastgesteld bij vijf patiënten (tabel 3). De gemiddelde 

gemeten slijtage bij deze vijf patiënten 

was 0.22 mm/jaar (range: 0.19-0.26). 

Tabel 3. Radiologische observaties bij maximale 

follow-up van niet gereviseerde patiënten 

Osteolyse Aantal Percentage (%) 

Femorale component 

- Geen 160 98.2 

- Gruen zone 1 of 7 3 1.8 

- Gruen zone 2 – 6 0 0 

Acetabulaire component 

- Geen 158 96.9 

- DeLee & Charnley zone 1 2 1.2 



Revisies 

Van de 200 protheses waren er 16 gereviseerd 

en was één prothese gepland voor revisie (8.5%). 

Belangrijkste reden voor revisie was een symptomatische 

patiënt met slijtage van de liner zichtbaar 

op de röntgenfoto (10 revisies, 5%). Zie tabel 4 voor 

een totaal overzicht en tabel 5 voor de slijtage gerelateerde 

revisies. 

Van de negen patiënten die een revisie hebben 

ondergaan vanwege slijtage, kon bij zeven 

patiënten worden volstaan met het wisselen van 

de PE liner. Bij twee hiervan bleek de liner los te 

zijn van de cup waarbij bij één patiënt metallose 

werd opgemerkt en bij de andere een fibreuze 

laag tussen cup en liner. Bij vier patiënten werd 

een botplastiek gedaan vanwege een acetabulaire 

cyste. De gemiddelde tijd tot revisie was 108 

maanden (range: 77 – 144) en de gemeten slijtage 

bij deze patiënten was gemiddeld 0.28 mm/jaar 

(range: 0.21 – 0.45). 

De survival van de prothese, ongeacht de reden 

Tabel 4. Overzicht revisieredenen 

Revisiereden N (%) 

Aseptische loslating cup of steel 1 (0.5) 

Liner wissel 9 (4.5) 

Luxatie cuprevisie 4 (2) 

Infectie 1 (0.5) 

Breuk keramische kop 1 (0.5) 

Totaal 16 (8) 

van revisie, was na 12 jaar follow up 91.4% (95%-BI: 

85.9-94.5). Indien revisie vanwege slijtage als 

eindpunt werd gebruikt, was de survival van de 

prothese na 12 jaar follow up 95.7% (95%-BI: 

91.6-97.9). Zie figuur 3 voor de Kaplan-Meier survivalcurve. 

Indien alle patiënten die lost to follow-up 

waren als gefaalde protheses werden gezien, was 

het ‘worst case’ faal scenario 18.5%. 

Discussie 

Onze studie laat zien dat het aantal protheses 

met een onacceptabele hoeveelheid slijtage van 

≥ 0.2 mm/jaar met erg hoog is (53.4%). Daarentegen 


Walter van der Weegen, Shennah Austen, Dr. Thea Sijbesma en Henk J. Hoekstra ■ 

Tabel 5. Overzicht slijtage gerelateerde revisies 

Casus Maanden tot revisie Details 

1 77 Liner wissel, componenten goed gefixeerd 







8 144 Aseptische loslating cup 

9 Onbekend Gereviseerd ander ZH, patiënt overleden 

10 Gepland Slijtage, revisie gepland 

Vol 

19 

mrt 

’12 

is na 12 jaar het survivalpercentage met slijtage als 

eindpunt vooralsnog acceptabel (95.7%). Echter, van 

10 patiënten (12 protheses) kon niet meer worden 

achterhaald of er sprake was van overmatige slijtage 

met een eventuele revisie tot gevolg. Verontrustend 

is dat volgens de literatuur slijtage niet lineair is, 

maar vooral vanaf het 7 e -8 e jaar na de operatie 

toeneemt. 20,25 Hierdoor zou het aantal revisies 

vanwege acetabulair falen fors kunnen toenemen, 

zoals gerapporteerd door McLaughlin (65% na 16 

jaar) en Parvizi (20% na 11 jaar follow up) . 26,27 

Een mogelijke verklaring voor de gevonden hoeveelheid 

slijtage kan worden gevonden in de gebruikte 

materialen. Tijdens het sterilisatieproces ontstaan 

vrije radicalen die de eigenschappen van het PE 

zowel voor als na implantatie van de prothese beïnvloeden 

door te reageren met zuurstof. Hierdoor 

treedt versnelde slijtage op, wat mogelijk is te 

reduceren door het gebruik van highly crosslinked 

polyethyleen (HXLPE). Ten opzichte van conventioneel 

PE laat HXLPE een significante reductie van de 

koppenetratie en osteolyse zien. 28-31 Het is echter 

nog onduidelijk of op lange termijn radicalen die 

geen crosslinks hebben gevormd, alsnog vrij kunnen 

komen en oxidatie kunnen veroorzaken. Recent is 

hiervoor vitamine E toegevoegd aan het PE om de 

vrije radicalen weg te vangen (E-poly). Hiervan zijn 

nog geen klinische slijtage-resultaten gepubliceerd. 

Slijtage is niet alleen afhankelijk van de gebruikte 

materialen maar multifactorieel bepaald. Zie tabel 

2. Uit onze studieresultaten bleek meer slijtage 

bij een steilere plaatsing van de cup en meer 

slijtage bij mannen. Dit komt overeen met eerdere 

studies. 20,32,33 Uit onze studieresultaten bleek ook 

meer slijtage op te treden bij een grotere maat cup. 

Dit is in tegenspraak met eerdere studies, zonder dat 

wij hiervoor een verklaring hebben. Aanvankelijk 

dachten wij dat grotere cups moeilijker te plaatsen 

zouden zijn, met een steilere plaatsing tot gevolg. 

Er bleek echter in onze studiegroep geen significant 

verschil te zijn in inclinatiehoek tussen kleinere (≤ 

54 mm) en grotere (≥ 56 mm) cupmaten (p = 0.352, 

95% CI: -1.4 – 4.3). 

Uit onze resultaten bleek geen relatie te bestaan 

tussen leeftijd, BMI, shelf life of activiteitenniveau 

en de gemeten slijtage. Dit in tegenstelling 

tot andere studies. 20,32,34 De heterogeniteit in 

aantallen en karakteristieken van de patiënten in 

deze studies is echter groot, waardoor mogelijk 

verschillen in resultaten zijn ontstaan. In onze 

studie was de shelf life erg kort (gemiddeld vier 

maanden). Mogelijk dat hierdoor geen relatie met 

slijtage was vast te stellen. 

De slijtage in alle hiervoor gereviseerde patiënten 

was hoger dan de drempelwaarde van 0.2 mm/jaar. 

De meeste patiënten met een slijtage boven de 

drempelwaarde (82.5%) hadden geen cystevorming, 

lucentie, of zodanige klinische symptomen 

dat revisie werd overwogen. Waarschijnlijk is dit 

deels terug te voeren op het genetische profiel 

Figuur 3. Kaplan-Meier survivalcurve. 


Best of 

both worlds 

heupspecialisten 

Best of both worlds 

 

 

 

Best of 

both worlds

Walter van der Weegen, Shennah Austen, Dr. Thea Sijbesma en Henk J. Hoekstra ■ 

van de patiënt, dat de sterkte van de biologische 

respons op slijtagepartikels reguleert. 10,14 Verder 

is het opvallend dat door de behandelaar tijdens de 

klinische follow up veel minder vaak slijtage werd 

vastgesteld aan de hand van de röntgenfoto (24.8% 

van alle protheses) dan met gebruik van software 

als meetmethode tijdens deze studie (53.4% van de 

protheses bij een drempelwaarde op ≥ 0.2mm per 

jaar). Er is echter nog geen evidentie dat het routinematig 

gebruiken van slijtage-analyse software 

de voorkeur heeft boven de klinische beoordeling 

van de röntgenfoto door de orthopeed. 

De door ons gemeten slijtage is vergelijkbaar met 

andere studies naar slijtage met metal-backed 

cups. 35,36 Opvallend is dat het aantal gevallen van 

aseptische loslating (0.5%) en osteolyse in onze 

studie gering is (5.5%), in vergelijking met andere 

studies. Deze studies hadden over het algemeen een 

langere follow up. Bijvoorbeeld Emms et al. vond 

17.1% osteolyse en een slijtage-gerelateerd revisiepercentage 

van 20% na 11.5 jaar. 7 Omdat we alleen 

de laatst beschikbare röntgenopname hebben geëvalueerd 

is er in onze studie waarschijnlijk geen 

lucentie maar wel osteolyse waargenomen. Dit 

kan enerzijds doordat (vroeg)tijdig tot revisie is 

overgegaan, anderzijds is door het retrospectieve 

karakter van onze studie aseptische loslating lastig 

te objectiveren. Een andere mogelijke verklaring 

is dat de osteointegratie bij de gebruikte coating 

zo effectief is, dat bij de revisie-operatie de acetabulaire 

component niet eenvoudig te verwijderen 

is, zelfs als er nog maar een klein oppervlak geïntegreerd 

is met het bot. Sterktes van onze studie 

zijn het grote aantal geïncludeerde protheses, het 

gebruik van een gevalideerde techniek om slijtage 

te meten en analyse van meerdere variabelen die 

van invloed kunnen zijn. De beperkingen zijn het 

retrospectieve design, het ontbreken van een controlegroep, 

de acceptabele maar niet geringe lost 

to follow up en de beperkte duur van de follow up. 

Gebaseerd op onze resultaten en de huidige literatuur 

vragen wij ons af of het gebruik van conventioneel 

PE in metal-backed acetabulaire cups nog langer 

verantwoord is. Een regelmatige follow up, juist 

op lange termijn, kan ernstige complicaties bij het 

gebruik van conventioneel PE voorkomen. Onderzoek 

met een langere follow up dan 10 jaar is nodig om 

de veiligheid van conventioneel PE bij ongecementeerde 

totale heupprotheses verder te analyseren. 

Abstract 

To evaluate the annual wear rate and the survival of the 

Mallory Head hip prostheses we retrospectively analyzed 200 

of these prostheses. We used a porous coated Ringloc acetabular 

component with a conventional polyethylene liner 

and a porous coated femoral stem with a 28 mm ceramic 

femoral head. The primary objective of our study was to 

evaluate which percentage of the prostheses had a wear 

rate > 0.2 mm/year. Mean patient age was 54.6 years. At a 

mean follow up time of 8.3 years in 54.3% of the liners the 

wear rate was > 0.2 mm/ year and in 96.3% of the liners > 

0.1 mm/ year. The wear rate increased when the inclination 

of the acetabular component increased. Sixteen patients 

underwent revision surgery and one patient is planned for 

revision surgery. Ten of the prosthesis were revised for wear 

or aseptic loosening. The overall survival of the prosthesis 

after 12 years of follow up was 91.4% (95%-CI: 85.9-94.5). 

With revision for wear as endpoint, the survival was 95.7% 

(95%-CI: 91.6-97.9). 

Literatuur 

1. Beckenbaugh RD, Ilstrup DM. A review of three hundred 

and thirty-three cases with long follow-up. J Bone Joint 

Surg Am. 1978;60:306-313. 

2. Chandler HP, Reineck FT, Wixson RL, Mccarthy JC. Total 

hip replacement in patients younger than thirty years 

old . A five-year follow-up study. J Bone Joint Surg Am. 

1981 Dec;63(9):1426-34. 

3. Lombardi AV, Berend KR, Mallory TH, Skeels MD, Adams 

JB. Survivorship of 2000 tapered titanium porous plasma-sprayed 

femoral components. Clin Orthop Rel Res. 

2009;467(1):146-54. 

4. Mallory T. Minimal 10-year results of a tapered cementless 

femoral component in total hip arthroplasty. J 

Arthroplasty. 2001;16(8):49-54. 

5. Gosens T. The Mallory-Head hydroxyapatite coated 

femoral component, 1e druk. Goirle, Em. De Jong B.V., 

2004 

6. Hallan G, Dybvik E, Furnes O, Havelin LI. Metal-backed 

acetabular components with conventional polyethylene: 

a review of 9113 primary components with a follow-up 

of 20 years. J Bone Joint Surg Br. 2010;92(2):196-201. 

7. Emms NW, Stockley I, Hamer a J, Wilkinson JM. 

Long-term outcome of a cementless, hemispherical, 

press-fit acetabular component: survivorship analysis 

and dose-respons relationship to linear polyethylene 

wear. J Bone Joint Surg Br. 2010;92(6):856-61. 

8. Blacha J. High osteolysis and revision rate with the 

hydroxyapatite-coated ABG hip prostheses: 65 hips in 

56 young patients followed for 5-9 years. Acta Orthop 

Scand. 2004;75(3):276-82. 

9. Kurtz SM. UHMWPE Biomaterials Handbook: Ultra 

High Molecular Weight Polyethylene in Total Joint 

Replacement and Medical Deviceses. Second edi. New 

York: Academic Press; 2009. 

10. Gallo J, Raška M, Mrázek F, Petřek M. Bone Remodeling, 

Particle Disease and Individual Susceptibility to 

Periprosthetic Osteolysis. Physiol Res. 2008;57(3):339-49. 

11. Ingham E, Fisher J. The role of macrophages in osteolysis 

of total joint replacement. Biomaterials. 2005;26:1271- 

1286. 

12. Wilkinson JM, Hamer AJ, Stockley I, Eastell R. 

Polyethylene wear rate and osteolysis : critical threshold 

versus continuous dose – response relationship. J Orthop 

Res. 2005;23:520-525. 

Vol 

19 

mrt 

’12 



V o l 

19 

mrt 

’12 

13. Ren P-G, Irani A, Huang Z, et al. Continuous Infusion 

of UHMWPE Particles Induces Increased Bone 

Macrophages and Osteolysis. Clin Orthop Relat Res. 2011 

Jan;469(1):113-22. 

14. Gordon A, Greenfield EM, Eastell R, Kiss-toth E, Wilkinson 

JM. Individual Susceptibility to Periprosthetic Osteolysis 

Is Associated with Altered Patterns of Innate Immune 

Gene Expression in Response to Pro-Inflammatory 

Stimuli. J Orthop Res. 2010 ;28(9):1127-35. 

15. Mueller LA, Schmidt R, Ehrmann C, et al. Modes of 

Periacetabular Load Transfer to Cortical and Cancellous 

Bone after Cemented versus Uncemented Total Hip 

Arthroplasty : A Prospective Study Using Computed 

Tomography-Assisted Osteodensitometry. J Orthop Res. 

2009;27(2):176-82. 

16. Digas G, Kärrholm J, Thanner J. Different loss of BMD 

using uncemented press-fit and whole polyethylene 

cups fixed with cement Repeated DXA studies in 96 

hips randomized to 3 types of fixation. Acta Orthop. 

2006;77(2):218-226. 

17. Barrack RL, Folgueras A, Munn B, Tvetden D, Sharkey P. 

Pelvic lysis and polyethylene wear at 5-8 years in a uncemented 

total hip. Clin Orthop Relat Res. 1997;(335):211- 

217. 

18. Krieg AH, Speth BM. Backside volumetric change in the 

polyethylene of uncemented acetabular components. J 

Bone Joint Surg Br. 2009;91(8):1037-1043. 

19. Nieuwenhuis JJ, Malefijt JDEWAAL, Hendriks JCM, 

Gosens T, Bonnet M. Unsatisfactory results with the 

cementless Omnifit acetabular component due to polyethylene 

and severe osteolysis. Acta Orthop Belg. 

2005;71(3):294-302. 

20. Yamamoto K, Imakiire A, Shishido T, et al. Cementless 

total hip arthroplasty using porous-coated Biomet acetabular 

cups ( Hexloc and Ringloc types ). J Orthop Sci. 

2003;8(5):657-63. 

21. Dowd JE, Sychterz CJ, Young AM, Engh CA. 

Characterization of Long-Term Femoral-Head- 

Penetration Rates : Association with and Prediction 

of Osteolysis Characterization of Long-Term Femoral- 

Head-Penetration Rates. J Bone Joint Surg Am. 2000;82- 

A(8):1102-7. 

22. Dumbleton JH, Manley MT, Edidin AA. A literature review 

of the association between wear rate and osteolysis in 

total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2002;17(5):649-61. 

23. Sochart DH. Relationship of acetabular wear to osteolysis 

and loosening in total hip arthroplasty. Clin Orthop 

Relat Res. 1999;(363):135-150. 

24. Hlatky MA, Boineau RE, Higginbotham MB, et al. A brief 

self-administered questionnaire to determine functional 

capacity (the Duke Activity Status Index). The American 

journal of cardiology. 1989;64(10):651-4. 

25. Sychterz CJ, Engh CA, Shah N, Engh CA. Radiographic 

Evaluation of Penetration by the Femoral Head into the 

Polyethylene Liner over Time. J Bone Joint Surg Am. 

1997;79:1040-6. 

26. McLaughlin JR, Lee KR. Total Hip Arthroplasty With an 

Uncemented Tapered Femoral Component in Patients 

Younger than 50 Years. J Arthroplasty. 2011 Jan;26(1):9- 

15. 

27. Parvizi J, Keisu KS, Hozack WJ, Sharkey PF, Rothman 

RH. Primary total hip arthroplasty with an uncemented 

femoral component: a long-term study of the Taperloc 

stem. J Arthroplasty. 2004 Feb;19(2):151-6. 

28. Kawate K, Ohmura T, Kawahara I, et al. Differences 

in highly cross-linked polyethylene wear between 

zirconia and cobalt-chromium femoral heads in 

Japanese patients: a prospective, randomized study. J 

Arthroplasty. 2009;24(8):1221-4. 

29. McCalden RW, MacDonald SJ, Rorabeck CH, et al. Wear 

rate of highly cross-linked polyethylene in total hip arthroplasty. 

A randomized controlled trial. J Bone Joint 

Surg Am. 2009;91(4):773-82. 

30. Rajadhyaksha AD, Brotea C, Cheung Y, et al. Five-year 

comparative study of highly cross-linked (crossfire) 

and traditional polyethylene. J Arthroplasty. 

2009;24(2):161-7. 

31. Mu Z, Tian J, Wu T, Yang J, Pei F. A systematic review of 

radiological outcomes of highly cross-linked polyethylene 

versus conventional polyethylene in total hip arthroplasty. 

Int Orthop. 2009;33(3):599-604. 

32. Bjerkholt H, Høvik O, Reikerås O. Direct comparison of 

polyethylene wear in cemented and uncemented acetabular 

cups. J Orthop Traumatol. 2010 Sep;11(3):155-8.. 

33. Garcia-Rey E, Garcia-Cimbrelo E. Long-term results 

of uncemented acetabular cups with an ACS polyethylene 

liner. a 14-16-year follow-up study. Int Orthop. 

2007;31(2):205-10. 

34. Röder C, Bach B, Berry DJ, et al. Case-Control Study of 

4420 Patients Obesity , Age , Sex , Diagnosis , and Fixation 

Mode Differently Affect Early Cup Failure in Total Hip 

Arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2010;92:1954-63. 

35. Emerson RH, Sanders SB, Head WC, Higgins L. Effect 

of Circumferential Plasma-Spray Porous Coating on the 

Rate of Femoral Osteolysis After Total Hip Arthroplasty. 

J Bone Joint Surg Am. 1999;81:1291-8. 

36. Martell JM, Verner JJ, Incavo SJ. Clinical performance 

of a highly cross-linked polyethylene at two years in 

total hip arthroplasty: a randomized prospective trial. 

J Arthroplasty. 2003;18(7 Suppl 1):55-9. 




De habituele heupluxant 

i 

www.ntv-orthopaedie.nl/goosen1901/ 

Jon H.M. Goosen en Arno M. Ten Ham 

Habituele heupluxaties, met name naar anterieur, komen zelden voor. Meestal wordt deze afwijking geasscocieerd met 

een ligamentaire laxiteit of congenitale heupdysplasie. De behandeling hangt grofweg af van de etiologie van de luxatie 

en de aanwezigheid van pijn en /of functiebeperking. In deze casusbeschrijving presenteren wij een 10-jarige jongen 

met een habituele en vrijwillige anterieure heupluxatie, veroorzaakt door een acetabulaire dysplasie. 

