04.01.2015 Views

Voordracht van kandidaten door aftredende ... - Vlaanderen Kiest

Voordracht van kandidaten door aftredende ... - Vlaanderen Kiest

Voordracht van kandidaten door aftredende ... - Vlaanderen Kiest

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

Formulier G27a<br />

Gemeenteraadsverkiezingen <strong>van</strong> 14 oktober 2012<br />

<strong>Voordracht</strong> <strong>van</strong> <strong>kandidaten</strong> <strong>door</strong> <strong>aftredende</strong> gemeenteraadsleden<br />

gemeente: ..........................................<br />

U kunt een digitale versie <strong>van</strong> dit formulier vinden op www.vlaanderenkiest.be<br />

Waarvoor dient deze voordrachtsakte<br />

Met deze akte kunnen <strong>aftredende</strong> gemeenteraadsleden <strong>van</strong> een gemeente <strong>kandidaten</strong> voordragen<br />

voor de gemeenteraadsverkiezingen <strong>van</strong> 14 oktober 2012. Het is voldoende dat één aftredend<br />

gemeenteraadslid deze akte ondertekent.<br />

De <strong>aftredende</strong> gemeenteraadsleden wijzen in vraag 6 de twee <strong>kandidaten</strong> aan die deze<br />

voordrachtsakte zullen ondertekenen. Een <strong>van</strong> de twee ondertekenaars moet deze akte tegen<br />

ont<strong>van</strong>gstbewijs aan de voorzitter <strong>van</strong> het gemeentelijk hoofdbureau overhandigen op zaterdag 15 of<br />

zondag 16 september 2012, tussen 13 en 16 uur.<br />

Welke wetgeving is <strong>van</strong> toepassing op de voordrachtsakte<br />

Deel 2, titel 14, hoofdstuk 1, en artikel 199 <strong>van</strong> het Lokaal en Provinciaal Kiesdecreet <strong>van</strong> 8 juli 2011<br />

is op deze akte <strong>van</strong> toepassing.<br />

Aan welke voorwaarden moeten niet-Belgische <strong>kandidaten</strong> voldoen<br />

Niet-Belgische <strong>kandidaten</strong> die onderdaan zijn <strong>van</strong> een lidstaat <strong>van</strong> de Europese Unie, moeten voor<br />

hun voordracht een individuele geschreven verklaring ondertekenen. Die verklaring is opgenomen in<br />

vraag 4 <strong>van</strong> deze voordrachtsakte.<br />

1 Vul hieronder de naam in die de lijst <strong>van</strong> de voorgedragen <strong>kandidaten</strong> zal dragen.<br />

Die lijstnaam mag ten hoogste 18 tekens bevatten. De toegestane tekens zijn vastgelegd in het<br />

ministerieel besluit <strong>van</strong> de Vlaamse Regering. Bij de voordrachtsakte <strong>van</strong> <strong>kandidaten</strong> die een<br />

beschermde lijstnaam en een gemeenschappelijk volgnummer gebruiken, moet een getuigschrift<br />

worden gevoegd <strong>van</strong> de nationale voorzitter <strong>van</strong> de politieke formatie of <strong>van</strong> de <strong>door</strong> hem<br />

gemandateerde.<br />

lijstnaam l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

2 Vul in de onderstaande tabel de gegevens <strong>van</strong> de <strong>kandidaten</strong> in.<br />

Het cijfer in de linkerkolom is het volgnummer dat de <strong>kandidaten</strong> op de definitieve lijst zullen krijgen.<br />

Vul eerst de voornaam of voornamen en de achternaam in zoals die op de identiteitskaart <strong>van</strong> de<br />

kandidaat staan.<br />

Onder de achternaam vult u eventueel de roepnaam in die u op het stembiljet of op het scherm wilt<br />

laten opnemen. Als u daar geen roepnaam invult, dan kiest u voor de weergave <strong>van</strong> de voornaam<br />

zoals die op de identiteitskaart vermeld staat.<br />

De achternaam <strong>van</strong> een vrouwelijke kandidaat die gehuwd of weduwe is, mag worden voorafgegaan<br />

<strong>door</strong> de achternaam <strong>van</strong> haar huidige of overleden echtgenoot of echtgenote.<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 1 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

De achternaam <strong>van</strong> de mannelijke kandidaat die gehuwd of weduwnaar is, mag worden gevolgd <strong>door</strong><br />

de achternaam <strong>van</strong> zijn huidige of overleden echtgenote of echtgenoot.<br />

Personen die een wettelijk samenlevingscontract hebben afgesloten, worden hier met echtgenoten<br />

gelijkgesteld.<br />

Door deze voordrachtsakte te ondertekenen verklaren de <strong>kandidaten</strong> dat ze de bepalingen over de<br />

beperking en controle <strong>van</strong> de verkiezingsuitgaven zullen naleven en dat ze die uitgaven zullen<br />

aangeven. Ze verbinden er zich eveneens toe de herkomst <strong>van</strong> de geldmiddelen aan te geven en de<br />

identiteit <strong>van</strong> de natuurlijke personen die giften <strong>van</strong> 125 euro en meer hebben gedaan, te registreren.<br />

De <strong>aftredende</strong> gemeenteraadsleden wijzen in vraag 6 ook twee <strong>kandidaten</strong> aan. Een <strong>van</strong> die<br />

