04.01.2015 Views

Voordracht van kandidaten door aftredende ... - Vlaanderen Kiest

Voordracht van kandidaten door aftredende ... - Vlaanderen Kiest

Voordracht van kandidaten door aftredende ... - Vlaanderen Kiest

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

Formulier G27a<br />

Gemeenteraadsverkiezingen <strong>van</strong> 14 oktober 2012<br />

<strong>Voordracht</strong> <strong>van</strong> <strong>kandidaten</strong> <strong>door</strong> <strong>aftredende</strong> gemeenteraadsleden<br />

gemeente: ..........................................<br />

U kunt een digitale versie <strong>van</strong> dit formulier vinden op www.vlaanderenkiest.be<br />

Waarvoor dient deze voordrachtsakte<br />

Met deze akte kunnen <strong>aftredende</strong> gemeenteraadsleden <strong>van</strong> een gemeente <strong>kandidaten</strong> voordragen<br />

voor de gemeenteraadsverkiezingen <strong>van</strong> 14 oktober 2012. Het is voldoende dat één aftredend<br />

gemeenteraadslid deze akte ondertekent.<br />

De <strong>aftredende</strong> gemeenteraadsleden wijzen in vraag 6 de twee <strong>kandidaten</strong> aan die deze<br />

voordrachtsakte zullen ondertekenen. Een <strong>van</strong> de twee ondertekenaars moet deze akte tegen<br />

ont<strong>van</strong>gstbewijs aan de voorzitter <strong>van</strong> het gemeentelijk hoofdbureau overhandigen op zaterdag 15 of<br />

zondag 16 september 2012, tussen 13 en 16 uur.<br />

Welke wetgeving is <strong>van</strong> toepassing op de voordrachtsakte<br />

Deel 2, titel 14, hoofdstuk 1, en artikel 199 <strong>van</strong> het Lokaal en Provinciaal Kiesdecreet <strong>van</strong> 8 juli 2011<br />

is op deze akte <strong>van</strong> toepassing.<br />

Aan welke voorwaarden moeten niet-Belgische <strong>kandidaten</strong> voldoen<br />

Niet-Belgische <strong>kandidaten</strong> die onderdaan zijn <strong>van</strong> een lidstaat <strong>van</strong> de Europese Unie, moeten voor<br />

hun voordracht een individuele geschreven verklaring ondertekenen. Die verklaring is opgenomen in<br />

vraag 4 <strong>van</strong> deze voordrachtsakte.<br />

1 Vul hieronder de naam in die de lijst <strong>van</strong> de voorgedragen <strong>kandidaten</strong> zal dragen.<br />

Die lijstnaam mag ten hoogste 18 tekens bevatten. De toegestane tekens zijn vastgelegd in het<br />

ministerieel besluit <strong>van</strong> de Vlaamse Regering. Bij de voordrachtsakte <strong>van</strong> <strong>kandidaten</strong> die een<br />

beschermde lijstnaam en een gemeenschappelijk volgnummer gebruiken, moet een getuigschrift<br />

worden gevoegd <strong>van</strong> de nationale voorzitter <strong>van</strong> de politieke formatie of <strong>van</strong> de <strong>door</strong> hem<br />

gemandateerde.<br />

lijstnaam l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

2 Vul in de onderstaande tabel de gegevens <strong>van</strong> de <strong>kandidaten</strong> in.<br />

Het cijfer in de linkerkolom is het volgnummer dat de <strong>kandidaten</strong> op de definitieve lijst zullen krijgen.<br />

Vul eerst de voornaam of voornamen en de achternaam in zoals die op de identiteitskaart <strong>van</strong> de<br />

kandidaat staan.<br />

Onder de achternaam vult u eventueel de roepnaam in die u op het stembiljet of op het scherm wilt<br />

laten opnemen. Als u daar geen roepnaam invult, dan kiest u voor de weergave <strong>van</strong> de voornaam<br />

zoals die op de identiteitskaart vermeld staat.<br />

De achternaam <strong>van</strong> een vrouwelijke kandidaat die gehuwd of weduwe is, mag worden voorafgegaan<br />

<strong>door</strong> de achternaam <strong>van</strong> haar huidige of overleden echtgenoot of echtgenote.<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 1 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

De achternaam <strong>van</strong> de mannelijke kandidaat die gehuwd of weduwnaar is, mag worden gevolgd <strong>door</strong><br />

de achternaam <strong>van</strong> zijn huidige of overleden echtgenote of echtgenoot.<br />

Personen die een wettelijk samenlevingscontract hebben afgesloten, worden hier met echtgenoten<br />

gelijkgesteld.<br />

Door deze voordrachtsakte te ondertekenen verklaren de <strong>kandidaten</strong> dat ze de bepalingen over de<br />

beperking en controle <strong>van</strong> de verkiezingsuitgaven zullen naleven en dat ze die uitgaven zullen<br />

aangeven. Ze verbinden er zich eveneens toe de herkomst <strong>van</strong> de geldmiddelen aan te geven en de<br />

identiteit <strong>van</strong> de natuurlijke personen die giften <strong>van</strong> 125 euro en meer hebben gedaan, te registreren.<br />

De <strong>aftredende</strong> gemeenteraadsleden wijzen in vraag 6 ook twee <strong>kandidaten</strong> aan. Een <strong>van</strong> die<br />

<strong>kandidaten</strong> moet deze akte aan de voorzitter <strong>van</strong> gemeentelijk hoofdbureau overhandigen.<br />

