ONederlands Tijdschrift voor - Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie

September 2010, Vol. 17, Nummer 3
rthopaedie
Nederlands Tijdschrift
voor
Officieel orgaan van de Nederlandse Orthopaedische
Vereniging

1
3
2
Continuum Cup
with Trabecular Metal Technology
Trilogy ® IT Cup
with Fiber Metal Technology
Allofit ® / Allofit ® - S IT Cup
with Macrostructure Technology
4 5
Metasul ® Liner
with Metasul Technology
BIOLOX ®* delta Liner
Introduced Summer 2009
Longevity ® Liner
Longevity Highly Crosslinked Polyethylene
Bringing together proven technologies in the new Continuum, Trilogy IT and
Allofit/Allofit-S IT Acetabular Systems.
Please get in touch with your local sales representative to learn about
the availability in your country. Not all products are offered in each country.
1 Macheras GA, et al., Radiological evaluation of the metal-bone interface of a porous tantalum monoblock acetabular component,
J Bone Joint Surg Br., 2006, 88(3), 304–309
2 Park DK, et al., Revision of the Acetabular Component Without Cement, A Concise Follow up at Twenty
to Twenty-four years, of a previous report, J Bone Joint Surg Am., 2009, 91, 350–355
3 Zenz P, et al., 10 years results after implantation of the cementless pressfit cup “Allofit”, presented at EFORT Florence, 2007
4 Grübl A, et al., Long-term follow-up of metal-on-metal total hip replacement, J Orthop Res, 2007, 25(7), 841–848
5 Bragdon CR, et al., Minimum 6-year Followup of Highly Cross-linked Polyethylene in THA, Clinical Orthopaedics and Related Research, 2007,
465, 122–127
* BIOLOX is a trademark of CeramTec AG. Zimmer’s BIOLOX delta ceramic liner not approved for use in the US.
06.02105.012 082010 © 2010 Zimmer GmbH
www.zimmer.nl

oorwoord
September 2010, Vol. 17, Nummer 3
Het wordt een dolle boel. In Baltimore schiet op 16 september
jongstleden een ‘ontstemde’ zoon de behandelend orthopedisch
chirurg neer van zijn 84-jarige moeder. Hij had verwacht dat ze
in Jonhs Hopkins enkele dagen na haar orthopedische operatie er
weer helemaal bovenop zou zijn. Tijdens dat onderhoud schiet hij
zichzelf en zijn moeder neer, alleen de behandelend orthopeed
overleeft een schotwond in zijn abdomen. Vraag me wel eens af
hoe lang het gaat duren voordat ontevreden patiënten of de hen
omringende liefdevolle familie dergelijke fysieke stappen richting
de behandelend arts gaat ondernemen. Overigens hoe de uitwerking
kan zijn van schotwonden leest u verderop in dit Tijdschrift.
In die zin heeft de orthopedisch chirurg al wel te maken met
schotverwondingen. In Nederland is zoiets nog niet voorgekomen
onder orthopedisch chirurgen, maar huisartsen kunnen er helaas
al over meepraten. Een huisarts uit Nunspeet overleed twee
jaar geleden nadat hij door een patiënt werd neergestoken. Een
Utrechtse huisarts werd door een patiënt gegijzeld en is sindsdien
overspannen. In Helmond en Almelo belandden huisartsen in het
ziekenhuis nadat een patiënt hen in elkaar had geslagen.
Natuurlijk zijn artsen ook niet altijd lievertjes.
Het voor u liggende Tijdschrift kenmerkt zich door het
thema casuïstiek. Het relatief grote aantal ingezonden
ziektegeschiedenissen noopte tot deze samenstelling. Daarmee
schuiven een aantal manuscripten op naar de 4 e editie van 2010.
Twee ziektegeschiedenissen handelen over materiaalbreuk, iets wat
steeds minder voorkomt door de verbetering van de materialen.
Door het inschakelen van expert Apachitei van de TU Delft op
het gebied van lichte metalen ontrafelen collegae Kerremans en
Langelaan het falen van een PFNa.
Een ziektegeschiedenis gaat over botafwijkingen waarbij een
voorbijgaand botoedeem en demineralisatie van het bot een
belangrijke rol spelen; het Bone Marrow Edema Syndrome of kortweg
BMES. Het is een lezenswaardig artikel en sluit mooi aan op eerdere
artikelen in dit Tijdschrift over dit onderwerp.
Via www.ntv-orthopaedie.nl vindt u deze manuscripten
van Koppens (NTvO 2009/2), van Peters (NTvO 2009/4) en
van Marhe (NTvO 2004/3) heel gemakkelijk terug.
Inhoud
Voorwoord
A. de Gast
Casuïstiek
Vermoeidheidsfractuur van de helical
blade van een Proximal Femoral Nail
Antirotation
M.S. Kerremans, E.J. van Langelaan
en I. Apachitei
Fractuur van een Ceramic Coated
Implant totaleknieprothese
Y.E. Könst, J. PosthumaDeBoer en
R. Saouti
Osteoïd osteoom bootst hemofilieartropathie
van de elleboog na
M.A.A. van Hooft, P.A.M. Kint en
D. Eygendaal
Enkeldestructie door hagelschotverwonding
R.J.L.L. van de Kimmenade,
D. Groot en S. Kaarsemaker
Femorotibiale ankylose bij een kind
met het Roberts syndroom
A.L. van der Zwan en S.J. Ham
Intra-articulair migrerende artralgie
F.J. Wessels, M. Nix, A.B. Stibbe en
R.D.A. Gaasbeek
Verenigingsnieuws
Richtlijnen voor auteurs
Congresagenda
115
117
122
125
128
133
137
141
143
144
Graag wil ik de lezers herinneren aan de mogelijkheid materiaal
aan te bieden voor de fraaie website van ons Tijdschrift. Bijzondere
operatietechnieken, kleurenfoto’s of multimediale content die
interessant is voor de lezers.
Tot de volgende editie!
Arthur de Gast, hoofdredacteur
i Voor sommige artikelen is additioneel
materiaal beschikbaar op de website
www.ntv-orthopaedie.nl, waaronder
videobeelden en/of kleurenfoto's.
Deze artikelen zijn herkenbaar aan
de volgende pictogrammen:
Videobeelden
Kleurenfoto's

ONederlands Tijdschrift
voor
rthopaedie
Nederlandse Orthopaedische Vereniging
V o l
17
sept
’10
REDACTIE
Dr. A. de Gast, hoofdredacteur
Dr. C.F.A. Bos
Dr. T. Gosens
Dr. I.C. Heyligers
Dr. J.W. Morrenhof
Dr. J.J.A.M. van Raaij
Dr. J. Roorda
Dr. H.M. Schüller
Dr. A.J. Tonino
Dr. C.C.P.M. Verheijen
Redactiesecretariaat:
Dr. Arthur de Gast
Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn
Secretariaat Orthopedie
Postbus 80250
3508 TG Utrecht
E-mail: ntvo@diakhuis.nl
WEBSITE www.ntv-orthopaedie.nl
INZENDEN VAN KOPIJ
De richtlijnen voor auteurs worden regelmatig in dit
tijd schrift vermeld of zijn op verzoek verkrijgbaar
bij de redactie.
U vindt ze ook op www.ntv-orthopaedie.nl
OPLAGE 1.200, verschijnt 4 x per jaar
ABONNEMENTEN
Het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie wordt
gratis toegezonden aan alle leden en buitengewone
leden van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging.
Overige abonnementen Beneluxlanden: 56,60
per jaar. Studenten: 35,38 per jaar (Excl. 6 % BTW)
UITGEVER
Serendipity Publishing
Dorpsweg 81, 1676 GE Twisk
Telefoonnummer: 0651-174410
E-mail: ntvo@serendipity-publishing.nl
COPYRIGHT
© 2010 Nederlandse Orthopaedische Vereniging
& Serendipity Publishing
ISSN 1 380-653X
De Nederlandse Orthopaedische Vereniging werd op
1 mei 1898 in Amsterdam opgericht.
De Vereniging heeft als doel:
- Het bevorderen van studie en het verbreiden van
kennis van de conservatieve en operatieve orthopedie
onder artsen.
- Het behartigen van de sociale belangen van de
artsen die de orthopedie uitoefenen, zowel binnen
de vereniging als daar buiten.
Het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie is het
officiële orgaan van de Nederlandse Orthopaedische
Vereniging. Het heeft ten doel de leden van de
Vereniging en andere geïnteresseerden te informeren
over ontwikkelingen op orthopedisch gebied,
waarbij zowel klinische als fundamentele aspecten
worden belicht. Deze doelstelling wordt verwezenlijkt
in de vorm van oorspronkelijke artikelen,
editorials en verslagen van wetenschappelijke vergaderingen,
met name die van de NOV. Naast verenigingsnieuws
wordt ook aandacht besteed aan
recent verschenen literatuur en proefschriften.
Voorts worden congressen, symposia en workshops
op het gebied van de orthopedie aangekondigd.
Beweringen en meningen geuit in de artikelen en mededelingen
in deze publikatie zijn die van de auteur(s) en niet
(noodzakelijkerwijs) die van de redactie. Grote zorgvuldigheid
wordt betracht bij de samenstelling van de artikelen.
Fouten (in de gegevensverwerking) kunnen echter niet altijd
voorkomen worden. Met het oog hierop en omdat de ontwikkelingen
in de medische wetenschap snel voortschrijden,
wordt de lezer aangeraden onafhankelijk inlichtingen in te
winnen en/of onderzoek te verrichten wat betreft de
vermelde diagnostische methoden, doseringen van medicijnen,
enz. De redactie wijst elke verantwoordelijkheid of aansprakelijkheid
voor (de juistheid van) dergelijke gegevens
van de hand en garandeert noch ondersteunt enig produkt of
enige dienst geadverteerd in deze publikatie, noch staat de
redactie garant voor enige door de vervaardiger van dergelijke
produkten gedane bewering.
Conform de richtlijnen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg
(sectie reclametoezicht) zijn reclame-uitingen
voor en productinformatie van receptgeneesmiddelen door
farmaceutische bedrijven in het Nederlands Tijdschrift voor
Orthopaedie alleen gericht op personen die bevoegd zijn
om de betreffende geneesmiddelen voor te schrijven.
116 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 17, Nr 3, september 2010

Nederlands Tijdschrift
voor Orthopaedie
Vermoeidheidsfractuur van de helical blade van
een Proximal Femoral Nail Antirotation
i
www.ntv-orthopaedie.nl/kerremans1703/
M.S. Kerremans, E.J. van Langelaan en I. Apachitei
Wij beschrijven een zeldzame complicatie bij een veel gebruikte methode voor stabilisatie van proximale femurfracturen,
namelijk het breken van de helical blade.
Het mogelijke mechanisme van het breken van een Proximal Femoral Nail Antirotation (PFNA, Synthes AO) werd metallurgisch
onderzocht. Een adequate behandeling door middel van een Mallory Head calcar revisieheupprothese (Biomet,
Warsaw) wordt besproken.
Vol
17
sept
’10
Inleiding
Proximale femurfracturen komen veel voor. Ze
leiden tot een hoge morbiditeit en mortaliteit. 1 Bij
elke keus is de behandeling gericht op snelle mobilisatie
en fractuurgenezing.
Fracturen van het proximale femur kunnen op vele
manieren behandeld worden: extra-medullaire implantaten,
zoals Dynamische heupschroef (DHS),
Dynamische Compressieschroef (DCS) of hoekplaat,
of intramedullaire implantaten zoals de gammanail
en de Proximal Femoral Nail Antirotation of
kortweg PFNA. 1
Elke methode kent zijn eigen complicaties. 1-6 Een
relatief frequent beschreven complicatie van intramedullaire
fixatie is breuk van het implantaat met
een incidentie van 0,2-5.7%, meestal ter plaatse
van de opening van de heupschroef of de locking
schroeven. 6 Slechts zelden is in de literatuur het
breken van de helical blade beschreven. 4,5
Ziektegeschiedenis
Een 78-jarige vrouw presenteerde zich, na een laag energetisch
trauma, met een pertrochantere femur fractuur, AO
type 31-A2 (Figuur 1). Voor het trauma liep patiënte zonder
hulpmiddelen. Patiënte was bekend met osteoporose maar
gebruikte geen medicatie.
Bij opname op de afdeling chirurgie werd als toevalsbevinding
een purulente bursitis olecrani rechts opgemerkt,
waarvoor incisie, drainage en antibiotische behandeling;
flucloxacilline 4 dd 1gram. Bacteriekeweek toonde een S.
Aureaus. Na 1 week werd een gesloten repositie en osteosynthese
verricht. Een 130° PFNA, 10 mm diameter, lengte
Drs. M.S. Kerremans, aios orthopedie, en dr. E.J. van
Langelaan, orthopedisch chirurg, afdeling orthopedie,
Rijnland ziekenhuis, Postbus 4220,2359CC Leiderdorp)
Dr.ir. I. Apachitei, ingenieur, Faculteit 3mE, sectie Light
Metals Processing, TU Delft, Mekelweg 2, 2628 CD Delft
Correspondentie: drs. M.S.Kerremans
Email: mechteldkerremans@yahoo.com
Figuur 1. Pre-operatieve röntgenfoto.
240 mm met een helical blade van 105 mm werd ingebracht,
distaal dynamisch gefixeerd met een 38 mm schroef.
De postoperatieve röntgenfoto toonde geen optimaal calcarcontact,
redelijke alignement, er was nog een duidelijke
fractuurspleet zichtbaar intertrochantair (Figuren 2 en
3). Patiënte mocht volledig belasten met 2 elleboogkrukkenkrukken.
Ondanks afgesproken controles na ontslag, verscheen
patiënte pas 8 maanden na operatie met kort daarvoor
peracuut ontstane pijn van haar linkerheup en functiebeperking.
Ze zou niet opnieuw gevallen zijn.
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 17, Nr 3, september 2010 ■ 117

■ Vermoeidheidsfractuur van de helical blade van een Proximal Femoral Nail Antirotation
V o l
17
sept
’10
Figuur 2. Postoperatieve anteroposterieure röntgenfoto.
Figuur 3. Postoperative axiale röntgenfoto.
Röntgenonderzoek van het femur toonde een helical blade
breuk en trochantere refractuur met cranialisatie van het
distale fractuurfragment, rotatie van de heupkop en aanwijzingen
voor een pseudo-artrose, geen callusvorming en
een kalkarm skelet (Figuur 4).
Patiënte werd overgedragen aan de afdeling orthopedie
voor re-interventie. Gelet op de leeftijd van patiënte, de
osteoporose, de comminutie en de noodzaak tot snelle
belaste mobilisatie werd besloten geen re-osteosynthese te
verrichten maar een heupprothese in te brengen.
Tijdens de operatie werd de PFNA verwijderd. Een ongecementeerde
Mallory Head calcar revisieheupprothese calcar
55 mm, breedte B, steellengte 220 mm, en proximale
coating met bipolaire kop werd ingebracht (Figuur 5).
De peroperatief afgenomen bacteriekweken toonden geen
aanwijzingen voor een chronische low grade infectie.
Postoperatief beleid bestond uit partieel belasten gedurende
6 weken waarna progressief belasten, mobilisatie met
behulp van antiluxatie brace gedurende 3 maanden).
De kans op luxaties werd namelijk vergroot geacht bij deze
patiënte gelet op de comminutie in het aanhechtingsgebied
van de abductormusculatuur. Patiënte is thans zonder
klachten en loopt zelfstandig met stok.
Metallurgisch onderzoek
Op de afdeling material science & engineering, biomaterial
technology group van de Technische Universiteit Delft werd
het implantaat nader geanalyseerd. 8,9
Om de vraag te beantwoorden: acute breuk, inferieur
materiaal, of een vermoeidheidsfractuur
Een overzicht van de gebroken helical blade wordt getoond.
(Figuur 6a-d) Aan de röntgenfoto is te zien dat de helical
blade aan cyclische belasting blootgesteld was. Bovendien
is te zien dat het bovenste gedeelte van het helical blade
blootstond aan ‘tensile stresses’ waardoor een eerste vermoeidheidsscheurtje
kon ontstaan.
118 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 17, Nr 3, september 2010