Inleiding 

Vol 

19 

mrt 

’12 

Het habitueel luxeren van het heupgewricht 

komt zelden voor. Meestal zijn het posterieure 

luxaties. 4,6-8,11,13 Habituele anterieure heupluxaties 

komen nog minder vaak voor. 5,10,12,14 

Habituele luxaties worden meestal geassocieerd 

met aandoeningen, waarbij een significante ligamentaire 

laxiteit of acetabulaire dysplasie gezien 

wordt. 7 De behandeling kan worden onderverdeeld 

in chirurgisch en niet-chirurgisch en is afhankelijk 

van de soort luxatie, het voorkomen van beperkingen, 

pijn en anatomische afwijkingen. 7,10 We beschrijven 

een case-report over een vrijwillige anterieure 

heupluxatie bij een ernstige acetabulaire 

dysplasie. 

Ziektegeschiedenis 

Figuur 1a. Anteroposterieure opname van het bekken: 

De Center-Edge hoeken zijn beiderzijds 30 graden wat 

iets onder de norm is. 

Een 10-jarige jongen presenteert zich met een merkwaardig 

probleem van zijn rechter heup op onze polikliniek 

nadat hij was doorverwezen door een kliniek in België. Hij 

verklaart dat hij zijn heup zelf “uit de kom” kan trekken. 

Tevens heeft hij last van een per ongeluk “uit de kom schietende” 

heup met voetballen. Hij heeft geen pijnklachten 

of functiebeperkingen van de heup. Er is sprake geweest 

van een stuitbevalling. Een echografische screening van de 

heupjes toonde kort na de geboorte geen afwijkingen. 

Bij lichamelijk onderzoek is sprake van een door twee 

doktoren (JHMG en ATH) objectiveerbare, naar anterieur 

luxerende heup, die de jongen zelf kan opwekken. Dit doet 

hij zonder pijnklachten en kan er zelfs om lachen. Als de 

heup weer “goed zit” is er een exorotatie van 90 en endorotatie 

van 45 graden beiderzijds. De flexie is 130 en extensie 

20 graden beiderzijds. Geen tekenen van een “snapping 

hip” op basis van iliopsoas impingement. 

Dr. Jon H.M. Goosen, AIOS orthopedie en 

Drs. Arno M. Ten Ham, orthopedisch chirurg, 

Kindercentrum, Sint Maartenskliniek, Postbus 9011, 

6500 GM Nijmegen. 

Correspondentie: Dr. Jon H.M. Goosen 

Email: jongoosen@yahoo.com 

Figuur 1b. Laterale opname van het heupgewricht: 

Hierop is een marginale voorste en achterste 

acetabulumwand te zien. 


■ De habituele heupluxant 

V o l 

19 

mrt 

’12 

Figuur 2. CT bekken: Duidelijk te zien is een anterieure 

wanddysplasie met een ASA hoek van 44 graden rechts 

en 56 graden links (normaal 60 ± 6 graden 2 ). Tevens is 

er een defect van de posterieure wand zichtbaar. 

De PASA hoek is rechts 67 en links 71 graden (normaal 

105 ±8 graden 2 ). 

Röntgenonderzoek van het bekken laat een forse anterieure 

wanddysplasie zien van het rechter acetabulum. De Center- 

Edge hoeken zijn beiderzijds 30 graden (normaal

ARCOXIA HEEFT EEN BREED INDICATIEGEBIED 

ARCOXIA is geïndiceerd voor de symptomatische pijnverlichting van: 

 

30 mg en 60 mg 

 

 

90 mg 

 

120 mg a 

1 TABLET, ÉÉNMAAL DAAGS. 

De dosis voor elke indicatie is de maximale aanbevolen dagelijkse dosis, 

behalve voor artrose, waarvoor de maximale aanbevolen dagelijkse dosis 60 mg is. 

a. 

Arcoxia 120 mg moet alleen voor de acute symptomatische periode worden gebruikt 

(maximaal 8 dagen). 

THE POWER TO MOVE YOU 

Postbus 581, 2003 PC Haarlem. Tel. 0800-9999000 

E-mail: medicalinfo.nl@merck.com, www.msd.nl, www.univadis.nl 

Raadpleeg de volledige productinformatie (SPC) elders 

in dit tijdschrift alvorens het product voor te schrijven. 

0712ACX11NL1355J0711

■ De habituele heupluxant 

V o l 

19 

mrt 

’12 

Figuur 5a. CT bekken, reconstructie: Hierop 

zijn de anterieure en posterieure acetbalumwand- 

defecten goed zichtbaar. 

Ahmadi et al 7 maakten een classificatie van dit 

fenomeen. Zij maakten onderscheid tussen 1. recidiverende 

luxaties (posttraumatisch, niet-vrijwillig), 

2. vrijwillige luxaties, geassocieerd met een 

ligamentaire laxiteit, dysplasie of een neurologische 

aandoening en 3. vrijwillige luxaties zonder 

aanwijsbare oorzaken. De luxaties zijn in alle 

groepen in de overgrote gevallen naar posterieur. 

Over het al dan niet aanwezig zijn van pijnklachten 

of functie beperkingen wordt niet gesproken. Ten 

aanzien van de heupluxaties die zowel in de eerste 

als tweede groep (zoals beschreven patiënt) vallen, 

worden meestal operatieve behandelingen gerapporteerd, 

respectievelijk een kapsel-plastiek met 

een innominate osteotomie van het bekken met 

allen goede resultaten. 6-8 De luxaties in de laatste 

groep zijn meestal het gevolg van een psychisch 

onderliggende oorzaak en een niet-chirurgische 

behandeling is de voornaamste optie. 6,7 Dit komt 

overeen met vrijwillige schouderluxanten zonder 

duidelijke anatomische afwijkingen, waarbij is 

duidelijk dat een niet-operatief beleid de voorkeur 

heeft. Goede langetermijnsresultaten zijn bij deze 

strategie beschreven. 9 

Luxaties kunnen in veel mindere mate ook naar 

anterieur voorkomen. In de beperkte casusbeschrijvingen 

worden met betrekking tot de habituele 

anterieure luxaties verschillende behandelingen 

beschreven met allen goede tot redelijke resultaten. 

Beaty et al postuleren in een review dat 

bij evidente ossale afwijkingen, zoals beschreven 

in onze casus, chirurgische behandeling dient te 

worden overwogen als er pijnklachten en/of functiebeperkingen 

optreden. Afhankelijk van de anatomische 

afwijkingen aan acetabulum of proximale 

femur zou volgens deze auteurs in dergelijk geval 

gekozen moeten worden voor een bekken en/of 

femurosteotomie al dan niet in combinatie met 

een kapselplastiek. 10 Haddad et al verrichtten een 

Figuur 5b. CT bekken, reconstructie 

bij geluxeerde toestand. 

innominate osteotomie van het bekken bij een 

pijnlijke anterieure luxant met een voorwanddefect. 

5 De patiënt was na drie jaar tevreden. Moon 

et al verrichten een intertrochantaire osteotomie 

van het femur bij een 5-jarig kind met goede korte 

termijnsresultaten. 11 Zielinski et al beschrijven 

een bilateraal vrijwillig anterieur luxerende heup 

bij een kind met het Aarskog syndroom met ligamentaire 

laxiteit. Zij verrichtten gestageerd een 

bilaterale variserende deroterende femur osteotomiën 

en een acetabulum osteotomie beiderzijds 

volgens Dega. 12 De rest beschrijft een conservatieve 

behandeling bij luxanten met anterieure wanddysplasie 

met het advies niet vrijwillig te luxeren 

met goede resultaten op het gebied van pijn en reluxeren. 

13,14 

In het geval van onze beschreven patiënt is er sprake 

van een vrijwillige, anterieure habituele heupluxatie 

met een ernstige acetabulaire dysplasie en 

een matige anteversie van het proximale femur. 

Volgens de classificatie van Ahmadi 7 valt hij in 

groep 2, waarbij gedacht moet worden aan een 

chirurgische interventie. Er is echter geen sprake 

van pijnklachten of functie beperking, waardoor 

volgens het artikel van Beaty et al 10 weer terughoudend 

met chirurgische oplossingen omgesprongen 

moet worden. In een uitgebreide review over 

het wel of niet verrichten van acetabulaire en/of 

femorale correcties bij acetabulaire dysplasie komt 

de aan- of afwezigheid van pijn en functiebeperkingen 

duidelijk naar voren als belangrijke beslisfactor. 

15 Hier komt bij dat een eventuele chirurgische 

oplossing voor onze patiënt zeker niet eenvoudig 

is, gezien de gecombineerde voor- en achterwand 

defecten. Hierdoor lossen we bij een acetabulaire 

ingreep het ene defect op door een groter defect 

aan de andere zijde te creeëren met alle mogelijke 

gevolgen van dien. Een femorale retroverterende 

osteotomie kan, buiten de mogelijke standaard 


Jon H.M. Goosen en Arno M. Ten Ham ■ 

complicaties, door de matige posterieure acetabulumwand 

posterieure luxaties veroorzaken. Gezien 

de afwezigheid van functionele beperkingen, pijnklachten 

en een heldere chirurgische oplossing, 

almede het gemis aan duidelijke bewezen richtlijnen 

in de literatuur hebben we besloten niet 

voor een operatieve behandeling te kiezen maar 

instructies gegeven niet vrijwillig te luxeren en uitlokkende 

momenten te vermijden. 

Abstract 

Habitual anterior dislocation of the hip is extremely rare. 

Mostly, this phenomenon is associated with conditions 

with ligamentous laxity or congenital dysplasia of the hip. 

Treatment depends on the etiology of the luxation and the 

presence of pain or functional impairment. We present a ten 

year old boy with a habitual and voluntary anterior luxation 

of the hip joint, caused by an acetabular dysplasia. 

Literatuur 

1. Fredensborg N. The CE angle of normal hips. Acta Orthop 

Scand 1976; 47: 403-5 

2. Anda S. Acetabular dysplasia in the adolescent and 

young adult. Clin Orthop Relat Res 1993; 286: 308-10. 

3. Tayton E. Femoral anteversion. A necessary angle or 

an evolutionary vestige J Bone Joint Surg Br 2007; 89: 

1283-8. 

4. Packer JW, Lefkowitz LA, Ryder CT. Habitual dislocation 

of the hip treated by innominate osteotomy. A report of 

three cases. Clin Orthop Rel Res 1972; 83: 184-9. 

5. Haddad RJ, Drez D. Voluntary recurrent anterior dislocation 

of the hip. A case report. J Bone Joint Surg Am 

1974; 56: 419-22. 

6. Herring JA. Instructional case. J Pediatr Orthop 1981; 1: 

101-5. 

7. Ahmadi B, Harkess JW. Habitual dislocation of the hip: 

a new, simple classification and report of a case. Clin 

Orthop Rel Res 1983; 175: 209-12. 

8. Sullivan CR, Bickel WH, Lipscomb PR. Recurrent dislocation 

of the hip. J Bone Joint Surg 1955; 37: 1266. 

9. Huber H, Gerber C. Voluntary subluxation of the shoulder 

in children. A long term follow-up study of 36 shoulders. 

J Bone Joint Surg Br 1994; 76: 118-22. 

10. Beaty JH, Sloan M. Recurrent voluntary anterior dislocation 

of the hip: case report and review of the literature. 

J Ped Orthop 1989; 9: 331-4. 

11. Moon MS, Sun DH, Moon YW. Habitual voluntary dislocation 

of the hip in a child. A case report. Int Orthop 1996; 

20: 330-2. 

12. Zielinski JA, Pack LL. Bilateral anterior hip dislocation in 

a child with Aarskog syndrome: a case report. J Pediatr 

Orthop 2008; 28: 729-32. 

13. Iwamoto Y, Katsuki I, Eguchi M, Oishi T, Sugioka Y, Sasaki 

K. Voluntary dislocation of both hips in a child. A case 

report. Int Orthop 1989; 13: 283-5. 

14. Agashe MV, Mehta R, Aroojis AJ. Habitual anterior dislocation 

of the hip in cerebral palsy: a case report. J Ped 

Orthop B 2001; 19 (epub). 

15. Turgeon TR, Phillips W, Kantor SR, Santore RF. The role 

of acetabular and femoral osteotomies in reconstructive 

surgery of the hip. 2005 and beyond. Clin Orthop Rel Res 

2005; 441: 188-99. 

Vol 

19 

mrt 

’12 

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE 

ARCOXIA ® 30 mg, 60 mg, 90 mg, 120 mg filmomhulde tabletten 

Samenstelling: 30, 60, 90 of 120 mg etoricoxib. 

Farmacotherapeutische groep: Farmacotherapeutische categorie: 

anti-inflammatoire en antireumatische producten, niet-steroïden, coxibs, 

ATC Code: MO1 AH05 

Indicaties: Symptomatische verlichting van artrose, reumatoïde artritis 

(RA), spondylitis ankylopoetica en de pijn en verschijnselen van ontsteking 

bij acute jichtartritis. De beslissing om een selectieve COX-2-remmer voor 

te schrijven dient gebaseerd zijn op een beoordeling van het totale risico 

van de individuele patiënt. 

Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel 

of voor één van de hulpstoffen; actief ulcus pepticum of GI-bloeding; 

patiëntenbij wie bronchospasmen, acute rhinitis, neuspoliepen, 

angioneurotisch oedeem, urticaria, of allergie-achtige reacties zijn 

opgetreden na gebruik van acetylsalicylzuur of NSAIDs, waaronder 

COX-2-remmers; zwangerschap en borstvoeding; ernstige leverdisfunctie 

(Child-Pugh-score ≥ 10); een geschatte creatinineklaring

you are a shoulder expert. so are we. 

Tornier, the leader in shoulder arthroplasty, continues the product 

design evolution of anatomic shoulder joint replacement. 

Introducing Simpliciti Stemless Total Shoulder 

delivering unparalleled choice for the results 

that you and your patients expect. 

www.tornier.nl 

Olivier van Noortstraat 4 

3124 LA Schiedam 

Phone +31 10 4718888 

Fax +31 10 4718156 

E-mail info@tornier.nl 

www.tornier.nl



Een bilaterale carpale coalitie bij twee patiënten - 

casuïstiek en beschrijving van de literatuur 

G. Joris L. de Kort, Sjoerd Kaarsemaker en André van Ooij 

Een carpale coalitie is een zeldzame aandoening die meestal bij toeval wordt vastgesteld. Wij beschrijven twee 

patiënten met een bilaterale carpale coalitie, een coalitie tussen het os lunatum en os triquetrum en een coalitie 

tussen het os scaphoïdeum en os trapezium. Ook bespreken wij de literatuur over dit onderwerp. 

Vol 

19 

Inleiding 

Bij een normale embryonale ontwikkeling ontstaat 

voor de tiende week een scheiding tussen de 

carpalia ten gevolge van een splitsing van de 

aanwezige voorloper kraakbeencellen. Hierdoor 

wordt het gewrichtsoppervlak gevormd. De term 

coalitie suggereert dat het een later ontstane 

fusie van het aangedane gewricht is. Echter, er 

is sprake van een congenitale carpale coalitie 

wanneer de scheiding tussen twee carpalia is 

uitgebleven. 1 Minder vaak ontstaat een coalitie 

op latere leeftijd, ten gevolge van een trauma 

of infectie. 2 Deze verworven coalitie wordt een 

ankylose genoemd. 

Er bestaan zowel volledige als onvolledige coalities. 

Een volledige coalitie is een geheel ossale verbinding 

tussen de carpalia. Bij een onvolledige coalitie 

bevindt zich kraakbenig of fibreus weefsel tussen 

de carpalia, waarbij er een gedeeltelijke ossale 

verbinding aanwezig kan zijn. 

De prevalentie van carpale coalities varieert in 

grote mate tussen verschillende bevolkingsgroepen. 

Bij mensen van Afrikaanse afkomst wordt een 

carpale coalitie ongeveer 100 keer vaker vastgesteld 

in vergelijking tot personen van Kaukasische 

afkomst, met een prevalentie van respectievelijk 

10% en 0.1%. 1 Daarnaast bestaat er een predispositie 

voor vrouwen, waarbij de verhouding 

vrouw:man ongeveer 2:1 bedraagt. 3 In kadaver 

studies is een hogere prevalentie van carpale 

coalities beschreven. Doordat carpale coalities 

vaak asymptomatisch zijn, is de prevalentie in de 

algemene bevolking mogelijk hoger. 4 

Drs. G.J.L. de Kort, AIOS orthopedie, 

Drs. S. Kaarsemaker en Dr. A. van Ooij, 

orthopedisch chirurgen, 

afdeling Orthopedie, VieCuri Medisch Centrum, 

Tegelseweg 210, 5912 BL Venlo 

Correspondentie: drs. G.J.L. de Kort 

E-mail: jorisdekort@hotmail.com 

Ziektegeschiedenis 

Casus 1 

Een 20-jarige vrouw presenteerde zich op de polikliniek orthopedie 

met sinds enkele maanden bestaande pijn ter 

plaatse van haar rechter pols. Patiënte gaf aan de pijn te 

ervaren rondom het os lunatum. De pijn ontstond met name 

na langdurig gebruik van de computer. Er was geen sprake van 

roodheid, zwelling of tintelingen en er had geen trauma plaatsgevonden. 

Patiënte was rechtshandig en had geen klachten 

van haar linker pols. De voorgeschiedenis was blanco. 

Inspectie liet geen afwijkingen zien en de functie van 

handen, polsen en ellebogen was normaal. De kracht in de 

handen was goed. Er was geen drukpijn ter plaatse van het 

DRU-gewricht, TFCC of ter plaatse van de carpalia. Er waren 

geen pijnklachten op te wekken bij lichamelijk onderzoek. 

Röntgenfoto`s van pols, hand en elleboog toonden een 

volledig ossale coalitie tussen het os lunatum en os triquetrum 

beiderzijds. Een CT-scan van de rechter pols bevestigde 

de diagnose. Andere afwijkingen, zoals tekenen van 

degeneratie, werden niet gezien (figuur 1). 

Figuur 1. A en B: Coalitie tussen het lunatum en 

triquetrum links en rechts, Minnaar type 3. 

Patiënte kreeg een afneembare brace aangemeten ter ondersteuning 

van de pols bij belastende werkzaamheden. 

Bij pijnklachten gaf de brace een goede verlichting van de 

pijn, patiënte droeg deze brace regelmatig. 

Casus 2 

Een 20-jarige patiënte werd verwezen naar de polikliniek 

in verband met polsklachten links. Tijdens haar werk in de 

mrt 

’12 


■ Een bilaterale carpale coalitie bij twee patiënten - casuïstiek en beschrijving van de literatuur 

V o l 

19 

mrt 

’12 

kinderopvang en in de supermarkt had zij pijnklachten aan 

de radiale zijde van haar pols. Haar klachten bestonden al 

langere tijd en waren spontaan ontstaan. Aan de rechter 

zijde had zij geen klachten. 

Bij lichamelijk onderzoek waren er geen afwijkingen bij 

inspectie. Er was een volledige en symmetrische functie 

van de linker en rechter pols. Er was een afwezige flexie 

in het interphalangeale gewricht van digitus 1 beiderzijds. 

Drukpijn ter plaatse van de tabatière anatomique was 

aanwezig. 

Röntgenfoto`s en CT-scan werden van beide polsen verricht. 

De linker pols toonde een coalitie tussen het scaphoid en 

het trapezium. De gewrichtspleet was versmald, er waren 

subchondrale cysten aanwezig en er was een kleine benige 

overbrugging. De rechter pols toonde op dezelfde lokatie 

ook gewrichtsspleet versmalling en subchondrale cysten, 

maar zonder benige overbrugging. Verder waren er geen 

ossale afwijkingen. Ter plaatse van het interphalangeale 

gewricht van digitus 1 beiderzijds werd geen afwijking 

gezien. Waarschijnlijk betrof de afwezige flexie een congenitale 

afwijking. 

