Uitgebreide gezondheidsverklaring - VKG

Uitgebreide gezondheidsverklaring
behorende bij aanvraag Risicovrij
Naam kandidaat-verzekerde________________________________________________________________________________
Geboren op___________________________________ Postcode _________________________________________________
Geboorteplaats: _________________________________________________________________________________________
Beroep ________________________________________________________________________________________________
Aard van de werkzaamheden_______________________________________________________________________________
Rookt(e) u ja nee. Zo ja: wat ____________________________________________________
Sinds wanneer rookt(e) u (datum)____________________________________________________________________
Hoeveel rookt(e) u per dag (aantal) ____________________________________________________________________
Sinds wanneer bent u gestopt n.v.t. sinds (datum) ______________________________________________
Gebruikt(e) u drugs ja nee. Zo ja: wat ____________________________________________________
Hoeveel per dag
(aantal) ____________________________________________________________________
Gebruikt u alcoholische dranken ja nee. Zo ja: wat ____________________________________________________
Hoeveel per dag
(aantal) ____________________________________________________________________
Wat is uw lengte en gewicht? lengte: _________ cm gewicht: _____________ kg
Aankruisen wat van toepassing is a.u.b.
1a. Ondervindt u beperkingen bij het verrichten van uw werk nee ja
Zo ja, welke en sinds wanneer__________________________________________________________________________
1b. Heeft u met betrekking tot uw gezondheid klachten nee ja
Zo ja, welke en sinds wanneer__________________________________________________________________________
1c. Heeft u ooit een ernstig ongeval gehad met blijvende gevolgen nee ja
Zo ja, wanneer en welke gevolgen_______________________________________________________________________
2a. Is bij u ooit enige vorm van kanker geconstateerd nee ja
Zo ja, welke en wanneer ______________________________________________________________________________
Was deze kanker goedaardig (benigne) of kwaadaardig (maligne) ______________________________________________
2b. Is uw bloed ooit onderzocht op HIV nee ja
Zo ja, wat is de uitkomst van dit onderzoek
Positief (HIV aangetoond)
Negatief (HIV niet aangetoond)
3a. Heeft u wel eens een medisch specialist geraadpleegd nee ja
Zo ja, wie, wanneer en waarvoor ________________________________________________________________________
3b. Heeft u wel eens een fysiotherapeut, psycholoog of een
andere paramedicus geraadpleegd nee ja
Zo ja, welke ________________________________________________________________________________________
3c. Heeft u nog klachten nee ja
Zo ja, welke klachten _________________________________________________________________________________
3d. Staat u nog onder controle nee ja
Zo ja, bij wie en waarvoor _____________________________________________________________________________
4a. Heeft u de laatste 5 jaar medicijnen voorgeschreven gekregen nee ja
Zo ja, waarvoor, welke, hoeveel_________________________________________________________________________
4b. Gebruikt u deze medicijnen nog steeds nee ja
Zo nee, sedert wanneer bent u gestopt ___________________________________________________________________

5a. Heeft uw huisarts u de laatste 5 jaar behandeld nee ja
Zo ja, waarvoor, wanneer en hoe lang____________________________________________________________________
5b. Bent u wel eens opgenomen in een ziekenhuis, sanatorium,
psychiatrische inrichting of een andere verpleeginstelling nee ja
Zo ja, waarvoor, wanneer en hoe lang____________________________________________________________________
5c. Heeft u de laatste 5 jaar om gezondheidsredenen uw werk
langer dan 30 dagen geheel of gedeeltelijk onderbroken nee ja
Zo ja, waarvoor, wanneer en hoe lang____________________________________________________________________
5d. Bent u thans ziek of geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt nee ja
Zo ja, waardoor en sinds wanneer _______________________________________________________________________
6a. Lijdt of leed u aan hypertensie (hoge bloeddruk) nee ja
Zo ja, sinds wanneer _________________________________________________________________________________
Welke medicijnen gebruikt u hiervoor ____________________________________________________________________
Wat is de uitslag van de meest recente bloeddrukmeting _____________________________________________________
7a. Heeft u suikerziekte (diabetes mellitus) nee ja, type I ja, type II
7b. Heeft u vaatklachten, hartklachten, nierklachten of
oogklachten die het gevolg zijn van diabetes mellitus nee ja
Zo ja, welke ________________________________________________________________________________________
7c. Heeft u last van zenuwbeschadiging als gevolg van diabetes
mellitus (bijvoorbeeld tintelingen en pijn in handen en/of voeten,
zwakte in benen, chronische zenuwschade) nee ja
7d. Heeft u de laatste 6 maanden bloedsuikers gehad die hoger
waren dan 15,4 mmol/l nee ja
Zo ja, hoe vaak kwam dit voor (Indien niet bekend dan navragen bij de huisarts) ___________________________________
8a. Lijdt u aan enige vorm van hart- en/of vaatziekten nee ja
Zo ja, welke aandoening en sinds wanneer ________________________________________________________________
Welke medicijnen gebruikt u hiervoor ____________________________________________________________________
8b. Staat u hiervoor onder controle van een specialist nee ja
Zo ja, welke en bij wie ________________________________________________________________________________
9. Zijn er in uw naaste familie (vader, moeder, broers, zussen
en/of kinderen) gevallen bekend van suikerziekte, geestelijke
aandoeningen, hart- en/of vaatziekten of hoge bloeddruk nee ja
Zo ja, welke en bij wie ________________________________________________________________________________
10. Is uw bloed wel eens onderzocht b.v. op bloedziekte,
suikerziekte, nierziekte, vetgehalte (b.v. cholesterol) of
geelzucht (hepatitis) nee ja
Zo ja, waarvoor, wanneer, waarop en welk resultaat _________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