1 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 2 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

2 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

3 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 3 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

4 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

5 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 4 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

6 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

7 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 5 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

8 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

9 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 6 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

10 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

11 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 7 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

12 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

13 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 8 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

14 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

15 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 9 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

16 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

17 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 10 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

18 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

19 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 11 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

20 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

21 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 12 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

22 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

23 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 13 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

24 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

25 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 14 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

26 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

27 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 15 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

28 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

29 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 16 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

30 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

31 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 17 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

32 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

33 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 18 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

34 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

35 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 19 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

36 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

37 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 20 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

38 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

39 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 21 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

40 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

41 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 22 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

42 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

43 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 23 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

44 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

45 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 24 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

46 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

47 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 25 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

48 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

49 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 26 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

50 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

51 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 27 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

52 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

53 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 28 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

54 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

55 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />

beroep:<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />

hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />

handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 29 <strong>van</strong> 32


3 Vul in de onderstaande tabel de gegevens in <strong>van</strong> de eventuele getuigen.<br />

Formulier G27a<br />

Door onderstaande tabel in te vullen kan een lijst een getuige en een plaatsver<strong>van</strong>gend getuige<br />

aanwijzen voor de vergaderingen <strong>van</strong> het gemeentelijk hoofdbureau.<br />

voornaam of<br />

voornamen<br />

achternaam<br />

adres<br />

getuige<br />

plaatsver<strong>van</strong>gende<br />

getuige<br />

4 Vul in de onderstaande tabel de gegevens in <strong>van</strong> de niet-Belgische <strong>kandidaten</strong> die onderdaan<br />

zijn <strong>van</strong> een lidstaat <strong>van</strong> de Europese Unie.<br />

Noteer in de linkerkolom het nummer dat in de tabel bij vraag 2 voor de naam <strong>van</strong> de kandidaat staat.<br />

Door in de rechterkolom de vermelding 'gelezen en goedgekeurd' en hun handtekening te zetten,<br />

verklaren de niet-Belgische <strong>kandidaten</strong> die onderdaan zijn <strong>van</strong> een lidstaat <strong>van</strong> de Europese Unie,<br />

dat ze:<br />

1° in een lokale basisoverheid <strong>van</strong> een andere lidstaat <strong>van</strong> de Europese Unie geen ambt of<br />

mandaat uitoefenen dat gelijkwaardig is aan dat <strong>van</strong> stadsdistrictsraadslid, schepen <strong>van</strong> het<br />

stadsdistrictscollege of voorzitter <strong>van</strong> het stadsdistrictscollege<br />

2° in een andere lidstaat <strong>van</strong> de Europese Unie geen functies uitoefenen die gelijkwaardig zijn met<br />

die, vermeld in artikel 11 <strong>van</strong> het Gemeentedecreet<br />

3° op de datum <strong>van</strong> de verkiezing niet ontheven of geschorst zijn <strong>van</strong> het verkiesbaarheidsrecht in<br />

hun land <strong>van</strong> herkomst.<br />

Bovendien verklaren ze dat ze de bepalingen over de beperking en controle <strong>van</strong> de verkiezingsuitgaven<br />

zullen naleven en die uitgaven zullen aangeven. Ze verbinden er zich eveneens toe de<br />

herkomst <strong>van</strong> de geldmiddelen aan te geven en de identiteit <strong>van</strong> de natuurlijke personen die giften<br />

<strong>van</strong> 125 euro en meer hebben gedaan, te registreren.<br />

In de laatste kolom <strong>van</strong> de tabel noteren de <strong>kandidaten</strong> de tekst 'gelezen en goedgekeurd' vóór hun<br />

handtekening.<br />

nr.<br />

voornaam of voornamen en<br />

achternaam<br />

nationaliteit<br />

'gelezen en goedgekeurd' en<br />

handtekening<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 30 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

5 Vul in de onderstaande tabel de gegevens in <strong>van</strong> de <strong>aftredende</strong> gemeenteraadsleden <strong>van</strong> de gemeente die deze voordrachtsakte ondertekenen.<br />

1<br />

voornaam of voornamen en<br />

achternaam<br />

geboortedatum<br />

(dd/mm/jjjj)<br />

geslacht beroep rijksregisternummer<br />

m v<br />

(xx.xx.xx-xxx.xx)<br />

hoofdverblijfplaats<br />

(volledig adres)<br />

handtekening<br />

2<br />

3<br />

4<br />

5<br />

6<br />

7<br />

8<br />

9<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 31 <strong>van</strong> 32


Formulier G27a<br />

6 Vul in de onderstaande tabel de gegevens in <strong>van</strong> de twee <strong>kandidaten</strong> die de <strong>aftredende</strong> gemeenteraadsleden hebben aangewezen om de voordrachtsakte in te<br />

dienen.<br />

Een <strong>van</strong> die <strong>kandidaten</strong> zal deze voordrachtsakte tegen ont<strong>van</strong>gstbewijs aan de voorzitter <strong>van</strong> het gemeentelijk hoofdbureau overhandigen.<br />

voornaam of voornamen en<br />

achternaam<br />

geboortedatum<br />

(dd/mm/jjjj)<br />

geslacht beroep rijksregisternummer<br />

m v<br />

(xx.xx.xx-xxx.xx)<br />

hoofdverblijfplaats<br />

(volledig adres)<br />

handtekening<br />

1<br />

2<br />

Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 32 <strong>van</strong> 32

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!