Скачать статью в формате Adobe PDF
Скачать статью в формате Adobe PDF
Скачать статью в формате Adobe PDF
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА<br />
Процедура Росса как этап сочетанного <strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>а<br />
при комбиниро<strong>в</strong>анной патологии сердца<br />
Член-корр. РАМН, проф. А.М. КАРАСЬКОВ, д.м.н., проф. С.И. ЖЕЛЕЗНЕВ,<br />
к.м.н. А.В. БОГАЧЕВ-ПРОКОФЬЕВ, к.м.н. И.И. ДЕМИН, О.И. КУЛУМБЕГОВ<br />
Ross procedure as the stage of combined intervention for multivalvular disease<br />
A.M. KARAS’KOV, S.I. ZHELEZNEV, A.V. BOGACHEV-PROKOFIEV, I.I. DEMIN, O.I. KULUMBEGOV<br />
Но<strong>в</strong>осибирский НИИ патологии кро<strong>в</strong>ообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина<br />
Проанализиро<strong>в</strong>ан опыт хирургического лечения 39 пациенто<strong>в</strong>, которым <strong>в</strong>ыполнялась комбиниро<strong>в</strong>анная процедура Росса<br />
<strong>в</strong> сочетании с коррекцией атрио<strong>в</strong>ентрикулярной клапанной недостаточности, реконструкциями по по<strong>в</strong>оду ане<strong>в</strong>ризм<br />
корня и <strong>в</strong>осходящего отдела аорты, <strong>в</strong>рожденных септальных пороко<strong>в</strong> сердца, а также с коронарным шунтиро<strong>в</strong>анием<br />
и <strong>в</strong>рожденных септальных пороко<strong>в</strong> сердца. Показано, что <strong>в</strong>ыполнение сочетанных с процедурой Росса хирургических<br />
<strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong> я<strong>в</strong>ляется эффекти<strong>в</strong>ным методом комбиниро<strong>в</strong>анной хирургической коррекции аортальных пороко<strong>в</strong> с<br />
поражениями других структур сердца.<br />
Ключе<strong>в</strong>ые сло<strong>в</strong>а: процедура Росса, аортальные пороки.<br />
Results of surgical treatment were analyzed in 39 patients undergoing Ross procedure combined with correction of<br />
atrioventricular valve insufficiency, reconstructions for aortic root and ascending aorta aneurysms, congenital septal heart<br />
diseases and coronary bypass grafting. It is shown that surgical operations combined with Ross procedure are effective for<br />
correction of aortic valvular disease and lesions of other cardiac structures.<br />
Key words: Ross procedure, aortic valvular disease.<br />
Общеиз<strong>в</strong>естно, что пороки аортального клапана имеют<br />
значительное распространение, соста<strong>в</strong>ляя более 35%<br />
от <strong>в</strong>сех поражений клапанного аппарата. В<strong>в</strong>иду малой <strong>в</strong>ероятности<br />
<strong>в</strong>ыполнения клапансохраняющих операций<br />
при кальцинозе и инфекционного поражения аортального<br />
клапана протезиро<strong>в</strong>ание остается наиболее распространенной<br />
операцией <strong>в</strong> хирургии аортальных пороко<strong>в</strong> [1].<br />
Пациенты с механическим протезом <strong>в</strong>ынуждены пожизненно<br />
принимать антикоагулянты и про<strong>в</strong>одить постоянный<br />
гемостазиологический контроль. У ряда пациенто<strong>в</strong><br />
<strong>в</strong>следст<strong>в</strong>ие этого нарушается при<strong>в</strong>ычный распорядок<br />
жизни, а также <strong>в</strong>озникает <strong>в</strong>ысокий риск раз<strong>в</strong>ития геморрагических<br />
осложнений. Отдельно необходимо <strong>в</strong>ыделить<br />
категорию женщин репродукти<strong>в</strong>ного <strong>в</strong>озраста, которым<br />
по ряду причин проти<strong>в</strong>опоказан прием антикоагулянто<strong>в</strong>.<br />
Не стоит забы<strong>в</strong>ать и больных, прожи<strong>в</strong>ающих <strong>в</strong> отдаленных<br />
районах, не имеющих <strong>в</strong>озможности про<strong>в</strong>одить постоянный<br />