Gezien de persisterende klachten werd besloten tot een arthrodese 

van het scaphoid en het trapezium ter plaatse van 

de linker pols. Met behulp van klein fragment LCP werd een 

osteosynthese met botplastiek verricht. Dit had goed effect 

op de pijnklachten, echter een langdurige follow-up heeft 

nog niet plaatsgevonden. 

Figuur 2. A: Coalitie tussen het scaphoid en het trapezium, 

Minnaar type 2 B: Na arthrodese middels LCP. 

Discussie 

Volgens de classificatie van Minnaar zijn lunatumtriquetrum 

coalities onder te verdelen in 4 typen, 

afhankelijk van de mate van fusie tussen de carpalia. 

5 Type 1 lijkt op een pseudartrose, waarbij 

een cartilagineuze of fibreuze fusie is gevormd. 

Type 2 betreft een partieel ossale fusie. Type 3 is 

een totale ossale fusie en kan ook een synostose 

genoemd worden. Van type 4 wordt gesproken 

wanneer de ossale fusie in combinatie met andere 

carpale anomalieën voorkomt. In de eerste casus 

is er sprake van een type 3 carpale coalitie. In 

de tweede casus betreft het een type 2 carpale 

coalitie. 

Het merendeel van de carpale coalities is asymptomatisch. 

5 Hierdoor wordt de afwijking meestal 

als toevalsbevinding op een röntgenfoto vastgesteld. 

In oudere literatuur wordt gesteld dat het 

altijd om een asymptomatische afwijking gaat. 

Meer recente literatuur laat echter zien dat er 

wel degelijk klachten kunnen bestaan, zoals ook in 

onze beide casus. 6 

Met name bij Minnaar type 1 en 2 zijn klachten beschreven. 

De precieze etiologie van deze klachten 

is vooralsnog onbekend. Een mogelijke verklaring 

bij een incomplete coalitie is dat gedeeltelijke 

beweging in het gewricht mogelijk blijft, waardoor 

een synovitis van het aangedane gewricht kan 

ontstaan. Daarnaast kan een toegenomen beweeglijkheid 

door een fractuur in een partieel ossale 

fusie klachten veroorzaken. 4 

Ook bij een volledige fusie, Minnaar type 3, kunnen 

klachten bestaan. Waarschijnlijk ontstaan deze 

klachten door een afwijkende biomechanica van 

de pols. Hierdoor worden andere gewrichten en 

structuren meer belast en ontstaat er een relatieve 

overbelasting. Bij repeterende bewegingen of een 

hogere belasting van de pols kunnen vervolgens 

klachten ontstaan. 

Coalities zijn beschreven tussen alle carpalia, maar 

in 90 % van de gevallen betreft het een coalitie 

tussen het os lunatum en het os triquetrum. 7 Verder 

komt een coalitie tussen het os capitatum en os 

hamatum in 5.6 % van de gevallen voor. 2 Coalities 

tussen andere carpalia, zoals in onze tweede casus, 

komen zeer zelden voor. 

Vanaf de puberteit is de carpus geossificeerd en 

kan de diagnose carpale coalitie met röntgenfoto`s 

worden gesteld. Hierop wordt een geheel of gedeeltelijk 

verdwenen gewrichtsspleet aangetoond, 

eventueel in combinatie met subchondrale cysten 

en/of degeneratieve osteofyten. Bij ouderen 

kunnen deze bevindingen ook duiden op degeneratieve 

pathologie. Aanvullende diagnostiek is niet 

geïndiceerd als er geen klachten zijn. Bij twijfel 

over een onvolledige fusie kan een CT van de pols 

de afwijking beter in beeld brengen. Een botscan 

kan een verhoogde uptake laten zien en een MRI 

kan botoedeem en synovitis ter plaatse aantonen. 

Dit kan wijzen op een symptomatische carpale 

coalitie. 

Een carpale coalitie komt meestal geïsoleerd voor 

maar kan ook geassocieerd zijn met verschillende 

syndromen, zoals bijvoorbeeld het Ellis van Creveld 

syndroom, het Turner syndroom, arthrogryposis, 

het Holt-Oram syndroom en het Apert syndroom. 

Bij syndromale vormen zijn vaak meerdere of uitgebreide 

coalities aanwezig en daarnaast moet men 


G. Joris L. de Kort, Sjoerd Kaarsemaker en André van Ooij ■ 

bedacht zijn op andere skelet of orgaanafwijkingen. 

Dit in tegenstelling tot geïsoleerde coalities 

die meestal alleen tussen twee carpalia van de 

proximale of distale rij worden gezien. 

Symptomatische carpale coalities kunnen meestal 

conservatief behandeld worden bijvoorbeeld met 

een brace of fysiotherapie. Bij persisterende 

klachten van onvolledige carpale coalities kan 

echter besloten worden tot een operatieve fusie 

van het aangedane gewricht. Na het verwijderen 

van het kraakbeen kan het aangedane gewricht 

onder compressie al dan niet met een botplastiek 

vast gezet worden. Bij onze tweede patiënt lijkt 

dit, hoewel nog met korte follow-up, een goed 

resultaat te geven. 

Abstract 

A carpal coalition is a rare diagnosis, most often accidentally 

detected on X-rays. Most cases remain asymptomatic, 

although complaints may develop. We present two cases 

and summarize the literature about carpal coalitions. 

Literatuur 

1. Cockshott WP. Carpal fusions. Am J Roentgenol. 1963;89: 

1260-1271 

2. Singh P, Tuli A, Choudhry R, Mangal A. Intercarpal fusion 

A review. J Anat Soc India 2003;52; 183-188 

3. Garn SM, Frisancho AR, Poznanski AK, Schweitzer J, 

McCann MB. Analysis of triquetral-lunate fusion. Am J 

Phys Anthropol 1971;34:431-433 

4. Peters S, Colaris J. Carpal coalition: Symptomatic incomplete 

bony coalition of the capitate and trapezoid 

- case report. J Hand Surg Am. 2011;36A:1313-1315 

5. DeVilliers Minnaar AB. Congenital fusion of the lunate 

and triquetral bones in the South African Bantu. J Bone 

Joint Surg 1952;34B:45-48 

6. Ritt MJ, Maas m, Bos KE. Minnaar type 1 symptomatic lunotriquetral 

coalition: a report of nine patients. J Hand 

Surg Am 2001;26:261-270 

7. Delaney TJ, Eswar S. Carpal coalitions. J Hand Surg Am. 

1992;17:28-31 

Vol 

19 

mrt 

’12 

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE PRADAXA ® Samenstelling: 75 mg, 110 mg of 150 mg 

dabigatran etexilaat (als mesilaat) per capsule. Farmacotherapeutische categorie: directe 

trombineremmers. Farmaceutische vorm: harde capsules. Therapeutische indicaties: 1. 

Preventie van cerebrovasculair accident (CVA) en systemische embolie bij volwassen patienten 

met non-valvulair atriumfi brilleren met minimaal één risicofactor 2. Primaire preventie 

van veneuze trombo-embolische (VTE) aandoeningen bij volwassen patiënten die electief een 

totale heupvervangende operatie (THO) of een totale knievervangende operatie (TKO) hebben 

ondergaan. Dosering en wijze van toediening: Capsules niet openen. Preventie van CVA of 

systemische embolie: 300 mg per dag, ingenomen als één capsule van 150 mg tweemaal 

daags. Patiënten van 80 jaar en ouder: 220 mg ingenomen als één capsule van 110 mg 

tweemaal daags. Preventie VTE na electieve TKO: éénmaal daags 220 mg, ingenomen als 2 

capsules van 110 mg. Behandeling binnen 1-4 uur na de operatie starten, daarna 10 dagen 

voortzetten met 2 capsules éénmaal daags. Preventie VTE na electieve THO: éénmaal daags 

220 mg, ingenomen als 2 capsules van 110 mg. Behandeling binnen 1-4 uur na de operatie 

starten met 1 capsule, daarna 28-35 dagen voortzetten met 2 capsules éénmaal daags. Zolang 

geen hemostase is vastgesteld moet het begin van de behandeling bij TKO en THO worden 

uitgesteld. Begint de behandeling niet op de dag van de operatie, dan moet worden gestart 

met éénmaal daags 2 capsules. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame 

bestanddeel of voor één van de hulpstoffen, ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 

< 30 ml/min), actieve, klinisch signifi cante bloedingen, orgaanlaesies met het risico op 

bloedingen, spontane of farmacologisch verminderde hemostase, verminderde werking van de 

lever of leveraandoeningen die naar verwachting invloed hebben op de overleving, gelijktijdige 

behandeling met systemische ketoconazol, ciclosporine, itraconazol en tacrolimus. Bijzondere 

waarschuwingen en voorzorgen voor gebruik: Voor de start van de behandeling met dabigatran 

dient de nierfunctie bepaald te worden door berekening van de creatinineklaring. Tijdens 

de behandeling dient de nierfunctie bepaald te worden in klinische situaties waarbij verwacht 

wordt dat de nierfunctie zal afnemen of verslechteren en tenminste eens per jaar bij patiënten 

≥ 75 jaar of met nierinsuffi ciëntie. Bij patiënten met een verhoogde kans op bloedingen dient 

een dosis van 220 mg dabigatran, ingenomen als één capsule van 110 mg tweemaal per dag, 

overwogen te worden voor de preventie van CVA of systemische embolie. Een stollingstest 

kan worden gebruikt om patiënten met verhoogde dabigatran concentraties te identifi ceren. 

Patiënten die dabigatran etexilaat gebruiken, hebben, wanneer zij een operatie of invasieve 

procedure ondergaan, een verhoogd risico op bloedingen. Na electieve knie- of heupoperatie 

is bij patiënten met een matig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 30-50 ml/min) en 

ouderen (> 75 jaar) de aanbevolen dosis 150 mg per dag, ingenomen als 2 capsules van 75 

mg. ALT dient standaard bepaald te worden tijdens preoperatief onderzoek. Bij patiënten met 

verhoogde leverenzymen > 2 maal ULN,a wordt dabigatran niet aanbevolen. Er is geen ervaring 

bij kinderen en adolescenten. Anesthesie via een postoperatieve inwendige epidurale katheter 

wordt niet aanbevolen. Na het verwijderen van de katheter moet ten minste twee uur gewacht 

worden met de eerste toediening van dabigatran. Niet gebruiken tijdens zwangerschap of 

borstvoeding. Interacties met andere geneesmiddelen: Combinaties van dabigatran met 

ongefractioneerde heparines, heparines met laag moleculair gewicht, fondaparinux, desuridine, 

trombolytische middelen, GPIIb/IIIa receptor antagonisten, ticlopidine, prasugrel, dextran, 

sulfi npyrazon, rivaroxaban en vitamine K antagonisten zijn niet onderzocht en kunnen de kans 

op bloedingen verhogen. Bij chronisch gebruik verhoogden NSAID’s in de RE-LY-studie het 

risico op bloedingen met ongeveer 50% bij zowel dabigatran als warfarine. Dabigatran wordt 

niet gemetaboliseerd door het cytochroom-P450-systeem en heeft geen effect in vitro op 

menselijke cytochroom-P450-enzymen. Dabigatran etexilaat is een substraat voor de effl 

uxtransporter P-glycoproteïne. Proteaseremmers beïnvloeden P-glycoproteïne en gelijktijdige 

behandeling met dabigatran en deze middelen wordt daarom niet aanbevolen. Gelijktijdige 

toediening van P-glycoproteïne-inductoren (zoals rifampicine, sint-janskruid (Hypericum Perforatum), 

carbamazepine of fenytoïne) dient vermeden te worden. Preventie van CVA en 

systemische embolie: Nauwgezet medisch toezicht (met aandacht voor verschijnselen van 

bloeding of anemie) is vereist wanneer dabigatran gelijktijdig wordt toegediend met sterke 

P-glycoproteïneremmers (zoals amiodaron, verapamil, kinidine, ketoconazol en claritromycine), 

in het bijzonder bij patiënten met een licht tot matig verminderde nierfunctie. Bij patiënten 

die tegelijk dabigatran etexilaat en verapamil krijgen, dient de dosis dabigatran te worden 

verlaagd naar 220 mg ingenomen als één capsule van 110 mg tweemaal per dag. Gelijktijdige 

behandeling met protonpompremmers (PPI) leek de werkzaamheid van dabigatran 

niet te verminderen. De toediening van ranitidine samen met dabigatran had geen klinisch 

relevant effect op de mate waarin dabigatran werd geabsorbeerd. Preventie van VTE: Bij 

patiënten die gelijktijdig dabigatran en amiodaron, kinidine of verapamil gebruiken dient de 

dosering verlaagd te worden tot 150 mg dabigatran eenmaal daags. Bij patiënten met matige 

nierinsuffi ciëntie die gelijktijdig dabigatran en verapamil gebruiken dient een dosis van 75 mg 

dabigatran overwogen te worden. Bij patiënten die gelijktijdig dabigatran en claritromycine 

gebruiken dient nauwgezet klinisch toezicht te worden gehouden, in het bijzonder wat betreft 

het optreden van bloedingen, speciaal bij patiënten met milde tot matige nierinsuffi ciëntie. 

Bijwerkingen: De meest gemelde bijwerkingen zijn bloedingen. Ernstige bloedingen kunnen, 

ongeacht waar ze in het lichaam optreden, leiden tot invaliditeit, levensbedreigend zijn of zelfs 

een dodelijke afl oop tot gevolg hebben. Indien ernstige bloedingen optreden moet de behandeling 

worden gestopt en de bron van de bloeding worden onderzocht. Er is geen antidotum 

voor dabigatran. Andere vaak voorkomende klachten zijn buikpijn, diarree, dyspepsie, misselijkheid 

en abnormale leverfunctie / leverfunctietest (minder dan 10%). Preventie van CVA 

en systemische embolie: Bloedingen kwamen in totaal bij ongeveer 16,5% van de patiënten 

voor; ernstige bloedingen werden zelden gerapporteerd in het klinisch onderzoek (minder dan 

3,5%). Dabigatran werd in de RELY studie gerelateerd aan een hogere incidentie van majeure 

gastro-intestinale bloedingen. De toediening van een protonpompremmer kan overwogen worden 

om een gastro-intestinale bloeding te voorkomen. Preventie van VTE: Bloedingen kwamen 

in totaal bij ongeveer 14% van de patiënten voor; ernstige bloedingen (inclusief wondbloedingen) 

werden zelden gerapporteerd (minder dan 2%). Verpakking: Pradaxa 75 mg, 110 

en 150 mg worden geleverd in aluminium blisterverpakkingen van 60 stuks. Afleverstatus: 

U.R. Registratie: EU/1/08/442/003, EU/1/08/442/007, EU/1/08/442/011. Registratiedatum 

18 maart 2008 (VTE) en 4 augustus 2011 (CVA). Vergoeding en prijzen: Preventie van VTE: 

Pradaxa wordt volledig vergoed binnen het GVS, Preventie van CVA en systemische embolie: 

vergoeding nog niet beoordeeld door VWS. Voor prijzen, zie KNMP taxe. Voor volledige productinformatie 

is de 1B tekst op aanvraag beschikbaar. Boehringer Ingelheim bv., Comeniusstraat 

6, 1817 MS Alkmaar. Tel. 0800-2255889. Datum herziening van de tekst: februari 2012. 

12117-PRA - IB 160x60 FEB2012.indd 1 28-02-12 12:14 




Operatieve behandeling van een avulsiefractuur 

van de spina iliaca anterior inferior - casuïstische 

mededeling i www.ntv-orthopaedie.nl/vanurk1901/ 

Paul R. van Urk, Y. Engelsma en Michel H.J. Stavenuiter 

V o l 

19 

mrt 

’12 

Wij presenteren een casus van een vijftien jarige jongen met een gedisloceerde avulsiefractuur van de spina iliaca 

anterior inferior. Er werd gekozen voor een operatieve behandeling. De klinische overwegingen, de behandeling en het 

resultaat worden besproken in de context van de huidige literatuur. 

Inleiding 

Een avulsiefractuur van de spina iliaca anterior 

inferior (SIAI) is het gevolg van plotselinge contractie 

van de musculus rectus femoris bij een heup 

in extensie en de knie in flexie. De behandeling is 

meestal conservatief en met doorgaans goed resultaat. 

1 Echter, in sommige gevallen wordt voor een 

operatieve behandeling gepleit. 2,6,9,11,12 Wij zullen 

in dit artikel een casus bespreken waarin een open 

repositie en interne fixatie van het SIAI met gebruik 

van botankers werd verricht. De klinische overwegingen, 

de behandeling en het resultaat worden 

besproken in de context van de huidige literatuur. 

Casuïstiek 

Een vijftien jarige jongen presenteerde zich op de spoedeisende 

hulp met pijn in zijn linker lies. De pijn was acuut 

ontstaan tijdens rennen. Het belasten van het linker been 

was pijnlijk en hij vertoonde een antalgisch looppatroon. Bij 

lichamelijk onderzoek was een subtiele zwelling voelbaar 

in zijn lies. Het verloop van de musculus rectus femoris was 

pijnlijk bij palpatie. Er was geen passieve bewegingsbeperking 

in het heupgewricht, echter het actief heffen van het 

been was antalgisch beperkt. Conventionele opnamen van 

het bekken lieten een avulsiefractuur van de spina iliaca 

anterior inferior zien met een verplaatsing van het botfragment 

van twee centimeter naar distaal. (Figuur 1) 

Verschillende behandelopties werden overwogen, waaronder 

een conservatieve behandeling met kortdurende immobilisatie. 

Wij kozen in dit geval voor een open reductie en 

interne fixatie om de anatomische situatie te herstellen. 

Onze gedachte was dat er bij een conservatieve behandeling 

een grote kans op impingement klachten van de heup 

zou zijn en dat het mogelijk tot zwakte van de musculus 

femoris rectus zou leiden. 2 

De operatie werd twee dagen na het trauma uitgevoerd. 

Er werd voor een Smith-Peterson benadering gekozen. 

Het botfragment bleek groter dan ingeschat, op basis van 

de conventionele opnamen, waarschijnlijk omdat het 

fragment grotendeels bestond uit chondraal weefsel. Het 

fragment was twee tot drie centimeter verplaatst naar 

distaal. (Figuur 2) 

Het fragment werd gefixeerd middels twee botankers 

door middel van twee boorgaten door het fragment. Na de 

operatie werd een korte been heupspica van gips aangelegd 

met 30 graden flexie in de heup voor een periode van 3 

weken. De eerste 6 weken werd partiële belasting geadvi- 

Figuur 1. Preoperatieve opnamen. 

Drs. P.R. van Urk, ANIOS orthopedie, drs. Y. Engelsma, AIOS 

orthopedie en drs. M.H.J. Stavenuiter, 

orthopedisch chirurg, Medisch Centrum Alkmaar, 

Wilhelminalaan 12, 1815 JD Alkmaar 

Correspondentie: Drs. P.R. van Urk 

E-mail: pr.van.urk@gmail.com 

Figure 2. Intra-operatieve foto. 


Accuracy 

with 

 

for the DePuy Sigma ® Knee System. 

The TruMatch Solutions programme from 

DePuy Orthopaedics brings a new level of 

personalised Total Knee Replacement surgery 

to your operating theatre, allowing you to 

work with custom-made femoral and tibial 

cutting guides individually prepared to match 

the alignment criteria and actual bone surfaces 

of each patient. The design software takes 

into account your own surgical preferences. 

With TruMatch Solutions, you are able to 

provide a knee treatment designed around the 

individual needs of your patients. The TruMatch 

Solutions programme is compatible with the 

DePuy Sigma ® knee system. 

Sigma ® is a registered trademark of DePuy Orthopaedics, Inc. 

TruMatch is a trademark of DePuy Orthopaedics, Inc. 

