Ondersteun zelfmanagement van chronisch zieken - Vilans

2. Vertelt wat het leven met een chronische aandoening inhoudt en welke actieve rol
hij hierin verwacht van de patiënt.
3. Legt uit welke zorg zijn patiënt kan verwachten van het team.
B Bespreek deze punten met de huisarts in uw team, zodat ze daadwerkelijk onderdeel
uitmaken van het consult waarin de aftrap voor zelfmanagement plaatsvindt.
Nadat de huisarts dit ‘scharnierconsult’ heeft afgerond, deelt hij het resultaat met uw
team. Samen bepaalt u wie welk aandeel in de zorg voor deze patiënt op zich neemt. U
spreekt ook af hoe u dat doet.
Taken verdelen in uw team
Iedere discipline levert een belangrijke eigen bijdrage aan de behandeling van uw
patiënt met een chronische ziekte. Wie is wanneer nodig om de juiste zorg te geven Is
het belangrijk om elke nieuwe diabetespatiënt naar een diëtist te verwijzen Of kan de
POH’er of praktijkassistent bijdragen
C Bij welke patiëntvragen verwijst u naar welke discipline Maak hiervan een overzicht
en bespreek dat met uw team.
Nu de taken in de zorg voor de patiënt zijn bepaald, rijst de vraag: wie is het
aanspreekpunt voor deze persoon met een chronische ziekte Wie heeft naast de
patiënt het totaaloverzicht over de zorg Ofwel: wie is de centrale zorgverlener
Rol centrale zorgverlener
De term ‘zelfmanagement’ suggereert dat de patiënt er alleen voor staat: niets is
minder waar. Succesvol zelfmanagement is alleen mogelijk als uw patiënt erop
vertrouwt dat hij altijd met zijn vragen en problemen terecht kan bij een professional.
De mate van zelfmanagement is sterk afhankelijk van de fase van chronische
aandoening en de situatie van een persoon. Uw patiënt is daarom gebaat bij één
centrale zorgverlener. Deze kan de mate van de gewenste ondersteuning en de
gewenste betrokken disciplines het best inschatten. Zo biedt u samen chronische zorg
op maat!
De centrale zorgverlener:
• beschikt over ruime communicatievaardigheden en kan werken in een team;
• vervult een ‘voordeurfunctie’;
• is makkelijk bereikbaar, ook voor vragen buiten het consult per e-mail of telefoon;
• neemt de coördinatie van de zorg op zich en bewaakt deze: welke afspraken zijn er
en worden deze nageleefd;
• vervult een centrale rol in het opstellen en naleven van het individueel zorgplan;
Deel 1: Voorbereiding | 17