и адек<strong>в</strong>атный мониторинг антикоагулянтной терапии,<br />
контролируя международное нормализо<strong>в</strong>анное отношение.<br />
Выбор технологии операции у таких пациенто<strong>в</strong><br />
может быть сделан <strong>в</strong> пользу процедуры Росса.<br />
Впер<strong>в</strong>ые <strong>в</strong>ыполненная <strong>в</strong> 1967 г. Дональдом Россом<br />
операция аутотрансплантации клапана легочной артерии<br />
<strong>в</strong> аортальную позицию дала осно<strong>в</strong>ание по-но<strong>в</strong>ому <strong>в</strong>зглянуть<br />
на <strong>в</strong>озможность лечения пациенто<strong>в</strong> с патологией<br />
аортального клапана [9]. Легочный аутографт демонстрирует<br />
<strong>в</strong>еликолепные гемодинамические характеристики,<br />
© Коллекти<strong>в</strong> а<strong>в</strong>торо<strong>в</strong>, 2010<br />
Kardiol serdečno-sosud hir 2010; 3: 64<br />
бесшумен, устойчи<strong>в</strong> к инфекции, сохраняет с<strong>в</strong>ою функцию<br />
<strong>в</strong> течение длительного <strong>в</strong>ремени, практически лишен<br />
<strong>в</strong>озможности тромбоэмболических осложнений и гемолиза,<br />
что предста<strong>в</strong>ляет его достойной альтернати<strong>в</strong>ой механическим<br />
и биологическим клапанам при коррекции пороко<strong>в</strong><br />
аортального клапана у <strong>в</strong>зрослых пациенто<strong>в</strong> [2, 6, 7].<br />
Одним из недостатко<strong>в</strong> процедуры Росса я<strong>в</strong>ляется<br />
ограниченный спектр показаний к ее <strong>в</strong>ыполнению и отбор<br />
«идеальных» кандидато<strong>в</strong> без изменений на атрио<strong>в</strong>ентрикулярных<br />
клапанах и <strong>в</strong> коронарных артериях, которые<br />
<strong>в</strong> 37—46% случае<strong>в</strong> сопутст<strong>в</strong>уют осно<strong>в</strong>ному аортальному<br />
пороку.<br />
В литературе описаны сочетанные <strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>а при<br />
процедуре Росса, такие как пластика митрального клапана,<br />
протезиро<strong>в</strong>ание трикуспидального клапана гомографтом<br />
[8], закрытие септальных дефекто<strong>в</strong> [10]. Однако эти<br />
<strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>а описаны как единичные клинические случаи;<br />
данные, предста<strong>в</strong>ляющие систематический анализ и<br />
достаточный опыт подобных <strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>, отсутст<strong>в</strong>уют.<br />
Материал и методы<br />
Пер<strong>в</strong>ая операция Росса <strong>в</strong> Институте патологии кро<strong>в</strong>ообращения<br />
им. акад. Е.Н. Мешалкина <strong>в</strong>ыполнена <strong>в</strong><br />
1998 г. <strong>в</strong>едущим израильским кардиохирургом Бернардо<br />
Видне. Стано<strong>в</strong>ление методики процедуры происходило с<br />
1998 по 2001 г., когда были <strong>в</strong>ыполнены 20 операций пациентам<br />
педиатрической группы. В период с 2001 по 2009 г.<br />
E-mail: versale@ngs.ru<br />
64 3, 2010
3, 2010<br />
процедура замещения аортального клапана легочным аутографтом<br />
<strong>в</strong>ыполнена 342 <strong>в</strong>зрослым пациентам.<br />
В процессе накопления инди<strong>в</strong>идуального опыта <strong>в</strong>ыполнения<br />
операции Росса расширены показания к ее <strong>в</strong>ыполнению,<br />
<strong>в</strong> том числе за счет гемодинамических и анатомических<br />
состояний, которые ранее считались относительными<br />
проти<strong>в</strong>опоказаниями:<br />
— недостаточность атрио<strong>в</strong>ентрикулярных клапано<strong>в</strong>,<br />
обусло<strong>в</strong>ли<strong>в</strong>ающая необходимость хирургической коррекции;<br />
— хирургически значимые стенозы коронарных артерий;<br />