© 2011 DePuy International Limited. All rights reserved. 

Registered Office: St. Anthony’s Road, Leeds LS11 8DT, England. 

Registered in England No. 3319712 

TruMatch ad 01 

Computerweg 14, 3821 AB Amersfoort, The Netherlands # + 31 33 4500 500 

www.knieoperatie.nl www.jnjmedical.nl

■ Operatieve behandeling van een avulsiefractuur van de spina iliaca anterior inferior - casuïstische mededeling 

worden hervat tijdens conservatieve behandeling 

kan dit leiden tot migratie van het fragment naar 

distaal en klachten geven. 6 Indien het traumamechanisme 

niet duidelijk is kan een avulsiefractuur 

anamnestisch en röntgenologisch aangezien 

worden voor een maligniteit, zoals een osteosarcoom. 

Wanneer dit het geval is wordt er door verschillende 

auteurs het uitvoeren van een biopsie 

geadviseerd ter differentiatie. 9,10 

V o l 

19 

mrt 

’12 

Figuur 3. Postoperatieve opname. 

seerd, gevolgd door het uitbreiden naar een volledige functionele 

belasting in 6 weken. 

Op de laatste controleafspraak, 6 maanden postoperatief, 

was patiënt pijnvrij en kon hij weer participeren in sport. 

Bij lichamelijk onderzoek was er een volledige actieve 

range of motion in het heupgewricht mogelijk met beiderzijds 

goede kracht bij het gestrekt heffen van het been. 

Aanvullend röntgenonderzoek liet de SIAI zien in een anatomische 

positie (Figuur 3). 

Discussie 

Avulsiefracturen van de apofyse van het bekken 

zijn relatief zeldzaam en worden vrijwel alleen 

gezien bij adolescenten. 3 Vaak zijn deze het 

gevolg van een plotselinge sterke contractie van 

de aanliggende spier maar ook is een traumatische 

anterieure luxatie van de heup beschreven 

als oorzaak van avulsiefracturen van de apofysen 

van het bekken. 4 De meest voorkomende plaatsen 

van deze fracturen zijn het tuberculum iliacum, 

de spina iliaca anterior superior (SIAS) en de spina 

iliaca anterior inferior (SIAI). 3,5 Een plotselinge 

contractie van de m. rectus femoris met de heup 

in extensie en de knie in flexie kan resulteren in 

een avulsiefractuur van de SIAI bij de origo van de 

spier. 3,5,6 Net voorafgaand aan de sluiting van de 

apofyse is deze mechanisch zwak en is daarom bij 

sportieve adolescenten kwetsbaar voor avulsiefracturen. 

7 Het meest beschreven trauma-mechanisme 

is het krachtig schoppen van een voetbal. 6 

Normaal treedt er slechts een minimale verplaatsing 

op van het avulsiefragment van minder dan 10 

mm. 6 Dit kan doorgaans met bevredigend resultaat 

en met terugkeer naar sportieve prestaties worden 

behandeld door middel van niet-operatieve behandeling 

in de vorm van kortdurend bedrust en voorzichtig 

opbouwende belasting in de loop van enkele 

weken. 5,8 Wanneer sportieve activiteiten te snel 

Sundar et al. beschreef 12 patiënten met sportgerelateerde 

SIAI avulsiefracturen waarvan er 11 

terugkeerde naar hun oorspronkelijke activiteitenniveau 

na conservatieve behandeling. 5 Er wordt 

niet beschreven wat de reden was dat de twaalfde 

patiënt niet kon terugkeren naar zijn oude activiteitenniveau, 

noch wordt de mate van dislocatie 

beschreven. Kameyama et al. beschreef een serie 

van 10 patienten waarbij één patiënt behandeld 

werd middels open repositie en interne fixatie 

door middel van een tweetal AO schroeven. 6 Zowel 

de conservatief-behandelde patiënten als de operatief-behandelde 

patiënt konden terugkeren naar 

hun oude niveau van sportbeoefening. Echter, 8 van 

de conservatief-behandelde patiënten (met zowel 

SIAI als SIAS avulsiefracturen), lieten exostose 

formatie zien die in een onbekend aantal gevallen 

symptomatisch werd. Kameyama adviseert op grond 

hiervan een operatieve behandeling te verkiezen 

boven een conservatieve behandeling wanneer er 

sprake is van een groot avulsiefragment met een 

verplaatsing hiervan van meer dan 20 millimeter 

of wanneer de patiënt sport beoefend op professioneel 

niveau. 

Een mogelijke complicatie van avulsiefracturen van 

de SIAI is dus het ontstaan van een exostose, zoals 

ook beschreven door Irving. 11 Hij beschreef twee 

patienten met exostose formatie na een traumatische 

avulsie van de SIAI. Deze patienten werden 

in eerste instantie conservatief behandeld met 

goed resultaat maar ontwikkelde na zes maanden 

een exostose die verantwoordelijk was voor een 

palpabele zwelling in de liesregio en een antalgische- 

alsmede een mechanische rotatie en abductiebeperking 

in het heupgewricht. De exostose werd 

in beide patienten operatief verwijderd. Zij waren 

hierna klachtenvrij met terugkeer naar hun oude 

activiteitenniveau. Rajasekhar et al. beschreef een 

tweetal patiënten waarbij de eerste patiënt na het 

schoppen van een voetbal twee jaar eerder pijnklachten 

overhield in de lies die verergerde bij het 

flecteren van de heup en waarbij röntgenologisch 

een exostose formatie gezien werd bij een status 

na een avulsiefractuur van het SIAI. 2 Operatieve 

verwijdering hiervan resulteerde in het verdwijnen 


Paul R. van Urk, Y. Engelsma en Michel H.J. Stavenuiter ■ 

van de klachten. De tweede patiënt werd vanwege 

een verplaatsing van het avulsiefragment van 2,5 

centimeter operatief behandeld door middel van 

open repositie en externe fixatie middels schroeffixatie. 

Een jaar na de operatie participeerde de 

patiënt weer op zijn oude niveau in de sport. 

In een recent verschenen artikel van Larson et al. 

pleiten de auteurs voor operatieve behandeling ter 

voorkoming van impingement. 12 Er wordt hierin 

onder andere een patiënt beschreven die 15 jaar 

geleden een voetbaltrauma had doorgemaakt en 

toenemend pijnklachten ervaart in de lies tezamen 

met een crepiterende sensatie bij flexie en abductie 

van het heupgewricht alsmede bij het langdurig 

zitten. Bij lichamelijk onderzoek bleek patiënt een 

flexiebeperking te hebben van 30 graden en pijn 

bij flexie, endorotatie en adductie van de heup. 

Röntgenologisch werd een lage SIAI gezien bij een 

oud avulsiefractuur en werd een femoro-acetabulaire-impingement 

(FAI) van het Cam-type gezien. 

Operatieve decompressie van de SIAS zorgde voor 

een toegenomen flexie van het heupgewricht postoperatief 

en een klachtenvrije terugkeer naar zijn 

sportieve activiteiten. 

De enige in de literatuur beschreven operatieve 

behandeling is open repositie en interne fixatie 

met gebruik van schroeffixatie of Zuggurtung. 2 De 

uitkomsten hiervan zijn over het algemeen goed. 

Bij onze patiënt met een avulsiefractuur van de 

SIAI, leidde de mate van verplaatsing tot de keuze 

voor operatieve behandeling. Ondanks dat conservatieve 

behandeling over het algemeen succesvol 

is, was onze inschatting dat deze optie leidt tot 

een hoog risico op impingementklachten van de 

heup. Voor zover wij weten is refixatie door middel 

van botankers niet eerder beschreven. 

Abstract 

We present a case of a fifteen-year-old boy with an 

avulsion fracture of the anterior inferior iliac spine in which 

operative treatment was chosen. The clinical considerations 

along with a literature review are presented. 

Literatuur 

1. Mader TJ. Avulsion of the rectus femoris tendon: an 

unusual type of pelvic fracture. Pediatr Emerg Care. 

1990 Sep.;6(3):198–199. 

2. Rajasekhar C, Kumar KS, Bhamra MS. Avulsion fractures 

of the anterior inferior iliac spine: the case for surgical 

intervention. Int Orthop. 2001;24(6):364–365. 

3. Rossi F, Dragoni S. Acute avulsion fractures of the pelvis 

in adolescent competitive athletes: prevalence, location 

and sports distribution of 203 cases collected. Skeletal 

Radiol. 2001 Mar.;30(3):127–131. 

4. Meyer NJ, Schwab JP, Orton D. Traumatic unilateral 

avulsion of the anterior superior and inferior iliac spines 

with anterior dislocation of the hip: a case report. J 

Orthop Trauma. 2001 Feb.;15(2):137–140. 

5. Sundar M, Carty H. Avulsion fractures of the pelvis in 

children: a report of 32 fractures and their outcome. 

Skeletal Radiol. 1994 Feb.;23(2):85–90. 

6. Kameyama O, Ogawa R. Avulsion fracture of the iliac 

spine during sporting activity: Report of 30 fractures and 

their outcome. J Orthop Sci. 1996 Nov.;1(6):356–362. 

7. Currey J, Butler G. The mechanical properties of bone 

tissue in children. The Journal of bone and joint surgery. 

1975 

8. Reina N, Accadbled F, de Gauzy JS. Anterior inferior 

iliac spine avulsion fracture: a case report in soccer 

playing adolescent twins. J Pediatr Orthop B. 2010 

Mar.;19(2):158–160. 

9. Resnick JM, Carrasco CH, Edeiken J, Yasko AW, Ro JY, 

Ayala AG. Avulsion fracture of the anterior inferior iliac 

spine with abundant reactive ossification in the soft 

tissue. Skeletal Radiol. 1996 Aug.;25(6):580–584. 

10. Knobloch K, Krämer R, Sommer K, Gänsslen A, Vogt 

PM. [Avulsion injuries of the anterior inferior iliac 

spine among soccer players--a differential diagnosis to 

neoplasm decades following the trauma]. Sportverletz 

Sportschaden. 2007 Sep.;21(3):152–156. 

11. Irving MH. Exostosis formation after traumatic avulsion 

of the anterior inferior iliac spine. Report of two cases. 

J Bone Joint Surg Br. 1964 Nov.;46:720–722. 

12. Larson CM, Kelly BT, Stone RM. Making a case for anterior 

inferior iliac spine/subspine hip impingement: three 

representative case reports and proposed concept. 

Arthroscopy. 2011 Dec.;27(12):1732–1737. 

Vol 

19 

mrt 

’12 


Synthes. Innovatieve oplossingen 

voor Orthopedie en Traumatologie. 

Het Variable Angle LCP Forefoot/ 

Midfoot System – uniek 

door het compressiesysteem, 

is de volgende revolutionaire 

stap in fractuurbehandeling of 

reconstructies van de voet. 

Het Trauma Recon System (TRS) 

– met haar unieke Lithium Ion 

Power Module concept speciaal 

ontworpen voor prothesiologie en 

de veeleisende traumatologie. Hierbij 

kunt u vertrouwen op een niet 

geëvenaarde batterijcapaciteit, kracht 

en ergonomische functionaliteit. 

Het Vertebral Body Stenting 

System (VBS) – minimaal invasief, 

percutaan en reconstructief, voor 

de behandeling van wervellichaam 

fracturen. 

De MultiLoc Proximal Humeral 

Nail – beschikt over de uiterst unieke 

schroef-in-schroef-technologie. 

De MultiLoc heeft meerdere 

hoekstabiele vergrendel opties voor 

de behandeling van enkelvoudige 

en complexe breuken ook in 

osteoporotisch bot. 

PFNA Augmentation – innovatief, 

veilig, eenvoudig en een 

patiëntvriendelijke oplossing. 

Het biedt additionele stabiliteit in 

de behandeling van osteoporotische 

heupfracturen en is gebaseerd op 

het bestaande PFNA systeem. 

De Expert Tibial Nail PROtect – 

een intramedullaire mergpen met 

Gentamicine coating, vergroot 

de succesvolle behandeling bij 

patiënten met een verhoogd risico 

op infecties. 

Het MATRIX (MIS) Spine System – 

dé oplossing voor eenvoudige en 

complexe spinale pathologie te 

behandelen via een percutane 

of mini-open benadering. Dit 

resulteert in minimaal trauma aan de 

rugmusculatuur en bespoedigt het 

herstel van de patiënt. 

Het Synthes Geriatric Fracture 

Program – procesgedreven zorg 

voor ouderen met een fractuur.

Dedicated to Health. 

Synthes is een toonaangevende internationale onderneming in medische hulpmiddelen. 

Door haar Business Units (Trauma, Spine, Cranio Maxillo Facial, Biomaterials en Power Tools) 

ontwikkelt, produceert en verkoopt zij instrumenten, implantaten en biomaterialen voor de 

chirurgische fixatie, correctie en regeneratie van het skelet en de weke delen. 

Door middel van continue innovatie en een uitmuntend getraind team speelt Synthes in op 

actuele behoeften van de Orthopaedisch Chirurg met service en klinisch bewezen producten. 

Synthes B.V. 

Huis ter Heideweg 28 

3705 LZ Zeist, The Netherlands 

Tel.: +31 30 6934150 

info.nl@synthes.com 

www.synthes.com



Geïsoleerde semimembranosis pees avulsie - 

case report & literatuur overzicht 

i 

www.ntv-orthopaedie.nl/vandun1901/ 

Bas van Dun en Taco Gosens 

V o l 

19 

mrt 

’12 

Patiënte betrof een 41 jarige actieve amateur sporter met een geïsoleerde avulsie van de semimembranosis origo. Er 

werd een chirurgische refixatie van de semimembranosis verricht door middel van botankers. Na 1 jaar was patiënte 

weer hersteld op haar preoperatieve sport niveau. In deze casus wordt de beslisvorming en literatuur besproken welke 

in dit geval hebben geleid tot operatief herstel. 

Inleiding 

De m. semitendinosis en de lange kop van de biceps 

femoris komen proximaal samen en vormen daar 

een gezamenlijke pees. Samen met de pees van 

de m. semimembranosis hechten ze proximaal aan 

op de tuberositas ischii (figuur 1). 1 De hamstrings 

overspannen twee gewrichten en zorgen voor flexie 

in de knie en extensie van de heup. De maximale 

kracht gegenereerd door de hamstrings is circa 110 

NM en wordt tussen de 25-30 graden flexie van de 

knie gemeten bij jong volwassenen en mensen van 

middelbare leeftijd. 2,3 

Figuur 1. Footprint van proximale 

hamstringorigo op het 

tuberositas ischii. Gearceerd: 

Musculus semimembranosis 

origo. Niet gearceerd: 

Gezamelijke pees van de lange 

kop van de biceps femoris 

en de semitendinosis. 

Hamstringletsel beslaat 25-30% van alle spierblessures. 

4 Vaak betreft het een verrekking (graad 1) 

of partiële ruptuur (graad 2) die conservatief kan 

worden behandeld. 5,6 Een minder voorkomend 

letsel is een totale avulsie van de proximale hamstringorigo 

(graad 3). 2,5-14 Een ruptuur aan de hamstrings 

ontstaat traumatisch door hyperflexie van de 

heup in combinatie met extensie van de knie. 10,14-17 

Dergelijk letsel wordt gevonden na een excentrische 

aanspanning van de hamstrings. 7,14,16,18 Vaak 

is het trauma triviaal. 

Patiënten presenteren zich met pijn en een 

hematoom aan de posteriore zijde van het bovenbeen. 

Vaak herinnert de patiënt een knappende 

B. van Dun, co-assistent orthopedie, en Dr. T. Gosens, 

orthopedisch chirurg, Elisabeth Ziekenhuis, Postbus 90151, 

5000 LC Tilburg 

Correspondentie: B. van Dun 

Email: vandun.bas@gmail.com 

sensatie. Er kan een defect gevoeld worden indien 

er voldoende retractie is van de hamstrings, dit is 

echter niet altijd het geval. 3,7,9-11,14,16,17 De kracht 

tijdens actieve retroflexie van de heup en flexie 

van de knie is verminderd. 3,10,14,17 De diagnose 

wordt gesteld door middel van een echografisch 

onderzoek of MRI. 9,14,16,17,19 

Bij een graad 1 ruptuur worden er goede resultaten 

beschreven met conservatieve therapie. Bij 

een graad 2 zijn deze resultaten wisselend en bij 

een graad 3 ruptuur lijken deze resultaten teleurstellend. 

Hierbij is er chirurgische interventie 

geïndiceerd om blijvende functiebeperking te 

voorkomen. 9,20,21 Wij presenteren hier een avulsie 

van de semimembranosispees geclassificeerd als een 

graad 2 avulsie van de proximale hamstring origo en 

het functionele resultaat na operatief herstel. 

Er worden wisselende resultaten beschreven 

over het sportniveau wat postoperatief wordt 

bereikt. 11-14,16,17,22-24 Tevens zijn er wisselende 

resultaten beschreven voor het vroeg opereren en 

laat opereren. 2,3,7,10-14,16-18,22,24,25 Wel is de literatuur 

unaniem over het feit dat laat opereren altijd 

lastiger is dan binnen 4 weken na trauma. Wood beschrijft 

dat een totaal ruptuur met retractie meer 

technische hindernissen heeft. Deze resultaten zijn 

echter beschreven voor een totale avulsie van de 

gezamenlijke proximale hamstring pees en slechts 

in 1 case report voor een geïsoleerde avulsie van de 

proximale semimembranosispees. 19 

Casus presentatie 

Patiënte betrof een 41 jarige vrouw met een orthopedisch 

blanco voorgeschiedenis. Ze was met haar rechter voet 

blijven steken in een gat in de grond. Daarbij is haar rechter 

knie gehyperextendeerd en haar rechter heup geëndoroteerd 

en geflecteerd. Er werd een zwelling gezien boven de 

rechter knieholte met een delle palpabel proximaal daarvan. 

Tevens had patiënte drukpijn op deze plek en distaal van 

de bil. Kracht was verminderd bij actieve knieflectie en 

de heupextensie. Aanvullend echo-onderzoek liet een 

mogelijke ruptuur zien proximaal in de mediale hamstring. 


Bas van Dun en Taco Gosens ■ 

Figuur 2. Saggitale MRI T1 gewogen opname: Hematoom 

zichbaar met daarin de musculus semimembranosis 

opgekruld. Frontaal MRI T2 gewogen opname: 

Hematoom zichbaar met daarin de musculus semimembranosis 

opgekruld. 

Figuur 3. De stomp van de semimembranosis (zwarte pijl) 

en het tuber ischium zijn vrijgeprepareerd (witte pijl). 

Röntgenfoto van het bekken was normaal en er was geen 

avulsiefractuur bij de aanhechting van de hamstrings te zien. 

Er werd een MRI gemaakt waarop een volledige avulsie van 

de semimembranosis origo werd gezien, welke opgekruld 

in het hematoom lag (Figuur 2). De overige inserties van 

de hamstrings (biceps femoris en semitendinosus) waren 

intact. Het betrof hier dus formeel een graad 2 ruptuur: 

Een partiële ruptuur van de proximale hamstring bestaande 

uit een volledige avulsie van de proximale semimembranosispees. 

6 Er is door ons slechts 1 case report gevonden 

waarin dergelijk letsel en behandeling werd beschreven. 19 

Figuur 4. Na het aviveren van zowel pees als tuber ischium 

werd de pees spanningsloos gerefixeerd (witte pijl). 

Vanwege de wens om terug te keren op het oude niveau van 

actief amateursporter werd de optie van operatief herstel 

aangeboden. Patiënte verkoos chirurgische refixatie boven 

een conservatief beleid omdat in de eerste 2 weken na het 

ongeval er geen verbetering was opgetreden. 

De ingreep vond plaats 15 dagen na het ongeval onder 

algehele narcose in buikligging onder profylactische antibiotica. 

Er werd een incisie in de bilplooi gemaakt. 