M.S. Kerremans, E.J. van Langelaan en I. Apachitei ■
Vol
17
sept
’10
Figuur 4. Röntgenfoto na 8 maanden postoperatief.
Om deze hypothese te bevestigen werd scanning electron microscopy
(SEM) gedaan van dit gebied. Figuren 6 b en c tonen
de typische kenmerken van vermoeidheidsfractuur namelijk
concentrische richels (witte pijlen) die zich uitbreiden vanuit
de kern (zwarte pijl) van de vermoeidheidsbreuk.
Een ruw oppervlak en een scherpe rand vielen op in dit
gebied waarop oppervlakte stress zich kon concentreren
om een begin van een scheur te maken. Bij grotere vergroting
waren striemen en secundaire breuken te zien in het
gebied van die typische kenmerken. Deze verschijnselen
zijn specifiek voor een vermoeidheidsfractuur van metalen,
inclusief titaniumlegering. De analyse van het implantaat
door middel van de energy dispersive X-ray spectoscopy
(EDS) bewees dat de samenstelling van het gebied overeen
kwam met een Ti6Al7Nb deze bevindingen tezamen bevestigen
de hypothese dat de belangrijkste mechanisme van de
breuk metaalmoeheid is.
Discussie
De literatuur vermeldt in meerdere studies implantaatbreuk
bij intramedullaire implantaten. Ten
Figuur 5. Postoperatieve röntgenfoto na Mallory head
prothese.
gevolge van een inadequate operatietechniek, bij
non-union en bij rigiditeit van het implantaat.
Ondanks de hoogwaardige staallegering kan een
intramedullair implantaat maar enkele honderdduizenden
cycli belastingsmomenten aan. Een
implantaatbreuk door metaalmoeheid treedt dus
uiteindelijk op als de fractuur niet (op tijd) geconsolideerd
is.
De zwakke plek van intramedullaire implantaten is
afhankelijk van het type implantaat.
Bij de gamma-nail bevindt deze zich ter plaatse
van de opening voor de collumschroef, waar de
doorsnede versmalt. 6 Dit is de kritische regio waar
de krachten vanuit de femurhals overgedragen
wordt op de intramedullaire pen. Als het richtapparaat
voor de collumschroef niet juist geplaatst
wordt, bij het foutief opboren van de pen of bij
off-centre introductie van de collumschroef kan
erosie van de pen optreden in de opening. Een
andere zwakke plek is de opening van de lockingschroef,
ook hier vermindert de diameter.
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 17, Nr 3, september 2010 ■ 119

■ Vermoeidheidsfractuur van de helical blade van een Proximal Femoral Nail Antirotation
A
B
Figuur 6A. Overzicht Helical
blade. 6B+C. Scanning electron
microscopy; typische
kenmerken voor vermoedheidsfractuur.
Concentrische
richels (witte pijlen) die
zich uitbreiden vanuit de
kern (zwarte pijl) van de
vermoeidheidsbreuk. 6D.
Uitvergroting.
V o l
17
sept
’10
C
D
Implantaatbreuk komt meer voor bij instabiele
fracturen met complexe fractuurpatronen,
non-union van de fractuur is dan bepalend voor
het materiaalfalen. Het risico op implantaatbreuk
wordt vergroot door rigiditeit van het implantaat
welke proximaal statisch en distaal vergrendeld is.
Het bijzondere aan deze casus is de plaats van de
materiaalbreuk: de helical blade. Dit is slechts
tweemaal eerder beschreven, bij de AO spiral
blade de voorganger van de helical blade. 4,5
Uit de literatuur blijkt dat non-union van de
fractuur de belangrijkste oorzaak van implantaatbreuk
is. 4 Een tweede veel minder bekende oorzaak
is de stressfractuur van osteoporotisch bot in het
proximale femurgebied. 5
Implantaatbreuk is een late complicatie, welke
meestal optreedt tussen 6-10 maanden na operatie.
Op deze complicatie moet men bedacht zijn bij
patiënten met terugkerende pijn ter plaatse van
de heup of dij. Aangeraden wordt om tijdens de
follow-up een röntgenonderzoek te verrichten van
de aangedane heup in 2 richtingen, en bij verdenking
op delayed union dynamisatie of bonegrafting
te overwegen teneinde implantaatbreuk te
voorkomen.
Er zijn verscheidene behandelopties na een implantaat
breuk, bijvoorbeeld het wisselen van het
intramedullaire implantaat met of zonder bonegrafting,
plaatosteosynthese of heupprothese. 6
Bij deze patiënte kozen wij voor een kophalsprothese
als re-interventie, een ongecementeerde
Mallory Head calcar revisiesteel met bipolaire kop.
Gelet op de plaats van de fractuur intertrochantair
kon een standaard prothese niet goed proximaal
120 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 17, Nr 3, september 2010

CERAMIC SURFACE ENGINEERED
ORTHOPAEDIC IMPLANTS
implantcast benelux alikruik 25
1723 hs noord scharwoude
e-mail: info@implantcast.nl
www.accisonline.com www.implantcast.nl

ACL TightRope ®
Dicht de ruimte bij VKB transplantaatfixatie
Maximaliseer het contactoppervlak van
het transplantaat met de tunnel dankzij een
revolutionair verstelbaar corticaal fixatiesysteem
knooploos vierpunts
vergrendelingsmechanisme
Doorvoeren, Aantrekken, Afknippen. . .
1 2 3
Doorvoeren van de ‘ACL TightRope
Button’
Met de trekdraden wordt het transplantaat
op zijn plaats getrokken
Ga voor meer informatie naar:
http://tightrope.arthrex.com
© 2010, Arthrex Inc. Alle rechten voorbehouden.

M.S. Kerremans, E.J. van Langelaan en I. Apachitei ■
gefixeerd worden. Een calcarprothese rust met zijn
kiel in het trochanter minor gebied op femoraal
bot. De prothese is modulair, op deze wijze kan
een adequate lengtewinst verkregen worden. De
prothesesteel heeft een porous plasma sprayed
coating metafysair, waardoor goede ingroei kan
ontstaan.
Zoals eerder aangegeven is patiënte na de 1 e
operatie niet voor poliklinisch controles verschenen.
Als onderliggend mechanisme hebben mogelijk
non-union en/of osteoporotische stressfractuur
beide een rol gespeeld. Welke van deze onderliggende
mechanismen en in welke mate hebben bijgedragen
kon niet definitief eenduidig vastgesteld
worden. Wel is er, gelet op de eerste postoperatieve
röntgenfoto met niet optimale repositie, het
later ontbreken van de callus en de dynamisering
van de schroef waarschijnlijk sprake geweest van
een non- union als belangrijkste oorzaak.
Dit onderstreept het belang van een optimale
repositie en operatietechniek, met name het niet
verminderen van de tractie voor de definitieve
fixatie kan een rol gespeeld hebben .
Een tweede probleem is het ontbreken geweest van
een goede nacontrole , ingrijpen was dan wellicht
eerder mogelijk geweest ten einde implantaatbreuk
te voorkomen.
Wanneer er toch een vermoeidheidsfractuur van
het osteosyntheseimplantaat mocht optreden, is
een Mallory Head calcar revisieprothese bij deze
patiënte een bruikbaar alternatief gebleken.
Abstract
We describe a rare complication with a commonly used
method for stabilization of proximal femur fractures,
namely breakage of a helical blade.
The possible mechanism of breakage of a PFNA (Synthes AO)
was investigated at the Technical University in Delft, the
Netherlands. An adequate treatment with a Mallory Head
calcar revision prosthesis (Biomet Warsaw) is discussed.
Literatuur
1. Parker MJ, Handoll HHG. Gamma and other cephalocondylic
intramedullary nails versus extramedullary implants
for extracapsular hip fractures in adults. Cochrane
Database Sys Rev. 2008.Jul 16;(3):CD000093. Review.
2. Mereddy P, Kamath S, Ramakrishnan M, Malik
H,Donnachie N. The AO/ASIF proximal femoral nail
antirotation (PFNA): a new design for the treatment
of unstable proximal femoral fractures. Injury.2009
Apr;40(4): 428-2.
3. Simmermacher RK, Ljungqvist J, Bail H, Hockertz T,
Vochteloo AJ,Ochs U et al. The new proximal femoral
nail antirotation (PFNA®) in daily practice: results of a
multicentre clinical study. Injury, Int. J. Care Injured
(2008) 39, 932-9.
4. Stover MD, Lin I, Bosse MJ. Removal of a Broken Synthes
Proximal Spiral Blade. J Orthop Trauma.1998;Mar-
Apr;12(3):190-1.
5. Syed AA, Kennedy JG, Mullet H,O’Flanagan J, Taylor
D. Fatigue failure of an AO spiral blade. Arch Orthop
Trauma Surg. 2000;120(5-6):366-8.
6. Alvarez DB, Aparicio JP, Fernandez EL, Mugica IG,
Batalla DN, Jimenez JP. Implant breakage, a rare complication
with the gamma nail. A review of 843 fractures
of the proximal femur treated with a Gamma nail. Acta
orthop. Belg. 2004 Oct 70(5):435-43.
7. Erne P, Burckhardt A. Femoral neck fatigue fracture.
Arch Orthop Trauma Surg 1980;97(3):213-20.
8. Joshi VA, Titanium alloys. An atlas of structures and
fracture features, Taylor & Francis Group, New York,
2006.
9. Kerlins V, Douglas MD, in ASM Handbook, Vol. 12
(Fractography), Eds. K. Mills, et al., American Society of
Materials (ASM) International, Metals Park, Ohio, 1992,
pgs. 12-71.
10. PFNA. Leading the way to optimal stability: Synthes.
Original instruments and implants of the association for
the study of internal Fixation. AO/ASIF. Stratec medical
2004;1-44.
Vol
17
sept
’10
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 17, Nr 3, september 2010 ■ 121

Nederlands Tijdschrift
voor Orthopaedie
Fractuur van een Ceramic Coated Implant
totaleknieprothese i www.ntv-orthopaedie.nl/konst1703/
Y.E. Könst, J. PosthumaDeBoer en R. Saouti
V o l
17
sept
’10
Een fractuur van een van de componenten van een knieprothese is een zeldzame complicatie met mogelijke grote
gevolgen voor de patiënt.
Een 51-jarige man presenteerde zich met progressieve pijnklachten na plaatsing van een totaleknieprothese (TKP)
rechts, die elders 2,5 jaar eerder werd geplaatst vanwege een varus gonartrose. Onder verdenking van een loslating
van de tibiacomponent werd er een revisie van deze prothese gepland. Peroperatief bleek er echter sprake te zijn van
een fractuur van de femurcomponent ter plaatse van de mediale femurcondyl. Ten gevolge van de onverwachte uitgebreide
synovitis met botdestructie en onder verdenking van een ‘low grade’ infectie werd er een revisie in 2 tempi
(‘2-stage’ revision) verricht.
De reden van het falen van de femurcomponent bij deze patiënt blijft onopgehelderd. Mogelijk dat de keramische
coating aan bij deze ongecementeerde protheses aanleiding geeft tot een verhoogde kans op een componentfractuur.
Inleiding
Fracturen van de femur- of tibiacomponent zijn
een ongewone complicatie na plaatsing van een
TKP. Door het gebruik van legeringen met een lage
concentratie koolstof is de materiaalsterkte van
de componenten geoptimaliseerd. Tevens zorgt
evolutie van het ontwerp van knieprothesen voor
een betere aansluiting van de componenten op het
bot, maar ook onderling. Dit draagt bij aan een
betere verdeling van de krachten op de componenten
en een vermindering van de fractuurkans. 1,2
De literatuur omtrent de oorzaak van componentfalen
is schaars. Dit artikel beschrijft een patiënt
met persisterende, progressieve pijnklachten 2,5
jaar na het plaatsen van een TKP rechts met een
keramisch gecoat oppervlak ter bevordering van de
botingroei (Ceramic Coated Implant; CCI).
Ziektegeschiedenis
Drs. Y.E. Könst, anios orthopedie, drs. J. PosthumaDeBoer,
aio orthopedie en drs. R. Saouti, orthopedisch chirurg.
Afdeling orthopedie, VUmc, de Boelelaan 1117,
1081 HV Amsterdam.
Correspondentie: drs. R. Saouti
E-mail: r.saouti@vumc.nl
Figuur 1A en B laten voorachterwaartse en laterale
röntgenopnamen van de rechter knie zien.
De stand van de prothese is goed. Er is geen fractuur
van de prothese zichtbaar. Er is sprake van een osteolytische
lijn onder de tibiacomponent.
Een 51-jarige man melde zich met persisterende pijnklachten
aan de rechter knie, met status na TKP van het type
CCI (Implantcast, Buxtehude, Duitsland) 2,5 jaar eerder
geïmplanteerd in een ander ziekenhuis in Nederland. De
voorgeschiedenis vermeldt een valgiserende tibiakoposteotomie
en een voorste kruisbandplastiek rechts. Na plaatsing
van de TKP is de patiënt nooit pijnvrij geweest en heeft
altijd een hulpmiddel bij het lopen gebruikt. In de laatste 6
maanden zijn de klachten echter progressief van aard. Na
een ontsteking aan de vinger, die gedurende 6 dagen antibiotisch
behandeld werd, kreeg de patiënt een warme, rode
knie. Sindsdien zijn de klachten onverminderd aanwezig
gebleven. De patiënt heeft in deze laatste 6 maanden ook
tweemaal een val doorgemaakt.
Bij lichamelijk onderzoek is er sprake van een antalgisch
looppatroon over rechts. Er is sprake van een varus beenas.
De littekens zijn rustig. De knie voelt warm aan, er is geen
roodheid. Wel is er een veel hydrops. De bewegingsuitslag is
beperkt met een flexie-/extensietraject van 90-10-0º. Er is
1+ laxiteit van de laterale collateraalband. Voor het overige
is de knie stabiel.
Röntgenonderzoek van de rechter knie toont een goede
stand van een ongecementeerde TKP rechts. Wel is er een
osteolytische lijn zichtbaar onder de tibiacomponent, het
meest uitgesproken aan de laterale zijde (Figuur 1).
De botscan laat een verhoogde perfusie en diffusie zien
122 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 17, Nr 3, september 2010

ARCOXIA HEEFT EEN BREED INDICATIEGEBIED
ARCOXIA is geïndiceerd voor de symptomatische verlichting van:
NIEUWE DOSERING
NIEUWE INDICATIE
30 mg
90 mg
60 mg
120 mg a
1 TABLET, ÉÉNMAAL DAAGS.
De dosis voor elke indicatie is de maximale aanbevolen dagelijkse dosis,
behalve voor artrose, waarvoor de maximale aanbevolen dagelijkse dosis 60 mg is.
a.
Arcoxia 120 mg moet alleen voor de acute symptomatische periode worden gebruikt
(maximaal 8 dagen).
THE POWER TO MOVE YOU
ARCOXIA is een geregistreerd handelsmerk van Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA
Postbus 581, 2003 PC Haarlem, Telefoon 023 - 5153153, www.msd.nl
Raadpleeg de productinformatie elders in dit blad
alvorens het product voor te schrijven
1109ACX08NL884J1108

Distaal vergrendelen is met
mij veel goedkoper
www.sureshot.nl

Y.E. Könst, J. PosthumaDeBoer en R. Saouti ■
Vol
17
Figuur 2A t/m D laten de
peroperatieve bevindingen
zien. Er is een fractuur aan
de posteromediale zijde van
de femurcomponent (A) met
volledige destructie van de
mediale zijde van de insert.
Er sprake van ernstige osteolyse
aan de mediale femurcondyl
(B). (C) en (D) laten
de afzonderlijke delen van
de prothese zien.
sept
’10
ter plaatse van de femurcomponent van de rechter knie.
Laboratoriumonderzoek is niet afwijkend.
Onder verdenking van loslating van de TKP werd besloten
tot revisie. Peroperatief bleek er sprake te zijn van een
fractuur van het mediale deel van de femurcomponent.
Macroscopisch was er een uitgebreide synovitis en osteolyse
van het femur ter plaatse van de componentbreuk
(Figuur 2). Ter hoogte van het gefractureerde deel van
de prothese was er geen botingroei zichtbaar. De insert
vertoonde ernstige slijtage en was aan de mediale zijde
volledig gedestrueerd. Er werd een kniespacer geplaatst.
Na negatieve kweken werd er een TKP (Scorpio PS revision,
Stryker, ® ) geïmplanteerd (Figuur 3).
Discussie
Er is weinig literatuur beschikbaar over het falen van
een CCI TKP. De CCI-prothese is een cobalt-chroom
legering met een poreuze coating, bestaande uit
cobalt-chroom en dunne keramiek ter bevordering
van botingroei in de componenten. In deze casus is
de oorzaak van de breuk van de femurcomponent
onduidelijk.
De incidentie van componentfalen is in de laatste
jaren afgenomen door de verbetering van metaallegeringen.
1 Helaas komt deze complicatie nog wel
voor, vaker bij ongecementeerde dan bij gecementeerde
protheses.
Bij ongecementeerde protheses wordt vaak gebruik
gemaakt van poreuze coatings. Het aanbrengen van
deze coatings door ‘insmelting’ is een oorzaak van
verzwakking van de componenten. 3,4 Naast verhit-
ting in dit proces, wordt het metaal ook enigszins
verdund ter verkrijging van een oppervlaktestructuur.
Vooral op plaatsen waar de prothese door het
ontwerp al dun is, zoals in de scherpe hoek aan
de posteromediale zijde van de femurcomponent,
kan dit een verhoogde kans op materiaalmoeheid
geven. Doordat de coating poreus is kan er een
zogenaamd ‘notching’ effect ontstaan, dat de
component nog meer verzwakt. 2,5
Breuken ontstaan veelal op plaatsen waar het
bot-prothese oppervlak niet volledig aansluit,
ofwel door malpositie van een component, ofwel
door uitblijven van botingroei. 4 Hierdoor worden
krachten onevenredig op de component verdeeld,
waardoor er meer kans is op uitputting van metaal
en fracturen in de meer belastte gedeeltes. Doordat
de femurcomponent scherpe hoeken bevat, is het
bot-prothese contact soms moeilijk volledig te realiseren
en in die gevallen dus suboptimaalen wordt
het materiaal van de prothese blootgesteld aan
abnormale buigkrachten. 3,5 Er wordt gesteld dat
dit de reden is dat kleine protheses relatief vaker
falen en gecementeerde protheses juist minder
vaak omdat deze een betere fixatie hebben en
daardoor een evenredige krachtenverdeling op het
materiaal. 1
In het geval van ernstige polyethyleenslijtage kan
botresorptie optreden. Dit leidt tot een verminderd
aansluiten van bot aan prothese met piekkrachten
op de prothese. 4,5
Er zijn 3 eerdere casussen beschreven waar een
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 17, Nr 3, september 2010 ■ 123