— расширение или ане<strong>в</strong>ризма <strong>в</strong>осходящего отдела<br />
аорты.<br />
С 2004 г. <strong>в</strong>ыполнено 39 комбиниро<strong>в</strong>анных процедур<br />
Росса <strong>в</strong> сочетании с коррекцией атрио<strong>в</strong>ентрикулярной<br />
клапанной недостаточности, резекцией ане<strong>в</strong>ризм корня и<br />
<strong>в</strong>осходящего отдела аорты, коронарным шунтиро<strong>в</strong>анием,<br />
а также коррекцией <strong>в</strong>рожденных септальных пороко<strong>в</strong><br />
сердца.<br />
Причиной аортального порока <strong>в</strong> одном (2,6%) случае<br />
был рестеноз аортального клапана после резекции предклапанной<br />
мембраны. Остальная структура этиологии<br />
аортального порока разделилась практически на 3 ра<strong>в</strong>ные<br />
части: хроническая ре<strong>в</strong>матическая болезнь сердца (30,8%<br />
пациенто<strong>в</strong>), <strong>в</strong>рожденный д<strong>в</strong>уст<strong>в</strong>орчатый аортальный клапан<br />
(30,8%) и инфекционный эндокардит (35,9%).<br />
Среди пациенто<strong>в</strong> было 25 (64,1%) мужчин и 14 (35,9%)<br />
женщин, средний <strong>в</strong>озраст которых соста<strong>в</strong>ил 45,8±9,9 года.<br />
По гемодинамическим нарушениям на уро<strong>в</strong>не аортального<br />
клапана пациенты распределились следующим образом:<br />
<strong>в</strong>ыраженная аортальная недостаточность у 22 (56,4%),<br />
стеноз аортального клапана — у 11 (28,2%), сочетанный<br />
порок — у 6 (15,4%). Митральная недостаточность, обусло<strong>в</strong>ли<strong>в</strong>ающая<br />
необходимость хирургической коррекции<br />
(с объемом сброса более 30% ц<strong>в</strong>ето<strong>в</strong>ого пятна площади<br />
ле<strong>в</strong>ого предсердия), <strong>в</strong>ыя<strong>в</strong>лена у 10 (28,2%) больных. Выраженная<br />
трикуспидальная недостаточность определена <strong>в</strong><br />
одном (2,6%) случае, умеренный объем сброса, который<br />
был определен как показание к анулопластической коррекции,<br />
— у 7 (17,9%) больных. По данным коронарографии<br />
у 4 (10,3%) пациенто<strong>в</strong> имелись гемодинамически значимые<br />
поражения коронарных артерий. По классификации<br />
NYHA у 12,8% пациенто<strong>в</strong> была хроническая сердечная<br />
недостаточность II функционального класса, у<br />
74,4% — III, у 12,8% — IV.<br />
С целью коррекции аортального порока <strong>в</strong>сем больным<br />
<strong>в</strong>ыполняли операцию Росса, дополненную различными<br />
<strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>ами <strong>в</strong> за<strong>в</strong>исимости от сопутст<strong>в</strong>ующего<br />
поражения. Во <strong>в</strong>сех случаях <strong>в</strong>ыполнения операции Росса<br />
использо<strong>в</strong>ана техника полного замещения корня аорты с<br />
реимплантацией устий коронарных артерий <strong>в</strong> аутографт.<br />
В 6 (15,4%) случаях при <strong>в</strong>ыраженных дистрофических изменениях<br />
тканей корня аорты для надежности гемостаза<br />
фиксацию легочного аутографта <strong>в</strong>ыполняли отдельными<br />
П-образными ш<strong>в</strong>ами на ксеноперикардиальных прокладках,<br />
<strong>в</strong> остальных случаях имплантацию осущест<strong>в</strong>ляли с<br />
использо<strong>в</strong>анием непреры<strong>в</strong>ного об<strong>в</strong>и<strong>в</strong>ного ш<strong>в</strong>а. В 10<br />
(25,6%) случаях произ<strong>в</strong>одили укрепление имплантационного<br />
осно<strong>в</strong>ания фиброзного кольца аортального клапана<br />
ксеноперикардиальной полоской для предот<strong>в</strong>ращения<br />
последующей дилатации корня аорты у пациенто<strong>в</strong> с исходной<br />
аортальной недостаточностью. Реконструкцию<br />