Afwisselend stomp en scherp werden zowel de stomp van 

de semimembranosis als het tuber ischium vrijgeprepareerd 

(Figuur 3). De n. ischiadicus en oppervlakkige tak van de 

n. cutaneus femoris posterior werden geïdentificeerd. Er 

werden twee botankers in het tuber ischium aangebracht. 

Na het aviveren van zowel pees als tuber ischium werd de 

pees spanningsloos gerefixeerd (Figuur 4). 

Na de eerste zes weken partieel te hebben belast met twee 

krukken mocht patiënte haar activiteiten weer langzaam 

gaan opbouwen. Na drie maanden was ze weer in staat om 

lichte sport activiteiten te doen en stond ze weer op de 

crosstrainer. 

Controle MRI na zes maanden liet een normaal anatomisch 

verloop van de musculus semimembranosus zien. Er was 

integratie van de spier met de ramus inferior. (Figuur 5) 

Patiënte voelde nog wel stijfheid, maar kon weer sporten. 

Hardlopen was echter op dat moment nog niet mogelijk. 

Een jaar na de operatie was patiënte volledig hersteld op 

haar amateur sport niveau bestaande uit hardlopen, paardrijden 

en hockey. 

Discussie 

Hamstringblessures zijn de meest voorkomende 

musculotendineuze letsels bij sporters. 2,10,15 

Dergelijk letsel wordt vaker beschreven bij 

waterskiërs. 7,10,14,17 Onverwacht excentrisch aanspannen 

van de spieren en verschil in aanspannen 

tussen de hamstringspieren onderling dragen bij 

aan de kwetsbaarheid van de hamstrings. 7,15,18 

Vaak betreft het een verrekking (graad 1) of partiële 

ruptuur (graad 2) die conservatief kan worden 

behandeld. 5,6 Een minder voorkomend letsel is 

Vol 

19 

mrt 

’12 


Bas van Dun en Taco Gosens ■ 

Figuur 5. Controle MRI na zes maanden liet een normaal 

anatomisch verloop van de musculus semimembranosus 

zien. Er was integratie van de spier met de 

ramus inferior. 

een totale avulsie van de proximale hamstringorigo 

(graad 3). 2,5-13 Over het algemeen betreffen de 

hamstring avulsies de gezamenlijke laterale origo 

van de semitendinosis en biceps femoris. 19,25 Een 

avulsie van louter de semimembranosis peesorigo 

is echter een zeldzaam letsel. Bij alle hamstringletsels 

waarbij een MRI moest worden gemaakt 

was er in 9% een totaal ruptuur van de hamstrings 

te zien. In 9% betrof het een proximale peesruptuur 

van het tuberositas ischii waarbij de biceps 

pees altijd aangedaan was. 19 In 80% was de biceps 

femoris spier zelf aangedaan, dit in tegenstelling 

tot de 14% waarbij de semimembranosis en de 6% 

waarbij de semitendinosis was aangedaan. 19 

In onze casus wordt dergelijk letsel beschreven bij 

een actieve patiënte die dit letsel oploopt bij een 

ongecontroleerde beweging tijdens normale dagelijkse 

activiteiten. Onderliggende degeneratie van 

een hamstring (tendinopathie) kan dergelijk letsel 

al geven bij een laag energetisch traumatische onverwachte 

beweging. 5 Desgevraagd gaf patiënte 

aan reeds enkele jaren wat stijfheid van de hamstrings 

te ervaren en af en toe lichte pijn op het 

zitbeen na zwaardere belasting tijdens paardrijden 

of een hockeywedstrijd. 

Lichamelijk onderzoek is over het algemeen toerijkend 

om tot de diagnose te komen maar de mate 

van rupturering (graad 1-3) is betrouwbaar inzichtelijk 

te maken met echografisch onderzoek of MRI. 

Koulouris et al beschrijven dat bij echografisch 

onderzoek maar 58% van de rupturen zichtbaar zijn 

door het hematoom. MRI heeft een veel groter diagnostische 

waarde (100%) en geeft een mooi beeld 

van de aangedane structuren waar de retractie en 

kwaliteit van de pees en spier (vervetting) op beoordeeld 

kan worden. 19 

In de literatuur staat beschreven dat bij een 

complete ruptuur van de proximale hamstring origo 

(graad 3) conservatieve therapie een onbevredigend 

resultaat kan geven. 20,21 Met deze spaarzame literatuur 

door de lage incidentie van dergelijk letsel 

is conservatieve therapie verdedigbaar. Wood beschrijft 

dat de mate van retractie daarin een belangrijke 

rol lijkt te spelen. Gezien de retractie 

van de pees en het verzoek van patiënte is in onze 

casus chirurgische interventie aangeboden. 

Er worden wisselende resultaten beschreven 

over het sportniveau wat postoperatief wordt 

bereikt. 11-14,16,17,22-24 Tevens zijn er wisselende 

resultaten beschreven voor het vroeg opereren en 

laat opereren. 2,3,7,10-14,16-18,22,24,25 Wel is de literatuur 

unaniem over het feit dat laat opereren altijd 

lastiger is dan binnen 4 weken na trauma. Lang 

wachten of delay door verkeerde diagnosestelling 

zorgen voor complexiteit tijdens de operatie. Wood 

suggereert dat de retractie verergerd met de tijd, 

daar zij zien dat de patiëntengroep die zich verlaat 

presenteert meer retractie heeft. De retractie 

die ontstaat door uitgestelde chirurgie geeft een 

slechter herstel van functie alsook een moeizamer 

herstel post-operatief. 14 Tevens kan hierdoor irreversibele 

vervetting optreden. 12,23,25,26 Ook kan 

het voorkomen dat de n. Ischiadicus door het letsel 

verkleeft is met de spier wat meer tijd en kunde 

van de operateur vergt. 7,9-11,17,25 

In onze casus is de belasting post-operatief op 

medisch advies laag gehouden om de kans van 

slagen te vergroten. Echter dient naast de mate 

van retractie het traag herstel meegenomen te 

worden in de besluitvorming. Derhalve kan conservatieve 

therapie overwogen worden. 

In onze casus wordt een proximale totaal ruptuur 

beschreven van de semimembranosis pees (graad 2 

ruptuur van de proximale hamstring). 

Literatuur 

1. Miller, S.L. and G.R. Webb, The proximal origin of the 

hamstrings and surrounding anatomy encountered 

during repair. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am, 

2008. 90 Suppl 2 Pt 1: p. 108-16. 

2. Brucker, P.U. and A.B. Imhoff, Functional assessment 

after acute and chronic complete ruptures of the 

proximal hamstring tendons. Knee Surg Sports Traumatol 

Arthrosc, 2005. 13(5): p. 411-8. 

3. Konan, S. and F. Haddad, Successful return to high level 

sports following early surgical repair of complete tears 

of the proximal hamstring tendons. Int Orthop, 2010. 

34(1): p. 119-23. 

Vol 

19 

mrt 

’12 


■ Geïsoleerde semimembranosis pees avulsie - case report & literatuur overzicht 

V o l 

19 

mrt 

’12 

4. Garrett, W.E., Principles and Practice of Orthopaedic 

Sports Medicine. Philidelphia, Pa: Lippincott Williams & 

Wilkins, 2000: p. 805-817. 

5. Palmer, W.E., S.J. Kuong and H.M. Elmadbouh, MR 

imaging of myotendinous strain. AJR Am J Roentgenol, 

1999. 173(3): p. 703-9. 

6. Hancock, C.R., T.G. Sanders, M.B. Zlatkin, P.D. Clifford 

and D. Pevsner, Flexor femoris muscle complex: grading 

systems used to describe the complete spectrum of 

injury. Clin Imaging, 2009. 33(2): p. 130-5. 

7. Chakravarthy, J., N. Ramisetty, A. Pimpalnerkar and N. 

Mohtadi, Surgical repair of complete proximal hamstring 

tendon ruptures in water skiers and bull riders: a report 

of four cases and review of the literature. Br J Sports 

Med, 2005. 39(8): p. 569-72. 

8. Agre, J.C., Hamstring injuries. Proposed aetiological 

factors, prevention, and treatment. Sports Med, 1985. 

2(1): p. 21-33. 

9. Carmichael, J., I. Packham, S.P. Trikha and D.G. Wood, 

Avulsion of the proximal hamstring origin. Surgical 

technique. J Bone Joint Surg Am, 2009. 91 Suppl 2: p. 

249-56. 

10. Floor, S., A.H. van der Veen and R.J. Devilee, Two 

patients with a complete proximal rupture of the 

hamstring. Arch Orthop Trauma Surg, 2010. 130(4): p. 

523-6. 

11. Lempainen, L., J. Sarimo, J. Heikkila, K. Mattila and 

S. Orava, Surgical treatment of partial tears of the 

proximal origin of the hamstring muscles. Br J Sports 

Med, 2006. 40(8): p. 688-91. 

12. Murray, P.J. and W.R. Lowe, Achilles allograft reconstruction 

of a chronic complete proximal hamstring 

rupture. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2009. 

17(11): p. 1360-3. 

13. Sarimo, J., L. Lempainen, K. Mattila and S. Orava, 

Complete proximal hamstring avulsions: a series of 41 

patients with operative treatment. Am J Sports Med, 

2008. 36(6): p. 1110-5. 

14. Wood, D.G., I. Packham, S.P. Trikha and J. Linklater, 

Avulsion of the proximal hamstring origin. J Bone Joint 

Surg Am, 2008. 90(11): p. 2365-74. 

15. Brucker, P.U. and A.B. Imhoff, [Refixation of complete 

tendon ruptures of proximal ischio-crural muscles]. 

Unfallchirurg, 2004. 107(2): p. 143-8. 

16. Mica, L., A. Schwaller, C. Stoupis, I. Penka, J. Vomela 

and A. Vollenweider, Avulsion of the hamstring muscle 

group: a follow-up of 6 adult non-athletes with early 

operative treatment: a brief report. World J Surg, 2009. 

33(8): p. 1605-10. 

17. Birmingham, P., M. Muller, T. Wickiewicz, J. Cavanaugh, 

S. Rodeo and R. Warren, Functional outcome after repair 

of proximal hamstring avulsions. J Bone Joint Surg Am, 

2011. 93(19): p. 1819-26. 

18. Klingele, K.E. and P.I. Sallay, Surgical repair of complete 

proximal hamstring tendon rupture. Am J Sports Med, 

2002. 30(5): p. 742-7. 

19. Koulouris, G. and D. Connell, Evaluation of the hamstring 

muscle complex following acute injury. Skeletal Radiol, 

2003. 32(10): p. 582-9. 

20. Sallay, P.I., R.L. Friedman, P.G. Coogan and W.E. 

Garrett, Hamstring muscle injuries among water skiers. 

Functional outcome and prevention. Am J Sports Med, 

1996. 24(2): p. 130-6. 

21. Kurosawa, H., K. Nakasita, H. Nakasita, S. Sasaki and 

S. Takeda, Complete avulsion of the hamstring tendons 

from the ischial tuberosity. A report of two cases 

sustained in judo. Br J Sports Med, 1996. 30(1): p. 72-4. 

22. Gidwani, S. and M.D. Bircher, Avulsion injuries of the 

hamstring origin - a series of 12 patients and management 

algorithm. Ann R Coll Surg Engl, 2007. 89(4): p. 

394-9. 

23. Marx, R.G., G. Fives, S.K. Chu, A. Daluiski and S.W. 

Wolfe, Allograft reconstruction for symptomatic chronic 

complete proximal hamstring tendon avulsion. Knee 

Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2009. 17(1): p. 19-23. 

24. Regauer, M., M. Kettler, M. Schieker, K.G. Kanz and W. 

Mutschler, [Complete rupture of the proximal semimembranosus 

tendon. Minimally invasive surgical repair 

by use of a suture anchor in a rare but often underestimated 

injury]. Unfallchirurg, 2005. 108(12): p. 1072, 

1074-7. 

25. Folsom, G.J. and C.M. Larson, Surgical treatment of 

acute versus chronic complete proximal hamstring 

ruptures: results of a new allograft technique for 

chronic reconstructions. Am J Sports Med, 2008. 36(1): 

p. 104-9. 

26. Lempainen, L., J. Sarimo and S. Orava, Recurrent and 

chronic complete ruptures of the proximal origin of the 

hamstring muscles repaired with fascia lata autograft 

augmentation. Arthroscopy, 2007. 23(4): p. 441 e1-5. 




Nederlands onderzoek in internationale tijdschriften 

Similar TKA designs with differences in clinical outcome, Acta 

Orthopaedica 2011; 82 (6): 685-691 

Huub J. Meijerink, Nico Verdonschot, Corné J.M. van Loon, Gerjon Hannink en Maarten C. De Waal Malefijt 

Vol 

19 

mrt 

’12 

Vraagstelling: Er wordt een prospectief gerandomiseerd 

vergelijk gemaakt tussen twee typen knieprothesen, 

de PFC prothese en de CKS prothese met als 

doel aan te tonen dat beiden gelijkwaardig zijn. 

Locatie: UMCN St Radboud, Nijmegen en Rijnstate 

ziekenhuis Arnhem 

Patiënten De gemaakt power analyse toonde een 

benodigd aantal van 37 knieën per groep voor een 

gevalideerde vergelijking. Uiteindelijk 38 (PFC 

groep) en 39 (CKS groep) geïncludeerd. 

Interventie: Totale knie prothese, cruciate retaining, 

zonder patellacomponent. 

Uitkomstmaten: Knee Society Scores (KSS), VAS 

scores en WOMAC, complicaties en loslating. 

Resultaten: Op het moment van de laatste 

evaluatie van follow-up (PFC 5,7 jaar en CKS 5,6 

jaar) worden significante verschillen gezien bij 

het aantal re-operaties (meer bij CKS, 8 vs. 1), de 

gemeten extensie beperking (PFC -0.8 vs CKS -3.3), 

de Knee subscore van de KSS (PFC 88 vs CKS ), en de 

VAS tevredenheid score (PFC 83 vs CKS 71). Hierbij 

blijkt de PFC prothese dus in het voordeel. 

Conclusies: De inferioriteit van de CKS prothese is 

multifactorieel 

Commentaar: Dat in het Universitair Medisch 

Centrum St Radboud op de afdeling orthopedie 

lang niet alleen onderzoek wordt verricht naar 

heupprothesiologie wordt weer eens bewezen door 

een prima artikel van collega Meijerink et al. De 

gepubliceerde studie verscheen onlangs in de Acta 

Orthopedica, hetgeen de onderzoeksgroep een 

compliment waard is. 

De achtergrond van dit onderzoek behelst de situatie 

waarbij vanuit dezelfde onderzoeksgroep eerdere 

publicaties zijn verschenen. Barink et al publiceerde 

in 2006 dat de natieve patella geen laterale oriëntatie 

heeft. Dit komt terug in de gebruikte CKS 

prothese. Terwijl eerder al eerde werd beschreven 

dat deze prothese slechtere Knee Society Scores 

(KSS) oplevert, is nu een gerandomiseerde vergelijking 

gemaakt de de gouden standaard, de PFC 

prothese, die juist wel een laterale oriëntatie van 

de trochlea groeve heeft. 

Na goedkeuring van de ethische commissie werd 

volgens werd een prospectief gerandomiseerde 

studie volgens de CONSORT richtlijnen opgezet. 

De gemaakt power analyse werd gericht op een 

verschil van 10 punten in de KSS. Tevens werden 

VAS scores en WOMAC bijgehouden. 

De significante verschillen spreken voor zich, lijkt 

het, maar zijn krap. Een hogere inclusie had dit 

kunnen versterken. Hierbij blijkt de PFC prothese 

dus in het voordeel. Echter is het de vraag of het 

gebruik van parametrisch toetsen is gerechtvaardigd. 

De KSS is over het algemeen niet normaal 

verdeel en niet-parametrische toetsen zijn minder 

discriminerend, hetgeen de significatie zou kunnen 

beïnvloeden. Het neemt niet weg dat het aantal 

re-operaties in de CKS groep buitengewoon hoog is. 

Andere redenen behalve het implantaat zou redelijkerwijs 

door de randomisatie voor beide groepen 

gelijk geacht mogen worden. 

Gelukkig behandelen de auteurs in de discussie ook 

meer oorzaken van deze verschillen dan de oriëntatie 

van de trochlea groeve en patello-femorale invloeden 

van dien. De verklaringen voor het hoge aantal reoperaties 

wordt gevonden in de loslating. Er zijn 2 

septische en 3 aseptische loslatingen. De interface van 

de CKS prothese met het cement wordt niet afdoende 

geacht door de auteurs. Blijkens eigen onderzoek 

heeft deze prothese een minder ruw oppervlak dan 

de PFC prothese zodat de hectingscapaciteit zwakker 

wordt geacht. Het toevoegen van literatuur referenties 

had deze bevinding nog sterker kunnen maken, 

immers dit lijkt de clue van de studie! 


Ook worden invloeden van de insert besproken 

die bij de CKS prothese mogelijk tot zwakte van 

de achterste kruisband (AKB) kan leiden en dus 

een vergrote voor-achterwaartse translatie geeft. 

Ondersteund door literatuur lijkt de AKB van 

invloed te zijn op het succes van deze prothese. 

De auteurs nogmaals feliciterend met hun waarde- 

volle publicatie, geeft dit nog maar eens te denken 

hoe belangrijk het registreren en bijhouden van 

(eigen) resultaten in de registers is om zodoende tot 

verantwoorde keuze van implantaten te komen. 

Wouter van Hemert 

V o l 

19 

mrt 

’12 

No improvement in long term wear and revision rates with the second generation 

Biomet cup (Ringloc) in young patients - 141 hips followed for 

median 12 years, Acta Orthopaedica 2011; 82 (6): 664-668 

Bart Boesenach, Huub J.L. van der Heide en Rob G.H.H. Nelissen 

Doel van de studie: Analyse van de klinische en 

rontgenologische resultaten van twee ongecementeerde 

acetabulum cups, de Hexloc- en de Ringloc 

cup bij patiënten jonger dan 55 jaar. 

Locatie: Leids Universitair Medisch Centrum 

Patiënten en methode: Tussen 1990 en 2000 werden 

in het LUMC door verschillende orthopaedisch 

chirurgen een totaal van 111 patiënten onder de 

55 jaar geopereerd (150 ongecementeerde Mallory 

Head totale heupprothesen). De follow up bedroeg 

104 patiënten met 141 MH totale heupprothesen 

met een metalen 28 mm heupkop en 2 keramiek. Er 

waren twee patiënten groepen, een groep met een 

Hexloc cup, follow up gemiddeld 14 jaar (6-18) en 

een groep met een Ringloc cup, follow up gemiddeld 

10 jaar (1-14), bij eenzelfde ongecementeerde 

Mallory Head femur steel. 

In een retrospectieve studie werden de 10 jaar 

survival, de rontgenologische polyethyleen slijtage 

en loslating van 64 Hexloc-en 77 Ringloc cups vergeleken. 

Resultaten: De 10 jaar survival voor de Hexloc 

cup bedroeg 89% (CI 81-97)en voor de Ringloc cup 

92% (CI 85-98), eindpunt willekeurig welke reden 

voor revisie. De gemiddelde polyethyleen slijtage 

bedroeg voor de Hexloc cup 0.16 ( SD 0.16 mm) 

en voor de Ringloc cup 0.15 (SD 0.1) mm. Tussen 

Hexloc cup en Ringloc cup werden geen verschillen 

in loslating gevonden. 

Conclusie: Vergeleken met de Hexloc cup werd bij 

de Ringloc cup geen verbetering gevonden in het 

gemiddelde percentage survival, evenzo was er 

geen reductie van de lineaire polyethyleen slijtage. 

Ondanks dat bij de Ringloc cup het lockingmechanisme 

en het design tov de Hexloc cup verbeterd 

zou zijn (liner hemisferisch versus cilindrisch) werd 

geen klinische verbetering geconstateerd. Hoewel 

de titel anders doet vermoeden, uitgaande van de 

matige resultaten voor de Hexloc cup in de literatuur, 

geven de auteurs aan dat deze acetabulaire 

cups toch een ”reasonable choice” waren voor de 

categorie jonge patiënten. 