<strong>kandidaten</strong> moet deze akte aan de voorzitter <strong>van</strong> gemeentelijk hoofdbureau overhandigen.<br />

1 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 2 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

2 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

3 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 3 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

4 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

5 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 4 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

6 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

7 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 5 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

8 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

9 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 6 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

10 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

11 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 7 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

12 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

13 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 8 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

14 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

15 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 9 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

16 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

17 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 10 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

18 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

19 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 11 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

20 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

21 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 12 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

22 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

23 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 13 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

24 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

25 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 14 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

26 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

27 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 15 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

28 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

29 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 16 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

30 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

31 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 17 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

32 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

33 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 18 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

34 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

35 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 19 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

36 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

37 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 20 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

38 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

39 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 21 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

40 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

41 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 22 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

42 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

43 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 23 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

44 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

45 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 24 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

46 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

47 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 25 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

48 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

49 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 26 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

50 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

51 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 27 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

52 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

53 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 28 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

54 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

55 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 29 <strong>van</strong> 32


3 Vul in de onderstaande tabel de gegevens in <strong>van</strong> de eventuele getuigen.<br />

Formulier G27a<br />

Door onderstaande tabel in te vullen kan een lijst een getuige en een plaatsver<strong>van</strong>gend getuige<br />

aanwijzen voor de vergaderingen <strong>van</strong> het gemeentelijk hoofdbureau.<br />

voornaam of<br />

voornamen<br />

achternaam<br />

adres<br />

getuige<br />

plaatsver<strong>van</strong>gende<br />

getuige<br />

4 Vul in de onderstaande tabel de gegevens in <strong>van</strong> de niet-Belgische <strong>kandidaten</strong> die onderdaan<br />

zijn <strong>van</strong> een lidstaat <strong>van</strong> de Europese Unie.<br />

Noteer in de linkerkolom het nummer dat in de tabel bij vraag 2 voor de naam <strong>van</strong> de kandidaat staat.<br />

Door in de rechterkolom de vermelding 'gelezen en goedgekeurd' en hun handtekening te zetten,<br />

verklaren de niet-Belgische <strong>kandidaten</strong> die onderdaan zijn <strong>van</strong> een lidstaat <strong>van</strong> de Europese Unie,<br />

dat ze:<br />

1° in een lokale basisoverheid <strong>van</strong> een andere lidstaat <strong>van</strong> de Europese Unie geen ambt of<br />

mandaat uitoefenen dat gelijkwaardig is aan dat <strong>van</strong> stadsdistrictsraadslid, schepen <strong>van</strong> het<br />

stadsdistrictscollege of voorzitter <strong>van</strong> het stadsdistrictscollege<br />

2° in een andere lidstaat <strong>van</strong> de Europese Unie geen functies uitoefenen die gelijkwaardig zijn met<br />

die, vermeld in artikel 11 <strong>van</strong> het Gemeentedecreet<br />

3° op de datum <strong>van</strong> de verkiezing niet ontheven of geschorst zijn <strong>van</strong> het verkiesbaarheidsrecht in<br />

hun land <strong>van</strong> herkomst.<br />

Bovendien verklaren ze dat ze de bepalingen over de beperking en controle <strong>van</strong> de verkiezingsuitgaven<br />

zullen naleven en die uitgaven zullen aangeven. Ze verbinden er zich eveneens toe de<br />

herkomst <strong>van</strong> de geldmiddelen aan te geven en de identiteit <strong>van</strong> de natuurlijke personen die giften<br />

<strong>van</strong> 125 euro en meer hebben gedaan, te registreren.<br />

In de laatste kolom <strong>van</strong> de tabel noteren de <strong>kandidaten</strong> de tekst 'gelezen en goedgekeurd' vóór hun<br />

handtekening.<br />

nr.<br />

voornaam of voornamen en<br />

achternaam<br />

nationaliteit<br />

'gelezen en goedgekeurd' en<br />

handtekening<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 30 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

5 Vul in de onderstaande tabel de gegevens in <strong>van</strong> de <strong>aftredende</strong> gemeenteraadsleden <strong>van</strong> de gemeente die deze voordrachtsakte ondertekenen.<br />

1<br />

voornaam of voornamen en<br />

achternaam<br />

geboortedatum<br />

(dd/mm/jjjj)<br />

geslacht beroep rijksregisternummer<br />

m v<br />

(xx.xx.xx-xxx.xx)<br />

hoofdverblijfplaats<br />

(volledig adres)<br />

handtekening<br />

2<br />

3<br />

4<br />

5<br />

6<br />

7<br />

8<br />

9<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 31 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

6 Vul in de onderstaande tabel de gegevens in <strong>van</strong> de twee <strong>kandidaten</strong> die de <strong>aftredende</strong> gemeenteraadsleden hebben aangewezen om de voordrachtsakte in te<br />

dienen.<br />

Een <strong>van</strong> die <strong>kandidaten</strong> zal deze voordrachtsakte tegen ont<strong>van</strong>gstbewijs aan de voorzitter <strong>van</strong> het gemeentelijk hoofdbureau overhandigen.<br />

voornaam of voornamen en<br />

achternaam<br />

geboortedatum<br />

(dd/mm/jjjj)<br />

geslacht beroep rijksregisternummer<br />

m v<br />

(xx.xx.xx-xxx.xx)<br />

hoofdverblijfplaats<br />

(volledig adres)<br />

handtekening<br />

1<br />

2<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 32 <strong>van</strong> 32

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!