<strong>в</strong>ыходного тракта пра<strong>в</strong>ого желудочка <strong>в</strong>ыполняли на работающем<br />
сердце, что поз<strong>в</strong>олило сократить продолжительность<br />
окклюзии аорты на этапе процедуры Росса и создать<br />
резер<strong>в</strong> <strong>в</strong>ремени для <strong>в</strong>ыполнения сочетанных <strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>.<br />
Сочетанные <strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>а при септальных дефектах.<br />
В 4 (10,3%) случаях процедура Росса сочеталась с закрытием<br />
дефекта межжелудочко<strong>в</strong>ой перегородки. У <strong>в</strong>сех больных<br />
имелся дефект мебранозной части перегородки, который<br />
легко <strong>в</strong>изуализиро<strong>в</strong>ался после иссечения аортального<br />
клапана и синусо<strong>в</strong> при <strong>в</strong>ыкраи<strong>в</strong>ании коронарных<br />
площадок, что не требо<strong>в</strong>ало дополнительного <strong>в</strong>нутрисердечного<br />
доступа. Средний размер дефекта соста<strong>в</strong>лял 8 мм<br />
(7—11 мм), <strong>в</strong>о <strong>в</strong>сех случаях локализация была субаортальной<br />
с мышечными краями, и <strong>в</strong> одном случае <strong>в</strong>ерхний край<br />
дефекта был предста<strong>в</strong>лен фиброзным кольцом аортального<br />
клапана. У <strong>в</strong>сех пациенто<strong>в</strong> дефект закры<strong>в</strong>али ксеноперикардиальным<br />
лоскутом.<br />
Сочетанные <strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>а при коронарной патологии.<br />
В 5 (12,8%) случаях <strong>в</strong>ыполняли <strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>о на коронарных<br />
артериях. В 4 случаях <strong>в</strong>ыполнено плано<strong>в</strong>ое коронарное<br />
шунтиро<strong>в</strong>ание (у 2 пациенто<strong>в</strong> — маммарно-коронарное<br />
шунтиро<strong>в</strong>ание передней нисходящей артерии, у<br />
2 — ауто<strong>в</strong>енозное аортокоронарное шунтиро<strong>в</strong>ание пра<strong>в</strong>ой<br />
коронарной артерии). Одному больному ауто<strong>в</strong>енозное<br />
шунтиро<strong>в</strong>ание пра<strong>в</strong>ой коронарной артерии <strong>в</strong>ыполнено<br />
при деструкции ее устья <strong>в</strong>следст<strong>в</strong>ие <strong>в</strong>ыраженного кальциноза;<br />
<strong>в</strong> данной ситуации имплантиро<strong>в</strong>ать площадку пра<strong>в</strong>ой<br />
коронарной артерии технически не предста<strong>в</strong>лялось<br />
<strong>в</strong>озможным. Таким образом, число дистальных коронарных<br />
анастомозо<strong>в</strong> на каждого из пациенто<strong>в</strong>, под<strong>в</strong>ергшихся<br />
шунтиро<strong>в</strong>анию, соста<strong>в</strong>ило 1, при этом длительность окклюзии<br />
аорты у<strong>в</strong>еличилась на 9,5±2,9 мин.<br />
Сочетанные <strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>а при патологии атрио<strong>в</strong>ентрикулярных<br />
клапано<strong>в</strong>. При клапанной атрио<strong>в</strong>ентрикулярной<br />
недостаточности пер<strong>в</strong>ым этапом оцени<strong>в</strong>али состояние<br />
митрального и трикуспидального клапано<strong>в</strong> для<br />
оценки <strong>в</strong>озможности клапансохраняющей коррекции. Во<br />
<strong>в</strong>сех случаях пластики атрио<strong>в</strong>ентрикулярных клапано<strong>в</strong><br />
регургитация носила функциональный характер как следст<strong>в</strong>ие<br />
дилатации полостей сердца, при которой пер<strong>в</strong>опричиной<br />
был <strong>в</strong>едущий аортальный порок. Пластику митрального<br />
клапана <strong>в</strong>о <strong>в</strong>сех случаях <strong>в</strong>ыполняли с помощью<br />
опорного кольца «МедИнж» (у одного больного — диаметром<br />
26 мм, у 8 больных — диаметром 28 мм, у одного<br />
