Voordracht van kandidaten door aftredende ... - Vlaanderen Kiest
Voordracht van kandidaten door aftredende ... - Vlaanderen Kiest
Voordracht van kandidaten door aftredende ... - Vlaanderen Kiest
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Formulier G27a<br />
Gemeenteraadsverkiezingen <strong>van</strong> 14 oktober 2012<br />
<strong>Voordracht</strong> <strong>van</strong> <strong>kandidaten</strong> <strong>door</strong> <strong>aftredende</strong> gemeenteraadsleden<br />
gemeente: ..........................................<br />
U kunt een digitale versie <strong>van</strong> dit formulier vinden op www.vlaanderenkiest.be<br />
Waarvoor dient deze voordrachtsakte<br />
Met deze akte kunnen <strong>aftredende</strong> gemeenteraadsleden <strong>van</strong> een gemeente <strong>kandidaten</strong> voordragen<br />
voor de gemeenteraadsverkiezingen <strong>van</strong> 14 oktober 2012. Het is voldoende dat één aftredend<br />
gemeenteraadslid deze akte ondertekent.<br />
De <strong>aftredende</strong> gemeenteraadsleden wijzen in vraag 6 de twee <strong>kandidaten</strong> aan die deze<br />
voordrachtsakte zullen ondertekenen. Een <strong>van</strong> de twee ondertekenaars moet deze akte tegen<br />
ont<strong>van</strong>gstbewijs aan de voorzitter <strong>van</strong> het gemeentelijk hoofdbureau overhandigen op zaterdag 15 of<br />
zondag 16 september 2012, tussen 13 en 16 uur.<br />
Welke wetgeving is <strong>van</strong> toepassing op de voordrachtsakte<br />
Deel 2, titel 14, hoofdstuk 1, en artikel 199 <strong>van</strong> het Lokaal en Provinciaal Kiesdecreet <strong>van</strong> 8 juli 2011<br />
is op deze akte <strong>van</strong> toepassing.<br />
Aan welke voorwaarden moeten niet-Belgische <strong>kandidaten</strong> voldoen<br />
Niet-Belgische <strong>kandidaten</strong> die onderdaan zijn <strong>van</strong> een lidstaat <strong>van</strong> de Europese Unie, moeten voor<br />
hun voordracht een individuele geschreven verklaring ondertekenen. Die verklaring is opgenomen in<br />
vraag 4 <strong>van</strong> deze voordrachtsakte.<br />
1 Vul hieronder de naam in die de lijst <strong>van</strong> de voorgedragen <strong>kandidaten</strong> zal dragen.<br />
Die lijstnaam mag ten hoogste 18 tekens bevatten. De toegestane tekens zijn vastgelegd in het<br />
ministerieel besluit <strong>van</strong> de Vlaamse Regering. Bij de voordrachtsakte <strong>van</strong> <strong>kandidaten</strong> die een<br />
beschermde lijstnaam en een gemeenschappelijk volgnummer gebruiken, moet een getuigschrift<br />
worden gevoegd <strong>van</strong> de nationale voorzitter <strong>van</strong> de politieke formatie of <strong>van</strong> de <strong>door</strong> hem<br />
gemandateerde.<br />
lijstnaam l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
2 Vul in de onderstaande tabel de gegevens <strong>van</strong> de <strong>kandidaten</strong> in.<br />
Het cijfer in de linkerkolom is het volgnummer dat de <strong>kandidaten</strong> op de definitieve lijst zullen krijgen.<br />
Vul eerst de voornaam of voornamen en de achternaam in zoals die op de identiteitskaart <strong>van</strong> de<br />
kandidaat staan.<br />
Onder de achternaam vult u eventueel de roepnaam in die u op het stembiljet of op het scherm wilt<br />
laten opnemen. Als u daar geen roepnaam invult, dan kiest u voor de weergave <strong>van</strong> de voornaam<br />
zoals die op de identiteitskaart vermeld staat.<br />
De achternaam <strong>van</strong> een vrouwelijke kandidaat die gehuwd of weduwe is, mag worden voorafgegaan<br />
<strong>door</strong> de achternaam <strong>van</strong> haar huidige of overleden echtgenoot of echtgenote.<br />
Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 1 <strong>van</strong> 32
Formulier G27a<br />
De achternaam <strong>van</strong> de mannelijke kandidaat die gehuwd of weduwnaar is, mag worden gevolgd <strong>door</strong><br />
de achternaam <strong>van</strong> zijn huidige of overleden echtgenote of echtgenoot.<br />
Personen die een wettelijk samenlevingscontract hebben afgesloten, worden hier met echtgenoten<br />
gelijkgesteld.<br />
Door deze voordrachtsakte te ondertekenen verklaren de <strong>kandidaten</strong> dat ze de bepalingen over de<br />
beperking en controle <strong>van</strong> de verkiezingsuitgaven zullen naleven en dat ze die uitgaven zullen<br />
aangeven. Ze verbinden er zich eveneens toe de herkomst <strong>van</strong> de geldmiddelen aan te geven en de<br />
identiteit <strong>van</strong> de natuurlijke personen die giften <strong>van</strong> 125 euro en meer hebben gedaan, te registreren.<br />