■ Fractuur van een Ceramic Coated Implant totaleknieprothese
V o l
17
sept
’10
Figuur 3A en B laten voorachterwaartse en lateraal
röntgenopnamen van de rechter knie zien na implantatie
van de revisieprothese, van het type Scorpio PS
Revision, Stryker ® .
belangrijke polyethyleen slijtage, geassocieerd
met botdestructie ter hoogte van de mediale
condyl, aan de basis zou liggen van de beschreven
breuk. 1,3,6
De vraag die zich stelt of deze botdestructie primair
of secundair is. We betwijfelen of dergelijke botdestructie
zo snel na implantatie kan geschieden.
Onze hypothese is dat dit secundair is ontstaan
na de componentbreuk, dit in tegenstelling tot
eerdere casuïstiek.
Conclusie
Ondanks het verbeteren van de gebruikte legeringen
komen fracturen van de componenten van
een TKP nog steeds voor. Het optimaliseren van
het botcontact gedurende het implantatieproces is
een belangrijke factor voor het slagen van een TKP.
Een fractuur van een van de componenten kan op
een conventionele röntgenopname gemist worden.
Bij een patiënt met onbegrepen, persisterende
pijnklachten na plaatsing van een TKP, behoort de
componentfractuur tot de differentiaal diagnose.
Abstract
A fracture of the components of a total knee arthroplasty
is a rare complication with possibly severe consequences
for the patient. This case describes a 51-year old male
with persevering complaints of pain two-and-a-half years
after total knee arthroplasty. Aseptic loosening of the tibial
component was likely on the basis of a lucent line just underneath
the lateral aspect of the tibial component seen
on X-ray. Normal laboratory values and moderate uptake
at the site of the tibia on bone scintigraphy supported
this. Intraoperatively however, there was a fracture at the
posteromedial corner of the femoral component. After
exclusion of low-grade infection, a revision total knee arthroplasty
was implanted in a second stage.
The improvement of metal alloys has decreased the
incidence of components fracture significantly. However,
this rare complication is still encountered. The use of
coatings in uncemented prostheses facilitates the in-growth
of bone to the prostheses. The sintering process used to
apply the coating weakens and thins the material, which
makes a femoral component more prone to fracture. Other
causes of fracture of a component include fatigue fractures
in components in which there is an uneven distribution of
forces, caused by malposition, absence of bone in-growth
or excessive strain on the material in obese or very active
patients.
In this particular case, the cause of the fracture remains
unsolved.
Literatuur
1. Michos J, Rallis J, Fassoulas A. Fracture of femoral
component in a resurfacing total knee arthroplasty. J
Arthroplasty. 2006;21:1068-1071.
2. Whiteside LA, Fosco DR, Brooks JG, Jr. Fracture of the
femoral component in cementless total knee arthroplasty.
Clin Orthop Relat Res. 1993;71-77.
3. Swarts E, Miller SJ, Keogh CV, Lim G, Beaver RJ.
Fractured Whiteside Ortholoc II knee components. J
Arthroplasty. 2001;16:927-934.
4. Huang CH, Yang CY, Cheng CK. Fracture of the femoral
component associated with polyethylene wear and osteolysis
after total knee arthroplasty. J Arthroplasty.
1999;14:375-379.
5. Luring C, Perlick L, Schubert T, Tingart M. A rare cause
for knee pain: fracture of the femoral component after
TKR. A case report. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.
2007;15:756-757.
6. Han CD, Han CW, Yang IH. Femoral component fracture
due to osteolysis after cemented mobile-bearing total
knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2009;24:323-12.
124 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 17, Nr 3, september 2010

COPAL ®
COPAL ®
De revisie productlijn
van Heraeus
Omdat er van de revisie veel afhangt
COPAL ® – de productln voor de revisieprothesiologie
Alles uit één hand: Of het nu gaat om one of two stage revisies,
COPAL ® cement van Heraeus is geschikt voor vele toepassingen –
betrouwbaar en individueel.
COPAL ® G+C – dubbele bescherming en zekerheid b one en
two stage revisies
COPAL ® spacem – het speciale cement voor de vervaardiging van
spacers
Heraeus Kulzer Benelux BV · Postbus 986 · 2003 RZ Haarlem · Nederland · Tel: +31 (0) 23 – 543 4256 · www.heraeus-medical.com

The Hi-Tech Bearing Company
For more information visit: www.finsbury.org
This publication is not intended for distribution in the USA.
Never Stop Moving is a trademark of DePuy International Limited.
DeltaMotion ® / ADEPT ®
is a trademark exclusive to Finsbury Orthopaedics Ltd.
© 2010 Finsbury Orthopaedics Limited. All rights reserved.
© Finsbury Orthopaedics Ltd., a subsidiary of DePuy Ireland
Registered in England No. 4542363
Computerweg 14, 3821 AB Amersfoort, The Netherlands # + 31 33 4500 500
www.heupoperatie.nl www.jnjmedical.nl

Nederlands Tijdschrift
voor Orthopaedie
Osteoïd osteoom bootst hemofilie-artropathie van
de elleboog na
M.A.A. van Hooft, P.A.M. Kint en D. Eygendaal
Dit artikel beschrijft een casus over een osteoïd osteoom in de elleboog, bij een 29-jarige patiënt met hemofilie A.
De patiënt presenteerde zich met chronische en nachtelijke pijn van de linker elleboog waarbij er tevens sprake was
van een functiebeperking. De voorgeschiedenis vermeldde recidiverende bloedingen in de elleboog als gevolg van
hemofilie. De late diagnose osteoïd osteoom in het proximale deel van de linker ulna werd gesteld doormiddel van een
botscan en een multislice spiraal CT-scan. De laesie werd CT-geleide chirurgisch verwijderd. De klachten namen af en
de beweeglijkheid van de linker elleboog nam toe binnen 2 weken na de operatie. Een jaar na de chirurgische excisie
was de patiënt nog steeds symptoomvrij. De diagnose osteoïd osteoom moet overwogen worden bij jong volwassen
patiënten met aanhoudende pijn in de elleboog.
Vol
17
sept
’10
Inleiding
Het osteoïd osteoom is een relatief veel voorkomende,
benigne tumor van jong volwassenen, het
neemt ongeveer 10-12% van alle benigne bottumoren
voor zijn rekening. 1,2,3 Jaffe beschreef deze
entiteit voor het eerst in 1935 als een aparte osteoblastische
bottumor. 4 Osteoïd osteoom treedt gewoonlijk
op in het tweede en derde decennium en
de man/vrouw ratio is ongeveer 3:1. 1,3 Behandeling
van deze tumor bestaat uit het chirurgisch verwijderen
of ablatie door van radio-frequency ablation
(RFA). Ongeveer 50 tot 60 procent van alle osteoïd
osteomen bevindt zich in de lange pijpbeenderen
van de onderste extremiteiten. Het collum
femoris is de meest voorkomende locatie. In deze
gevallen is de presentatie meestal typisch. In de
bovenste extremiteiten zijn de botten rond de
elleboog de meest voorkomende locatie van het
osteoïd osteoom. Het klinisch beeld en de röntgendiagnostiek
kunnen misleidend zijn, waardoor
de klachten verward kunnen worden met andere
vormen van elleboogpathologie. Het stellen van de
juiste diagnose is hierdoor vaak vertraagd wat een
significant negatieve impact heeft op de kwaliteit
van leven voor de patiënt. 3,5 Dit artikel beschrijft
een casus van een osteoïd osteoom bij een co-oexistente
artropathie van de elleboog op basis van
hemofilie.
Ziektegeschiedenis
Een 29-jarige man meldt zich op de polikliniek orthopedie
met chronische pijnklachten van de linker elleboog. De pijn
is anderhalf jaar geleden plotseling ontstaan na het optillen
van een gewicht. Er is sprake van blokkerende momenten,
nachtelijke pijn en rustpijn. De voorgeschiedenis vermeldt
hemofilie A met recidiverende bloedingen in de elleboog en
een progressieve extensiebeperking. Een jaar geleden werd
een open synovectomie van de linker elleboog uitgevoerd
vanwege een aanhoudende synovitis.
Lichamelijk onderzoek toont nu geen actieve synovitis.
Flexie van de elleboog is mogelijk tot 110 graden en er is
sprake van 30 graden extensiebeperking; pronatie en suppinatie
zijn respectievelijk 60 en 80 graden. Palpatie van de
laterale epicondyl en de proximale ulna is atypisch pijnlijk.
Er zijn geen neurologische afwijkingen.
Op eerder vervaardigde röntgenfoto worden beginnende
atrotische veranderingen gezien (Figuur 1). Een eerder vervaardigde
MRI scan toont een synovitis beeld met hydrops.
Op grond van deze bevindingen is in combinatie met de
klinische symptomen besloten tot een open synovecto-
Drs. M.A.A. van Hooft, anios orthopedie en dr. D.
Eygendaal, orthopedisch chirurg, afdeling orthopedie en
upper limb unit, Amphia Ziekenhuis, Molengracht 21,
4818 CK, Breda.
Drs. P.A.M. Kint, radioloog, afdeling radiologie, Amphia
Ziekenhuis, Molengracht 21, 4818 CK Breda.
Correspondentie: drs. M.A.A. van Hooft
E-mail: martijn.vanhooft@gmail.com
Figuur 1. De conventionele röntgenfoto toont artrotische
veranderingen, er is geen nidus zichtbaar is.
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 17, Nr 3, september 2010 ■ 125

■ Osteoïd osteoom bootst hemofilie-artropathie van de elleboog na
V o l
17
sept
’10
Figuur 2. Multislice CT-scan toont het osteoïd osteoom
aan.
Radiologie
De radiologische kenmerken van het osteoïd
osteoom van de elleboog bevat de volgende trias:
(a) osteosclerose die typerend de nidus omhuld; (b)
effusie in het gewricht; en (c) periostreactie zowel
van het direct aangedane als omringende bot. Besef
van deze kenmerken kan het stellen van de juiste
diagnose vergemakkelijken. 2 Ongeveer een kwart
van de osteoïd osteomen wordt niet opgemerkt
op de initiële röntgenfoto. Een CT-scan, skeletscintigrafie
en MRI-scan zijn dan zinvol. Hoewel
de MRI-scan van weinig toegevoegde waarde is in
het diagnosticeren van het osteoïd osteoom, kan
het wel degelijk nuttig zijn in het aantonen van
de door het osteoïd osteoom veroorzaakte ontstekingsreactie
alsmede in het uitsluiten van andere
aandoeningen. 1,3,11
In onze casus kon de nidus niet worden aangetoond
met de conventionele röntgenopname. Vanwege
de aanhoudende klinische symptomen werd er
een skeletscintigrafie verricht waaruit bleek dat
er sprake was van een verhoogde opname van ramie.
Deze synovectomie heeft geen effect gesorteerd op
de klachten van patiënt. Drie maanden na deze operatieve
ingreep wordt er een skeletscintigrafie gemaakt welke
een circumscript hyperemisch en metabool actief focus in
de linker proximale ulna laat zien. Een multislice spiraal
CT-scan wordt gedaan en toont vroegtijdige degeneratieve
veranderingen ter hoogte van het linker ellebooggewricht
met tekenen van arthritis. Maar het bevestigde
ook de diagnose osteoïd osteoom in de proximale ulna met
een duidelijk verkalkte centrale nidus net distaal van het
proximale radio-ulnaire gewricht en omgevende periostreactie.
De laesie heeft een afmeting van 12 x 8 mm en
word CT-geleide gecuretteerd (Figuur 2). Een deel van het
verwijderde weefsel wordt opgestuurd voor histologisch
onderzoek, hieruit wordt geconcludeerd dat er sprake
was van stukjes spongiosa met sclerotische veranderingen
zonder specifieke kenmerken. Een second opinion bij
de Nederlandse commissie voor beentumoren bevestigt
de diagnose osteoïd osteoom ondanks dat ook zij dit niet
kunnen bekrachtigen met de uitkomsten van het door hen
zelf uitgevoerde histologisch onderzoek.
Twee weken na de operatie is de pijn afgenomen en de
functie van de linker elleboog verbeterd. Flexie is dan
mogelijk tot 120 graden en er is een extensiebeperking
van 20 graden. Tevens is er op de röntgenfoto van de linker
elleboog na de operatie een afname te zien van de sclerosering
in de proximale ulna. Een jaar na de chirurgische
excisie van de laesie is de patiënt pijnvrij en wordt
ontslagen uit de follow-up.
Discussie
Het osteoïd osteoom is een benigne primaire
beentumor die bestaat uit een goed afgebakende
osteoblastische massa, nidus genoemd, omgeven
door een aparte zone met reactief sclerotisch bot.
Het sclerotische gebied vormt niet een geheel met
de tumor, maar is een secundair reversibele verandering
welke geleidelijk zal verdwijnen wanneer
de nidus is verwijderd. Het nidusweefsel heeft gewoonlijk
een diameter van minder dan 1 cm. 3 De
elleboog is een zeldzame locatie voor een osteoïd
osteoom. Brugera en Newman identificeerde
slechts 4 osteoïd osteomen onder alle primaire
tumoren van de elleboog in het Leeds Regional Bone
Tumour Registry. 6 De klinische presentatie bestaat
over het algemeen uit een progressieve doffe
en diffuse pijn, welke ’s nachts vaak erger is en
waarbij NSAID’s verlichting geven. 1,5,3 De klinische
kenmerken lopen vaak voor op de beeldvorming
wat kan leiden tot vertraging in het stellen van de
juiste diagnose waardoor patiënten de verkeerde
behandeling krijgen. Het osteoïd osteoom van de
elleboog kan zich voordoen als een niet-specifieke
synovitis. Echter bij aanhoudende pijn en bewegingsbeperking
met onbekende oorzaak moet de
diagnose osteoïd osteoom worden overwogen. 2,5
De patiënt in onze casus had in de voorgeschiedenis
hemofilie A. Dit is een X-chromosomaal gebonden
erfelijke stollingsstoornis, gekenmerkt door een
tekort aan stollingsfactor VIII. 7,8 Artropathie als
gevolg van recidiverende intra-articulaire bloedingen
is een veelvuldig voorkomende complicatie bij
hemofilie en het ellebooggewricht is de op een na
meest voorkomende plaats. Ernstige artropathie van
de elleboog gaat gepaard met pijn, stijfheid, bewegingsbeperking
en chronische synovitis. 9,10 Deze
comorbiditeit maakt het ingewikkeld en vertraagde
de diagnose osteoïd osteoom in deze casus.
126 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 17, Nr 3, september 2010

ANTISTOLLING
een kwestie van balans
Pradaxa, gebalanceerde antistolling, oraal en zonder labcontrole 1, *
* Pradaxa is geregistreerd voor primaire VTE preventie
na electieve heup- en knievervangende operaties
PRA-09-018 1. Zie ook productinformatie elders in dit blad

Behandel meer patiënten
ProcedurePak ® trays, BARRIER ® afdekmateriaal en operatiejassen
- Oplossingen die een cumulatief effect creëren
Mölnlycke Health Care biedt kwaliteitsproducten aan met een volledige serviceoplossing. Ons unieke aanbod is
Samen maken die elementen dat u tijd, inspanning en kosten bespaart. Hierdoor komen waardevolle middelen vrij
www.molnlycke.com
Mölnlycke Health Care, BARRIER ® en ProcedurePak ® zijn geregistreerde merken van de groep Mölnlycke Health Care