больного — диаметром 30 мм), учиты<strong>в</strong>ая <strong>в</strong>ысокий процент<br />
резидуальной и <strong>в</strong>оз<strong>в</strong>ратной регургитации при <strong>в</strong>ыполнении<br />
шо<strong>в</strong>ных методик. На трикуспидальном клапане пластика<br />
была дополнительным <strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>ом не только к<br />
процедуре Росса, но и к пластической коррекции митрального<br />
клапана. В 8 случаях пластику трикуспидального<br />
клапана <strong>в</strong>ыполняли с помощью опорного кольца (диаметром<br />
30 мм у 3 больных и диаметром 32 мм у 2 больных).<br />
В 3 случаях <strong>в</strong>ыполняли шо<strong>в</strong>ную трикуспидальную аннулопластику<br />
по deVega нитью пролен 2/0. Учиты<strong>в</strong>ая истончение<br />
тканей фиброзного кольца митрального и трикуспидального<br />
клапано<strong>в</strong> на фоне дилатации, для фиксации<br />
опорных колец использо<strong>в</strong>али П-образные ш<strong>в</strong>ы на ксеноперикардиальных<br />
прокладках.<br />
Сочетанные <strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>а при расширении и ане<strong>в</strong>ризме<br />
<strong>в</strong>осходящего отдела аорты. При дилатации <strong>в</strong>осходящего от-<br />
65
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА<br />
дела аорты сочетанное <strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>о, <strong>в</strong>ключающее процедуру<br />
Росса и замещение <strong>в</strong>осходящего отдела аорты, <strong>в</strong>ыполнено<br />
12 (30,8%) больным. Особенность хирургической<br />
техники <strong>в</strong> данной ситуации заключалась <strong>в</strong> том, что <strong>в</strong>осходящий<br />
отдел аорты до ее пережатия <strong>в</strong>ыделяли максимально<br />
<strong>в</strong>ысоко до брахиоцефального ст<strong>в</strong>ола, аутографт забирали с<br />
отсечением практически <strong>в</strong>озле бифуркации легочной артерии,<br />
поз<strong>в</strong>оляя заместить <strong>в</strong>осходящий отдел аорты. Зажим<br />
аорты наклады<strong>в</strong>али максимально <strong>в</strong>ысоко к брахиоцефальному<br />
ст<strong>в</strong>олу. После имплантации аутографта <strong>в</strong> аортальную<br />
позицию <strong>в</strong> случае дефицита ткани иссеченной аорты его<br />
<strong>в</strong>осполняли ксеноперикардиальным лоскутом. Трубку из<br />
ксеноперикарда формиро<strong>в</strong>али пред<strong>в</strong>арительно, исходя из<br />
необходимых диаметро<strong>в</strong> для аутографта и оста<strong>в</strong>шегося<br />
участка <strong>в</strong>осходящей аорты (см. рисунок).<br />
Сочетанные <strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>а при фибрилляции предсердий.<br />
У 2 (5,1%) пациенто<strong>в</strong> с хронической формой фибрилляции<br />
предсердий про<strong>в</strong>едена радиочастотная аблация с<br />
использо<strong>в</strong>анием биполярного орошаемого электрода<br />
CarioBlate (Medtronic, Inc). Длительность сущест<strong>в</strong>о<strong>в</strong>ания<br />
фибрилляции предсердий у одного пациента соста<strong>в</strong>ляла<br />
11 мес, у <strong>в</strong>торого — 19 мес, <strong>в</strong> обоих случаях медикаментозная<br />
терапия не при<strong>в</strong>одила к <strong>в</strong>осстано<strong>в</strong>лению ритма. У пациенто<strong>в</strong><br />
отсутст<strong>в</strong>о<strong>в</strong>али гемодинамически значимое поражение<br />
митрального клапана и дилатация ле<strong>в</strong>ого предсердия,<br />
<strong>в</strong> с<strong>в</strong>язи с чем процедура <strong>в</strong>ыполнена по эпикардиальной<br />
схеме: изоляция легочных <strong>в</strong>ен и ушка ле<strong>в</strong>ого предсердия<br />
на параллельном искусст<strong>в</strong>енном кро<strong>в</strong>ообращении до<br />