De <strong>aftredende</strong> gemeenteraadsleden wijzen in vraag 6 ook twee <strong>kandidaten</strong> aan. Een <strong>van</strong> die<br />
<strong>kandidaten</strong> moet deze akte aan de voorzitter <strong>van</strong> gemeentelijk hoofdbureau overhandigen.<br />
1 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 2 <strong>van</strong> 32
Formulier G27a<br />
2 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
3 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 3 <strong>van</strong> 32
Formulier G27a<br />
4 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
5 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 4 <strong>van</strong> 32
Formulier G27a<br />
6 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
7 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 5 <strong>van</strong> 32
Formulier G27a<br />
8 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
9 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 6 <strong>van</strong> 32
Formulier G27a<br />
10 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
11 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 7 <strong>van</strong> 32
Formulier G27a<br />
12 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
13 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 8 <strong>van</strong> 32
Formulier G27a<br />
14 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
15 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 9 <strong>van</strong> 32
Formulier G27a<br />
16 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
17 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 10 <strong>van</strong> 32
Formulier G27a<br />
18 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
19 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 11 <strong>van</strong> 32
Formulier G27a<br />
20 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
21 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 12 <strong>van</strong> 32
Formulier G27a<br />
22 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
23 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 13 <strong>van</strong> 32
Formulier G27a<br />
24 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
25 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 14 <strong>van</strong> 32
Formulier G27a<br />
26 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
27 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 15 <strong>van</strong> 32
Formulier G27a<br />
28 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
29 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 16 <strong>van</strong> 32
Formulier G27a<br />
30 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
31 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 17 <strong>van</strong> 32
Formulier G27a<br />
32 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
33 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 18 <strong>van</strong> 32
Formulier G27a<br />
34 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
35 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 19 <strong>van</strong> 32
Formulier G27a<br />
36 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
37 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 20 <strong>van</strong> 32
Formulier G27a<br />
38 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
39 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 21 <strong>van</strong> 32
Formulier G27a<br />
40 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
41 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 22 <strong>van</strong> 32
Formulier G27a<br />
42 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
43 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 23 <strong>van</strong> 32
Formulier G27a<br />
44 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
45 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 24 <strong>van</strong> 32
Formulier G27a<br />
46 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
47 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 25 <strong>van</strong> 32
Formulier G27a<br />
48 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
49 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 26 <strong>van</strong> 32
Formulier G27a<br />
50 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
51 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 27 <strong>van</strong> 32
Formulier G27a<br />
52 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
53 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 28 <strong>van</strong> 32
Formulier G27a<br />
54 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
55 voornaam of voornamen zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals op de identiteitskaart:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
