Ondersteun zelfmanagement van chronisch zieken - Vilans

Stap 4: Ondersteun zelfmanagement met
het individueel zorgplan
Met het uitwerken van de eerste drie stappen hebt u met uw team gewerkt aan de
voorwaarden om zelfmanagement van uw patiënten te ondersteunen. U bent er nu
bijna klaar voor om er daadwerkelijk mee aan de slag te gaan. In deze vierde stap
maakt u kennis met het individueel zorgplan. Dit is een handig hulpmiddel voor
zelfmanagement. Het is vooral de persoon met een chronische ziekte die hiermee aan
de slag gaat. Het individueel zorgplan helpt u als professional bij het ondersteunen van
zelfmanagement. U draagt meer regie en verantwoordelijkheid over aan de patiënt en
richt de zorg anders in. Zodat uw patiënt daadwerkelijk centraal staat.
Individueel zorgplan versus behandelplan
Volgens de Standaard voor Zorgstandaarden wordt met de term ‘individueel zorgplan’
hetzelfde bedoeld als met de term ‘behandelplan’. Een kenmerk van een zorgstandaard
voor chronische aandoeningen is dat het aanwijzingen bevat voor het opstellen van
een individueel zorgplan. Vooralsnog is de zorgstandaard Vasculair Risicomanagement
(VRM) de enige met specifieke aandacht voor het individueel zorgplan. De verwachting
is dat dit snel verandert. Uiteindelijk is het de bedoeling dat in de zorg voor chronisch
zieken structureel gewerkt wordt met een individueel zorgplan. (Coördinatieplatform
Zorgstandaarden, 2009).
Voordeel individueel zorgplan
Een groot voordeel van het werken met een individueel zorgplan is dat het uitgaat van
de persoonlijke doelen van de patiënt. Deze doelen zijn leidend voor de zorgverlening.
Een professional die al werkt met een individueel zorgplan formuleert het als volgt:
“Voorheen stelde de behandelaar ook wel een behandelplan op, maar de patiënt
wist daar niets van. Nu is dat anders en wordt het ook na een bepaalde tijd weer
geëvalueerd. De belangrijkste functie van het plan is dat het helpt om leef(stijl)doelen
te stellen en te monitoren en om daar samen aan te gaan werken.”
Wat staat er in een individueel zorgplan
In het individueel zorgplan omschrijft u met uw patiënt:
• aan welke doelen de patiënt wil werken;
• welke beslissingen zijn genomen voor het realiseren van deze doelen;
• welke begeleiding de patiënt krijgt bij het vervullen van de centrale rol;
• hoe en wanneer de evaluatie plaatsvindt (doelen/streefwaarden bereikt) en
bijgesteld, en:
20 | Deel 1: Voorbereiding