Het ongeval te Langerak op 18 september 1 - NBDC

Wijze van onderzoek
Naar aanleiding van dit ongeval is door de
volgende instanties een onderzoek ingesteld:
• Regionale politie Zuid-Holland
Zuid/Alblasserwaard-West, district 3:
naar eventuele strafbare feiten met betrekking
tot de stofexplosie en de slachtoffers.
• Arbeidsinspectie 3 e district:
naar de uitvoering van de Arbowet doo.r Labee
Vezelpers BV en brandweer Liesveld met
betrekking tot dit ongeval.
• Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding:
naar de oorzaak van dit ongeval en de
ongevalsbestrijding, vanuit de in de inleiding
geformuleerde onderzoeksdoelstelling.
• Milieudienst Zuid-Holland Zuid:
naar normoverschrijdende luchtverontreinigingen.
Met politie en Arbeidsinspectie zijn afspraken
gemaakt om het horen van de getuigen, dat voor
een deel in ziekenhuizen moest gebeuren, zoveel
mogelijk te combineren. Verder is een aantal
verklaringen tussen politie en inspectie
Brandweerzorg en Rampenbestrijding
uitgewisseld, na toestemming van de getuigen.
Op die wijze kon de belasting voor de getuigen
zoveel mogelijk worden beperkt. Dit was temeer
van belang omdat het onderzoekstechnisch
belangrijkste deel van het gebouw geheel was
verbrand en tekeningen in slechts beperkte mate
beschikbaar bleken te zijn.
De reconstructie moest dan ook voornamelijk op
basis van deze getuigenverklaringen plaatsvinden.
Een overzicht van getuigenverklaringen en overige
informatiebronnen is opgenomen in bijlage 1.
Er is uitgebreid technisch onderzoek noodzakelijk
gebleken om inzicht te krijgen in de mogelijke
oorzaak van het ongeval.
Het brandverloop is door de inspectie
Brandweerzorg en Rampenbestrijding in
samenwerking met politie en Arbeidsinspectie
voor deze drie onderzoeksinstanties
gereconstrueerd.
Daarbij is gebruik gemaakt van het deskundig
advies van TNO, Prins Maurits Laboratorium.
Om een aantal bevindingen van dit incident naar
landelijk bruikbare informatie te vertalen is onder
meer een enquête onder bijna honderd cursisten
van de officiersopleiding adjuncthoofdbrandmeester
gehouden. Hiermee is inzicht
verkregen in de parate kennis van bevelvoerenden
over stofexplosies en enkele aanverwante
onderwerpen.
De resultaten hiervan zijn in bijlage 8 gegeven.
De gemeente en de brandweer Liesveld, de
regionale brandweer Zuidelijk Zuid-Holland en
Labee Vezelpers BV hebben zich ten behoeve van
het onderzoek zeer coöperatief opgesteld.
Dit geldt met betrekking tot de enquête eveneens
voor de Stichting Brandweeropleiding in
Nederland en de betrokken regionale
opleidingsinstituten en cursisten.
De politie concludeert in haar proces-verbaal van
onderzoek dat niet is gebleken dat het ontstaan
van de brand en de daarop volgende stofexplosie
het gevolg is van enig misdrijf.
De Arbeidsinspectie heeft, behalve het constateren
van onregelmatigheden bij het bedrijf, bij enkele
onderdelen van de brandbestrijding en bij de
kwaliteit van de leerstof voor de brandweer op het
gebied van stofexplosies, vraagtekens gezet.
Deze zijn ook kenbaar gemaakt aan het Openbaar
Ministerie.
In dit rapport van de inspectie Brandweerzorg en
Rampenbestrijding wordt aan deze punten de
nodige aandacht besteed.
Het Openbaar Ministerie heeft besloten om ter
zake van de naleving van de Arbowet geen
strafrechtelijk onderzoek in te stellen.