voornaam of roepnaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
achternaam zoals die op het stembiljet of het scherm zal komen:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
geboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__l geslacht: m v<br />
beroep:<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
rijksregisternummer: l__l__l . l__l__l . l__l__l - l__l__l__l . l__l__l<br />
hoofdverblijfplaats (volledig adres): l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l<br />
handtekening <strong>van</strong> de kandidaat: ..........................................<br />
Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 29 <strong>van</strong> 32
3 Vul in de onderstaande tabel de gegevens in <strong>van</strong> de eventuele getuigen.<br />
Formulier G27a<br />
Door onderstaande tabel in te vullen kan een lijst een getuige en een plaatsver<strong>van</strong>gend getuige<br />
aanwijzen voor de vergaderingen <strong>van</strong> het gemeentelijk hoofdbureau.<br />
voornaam of<br />
voornamen<br />
achternaam<br />
adres<br />
getuige<br />
plaatsver<strong>van</strong>gende<br />
getuige<br />
4 Vul in de onderstaande tabel de gegevens in <strong>van</strong> de niet-Belgische <strong>kandidaten</strong> die onderdaan<br />
zijn <strong>van</strong> een lidstaat <strong>van</strong> de Europese Unie.<br />
Noteer in de linkerkolom het nummer dat in de tabel bij vraag 2 voor de naam <strong>van</strong> de kandidaat staat.<br />
Door in de rechterkolom de vermelding 'gelezen en goedgekeurd' en hun handtekening te zetten,<br />
verklaren de niet-Belgische <strong>kandidaten</strong> die onderdaan zijn <strong>van</strong> een lidstaat <strong>van</strong> de Europese Unie,<br />
dat ze:<br />
1° in een lokale basisoverheid <strong>van</strong> een andere lidstaat <strong>van</strong> de Europese Unie geen ambt of<br />
mandaat uitoefenen dat gelijkwaardig is aan dat <strong>van</strong> stadsdistrictsraadslid, schepen <strong>van</strong> het<br />
stadsdistrictscollege of voorzitter <strong>van</strong> het stadsdistrictscollege<br />
2° in een andere lidstaat <strong>van</strong> de Europese Unie geen functies uitoefenen die gelijkwaardig zijn met<br />
die, vermeld in artikel 11 <strong>van</strong> het Gemeentedecreet<br />
3° op de datum <strong>van</strong> de verkiezing niet ontheven of geschorst zijn <strong>van</strong> het verkiesbaarheidsrecht in<br />
hun land <strong>van</strong> herkomst.<br />
Bovendien verklaren ze dat ze de bepalingen over de beperking en controle <strong>van</strong> de verkiezingsuitgaven<br />
zullen naleven en die uitgaven zullen aangeven. Ze verbinden er zich eveneens toe de<br />
herkomst <strong>van</strong> de geldmiddelen aan te geven en de identiteit <strong>van</strong> de natuurlijke personen die giften<br />
<strong>van</strong> 125 euro en meer hebben gedaan, te registreren.<br />
In de laatste kolom <strong>van</strong> de tabel noteren de <strong>kandidaten</strong> de tekst 'gelezen en goedgekeurd' vóór hun<br />
handtekening.<br />
nr.<br />
voornaam of voornamen en<br />
achternaam<br />
nationaliteit<br />
'gelezen en goedgekeurd' en<br />
handtekening<br />
Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 30 <strong>van</strong> 32
Formulier G27a<br />
5 Vul in de onderstaande tabel de gegevens in <strong>van</strong> de <strong>aftredende</strong> gemeenteraadsleden <strong>van</strong> de gemeente die deze voordrachtsakte ondertekenen.<br />
1<br />
voornaam of voornamen en<br />
achternaam<br />
geboortedatum<br />
(dd/mm/jjjj)<br />
geslacht beroep rijksregisternummer<br />
m v<br />
(xx.xx.xx-xxx.xx)<br />
hoofdverblijfplaats<br />
(volledig adres)<br />
handtekening<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
6<br />
7<br />
8<br />
9<br />
Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 31 <strong>van</strong> 32
Formulier G27a<br />
6 Vul in de onderstaande tabel de gegevens in <strong>van</strong> de twee <strong>kandidaten</strong> die de <strong>aftredende</strong> gemeenteraadsleden hebben aangewezen om de voordrachtsakte in te<br />
dienen.<br />
Een <strong>van</strong> die <strong>kandidaten</strong> zal deze voordrachtsakte tegen ont<strong>van</strong>gstbewijs aan de voorzitter <strong>van</strong> het gemeentelijk hoofdbureau overhandigen.<br />
voornaam of voornamen en<br />
achternaam<br />
geboortedatum<br />
(dd/mm/jjjj)<br />
geslacht beroep rijksregisternummer<br />
m v<br />
(xx.xx.xx-xxx.xx)<br />
hoofdverblijfplaats<br />
(volledig adres)<br />
handtekening<br />
1<br />
2<br />
Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 32 <strong>van</strong> 32