M.A.A. van Hooft, P.A.M. Kint en D. Eygendaal ■
dio-isotopen. Een multi-slice CT-scan kon de nidus
nauwkeurig lokaliseren en de betrekkingen met
de omgevende anatomische structuren zichtbaar
maken wat waardevol is voor de preoperatieve
planning. 5
Histologie
Het osteoïd osteoom is samengesteld uit een
centrale kern van goed gevasculariseerd osteoïd
weefsel (nidus), omgeven door een perifere zone
van reactief sclerotisch bot. Microscopisch bestaat
de nidus uit dunne trabeculae gelijkmatig verdeeld
in los stromaal gevasculariseerd bindweefsel.
De trabeculae zijn gewoonlijk dun en de grote
varieert per laesie maar ook per lokatie in dezelfde
nidus. Het centrale deel van de nidus is sterk geossificeerd
en minder cellulair in vergelijking tot
het meer cellulaire en minder gemineraliseerde
perifere deel. 3,5
Ofschoon de diagnose osteoïd osteoom in onze casus
zowel op basis van het klinisch beeld als door röntgenologisch
onderzoek kon worden gesteld, werd
dit niet bevestigd door de patholoog. Toch namen
de pijnklachten af en verbeterde de functie van
de elleboog na chirurgische verwijdering. Volgens
gegevens uit de Mayo clinic lukt het in bijna 20 %
van de gevallen niet om na chirurgische exploratie
de typische nidus van het osteoïd osteoom histologisch
aan te tonen. 3 Aanhouden van klachten na de
operatie kan betekenen dat de nidus niet of niet
volledig is verwijderd en dat alleen het omliggende
reactieve bot werd geëxcideerd. Er zijn echter
patiënten die na de operatie volledig klachtenvrij
zijn zonder de histopathologisch bevestiging van
een osteoïd osteoom nidus. Hier zijn verschillende
oorzaken voor mogelijk: De nidus kan zo klein
zijn in verhouding tot de weelderige omgeving van
sclerotisch bot, zodat het wel verwijderd is maar
niet herkend door de chirurg en daardoor niet
verzonden voor pathologisch onderzoek. De nidus
kan aanwezig zijn in het monster maar worden
gemist bij het histologisch onderzoek. Of door
schade aan het broze weefsel, waardoor het zich
niet leent voor een juiste pathologische interpretatie.
12
Doormiddel van deze casus benadrukken we twee
belangrijke punten. Ten eerste is het belangrijk
dat bij een jongvolwassen patiënt met chronische
en nachtelijke pijn in de elleboog en in de voorgeschiedenis
hemofilie, er ook gedacht moet worden
dat het mogelijk om een osteoïd osteoom van de
elleboog kan gaan. Ten tweede is histopathologi-
sche bevestiging niet altijd noodzakelijk om de
diagnose osteoïd osteoom te kunnen stellen.
Abstract
We describe a case of osteoid osteoma of the elbow in a
patient with haemophilia A. The patient presented with
chronic and nocturnal pain of the left elbow and a decreased
range of motion. The history reports recurrent bleedings in
the elbow as a consequence of haemophilia. A bone scan
and a multislice spiral CT scan established the diagnosis of
osteoid osteoma in the proximal part of the left ulna. The
lesion was surgical removed under CT-guidance. Within two
weeks after the operation the complaints decreased and the
range of motion of the left elbow improved. At follow up
one year after surgery the patient was still symptom free. A
diagnosis of osteoid osteoma of the elbow should be considered
in young adult patients with persistent elbow pain.
Literatuur
1. Franceschi F, Marinozzi A, Papalia R, Longo UG, Gualdi
G, Denaro E. Intra- and juxta-articular osteoid osteoma:
a diagnostic challenge: misdiagnosis and successful
treatment: a report of four cases. Arch Orthop Trauma
Surg. 2006;126(10):660-7.
2. Moser RP Jr, Kransdorf MJ, Brower AC, Hudson T, Aoki
J, Berrey BH, et al. Osteoid osteoma of the elbow. A
review of six cases. Skeletal Radiol. 1990;19(3):181-6.
3. Dorfman HD, Czerniak B. Benign osteoblastic Tumors.
In: Dorfman HD, Czerniak B, editors. Bone Tumors, 3rd
ed., St Louis: Mosby; 1998:85-127.
4. Jaffe HL. Osteoid osteoma: a benign osteoblastic tumor
composed of osteoid and atypical Bone. Arch Surg.
1935;31:709-728.
5. Themistocleous GS, Chloros GD, Benetos IS,
Efstathopoulos DG, Gerostathopoulos NE, Soucacos PN.
Osteoid osteoma of the upper extremity. A diagnostic
challenge. Chir Main. 2006;25(2):69-76.
6. Brugera JA, Newman RJ. Primary tumors of the elbow:
a review of the Leeds Regional bone tumour registry.
Orthopedics.1998;21(5):551-3.
7. Luck JV Jr, Silva M, Rodriguez-Merchan EC, Ghalambor
N, Zahiri CA, Finn RS. Hemophilic arthropathy. J Am
Acad Orthop Surg. 2004;12(4):234-45.
8. Heyworth BE, Su EP, Figgie MP, Acharya SS, Sculco TP.
Orthopedic management of hemophilia. Am J Orthop.
2005;34(10):479-86.
9. Malhotra R, Gulati MS, Bhan S.Elbow arthropathy in hemophilia.
Arch Orthop Trauma Surg. 2001;121(3):152-7.
10. Utukuri MM, Goddard NJ. Haemophilic arthropathy of
the elbow. Haemophilia. 2005;11(6):565-70.
11. Weber KL, Morrey BF. Osteoid osteoma of the
elbow: a diagnostic challenge. J Bone Joint Surg Am.
1999;81(8):1111-9.
12. Sim FH, Dahlin CD, Beabout JW. Osteoid-osteoma: diagnostic
problems. J Bone Joint Surg Am. 1975;57(2):154-9.
Vol
17
sept
’10
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 17, Nr 3, september 2010 ■ 127

Nederlands Tijdschrift
voor Orthopaedie
Enkeldestructie door hagelschotverwonding
i
www.ntv-orthopaedie.nl/kimmenade1703/
R.J.L.L. van de Kimmenade, D. Groot en S. Kaarsemaker
V o l
17
sept
’10
Sinds enkele jaren is het aantal ziekenhuisopnamen vanwege schotwonden gedaald. Op basis hiervan zou men kunnen
stellen dat de kans dat een arts met patiënten met schotverwondingen te maken krijgt geringer wordt. Wij presenteren
daarom een casus van een 69-jarige man met een hagelschotverwonding van zijn rechter enkel. Behandeling bestond
uit meerdere operatieve ingrepen, nettoyages en een triple arthrodese gecombineerd met een vrije spierlap door de
plastisch chirurg, resulterend in een pijnloze triple arthrodese van de rechter enkel. Naar aanleiding van deze casus
wordt een overzicht van de literatuur gegeven.
Inleiding
Schotverwondingen in Nederland worden met
name veroorzaakt door vuurwapens met lage afvuursnelheid
(low velocity). De ernst van de beschadiging
wordt voornamelijk bepaald door betrokkenheid
van vitale structuren in het lichaam. 1
In Nederland wordt in toenemende mate gebruik
gemaakt van vuurwapens bij geweldsmisdrijven
gelijk aan trends in andere landen. 1,2 Daarentegen
is het aantal klinische en dagopnamen in Nederland
met ICD-9 code ‘Aanslag met vuurwapens en explosieven’
sinds 1993 gedaald. 3 Het laatste decennium
is ‘gebruik van vuurwapens’ als geregistreerde
doodsoorzaak in aantal gelijk gebleven. 4
Het is van belang om het letsel van schotverwondingen
adequaat in te schatten. Kennis van de pathomechanismen
en de pathofysiologie is daarbij erg belangrijk.
5 Aangezien extremiteiten het meest worden
geraakt heeft de orthopedisch chirurg niet zelden
een belangrijke rol in het behandelingstraject. 2
Ziektegeschiedenis
Een 69-jarige man werd op de afdeling Spoedeisende Hulp
(SEH) gezien met een schotverwonding. Patiënt was bij een
drijfjacht betrokken en werd op een afstand van ongeveer
4 meter in zijn rechter enkel geraakt door een hagelschot.
Drs. R.J.L.L. van de Kimmenade, semi-arts orthopedie,
afdeling orthopedie Viecuri Medisch Centrum voor Noord-
Limburg, Tegelseweg 210, 5912 BL Venlo.
[thans anios Orthopedie, Diakonessenhuis Utrecht,
Bosboomstraat 1, 3582 KE Utrecht]
Drs. D. Groot, aios orthopedie en drs. S. Kaarsemaker,
orthopedisch chirurg, afdeling orthopedie, Viecuri Medisch
Centrum voor Noord-Limburg, Tegelseweg 210,
5912 BL Venlo.
Correspondentie: drs. R.J.L.L. van de Kimmenade
E-mail: robertvandekimmenade@gmail.com
Figuur 1. Hagelschotverwonding rechter enkel.
Hij was ABC-stabiel met een maximale EMV-score en gaf aan
alleen pijn in de rechter voet te hebben. Bij lichamelijk
onderzoek werd een grote wond gezien waarbij er distaal
van de wond geen pulsaties werden gevoeld (Figuur 1).
De voet voelde warm aan en de capillary refill was goed.
Overig lichamelijk onderzoek liet geen afwijkingen zien.
De medische voorgeschiedenis vermeldt diabetes mellitus
en colitis ulcerosa. Medicatie gebruik bestond uit Asacol,
Amaryl, Ascal, Norvasc, Pantozol en Simvastatine. De röntgenopname
van de rechter voet liet een bimalleolaire enkel
fractuur zien, de beoordeling van de talus werd bemoeilijkt
door multipele hagelkogels (Figuur 2). Drie kogeltjes
werden op de SEH verwijderd ten behoeve van forensisch
onderzoek. Er werd een operatieve nettoyage verricht. De
talus bleek volledig verbrijzeld en werd verwijderd. De talusfragmenten
werden ingevroren om in later stadium als
autograft te dienen. De verwrongen kogelhuls werd in de
weke delen ventraal van de achillespees aangetroffen en
verwijderd (Figuur 3). Fixatie van de mediale malleolus
volgde en ter overbrugging van het enkelgewricht werd
een fixateur externe geplaatst van het onderbeen naar
de calcaneus. Er werden garacolmatjes in de wondholte
achtergelaten. Nabehandeling bestond uit 2 weken Flagyl
en Zinacef intraveneus, later omgezet in Tarivid per os
gedurende 8 weken. De postoperatieve röntgenopname
toonde een acceptabele stand van fractuur en osteosynthesemateriaal,
de nog achtergebleven hagelkorrels werden
128 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 17, Nr 3, september 2010

R.J.L.L. van de Kimmenade, D. Groot en S. Kaarsemaker ■
A
B
1
2
Figuur 2. Preoperatieve röntgenopnamen.
A. AP-opname; B Laterale opname rechter enkel.
Figuur 3. Hagelpatroon met daarbij losse kogeltjes.
Daarnaast werd een stukje laars (1) en twee delen van
de spijkerbroek (2) uit de wond verwijderd.
Vol
17
sept
’10
A
B
A
B
Figuur 5. Röntgenopnamen na triple artrodese.
A. AP-opname; B. Laterale opname.
Figuur 4. Postoperatieve röntgenopnamen rechter
enkel. A. AP-opname; B. Laterale opname.
niet verwijderd (Figuur4). Drie maanden na het ongeval
vond een tweede operatie plaats in samenwerking met de
plastisch chirurg. Een preoperatieve angiografie liet een
afgesloten a. tibialis anterior zien, waarbij de doorgankelijkheid
van de a. tibialis posterior en de a. fibularis goed
waren. Er werd een triple-artrodese verricht met behulp
van autograft van de ingevroren talus. Het wonddefect
werd bedekt met een vrije spierlap (Figuur 5). Om de beoordeling
van de vitaliteit van de vrije lap goed mogelijk
te maken werd besloten om pas na 14 dagen gipsimmobilisatie
te starten gedurende 3 maanden. Bij de 1-jaarsfollow-up
was de artrodese geconsolideerd maar hield patiënt
pijn aan de laterale zijde van de voet. Twee schroeven en
enkele hagelkogeltjes werden verwijderd waarop deze pijn
verdween. Momenteel gaat het met patiënt erg goed. Zijn
actieradius is de laatste jaren duidelijk toegenomen. In zijn
ADL is hij volledig zelfstandig. Patiënt is na zijn ongeluk
niet meer actief geweest in de jachtsport.
Discussie
Bij patiënten met schotverwondingen staan naast
stabilisatie van de patiënt de anamnese en het
algemeen lichamelijk onderzoek centraal. 6 Bij
schotverwondingen dient men hierin aandacht te
geven aan verschillende aspecten (Tabel1). 1,2,6,7
Vuurwapens kan men op basis van afvuursnelheid
onderverdelen in categorieën, deze verschillen
overigens wel per literatuurbron. 1,7,8,9 Bij ‘Lowvelocity’-vuurwapens
ligt de snelheid onder de
610m/s (

Tritanium
Stryker Nederland BV
A surgeon is the best person to decide
which treatments and procedures to
applied for the following trademarks o

Get a Grip...Now!
Introducing Tritanium Primary, the Acetabular System that offers:
· Enhanced fixation for Primary procedures
· Commercially Pure Titanium for long term biocompatibility
· High Porosity (72%) and a high coefficient of friction (1.01)
Tritanium - The biologically-inspired 3D Fixation Technology
that helps Get a Grip...
Koeweistraat 8, 4181 CD Waardenburg, t: +31 (0) 418 569700, f: +31 (0) 418 569888
www.stryker.eu
with the patient which treatments and products are right for them. Surgeons must always rely on their own clinical judgment when deciding
use with patients. Copyright © 2009 Stryker. Stryker Corporation or it’s divisions or other corporate affiliated entities own, use or have
r service marks: Stryker, Tritanium.

■ Enkeldestructie door hagelschotverwonding
V o l
17
sept
’10
Tabel 1. Aandachtspunten anamnese en lichamelijk
onderzoek
Anamnese
Type vuurwapen en kaliber van de kogels
Afstand tussen vuurwapen en patiënt
Lichamelijk onderzoek
Inspectie van de kleding
Wonden [intrede- en uittredewond]
Inschatting maken van het weefselverlies
Probeer vermoedelijke baan van de kogel[s] door
lichaam na te gaan
Neurovasculaire beoordeling (overweeg consultatie
vaatchirurg en/of neurochirurg)
Medicolegale overwegingen bij behandeling
Munitie van een hagelgeweer bestaat uit een huls
met daarin enkele honderden kleine stalen of loden
kogeltjes. Wanneer deze de loop verlaten verspreiden
deze kogeltjes zich op conische wijze waarbij
zij veel snelheid verliezen. Bij een hagelschot
op korte afstand is de weefselschade maximaal.
De reden hiervan is tweeledig. Ten eerste is de
snelheid van de projectielen nagenoeg gelijk aan
de snelheid waarmee het patroon de loop verlaat. 10
Ten tweede gedragen de kogeltjes en huls zich als
één massa bij een schot op korte afstand. 10 Beide
zorgen voor een toename van kinetische energie en
dus meer weefselschade.
Bij inspectie is de intredewond rond van vorm en
meestal kleiner dan de uittredewond, waarbij de
uittredewond een grillig aspect heeft. Aan de hand
van de intredewond en huid kan een schatting
gemaakt worden van de afstand waarop een projectiel
is afgevuurd. Wanneer de loop zich dicht bij
de huid bevond dan is de huid meestal zwart van
kleur en zijn er kruidresten zichtbaar in de wond. 7
Bij schotverwondingen gaat 10-16% gepaard met
vaatletsel. 9 Gecombineerde vaat- en skeletafwijkingen
bij dit soort traumata resulteert bij 70% van
de gevallen in een amputatie. Indien een van beide
geïsoleerd voorkomt is dit percentage ongeveer
5%. 9 Indien vaatherstel geïndiceerd is dient men op
voorhand aanwezige fracturen te stabiliseren. De
herhaalde bewegingen gedurende het zetten van de
fractuur kan de vasculaire reconstructie verstoren. 7
Bij 25% van de schotverwondingen aan de extremiteiten
wordt neurologisch letsel gevonden. 9 Vaak
is er sprake van neuropraxie die spontaan kan
herstellen. 7 Een operatie is geïndiceerd indien er
sprake is van progressie van symptomen. Dit kan
ontstaan door een ruimte innemend proces, bijvoorbeeld
een hematoom, welke druk uitoefent op
neurologische structuren. 2,7
Fracturen veroorzaakt door het gebruik van vuurwapens
dienen beschouwd te worden als open
fracturen. Volgens het classificatiesysteem van
Gustilo en Anderson worden ‘Low-velocity’-
schotverwondingen die minder dan 8 uur bestaan
geclassificeerd als Type I verwondingen. Wanneer
deze langer dan 8 uur bestaan als Type II. ‘Highvelocity’-schotverwondingen
worden geclassificeerd
als Type III. 2,9
Behandeling van Type I fracturen bestaat uit een
oppervlakkig debridement gevolgd door steriel
verbinden. 2,7,9 Wanneer er sprake is van een instabiele
fractuur dient men deze operatief te
fixeren. 2,5,7,9 Bij twijfel over de uitgebreidheid
van de verwondingen is operatieve exploratie geïndiceerd.
9
‘High-velocity’- en hagelschotverwondingen vereisen
meer aandacht, mede door de grotere wekehandvuurwapens
en hagelgeweren. 1,8 Bij ‘Highvelocity’-vuurwapens
is deze groter dan 610m/s
(>2000ft/s), hieronder vallen jachtgeweren en
militaire wapens. 1,8 De weefselschade wordt
bepaald door de hoeveelheid kinetische energie
welke wordt geabsorbeerd door het weefsel. Deze
energie kan men berekenen met behulp van de
formule van Newton: kinetische energie (E) = 0.5
x M x V 2 (waarbij M de massa en V de snelheid van
de kogel is). 1,2,6,10 Bij projectielen afgeschoten
door ‘low-velocity’-vuurwapens blijft de schade
doorgaans beperkt tot het traject van de kogel.
Men spreekt van directe schade. Zenuwen, pezen
en elastische vaten worden meestal weggedrukt
uit het traject. 5 Directe schade neemt toe indien
het projectiel een grotere diameter krijgt, bijvoorbeeld
door vervorming van de kogel.
‘High-velocity’-vuurwapens veroorzaken daarnaast
ook indirecte schade, veroorzaakt door het
fenomeen cavitatie. Hierbij wordt de grotere hoeveelheid
kinetische energie doorgegeven aan de
omliggende structuren, zodat een tijdelijke holte
ontstaat. Deze kan wel 30 maal groter zijn dan de
diameter van het projectiel. 1,2 Na enige milliseconden
collabeert deze tijdelijke holte, waarna
een definitieve holte ontstaat. Hierbij kan een vacuümfenomeen
optreden waarbij corpora aliena
dieper de wond in kunnen migreren. 1,2 Overdracht
van energie is groter naarmate de kogel meer wordt
afgeremd in het lichaam. 2 Dit gebeurt bijvoorbeeld
wanneer een kogel in contact komt met benige
structuren. Daarbij kan de kogel een gedeelte
van zijn kinetische energie overdragen waardoor
secundaire projectielen ontstaan, welke naar onvoorspelbare
plaatsen in het lichaam wegschieten
en schade veroorzaken. 1,2
130 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 17, Nr 3, september 2010

