Ondersteun zelfmanagement van chronisch zieken - Vilans

Driehoek chronische zorg
Iedere chronisch zieke werkt op een eigen manier aan zelfmanagement. Niet iedereen
wil bijvoorbeeld deelnemen aan een cursus of digitaal programma. Of mogelijk vraagt
het gezondheidsprobleem van de patiënt een specifieke aanpak van de professional.
Om meer inzicht te krijgen in de soorten chronische aandoeningen en de wijze van
aanpak heeft de organisatie Kaiser Permanente in de Verenigde Staten een model
ontwikkeld. Kaiser Permanente is een Health Maintenance Organisation (HMO) die
zowel gezondheidzorg verleent als verzekeraar is (www.kaiserpermanente.org). Deze
organisatie hanteert de volgende driehoek van chronische zorg:
Level 1: General Care
Dit deel bestaat uit routinezorg in de eerste lijn, zelfmanagementeducatie,
ondersteuning, training in het gebruik van gezondheidszorg, etc. Hierbij leidt 5%
toename van zelfzorg tot 25% minder behoefte aan professionele zorg.
Level 2: Assisted Care or Care Management
In dit deel gaat het om zorg middels zorgprogramma’s en het vergroten van
zelfzorgvaardigheden. Verpleegkundigen en artsen werken samen in evidence based
zorgprogramma’s. Bij Kaiser Permanente doen verpleegkundigen samen met de
apotheker de standaardcontroles en bespreken dit met de arts. De mensen komen
minimaal een keer per jaar bij de arts (huisarts, internist, cardioloog of andere arts, al
naar gelang het programma).
Level 3: Intensive Casemanagement
Dit deel bestaat uit intensieve zorg en begeleiding door een multidisciplinair
team gericht op complexe patiënten met multipele medische, functionele en/of
psychosociale problemen. Ook patiënten die zich onttrekken aan zorg vallen hieronder.
Zij worden actief opgespoord en benaderd.
43