начала осно<strong>в</strong>ного этапа <strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>а.<br />
Результаты<br />
а<br />
Рисунок. Процедура Росса <strong>в</strong> сочетании с замещением<br />
<strong>в</strong>осходящей аорты ксеноперикардиальным протезом.<br />
а — ане<strong>в</strong>ризма корня и <strong>в</strong>осходящего отдела аорты до операции;<br />
б — окончательный <strong>в</strong>ид реконструкции.<br />
б<br />
На госпитальном этапе умерли 3 пациента, летальность<br />
соста<strong>в</strong>ила 7,7%. В одном случае причиной я<strong>в</strong>илась<br />
тотальная сердечная недостаточность, с<strong>в</strong>язанная с исходной<br />
тяжестью порока. Один летальный исход был обусло<strong>в</strong>лен<br />
масси<strong>в</strong>ной кро<strong>в</strong>опотерей и не<strong>в</strong>озможностью достичь<br />
адек<strong>в</strong>атного хирургического гемостаза. Еще <strong>в</strong> одном<br />
случае причиной я<strong>в</strong>ился периоперационный инфаркт<br />
мио карда.<br />
При нестабильности гемодинамики, электрокардиографических<br />
признако<strong>в</strong> коронарной недостаточности <strong>в</strong><br />
пер<strong>в</strong>ые часы после операции 3 пациентам про<strong>в</strong>едена селекти<strong>в</strong>ная<br />
коронарография (<strong>в</strong> одном случае имелась окклюзия<br />
пер<strong>в</strong>ой септальной <strong>в</strong>ет<strong>в</strong>и, <strong>в</strong> 2 случаях <strong>в</strong>ыя<strong>в</strong>лен гемодинамически<br />
значимый перегиб ст<strong>в</strong>ола ле<strong>в</strong>ой коронарной<br />
артерии, по по<strong>в</strong>оду чего <strong>в</strong>ыполнено его стентиро<strong>в</strong>ание<br />
с хорошим ангиографическим результатом).<br />
В послеоперационном периоде д<strong>в</strong>ажды <strong>в</strong>ыполнялась<br />
контрольная эхокардиография. Пико<strong>в</strong>ый градиент да<strong>в</strong>ления<br />
на уро<strong>в</strong>не аутографта <strong>в</strong> среднем соста<strong>в</strong>ил 6,0±2,2 мм<br />
рт.ст. У 33 (91,7%) пациенто<strong>в</strong> <strong>в</strong>ыя<strong>в</strong>лена регургитация на<br />
неоаортальном клапане 0—I степени, у 3 (8,3%) — регургитация<br />
I—II степени. Случае<strong>в</strong> регургитации III степени<br />
не <strong>в</strong>ыя<strong>в</strong>лено.<br />
С целью адек<strong>в</strong>атной оценки диаметра и анатомического<br />
состояния корня аорты <strong>в</strong>сем пациентам с расширением<br />
и ане<strong>в</strong>ризмой <strong>в</strong>осходящей аорты до <strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>а и<br />
<strong>в</strong> послеоперационном периоде <strong>в</strong>ыполняли мультиспиральную<br />
компьютерную томографию с контрастиро<strong>в</strong>анием.<br />
Результаты предста<strong>в</strong>лены <strong>в</strong> таблице.<br />
У 2 пациенто<strong>в</strong>, которым <strong>в</strong>ыполнялась радиочастотная<br />
аблация легочных <strong>в</strong>ен, <strong>в</strong>осстано<strong>в</strong>лен пра<strong>в</strong>ильный ритм,<br />
сохраняющийся на момент <strong>в</strong>ыписки. С целью консолидации<br />
синусо<strong>в</strong>ого ритма пациенты <strong>в</strong>ыписаны на поддержи<strong>в</strong>ающей<br />
дозе кордарона 200 мг/сут.<br />
При реконструкции <strong>в</strong>ыходного тракта пра<strong>в</strong>ого желудочка<br />
3 пациентам моложе 40 лет имплантиро<strong>в</strong>ан с<strong>в</strong>ежий<br />
легочный аллографт, <strong>в</strong> 36 (92,3%) случаях — ксенокондуит<br />
(<strong>в</strong> том числе <strong>в</strong> 28 случаях эпоксиобработанный, <strong>в</strong> 8 случаях<br />
— глютаральдегид фиксиро<strong>в</strong>анный). Наименьший градиент<br />
был получен при использо<strong>в</strong>ании аллографто<strong>в</strong> (9,8<br />
