Klik hier - Global State
Klik hier - Global State
Klik hier - Global State
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Inschrijfformulier<br />
Verklaring van deelname in<br />
$-states Mico Hills C.V.<br />
Indien natuurlijk persoon als participant deelneemt s.v.p. het onderstaande invullen<br />
De ondergetekende<br />
Achternaam : Titel(s) : M/V<br />
Voornamen voluit :<br />
Geboorteplaats : Geboortedatum :<br />
Adres :<br />
Woonplaats : Postcode :<br />
Beroep : Nationaliteit :<br />
Telefoon privé : werk : Fax privé : werk :<br />
E-mail :<br />
Burgerlijke staat : ■ Gehuwd met :<br />
Geboren te : Op :<br />
■ Ongehuwd met/zonder 1) het aangaan van geregistreerde partnerschapsvoorwaarden<br />
Met :<br />
Geboren te : Op :<br />
Legitimatiebewijs : ■ Geldig paspoort ■ Geldige Europese identiteitskaart (s.v.p. kopie meesturen)<br />
Nummer leg. bewijs :<br />
Afgegeven te : Op : en geldig tot :<br />
Bankrekeningnummer : Naam en plaats bank:<br />
voor uitkeringen<br />
T.n.v.<br />
Indien rechtspersoon als participant deelneemt s.v.p. het onderstaande invullen 2)<br />
De ondergetekende<br />
Statutaire naam :<br />
Adres :<br />
Vestigingsplaats :<br />
Inschrijfnummer KvK :<br />
Personalia vertegenwoordigingsbevoegde directeur<br />
Achternaam : Titel(s) : M/V<br />
Voornamen voluit :<br />
Geboorteplaats : Geboortedatum :<br />
Adres :<br />
Woonplaats : Postcode :<br />
Beroep : Nationaliteit :<br />
Telefoon privé : werk : Fax privé : werk :<br />
E-mail :<br />
Burgerlijke staat : ■ Gehuwd met :<br />
Geboren te : Op :<br />
■ Ongehuwd met/zonder 1) het aangaan van geregistreerde partnerschapsvoorwaarden<br />
Met :<br />
Geboren te : Op :<br />
Legitimatiebewijs : ■ Geldig paspoort ■ Europese identiteitskaart (s.v.p. kopie meesturen)<br />
Nummer leg. bewijs :<br />
Afgegeven te : Op : en geldig tot :<br />
Bankrekeningnummer : Naam en plaats bank:<br />
voor uitkeringen<br />
T.n.v.<br />
1) S.v.p. doorhalen hetgeen niet van toepassing is.<br />
2) S.v.p. kopie legitimatiebewijs vertegenwoordigingsbevoegde directeur, een origineel uittreksel handelsregister rechtspersoon bijvoegen dat niet ouder is dan drie maanden,<br />
en in geval van een personenvennootschap de overeenkomst van de betreffende personenvennootschap.<br />
Z.O.Z.