11. Lijdt u, of heeft u geleden aan (aankruisen wat van toepassing is):
11a. Hersenaandoeningen, neurologische aandoeningen, toevallen,
duizeligheden, overwerktheid, overspanning, zenuwziekte,
flauwte, hoofdpijnen nee ja
11b. Beklemmingen op de borst, hartkloppingen, kortademigheid,
ziekte aan hart of bloedvaten nee ja
11c. Jicht, verhoogd cholesterol, suikerziekte, schildklierafwijkingen nee ja
11d. Astma, pleuritis, bronchitis, langdurig hoesten, allergie nee ja
11e. Aandoening van maag, darmen, lever, galblaas, alvleesklier nee ja
11f. Aandoening van nieren, blaas, urinewegen, geslachtsorganen nee ja
11g. Aandoening van spieren, ledematen of gewrichten, reuma
(acuut of chronisch), (kinder)verlamming, hernia, ischias, rugpijn nee
ja
11h. Huidaandoening, spataderen, open been nee ja
11i. Enige andere ziekte, kwaal of gebrek nee ja
Als u bij de vragen 11a t/m i “ja” heeft geantwoord, geeft u hier dan een uitgebreide toelichting (waaraan, wanneer, hoe lang,
geopereerd, welke medicijnen, hoe lang werkverzuim, nog klachten) ________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
12a. Heeft een verzekeringsmaatschappij u ooit een levens-,
ziektekosten- of arbeidsongeschiktheidsverzekering geweigerd
of deze tegen een hogere premie of onder uitsluiting van
bepaalde risico's aangeboden nee ja
Zo ja, op grond waarvan ______________________________________________________________________________
12b. Heeft een verzekeringsmaatschappij ooit uw levens-,
ziektekosten-of arbeidsongeschiktheidsverzekering opgezegd
of vernietigd nee ja
Zo ja, op grond waarvan ______________________________________________________________________________
12c. Bent u ooit op medische gronden afgekeurd nee ja
Zo ja, op grond waarvan ______________________________________________________________________________
Ondergetekende verklaart dat hij/zij kennis heeft genomen van de hierna vermelde toelichting, dat de antwoorden op
bovenstaande vragen door hem/haar zelf zijn gegeven en naar waarheid en volledig zijn vermeld. Tevens verklaart
ondergetekende zich ervan bewust te zijn dat onjuistheid en/of onvolledigheid in deze medische vragenlijst er toe kan leiden dat
het recht op uitkering kan worden beperkt of zelfs vervalt en dat, indien hij/zij hierbij gehandeld heeft met het opzet
gevolmachtigde te misleiden, gevolmachtigde het recht heeft de verzekering op te zeggen. Kandidaat-verzekerde is verplicht om
wijzigingen in zijn/haar gezondheidstoestand, opgetreden na ondertekening van dit formulier, maar voor de afgifte van de polis,
direct en schriftelijk aan gevolmachtigde te melden.
Verklaard te ________________________________________________ datum _____________________________________
Handtekening van de
kandidaat verzekerde _________________________________________

Toelichting en doel van de gezondheidsvragen
Het doel van de gezondheidsvragen is de geneeskundig adviseur in staat te stellen aan gevolmachtigde en/of
risicodrager te adviseren of, en zo ja op welke voorwaarden de aangevraagde verzekering kan worden
geaccepteerd. Het is dan ook zeer belangrijk dat uw antwoorden juist en volledig zijn, en dat ook ogenschijnlijk
onbelangrijke klachten en medische consulten worden vermeld, ook als geen medische behandeling volgde of geen
afwijkingen werden geconstateerd. Het is aan de geneeskundig adviseur om te bepalen of een bepaalde klacht of
consult relevantie heeft.
Door een juiste en volledige beantwoording van de gezondheidsvragen voorkomt u dat het recht op uitkering wordt
beperkt of zelfs vervalt of dat gevolmachtigde zich moet beroepen op zijn recht de verzekering op te zeggen. Het is
mogelijk dat de geneeskundig adviseur meer informatie nodig heeft en bijvoorbeeld een (aanvullende) keuring door
een arts vraagt.
Bij de gevolmachtigde worden de ontvangen gezondheidsverklaringen tezamen met eventuele andere (te) ontvangen
medische stukken, zoals keuringsrapporten, bewaard in een medisch dossier. Dit medisch dossier wordt conform de
daarvoor geldende regelgeving beheerd door de geneeskundig adviseur.
Met het inzenden van de door u ingevulde en getekende gezondheidsverklaring geeft u aan hiertegen geen bezwaar
te hebben. Verder geeft u met de ondertekening aan geen gebruik te willen maken van uw recht om bezwaar aan te
tekenen tegen het verwerken van uw betreffende medische gegevens door de gevolmachtigde en/of risicodrager ten
behoeve van de acceptatie van de door u aangevraagde verzekering. Tekent u wel bezwaar aan dan kan dat
uiteraard tot gevolg hebben dat gevolmachtigde namens risicodrager afziet van het sluiten van de overeenkomst,
omdat zonder medische gegevens het risico niet adequaat kan worden ingeschat. Soms is het noodzakelijk dat uw
medische gegevens ook aan de geneeskundig adviseur van een herverzekeringsmaatschappij worden voorgelegd.