мм рт.ст.); близким по гемодинамическим результатам<br />
(согласно данным эхокардиографии) был ксеноперикардиальный<br />
кондуит Pilon (11,4 мм рт.ст.). Наибольший градиент<br />
был получен при использо<strong>в</strong>ании кондуита БиоЛАБ<br />
(14,5 мм рт.ст.).<br />
Таблица. Динамика диаметро<strong>в</strong> зоны корня аорты по данным мультиспиральной компьютерной томографии<br />
Уро<strong>в</strong>ень измерения<br />
Диаметр, мм<br />
до операции<br />
после операции<br />
Фиброзное кольцо 31,4±2,3 24,6±1,5<br />
Синусы Вальсаль<strong>в</strong>ы 59,3±1,9 32,1±1,1<br />
Синотубулярный гребень 59,1±1,6 35,8±1,9<br />
Восходящая аорта на уро<strong>в</strong>не брахиоцефального ст<strong>в</strong>ола 38,5±1,8 35,7±2,8<br />
66 3, 2010
Обсуждение<br />
Возможность клапаносохраняющего <strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong> на<br />
митральном клапане и <strong>в</strong>ыполнение процедуры Росса при<br />
лечении пациенто<strong>в</strong> с аортально-митральным поражением<br />
поз<strong>в</strong>оляют сделать <strong>в</strong>ыбор <strong>в</strong> пользу аутопластической коррекции.<br />
Осно<strong>в</strong>ы<strong>в</strong>аясь на данных литературы, можно констатиро<strong>в</strong>ать<br />
небольшой миро<strong>в</strong>ой опыт подобных сочетанных<br />
<strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>: нидерландские а<strong>в</strong>торы (K. Dossche и<br />
соа<strong>в</strong>т.) из Nieuwegein St. Antonius Hospital имеют опыт 2<br />
<strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong> на митральном клапане на 80 процедур Росса<br />
[5]; David Tiron из Toronto General Hospital при<strong>в</strong>одит<br />
данные 118 операций Росса, 3 пациентам <strong>в</strong>ыполнена сочетанная<br />
пластика митрального клапана [4]. У наших пациенто<strong>в</strong>,<br />
которым <strong>в</strong>ыполнена пластика митрального клапана,<br />
причиной аортального порока <strong>в</strong>о <strong>в</strong>сех случаях был<br />
инфекционный эндокардит (острый или подострый), что<br />
с<strong>в</strong>идетельст<strong>в</strong>ует о <strong>в</strong>ысоком риске раз<strong>в</strong>ития протезного эндокардита.<br />
Эти моменты определили <strong>в</strong>ыбор сочетанного<br />
<strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>а (процедура Росса + пластика митрального,<br />
трикуспидального клапана), несмотря на тяжелое исходное<br />
состояние и декомпенсацию больных.<br />
При наличии д<strong>в</strong>уст<strong>в</strong>орчатого аортального клапана и<br />
расширения (ане<strong>в</strong>ризмы) <strong>в</strong>осходящей аорты большинст<strong>в</strong>о<br />
а<strong>в</strong>торо<strong>в</strong> рекомендуют <strong>в</strong>ыполнение операции Бенталла или<br />
раздельное протезиро<strong>в</strong>ание клапана и супракоронарное<br />
протезиро<strong>в</strong>ание аорты, что неизбежно <strong>в</strong>едет к недостаткам,<br />
с<strong>в</strong>язанным с механическим протезом. J Brown и соа<strong>в</strong>т.<br />
из Indiana University School of Medicine <strong>в</strong>ыполняют <strong>в</strong><br />
подобной ситуации процедуру Росса и замещают ане<strong>в</strong>ризматически<br />
измененный <strong>в</strong>осходящий отдел аорты над аутографтом<br />
синтетическим протезом [3]. Мы <strong>в</strong> с<strong>в</strong>оей работе<br />
используем ксеноперикард для <strong>в</strong>осполнения дефицита<br />
<strong>в</strong>осходящей аорты. По нашему опыту, ксеноперикардиальная<br />
ткань эластичнее, чем дакрон сосудистого протеза,<br />
более физиологично анастомозирует с деликатной стенкой<br />
легочного аутографта, а также поз<strong>в</strong>оляет достичь более<br />
тщательного гемостаза.<br />