R.J.L.L. van de Kimmenade, D. Groot en S. Kaarsemaker ■
Tabel 2. Richtlijnen documentatie schotverwonding
voor Justitie 1
Knip niet door kogelgaten in de kleding, kruitsporen
kunnen fungeren als bewijsmateriaal
Probeer kogels te verwijderden gedurende de
operatie/debridement en zorg dat ze niet beschadigen.
Bewaar de kogels droog.
Documenteer accuraat en leg de plaats van intrede
in lichaam, vermoedelijke traject van projectiel
in lichaam en uittredewond in een schematisch
tekening vast. Leg dit, indien mogelijk, fotografisch
vast.
Tabel 3. Symptomen van loodvergiftiging 14
Verminderd IQ, uitslag, irritatie, slapeloosheid,
sloomheid of juist hyperactiviteit, slechte eetlust
en hoofdpijn.
Blootstelling aan hoge concentraties kan leiden tot
buikpijn, beschadiging van het zenuwstelsel, en
hersenontsteking.
Blootstelling aan extreem hoge concentraties kan
leiden tot stuipen, coma, en zelfs tot de dood.
Bij chronische blootstelling is een blauwe lijn om
het tandvlees zichtbaar. Het kan leiden tot beschadiging
van de hersenen, nieren, zenuwen en rode
bloedcellen.
Vol
17
sept
’10
delenschade. Externe fixatie is de eerste keuze bij
instabiele type II en III fracturen. 2 Bij hagelschoten
op korte afstand dient men altijd te zoeken naar de
patroonhuls, deze kan tot ernstige diepe infecties
leiden. 1,6
Het is raadzaam zaken vast te leggen ten behoeve
van eventueel vervolgonderzoek door justitie/politie
indien dit niet intervenieert in de zorg (Tabel 2).
Kogels, welke niet gesteriliseerd worden door verbranding
en frictie in het vuurwapen, zijn vectoren
voor infectie. 7 Voor de antibiotische behandeling
bij ‘Low-velocity’-verwondingen aan de onderste
extremiteit bestaat geen eenduidige richtlijn. 5,7
‘High-velocity’- en hagelschotverwondingen dienen
behandeld te worden met intraveneus toegediende
breedspectrumantibiotica. 5,7
Over het al dan niet in situ laten van kogels,
met het risico op loodvergiftiging, verschillen de
meningen. 11,12,13 Indien het verwijderen van projectielen
gepaard gaat met meer wekedelenschade
wordt dit ontraden. 9 Kogeltjes van hagelpatronen
worden vaak vervaardigd van bismut en veroorzaken
dan dus geen loodvergiftiging. Indien een
patiënt zich presenteert met symptomen passend
bij loodintoxicatie is aanvullende diagnostiek geïndiceerd
(Tabel 3.). 11
Complicaties geassocieerd met schotverwondingen
in de extremiteiten op korte termijn zijn ischemie,
compartiment syndroom en gangreen. Op lange
termijn zijn dit posttraumatische dystrofie, chronische
pijn, contracturen, verminderde functionaliteit
en amputaties. 2
Conclusie
Schotverwondingen komen in Nederland relatief
weinig voor en derhalve bestaat er vaak een gebrek
aan ervaring omtrent de behandeling hiervan.
Voorop staat dat de behandeling zich moet richten
op de verwondingen. Echter kan kennis van pathomechanismen
en de pathofysiologie een handvat
zijn voor een juiste inschatting van het letsel.
Abstract
During the last years the number of admissions caused
by the use of firearms in hospitals has decreased. On the
principle of this fact we could suggest that medical practitioners
are not often confronted with patients with gunshot
injuries. Due to this reason a case is described of a 69-yearold
man with a gunshot wound to his right ankle caused by a
shotgun. Treatment consisted of several operations, surgical
debridements and a triple arthrodesis combined with a free
flap performed by the plastic surgeon. This resulted in a
painless triple arthrodesis of the right ankle. The literature
will be discussed.
Literatuur
1. Verleisdonk E.J.M.M. Schotverwondingen, vuurwapens
en wondballistiek. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;
146:1271-5.
2. Holmes GB. Gunshot Wounds to the Foot. Clinical Orthopeadics
and Related Research 2003;408(March):86-91.
3. CBS 1: http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/DM
=SLNL&PA=71860ned&D1=a&D2=0&D3=22&D4=1168&D5
=a&VW=T
4. CBS 2: http://statline.cbs.nl/StatWeb/
publication/DM=SLNL&PA=7233&D1=170-
171,616-617,1032,1223,1359,1375,1401,1404-
1776&D2=0&D3=0&D4=a&VW=T
5. Boucree JB, Gabriel RA, Lezine-Hanna JT. Gunshot
wounds to the foot. Orthopedic Clinics of North America
1995;26(1): 191-197.
6. Advanced Trauma Life Support for Doctors [ATLS]
Student Course Manual 7th ed. 2004 By the American
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 17, Nr 3, september 2010 ■ 131

■ Enkeldestructie door hagelschotverwonding
V o l
17
sept
’10
College of Surgeons, 633 N SaintClair. St. Chicago.
7. Dicpinigaitis PA, Fay R, Egol KA, Wolinsky P, Tejwani N,
Koval KJ. Gunshot wounds to the Lower Extremities. The
American Journal of Orthopedics 2002;May:282-293.
8. H.J.Th.M. Haarman, P.M. Rommens, R.J.A. Goris, H.J.
Klasen, P. Patka. Klinische Traumatologie. Elsevier gezondheidszorg,
Maarssen 2000
9. Kobbe P, Frink M, Oberbeck R, Tarkin IS, Tzioupis C,
Nast-Kolb D, Pape H-C, Reilmann H. Versorgungsstrategien
bei Schussverletzungen der Extremität. Unfallchirurg
2008;111:247-255.
10. Butler BW,Wertheimer SJ. Close Range Shotgun Wounds
tot the Foot. The Journal Of Foot Surgery 1992;31(6):578-
583
11. McQuirter JL, Rothenberg Sj, Dinkins GA, Kondrashov
V, Manalo M, Todd AC. Change in blood lead concentration
up to 1 year after a gunshot wound retained bullet.
Am.J. Epidemiol. 2004 Apr 1;159(7):683-92
12. McQuirter JL, Rothenberg Sj, Dinkins GA, Kondrashov V,
Manalo M, Todd AC. The effects of retained lead bullets
on body lead burden. J Trauma 2001 May;50(5): 892-9.
13. Viegas SF, CAlhoun JH. Lead poisoning from a gunshot
wound to the hand. J Hand Surg Am. 1986 Sep;11(5):729-
32
14. http://www.lenntech.nl/bibliotheek/ziekten/lood/
loodvergiftiging.htm#ixzz10dAWUVQE
VERKORTE PRODUCTINFORMATIE
ARCOXIA ® 30 mg filmomhulde tabletten
ARCOXIA ® 60 mg filmomhulde tabletten
ARCOXIA ® 90 mg filmomhulde tabletten
ARCOXIA ® 120 mg filmomhulde tabletten
Samenstelling
30, 60, 90 of 120 mg etoricoxib.
Indicaties
Symptomatische verlichting van artrose, reumatoïde artritis (RA), spondylitis
ankylopoetica en de pijn en verschijnselen van ontsteking bij acute jichtartritis.
De beslissing om een selectieve COX-2-remmer voor te schrijven dient gebaseerd
zijn op een beoordeling van het totale risico van de individuele patiënt.
Contra-indicaties
Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de
hulpstoffen; actief ulcus pepticum of GI-bloeding; patiëntenbij wie bronchospasmen,
acute rhinitis, neuspoliepen, angioneurotisch oedeem, urticaria,
of allergie-achtige reacties zijn opgetreden na gebruik van acetylsalicylzuur
of NSAIDs, waaronder COX-2-remmers; zwangerschap en borstvoeding;
ernstige leverdisfunctie (Child-Pugh-score ≥ 10); een geschatte creatinineklaring
75 jaar) is de aanbevolen dosis 150 mg per dag, ingenomen als 2 capsules
van 75 mg. ALT dient standaard bepaald te worden tijdens preoperatief onderzoek. Bij patiënten met verhoogde leverenzymen > 2 maal ULN, wordt dabigatran niet aanbevolen. Er is geen ervaring bij kinderen en adolescenten.
Anesthesie via een postoperatieve inwendige epidurale katheter wordt niet aanbevolen. Na het verwijderen van de katheter moet ten minste twee uur gewacht worden met de eerste toediening van dabigatran. Interacties met
andere geneesmiddelen: Dabigatran wordt niet gemetaboliseerd door het cytochroom-P450-systeem en hebben geen effect in vitro op menselijke cytochroom-P450-enzymen. Hieraan gerelateerde interacties tussen geneesmiddelen
worden daarom niet verwacht bij dabigatran. Dabigatran etexilaat is een substraat van de effluxtransporter P-glycoproteïne.Voorzichtigheid is geboden met sterke P-glycoproteïneremmers en inductoren. Bij patiënten
die gelijktijdig dabigatran en amiodaron of verapamil gebruiken dient de dosering verlaagd te worden tot 150 mg dabigatran per dag. Bij patiënten met matige nierinsufficiëntie die gelijktijdig dabigatran en verapamil gebruiken
dient een dosis van 75 mg dabigatran overwogen te worden. Bij patiënten die gelijktijdig dabigatran en claritromycine gebruiken dient nauwgezet klinisch toezicht te worden gehouden, in het bijzonder wat betreft het optreden
van bloedingen, speciaal bij patiënten met milde tot matige nierinsufficiëntie. Het wordt aanbevolen om 24 uur na de laatste van dabigatran dosis over te stappen op parenterale anticoagulantia. Het wordt niet aangeraden met
de toediening van dabigatran te beginnen vóór het tijdstip van de volgende geplande dosis parenteraal anticoagulans. Combinaties van dabigatran met ongefractioneerde heparines en heparinederivaten, heparines met laag
moleculair gewicht, fondaparinux, desuridine, trombolytische middelen, GPIIb/IIIa receptor antagonisten, clopidogrel, ticlopidine, dextran, sulfinpyrazon en vitamine K antagonisten worden niet aanbevolen. Bijwerkingen: De
meest gemelde bijwerkingen zijn bloedingen. Deze kwamen in totaal bij ongeveer 14% van de patiënten voor; ernstige bloedingen (inclusief wondbloedingen) werden zelden gerapporteerd in het klinisch onderzoek (minder
dan 2%). Ernstige bloedingen kunnen, ongeacht waar ze in het lichaam optreden, leiden tot invaliditeit, levensbedreigend zijn of zelfs een dodelijke afloop tot gevolg hebben. Indien ernstige bloedingen optreden moet de
behandeling worden gestopt en de bron van de bloeding worden onderzocht. Er is geen antidotum voor dabigatran. Verpakking: Pradaxa 75 mg en 110 mg worden geleverd in aluminium blisterverpakkingen van 30 stuks.
Afleverstatus: U.R. Registratie: EU/1/08/442/002, EU/1/08/442/006. Registratiedatum 18 maart 2008. Vergoeding en prijzen: Pradaxa wordt volledig vergoed binnen het GVS. Voor Prijzen, zie KNMP taxe. Voor volledige
productinformatie is de 1B tekst op aanvraag beschikbaar. Boehringer Ingelheim bv., Comeniusstraat 6, 1817 MS Alkmaar. Tel. 0800-2255889. Datum herziening van de tekst: 1 juli 2010. Referentie: [1] IB-tekst Pradaxa ®
10XXX-PRA - IB 160x62mm.indd 1 31-08-2010 12:05:45
132 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 17, Nr 3, september 2010

Aequalis® Reversed Fracture
The only Reversed implant specifically
designed for fracture indications
Strong scientific support.
Proximal geometry specifically designed
for the optimal positioning and healing
of the tuberosities
Instrumentation that helps
with deltoid tensioning.
Specific technique for the fixation
of the tuberosities.
Tornier levert hoogwaardige implantaten voor schouder, elleboog, pols/hand, heup, knie en enkel
Tornier BV
Olivier van Noortstraat 4
3124 LA Schiedam
Tel. 010 4718888, Fax 010 4718156
E-mail info@tornier.nl

Nederlands Tijdschrift
voor Orthopaedie
Femorotibiale ankylose bij een kind met het
Roberts syndroom
A.L. van der Zwan en S.J. Ham
De femorotibiale ankylose is een zeldzame aandoening die meestal een onderdeel is van een gegeneraliseerde
afwijking. Wij beschrijven een ziektegeschiedenis van een 15 jarige patiënte. Zij had een pijnlijke linker knie bij een
dubbelzijdige femorotibiale ankylose in 90 graden bij het Roberts syndroom. Er werd gekozen voor een conservatieve
behandeling. Operatief ingrijpen moet gericht zijn op het verbeteren van de mobiliteit.
Vol
17
sept
’10
Inleiding
De femorotibiale ankylose is een zeer zeldzame
aandoening die wordt gekenmerkt door een flexiedeformiteit
van het kniegewricht. De etiologie
van deze malformatie, die uni- of bilateraal kan
voorkomen, is niet bekend. Er kan sprake zijn van
een geïsoleerde skeletafwijking als gevolg van een
focaal embryonaal defect, dan wel is de ankylose
van het kniegewricht onderdeel van een meer gegeneraliseerde
aandoening.
Eén van deze aandoeningen is het Roberts syndroom,
een zeldzame autosomaal recessieve afwijking,
welke overigens voor het eerst werd beschreven
door Virchow in 1898 en later pas door
Roberts in 1919. Een synoniem is het pseudothalidomide
syndroom, omdat de aandoening lijkt op
die werd veroorzaakt door de inname van thalidomide
tijdens de zwangerschap. Het syndroom
Drs. A.L. van der Zwan, orthopedisch chirurg/chef de
clinique en dr. S.J. Ham, orthopedisch chirurg,
Afdeling Orthopaedie, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis,
Postbus 95500, 1090 HM Amsterdam.
Correspondentie: dr. S.J. Ham Afdeling Orthopaedie
E-mail: s.j.hamolvg.nl
Figuur 1. Aplasie van de radius, hypoplasie van de ulna
en dysmorfie van de handen.
wordt gekarakteriseerd door craniofaciale anomalieën,
oromandibulaire hypogenesis, tetraphocomelia,
waarbij de bovenste extremiteiten meestal
ernstiger zijn aangedaan dan de onderste, een
verminderde lengtegroei zowel pre- als postnataal
en milde tot ernstige mentale retardatie. 1-6 De
levensverwachting varieert van prenataal overlijden
tot volwassenheid. Prenatale diagnostiek kan
worden verricht door het analyseren van het ESCO2
gen. 7 De behandeling richt zich vooral op chirurgische
correcties van aangezicht- en extremiteitafwijkingen.
Over het soort operaties en het tijdstip
ervan bestaat geen consensus.
Wij beschrijven een casus van een kind met het
Roberts syndroom en een beiderzijds optredende femorotibiale
ankylose. Daarnaast had zij ook andere
anomalieën passend bij het Roberts syndroom.
Patiënte werd naar ons verwezen vanwege pijnklachten
in de linker knie.
Ziektegeschiedenis
Patiënte was à terme geboren in stuitligging. Zij was het
3 e kind van consanguïne, Tunesische ouders. De eerste 2
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 17, Nr 3, september 2010 ■ 133