Commentaar: Een vlot geschreven studie over een 

veel gebruikte heupprothese, waarbij in de literatuur 

wel zeer positieve resultaten over de Mallory 

Head heupsteel bekend zijn maar over de acetabulum 

cup slechts beperkt literatuur voorhanden is. 

Ook in deze studie gaat het om een kleine serie, 

conform vele studies over ongecementeerde cups 

en bovendien een specifieke patiënten groep, 

jonger dan 55 jaar. 

De Hexloc cup werd in de periode 1990-1994 

gebruikt. Tussen 1994 en 2000 werd de verbeterde 

vorm gebruikt, de Ringloc cup met een beter 

locking mechanisme voor de polyethyleen liner en 

een beter design. Beide shells in deze series hadden 

dezelfde gesloten plasma porous coating en schroefgaten, 

voor de Hexloc en Ringloc, 12 resp. 7. 

De reden voor re-operatie was in beide groepen 

meestal een slijtage van de polyethyleen liner, en 

driemaal een loslating van de cup. In het artikel 

worden geen debris cysten achter de cup beschreven 

bij een goed vastzittende cup. Er werden geen 

steelrevisies uitgevoerd. 

De indicatie voor re-operatie voor poly liner 

slijtage wordt genoemd ”end-stage lineair wear” 

er werden geen waarden voor lineaire slijtage in 

mm aangegeven. 

In de Hexloc groep vonden 25 revisies plaats (22 

liners, 3 cupwissels), in de Ringloc groep 8 (5 liners, 

3 cupwissels) 

De survival analyse laat na 10 jaar geen signifi- 


ORALE PREVENTIE VAN VTE (VENEUZE TROMBO-EMBOLIE) 

NA HEUP-EN KNIE VERVANGENDE OPERATIES 

ORALE, ZEER EFFECTIEVE VTE PREVENTIE 

Pradaxa ® nu ook: 

Geregistreerd voor preventie 

van CVA en systemische 

embolie bij patiënten met 

atriumfibrilleren* ,1 

Pradaxa ® : 

Zeer effectieve VTE preventie 

voor thuis en in het ziekenhuis 2,3 

• Veiligheid en effectiviteit 

die u verwacht** ,1-3 

• Eénvoudig 

eenmaal daags oraal 1 

* Non-valvulair atrium fi brilleren en één of meerdere risicofactoren. 

** Pradaxa is vergeleken met LMWH enoxaparine. 

1. IB-tekst Pradaxa, 2012 

2. Eriksson BI et al., J Thromb Haemost 2007; 5:2178-2185 

3. Eriksson BI et al., Lancet 2007; 370:949-956 

Zie voor de verkorte IB-tekst elders in dit blad. 

NL/PRA-121103

V o l 

19 

mrt 

’12 

cant verschil (3%) zien tussen beide groepen, 89 % 

en 92 %, (p=0.5) Echter in tabel 2 vinden wij na 

12 jaar opvallend een drie maal zo groot verschil 

(9%) ten gunste van de ringloc. Maar het aantal 

heupen in de groep Ringloc cups is dan nog slechts 

15, een te klein aantal at risk om conclusies aan te 

verbinden. 

Een kleine storende fout vinden wij op pagina 666, 

waar wordt gesproken over een insufficiënt aantal 

( heupen) in de B groep, het zal duidelijk zijn dat 

het hier gaat over de R groep (Ringloc). 

De slijtage van het polyethyleen was in beide 

groepen gelijk, gemiddelde lineair slijtage H groep 

en R groep 0.16mm, resp 0.15mm (p=0.7). Dit is in 

overeenstemming met eerder publicaties waarbij 

conventioneel polyethyleen voor de liners gebruikt 

werd. Skoldenberg(2010) e a hebben ook Hexloc en 

Ringloc cups vergeleken, ingebracht in de periode 

1990-1994 resp.1995-1997, zij vonden meer 

slijtage en loslating bij de Hexloc, voor de Ringloc 

bedroeg de gem. lineaire slijtage 0.1 mm. 5 Recente 

Deense heup register gegevens (2011) tonen juist 

opvallend goede resultaten met een Ringloc liner 

met loslating als eindpunt, serie 1995-2010, 15 

jaar, 3302 heupen, survival 91.5%(CI 88.5-93.6%). 

Ook zij zagen bij de jongere patiënten significant 

meer loslating. 

Van belang is te memoreren dat voor de leeftijdsgroep 

onder de vijftig jaar überhaupt, voor willekeurig 

welke type heupprothese, er altijd relatief 

lage survivals gevonden worden. 

In zijn algemeenheid is de polyethyleen slijtage 

van ongecementeerde modulaire metal-backed 

cups die in de jaren 80 en 90 geïntroduceerd zijn, 

relatief hoog. 3 

In dit onderzoek en in een deel van de literatuur 

gaat het om patiënten series tussen 1990 en 2000. 

Het polyethyleen hier gebruikt was het conventionele 

UHMWPE, compression molded, eerst in lucht, 

later in argon, gamma straling gesteriliseerd. Pas 

in 2005 werd de tweede generatie highly crosslinked 

polyethyleen ARCOM-XL door de FDA toegestaan 

voor algemeen gebruik. De sterilisatie werd 

voortaan uitgevoerd in plasma gas en de verpakking 

werd voorzien van een afschermende laag. 

Sedert 1994 tot op heden wordt de Ringloc cup 

(shell) in ongewijzigde vorm, veelal als solid 

(zonder schroefgaten) op grote schaal gebruikt. Er 

is een goede verankering van de liner in de cup en 

er is een eenvoudige mogelijkheid om bij revisie 

een nieuwe liner in te brengen. 

Voor de Mallory Head ongecementeerde steel in 

deze serie, met een follow-up van 16 jaar werden 

uitstekende resultaten gevonden, er zijn geen loslatingen 

en/of revisies verricht. Dit is conform de 

literatuur met een follow-up van 25 jaar. 6 

Zeer waardevol aan dit artikel is dat wederom 

duidelijk gemaakt is dat de kwaliteit van het toenmalige 

conventionele polyethyleen van deze ongecementeerde 

cups nog veel te wensen overliet. In 

hoeverre het design, de congruentie van liner en 

shell, creep, backwear en oxidatie van de liner een 

rol speelden is niet duidelijk. Geclaimde verbeteringen 

in het design konden in deze kleine serie 

niet worden aangetoond. Gelet op de specifieke 

groep van jonge patiënten is het niet ongewoon dat 

in deze serie polyethyleen slijtage en loslating frequenter 

voorkomen dan in oudere populaties, dit 

geldt voor alle prothesen. 

De Ringloc cup met de gesloten plasma porous 

gecoate shell, is wat design en coating betreft ongewijzigd 

sedert 1994. De botingroei staat niet ter 

discussie, essentieeel is de verandering van conventioneel 

naar highly cross linked polyethyleen liners. 

De verwachting is dat met het huidige highly cross 

linked polyethyleen liners in de Ringloc cup, de 

plasma gas sterilisatietechniek, de afschermende 

verpakking en het gebruik van de huidige generatie 

keramische heupkoppen er nog minder polyethyleen 

slijtage plaats zal vinden, ook in de categorie 

jonge patiënten. De recente 10 jaar gegevens 

stemmen hoopvol. 

Evert van Langelaan 

Literatuur 

1. Danish Hip Register,Annual Report 2010 

2. G.E.R.Thomas e a JBJS Am 2011;93:716-22 

3. J.L.Howard e a JBJSAm 2011;93:1597-604 

4. J.H.M. Goosen e a JBJS Vol. 87-B, No11, november 2005 

5. O. Skoldenberg e a Proceedings Efort, JBJS Br 2010 

vol.92B no.Supp 2 312 

6. Bourne. Current Concepts Abstracts p 31 2009 

7. AAOS Hip Society San Francisco 2012 




Proefschriftbesprekingen 

On Patellofemoral Joint Replacement: Clinical, Radiological, and Numerical 

Studies. Hans-Peter W. van Jonbergen, Radboud Universiteit Nijmegen, 

14 april 2011 

Op 14 april 2011 promoveerde Hans-Peter van 

Jonbergen aan de Radboud Universiteit Nijmegen 

op zijn proefschrift: On Patellofemoral Joint 

Replacement: Clinical, Radiological, and Numerical 

Studies. De eerste stelling in het proefschrift: “De 

optimale behandeling van geïsoleerde patellofemorale 

artrose vereist verder onderzoek” geeft al 

direct aan dat plaatsing van een patellofemorale 

prothese (PFP) nog steeds controversieel is. De 

eerste plaatsing van een patellofemorale prothese 

geschiedde in 1948. De resultaten zijn minder 

voorspelbaar als die van de totaleknieprothese 

(TKP). In hoofdstuk 2 worden in een systematische 

review 44 artikelen (veel lage kwaliteit studies) 

geselecteerd. De belangrijkste conclusie van de 

review was dat er vooral behoefte was aan methodologisch 

goede klinische studies met een patiënt 

gebaseerd uitkomstinstrument. 

In hoofdstuk 3 worden de resultaten beschreven 

van 185 Richards II PFP met een mediane follow-up 

tijd van 13,3 jaar. De 10 en 20-jaars overleving 

was respectievelijk 84% en 69%, wat niet slecht te 

noemen is voor een oude generatie PFP met het 

toenmalige polyethyleen. Obese patiënten hadden 

een hoger revisiepercentage. 

De conversie van een PFP naar een TKP (ook revisie 

van de patellacomponent) wordt behandeld in 

hoofdstuk 4. In een matched case-control studie 

van 14 PFP patiënten bleek dat er geen negatief 

effect is op de uitkomst van de TKP. Met andere 

woorden: de PFP is goed te reviseren, botverlies is 

nauwelijks een probleem. 

In hoofdstuk 5 wordt beschreven dat, als gevolg 

van stress shielding, er verlies is van botdensiteit 

(DEXA-metingen) achter de femorale flange, 1 jaar 

na plaatsing van een PFP (8-15%). In een eindig 

elementen model (hoofdstuk 6) wordt dit bevestigd. 

Verschillende ontwerpen PFP kunnen andere percentages 

densiteits verlies geven na plaatsing. 

Een interessant onderdeel van het proefschrift 

betreft het zgn. diathermisch denerveren van de 

patella bij plaatsing van een TKP zonder patellacomponent. 

In hoofdstuk 7 wordt een enquete onder orthopedisch 

chirurgen beschreven. Het bleek dat er 

totaal geen concensus is over het wel of niet denerveren 

onder Nederlandse orthopedisch chirurgen. 

Een response percentage van 92% is uitzonderlijk 

te noemen. Waarschijnlijk wilden de orthopedisch 

chirurgen ook graag antwoord ook een antwoord 

op de vraag of denerveren zinvol is. Gebruik van 

de denervatie was er bij 56% van de orthopedisch 

chirurgen. Van Jonbergen voerde ook een RCT uit 

waarbij bij 131 patiënten, die een TKP kregen 

zonder patellacomponent, werd gerandomiseerd 

tussen wel of niet diathermisch denerveren van de 

patella. Na 1 jaar follow-up was er in de groep met 

Vol 

19 

mrt 

’12 


1 tablet per dag 

Glucosamine 1178 mg 

in de vorm van glucosaminesulfaat 1500 mg 

Verlichting van 

symptomen 

bij milde tot matige 

osteoartritis 

van de knie 

NL/Dol 10 662 / 03/2012/02 

1 tablet 

per dag 

Geregistreerd geneesmiddel 

Raadpleeg de volledige productinformatie (SPC) hieronder 

1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Dolenio 1178 mg, filmomhulde tabletten 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Eén filmomhulde tablet bevat 1884,60 mg 

glucosaminesulfaat natriumchloride, equivalent aan 1500 mg glucosaminesulfaat of 1178 mg glucosamine. Hulpstof met bekend effect: natrium 151 mg. 3. FARMACEUTISCHE 

VORM Filmomhulde tablet. Witte tot bijna witte, ovaalvormige en biconvexe filmomhulde tabletten met breukstreep aan één zijde. De breukstreep is alleen om het breken te 

vereenvoudigen zodat het inslikken makkelijker gaat en niet voor de verdeling in gelijke doses. 4.1 Therapeutische indicaties Verlichting van symptomen bij milde tot matige 

osteoartritis van de knie. 4.2 Dosering en wijze van toediening Dosering 

Volwassenen: Eén tablet per dag. Glucosamine is niet geïndiceerd voor de 

behandeling van acute pijnlijke symptomen. Verlichting van de symptomen 

(vooral van pijnklachten) kan soms pas na een aantal weken behandeling 

merkbaar zijn, en in sommige gevallen duurt het zelfs langer. Indien er na 

2-3 maanden geen verlichting van symptomen optreedt, dient verdere behandeling 

met glucosamine opnieuw geëvalueerd te worden. Ouderen: Er 

zijn geen specifieke studies uitgevoerd bij ouderen, maar uit klinisch onderzoek 

is gebleken dat het niet nodig is om de dosering aan te passen 

voor de behandeling van verder gezonde, oudere patiënten. Pediatrische 

patiënten: Het gebruik van Dolenio door kinderen en adolescenten jonger 

dan 18 jaar wordt niet aanbevolen, vanwege een gebrek aan gegevens 

over veiligheid en werkzaamheid. Verminderde nier- en/of leverfunctie: Er 

kunnen geen aanbevolen doseringen voor patiënten met een verminderde 

nier- en/of leverfunctie worden gegeven, aangezien geen onderzoek is 

verricht binnen deze groep. Wijze van toediening: De tabletten kunnen 

met of zonder voedsel worden ingenomen. 4.3 Contra-indicaties Dolenio 

dient niet te worden gebruikt door patiënten die allergisch zijn voor schaaldieren, 

aangezien het actieve bestanddeel afkomstig is van schaaldieren. 

Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de 

hulpstoffen. Kinderen jonger dan twee jaar. 4.8 Bijwerkingen De meest 

voorkomende bijwerkingen die verband houden met de behandeling met 

glucosamine zijn misselijkheid, buikpijn, indigestie, constipatie en diarree. 

Daarnaast komen hoofdpijn, vermoeidheid, huiduitslag, jeuk en blozen 

voor. De gerapporteerde bijwerkingen zijn over het algemeen mild en van 

MedDRA systeem Vaak Soms Niet bekend 

orgaanklasse (≥1/100,

denervatie significant minder “anterior knee pain” 

en een hogere WOMAC score (publicatie JBJS-Br). 

Hans-Peter van Jonbergen heeft een kwalitatief 

goed proefschrift geschreven over een controversieel 

onderwerp. Het manuscript is in de breedte goed 

opgezet met een systematische review, een RCT, 

en DEXA-studie naast de lange termijn follow-up 

studie van de Richards PFP patiëntengroep. Het is 

een geruststellende gedachte dat revisie van een 

PFP naar een TKP technisch goed uitvoerbaar is. 

Dus met een PFP worden geen bruggen verbrand. 

Van Jonbergen verdient een compliment en felicitaties 

met het bereiken van deze mijlpaal. 

Corné van Loon 

Total hip arthroplasty in young patients, an orthopaedic challenge. 

Daniel C.J. de Kam. Radboud Universiteit Nijmegen, 16 juni 2011 

In dit proefschrift worden de Nijmeegse ervaringen 

met de primaire gecementeerde totale heupprothese 

en de resultaten van de revisie operaties bij 

de jonge patient uitvoerig beschreven. Een interessant 

aspect is het gebruik van geimpacteerde 

botsnippers bij de primaire totale heupprothese in 

geval van acetabulaire botdefecten. Zoals de titel 

van het proefschrift al aangeeft blijft het plaatsen 

van een totale heupprothese bij jonge patiënten 

een uitdaging omdat het risico op vroege loslating 

van het implantaat reëel is en dit probleem tot op 

heden nog niet is opgelost. 

Hoofdstuk 2 beschrijft de resultaten van een literatuurreview 

mbt de resultaten van de totale 

heupprothese bij patiënten jonger dan 50 jaar. 

Opvallend was dat bij de vastgestelde zoekcriteria 

er slechts 2 publicaties werden gevonden 

over eerste generatie cementloze heupprothesen 

die voldeden aan de NICE criteria (follow-up > 10 

jaar en survival > 90 procent). Wellicht dat de 

nieuwere generatie cementloze implantaten wel 

gunstige uitkomsten laten zien. De zwakke schakel 

in het geheel blijft tot op heden de acetabulaire 

component. Hoe de lange termijn resultaten van 

hybride en reversed hybride implantaten uitpakken 

is nog onduidelijk. Uiteraard is meer bekend over 

de lange termijn resultaten van gecementeerde 

implantaten waarbij over het algemeen wel aan de 

NICE criteria wordt voldaan. 

In hoofdstuk 3 worden de medium termijn resultaten 

beschreven van de Exeter gecementeerde totale 

heupprothese (100% follow-up) bij patiënten jonger 

dan 40 jaar. De survival (alle revisies) na 7 jaar was 

95.8%. Reden revisie: 3x diepe infectie. Opvallend 

is dat bij de preoperatieve diagnosen de primaire 

coxarthrose ontbreekt. Verder is onbekend hoe het 

activiteitenniveau van de patiënten was hetgeen 

mede de survival zou kunnen beinvloeden. Verder 

was sprake van een opvallend hoog luxatiepercentage 

(11.5%). Mbt de radiologische resultaten worden 

radiolucente zones en subsidence wel beschreven 

voor wat betreft de steel maar niet voor wat betreft 

de cup of moeten we aannemen dat er geen periacetabulaire 

radiologische radiolucente lijnen werden 

waargenomen Of de 5 acetabulumrevisies (pag 42) 

zijn meegenomen in de survivalanalyse blijft onduidelijk. 

Desalniettemin zijn de overall medium 

termijn klinische resultaten bevredigend. 

In hoofdstuk 4 worden de resultaten weergegeven 

van een retrospectieve cohort studie van gecementeerde 

polyethyleen cups bij patiënten jonger dan 

40 jaar (follow-up 2 tot 18.5 jaar, gemiddeld 8.1 

jaar). 10 jaars survival (alle revisies) is 85%, revisie 

met als eindpunt aseptische loslating geeft 92% 

survival, terwijl de survival van de cups waarbij 

gebruik werd gemaakt van impactie met botsnippers 

nog hoger is (95%). De auteur geeft zelf in de 

discussie al aan dat er een relatieve korte follow-up 

Vol 

19 

mrt 

’12 


V o l 

19 

mrt 

’12 

is, het activiteitenniveau niet gedocumenteerd is, 

het heterogene groepen betreft en dat verschillende 

typen implantaten zijn gebruikt. Echter met 

een 100% follow-up en een uitmuntende documentatie 

zowel klinisch als radiologisch kan met recht 

gesteld worden dat het plaatsen van gecementeerde 

cups zowel in geval van een intact acetabulum 

als in geval van botdefecten (met geimpacteerde 

spongiosasnippers) een goede behandeling is voor 

de jonge patient. 

Hoofdstuk 5 is min of meer een copie van hoofdstuk 

4 en is gepubliceerd in het NTvG 2010;154:A811. 

In hoofdstuk 6 worden goede resultaten beschreven 

van 168 gecementeerde heupprothesen bij 140 

patienten in de leeftijdscategorie van 40-50 jaar 

met een follow-up van 2-19 jaar. In feite is hier 

dezelfde techniek gebruikt als beschreven in de 

voorgaande hoofdstukken. De survival na 10 jaar 

follow-up was 88% ongeacht de reden voor revisie 

en 94% in geval van aseptische loslating van de 

componenten. Sterkte van de studie: Geen patient 

lost to follow-up, 100% klinische en radiologische 

documentatie en consequent toegepaste zelfde 

operatietechniek door weliswaar meerdere operateurs. 