Коронарное шунтиро<strong>в</strong>ание при процедуре Росса, по<br />
данным литературы, описы<strong>в</strong>ается как незапланиро<strong>в</strong>анное<br />
<strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>о. В литературе нет четкого описания, с чем<br />
обычно с<strong>в</strong>язано коронарное <strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>о [4, 10]. Возможно,<br />
оно, как пра<strong>в</strong>ило, обусло<strong>в</strong>лено разрушением<br />
одного из устий коронарных артерий кальцинозом или<br />
инфекционным процессом и не<strong>в</strong>озможностью адек<strong>в</strong>атной<br />
имплантации коронарной площадки <strong>в</strong> аутографт (мы<br />
имеем подобный опыт <strong>в</strong> одном наблюдении). Имеются<br />
с<strong>в</strong>едения о плано<strong>в</strong>ой коронарной ангиопластике, предшест<strong>в</strong>ующей<br />
процедуре Росса [5]. В нашей работе показана<br />
<strong>в</strong>озможность <strong>в</strong>ыполнения коронарного шунтиро<strong>в</strong>ания<br />
при однососудистом поражении; <strong>в</strong> данной ситуации у<strong>в</strong>еличение<br />
<strong>в</strong>ремени ишемии миокарда соста<strong>в</strong>ляет менее 10<br />
мин.<br />
Таким образом, <strong>в</strong>ыполнение сочетанных с процедурой<br />
Росса <strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong> я<strong>в</strong>ляется эффекти<strong>в</strong>ным методом<br />
комбиниро<strong>в</strong>анной хирургической коррекции аортальных<br />
пороко<strong>в</strong> и поражения других структур сердца.<br />
Отработка методики процедуры и <strong>в</strong>ыполнение реконструкции<br />
<strong>в</strong>ыходного тракта пра<strong>в</strong>ого желудочка на работающем<br />
сердце поз<strong>в</strong>оляют сократить длительность окклюзии<br />
аорты на этапе операции Росса и создают резер<strong>в</strong> <strong>в</strong>ремени<br />
для <strong>в</strong>ыполнения сочетанных <strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Карасько<strong>в</strong> А.М., Горбатых Ю.Н., Синельнико<strong>в</strong> Ю.С. Аутотрансплантация<br />
клапана легочной артерии (операция Росса) <strong>в</strong><br />
хирургическом лечении пороко<strong>в</strong> аортального клапана. Но<strong>в</strong>осибирск:<br />
Изд-<strong>в</strong>о СО РАН, филиал «Гео» 2005; 239.<br />
2. Elkins R.C. The Ross operation: 16-year experience. J Thorac<br />
Cardiovasc Surg 2008; 136: 623—630.<br />
3. Brown J. et al. Modification of the Ross aortic valve replacement to<br />
prevent late autograft dilatation. Interactive Cardiovasc Thorac<br />
Surg 2009; 9 (Suppl. 2): 74.<br />
4. David T. et al. Dilation of the pulmonary autograft after the Ross<br />
procedure. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 210—220.<br />
5. Dossche K. et al. Aortic root replacement with the pulmonary autograft:<br />
an invariably competent aortic valve Ann Thorac Surg<br />
1999; 68: 1302—1307.<br />
6. Frigiola A. et al. The Ross Procedure in Adults: Long-Term Follow-Up<br />
and Echocardiographic Changes Leading to Pulmonary<br />
Autograft Reoperation. Ann Thorac Surg 2008; 86: 482—489.<br />
7. Kouchoukos N. Aortic allografts and pulmonary autograft for replacement<br />
of the aortic valve and aortic root. Ann Thorac Surg<br />
1999; 67: 1846—1848.<br />
8. Prat A. et al. Ross Operation and Mitral Homograft for Aortic and<br />
Tricuspid Valve Endocarditis. Ann Thorac Surg 1998; 65: 1450—<br />
1452.<br />
9. Ross D. Replacement of aortic and mitral valves with a pulmonary<br />
autograft. Lancet 1967; 2: 956—958.<br />
10. Stelzer P. et al. Ten years of experience with the modified Ross<br />
procedure. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115: 1091—1100.<br />
Поступила 15.12.09<br />
3, 2010<br />
67
Change language