■ Femorotibiale ankylose bij een kind met het Roberts syndroom
V o l
17
sept
’10
Figuur 2A. Beenopname vlak na de geboorte. O.a. De
heupen in 90 graden exorotatie, ontbreken van het
kniegewricht, fibula aplasie en anterieure bowing van
de tibia.
Figuur 2C. Op de leeftijd van 5 1/2 jr.
Figuur 2B. De knieën in 90 graden flexie op de leeftijd
van 2 jr.
corneatroebeling. De klinische bevindingen pasten bij het
Roberts syndroom. Klinisch genetisch onderzoek bevestigde
de diagnose. Lichamelijk onderzoek na 2 weken toonde
een beperkte functie van de schouders en ellebogen met
verkorting van de onderarmen en een radiair deviatiestand
van de dysmorfe handen. Er was een sterk beperkte functie
van de heupgewrichten. Aan de rechter zijde was er sprake
van een ankylose van het kniegewricht in 90° flexie, links
bestond er nog een gering bewegingstraject van 80-100°
flexie. Röntgenfoto’s toonden beiderzijds aplasie van de
radius en hypoplasie van de ulna, een normale contour van
het femur, ontbreken van het kniegewricht, anterieure
bowing van de tibiae en fibula-aplasie (Figuren 1 en 2). De
talus en calcaneus stonden in forse valgusstand. Er werd
gestart met fysiotherapie, waardoor de functie van de gewrichten
verbeterde, behalve van de knieën en heupen. Op
de leeftijd van 2 jaar stonden de heupen in 45° abductie en
90° exorotatie (Figuur 2b). Vanwege de matige heupfunctie
werd er geen correctie van de contracturen van de knieën
overwogen omdat niet werd verwacht dat zij ambulant zou
kunnen worden. Tevens bleek zij mentaal geretardeerd te
zijn. Op de leeftijd van 5,5 jaar werd opnieuw afgezien van
een correctie-osteotomie van de knieën, mede doordat zij
met een elektrische rolstoel goed kon functioneren. Zij kon
niet lopen maar kroop op haar knieën (Figuur 2C). Nadat zij
was uitgegroeid had zij een ankylose van beide knieën in
90° flexie. Rechts kon zij wel op haar been staan, links niet
door een forse bowing van de tibia. Zij droeg een prothesevoorziening,
waarop de linker knie steunde. Aanvankelijk
kon zij hiermee goed mobiliseren. Door een bursitis pretibiale
op 15-jarige leeftijd ontstonden anterieure pijnklachkinderen
waren gezond. Er was geen prenatale diagnostiek
verricht. Bij de geboorte was het gewicht 1535 gram
bij een lengte van 30 cm en een schedelomtrek van 30,6
cm. Er bleek onmiddellijk sprake te zijn van multipele congenitale
afwijkingen waaronder skeletafwijkingen zoals
bilaterale aplasie van de radius en de fibula en ankylose
van de knieën. Tevens bestond er een bilaterale cheilognatoschizis
met een intact palatum, hyperthelorisme en
134 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 17, Nr 3, september 2010

■ Femorotibiale ankylose bij een kind met het Roberts syndroom
V o l
17
sept
’10
Figuur 2A. Beenopname vlak na de geboorte. O.a. De
heupen in 90 graden exorotatie, ontbreken van het
kniegewricht, fibula aplasie en anterieure bowing van
de tibia.
Figuur 2C. Op de leeftijd van 5 1/2 jr.
Figuur 2B. De knieën in 90 graden flexie op de leeftijd
van 2 jr.
corneatroebeling. De klinische bevindingen pasten bij het
Roberts syndroom. Klinisch genetisch onderzoek bevestigde
de diagnose. Lichamelijk onderzoek na 2 weken toonde
een beperkte functie van de schouders en ellebogen met
verkorting van de onderarmen en een radiair deviatiestand
van de dysmorfe handen. Er was een sterk beperkte functie
van de heupgewrichten. Aan de rechter zijde was er sprake
van een ankylose van het kniegewricht in 90° flexie, links
bestond er nog een gering bewegingstraject van 80-100°
flexie. Röntgenfoto’s toonden beiderzijds aplasie van de
radius en hypoplasie van de ulna, een normale contour van
het femur, ontbreken van het kniegewricht, anterieure
bowing van de tibiae en fibula-aplasie (Figuren 1 en 2). De
talus en calcaneus stonden in forse valgusstand. Er werd
gestart met fysiotherapie, waardoor de functie van de gewrichten
verbeterde, behalve van de knieën en heupen. Op
de leeftijd van 2 jaar stonden de heupen in 45° abductie en
90° exorotatie (Figuur 2b). Vanwege de matige heupfunctie
werd er geen correctie van de contracturen van de knieën
overwogen omdat niet werd verwacht dat zij ambulant zou
kunnen worden. Tevens bleek zij mentaal geretardeerd te
zijn. Op de leeftijd van 5,5 jaar werd opnieuw afgezien van
een correctie-osteotomie van de knieën, mede doordat zij
met een elektrische rolstoel goed kon functioneren. Zij kon
niet lopen maar kroop op haar knieën (Figuur 2C). Nadat zij
was uitgegroeid had zij een ankylose van beide knieën in
90° flexie. Rechts kon zij wel op haar been staan, links niet
door een forse bowing van de tibia. Zij droeg een prothesevoorziening,
waarop de linker knie steunde. Aanvankelijk
kon zij hiermee goed mobiliseren. Door een bursitis pretibiale
op 15-jarige leeftijd ontstonden anterieure pijnklachkinderen
waren gezond. Er was geen prenatale diagnostiek
verricht. Bij de geboorte was het gewicht 1535 gram
bij een lengte van 30 cm en een schedelomtrek van 30,6
cm. Er bleek onmiddellijk sprake te zijn van multipele congenitale
afwijkingen waaronder skeletafwijkingen zoals
bilaterale aplasie van de radius en de fibula en ankylose
van de knieën. Tevens bestond er een bilaterale cheilognatoschizis
met een intact palatum, hyperthelorisme en
134 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 17, Nr 3, september 2010

Kunt u hiermee werken
AQUACEL ® SURGICAL verband vormt een barrière
voor bacteriën en virussen, is waterproof en bevat
de gepatenteerde Hydrofiber ® technologie.
Neem ook AQUACEL ® SURGICAL verband op
in uw behandelprotocol en ervaar het verschil op
infectie controle en uw klinische resultaten.
Lees meer over AQUACEL ® SURGICAL
en AQUACEL ® Ag SURGICAL verband
ga naar www.convatec.nl of bel 0800-0224460 (gratis)
Hydrofiber ® verband
* When intact and there is no leakage
1. Clarke JV, Deakin AH, Dillon JM, Emmerson S, Kinninmonth AWG. A prospective clinical audit of a new dressing design for lower limb arthroplasty wounds. J Wound Care 2009;18(1):5-11.
2. Laboratory Test Comparison of AQUACEL ® Surgical Dressing ‘New Design’ and the Jubilee Method of Dressing Surgical Wounds. WHRI3264 TA180. October 7, 2009. Data on file, ConvaTec.
a Een post-operatief verband protocol, waarin AQUACEL ® verband werd afgedekt met Mepore ® verband is vergeleken met en nieuw verband protocol waarin AQUACEL ® verband werd afgedekt met DuoDERM ®
Extra Thin, na het aanbrengen van Cavilon ® spray. Een daarop volgende studie toonde geen verbetering aan bij gebruik van Cavilon ® spray in combinatie met het nieuwe verband protocol. b Gelijkwaardige
resultaten van AQUACEL ® SURGICAL aan AQUACEL ® verband afgedekt met DuoDERM ® Extra Thin zijn in vitro aangetoond.
® AQUACEL, Hydrofiber en DuoDerm zijn handelsmerken van ConvaTec Inc. © 2010 ConvaTec Inc. AP-008432-EU.

A.L. van der Zwan en S.J. Ham ■
Figuur 3. Volledige
ankylose van het
kniegewricht.
Vol
17
sept
’10
ten van de linker knie. Een echo toonde een verdikte bursa
pretibiale zonder afwijkingen. Een röntgenfoto toonde
een volledige femorotibiale ankylose (Figuur 3). De klacht
verdween 2 maanden na het aflaten van de prothese. Voor
het aanpassen van haar brace en verdere controle ging zij
naar haar orthopedisch instrumentmaker. Zij werd tot op
heden niet meer poliklinisch teruggezien.
Discussie
De femorotibiale ankylose, ook synostose genoemd,
is weinig beschreven in de literatuur. Meestal betreft
het dan case-reports over patiënten met het Roberts
syndroom, ofschoon de aandoening ook is beschreven
in het kader van het TAR syndroom (thrombocytopenia-absent
radii) en het SC-phocomelia
syndroom. 6,10 Consanguïniteit, zoals in onze casus,
is bij patiënten met het Roberts syndroom vaker
beschreven. 11,12,13 Er zijn meerdere case-reports
over de operatieve behandeling van de femorotibiale
ankylose. Eylon et al. beschreven de operatieve
behandeling van een dubbelzijdige femorotibiale
ankylose bij een patiënte met het syndroom van
Roberts. 5 Op bijna 6-jarige leeftijd werd bij haar
een dubbelzijdige correctie uitgevoerd; de benige
ankylose werd geëxcideerd en fixatie dmv k-draden
en gipsimmobilisatie leidde uiteindelijk tot consolidatie
in een rechte stand na 8 weken. Yaniv et al.
beschreven een casus waarin succesvol een unilaterale
knie ankylose bij een verder gezonde patiënt
gradueel gecorrigeerd werd met behulp van een
Ilizarov-frame op de leeftijd van 2 jaar. 8 Al Kaissi et
al. beschreven een 2-jarige jongen met het Roberts
syndroom en een gefixeerde flexiedeformiteit van
beide knieën waarbij links meer was aangedaan. 11
Een geplande operatieve correctie d.m.v. een quadriceps
split en excideren van de synostosis was nog
niet verricht. Ryan et al. rapporteerden over twee
patiënten met meerdere bilaterale malformaties
die niet binnen een specifiek syndroom vielen. 9 In
de eerste casus werd geen correctie verricht omdat
de beschreven patiënte met haar voeten de handfunctie
had overgenomen bij afwezigheid van de
onderarmen. Door het corrigeren van de kniestand
zou deze functie verloren zijn gegaan. Bij de tweede
patiënt was de flexiestand van de knie slechts
20 graden en dit behoefte geen correctie. Bij de
door ons beschreven patiënte werd in het verleden
besloten geen operatieve correctie van de stand
van de ankylose te verrichten in verband met de
slechte heupfunctie en de tibiale bowing. Daardoor
viel het niet te verwachten dat haar mobiliteit veel
zou toenemen bij het rechtzetten van de knieën.
Doordat men tevreden was over de situatie in de
rolstoel en de mentale ontwikkeling ook verbeterde
door speciaal onderwijs werd voor een conservatief
traject gekozen. De pijnklachten die leidden tot
de meest recente verwijzing werden veroorzaakt
door een pretibiale bursitis, die werd veroorzaakt
door druk in de aangemeten prothese. De klachten
verdwenen door conservatieve maatregelen.
Met de toegenomen overlevingskans van kinderen
met het syndroom van Roberts neemt de indicatie
voor het corrigeren van de knie-ankylose ook toe.
Het uitgangspunt voor een operatie dient echter
verbetering van de mobiliteit te zijn.
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 17, Nr 3, september 2010 ■ 135

■ Femorotibiale ankylose bij een kind met het Roberts syndroom
V o l
17
sept
’10
Abstract
Femoraotibial ankylosis is a rare condition which is usually
part of a generalised syndrome. We describe the case of a 15
year old patient. She had a painful left knee by a bilateral
femorotibial ankylosis of 90 degrees as part of Roberts
syndrome. She was treated conservatively. Operative
treatment should be focused on improving of mobility.
Literatuur
1. Jones KL. Roberts-SC Phocomelia. Smith’s Recognizable
patterns of human malformation 5th Edition. Jones KL
(Ed). WB. Saunders company, Philadelphia, 1997,298-9.
2. van den Berg DJ, Francke U. Roberts syndrome: a review
of 100 cases and a new rating system for severity. Am J
Med Genet 1993; 47:1104-23.
3. Sinha AK, Verma RS, Mani VJ. Clinical heterogeneity of
skeletal dysplasia in Roberts syndrome: a review. Hum
Hered 1994; 44:121-6.
4. Holden KR, Jabs EW, Sponseller PD. Roberts/
Pseudothalidomide syndrome and normal intelligence:
approaches to diagnosis and management. Dev Med
Child Neurol 1992; 34:534-9.
5. Eylon SH, Beeri M, Joseph K, Meyer S. Femorotibial
ankylosis in a child with Roberts syndrome. An “aggressive”
approach to habilitation. J Pediatric Orthop
2007;27:926-9.
6. Musfeld DA, Bühler EM, Heinzl S. Roberts-SC phocomelia
syndrome. Gynakol Geburtshilfliche Rundsch 2001;
41:3-7.
7. Vega H, Waisfisz Q, Gordillo M, Sakai N, Yanagihara
I, Yamada M et al. Roberts syndrome is caused by
mutations in ESCO2, a human homolog of yeast ECO1
that is essential for the establishment of sister chromatid
cohesion. Brief communications. Nature Genet 2005;
37:468-70.
8. Yaniv M, Ezra E, Wientroub S, Segev E. Congenital
absence (ankylosis) of the knee. Case report. J Bone
Joint Surg 2004; 86B:590-2.
9. Ryan JR, Perrin JCS, Morawa LG. Congenital synostosis
of the knee. Clin Orthop 1978; 135:34-5.
10. Delooz J, Moerman P, Van den Berghe K, Fryns JP.
Tetraphocomelia and bilateral femorotibial synostosis.
A severe variant of the thrombocytopenia-absent radii
(TAR) syndrome Genet Couns 1992; 3:91-3.
11. Al Kaissi A, Csepan R, Klaushofer K, Grill F. Femoraltibial-synostosis
in a child with Roberts syndrome
(Pseudothalidomide): a case report. Cases J. 2008;
1:109.
12. Temtamy SA, Ismail S, Helmy NA. Roberts syndrome:
study of 4 new Egyptian cases with comparison of clinical
and cytogenetic findings. Genet Counsel 2006; 17:1-13.
13. Satar M, Atici A, Bişak U, Tunali N. Roberts-SC phocomelia
syndrome: a case with additional anomalies. Clin
Genet 1994; 45:107-8.
De “Orthopediegroep”, een gespecialiseerde groep van 8 orthopedische chirurgen, 2 zaalartsen en 2
assistenten (GSO) werkzaam in het St. Augustinusziekenhuis, Wilrijk België en St. Jozefziekenhuis
Malle België zoekt voor onmiddellijke indiensttreding :
VRIJ ASSISTENT (M/V)
AGNIO
ORTHOPEDISCHE HEELKUNDE
RESIDENT
Wij bieden :
- rijke en gevarieerde werkomgeving in de Antwerpse regio
- opbouw van chirurgische ervaring in alle deelgebieden van de orthopedie en curriculum
- hulp bij wetenschappelijke activiteiten en publicaties
- goede contacten met Belgische academische instellingen en opleidingsmogelijkheden
Interesse Contacteer Dr. Jacques Van Dooren via het secretariaat orthopedie op het nummer :
003234434813 of e-mail : jvandooren@scarlet.be
136 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 17, Nr 3, september 2010

Voor alle informatie die uw heuppatiënt nodig heeft
www.mijnnieuweheup.nl
Havenstraat 30 3115 HD Schiedam Postbus 244 3100 AE Schiedam www.linknederland.nl

advanced
simplicity
Omdat verbetering
altijd mogelijk is
True Lok
simple
stable
flexible
compatible
Adv_Pas205x137_2010_Layout 1 04-02-2010 14:45 Pagina 1
Daltonstraat 13 -- NL-3335 LR ZWIJNDRECHT -- T - 078 629 30 50 -- F - 078 629 30 51 -- E - sales@pmmedical.nl -- www.fractuur.eu
FW-PMM-adv NTvO-TRUELOK mei'10.i1 1 25-5-2010 16:01:04
www.buchrnhornen.nl
www.footcare.nl
Samenwerkende producenten
van orthopedische maatschoenen
en voethulpmiddelen
www.pendersvoetzorg.nl
www.federatie-pas.nl
www.oim.nl
PAS | altijd een passend antwoord