Zwakte: gebruik van verschillende implantaten 

en relatief korte follow-up. De preoperatieve 

diagnose cq indicatie wordt ook hier niet vermeld. 

Opvallend was dat rond cups waarbij gebruik 

gemaakt was van geimpacteerde botsnippers 

minder radiolucente gebieden werden waargenomen 

maar of dit een significant verschil is wordt 

niet duidelijk (vergelijk hoofdstuk 4). De survival in 

de patientencategorie 40-50 jaar is vergelijkbaar 

met die beschreven in de patiënten jonger dan 40 

jaar (zie voorgaande hoofdstukken). 

In hoofdstuk 7 wordt opnieuw de ervaring beschreven 

van de gecementeerde impactietechniek bij 

acetabulaire botdefecten bij patiënten jonger 

dan 50 jaar oud. Survival na 10 jaar resp 15 jaar 

ongeacht reden voor revisie bedraagt 91% resp 78%. 

10 jaars survival (reden revisie aseptische loslating) 

is 96% voor de cup en 97% voor de steel. Er zal in de 

beschreven resultaten ongetwijfeld enige overlap 

bestaan met de resultaten beschreven in de voor- 

gaande hoofdstukken. Sterktes en zwaktes van de 

studie zijn vergelijkbaar met die aangegeven in de 

andere hoofdstukken. Met de goede lange termijn 

resultaten wordt voldaan aan de NICE criteria en 

blijkt de botimpactietechniek voor acetabulaire 

defecten zelfs na 15 jaar follow-up betrouwbaar. 

Uiteraard wordt ook aandacht besteed aan de resultaten 

van de gecementeerde heuprevisies bij de 

jonge patient in hoofdstuk 8. Ook hier betreft het 

patiënten bij wie (zoals in meerdere publicaties 

in dit proefschrift beschreven) een gecementeerde 

primaire totale heupprothese werd geplaatst 

tussen 1988 en 2004. Van deze 343 heupen werden 

53 prothesen gereviseerd, waarbij het in 25 

gevallen steel en cup betrof, 21 maal de cup, 5 

maal de steen en 2 maal een uitwissel van de kop. 

In geval van het bestaan van botdefecten werd 

gebruikt gemaakt van geimpacteerde botsnippers, 

en eventueel een metalen mesh. Survival van deze 

revisies na 5 jaar was 91% (ongeacht de indicatie) 

terwijl de survival na 5 jaar in geval van aseptische 

loslating 100% bedroeg. In hoofdstuk 9 blijkt de 

survival bij patiënten jonger dan 60 jaar waarbij de 

prothese werd gereviseerd (n=146 heupen bij 129 

patienten) na 10 jaar 78% (ongeacht de reden) en 

wanneer aseptische loslating de indicatie was 87% 

hetgeen zeer acceptabel is. 

“Never change a winning team”. Daniel de Kam 

heeft eens temeer in dit fraaie proefschrift aangetoond 

dat dit bij uitstek geldt voor de gecementeerde 

totale heupprothese ook wanneer 

deze geplaatst wordt bij de jonge patient. Ook de 

medium termijn en lange termijn resultaten van 

de gecementeerde revisieprocedures blijken bij 

deze patientencategorie goed te zijn . Zoals de 

Kam aangeeft kan gebruik van nieuwe slijtvaste 

articulatiecombinaties en verdere verbetering 

van biomechanische en biologische eigenschappen 

van geimpacteerde botsnippers (autoloog en/of 

allograft) de lange termijn resultaten mogelijk nog 

verder verbeteren. 

Jos van Raay 

Perioperative blood saving measures in total hip and knee arthroplasty. 

Wieger G. Horstmann. Universiteit van Utrecht, 29 september 2011 

Het proefschrift van Wieger Horstmann komt voort 

uit een mooie lijn proefschriften op het gebied van 

bloedmanagement. Dit is meteen een compliment 

aan het hele begeleidingsteam. Dit proefschrift 

gaat in op een aantal aspecten van bloedmanagement. 

Belangrijkste apect van het proefschrift is 

het retransfunderen van intra- en postoperatief 

verzameld autoloog wondbloed. 

Het gebruik van wonddrains staat al lange tijd 

terecht ter discussie, over het gebruik van retransfusiesystemen 

tijdens en na de operatie zijn 

voornamelijk tegenstrijdige publicaties beschik- 


was. Belangrijkste resultaten waren: Hematomen 

waren significant groter in de controlegroep dan in 

de bloedplaatjes gel-groep (P = 0,03). De pijnscore 

in rust was hoger in de controlegroep op de 3e 

dag (P = 0,04). Wondgenezing stoornissen werden 

gezien op de vier patiënten in de controlegroep en 

in een geen van de patiënten in de APG-groep (ns). 

Bereik van beweging van de knie was gelijk na de 

operatie. Het verblijf in het ziekenhuis bedroeg 6,2 

dagen in het APG en 7,5 dagen in de controlegroep 

(ns). Kortom resultaten die vragen om een vervolgstudie 

met meer patienten en in een setting met 

intensievere benadering en kortere ligduur. 

Vervolgens laat het proefschrift nogmaals zien 

dat het gebruik van een postoperatief cellsaver 

systeem veilig kan worden toegepast. In een grote 

prospectieve studie van 1819 patienten in 38 nederlandse 

ziekenuizen werd aangetoond dat het 

systeem veilig gebruikt kan worden en er zeer 

weinig bijeffecten gezien worden. 

Vol 

19 

mrt 

’12 

baar. Vandaar dat dit proefschrift een waardevolle 

aanvulling is op dit gebied. Er wordt namelijk in 

de diverse studies een vergelijk gemaakt tussen 

retransfusiesystemen ten opzichte van zowel een 

wonddrain als geen drain. Verder worden er een 

aantal actuele studies in het proefschrift besproken 

zoals de disposable intra- en postoperatieve 

cellsaver en het gebruik van autologe platelet gel 

bij totale knieen. 

De centrale vragen in het proefschrift zijn: Welke 

factoren over bloedverlies spelen en rol in THP/TKP 

en wat is het effect van bloedbesparende maatregelen, 

Hb niveau’s en de behoeftes aan allogene 

bloedtransfusies 

Het proefschrift begint met een praktisch literatuuroverzicht 

van de huidige stand van zaken en 

laat vervolgens de vooruitgang van bloedmanagement 

in Nederland zien. Met het herhalen van een 

eerder uitgevoerde survey laten ze zien dat er een 

grote vooruitgang in Nederland heeft plaatsgevonden 

en een positieve houding ten aanzien van 

bloedmanagement. De eerste mogelijke maatregel 

die besproken wordt is het gebruik autologe bloedplaatjes 

gel. In een prospectieve gerandomiseerde 

pilot studie, 20 versus 20 patienten, wordt 

Autologe bloedplaatjes gel in totale knieprothesen 

toegepast. Het feit dat geen allogene bloedtransfusies 

werden gegeven in beide groepen geeft al 

aan dat er een goed restrictief beleid ter plaatse 

In hoofdstuk 6 wordt een RCT beschreven die een 

retransfusiesyteem vergelijkt met een hoog vacuum 

drain. Een studie opzet die we de afgelopen jaren 

in Nederland al een aantal maal hebben zien langskomen. 

In deze trial van 200 patienten vinden 

auteurs een positief effect van het retransfusiesysteem 

ten opzicht van de controle groep, een hoog 

vacuum drain. Echter is het bewijs beperkt, een 

hoger Hb op de eerste postoperatieve dag en dit 

verschil is de meetmomenten erna niet meer significant. 

In het licht van andere RCT’s op dit gebied 

lijkt deze discussie nog niet opgelost te zijn. 

Zoals al gemeld is het gebruik van een drain na 

een prothese niet bewezen en is er een duidelijke 

trend in alle medische richten naar het niet meer 

gebruiken van een wond drain. Daarom zijn de 

studies in hoofdstuk 7 en 8 zeer interessant. In deze 

RCT werden 115 patienten gerandomiseerd over 

een retransfusiegroep en een groep zonder drain. 

Bij de knieen wordt gevonden dat de retransfusie 

drain effectief is terwijl in hfst 8 wordt aangetoond 

met een RCT (n=100) dat het gebruik van een retransfusiedrain 

bij THPs niet effectief is. 

In hoofdstuk 9 en 10 worden twee RCTs beschreven 

over het gebruik van een intra en postoperatief 

drainage systeem bij THPs. In de eerste studie 

(n=118) wordt het Sangvia systeem uitgezet tegen 

een hoog vacuum drain. In hoofdstuk 10 wordt een 

soortgelijke studie gepresenteerd maar dan zonder 

drain. In beide studies wordt geconcludeerd dat 

het Sangvia systeem effectief is ten opzichte van 

de controle groep. In beide studies wordt een 

hoger postoperatief Hb gezien. Echter wordt in 

geen van beide studies een vermindering van het 

aantal homologe transfusies gezien. 


V o l 

19 

mrt 

’12 

Tot slot wordt in hoofdtuk 11 de grote hoeveelheid 

data die de auteur in diverse studies heeft 

verzameld gepoold, een soort meta-analyse van 

eigen data. Hierin wordt het effect versterkt te 

gunste van retransfunderen. Echter zien we bij 

deze data wel een niet beschreven studie van 

revisie heupen staan. 

Het proefschrift sluit af met een samenvatting en 

conclusies. Belangrijkste conclusies zijn: we zijn het 

in Nederland het afgelopen decenium beduidend 

beter zijn gaan doen op gebied van bloedmanagement, 

iets waar deze onderzoeksgroep duidelijk 

heeft bijgedragen. Het gebruik van een retransfusiedrain 

bij TKPs effectief is. Het gebruik van 

een disposabel intra- en postoperatief cell saver 

systeem bij THPs kan worden overwogen. 

Kortom een fraai werk dat de titel doctor zeker 

waar is! 

Peter Pilot 


De Gouden Standaard in prothesiologie – 

jarenlange hoge kwaliteit en zekerheid 

PALACOS ® van Heraeus. 

Een bewezen formule, gebaseerd op eersteklas grondstoffen die 

garant staan voor betrouwbare resultaten en uitstekende mechanische 

eigenschappen. Dit is hoe PALACOS® gedurende vele decennia de 

standaard heeft gezet in arthroplastiek. Een hoge stabiele kwaliteit 

en constante verwerkingseigenschappen. 

Vertrouw op de Gouden Standaard: PALACOS ® van Heraeus! 

Meer informatie is te vinden op www.heraeus-medical.com 

Heraeus Kulzer Benelux BV · Postbus 986 · 2003 RZ Haarlem · Tel: 023 – 543 4256



Van de Vereniging 

V o l 

19 

mrt 

’12 

NOV Strategisch Plan 2012 – 2016 

Orthopedie houdt Nederland in beweging 

Tijdens de Jaarvergadering op vrijdag 20 januari 

2012 in Den Haag maakten de aanwezigen kennis 

met het nieuwe strategisch plan van de NOV: 

‘Orthopedie houdt Nederland in beweging’. De 

presentatie was in handen van ‘een heel andere’ 

Jan Verhaar. De NOV-voorzitter had zich laten inspireren 

door de visie en het charisma van wijlen 

Apple-CEO Steve Jobs. In spijkerbroek en coltrui, 

en op sneakers nam Verhaar de zaal mee met de 

visie van het NOV-bestuur op moderne orthopedische 

zorg. 

Bewegen en in beweging blijven is daarom voor 

de hele samenleving van jong tot oud essentieel. 

Lichamelijke activiteit beschermt immers ook 

tegen tal van (chronische) ziekten, zoals harten 

vaatziekten, diabetes en obesitas. Voldoende 

bewegen heeft ook gunstige invloed op het beloop 

van diverse chronische aandoeningen. 

Met het Strategisch Plan ‘Orthopedie houdt Nederland 

in beweging’ kiest de NOV voor een gerichte 

aanpak. Enerzijds door het geven van een kwaliteitsimpuls 

aan de orthopedische zorg via het ontwikkelen 

van meetmethoden die het resultaat van 

orthopedische behandeling eenduidig en transparant 

maken. Anderzijds door met orthopedische 

zorg nog directer aan te sluiten bij de maatschappij, 

zodat Nederlanders langer in beweging kunnen 

blijven en daarmee, als ze ouder worden, langer 

zelfstandig kunnen zijn; zodat kinderen met een 

orthopedisch probleem zich lichamelijk optimaal 

kunnen ontwikkelen; zodat geblesseerde sporters 

zo snel mogelijk weer hun (top)sport en hun werk 

kunnen oppakken; zodat chronische patiënten 

zoveel mogelijk zelfredzaam blijven en zodat traumapatiënten 

zo spoedig mogelijk weer hun dagelijkse 

werken bezigheden kunnen oppakken. 

Het NOV-motto motto verwijst aldus naar de 

betekenis van orthopedie voor mensen met klachten 

aan het steun- en bewegingsstelsel én naar de 

maatschappelijke betekenis van het medisch specialisme 

orthopedie. In 2040 is namelijk meer dan 

25% van de bevolking ouder dan 65 jaar. Het aantal 

jongeren dat deze ouderen kan verzorgen neemt 

in verhouding drastisch af. Omdat ook de kosten 

van de zorg explosief toenemen, is het cruciaal dat 

patiënten van alle leeftijden zo lang mogelijk aan 

het arbeidsproces kunnen deelnemen en zo lang 

mogelijk zelfstandig blijven. 

Het NOV Strategisch Plan 2012 – 2016: een dun en 

leesbaar modern document met inspirerende inhoud. 

Voorzitter Jan Verhaar liet zich voor zijn presentatie 

inspireren door iCEO Steve Jobs. 


De NOV ziet het als een ultieme uitdaging voor de 

Nederlandse orthopedisch chirurgen om Nederland 

in beweging te houden. Met het Strategisch Plan 

geeft de NOV aan dat de leden zich daar verantwoordelijk 

voor voelen. Ketenzorgsamenwerking 

met bijvoorbeeld fysiotherapeuten, reumatologen, 

huisartsen, sportartsen en revalidatieartsen zal 

helpen de uitdaging te volbrengen. 

Het belang van samenwerking met patiëntenverenigingen 

neemt de komende jaren verder toe. De NOV 

richt zich hierbij vooral op orthopedische kwaliteit 

en de patiëntveiligheid. De campagne Zorg voor 

beweging speelt hierbinnen een centrale rol. 

NOV doelen Strategisch Plan 2012-2016: 

Doel 1 

Doel 2 

De NOV streeft ernaar dat de individuele orthopedisch chirurg wetenschappelijk gefundeerde, 

hoogwaardige, toetsbare en kosteneffectieve zorg levert. 

Om deze orthopedische kwaliteitzorg te kunnen leveren, ontwikkelt de NOV hoogwaardige 

kwaliteitssystemen voor de individuele orthopedisch chirurgen en voor de patiënten. 

Vol 

19 

mrt 

’12 

Doel 3 

De NOV versterkt de maatschappelijke positie van de orthopedie (reputatie, beeldvorming, 

aantonen van de sociaal-economische impact). 

Metaal-op-metaal heupprothesen 

Aangescherpt NOV-advies aan leden 

Recente nationaal en internationaal gepubliceerde 

ervaringen met Metaal-op-Metaal (MoM)-prothesen 

melden steeds vaker complicaties. Daarom 

meende NOV dat aanscherping van het advies van 

medio 2011 noodzakelijk was; op 17 januari 2012 

verscheen dit aangescherpte advies. 

Het NOV bestuur adviseert haar leden met betrekking 

tot alle MoM-heupprothesen met grote koppen 

(>36 mm), inclusief de resurfacing prothesen, het 

volgende: 

1. Gezien de grote onzekerheid die momenteel 

bestaat, meent de NOV dat uit het oogpunt 

van patiëntveiligheid toepassing van alle MoMprothesen 

met grote koppen (>36 mm) opgeschort 

dient te worden totdat veiligheid en lange 

termijn werkzaamheid onomstotelijk is aangetoond. 

Het NOV bestuur adviseert vanaf heden 

de lange termijn resultaten zowel in binnen- als 

buitenland, af te wachten opdat patiënten een 

goed en verstandig advies over deze prothesen 

kan worden gegeven. Dit advies om het gebruik 

op te schorten geldt vanaf heden dus voor zowel 

de MoM-heupen met grote koppen als de resurfacing 

prothesen. 

2. Er blijft uitsluitend ruimte bestaan voor de 

toepassing van genoemde MoM-prothesen 

binnen de setting van een wetenschappelijk 

onderzoek dat voldoet aan de criteria van good 

clinical practice (met informed consent van de 

patiënt, toestemming van de Medisch Ethische 

Commissie en inschrijving in het trial register). 

3. Daarnaast dringt de NOV er bij zijn leden 

wederom op aan, alle patiënten bij wie in 

het verleden een MoM prothese is geplaatst, 

jaarlijks volgens een vast protocol te controleren 

en patiënten daarvoor op te roepen en te 

documenteren dat dit is gebeurd. 

4. Patiënten, die eerder een MoM-prothese kregen, 

dienen over de tot nog toe bekende risico’s te 

worden geïnformeerd en vooralsnog ten minste 

5 jaar te worden gecontroleerd door middel van 

jaarlijkse poliklinische controle met bepaling 

van kobaltwaarden en röntgencontrole. Bij 

klachten dient het onderzoek te worden uitgebreid 

met MARS-MRI, CT of Echo. 

5. Ziekenhuizen dienen op hun website aan te geven 

of ze in het verleden de bedoelde MoM- prothesen 

hebben gebruikt, zodat patiënten die daarover 

onzekerheid voelen, dit zelf kunnen nagaan. 


If You Treat 

Distal Extremities... 

Bio-Compression AnaToemic TRIM-IT Spin Pin Compression Staple 

Hallux Valgus Repair 

Bio-Compression / Mini TightRope 

Low Profile Plate / Lapidus Plate 

MTP Prosthesis 

AnaToemic / 

MTP Arthrodesis Plate 

PIP-Joint Fusion 

TRIM-IT Spin Pin / 

TRIM-IT Drill Pin 

Midfoot Fusion 

Compression Staple / H-Plate 

Subtalar Fusion 

4.5 / 6.7 mm Cannulated Lag Screw 

Pes Planus Treatment 

ProStop Arthroereisis Screw 

FDL-Tendon Transfer 

Bio-Tenodesis Screw System / 

Suture Anchors 

Syndesmosis Fixation 

TightRope 

Achilles Tendon Reattachment 

Achilles SutureBridge / SpeedBridge 

UCL Repair 

Suture Anchors 

CMC Fixation 

Mini TightRope 

Endoscopic Carpal Tunnel Release 

Centerline ECTR 

Think Arthrex. 

©2011 Arthrex GmbH. All rights reserved.

Benchmark 

Advies NOV-bestuur aan leden over het gebruik van primaire heupprothesen 

De NOV-Taskforce Heup * bereidde dit advies voor. 

Bij het opstellen van dit advies koos de Taskforce 

Heup als uitgangspunt de richtlijnen van het 

National Institute for Health and Clinical Excellence 

(NICE, UK). 1 

De Taskforce Heup komt tot drie categorieën 

primaire totale heupprothesen: 

1. Volledige acceptatie en erkenning door de NOV 

(Benchmark) 

- Een heupimplantaat dat na 10 jaar een revisiepercentage 

heeft van gemiddeld 10% of minder, 

met als eindpunt revisie voor iedere reden. 

- De data die dit ondersteunen zijn afkomstig van 

observationele onderzoeken met minimaal 100 

patiënten op baseline 2 met een lost-to-followup 

quotiënt (aantal lost to follow-up / aantal 

failures) kleiner dan 1 3 of van gerandomiseerde 

gecontroleerde studies (RCT’s). 

- Deze studies zijn gepubliceerd in tijdschriften 

met Medline of EMBASE-notatie. 