Nederlands Tijdschrift
voor Orthopaedie
Intra-articulair migrerende artralgie
F.J. Wessels, M. Nix, A.B. Stibbe en R.D.A. Gaasbeek
Regionaal migrerende osteoporose is een zeldzame aandoening en behoort tot het spectrum van het beenmergoedeem
syndroom (BMES). Vroege differentiatie tussen een benigne beenmergoedeem syndroom en osteonecrose is van belang
om onnodige behandeling te voorkomen. Deze ziektegeschiedenis toont een bijzondere migratie van beenmergoedeem
in het kniegewricht en de waarde van MRI in de diagnostiek.
Inleiding
Vol
17
sept
’10
Het laagdrempelig vervaardigen van MRbeeldvorming
van de knie heeft de kans op het
diagnosticeren van spontaan botoedeem aanmerkelijk
verhoogd. Dit brengt een diagnostisch
dilemma met zich mee; betreft het hier spontaan
botoedeem, oedeem van traumatische aard, een
voorstadium van osteonecrose of anderszins Sinds
de eerste beschrijving van regionaal migrerende
osteoporose door Duncan et. al. in 1967 is dit ziektebeeld
met enige regelmaat in de literatuur beschreven.
1-3,5 Vaak betreft het hier een aandoening
die migreert tussen gewrichten van de onderste extremiteit.
Wij brengen u de casus van een 56-jarige
man met een opvallend intra-articulair migrerend
botoedeem van de knie.
Ziektegeschiedenis
Een 56-jarige man presenteerde zich op de polikliniek orthopedie
met heftige pijnklachten van de linker knie. Deze
pijnklachten waren spontaan ontstaan, er was met name
geen voorafgaand trauma. Patiënt had geen relevante voorgeschiedenis
en gebruikte geen medicijnen.
Bij lichamelijk onderzoek werd een forse hydrops van de
linkerknie waargenomen, bij palpatie was er een duidelijke
drukpijn aan de mediale zijde. De stabiliteit van het kniegewricht
was intact, de meniscustesten waren negatief.
Conventionele röntgendiagnostiek van de linkerknie liet
geen afwijkingen zien. Laboratorium onderzoek werd niet
verricht.
Drs. F.J. Wessels, aios radiologie en drs. M. Nix, radioloog,
vakgroep Radiologie.
Gelre Ziekenhuizen, Albert Schweitzerlaan 31,
Postbus 9014, 7300 DS Apeldoorn.
Drs. A.B. Stibbe en drs. R.D.A. Gaasbeek, orthopedisch
chirurgen, vakgroep Orthopedie. Meander Medisch
Centrum, Utrechtseweg 160, Postbus 1502,
3800 BM Amersfoort.
Correspondentie: drs. F.J. Wessels
E-mail: f.wessels@gelre.nl
Figuur 1. Sagittale T2-SPIR toont botoedeem in de
mediale femurcondyl.
De diagnose bleef vooralsnog onduidelijk en mede gezien
de heftige pijnklachten van patiënt werd besloten tot aanvullende
beeldvorming middels MRI. Deze werd 3 weken na
het eerste poliklinische consult vervaardigd. Naast enige
hydrops van het linker kniegewricht toonden de opnamen
een fors beenmergoedeem in de mediale femurcondyl
(Figuren 1 en 2). Het kraakbeen van de femurcondylen was
beiderzijds wat slank, maar een kraakbeendefect werd
niet waargenomen (Figuur 3). De kruisbanden, collaterale
banden en menisci waren allen intact.
Concluderend bleek er bij patiënt sprake te zijn van niettraumatisch,
beenmergoedeem van de mediale femurcondyl.
Qua lokatie overeenkomend met de heftige pijnklachten.
Differentiaal diagnostisch werd naast spontaan
beenmergoedeem gedacht aan een voorstadium van osteonecrose.
Uit de anamnese bleken er echter geen predisponerende
factoren als bijvoorbeeld steroïdengebruik te zijn.
Patiënt werd het advies gegeven om de linker knie partiëel,
op geleide van de pijn, te belasten. Ter follow-up werd na
8 weken een controle-afspraak met conventionele röntgendiagnostiek
gepland.
Ten tijde van de poliklinische controle gaf patiënt aan dat de
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 17, Nr 3, september 2010 ■ 137

■ Intra-articulair migrerende artralgie
V o l
17
sept
’10
Figuur 2. Coronale PDW-SPIR toont botoedeem in de
mediale femurcondyl.
waargenomen is het van groot belang om onderscheid
te maken tussen reversibele of irreversibele
pathologie. Beenmergoedeem kan van voorbijgaande
aard zijn, zoals bij transcient osteoporosis
(TO), regionaal migrerende osteoporose (RMO)
of een complex regionaal pijnsyndroom (CRPS). Er
moet echter ook gedacht worden aan stressfracturen,
septische artritis of avasculaire necrose.
TO en RMO behoren waarschijnlijk tot eenzelfde
spectrum en zijn helaas onder meerdere verwarrende
namen bekend. In de huidige literapijnklachten
van de linkerknie duidelijk afgenomen waren.
Conventioneel röntgenonderzoek van de linkerknie toonde
wederom geen afwijkingen. Geadviseerd werd om de knie
op geleide van de klachten weer volledig te belasten, en
patiënt werd ontslagen uit verdere controle.
Een maand na dit consult, 4 maanden na het eerste consult,
presenteerde patiënt zich echter opnieuw met een forse
toename van pijnklachten aan de linkerknie, nu met name
lateraal. Er werd laagdrempelig een controle MRI vervaardigd;
ter evaluatie van het botoedeem en mogelijk nieuw
ontstaan kraakbeenletsel. Ditmaal liet de MRI naast een
evidente hydrops een forse hoeveelheid beenmergoedeem
in de laterale femurcondyl van de linkerknie zien (Figuren 4
en 5). Het beenmergoedeem in de mediale condyl werd niet
meer waargenomen. Ter plaatse van het beenmergoedeem
in de laterale condyl was een klein subchondraal defect
zichtbaar, de kraakbenige bekleding was echter zowel hier
als in de rest van het kniegewricht intact (Figuren 4 en 6).
Na een periode van relatief weinig klachten bleek er dus
sprake te zijn van een recidief artralgie, waarbij MRbeeldvorming
een intra-articulaire migratie van het beenmergoedeem
toonde. Differentiaal diagnostisch werd
primair gedacht aan een regionaal migrerende osteoporose.
Aan patiënt werd uitleg gegeven over het ziektebeeld en
het te verwachten spontane herstel. Hierop werd patiënt
geadviseerd de linkerknie voorlopig wederom partieel te
belasten. Tevens werd over een periode van 4 maanden een
controle-MRI afgesproken.
Bij deze controle-afspraak bleken er inderdaad geen pijnklachten
meer te zijn Tevens was het MR-beeld genormaliseerd,
zowel het botoedeem als het subchondrale defect
werden niet meer waargenomen.
Discussie
Indien bij MR-beeldvorming van de knie beenmergoedeem
zonder duidelijke oorzaak wordt
Figuur 3. Sagittale PDW-TSE toont intact kraakbeen.
Figuur 4. Sagittale T2-SPIR toont thans hydrops en
botoedeem in de laterale femurcondyl. Ter plaatse een
klein sybchondraal defect.
138 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 17, Nr 3, september 2010

F.J. Wessels, M. Nix, A.B. Stibbe en R.D.A. Gaasbeek ■
Vol
17
sept
’10
Figuur 5. Coronale PDW-SPIR toont het botoedeem
lateraal en normalisatie mediaal.
tuur worden zij allen geschaard onder het ‘Bone
Marrow Edema Syndrome’ (BMES). Het betreft hier
klinische afwijkingen met een onbekende pathogenese
die gekenmerkt worden door een patroon van
beenmergoedeem, waarbij de voorbijgaande aard
van deze aandoeningen kenmerkend is. 6
Regionaal migrerende osteoporose wordt gedefiniëerd
als een in het verloop van de tijd optredende
poly-articulaire artralgie van de gewichtsdragende
gewrichten. Dit kan gepaard gaan met ernstige
focale osteoporose. Het komt met name voor bij
mannen van middelbare leeftijd, er is geen traumatische
oorzaak aantoonbaar en er zijn geen
predisponerende factoren voor osteonecrose. Bij
lichamelijk onderzoek worden vaak drukpijn en
gewrichtseffusie zonder een noemenswaardige bewegingsbeperking
gevonden. De heup is het meest
aangedane gewricht, gevolgd door de knie, de voet
en de enkel. 6,7
Conventionele beeldvorming kan lokale demineralisatie
tonen, vaak binnen 3-6 weken na het
ontstaan van de klachten. Naar aanleiding hiervan
is recentelijk ook botdensitometrie voorgesteld ter
diagnose en follow-up. 8 Skeletscintigrafie en MRI
tonen afwijkingen in een eerder stadium, waarbij
MRI tegenwoordig het onderzoek van eerste keus
is. Beenmergoedeem heeft een lage signaalintensiteit
op T1-gewogen opnames en een hoge signaal
intensiteit op T2-gewogen opnames met STIR of
vetsupressie (Figuur 1). Vergelijkbare afwijkende
signaalintensiteiten worden gezien bij beenmergoedeem
secundair aan ischemie, bijvoorbeeld osteonecrose.
Derhalve is het onderkennen van begeleidende
subchondrale laesies van belang, en zo
Figuur 6. Sagittale PDW-TSE toont ter plaatse van het
subchondrale defect een intact overliggend kraakbeen.
mogelijk ook te differentieren tussen reversibele
en irreversibele laesies. Onderzoek laat zien dat
een subchondrale laesies van meer dan 4mm dikte
op T2-gewogen opnames een sterke positief voorspellende
waarde hebben voor irreversibiliteit. 9
Een kleiner subchondraal defect, als in onze casus,
is vaak reversibel en kan tot het normale patroon
van een beenmergoedeem syndroom behoren.
Van een migrerende osteoporose beperkt tot en dus
migrerend in het kniegewricht zijn tot op heden
drie casuïstische mededelingen bekend. 5,10,11 Het
betrof hier tweemaal een migratie van de laterale
naar de mediale femurcondyl. Een derde casus
beschreef een migratiepatroon als in onze casus,
met een primaire presentatie in de mediale condyl
en vervolgens migratie naar de laterale condyl.
Voorts heeft een recente studie in een groep van
22 patiënten het migratiepatroon van beenmergoedeem
in de knie als onderdeel van regionaal
migrerende osteoporose in beeld gebracht. 3 Bij 13
van de patiënten was de heup primair aangedaan
met in een later stadium migratie naar het kniegewricht.
In 8 gevallen was er primaire betrokkenheid
van de knie, waarvan 5 na verloop van tijd
intra-articulaire migratie vertoonden, 2 migratie
naar de contralaterale knie en 1 migratie naar de
voet. In deze studie werd een gemiddelde migratieperiode
beschreven van 4 maanden, welke overeenkomt
met onze casus.
De behandeling van BMES is conservatief en bestaat
uit adequate pijnstilling en belasting op geleide
van de pijnklachten. Uitleg aan de patiënt over de
voorbijgaande aard, maar ook kans op migratie van
de pijnklachten, is vanzelfsprekend van belang.
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 17, Nr 3, september 2010 ■ 139

De eerste in orale, directe Factor Xa inhibitie
Eenvoud in stolselpreventie
www.thrombosisadviser.com

Xarelto biedt superieure effectiviteit
t.o.v. enoxaparine met vergelijkbaar
laag bloedingsrisico:
Significante reducties t.o.v. enoxaparine
voor totale VTE* en ernstige VTE**
bij electieve heup- en knievervangende
chirurgie 1,2
Vergelijkbare incidentie van bloedingen
t.o.v. enoxaparine 1,2,3
... in combinatie met het gemak van
een vaste, eenmaal daagse, orale dosering
zonder noodzaak tot monitoring 4
* Totale VTE = DVT, niet-fatale tale
PE en mortaliteit
teit
** Ernstige VTE
= proximale DVT, niet-fatale al
e PE
en
VTE-gerelateerde e mortaliteit
teit
zie referenties en verkorte productinformatie elders in dit blad
U-1740-NL 02.2009

■ Intra-articulair migrerende artralgie
V o l
17
sept
’10
Abstract
Regional migratory osteoporosis is an uncommon disorder
and is part of the spectrum of bone marrow edema
syndromes (BMES). Early differentiation between a benign
bone marrow edema syndrome and osteonecrosis is essential
in order to avoid unnecessary treatment. This case demonstrates
an unusual migration of the marrow edema within
the knee joint. MR imaging has a key role in this disorder.
Literatuur
1. Duncan H, Frame B, Frost HM, Arnstein AR. Migratory osteolysis
of the lower extremities. Ann.Intern.Med. 1967
Jun;66(6):1165-73.
2. Duncan H, Frame B, Frost H, Arnstein AR. Regional
migratory osteoporosis. South.Med.J. 1969 Jan;62(1):41-
4.
3. Karantanas AH, Nikolakopoulos I, Korompilias AV,
Apostolaki E, Skoulikaris N, Eracleous E. Regional
migratory osteoporosis in the knee: MRI findings in 22
patients and review of the literature. Eur.J.Radiol. 2008
Jul;67(1):34-41.
4. Marhe KS, Verburg AD, Draijer WF, Pilot P. Regionaal
migrerende osteoporose. Nederlands Tijdschirft voor
Orthopaedie 2004 Sep;11:156-61.
5. Wambeek N, Munk PL, Lee MJ, Meek RN. Intra-articular
regional migratory osteoporosis of the knee. Skeletal
Radiol. 2000 Feb;29(2):97-100.
6. Korompilias AV, Karantanas AH, Lykissas MG, Beris AE.
Bone marrow edema syndrome. Skeletal Radiol. 2009
May;38(5):425-36.
7. Lakhanpal S, Ginsburg WW, Luthra HS, Hunder GG.
Transient regional osteoporosis. A study of 56 cases
and review of the literature. Ann.Intern.Med. 1987
Mar;106(3):444-50.
8. Cadet M, Honig S. Utility of bone densitometry in diagnostic
evaluation and monitoring in regional migratory
osteoporosis. J.Clin.Rheumatol. 2009 Apr;15(3):124-6.
9. Lecouvet FE, van de Berg BC, Maldague BE, Lebon CJ,
Jamart J, Saleh M, Noel H, Malghem J. Early irreversible
osteonecrosis versus transient lesions of the femoral
condyles: prognostic value of subchondral bone and
marrow changes on MR imaging. AJR Am.J.Roentgenol.
1998 Jan;170(1):71-7.
10. Fertakos RJ, Swayne LC, Colston WC. Three-phase bone
imaging in bone marrow edema of the knee. Clin.Nucl.
Med. 1995 Jul;20(7):587-90.
11. Parker RK, Ross GJ, Urso JA. Transient osteoporosis of
the knee. Skeletal Radiol. 1997 May;26(5):306-9.
Referenties:
1. Eriksson B.I. et al. Rivaroxaban versus Enoxaparin for Thromboprophylaxis after Hip Arthroplasty. N Engl J Med. 2008;358:2765-75.
2. Lassen M.R. et al. Rivaroxaban for Thromboprophylaxis after Total Knee Arthroplasty. N Engl J Med. 2008;358:2776-85.
3. Kakkar A.K. et al. Extended duration rivaroxaban versus short-term enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total hip arthroplasty: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2008;372:31–39.
4. IB-tekst Xarelto.
Xarelto 10 mg tabletten.
Samenstelling: Werkzame bestanddeel: 10 mg rivaroxaban. Hulpstoffen: microkristallijne cellulose, natriumcroscarmellose, lactosemonohydraat, hypromellose, natriumlaurylsulfaat, magnesiumstearaat, macrogol 3350, hypromellose, titaniumdioxide
(E171), rood ijzeroxide (E172).
Indicatie: Preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) bij volwassen patiënten die electief een heup- of knievervangende operatie ondergaan.
Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor (één van) de hulpstoffen; klinisch significante actieve bloeding; leveraandoening gepaard gaande met coagulopathie en een klinisch relevant bloedingsrisico; zwangerschap
en borstvoeding.
Waarschuwingen en voorzorgen: Behandeling met rivaroxaban wordt niet aanbevolen bij patiënten: - die een heupfractuuroperatie hebben ondergaan, - gelijktijdig een systemische behandeling krijgen met sterke remmers van CYP3A4 en
Pgp, waaronder azol-antimycotica (zoals ketoconazol, itraconazol, voriconazol en posaconazol) of HIV-proteaseremmers (bijv. ritonavir), - met enstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring

Nederlands Tijdschrift
voor Orthopaedie
Verenigingsnieuws
Dr. Jan Willem Louwerens benoemd tot President European Foot and Ankle
Society (EFAS)
Tijdens het 8e Internationale Congres van de EFAS
in Genève (2-4 september 2010) is Dr Jan Willem
Louwerens (Maartenskliniek) benoemd als President
van de EFAS. Hij volgt Professor Hakon Kofoed op.
De EFAS, opgericht in 1998, stimuleert de ontwikkeling
van voet en enkel chirurgie en de ontwikkeling
van opleidingen en wetenschappelijk onderzoek op
dit gebied. Om haar doel te bereiken biedt de EFAS
alle betrokken medische professionals, instructional
courses, seminars, symposia, international congresses
en andere leerprogramma’s aan.
Voor meer informatie: http://www.efas.co.uk/
Vol
17
sept
’10
Nieuw leerboek CCOC/AEO: AAOS Comprehensive Orthopaedic Review” van
Jay R. Lieberman, MD, Editor (2009). Te bestellen met korting voor NOV leden
Vanaf dit jaar (eerstkomende CCOC op 19 november
2010) wordt een nieuw basisboek gehanteerd en
wel de ‘AAOS Comprehensive Orthopaedic Review’
van Jay R. Lieberman, MD, Editor (2009). Dit geldt
als leerstof voor het Algemeen Examen Orthopedie
2011 (zie website voor cyclus CCOC: oncologie,
wervelkolom, kinderorthopedie).
Door de NOV is met de AAOS een kortingsafspraak
gemaakt. U kunt als NOV lid (aios orthopedie maar
ook reguliere leden) het leerboek aanschaffen voor
£ 149,50 (portokosten £ 6). Dit komt overeen met
ongeveer € 175 (excl. porto € 7). Reguliere kosten
bij bestelling bij de AAOS zijn € 264 (excl. porto),
een concurrerende internetaanbieder
(Amazon.com) rekent € 224 excl. portokosten.
U dient als aios orthopedie/NOV lid de volgende
code te gebruiken: DOA. Dit aanbod geldt tot 1
december 2010. Daarna kunt u het regulier aanschaffen.
Voor uw bestelling: http://www.eurospanbookstore.com/offer.asp.
Uiteraard kunnen ook andere leden dit boek
bestellen.
NOV Kwaliteitsdag 2010 gecombineerd met Kwaliteitscongres op
3 november 2010
Vanaf 2010 wil de Orde van Medisch Specialisten
(Orde) in samenwerking met de wetenschappelijke
verenigingen (wv’en) een terugkerend nationaal
kwaliteitscongres organiseren voor en door
medisch specialisten. Het eerste kwaliteitscongres
zal plaatsvinden op woensdagmiddag 3 november
2010 in het vergadercentrum van Domus Medica.
Titel: 1 e Nationaal Kwaliteitscongres 'Kwaliteit
heeft prioriteit. Over kwaliteit van de medischspecialistische
zorg'.
Het NOV bestuur heeft besloten dat de jaarlijkse
NOV Kwaliteitsmiddag van dit jaar, in dit
Kwaliteitscongres opgaat. De NOV zal zich namelijk
hier ook presenteren.
Het doel van deze kwaliteitsmiddag is individuele
medisch specialisten en de buitenwereld te
laten zien welke initiatieven er de afgelopen
jaren genomen zijn op het gebied van kwaliteit.
Gepresenteerd worden bijvoorbeeld projecten
zoals richtlijn educatieprogramma’s, meerjaren
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 17, Nr 3, september 2010 ■ 141

kwaliteitsplannen, een wiki voor richtlijnontwikkeling
en projecten met betrekking tot registraties of
certificering. Een en ander zal plaatsvinden op een
doorlopende kwaliteitsmarkt.
Alle informatie vindt u op de kwaliteitscongres-website:
http://orde.artsennet.nl/kwaliteit/1e-Nationaal-Kwaliteitscongres.htm
en registreren kan nu direct, online:
http://www.eventure-online.com/eventure/welcome.dotype=participant&congress=82_OMS01&page=index
V o l
17
sept
’10
Voorkomen van postoperatieve wondinfecties: idealisme of pure business
10 februari 2011, Utrecht
Voorkomen van postoperatieve wondinfecties:
idealisme of pure business
Het CBO nodigt uw uit uw eigen Business Case op te
stellen met een bewezen rekenmodel.
Toelichting:
Het voorkomen van wondinfecties na een operatie
vormt onderdeel van het VMS Veiligheidsprogramma.
Binnen dit thema is een praktijkgids uitgebracht
waarin een interventiebundel van bewezen effectieve
infectiepreventiemaatregelen beschreven
wordt. Streven is een naleving van deze bundel van
meer dan 90% om zo het postoperatieve wondinfectiepercentage
terug te brengen onder het 25ste
percentiel van de PREZIES referentiecijfers uit
2007. Invoering van deze interventiebundel vergt
tijd (vorming projectteam) en materiële investeringen
(denk bijvoorbeeld aan de aanschaf van
deurtellers). Een gereduceerd infectiepercentage
leidt tot een afname van het aantal (zeer kostbare)
heropnames en ingrepen.
Om inzicht te verkrijgen in de financiële investeringen
enerzijds en de kwalitatieve en financiële
opbrengsten anderzijds, is door het CBO een rekenmodel
ontwikkeld. Dit rekenmodel biedt individuele
ziekenhuisinstellingen de mogelijkheid om
deze Business Case omtrent invoering van deze interventiebundel
volledig op maat in te vullen en
door te rekenen voor totale heupoperaties. Op
deze manier krijgt uw ziekenhuis inzicht in de consequenties
van bundelinvoering voor de financiële
exploitatie voor de komende jaren.
Data
De training vindt plaats op 10 februari 2011.
De bijeenkomst duurt van 13.30 tot 17.30 uur.
Locatie
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO,
Utrecht.
Deze training kan op aanvraag ook in company
worden aangeboden.
Deelnamekosten
Deelname vindt plaats door een team van verschillende
disciplines uit uw ziekenhuis.
De kosten bedragen € 1.250,= per team van 4 of 5
personen.
Deze prijs is inclusief koffie/thee, deelnemersmateriaal
én het rekenmodel.
Groepsgrootte
Minimaal – maximaal: 2 – 7 teams
Accreditatie
VHIG geaccrediteerd 10 punten in categorie 4.
Contact
Jeroen Schols, adviseur. E-mail: j.schols@cbo.nl,
tel.: (030) 284 39 27.
Kandidaten gezocht voor BBC
In verband met het verstrijken van de zittingsperiode
van een aantal leden van de Beroepsbelangen
Commissie (BBC) worden geïnteresseerde leden van
de NOV opgeroepen zich te kandidaat te stellen om
toe te treden tot de BBC. De BBC is een belangrijke
commissie voor de NOV. Voor meer informatie
(schets activiteiten, specifiek taken, tijdsbelasting
etc) kunt u contact opnemen met Kees Oosterbos
(bestuurslid NOV) en/of Henk Koot (voorzitter
BBC).
142 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 17, Nr 3, september 2010

Nederlands Tijdschrift
voor Orthopaedie
Richtlijnen voor auteurs
(versie juni 2009)
1. Kopij en illustraties worden in enkelvoud ingezonden.
2. De kopij dient eenzijdig te worden afgedrukt op papierformaat
A4, met inachtneming van een anderhalve regelafstand en rondom
een marge van 3 centimeter. De tekst dient ook te worden aangeleverd
op een floppydisk of Cd-rom volgens het tekstverwerkingsprogramma
‘MS Word’. Digitale afbeeldingen dienen niet in het tekstbestand
te worden opgenomen, maar in aparte bestanden geplaatst
te worden (zie verder onder punt 7).
3. De ingediende kopij moet in de Nederlandse taal geschreven
zijn. Plaats het paginanummer in de rechter bovenhoek van elke
pagina. Artikelen en casuïstische mededelingen dienen in het
algemeen de volgende structuur te hebben: Titel, Samenvatting,
Inleiding (zonder koptitel), (Patiënten en) Methode, Resultaten,
Discussie, Abstract, Literatuur, waarbij elk onderdeel op een nieu -
we pagina begint. Onder ‘Abstract’ dient een letterlijke vertaling
van de samenvatting in het Engels te worden weergegeven.
Er wordt een maximum gesteld aan het aantal woorden per
ingediend manuscript. De auteur kan dit aantal o.a. controleren in
het tekstverwerkingsprogramma.
Voor casuïstische mededelingen dienen maximaal 1500 woorden te
worden gebruikt, voor oorspronkelijke artikelen maximaal 2000 en
voor proefschrift/boekbesprekingen maximaal 400 woorden.
In de tekst dient telkens een zelfde lettertype en formaat te worden
gehanteerd en géén gebruik te worden gemaakt van vet of cursief
gedrukte letters. Alle tekst, inclusief koptitels, moet steeds aan de
linkerzijde van de tekstkolom via een ingestelde kantlijn beginnen.
Gebruik voor tabellen en onderschriften van figuren of illustraties
afzonderlijke pagina’s. Tabellen, figuren en illustraties worden
genummerd in de volgorde waarin zij in de tekst voorkomen.
Naam en (compleet) adres vermelden van de correspondentieauteur.
Van de overige auteurs dienen titulatuur en naam, functie en
instituut vermeld te worden.
4. Voor de spelling van de Nederlandse taal wordt de voorkeurspelling
volgens de Woordenlijst van de Nederlandse Taal, het
zogenaamde ‘groene boekje’ gevolgd. De redactie behoudt zich
het recht voor zonodig veranderingen in woordgebruik, zinsbouw,
spelling en indeling aan te brengen. Essentiële veranderingen geschieden
uiteraard in overleg met de auteur.
5. Naar literatuur wordt verwezen met een nummer in superscript
dat geplaatst wordt na het leesteken aan het einde van de desbetreffende
zin. De nummering verloopt in de volgorde waarin de
referenties in de tekst worden vermeld.
6. De literatuurlijst dient te worden gerangschikt naar het nummer
van de verwijsnoot. Maak daarbij geen gebruik van de automatische
nummering van het tekstverwerkingsprogramma. Elk nummer krijgt
een nieuwe regel; nummer, namen en voorletters van alle auteurs
(alleen de eerste 6 noemen, daarna et al.); volledige titel van de
publicatie; de naam van het tijdschrift in de standaardafkorting
volgens de Index Medicus; jaartal; deelnummer: eerste en laatste
bladzijde.
Volg onderstaande voorbeelden voor:
een tijdschrift (A), een boek (B), een hoofdstuk uit een boek onder
redactie (C).
A. Pearce C, Hekman W, Nouhuys F van, Spierdijk J. Leverbeschadiging
door geneesmiddelen, in casu halothane. Ned Tijdschr
Geneesk 1964;109:1069-71.
B. Hammes Th. De narcose, Leerboek, 3e druk. Amsterdam:
Scheltema & Holkema’s Boekhandel, 1919.
C. Wijhe M van. De lachgas-zuurstof narcose volgens Zaaijer.
In: Lange JJ de, Mauve M, Reeser LDL, Rupreht J, Smalhout B,
Bongertman-Diek JM, red.; Van Aether naar Beter. Utrecht:
Wetenschappelijke Uitgeverij Bunge, 1988:39-44.
7. Wanneer figuren worden meegezonden, dienen deze de vorm van
tekeningen met zwarte inkt of van contrastrijke zwartwitfoto’s (opzichtmodel)
te hebben. Ook kunnen digitale afbeeldingen worden
meegezonden in het ‘TIFF’-bestandsformaat met een minimale
resolutie van 300 dots-per-inch (dpi) bij een minimum figuurbreedte
van 20 cm. Iedere figuur dient in een apart figuurbestand geplaatst
te worden op de Cd-rom.
Op microfoto’s moet een lijnstuk met schaalverdeling worden aangebracht,
waardoor de ware grootte van het object is af te lezen.
Bij letters en tekens in de figuren dient rekening gehouden te
worden met verkleining: gewoonlijk verkleint men de figuren naar
de breedte van een kolom. Elke figuur dient een onderschrift te
krijgen. Alle onderschriften moeten op een afzonderlijke pagina
worden verzameld.
Iedere tabel moet worden samengesteld zonder lijnen of hokjes en
dient derhalve uitsluitend tekst of cijfermateriaal te bevatten, al of
niet in kolommen. Maak dus geen gebruik van de tabelfunctie van het
tekstverwerkingsprogramma, maar scheid kolommen door middel
van een enkele druk op de ‘TAB’-toets. Daarbij moet telkens een
zelfde lettertype en formaat worden gehanteerd en géén gebruik
worden gemaakt van cursief of vet gedrukte letters. Aan elke tabel
dient een eigen pagina en een opschrift te worden gegeven.
8. Kopij en illustraties worden ingezonden aan het redactieadres:
dr. A. de Gast, hoofdredacteur
Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn
Secretariaat Orthopedie
Postbus 80250, 3508 TG Utrecht,
Tel: 030-6970970 (privé), E-mail: ntvo@diakhuis.nl
9. Door het aanbieden van kopij verklaart de inzender dat het manuscript
ook niet aan een ander tijdschrift wordt aangeboden, dat
de als auteurs genoemde personen instemmen met hun vermelding
als zodanig en dat de auteurs ermee instemmen dat de redactie de
kopij ter beoordeling voorlegt aan haar adviseurs. In een begeleidend
schrijven dient de inzender ook te verklaren, dat indien de
kopij in het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie wordt gepubliceerd,
de inzender alle rechten van bedoelde kopij met betrekking
tot verveelvoudiging en/of openbaarmaking door middel van druk,
fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook overdraagt
aan de Nederlandse Orthopaedische Vereniging.
10. Toestemming van de auteur(s) en de uitgever is vereist voor het
gebruik van eerder gepubliceerd materiaal en dient het manuscript
te vergezellen bij de aanbieding voor publicatie.
Manuscripten die betrekking hebben op onderzoek bij (proef)
personen worden slechts geaccepteerd op voorwaarde dat in de
tekst vermeld staat dat de studie is goedgekeurd door de Medische
Ethische Commissie van de instelling, waar het onderzoek heeft
plaatsgevonden. Manuscripten die betrekking hebben op onderzoek
bij proefdieren worden slechts geaccepteerd op voorwaarde dat in
de tekst vermeld staat dat de studie is goedgekeurd door de Dier
Experimenten Commissie van de instelling, waar het onderzoek
heeft plaatsgevonden.
Vol
17
sept
’10
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 17, Nr 3, september 2010 ■ 143

Nederlands Tijdschrift
voor Orthopaedie
Congres-, bij- en nascholingsagenda
Meer informatie Zie besloten deel NOV-website: www.orthopeden.org
V o l
17
sept
’10
oktober 2010
22 Train de Arts tot Opleider: Basistraining Clinical Teaching - Heerlen
23 VOCA Nederland Congres 2010: Spine Surgery
27 De patient centraal!!...en nu echt! - Harderwijk
27 Uw jaarrekening leren lezen - Utrecht
28 Train de Arts tot Opleider: Basistraining Clinical Teaching
29 Voorbereid naar de toekomst; over ontwikkelingen in de medische zorg rond ouderen - Haarlem
november 2010
1 Advanced Trauma Life Support provider cursus - Riel
1 Train de trainers 2010 - Leiden
2 Traumaoverleg Traumacentrum West-Nederland - Den Haag
3 Expertisetraining Patiëntveiligheid
3 Stralingsdeskundige niveau 4A/M voor medisch specialisten - Hengelo
4 Beoordelings- en functioneringsgesprekken - Eindhoven
4 Teach the Teacher: Cursus 3 (2010) - Amsterdam
5 Jaarcongres Dutch Spine Society 2010 ‘Pediatric Spine’ - Nijmegen
8 Teach the Teacher 1 - Zwolle
9 Advanced Trauma Life Support provider cursus - Riel Utrecht
11 Traumadagen 2010 - Amsterdam
16 Train de trainers 2010 - Leiden
18 Cursus 1: Teach the Teacher: Didactische Basisprincipes - Amsterdam
18 Teach the Teacher: Startmodule Modernisering - Amsterdam Zuid-Oost
19 CCOC Inflammatoire ziekten en prothesiologie onderste extremiteiten - Utrecht
22 Rotterdam advanced elbow course - Rotterdam
23 Advanced Trauma Life Support provider cursus - Riel
23 Juridische aspecten van het beroepsmatig handelen - Amsterdam
24 Basiscursis voet en enkel: Enkels en Pezen - Eindhoven
25 Cursus 1: Teach the Teacher: Didactische Basisprincipes - Amsterdam
26 Cursus Knieprothesiologie - Amsterdam Zuid-Oost
30 Advanced Trauma Life Support provider cursus - Riel
december 2010
1 Beroepsvaardigheden training 4 - Berg en Dal
1 Medisch Management in de GGZ - Zeist
1 Team Resource Management 2 daagse - Ede
2 Advanced Trauma Life Support provider cursus - Riel
2 Cursus Management in de gezondheidszorg - Utrecht
8 Werkgroep Voet en Enkel bijeenkomst - Utrecht
9 Advanced Trauma Life Support provider cursus - Riel
9 Casuistiekbesprekingen palliatieve zorg (herhaling 4) - Steijl
9 Dissectie en toegangschirurgie van de onderste extremiteit - Groningen
144 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 17, Nr 3, september 2010

De E-Factor...
«…maakt het verschil! Dankzij de verrijking met vitamine
E, heeft ons nieuwe ‘highly cross-linked’ polyethyleen
(vitamys ® ) een extreem hoge weerstand
tegen oxidatie, veroudering en ‘wear’.
De door een patent beschermde procedure van Mathys’
laatste innovatie vitamys ® is één van de meest slijtvaste
HXLPE materialen van deze tijd. Dit materiaal vindt
u onder andere terug in de cementloze RM Pressfit
vitamys ® cup.
Maar… er kan meer met vitamys ® – nieuwsgierig
geworden
Mail naar vitamys@mathysmedical.com –
Ik zie uw e-mail met belangstelling tegemoet!»
Rob Ringelberg • General Manager Netherlands
Mathys Orthopaedics B.V. • Landjuweel 50 • 3905 PH Veenendaal • Netherlands • www.mathysmedical.com

Wij halen alles uit de kast om uw
patiënten in beweging te houden...
www.biometcareconcepts.nl