- Data afkomstig uit gerespecteerde nationale 

registers worden ook toegelaten. 4 

2. Voorwaardelijke acceptatie (Entry Benchmark) 

De Taskforce Heup heeft geconstateerd dat implantaten 

waarvan een 10 jaar follow-up bekend 

is, vaak een verandering van ontwerp hebben 

doorgemaakt en dus niet meer te verkrijgen zijn 

in de originele vorm. Hierdoor is moeilijk te beoordelen 

of de huidige verkrijgbare implantaten 

aan de NICE-criteria voldoen. Daarom wordt deze 

voorwaardelijke acceptatie ingevoerd, conform de 

NICE-richtlijn. 

- Indien een implantaat een follow-up van 3 jaar 

heeft met een revisiepercentage dat in de ob- 

Sprekers waren ondermeer diverse orthopedisch 

chirurgen uit ziekenhuizen en ZBC’s, de directeur 

van ZBC Medinova, experts op het gebied van praktijkvariatie 

(Plexus) en op het vlak van ontwikkeservatieperiode 

consistent is met de 10 jaars 

benchmark van 10 % of minder, afkomstig uit 

voorgenoemde registers of studies, voldoet dit 

implantaat aan deze entry benchmark. 

- Na het verlenen van deze voorwaardelijke acceptatie 

moet dit implantaat jaarlijks aan 

deze vergelijking blijven voldoen; pas als de 

benchmark van 10 jaar met ten minste 90% 

overleving is bereikt, kan er sprake zijn van 

‘volledige acceptatie’. 

- Als een implantaat een evidente ontwerpaanpassing 

heeft doorgemaakt maar wel dezelfde 

typenaam heeft behouden, moet dit als een 

nieuw implantaat beschouwd worden en begint 

de follow-up en daarmee de benchmark-eis 

weer vanaf het moment van de ontwerpaanpassing. 

3. Experimentele implantaten 

Prothesen die (nog) niet voldoen aan bovengenoemde 

criteria, kunnen volgens de regels van 

Good Clinical Practice alleen worden geplaatst in 

een door de Medisch Ethische Toetsingscommissie 

goedgekeurd onderzoek. 

* Leden van de NOV-Taskforce Heup: dr. C.C.P.M. Verheyen 

(voorzitter), dr. L.P.A. Bom, H.W.J. Koot, dr. R.W. Poolman, 

prof. dr. R.G.H.H. Nelissen en dr. B.W. Schreurs. 

1. http://publications.nice.org.uk/guidance-on-the-selection-of-prostheses-for-primary-total-hip-replacement-ta2/guidance 

2. BMC Musculoskelet Disord 12:173 (2011) 

3. JBJS-B 79:254 (1997) 

4. Swedish Hip Arthroplasty Register, Norwegian 

Arthroplasty Register, Danish Hip Registry, Finnish 

Arthroplasty Register, UK National Joint Registry (NJR) 

en Australian National Joint Replacement Registry 

Vol 

19 

mrt 

’12 

Verslag NOV-Kwaliteitsdag: Orthopedie in de Particuliere Kliniek 

Op 15 november 2011 hield de NOV in het Hilton 

Royal Parc Hotel in Soestduinen haar Kwaliteitsdag. 

De organisatie was in handen van de Commissie 

Kwaliteit en het thema luidde: ‘Samenwerking 

ZBC’s en algemene ziekenhuizen’. Een gevarieerde 

groep sprekers presenteerde de aanwezigen vanuit 

verschillende invalshoeken hun visie op dit thema. 

lingen binnen het zorglandschap (Boer en Croon). 

Dit artikel doet verslag van de presentaties en de 

discussies met de aanwezigen. 

ZBC: focused-factory 

De eerste twee presentaties schetsten het beeld 

dat ZBC’s en algemene ziekenhuizen een ander 

organisatieprincipe hanteren. De ZBC’s zijn focused-factories; 

zij organiseren hun zorg volgens 

de sprekers zo efficiënt en kwalitatief hoogstaand 

mogelijk voor een heel specifieke patiëntengroep. 

Ze richten zich niet zoals ziekenhuizen op een heel 


V o l 

19 

mrt 

’12 

brede range aan ziekten en aandoeningen. Hun 

specifieke patiënt- en behandelkeuze leidt, in combinatie 

met de strakke bedrijfsmatige opzet, tot 

een grotere efficiency. Hierdoor kunnen zij lagere 

prijzen hanteren dan het landelijk gemiddelde. 

Krenten uit de pap 

Een deel van aanwezigen was van mening dat de 

ZBC’s de zogenaamde krenten uit de pap pikken. 

Dit zou ook negatieve gevolgen kunnen hebben 

voor de opleiding in de algemene ziekenhuizen. De 

AIOS gaan immers een deel van de patiënten steeds 

minder zien. 

Uit de discussie bleek dat dit ondervangen kan 

worden als ook ZBC’s opleidingen gaan verzorgen. 

De Bergmankliniek gaf aan graag de opleiding te 

verzorgen, de kliniek is zich daar ook op aan het 

voorbereiden. Vanuit de zaal werd geopperd dat 

ZBC’s nu al geschikt zijn als AIOS-stageplaats, 

omdat er jaarlijks vele honderden soortgelijke 

operaties plaatsvinden. Om dezelfde reden zouden 

ZBC’s ook geschikt zijn om klinisch wetenschappelijk 

onderzoek te doen. 

Financiële prikkels en indicatiestelling 

Financiële prikkels in de zorg hebben effect. 

Budgettering bleek innovatie te remmen en leidde 

tot wachtlijsten en frustratie bij professionals en 

patiënten. Betalen per DBC/zorgproduct heeft 

juist geleid tot stijging van de productiviteit, meer 

innovatie en het teruglopen van wachtlijsten, 

maar ook tot een stijging van het aantal geleverde 

zorgproducten. Tijdens de Kwaliteitsdag liet Plexus 

zien dat, waar het varices-operaties betreft, deze 

productiestijging zich vooral voordoet in regio’s 

waar een ZBC en een algemeen ziekenhuis dicht bij 

elkaar gevestigd zijn. In die regio’s is zowel bij het 

ZBC als het algemeen ziekenhuis een bovengemiddelde 

productie zichtbaar. 

Plexus liet bovendien zien dat tussen ziekenhuizen 

grote verschillen bestaan in het aantal behandelingen. 

Die verschillen worden mogelijk veroorzaakt 

door variatie in de indicatiestelling. In de toekomst 

zal dit bewezen of ontkracht moeten worden 

door de inzet van zogenaamde patient reported 

outcome measures (PROMs). 

Goede afspraken 

Sommige ziekenhuizen en ZBC’s bleken knelpunten 

te ervaren bij het maken van onderlinge afspraken. 

Ofwel de Raad van Bestuur, ofwel de maatschap in 

het algemene ziekenhuis blijkt hiertoe niet bereid. 

Medisch Centrum Haaglanden (MCH) meldde een 

afspraak te hebben gemaakt op basis van ‘geven 

en nemen’: MCH kan gedeeltelijk gebruik maken 

van de operatiecapaciteit van de ZBC’s en in ruil 

daarvoor zorgt het MCH voor back-up bij complicaties 

van het ZBC. Over het doorberekenen van 

kosten zijn geen afspraken gemaakt. Een andere 

constructie is dat het ziekenhuis de DBC-kostprijs 

in rekening brengt, en dat het ZBC extra betaalt als 

de kosten hoger uitvallen, bijvoorbeeld omdat een 

ZBC-patiënt op de intensive care terechtkomt. Het 

algemene ziekenhuis lijdt in dat geval nooit verlies 

op complicaties uit een ZBC. 

Kwaliteitskeurmerk ZBC’s 

Er is geen verschil tussen de kwaliteitsvisitatie van 

een reguliere kliniek en die van een ZBC, zo stelde de 

Commissie Kwaliteitsvisitatie (CKV). De CKV let bij 

een ZBC wel meer op de continuïteit van de zorg. 

Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN) gaf een 

toelichting op het keurmerk voor ZBC’s; het is ISOgecertificeerd 

en heeft een cyclus van drie jaar. In 

die periode voert ZKN jaarlijks een opvolgingsaudit 

uit. Inmiddels zijn meer dan 130 locaties (van 71 

organisaties) gecertificeerd. ZKN wil in 2012 in samenwerking 

met de NOV een start maken met het 

‘ZKN-certificaat orthopedie’. 

Conclusies NOV-Kwaliteitsdag ‘Orthopedie in de 

Particuliere Kliniek’ 

1. ZBC’s zetten zich in voor een hoge kwaliteit van 

orthopedische zorg. 

2. De patiëntopvang buiten kantooruren is een 

punt van aandacht, o.a. betreffende de informatie-uitwisseling. 

3. Waar een ziekenhuis en een ZBC dezelfde regio 

bedienen, kan een opstuwend effect ontstaan; 

dit behoeft aandacht. 

4. ZBC’s en ziekenhuizen kunnen elkaar versterken 

door samen te werken. 

Marleen Ploegmakers, ambtelijk secretaris 

Commissie Kwaliteit NOV, 

Frank van Oosterhout, voorzitter Commissie 

Kwaliteit NOV 




Richtlijnen voor auteurs 

(versie januari 2012) 

1. Kopij en illustraties worden in enkelvoud ingezonden. 

2. De tekst dient digitaal te worden aangeleverd als tekstbestand in 

het formaat van tekstverwerkingsprogramma ‘MS Word’. Digitale afbeeldingen 

dienen niet in het tekstbestand te worden opgenomen, 

maar in aparte bestanden geplaatst te worden (zie verder onder 

punt 7). 

3. De ingediende kopij moet in de Nederlandse taal geschreven zijn. 

Plaats het paginanummer in de rechter bovenhoek van elke pagina. 

Artikelen en casuïstische mededelingen dienen in het algemeen 

de volgende structuur te hebben: Titel, Samenvatting, Inleiding 

(zonder koptitel), (Patiënten en) Methode, Resultaten, Discussie, 

Abstract, Literatuur, waarbij elk onderdeel op een nieuwe pagina 

begint. Onder ‘Abstract’ dient een letterlijke vertaling van de samenvatting 

in het Engels te worden weergegeven. 

Er wordt een maximum gesteld aan het aantal woorden per 

ingediend manuscript. De auteur kan dit aantal o.a. controleren in 

het tekstverwerkingsprogramma. 

Voor casuïstische mededelingen dienen maximaal 1500 woorden 

te worden gebruikt, voor oorspronkelijke artikelen maximaal 3000 

woorden, voor proefschriften boekbesprekingen maximaal 750 

woorden en voor Nederlands onderzoek in internationale tijdschriften 

maximaal 750 woorden. 

In de tekst dient telkens een zelfde lettertype en formaat te worden 

gehanteerd en géén gebruik te worden gemaakt van vet of cursief 

gedrukte letters. Alle tekst, inclusief koptitels, moet steeds aan de 

linkerzijde van de tekstkolom via een ingestelde kantlijn beginnen. 

Gebruik voor tabellen en onderschriften van figuren of illustraties 

afzonderlijke pagina’s. Tabellen, figuren en illustraties worden 

genummerd in de volgorde waarin zij in de tekst voorkomen. 

Naam en (compleet) adres vermelden van de correspondentieauteur. 

Van de overige auteurs dienen titulatuur en naam, functie en 

instituut vermeld te worden. 

4. Voor de spelling van de Nederlandse taal wordt de voorkeurspelling 

volgens de Woordenlijst van de Nederlandse Taal, het 

zogenaamde ‘groene boekje’ gevolgd. De redactie behoudt zich 

het recht voor zonodig veranderingen in woordgebruik, zinsbouw, 

spelling en indeling aan te brengen. Essentiële veranderingen geschieden 

uiteraard in overleg met de auteur. 

5. Naar literatuur wordt verwezen met een nummer in superscript 

dat geplaatst wordt na het leesteken aan het einde van de desbetreffende 

zin. De nummering verloopt in de volgorde waarin de 

referenties in de tekst worden vermeld. 

6. De literatuurlijst dient te worden gerangschikt naar het nummer 

van de verwijsnoot. Maak daarbij geen gebruik van de automatische 

nummering van het tekstverwerkingsprogramma. Elk nummer krijgt 

een nieuwe regel; nummer, namen en voorletters van alle auteurs 

(alleen de eerste 6 noemen, daarna et al.); volledige titel van de 

publicatie; de naam van het tijdschrift in de standaardafkorting 

volgens de Index Medicus; jaartal; deelnummer: eerste en laatste 

bladzijde. 

Volg onderstaande voorbeelden voor: 

een tijdschrift (A), een boek (B), een hoofdstuk uit een boek onder 

redactie (C). 

A. Pearce C, Hekman W, Nouhuys F van, Spierdijk J. Leverbeschadiging 

door geneesmiddelen, in casu halothane. Ned Tijdschr Geneesk 

1964;109:1069-71. 

B. Hammes Th. De narcose, Leerboek, 3e druk. Amsterdam: 

Scheltema & Holkema’s Boekhandel, 1919. 

C.Wijhe M van. De lachgas-zuurstof narcose volgens Zaaijer. In: Lange 

JJ de, Mauve M, Reeser LDL, Rupreht J, Smalhout B, Bongertman- 

Diek JM, red.; Van Aether naar Beter. Utrecht: Wetenschappelijke 

Uitgeverij Bunge, 1988:39-44. 

7. Wanneer figuren worden meegezonden, dienen deze de vorm van 

digitale afbeeldingen te hebben in het ‘TIFF’-bestandsformaat met 

een minimale resolutie van 300 dots-per-inch (dpi) bij een minimum 

figuurbreedte van 20 cm. Iedere figuur dient in een apart figuurbestand 

aangeleverd te worden. 

Op microfoto’s moet een lijnstuk met schaalverdeling worden aangebracht, 

waardoor de ware grootte van het object is af te lezen. 

Bij letters en tekens in de figuren dient rekening gehouden te 

worden met verkleining: gewoonlijk verkleint men de figuren naar 

de breedte van een kolom. Elke figuur dient een onderschrift te 

krijgen. Alle onderschriften moeten op een afzonderlijke pagina 

worden verzameld. 

Iedere tabel moet worden samengesteld zonder lijnen of hokjes 

en dient derhalve uitsluitend tekst of cijfermateriaal te bevatten, 

al of niet in kolommen. Maak dus geen gebruik van de tabelfunctie 

van het tekstverwerkingsprogramma, maar scheid kolommen 

door middel van een enkele druk op de ‘TAB’-toets. Daarbij moet 

telkens een zelfde lettertype en formaat worden gehanteerd en 

géén gebruik worden gemaakt van cursief of vet gedrukte letters. 

Aan elke tabel dient een eigen pagina en een opschrift te worden 

gegeven. 

8. Kopij en illustraties worden digitaal aangeleverd via de “Online 

Manuscripten Service” op de website www.ntv-orthopaedie. 

nl. Onder de knop “Inloggen OMS” kunt u inloggen op de server. 

Inloggen is alleen mogelijk voor auteurs, reviewers en redactie. 

Uw inloggegevens kunt u verkrijgen door met de link “email” een 

bericht te sturen met een abstract van uw manuscript. U ontvangt 

daarna uw inloggegevens, waarmee u toegang heeft tot de Online 

Manuscripten Service. 

9. Door het aanbieden van kopij verklaart de inzender dat het manuscript 

ook niet aan een ander tijdschrift wordt aangeboden, dat 

de als auteurs genoemde personen instemmen met hun vermelding 

als zodanig en dat de auteurs ermee instemmen dat de redactie de 

kopij ter beoordeling voorlegt aan haar adviseurs. In een begeleidend 

schrijven dient de inzender ook te verklaren, dat indien de 

kopij in het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie wordt gepubliceerd, 

de inzender alle rechten van bedoelde kopij met betrekking 

tot verveelvoudiging en/of openbaarmaking door middel van druk, 

fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook overdraagt 

aan de Nederlandse Orthopaedische Vereniging. 

10. Toestemming van de auteur(s) en de uitgever is vereist voor het 

gebruik van eerder gepubliceerd materiaal en dient het manuscript 

te vergezellen bij de aanbieding voor publicatie. 

Manuscripten die betrekking hebben op onderzoek bij (proef) 

personen worden slechts geaccepteerd op voorwaarde dat in de 

tekst vermeld staat dat de studie is goedgekeurd door de Medische 

Ethische Commissie van de instelling, waar het onderzoek heeft 

plaatsgevonden. 

Manuscripten die betrekking hebben op onderzoek bij proefdieren 

worden slechts geaccepteerd op voorwaarde dat in de tekst vermeld 

staat dat de studie is goedgekeurd door de Dier Experimenten Commissie 

van de instelling, waar het onderzoek heeft plaatsgevonden. 

Vol 

19 

mrt 

’12 




Congres-, bij- en nascholingsagenda 

Meer informatie Zie besloten deel NOV-website: www.orthopeden.org 

V o l 

19 

mrt 

’12 

april 

4 Artrhex Surgical Skills Training Course Wetlab München - München (DE) 

10 Traumaoverleg Traumacentrum West-Nederland - Den Haag 

12 Third Biannual International Pain Congress - Middelburg 

20 NVA Jaarcongres ‘Sports in Sight’ – Den Bosch 

23 AOTrauma Benelux Advanced Symposium - Maastricht 

27 Kniesymposium - Huizen 

mei 

01 NOF Congress - Tallinn (Estland) 

10 Regionale Trauma Refereeravond - Deventer 

10 Paterswolde Symposium “The problematic hip in the young patient” - Paterswolde 

10 33 ste Orthopaeden Golfdag - Nunspeet 

11 NOV Voorjaarsvergadering 2012 - Utrecht 

22 EFORT congres - Berlijn (DE) 

23 Synthes Resident Days on Trauma, Synthes Workshopruimtes - Zeist 

28 The SpineWeek 2012 RAI - Amsterdam 

28 18 th European Congress of Physical & Rehabilitation Medicine - Thessaloniki (GR) 

juni 

7 Nice Shoulder Course 2012 – Nice (FR) 


21 12 th Amsterdam Foot & Ankle Course - Amsterdam Zuid-Oost 

juli 

03 First Announcement van de Arthroscopy & Arthroplasty Course 2012 - Utrecht 

augustus 

02 20 th Orthopaedic Summer School – Helsinki (FI) 

28 AOTrauma - Houten 

september 

3 Pols/Hand Cadaver Cursus Radboud Ziekenhuis - Nijmegen 

10 AOTrauma - Oisterwijk 


13 5 e Post Olympische NVT Sportcongres 2012 (Lustrum editie) - Arnhem 

20 European Bone and Joint Infection Society (EBJIS) – Montreux (ZW) 

21 Intructie Modernisering Opleiding Orthopedie - Nieuwegein 

25 Regionale Trauma Refereeravond - Zwolle 

26 EORS 2012 -Amsterdam 

27 International Congress Osteorheumatology on Bone Involvement in Arthritis – Genua (IT) 

oktober 

17 WSTC & 7 th Congress 2012 - London 

29 AOTrauma - Leiden 


«1 + 2 = 

many 

Onze unicondylaire knie balanSys ® UNI 

Convex biedt met zijn convexe tibia en de 

dubbel concave PE-inlay veel voordelen, 

zoals maximale stabiliteit en een natuurlijke 

kinematiek. Met zijn unieke spacerblock is 

een simpele, veilige en reproduceerbare OK 

techniek mogelijk. 

Wilt u meer informatie 

Kijk op www.balanSys.com of mail ons: 

balanSys@mathysmedical.com» 

Paul Brink 

Area Manager & Product Specialist Knee

Simplify the Complex 

Arcos Modular Femoral Revision System 

Revisions involving the femur continue to be one of the most difficult operations 

faced by surgeons. The design of the Arcos System meets the demands of 

complex surgery by offering exceptional surgical: 

 

 

biomet.com 

©2011 Biomet ® . All trademarks herein are the property of Biomet ® , or its subsidiaries unless otherwise indicated. 

Rubik’s Cube ® used by permission of Seven Towns Ltd. www.rubiks.com. 0045.0 SL | arc1

ONederlands Tijdschrift voor - Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?